Так как мы договорились, что книга будет посвящена всем возрастам женщины и ее вполне могут читать совсем юные барышни, начнем описание устройства женщины с самых понятных и доступных простому осмотру деталей.

В отличие от мальчиков в самом низу живота у девочек нет никаких выдающихся образований, а есть две половые губы, которые также называют «большими половыми губами», потому что есть еще и «малые половые губы».

Малые половые губы спрятаны под большими губами, но не у всех. Существует очень много различных комбинаций того, как могут выглядеть малые и большие половые губы (см. рисунок выше), и все эти варианты являются нормой.

Существует большое количество форм половых губ. И все являются нормой.

В совсем юном возрасте у всех девочек малые половые губы прикрыты большими и выглядят одинаково, однако по мере созревания происходит несколько процессов, которые в последующем будут определять то, как будут выглядеть наружные половые органы. Итак, после начала полового созревания размер и форма малых половых губ начнут меняться, кроме того, начнут трансформироваться кости таза и распределение жировой ткани.

Формирующиеся кости таза и распределение жировой клетчатки создадут форму больших половых губ, их размер, внешний вид и расположение половой щели (она может начинаться ближе к животу или наоборот – ближе к промежности).

Малые половые губы у кого-то увеличиваются очень незначительно и могут быть маленькими, еле различимыми. У других они растут быстро и достаточно рано выходят за пределы больших половых губ, становятся темными и приобретают различную форму. Некоторым девушкам это начинает создавать довольно большие проблемы. Форма и размер малых половых губ часто не нравятся, и это становится причиной серьезных комплексов и стеснения даже в женском обществе, к примеру в раздевалках.

Насколько мне известно, в представлении большинства женщин идеальный вид половых органов предполагает ситуацию, когда малые половые губы совсем скрыты под большими или немного выступают из-под них. В такой ситуации существенное выступание малых губ воспринимается как явный косметический дефект и в последующем является довольно распространенной причиной проведения пластических операций по их уменьшению.

Интересно, что опросы мужчин в отношении вида половых органов у женщин не выявили столь резкого негативного отношения к малым половым губам. Очень небольшой процент мужчин считают непривлекательным большой размер малых половых губ подавляющее же большинство мужчин не видят в этом никакой проблемы. Это очень важно. Оказывается, мужчинам в целом не так важно, как выглядят женские половые органы: их чаще всего привлекает женщина в целом, а такие детали никак не влияют на их чувства и желания.

Понимаю, что женщине важны две оценки: то, что о них подумают другие женщины, и оценка мужчины, при этом оценка других женщин куда более жесткая и придирчивая, чем мужская. Вы же сами знаете, что женщина всегда найдет к чему придраться, но если с самого начала постараться понять, что половые органы все же достаточно скрыты и будут в большей степени доступны для обозрения только вашему мужчине, которому не так принципиально, какие они на вид, можно придавать этому вопросу меньше внимания.

Большинство мужчин не акцентируют внимание на форме ваших половых органов.

Количество жировой клетчатки также влияет на форму половых органов. К примеру, сильное снижение веса может привести к уменьшению больших половых губ, что может отразиться на их внешнем виде. Ну и конечно, большое значение имеет генетика: вид половых органов наследуется по женской линии, поэтому тут, увы, надо принимать ситуацию как есть.

Если большие половые губы это в большей степени эстетика, малые половые губы несут и дополнительную функцию. Так как существует полное соответствие между мужскими и женскими наружными половыми органами с точки зрения тканей, из которых они создаются (об этом мы подробнее поговорим ниже), пока можно указать, что большие половые губы соответствуют у мужчин мошонке, а малые – крайней плоти. Большие половые губы так же чувствительны, и прикосновение к ним приводит к возникновению приятных ощущений, но малые половые губы более чувствительны и входят в прямой контакт с клитором – вашим самым приятным местом в организме.

Известно, что половые органы развиваются у мужчин и женщин из одинаковых тканей. Так, большим половым губам соответствует мошонка, а малым – крайняя плоть.

Клитор – орган, существующий только для удовольствия. В последней главе я подробно опишу его анатомию и физиологию, а сейчас кратко скажу, что вы можете видеть только очень маленькую часть клитора – его головку, которая покрыта капюшоном. На самом деле он значительно больше, имеет тело и две ножки, скрытые внутри больших половых губ, но об этом, как я уже сказал, в последней главе.

Размер клитора у всех разный, от крошечной точки 3–5 мм до довольно крупного образования в 2–3 см. Размер клитора в целом никак не влияет на вашу способность получать удовольствие, большее значение имеет его удаленность от входа во влагалище, так как чем ближе он расположен к вульварному кольцу, тем больше он вовлекается в стимуляцию при половом акте. Подробно об этом в последней главе.

В рамках этого начального повествования единственное, что стоит добавить в отношении клитора, – что вокруг его головки, которая покрыта капюшоном, скапливается особенная смазка, собственно очень похожая на ту, которая также вырабатывается у мужчин вокруг головки полового члена. Во время гигиенических мероприятий не стоит забывать о ее наличии и тщательно ее вымывать.

Ниже клитора располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала – уретра. Это небольшое отверстие до 5 мм, из которого происходит процесс мочеиспускания. Отверстие уретры граничит с входом во влагалище, но это разные отверстия, решил уточнить на всякий случай, если вдруг кто-то не знает.

Сразу же под уретрой располагается вход во влагалище. Снаружи вульварное кольцо, именно так мы будем называть это место, может выглядеть совсем не как «кольцо». Вход во влагалище обрамлен складками слизистой. Если девственная плева еще не была нарушена, то можно увидеть небольшую белесоватую «пленочку», перекрывающую вход. Форма и размер девственной плевы бывают довольно разнообразными. Чаще всего это на самом деле небольшая полулунная пленочка или круглая пленка с отверстием по центру. При этом отверстие может быть очень маленьким или настолько большим, что края плевы могут быть совсем незаметны. Существует еще несколько видов девственных плев (более плотные, со множеством отверстий, сплошные), но такое встречается редко.

Молодых барышень чаще всего волнуют два вопроса: как можно случайно повредить девственную плеву и что может произойти во время процесса дефлорации (первого полового акта). Отвечаю по порядку. На самом деле случайно повредить девственную плеву возможно, если вводить что-либо во влагалище, при этом это может быть и банальный тампон даже самого маленького размера. Конечно, все зависит от формы и размера плевы. Если у вас тонкая кольцевая плева, – тампон ничего не повредит, но если размер отверстия в плеве маленький, тогда тампонами пользоваться нельзя.

Различные занятия спортом, в особенности гимнастика и другие виды спорта, связанные с растяжкой, могут привести к растяжению девственной плевы при ее кольцевой форме. Это, в частности, может привести к тому, что во время первого полового акта может не быть крови, как и существенных болевых ощущений, что может вызвать недоразумения, но об этом просто надо знать.

Процесс дефлорации также может сильно различаться, и это определяется не только способностями партнера, но и видом девственной плевы. Наибольшую боль и кровянистые выделения вызывает плотная плева, имеющая большую площадь. И наоборот, тонкая кольцевая эластичная плева может даже не порваться, а просто растянуться, что не будет сопровождаться никакими неприятными событиями. Встречаются довольно редкие ситуации, когда плева бывает настолько плотной, что ее не удается нарушить во время полового акта, в таких случаях прибегают к хирургической дефлорации. Также, но это бывает еще реже, хирургическое рассечение девственной плевы приходится выполнять уже с приходом первых менструаций. Полное отсутствие отверстий в плеве приводит к скоплению менструальных выделений во влагалище, что вызывает довольно сильные боли, тогда операция направлена на создание отверстия в плеве, чтобы обеспечить возможность нормально менструировать.

Итак, если девственная плева уже была нарушена, вход во влагалище обрамляют обрывки этой самой девственной плевы. Их размер и форма могут быть довольно различными, в некоторых случаях они увеличиваются в размере и могут выступать наружу в виде отдельных выростов, что может показаться недостаточно эстетичным (если такое случается и вам не нравится, их всегда можно удалить). Важно помнить, что некоторые врачи «путают» подобные обрывки девственной плевы с «кондиломами» и активно стараются их удалить, параллельно рассказывая о факте заражения страшным вирусом папилломы человека (ВПЧ). Кондиломы и подобные обрывки девственной плевы – совсем разные образования, и между ними нет никакой связи. Подробнее о кондиломах читайте в отдельной главе.

Ниже входа во влагалище располагается анус. Их снаружи разделяет небольшое пространство, покрытое кожей. Близость входа во влагалище и ануса определяет некоторые правила гигиены, которые следует соблюдать всем женщинам. Влагалище, даже при наличии девственной плевы, полностью открыто, то есть в него могут попадать различные микроорганизмы. В самом влагалище, конечно, есть множество систем защиты, но, как мы хорошо знаем, любую систему защиты не стоит постоянно испытывать на прочность, так как рано или поздно она может и не выдержать.

Содержимое кишечника богато различными микроорганизмами, которым совсем не место во влагалище, где они могут вызвать воспаление. Безусловно, полностью ограничить попадание кишечной флоры во влагалище невозможно. Думаю, что растиражированные по телевизору ужасы от ношения стрингов сильно преувеличены, и от того, что вы несколько раз в неделю носите стринги, кишечная флора не сможет надежно обосноваться во влагалище, но все же стоит помнить несколько правил.

Первый принцип всех движений в промежности: во время гигиенических процедур движения должны быть направлены спереди назад, или просто для передней области промежности используйте одну руку, а для задней – другую. И второй принцип: не стоит погружать во влагалище что-либо, что побывало в прямой кишке, надеюсь, вы поняли, что я имею в виду. В целом гигиена промежности имеет некоторые отличия от ухода за другими частями тела. Для ухода за этим «нежным» местом следует использовать специальные средства с кислым рН, а не обычные гели и мыла, которые чаще всего имеют щелочной состав. Это связано с тем, что влагалище использует молочную кислоту, вырабатываемую лактобактериями для защиты от различных патогенных микроорганизмов. Щелочь же нейтрализует этот эффект, поэтому ее присутствие в промежности нежелательно. Ну и главное: при душе омывают только наружные половые органы. Промывать влагалище нельзя, даже если вам кажется, что у вас там есть выделения, которые надо удалить. Так как это довольно частая ситуация и многие женщины всю жизнь выполняют влагалищные души, постараюсь подробнее объяснить суть проблемы, чтобы было понятно, почему не стоит этого делать.

В здоровом влагалище рН 3,8–4,2, то есть внутри довольно кислая среда, в которой могут существовать только нужные микроорганизмы, в подавляющем числе это лактобактерии. Кроме молочной кислоты они также производят перекись водорода, которая не дает патогенным микроорганизмам размножаться. Совершенно очевидно, что если вы добавите воду в кислоту или перекись, эти жидкости будут нейтрализованы, то есть потеряют свои активные свойства. Получается, что промывание влагалища водой делает его беззащитным к возможной агрессии со стороны патогенных микроорганизмов, чего допускать не следует. Выделения в норме должны присутствовать у каждой женщины, при этом количество и характер их меняются в зависимости от фазы цикла. После менструации выделений может быть совсем немного, ближе к середине цикла выделения становятся похожими на яичный белок, а еще позже напоминают молоко. При приеме контрацептивов выделений может быть больше, и они всегда имеют молочный оттенок. Выделения – это самостоятельное очищение влагалища, и помогать ему в этом не стоит. Если же вы видите, что характер выделений изменился, появился запах, отличный от кисломолочного, – стоит обратиться к врачу, а не бороться с этой проблемой путем промывания влагалища. Надеюсь, мое объяснение было достаточно убедительным.

Чтобы закончить с областью промежности и перейти глубже, стоит осветить еще один вопрос, касающийся волос, которые там активно растут. Главный вопрос, который чаще всего можно услышать: несут ли эти волосы какую-то значимую функцию для организма? Конечно, однозначно на этот вопрос ответить никто не сможет, есть только предположения, что волосы могут способствовать снижению трения кожи в этом узком месте, что предотвращает травмирование наружных половых органов. Также волосы способны задерживать запах, что, возможно, стоит рассматривать только как атавизм. Напомню, что для животных именно запах является самым сильным фактором привлечения партнера для соития, люди же в большинстве случаев утратили такой примитивный механизм, но все же специфический запах гениталий существует, и волосы способны его удерживать и лучше распространять. В целом больше никаких других функций у волос в промежности нет. Удалять или не удалять волосы в промежности, решает каждая женщина самостоятельно. В современном обществе большинство женщин стремятся удалять волосы, но есть и те, которые не делают этого и чувствуют себя комфортно. То есть в том, что вы удаляете волосы, нет ничего плохого, и это никак не влияет на ваше здоровье и не повышает риск чем-либо заболеть, то есть вопрос с волосами – это вопрос моды и личных предпочтений женщины и/или ее партнера.

В то же время процесс удаления волос нередко создает дополнительные проблемы для женщины, которые могут обернуться уже небольшими заболеваниями для кожи промежности. Чаще всего это воспаления волосяных фолликулов в результате вросших волос или при попадании микроорганизмов после повреждения кожи. Все это не очень приятно, и редкая женщина не страдает от подобных побочных эффектов. Рецептов для предотвращения столь неприятных последствий предложено множество. Вот несколько рекомендаций, как справляться с ними.

После удаления волос, чтобы снять раздражение, можно воспользоваться двумя средствами, которые надо смешать 1:1 и нанести на кожу, – 1 %-ная гидрокортизоновая мазь и мазь, содержащая алоэ вера. Внимательно прочитайте противопоказания для 1 %-ная гидрокортизоновой мази; в целом ничего серьезного, но вот беременным, к примеру, использовать ее нельзя, а также при наличии открытой раны.

С черными точками – фолликулитом – очень эффективно можно бороться с помощью жидкости для полоскания рта, которой также можно пользоваться как антисептиком и при других проблемах кожи.

Еще одной проблемой, связанной с волосами, является их количество. Если у одних барышень волосяной покров довольно незначительный, волосы тонкие и мягкие, располагаются исключительно в зоне бикини, у других в противовес этой ситуации все обстоит намного драматичнее. Волос может быть очень много, они могут обильно покрывать и зону бикини с переходом на внутреннюю поверхность бедер, подниматься вверх к пупку, расти вокруг сосков и даже внизу спины. У такой проблемы есть две причины: в одном случае это проявление заболевания, в другом – ваша особенность, связанная с повышенной активностью одного фермента в коже, повышающего его чувствительность к мужским половым гормонам. Такое, в частности, встречается, если в вашем роде есть национальности, у которых повышенная растительность на теле является нормой. Что касается заболеваний, приводящих к избыточному росту волос на теле, – конечно, выяснить это можно, только обратившись к доктору, но есть простой тест: если у вас регулярный менструальный цикл (±2–3 дня), вероятность, что у вас есть проблемы с гормонами, близка к нулю. В таком случае придется признать, что лечить нечего, и стоит сконцентрироваться на поисках надежных методов эпиляции.

Волосы, растущие на голенях и предплечьях, не зависят от гормонов и полностью определяются вашей наследственностью. Избыточный рост «нежных пушковых» волос на лице связан совсем с другими проблемами (нарушение работы гормонов надпочечника), и вам следует обратиться к эндокринологу.

Думаю, что все важное, что касается промежности, я рассказал, настало время двигаться внутрь. Путь внутрь лежит через влагалище, и именно с него мы начнем.

Влагалище – это мышечная трубочка длиной от 7 до 13 см, по своей форме более всего напоминающая гофр (пластиковую водопроводную трубу, способную удлиняться). На самом деле в спокойном состоянии влагалище имеет наименьшую длину, стенки его сомкнуты и имеют множество продольных складок, но при возбуждении и в процессе полового акта влагалище удлиняется и расширяется, а после возвращается в исходное состояние. Влагалище заканчивается шейкой матки – самой узкой частью матки, погруженной во влагалище. Чтобы понять эту конструкцию, представьте, что вы сжали в кулаке только узкую часть груши и держите ее, как цветок. Собственно, именно так и соотносятся матка, имеющая грушевидную форму, и влагалище. В примере с кулаком влагалище – это та трубочка, которая формируется пальцами и ладонью: с одной стороны у нее вход, с другой – узкая часть груши.

Шейка матки (вы ее можете нащупать пальцами, если введете их во влагалище) достаточно глубоко, на ощупь напоминает небольшой бугорок 2–3 см. В некоторых случаях шейка может быть больше, особенно у рожавших женщин, или на ее поверхности могут ощущаться бугорки – это совсем не опасные «наботовые кисты», которые не требуют никакого лечения. Шейка – это вход в полость матки. Этот вход очень узкий, а сама шейка является мощным мышечным замком на пути в матку. Пройти через этот канал могут только сперматозоиды и инфекции, передающиеся половым путем. При проведении медицинских манипуляций врачам приходится с помощью специальных расширителей раскрывать этот канал, чтобы проникнуть в полость матки. Все эти объяснения нужны, чтобы вы поняли, что дальше влагалища все, что вы в него ввели, пройти не может. Это же касается и расхожего опасения мужчин, что они могут как-то повредить плоду, занимаясь сексом во время беременности. Половой член может вступать в контакт с шейкой матки, но проникнуть в нее он не может.

Изнутри влагалище выстлано обычной слизистой оболочкой. В ней нет желез, и все содержимое влагалища – это слизь, которая продуцируется каналом шейки матки, слущенный эпителий и жидкость, которая проникает из окружающих влагалище сосудистых сплетений. В наибольшей степени эта жидкость вырабатывается в процессе возбуждения.

Чувствительность влагалища неодинакова: наиболее высока она в наружной трети влагалища, и чем глубже, тем она становится меньше.

Однако у входа во влагалище есть две парные железы – бартолиновые железы. Это очень маленькие образования, расположенные в толще больших половых губ, а их выходные протоки открываются в виде крошечных отверстий в месте, где малые половые губы переходят во влагалище. Эти железы выделяют тягучий прозрачный секрет, который необходим для смазывания входа во влагалище в самом начале полового акта. Именно эта смазка и появляется первой в ответ на половое возбуждение.

Чувствительность влагалища неодинаковая. Самая чувствительная часть влагалища – это наружная треть, и чем глубже, тем чувствительность становится меньше. Самые глубокие отделы влагалища практически не способны что-либо чувствовать. Это необходимо для того, чтобы процесс родов был относительно безболезненным. Собственно, именно из-за такой сниженной чувствительности ежегодно встречаю на приеме хотя бы одну пациентку, которая обращается в связи с жалобами на плохие выделения, а выясняется, что причиной этих выделений послужил забытый во влагалище тампон.

Размер влагалища в целом у всех женщин приблизительно одинаковый, разница может составлять несколько сантиметров. Поэтому волноваться, что у вас может быть маленькое влагалище, что повлияет на возможность осуществления полового акта или родов, не стоит. Влагалище – это мышечная трубка, способная к растяжению как в ширину, так и в длину. Вот в этом отношении женщины уже могут различаться. Не все люди одинаково гибкие, мы это можем заметить уже на первых уроках физкультуры в школе: кто-то гнется, как пластилин, а кто-то даже нагнуться до конца не может. Это врожденное качество, связанное с состоянием соединительной ткани и эластичности мышечных волокон. Эти характеристики также отражаются и на тонусе мышц влагалища, поэтому у одних женщин влагалище и вход в него довольно легко растяжимы, а у других даже после родов влагалище может оставаться довольно тугим.

Несмотря на такую разницу в способности к растяжке, любой, даже совсем не гнущийся, человек все же может на это повлиять. При определенной тренировке на шпагат может сесть каждый, просто на это может потребоваться разное количество времени и усилий. Если вам кажется, что ваше влагалище «очень маленькое», а вход довольно узкий, вам не стоит переживать по этому поводу, просто при первом половом акте и в дальнейшем при последующей половой жизни вам следует чуть больше времени уделять подготовке к введению полового члена и все же стараться учиться расслаблять мышцы таза.

Мышцы влагалища у женщины достаточно растяжимы. Но некоторым может потребоваться больше времени на расслабление, чтобы секс начал приносить удовольствие.

Умение расслаблять тазовые мышцы, которые довольно часто у женщин находятся в гипертонусе, помогает не только перестать испытывать неприятные ощущения при половой жизни, но и облегчает процесс родов. Надеюсь, после этого объяснения миф про маленькое влагалище и «несоответствие размеров» развенчан. Нет такого полового члена, который мог бы быть слишком большим для вашего влагалища, так как оно способно расширяться для того, чтобы пропустить через себя ребенка во время родов. Есть просто очень выраженный тонус мышц и, возможно, излишняя торопливость и неаккуратность партнера.

Избежать микротравмво время полового акта может помочь дополнительная смазка.

Влагалище – довольно прочный орган, способный выдерживать серьезные нагрузки, но все же оно может также травмироваться во время полового акта. Физиологически в ответ на возбуждение влагалище вырабатывает достаточное количество смазки, но если вы недостаточно возбуждены, или возбуждение во время полового акта пропало, или половой акт затянулся, трение может вызывать микротравмы слизистой оболочки, что впоследствии может ощущаться как дискомфорт во влагалище, который нередко путают с началом воспаления. Волноваться не стоит и сразу же бежать сдавать мазок тоже не следует. Такое повреждение слизистой, как правило, проходит самостоятельно и не требует никакого лечения, но все же в будущем стоит помнить о том, что в перечисленных выше случаях стоит использовать дополнительную смазку. Подробнее об этом в последней главе.

Еще один распространенный эффект полового акта, который нередко вызывает волнение у женщин, связан с небольшой травмой уретры и мочевого пузыря. Если ваш половой акт был довольно страстным и при этом половой член в большей степени оказывал воздействие на переднюю стенку влагалища, в таком случае после полового акта женщина может некоторое время испытывать неприятные ощущения во время мочеиспускания, которые могут напоминать цистит; собственно, именно такой диагноз и ставится или самой женщиной, или врачом. Безусловно, есть такое заболевание, как посткоитальный цистит, или «цистит медового месяца», но это отдельное заболевание, а вот неприятное мочеиспускание после полового акта может само по себе пройти за один день, не требуя никакого лечения. Механизм такой травмы довольно простой: передняя стенка влагалища прилежит к мочевому пузырю и уретре, поэтому во время полового акта акцентированные движения полового члена по поверхности передней стенки постоянно воздействуют на эти органы, которые у некоторых особенно чувствительных барышень могут впоследствии вызвать описанные выше неприятные ощущения.

Во время секса возможно повреждение уретры. Ощущения похожи на цистит. Но это не цистит.

Из всего, что можно еще рассказать про влагалище, остается тема влагалищной флоры и видов ее нарушения. Об этом подробно я расскажу в отдельной главе. Сейчас стоит двигаться дальше и рассмотреть органы, которые совсем недоступны вашему взгляду, но играют очень важную функцию в женском организме.

Матка – небольшой мышечный орган, расположенный в малом тазу и очень похожий на маленькую грушу. В норме размер матки в среднем 4 × 3 см, и на 99 % это мышца. Тело матки расположено к шейке матки под углом, то есть может быть загнуто вверх (к мочевому пузырю) или вниз (в сторону прямой кишки). Кто-то почему-то решил, что если матка загнута вниз – это плохо, а вверх – норма. Кто так решил, кстати, неизвестно. Вот и знает практически каждая женщина, что если есть «загиб матки», то могут быть проблемы с зачатием, и надо осваивать позу «березки», так как только так получится забеременеть. Более того, есть гинекологи, которые «загиб матки» выносят в диагноз, что уже совсем выходит за рамки здравого смысла. Хочется успокоить всех женщин и раз и навсегда объяснить – матка может занимать в малом тазу любое положение, и это не является отклонением от нормы. Более того, матка может в течение дня менять свое положение из переднего в заднее и обратно. Во время полового акта матка вообще разгибается и занимает продольное телу положение и потом возвращается в исходную позицию. Надеюсь, теперь положение вашей матки не будет вас волновать.

Часть шейки матки, которая является входом в этот орган, расположена в дне влагалища, которое плотно обхватывает ее со всех сторон. В центре матки имеется узкая щелевидная полость, по сути, сравнение с грушей тут опять будет уместным; полость матки, по сути, – это то место, в котором в груше находятся семечки, а мякоть груши – это и есть мышцы матки. Таким образом, матка – это самый «мышечный» орган в женском организме, это и очевидно, так как в родах необходимо с огромной силой выталкивать нового человека на свет. Мышцы матки относятся к непроизвольным мышцам, то есть своей волей вы их сокращать не можете, но эти мышцы, помимо полезных дел (родов), создают вам и проблемы: сильное и нередко неритмичное сокращение этих мышц во время менструации является причиной тех болей в животе, с которыми сталкивается практически каждая женщина.

Мышцы матки являются непроизвольными мышцами. Во время менструаций их сокращение доставляет женщинам сильные боли.

Болезненные менструации по-медицински называются дисменореей, которая бывает первичной и вторичной. Первичная не связана ни с какими заболеваниями, возникает с первыми месячными и нередко проходит только после родов. Вторичная является следствием гинекологических заболеваний (эндометриоз, воспаления, миомы и т. д.) и возникает только при развитии этих заболеваний. Таким образом, если у вас месячные были безболезненными, а потом стали болезненными, следует искать причину, так как при первичной дисменорее никаких болезней не выявляют.

Причина болей связана с сильным неритмичным сокращением мышц матки, что приводит к тому, что часть тканей так сильно сжимается, что перестает получать кислород, это и вызывает боль. Ответственность за это несут простагландины – вещества, которые в норме должны равномерно и не так сильно сокращать мышцы, чтобы обеспечить процесс отторжения слизистой оболочки матки во время менструации. Если этих простагландинов в матке накапливается довольно много и они неравномерно распределены, то есть где-то больше, а где-то меньше, – процесс идет неправильно, и вы испытываете боль. Так как известен механизм боли, мы можем на него воздействовать. Основная задача – уменьшить в матке накопление простагландинов. Именно этим занимаются известные вам обезболивающие препараты, к примеру, ибупрофен (нурофен), кетанов, налгезин и в меньшей степени анальгин, который в целом довольно токсичный, и его использование запрещено в большинстве стран мира. В обезболивании есть один важный нюанс: принимать эти препараты необходимо заранее, за несколько дней до менструации, так как они не уничтожают простагландины, а нарушают их синтез. Таким образом, если у вас уже идут месячные и вы мучаетесь от боли, принятые препараты будут не снимать имеющийся болевой синдром, а просто предотвращать его продолжение, блокируя синтез новых порций простагландинов. Да, но-шпа, которую нередко используют для снятия менструальных болей, не воздействует на механизм боли, а только расслабляет мышцы нижнего сегмента матки, поэтому ее можно добавлять к основному обезболиванию, но самостоятельно она не может справиться с выраженным болевым синдромом.

Обезболивающие надопринимать за 2–3 дня до начала менструации.

С мышечным слоем матки разобрались, идем дальше. В центре матки расположена полость матки – небольшое пространство треугольной формы, выстланное изнутри эпителием, который называется эндометрием. Эндометрий состоит из двух слоев: росткового и функционального. Все просто – из росткового слоя вырастает функциональный, который в случае беременности входит в структуру плодных оболочек, а если беременность не наступила, – отторгается в период менструации.

По бокам от матки расположены маточные трубы, которые фактически исходят из нее. Это тонкие трубочки около 10 см в длину, на конце которых располагается образование, более всего похожее на бейсбольную перчатку, с помощью которой труба захватывает яйцеклетку, вышедшую из яичника во время овуляции. Маточные трубы служат для того, чтобы устраивать «свидание» яйцеклетке и сперматозоидам: именно там и происходит ее оплодотворение, а уже после она в течение четырех дней путешествует в полость матки, где, прикрепившись к эндометрию, начинает процесс беременности. Больше никаких функций маточные трубы не несут.

Яичники расположены чуть ниже труб, их вместе с трубами еще называют «придатки матки». Можно нередко слышать выражение «у меня болят придатки» или «у меня воспаление придатков». Яичники выглядят как два небольших продолговатых образования размером в среднем 3 × 2 см, белесоватого цвета. Яичники выполняют две функции: производить женские половые гормоны и выращивать яйцеклетки. Собственно, именно в процессе выращивания яйцеклеток эти гормоны и производятся.

Еще во время внутриутробного развития в яичники закладываются фолликулы – мелкие пузырьки, в которых находятся незрелые яйцеклетки. Количество этих фолликулов после рождения постоянно сокращается. К первым месячным их остается в среднем около 300 тыс. Количество фолликулов в яичниках называют овариальным резервом. Он, увы, невосполним, да и размер этого резерва может сильно различаться среди женщин. Так, у одних женщин менопауза может наступать в 56–58 лет, а у других – в 42–43 года, и это все определяется овариальным резервом, который вы получаете при рождении. Увеличить овариальный резерв невозможно, а вот снизить его – вполне. Снижение овариального резерва может происходить в результате операций на яичниках, химио– или лучевой терапии, кроме того, доказано, что овариальный резерв снижает курение, особенно более 10 сигарет в день.

Рассказывать о работе яичника невозможно без объяснения всех событий, происходящих во время менструального цикла, поэтому настало время для самого простого и короткого рассказа про менструальный цикл.

Итак, сначала объясню суть менструального цикла: представьте себе две команды, условно назовем их «правый яичник» и «левый яичник», которые начинают играть в игру на время. Из каждой команды на кон отбираются по 10–15 игроков, которым раздается по конструктору, из которого можно собрать человечка. Все начинают собирать, и в какой-то момент один из игроков начинает собирать человечка быстрее всех. В этот момент все остальные игроки бросают своих недоделанных человечков и помогают этому лидеру закончить. Когда человечек собран, оставшиеся игроки выбывают из игры, а победитель уже один в течение ограниченного времени выставляет этого человечка на продажу. При этом лидер вместо сборки человечка начинает в одиночестве заниматься подготовкой его к продаже – оформляет упаковку и проводит активную рекламную кампанию. Дальнейшие события зависят от того, пришел ли покупатель или нет и купил ли он этого человечка. Если человечком никто не заинтересовался, лидер заканчивает игру, и человечек вместе со всеми упаковками и рекламными листовками выбрасывается в мусор. На этом игра заканчивается. В случае покупки человечка игра продолжается, и лидер поддерживает покупателя еще некоторое время, пока покупатель не сможет обходиться без поддержки лидера. После этого лидер покидает игру.

Теперь от этого довольно абстрактного образа перейдем непосредственно к тому, что происходит в яичнике во время менструального цикла. В самом начале цикла в обоих яичниках одновременно начинает расти множество фолликулов. Через несколько дней один из них вырывается вперед и начинает расти быстрее: как только это происходит, остальные фолликулы замедляют рост и начинают обратное развитие. К середине цикла доминантный фолликул достигает размера 20–22 мм и лопается. Этот процесс называется овуляцией. Часть женщин могут ощущать это в виде боли, возникающей внизу живота. В результате овуляции из яичника выходит яйцеклетка, и ее тут же ловит маточная труба; помните, у нее для этого есть специальная «бейсбольная перчатка». На месте лопнувшего фолликула образуется временная железа, которую называют желтым телом. Эта железа начинает производить специальный женский половой гормон – прогестерон, который в течение 12–14 дней готовит весь организм к беременности. Если беременность не наступает, желтое тело сворачивает свою работу, и начинается менструация. Если же беременность произошла, – желтое тело работает вплоть до 16-й недели беременности и только после этого передает свои функции плаценте.

Как вы видите, события внутри менструального цикла на самом деле похожи на раунд игры: все события развиваются одно за другим и связаны между собой. Основная цель – получить яйцеклетку и переместить ее в маточную трубу, где она 48 часов будет дожидаться сперматозоидов, а тем временем создавать условия для того, чтобы все было готово к беременности, если таковая случится. Таким образом, события в менструальном цикле поделены на две части, собственно, это деление и проходит через середину цикла, то есть первая половина цикла на одну задачу, вторая – на вторую. Во время первой половины цикла множество фолликулов борются за возможность реализоваться, и после селекции одного доминантного фолликула его незрелая яйцеклетка дозревает и выходит на встречу со сперматозоидами. Весь этот процесс сопровождается продукцией основного женского гормона – эстрадиола, который выращивает в матке эндометрий (слизистую оболочку), увеличивает в размере матку, накапливает в канале шейки матки секрет, который позволит сперматозоидам легко проникнуть внутрь. Эстрадиол производится растущими фолликулами, кстати, путем превращения из мужских половых гормонов, то есть сначала в женском организме синтезируются мужские половые гормоны, и только потом они превращаются в женские.

Суть второй фазы – подготовиться к возможной беременности. Под воздействием прогестерона, который производит желтое тело, меняется весь организм, но в первую очередь слизистая матки – эндометрий. Он перестает расти в толщину, и в нем активно накапливаются питательные вещества и улучшается кровоснабжение, то есть все готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Изменения в организме во второй фазе цикла некоторым из вас могут быть хорошо знакомы: возникает отечность, увеличивается и болит грудь, могут появляться прыщики, ну и, конечно, все остальные «прелести» предменструального синдрома.

Если беременность не наступила, желтое тело прекращает работу, и в крови резко падает уровень прогестерона. Это приводит к тому, что чувствительные к этому гормону сосуды, снабжающие эндометрий кровью, спазмируются, что запускает отторжение этой слизистой оболочки, то есть процесс менструации. Снижение уровня прогестерона влияет и на мышечный слой матки. Прогестерон оказывает на него расслабляющее действие, и поэтому, когда его концентрация в крови падает, мышцы начинают сокращаться, выталкивая менструальные выделения наружу.

Очевидно, что все эти сложные процессы не могут происходить без участия головного мозга, который, как известно, в ответе за все. У менструального цикла есть один директор и два замдиректора, каждый ответственен за свою фазу цикла. Директора зовут пульс-генератор ГнРГ, а замдиректоров – соответственно ФСГ – для первой фазы цикла и ЛГ – для второй. Вы, наверное, сталкивались с этими названиями, когда ваш доктор отправлял вас сдавать «анализы на гормоны». Думаю, что для дальнейшего повествования стоит расшифровать названия наших героев, что позволит лучше понять их роль.

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, то есть гормон, который стимулирует рост фолликулов в яичниках в самом начале цикла. Важнейшим стимулом для его секреции является низкий уровень эстрадиола, – основного женского полового гормона, вырабатываемого яичниками. Тут все очевидно: в начале цикла фолликулы не растут, значит, гормоны не производятся; в ответ увеличивается продукция ФСГ. Теперь вам, кстати, будет понятно, как доктор оценивает начало менопаузы именно по связке гормонов ФСГ и эстрадиола. Если яичники закончили свою работу и не могут производить эстрадиол, в крови будет расти уровень ФСГ, который пытается добиться ответа от яичников, а уровень эстрадиола будет оставаться низким. Как видите, все понятно и никакого волшебства. В норме в ответ на ФСГ начинается рост фолликулов, что сопровождается увеличением продукции эстрадиола, что, в свою очередь, постепенно снижает выработку ФСГ к моменту овуляции.

ЛГ – лютеонизирующий гормон. Его основная задача – поддерживать работу желтого тела, и он, собственно, обеспечивает наступление овуляции. В момент, когда доминантный фолликул достигает размера в 20–22 мм, происходит резкий рост ЛГ, в результате фолликул разрывается, и яйцеклетка выходит наружу. После этого ЛГ поддерживает работу образовавшегося на месте лопнувшего фолликула желтого тела, стимулируя им продукцию второго женского гормона – прогестерона. Если беременность не наступила, уровень ЛГ снижается, соответственно, желтое тело прекращает работу, концентрация прогестерона в крови падает, происходит спазм сосудов, снабжающих эндометрий кровью, и начинается его отторжение, то есть менструация.

Настало время познакомиться с директором менструального цикла – пульс-генератором ГнРГ. В этом названии надо расшифровать только последнюю часть «ГнРГ» – гонадотропин-релизинг-гормон, что переводится на человеческий язык как «гормон, регулирующий выработку ФСГ и ЛГ».

Пульс-генератор – область в мозге, которая работает как метроном. Он может производить импульсы один раз в 60 или 90 минут. При частых импульсах (один раз в 60 минут) из гипофиза выделяется ФСГ, при более редких – ЛГ. Так он регулирует менструальный цикл, то есть, по сути, работает как дирижер. Только дирижер этот у всех женщин разный, и отличается он по степени своей чувствительности к различным внешним воздействиям. Тут важно объяснить, и, возможно, вы это уже знаете, что на регулярность менструального цикла могут влиять множество внешних факторов: стресс, активные занятия спортом, особенно бегом, снижение или, наоборот, набор веса, смена климата и т. д. Все эти внешние факторы нарушают работу именно пульс-генератора, из-за чего уже сбиваются все остальные процессы в цикле. Именно устойчивость пульс-генератора к этим внешним неблагоприятным факторам и различается у разных женщин. К примеру, стоит одной пройти через нервную сессию в универе, – и месячные пропадают, а другая в условиях боевых действий сохраняет регулярный цикл. Думаю, многие из вас замечали за собой подобные проблемы, особенно после резкой смены климата или начала усердных тренировок в зале.

У подобного механизма есть биологическая целесообразность. Если мозг оценивает состояние организма как «плохое», отключается самая ненужная для выживания в настоящий момент система – система репродукции. Логика довольно простая: все силы надо направить на выживание, а тратить их на создание нового человека в таких условиях нерационально, поэтому «возможность забеременеть» в такой ситуации выключается. Таким образом, если у вас пропали до этого регулярные месячные, конечно, вначале надо сделать тест на беременность, и если он отрицательный, начать вспоминать, что изменилось у вас в жизни за последнее время: стресс, спорт, набор или снижение веса, смена климата, изменение характера питания и т. д. Чаще всего вы сможете самостоятельно отыскать причину и уже прийти к доктору не в таком волнительном состоянии, как это бывает при наличии подобных проблем.

Теперь, когда вы представляете, как регулируется менструальный цикл, а главное, от чего зависит состояние эндометрия, будет легко объяснить такие нередко возникающие в жизни женщины события, как небольшие кровянистые выделения во время менструации, более раннее начало менструации или, наоборот, задержка месячных. В целом вокруг менструации существует довольно много нюансов, которые тревожат большинство женщин всю их репродуктивную жизнь, поэтому ниже ответы на самые распространенные вопросы.

Менструация не является особенной выделительной функцией организма, без которой организм обойтись не может. Это всего лишь реакция организма на отсутствие беременности в данном конкретном цикле. Сброс уже просроченных настроек для создания новых.

Главным показателем того, что у вас все нормально с репродуктивной системой, является регулярность менструаций, то есть от начала менструации до начала следующей проходит примерно одинаковое количество дней ±1–3 дня.

В норме промежуток между месячными составляет от 21 до 35 дней (с допуском в 1–3 дня). Не являются отклонением от нормы однократные пропуски одного цикла, но не систематические задержки.

Если продолжительность цикла имеет выраженные колебания, к примеру 21, 35, 24, 42, 23 – это не норма, надо обратиться к врачу.

Объем менструаций в норме должен быть около 80 мл, но у некоторых женщин в норме месячные с самого начала бывают обильными без какой-либо причины. Тогда важным является именно изменение обильности менструаций: если стали обильными – к врачу.

Если менструации вдруг стали скуднее, это не признак «раннего климакса». Чаще всего причинами являются снижение веса, изменения в характере питания, регулярности половой жизни, стресс, начало активных занятий спортом, смена климата, изменение питьевого режима и др.

Цвет менструальных выделений зависит от двух показателей: объема выделений и скорости их вытекания из матки. Если выделений много и они вытекают быстро – выделения более светлые и жидкие. Если выделений мало и они вытекают медленно – кровь успевает окислиться во влагалище и приобрести темные оттенки, вплоть до черных, кроме этого, могут образовываться сгустки. То есть цвет сгустков отражает не патологию, а объем выделений и скорость их вытекания.

Черные тонкие сгустки, или «черная грязь», в начале или в конце менструации – это менструальные выделения с предыдущего цикла, которые не успели выйти из полости матки во время менструации. Это нормально, волноваться не надо.

У вас есть возможность повлиять на скорость протекания менструации, то есть ускорить процесс освобождения матки: лучше всего подойдет секс и/или оргазм (даже полученный самостоятельно) – сокращение матки при этом усилит выделения, но зато они окончатся быстрее; теплая грелка на живот, занятия в спортивном зале; массаж нижних отделов живота.

Чтобы избежать возникновения неприятного запаха во время менструации, не стоит прибегать к парфюмерным средствам. Вот несколько советов: отдать предпочтение свободной одежде (юбка, свободные штаны), чаще менять прокладки и тампоны, избегать употребления в пищу некоторых продуктов (чеснока, брокколи, сыра с плесенью). Кстати, и вне менструации эти продукты могут менять запах обычных выделений.

Никогда не промывайте влагалище от выделений, подмывайтесь только снаружи. Попадание воды во влагалище может приводить к нарушению баланса флоры.

Снять болевые ощущения во время менструации помогут теплая грелка на живот, получение оргазма, секс, прием обезболивающих группы НПВС (ибупрофен). Длительный эффект дают прием контрацептивов, занятия йогой и спортом в целом, а также медитативные практики.

Да, период менструации – не повод отказываться от спорта и секса: это не опасно и даже полезно, так как снимает болевые ощущения и облегчает протекание процесса. Для секса во время менструации придумали специальный женский презерватив и специальные губки. У нас они не продаются, их надо заказывать. Такие приспособления позволяют предотвратить загрязнение белья.

Вероятность забеременеть во время менструации есть, но риск очень небольшой. В любом случае желательно избегать попадания спермы во влагалище. Если вы принимаете контрацептивы, в период кровянистых выделений контрацептивный эффект сохраняется.

Во время менструации безопасно купаться, посещать баню и сауну (помните, что после этого интенсивность кровянистых выделений может усилиться, то есть усильте защиту), но длительность самой менструации может стать короче.

Для гигиены во время менструации безопаснее всего использовать менструальную чашу, далее прокладки (без парфюмерных отдушек) и на последнем месте тампоны. Помните, что не рекомендуется использование тампонов при скудных кровянистых выделениях, а также вне кровянистых выделений, так как это способствует нарушению флоры влагалища. Всегда выбирайте тампоны, соответствующие интенсивности выделений (лучше на одну каплю меньше, чем больше).

Если вы собираетесь делать эпиляцию, помните, что она будет наиболее болезненной за 3–4 дня до и после менструации, а также и во время самой менструации. Во все остальное время боль будет меньше. В любом случае – хороший совет: за 30 минут до процедуры примите таблетку ибупрофена (нурофена).

Ускорить наступление менструации могут секс, особенно страстный, активное занятие спортом (упражнения на пресс), посещение бани или сауны, активный массаж, стресс и др.

Привести к задержке месячных могут стресс, смена климата, тяжелое течение любой болезни, хирургическое вмешательство, снижение массы тела, набор массы тела, активное занятие спортом (особенно бег), употребление наркотиков, начало приема антидепрессантов, препаратов от гипертонии, а также психотропных и противоаллергических препаратов, проведение химиотерапии, кормление грудью и, конечно, беременность.

Наступление беременности может вызвать полную задержку месячных, или месячные могут пройти скудно и необычно. Любое изменение характера месячных (скуднее, короче, с перерывом) требует проведения теста на беременность утром из первой порции мочи. Помните, что надо всегда исключить внематочную беременность. Тест на беременность при этом также будет показывать положительный результат.

На фоне кормления грудью менструации могут восстановиться в любое время, но чаще всего наблюдается полное их отсутствие до полного прекращения лактации. Важно помнить, что в этот период предохранение так же важно, так как беременность редко, но возможна.

При любом нарушении менструального цикла надо обязательно показаться гинекологу, но важнее сделать ультразвуковое исследовани (УЗИ). Без УЗИ просто осмотр гинеколога будет неинформативным. Чаще всего при УЗИ у вас могут обнаружить кисту яичника (или фолликулярную, или желтого тела), поликистозные яичники (если у вас цикл до этого был регулярным, значит на это не надо обращать внимание, просто так опишут внешний вид яичников), могут не выявить никакой существенной патологии или написать «ановуляторный менструальный цикл». Бояться не надо – выявленные кисты исчезают самостоятельно или вам просто назначат препарат на 10 дней, и все пройдет уже после пришедшей наконец менструации.

К стойкому нарушению менструального цикла приводят эндокринные заболевания (болезни щитовидной железы, сахарный диабет), опухоли гипофиза, синдром поликистозных яичников и т. д.

Довольно часто ожидаемая менструация нарушает планы, к примеру, отдых на море, спортивные соревнования, свидание. Возникает необходимость отменить или перенести месячные. Сделать это довольно просто, если вы принимаете гормональные контрацептивы. В таком случае вы просто пропускаете пустышки или начинаете прием следующей пачки без перерыва, и так можно безопасно делать сколько угодно раз (подряд). Если вы не принимаете контрацептивы, – надежно перенести месячные не получится, но описаны случаи, когда задержать наступление менструации или вызвать ее раньше удавалось силой самовнушения: просто ежедневно смотрите на отмеченную в календаре кружком дату желаемого начала менструации и очень верьте в чудо. (Это не шутка.)

Возникновение обильных и болезненных менструаций (если ранее таковых у вас не было) указывает на наличие заболевания (полип, миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия и т. д.) – обязательно обратитесь к доктору. Однократно возникшая обильная болезненная менструация со сгустками, особенно после небольшой задержки или, наоборот, чуть раньше срока, может указывать на очень ранний выкидыш. В этом нет ничего страшного, обычно медицинская помощь не требуется, но после менструации стоит пройти осмотр у доктора, сделать УЗИ, сдать анализ на ХГЧ.

Желание провериться «на гормоны» или изучить «гормональный фон» – пожалуй, одна из наиболее навязчивых идей как врачей-гинекологов, так и самих женщин. На протяжении всей своей работы в гинекологии я каждый раз вздрагиваю от желания женщины сдать анализы на гормоны, так как понимаю, что сейчас придется длительно объяснять, почему этого делать не надо. Нередко мои доводы бывают неубедительными, и на следующий прием пациентка все равно приносит результаты анализов и просит их прокомментировать. В работе большинства гинекологов анализы на гормоны и мазок на инфекции – наверное, главные составляющие их работы. Подобные действия можно сравнить с ритуальным раскидыванием карт гадалкой и изучением кофейной гущи – что-нибудь да покажет, а от этого уже можно и плясать дальше. Главная мысль, которую я постараюсь до вас донести, гласит: «Если у вас более-менее регулярный менструальный цикл, – у вас нет нарушения в гормонах, и исследовать их не надо». Сразу же оговорюсь, что анализы на гормоны рутинно берут в клиниках репродукции для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – в этих случаях это совершенно обоснованное назначение, это необходимо. Также гормональные исследования необходимы для постановки врожденных нарушений репродуктивной системы, но это совершенно отдельная тема. Я все же буду рассказывать о ситуациях, когда «изучение гормонального фона» сопровождает практически любой визит к гинекологу, или о желании женщины самостоятельно узнать, все ли с ней хорошо.

Анализы на гормоны на самом деле берут практически у всех, с чем бы пациентка ни обратилась, сами же пациентки нередко ищут в этих анализах объяснение своему плохому самочувствию, при этом не только в области гинекологии. Что же могут показать эти анализы, насколько они на самом деле информативны и нужны, давайте разбираться.

Для начала давайте перечислим, какие анализы на какие гормоны чаще всего назначают. Это ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин, ДГЭАС, прогестерон, 17-ОН-прогестерон, ТТГ и Т4 свободный, а также АМГ.

ФСГ и ЛГ – два гормона гипофиза, регулирующие работу менструального цикла, подробно их работу я описывал выше. Оценку соотношения этих гормонов проводят только в начале цикла на 2–3-й день цикла. В норме в начале цикла, как вы, надеюсь, помните, основным работником является ФСГ, то есть его количество должно быть больше, чем ЛГ. Если это соотношение присутствует, значит менструальный цикл должен пройти правильно. Если все наоборот – ЛГ больше, чем ФСГ, – такой цикл будет протекать неправильно, так как ЛГ в начале цикла не сможет запустить рост фолликулов, а будет только накапливать заготовки (мужские половые гормоны) в окружении фолликулов, которые не будут превращаться в женские половые гормоны, так как этим процессом руководит ФСГ. Другими словами, когда ФСГ превышает ЛГ, – завод запускается и работает, все идет как надо; если ЛГ превышает ФСГ, – на завод привозят заготовки, но конвейер не включается. В результате в таком цикле фолликулы расти не будут, доминантный фолликул не образуется, овуляция не случится, а сам цикл будет очень длинным, то есть будет задержка. Такая ситуация характерна для такого заболевания, как «синдром поликистозных яичников», при котором месячные приходят очень редко (несколько раз в год), а уровень мужских половых гормонов повышен, так как ЛГ их накапливает в фолликулах, а ФСГ ленится их трансформировать в женские гормоны. Это заболевание намного сложнее, подробнее о нем можно прочитать в моей книге «Главная книга для женщин».

Но не только при этом заболевании может быть нарушено соотношение ФСГ и ЛГ в начале цикла. Такое может случаться в норме несколько раз в год, быть при любом нарушении цикла, к примеру, вызванном стрессом, спортом, похудением и т. д., то есть просто отражать ситуацию, при которой конкретный менструальный цикл нарушился. Теперь вопрос знатокам: если у вас регулярный менструальный цикл (с колебаниями в несколько дней), вам надо сдавать анализы на ФСГ и ЛГ? Правильно, не надо, так как факт регулярности менструального цикла уже говорит о том, что соотношение этих гормонов в норме, иначе цикл был бы нерегулярным. Если вы начали активно заниматься спортом, особенно бегом, и у вас пропали месячные, которые до этого были как часы, – очевидно, что это взаимосвязанные вещи, и смысла изучать эти гормоны нет.

Эстрадиол – основной женский половой гормон, который синтезируют фолликулы яичника в процессе роста путем превращения мужских половых гормонов; регулирует этот процесс ФСГ. В начале цикла, когда фолликулы еще не начали расти, концентрация этого гормона небольшая, однако к овуляции его значения могут вырасти очень существенно. Нормы для этого гормона в лабораториях указаны для всей первой фазы цикла, к примеру 68–1269 п/моль на литр. Так как гормоны обычно сдают на 2–3-й день цикла, когда активность яичников минимальна, то и показатель эстрадиола должен быть минимальным. Нередко, интерпретируя результаты анализов, горе-гинекологи указывают на то, что уровень эстрадиола на «нижней границе нормы», и делают страшное заключение, что у женщины недостаток женских гормонов, то есть яичники заканчивают работу, после чего прописывают заместительную терапию эстрогенами. Надеюсь, вы понимаете всю пугающую глупость таких заключений. На самом деле в начале цикла уровень вашего эстрадиола должен быть у нижней границы нормы, так как яичники еще не начали его активно производить.

В целом показатель эстрадиола нам нужен только в связке с ФСГ, когда необходимо оценить состояние яичников у женщин с подозрением на преждевременное истощение яичников или для включения их в цикл стимуляции в программе ЭКО. Так как выработка ФСГ зависит от ответа яичников, мы можем оценить, осталась ли у яичника возможность производить достаточное количество эстрадиола в ответ на стимулы ФСГ. К примеру, если в анализе мы видим, что показатель ФСГ составляет 40 (при норме до 10), а эстрадиола – 110, в таком случае мы видим, что ФСГ многократно увеличен в попытках добиться ответа от яичника, а яичник не может «выжать» из себя достаточное количество гормонов, чтобы ФСГ «успокоился». Вот эта «вилка» между этими двумя гормонами и позволит нам заподозрить, что в яичниках осталось мало фолликулов и они истощены. УЗИ-исследование и анализ на АМГ, как правило, подтверждают это. Таким образом, показанием к сдаче анализа на эстрадиол является только подозрение на преждевременное истощение яичников или подтверждение наступления менопаузы у женщин старшей возрастной группы, когда у них случается задержка менструации. Важно также помнить, что эстрадиол, как и все гормоны в организме, не имеет постоянных показателей. Он может меняться от цикла к циклу, и зависит это от множества причин, которые находятся в рамках физиологических колебаний. Поэтому сравнивать свои анализы и пугаться от того, что год назад у вас уровень эстрадиола был выше, чем в этом году, не стоит.

Тестостерон – мужской половой гормон, без которого невозможно создание женских половых гормонов, то есть женские половые гормоны получаются только путем превращения из мужских. Тестостерон синтезируется в яичниках и надпочечниках и крайне необходим женщине. В начале цикла под воздействием ФСГ он начинает превращаться в эстрадиол. То есть если бы у вас не было мужских половых гормонов, то не было бы и женских. Кроме того, мужские половые гормоны ответственны за ваше либидо и темперамент в целом. Другими словами, мужские половые гормоны очень важны для женщины, но только в меру. Как только их количество становится больше, чем необходимо, нарушается работа яичников, появляются ненавистные прыщики и избыточный рост волос.

Если вы не употребляете мужские половые гормоны в препаратах (анаболические стероиды), то повышение мужских половых гормонов в вашем организме может произойти только по причине всего нескольких состояний. Есть врожденные заболевания, связанные с нарушением работы надпочечников (подробнее ниже), об этом бы вы узнали или с рождения, или с момента начала менструаций. При возникновении гормонпродуцирующих опухолей уровень гормонов настолько велик, что у женщин меняется голос, начинает увеличиваться в размерах клитор, прекращается менструальный цикл и отмечается крайне избыточный рост волос. Повышение уровня мужских половых гормонов возникает при синдроме поликистозных яичников, в этом случае это связано с их избыточной продукцией оболочкой фолликулов и нарушенным механизмом превращения их в эстрогены. При этом уровень тестостерона будет повышен умеренно, не как при опухолях. И последняя причина – уровень мужских половых гормонов может быть немного повышен при любом нарушении менструального цикла, вызванном внешними причинами, такими как стресс, спорт, изменение веса и т. д. Тут все очевидно: на фоне приостановленной, к примеру из-за стресса, репродуктивной системы «заготовки эстрогенов» мужские половые гормоны накапливаются в яичнике и не превращаются в женские.

Теперь разберем самую распространенную ситуацию – у вас нет синдрома поликистозных яичников, опухолей и месячные в целом ходят регулярно. В последнее время на фоне стресса или активного занятия спортом стала нарушаться регулярность цикла. Доктор берет анализы и видит небольшое повышение уровня тестостерона в крови. Именно это повышение называется причиной всех бед, и назначаются препараты (как правило, это контрацептивы) с антиандрогенным действием. На самом деле это повышение тестостерона есть не причина, а следствие нарушения менструального цикла, то есть как только будет устранена внешняя причина (пройдет стресс, к примеру), этот тестостерон будет использован для превращения в женские половые гормоны – и проблема будет решена. Надеюсь, вы уловили суть.

Теперь главный вопрос: влияет ли уровень мужских половых гормонов в крови на факт наличия у вас прыщиков и повышенного роста волос? Влияет, но не напрямую. Очень большое значение имеет чувствительность тканей к половым гормонам, а точнее, активность особого фермента – 5-альфа-редуктазы, который из тестостерона создает более активный гормон. Таким образом, если активность этого гормона повышена, даже нормальный уровень мужских половых гормонов в крови может приводить к росту волос или усиливать продукцию кожного сала, что лежит в основе появления акне. Это довольно упрощенная схема, но я ее привел тут, чтобы объяснить, что не все зависит от показателей гормонов крови. Нередко косметологи отправляют своих пациенток к гинекологу, чтобы в первую очередь исключить гормональные проблемы. На самом деле факт наличия регулярного цикла уже сам по себе указывает на то, что соотношение гормонов в норме, поэтому в этом случае сдавать анализы не имеет смысла. Наличие акне и повышенного роста волос на теле при регулярном цикле в большей степени будет обусловлено или этническими причинами, или повышенной чувствительностью тканей к мужским половым гормонам, что и требует соответствующей коррекции.

Чтобы закончить тему с мужскими половыми гормонами, стоит кратко описать еще один гормон, который нередко исследуют совместно с тестостероном, – дегидроэпиандростендион-сульфат (ДГЭАС). Этот гормон производится надпочечниками, далее в периферических тканях из него получается тестостерон. Исследование этого гормона показано только при диагностике такого заболевания, как адреногенитальный синдром – врожденный дефект ферментов в надпочечниках. В результате этого дефекта в надпочечниках нарушается синтез гормонов, и они начинают избыточно производить мужские половые гормоны. У этого заболевания есть два варианта развития: симптомы появляются уже при рождении, при этом у девочек наблюдается нарушение строения наружных половых органов; и второй вариант – когда заболевание проявляется только во время полового созревания в виде нарушения регулярности менструаций. Я не случайно привел тут эту довольно сложную информацию. Дело в том, что исключить или подтвердить наличие этого заболевания довольно просто – сдается анализ крови на 17-ОН-прогестерон и ДГЭАС. Если эти показатели повышены в определенных пределах, то диагноз подтверждается; если нет – значит, это заболевание отсутствует. То есть эти анализы сдаются только один раз в жизни у женщин с серьезными нарушениями регулярности менструального цикла или в рамках обследования бесплодных пар. На практике постоянно встречаю у пациентов самых разных возрастов анализы на эти два гормона, что особенно смешно – у пациенток, которые имели уже не одну самостоятельную беременность, что практически невозможно при наличии этого заболевания. Другими словами, диагноз «адреногенитальный синдром» чаще всего ставится еще в подростковом периоде в процессе выяснения причин нарушения менструального цикла, а исследовать 17-ОН-прогестерон и ДГЭАС рутинно у взрослых женщин с регулярным менструальным циклом просто смешно.

Прогестерон – еще один женский половой гормон, который вырабатывается желтым телом во время второй фазы цикла. Его основная задача – подготовить организм к началу беременности и, если беременность наступила, поддерживать ее до самых родов. Оценивать показатели этого гормона в первую фазу цикла совершенно бессмысленно, так как прогестерон в это время находится в минимальных концентрациях и ничего не делает. Оценивать количество прогестерона имеет смысл только во второй фазе цикла, когда активно работает желтое тело. Единственная задача этого анализа – подтвердить факт овуляции, то есть доказать, что яйцеклетка выходила из фолликула и образовалось желтое тело.

В нашей стране очень любят оценивать уровень прогестерона во второй фазе цикла, так как свято верят в такое состояние, как «недостаточность второй фазы цикла», объясняя этим диагнозом трудности в наступлении беременности. В качестве лечения активно назначают дюфастон или утрожестан (аналоги прогестерона) с целью восполнить якобы имеющийся дефицит. На самом деле недостаточность второй фазы цикла встречается крайне редко и преимущественно у женщин позднего репродуктивного возраста. «Починить» данное состояние на перспективу просто невозможно. Дело в том, что в каждом цикле образуется совершенно новое желтое тело, и то, каким оно будет и как будет производить прогестерон, зависит от того, какой именно фолликул был выбран доминантным и как произошла овуляция. Если фолликул был дефектным, а в процессе овуляции произошло избыточное кровоизлияние в полость желтого тела, на самом деле может быть нарушена продукция прогестерона. Желтое тело – временная железа, оно существует только 12–14 дней (если не наступила беременность) и после исчезает безвозвратно. Очевидно, если вы изучаете показатель прогестерона в одном менструальном цикле и, к примеру, видите, что он низкий, вы никак не можете экстраполировать этот результат на будущий цикл, так как в нем будет совершенно новое желтое тело, а сниженный показатель этого гормона в этом цикле никак не указывает, что это повторится вновь. Теперь, надеюсь, становится понятно, как глупо по однократному показателю прогестерона в одном цикле ставить диагноз «недостаточность второй фазы цикла» и назначать дюфастон с 16-го по 25-й день цикла на ближайшие 3–6 месяцев. Смысла у этого назначения нет никакого. Тогда в какой же ситуации нам нужен этот анализ? По сути, только для лабораторного подтверждения факта овуляции, если во время УЗИ нет убедительных данных о наличии желтого тела. Это требуется при обследовании в рамках лечения бесплодия. Если у вас регулярный цикл, сдавать этот анализ не имеет смысла.

Пролактин – гормон гипофиза, основной задачей которого является организация процесса лактации (выработка молока молочными железами). Параллельно с этим пролактин должен временно выключать репродуктивную функцию, чтобы мать могла спокойно кормить ребенка и пока не беременеть. Да, у некоторых женщин даже на фоне кормления восстанавливается менструальный цикл, но это лишний раз показывает, что в организме нет четких правил и существует множество индивидуальных особенностей. Уровень пролактина может повышаться и вне периода лактации. Одной из наиболее частых причин является аденома гипофиза – небольшая доброкачественная опухоль, которая производит много пролактина. В подавляющем большинстве случаев они не опасны, не требуют удаления, и лечение этого состояния осуществляется медикаментозно. В ответ на повышение уровня пролактина у женщины нарушается регулярность менструального цикла, поэтому анализ крови на пролактин входит в список анализов, которые мы назначаем, чтобы выяснить причину.

Для того чтобы результат анализа на пролактин был объективным, необходимо соблюдать несколько правил. Анализ сдается утром после не менее чем восьмичасового спокойного сна, накануне важно воздержаться от половой жизни, оргазмов, стрессов, не прикасаться к соскам и не надевать тугой бюстгалтер. Все перечисленное может привести к повышению пролактина, что отразится на результате. Интерпретация анализа тоже имеет нюансы. Нередко вы получаете из лаборатории только один результат, к примеру, что ваш пролактин повышен. Однако пролактин в крови существует в двух видах: макропролактин – неактивный пролактин и микропролактин – как раз активный пролактин. Общее повышение пролактина может быть обусловлено повышением как макро-, так и микропролактина. Поскольку повышение уровня макропролактина не имеет никакого значения для организма, так как он не оказывает никакого воздействия на ткани, важно всегда при повышении общего уровня пролактина выполнять дополнительный анализ на микропролактин. Если будет повышен уровень именно микропролактина, только в этом случае требуется лечение. Современные лаборатории сразу же вычленяют показатель микропролактина, если уровень общего пролактина повышен. Таким образом, анализ на пролактин необходим только при нарушении регулярности менструального цикла.

ТТГ и Т4 свободный оценивают функцию щитовидной железы, но так как работа этой железы может влиять на репродуктивную систему, гинекологи нередко назначают анализы на эти гормоны. ТТГ (тиреотропный гормон) по сути работает так же, как ФСГ для яичников: он стимулирует работу щитовидной железы и зависит от того, сколько этих гормонов щитовидная железа производит. Основным гормоном щитовидной железы является тироксин (Т4), таким образом, если щитовидная железа вырабатывает мало гормонов, уровень ТТГ возрастает, а Т4 – снижается, и наоборот. Лечением патологии щитовидной железы занимаются эндокринологи, гинеколог может только заподозрить наличие проблемы, но после все же отправить к профильному специалисту. Любые нарушения работы щитовидной железы могут приводить к нарушению регулярности менструального цикла, а также косвенно влиять на возможность наступления и вынашивания беременности. На начальных стадиях нарушения функции этой железы ярких клинических проявлений может и не быть, но, так как гормоны щитовидной железы регулируют практически все обменные процессы в организме, важно вовремя выявлять эти нарушения. В связи с этим анализа на ТТГ и Т4 – возможно, единственные, которые целесообразно сдавать для оценки своего «гормонального фона».

АМГ – антимюллеровый гормон, он позволяет оценивать так называемый «овариальный резерв», проще говоря, время работы яичника. Этот показатель определяется количеством оставшихся в яичнике незрелых фолликулов, без которых яичник не может осуществлять свою функцию – синтезировать гормоны и производить яйцеклетку. В настоящий момент этот гормон чаще всего используют в репродуктивной медицине для оценки возможности проведения стимуляции овуляции в программе ЭКО. Подробнее про АМГ читайте в параграфе «Про менопаузу». В рамках этой главы могу сказать, что снижение показателя АМГ в совокупности с повышением ФСГ и снижением количества фолликулов в яичниках при УЗИ может указывать на то, что ваш репродуктивный период подходит к концу, однако точно сказать, когда это произойдет, на основании подобного обследования невозможно. Результаты подобных исследований не должны сеять панику, они могут лишь указывать на то, что если вы затянули с рождением детей, а это у вас в планах, стоит ускорить их осуществление.

Теперь возникает логичный вопрос: о каком, собственно, гормональном фоне все время идет речь? Что изучает доктор или хотите узнать вы, рассматривая результат анализов на гормоны? Если у вас регулярный менструальный цикл, никакие анализы на гормоны вам не нужны. Ни одно из гинекологических заболеваний не связано с нарушением «гормонального фона», за исключением периода менопаузы, когда прекращение работы яичников вызывает дефицит женских половых гормонов. Ни миома матки, ни эндометриоз, полипы, кисты или гиперплазия эндометрия не требуют оценки уровня гормонов, так как это не влияет на выбор метода лечения. Да, при простой гиперплазии эндометрия будет повышен уровень эстрадиола из-за формирования функциональной кисты яичника (подробнее в соответствующих главах), но это и так очевидно при проведении УЗИ, совсем не требуется подтверждать это анализом.

Отдельная тема – анализы на гормоны перед назначением гормональных контрацептивов. На самом деле эти анализы совсем не нужны, так как не существует никаких рекомендаций, которые бы определяли, какой именно вам прописать контрацептив при тех или иных показателях гормонов. Таким образом, когда доктор с умным видом изучает ваши анализы и на основании этого «подбирает» вам препарат, – это не более чем шоу, в которое, возможно, доктор верит и сам. Про подбор контрацептивов читайте в параграфе «Про контрацептивы».

Тогда в каких же случаях надо сдавать анализы на гормоны? Анализы на гормоны нужны для выяснения причин нарушения регулярности менструального цикла, при этом преимущественно в тех случаях, когда нарушения возникли с самого начала, то есть с первых месячных. Исследование уровня гормонов необходимо при обследовании бесплодной пары, если у женщины нерегулярный менструальный цикл, а также в программе ЭКО. В период пременопаузы показатели гормонов помогут определиться с причиной задержки менструации, то есть понять, случилась ли менопауза. И еще в некоторых ситуациях. Во всех остальных случаях анализы на гормоны – лишнее исследование, не несущее в себе никакой полезной информации. Еще раз напомню правило: если у вас относительно регулярный менструальный цикл – ваши гормоны в норме.

Это самый распространенный вопрос из области гинекологии, который можно встретить в Интернете, и с уверенностью можно сказать, что в жизни большинства людей он был причиной периода бессонных ночей. Я уже делал несколько попыток дать подробное разъяснение по этому вопросу, но все равно полного понимания, увы, нет. Давайте начнем с технической стороны вопроса.

Итак, чтобы наступила беременность, яйцеклетку должен оплодотворить сперматозоид, и тут есть целый ряд нюансов: яйцеклетка живет в среднем 48 часов, сперматозоид – 72 часа. Не в каждом менструальном цикле происходит овуляция, не каждая яйцеклетка одинаково полноценна, то есть способна к оплодотворению. Бывает ситуация, когда яйцеклетка получается дефектной, и в результате эмбрион погибает в течение нескольких дней. Для оплодотворения яйцеклетки нужна работа не одного сперматозоида, а сотен. Около трехсот сперматозоидов активно растворяют оболочку яйцеклетки – проваливается внутрь один, и оболочка тут же становится непроницаемой для других. Как и яйцеклетка, провалившийся сперматозоид тоже может оказаться дефектным, и тогда полноценный эмбрион опять не получится, и беременность не ступит. Что все это значит? Даже если «все случилось внутрь», предсказать наступление беременности невозможно до момента, пока не случится задержка, поэтому бесчисленные вопросы «могла ли я забеременеть?» до наступления задержки месячных задавать докторам бессмысленно, так как дар ясновидения с медицинским дипломом в нагрузку не выдают. Еще раз: если даже у вас в день полового акта была овуляция, и вся порция спермы попала в вас, – пока не будет задержки, ничего узнать не получится, так как даже если яйцеклетка была оплодотворена, получившийся эмбрион может быть дефектным и погибнет до начала менструации или в день ее начала.

Для полного понимания еще раз укажу условия для наступления беременности: должна произойти овуляция (выход яйцеклетки из фолликула), и получившаяся яйцеклетка должна быть зрелой и полноценной. Не менее 300–400 сперматозоидов должны «напасть» на яйцеклетку и начать растворять ее оболочку. Случайным образом провалившийся сперматозоид должен оказаться полноценным. Ну и конечно, в организме женщины должны правильно работать все органы и системы, обеспечивающие начало беременности, к примеру, проходимы и функциональны маточные трубы, не повреждена матка и т. д.

Надеюсь, что описанное таинство наступления беременности позволит в некоторой степени снизить страсти вокруг различных «признаков» беременности, которые начинает ощущать женщина после незащищенного полового акта еще до задержки менструации. Напряженный и взволнованный организм начинает «рисовать» множество различных «признаков» произошедшего зачатия: покалывания, потягивания, «щекотания», «шевеление», боли в животе, тошноту, напряжение в молочных железах, появление кровянистых выделений. Все эти ощущения не имеют никакого отношения к беременности и являются не более чем плодом разыгравшегося воображения. Еще раз повторю: пока не случилась задержка месячных, говорить о наступлении беременности невозможно. Более того, беременность может прерваться в первые дни задержки, что проявится более обильными и болезненными месячными в том случае, если получившийся эмбрион был с серьезным дефектом. Такое, к примеру, нередко случается при планировании беременности, когда в течение нескольких месяцев, несмотря на регулярную половую жизнь и отсутствие факторов бесплодия, беременность не происходит. Отсутствие беременности в этом случае может быть обусловлено тем, что из цикла в цикл не получается сделать качественный эмбрион.

Вариантов «опасного» полового акта много. Есть просто незащищенный половой акт – вот так, страсть накрыла, и приплыли: «прости, не сдержался». Есть прерванный половой акт, у которого есть два варианта исполнения: опасный и безопасный. При опасном варианте половой член извлекается из влагалища в момент эякуляции или, как кажется мужчине, за секунду до нее, но зачастую это не так. Мужчина может не чувствовать первую волну эякуляции, и она остается во влагалище; хотя визуальный контроль обоих партнеров вроде подтверждает успех предприятия, первая порция спермы может коварно находиться во влагалище. Безопасный вариант прерванного полового акта подразумевает, что после извлечения полового члена еще требуется некоторое количество времени и соответствующих действий, чтобы процесс эякуляции начался. Главное, что если предполагается второй половой акт, мужчине необходимо помочиться после первой эякуляции, так как если он этого не сделает, активные сперматозоиды могут выделяться на протяжении всего следующего полового акта. Есть мнение, что сперматозоиды могут содержаться в смазке, выделяющейся из полового члена во время полового акта, но даже если такое и может быть (мне не удалось найти научных данных на этот счет), то их количества явно будет недостаточно для оплодотворения яйцеклетки, так как довольно много сперматозоидов погибают уже в агрессивной среде влагалища, шейке матки и самой матке по пути к маточной трубе, где их ждет яйцеклетка.

Ошибка в использовании презерватива. Чаще всего презерватив рвется или слетает из-за того, что он был неправильно надет. Важно в самом начале сжимать пальцами (или губами, – если есть опыт) спермоприемник (маленький кармашек на самом верху), чтобы в нем не остался воздух. В таком случае презерватив будет полностью обхватывать половой член, не будет натягиваться и, соответственно, рваться или сползать. Сам презерватив надо раскатывать до самого основания полового члена, а не на половину его длины. Ну и конечно, нужно подбирать изделие по размеру и качеству. Если вы обнаружили, что презерватив слетел или порвался, а в нем есть сперма, – данную ситуацию можно приравнять к попаданию спермы во влагалище. Попадание спермы на наружные половые органы (при прерванном половом акте или из порванного презерватива) также потенциально можно приравнять к попаданию спермы во влагалище, так как «затекание» небольшой порции спермы с учетом анатомической особенности женских половых органов полноценно проконтролировать невозможно.

Довольно трудно оценить ситуацию с точки зрения потенциальной опасности беременности, если речь идет о сперме, попавшей на руки с последующим использованием этих рук для стимуляции наружных половых органов и введения их во влагалище. Напомню, что для оплодотворения яйцеклетки нужен не один сперматозоид, и довольно большая часть попавших во влагалище сперматозоидов погибает в нем. Другими словами, количество попавшей спермы имеет значение. Так как вы не можете достоверно оценить, сколько спермы было на ваших руках или руках вашего партнера, – все подобные ситуации надо рассматривать как потенциально опасные независимо от того, какова была «зона поражения» спермой ваших частей тела.

Нередко мне приходится разбирать ситуацию, возникающую у довольно любвеобильных женщин. Передо мной ставят такой вопрос: вот если у меня половой акт с одним мужчиной случился на 12-й день цикла, а с другим – на 15, то если я забеременею, то от кого, вероятнее всего, будет эта беременность? Увы, но определить это невозможно: сперматозоиды могут жить несколько дней, да и у разных мужчин они могут довольно сильно различаться по активности, поэтому подобный «спермомикс» на начальном этапе расследованию не подлежит. Только генетическая экспертиза по установлению отцовства, которую можно будет провести уже после рождения ребенка, внесет окончательную ясность.

Теперь перейдем непосредственно к тому, что же делать, если согласно описанным выше условиям с вами произошел опасный половой акт. Первое, с чего надо начать, – это задаться вопросом: какой у вас день цикла? Дни менструального цикла отсчитываются с первого дня последней менструации, то есть с того дня, когда у вас началась менструация. Наиболее важное значение это имеет при регулярном цикле (с погрешностью в 1–3 дня). Считается, что опасными будут 10 дней вокруг дня овуляции, то есть при 28-дневном цикле с 9-го по 19-й день цикла – опасные дни. Остальные дни не совсем безопасные, так как риск беременности в эти дни существенно меньше и составляет около 5 %. Дело в том, что под воздействием различных обстоятельств (стресс, болезнь, смена климата и т. д.) время наступления овуляции может смещаться, вот эти причины и могут обусловить факты наступления беременности, даже когда половой акт был во время месячных или накануне менструации.

Самыми безопасными считаются дни ближе к концу цикла, то есть к началу менструации, так как яйцеклетка живет только 24–48 часов после овуляции.

При нерегулярном цикле все сложнее. Сам факт того, что цикл нерегулярный, чаще всего указывает на то, что овуляция не происходит или происходит редко и совсем непредсказуемо. В таких условиях говорить о безопасных или опасных днях не приходится. Поэтому все дни надо рассматривать как потенциально опасные и принимать соответствующие меры.

Какие же меры можно предпринять? Для этого существуют препараты экстренной контрацепции. На рынке их три: постинор, эскапел и гинепристон. Я перечислил их в порядке возрастания эффективности, то есть гинепристон самый надежный, но и он не обеспечивает 100 %-ный результат. Его можно принимать в течение 120 часов после незащищенного полового акта. В целом это довольно безопасно, но часто пользоваться таким методом не стоит.

Итак, если вы согласно моим описаниям выше пришли к выводу, что у вас случилась опасная ситуация (опасные дни при регулярном цикле или любой день при нерегулярном), надо как можно раньше принять меры экстренной контрацепции, в частности гинепристон.

После приема препарата месячные могут прийти раньше, в срок или может быть небольшая задержка.

Даже если вы приняли меры экстренной контрацепции, но случилась задержка или месячные прошли как-то странно (скудно или коротко), надо обязательно сделать тест на беременность. При нерегулярном цикле тест надо сделать через 20–25 дней, если месячные не начались раньше.

Визит к гинекологу – всегда волнительное занятие, и не секрет, что барышни всегда долго собираются с духом, чтобы осуществить это мероприятие, конечно, если ничего не зудит, не болит или не льется – тут к доктору бегут за спасением и избавлением от страданий.

Помимо стеснения и просто волнения от похода в медицинское заведение, многие переживают о том, как бы избежать «навязанной доктором игры», то есть не попасть в ситуацию, когда не будет ясности в действиях врача. Я решил описать некоторые хитрости, которые позволят вам пройти этот «квест» легко и просто, а главное, сэкономить деньги и нервы.

Сначала о простых вещах. Надо вспомнить, когда у вас началась последняя менструация, как ходили месячные в последнее время (лучше всего принести календарь), и конечно, не делать никаких спринцеваний, чтобы доктор смог оценить ваши выделения. То есть готовиться надо не как на свидание с любимым, а вполне достаточно провести простые гигиенические мероприятия.

Подготовьте подробный рассказ о волнующей вас проблеме и вопросы, которые надо решить. Часто пациенты приходят на прием как на массаж, в ожидании, что доктор все сделает за них, главное – факт визита. Именно такой пассивный подход и ведет к тому, что вы полностью попадаете в зависимость от доктора, и тогда он сможет навязать вам свою «игру», а это не всегда правильно в условиях современной медицины у нас в стране. Тут два нюанса: с одной стороны, гинекология довольно коммерциализирована, и вы можете сильно потратиться на лишних анализах и лечении, с другой – существует риск попасть к не очень грамотному доктору и не сразу понять это.

Итак, если вам не нравятся выделения или вы хотите провериться на инфекции, сделайте заранее в независимой лаборатории следующие анализы: простой мазок на флору + флороценоз или фемофлор-16 + ПЦР (метод ПЦР в реальном времени) на хламидии, трихомонады, гонорею. Конечно, можно сделать эти анализы и у доктора на приеме, но попросите ограничиться только этим. Обозначенный список позволит полностью оценить ваши выделения. Что я бы совсем не рекомендовал: бакпосевы, «анализ на 12 инфекций», ПЦР на все виды ВПЧ. Напомню, что белые выделения без запаха любой консистенции в отсутствие зуда – чаще всего норма. Кроме этого, фаза цикла также имеет значение: мало выделений – после месячных, как яичный белок – к середине цикла и молочные – во второй фазе. При приеме контрацептивов выделения, как правило, одинаковые.

Интересно, что американские гинекологи предлагают совсем воздерживаться от осмотра женщины на кресле, если у нее нет жалоб на плохие выделения, нет необходимости провериться на инфекции или взять мазок с шейки матки. Я не совсем согласен с таким подходом, так как нередко выделения, которые я расценивал как патологические, и это впоследствии подтверждали анализы, пациентками воспринимались как «нормальные».

Переходим к осмотру на кресле. В самом начале, еще до введения зеркала, доктор может привлечь ваше внимание к наличию кондилом в области вульвы и тут же рассказать вам про «страшный» вирус папилломы человека, необходимость срочно взять на него анализ, и вообще, «я еще вашу шейку не видел, там может быть рак». В этот момент надо успокоиться и постараться не реагировать на устрашающие речи. Как правило, если бы у вас на самом деле были большие кондиломы, – вы бы их обнаружили самостоятельно в виде одиночных или множественных остроконечных выростов. Скорее всего, доктор обнаружил мелкие кондиломы, которые могут пройти самостоятельно в течение 1–2 лет. Наличие таких кондилом не опасно, в большей степени они создают только эстетический дискомфорт. Да, и конечно, наличие кондилом никак не связано с риском рака шейки матки, так как рост кондилом вызывают другие типы вируса. Что делать? Попробуйте попросить доктора показать вам их с помощью видеокольпоскопа (часто есть в кабинете врача), обычного зеркальца или в крайнем случае сфотографировав на телефон.

Если это мелкие, 1–2 мм, кондиломы в небольшом количестве, решайте сами, можно их не трогать. Если кондиломы большие, – их стоит удалить даже просто с эстетической целью. Можно применить лазер, радиоволновой метод или местное лечение препаратом Алдара. Таким образом, мелкие кондиломы – это в большей степени эстетическая проблема, которую вы можете решить по желанию.

Далее врач вводит зеркало – пластиковое приспособление, позволяющее рассмотреть, что происходит у вас во влагалище. В зависимости от аккуратности доктора этот процесс может быть совсем безболезненным или причинить вам боль. Увы, заранее вы не сможете знать, насколько ваш доктор деликатен в этом вопросе, но помочь себе вы можете. Для этого перед введением зеркала постарайтесь полностью расслабить мышцы ног, ягодиц и таза, можете немного «потужиться вниз». При этом мышцы у входа во влагалище перестанут сжимать зеркало и расслабятся, а болевые ощущения уменьшатся.

Боль при введении зеркала связана с несколькими моментами: вы от страха сжимаете мышцы, и зеркало врезается в слизистую, либо вы сопротивляетесь действиям врача, который пытается растянуть мышцу у входа во влагалище; также возможно, что доктор действует довольно быстро и агрессивно, и вы не успеваете адаптироваться к расширению влагалища. Попросите доктора медленнее вводить зеркало, чтобы вы успевали за его движениями. Очевидно, что если вам больно, вы будете зажиматься все больше и больше, а боль будет только нарастать. Увы, но в этом процессе бывает трудно обеспечить гарантированный комфорт, поэтому или вам повезет с доктором, или просто попытайтесь максимально расслабиться.

После того как зеркало будет установлено во влагалище, нередко вы можете услышать рассказ о том, что у вас «ужасная эрозия», и в целом шейка доктору «очень не нравится». Также могут найтись какие-то «кисты на шейке», которые надо удалять. Если у доктора в кабинете есть видеокольпоскоп (микроскоп с экраном), вам могут показать страшные картинки вашей шейки под большим увеличением, что может у вас вызвать еще бо´льшие эмоциональные переживания. Переходим к «экзорцизму»: эрозия – не болезнь, а распространенное состояние шейки матки, которое в отсутствие жалоб на контактные кровянистые выделения (после полового акта) или обильные слизистые выделения не требует лечения, как и кисты, которые безопасны и не нуждаются в удалении.

Как бы ужасно ни выглядела шейка на мониторе с красными пятнами, а потом, после нанесения чего-то коричневого, с непрокрашенными пятнами – не поддавайтесь на провокацию и не заражайтесь тревогой и волнением. Все, что вам надо сделать, – выдохнуть и дождаться окончания осмотра, а после получить от доктора заключение. Обязательно проследите, чтобы вам взяли цитологический мазок с шейки матки (если вам более 21 года и вы не сдавали его более 2–3 лет). Это все, что требуется от доктора во время осмотра вашей шейки. В канале шейки матки бывают еще полипы – такие небольшие выросты слизистой, которые могут себя никак не проявлять или подкравливать после полового акта, – это доктор должен описать отдельно в заключении. Полипы чаще всего совсем не опасны и быстро и безболезненно удаляются под местной анестезией.

Итак, на шейке доктор может увидеть следующие изменения.

• Эрозия – не является заболеванием, проходит самостоятельно; требует прижигания, только если кровоточит после полового акта или если есть обильные слизистые выделения.

• Кисты – совсем не опасны; лечение, удаление, вскрытие не требуется.

• Полипы – есть истинные и ложные; истинные удалять надо, ложные (складка слизистой) – не надо.

• Дисплазия – на глаз не видна, ее выявляют при окрашивании шейки уксусом и потом люголем для оценки под специальным микроскопом (кольпоскопом). Любая картина при окрашивании – только предварительное заключение, которое может быть подтверждено или опровергнуто цитологическим мазком и биопсией. Поэтому не принимаем никаких оценочных суждений только на основании этой картины, ждем результатов анализов.

• Лейкоплакия – многих пугает это название, на самом деле ничего страшного нет, просто на отдельном участке эпителия, у которого в норме нет ороговевающего слоя, этот слой появляется. Лейкоплакия сама по себе не связана с риском плохих изменений на шейке матки, просто в лейкоплакии также могут быть изменения, которые будут выявлены при цитологии или прицельной биопсии.

• Разрывы, деформации – такие изменения могут возникнуть после родов, в большинстве случаев это не требует никакой коррекции.

Если у вас нет жалоб на плохие выделения, то показаний для анализов нет, если только вы не проверяетесь на возможное заражение заболеваниями, передающимися половым путем ЗППП. При этом помните, что единственная инфекция, при которой выделения могут не изменяться, – это хламидиоз, поэтому при нормальных выделениях имеет смысл брать анализ только на хламидиоз. Напомню, что вы можете избежать спора с доктором на предмет брать или не брать анализы, просто принеся на прием свежие данные тех анализов, о которых я писал выше.

После извлечения зеркала начинается следующий этап – осмотр руками. Сразу же хочу вас предупредить, что результаты этого осмотра очень субъективны, и тут чаще всего начинаются фантазии на тему «на этом у меня для вас хорошие новости закончились». За болезненными ощущениями в любой части вашего живота часто следуют воспаление придатков, эндометриоз, спайки. Пальпация матки нередко сопровождается волнительными описаниями серьезных «загибов» и «смещений», а также драматическим увеличением в размере всей матки, возможно, из-за миом.

Я, конечно, не отрицаю существования всех перечисленных заболеваний, за исключением «загиба матки»; проблема заключается в том, что часто имеет место очень выраженная гипердиагностика.

Давайте разберемся, что такое осмотр на кресле и какую информацию он несет.

Для осмотра руками на кресле вам надо расслабиться, что, конечно, довольно сложно, сидя в этом кресле в ожидании вердикта доктора. Поэтому важнейшей задачей доктора является успокоение и отвлечение пациентки от процесса. Все движения должны быть нежными и постепенными, чтобы ткани успели адаптироваться к проникновению, а мышцы влагалища и живота были расслабленными. Обращу ваше внимание, что если у вас не опорожнен кишечник, каловые массы в прямой и сигмовидной кишке будут создавать дополнительные болевые ощущения при осмотре, особенно когда будут давить на живот слева. Поэтому постарайтесь перед осмотром сходить в туалет. В целом осмотр слева всегда более чувствительный, чем справа, так как слева располагаются отделы кишечника со своими анатомическими особенностями.

При осмотре руками доктор заводит пальцы за шейку матки, то есть погружает их в самый глубокий задний свод влагалища и приподнимает матку вверх к передней брюшной стенке, чтобы оценить ее размер, форму и болезненность.

Это слегка неприятно, но не должно быть больно. Помните, если вы не расслаблены и вам резко дернули матку вверх и еще сильно надавили, – она, конечно, будет болезненной, вы еще больше зажметесь, и после уже весь осмотр будет крайне неприятным. Если такое произошло, попросите сделать паузу, чтобы снова расслабиться. После доктор должен захватить шейку пальцами и несколько раз сместить матку вправо и влево, чтобы оценить подвижность, а также болезненность придатков. Дело в том, что при смещении матки в разные стороны возможно выявить локальную болезненность в той или иной стороне, что косвенно укажет на возможную проблему. Например, в процессе смещения матки вы можете четко сказать, что у вас появляется боль именно справа, а слева болевых ощущений нет. Главное, не путать доктора, говоря, что все очень неприятно и когда же это уже закончится, – тут важно помочь в оценке вашего состояния.

На следующем этапе идет уже отдельная пальпация придатков. Придатками называют то, что расположено по бокам от матки, – трубы и яичники. Так как они, если можно так сказать, расположены внутри широкой связки матки, вся эта конструкция похожа на крылья у шмеля, при этом матка будет выступать телом этого насекомого. Если у пациентки нет избыточного отложения жировой клетчатки на животе, придатки вполне доступны подробной пальпации, то есть доктор может между двумя руками: верхней – через живот и нижней – введенной во влагалище, – ощупать отдельно трубу и яичник. Яичники, как и яички у мужчины, изначально болезненные даже при легком прикосновении, поэтому если сильно на них давить, вам, конечно, будет больно. Кроме того, в яичнике в зависимости от фазы цикла могут быть образования, которые делают его еще более чувствительным. К примеру, желтое тело, появляющееся во второй фазе цикла, по сути, является большим синяком на яичнике, поэтому тот яичник, в котором оно расположено, будет болезненным, а при смещении матки именно с этой стороны будет более выраженная болезненность.

Другими словами, боль при осмотре может быть как проявлением болезни, так и следствием неделикатного осмотра, а также просто физиологическим изменением в яичнике. Понятно, что в осмотре руками слишком многое зависит от опыта врача и его рук, но все же есть несколько контрольных вопросов, позволяющих сделать результаты осмотра прозрачнее.

• Доктор, если вы говорите, что у меня воспаление придатков, какую причину вы предполагаете? Воспаление может быть вызвано или хламидией, или гонококком (то есть ЗППП), а также условно-патогенной флорой. Если вы пришли с готовыми анализами – мазки хорошие и инфекций нет, а также у вас не было выскабливаний и осложненных абортов, – вероятность воспаления придатков близка к нулю.

• Доктор, вы говорите, что у меня спайки, но у меня не было операций, я не переносила хламидиоз и гонорею, тогда как они у меня возникли?

• Доктор, вы говорите, что у меня эндометриоз, – но ведь этот диагноз можно только заподозрить, а окончательно подтвердить только лапароскопией. Кстати, а у меня есть болезненные шипики в заднем своде?

Все это очень условно, но хотя бы позволит в некоторых случаях задавать доктору правильные вопросы.

В идеале после осмотра руками надо выполнить УЗИ. Часть врачей выполняют УЗИ сразу же, так как владеют этим методом исследования. Я считаю, что только в этом случае осмотр будет полноценным. Дело в том, что без УЗИ в гинекологии невозможно поставить большинство диагнозов, поскольку осмотры в зеркалах и руками не дают полной картины.

К примеру, без УЗИ невозможно оценить яичники на предмет кист, можно только обнаружить, что яичник увеличен, и то не всегда. Без УЗИ не поставить аденомиоз, не увидеть небольшие узлы миомы, которые не деформируют наружный контур матки и не увеличивают ее в размере, а также не выявить полипы в полости матки. Другими словами, УЗИ является важнейшим инструментом в руках гинеколога, и каждый в идеале должен владеть этим инструментом.

После осмотра начинается обсуждение вашей ситуации, и тут могут возникнуть дополнительные «подводные камни». Речь идет об анализах и диагнозах.

• Если у вас регулярный менструальный цикл – вам не нужны никакие анализы на гормоны.

• Все выявленные кисты надо пересматривать после следующей менструации, как и полипы (есть исключения, но, как правило, надо).

• Все разговоры о ВПЧ и ужасах рака шейки матки сводим к следующему вопросу: есть ли у меня в результатах цитологии признаки дисплазии? Если нет, выдыхаем и дальнейшие рассуждения слушаем спокойно. Напомню, что если при кольпоскопии выявлены признаки дисплазии (мозаика, пунктуация, атипические сосуды), это пока ничего не значит, ждем результатов цитологии.

• При оценке мазка просим точно поставить диагноз: бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или молочница. Вариант «у вас там лейкоцитов много, воспаление сильное» не принимайте.

• Если предлагают операцию и у вас нет острой ситуации (кровотечение, сильные боли) – не принимаем никаких решений в кабинете врача. Просто выслушайте его мнение, обязательно уточните аргументы за и против, узнайте альтернативные варианты. Далее, уже дома, принимайте решение после изучения дополнительных материалов, желательно в англоязычной части «Гугла», но лучше всего получите еще несколько компетентных мнений.

Визит к гинекологу, объективно говоря, – не самое приятное занятие. Я нередко слышу от пациенток фразу: «Зачем ходить, если ничего не беспокоит?» – и всегда стараюсь аргументированно доказать, что это в корне неверное утверждение. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний, которые в последующем станут серьезной проблемой, требующей сложного, часто дорогого и нередко хирургического лечения, в начальной стадии развиваются совершенно бессимптомно. Миомы, кисты яичников, полипы, не говоря уже о раке шейки матки, никак себя не проявляют до очень запущенных стадий. Если следовать логике «ничего не волнует – не буду ходить», – то следующий ваш визит к доктору состоится только тогда, когда заболевание будет уже сильно запущено, и впоследствии придется ходить к доктору намного чаще, а проблему решать намного сложнее и дороже.

Женская репродуктивная система так устроена, что требует постоянного технического обслуживания, поэтому посещение гинеколога стоит приравнять к базовым потребностям, таким как соблюдение личной гигиены. Отказываться от визита к гинекологу из-за боязни неприятных ощущений или страха узнать что-то плохое нерационально. Чем больше вы не посещаете врача, тем выше у вас шанс услышать неприятный диагноз с плохим прогнозом. Как преодолеть другие потенциальные трудности, возникающие во время визита, я описал выше. Знание – сила. Ваша информированность станет эффективной страховкой от лишних диагнозов, ненужных обследований и необоснованного лечения.

1. Вам предлагают пройти медикаментозное лечение от ВПЧ (вируса папилломы человека).

2. У вас берут анализы на инфекции, отмечая более пяти пунктов в мазке и четырех пунктов в анализе крови.

3. Вам указывают на наличие кондилом на половых органах, которые надо удалить, а вы их сами не замечали или они очень маленькие и вам ничем не мешают.

4. Лечение любой инфекции или воспаления не может стоить дороже 3–4 тыс. рублей (в среднем 1500–2500) – по ценам препаратов в московских аптеках.

5. Вам предлагают сделать биопсию шейки матки сразу же, не получив до этого цитологического заключения о наличии признаков дисплазии или не обнаружив при кольпоскопии картины, соответствующей дисплазии.

6. Вам предлагают сделать анализ на ВПЧ просто так, а не в качестве дополнительного исследования после получения заключения о наличии дисплазии в цитологическом мазке. Наличие кондилом также не является показанием к этому анализу. Возможен изолированный анализ на онкогенные типы ВПЧ методом Дайджен-теста только в качестве скрининга и отбора пациентов для проведения цитологического исследования, но если у вас уже взяли цитологию и результат – в пределах нормы, то анализ не нужен.

7. Вам предлагают прижечь эрозию шейки матки, а у вас нет жалоб на кровянистые выделения после полового акта или избыточных жидких выделений. Запугивают опасностью «перехода эрозии в рак».

8. У вас берут анализы на TORCH-инфекции, если вы не планируете беременность.

9. Вам назначают одновременный прием более трех лекарственных препаратов.

10. Вас пугают «раком», «невозможностью забеременеть», требуют «срочно ложиться на операцию», за исключением случаев подозрения на внематочную беременность, наличия кровотечения или тяжелого общего состояния.

11. Настаивают только на конкретном лечении (операции), не давая времени на принятие решения и получение второго мнения.

12. Вам предлагают удалить или вскрыть кисты на шейке матки («наботовы» кисты).

13. Назначают анализы на гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, ДГЭАС и т. д.), если у вас регулярный менструальный цикл (одинаковое количество дней от начала до начала менструации ±2–3 дня).

14. Предлагают удалить матку при наличии диагноза «миома матки», при этом или не рассказывают о методе эмболизации маточных артерий (ЭМА), или негативно о нем отзываются. Утверждают, что «матка больше не нужна», «это мешок к узлами», «операция простая, никаких последствий не будет». Также предлагают удалить узлы миомы матки, если вы не планируете беременность, не предупреждая о высоком риске рецидива и необходимости в последующем постоянно принимать гормональные препараты с целью предотвращения рецидива.

15. Предлагают удалить полип эндометрия сразу же после его выявления, не сделав повторного подтверждающего УЗИ после менструации.

16. Назначают лечение от уреаплазмы, если она у вас просто выявлена в анализе и нет никаких жалоб, даже если ее «количество превышает какие-то допустимые нормы».

17. Проводят лечение бесплодия более одного года и не предлагают обратиться в клинику репродукции (клинику, где занимаются ЭКО).

18. Утверждают, что у вас «снижен уровень прогестерона», и назначают дюфастон или утрожестан «на вторую фазу», чтобы это «вылечить».

19. Утверждают, что у вас есть «загиб матки» и это как-то повлияет на возможность наступления беременности.

20. Предлагают удалять эндометриодные кисты яичника размером до 2 см или любые другие кисты яичника, не сделав повторное УЗИ после менструации.

21. Утверждают, что при приеме гормональных контрацептивов надо делать перерывы, чтобы «яичники не забыли, как работать».

22. Вам назначают большое обследование после впервые произошедшего прерывания беременности на раннем сроке с целью поиска причины произошедшего.

23. Вас запугивают угрозой прерывания беременности в первом триместре при наличии небольших кровянистых выделений из половых путей и небольших тянущих болей внизу живота и, как следствие, кладут «на сохранение».

24. С целью «сохранения беременности в первом триместре» вас кладут в стационар и назначают свечи или капельницы с папаверином, транексам, дюфастон или утрожестан, магнезию и т. д. Надо признать, что это принято у нас в стране, поэтому часть врачей понимают, что сохранение беременности в первом триместре практически невозможно, но проводят госпитализацию и лечение, следуя существующим правилам.

25. На основании мазка на флору и/или других исследований вам поставили диагноз «дисбактериоз влагалища», «воспаление» «нарушение флоры» вместо таких диагнозов, как «бактериальный вагиноз», «кандидозный вульвовагинит», «аэробный вагинит» или «цервицит».

26. При УЗИ вам поставили диагноз «аденомиоз» и предлагают лечение, а у вас нет никаких жалоб: болезненных обильных менструаций, «коричневых выделений из половых путей до или после менструации».

27. Вам ставят диагноз «синдром поликистозных яичников» или пишут в заключении УЗИ «поликистозные яичники», при этом у вас нет нарушения регулярности менструального цикла или вы принимаете гормональные контрацептивы.

28. Вам предлагают полное удаление кисты бартолиновой железы, не рассказав о существовании специального «Wоrd-катетера» для лечения этого заболевания, за исключением случаев острого бартолинита.

29. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний не требуют лечения в условиях клиники, в которую вы обратились (постановка капельниц, применение приборов или каких-то процедур), за исключением острых состояний, процедур, связанных с ЭКО, или проведения плановых гинекологических операций.

30. Вас настойчиво отправляют «беременеть хоть от первого встречного», указывая на возраст, не рассказывая о том, что есть возможность безопасно заморозить и сохранить свои яйцеклетки и спокойно выбирать супруга и планировать беременность согласно своим жизненным планам.

Гормональные контрацептивы (ГК) у нас в стране не любят, мотивируют чаще всего тем, что это «химия», которая нарушает работу организма и приводит к множеству последствий. В целом правда в этом есть, и лучше бы, конечно, контрацептивы не принимать, но давайте разбираться.

ГК – один из самых надежных методов контрацепции, то есть если их убрать, останутся презервативы (многие их тоже очень не любят), внутриматочная спираль (часто не подходит по ощущениям), спермициды (низкая надежность) и стерилизация (по сути, необратимый метод). Прерванный половой акт не является методом контрацепции, а календарный метод совсем ненадежный. Таким образом, ГК могут иметь право на существование просто потому, что есть потребность в контрацепции, а все перечисленные методы по тем или иным причинам могут не подходить.

Препараты, относящиеся к ГК, одновременно принимают в мире наибольшее количество людей по сравнению с любыми другими лекарственными препаратами и делают это на протяжении более чем 30 лет, то есть эти препараты в наибольшей степени изучены, и все их эффекты максимально предсказуемы. В среднем в Америке, Европе и Азии ГК для предохранения используют 25 % женщин.

Трудно представить, что четверть женщин репродуктивного возраста, проживающие в цивилизованных странах, используют метод контрацепции, который влияет на их внешний вид, настроение и нарушает их способность забеременеть в дальнейшем. Интересно, в мире не зарегистрировано ни одного судебного иска, касающегося вреда, нанесенного приемом контрацептивного препарата.

Принимая решение о начале использования ГК, вы по сути признаете несколько фактов: вас не устраивают те методы контрацепции, которые вы используете сейчас; вы осознаете, что отсутствие контрацепции или прерванный половой акт могут привести к нежелательной беременности, а аборт – это всегда хуже, чем прием лекарственных препаратов; вы начнете принимать лекарственный препарат, у которого помимо положительного эффекта есть и побочные эффекты, развитие которых индивидуально; на фоне приема лекарственных препаратов в вашем организме произойдут изменения, но они не окажут необратимых эффектов на ваше здоровье – это доказано многочисленными клиническими исследованиями.

Если вы – апологет сохранения физиологических процессов, напомню: единственным проявлением мужской репродуктивной функции является эякуляция, женской – беременность. Менструальный цикл существует не для того, чтобы вы «менструировали», это не выделительная функция, а реакция на «опять не наступившую беременность». Таким образом, с точки зрения физиологии вы годами не выполняете физиологическую функцию, заставляя менструальный цикл повторяться больше раз, чем это предусмотрено физиологией. Как оказалось, множество менструаций накапливают «ошибки», которые реализуются в гинекологические болезни. Если не убедил, то у вас навсегда только три метода контрацепции – презерватив, спираль и спермициды.

Не существует такой таблицы, которая бы показывала, какой контрацептив вам назначить по результатам гормональных анализов, то есть анализ на гормоны перед назначением ГК не нужен. В основе подбора ГК лежат всего несколько пунктов: сбор вашей истории (нужно узнать, нет ли у вас противопоказаний), стандартный гинекологический осмотр + УЗИ, оценка свертывающей системы крови и нескольких биохимических показателей (если к этому есть показания). Все.

Появление новых ГК не означает, что эти препараты стали лучше по сравнению с предыдущими поколениями. Это просто расширение спектра, что позволяет подбирать препарат из большей палитры. Вопросы, которые надо решить в процессе подбора: каким образом вводить препарат в организм (таблетки, пластырь, кольцо, спираль, имплант); сколько в препарате будет содержаться гормона (сейчас и так дозы низкие, но есть выбор между чуть меньше и чуть больше); какой гестагенный компонент будет в препарате и будут ли все таблетки одинаковые по составу или состав будет меняться, имитируя менструальный цикл. На самом деле весь этот выбор касается только таблеток, так как кольцо, пластырь, спираль и имплант существуют только в одном экземпляре.

Подбор контрацептивов такой же, как и подбор обуви. Продавец задает вам вопросы о предпочтениях, старается подобрать изначально ваш вариант, но пока вы не наденете и не пройдетесь по магазину, однозначно сказать о том, что пара обуви вам подошла, невозможно. Препарат должен подойти, как идеальная обувь, поэтому подбор идет перебором, пока не получится самый комфортный вариант. На оценку состояния дается два месяца. Иногда приходится менять 2–3 препарата, пока не будет достигнут желаемый вариант.

Все женщины, которые рассказывают о том, что препарат привел к ужасным последствиям (вес, отеки, изменение настроения, снижение либидо, ухудшение состояния волос, кожи, появление выделений и т. д.), – по сути, не были информированы о том, что все это терпеть месяцами не надо, а это повод сменить препарат. Ровно так же можно отозваться о любой обуви, подобранной неправильно, – обувь способна стереть ноги в кровь, вызвать страшные мозоли и деформировать пальцы и стопу. Конечно, есть женщины, которым так и не удается подобрать идеальный препарат или он им противопоказан.

Выраженное снижение либидо, изменение настроения, боли в молочных железах и набор веса не являются обязательным спутником приема ГК, это признаки того, что препарат не подошел и его надо сменить.

Страшные истории про тромбозы на фоне ГК – правда, об этом четко написано в инструкции. Большое значение имеет выявление предрасположенности к этому: история заболеваний всех близких родственников, история пациентки, курение и т. д. У женщин с имеющимся риском (на основании собранных данных) проводят специальный анализ, показывающий наличие предрасположенности к этому осложнению, и принимают индивидуальное решение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей без тромбозов не является противопоказанием к приему ГК.

В приеме ГК не должно быть перерывов «для того, чтобы яичники вспомнили, как им работать», это миф, придуманный в России. Наоборот, предпочтителен непрерывный прием препарата даже без пауз на менструальную реакцию. Кровянистые выделения, которые возникают у вас на фоне приема ГК, не являются менструацией в физиологическом смысле, это «фармакологическое шоу», то есть эти выделения являются лишь реакцией слизистой оболочки матки в ответ на прекращение приема препарата. В этом нет никакого физиологического смысла, это создано только для того, чтобы женщина видела, что у нее «происходит менструация, значит все хорошо, беременности нет и я здорова».

Существует непрерывный способ приема ГК, то есть прием нескольких пачек препарата без перерыва или без «пустышек» (3, 6, 9, 12 пачек и т. д.). Доказано, что такой способ приема лучше переносится, сопряжен с меньшим количеством подобных эффектов и предпочтителен. Единственное, что наблюдается при таком способе приема, – в первые три месяца периодически возникающие мажущие кровянистые выделения.

Прием ГК не влияет на вашу способность забеременеть, менструальный цикл после отмены препарата должен восстановиться в течение нескольких месяцев. Если менструальный цикл не восстанавливается, значит у вас до приема препарата могли быть нарушения его регуляции, которые проявились вновь.

Прием ГК никак не влияет на овариальный резерв, то есть сохранить фолликулы в яичниках и продлить молодость таким способом не получится. Несмотря на то что яичники находятся в состоянии покоя и не происходит овуляция, фолликулы продолжают исчезать согласно своей программе.

До сих пор нет однозначных данных о том, влияют ли ГК на риск развития рака молочной железы. Существуют исследования, доказывающие наличие риска, а есть отрицающие его. Зато показано, что прием ГК немного повышает риск рака шейки матки. Предполагается, что прием ГК повышает вероятность повреждения клеток под воздействием вируса папилломы человека. Поэтому напоминаю про необходимость регулярно сдавать цитологический мазок с шейки матки.

В то же время прием ГК снижает риск трех видов рака: рака яичника (40–80 %), рака эндометрия (50 %) и колоректального рака (рака толстой и прямой кишки) (40 %), при этом эффект сохраняется и после прекращения приема препарата.

У ГК существуют и другие положительные эффекты: уменьшение болей при менструации; уменьшение обильности менструации; снижение выраженности предменструального синдрома (ПМС); уменьшение выраженности акне и сальности кожи, роста нежелательных волос; снижение вероятности развития таких гинекологических заболеваний и состояний, как эндометриоз, миома матки, полип эндометрия, аденомиоз, киста яичника, гиперплазия эндометрия, внематочная беременность, разрыв кисты яичника, воспаление придатков и мастопатия.

Нет никаких возрастных ограничений для приема ГК (часто можно слышать, что женщинам после 40 лет принимать их нельзя). Наоборот, прием ГК облегчает переход в менопаузу, снижает вероятность развития климактерического синдрома, сохраняет плотность костной ткани, а также защищает от развития гиперплазии эндометрия, которая часто развивается в этом периоде на фоне нарушений менструального цикла, что влечет необходимость в проведении выскабливания. Но курить на фоне приема ГК после 30 лет нельзя!

ГК не лечат никакие гинекологические заболевания – это важно помнить. Мы используем ГК для решения оперативных задач, к примеру, для остановки кровотечения, регресса функциональной кисты или для снижения выраженности симптомов некоторых заболеваний. Чаще всего ГК назначаются для профилактики рецидивов гинекологических заболеваний после перенесенных операций, поскольку, как было описано выше, ГК снижают вероятность их развития. ГК не могут вылечить ни одного заболевания, но могут убрать симптомы: к примеру, при эндометриозе они уменьшают болезненность или обильность менструаций, но эндометриоз не вылечат. ГК могут способствовать уменьшению выраженности акне, сальности кожи и роста нежелательных волос, но причина при этом не устраняется. Помните, что ГК не лечат бесплодие, нарушение регулярности менструального цикла и не способны «восстановить гормональный фон». ГК для гинеколога (если не говорить о контрацепции) – всего лишь инструмент для временного решения некоторых проблем, но не более того.

ГК не способны вылечить синдром поликистозных яичников. На фоне их приема цикл становится регулярным, но это не более чем «фармакологическое шоу», а не восстановление правильной работы яичников. Яичники на фоне приема ГК находятся в покое. Для лечения этого состояния устраняют эндокринные нарушения и/или проводят стимуляцию овуляции под конкретную беременность. В то же время прием ГК при наличии этого заболевания может просто замораживать решение проблемы до момента необходимой беременности, если параллельно нужна контрацепция и есть необходимость в решении эстетических задач (акне, рост нежелательных волос).

Решил коснуться довольно интимной темы и, если честно, даже не знаю, как мне удастся правильно преподнести этот материал, но я попробую. Поговорим об отношении женщины к внешнему виду своих гениталий… вот так. Понимаю, что скорее всего аудитория разделится на несколько групп: кого-то этот вопрос вообще никак не волнует; другие скажут, что у них все прекрасно и их это устраивает; найдутся и те, кому что-то не нравится, но они пока не готовы решать эту проблему. Поэтому эта глава только для тех, кого эта проблема волнует, а если вы считаете, что она надуманная, – просто пропустите эту главу.

Расположение и форма мужских гениталий таковы, что факт их обсуждения даже не вызывает никаких вопросов (тут не скроешь), но речь чаще всего идет не об эстетике инструмента, а о длине, диаметре и функционале. Мужчины чаще всего переживают из-за размера, силы эрекции и практически никогда – из-за внешнего вида своего достоинства. Женские гениталии длительное время не привлекали никакого внимания, так как за счет тенденций моды были скрыты под пышным покровом волос. В то же время в произведениях искусства, где волосяной покров гениталий не был отражен, их вид представляется всегда однообразно невинно, по сути, виден лишь лобок, а половые губы никогда не прорисовывались. Получается, что вид половых губ изначально воспринимается как неотъемлемая часть принадлежности к женскому полу только у детей, когда их внешний вид одинаковый.

Однако в процессе взросления начинает формироваться существенная разница во внешнем виде гениталий. Если у одних женщин наружные половые органы продолжают выглядеть так же, как и в детстве, разве что меняется размер и немного форма – то есть при фронтальном взгляде видно только сочленение больших половых губ, то у других активный рост малых половых губ начинает придавать гениталиям совсем другой вид. Нередко избыточное развитие малых половых губ, их форма и расположение относительно больших губ уже с подросткового возраста начинают формировать комплексы. В то время, когда удаление волос в зоне бикини не было распространенной практикой, подобные особенности анатомии было легко скрывать.

Однако с начала 90-х годов прошлого века женщины стали активно удалять волосы в области бикини, и сейчас практически все женщины предпочитают проводить полную эпиляцию, что, по сути, «обнажило» во всех смыслах этого слова новую проблему.

Женские гениталии, лишившись волосяного покрова, оказались достаточно разнообразными по форме, размеру и наличию пигментации, что сразу же привело к формированию критичного отношения женщин к ним. Насколько мне известно, проблема внешнего вида женских гениталий несравненно больше волнует самих женщин, чем мужчин. Никогда не встречал в мужском обществе активного обсуждения женских гениталий на предмет «нравится – не нравится».

Мы обсуждаем грудь, попу, ноги, лицо, общее состояние фигуры, но гениталии – практически никогда. В отношении гениталий нас может волновать вопрос состояния тонуса влагалища, так как это влияет на наши ощущения, но, к примеру, длина малых половых губ вряд ли станет определяющей в вопросах нашего влечения к противоположному полу. Поэтому эстетика женских гениталий – это в первую очередь чисто женская тема, скорее всего касающаяся внутренней уверенности в себе и своей красоте, ну и, возможно, своего восприятия в глазах других женщин. Где-то слышал, что женщина надевает красивое нижнее белье в первую очередь для себя, для своего особого самоощущения.

Вот если отнестись к этой проблеме именно так, как к потребности женщины в особом самоощущении, чувстве внутренней гармонии со своим телом, тогда нет ничего предосудительного в том, чтобы привести вид своих гениталий к такому состоянию, какой бы соответствовал представлению самой женщины о красоте и эстетике.

Предполагается, что идеальный вид женских гениталий таков: большие половые губы полностью покрывают малые, которые, в свою очередь, практически не выступают из-под больших, а если и выступают, то ненамного, и при этом симметричны. Желательно, чтобы цвет гениталий был розовым без избыточной пигментации малых губ и области ануса.

Таким образом, самой частой причиной недовольства внешним видом гениталий является длина и форма малых половых губ, так как именно это может портить внешний вид зоны бикини, когда женщина стоит. Очевидно, что при фронтальном виде удлиненные (утолщенные) и подчас несимметричные малые половые губы, выступая за большие, могут создавать не очень эстетичный вид, так как подобный вид считается излишне откровенным по сравнению с ситуацией, когда малых губ не видно совсем. Дело в том, что подобный фронтальный вид обнаженной женщины никогда не был легитимизирован в искусстве. Отображение малых половых губ сразу же придает изображению (нарисованному или сфотографированному) порнографический оттенок, так как невольно появляется «детализация» гениталий.

Возможно, именно этот факт лежит в основе формирования повышенного стеснения у женщин с таким видом половых органов при нахождении в общественных раздевалках или банях, а также при общении с партнером. Безусловно, речь идет не обо всех женщинах, для кого-то в этом нет вообще никаких проблем, но я в начале уже указал, что данная глава только для тех, кто может переживать по этому поводу.

Итак, если вдруг вы относитесь к числу женщин, у которых есть такая проблема, возможно, настал час ее решить и почувствовать себя еще увереннее, чем раньше. Повторюсь, красивое и сексуальное белье можно надевать не обязательно для того, чтобы его кто-то увидел и оценил.

Операции по коррекции формы малых половых губ – в настоящий момент практически рутинная практика. Конечно, как при любой пластической операции, результат зависит от исходной ситуации, рук хирурга и его эстетического вкуса. Операция выполняется под местной и внутривенной анестезией, амбулаторно, восстановление занимает в среднем 14 дней.

Помимо пластики малых половых губ в состояние этой интимной зоны можно внести и другие приятные коррективы.

Нередко после родов область промежности становится темнее, чем была до беременности. Решить проблему можно путем интимного отбеливания. Излишняя пигментация устраняется за счет воздействия лазера. Любые повреждения вульварного кольца, которые также могут быть следствием разрывов или неудачного ушивания места рассечения вульварного кольца (эпизиотомии), не следует воспринимать как нерешаемую проблему.

Восстановить нормальную анатомию входа во влагалище возможно практически во всех случаях. Поэтому не надо из года в год мучаться проблемами в половой жизни, если решение простое и быстрое.

Свои изменения во внешний вид гениталий вносит и возраст. Снижается тонус кожи, тонус мышц, за счет недостатка гормонов изменяется состояние слизистой влагалища, что проявляется снижением увлажненности, изменением чувствительности. Может появиться и совсем неприятная проблема – недержание мочи при напряжении. Опять же повторюсь – можно воспринимать это как неизбежное следствие старения, но можно легко все исправить.

Для коррекции таких состояний применяют методику лазерного омоложения, которую комбинируют с плазмолифтингом и PRP-терапией. Уже широко известная в косметологии процедура биоревитализации, которую применяют в основном на лице, так же эффективно работает и на коже и слизистой гениталий. В результате возрастает увлажненность тканей, повышаются тургор и чувствительность. Кроме того, биоревитализация применяется как подготовительный этап перед лазерными и фотопроцедурами, направленными на интимное омоложение.

Для восполнения утраченного объема больших половых губ применяют филлеры (суть такая же, как при коррекции губ на лице). На самом деле уменьшение количества жировой клетчатки в больших половых губах может существенно сказываться на общем восприятии гениталий. Коррекция их объема заметно улучшает внешнее восприятие и выигрышно смотрится в белье и купальном костюме.

Филлеры также применяют для сужения входа во влагалище и для увеличения объема зоны, которую называют точкой G. Подробно о том, что как таковой точки G не существует, но область на передней стенке влагалища имеет особую чувствительность, стимуляция которой создает приятные ощущения при половом акте, будет рассказано в главе «Про секс». Увеличение этой зоны за счет подслизистого введения филлера приводит к дополнительной и более эффективной ее стимуляции половым членом в процессе полового акта.

Уходовые мероприятия за лицом, ногтями и волосами прочно вошли в обиход современной женщины. С каждым годом все больше женщин вовремя обращаются к косметологам с целью коррекции и профилактики возрастных изменений, улучшают форму губ, устраняют морщины и улучшают цвет лица. Уход за интимной областью пока ограничивается лишь проведением эпиляции. Как-то не принято у нас это, да и в целом вопрос о женской сексуальности и полноценном праве женщины на свое удовольствие в сексе до сих пор не вышел из «подполья». Понимаю, что гениталии – это не лицо, многие женщины не могут позволить себе их откровенную демонстрацию даже своему партнеру, и отчасти это может быть связано с недовольством внешним видом, хотя для кого-то это вопрос воспитания.

Снова вернусь к тому, с чего начал, – если у вас есть такое желание, сделать коррекцию гениталий можно просто для себя, для гармонии со своим телом. Другой вопрос – если наружные половые органы повреждены в родах или начались возрастные изменения. В этом случае терпеть и смиряться не стоит. Современные возможности позволяют полностью решить все эти проблемы, и тут не надо затягивать, так как этим вы лишаете себя удовольствия от половой жизни и нормального качества жизни (к примеру, если есть недержание мочи).

В первую очередь вы это сделаете для себя, ну а если ваш партнер оценит случившиеся изменения, – это будет приятный сюрприз и дополнительное удовольствие.

Самой частой причиной обращения женщин к гинекологу являются «плохие выделения», но и в случае обращения по другим вопросам гинекологи практически всегда начинают с мазков и анализов на инфекции, что приводит к тому, что даже совершенно здоровая пациентка в результате узнает о наличии у нее каких-то инфекций. Давайте разбираться.

У каждой женщины должны быть выделения из влагалища, потому что именно так оно очищает себя и защищает от внешней потенциальной угрозы в виде патогенных микроорганизмов.

Средний объем выделений – около чайной ложки в день, но могут быть допустимые индивидуальные колебания. Повлиять на объем обычных выделений могут наступление беременности, эмоциональное состояние, гормональные нарушения (нерегулярный менструальный цикл, диабет, заболевания щитовидной железы), изменение массы тела в сторону как увеличения, так и снижения, смена климата, частота половой жизни, занятия спортом.

Главные характеристики правильных выделений: белые, слизистые, без запаха или с небольшим кисломолочным запахом.

При регулярном цикле выделения изменяются в зависимости от фазы цикла:

• после менструации – белые, жидкие, их мало;

• ближе к середине цикла – похожие на яичный белок;

• после овуляции – молочные;

• ближе к месячным могут появляться небольшие комочки и легкий зуд.

Уж сколько мегатонн антибиотиков, иммуномодуляторов и прочих продуктов фарминдустрии было вкачано в организмы россиян с целью излечения их от этих четырех «грозных врагов», а победы не видно. Так и продолжают они наступать грозными красными печатями «обнаружено» в бланках анализов, лишь изредка сдавая позиции, даруя месяцы или годы мнимого благополучия. Глобальной «миссией» этих инфекций является проведение черты между врачами, исповедующими принципы доказательной медицины, и теми, для кого медицина так и осталась на уровне знахарства. Но людям от этого не легче. Я постараюсь еще раз внести ясность в этот вопрос, хоть и понимаю, что эта тема так и будет подниматься постоянно.

По поводу ВПЧ есть отдельный параграф, поэтому тут коснусь этой темы кратко: ВПЧ не поддается лечению, так как нет ни одного лекарственного препарата, оказывающего на него прямое воздействие. ВПЧ побеждает наша иммунная система, которой не надо мешать это делать. А мешает зачастую именно актуализация пациентов, то есть создание постоянного стресса от ужаса последствий инфицирования, что влечет снижение активности иммунитета. Искусственные попытки стимулировать иммунитет (основные препараты, применяющиеся у нас) не используются ни в одной цивилизованной стране, так как такой вид лечения не показал должной безопасности, а главное, эффективности. Все факты «излечения» этими препаратами связаны с естественным снижением активности вируса.

Во всем мире с ВПЧ и его последствиями борются активной прививочной кампанией и призывом к регулярной сдаче цитологического мазка. Еще раз, факт наличия ВПЧ – не повод для дежурной паники. При регулярном прохождении цитологического исследования шейки матки и кольпоскопии вероятность пропустить плохое заболевание близка к нулю. Мелкие кондиломы, как правило, проходят сами, для особенно нетерпеливых есть очень эффективный препарат – алдара (для местного применения) или удаление этих образований лазером или радиоволной.

Как ни пытался ученый Гарднер вписать в историю медицины свое имя, назвав заболевание «гарднереллезом», ничего у него не получилось. Оказалось, что открытая им бактерия – не самая главная, да еще и не единственная причина развития такого заболевания, как «бактериальный вагиноз», поэтому слава его продолжалась недолго, но только не в нашей стране. И как тут не вспомнить прекрасное творчество «группировки» (как сами артисты себя называют) «Ленинград» – вот «любит наш народ…»[1], поэтому и прижилось у нас уже давно всеми забытое название «гарднереллез», от которого бесконечно лечат мужчин и женщин, прописывая длинные списки антибиотиков.

Теперь к сути: есть такое нарушение флоры влагалища, которое называют «бактериальный вагиноз» – сероватые выделения с тухловато-рыбным запахом. При этом во влагалище увеличивается количество бактерий, умеющих жить без кислорода, и помимо гарднереллы таких живучих бактерий набирается еще с десяток, и все они «мутят выделения и производят неприятный запах», то есть одна гарднерелла не справится. Более того, гарднерелла в норме живет во влагалище, прикидываясь «мирным жителем», и ее можно смело назвать слабохарактерной, так как для бунтарских проявлений ей нужны соучастники и, да, самой ей надо увеличиться в количестве в тысячи раз. Таким образом, если в анализе напротив «гарднерелла» стоит печать «обнаружено» – это ничего, слышите, ничего не означает. Анализ поймал пару тревожных гарднерелл с пропиской во влагалище, которые своей тени боятся, не то что там бунтовать. Так этот анализ не нужен? Нет. А как же поставить «бактериальный вагиноз»? Все просто: сдать анализ «флороценоз» или «фемофлор» (количественная оценка флоры влагалища) плюс обычный мазок на флору для выявления «ключевых клеток». Еще раз для самых мнительных: заболевания «гарднереллез» не существует, «анализы не лечим».

Ну и на сладкое – уреаплазмы/микоплазмы, куда же без них. Кажется, отберешь этих любимых микроорганизмов у российских гинекологов – и поговорить с пациентками будет не о чем, так и вижу эту картину: кабинет, прием доктора: «Доктор, как анализы?» – «Анализы хорошие…» – и тишина. Не то что сейчас, когда в десятках тысяч кабинетов врачи расписывают планы боевых действий, состоящие из десятков препаратов, капельниц и свечей, активно воюя с этими «неистребимыми врагами человечества». Штурм за штурмом, временные победы сменяются поражениями, пациентки в отчаянии меняют полководцев и состав наступательного вооружения – и снова в бой. Некоторые наконец, как в известной песне БГ[2], понимают, что «по новым данным разведки, мы сражались сами с собой», и прекращают лечение, понимая, что нанесли себе вреда больше, чем пользы, а «воз и ныне там».

Теперь к сути вопроса. Все, о чем идет речь, называется генитальными микоплазмами. Из всего их многообразия нас интересуют только четыре: микоплазма хоминис, микоплазма гениталиум, уреаплазма уреалитикум и уреаплазма парвум. Сразу же отсеем микоплазму хоминис, так как она является одним из участников «бактериального бунта» при «бактериальном вагинозе», то есть отдельно не требует лечения, а исчезает в процессе терапии основного заболевания. И их осталось трое. Начнем с того, что от 40 до 80 % здоровых, сексуально активных людей инфицированы этими микроорганизмами, у 5–10 % детей и взрослых, которые никогда не жили половой жизнью, также выявляются эти микроорганизмы. Далее мир делится на страны, где доктора часто даже не знают о существовании подобных микроорганизмов (Америка), страны, где часть докторов придают им значение, а часть также игнорируют (Западная Европа), и страны, где без нашей «троицы» жить не могут, – Россия, Китай, Восточная Европа, часть Азии.

Собственно, понятно, что где доказательная медицина в чести, – там уреаплазму/микоплазму не лечат, и соответственно, наоборот. Да, в Америке, конечно, знают, что уреаплазама и микоплазма могут быть ответственны за негонококковый уретрит, уретральный синдром у женщин, цистит и пиелонефрит, вызывать воспаление плаценты и плодных оболочек с соответственными осложнениями после и во время беременности, преждевременные роды и осложнения у плода (повреждение легких, воспаление мозговых оболочек), поражать суставы и вызывать образование камней в почках, приводить к мужскому и женскому бесплодию. А теперь соотнесите несколько фактов: 40–80 % инфицированы, то есть половина здорового населения должна болеть заболеваниями с довольно яркими проявлениями, а число осложнений беременности и родов – зашкаливать. Но при этом обследование на эти микроорганизмы не входит в рекомендации по подготовке пар к беременности в Европе и Америке.

Статей, посвященных этим вредителям, в американской научной литературе меньше десятка, в мировой – меньше сотни, и бо´льшая часть их – из Восточной Европы и Китая. Почему же при такой отлаженной юридической системе контроля за работой врачей нет исков, которые бы доказывали, что доктора вовремя не вылечили уреаплазму, и беременность, к примеру, окончилась неудачно (если бы такая практика существовала, давно бы ввели подобное обследование в рутину). Дело в том, что согласно доказательной медицине факт инфицирования уреаплазмой и микоплазмой сам по себе ничего не значит. Эти микроорганизмы чаще всего выступают в составе микробных ансамблей на фоне серьезных иммунодефицитных состояний, то есть не являются ведущей и единственной причиной заболевания. Таким образом, например, в ситуации с беременностью профилактическое удаление этих микроорганизмов не влияет на частоту осложнений. В отношении других заболеваний (уретриты, циститы, воспаления придатков и т. д.) – уреаплазму и микоплазму рассматривают как последнюю причину после исключения всех других. Вот наглядный пример: в магазине произошло ограбление, задержали всех: двух воров-рецидивистов, Георгия, проходящего лечение от клептомании, и студента первого курса филфака МГУ Иннокентия Фролова. Очевидно, что в результате стечения обстоятельств кражу мог бы совершить Иннокентий, решившийся на такой шаг, недоедая второй месяц на фоне хронического безденежья, то есть иметь в виду мы его будем, но подозревать – в последнюю очередь, пока не докажем невиновность остальных. Так к этой проблеме относится доказательная медицина. У нас же в любой непонятной ситуации начинают прессовать Иннокентия, так и живем.

Так как после прочтения каждой статьи появляется множество уточняющих вопросов, сразу же отвечу на основные.

1. Да, анализ только на гарднереллу методом ПЦР сдавать не надо. Она имеет значение только в анализах типа фемофлор или флороценоз, где оценивается количественное соотношение всех микроорганизмов.

2. Нет, не имеет значения, в каком титре у вас обнаружена уреаплазма и какого она типа (парвум или уреалитикум), если у вас нет никаких клинических проявлений заболевания. Если же симптомы есть – вначале исключите все наиболее вероятные причины.

3. Перед беременностью, как и во время беременности, обследование на уреаплазму/микоплазму не имеет смысла, так как ее бессимптомное носительство не требует проведения лечения. Но в нашей стране все равно заставят (по приказам Минздрава России) и если выявят, будут настаивать на лечении. Лечение, естественно, не будет иметь никакого смысла, но это вам решать, кому доверять больше – Минздраву России или медицинской науке.

4. Уреаплазма/микоплазма будут одной из последних причин в диагностике бесплодия и невынашивания беременности, как и при неудачных попытках ЭКО.

5. Обследование на уреаплазму и микоплазму должно быть не рутинным, а применяться только как последний по списку диагностический тест при поиске причины заболевания.

Все, конечно, прекрасно знают, как предохраняться от заболеваниями, передающихся половым путем, но тогда почему же люди постоянно этими инфекциями заражаются? Я думаю, что проблема в ошибках оценки доверия.

Вот основные актуальные ЗППП, заболевания, которые могут передаваться при сексе: гонорея, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, герпес, гепатит В. Гонорея, трихомониаз, сифилис (чаще всего) и герпес все же имеют клинические проявления, которые видны партнеру, или сам инфицированный может понимать, что с ним не все в порядке, и воздержаться от секса. Такой тезис может быть спорным, но предположим ситуацию, что партнеры все же адекватные и далеко не асоциальные личности. Остаются три заболевания: хламидиоз, гепатит В и ВИЧ, которые никак не проявляются, и носитель этих инфекций может оценивать себя совершенно здоровым, так как у него ничего не болит. «Поймать» гепатит В можно элементарно: при переливании крови, при плохой стерилизации инструментов у стоматолога, на обрезном маникюре, при выполнении татуировок или пирсинга, а также в лечебных учреждениях при хирургических вмешательствах. ВИЧ все чаще стал передаваться половым путем в парах, где один из партнеров – инъекционный наркоман. Хламидиоз передается исключительно половым путем, и его бессимптомность обеспечивает легкое, быстрое и беспрепятственное распространение. Последствия хламидиоза для женщин печальны – трубное бесплодие и риск внематочной беременности.

И вот она, ошибка доверия: случается любовь-страстьинтерес (ненужное зачеркнуть), пара доходит до секса, и дальше вопрос в пылу страсти: ты здоров? – здоров, а ты? – я тоже, и понеслось. В другой ситуации пара некоторое время пользуется презервативом, а потом, когда уже любовь разрослась, решает, что можно и без презерватива, и никаких справок и анализов, – просто по факту, что любимый болеть ничем не может. «Хороший человек – это не диагноз», – неустанно повторяю я. Вот простая логическая цепочка, которую надо держать в голове: если ваш партнер согласился на секс без презерватива, не проверив ваши анализы, значит и раньше он мог себе такое позволить, значит его предыдущий партнер тоже был не против такого секса, и предыдущий половой партнер этого партнера также был не против и т. д. Где-то в этой цепочке может быть «слабое звено», внесшее во всю эту вереницу связей, к примеру, хламидиоз или гепатит. Даже если перед вами самый приличный, воспитанный и прекрасный мужчина, который всегда общался только с такими же приличными и воспитанными женщинами, в их цепочках связей «без проверок» может затесаться пара случайных связей, которые выступят ложкой дегтя в этой бочке меда. Еще раз: если партнер решается на секс без презерватива без справки, значит для него это допустимо и т. д. по цепочке.

Знаете, что интересно, и это подтвердит любой гинеколог: самые чистые анализы бывают у «профессионалок», а букеты ЗППП диагностируют у пациенток, склонных к моногамным отношениям по любви. Первые никому не доверяют и поэтому строго соблюдают правила безопасности, вторые пренебрегают безопасностью под воздействием чувств.

Конечно, я не призываю отказаться от эмоций и чувств, но правила безопасного секса необходимо соблюдать, как элементарные правила гигиены. Носите с собой презервативы (мужчины часто забывают об этом, а у вас есть свои). Мужчина отказывается от презерватива – лучше откажитесь от секса или замените его альтернативным мужским удовольствием до сдачи анализов. Альтернативное мужское удовольствие без презерватива в целом совершенно безопасно. Мужчина отказывается от анализов, ссылаясь на боль при заборе мазков, – есть анализы по моче, думаю, пописать в баночку будет не сложно.

Вот простой набор анализов для допуска к телу:

• кровь на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис (RW);

• мазок у женщин;

• анализ мочи у мужчин на гонорею, трихомониаз, хламидиоз и герпес.

Нередко в жизни возникает ситуация, когда волею судеб половой акт становится небезопасным. К примеру, порвался презерватив или захватившая страсть позволила забыть о мерах предохранения со случайным партнером. Что делать? Вот коротко и просто о том, какие анализы и когда надо сделать.

1. В течение суток после приятных событий можно провести профилактическое лечение: цификсим 400 мг однократно + азитромицин (сумамед) 1 г + метронидазол (трихопол) 2 г или препарат сафоцид всю пачку (это комбинированный препарат, в котором содержатся три компонента) + цификсим 400 мг. Важное условие: у вас не должно быть аллергических реакций на антибиотики, входящие в эту схему.

2. Если время упущено или вы не хотите профилактически принимать антибиотики, вот список анализов, которые следует сделать: через неделю ПЦР (лучше всего найти лабораторию, которая выполняет анализ ПЦР RT, это более точный анализ) на хламидиоз, гонорею и трихомониаз и повторить этот анализ через две недели. Анализ крови на гепатиты В и С и сифилис – через 4–6 недель и далее повторить через три месяца. На ВИЧ – через шесть недель и далее повторить через три и шесть месяцев соответственно. Важно помнить, что профилактическая схема антибактериальной терапии не предотвращает заражение гепатитами и ВИЧ, поэтому анализы крови на эти инфекции следует сдавать в любом случае.

Все женщины в нашей стране слышали от своих родителей фразу: «Не сиди на холодном – придатки застудишь, и потом детей не будет». Позже эта рекомендация получает свое развитие в совете поддевать теплое белье в холодное время года, чтобы, опять же, не застудиться. Практически на каждом приеме слышу фразу: «Я подстыла, и у меня придатки заболели, пролежала в больнице неделю», то есть замерзшие ноги или сидение на холодном в сознании большинства соотечественниц неизбежно приводит к воспалению придатков.

Внимание: все это – не более чем наше чисто российское суеверие, в котором нет никакого здравого смысла. Короче, все это неправда. Недавно нашел упоминание об этом суеверии в блоге одной американки, живущей в России:

«It is widely believed in Russia that sitting on cold surfaces, such as rocks or even the ground, is not simply taboo for a woman, but it is extremely hazardous to her health and inhibits her ability to bear children (by somehow exposing her ovaries to the cold). It is a practice that is rigorously upheld, especially in cold weather and with young children, who will often unknowingly sit on the ground, and who will frequently be lifted up by a supervising adult».

This has to be the number one superstition that I have faced again and again and again!!!! Russian grandmothers (babushki) feel impelled by God to tear into any mother who is so careless as to let her children face possible infertility…»

Перевод:

«В России широко распространена убежденность, что женщинам сидеть на холодном (будь то камни или земля) не только опасно для здоровья, но это приведет к проблемам с рождением детей (якобы из-за охлаждения яичников). Этот подход жестко контролируется, особенно в холодную погоду с маленькими детьми, которые непременно норовят усесться на землю. Их тут же поднимают взрослые, с которыми они гуляют.

Я бесконечно встречалась с этим суеверием. Бабушкам в России как будто бог велит немедленно отчитать любую мать, которая не думает о том, что может оставить своих детей бесплодными».

Женская комплектация человека, безусловно, прекраснее мужской, но в функциональности явно проигрывает. Помимо всех прочих превратностей, выпадающих на женскую долю (менструации, роды, лактация, менопауза), Создатель не стал сильно заморачиваться с выделительной системой – меняем половой член на влагалище, а уретру, которая в нем проходит… м-м-м, просто укоротим до 3 см, и все. Так и получилось, что у мужчин из мочевого пузыря исходит длинная узкая трубочка с тремя сфинктерами, поэтому и терпеть можно долго, и бактерия в этом туннеле пока до мочевого пузыря доберется, уже забудет, зачем шла. У женщин мочевой пузырь, можно сказать, существует нараспашку. Один сфинктер, короткая широкая уретра, и открывается она в не самом «стерильном» месте – у входа во влагалище, а чуть ниже анус – то есть у двух неусыпных источников разнообразной бактериальной флоры, постоянно перемешивающейся между собой. Все это и обуславливает нескончаемые очереди в женский туалет (кстати, проблема известная, почему их изначально не проектируют в два раза больше мужских??) и тот факт, что заболевание «цистит» считается чисто женским, несмотря на то, что цистит встречается и у мужчин, но крайне редко и только при наличии сопутствующей относительно редкой патологии.

С циститом хотя бы один раз сталкивалась каждая вторая женщина, у половины из них дело не заканчивается однократным знакомством, то есть заболевание время от времени повторяется. Но есть отдельная немногочисленная категория пациенток, у которых симптомы цистита возникают так часто, что это превращает их жизнь в непрерывное страдание.

Итак, наводим порядок в знаниях о цистите.

• Цистит – воспаление мочевого пузыря. Его симптомы известны всем: болезненное учащенное мочеиспускание малыми порциями, боли внизу живота.

• В 80 % случаев цистит вызывает кишечная палочка (особые ее виды, названные UPEC, то есть те, кого особенно тянет к эпителию мочевого пузыря), в остальных случаях – стафилококк и другие условно-патогенные микроорганизмы.

• При заражении венерическими заболеваниями (хламидиоз, трихомониаз, гонорея) могут быть симптомы цистита, но в этих случаях картина заболевания во влагалище и наружных половых органах будет не менее яркой, то есть цистит будет лишь сопутствовать, а не быть единственным проявлением заболевания. Другими словами – если у вас только цистит, думать о ЗППП не надо.

• Однако при таких распространенных нарушениях флоры влагалища, как молочница, бактериальный вагиноз и аэробный вагинит, болезненное мочеиспускание может быть, но при этом, как правило, нет учащенного мочеиспускания, а боли возникают снаружи, то есть при попадании мочи на воспаленную слизистую.

• В продолжение предыдущего пункта – если у вас нормальные белые слизистые или молочные выделения из влагалища без запаха, а есть только цистит, то сдавать мазки и проходить полное обследование у гинеколога нецелесообразно, а именно с этого почему-то начинают большинство врачей.

• Важно понимать, что у большинства женщин цистит если возникнет, то всего несколько раз в жизни, и пройдет он самостоятельно в течение 3–4 дней. Те женщины, у которых цистит начинает рецидивировать более двух раз за шесть месяцев, имеют к этому врожденную предрасположенность или сопутствующее заболевание или состояние.

• В начале поговорим о простом цистите. Как я говорил, он может возникнуть несколько раз за жизнь, длится 3–4 дня. Может пройти самостоятельно, но если добавить монурал 3 г пару пакетиков через день и активно пить клюквенный сок, – все может закончиться быстрее и легче. Это может быть однократное явление, которое в следующий раз повторится через несколько лет.

• Важно помнить, что если через несколько дней после начала цистита у вас поднялась температура, появились боли в пояснице, тошнота, слабость, недомогание, надо срочно обратиться к доктору, так как цистит может осложниться пиелонефритом (воспалением почек).

• Есть пациентки, у которых после первого эпизода цистита заболевание начинает рецидивировать постоянно. Предполагается, что у них есть врожденный дефект в слизистой оболочке мочевого пузыря, что позволяет кишечной палочке очень легко прилипать к эпителиальным клеткам и там размножаться. Особой разновидностью такого цистита является посткоитальный цистит («цистит медового месяца»), то есть обострение заболевания возникает после каждого полового акта.

• Теперь самое время перечислить, что же провоцирует возникновение цистита: активная половая жизнь (особенно анальный секс) – считается, что это способствует забросу флоры; нарушение правил гигиены (движение в промежности сзади вперед, правильно – спереди назад); длительное терпение; неполное опорожнение мочевого пузыря; использование диафрагм и спермицидов (сейчас редко используются). Очевидно, что все перечисленное происходит с большинством женщин постоянно, но не приводит к циститу, однако может способствовать обострению заболевания у тех, кто имеет к этому предрасположенность.

• «Сидение на холодном» само по себе не провоцирует цистит, а вот общий стресс организма от переохлаждения может активировать обострение имеющегося заболевания за счет снижения иммунитета (попавшей или уже находящейся в мочевом пузыре кишечной палочке не будет противостоять иммунная система, и возникнет воспаление).

• Вот фоновые заболевания, которые могут провоцировать развитие цистита (то есть их надо исключить): мочекаменная болезнь, некоторые анатомические дефекты, сахарный диабет, нарушение иннервации мочевого пузыря, беременность, менопауза, частые катетеризации мочевого пузыря, ВИЧ-инфекция и т. д.

• Надо признать, что проблему рецидивирующих циститов так и не научились до конца решать. В настоящий момент в арсенале врачей есть следующие средства: профилактический прием антибиотика после полового акта, если это посткоитальный цистит (самое распространенное – таблетка бисептола в конце утех); рекомендация писать до последней капли, особенно после полового акта, то есть выжимать все до последнего; профилактически пить клюквенный морс или лучше сок; длительные курсы антибактериальных препаратов; операция по изменению положения отверстия уретры (если оно очень близко к влагалищу) – эффективность не доказана; прием препарата, который должен формировать местный иммунитет к кишечной палочке (уро-ваксом); как правило, в течение нескольких лет борьбы с циститом он вдруг отступает, и что служит тому причиной (лечение или изменения в организме), неизвестно.

• Но история на этом не заканчивается: помимо обычного бактериального цистита, есть еще один цистит, точнее, загадочное заболевание, которое сейчас принято называть «интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря» (ИЦ/СБМП). Вот тут все не очень оптимистично. При этом виде цистита женщины жалуются на постоянные тазовые боли, учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию. При этом все анализы в норме или в допустимых пределах нормы. То есть это не инфекционное заболевание. Это состояние часто сочетается с фибромиалгией (болями в мышцах), синдромом раздраженного кишечника, вульводинией (дискомфортом и зудом в области вульвы), постоянным повышением температуры до 37,2–37,5), синдромом хронической усталости и т. д. Чаще всего заболевание возникает после 30 лет. Такой вид цистита входит в комплекс «соматоформных расстройств», о которых ниже есть отдельный параграф. Так как только продвинутые урологи слышали про это заболевание, история подобных пациенток ужасна: бесконечный прием антибиотиков, фитопрепаратов, инстилляции различных веществ в мочевой пузырь, иммуномодуляторы, иглоукалывание и т. д. Облегчение если и наступает, то временное, жизнь превращается в ад, рушится личная жизнь, возникают тяжелые депрессивные состояния. Относительной эффективностью при таком виде цистита обладают следующие средства: введение в полость мочевого пузыря гиалуроновой кислоты, хондроитина сульфата, инъекции ботулотоксина (ботокса) и другие средства, также вводимые в полость пузыря. Большое значение имеет психотерапия, нередко терапию дополняют назначением антидепрессантов.

Резюмирую: цистит как несчастный случай может случиться с любой женщиной и повториться несколько раз в жизни. Факторы риска довольно неспецифичны, то есть сидение на холодном не обязательно приведет к циститу. К циститу, который может превратить жизнь пациентки в ад, нужна врожденная предрасположенность. Важно вовремя распознать интерстициальный цистит, отличить его от инфекционного и не мучить пациентку бесконечными курсами антибиотиков.

Цитомегаловирус (ЦМВ) – еще одна отечественная страшилка, о которой последнее время я слышу все чаще и чаще, поэтому пришло время очередного экзорцизма.

ЦМВ входит в семейство герпес-вирусов, то есть это еще один вид вируса герпеса, которым большинство из нас инфицируется в течение жизни, и он остается с нами навсегда. По американским данным, ЦМВ инфицировано более 50 % людей старше 40 лет. Этот вирус выделяется всеми биологическими жидкостями (слюна, кровь, выделения, сперма, молоко и т. д.), поэтому чаще всего инфицирование происходит в детстве или во время общения детей между собой в коллективах или от родителей через молоко или поцелуи. Если в детском возрасте инфицирования удалось избежать, то вирус ждет нас уже в романтический период жизни – там основным путем заражения становятся поцелуи и половой акт. В подавляющем большинстве случаев после попадания вируса в организм никаких симптомов не наблюдается. В детстве заболевание может протекать под видом обычной простуды, характерными проявлениями будут слюнотечение, увеличение подчелюстных лимфоузлов и налет на языке. Во взрослом возрасте и таких симптомов может не быть. После попадания в организм вирус остается в нем навсегда и может периодически появляться в разных биологических жидкостях, где его радостно выявляют доктора и начинают лечить. Теперь основная фаза экзорцизма.

ЦМВ совершенно безопасен для подавляющего большинства людей, не требует выявления и лечения. ЦМВ опасен только для людей, инфицированных ВИЧ, при пересадке органов, костного мозга, болеющих онкологическими заболеваниями и проходящих химиотерапию. Другими словами, для тех, у кого серьезно повреждена иммунная система.

Все страшное, что вы прочитаете об этом заболевании в Интернете или вам расскажет ваш доктор, никогда с вами не случится, конечно, если вы не инфицируетесь ВИЧ или вам не будут пересаживать почку, сердце или костный мозг.

У вас нет никакого повода для проведения обследования на ЦМВ, то есть не надо сдавать анализ крови на ЦМВ и тем более ПЦР – мазок на ЦМВ. Эти исследования не имеют никакого смысла.

Отдельная тема: ЦМВ и беременность – тут живут самые страшные мифы и заблуждения.

• 50 % женщин вступают в беременность с ранее перенесенной ЦМВ-инфекцией, и 1–4 % инфицируются впервые во время беременности.

• Вероятность инфицирования плода выше, если беременная впервые заражается ЦМВ во время беременности, при этом риск инфицирования в первом-втором триместре составляет 30–40 %, а в третьем – 40–70 %.

• В 50–75 % случаев инфицирование плода происходит у беременных, уже переболевших ранее ЦМВ, за счет реактивации инфекции или инфицирования новым штаммом.

• Только у одного из 150 новорожденных выявляется инфицирование ЦМВ, и только у одного из пяти инфицированных новорожденных развиваются отдаленные последствия ЦМВ.

• Клинические проявления ЦМВ у новорожденного: преждевременные роды, низкий вес, микроцефалия (маленькая голова), отклонения в работе почек, печени и селезенки.

• У 40–60 % новорожденных с признаками врожденной ЦМВ-инфекции могут развиться отсроченные нарушения: потеря слуха, нарушения зрения, умственная отсталость, микроцефалия, нарушения координации, мышечная слабость и др.

• Теперь очень важный момент – на Западе не рекомендуется проводить исследования на выявление ЦМВ беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность. Обусловлено это следующими причинами: для лечения ЦМВ-инфекции существует всего несколько препаратов (ганцикловир и валганцикловир и др.); эти препараты имеют очень много тяжелых побочных эффектов, поэтому такое лечение обосновано только у пациенток с иммунодефицитом, когда болезнь угрожает здоровью. Как было показано выше, вероятность развития у плода отсроченных серьезных проблем со здоровьем настолько мала, что прерывать беременность при выявлении первичного инфицирования или реактивации инфекции во время беременности нецелесообразно. Решение о назначении лечения инфицированным новорожденным принимается только при серьезной оценке пользы и риска. Лечить бессимптомных женщин перед беременностью – такой вопрос даже не рассматривается.

Ситуация в нашей стране пугающе безграмотна.

• Берут мазок на ЦМВ из влагалища – в этом нет никакого смысла. Да, время от времени у прежде инфицированного человека вирус может появляться во всех биологических жидкостях, но это не опасно ни для беременности, ни для партнера. Напомню, у человека без иммунодефицита ЦМВ не способен вызвать картину серьезного заболевания с поражением внутренних органов.

• Перед беременностью назначают анализ на TORCH-инфекции, в который входит ЦМВ, выявляют IgG к ЦМВ и назначают лечение. Это, конечно, не лечение описанными выше тяжелыми препаратами, а любимые иммуномодуляторы, препараты от простого герпеса и прочие «фуфломицины». Самое смешное в том, что IgG к ЦМВ отражает факт наличия защитных антител к этому вирусу, то есть указывает на факт перенесенной ранее инфекции и степень того, как организм на это отреагировал. Оценили степень абсурда действий докторов?

• Некоторые доктора настаивают на прерывании беременности, если вдруг во время беременности выявляют в мазках ЦМВ или по анализам крови диагностируют первичное заражение (появление в крови IgM к ЦМВ или IgG у тех пациенток, у которых его не было до беременности). Этого категорически делать нельзя, так как риск развития серьезных последствий для новорожденного даже в таком случае крайне низок.

Подводим итог:

ЦМВ не опасен для вас. Более половины взрослого населения незаметно для себя были инфицированы этим вирусом, и это никак не сказалось на их здоровье.

Вам не надо сдавать анализы на выявление ЦМВ: ни мазок, ни анализ крови, – в этом нет никакого смысла. Даже если ЦМВ будет выявлен, никакого лечения проводить не надо.

Если вы планируете беременность, имеет смысл сделать анализ на TORCH-инфекции. Если в результатах будет выявлено, что у вас нет IgG к ЦМВ, единственная рекомендация – чаще мойте руки после общения с детьми и в целом избегайте общения с детьми, особенно если у них есть признаки «простуды».

Обследоваться на предмет выявления ЦМВ во время беременности не имеет смысла, так как никакого лечения ЦМВ во время беременности не проводится, поскольку препараты имеют большое количество тяжелых побочных эффектов, а факт выявления острой ЦМВ-инфекции не является показанием для прерывания беременности.

Обследование на ЦМВ новорожденных производится только при наличии подозрения на внутриутробное инфицирование, а решение о назначении лечения принимается индивидуально.

Сразу же хочу предупредить, что я не лечу мужчин, но так как по долгу службы приходится ремонтировать то место, где мужчины любят бывать как можно чаще, пришлось погрузиться и в мир мужских недугов.

Очень часто в своей практике сталкиваюсь с такой ситуацией: девушка обращается с жалобами на молочницу или плохие выделения и рассказывает, что у ее мужчины также появились проблемы и он очень встревожен. Так как встревоженный мужчина – часто очень серьезная проблема для всех окружающих, начнем процесс успокоения.

У мужчин молочница (по-медицински это называется кандидозный баланопостит) встречается достаточно редко. Это заболевание чаще всего путают с простым травматическим раздражением кожи, покрывающей головку полового члена. При этом на головке появляются мелкие красные пятна, могут быть единичные красные прыщики и небольшой зуд. Дело в том, что при наличии воспаления и особенно при молочнице влагалище становится, мягко говоря, «недружелюбным» для полового члена – стенки плотнее, смазки мало, среда более кислая – вот и травмируется половой член при трении в таких условиях. Оценив на следующий день «боевые травмы», мужчина обращает вопрошающий взор на свою женщину, которая незамедлительно переадресовывает его своему гинекологу. Гинеколог часто подтверждает, что у мужчины тоже молочница, и прописывает лечение обоим. Но на самом деле подобное раздражение на головке проходит без какого-либо лечения в течение 3–5 дней. Такие «боевые травмы» также возможны при затяжных половых актах, недостатке смазки, анальном и оральном сексе с техническими погрешностями со стороны исполнителя.

Ваш мужчина на следующий день после полового акта начинает жаловаться на дискомфорт при мочеиспускании. Далее классическая ситуация: у женщины гинеколог чаще всего находит только уреаплазму, и/или микоплазму, и/или гарднереллу (все это методом ПЦР), и приблизительно такой же набор выявляет уролог. И понеслось «лечение»: антибиотики, иммуномодуляторы, свечи, массажи, капельницы и т. д. Что же это было на самом деле? Среда во влагалище у женщины в течение менструального цикла постоянно меняется. Изменяются рН (в норме там кислота рН 3,8–4,2) от более кислого до нейтрального, состав флоры, консистенция, количество выделений. Даже употребление острой пищи может отразиться на качестве выделений во влагалище. В процессе полового акта половой член подвергается не только трению с разным коэффициентом скольжения, но и погружению в эту среду, которая также попадает в уретру, что может создать временный дискомфорт при мочеиспускании, который самостоятельно проходит за 1–2 дня, если, конечно, не обращать на это внимания. Ну а если тут же испугаться и начать отслеживать этот симптом, – тогда затягивается надолго и проходит только после лечения, в которое главное – верить. Диагноз-исключение – так называемый «негонококковый уретрит»: он встречается редко, на самом деле вызывать его могут разные микроорганизмы, чаще всего это микоплазма генитанилиум, но есть ситуации, когда ничего подозрительного не удается обнаружить. Диагноз так и ставится – нет гонореи и хламидиоза, но есть клиника уретрита. Важный момент – такой уретрит не пройдет самостоятельно в течение 1–2 дней, и симптомы будут постоянными. Совет для мужчин: после полового акта обязательно нужно сходить в туалет помочиться.

Нередко, побывав у гинеколога, который обнаружил мелкие кондиломы в области вульвы и до смерти испугал последствиями ВПЧ, женщина начинает пристально изучать половой член своего мужчины с целью поиска источника своих бед и находит множество кондилом вокруг головки полового члена. С одной стороны, ее это успокаивает, так как причина найдена, но тут проблемы возникают уже у мужчины, которого отправляют все это удалять. На самом деле ничего удалять не надо, так как это не кондиломы, а так называемые «перламутровые папулы» – вариант нормы. Так выглядят немного гипертрофированные выходные протоки желез на головке. Их отличает одинаковый размер, близкое расположение друг к другу и матовая поверхность. Повторю: лечения не требует, это не опасно.

На самом деле мужчины за счет анатомических особенностей намного реже подвержены каким-либо серьезным проблемам, связанным с половым актом. Исключение составляют венерические заболевания, но в этом случае необходимо грамотно подходить к предохранению. Мужчинам важно помнить, что влагалище иногда бывает агрессивно к коже полового члена, да и сама кожа полового члена бывает достаточно чувствительной и ранимой. Да, у женщин бывают нарушения флоры, при которых у мужчин может возникнуть дискомфорт, но это состояние не опасно в плане развития заболевания у партнера. Важно помнить, что влагалище недостаточно возбужденной женщины также травмоопасно (стенки плотнее, смазки мало), а эту проблему можно устранить, уделив чуть больше внимания на предварительном этапе. Мнительность же мужчин часто приводит в заботливые руки уролога, а там – хронический простатит, массаж простаты и бесконечные курсы антибиотиков…

«Лейкоциты в мазке» – еще одна моя головная боль и душевная боль моих пациенток. Множество женщин годами «лечат лейкоциты», испытывая на себе весь спектр антибиотиков, а они все не уходят, и начинается бесконечный поиск «скрытых инфекций». Итак, объясняю. Лейкоциты можно сравнить с полицейскими, увеличение их количества бывает в двух случаях: когда преступление уже случилось (воспаление) или когда надо преступление предотвратить, то есть усилить охрану при риске преступления.

В норме количество лейкоцитов в мазке зависит от фазы цикла: их немного после менструации, становится еще меньше к овуляции, а после их количество возрастает. При нерегулярном цикле или приеме гормональных препаратов такой закономерности нет, и лейкоциты могут быть повышены в результате этих причин. Кроме этого, на количество лейкоцитов влияет множество других факторов: половой акт, использование разных моющих средств, смазок, состояние ЖКТ и др. Таким образом, в этих ситуациях лейкоциты приходят для «охраны», а не для борьбы с воспалением. Существует индивидуальная особенность – просто много лейкоцитов. Надеюсь, всем уже давно понятно, что «лечить анализы» не надо, а тем более «лейкоциты», особенно если у вас нет жалоб.

Важно не простое повышение лейкоцитов, а их соотношение с эпителиальными клетками влагалища: в норме это соотношение должно быть <1:1, при воспалении это соотношение смещается в обратную сторону.

Как быть? Для оценки состояния флоры и наличия воспаления во влагалище лучше всего пользоваться услугами независимых лабораторий, которые предоставляют возможность качественно исследовать мазок, то есть подробно описать все изменения, а также указать соотношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам. Мазок всегда стоит дополнять количественным анализом компонентов флоры влагалища. Такие анализы еще называют «флороценоз» или «фемофлор». В результате у вас будет не просто описание флоры: палочки, кокки, – а картина соотношения различных представителей флоры с указанием их видов. Это важно для постановки точного диагноза, что влияет на правильный выбор лечения.

Еще раз хочется напомнить, что доктор, интерпретируя ваши анализы, не может сказать: «У вас там воспаление или флора нарушилась, вот вам свечки и таблетки». Врач обязан поставить диагноз исходя из ограниченного списка возможных патологий: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз или аэробный вагинит, а также возможно сочетание этих патологий. Когда есть правильный диагноз, лечение будет целенаправленным и точным.

В заключение главы, посвященной инфекциям, хотелось бы дать несколько советов по интерпретации анализов, которые практически всегда берет гинеколог, с какой бы проблемой вы ни обратились.

Во-первых, это так называемый «общий или гинекологический мазок на флору». Суть его в очень поверхностной оценке состояния микрофлоры влагалища. В анализе указывается количество лейкоцитов, эпителия, а флора описывается только по форме бактерий: палочки или кокки, также отмечают наличие или отсутствие грибов, трихомонад и гонококков. Нередко такой анализ выдают на клочке бумаги, где из-за малопонятного почерка дополнительно ничего не ясно. Как правило, врачи делают акцент на лейкоцитах в таком мазке и тут же указывают на наличие воспаления, при этом у вас может не быть никаких жалоб.

В своих предыдущих книгах я уже подробно описывал практически все гинекологические заболевания, но, как оказалось, судя по отзывам моих читателей, есть пробелы и недопонимания, которые стоит осветить в этой книге. Это более современная информация, кроме того, я постарался представить ее с учетом тех вопросов, которые мне чаще всего задают пациентки на приеме. В этой главе описаны не все гинекологические заболевания, а те, которые, на мой взгляд, наиболее актуальны в настоящее время. Подробнее о гинекологических заболеваниях можно прочитать в моей книге «Главная книга для женщин».

Самый большой параграф этой главы будет посвящен миоме матки. Во-первых, я специализируюсь на лечении этого заболевания, во-вторых, миома матки является самой частой причиной, из-за которой женщинам удаляют матку. Около трети женщин к 50 годам теряют матку по причине миомы матки. Эту порочную практику можно было бы легко предотвратить, если бы женщины знали о миоме матки заранее, а не тогда, когда ее выявление уже требует проведения серьезного лечения. Миома матки встречается у более чем 80 % женщин, активно проявляет себя после 30 лет, но расти начинает намного раньше, тогда, когда женщины, не подозревающие о грядущей проблеме, не придают значения профилактическому УЗИ, ссылаясь на то, что их ничего не беспокоит. Поэтому я решил наиболее подробно и понятно рассказать про это заболевание, чтобы постараться хотя бы немного снизить печальную статистику удаления маток в нашей стране.

В гинекологии есть два заболевания, развитие которых начинается постепенно и совершенно бессимптомно. Печально то, что впоследствии лечение этих заболеваний в их запущенной стадии чаще всего требует хирургического вмешательства, может снижать репродуктивный потенциал и быть достаточно дорогим. Это эндометриоидные кисты яичников и миома матки.

Чаще всего эти заболевания выявляются ближе к 28–30 годам, но начинают развиваться с 20 лет. С 20 до 30 лет женщины в основном ходят к гинекологу решать вопросы с плохими выделениями, а УЗИ выполняется реже, чем обычный осмотр гинеколога, не позволяющий выявить начальные стадии этих заболеваний. Раннее выявление кист и миом, когда их размер небольшой, позволяет стабилизировать их и не дать расти дальше. Чаще всего небольшие миомы и кисты не влияют на возможность беременности и вынашивания, поэтому выявленную на начальной стадии ситуацию можно «заморозить».

Мой совет всем молодым барышням с 20 до 30 лет: просто для себя проходите УЗИ органов малого таза раз в год – это не больно, несложно, недолго и даже недорого, но если вы случайно поймаете маленькую эндометриоидную кисту яичника или узел миомы, – вы сможете радикально изменить сценарий вашей жизни в позитивную сторону.

Подавляющее большинство гинекологических проблем для постановки диагноза требуют проведения УЗИ, но часто пациентки не понимают, на какой день цикла надо приходить к врачу. Вот небольшая подсказка.

Если у вас острая проблема (выделения, кровотечение, боли, задержка), УЗИ следует выполнять как можно быстрее, категорически не надо ждать прекращения кровотечения или снижения интенсивности боли.

Если не получается забеременеть, нужно сделать УЗИ во второй фазе цикла: так визит будет наиболее информативным – доктор увидит желтое тело, оценит толщину слизистой оболочки и ее готовность к беременности, да, и захватите свежую спермограмму.

Нарушен цикл – УЗИ на любой день, так как нужно установить причину.

Если подозревают полип или гиперплазию – в первые «сухие» дни после окончания менструации, как правило это 5–7-й день цикла. Прийти можно на фоне «мажущих» выделений, если они продолжаются более семи дней и никак не заканчиваются, ждать не надо.

Если на УЗИ выявили кисту яичника или полип, – постарайтесь сразу же не соглашаться на операцию, попросите доктора повторить УЗИ после следующей менструации – многие кисты и полипы исчезают самостоятельно.

Если есть жалобы на обильные менструации или межменструальные выделения – в первые «сухие» дни после менструации или на фоне «мажущих» выделений, то есть на 5–7-й день цикла.

Часто рекомендуют приходить на УЗИ на 4–6-й день цикла, но это усредненное требование не всегда оправдано: – эти дни разные, по сути, для женщин с циклом в 21 день и 35 дней, а также с менструацией в четыре дня и семь дней, а эти вариации в продолжительности цикла и месячных – норма. Да, и выбирайте доктора, который сам выполняет на приеме УЗИ, так как у него формируется полная и объемная картина вашего состояния.

Для того чтобы было легче понять эту тему, давайте вспомним, как устроена матка. Матка напоминает по форме грушу, внутри у нее есть полость – это то место, где расположены семечки у груши. Изнутри полость матки выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрием. У этой оболочки есть два слоя: базальный и функциональный. Из базального слоя во время каждого менструального цикла вырастает новый слой, который и называется функциональным. В случае отсутствия беременности он отторгается во время менструации.

Полипы представляют собой выросты из этой слизистой оболочки и имеют округлую или продолговатую форму различного размера, но чаще всего они не более 1–2 см. Полип может расти не только из базального слоя, но и из функционального, и это имеет важное значение. Полипы функционального слоя отторгаются во время менструации и не требуют никакого лечения, в то время как полипы из базального слоя сами отторгнуться не могут и требуют удаления.

Полипы чаще всего проявляют себя межменструальными кровянистыми выделениями, обильными длительными менструациями, кровянистыми выделениями до менструации, во время овуляции, а также после полового акта или при физической активности. Часть полипов бессимптомна, то есть выявляется случайно во время УЗИ. Полипы также могут мешать наступлению беременности, то есть быть причиной бесплодия.

ПРО ДИАГНОСТИКУ ПОЛИПОВ

Диагностика полипов довольно простая, их легко увидеть во время обычного УЗИ. После первоначальной постановки диагноза необходимо повторить УЗИ после менструации, чтобы убедиться, какой это полип: если функциональный, то он исчезнет, а если полип из базального слоя, то он останется. В некоторых случаях вам могут назначить лекарственный препарат на период второй фазы цикла, чтобы «улучшить» отторжение эндометрия во время менструации.

При обнаружении полипа на УЗИ процедуру надо повторить после следующей менструации на 5–7 день.

В сомнительных случаях УЗИ дополняют введением в полость матки небольшого количества физраствора. Это позволяет расширить полость матки и подробнее рассмотреть наличие полипов.

Полипы в подавляющем большинстве случаев доброкачественные, но все же они требуют обязательного гистологического исследования после удаления. Нередко возникает ситуация, когда полип эндометрия не виден при УЗИ, но его признаки выявляют в результатах аспирационной биопсии эндометрия и после этого назначают выскабливание. Это не совсем верно. Аспирационная биопсия чаще всего показывает наличие функциональных полипов, которые, как я уже писал выше, не требуют удаления.

Полипы, растущие из базального слоя, требуют только удаления, лекарственные препараты на них не оказывают никакого воздействия. Их удаляют путем гистерорезектоскопии. Процедура амбулаторная, занимает 10–15 минут и требует нахождения в клинике не более 2–3 часов.

ПРО ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Под внутривенной анестезией (по сути, медикаментозным сном) в полость матки через влагалище и канал шейки матки вводят тонкую трубочку с камерой на конце. Внутри этой трубочки есть канал для введения инструментов. Под контролем зрения полип срезают у основания, а ложе полипа прижигают. Вот и вся процедура. Удаленный полип отправляют на гистологическое исследование.

Связи между полипами и гормональными нарушениями нет.

Почему растут полипы, никто не знает, никакой связи полипов с «гормональными нарушениями» нет. Никаких способов профилактики полипов не существует. Нередко после удаления полипов назначаются контрацептивы, однако нет достоверных исследований, показывающих, что это снижает вероятность рецидива. Беременеть после удаления полипа эндометрия можно, пропустив один менструальный цикл. Таким образом, если диагностирован полип, его просто надо удалить, – и все, никаких дополнительных действий после этого не требуется. Удаление полипа – не травматичная операция, она имеет минимальные риски и довольно проста в исполнении. Важно удалять полип именно под контролем зрения и обязательно прижечь его ложе. До сих пор в ряде клиник полип эндометрия удаляют вслепую, путем выскабливания стенок матки кюреткой. При этом можно срезать только выступающую часть полипа, а это в последующем приводит к рецидиву. На самом деле наиболее частой причиной рецидива этого заболевания является недостаточно качественное удаление данного образования.

Полипы способны рецидивировать. И чаще всего это происходит в связи с некачественным удалением данного образования врачом.

ПРО ГИПЕРПЛАЗИЮ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперплазия эндометрия – в отличие от полипа это уже полное утолщение всей слизистой оболочки матки. Существует два вида гиперплазии: простая и сложная. Простая гиперплазия – проблема одного конкретного менструального цикла. Рост эндометрия запускают эстрогены, вырабатываемые яичниками во время первой фазы менструального цикла. Они увеличивают именно толщину слизистой оболочки. Этот процесс должен остановиться, как только произойдет овуляция, после этого на смену эстрогенам приходит прогестерон – второй женский гормон, который останавливает рост эндометрия в толщину и начинает его подготовку к началу беременности. Таким образом, если овуляция не происходит, эндометрий продолжает расти дальше, как правило, при этом в яичнике формируется фолликулярная киста из доминантного фолликула, который не лопнул. Клинически это проявляется задержкой менструации. Чаще всего такую ситуацию можно встретить после смены климата или у женщин накануне менопаузы, когда регуляция менструального цикла начинает давать сбой.

Простая гиперплазия эндометрия возникает также при синдроме поликистозных яичников. В этом случае фолликулы не зреют, но их довольно много, и они суммарно производят достаточно много эстрогенов, выращивающих эндометрий. Так как овуляция при этом синдроме не происходит, желтое тело не образуется, соответственно, прогестерон не вырабатывается, и, по сути, некому остановить рост слизистой оболочки. У таких пациенток также месячные идут с большими задержками.

Гиперплазия эндометрия – это полное утолщение всей слизистой оболочки матки, часто сочетающееся с наличием функциональный кисты в яичнике или с поликистозной структурой яичников.

При возникновении простой гиперплазии эндометрий на УЗИ выглядит утолщенным, и чаще всего это сочетается с наличием в яичнике функциональной кисты или с поликистозной структурой яичников. Так как простая гиперплазия эндометрия – это ошибка одного конкретного цикла, то данное состояние не опасно. При наличии такой гиперплазии выскабливание полости матки не требуется. Назначается специальный лекарственный препарат на 10 дней (подобное лечение еще называют «гормональным кюретажем»), после чего проходит самостоятельная менструация (чаще всего довольно обильная), и толщину эндометрия оценивают еще раз. В подавляющем большинстве случаев он бывает тонким и не измененным. Все, на этом лечение данного заболевания заканчивается, при этом функциональная киста исчезает тоже. Если гиперплазия эндометрия была обусловлена синдромом поликистозных яичников, лечение назначают в отношении именно этого заболевания.

ПРО СЛОЖНУЮ ГИПЕРПЛАЗИЮ ЭНДОМЕТРИЯ

Сложная гиперплазия эндометрия – это уже серьезное состояние, которое имеет риск перейти в онкологическое заболевание. Скорее всего в основе формирования этого заболевания лежит поломка в ростковом слое эндометрия. Чаще всего утолщение эндометрия при «сложной» гиперплазии не сопровождается функциональной кистой или поликистозом яичников, то есть не всегда присутствует причинно-следственная связь, хотя она и не исключается. Чаще всего сложная гиперплазия возникает ближе к менопаузе или уже после ее наступления. Избыточная масса тела, сахарный диабет, нерегулярный менструальный цикл и возраст старше 35 лет также являются факторами риска для развития сложной гиперплазии.

Сложная гиперплазия эндометрия может перейти в онкологию.

При УЗИ можно только заподозрить наличие сложной гиперплазии, в частности, эндометрий будет утолщен сразу же после менструации. Такая гиперплазия не реагирует на «гормональный кюретаж», то есть не отторгается полностью после приема гестагенных препаратов. «Золотым стандартом» диагностики гиперплазии эндометрия является гистологический метод. Предварительно доктор может взять у вас биопсию эндометрия, в которой могут быть выявлены атипические клетки, но окончательный диагноз ставится только после проведения выскабливания. Такое выскабливание еще называют лечебно-диагностическим, поскольку при этом удаляется весь измененный эндометрий, после чего он подвергается гистологическому исследованию.

ПРО ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

Для лечения сложной гиперплазии эндометрия применяется несколько подходов. Врач может назначить инъекции специального препарата (гестагена), который вызывает временную атрофию эндометрия; такое лечение занимает около шести месяцев. С той же целью могут применять препараты, которые вызывают искусственную менопаузу. Эффективность такого лечения достаточно высокая, более того, пациентка может впоследствии даже беременеть, то есть эндометрий восстанавливается полностью, сохраняя все свои функции. Для профилактики рецидивов после основного этапа лечения нередко в полость матки устанавливают специальную гормонсодержащую спираль «Мирена». При определенных видах сложной гиперплазии и при сочетании ее с другими сопутствующими заболеваниями предпочтение отдают удалению матки, так как сложная гиперплазия может перерасти в рак эндометрия.

Сложная гиперплазия эндометрия поддается медикаментозному лечению.

Диагноз «гиперплазия эндометрия» в большинстве случаев не опасен, главное – не пропустить наличие «сложной гиперплазии», но, к счастью, это состояние встречается намного реже. Надеюсь, стало понятно, что эти два вида гиперплазии отличаются друг от друга, поэтому важно, чтобы в гистологическом заключении было написано, какой именно вид гиперплазии у вас выявлен. Нередко гистологи не используют подобную классификацию или неправильно интерпретируют гистологическую картину, ставят «сложную гиперплазию» там, где ее нет. Совет: если вы получили заключение, что у вас есть признаки сложной гиперплазии, то заберите стекла препарата и получите по ним консультацию еще раз в ведущей онкологической клинике. На основании своей практики могу сказать, что довольно часто этот неприятный диагноз снимают, и оказывается, что нет даже простой гиперплазии.

На развитие гиперплазии оказывает влияние избыточная продукция эстрогенов. Она может быть вызвана наличием кисты или поликистозных яичников. Требуется незамедлительное лечение.

Если у вас выявили простую гиперплазию, важно разобраться, что привело к избыточной продукции эстрогенов: киста, поликистозные яичники, – и устранить причину. Таким образом, при наличии простой гиперплазии лечат не эндометрий, а состояния, приведшие к ее появлению. Функциональная киста – это ошибка одного цикла, поэтому тут лечение не нужно, а вот синдром поликистозных яичников требует коррекции.

«Меня почистили» или «Мне сделали чистку» – эти фразы я нередко слышу от своих пациенток, и звучат они для меня так же невыносимо, как движение пенопласта по стеклу. «Чисткой» у нас просторечно называют «выскабливание матки» – самую частую процедуру, выполняющуюся в гинекологии в подавляющем большинстве случаев без каких-либо показаний к ней. Выскабливание в нашей стране, где господствует «гинекологический фельдшеризм», является основным примитивным орудием ведения «врачебной деятельности». Я объясню этот термин.

«Фельдшеризмом» называют «лечение» по принципу «таблетка от головы, таблетка от поноса», то есть отсутствие знаний о природе заболевания, его особенностях и нюансах течения, и как следствие – неспособность дифференцированно подходить к лечению пациента. Собственно, согласно истории, фельдшера и вышли из цирюльников, которые не занимались врачеванием, а пускали кровь и вправляли вывихи.

Само прижившееся название «чистка» и отражает грубый, топорный и примитивный подход к решению проблемы. Кстати, термин плавно перешел из врачебного жаргона в лексикон многих женщин, которые даже считают, что им необходимо время от времени «проходить чистку» или «почиститься». Возможно, они вкладывают в это такой же смысл, как в пресловутые «чистки организма от шлаков», предполагая, что и в этом органе скапливается «грязь»…

Прежде чем продолжить повествование, надо объяснить, о чем же конкретно идет речь.

Выскабливание – амбулаторная медицинская процедура, выполняющаяся под внутривенным наркозом, во время которой с помощью специальной кюретки производится удаление (соскабливание) слизистой оболочки матки. Процедуру называют лечебно-диагностической, так как с ее помощью удаляется измененная болезнью ткань (если таковая есть), которую можно исследовать под микроскопом и поставить точный диагноз. Из предыдущего предложения понятно, что выскабливание проводят не только при наличии заболевания, но при подозрении на него, то есть с целью постановки диагноза.

Пока все понятно, логично и очевидно. Однако есть и другая сторона этой манипуляции. Процедура выполняется острой железной кюреткой, с помощью которой фактически «сдирается» слизистый слой матки, и происходит неизбежная травма самой матки. В результате существует риск нескольких серьезных осложнений: повреждение росткового слоя эндометрия (нарушающего его рост в дальнейшем), появление спаек в полости, развитие воспаления. Кроме того, данная процедура способствует развитию такого заболевания, как аденомиоз (эндометриоз матки), за счет нарушения границы между слоями матки, что способствует прорастанию эндометрия в мышцу матки. В итоге перенесенное выскабливание может привести к проблемам с зачатием или запустить развитие аденомиоза.

Совершенно очевидно, что такую процедуру надо делать строго по показаниям и серьезно оценивать соотношение «польза – риск». Но такое возможно где угодно, но только не у нас, и это очень печально.

Я думаю, что более чем в 80 % случаев выскабливание проводится напрасно, то есть либо совсем без показаний, либо в случаях, когда можно решить проблему медикаментозно или путем простой амбулаторной процедуры.

Вот ситуации, при которых вам могут предложить выполнить выскабливание.

• У вас длительно идут кровянистые выделения или случилось маточное кровотечение.

• У вас обнаружили во время УЗИ полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, аденомиоз, миому матки и хронический эндометрит.

• Вам планируют провести хирургическое лечение в отношении миомы матки.

• У вас есть подозрение на внематочную беременность.

• Вы пожаловались на то, что у вас обильные менструации, есть межменструальные кровянистые выделения или коричневые «мажущие» выделения до и/или после менструации.

В целом на «чистку» отправляют очень часто даже при отсутствии тех причин, которые я перечислил выше. Выскабливанием часто сопровождают любое хирургическое лечение в гинекологии. Его как бы все время стараются сделать «заодно», чтобы «на всякий случай проверить», все ли нормально. Так быть не должно, это слишком легкомысленное отношение к довольно травматичной процедуре.

Киста яичника – наверное, один из самых распространенных диагнозов, который может услышать женщина на приеме у гинеколога, и практически всегда этот диагноз вызывает волнение. С этим заболеванием можно столкнуться еще в совсем юном возрасте, когда менструальный цикл только начинает настраиваться, и нередко лечение бывает неадекватным, а комментарии докторов – пугающими. Давайте разбираться.

Киста – это, по сути, округлый «пузырек» с различным содержимым. Кисты могут образовываться в любых органах и бывают врожденными или формирующимися в результате воспаления или нарушения оттока секрета из железы, но в яичнике они имеют особенное происхождение. Одним из структурных элементов яичника являются фолликулы – мелкие пузырьки, внутри которых располагаются незрелые яйцеклетки. Они закладываются внутриутробно, потом их количество постепенно снижается и к началу полового созревания достигает в среднем 300 тыс.

Во время каждого менструального цикла часть фолликулов начинает расти, далее один из них вырывается вперед, становясь доминантным, а остальные подвергаются обратному развитию. Доминантный фолликул в середине цикла лопается – этот процесс называется овуляцией, – и из него выходит зрелая яйцеклетка. На месте лопнувшего фолликула образуется временная железа – желтое тело, которое существует 12–14 дней и производит один из женских половых гормонов – прогестерон. Разрыв фолликула происходит при достижении им размера в 20–22 мм, это важно для дальнейшего объяснения, при этом во время разрыва фолликула происходит кровоизлияние в формирующееся желтое тело, но часть крови попадает в брюшную полость.

Теперь можно рассказать о самом распространенном типе кист яичников – функциональных кистах. Существует два вида функциональных кист яичников – фолликулярные и кисты желтого тела. Механизм их образования прост: если доминантный фолликул не лопается, а продолжает расти, – формируется фолликулярная киста, а если желтое тело получается дефектным, – то образуется киста желтого тела. Дефектным желтое тело чаще всего бывает из-за избыточного кровоизлияния в него, что нарушает продукцию прогестерона его клетками.

Все, что может нарушить нормальное протекание менструального цикла, может привести к формированию таких кист: стресс, смена климата, усиленные занятия спортом, прием некоторых гормональных препаратов, изменения веса и т. д. Периоды становления менструального цикла в молодости и угасания функции яичников накануне менопаузы характеризуются формированием фолликулярных кист. Клинически формирование таких кист проявляется в виде задержки месячных (чаще всего) или более раннего их начала.

Функциональные кисты чаще всего совершенно не опасны и проходят самостоятельно. Исключение составляет одна ситуация. Фолликулярные кисты, как правило, производят избыточное количество женских половых гормонов, в частности эстрадиола, который вызывает рост слизистой оболочки матки – эндометрия. Этот рост в норме должен остановиться в середине цикла, так как после овуляции продукция эстрадиола снижается и начинается продукция прогестерона, который уже не выращивает эндометрий, а трансформирует его для начала беременности. Работу этих гормонов можно сравнить со строительством дома: эстрогены строят этажи, а прогестерон останавливает строительство и занимается отделкой.

Получается, что при формировании фолликулярной кисты рост эндометрия продолжается, и в отсутствие прогестерона его никто не тормозит. Это приводит к формированию состояния, которое называется «простая гиперплазия эндометрия» (есть еще сложная, но это отдельное заболевание). Тут возможны два исхода – рано или поздно этот эндометрий начинает отторгаться, что проявляется обильным маточным кровотечением после задержки месячных. Если эту гиперплазию видят на УЗИ, то направляют на выскабливание; конечно, часть врачей могут знать, что это не обязательно и проблему можно решить медикаментозно, но это только часть…

Так как формирование функциональной кисты является отражением нарушенного менструального цикла, то лучше всего не оставлять функциональные кисты без лечения. Как правило, назначается один препарат (модифицированный гормон), который приводит к остановке роста такой кисты и вызывает менструацию. Крайне важно выполнить УЗИ после окончания такой менструации, чтобы убедиться, что киста рассосалась. В некоторых случаях функциональная киста может напоминать истинную кисту яичника, которая требует уже хирургического лечения, что важно не пропустить. Часто приходится встречаться с ситуацией, когда кисты яичников начинают лечить антибиотиками, свечами и ферментами. Это в корне неверно: кисты не имеют никакого отношения к воспалению, поэтому антибиотики не помогут.

Эндометриоз – одно из самых непонятных гинекологических заболеваний, а когда врачи сами что-то не до конца хорошо понимают, пациенту приходится вдвойне нелегко. Проанализировав достаточно много последних публикаций на тему этого заболевания, я пришел к выводу, что прогресса за последние 10 лет не произошло. Увы, но в большинстве статей лишь растерянность от отсутствия перспектив в создании новых подходов к лечению эндометриоза и ничего более.

Давайте попробуем вместе разобраться в этой довольно непонятной проблеме.

Эндометриоз – хроническое заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки (эндометрий) располагается помимо полости матки в других местах организма, где ее быть не должно. Объясню: полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрием (название похоже на название заболевания). Именно эта слизистая оболочка отторгается у женщин во время менструации, чтобы в следующем цикле выросла новая. Так вот, если эта слизистая оболочка появляется в любом другом месте, кроме полости матки, – это уже будет называться заболеванием «эндометриоз».

Какие виды эндометриоза существуют? Существуют три основные зоны, где может появляться эта слизистая оболочка: на брюшине малого таза, трубах, яичниках, проще говоря, снаружи матки в брюшной полости – такая форма эндометриоза называется «наружный генитальный эндометриоз». Отдельной разновидностью наружного генитального эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников. При этом в яичнике возникает киста, выстланная изнутри немного видоизмененным эндометрием, который также циклично отторгается, только не наружу, как это происходит в матке во время месячных, а внутрь себя. То есть рост этой кисты обусловлен накоплением в ней менструальных выделений, которые концентрируются, и поэтому содержимое такой кисты еще называют «шоколадным». Да, очень важный понятийный момент: слизистая оболочка матки, располагаясь в неположенном для нее месте, также продолжает реагировать на гормональные колебания в течение цикла, и проявляется это «миниатюрными менструациями». Если слизистая оболочка как бы прорастает в стенку матки, как корни рассады сквозь картонную коробку, где ее выращивали, с формированием очагов и узлов, увеличивающих матку в размере, – такой эндометриоз называют аденомиозом. Если же фрагменты слизистой оболочки матки обнаруживаются за пределами половых органов (на коже в области послеоперационного рубца, в легких, камере глаза, почках или мочевом пузыре и т. д.) – такой эндометриоз называют экстрагенитальным; к счастью, он встречается крайне редко.

Насколько распространен эндометриоз? По данным различных авторов, от эндометриоза страдают от 5 до 10 % женщин в общей популяции и 50 % женщин, обращающихся с проблемой бесплодия.

Почему возникает это заболевание и что делать, чтобы оно не развилось? Существует три теории, они достаточно убедительные, но ни одну из них доказать не удалось. Таким образом, надо признать, что причины неизвестны. Факторов риска нет. Проще говоря, у вас или случится эндометриоз, или нет, а если случится, он будет протекать в легкой и практически незаметной для вас форме или создаст серьезную проблему для жизни и репродукции. Другими словами, наиболее вероятно, что имеют место генетические причины, на реализацию которых влияют внешние факторы.

Как может проявить себя эндометриоз? Все зависит от формы заболевания и ее выраженности. Начнем с наружного генитального эндометриоза. Самая частая жалоба – боль в животе различной продолжительности и интенсивности, боли во время овуляции, при половой жизни, болезненные менструации. Согласитесь, симптом довольно неспецифический, потому что подобные боли могут возникать и при наличии других причин. Причиной болей при эндометриозе являются те самые «миниатюрные менструации», которые происходят в маленьких очагах, расположенных на брюшине малого таза, и следующая за этим воспалительная реакция. В частности, поэтому эндометриоз еще называют хроническим воспалительным заболеванием. В ответ на любое воспаление в брюшной полости возникают спайки, которые могут только усиливать болевые ощущения, а также приводить к формированию трубного фактора бесплодия, то есть механически нарушать их проходимость. Это, кстати, один из механизмов возникновения бесплодия на фоне эндометриоза, второй возможный механизм – изменение иммунного баланса в брюшной полости, что отрицательно сказывается на сперматозоидах и яйцеклетках.

Предполагаются и другие механизмы, но все они достоверно не доказаны. Крайне агрессивной формой наружного эндометриоза является ситуация, когда он начинает врастать в стенки соседних с маткой органов – в прямую кишку, мочевой пузырь, стенку влагалища. Тогда к довольно выраженным при этом болевым ощущениям могут прибавиться и дополнительные симптомы: кровь и боли при дефекации или мочеиспускании, образование выростов в заднем своде влагалища («шипиков»). Эндометриоидные кисты чаще всего бессимптомны даже при больших размерах, собственно, в этом их основное коварство. Основная проблема этих кист в том, что они в процессе роста сдавливают здоровую часть яичника, замещая собой практически весь орган, что может привести к потере яичника. Для аденомиоза характерны очень болезненные и обильные менструации, а также коричневатые «мажущие» выделения до или после менструации (могут быть в норме, симптом неспецифический). Матка нередко увеличивается в размере. При экстрагенитальном эндометриозе появляются кровянистые выделения в органах, где он возникает, к примеру кровь при кашле, «кровавые слезы», кровь в моче. Часто такие выделения бывают цикличными, то есть совпадают с периодом менструации. На коже эндометриоз может проявляться в виде болезненного инфильтрата.

Как же диагностировать эндометриоз? Отдельные формы эндометриоза диагностировать очень просто. К примеру, эндометриоидная киста яичника имеет очень характерный вид при УЗИ, и тут трудностей практически не возникает. Аденомиоз (в моем понимании) при УЗИ также несложно поставить, но тут надо сделать комментарий. Дело в том, что существует так называемый «ультразвуковой аденомиоз», то есть критерии постановки данного диагноза при УЗИ выявляются, а клинических проявлений у пациентки нет и никогда не будет. Поэтому если вы встретите такой диагноз в своем заключении, а ваши месячные безболезненные и не обильные, – можете не придавать этому серьезного значения. В некоторых случаях аденомиоз не могут отличить при УЗИ от другого заболевания – миомы матки. Тогда объективным методом диагностики выступает МРТ малого таза. Труднее всего поставить диагноз «наружный генитальный эндометриоз», так как симптомы его неспецифичны. При агрессивном течении, когда он прорастает в стенки, проще, – уже при простом осмотре на кресле можно выявить «шипики» в заднем своде влагалища, но чаще всего подобный диагноз мы можем только заподозрить. «Золотым стандартом» диагностики наружного эндометриоза является лапароскопия, увы. Поэтому и возникают трудности в постановке подобного диагноза. Жалоба на боли в животе и болезненные менструации – наверное, одна из наиболее частых в гинекологии, но все списывать только на эндометриоз нельзя. Так как доказать наличие эндометриоза можно только путем лапароскопии, то есть операции, очень удобно сказать пациентке, что ее боли есть проявление эндометриоза, и особенно не углубляться в поиск истинной причины. Именно такая ситуация с постановкой диагноза дает почву для различных манипуляций.

Как же лечить эндометриоз и стоит ли это делать во всех случаях? С лечением эндометриоза все совсем печально. Концепция лечения не меняется уже много лет, и она, увы, достаточно примитивна. Если заболевание имеет умеренные проявления и нет репродуктивных задач – бороться с симптомами до менопаузы, а после менопаузы заболевание и так прекращается само по себе. Полностью вылечить эндометриоз до менопаузы не удается, так как заболевание склонно к рецидивированию, как только его перестают подавлять. Теперь конкретно по основным формам эндометриоза.

Эндометриоидные кисты яичников – до 3 см, удалять не надо, можно сдерживать их рост приемом контрацептивов, желательно в непрерывном режиме, или визанной. Беременеть с такими кистами можно, это не опасно. Кисты больше 3 см следует удалить лапароскопическим доступом. Важно, что после удаления кисты необходимо или беременеть, или начать принимать визанну (иногда, в зависимости от выраженности сопутствующего наружнего эндометриоза, могут перед визанной назначить курс препаратов, создающих искусственную менопаузу). Если ничего не делать, риск рецидива таких кист крайне велик. «И что же, принимать эту визанну до менопаузы?» Увы, да, других вариантов нет. Вместо визанны могут назначить контрацептивы, это тоже вариант, но последние данные показывают, что визанна превосходит контрацептивы по эффективности. Важно: удаление эндометриоидных кист из яичника приводит к снижению его резерва, то есть укорачивается срок его службы. Собственно, поэтому маленькие кисты удалять не надо, так как пользы от этого намного меньше, чем вреда, наносимого хирургическим удалением.

Наружный генитальный эндометриоз. Лечение будет определяться клинической ситуацией. Если у вас есть серьезные боли в животе при половой жизни, болезненные менструации, а прием контрацептивов или визанны не снимает эти ощущения, то вам будет показана лапароскопия, во время которой будут коагулированы очаги эндометриоза и после операции назначен курс лечения препаратами, которые временно переведут вас в менопаузу, а после придется непрерывно принимать визанну. Если контрацептивы и визанна справляются – это будет ваше основное лечение, которое, конечно, ничего не вылечит, но будет улучшать качество жизни. Следующая ситуация: у вас диагностировано бесплодие, исключены все остальные причины, есть симптомы эндомертриоза – тогда лапароскопия и коагуляция очагов эндометриоза будут направлены на лечение бесплодия. Лечение будет иметь временный эффект.

Аденомиоз. Напомню, что бессимптомный (поставленный только при УЗИ) аденомиоз в лечении не нуждается. Аденомиоз, проявляющийся обильными болезненными менструациями, как и другие формы эндометриоза, лечится не очень эффективно. Хирургический метод нецелесообразен. ЭМА – по сути, самое эффективное средство лечения эндометриоза, но и ее эффективность достигает только 85 %. Медикаментозное лечение складывается из временного введения пациентки в искусственную менопаузу с последующим поддержанием достигнутого эффекта путем введения внутриматочной гормональной спирали «Мирена» или приема той же визанны. И все это – до менопаузы и непрерывно, иначе рецидив. До сих пор идут споры о влиянии аденомиоза на возможность забеременеть. Однозначных данных нет, собственно, такая ситуация со всеми исследованиями, посвященными эндометриозу.

Экстрагенитальные формы эндометриоза, как я уже говорил, встречаются крайне редко и лечатся хирургическим удалением очагов.

Перспективы. Единственная надежда на прорыв в лечении этого заболевания возлагается на препарат эсмия (селективный блокатор рецепторов прогестерона), который сейчас применяется для лечения миомы матки. Есть хорошие предварительные результаты. Как говорится, ждем.

Как видите, справиться с эндометриозом нам пока не удается, и это понятно, так как мы не продвинулись в понимании причин возникновения этого заболевания и его природы. На эндометриоз удобно сваливать множество гинекологических симптомов и причин бесплодия, поэтому если бы эндометриоза не было, его просто надо было бы придумать. Думать о том, что вы сделали не так, из-за чего у вас развился эндометриоз, не стоит. Еще раз повторю – он или случается у вас, или нет, то есть 90 % женщин на самом деле могут даже не думать об этом заболевании. Тем, кому все же пришлось столкнуться с эндометриозом, придется принять тот факт, что до менопаузы полностью расслабиться не получится, и какой-то вариант терапии вам придется принимать.

Первое, что я обычно говорю пациенткам, у которых диагностирована миома матки: «Не волнуйтесь, все будет хорошо», – и это не лукавство, не желание дать ложную надежду, а искреннее позитивное утверждение. Увы, приходится признать, что «монстра» из этого заболевания сделало наше гинекологическое сообщество, облекшее миому в различные устрашающие формы и применяющее к ней совсем непропорциональные по агрессивности методы лечения.

Если вы уже столкнулись с этой проблемой, то, наверное, успели заметить, что в отношении этого заболевания нет никакой общепринятой концепции: лечить? наблюдать? беременеть? оперировать? Доктора в своих заключениях противоречат друг другу, медицинская литература пестрит общими формулировками, из которых невозможно понять, что же конкретно делать именно в вашей ситуации. Знаете почему? Потому что диагноз «миома матки» объединяет под собой очень большое разнообразие состояний, которые требуют максимальной конкретизации для того, чтобы можно было эффективно помочь именно вам. Проще говоря, словосочетание «миома матки» несет в себе не больше информации, чем слово «проблема». Подобная ситуация позволяет разным докторам показывать эту «проблему» под тем углом, под которым они ее видят сами, или так, как им хочется ее видеть, при этом часто до конца не понимая сути самой «проблемы». Ниже мы поговорим о том, почему это происходит.

К примеру, для гинекологов-хирургов миома матки является основным субстратом их деятельности. В то же время неоперирующие гинекологи могут долго наблюдать за миомой в начале, применяя время от времени различные медикаментозные средства, обладающие недостаточной эффективностью, а в последующем просто передать пациентку в руки хирурга. Часто во всех этих действиях нет не только понимания природы заболевания, особенностей его течения, но и четкого видения конкретной ситуации.

Чтобы не бояться и укротить опасного хищника, человек изучает его природу, оценивает повадки, замечает особенности поведения, и только так пропадают страх и волнение, а взамен в поведении появляется предсказуемость и возможность управлять ситуацией. Если не знать всех этих нюансов, то страх определяет все. Вы, наверное, видели, как спокойно заходит дрессировщик в клетку к тигру, не вздрагивая при каждом его движении. А как бы вы среагировали на внезапно поднятую зверем лапу? Разница в том, что дрессировщик не только знает, что означают движения тигра, но и может предсказывать его поведение, чувствуя его природу. Увы, но именно страх и неведение зачастую определяют лечебную тактику, которая нередко бывает излишне агрессивной или неадекватной – собственно, с этим вам и приходится сталкиваться.

Я попробую рассказать вам о миоме матки так, чтобы вы поняли природу этого заболевания, осознали ее истинное значение именно для вашего организма, так, чтобы у вас возникло свое интуитивное понимание того, как можно помочь справиться с этим заболеванием в вашем конкретном случае.

Итак, миома матки – это хроническое заболевание матки, характеризующееся появлением узлов, состоящих из видоизмененных гладкомышечных клеток. Это заболевание ограничено во времени репродуктивным периодом женщины, то есть миомы не встречаются до начала менструаций и подвергаются обратному развитию после наступления менопаузы. Обратите внимание я написал, что это заболевание матки, а не репродуктивной системы в целом. Дело в том, что каждый узел формируется из дефекта, возникающего в одной клетке мышечной оболочки матки, а не является следствием «гормональных нарушений», как это написано в большинстве наших учебников. Рост образования из одной клетки, получившей дефект, характерен для опухоли; собственно, доброкачественной опухолью миому матки считают до сих пор, однако она не соответствует всем критериям опухолевого процесса, поэтому в последние десятилетия миому все чаще называют опухолеподобным заболеванием.

Одним из важнейших отличий миомы матки от доброкачественной опухоли является отсутствие у нее риска превратиться в злокачественное новообразование. Редчайшая злокачественная опухоль лейомиосаркома развивается самостоятельно, а не путем трансформации из миомы матки. Вот так мы сбрасываем одну из самых страшных «масок» миомы – «маску злокачественности», из-за которой гигантское количество женщин неоправданно лишились матки. На самом деле цифры пугающие: в среднем в нашей стране удаляется около 800 тыс. маток в год, в США – 600 тыс., и во всех этих случаях из-за наличия миомы матки.

Но вернемся к дефектной клетке, из которой начинает расти узел миомы. Один исследователь дал такое определение этому процессу: он назвал деление клетки – предшественницы миомы «беременностью одной клетки в небеременной матке». На самом деле клетка приобретает такие же свойства, как клетки в матке во время беременности, когда они активно делятся, увеличивая в размере матку. Места для новообразованных клеток мало, кроме того, у них нарушена система взаимоотношений между собой, поэтому делящиеся клетки не просто утолщают стенку матки, а формируют шарообразную структуру.

Рост зачатка узла стимулируют половые гормоны, и это очевидно, так как клетки мышцы матки изначально чувствительны к гормонам, так как им надо делиться во время беременности, и это свойство сохраняется и у дефектной клетки. Существует два вида женских половых гормонов – эстрогены и прогестерон. Эти два гормона работают сообща: эстрогены готовят клетки, делая их чувствительными к прогестерону, который оказывает свой основной эффект. Деление гладкомышечной клетки запускает прогестерон. Так как наша дефектная клетка как бы «беременная», она имеет повышенную чувствительность именно к прогестерону, который стимулирует ее деление. Собственно, из-за этого клетки миомы матки активно делятся во время второй фазы цикла и в период беременности, – то есть когда уровень прогестерона значительно возрастает.

Пришло время срывать вторую «маску» с этого заболевания – миома матки появляется не из-за «дисбаланса половых гормонов с преобладанием эстрогенов», а растет из дефектной клетки, решившей, что она «беременная», это, в свою очередь, делает ее повышенно чувствительной к прогестерону.

Неправильное понимание природы этого заболевания привело к повсеместному «лечению» миомы матки препаратом дюфастон – по сути, чистым прогестероном. Предполагалось, что прогестерон подавляет эффекты эстрогенов, которые стимулируют рост миомы. В итоге узлы при таком «лечении» росли, и далее в связи с неэффективностью медикаментозной терапии пациентка поступала на стол к хирургу. Появление относительно недавно эсмия (блокатора рецепторов прогестерона) – препарата, лишающего миому воздействия только прогестерона, что приводит к уменьшению узлов, должно было, по сути, образумить апологетов дюфастона, однако воз и ныне там, так и продолжаю встречать в назначениях этот препарат.

Думаю, что давно назрел вопрос: что же вызывает дефект в клетке, заставляя ее делиться и образовывать узел миомы? Увы, это неизвестно. Есть несколько теорий, но они выглядят недостаточно убедительно. Одна из них предполагает, что клетки получают дефект во время внутриутробного развития, так как у гладкомышечных клеток матки длительный нестабильный период вплоть до 38-й недели беременности, и различные факторы могут оказать на нее негативное воздействие. Получившие таким образом дефект клетки активизируются после начала менструаций и дают рост узлам миомы.

Согласно другой теории, клетки мышцы матки в норме начинают делиться во время второй фазы цикла, готовясь к возможной беременности. Если беременность не наступает, вновь образованные клетки должны погибнуть, по-научному это явление называется апоптозом. Часть клеток, возможно, не погибает и сохраняется в состоянии активного деления. Возможно, часть их все же погибает в последующих циклах, но какие-то остаются и дают начало формированию узлов. Предполагается, что способствовать этому процессу могут воспалительные заболевания матки, операции на матке, аборты, выскабливания. Множество менструальных циклов как результат малого количества беременностей или поздних первых родов также рассматривают как повреждающий фактор, способный накапливать клетки – предшественники миомы матки.

Начало формирования миоматозного узла не означает, что процесс стартовал, и дальше будет продолжаться активный прогрессивный рост. Судьба зачатка может быть различной. Узел может начать рост и прекратить, к примеру, в размере 2–3 мм и после исчезнуть совсем; другие могут вырасти до 10–15 мм и также не расти годами, а после увеличиться на 30–40 % и вновь длительно сохранять стабильный размер. Есть узлы, которые начинают расти и делают это довольно стремительно – до нескольких сантиметров в месяц. Растущие узлы могут достигать 20 см и даже больше. Узел может быть один в матке, но чаще миома множественная.

Отдельно стоит описать «суицидальное» поведение узлов. В какой-то момент в процессе роста нарушается приток крови по сосудам, питающим миому, и в результате этого она «погибает». В узле развивается локальный некроз, который совсем не опасен для окружающей ткани. Ниже мы рассмотрим один из методов лечения, при котором подобный механизм «суицида» узлов положен в основу лечебного воздействия. В результате узел не только перестает расти, но и уменьшается в размере в среднем на 50 %, клетки миомы замещаются соединительной тканью, а вокруг узла образуется плотная кальцифицированная капсула. Нередко в процессе дегенерации в узле образуются полости распада, заполненные жидкостью; такой узел может расти уже не за счет деления клеток, а за счет накопления жидкости в этих полостях, но такое явление достаточно редкое.

Чаще всего самостоятельная гибель узлов происходит после родов. Скорее всего, это объясняется тем, что в третьем триместре беременности основной кровоток матка направляет плоду и существенно обкрадывает стенку матки и миомы, растущие в ней. Это и приводит к их гибели. Нередко через шесть месяцев после родов при контрольных УЗИ видны уменьшенные в среднем на 50 % узлы без кровотока, окруженные кальцифицированной капсулой.

Таким образом, судя по описанным «повадкам», миома матки может проявлять самый разнообразный спектр вариантов поведения, и предсказать, какой сценарий она выберет, практически невозможно. Попытки использовать выраженность кровотока в узлах как критерий предсказания скорости роста не увенчались успехом, мне встречалось множество узлов с активным кровоснабжением, размер которых не менялся из года в год. Возможно, это объясняется тем, что кровеносные сосуды могут проходить через узел транзитом, не снабжая ткань кровью, особенно если эта ткань уже ранее подверглась дегенеративным изменениям и в основном представлена плотными соединительноткаными волокнами.

Теперь, когда вы понимаете, что часть узлов может самостоятельно погибать, а искусственное прекращение кровоснабжения узла положено в основу одного из способов лечения миомы матки (об этом подробнее ниже), вы можете представить, насколько абсурдной выглядит ситуация, при которой пациентка попадает в больницу с диагнозом «миома матки, нарушение кровоснабжения узла», и ей проводят терапию, направленную на восстановление кровоснабжения, то есть «спасают» миому, вместо того чтобы просто обезболить пациентку (процесс сопровождается болью и иногда повышением температуры) и дать узлам погибнуть до конца. Теперь самое печальное – это повсеместная практика. Увы, подобные действия прописаны в клинических рекомендациях. Спросите почему? Потому что отсутствует понимание природы заболевания, сути процессов, происходящих в узлах, и существует страх придуманных осложнений. Часть врачей, и, к сожалению, немалая часть, считают, что некроз в узле может привести к воспалению матки и перитониту, что в корне неверно.

Непредсказуемость в поведении миомы важно учитывать при оценке конкретной клинической ситуации. Что бы вам ни рассказывали доктора, по одному УЗИ невозможно предсказать, как себя в дальнейшем поведут миомы, да и по серии УЗИ с промежутком времени возможно только заметить тенденцию к росту, но в ряде случаев, несмотря на предшествующий рост, дальнейшего прогрессирования заболевания может и не быть.

Теперь, когда вы знаете, как могут себя вести узлы, настало время познакомиться с ними поближе и узнать, какими они бывают и как могут влиять на качество жизни женщины.

Миоматозные узлы классифицируют по локализации и направлению роста. Ниже я перечислю названия узлов, а на рисунке вы сможете понять, как они располагаются в матке:

• Интерстициальные узлы располагаются строго в стенке матки;

• субсерозные узлы растут снаружи матки;

• субмукозные узлы растут в полости матки;

• шеечные (миома шейки матки) узлы локализуются или в шейке матки, или в области перешейка;

• межсвязочные узлы располагаются в широкой связке матки.

У узлов может быть промежуточное положение. Такие узлы, к примеру, называют интрамурально-субсерозными. В зависимости от того, в каком направлении растет узел, выделяют центрипетальный рост и центрифугальный, то есть в первом случае узел растет в сторону полости матки, во втором – в направлении наружной оболочки матки.

Субмукозные и субсерозные узлы дополнительно классифицируют в зависимости от того, насколько они проникают в полость матки или выступают наружу. Тут все просто: нулевой тип – узел полностью в полости матки или снаружи (субсерозный узел нулевого типа еще называют узлом на ножке); первый тип – узел на 50 % находится в полости или снаружи матки, остальной частью – в стенке матки; второй тип – все то же самое, только узел выступает на 30 %.

По структуре узлы миомы матки могут в большей степени состоять из видоизмененных гладкомышечных клеток или содержать много фиброзной ткани, что характерно для более старых узлов или узлов с нарушением кровоснабжения. Такие узлы еще называют фибромами матки.

Помните, в самом начале я написал, первое, что я говорю пациенткам с миомой матки: «Не волнуйтесь!» На самом деле это заболевание в большинстве случаев совсем не опасно. У 60 % женщин миома никак себя не проявляет, то есть заболевание протекает бессимптомно. В целом миома матки – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний: миоматозные узлы встречаются более чем у 87 % женщин, то есть практически у всех представительниц прекрасного пола, но вот симптомы выявляются только у 30–35 %. Что же происходит с остальными миомами? Как правило, это небольшие узлы, часть из которых, пройдя через беременность и роды, погибает, другие или просто не растут, или медленно подрастают в течение репродуктивного периода женщины, не достигая клинически значимого размера. После менопаузы узлы перестают расти и уменьшаются. То есть узлы миомы могут сопровождать женщину весь репродуктивный период, не создавая ей никаких хлопот.

У 60 % пациенток миома протекает бессимптомно и абсолютно не опасна. Более того, это заболевание является одним из самых распространенных в гинекологии – им страдают до 87 % женщин.

ЧЕМ ЖЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ МИОМА МАТКИ?

Самой частой жалобой, связанной с миомой матки, являются обильные, нередко длительные менструации, которые приводят к анемии. Кровотечения во время месячных характерны для субмукозных узлов, то есть узлов, деформирующих полость матки, и крупных интрамуральных узлов, а также в ситуациях, когда множество узлов различной локализации существенно увеличивают матку. Понять причину обильных месячных при этом заболевании достаточно просто: узлы нарушают процесс сокращения матки во время менструации, что необходимо для остановки кровотечения, а если матка увеличена в размере, то дополнительно увеличивается и фактический размер полости матки, то есть количество отторгаемого эндометрия.

Женщины могут не замечать серьезной кровопотери.

Не все женщины способны адекватно оценить объем своей кровопотери во время менструации. Часто слышу фразу: «У меня всю жизнь обильные месячные и сейчас такие же» или «Я бы не сказала, что месячные обильные», но при этом в анализах может быть картина выраженной анемии, то есть серьезная кровопотеря просто не замечается женщинами. Поэтому объективным критерием увеличения обильности менструаций может быть только общий анализ крови, анализ на железо и ферритин (показательно отражающий наличие железа в тканях-депо).

Постепенно развивающаяся анемия очень коварна. Так как нет никаких контрастных ощущений, женщина может не замечать, как нарастает усталость, снижается память, нарушается сон, начинают выпадать волосы, ухудшается состояние кожи. Нередко с этими жалобами пациентки впервые обращаются к терапевтам, и уже именно эти врачи отправляют их к гинекологу, где и выясняется, что есть миома матки. У меня были пациентки с гемоглобином 48 (при норме от 120 до 140), которые вели практически обычный образ жизни и не проявляли общих жалоб, кроме легкой слабости и обильных менструаций, и, возможно, сами бы не дошли до гинеколога, если бы не были настоятельно отправлены на осмотр врачом-терапевтом. То, насколько драматично обстоит дело со здоровьем, женщины нередко замечают только после проведенного лечения миомы матки, когда восстанавливаются нормальные показатели гемоглобина и месячные становятся нормальными по объему. Часто на контрольных осмотрах слышу фразу: «Как я этого раньше не замечала, ведь я же не жила, а просто существовала, казалось, так и должно быть – постоянно усталая, злая и бледная, а теперь все стало замечательно».

С учетом того, о чем шла речь выше, вы понимаете, почему в некоторых случаях ни сама женщина, ни доктор достоверно не могут оценить обильность менструации. Это важно, так как для выбора тактики лечения миомы важен факт наличия или отсутствия жалоб. Бессимптомные миомы не требуют незамедлительного лечения, об этом мы поговорим ниже, но «бессимптомность» надо доказать объективными методами. К примеру, приходит ко мне на прием пациентка 42 лет с множественной миомой матки и говорит, что у нее нет жалоб и, судя по последним УЗИ, узлы не растут. Характер месячных описывает как «всегда были обильными и сейчас такие же, как и были всю жизнь». Тут можно отпустить пациентку еще на шесть месяцев под наблюдение, однако анализ крови показывает, что гемоглобин снижен до 80. При углубленном расспросе выявляются и жалобы на слабость, недомогание, выпадение волос. «Но кто сейчас не устает?» – парирует пациентка. Очевидно, что наблюдать дальше такую ситуацию нельзя, и есть показания для лечения миомы матки, а не анемии. Да, вот тут нередко можно встретить довольно распространенную ситуацию, когда пациентка самостоятельно или по совету врача начинает принимать препараты железа, не устраняя ежемесячную кровопотерю. При этом в анализах крови показатели железа и гемоглобин восстанавливаются, но депо в тканях – обычно нет. Таким образом, по сути, пациентка бесконечно накачивает проткнутую шину вместо того, чтобы заделать отверстие, через которое выходит воздух. Очевидно, что как только воздух перестанет поступать в шину, – она тут же сдуется. То же самое происходит и с организмом.

Нормальный уровень гемоглобина для женщины – от 120 до 140.

Если у вас появились обильные кровотечения, обязательно надосдать общий анализ крови и сделать УЗИ – все это позволит выявить миому матки.

Таким образом, первый и основной симптом миомы матки – обильные менструации – может быть не замечен самой пациенткой, поэтому требует объективного доказательства – оценки уровня гемоглобина. Тут надо сделать небольшую ремарку: снижение уровня гемоглобина может быть обусловлено и другими причинами (питание, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, опухоли и т. д.), поэтому если вы уверены, что у вас на самом деле необильные менструации, матка небольшая, узлы преимущественно субсерозные, нет деформации полости матки, а гемоглобин снижен, – надо искать причину в другом месте, а показаний для лечения миомы матки у вас нет.

Следующий распространенный симптом – давление на мочевой пузырь, реже – на прямую кишку и увеличение живота. Матка анатомически располагается между мочевым пузырем и прямой кишкой. Очевидно, что при ее увеличении, особенно при образовании на ее поверхности объемных образований, это не может не сказываться на работе соседних органов. Для того чтобы появились такие симптомы, матка должна существенно увеличиться в размере. Кроме размера матки на проявление этих симптомов влияют также размер таза и положение матки внутри малого таза. Именно поэтому у одних пациенток компрессионные симптомы появляются достаточно рано, уже при небольшом увеличении матки, а у других матка может достигать пупка, а мочеиспускание будет сохраняться нормальным.

Собственно, увеличение живота определяется в большей степени конституцией пациентки и толщиной подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке. У полных пациенток увеличенная матка может долго не проступать на поверхности живота.

Косвенными симптомами появления миомы матки являются увеличение живота (может быть долго не видно у полных пациенток) и учащенные позывы к мочеиспусканию.

Давление на мочевой пузырь приводит к учащенному мочеиспусканию. Важно помнить, что такой симптом может быть и при других гинекологических заболеваниях, к примеру при опущении передней стенки влагалища. Так как показания к лечению миомы матки зависят от наличия или отсутствия жалоб, необходимо оценить, что именно приводит к нарушению мочеиспускания. К примеру, у пациентки может быть небольшая бессимптомная, не требующая лечения миома матки, а учащенное мочеиспускание обусловлено опущением стенки влагалища. В таком случае показаний для лечения миомы матки может и не быть.

Боли в животе также относят к проявлениям миомы матки, но это очень неспецифический симптом. На самом деле некоторые узлы могут время от времени болеть, особенно если в них развиваются дегенеративные процессы, но в подавляющем большинстве случаев миома матки болей давать не должна.

Отдельно стоит выделить влияние миомы матки на зачатие и вынашивание беременности. Отмечу сразу же, что не все миомы влияют на возможность наступления беременности и ее дальнейшее течение. Около 10 % всех беременностей протекает с миомой матки без каких-либо осложнений. Поэтому не стоит сразу же пугаться, если вам поставили такой диагноз, а вы как раз обратились к доктору с целью подготовки к беременности. Собственно, так нередко и бывает, что миома впервые обнаруживается именно при таком обращении к гинекологу. Давайте подробно разберем, как именно миома может мешать беременности.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Итак, у матки есть полость, в которой и происходит беременность. Очевидно, если узел миомы располагается в полости матки или деформирует ее, беременность или не будет наступать, или есть высокий риск ее прерывания, так как растущий узел (а узлы растут во время беременности под воздействием прогестерона) будет уменьшать пространство, в котором будет развиваться плод. Особенную проблему могут создавать узлы на границе с полостью матки: в том случае, если плацента будет развиваться именно в этом месте, то подлежащий узел не даст возможности обеспечить ее полноценное кровоснабжение, что отразится на питании плода.

Узлы в полости матки несовместимы с беременностью.

Таким образом, наличие узлов в полости матки, деформирующих полость матки или подлежащих к полости, – показание к лечению миомы матки.

Другая ситуация – узлы расположены далеко от полости матки, это интрамуральные, интрамурально-субсерозные и субсерозные, – в таком случае значение имеют размеры узлов и их количество. Крупные узлы, 6–8 см и более, в процессе роста могут «обкрадывать» плод, перетягивая кровоток из артерий матки на себя. Соответственно, в таких случаях есть серьезные риски прерывания беременности. Субсерозные узлы на тонком основании сопряжены с другим риском: во время беременности ножка узла может перекрутиться, что вызовет некроз узла. Вот этот некроз уже опасен, и возникнет необходимость экстренного хирургического лечения, что не очень желательно во время беременности.

Не все узлы мешают наступлению и вынашиванию беременности.

Объясню, в чем различие двух механизмов некроза узлов. Напомню, что ранее я упоминал, что некроз в узле – это благоприятное явление, приводящее к гибели узла без угрозы осложнений. «Неопасный некроз» происходит в результате прекращения кровоснабжения узла по артериям внутри самого узла, проще говоря, изнутри, то есть нарушается питание только патологических тканей, а окружающая здоровая ткань не затронута. Когда происходит перекрут ножки узла, пережимаются и артерии, которые снабжают кровью наружную стенку ножки, серозную оболочку, а в этом случае некроз распространяется и на нее, и вот это уже опасно развитием перитонита и отделением узла.

В таком случае какие узлы не опасны для беременности? Небольшие интрамуральные и интрамурально-субсерозные узлы до 4–5 см, субсерозные узлы на широком основании небольшого размера. Шеечные и перешеечные узлы также не влияют на вынашивание беременности. Конечно, важно учитывать не только размер и локализацию узлов, но и их количество. Множество небольших узлов суммарно могут создавать проблему для течения беременности.

Отдельно следует описать поведение миомы матки во время беременности. С самого начала узлы начнут расти, и в среднем за всю беременность они могут увеличиться на 25 %. Поэтому не стоит пугаться, если на УЗИ вам указывают на факт роста узлов – это нормально. Ближе к родам рост узлов замедляется, сказывается недостаток в их кровоснабжении, оно практически полностью направляется к плоду. Наличие миомы совершенно не означает, что у вас будут показания к кесареву сечению: в подавляющем большинстве случаев миома матки не мешает родам через естественные половые пути. Если все же у вас будут акушерские показания для кесарева сечения, то удалять узлы во время этой операции нецелесообразно. С одной стороны, это усложняет саму операцию, увеличивает кровопотерю и сопряжено с большими рисками. С другой, удаление узлов оставляет дополнительные рубцы на матке и сопряжено с риском рецидива, то есть появления новых миом с частотой 7–14 % в год. Как я уже писал выше, пройдя через беременность, бо́льшая часть узлов «погибает», лишившись кровоснабжения, поэтому проблема миомы матки может быть решена уже самим фактом беременности, без дополнительной травмы матки и риска образования новых узлов.

Миома матки не всегда является показанием для проведения кесарева сечения, так как чаще всего она не мешает прохождению ребенка через родовые пути.

Вот, собственно, все проявления миомы матки, которые могут влиять на качество жизни женщины и помешать реализации репродуктивной функции. Прежде чем подойти к важной части – способам лечения этого заболевания, – необходимо рассмотреть вопрос о способах диагностики миомы матки. Диагностика миомы матки, как правило, не вызывает никаких трудностей, но есть нюансы, которые заслуживают особенного внимания.

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ

Самым простым, но при этом и самым неинформативным способом диагностики миомы матки является осмотр на кресле. При этом доктор ощупывает матку через переднюю брюшную стенку и может обнаружить, что она увеличена, поверхность ее бугристая, могут пальпироваться отдельные узлы. На основании такого осмотра можно лишь сказать, что миома есть и она увеличивает матку соответственно определенному сроку беременности.

Самым простым способом диагностики миомы матки является осмотр на кресле. Однако этот способ крайне неточен и малоинформативен.

Да, именно по такому условному критерию вначале диагностируют это заболевание. Критерий этот очень субъективный не только потому, что доктор может не совсем точно руками оценить размер, но и еще по ряду причин. Матка может иметь различное положение внутри малого таза, и если, к примеру, она расположена высоко, ее размер могут оценить больше, чем есть на самом деле. При избыточном отложении подкожной жировой клетчатки на животе пальпация матки бывает затруднительной. Узлы могут располагаться на матке несимметрично, к примеру по бокам, что затрудняет возможность выявить точное соответствие условному сроку беременности.

Если узлы небольшие и не увеличивают общие размеры матки, осмотр на кресле может быть совсем неинформативным. Несмотря на то что такой метод диагностики в целом можно считать устаревшим, так как он не несет практически никакой конкретной информации, его все еще активно применяют. Более того, классификация миомы матки соответственно срокам беременности до сих пор используется при определении показаний для хирургического лечения. Так, увеличение матки соответственно сроку беременности более чем 12 недель является показанием для ее удаления. Конечно, в современных условиях такой подход совершенно недопустим.

«Золотым стандартом» диагностики миомы матки является УЗИ. Возможностей этого метода вполне достаточно. Думаю, что описывать процесс проведения УЗИ не имеет смысла, но вот описание результатов заслуживает отдельного внимания. Как правило, в протоколе указывают размер матки и отдельно описывают узлы, обозначая их локализацию и размер, но крайне редко можно встретить графическое изображение узлов в стенках матки. Подобная топография имеет колоссальное значение при выборе метода лечения миомы матки или оценки возможности беременности.

Золотой стандарт диагностики миомы матки – УЗИ.

К примеру, врач пишет «по передней стенке интрамурально-субсерозный узел размером 5 см», но этому описанию может соответствовать очень большое разнообразие локализаций, которое может влиять на оценку ситуации и дальнейшую тактику. Даже очень подробное описание не сможет заменить графическую схему расположения узлов. Я всегда дополняю протокол УЗИ подобным рисунком, и это дает наглядное понимание проблемы не только мне, но и самой пациентке. На схеме сразу же видно, как изменена матка, насколько и в каком точно месте деформирована полость, насколько глубоко в стенку матки залегают узлы. Нередко, смотря на рисунок, пациентка сама понимает, что, к примеру, хирургическое удаление всех узлов, предложенное ей другим доктором, нанесет матке серьезную травму, да и, скорее всего, не все узлы удастся удалить. Без такой графики заключение УЗИ было просто текстом, который можно интерпретировать как угодно. Подобная прозрачность бывает иногда невыгодна некоторым врачам, так как позволяет делать удобные и выгодные им заключения, поэтому призываю вас всегда просить врача, выполняющего вам УЗИ, делать рисунок ваших узлов с обозначением их точной локализации.

Если размер матки достаточно большой и ее невозможно полностью оценить при УЗИ, на помощь приходит МРТ. Этот метод очень информативный, никаких ограничений по размеру матки для него не существует. МРТ можно использовать как наиболее точный метод диагностики во всех случаях миомы матки, но в большинстве случаев это избыточный метод, УЗИ вполне достаточно. МРТ – это все же вспомогательный метод.

УЗИ + МРТ позволяют полноценно оценить расположение узлов в матке.

В целом УЗИ и МРТ вполне достаточно, чтобы полностью оценить миому. Надо отметить, что ни один из этих методов не позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли – лейомиосаркомы (самой редкой мягкотканой опухоли). Поэтому различные указания на какие-то «специфические признаки» злокачественности, которые вы можете встретить в текстах протоколов, – не более чем фантазия доктора. Вам могут указывать на наличие «низкорезистентного кровотока», какие-то особенности в описании узла – все это не является специфическими признаками злокачественного процесса, если речь идет о миоме матки. Неоднократно было доказано, что диагностировать лейомиосаркому по УЗИ и МРТ невозможно, диагноз можно установить только путем гистологического исследования удаленного узла.

Диагностическое выскабливание показано только в том случае, если во время УЗИ была выявлена патология эндометрия.

Нередко после постановки диагноза «миома матки» доктор рекомендует провести диагностическое выскабливание. Необходимости в этой процедуре в рамках диагностики этого заболевания нет никакой. Диагностическое выскабливание будет показано только в том случае, если во время УЗИ у вас были выявлены признаки патологии эндометрия (слизистой оболочки матки), а именно полип или гиперплазия. Для оценки этой ткани матки применяется выскабливание, так как ткань миомы при выскабливании получить невозможно, за исключением тех случаев, когда узел растет в полость матки. Поэтому подобное назначение при отсутствии патологии эндометрия в большей степени формальное, слепое следование принятым давным-давно рекомендациям, когда отношение к миоме матки было крайне подозрительным.

Проведение гистероскопии (исследование полости матки миниатюрной камерой) в подавляющем большинстве случаев также избыточно и имеет значение только при наличии субмукозных узлов (растущих в полость матки), но в этом случае гистероскопию объединяют с последующей резекцией узла, если это возможно осуществить.

Что не нужно для диагностики миомы матки? Не нужны анализы на гормоны, это совсем лишнее обследование, так как не несет никакой дополнительной информации. Надеюсь, вы помните, что миома матки не является следствием нарушения в «гормональном фоне», а растет из одной дефектной клетки. Подобное назначение все же продолжают делать доктора, имеющие старые представления о природе этого заболевания.

Для миомы матки не создано ни одного онкомаркера; те маркеры, которые пациентам нередко предлагают сделать, не имеют никакого отношения к этому заболеванию. Чаще всего это СА125 и РЭА. Это довольно неспецифические маркеры, которые имеют большее отношение к яичникам, но важно помнить, что уровень СА125 может повышаться при наличии эндометриоза и, в частности, аденомиоза (эндометриоза матки). Аденомиоз нередко сопутствует миоме матки, или за миому матки принимают узловую форму этого заболевания. Поэтому если в рамках обследования при миоме матки вам назначили анализ на СА125 и он оказался повышенным, то переживать не надо, к миоме это не имеет никакого отношения, но может косвенно указывать на наличие аденомиоза, особенно если анализ брали сразу же после окончания менструации.

Для миомы матки не существует ни одного онкомаркера. Те, которые часто назначают пациенткам, не имеют никакого отношения к этому заболеванию.

Обследование на инфекции можно проводить независимо от наличия миомы матки, но присутствие этих инфекций никак не влияет на развитие миомы и не повлияет на дальнейшую тактику лечения.

Если говорить про лабораторную диагностику, то в первую очередь необходимо сделать общий анализ крови и оценить уровень железа и ферритина. Вот эти данные важнее для оценки состояния пациентки с миомой матки, чем значения гормонов или присутствие инфекций (конечно, при их выявлении лечение обязательно). Напомню, что именно показатели гемоглобина и железа помогут объективно оценить наличие кровопотери как основного симптома этого заболевания.

МРТ показанопри большом размере матки.

Подведем небольшой итог: в подавляющем большинстве случаев для диагностики миомы матки достаточно УЗИ. При очень больших размерах матки УЗИ дополняет МРТ. В результате у вас на руках должен быть не только протокол с подробным описанием узлов, но и рисунок с их точным расположением в матке. Из лабораторной диагностики достаточно общего анализа крови и оценки показателей железа и ферритина. Имея такой комплект, можно отправляться к доктору для выбора метода лечения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ

Лечение миомы матки необходимо не во всех случаях, то есть факт наличия у вас миомы матки не означает, что вам обязательно надо что-то принимать или удалять.

В лечении этого заболевания можно выделить 5 задач.

1. Устранить обильные менструации и, соответственно, кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии.

2. Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку.

3. Прекратить прогрессивный рост узлов.

4. Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности.

5. Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии.

Обратите внимание, и это очень важно: сама по себе миома матки не является отдельной целью при лечении этого заболевания. Когда вы обращаетесь к доктору, вам надо ставить задачу не вылечить вас от миомы матки, а решить одну из обозначенных выше пяти задач. Непонимание этого принципа и приводит к тому, что миому часто лечат или излишне агрессивно, или в тех случаях, когда к этому нет никаких показаний.

Физиотерапия и фитотерапия неэффективны в лечении миомы.

Прежде чем описывать существующие в настоящий момент методы лечения миомы матки, я бы хотел перечислить те методы, которые неэффективны в отношении этого заболевания.

Вот их список:

• пиявки;

• травы (фитотерапия);

• гомеопатия;

• иглорефлексотерапия;

• остеопатия;

• физиотерапия (радоновые ванны и т. д.);

• БАДы (индинол, эпигалат и т. д.).

Безусловно, вы могли слышать от знакомых или читать о том, что кому-то эти методы помогли избавиться от миомы матки, но давайте разберем, о чем может идти речь в этом случае.

Миома матки – это не кашель, высыпания на коже или хромота, то есть внешне это заболевание никак не проявляется. Как мы уже говорили выше, миома матки – понятие крайне общее, под этим термином может скрываться любая деформация: и крошечный узел, и матка, увеличенная узлами до размеров доношенной беременности. Что может быть у пациентки, доказывающее диагноз? Это протокол УЗИ, часто без фотографий, и заключение гинеколога, реже – данные МРТ. Насколько объективны эти данные? За исключением МРТ, все остальное может сильно расходиться с реальной ситуацией.

Ко мне нередко приходят пациентки с протоколами УЗИ, выполненными разными врачами, в разных клиниках. Описания матки и узлов в этих протоколах могут существенно отличаться. После этого сам делаешь УЗИ, и кажется, что смотришь какого-то другого человека, а не того, чьи протоколы ты читал только что. В каких-то случаях за узлы принимают очаги аденомиоза, где-то размер узла измерен неточно, какие-то узлы вообще пропущены.

Всегда рассказываю пациентам, что узел миомы не имеет точной геометрической формы – это не круг и не квадрат. По форме миома больше всего напоминает картошку. Чем более причудливую форму она имеет, тем труднее разным врачам сделать одинаковые измерения, то есть выбрать такой же срез и так же расставить маркеры замеров. Именно в этом заключается рекомендация делать УЗИ у одного и того же специалиста и желательно на одном и том же аппарате, так как тип аппарата также вносит свои коррективы в размер.

По форме миома матки напоминает картошку, поэтому очень трудно одинаково измерять ее реальные размеры. Отсюда правило: всегда делайте УЗИ у одного и того же специалиста.

Когда вы слышите рассказ из серии «я вылечила миомы пиявками/травами/гомеопатией», не спешите в это слепо верить. Истина, как говорится, кроется в деталях. Что конкретно вылечила рассказчица? Сколько у нее было узлов, какого размера, локализации, насколько они уменьшились, как изменились симптомы и были ли они у нее, кто и как контролировал регрессию узлов и т. д.? За долгие годы лечения миомы матки я видел пациенток, которые якобы что-то «вылечивали» нетрадиционными способами. У кого-то изначально не было миомы (благо на руках были снимки УЗИ), у других контрольные замеры были явно сделаны неточно и т. д. Напомню, что часть узлов могут длительно не расти, некоторые – даже погибать самостоятельно, и приписывать эти естественные процессы проводимому лечению не стоит.

«Успешный» эффект всевозможных нетрадиционных способов лечения миомы матки объясняется довольно просто: почти в 60 % лечение миомы матки не требуется.

Конечно, есть еще и плацебо-эффект, на который отводится до 14–18 %, поэтому при сильной вере в проводимое лечение какой-то результат может быть достигнут, но миома полностью никогда не исчезает. Миома – это плотная новообразованная ткань, поэтому максимум, что с ней может произойти в результате лечения, – это гибель всех ее клеток и их замещение соединительной тканью, при этом размер узла может уменьшиться до 80 %, но совсем исчезнуть он не может.

Каждый раз, когда вы сталкиваетесь с очередным «уникальным методом лечения» или вам обещают эффект от каких-нибудь пиявок или травок, помните, что лечение миомы матки требуется только в 30–35 % случаев, узлы могут длительно не расти и самостоятельно погибать, то есть возможно, вам вообще не показано никакого лечения, и вас просто принуждают к ненужным тратам и действиям.

Помимо совсем неэффективных методов лечения, есть те, которые в целом не оказывают выраженного или стойкого эффекта на миому матки. Это ГК, внутриматочная система «Мирена», агонисты ГнРГ, ФУЗ-аблация.

Гормональные контрацептивы не лечат миому матки, то есть даже не способны вызвать уменьшение ее размеров. Есть данные, что прием контрацептивов может снизить вероятность образования миомы на 27 %, то есть ГК возможно отвести профилактическую, но не лечебную роль. Кроме этого, контрацептивы могут контролировать проявление основного симптома миомы матки – обильные менструации. На фоне их приема менструации становятся скуднее, а в пролонгированном режиме – еще и реже. При этом подобное симптоматическое лечение – может никак не влиять на рост узлов: они могут постепенно увеличиваться или не расти, предсказать этот процесс невозможно, поэтому уход от обильных месячных на фоне приема ГК – это временная мера, как обезболивание при переломе руки.

Очень похожая ситуация и с внутриматочной системой «Мирена». Эта спираль содержит в себе капсулу с гормональным препаратом левоноргестрел, который постепенно высвобождается в полость матки в течение пяти с половиной лет. Это приводит к истончению эндометрия, что обеспечивает контрацептивный эффект, собственно, в этом и есть одно из назначений этой спирали. Влиять на рост узлов «Мирена» не может, но может эффективно бороться с менструальными кровотечениями, как и ГК, по сути, являясь симптоматическим средством. Важно понимать, что если вам поставили эту спираль, и у вас обильные менструации превратились в скудные длительные выделения (так нередко бывает на ее фоне), это не означает, что на очередном УЗИ вам не сообщат, что узлы и матка выросли, и надо что-то делать. В то же время помните, что миома матки сама по себе может длительно не расти, именно этим и объясняется «лечебный эффект» «Мирены», о котором вы, возможно, слышали или читали.

«Мирена» не лечит миому, а устраняет менструальные кровотечения.

Агонисты ГнРГ, возможно, известные вам как бусерелин, золадекс, диферелин, люкрин-депо и т. д., длительное время являлись чуть ли не единственным медикаментозным средством лечения миомы матки. Эти препараты создают в организме женщины временную менопаузу, в период которой на фоне прекращения работы яичников и, соответственно, снижения уровня всех половых гормонов в крови происходит уменьшение матки и узлов миомы. Проблема в том, что это явление временное, искусственно создавать менопаузу более чем на шесть месяцев опасно из-за риска разрушения костной ткани, да и женщине самой бывает тяжело переносить такое лечение. Как только после окончания лечения менструальный цикл восстанавливается, размер матки и узлов возвращается к исходным значениям, а нередко даже начинает расти активнее, чем раньше. Получается, что нет никакого смысла, как в сказке «12 месяцев», среди зимы устраивать весну, так как все равно это временная мера. Ранее пытались после подобного лечения назначать ГК или устанавливать спираль «Мирена» для стабилизации достигнутых результатов, но эффект был недостаточно хорошим.

Искусственная менопауза обратима, узлы, уменьшившись, вырастут заново и продолжат рост.

Вернемся к аналогии со сказкой «12 месяцев»: временную менопаузу стали использовать только с конкретной целью – непосредственно перед операцией по удалению миоматозных узлов. Уменьшенные в размере матку и узлы оперировать легче, снижается кровопотеря во время операции, а также уменьшается время ее выполнения. Таким образом, простое назначение агонистов ГнРГ без последующего хирургического лечения совершенно бессмысленно, так как достигнутый результат будет временным.

Лечение миомы ультразвуком возможно далеко не всегда. И данная процедура имеет недолговременный эффект. Вероятность рецидивов очень велика.

ФУЗ-аблация – метод, на который при его появлении возлагали очень большие надежды. Суть его в том, что под контролем МРТ производится дистантное расплавление узла фокусированным пучком ультразвуковых волн. То есть появилась возможность физически воздействовать на новообразование без вхождения в брюшную полость, по сути, бесконтактно. Ультразвуковые волны незаметно проходят через все слои передней брюшной стенки и локально нагревают патологические ткани до высокой температуры, что вызывает их расплавление. Что может быть лучше? Однако это было только первым впечатлением. При дальнейшем изучении метода оказалось, что узлы неодинаково чувствительны к подобному воздействию, то есть миома должна иметь особенную структуру, также располагаться только в определенных отделах матки, например, на передней брюшной стенке не должно быть никаких рубцов и т. д. Во время одной процедуры возможно расплавить только один узел, сам же процесс достаточно длительный, занимает около четырех часов. И самое главное, этот метод приводит только к временному уменьшению в размере узла – центральная часть миомы расплавляется не до уровня здоровых тканей, а вокруг узла остается что-то вроде «корки хлеба с удаленным мякишем», но этого достаточно, чтобы узел, вначале уменьшившийся, начал расти снова. Получается, что для применения ФУЗ-аблации необходимо довольно много условий:

• не все узлы чувствительны к воздействию ультразвука;

• за один раз можно расплавить только один узел, и это довольно длительный процесс;

• в конечном итоге достигается временный эффект – узел вырастает снова.

Поэтому от ФУЗ-аблации постепенно отказались, и сейчас в научной зарубежной литературе практически не встречаются статьи на эту тему. В нашей стране несколько крупных федеральных центров все еще предлагают ФУЗ-аблацию, на нее даже выдаются квоты, но мой вам совет: не стоит тратить время на этот метод лечения. Увы, в подавляющем большинстве случаев вам придется решать проблему миомы матки снова.

ФУЗ-аблация не оправдала возложенных на нее ожиданий, и от ее использования отказались во многих странах мира.

Что ж, мы рассмотрели все методы лечения миомы матки, на которые, как мне кажется, не стоит тратить своего времени, сил и средств. Чем же в современных условиях можно вылечить это заболевание? По сути, есть всего три метода лечения миомы матки, которые позволяют эффективно решить проблему во всех случаях.

• Хирургическое лечение – миомэктомия.

• Эмболизация маточных артерий.

• Эсмия – лекарственный препарат, блокирующий рецепторы прогестерона в тканях.

Именно эти три метода лечения способны решить все пять задач лечения миомы матки, которые я описал выше.

Суть этих трех методов лечения можно представить следующим образом: мы можем вырезать узлы миомы, лишить их кровоснабжения, что приведет их к гибели, и избавить их от влияния основного гормона, стимулирующего их рост, – прогестерона.

Прежде чем рассмотреть эти методы лечения по отдельности, давайте сформулируем концепцию лечения миомы матки.

КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ

• Миома матки требует лечения не во всех случаях, а только при наличии показаний.

• Лечение миомы матки не должно быть тяжелее проявлений самого заболевания.

• Лечение миомы матки должно быть исключительно органосохраняющим, за исключением редчайших случаев.

• Лечение миомы матки должно обеспечивать эффект на максимально длительный срок.

• Лечение миомы матки должно сохранять репродуктивную функцию женщины, если она в этом заинтересована даже теоретически.

Используя данную концепцию, можно в каждой конкретной клинической ситуации выбрать, какой из трех методов лечения будет наиболее эффективным и безопасным. Когда мы сужаем спектр возможных методов лечения до трех, а в основу выбора метода лечения кладем «концепцию лечения», тогда появляется возможность объективного подхода, то есть не основанного на личных предпочтениях врача и его возможностях.

Теперь давайте охарактеризуем эти три метода лечения миомы матки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ

Суть хирургического лечения миомы матки заключается в удалении узла(-ов) различными доступами. Есть лапаротомический доступ, при котором разрезают переднюю брюшную стенку и оперируют руками. Лапароскопическая миомэктомия предполагает проведение операции специальными манипуляторами, введенными через небольшие отверстия в живот под контролем миниатюрной камеры. Гистерорезектоскопия – метод удаления узлов из полости матки, при этом тонкий инструмент через шейку матки вводят в полость и послойно срезают узел, также под контролем видеокамеры.

Хирургическое удаление миомы матки – временная реставрация матки для беременности.

Удаление узлов миомы матки через большой разрез на передней брюшной стенке практикуют уже более 100 лет, лапароскопической методике уже более 20 лет. Техника таких операций отточена и позволяет удалять из матки практически любое количество узлов. Проблема кровопотери во время подобных операций решается временным перекрытием артерий, снабжающих матку кровью, для снижения вероятности образования спаек применяют специальные средства.

Проще говоря, вы всегда можете найти хирурга, который возьмется удалить из вашей матки все узлы любым доступом и сохранить вам орган. В России есть много хирургов, которые довели свое совершенство владения лапароскопическими операциями до такого уровня, что могут удалять десятки узлов из матки в условиях временного прекращения ее кровоснабжения, что снижает риски кровопотери. Хирургов, способных удалить все узлы лапаротомным доступом, еще больше. То есть предложение на этом условном «рынке» существенно превышает спрос. Поэтому когда вас доктор начинает убеждать, что удалить узлы невозможно, нет гарантий сохранения матки, большой риск кровотечения, – возможно, речь идет о способностях данного конкретного доктора, а не медицины в целом, поэтому не стоит придавать этому значение. Еще раз повторю: найти талантливого хирурга можно в «два клика», так как чаще всего они активно представлены в Интернете. Конечно, никто из таких великих хирургов не оперирует бесплатно, а чаще всего даже дорого, но найти оптимального по цене доктора будет несложно.

Если врач убеждает вас в том, что удаление узлов невозможно, обязательно получите второе мнение. А лучше смените врача.

Давайте теперь разберемся, какую конкретно задачу решает хирургия. Этот метод полностью удаляет из матки все узлы, то есть быстро решает поставленную задачу. Далее, чтобы было понятнее, я начну проводить параллель с военной операцией по захвату оккупированного города. В таком случае хирургическое удаление узлов – это штурм с применением тяжелой военной техники, в результате которого враги побеждены, но городу нанесен соответствующий урон. Если все враги были в одном здании на периферии города – это вполне приемлемые потери, а если были рассредоточены по всему городу – вот это уже существенные разрушения. Но кто же осуждает победителей в конце боя? Вначале празднуют победу, а только потом оценивают ее цену.

Хирургическая операция по удалению миомы матки подобна военной кампании с использованием тяжелой техники: да, враги будут побеждены, но город может серьезно пострадать.

Этот образ как нельзя лучше отражает последствия удаления узлов из матки. На контрольном УЗИ после выписки на самом деле в матке нет узлов и все кажется благополучным. Если речь шла об одном поверхностном узле, так оно и есть, но если из матки удалено 10–20 узлов, сколько рубцов будет на такой матке? Даже если они были прекрасно сшиты и обеспечивают прочность стенки матки, рассказывает ли хирург о том, что риск рецидива роста узлов достаточно велик – 7–14 % в год? Что чем больше удалено узлов, тем выше риск рецидива, так как именно травма мышцы матки, предполагается, стимулирует рост миомы?

Операции на органах малого таза, даже несмотря на проводимую профилактику, сопровождаются образованием спаек, которые могут нарушать проходимость маточных труб, приводят к бесплодию и/или повышают риск внематочной беременности. Да, такое случается не так часто, многое зависит от спаечной готовности организма, которую предсказать невозможно, но подобные последствия удаления узлов также следует обсуждать, оценивая соотношение пользы и риска.

Расскажут ли вам перед операцией, что любое хирургическое вмешательство – это множество рисков? Есть наркозные осложнения, риск ранения соседних органов, перитонит, кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии и т. д. Это не «страшилки», а будни хирургического стационара, даже занимающегося только плановой хирургией. В любой больнице ежегодно считается процент послеоперационных осложнений, и все хирурги знают об этом. Может быть, не просто так опытные хирурги говорят: «Хорошая операция – та, что не состоялась»?

Вы можете удивиться: зачем я представил хирургический метод лечения в таких черных красках, при этом поставив его на первое место среди методов лечения миомы матки? Мне просто хотелось, чтобы пациенты объективно могли бы оценивать предлагаемый им метод, а не обрезанную со всех сторон привлекательную обертку.

Помните, в концепции лечения миомы матки я написал, что «лечение заболевания не должно быть тяжелее самой болезни, и эффект лечения должен сохраняться на длительный срок». Вот по этим двум критериям хирургический метод лечения проходит не всегда. Вот два наглядных клинических примера, которые могут проиллюстрировать мою мысль.

Пациентка планирует беременность, и у нее нашли субсерозный узел на тонком основании размером 5–6 см. У нее нет жалоб, но риск экстренно попасть на операцию во время беременности велик. Ей выполняют лапароскопическое удаление этого узла – короткое, довольно легко переносящееся вмешательство, после которого пациентка может беременеть через 2–3 месяца. В этом случае риск осложнения во время беременности соотносится с риском хирургического вмешательства, а длительный эффект не нужен, так как пациентка собирается беременеть.

Лечение миомы матки не должно быть тяжелее самого заболевания.

Пациентка планирует беременность в будущем, у нее диагностирована множественная миома матки, из жалоб – чуть более обильные менструации. Ей выполняют удаление всех узлов, а это уже серьезная длительная операция с большим риском осложнений. В ближайшие годы после операции у пациентки забеременеть не получается, зато на контрольных УЗИ выявляется рост новых узлов. В данном случае выбор хирургии как метода лечения, согласно концепции, был неверным. Само хирургическое вмешательство было тяжелее, чем слегка обильные менструации, и эффект лечения продержался недолго.

Держа в голове «концепцию лечения миомы матки», вам будет несложно оценить предлагаемое вам лечение с точки зрения его соответствия всем пунктам. У хирургического метода лечения есть своя уникальная ниша, о которой мы поговорим ниже. Я против именно однобокого представления о его незаменимости в любой ситуации, с которой обращается пациентка.

Опытный хирург-гинеколог, уверенный в своем мастерстве, видя матку с миомами, готов «идти в бой»: молодой нерожавшей предложит миомэктомию, женщине ближе к менопаузе – удаление матки, так как она не нужна, а в ней еще и другие заболевания развиться могут. Кому-то, может быть, откажет в операции, если особо пока нет жалоб или узлы небольшие. Вот наглядный пример однобокого применения метода, без учета принципов концепции, которая в большей степени направлена не на решение проблемы «здесь и сейчас», а дальше хоть трава не расти, а на лечение миомы матки в рамках всего репродуктивного периода женщины.

Хирургический метод эффективен. Но показан не всегда.

Про хирургию, думаю, объяснение дано подробное, и описывать методики удаления узлов не имеет смысла. Главное понятно, что в зависимости от мастерства хирурга удалить можно любое количество узлов из любой матки. Хирургия – это мощный инструмент, применять который следует не во всех подряд случаях, так как его разрушительный эффект оказывает воздействие и на здоровые ткани матки (рубцы, спайки), и, кроме этого, эффект этот недолговечен.

В зависимости от мастерства хирурга удалить можно любое количество узлов из любой матки.

Настало время коснуться самого сложного по восприятию гинекологами метода лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Да, на самом деле именно такую первую характеристику хочется дать этому эффективному, относительно простому, можно даже сказать, изящному методу лечения, появление которого вызвало сильное беспокойство в уже засыпающем от отсутствия каких-либо революционных изменений гинекологическом мире. Самое большое беспокойство вызвал не сам метод, известный до этого много десятков лет: особое отношение было обусловлено совсем другим обстоятельством, но об этом лучше всего рассказать с самого начала.

С древних времен известно опасное осложнение родов – послеродовое атоническое кровотечение, возникающее после отделения плаценты. Кровотечение это очень сильное, и остановить его крайне трудно – матка не сокращается, а из расширенных сосудов кровь льет струей. Для спасения женщин действовали по принципу «лучше жить без матки, чем умереть с маткой» и выполняли экстренное удаление матки, что иногда спасало рожениц, но не всегда. В конце XIX – начале XX века с целью остановки подобных кровотечений стали перевязывать маточные артерии, а также другие артерии, снабжающие матку кровью. Это не только оказалось эффективным методом, но и сохраняло женщинам возможность в последующем иметь детей.

Эндоваскулярная хирургия – метод лечения различных заболеваний путем доступа к больным органам через сосудистое русло.

Так было показано, что перевязка маточных и других артерий матки не опасна, не влияет на менструальную и репродуктивную функцию и может рутинно применяться для остановки кровотечений. В конце 1970-х годов активно стала развиваться новая медицинская специальность – эндоваскулярная хирургия. Это направление хирургии позволяет через пункцию любой крупной артерии ввести в сосудистое русло тонкий катетер и провести контрастирование сосудистой сети. Наверное, вы слышали про коронарографию – метод, при котором изучают состояние сосудов сердца? Так вот, этим и занимаются эндоваскулярные хирурги. Помимо простого изучения сосудистой сети, через введенный катетер можно выполнять различные действия, к примеру, в том же сердце проводить стентирование, то есть расширять просвет суженного сосуда. Обратным процессом является эмболизация, при которой с помощью специальных эмболов (частиц) закрывают просвет патологически разросшихся сосудов, питающих новообразование. Соответственно, эмболизация легко останавливает кровотечение, закупоривая просвет кровоточащих сосудов.

Так как сосудистый доступ – простой и быстрый, эндоваскулярные хирурги стали активно помогать акушерам бороться с послеродовыми кровотечениями, а позже их услугами стали пользоваться и гинекологи-хирурги, прося их выполнить ЭМА перед операцией по удалению узлов, чтобы уменьшить кровопотерю. Все бы так и оставалось мирно и чинно, но случилось непредвиденное обстоятельство, которое, как это часто бывает в медицине, послужило открытием.

Одна из пациенток французского врача Жака Анри Равина после выполнения ей ЭМА временно отказалась от операции, а когда через несколько месяцев вновь явилась к доктору, рассказала ему, что у нее прошли беспокоящие ее кровотечения, а при проведении УЗИ оказалось, что размер матки и узлов уменьшился. Это навело доктора на мысль, что ЭМА может стать самодостаточным методом лечения миомы матки без необходимости в последующем хирургическом вмешательстве.

Продолжив свои опыты, в 1994 году Жак Анри Равина публикует первое сообщение в журнале «Ланцет» об эффективном применении эмболизации маточных артерий у 36 пациенток с миомой матки, делая заключение, что этот метод может быть не только вспомогательным, но и самостоятельным способом лечения миомы матки. Как говорится, тут все и началось.

Эмболизация маточных артерий показала эффективность в лечении миомы еще в 1994 году.

Чтобы оценить масштаб угрозы, которую стал представлять метод ЭМА для гинекологов, надо указать, что операции по поводу миомы матки занимают основное место среди всех операций, выполняющихся в гинекологии, а это около 80 %. Поэтому появление метода лечения этого заболевания в руках представителя другой медицинской специальности было воспринято в штыки. Вся ситуация выглядела вызывающе: метод, который «обслуживал» хирургов, вдруг «заявил» о своей самостоятельности, самодостаточности и, главное, показал ненужность последующего хирургического вмешательства. Тут все и обиделись.

Если раньше на эмболизацию маточных артерий никто особенно не обращал внимания, делали и делали, как клизму перед операцией, тут набросились на этот метод, как на злейшего врага. У кого на что фантазии хватало: и некрозы матки мерещились гинекологам, и отвалившиеся в брюшную полость узлы; вспомнив про возможное наличие соединения между маточной артерией с артерией яичников, стали запугивать пациентов ранним климаксом и необратимым бесплодием. В тот момент каким-то волшебным образом вся активно критикующая метод гинекологическая общественность вдруг забыла, что уже более 100 лет нещадно перевязывает маточные и яичниковые артерии при кровотечениях, что сохраняет женщине не только орган, но и менструальную и репродуктивную функции. Видимо, монополия на женские репродуктивные органы была и, увы, есть до сих пор превыше всего.

ЭМА была принята в штыки, так как сокращала количество операций.

Широкой популяризации метода не помог даже тот факт, что ЭМА в 2004 году провели Кондолизе Райз – в то время госсекретарю США, то есть эту процедуру выбрали как наиболее безопасную и эффективную по сравнению с традиционной хирургией. Конечно, ЭМА тогда и сейчас не является маргинальным методом лечения, в настоящий момент эта методика рутинно применяется во всем мире наряду со всеми остальными, просто как-то нехотя часть гинекологов сообщает пациенткам о ее существовании. Чаще всего сами женщины находят информацию об ЭМА в Сети и активно интересуются этим у своих докторов. Тем временем недовольство существованием конкурентного метода лечения в руках врачей другой специальности продолжается: более цивилизованно – в Америке и некоторых странах Европы и совсем неинтеллигентно – в частности, у нас в стране.

ЭМА – хорошая альтернатива хирургическому вмешательству. Врачи неохотно предлагают его, так как процедуру могут выполнить только эндоваскулярные хирурги, а не гинекологи.

Основная проблема ЭМА в том, что ее выполняют исключительно эндоваскулярные хирургии, а не гинекологи. Окажись эмболизация маточных артерий в руках гинекологов, никакой проблемы бы не было. Намного проще сделать ЭМА за 10–15 минут, чем проводить в операционной по 1,5–2 часа в достаточно большом напряжении. Для того чтобы гинеколог мог проводить эту процедуру, необходимо получить новую специальность, что занимает 2–3 года с отрывом от работы – подвиг, на который еще никто не решился.

С учетом всего вышесказанного понятно, что пациенты с миомой матки, по сути, стали заложниками конфликта интересов врачей двух специальностей, собственно, именно поэтому в подавляющем большинстве случаев об ЭМА пациенты узнают из Интернета, а не на консультации врача.

Что же такое эмболизация маточных артерий? Суть методики заключается в прекращении кровотока по обеим маточным артериям, что приводит к гибели всех без исключения миоматозных узлов в матке, при этом матка никак не страдает. Когда новообразование перестает снабжаться кровью, в нем развивается некроз, в результате которого патологическая ткань замещается соединительной, «усыхает», что сопровождается уменьшением ее в размере.

После эмболизации маточных артерий миомы гибнут, так как не получают притока крови. Матка же остается невредимой, так как имеет дополнительные источники кровоснабжения.

Страшное слово «некроз» не должно вызвать у вас никакой тревоги. Это исключительно локальный процесс, не выходящий за границы новообразования. Программа такого «некроза» заложена в организме как базовая функция, которая включается в нужный момент. Весь процесс проходит последовательные стадии и заканчивается «запечатыванием» остатка тканей кальцифицированной капсулой. Так, к примеру, после излеченного туберкулеза в легких остаются «очаги Гона» – небольшие кальцинаты, обнаруживаемые при рентгене.

Самый главный вопрос – почему после прекращения кровоснабжения по маточным артериям погибают только узлы миомы, а не вся матка? Дело в том, что матка помимо маточных артерий имеет дополнительные источники кровоснабжения, а миома – нет. Именно эта уязвимость миомы и позволяет этому методу существовать.

К слову, маточные артерии не навсегда перестают снабжать матку кровью: уже через месяц из маточной артерии подрастают новые сосуды в обход заблокированных, и все становится как прежде.

Вызвать некроз матки крайне сложно, для этого надо помимо маточных перекрыть еще несколько артерий, чего никогда не происходит во время процедуры ЭМА; напомню, гинекологи уже более 100 лет спокойно перевязывают маточные для остановки кровотечения, и это не приводит к развитию некроза матки.

Второй важный вопрос – почему после эмболизации узлы, растущие снаружи матки, не «отваливаются» в брюшную полость. Выше я уже касался этого вопроса, но тут стоит повторить. Кровоснабжение наружной оболочки матки – своеобразного пакета, в котором находится матка, – не связано с маточным кровотоком, поэтому в процессе эмболизации ее кровоснабжение никак не затрагивается. Процесс некроза поверхностных узлов происходит внутри этого пакета, поэтому в результате узлы просто уменьшаются и, наоборот, плотнее прикрепляются к матке – оболочка, сокращаясь, поджимает их к ней. Вот если бы мы зашли в брюшную полость и перевязали снаружи ножку узла – в таком случае на самом деле он бы через некоторое время «отвалился» в брюшную полость.

Совсем другая участь ждет узлы, растущие в полости матки или деформирующие ее. После эмболизации такие узлы полностью перемещаются в полость матки, и там начинается их расплавление. Узел начинает постепенно вытекать из половых путей в виде необычных выделений, что может сопровождаться повышением температуры. В конечном итоге он выходит наружу, то есть в матке больше не обнаруживается. Такой процесс называют «рождением» или «экспульсией» узла.

«Рождение» узла – это его вытекание из полости матки после эмболизации.

Узлы, расположенные в стенках матки и снаружи, никуда выйти не могут. Они остаются в матке в виде уменьшенных в размере округлых образований, окруженных кальцифицированной капсулой. По структуре они уже не представляют собой миомы, это просто соединительная ткань.

Нередко доктора, оценивая результат ЭМА, говорят, что узлы у вас в матке хоть и уменьшились, но остались, и их надо удалять. Это в корне неверное понимание процесса. Во-первых, это уже не миома матки, это то, что от нее осталось – не живая ткань, а запечатанная в капсулу. Во-вторых, напомню, что сам по себе факт наличия миомы матки не является целью лечения этого заболевания. Если узел не мешает пациентке жить, беременеть и не растет, его трогать не надо. Лишь в небольшом количестве случаев мы удаляем узлы после ЭМА; как правило, это изначально огромные узлы, которые, даже уменьшившись, продолжают оставаться большими и мешают пациентке.

Необходимость в удалении узлов после ЭМА бывает крайне редко.

Кстати, на сколько процентов может уменьшиться узел в результате ЭМА? Это зависит от его состава. Если миома содержит много сосудов, в основном состоит из мышечных волокон – регрессия может достигать 80 %. Как правило, это небольшие, активно растущие узлы до 8–10 см. Противоположная ситуация – узел с единичными сосудами, он в большей степени состоит из плотной соединительной ткани; такой узел может уменьшиться на 10–15 %. Чаще это крупные старые узлы, но могут быть и небольшие узлы, которые, как я писал выше, могут самостоятельно терять кровоснабжение и погибать. Считается, что в среднем узлы уменьшаются на 40–60 % от первоначального размера, и этого бывает достаточно. Общий объем матки уменьшается на 50–60 %.

Как же проходит ЭМА? Процедура не требует общего наркоза и в целом совершенно безболезненная. В верхней трети правого бедра, чуть ниже паховой складки, под местной анестезией выполняется пункция бедренной артерии. Катетер проводят в левую маточную артерию под контролем рентген-аппарата. Далее вводят контрастное вещество, которое позволяет увидеть патологическую сосудистую сеть. После этого по катетеру вводится взвесь микрошариков, размером 800–900 мкр, которые заклинивают просвет сосудов. Эти шарики называются эмболами, они состоят из специального полимера, который совершенно инертен, то есть не вступает ни в какой контакт с окружающими тканями. Их основная цель – заклинить просвет сосудов и прекратить кровоснабжение узлов миомы. Закончив эмболизацию левой маточной артерии, катетер устанавливают в правую – и там повторяют те же действия. В конце процедуры катетер извлекают и место пункции закрывают небольшой «пломбой». В большинстве случаев ЭМА занимает 10–15 минут, а время рентгеновского излучения – не более 2–3 минут, при этом доза облучения меньше, чем при обычном снимке грудной клетки.

Эмболизация маточных артерий занимает 10–15 минут, в то время как хирургическая операция – 2–4 часа.

Самые частые вопросы у пациентов вызывают именно эмболы. Непонятно, что с ними происходит в дальнейшем, могут ли они попасть куда-то не туда или сместиться. Отвечаю сразу на все вопросы. Эмболы совершенно не опасны для организма, они не оказывают никакого токсического воздействия и не вызывают даже воспалительной реакции. Они навсегда остаются в матке в структуре того, что остается от узлов, и там они запечатаны соединительной тканью и никуда сместиться не могут. Попасть куда-то не туда эмболы тоже не способны, так как летят строго в маточную артерию с током крови под давлением 120 мм рт. ст. Привожу часто такой пример: катетер можно сравнить с заправочным шлангом на бензоколонке, установленным в бензобак одной машины; очевидно, что при этом вы не можете заправить бензином соседнюю, ведь для этого как минимум надо извлечь шланг и переставить его в эту соседнюю машину. Движение эмболов против тока крови невозможно. Это как пускать кораблик в бурную горную реку: очевидно, что против течения он плыть не сможет. Когда диаметр сосуда становится меньше размера эмбола, он плотно вклинивается в просвет и застревает в нем навсегда. Остановка кровотока запускает процесс тромбообразования, и сосуд запечатывается тромбом, который, успокою вас, никуда не сдвинется, так как с одной стороны у него эмбол, а с другой – давление крови. Тромбы опасны в венах, так как в этой части сосудистой системы движение крови идет именно к сердцу, и просвет сосудов не уменьшается, как у артерий, а наоборот, увеличивается. Аллергических реакций на эмболы не случается. В целом общий объем эмболов, введенных при ЭМА, не больше щепотки, а в других медицинских ситуациях в организм человека устанавливают титановые пластины, штыри, импланты, и это никак не влияет на здоровье. Подведем итог: эмболы безопасны, они попадают при введении точно туда, куда надо, сместиться не могут, остаются в организме навсегда, и это не оказывает никакого воздействия на него.

При попадании в узкое место кровотока эмбол плотно вклинивается в просвет и застревает в нем навсегда. Остановка кровотока запускает процесс тромбообразования.

Вернемся к процедуре ЭМА: после закрытия пункционного отверстия специальной пломбой на кожу наклеивается обычный пластырь, и пациентка переводится в палату. Правую ногу после пункции нельзя сгибать 2,5 часа, а вставать можно уже через четыре часа. После окончания ЭМА, как правило, появляются боли внизу живота, которые требуют тщательного обезболивания. Для этого разработана специальная схема: прием обезболивающих препаратов начинается заранее, при этом используются препараты, влияющие на все механизмы формирования боли. При таком подходе болевой синдром после ЭМА умеренный и не вызывает эмоционального дискомфорта. Чаще всего боль длится первые 6–9 часов после окончания процедуры, но может быть и отсроченной.

На следующий день после ЭМА начинается особый период, который называется «постэмболический синдром». В его основе лежит реакция организма на развивающийся некроз в узлах, то есть на нарастающую интоксикацию. Я характеризую «постэмболический синдром» как легкий грипп на фоне болезненных скудных месячных. Собственно, так все и происходит: повышается температура до 38–39 градусов, побаливает низ живота, и есть небольшие кровянистые выделения из половых путей. Активно такое состояние продолжается 3–4 дня, а дальше начинается прогрессивное выздоровление, и, как правило, к 7–8-му дню после ЭМА пациентка выздоравливает полностью. В течение последующего месяца еще могут сохраняться умеренные боли внизу живота, повышение температуры до субфебрильных цифр и снижение толерантности к физической нагрузке. Чаще всего пациентки, перенесшие ЭМА, возвращаются к работе через неделю после процедуры.

Постэмболический синдром держится 7–8 дней.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Конечно, всех пациенток волнует вопрос осложнений эмболизации маточных артерий, особенно в условиях того количества пугающих мифов, которыми оброс этот метод за годы существования в нашей стране.

Давайте для начала еще раз отбросим самые нелепые «страшилки», о которых я уже писал выше: некроз матки после ЭМА невозможен, узлы от матки не отваливаются, перитониты и сепсисы не случаются и от адских болей никто на стенку не лезет.

Честно говоря, самым частым осложнением ЭМА в современных условиях можно считать синяк на месте пункции бедренной артерии – и все. Все остальные осложнения – общемедицинские, то есть, к примеру, аллергическая реакция на лекарственный препарат или падение давления в ответ на местную анестезию лидокаином.

Некроз матки после ЭМА невозможен.

Очень много споров ведется вокруг риска повреждения яичников во время ЭМА, что приводит к раннему наступлению менопаузы, а также возможности повреждения эндометрия (слизистой оболочки матки), что может привести к бесплодию. Я специально выделил эти два вопроса в один блок, так как именно на основании этих гипотетических осложнений многие гинекологи не рекомендуют ЭМА женщинам, планирующим беременность.

Начнем с простого для понимания вопроса: повреждение эндометрия. Да, на самом деле повреждение эндометрия возможно, если проводить эмболизацию маточных артерий очень мелкими эмболами размером 300–500 мкр. Напомню, мы используем эмболы 800–900 мкр. Мелкие эмболы могут попадать в тонкие спиральные артерии матки, снабжающие эндометрий кровью, и повреждать его. Размер эмболов крайне важен для безопасного проведения ЭМА, но нередко эту информацию не доводят до пациенток. Во многих случаях, когда я консультировал пациенток, которым была выполнена ЭМА в других клиниках, ни в выписке, ни на словах не сообщалось, каким именно препаратом проводилась эмболизация.

Выбор эмболов крайне важен. Безопасными считаются сферические эмболы в 800–900 мкр.

Вторая ситуация, при которой есть риск повреждения эндометрия, – так называемые «краевые» узлы. Не ищите этот термин нигде больше, его ввел я на основании 15-летнего опыта наблюдения за пациентками, перенесшими ЭМА. «Краевой» узел – это интрамуральный или межмышечный узел, вплотную подходящий к полости матки и даже немного деформирующий ее. По-медицински его можно назвать интрамуральный с центрипетальным ростом, но это название не до конца отражает суть. Если узел вдоль одной из стенок вплотную прилежит к эндометрию, есть риск, что в этой зоне эндометрий может пострадать в процессе эмболизации даже крупными эмболами. Такое происходит не всегда, точный процент я назвать не могу, так как не проводил исследование, но в тех случаях, когда такое случалось (сразу же скажу, что это единичные случаи), узлы имели именно такое положение. Если женщина планирует беременность, и у нее есть такой узел, риски повреждения эндометрия надо свести к минимуму, поэтому я не рекомендую ЭМА в подобных случаях. Для таких узлов оказалась эффективна терапия препаратом эсмия, но об этом позже. Если пациентка больше не планирует беременность, ЭМА с таким типом узлов не является противопоказанием, более того, даже рекомендуется.

При наличии у пациентки «краевых» узлов ЭМА можно делать только в том случае, если женщина больше не планирует беременность, так как есть риск повреждения эндометрия.

С эндометрием разобрались; надеюсь, теперь у вас есть объективные ответы на голословные запугивания врачей, особенно репродуктологов, что после ЭМА у всех пациенток эндометрий не растет. Настало время прояснить вопрос с повреждением яичников.

Известно, что наибольшее число пациенток с миомой матки – это женщины в возрасте старше 40 лет, а средний возраст наступления менопаузы в нашей стране составляет 45 лет. За несколько лет до наступления менопаузы могут наблюдаться периоды нерегулярных менструаций как отражение истощения яичников перед их полным прекращением работы. Наличие миомы матки, которая часто приводит к обильным длительным менструальным кровотечениям, может скрывать за этими симптомами пременопаузальные изменения, то есть в отсутствие этого заболевания процесс угасания яичников был бы более заметным – были бы редкие скудные менструации. Это одно из объяснений тех случаев, когда пациентка отмечала, что после проведенной ей ЭМА у нее началась менопауза, то есть скорее всего имело место естественное наступление менопаузы, которая никак не могла начаться в связи с наличием миомы матки.

Вот еще несколько важных данных, полученных в результате исследований: уровень антимюллерова гормона (АМГ), отражающего оставшийся резерв яичника, не меняется после проведения ЭМА. Во всех случаях наступление менопаузы отмечалось исключительно у женщин старше 45 лет, и не было отмечено ни одного случая у женщин младше 40 лет. Частота наступления менопаузы после ЭМА у женщин старше 45 лет составляет в среднем 3–5 %. В то же время есть временные, их еще называют «транзиторные», нарушения менструального цикла, возникающие после ЭМА. Клинически это состояние очень похоже на менопаузу (отсутствуют месячные, есть приливы), но это состояние проходит в течение нескольких месяцев, и причина его возникновения пока неизвестна.

Точной связи между ЭМА и ранней менопаузой не установлено.

Признаюсь честно, точного понимания механизма развития менопаузы после эмболизации маточных артерий до сих пор нет. Это осложнение случается так редко, что трудно найти хотя бы какую-то закономерность, объединяющую все эти случаи. За 15 лет в моей практике менопауза, ассоциированная с проведением ЭМА, случалась не более чем у 20–25 пациенток, а за это время было проведено более 6 тыс. процедур.

Проще всего объяснить возникновение менопаузы повреждением яичников эмболами, которые могут попасть в их кровоток во время проведения эмболизации через соединение маточной и яичниковой артерий, которое встречается в разных вариантах у части пациенток. Однако существует исследование, показавшее, что даже целенаправленная эмболизация яичниковых артерий (при некоторых состояниях) не приводит к нарушению их работы.

Увы, простого объяснения не получилось. Чрезвычайная редкость этого осложнения не должна быть ограничивающим фактором при решении вопроса о выборе ЭМА в качестве метода лечения миомы матки в тех случаях, когда к этому методу есть все показания. Тот факт, что развитие менопаузы после ЭМА встречается крайне редко и исключительно у женщин старше 45 лет, позволяет спокойно применять ЭМА у женщин, планирующих беременность.

Если доктор «пугает» вас, получите мнение второго специалиста.

Вот, собственно, и все основные осложнения, связанные с эмболизацией маточных артерий. Согласитесь, если подробно разобраться в методе и сути возможных осложнений, этот метод перестает быть «страшным и непредсказуемым», каким он видится глазами отдельных врачей. Старайтесь всегда игнорировать эмоциональные речи докторов об «ужасных последствиях», сопряженных с официально признанными во всем мире методами лечения. Всегда поражаюсь, слушая очередной рассказ пациентки об ЭМА, который ей поведал гинеколог. «Вы хотя бы понимаете, на что вы собираетесь пойти: страшные невыносимые боли, гниющий внутри вас орган, преждевременная менопауза, все равно потом придете к нам удалять матку, если вообще удастся вас спасти». Лично мне трудно представить, как вообще смогла бы работать любая клиника, которая занимается проведением ЭМА, если предположить, что сказанные этим доктором слова – правда хотя бы наполовину. Так и представляют этот «тайный застенок», где пытают пациенток, а потом выписывают домой, чтобы их потом на грани жизни и смерти спасали те гинекологи, которые все это придумывают.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ. ПРЕПАРАТ ЭСМИЯ

У нас остался последний метод лечения миомы матки – препарат эсмия.

Прежде чем рассказать про этот препарат, мне надо сделать важную ремарку. На момент написания этой книги применение эсмии временно приостановлено. Это связано с несколькими случаями поражения печени на фоне проводимого лечения. Такая ситуация с лекарственными препаратами случается не так уж и редко. Целью этих мер является уточнение, – является ли поражение печени следствием приема эсмии или особенностью конкретных пациентов. Скорее всего, препарат снова допустят к применению в ближайшее время. Пока есть рекомендация проверять показатели состояния печени каждый месяц на фоне проводимого лечения и не включать в терапию новых пациентов.

Для медикаментозного лечения миомы матки применяют препарат эсмия. Однако в настоящее время его использование временно приостановлено в России.

Вернемся к эсмии. Напомню: основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки, является прогестерон. Оказалось, что если лишить миому воздействия этого гормона, она не только перестает расти, но и уменьшается в размере. Чтобы осуществить свой эффект, гормон должен связаться с особым местом в клетке, которое называется рецептором. Это можно сравнить с ключом и замочной скважиной. Если мы вставим спичку в эту скважину, ключ не сможет открыть замок. Так же ведет себя и препарат, который блокирует рецепторы, в частности прогестерона, не давая ему осуществить свой эффект. Эсмия – именно такой блокатор рецепторов прогестерона, более никаких эффектов у него нет.

Эсмия по-разному действует на старые и молодые узлы, поэтому ее назначение «всем подряд» нецелесообразно – в ряде случаев препарат окажется просто неэффективным.

Очевидно, что если в узле много рецепторов к прогестерону, то эсмия будет очень эффективной, и миома может уменьшиться до 60–70 %, но если рецепторов в узле совсем мало, то регрессии может не быть совсем. Наибольшее количество рецепторов теоретически должно быть в небольших свежих, активно растущих узлах, а меньше всего – в старых, состоящих в основном из соединительной ткани фиброзных узлах. Кроме того, чем ближе узлы к полости матки, тем выше вероятность, что рецепторов будет больше в противовес субсерозным узлам. Все это и определяет показания к назначению этого препарата.

Бездумно назначать эсмию всем подряд, то есть при любом количестве, размере и расположении узлов. Собственно, из-за этого у данного препарата довольно дурная слава, если судить по отзывам в Интернете. Многие пишут, что никакого эффекта от приема препарата не было, и не советуют его принимать.

Я считаю, что эсмия оптимальна в двух случаях: при впервые выявленных небольших узлах (до 2–3 см) у молодых женщин – в данном случае препарат может не только уменьшить их размер, но и на длительный период предотвратить их дальнейший рост, – а также при наличии небольших «краевых» узлов, о которых я писал выше, рассматривая их как противопоказание для ЭМА. Терапия эсмией в данном случае позволяет уменьшить узел и устранить деформацию полости перед плановой беременностью. Точных данных о том, насколько долго сохраняется эффект от подобной терапии, нет, но по некоторым исследованиям видно, что узлы не растут в течение нескольких лет. Можно считать, что эсмия способна не только уменьшать узел, но и «оглушать» его на продолжительный срок. Однако в отличие от эффекта ЭМА узел не погибает полностью, то есть в последующем может снова начать расти.

Эсмия – таблетированный препарат, он принимается в непрерывном режиме по одной таблетке в день в течение 12 недель. На фоне его приема менструации прекращаются, но не потому, что у вас наступает менопауза, а потому, что выключается механизм, вызывающий менструацию. Именно поэтому в конце приема препарата у части пациенток развивается гиперплазия эндометрия (утолщение слизистой оболочки матки), которая проходит самостоятельно уже после первой менструации. Еще одно важное уточнение, которое часто волнует пациенток.: эсмия – негормональный препарат, наоборот, он прекращает воздействие на организм одного их половых гормонов (прогестерона), который вырабатывается в течение 10–12 дней во второй фазе цикла, то есть никаких «гормональных» последствий, которых так боятся женщины, этот препарат не вызывает.

Эсмия – это негормональный препарат.

После первых 12 недель оценивают результат лечения. Если узел(-лы) уменьшился(-лись), следует провести еще один курс терапии, который назначают через два месяца после окончания предыдущего. Курсы проводят до тех пор, пока наблюдается прогрессивное уменьшение узлов, но не более четырех курсов.

ОБ УДАЛЕНИИ МАТКИ

Думаю, вы обратили внимание, что, описывая хирургические методы лечения, я ничего не написал по поводу удаления матки и не указал этот метод среди тех, которые используются для лечения миомы матки. Парадоксально, но удаление матки в нашей стране является основным методом лечения этого заболевания: в год удаляется более 800 тыс. маток в связи с миомой, и подобные цифры не меняются уже многие десятилетия.

Для меня до сих пор остается загадкой, как так получилось, что от Калининграда до Владивостока каждый гинеколог, за редчайшим исключением, знает наизусть эту фразу: «Женщина, зачем вам матка? Что вы в нее так вцепились? Вы же рожать больше не собираетесь. Матка – это просто плодовместилище, орган, нужный только для вынашивания, а сейчас это у вас мешок с узлами. Удалить – и дело с концом. Зачем вы в себе это носите?» Ни в одном учебнике по гинекологии, ни на одной лекции в университете нет таких «рекомендаций». Этот страшный «фольклор», который, видимо, передается из уст в уста, как какое-то тайное знание, и прервать подобную традицию кажется невозможным.

В России удаление матки с шейкой является основным методом лечения миомы.

Нет в медицине такого органа, к которому относились бы врачи столь пренебрежительно и монофункционально. «Не собираешься больше рожать – вырезать от греха подальше…» Очень хочется спросить гинекологов, следующих такой логике: у вас какая-то своя медицина? Если следовать такой логике, маммологам следует говорить женщинам: «Не собираетесь больше кормить – отрезайте грудь. Кстати, риск рака молочной железы намного выше, чем рака матки».

Ошибочно думать, что удаление матки не приносит вреда здоровью. Любая ампутация влияет на состояние всего организма.

Что интересно, против такого неоправданного радикализма всегда выступали отдельные гинекологи, но голоса их так и не были услышаны. М.А. Александров в своей книге «Хирургическое лечение миомы матки» в 1956 году приводит множество доказательств того, что удаление матки – калечащая операция для женщины, и надо всегда стремиться сохранять орган. В те годы он активно применял удаление узлов при любом их количестве всем женщинам, несмотря на возраст и наличие репродуктивных планов. Я уже не говорю про знаменитую фразу Пирогова: «Ампутация – последняя вещь, – смертный приговор члену, для спасения которого мы призваны». То есть более 100 лет назад великие доктора понимали, что радикальный подход в лечении этого заболевания совершенно недопустим.

В удалении матки есть два важных аспекта, о которых почему-то не говорят доктора. Во-первых, сам факт операции. Никак не могу понять, как можно с такой легкостью предлагать пациентке пойти на хирургическое вмешательство, словно это не более чем сеанс массажа? Удаление матки, даже лапароскопическим доступом, – это серьезный риск. Существуют наркозные осложнения, возможно ранение кишечника и крупных сосудов во время введения троакаров в брюшную полость, в процессе удаления матки рассекается множество тканей, кровеносных сосудов и нервов. Основные этапы вмешательства выполняются в области мочевого пузыря и мочеточников, которые перекрещиваются с маточной артерией в месте проведения ампутации. Как бы тщательно ни выполнялась операция, в послеоперационном периоде есть риски внутрибрюшного кровотечения в результате несостоятельности швов, кишечной непроходимости, перитонита, тромбоэмболии легочной артерии (очень опасного осложнения, при котором тромб отрывается и попадает в легочную артерию). Разве все эти риски сопоставимы с тем, что пациентка может просто жаловаться на обильные менструации или рост узлов миомы?

После удаления матки в 20–80 % случаев развивается «постгистерэктомический синдром» – депрессии, утомляемость, снижение работоспособности, вялость, слезливость.

Во-вторых, – последствия удаления матки. У меня есть пациентки, которые, приходя на прием, категорично заявляют: «Любой метод лечения, кроме удаления матки; я видела, что произошло с моей мамой (сестрой/подругой/соседкой), когда ей удалили матку, я такого не переживу». На самом деле после удаления матки с придатками или без в 20–80 % случаев развивается «постгистерэктомический синдром» – состояние, напоминающее тяжелое течение климактерического синдрома. У пациентки возникают депрессии, жалобы на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженная слабость, повышенная слезливость, «приливы». У 25 % больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Могут появляться чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнера. Нередко возникают приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, «приливы», нарушение сна, вестибулопатия, повышенная потливость, склонность к отекам, повышение артериального давления.

После удаления матки через год возрастает риск инфарктов и инсультов.

Не менее опасны и отсроченные последствия удаления матки. Как показали исследования, проведенные более чем на 700 тыс. женщин, которым было проведено удаление матки с придатками и без, уже через год у них повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний – инфарктов и инсультов. Вот еще немного статистических данных. Через пять лет после удаления матки у 55–69 % женщин, оперированных в возрасте 39–46 лет, гормональный профиль соответствует постменопаузальному, то есть у этих пациенток на 4 года раньше, чем в популяции, наступает физиологическая менопауза, спровоцированная удалением органа.

Я думаю, после всего описанного не стоит объяснять, почему я не включил удаление матки в перечень методов лечения миомы матки. Помните принципы лечения этого заболевания, которые я сформулировал выше? «Лечение заболевания не должно быть тяжелее самого заболевания». Удаление матки – тяжелая калечащая операция, которая совершенно не сопоставима с проявлениями миомы и ее значением для организма.

Конечно, если кошмарить пациентов, запугивая их онкологией, страшными кровотечениями, и скрывать или очернять другие возможные методы лечения, можно любую женщину уговорить на удаление матки, но такой подход не имеет никакого отношения к медицине. Вот такую «медицинскую помощь» и получают большинство пациенток с миомой матки – запуганные, дезинформированные, слепо верящие врачу, смиренно отправляются на операционный стол, думая, что это – благо для них. Страшно даже представить, что каждый рабочий день в отделениях гинекологии по всей стране проводятся десятки тысяч ненужных операций, в большинстве случаев не улучшающих здоровье, а наоборот, создающих множество новых проблем.

Удаление матки показано только при гигантских размерах миомы.

Еще раз хочу повторить, в подавляющем большинстве случаев миому матки можно вылечить, применяя только те три метода лечения, о которых я рассказал. Удаление матки требуется только в тех случаях, когда заболевание очень запущено, матка достигает гигантских размеров (срок беременности составляет более 22–25 недель) или есть сопутствующая патология. А знаете, как получается, что пациентки доращивают свои матки до такого размера? Просто из года в год они ходят на прием к гинекологу, и кроме удаления матки им ничего не предлагают, а с этим они согласиться не могут. У меня очень много таких пациенток, и рассказ их всегда одинаковый: предлагали только удалять, была не согласна, поэтому растила, ждала, что появится какой-то альтернативный метод. И нам удается им помочь путем проведения ЭМА, которая эффективна и в таких ситуациях.

КАК ВЫЛЕЧИТЬ МИОМУ МАТКИ?

Надеюсь, к этой части повествования вы уже разобрались в природе миомы матки, ее проявлениях, значении для организма и основных преимуществах и недостатках разных методов лечения. Настало время сложить все воедино и понять, как же справиться с этим заболеванием в вашем конкретном случае.

Сам факт наличия миомы матки не является показанием для лечения!

Напомню главный принцип лечения – мы не лечим миому матки, мы пытаемся справиться с ее неприятными проявлениями, если таковые есть. Другими словами, сам факт наличия миомы матки не является показанием для лечения.

Для начала надо определиться, какие из задач лечения миомы матки можно отнести к вашему случаю. Приведу их здесь еще раз.

• Устранить обильные менструации и, соответственно, кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии.

• Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку.

• Прекратить прогрессивный рост узлов.

• Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности.

• Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии.

Теперь разберем, какой из трех методов лечения применим при каждой задаче.

УСТРАНЕНИЕ ОБИЛЬНЫХ МЕНСТРУАЦИЙ

Оптимальным методом лечения будет эмболизация маточных артерий. Этот метод справляется с эффективностью 96–98 %. Хирургическое лечение по степени риска и длительности эффекта будет существенно проигрывать ЭМА. Исключение составляют единичные субмукозные узлы до 3–4 см в диаметре без присутствия других узлов в стенках матки. При такой ситуации их стоит удалить путем гистерорезектоскопии – это быстро и нетравматично.

Эмболизация маточных артерий в 96–98 % случаев позволяет справиться с обильными менструациями.

УСТРАНЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ НА СМЕЖНЫЕ ОРГАНЫ

В данном случае разбираем ситуацию: что приводит к давлению? Если это единичный узел по передней или задней стенке, то можно его удалить хирургически или сделать ЭМА. Если на соседние органы давит увеличенная множеством узлов матка – только ЭМА; напомню, удаление матки как метод лечения этого заболевания мы не рассматриваем совсем.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРОГРЕССИВНОГО РОСТА

В аспекте данной задачи рассмотрим три ситуации. Пациентка – молодая девушка, условно 20–25 лет, у которой во время УЗИ обнаружился небольшой узел до 2 см или несколько маленьких узлов. С высокой долей вероятности эти узлы будут расти дальше, и надо этот процесс остановить. Ранее с этой целью назначались контрацептивы, сейчас оптимально провести курс терапии препаратом эсмия: это не только уменьшит их, но и обеспечит отсутствие роста в течение нескольких лет. Если первый курс окажется эффективным, можно повторить еще несколько, но не более четырех курсов с промежутком в два месяца.

Пациенткам в возрасте до 30 лет узлы в 3–4 см надо обязательно лечить.

Теперь представим другую ситуацию: тоже миома как находка при УЗИ (нет никаких симптомов), но узлы уже больше (от 3–4 см и более). Если пациентка молодая (до 30 лет), лечение уже требуется, и тут оптимально будет применить ЭМА, так как эффективность эсмии будет в подавляющем большинстве случаев недостаточной. В данном случае мы не станем проводить динамическое наблюдение на предмет оценки динамики роста, так как до менопаузы у таких пациенток еще очень далеко, и узлы точно будут расти. Если пациентка планирует беременность когда-то в будущем, ЭМА опять же имеет преимущество перед хирургическим методом лечения, так как не сопряжена с риском рецидивов. Если же такой пациентке, например, в 28 лет удалить узлы, к 33–34 годам, когда она решит забеременеть, с высокой долей вероятности ей придется решать проблему с миомой матки снова.

Немного по-другому стоит отнестись к ситуации с бессимптомными узлами у женщин позднего репродуктивного возраста, к примеру, старше 40 лет, но все условно. В данном случае возможно проведение динамического наблюдения с целью оценить, растут узлы или нет. УЗИ проводится с частотой один раз в шесть месяцев. Если рост узлов отсутствует или он несущественный, 5–7 мм за полгода, то возможно ничего не делать, но при этом следить за показателями гемоглобина, чтобы не пропустить объективные признаки кровопотери, которые сама пациентка может не оценивать. В ситуации, когда отмечается существенный рост узлов в двух подряд замерах, можно говорить о наличии тенденции к росту, и это уже будет показанием для проведения лечения, и оптимальным в этом случае методом будет ЭМА.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ И ВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Если вы точно убедились (получив несколько консультаций) в том, что при наличии таких миом, как у вас, беременность и вынашивание затруднительны или опасны, надо принимать решение о том, какой метод будет для вас менее травматичным и более эффективным. Решение этой задачи – самое сложное, все три метода лечения могут быть применены, главное понять, какой выбрать именно вам.

Давайте рассмотрим разные ситуации в зависимости от той проблемы, которую создает узел миомы.

Если нужно рожать, а у вас миома, есть три варианта решения проблемы.

«Краевое» расположение узла – узел вдоль эндометрия немного деформирует полость (интрамуральный с центрипетальным ростом). На первом этапе – попытка терапии препаратом эсмия. Если миома хорошо уменьшается, повторять курсы, пока есть эффект, но не более четырех. Если узел не уменьшается – хирургическое удаление узла. Эмболизацию маточных артерий при такой локализации стоит рассматривать на последнем месте, только при наличии технических трудностей для удаления такого узла или при наличии множества других.

Субмукозный узел первого или нулевого типа – напомню, это ситуация, когда узел или полностью, или на 50 % располагается в полости матки. Если такой узел единичный или сочетается с несколькими небольшими узлами другой локализации, оптимально провести гистерорезектоскопию. Если узел в полости имеет размер более 5 см и/или есть другие крупные узлы глубокого залегания в стенку матки, оптимально проведение эмболизации маточных артерий. В результате этой процедуры узел из полости матки самостоятельно выйдет («родится»), а узлы в стенках матки необратимо уменьшатся в размере.

Единичный узел на ножке лучше удалить хирургическим путем. Он может быть опасен перекруткой основания в момент вынашивания ребенка.

Единичный узел на ножке (субсерозный на тонком основании) – напомню, что такой узел может быть опасен перекрутом своей тонкой ножки во время беременности. Оптимально удалить такой узел хирургически, лапароскопическим доступом. Если подобный узел сочетается с другими узлами в матке глубокого залегания в стенку, – стоит отдать предпочтение эмболизации маточных артерий.

Крупные узлы глубокого залегания в стенку матки – хирургический метод лечения может нанести матке больше травм за счет формирования крупных рубцов и риска спаечного процесса. При такой ситуации у ЭМА будет преимущество. Напомню: основной проблемой крупных узлов является эффект «обкрадывания» кровью развивающегося плода за счет того, что в сосудах миомы матки более низкое сосудистое сопротивление, и кровь предпочтительнее устремляется туда. После эмболизации уменьшенный и обескровленный узел уже не будет угрожать развитию беременности.

При множественной миоме матки рекомендуется только ЭМА, так как хирургическая операция приведет к появлению большого количества рубцов, что небезопасно.

Множественная миома матки – в данном случае рекомендуется только ЭМА, так как при удалении из матки всех узлов ее поверхность будет напоминать футбольный мяч. Если изначально матка очень большая, и помимо множества узлов в стенках есть и отдельные крупные узлы (15–20 см), после проведения эмболизации маточных артерий может потребоваться хирургическое удаление крупного узла, так как их уменьшение после ЭМА, как правило, составляет не более 10–15 %.

Для того чтобы воспользоваться этими рекомендациями, у вас в первую очередь должна быть перед глазами схема расположения ваших узлов в матке и желательно МРТ малого таза. Только при наличии этих данных можно ходить на консультации и спрашивать совета. Без этого любая консультация будет не до конца прозрачной и понятной вам. Имея схему узлов перед глазами, вы сами можете найти, какой из пяти описанных ситуаций соответствует ваш случай, и уже предметно обсуждать с доктором план его решения. Не забывайте, что доктор на консультации может предлагать вам то, что он умеет сам, или то, чем располагает клиника, поэтому всегда получайте две консультации – хирурга и специалиста в области эмболизации маточных артерий.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

В данном случае все довольно просто. Есть ситуации, когда у пациентки с миомой матки в отсутствие симптомов и без признаков роста начинается менопауза с характерными проявлениями климактерического синдрома. Для его коррекции назначается заместительная гормональная терапия, на фоне которой начинается рост узлов. В данном случае можно не отменять терапию, а провести эмболизацию маточных артерий. В результате узлы «погибнут» и не будут реагировать на проводимое лечение.

При миоме необходимо всегда иметь под рукой план-схему своих узлов.

Вот, наверное, и все, что можно написать про лечение миомы матки. Главное – запомнить пять задач и концепцию лечения этого заболевания, которые я привел выше, всегда иметь перед глазами план-схему своих узлов и не забывать отдельно получать консультацию специалиста по ЭМА, так как только он имеет достаточный опыт, чтобы дать объективное заключение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Я очень надеюсь, что, прочитав этот текст, вы, если можно так сказать, «почувствовали» это заболевание, избавились от ненужных страхов и переживаний, и у вас появилась ясность, которой так не хватает пациентам в современном хаосе противоречивой медицинской информации. Я постарался дать вам ключ к пониманию именно вашей конкретной ситуации и предложил логичные пути решения. Теперь дело за малым – составить точную схему узлов и найти доктора, который сможет говорить с вами на одном языке. В конце отвечу на самый частый вопрос, который задают мне пациентки: можно ли сделать так, чтобы миома вообще не появлялась? Увы, нет, но если каждая женщина с 20 лет возьмет за правило без каких-либо жалоб проходить УЗИ один раз в год, то проблема миомы матки практически сойдет на нет. Помните: все крупные узлы вначале были крошечными, и их рост можно легко затормозить, к примеру, препаратом эсмия, не дожидаясь такой стадии заболевания, когда лечение становится более серьезным.

Не секрет, что, выбирая метод лечения миомы матки, чаще всего пациентке приходится делать выбор между хирургическим лечением и эмболизацией маточных артерий. Хирургическое лечение миомы матки существует более 100 лет, как бы считается классическим и объективно правильным, поэтому хирурги на консультациях могут чувствовать себя довольно уверенно, так как, по сути, отражают «мнение большинства».

На самом деле при наличии симптомов миомы матки из 100 гинекологов хирургическое лечение предложат 95, еще пара человек назначат медикаментозное лечение, кто-то предложит наблюдение. Про ЭМА, скорее всего, вспомнят единицы. Такое господство хирургии, конечно же, развращает, поэтому я решил предложить вам задать хирургам несколько важных вопросов, которые часто опускаются в момент консультации, а они очень важны.

К каждому вопросу я приведу правильные ответы, истинность которых можно подтвердить простым поиском в Интернете. Я совершенно не хочу очернить хирургический метод лечения миомы матки, просто не всегда увеличение обильности менструаций, давление на мочевой пузырь или просто изменение цифр в бланке УЗИ оправдывают те риски и последствия, которые несет предлагаемый метод лечения.

Если честно, я уже даже не знаю, как и что писать на эту тему. Уровень истерии, которая присутствует сейчас в нашем обществе вокруг этого вируса, зашкаливает. Признаюсь честно, мне легче принять 10 пациенток с различными заболеваниями, чем провести одну консультацию не тему ВПЧ. Почему? Попробуйте переубедить молодую девушку, которая только начала половую жизнь и пришла просто на профилактический осмотр, а ей тут же заявляют, что у нее есть онкогенные вирусы, которые приведут ее к раку шейки матки, и теперь предстоит сложное и дорогостоящее лечение. Лечение проводят, тратятся сотни тысяч рублей на капельницы, препараты и таблетки, а вирус все никак не уходит из организма. Видя отсутствие эффекта от лечения, пациентка уже начинает принимать безысходность своего положения и неизбежность рака. Конечно, рушится все, и в первую очередь личная жизнь, так как источником всех бед становится молодой человек, заразивший ее ВПЧ (так нередко доктора представляют ситуацию). И вот пациентка решается на еще одну независимую консультацию в надежде все-таки излечиться, а я ей объясняю, что ничего страшного нет, рака у нее никогда не случится, а все лечение было совершенно напрасным. Думаете, легко в это поверить после месяцев безуспешного дорогого лечения и уверения врачей в неминуемом раке, если лечение будет прекращено? Вот-вот… Когда у меня кончаются все аргументы, а испуг и недоверие в глазах пациентки не пропадают, я серьезно задумываюсь о том, чтобы завести в кабинете Библию и клясться на ней, что рак шейки матки не случится и лечение ВПЧ бессмысленно; возможно, это будет более убедительно, чем многочисленные подробные объяснения. Однако все же постараюсь в очередной раз самым подробным и убедительным образом описать эту проблему, и клянусь всеми известными святыми, положив руки на все священные писания, буду говорить только правду и ничего, кроме правды.

Вначале пять важных тезисов, которые следует понять и запомнить.

1. Если вы ежегодно (или 1 раз в три года) с 21 года до 65 лет будете сдавать цитологический мазок с шейки матки, желательно в модификации жидкостной цитологии, вероятность, что у вас разовьется рак шейки матки, близка к несчастному случаю.

2. Вирус папилломы человека не лечится медикаментозно! Нет ни одного лекарственного препарата, воздействующего на этот вирус. Все, чем лечат ВПЧ в нашей стране, – полная профанация и обман пациентов.

3. Наличие у вас онкогенных типов ВПЧ не означает, что у вас разовьется рак шейки матки. Наоборот, факт того, что вы об этом знаете, позволит вам избежать этого заболевания.

4. Практически все случаи рака шейки матки развиваются у женщин, которые годами не посещали гинеколога или у них не брали цитологический мазок с шейки матки. Это, по сути, рукотворный рак.

5. Прививка от ВПЧ – единственный шанс снизить вероятность инфицирования ВПЧ, и она никак не влияет на репродуктивную функцию и не имеет никаких отрицательных последствий.

ВПЧ заражаются в среднем 90 % людей с началом любого вида сексуальной активности (не обязательно полноценный половой акт), так как вирус передается при контакте кожи и слизистых. У 9 из 10 инфицированных организм самостоятельно справляется с вирусом, но у оставшихся есть риск развития злокачественных заболеваний различных локализаций, а также кондилом (создающих в большей степени только эстетический дискомфорт).

Прививка от ВПЧ признана ВОЗ и FDA безопасной и эффективной, то есть ведущие мировые организации по контролю за медицинскими препаратами признали, что ее использование не может навредить, а применение позволяет снизить риск инфицирования опасными типами этого вируса.

Существует три вакцины: Гардасил, Церварикс и Гардасил-9 (недоступна в России). Разница между ними в том, что один препарат защищает от инфицирования двумя типами вируса (16 и 18 – Церварикс), другой – от четырех типов (16, 18, 6, 11 – Гардасил), а Гардасил-9 – от девяти типов вируса (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 55, 58).

16, 18, 31, 33, 45, 55, 58 – типы вируса могут вызвать рак шейки матки, влагалища, вульвы, анального канала, ротоглотки, языка, миндалин, 6-й и 11-й типы – чаще других типов приводят к появлению кондилом. То есть лучше всего использовать Гардасил (защита и от онкогенных типов, и от риска развития кондилом). Когда будет доступен Гардасил 9 (мне неизвестно, но в США и Европе широко применяется уже долгое время), предпочтение стоит отдать этому препарату.

Вакцина не оказывает лечебного воздействия, то есть она предотвращает заражение, но не лечит вирус. Поэтому прививка от гриппа бесполезна тогда, когда вы уже болеете гриппом.

Так как за развитие онкологических заболеваний и появление кондилом отвечают и другие типы ВПЧ (от которых нет вакцины), факт вакцинации существенно снижает вероятность развития указанных заболеваний, но не исключает необходимость все равно проходить скрининговые исследования – цитологический мазок с шейки матки с 21 до 65 лет один раз в три года (если нет дополнительных рекомендаций).

Прививку рекомендовано выполнять с 9 до 26 лет. Оптимальный возраст – 11–12 лет. Вакцинацию проводят мальчикам и девочкам. Вакцинация предполагает три этапа введения вакцины: первая вакцинация, далее через месяц и последняя через 6 месяцев (допустимы и другие схемы, но эта наиболее распространенная). По последним данным, при проведении вакцинации в возрасте 11–12 лет достаточно только двух введений вакцины: первую и последующую через 6 месяцев. С 15 лет необходимо уже три введения. Данных об эффективности вакцины после 26 лет нет. Анализ на ВПЧ до проведения вакцинации не нужен.

Вакцины можно самостоятельно приобрести в аптеках Москвы, к примеру, средняя цена Гардасила за один шприц около 6,5 тыс. рублей, но саму вакцинацию необходимо проводить только в прививочном кабинете после осмотра специалиста (это рекомендация для случаев, когда в прививочных кабинетах нет такой вакцины).

Одним из проявлений вируса папилломы человека являются кондиломы.

Кондиломы – небольшие выросты на коже и слизистой половых органов (малые и большие половые губы, промежность, анус, лобок, вся поверхность полового члена). Они безболезненные, не опасные, с раком не связаны, основная проблема – эстетика. Но редко кондиломы могут быть болезненными, вызывать зуд и даже небольшие кровотечения, распространяться за пределы половых органов (как следствие оральных контактов).

Кондиломы вызывают неопасные типы ВПЧ, то есть наличие кондилом никак не связано с риском рака шейки матки.

Наличие кондилом повышает вероятность инфицирования партнера, но вирус передается и в отсутствие кондилом, даже при использовании презерватива. То есть при однократном контакте наличие кондилом повышает вероятность инфицирования, а при многократных инфицирование и так произойдет.

При выявлении кондилом анализ на ВПЧ не нужен – а смысл? ВПЧ не лечится, то, что это кондиломы, и так понятно, а если беспокоитесь о шейке матки – с 21 года цитологический мазок с шейки матки и кольпоскопия 1 раз в три года.

Как правило, мелкие кондиломы появляются у большинства людей в начале половой жизни, при этом не имеет значения, с презервативом или без. Вирус живет в коже и слизистых, не покрываемых этим защитным средством.

По сути, кондиломы – это и есть проявление активности вируса в организме, и иммунной системе нужно время, чтобы его подавить – сформировать специальный отряд иммунных клеток, обученных бороться с ВПЧ. На это нужно в среднем 1,5 года (у кого-то, может, больше). То есть в норме через этот срок все должно исчезнуть самостоятельно.

Что мешает исчезновению и способствует разрастанию: стресс и особенно стресс от осознания, «что есть кондиломы». Стресс подавляет иммунную систему и не дает ей сформировать свой ответ и подавить вирус. Курение также замедляет процесс борьбы с вирусом.

В связи с этим если вы пришли к доктору и он нашел у вас кондиломы (которых вы не видели и они вам не мешали), показал вам, испугал вас, начал лечить путем удаления и назначения разных препаратов, высока вероятность, что это будет только способствовать длительному существованию вируса у вас в организме и рецидивам в случае их удаления.

Что я предлагаю? Не обращать внимания на кондиломы, которые вам не мешают и которые вы сами не можете заметить. Удалять только то, что на самом деле выглядит неэстетично. Медикаментозного лечения от ВПЧ нет, поэтому различные таблетки, свечи, уколы и капельницы (обладающие якобы противовирусным или иммуномодулирующим действием) неэффективны и принимать их не надо.

Кстати, не всегда стоит удалять кондиломы механически (лазер или радиоволна), на Западе чаще используют местный препарат алдара, который обладает местным иммуномодулирующим (внимание – местным!) действием, в результате кондиломы исчезают самостоятельно и без травмы.

Важно: кондиломами нередко доктора называют обрывки девственной плевы (да, они могут быть похожи) или микропапилломатоз вульвы (доброкачественное состояние, не требующее лечения).

Помните, что есть прививка Гардасил, которая защищает от инфицирования ВПЧ 6-го и 11-го типов, которые чаще всего вызывают появление кондилом. Ее выполняют с 9 до 26 лет, желательно до начала половой жизни.

Резюме: если вы сами нашли кондиломы, они достаточно заметные и вам не нравятся – удалите их (начать можно с алдары – дольше, быстрее – лазер или радиоволна). Если доктор впервые нашел мелкие кондиломы, которые вы даже не можете разглядеть, – повторите осмотр через год – они должны исчезнуть самостоятельно, если вы не будете про них помнить все это время.

Никогда не обвиняйте своего партнера в заражении вас ВПЧ. Согласно одному последнему исследованию ВПЧ всех типов, включая и онкогенные, выявляется в половых органах в среднем у 20 % детей даже до начала полового созревания, то есть никогда не живших половой жизнью. Как к ним попал вирус, остается загадкой.

В нашем организме есть важный механизм, обеспечивающий выживание в ситуациях, угрожающих жизни. Это каскад реакций, которые запускаются в результате любого стресса – будь то угроза жизни или конфликт на работе. Целью этих реакций является выживание. Что происходит: в ответ на стресс в головном мозге вырабатывается вещество АКТГ, которое стимулирует выработку в надпочечниках глюкокортикоидов – гормонов стресса. Они, в свою очередь, запускают в организме изменения, которые позволяют вам выжить: кровь начинает поступать к жизненно важным органам, таким как сердце, головной мозг, легкие, повышается артериальное давление и подавляется иммунная система. Если с первыми пунктами все понятно – надо бороться, убегать, думать, то зачем подавлять иммунную систему? Ответ прост – различные яды реализуют свой эффект путем развития аллергической реакции, то есть бурной работы иммунной системы, которая может убить организм.

В медицине уже давно используется эффект глюкокортикоидов: их применяют для предотвращения отторжения органов при пересадке, они входят в состав мазей и свечей для снятия воспаления. Проще говоря, переживая стресс, мы подавляем свою иммунную систему. Дальше все просто: рассмотрим пример с кондиломами. Их вызывает ВПЧ, иммунная система должна подавлять этот вирус, но происходит другая ситуация.

Пациентка не знает, что у нее есть кондиломы, доктор показывает ей их и сообщает негативную информацию о том, как это плохо и ужасно. У пациентки начинается стресс, который снижает ее иммунитет. Далее доктор удаляет кондиломы, и пациентка постоянно следит за тем, чтобы они не возникли снова, то есть поддерживает стрессовое состояние. На этом фоне сниженный иммунитет позволяет вновь появиться кондиломам, и это усугубляет стресс. Новое удаление, и далее по кругу. Помогать ее иммунитету доктор пытается иммуномодуляторами сомнительного происхождения вместо доброго успокаивающего слова, которое в этом случае будет эффективнее всего.

Собственно, такая же картина складывается и вокруг других похожих заболеваний – герпеса и молочницы. Там тоже стресс от неоднократных рецидивов не помогает излечению, а только мешает.

Вспомните бородавки, которые тоже вызывает ВПЧ отдельных типов, – сколько с ними ни борись, они все равно не проходят, потом о них просто забывают, и они исчезают за одну ночь без следа. В чем же секрет? Надо научиться забывать о таких заболеваниях, как кондиломы, или эмоционально вкладываться в лечение, к примеру герпеса, веря в то, что это лечение будет эффективным, и постараться не ожидать рецидива. К примеру, не ожидать появления герпеса, если вы сильно замерзли или крайне устали на работе.

Понимаю, что это трудно, но это работает как плацебо, у которого в отношении этих заболеваний прекрасный эффект. С кондиломами сложнее, про них чаще всего впервые рассказывает гинеколог на осмотре, тут главное – не придавать этому существенного значения и не бояться. Они не опасны и к онкологии не имеют никакого отношения. Ваш партнер уже все равно инфицирован, у него может не быть кондилом, так как его иммунная система не дает им появиться. Помните, что когда вы ежедневно вспоминаете про ВПЧ, вы не даете своей иммунной системе справиться с этим вирусом. Самостоятельно кондиломы, если про них забыть, могут исчезнуть в течение года.

Поздний вечер, звонок телефона: «Дмитрий Михайлович, это ваша пациентка, простите, что поздно, но я в панике. Мой дочери всего 18 лет, она была у гинеколога, и у нее выявили ВПЧ онкогенных типов и сказали, что есть вероятность развития рака. Я в панике и не знаю, что делать и куда бежать, дочь тоже плачет». Захожу в аптеку – там у девушки лет 26–28 – истерика: она обошла уже 5 аптек и не может найти изопринозин – препарат для «лечения» ВПЧ, и она практически кричит на провизора: «Что мне теперь делать? Если я не начну лечение в ближайшее время, у меня будет рак!»

Так как только знания могут победить этот страх и ужас, которые порождает в сознании пациентов немалая часть наших докторов, вот самое подробное описание того, что может случиться с шейкой матки, и как к этому всему относиться.

1. С 21 года до 65 лет сдавать цитологический мазок с шейки матки один раз в три года, желательно, если это будет жидкостная цитология, этот метод точнее.

2. Не волноваться в ответ на любые заключения о шейке матки во время ее осмотра доктором (эрозия, кисты, деформация и т. д.) до получения результатов анализов.

3. Кольпоскопию лучше всего выполнять после получения результатов цитологии, если в ней есть отклонения. Данные кольпоскопии интерпретировать только в совокупности с данными цитологии, при этом данные цитологии имеют бо́льшую значимость.

4. Биопсия шейки матки проводится только при подтверждении наличия дисплазии по данным цитологии и кольпоскопии, но не вместо и не раньше получения этих результатов.

5. Анализ на ВПЧ выполняется только после получения результата о наличии дисплазии в цитологическом мазке. Цель этого анализа – не назначение лечения от ВПЧ (этот вирус не лечится), а решение вопроса о дальнейшей тактике: наблюдение или лечение. Анализ должен быть только количественным (в результате цифра, а не «положительно»), достоверным считается анализ, выполненный с помощью системы «Digene test» или метода обратной гибритизациии, другие тесты могут иметь меньшую достоверность.

6. Прививка от ВПЧ не лечит ВПЧ, а предотвращает заражение онкогенными типами вируса. Если прививка была сделана, это не исключает необходимости также сдавать цитологический мазок. Прививку лучше всего делать до начала половой жизни, рекомендуют ее выполнять в промежутке с 9 до 26 лет.

7. Эрозию шейки матки прижигают только в двух случаях: если есть кровянистые выделения после полового акта или избыточные слизистые выделения, влияющие на качество жизни. Прижигание не влияет на возможность беременеть и рожать.

8. Лейкоплакия шейки матки не является предраковым состоянием. Удалять ее не надо, если по данным цитологии нет изменений.

9. Существуют две классификации изменений на шейке матки: дисплазия -1, -2, -3 и LSIL, HSIL; они используются параллельно, вторая более современная. Есть отдельное сокращение ASC-US. Все остальные слова в заключении цитологии отражают варианты нормы. NILM – это вообще описание нормы.

10. Сокращение ASC-US не связано с онкологией. Это, по сути, означает, что есть небольшие изменения в клетках, но надо уточнить. Чаще всего проводят анализ на ВПЧ и/или кольпоскопию. В подавляющем большинстве случаев все нормально.

11. Заключение цитологического мазка должно быть оформлено правильно: описание картины, заключение с указанием класса по классификации по Папаниколау. Классы 1 и 2 – норма. Начиная с 3-го класса требуются уточнения. Если заключение оформлено не так, ему не стоит полностью доверять и лучше повторить анализ.

12. Необходимость в лечении дисплазии шейки матки путем небольшой хирургической операции определяется возрастом, степенью выраженности дисплазии, присутствием ВПЧ и количеством этого вируса, а также результатами дополнительных анализов. Чаще всего хирургическое лечение применяют ближе к 30 годам и позже, так как известно, что до этого возраста изменения на шейке матки могут самостоятельно пройти, то есть прибегают к выжидательной тактике, но бывают и исключения.

13. При общении с доктором, предложившим хирургическое вмешательство на шейке матки, держите в голове формулу: ваш возраст (до 30 лет или после), данные цитологии (лучше жидкостной), присутствие ВПЧ, его количество, заключение кольпоскопии и результат биопсии. Пока нет всех элементов, доказывающих присутствие дисплазии и ее выраженность, давать согласие не стоит, ищите второе мнение.

14. Самым важным «защитным документом» от активных действий доктора является результат цитологического мазка (лучше жидкостная цитология). Запомните: если цитология не выявила дисплазию шейки матки, то при нормальной картине кольпоскопии прошу оставить меня в покое (исключение: ASC-US – попросят сделать анализ на ВПЧ и скажут, когда переделать цитологию; картина воспаления – попросят сделать мазок на флору). Все остальные предложения докторов и запугивания раком пропускайте мимо ушей.

15. Никакие кисты («наботовы» кисты) на шейке матки удалять не надо, как бы вас в этом ни убеждали. Они не опасны и ничему не мешают. Рубцовая деформация шейки матки в большинстве случаев не требует коррекции и не влияет на наступление беременности и вынашивание; получите несколько мнений, прежде чем соглашаться на операцию. Полипы канала шейки матки в подавляющем большинстве случаев доброкачественные, но удалять их надо.

Если даже после прочтения всего вышенаписанного у вас остались вопросы и ничего не понятно, ниже подробный алгоритм действий в зависимости от вашего возраста.

1. Вам менее 21 года – никаких обследований шейки матки производить не надо, сдавать анализ на ВПЧ тоже не надо. Если все же у вас взяли анализы и выявили ВПЧ онкогенных типов, легкую дисплазию (LSIL) или эрозию шейки матки и предлагают лечение, отказываемся и просто ждем, когда исполнится 21 год.

2. Если вам от 21 года до 29 лет, необходимо сделать анализ жидкостной цитологии с шейки матки. Если результат NILM, то есть норма, – повторить анализ через три года. Если выявили ASCUS – сделать мазок на флору. Если обнаружено нарушение флоры – провести лечение и повторить жидкостную цитологию через 6–8 недель, дополнив ее кольпоскопией. Если выявили LSIL – сделать количественный анализ на ВПЧ, белок p16ink и кольпоскопию. При отсутствии белка p16ink – повторить жидкостную цитологию через один год, даже если ВПЧ будет положительным. Положительный анализ на ВПЧ онкогенных типов требует уже ежегодного прохождения цитологического исследования, а не 1 раз в три года. При наличии подозрительных участков во время проведения кольпоскопии (плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика или пунктуация, атипические сосуды) возможно проведение прицельной биопсии. При положительном результате анализа жидкостной цитологии HSIL – прицельная биопсия шейки матки для уточнения диагноза и принятия решения о методе лечения. Речь идет не о медикаментозном лечении, которого не существует, а о небольшом хирургическом вмешательстве: конизации или эксцизии шейки матки. Это неопасная процедура, которая практически не влияет на вашу репродуктивную систему и возможность забеременеть и выносить беременность.

3. Если вам больше 30 лет, цитологическое исследование клеток шейки матки всегда дополняют анализом на ВПЧ онкогенных типов. При нормальном мазке (NILM) и отсутствии ВПЧ следует сдавать мазок 1 раз в 3 года. Если мазок в норме, но есть ВПЧ – кольпоскопия, при выявлении подозрительных участков – прицельная биопсия. Если все в норме – цитологический мазок 1 раз в год, это связано с присутствием ВПЧ в организме. Если выявляется LSIL, обязательно проведение кольпоскопии, прицельной биопсии для подтверждения диагноза и далее принятия решения о лечении. В данной ситуации допустима лазерная вапоризация шейки матки. При выявлении HSIL – биопсия для подтверждения диагноза. Лечение – конизация или эксцизия шейки матки.

4. Обратите внимание: никакого медикаментозного лечения (аллокин-альфа, изопринозин, панавир, генферон и т. д.) даже при выявлении ВПЧ не используется, так как это неэффективно. Лечение поражения шейки матки направлено только на удаление или деструкцию пораженной ткани шейки матки, когда к этому есть описанные выше показания.

5. Лейкоплакия шейки матки сама по себе не является предраковым состоянием. В лейкоплакии могут быть такие же изменения, которые бывают в других клетках шейки. При выявлении лейкоплакии достаточно прицельной биопсии шейки матки, которая позволит выявить, есть ли в этом образовании атипические клетки. Если это простая лейкоплакия, удалять ее не обязательно.

6. В последнее время в Америке и Европе предложено заменить рутинное цитологическое исследование клеток шейки матки анализом на онкогенные типы ВПЧ. Суть в том, что рак шейки матки всегда вызывается онкогенными типами ВПЧ, то есть если у вас в анализе нет этих типов вируса, значит, у вас не может быть никаких изменений шейки матки, которые могли бы привести к раку, значит, и цитологию делать не надо. Если же ВПЧ обнаружен, только в этом случае стоит сдавать мазок. При этом разработаны специальные высокочувствительные тесты системы для самостоятельного забора анализа из влагалища, остается только отправить материал в лабораторию и дождаться результата. При положительном анализе – ехать в клинику на забор цитологического мазка, при отрицательном – жить спокойно и повторить анализ через год. Такой подход в большей степени направлен на оптимизацию прохождения скрининга шейки матки и избавляет женщин от необходимости поголовно залезать на кресло и сдавать мазок. Я полностью согласен с таким подходом и поддерживаю его, но считаю, что в нашей стране его вводить пока рано. Это связано с представлением многих гинекологов о том, что ВПЧ надо лечить, и переубедить их практически невозможно, так как лечение ВПЧ у нас входит во все стандарты оказания гинекологической помощи и проповедуется многими ведущими гинекологическими учреждениями. Важно понимать, что если у вас выявили ВПЧ онкогенного типа, это совершенно не означает, что у вас когда-либо разовьются изменения на шейке матки. Это просто повод сделать цитологический мазок, который в подавляющем большинстве случаев окажется нормальным. Но я очень боюсь, что в нашей стране этим все не окончится. Даже при наличии нормального мазка пациентку все равно застращают ужасами риска рака шейки матки и начнут проводить совершенно не нужное лечение ВПЧ. Если вы теперь понимаете, что присутствие у вас онкогенных типов ВПЧ не требует лечения, можете заменить цитологический мазок анализом на ВПЧ, но только обязательно используйте количественный анализ Дайджен-тест или метод обратной гибридизации, так как только эти методы имеют достоверный результат. На момент написания этой книги тесты для самостоятельного забора материала на анализ в нашей стране еще не зарегистрированы.

Есть известное изречение: «Некоторые врачи всю жизнь совершают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом». На самом деле существует целый ряд патологий, которые регулярно и упорно, а главное, одинаковыми схемами лечат различные специалисты, и у них даже не возникает вопрос – почему пациентоки бесконечно приходят к ним с одними и теми же жалобами, а эффект от лечения совсем не долговечный. С другой стороны, пациенты, собирающие толстые тома обследований, меняющие докторов, разочаровываясь в каждом из них из-за неэффективности предложенного лечения, упорно не понимают, что постоянно ходят по кругу и просто не видят выхода.

Понимаю пациентов, у них нет возможности оценить происходящее, особенно если каждый новый доктор критикует предыдущего и тут же предлагает «придуманную» лично им концепцию лечения, уверяя в том, что его подход точно поможет. Но как же быть с врачами, которые на 20-м году практики продолжают бороться с рецидивирующим циститом или герпесом, даже не задаваясь вопросом: «А вдруг дело совсем не в устойчивости этих вредных микроорганизмов к прописываемому лечению?»

Итак, представляю вашему вниманию очередной сеанс экзорцизма. Мы поговорим о соматоформных расстройствах, и вначале я представлю список патологий, которые объединяются под этим термином, а уже потом расскажу о том, как они формируются.

• Ком в горле.

• Головная боль.

• Синдром раздраженного кишечника.

• Хронический цистит.

• Фибромиалгия.

• Вульводиния.

• Хронические боли в суставах и спине.

• Панические атаки.

Самой частой жалобой, с которой женщины обращаются к гинекологу, является жалоба на «плохие выделения» и «дискомфорт в области половых органов». Стандартно за этим следует полное обследование, включающее мазки, анализы на скрытые инфекции, анализы крови и т. д., в целом все, на что хватает фантазии доктора. Нередко в анализах находят незначительные отклонения от нормы и по принципу «надо же от чего-то лечить, назначают антибиотики, свечи, спринцевания. Эффект от такого лечения бывает нестойким, и пациентка вновь появляется у доктора с вопросом «Что делать?», так как лечение не помогло. Далее новые анализы, лечение, разочарование в докторе, смена доктора и т. д.

Жизнь начинает вращаться вокруг этих ощущений, из-за которых может разрушиться половая жизнь, развиться невроз и глубокая депрессия.

На самом деле довольно многие гинекологи даже не слышали о таком заболевании, как вульводиния. Его описали сравнительно недавно, и, по разным данным, вульводиния диагностируется у 16–18 % женщин. Основным проявлением вульводинии являются боли различного характера и интенсивности в области входа во влагалище или в промежности (это две разные формы заболевания). Боли могут быть режущими, жгущими, зудящими, колющими, в целом самыми разными. Возникают они после полового акта, введения тампона, длительного сидения, ношения сильно облегающего белья, катания на велосипеде и т. д. В некоторых случаях возникновение и поддержание болей ни с чем не связано.

Никто не знает, почему возникает это заболевание. Предполагается, что в основе лежит неправильная работа нервных окончаний, приводящая к повышенной патологической чувствительности этой зоны. Подобное явление еще сравнивают с фантомными болями в ампутированной конечности. Также предполагают, что причиной развития вульводинии может быть травма (механическая или химическая), повышенная чувствительность к грибам рода Candida, мышечные спазмы и т. д.

Диагноз ставится на основании отсутствия воспалительных заболеваний в этой области (хорошие анализы), а также используется тест с ватной палочкой, при котором нежные прикосновения этой палочкой в области входа во влагалище вызывают неприятные болезненные ощущения.

Нередко, имея такие симптомы, женщины начинают критично относиться к своим выделениям и фиксируются на факте наличия у них постоянного воспаления, которое никто не может выявить и вылечить окончательно.

Безусловно, мнительность пациенток играет роль, но иногда ее провоцируют сами доктора. Не секрет, что некоторые врачи актуализируют пациентку, указывая на наличие несущественных заболеваний и настоятельно требуя их лечить. Вот несколько примеров.

Мелкие кондиломы в области вульвы не опасны, удалять их можно по желанию, они могут самостоятельно исчезнуть. На практике часто их удаляют (травма слизистой), потом они появляются снова, опять удаление – все, пациентка находится в постоянном внимании к этой области, и любые ощущения «оттуда» дают повод для тревоги.

Лейкоциты в мазке – в норме количество лейкоцитов меняется в мазке в зависимости от фазы цикла и еще от ряда причин. Говорить, что есть воспаление, только на основании повышенного уровня лейкоцитов нельзя, а ведь говорят и лечат эти «лейкоциты» годами.

Ну и конечно, лечение уреаплазм и микоплазм – бессимптомная пациентка на фоне полного здоровья пытается с помощью тяжелых антибиотиков, прочих дополнительных средств избавиться от «страшной инфекции». Многих лечат годами по несколько курсов, убеждая, что надо от этого избавиться.

Вот на этом фоне появляются пациентки с идеальными анализами, но постоянными жалобами на «дискомфорт и выделения».

При осмотре у них идеальные выделения, но они не верят и просят взять еще анализы. Им никто не рассказывал, как меняются выделения во время менструального цикла:

• в начале цикла после менструации они скудные;

• ближе к овуляции становятся похожими на яичный белок, тягучие и прозрачные;

• после овуляции – словно в выделения добавили молоко;

• ближе к месячным могут в норме быть комочки, легкий зуд и кисломолочный запах.

Наверное, на каждом приеме я слышу один и тот же вопрос, задаваемый с неизменно взволнованным выражением лица: «Доктор, когда у меня начнется климакс?» Складывается ощущение, что в сознании женщины климакс, или, точнее, период менопаузы, – это конец жизни, и далее только кромешный мрак и страдания. Это неправда, и вот почему.

• Предсказать время наступления менопаузы не может ни один доктор, более того, гадание на картах Таро будет точнее, чем любые прогнозы врача.

• Широко распространена информация о том, что время наступления менопаузы наследуется, то есть у вас будет так же, как и у мамы или бабушки. Научно это не доказано, но некоторая закономерность прослеживается. Поэтому в качестве успокаивающего факта наследственную предрасположенность можно брать в расчет.

• Время наступления менопаузы можно ускорить искусственно. К этому приводят: операции на яичниках (особенно удаление эндометриоидных кист), химио– или лучевая терапия (при лечении онкологических заболеваний), курение, различные аутоиммунные заболевания. Такие заболевания встречаются не так часто, скорее даже очень редко. К ним относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, миастения, витилиго и др., воспалительные заболевания яичников (воспаление придатков), воздействие различных токсических веществ при работе на вредных производствах. При этих заболеваниях в крови обнаруживаются антитела к ткани яичника, которые повреждают его, воспринимая ткань яичника как чужеродную.

• Отсрочить наступление менопаузы невозможно, что бы вам ни обещали, то есть основная задача – не сократить то, что осталось (срочно бросайте курить).

• Серьезное заблуждение, что прием контрацептивов за счет выключения работы яичников может отсрочить наступление менопаузы; это неправда, количество фолликулов на фоне приема контрацептивов снижается с такой же скоростью, как и без этих препаратов.

• Менопауза может начинаться по-разному: у одних сразу прекращаются месячные и больше уже не приходят, у других идет период «путаницы» – нерегулярных месячных, и потом они пропадают. Есть вариант, когда менопауза вроде как уже наступила, начались «приливы» и другие прелести этого периода, а потом вдруг все исчезло, состояние улучшилось и прошли еще одна-две менструации, и только после этого наступила тишина.

• Именно поэтому в медицине менопаузой называют состояние, когда месячных нет строго 1 год, дальнейший период называется постменопаузой. Да, в этот период (когда месячных нет в течение года) также надо продолжать предохраняться, поскольку вероятность беременности хоть и низкая, но есть.

• Есть несколько исследований, которые используют для оценки овариального резерва (резерва яичников). Это анализы крови на ФСГ, эстрадиол, АМГ и УЗИ яичников в самом начале цикла (на 2–3-й день) с целью подсчета количества фолликулов в них (есть еще анализ крови на ингибин, но его показатели не нашли клинического применения). Результаты этих исследований не помогут спрогнозировать, когда у вас начнется менопауза. Разве что с точностью ответа «скоро/не скоро». Эти анализы нужны репродуктологам для оценки пациентки на предмет возможности проведения ей стимуляции овуляции и если да, то какой именно. То есть у этих исследований исключительно прикладное значение в протоколах ЭКО и нет никакой прогностической ценности. Поэтому если доктор показывает вам анализ на АМГ и говорит, что он очень низкий, это означает, что у вас могут быть трудности с реализацией репродуктивной функции, но это не означает, что у вас в течение года наступит менопауза.

• Менопауза – это не конец жизни. Современные препараты для заместительной гормональной терапии позволяют женщинам чувствовать себя и выглядеть иногда даже лучше, чем в период до менопаузы (когда естественный уровень половых гормонов был уже снижен). Сохраняется и даже улучшается внешний вид (кожа, волосы, ногти), присутствует бодрость и часто высокое либидо (выше, чем было). Почему? Прекращаются кровопотери, колебания настроения, риск беременности – остаются только хорошее самочувствие и долгожданная беззаботность бытия.

Вот правильно, что женщины скрывают свой возраст! На самом деле возраст женщины довольно часто не соответствует тому, что указан в паспорте, конечно, я говорю о репродуктивном возрасте, но он напрямую отражается на внешнем виде и самоощущении. Увы, но при рождении девочкам достаются очень разные «порции» фолликулов в яичниках. Величина этих «порций», в свою очередь, определяет длительность репродуктивного периода, насыщенность женскими половыми гормонами и, соответственно, внешний вид. Количество фолликулов в яичниках называют еще овариальным резервом, так как именно фолликулы вырабатывают гормоны и содержат незрелые яйцеклетки, которые необходимы для наступления беременности. Вот несколько важных фактов:

1. В норме менопауза может наступать начиная с 42 и до 58 лет, то есть для кого-то 35 лет – это середина репродуктивного периода, а для кого-то – уже окончание.

2. На существование такой несправедливости влияют: наследственные факторы (включая наследственные заболевания), хирургические операции (особенно удаление эндометриоидных кист яичников), химиотерапия и лучевая терапия (при лечении онкологии), курение и т. д. Не влияют: прием контрацептивов, участие в протоколах ЭКО (стимуляция овуляции).

3. Нет никаких способов вернуть или увеличить свой овариальный резерв, то есть «сколько дали при рождении, столько и будет», но можно не растерять: бросить курить, раз в год проверяться у гинеколога и делать УЗИ, чтобы не пропустить формирование кист яичников. Оценить овариальный резерв можно с помощью набора анализов и исследований: на 2–3-й день цикла надо сделать анализ крови на ФСГ, эстрадиол и АМГ, а также пройти УЗИ в эти же дни цикла, чтобы доктор посчитал количество фолликулов в каждом яичнике. Полученные данные позволяют сделать относительные выводы о состоянии овариального резерва, но они довольно приблизительные, то есть доктор не сможет сказать вам, когда точно у вас начнется менопауза, но может указать на снижение этого резерва. В основном этим набором анализов пользуются репродуктологи для оценки возможности проведения стимуляции овуляции в протоколах ЭКО.

4. Доказано, что качество генетического материала в яйцеклетках прогрессивно снижается с возрастом, то есть возрастает риск зачатия ребенка с хромосомными нарушениями, именно поэтому советуют беременеть раньше. Кроме этого, женщина с хорошим овариальным резервом в 42 года может легко забеременеть, а у другой в этом возрасте уже может начаться менопауза. Об этом важно помнить.

5. Совет – если ваш возраст приближается с 30 годам и так получилось по разным причинам, что в ближайшей перспективе у вас не получится забеременеть, оцените свой овариальный резерв (особенно если вы перенесли хирургические вмешательства на яичнике или лечение онкологии). У вас всегда есть возможность безопасно заморозить в криобанке несколько своих яйцеклеток на всякий случай, чтобы спокойно планировать свою жизнь, не зависеть от внутреннего таймера.

Очень важно помнить о своем овариальном резерве и правильно им распоряжаться, так как, если пропустить момент, ни за какие деньги создать себе новые фолликулы не получится!

Про секс можно писать бесконечно, почему-то эта тема неисчерпаема, несмотря на то, что, на первый взгляд, занятие это вполне простое и понятное. Априори секс необходим для размножения, и если ограничиться только этой функцией – писать просто не о чем. Другой стороной секса является удовольствие, но опять-таки, если речь пойдет только о мужчинах, – снова тема исчерпана; мужчины, как правило, свое получают всегда. В этом есть объяснимая биологическая целесообразность – без мужского оргазма невозможно размножение. Получается, что основной проблемой в сексе является именно женское удовольствие, механизм которого настолько непрост, что многие женщины распутывают этот сложный клубок из эмоционально-физиологических проблем всю свою жизнь, и не всем удается это сделать до конца.

Так уж получилось, что женский оргазм не нужен для размножения, то есть женщина может забеременеть, не получив никакого удовольствия, значит, это самое удовольствие опционно. Если продолжить дальше говорить об оргазме в аспекте эволюционной биологии, то получается, что оргастичная женщина не имеет никаких дополнительных преимуществ перед женщиной, не испытывающей оргазм, так как способность получать удовольствие от секса не повышает ее плодовитость и не делает ее более привлекательной для мужчин с точки зрения создания брака. Ведь в плане выживания вида важна только возможность производить потомство, а женский оргазм тут не играет никакой роли. Возможность получать оргазм не влияет существенно на состояние здоровья женщины, ее долголетие и способность к зачатию. Если для мужчины факт наличия возбуждения является обязательным условием для осуществления полового акта, так как без возбуждения не будет эрекции, некоторые женщины могут участвовать в половом акте без достаточного возбуждения и желания.

Возможно, именно это отчасти объясняет наличие проблемы женского удовольствия в сексе, с которой пытаются активно справиться уже достаточно давно. У проблемы есть две составляющие: психологическая и физиологическая, и они, конечно, неразрывно связаны. Я постараюсь осветить обе эти составляющие, но так как я все же гинеколог, в большей степени речь пойдет об анатомии и физиологии полового акта и женского оргазма.

Для того чтобы понять, как устроена женская система удовольствия, необходимо вначале рассмотреть устройство полового члена, так как этот орган более понятен и прост в «использовании», а как потом станет ясно, все его структурные элементы есть у женщины, только их расположение и форма выглядят иначе.

Половой член состоит из трех основных структур: двух пещеристых тел и одного губчатого. По структуре эти тела напоминают губку, которая способна наполняться кровью, что увеличивает ее в размере и делает плотной. Наполнение кровью этих тел, приводящее к увеличению их в размере, называется эрекцией. Важный момент – половое возбуждение, как у мужчин, так и у женщин это всегда приток крови к половым органам, другими словами, полнокровие тканей половых органов лежит в основе возбуждения и, соответственно, получения ощущений. Нет притока крови – нет возбуждения, и это справедливо для обоих полов. У мужчин это проявляется очень ярко и понятно по силе эрекции, а вот у женщин может быть не так заметно.

Два пещеристых тела располагаются по бокам полового члена, в центре проходит губчатое тело, которое венчается головкой полового члена, а у основания представлено «луковицей» – расширенной частью, в которую входит мочеиспускательный канал, проходящий вдоль всего губчатого тела. В области луковицы расположены две парные железы – так называемые «луковичные», они вырабатывают смазку, которая предварительно смазывает мочеиспускательный канал перед эякуляцией. Вот так устроен половой член. Три тела, входящие в его состав, наполняются кровью в результате возбуждения, это приводит к возникновению эрекции. Весь половой член имеет множество нервных окончаний, но наибольшее их количество расположено на головке полового члена, где их плотность максимальна.

Центр мужского удовольствия – семенной бугорок.

Между основанием полового члена и мочевым пузырем располагается предстательная железа, которая как муфта обхватывает мочеиспукательный канал, который, в свою очередь, далее входит в губчатое тело полового члена. Именно в этой железе располагается центр мужского удовольствия – семенной бугорок. Он расположен в центре железы в просвете ее канала. В него открываются протоки самой железы, и семявыбрасывающие протоки, то есть смешиваются компоненты спермы. Сам бугорок содержит очень много нервных окончаний, и когда во время оргазма происходит сокращение предстательной железы, сперма быстро проходит через этот бугорок, мужчина испытывает приятные ощущения. То есть в основе мужского оргазма лежит ритмичное сокращение предстательной железы и мышц таза, что приводит к выбрасыванию спермы, которая, стремительно проходя через семенной бугорок, раздражает его нервные окончания, что вызывает приятные ощущения. Любое заболевание предстательной железы будет приводить к снижению ощущений и вытеканию, а не толчкообразному выбрасыванию спермы.

Ритмичное сокращение предстательной железы и мышц таза приводит к выбрасыванию спермы. Проходя через семенной бугорок, она раздражает его нервные окончания – и происходит оргазм.

Теперь можно рассмотреть фазы мужского полового цикла, так как они важны в понимании женского цикла, хотя он и отличается от мужского; подробнее мы это обсудим ниже. В ответ на возбуждающий стимул (визуальный, тактильный или фантазию) происходит приток крови к половым органам. Поступление крови в пещеристые и губчатое тела приводит к эрекции полового члена. В процессе фрикций в предстательной железе происходит накопление секрета, яички постепенно подтягиваются вверх, ближе к оргазму смазка из луковичных желез поступает в просвет мочеиспускательного канала и может выделяться наружу. В момент оргазма скопившийся секрет предстательной железы и сперматозоиды из яичка поступают непосредственно в просвет канала предстательной железы, который, по сути, является частью мочеиспускательного канала, проходящего через эту железу. Этот момент называется фазой эмиссии, после которой мужчина уже не может сдержать эякуляцию. В процессе эякуляции сперма за счет ритмичных сокращений предстательной железы и мышц таза выбрасывается наружу, проходя через семенной бугорок, что вызывает оргастические ощущения. После оргазма у мужчины происходит отток крови от гениталий, эрекция проходит и наступает рефрактерная фаза, во время которой мужчина временно не способен вновь начать половой акт. Длительность рефрактерной фазы разная, но в среднем она составляет около 20–30 минут.

Сразу после оргазма у мужчины возникает рефрактерная фаза, во время которой заново начать половой акт невозможно. Ее длительность составляет 20–30 минут.

Если анализировать мужской половой цикл, то можно выделить два важных элемента, обеспечивающих наступление оргазма: полнокровие половых органов и сокращения предстательной железы и мышц таза. Полнокровие половых органов у мужчин важнейший фактор не только для осуществления полового акта, но и для наступления оргазма. Мужчина не может испытать оргазм в отсутствие эрекции. Собственно, препараты типа виагры никак не влияют на возбуждение, они направлены только на усиление притока крови в половой член. Без сокращения тазовых мышц и предстательной железы не удастся стремительно выбросить сперму, а именно такой стимул нужен, чтобы стимулировать нервные окончания в семенном бугорке. То есть хороший приток крови, здоровая предстательная железа и сократительная способность мышц таза являются механической составляющей мужского оргазма, но все это не будет работать без эмоционального возбуждения, это взаимосвязанные вещи. На этом пока предлагаю остановиться и продолжить эту тему, когда мы будет говорить о трудностях в достижении женского оргазма. Сейчас самое время перейти к женской анатомии и физиологии.

Если мужская анатомия видна и понятна, устройство женской промежности даже у некоторых женщин вызывает вопросы. При первом взгляде на промежность женщины мы видим две большие половые губы, которые имеют различные размер и форму и представлены просто жировой тканью. Так как все ткани половых органов мужчины и женщины одинаковые, просто им придана разная форма, далее я буду проводить параллель, показывая, какие половые органы женщины соответствуют мужским. В частности, большие половые губы соответствуют мужской мошонке. Между большими половыми губами расположены малые губы. Они представляют собой два лепестка, которые сливаются вместе у входа во влагалище, а вверху каждый из лепестков разделяется на два листка, формируя капюшон клитора. Размер, форма и цвет малых половых губ имеют большое разнообразие. Малые губы могут быть очень маленькими, полностью скрываясь под большими, или, наоборот, существенно выступать наружу. Цвет их разнится от розового до практически черного. Малые половые губы соответствуют крайней плоти полового члена. Они достаточно чувствительны, способны к кровенаполнению в ответ на возбуждение, что приводит их к увеличению, прикосновение к ним может передавать ощущения на клитор.

Двигаемся дальше, разводим малые половые губы и видим два отверстия: одно чуть выше, маленькое, размером около 5 мм – уретра и сразу же под ним, окаймленное складочками слизистой оболочки, второе отверстие – вход во влагалище. Размер входа во влагалище также сильно варьирует среди женщин. Это определяется не только тем, рожала женщина или нет, но и врожденными анатомическими особенностями. Подробнее о вульварном кольце, именно так называется область входа во влагалище, мы поговорим ниже, когда речь пойдет о влагалище. Сейчас рассмотрим другие составляющие промежности, расположенные снаружи.

Важнейшим женским органом, связанным с удовольствием, является клитор, собственно, только для удовольствия он и существует, других функций у него нет. Увидеть клитор довольно легко, для этого надо просто сдвинуть вверх капюшон клитора, и при этом оголится его головка. На вид головка клитора напоминает небольшой шарик розового цвета, по размеру он может сильно отличаться у разных женщин: от крошечного, всего несколько миллиметров, до крупного образования в несколько сантиметров, при этом крупные клиторы по форме напоминают головку полового члена. У некоторых женщин обнаружить головку клитора не получается, так как она полностью скрыта капюшоном. Такое состояние называется фимозом клитора по аналогии с половым членом, у которого тоже может быть плотная и регидная крайняя плоть, не позволяющая обнажить головку.

Клитор состоит не только из головки, это только видимая его часть. На самом деле клитор – довольно большой орган, у него есть тело, продолжающееся вглубь, далее тело клитора делится на две ножки, которые расходятся по бокам, продолжаясь в мягкие ткани, заканчивающиеся в области больших половых губ. Длина тела клитора составляет около 3–4 см, а ножки могут достигать еще 5–6 см. По структуре тело и ножки клитора состоят из той же ткани, из которой состоит пещеристое тело полового члена, а вот головка клитора отличается по структуре. Она соответствует губчатому телу полового члена, то есть той ткани, из которой состоит головка полового члена. Головка клитора содержит очень большое количество нервных окончаний, намного больше, чем в головке полового члена, более 8 тысяч, что делает ее самым чувствительным органом в организме человека. Это особенные нервные окончания, встречающиеся только в области половых органов и сосков.

С внутренней стороны от ножек клитора, обрамляя вход во влагалище, располагается парный орган – луковицы преддверья. По структуре они соответствуют губчатому телу полового члена. Эти два образования также способны наполняться кровью и увеличиваться в размере. Вместе с клитором луковицы преддверья образуют так называемый женский эректильный орган – структуру, состоящую из тканей полового члена, но имеющую другую форму. Женский эректильный орган в виде подковы обрамляет вход во влагалище. Таким образом в женском организме из тех же тканей, из которых сделан половой член, сформирован похожий орган, только другой формы, задачей которого является не проникновение, а создание особой манжетки в начале входа во влагалище. Подобная манжетка также способна к эрекции, это приводит ее к увеличению в размере, что обеспечивает не только повышение чувствительности в этом органе (половой член вне эрекции существенно меньше реагирует на тактильный контакт), но и плотное соприкосновение тканей эректильного органа с половым членом в процессе фрикций. Проще говоря, в результате возбуждения половой член приобретает плотную продолговатую форму, необходимую для введения его во влагалище, при этом кожа его и головка становятся очень чувствительными, а женский организм за счет того же механизма «раздувает» манжетку на входе, обеспечивая плотный контакт, чтобы передать ощущения в весь эректильный орган, в который, напомню, входят головка, тело и ножки клитора, а также парный орган – луковицы преддверья.

Таблица соответствий:

Еще раз хочется обратить внимание на то, что эрекция для полового акта необходима не только половому члену, но и женскому эректильному органу, так как только благодаря полноценному полнокровию этого органа возможно достигнуть его максимальной чувствительности. Так уж получается, что визуально оценить полноценность женской эрекции крайне трудно, да и половой акт можно осуществлять даже в отсутствие этой эрекции, именно это отчасти является одной из причин возникновения трудностей с получением удовольствия во время полового акта у ряда женщин, о чем мы поговорим ниже, так как прежде надо коснуться того, из каких физиологических этапов состоит женский половой цикл, проще говоря, половой акт.

Эрекция для полового акта необходима женскому эректильному органу не меньше, чем мужскому.

В женском половом цикле выделяют 4 фазы: возбуждение, плато, оргазм и разрешение.

В процессе возбуждения кровь начинает приливать к наружным и внутренним половым органам, в результате чего малые половые губы увеличиваются в размере и утолщаются, цвет их становится более насыщенным. Также набухают и большие половые губы за счет увеличения в размере луковиц преддверия, расположенных в их толще. Клитор также увеличивается в размере, но визуально можно отметить только увеличение его головки, которая может показаться из-под капюшона, но только в тех случаях, когда он небольшой, а головка, наоборот, достаточно большая. Капюшон клитора, являясь продолжением малых половых губ, в процессе кровенаполнения может немного сместиться вверх, способствуя обнажению головки. Таким образом возникает эрекция женского эректильного органа и малых половых губ. Ткани становятся горячими на ощупь и набухшими.

Женский половой цикл состоит из четырех этапов: возбуждения, плато, оргазма и разрешения, а мужской – из трех: возбуждения, оргазма и разрешения.

Параллельно с этим начинается процесс увлажнения. Две парные бартолиновые железы, расположенные в толще больших половых губ у входа во влагалище, начинают выделять прозрачный, очень вязкий секрет – смазку. Протоки этих желез открываются прямо у входа во влагалище на 5-м и 7-м часах условного циферблата в виде крошечных точек. Эта особенная смазка необходима именно для вульварного кольца, где имеет место наибольшее трение, именно поэтому она такая вязкая.

Помимо бартолиновых желез, в складках малых половых губ с внутренней стороны содержится множество мелких желез, также выделяющих небольшое количество смазки. Работа всего этого «смазочного аппарата» приводит к возникновению увлажненности наружных половых органов. Продукция смазки невозможна без кровенаполнения, что еще раз указывает на важнейшую роль полноценной женской эрекции в начале полового акта.

Изменения происходят и во внутренних половых органах. Матка меняет свое положение – разгибается и подтягивается немного вверх. Происходит активный приток крови к сосудистым сплетениями, окружающим влагалище, это необходимо для продукции основной порции смазки, которая получается за счет пропотевания жидкости из венозных сосудов. В процессе возбуждения часто наблюдается покраснение лица и зоны декольте, учащается дыхание, выступает пот, зрачки расширяются.

Вот так выглядит полноценная фаза возбуждения, именно в этом состоянии женщина готова к введению полового члена. Это важный момент, так как нередко введение полового члена происходит в момент, когда возбуждение еще не достигло своего полного развития и половые органы еще не готовы воспринимать те ощущения, которые дает процесс пенетрации. При недостаточном возбуждении женщина может испытывать вначале болезненные ощущения, что не только не способствует нарастанию возбуждения, а наоборот, снижает его. Некоторые женщины способны не снизить уровень возбуждения из-за болезненных ощущений вначале и «догнать» недостающее состояние в процессе фрикций, но те, кто не способен к этому, продолжают половой акт, так и не достигнув полноценного возбуждения, не говоря уж о следующей стадии.

Введение полового члена во влагалище должно происходить в момент полноценного возбуждения.

ФАЗА ПЛАТО

Эта фаза является предоргастической, именно до этой стадии доходят большинство женщин во время полового акта и не могут продвинуться дальше. Во время плато влагалище меняет свою форму – в наружной трети формируется так называемая оргастичекая манжетка, которая представляет локальное полнокровие венозного сплетения, расположенного в этой части влагалища. Это сужает вход во влагалище. Остальные его две трети, наоборот, расширяются, формируя небольшой резервуар вокруг шейки матки. Нередко партнер в этот момент может почувствовать, что половой член как бы «потерялся» во влагалище. Клитор втягивается внутрь, и его бывает теперь трудно найти. Если женщина или мужчина в этот момент дополнительно стимулируют клитор, давление в этой области приходится усиливать. Матка поднимается еще выше и вытягивается вверх, при этом угол между влагалищем и маткой сглаживается. За счет того, что в начале влагалища формируется оргастическая манжетка, половой член сжимается плотнее, а это усиливает приятные ощущения для мужчины и нередко именно в этот момент происходит эякуляция. Собственно, это может объяснять часто возникающую ситуацию, когда женщина говорит, что ей «совсем чуть-чуть» не хватило времени, чтобы испытать оргазм.

ФАЗА ОРГАЗМА

Оргазм – это кульминация полового цикла женщины, собственно, ради этого были выполнены все предыдущие фазы. Биомеханика оргазма – мышечные сокращения в результате множества нервных импульсов, выброшенных одновременно, проще говоря, сброс напряжения. По сути, оргазм – это приятная судорога. В процессе оргазма происходят сокращения матки, влагалища, ануса, а также возможно вовлечение всех мышц тела. Резко возрастает частота сердечных сокращений, учащается дыхание, происходит прилив крови к верхней части туловища, что проявляется покраснением лица, шеи и груди. Некоторые женщины могут временно терять сознание. В рамках описания женского полового цикла на этом стоит остановиться, то есть ограничимся только физиологией. Ниже, когда речь пойдет о трудностях в достижении оргазма, я подробно расскажу, что мешает его достижению.

Плато – это предоргастическая фаза.

В отличие от мужчины у женщины после оргазма не наступает рефрактерный период, то есть она возвращается в фазу плато и может при продолжении стимуляции вновь получить оргазм, и так много раз, после чего может уже наступить рефрактерный период.

После достижения оргазма женщина возвращается в стадию плато и может еще неоднократно получать оргазм. Рефрактерный период наступает у нее значительно позднее, чем у мужчин.

ФАЗА РАЗРЕШЕНИЯ

После оргазма наступает фаза разрешения. Влагалище приобретает прежнюю форму, матка возвращается на место, клитор и малые половые губы уменьшаются в размере. Спадает полнокровие. Если оргазма не было и женщина так и осталась в фазе плато, полнокровие половых органов может сохраняться до 4–5 часов.

Вот так выглядит женский половой цикл, который запрограммирован природой как полноценный автоматизм, то есть при должной стимуляции все фазы проходят одна за одной. Однако довольно часто данный автоматизм начинает «регулироваться» самой женщиной, что нарушает течение процессов в нем и приводит к нарушению работы этого механизма. Об этом мы поговорим позже. Теперь стоит коснуться довольно интересного вопроса – существует ли точка G и что она собой представляет.

Впервые о точке G упоминается в работах доктора Графенберга, который описал необычное, с его точки зрения, явление – выделение жидкости из уретры у некоторых женщин во время оргазма при стимуляции именно передней стенки влагалища.

На самом деле никакой точки в смысле образования на передней стенке нет. Да, у ряда женщин на расстоянии 2–3 см от входа во влагалище на передней стенке есть небольшая «шероховатость», это просто более выраженная складчатость слизистой, но никакой повышенной чувствительностью эта зона не обладает. Важнее то, что располагается за этой зоной. За передней стенкой влагалища находится уретра, она полностью прилежит к этой стенке. Далее за уретрой находятся тело клитора и место, где тело делится на две ножки. Кроме этого, в этой зоне располагаются два венозных сплетения: Кобельтца и Санторини.

Стимуляция этой зоны на самом деле может приносить женщине необычные приятные ощущения, а также приводить к такому необычному явлению, как сквиринг – выброс жидкости из уретры в момент наступления оргазма. Таким образом, стимуляция зоны G имеет приятные последствия и может приводить к женской эякуляции, давайте разберем эти явления раздельно.

Итак, стимуляция точки G позволяет оказывать воздействие на клитор с его обратной стороны, то есть со стороны тела и начала отхождения ножек, но стимуляция осуществляется через уретру. Сама по себе женская уретра окружена тканью, похожей на губчатое тело полового члена, это важно, так как эта ткань также способна к кровенаполнению во время полового возбуждения. Теперь важный факт, к которому мы будем возвращаться не раз: половое возбуждение обладает обезболивающим действием, то есть при полноценном возбуждении чувствительность к боли притупляется. Собственно, из-за этого бывают случаи, когда только после полового акта партнеры обнаруживают травмы слизистой, которые даже не заметили, как получили в процессе, а также пониженная чувствительность позволяет в процессе полового акта не реагировать болевым импульсом на легкие шлепки и другие физические воздействия, наоборот, переводя эти стимулы в дополнительные приятные ощущения.

Вернемся к зоне G. Прикосновение к уретре вызывает неприятные ощущения, поэтому если просто стимулировать эту зону невозбужденной женщине, она будет испытывать боль и желание помочиться. Таким образом, важнейшим условием для стимуляции данной зоны является возбуждение, при этом чем сильнее оно будет, тем лучше. Проблема не только в «прокладке» в виде уретры, прикосновение к которой само по себе неприятно, но и в отсутствии эрекции клитора в невозбужденном состоянии. Известно, что чувствительность полового члена в разы меньше в спокойном состоянии по сравнению с состоянием эрекции, так и тело клитора не будет реагировать на стимуляцию, пока не будет достигнута оптимальная стадия возбуждения. Значит, пока не произойдет полноценного возбуждения, включающего полнокровие половых органов, эрекцию клитора, повышение эрогенной чувствительности с параллельным снижением болевой чувствительности, стимулировать зону G не стоит, так как это вызовет неприятные ощущения, которые, наоборот, будут отбрасывать возбуждение назад.

Стимуляция зоны G возможна пальцами, игрушками, а также половым членом, при этом техника стимуляции будет различаться. При стимуляции этой зоны в большей степени стимулируется обратная сторона клитора через переднюю стенку матки и уретру, которые просто лежат на пути, но не участвуют в получении удовольствия.

Для стимуляции зоны G пальцем партнеру необходимо ввести средний и указательный пальцы во влагалище полноценно возбужденной женщины на одну треть глубины или на 2 фаланги пальцев и направить кончики пальцев в сторону передней стенки. Движения пальцев в этой области должны осуществляться так, будто партнер «подзывает кого-то пальцами». Уровень давления на стенку важно подобрать индивидуально, как и скорость. При этом ладонь другой руки можно положить на низ живота, чуть выше лобка, и немного надавливать в этом месте. Это приближает переднюю стенку влагалища к пальцам руки. В процессе стимуляции важно находиться в полном контакте с женщиной, ни в коем случае не делать сильных или грубых движений, так как ощущения вначале будут граничить с болезненными или неприятными, а также женщине придется подавлять остро возникающее желание помочиться. Важно опустошить мочевой пузырь перед этим процессом, чтобы женщина могла понимать, что возникающее у нее желание ложное. Давление на переднюю стенку постепенно надо увеличивать, но при этом следить, чтобы не было боли. Чувствительная область клитора располагается достаточно глубоко, поэтому простое поглаживание передней стенки не будет эффективным.

Для стимуляции зоны G было создано множество игрушек. Большая их часть имеет соответствующий загиб, который позволяет стимулировать эту зону. Существует и отдельный вид игрушек, которые позволяют одновременно стимулировать и зону G, и клитор. Выглядят они как скобочка, один конец которой вводится во влагалище, а другой располагается в проекции клитора, при этом во влагалище остается место для введения полового члена, то есть игрушка может использоваться парой во время полового акта. Данный вид игрушек позволяет не только получить дополнительные приятные ощущения за счет двухсторонней стимуляции клитора, но и перевести ощущения с головки клитора во влагалище. Это один инструментов, позволяющих начать получать оргазм при половой жизни, подробнее об этом чуть позже в этой главе.

Доступ к зоне G во время полового акта несколько затруднен. Существенное преимущество имеют мужчины с искривленным половым членом. В большинстве случаев для стимуляции зоны G половым членом требуются определенные позы. Суть заключается в том, чтобы половой член входил во влагалище под углом, направляясь к передней стенке, при этом входить половой член должен неглубоко. Оптимальное положение женщины: на спине, под ягодицы подложена подушка, ноги приведены к животу, партнер входит на глубину одной трети влагалища, направляя головку члена условно в сторону лобковой кости.

Для усиления передачи давления полового члена на область зоны G в настоящий момент применяют введение филлеров в эту область. Это препараты гиалуроновой кислоты, которые активно используются в косметологии, в частности для увеличения губ. При введении их в область зоны G создается небольшой комочек, который позволяет передавать давление на чувствительные зоны этой области в любой позе без дополнительных усилий. Эта методика называется аугментацией точки G, и, судя по отзывам, она очень эффективна и позволяет во всех случаях как минимум получить дополнительные новые ощущения при половой жизни. Введенный филлер сохраняется в течение 6–8 месяцев и после рассасывается, при необходимости его можно ввести заново.

Мы разобрались с приятными ощущениями от зоны G, в частности, стало понятно, что никакой точки не существует, есть зона на передней стенке влагалища в области ее наружной трети, через которую можно добраться до обратной стороны клитора – его тела и ножек, при стимуляции которых можно получить дополнительные приятные ощущения. Теперь коснемся второго эффекта стимуляции этой зоны – женской эякуляции, или сквиринга.

На самом деле было отмечено, что у некоторых женщин во время оргазма, возникающего в ответ на стимуляцию этой зоны, происходит выброс прозрачной жидкости из уретры, по химическому составу отличному от мочи. Это явление назвали женской эякуляцией. Давайте сразу же разберем, что не является свирингом.

В отличие от мужчин женская уретра довольно короткая, около трех сантиметров, и имеет только один сфинктер, расположенный на выходе из мочевого пузыря. Вследствие различных причин (анатомических, осложнений после родов, хирургических вмешательств и др.) этот сфинктер теряет свой тонус и может пропускать мочу. Довольно часто женщины могут отмечать небольшое подтекание мочи при кашле, смехе или напряжении. В процессе оргазма сильные сокращения мышц малого таза могут приводить к выбросу мочи из уретры. Подобное явление не является свирингом, а просто отражает слабость сфинктера мочевого пузыря в сочетании с сильными сокращениями мышц во время оргазма.

Также бывают ситуации, когда во время полового акта во влагалище скапливается довольно много смазки, которая во время оргазма выбрасывается из влагалища – это тоже не сквиринг.

Что же такое истинный сквиринг? Как я уже писал выше, женская уретра окружена губчатой тканью, в которой были обнаружены железы, по структуре похожие на железы предстательной железы. Напомню, что железы предстательной железы секретируют жидкую часть спермы, которая накапливается во время полового акта за счет «массажа» предстательной железы луковицей полового члена. Таким образом, стимуляция зоны G также приводит к производству такого же секрета железами, которые у женщин называются железами Скина. Химический анализ этого секрета показал, что он очень похож на секрет желез предстательной железы. Выброс этого секрета во время оргазма и является женской эякуляцией. Наличие этих желез и их количество может существенно различаться у разных женщин, что и определяет способность к свирингу, на самом деле не у всех женщин возможна подобная эякуляция, также различается и количество выделяемой жидкости. Предполагается, что дополнительным источником жидкости может быть ее проникновение из окружающих уретру двух венозных сплетений: Кобельтца и Санторни.

Проще всего добиться сквиринга стимуляцией зоны G пальцами партнера или игрушкой, однако иногда женщина может эякулировать и во время полового акта. Важнейшим условием является максимальная степень возбуждения, напомню, это полнокровие половых органов в сочетании со снижением болевой чувствительности, а также эмоциональная готовность женщины преодолеть страх описаться, так как ощущения перед эякуляций полностью совпадают с чувством, что сейчас начнется акт мочеиспускания. Если перед стимуляцией этой зоны сходить в туалет, побороть это ложное ощущение будет проще, осознавая факт того, что мочевой пузырь пуст. Полноценное возбуждение, на которое требуется некоторое время, является важнейшим условием для того, чтобы эта жидкость скопилась в уретре. Ее накопление происходит в процессе стимуляции половых органов и прилива крови к ним. Если эти условия не выполнены и женщина находится в недостаточном возбуждении, данной жидкости в уретре не накопится, а стимуляция зоны G будет вызывать боль и неприятные ощущения.

Сквиринг не является сверхприятным и уникальным явлением, к которому стоит стремиться. Женщина способна испытывать потрясающие оргазмы и без эякуляции, то есть оргазм со сквирингом – не наивысшее достижение в удовольствии, а просто одна из его разновидностей.

Теперь настало самое время подойти к самому интересному и волнующему вопросу – почему у большинства женщин возникают трудности в достижении оргазма во время полового акта? Согласно статистике, оргазм во время полового акта стабильно испытывают не более 25 % женщин, остальные могут получать оргазм только самостоятельно, и некоторые никогда не испытывают оргазм, как бы они ни старались.

Как я уже писал выше – женский оргазм в отличие от мужского не нужен для размножения, то есть это опция для женского организма, не входящая в базовую комплектацию. На первый взгляд, такое положение вещей может показаться крайне несправедливым, однако яркость, интенсивность и мощь женского оргазма не сравнимы с мужским, поэтому женщины, испытывающие оргазм, находятся, бесспорно, в более выигрышном положении по сравнению с мужчинами. Значит, есть, к чему стремиться.

Женский оргазм «живет в голове», поэтому известная фраза «бабочек в животе сожрали тараканы в голове» как нельзя лучше характеризует ситуацию с этой проблемой. На самом деле многие женщины способны испытывать оргазм во сне в ответ на сильное эмоциональное переживание, например, не успевая сдавать контрольную работу в университете или стремятся догнать уходящий автобус, а также на экстремальном аттракционе. Такие случаи хорошо известны, и при этом нет никакой стимуляции половых органов. Значит, на пути к достижению оргазма искусственно создаются различные преграды, которые не всегда удается преодолеть. Давайте разбираться.

Для начала надо определиться, что способность к получению оргазма сильно различается среди женщин, и это врожденная характеристика. В частности, она определяется следующими факторами:

1. Анатомическими особенностями.

2. Темпераментом (типом личности, который отчасти определяется количеством и распределением рецепторов к половым гормонам, балансом нейромедиаторов и т. д.).

Известно, что распределение чувствительных рецепторов крайне индивидуально, проще говоря, одни люди могут быть толерантны к боли и даже лечить зубы без анестезии, в то время как другие стонут даже на обычном массаже. Чувствительность половых органов и эрогенных зон аналогично может различаться, делая одних очень восприимчивыми к стимуляции и наоборот. Мне в своей практике постоянно приходится сталкиваться с этим. В процессе осмотра и манипуляций очень заметно, как реагирует женщина на одни и те же прикосновения и действия.

Следующей анатомической особенностью является расположение головки клитора относительно входа во влагалище. У одних женщин расстояние от головки до входа во влагалище минимально, и клитор полноценно стимулируется во время фрикций, а у других головка клитора находится очень далеко от входа и во время полового акта клитор лишается какой-либо стимуляции.

Третья особенность: инервация шейки матки. Оказалось, что у части женщин отсутствуют нервные окончания, идущие от аортального нервного сплетения, обеспечивающего чувствительность шейки матки. Другими словами, у одних женщин шейка матки чувствительна, а у других – нет. Это очень ярко заметно при заборе мазка с шейки матки. Одни пациентки в этот момент испытывают крайне неприятные ощущения, а другие не чувствуют ничего. На самом деле те, для кого забор мазка превращается в испытание, регулярно испытывают оргазм во время полового акта, можно сказать, что это своеобразная компенсация за страдание.

Блуждающий нерв может добавлять приятных ощущений во время оргазма.

Чувствительность шейки матки существенно облегчает наступление оргазма; но если она отсутствует, никоим образом развить ее не получится и придется довольствоваться только стимуляцией, получаемой из наружной трети влагалища и наружных половых органов, иннервируемых половым нервом.

Еще один нерв достигает шейки матки и может добавлять приятных ощущений во время оргазма. Это блуждающий нерв, самый длинный нерв в нашем организме, берущий свое начало в головном мозге и заканчивающийся в шейке матки. «По пути» этот нерв отдает веточки практически ко всем жизненно важным органам: управляет размером зрачка, регулирует слюноотделение, частоту дыхания, сердцебиение, моторику кишечника, мочевой пузырь, а также сокращения прямой кишки. Собственно, именно благодаря этому нерву некоторые женщины могут во время оргазма испытать целый букет ощущений, обусловленных физиологическими реакциями, вплоть до потери сознания (раздражение блуждающего нерва замедляет сокращения сердца, что может привести к кратковременному обмороку). Как и в случае с другим нервом, выраженность иннервации шейки матки блуждающим нервом различается среди женщин: у одних полностью отсутствуют его ветки, у других, наоборот, иннервация настолько выраженная, что забор мазка с шейки матки приводит к потере сознания.

Как видно из описания выше, в отношении возможности получения удовольствия существует обидная несправедливость – не всем достается полноценный чувствительный аппарат, позволяющий испытывать весь спектр ощущений, но мы также не равны и в других способностях, например, не у всех есть музыкальный слух или растяжка, позволяющая стать балериной. Конечно, это не повод расстраиваться, если вы вдруг сейчас осознали, что никогда не чувствовали, как доктор забирает мазок с шейки матки, а при половой жизни вам никак не удается испытать оргазм. Просто знание своих анатомических возможностей позволит вам трезво оценивать ситуацию, не сравнивать себя с другими женщинами, а научиться получать удовольствие. Как? Об этом ниже. На самом деле фрустрации на тему «почему у других получается, а у меня нет» являются неприятным тупиковым путем, который сам по себе тормозит развитие в этой области.

Разные женщины обладают различной чувствительностью. Но это вовсе не значит, что достижение оргазма невозможно. Требуется просто понять особенности строения своего организма.

Темпераментом я условно назвал совокупную характеристику личности, которая складывается из врожденных свойств головного мозга (количества рецепторов к половым гормонам, баланса нейромедиаторов и т. д., что определяется наследственными факторами) и того, что с этим «материалом» делают воспитание и внешняя среда. Известно, что половое влечение в женском организме определяют мужские половые гормоны, которые имеют свои рецепторы в головном мозге. Таким образом, не только количество мужских половых гормонов, но и чувствительность к ним тканей влияет на реализацию их эффекта. Распределение и количество рецепторов опять же не одинаково, поэтому кто-то рождается с потенциально высоким либидо, а кому-то всегда будет не хватать драйва по сравнению с темпераментными подругами.

Однако, несмотря на прекрасные врожденные данные, ситуацию могут серьезно испортить или, наоборот, улучшить воспитание и среда, в которой происходит взросление и становление личности. Тут все довольно очевидно, получение любой травмы может существенно отразиться в будущем. Примеров можно приводить множество: отношение родителей к сексу, транслируемое в семье, эпизоды сексуального насилия, религиозный аспект, неправильное формирование отношения к удовлетворению полового желания. Многое из того, что я перечислил, объяснять не стоит, и так понятно, что если девочка пережила сексуальное насилие и ей не была оказана полноценная психологическая помощь, полученная травма останется и может стать причиной проблем в сексуальной жизни. Также понятно, как религиозность или очень чопорное воспитание может отразиться на сексуальности, но мне бы хотелось подробнее описать другие аспекты, которые могут показаться не столь очевидными и понятными.

Как показали исследования, конфликтные отношения с отцом, а также уход отца из семьи в подростковом возрасте – довольно распространенная ситуация у женщин, имеющих трудности в достижении оргазма. Возможно, отношения с отцом и его наличие являются важным элементом в становлении женской сексуальности, но механизм тут не совсем понятен.

Неправильное отношение к удовлетворению полового желания – довольно распространенная и сложная проблема. Речь пойдет о мастурбации. Неосознанная мастурбация наблюдается у детей первого года жизни, девочки могут просто тереться промежностью об игрушки или подушку, при этом нет никакого полового возбуждения, есть просто рефлекс – трение приносит удовольствие, и ребенок это делает. Интересно, что при этом возможно получение оргазма. Важно отношение родителей к этой ситуации: неправильная реакция – ругать и запрещать, так как это приводит к формированию повышенного внимания ребенка к подобному действию, которое совсем не нужно. При переключении внимания ребенка подобная мастурбация прекращается, а скоро проходит и интерес к ней. Однако в случае запрещения и наказания интерес может не уйти, ребенок станет заниматься этим тайно, и, собственно, в этот момент уже может возникнуть первый шаг к формированию неправильного отношения к удовлетворению потребности.

Как правило, после первого всплеска «примитивной сексуальности» в детском возрасте интерес к половым органам как источнику удовольствия проходит и наступает пауза до периода полового созревания. Возрастание уровня половых гормонов и развитие вторичных половых признаков возвращает интерес, но к нему уже начинает добавляться не только рефлекторный механизм появления приятных ощущений в ответ на прикосновение к половым органам, но новое чувство – половое влечение или либидо. Это ключевой момент формирования правильного отношения к реализации этого полового влечения.

Подавляющее большинство подростков начинают прибегать к осознанной мастурбации уже с целью снятия полового напряжения, возникающего вследствие нарастающего влечения под воздействием половых гормонов. Если у мальчиков, по сути, существует один способ самоудовлетворения, который по механизму похож на ту стимуляцию, которую получает половой член во время полового акта, у девочек способов доставить себе удовольствие намного больше, но все они вначале совсем не похожи на то, что будет происходить в будущем во время полового акта. В частности, это связано с наличием девственной плевы, не позволяющей использовать влагалище в полной мере. В таком случае остаются только наружные половые органы, и в частности головка клитора, которую можно стимулировать самыми разными способами. Получается, что до начала полноценной половой жизни у девочки-подростка формируются устойчивые способы быстрой «разрядки», не похожие по механизму на механику полового акта.

Чаще всего клитор стимулируют душем, пальцами, трением о предметы или путем сильного сжимания ног. Эти воздействия довольно сильные по своей интенсивности или осуществляются путем, реализация которого затруднительна или невозможна при половом акте, например сильное сжимание бедер. Так как оргазм по своей сути является рефлексом на сложный накапливающийся во времени импульс, он довольно просто закрепляется, и формируется устойчивый путь к его достижению. Приведу такой пример: оркестр разучивает новое музыкальное произведение, вначале все смотрят в ноты и ждут своей очереди, чтобы вступить, в конечном итоге все заканчивается последним разрешающим аккордом. В последующем чем чаще будет исполняться это произведение, тем меньше будут требоваться ноты, возникнет неосознанное быстрое рефлекторное включение в процесс, о такой ситуации говорят «оркестр сыгрался». Наш мозг устроен похоже: повторяющиеся процессы закрепляются, в их элементах пропадает осознанность, мы формируем автоматизмы, собственно, в этом суть обучения. Помните, как говорят человеку, который давно не ездил на велосипеде, – «ноги вспомнят», так оно и случатся, «ноги вспоминают», так как эти автоматизмы уже вошли в глубокую колею.

Получается, что за несколько лет подростковой мастурбации до начала половой жизни в организме девочки-подростка формируется устойчивый механизм получения удовольствия от действий, никак не связанных с процессом полового акта, кроме этого, этот процесс нередко приправлен чувством стыда и вины (женская мастурбация в отличие от мужской почему-то находится в более табуированной зоне) и направлен в большей степени на самоудовлетворение, и это очень важный момент. В мужских сценариях сексуальных фантазий все довольно понятно и даже классифицировано на популярных порноресурсах, которыми мужчины активно пользуются для получения возбуждения и самоудовлетворения. Подобные фантазии и факт мужского самоудовлетворения имеют социальную легитимизацию. Женская фабула фантазий может иметь довольно размытые формы, в ней в меньшей степени присутствует потребность в зрительных образах, нередко имеет место табуированность откровенных сцен с непосредственным участием в половом акте. Часто это заменяется пассивным поведением в качестве жертвы насилия (довольно распространенная женская сексуальная фантазия) и деперсонализацией партнера. Таким образом, до вступления в половую жизнь удовлетворение полового влечения у женщин осуществляется по механизму, отличному от полноценного полового акта, а фабула фантазий более сдержанная и в большей степени обращена на собственные ощущения, необходимые для разрядки. Другими словами, подобная женская мастурбация в большей степени механистична и не направлена на формирование навыков партнерских отношений.

Понимаю, что описанное мною выше может выглядеть довольно противоречиво, мне могут возразить, что женская мастурбация крайне важна для изучения своего тела, что фантазии у некоторых девочек-подростков могут быть самыми дерзкими, но мы сейчас говорим не о частных случаях. Безусловно, сейчас могут возникнуть довольно сильные изменения в становлении подростковой сексуальности. Такой доступности порно в Сети, какая есть сейчас, не было никогда, и это однозначно возымеет свой эффект. На самом деле все больше девочек-подростков начинают прибегать к просмотру порно во время мастурбации, в то время как ранее это в большей степени было прерогативой мальчиков. Главное отличие в женской подростковой мастурбации – формирование устойчивых рефлексов получения удовольствия без процесса полноценной пенетрации.

Безусловно, не все девочки начинают мастурбировать в подростковом возрасте, чаще всего это обусловлено выраженностью либидо, которое может базово быть довольно низким или существенно задавленным внешним фактором. Половое влечение может возрастать со временем, поэтому иногда женщина «просыпается» только с началом активной половой жизни, некоторым могут потребоваться годы, у некоторых оно может всю жизнь оставаться крайне низким.

И вот начинается половая жизнь, которая нередко приносит разочарование. Конечно, в большинстве случаев акт дефлорации нельзя назвать приятным, но ожидаемые ощущения от проникновения полового члена во влагалище часто расстраивают. Опять вспомним про иннервацию шейки матки – те счастливые обладательницы чувствительной шейки могут почувствовать новые необычные ощущения, остальные же могут лишь сделать вывод, что привычный способ получения удовольствия путем мастурбации куда приятнее и проще, чем то, что с ней происходит в настоящий момент.

Конечно, половой член движется во влагалище, чувствительном только в области наружной трети; при высоком расположении головки клитора никакой его стимуляции не происходит. Даже дополнительная стимуляция клитора рукой не дает такого же эффекта, так как ощущения размываются и не концентрируются на клиторе, так как отвлекают движения члена. Если была сформирована привычка сжимать ноги перед оргазмом, то данное действие осуществить невозможно, так как между ног находится партнер. Получается, приятные ощущения есть, а на оргазм выйти не получается, а от этого мысли в голову неправильные приходят. Теперь самое время поговорить о неправильных мыслях.

Неправильные мысли – это серьезная женская беда. Все начинается с самого начала. Если вновь обратиться к мужскому сценарию первого полового акта (сразу оговорюсь, что в рамках этого повествования мы будем говорить об усредненной ситуации, опуская различные крайности), то все складывается как нельзя лучше. Мужчина получает то, чего он хочет: обнаженную женщину, ее прикосновения и приятные ощущения во время фрикций, которые по механизму своего воздействия не отличаются от тех, которые до этого молодой человек использовал для достижения оргазма. Сумма всех этих новых ощущений, которые мужчина, и это очень важно, очень хочет получить в сочетании с похожим механизмом стимуляции полового члена, приводит к оргазму, возможно, чуть более быстрому, чем ему хотелось бы, но цель достигнута.

Если препарировать эту ситуацию, получается, что до начала половой жизни сознание подростка формировалось в правильном ожидании поставленной цели – половой акт с девушкой. Ничто не сдерживало его половое влечение, а механизм снятия напряжения был примерной имитацией механизма полового акта. До начала половой жизни формировалось и усиливалось желание увидеть вживую обнаженное женское тело, прикасаться к нему, получать ответные прикосновения и осуществить пенетрацию. Фактически формируется правильный «голод», удовлетворение которого полностью соответствует запросу: например, вы были очень голодным, и вам конкретно хотелось жареной картошки с грибами, и вы ее получаете, что не только удовлетворяет голод, но и доставляет удовольствие от того, чего вы именно этого хотели.

У девушек дело обстоит иначе, и причиной тому не только анатомические особенности, но и наложенные на них социальные рамки поведения. Снова хотелось бы подчеркнуть, что я буду описывать ситуации, при которых формируются в дальнейшем проблемы с достижением оргазма во время половой жизни. Безусловно, около 25 % женщин даже не подозревают, что с оргазмом могут возникать какие-то сложности. Они оргастичны всегда, их либидо на высоте и жизнь прекрасна, но, увы, оставшиеся 75 % все же требуют поддержки и помощи, поэтому это описание возможных причин их бед посвящено именно им.

Итак, как я уже писал выше, механизм удовлетворения полового влечения у девушек до начала половой жизни в основном сконцентрирован вокруг стимуляции клитора, осуществляемой различными способами. Фантазийный ряд может быть довольно размытым, деперсонализированным, ну и главное, подобное занятие считается более постыдным среди девушек, этот факт максимально скрывается от всех и может сопровождаться формированием чувства вины.

Дополнительным бременем на девушек ложится страх беременности. Этот базовый страх традиционно передается матерями своим дочерям в период полового созревания. Мать, наблюдая взросление своей дочери, видя появление у нее интереса к противоположному полу, очевидно, впадает в беспокойство, перетекающее в постоянную тревогу за то, что дочь может «принести в подоле», что нередко порождает довольно травмирующие для неокрепшей психики способы воспитания. С высокой долей вероятности именно так по отношению к самой этой матери вела себя ее мать.

Таким образом, мать формирует настороженное отношение не только к половому акту, но и к мужчинам в целом, так как сгущение красок, характерное для эмоционального предостережения, грешит обобщениями и преувеличениями. Мужчин в массе могут преподносить как источник агрессивного сексуального внимания, чреватого изнасилованием и/или нежелательной беременностью. Не так часто в нашей культуре можно встретить попытки грамотного сексуального воспитания в семье, где акцент делается не на страхе беременности, а на принципах предохранения от нее.

С каким же багажом приходит девушка к своему первому половому акту? На уровне сознания известно, что процесс дефлорации болезненный, есть риск беременности, мужчина может быть ненадежным, так как известно, что половой акт для некоторых мужчин лишь цель, добившись которой, они могут потерять интерес к самой девушке. На уровне физиологии: я умею возбуждаться и получать удовольствие от стимуляции клитора, полноценных ощущений от введения чего-либо во влагалище у меня никогда не было, да и самое главное, я всегда это делала в одиночестве, и я буду очень стесняться своих реакций при половом партнере. Сразу же оговорюсь, что сильная, страстная, лучше всего взаимная любовь партнеров может преодолеть все описанные преграды, но увы, это случается не так часто, как хотелось бы. Вновь напомню, мы рассматриваем другой сценарий, который, возможно, лежит в основе причин сложностей в достижении оргазма.

Вернемся к нашей сложной ситуации. С учетом всего того, что я описал выше, девушка все же надеется получить от полового акта что-то новое, а главное, есть ожидание оргазма, который вроде как должен происходить. Трудно представить, что в кругу девушек-подростков активно обсуждается тема того, что половой акт не так хорош, как ожидалось. Наоборот, вступление во взрослую жизнь преподносится с гордостью и хвастовством, ну а преувеличение от радости секса и «крутости» партнера порой просто зашкаливает. Это позже в разговорах женщин постарше появляются темы о «скорострельности», плохой эрекции и низкой темпераментности, вначале сам факт наличия секса уже достаточен.

Итак, ожидания чаще всего полностью себя не оправдывают, если, конечно, девушка не оказалась оргастичной с удачной анатомией и чувствительностью шейки, да и партнер не подкачал. Собственно, в этот момент и начинают зарождаться эти неправильные мысли, в частности как ответ на обманутые ожидания.

Еще раз для сравнения: мужчина во время полового акта видит картинку, которая его возбуждает, прикасается к тому, к чему теперь можно прикасаться, получает прикосновения, которых очень ждал, и они всегда приятны, а стимуляция полового члена похожа по механизму действия на акт мастурбации.

Женщина находится в состоянии смущения и стыдливости от обнаженности, озабочена тем, как она выглядит, пахнет, какие звуки издает. Какие-то зоны слишком чувствительны, поэтому прикосновения партнера становятся неприятными, а сказать страшно, стимуляция клитора не такая, к какой привыкла, но надо терпеть, контроль контрацепции (презерватив может порваться или слететь). Ощущения от движения члена во влагалище странные, иногда кажется, что просто есть движение, и все. Часто, когда член входит глубоко возникает боль, потом страшно, что она случится снова, и от страха все мышцы таза напрягаются. На этом фоне снижается возбуждение и уменьшается количество смазки, начинает натирать влагалище, это создает дополнительный дискомфорт, снижающий возбуждение. Вроде ощущения начинают нарастать, но вновь меняется поза или прекращаются фрикции. Происходят постоянные попытки осознанно зацепиться за ощущения, чтобы «выжать» оргазм, но несколько неудачных попыток заставляют отказаться от цели и просто подождать мужского финала.

Компромиссным выходом из такой ситуации нередко становится следующая модель: половой акт, в любом случае приносящий удовольствие от интимного общения с любимым, приводит женщину только к фазе, на которой она может оставаться на протяжении всего полового акта. Партнера в конце награждают имитацией оргазма, а свое удовольствие женщина реализует через акт мастурбации, если уровень ее либидо этого требует. Так и происходит твердое закрепление рефлексов: оргазм – от одного вида стимуляции, а секс – как акт приятного интимного общения с любимым.

Даже трудно представить, как бы мужчина смог осуществить половой акт или добиться устойчивой эрекции, если бы в его сознании до и во время секса было столько сложных и волнительных мыслей. Собственно, есть известный совет-шутка: чтобы оттянуть момент наступления оргазма, надо подумать о нашем футболе. Даже если пара уже давно встречается и множество первоначальных мыслей уже покинули сознание женщины (прошло стеснение, известно, как партнер прикасается, движется и средняя продолжительность полового акта), мысль о том, что, может быть, в этот раз произойдет чудо и оргазм случится, присутствует всегда. Другими словами, ожидание оргазма – один из самых сильных «паразитов» в женском сознании, отвлекающих от достижения цели.

Увы, но надо признать, что «выжимать» оргазм из ощущений, особенно если эти ощущения находятся не под вашим контролем, – задача практически невыполнимая. Совсем невыполнимой она окажется в той ситуации, когда ваш мозг уже очень давно не знает никакого другого пути организовать вам оргазм, кроме той последовательности действий во время мастурбации, к которой он приучен.

В целом оргазм наступает внезапно, неожиданно, да, есть предвестники, особые ощущения, что он вот-вот наступит, но все же он всегда настигает внезапно. Контролировать этот автоматизм сознанием невозможно, более того, как только вы начинаете это делать, процесс разрушается. Женщины, испытывающие оргазм во время половой жизни, всегда отмечают, что никогда не ожидают оргазм, он «накатывает» на них внезапной волной и всегда практически неожиданно. Другими словами, в их организме в момент полового акта нет напряженного ожидания, в целом нет напряжения и зажатости, собственно, это и является важнейшим фоном для полноценного восприятия ощущений.

Речь пойдет об одной довольно распространенной женской проблеме, которая имеет большое значение не только в процессе полового акта, но и во время родов. Если вы обратите внимание на походку различных женщин, то можете отметить, что часть из них во время ходьбы практически не смещают таз, в то время как другие имеют довольно большую амплитуду вращения бедрами, в них чувствуется свобода движения. В одном сексологическом исследовании было показано, что женщины со свободной походкой и раскрепощенным тазом чаще получают оргазм во время половой жизни и в целом более темпераментны в сексе по сравнению с теми, чей таз всегда зажат. В целом это логично – свобода движений и отсутствие скованности характеризует все, что нам нравится, – танец, выступление актера, игра музыканта и т. д. Присутствуя на концерте или смотря спектакль, мы получаем наибольший эмоциональный резонанс, видя полную самоотдачу артиста, его проживание в образе и полную свободу выражения эмоций не только в голосе, но и в движениях. Всем нам знакомо, как выглядит на сцене человек, приглашенный из зала в рамках какого-нибудь шоу. Чаще всего от зажатости и стеснения все его движения угловатые, неловкие, голос сдавлен и в целом он выглядит довольно нелепо на фоне профессионального артиста. Да просто стоять на сцене не получается, из-за напряжения вид такого бедняги просто жалок. Конечно, бывают исключения, и, как правило, они характерны для людей, имеющих внутреннюю свободу, которую не сковывают даже такие обстоятельства.

Я специально привел этот внешний пример, чтобы показать, как внутренняя зажатость отражается на мышечном тонусе. В половой жизни наличие «скованного таза» создает множество проблем и не позволяет полноценно наслаждаться процессом. Интересно, но девочки не рождаются с «зажатым тазом», он формируется уже позже и чаще всего является следствием воспитания и формирования своего отношения к внешнему миру. Вспомните, как пятилетняя девочка играет во дворе – она спокойно садится на корточки в юбке, совершенно не стесняясь подобной позы, так как ей неведомо стеснение и демонстрация собственных трусиков ее вообще не заботит. В 16 лет уже ни одна девушка себе такого не позволит. В целом в структуре воспитания девочки формируется довольно строгий запрет на разведение ног, отчасти обусловленный ношением юбок, но и подсознательным стремлением «защиты» промежности. Все это у некоторых женщин формирует устойчивый мышечный блок в области малого таза, который не удается расслабить при половой жизни в присутствии партнера. В основе этого блока – в первую очередь страх, недоверие к любым действиям в этой области, то есть прочно сформированная «защита» от внешнего воздействия, которая в последующем срабатывает и в отношении тех ощущений, которые просто не могут через эту защиту пробиться.

Я часто обращаю внимание на то, как ведут себя женщины на кресле во время осмотра. Понимаю, что это не самый удачный пример, так как визит к гинекологу, да еще и мужского пола для некоторых дам – отдельное испытание, но все же есть характерные особенности. Одни пациентки совершенно спокойно располагаются в кресле, спокойно раскидывают ноги и в процессе осмотра не чувствуется никакой мышечной зажатости, они быстро расслабляются. Осмотр других превращается в настоящее испытание не только для самой женщины, но и для меня. Уже садясь на кресло, они никак не могут развести ноги, складывается ощущение, что между коленей натянута мощная пружина, постоянно сводящая ноги. Мышцы промежности – каменные, попытка их расслабить ни к чему не приводит, в ответ на растяжение мышца тут же сокращается вновь. Осмотр руками становится болезненным даже для меня, так как мои пальцы сжимаются настолько сильно, что кажется, вот-вот сломаются. В целом я довольно деликатный доктор и стремлюсь выполнить осмотр максимально мягко и не спеша, давая возможность адаптироваться к введению зеркала и пальцев, но в таких случаях это не помогает. Мышечный блок у таких женщин сформирован годами. Было бы понятно, если бы такая реакция возникала у женщин, переживших насилие или грубый осмотр у гинеколога прежде, но, как правило, ничего подобного у этих женщин не было, я всегда уточняю этот момент.

Многие сексологи придают большое внимание «зажатому тазу». Можно с уверенностью утверждать, что выраженный мышечный тонус не только не помогает женщине получать приятные ощущения, но и является причиной постоянно возникающих болей во время фрикций, которые снижают возбуждение и только усиливают защитный мышечный блок.

Боль, возникающая во время полового акта, – одна из наиболее частых жалоб, с которой женщины обращаются к врачу, связывая ее возникновение с наличием каких-то гинекологических проблем. На самом деле есть несколько гинекологических заболеваний, которые могут вызвать боли при половой жизни, в частности это эндометриоз, воспаление придатков, миома матки и еще несколько. Однако нередко после обследования никаких признаков патологии не выявляется. Конечно, есть гинекологи, которые не склонны к глубокому изучению проблемы и на любую боль находят свой диагноз и соответствующее лечение, однако пусть это останется на их совести.

Болевые ощущения во время секса время от времени испытывают все женщины. Отчасти это связано с анатомическими особенностями. Влагалище расположено параллельно прямой кишке, вокруг матки находятся петли кишечника, слева в области придатков матки – сигмовидная кишка, в которой формируются каловые массы. Очевидно, что любые проблемы с пищеварением, а также банально не опорожненный кишечник перед половым актом могут создавать условия для формирования болевого синдрома просто потому, что во время фрикций половой член фактически находится в малом тазу и контактирует с его содержимым. При этом в различных позах положение кишечника также меняется, что может приводить к появлению болей, к примеру только в одной позе.

Второй физиологической причиной болей во время полового акта является недостаточная подготовка женщины перед половым актом. Влагалище, по сути, является мышечной трубкой, при этом эти мышцы ничем не отличаются от других мышц тела, к примеру мышц рук или ног. Матка подвешена в малом тазу на связках, также похожих на связки в ваших суставах. Мышцы и связки имеют особенную физиологию. В покое мышцы расслаблены, кровоток в них умеренный, мышечные волокна сокращены. Вспомним, с чего начинается любая тренировка в спортивном зале, – с разминки или разогрева. Суть этого процесса – обеспечить приток крови к мышцам и растянуть их. Очевидно, что если вы сразу же без разогрева поднимете штангу и начнете тренировку, есть риск травмировать мышцы и связки, что вызовет боль. Мышцы влагалища ведут себя подобным образом. Разминку им заменяет прелюдия, а растяжку – постепенное поступательное введение полового члена в самом начале полового акта. При несоблюдении этих правил женщина вполне обоснованно может испытать болевые ощущения, которые рефлекторно снизят возбуждение, что отразится на выработке смазки, а также возникнет защитный мышечный блок, который только усилит боль. Напомню, что возбуждение оказывает обезболивающий эффект, то есть снижение возбуждения на фоне боли может только усилить боль. Кому-то удается не фиксироваться на болевом эпизоде и в дальнейшем во время полового акта начать получать удовольствие, однако некоторые женщины, испытав вначале боль, так и не могут расслабиться, на фоне низкого уровня возбуждения снижается выработка смазки, что добавляет неприятных ощущений за счет травматичного трения.

Это, наверное, самая сложная составляющая комплекса проблем, мешающих женщинам получать удовольствие во время полового акта. Напомню, изначально у девушки формируется свой способ общения с телом и пути доставления удовольствия. При этом это сугубо личный процесс, тайна, в которую никого не посвящают. Давайте разберем эту ситуацию глубже. У девушки есть набор движений, которые она совершает только наедине с собой и находясь в покое и уверенности, что этого никто не видит. Возможно, в момент наступления оргазма и за некоторое время до этого стимуляция половых органов может оцениваться ею как не совсем эстетичное зрелище, ну а то, что происходит с ней во время оргазма, также может казаться нелепым. К примеру, слишком быстрые и хаотичные движения, выражение лица, звуки и т. д. Для тех женщин, кто не прибегает к изучению своего тела до начала половой жизни, отношение к возможным ощущениям также может быть совершенно непредсказуемым и волнительным.

Какими бы сильными и трепетными ни были чувства партнеров вне постели, нередко получается так, что, оказавшись в интимной обстановке, партнерские отношения исчезают, а появляются два довольно закрытых человека, каждый из которых реализует свое представление о том, каким должен быть секс. Другими словами, преодолевая неминуемо присутствующее волнение, партнеры начинают реализовывать каждый свою программу действий согласно опыту, полученному от предыдущих связей, и своим представлениям о том, как это должно быть.

Приведу пример: представьте себе, что есть пьеса, рассчитанная на двух актеров, мужчину и женщину, и эту пьесу ставят два разных режиссера на разных площадках. Пьесу играют несколько лет, а потом берут, предположим, актера-мужчину из одной постановки и ставят играть спектакль с актрисой из другого спектакля без совместных репетиций. То есть получается новая постановка. Тексты совпадают, реплики одни и те же, вот только мизансцены непривычные, но в целом все похоже. В таком спектакле может сложиться ощущение, что каждый произносит свои слова, действует так, как было выучено, но сыгранности нет. Партнеры не реагируют эмоциональным откликом на реплики и действия друг друга. Очевидно, что такой спектакль не понравится никому и надо делать совершенно новую постановку, дать актерам новую, созданную только под них сценографию, учитывающую все их индивидуальные особенности.

Приводя описанную выше ситуацию, я в первую очередь хотел сделать акцент на том, что создавать секс в паре надо всегда с нуля, то есть идти от партнера, а не навязывать ему свою привычную модель поведения. Это касается как мужчины, так и женщины. Понимаю, что намного спокойнее остаться в «образе», уже отработанном в предыдущих отношениях, но тогда вы и останетесь в этом эмоциональном презервативе, который может существенно ограничить полноту ощущений.

Просто задайте себе вопрос: вы стесняетесь своего партнера? Я сейчас не говорю о теле, хотя некоторые женщины и этого сильно стесняются. Можно даже преодолеть стеснение обнаженности, но сохранить страх того, что ваш партнер может увидеть ваше «странное» поведение во время оргазма, которое свойственно вам при получении удовольствия наедине с собой. Есть ложное ощущение, что оргазм во время полового акта должен быть эстетичнее оргазма, который женщина получает самостоятельно, но это совсем не так. Скорее всего, это образ, навязанный кинематографом. Видимо, именно такого оргазма ожидает женщина, стремящаяся получить его во время секса, но подсознательный страх, что он может быть таким, каким он бывает наедине, и стеснение сделать те действия, которые бы ей помогли его достичь, блокируют все.

До момента, пока женщина окончательно не разочаровалась в своей возможности получить оргазм, ее роль чаще всего выглядит так: быть сексуальной (используя внешние атрибуты), делать то, чему она научилась, и то, что было эффективным с другими партнерами, изо всех сил стараться доставить удовольствие своему мужчине, ну и напоследок получить немного приятных ощущений. Вот она, абсолютно замкнутая только на своих действиях роль, которую играет актриса из другой постановки, но с новым актером. Собственно, и партнер чаще всего не сильно стремится к эмоциональному взаимодействию и также отыгрывает только свой текст. Разница лишь в том, что партнер получает свое удовольствие, а партнерша лишь еще один повод для рефлексии.

При сохранении такой конструкции бесконечные ожидания со стороны женщины, что в следующий раз получится, так и останутся бесконечными ожиданиями. Партнерские отношения выстраиваются вне секса, просто секс – это тот процесс, в котором проверяется истинность партнерства. Если вы боитесь поговорить с партнером о том, что вам нравится или не нравится в том, что он делает, боясь этим его обидеть и разочаровать, а ваш партнер на подобный разговор на самом деле может обидеться и разочароваться, партнерством тут и не пахнет, а про полное доверие и говорить не приходится.

Полное доверие и есть то, что позволит вам полностью расслабиться во время секса, проявить весь спектр своих физиологических реакций, совершенно не стесняясь их, широко и доверительно развести ноги и попросить партнера сделать что-то по-другому или не делать то, что он в настоящий момент делает, без обид и претензий.

Возвращаясь к спектаклю двух актеров, очевидно, что в результате репетиций наступит момент, когда эти два человека начнут очень хорошо чувствовать друг друга, и нам из зрительного зала станет видно, как неподдельно вздрагивает актриса, когда к ней сзади подходит актер и кладет руки на плечи. И слезы и слова любви и сожаления проистекают из событий, а не произносятся в пустоту.

Существует ли на самом деле способ начать получать от секса полноценное удовольствие, если долгое время этого не получалось? Я отвечу: да, секс, как и любое занятие, если им начать заниматься, а не просто участвовать в процессе, обязательно будет прогрессировать и изменяться в сторону новых и более сильных впечатлений. Можно бесконечно ходить в спортивный зал и выполнять одни и те же упражнения с одним и тем же весом и удивляться, почему ничего не меняется в вашей фигуре. Так, часто жалуются, что не могут похудеть, несмотря на прилежные занятия спортом и диету. От повторения одних и тех же неэффективных действий без развития ничего, кроме уныния и разочарования, не получишь. Если вы пять раз в неделю ходите на дорожке в зале и соблюдаете то, что вы называете диетой, а вес на месте, очевидно, что вы что-то делаете не так. И если вы еще пару лет будете делать одно и то же, прогресса не случится. В сексе то же самое.

А если вы вдруг осознаете по прошествии небольшого времени, что ваши действия неэффективны, и решите выйти из зоны комфорта, возьмете профессионального тренера, измените режим и состав питания, пройдете обследование у врача, разве это не отразится на результате? Самое важное и главное в этом процессе – захотеть изменений, искренне, всем сердцем, как новую сумочку или туфли. Именно это сильное желание и выведет вас из комфортного уныния по поводу тяжелой судьбы. Все, кто начинал действовать и действовал прилежно, добивались результата.

Поэтому главный вопрос: вы хотите изменений или вас устраивает тот сценарий, который есть? Этот вопрос совершенно не провокационный, он важен для того, чтобы решить, что конкретно вам нужно. Если вас устраивает ваш сценарий половой жизни и так на самом деле может быть с учетом разницы в сексуальной конституции ничего менять не надо. Ведь сексуальная конституция – это врожденная характеристика, все мы очень различаемся в этом. Да, на сексуальное желание можно повлиять, но кардинально изменить невозможно.

Безусловно, можно сейчас довольно грубо разделить женщин, да и мужчин на тех, кому до секса нет никакого дела, тех, кто интересуется и хотел бы что-то изменить, и тех, кто о сексе думает постоянно, так проще и, собственно, так оно и есть. Но совсем оставлять без внимания первую группу не стоит. На мой взгляд, отношение к сексу определяется не только уровнем половых гормонов, количеством рецепторов к ним в головном мозге и расторможенностью лимбической системы (отдел мозга, отвечающий за эмоциональную сферу жизни). Сексуальное влечение – это отчасти внутренний допуск к получению удовольствия, то есть то, насколько человек позволяет себе в жизни получать удовольствие от любых вещей. Особенно часто это встречается у женщин; уже с детства в процессе воспитания формируется внутренний запрет на получение удовольствия. «Нельзя жить только ради удовольствия!», «Тебе только удовольствия подавай, а учиться (работать) кто будет?», «Удовольствия понемножку». Это довольно распространенные фразы, которыми часто злоупотребляют родители, что может у личностей с наличием предрасположенностей создавать довольно сильные внутренние запреты на получение удовольствия в дальнейшем, а чем, если не удовольствием, являются секс и оргазм. Когда к удовольствию неразрывно прикрепляются угрызения совести от его получения, полноценным удовольствием это назвать уже не получится.

На самом деле есть женщины, не проявляющие никакого интереса к сексу на протяжении всей своей сознательной жизни. Они могут создавать семью, иметь половую жизнь, проявлять рефлекторные физиологические признаки возбуждения, но при этом никогда не испытывать оргазм, не мастурбировать и вообще относиться к сексу как к супружеской обязанности в полном смысле слова. Безусловно, для такой ситуации нужна комбинация факторов: физиологические и анатомические причины, приводящие к низкому либидо в сочетании с особенностями воспитания. Единственное, что может раздражать таких женщин, это рассказы подруг и знакомых об их бурных сексуальных утехах, статьи и публикации на тему оргазма, но раздражать не потому, что у них этого нет, а потому, что им в целом этого не хочется, и, возможно, это их характеризует как не вполне нормальных.

Поэтому если женщину все устраивает, ничего не хочется менять, есть два пути: или оставаться в этом состоянии дальше, это тоже вполне объяснимый выбор, или начинать меняться, но начинать следует не с поиска своего сексуального желания, а с попытки разобраться в том, что стало причиной того, что вы запрещаете себе получать удовольствие.

Для доступного понимания этой проблемы я решил использовать математическую формулу, так как она очень наглядно объясняет всю суть процесса, о котором мы ведем речь.

Итак, вот две формулы, которые показывают те механизмы, которые приводят к оргазму.

Начнем с первой: оргазм есть функция возбуждения, то есть наступление оргазма и его сила определяется тем, насколько сильным было возбуждение. Другими словами, напрасно ждать наступления оргазма, если ваше возбуждение слабое и не нарастает. Динамическое нарастание возбуждения имеет принципиальное значение в возникновении оргазма. Так как нервный импульс схож с электрическим сигналом, самым простым наглядным примером электрической природы оргазма может быть включение лампочки в ответ на раскручивание динамо-машины. Раскручивая механизм, вы создаете ток, который заставляет лампочку светиться. Чем активнее вы крутите динамо-машину, тем свет лампочки будет становиться ярче. В какой-то момент сила тока станет настолько высокой, что лампочка перегорит. Перегоревшая лампочка – это и есть оргазм в нашем примере. Значит, если мы не раскручиваем машину до предельной для лампочки силы тока, оргазма не произойдет. Сила тока и есть в нашем случае возбуждение.

Оргазм – это функция возбуждения.

И теперь главная мысль из первой формулы: для того, чтобы получить оргазм, не надо его выжимать, надо просто наращивать возбуждение, то есть важно поменять цели. Не ожидая оргазма, накапливать возбуждение, и если оно в вас накопится достаточно, любой минимальный и самый неожиданный стимул запустит оргазм.

На самом деле многие женщины по разным причинам упускают такую важнейшую фазу, как возбуждение, пытаясь догнать его в процессе. С мужчинами все просто: нет эрекции – нет полового акта, женщина же может участвовать в сексе без должного возбуждения, уж так она устроена. В процессе полового акта не всегда хватает времени, чтобы довести это возбуждение до предела; так и получается, что он светит тусклым светом лампочки, которая вряд ли когда-нибудь перегорит с громкой вспышкой.

Женщина может участвовать в сексе без должного возбуждения.

Нередко женщины пренебрегают фазой полноценного возбуждения и при мастурбации, занимаясь ею, простите за каламбур, на скорую руку или от скуки. Важно помнить, что мозг довольно тщательно, особенно в этой сфере, фиксирует механизмы, формируя устойчивые пути и рефлексы. Самый простой пример: если в процессе мастурбации, которая вам доставляет удовольствие, есть повторяющийся запах, предмет, звук, то через некоторое время встреча с ними в обыденной жизни может вызвать у вас прилив возбуждения, так как подсознательно это уже плотно прикрепляется к получению удовольствия.

Минимум первоначального возбуждения также может быть привычной схемой реализации оргазма, такой программы, где максимальной физиологической реакции на возбуждение не требуется, а оргазм «выжимается» только из особенной стимуляции головки клитора. Напомню, что в ответ на возбуждение в норме должен развиться целый комплекс физиологических реакций, в основе которых лежит максимальное полнокровие всех половых органов. Если для достижения быстрого оргазма закрепляется механизм, при котором полноценное полнокровие не требуется или развивается долго, нет вовлечения в процесс всего эмоционального спектра ощущений, такой сценарий может закрепляться и становится рефлекторным автоматизмом.

В основе возбуждения лежит максимальное полнокровие всех половых органов.

Совсем другая ситуация, противоположная описанной выше, происходит тогда, когда женщина перевозбуждается настолько сильно, что или набрасывается на своего мужчину, или бежит в любое укромное место, чтобы снять это даже мучающее ее напряжение. В такой ситуации оргазм настигает достаточно быстро. Я специально привел эти две крайние ситуации чтобы показать, что в одном случае возбуждение слегка тлеет и из него «выжимают» рефлекторный оргазм на минимуме энергии, в другой – все состояние организма претерпевает такое напряжение, что, как говорится, «достаточно только искры».

Способность приходить в большое возбуждение – это тоже рефлекс, который нужно научиться себе позволять. Задумайтесь, что общество как-то принимает образ перевозбужденного мужчины, к которому только прикоснешься – и «все случилось», для этого, собственно, есть и внешние проявления – эрекция. Это неоднократно обыгрывается в кино, жизни, вокруг этого создано много шуток. А что мы знаем про образ перевозбужденной женщины? Как внешне может проявляться возбуждение и в целом принято ли вообще женщине быть перевозбужденной? Есть образ сексуальной женщины, но это образ соблазнительницы, в котором намек на желание полового акта чаще всего выглядит наигранно и не отражает физиологического состояния женщины в этот момент, то есть можно вполне не верить данному посылу; предполагается, что в момент соблазнительного поведения женщина может думать о новых туфлях.

Рефлекс скрывать возбуждение, возможно, сформировался эволюционно: более скрытные самки имели повышенную опеку и улучшенный рацион питания.

Так получилось, что в процессе эволюции женщинам оказалось целесообразнее скрывать свою способность к оплодотворению и, соответственно, признаки сексуального возбуждения. Предполагается, что самка обезьяны, умевшая скрывать свою способность к зачатию, получала больше ухаживаний и возможностей для пропитания, так как самец не знал, удалось ли конкретно ему оставить потомство, то есть появилась конкуренция не только за однократную возможность спаривания, а конкурс с непредсказуемым и отсроченным результатом. Сокрытие признаков способности к зачатию, а также признаков наличия сексуального возбуждения закрепилось эволюционно, так как обеспечило возможность выживания наиболее скрытным самкам за счет повышенной опеки и улучшенного рациона питания.

Так и получилось, что женское возбуждение нередко может полноценно развиваться только в той ситуации, когда женщина находится наедине с собой, то есть когда нет внешнего наблюдателя, и то сильная подверженность социальным нормам поведения (воспитание) может блокировать возбуждение и в такой ситуации.

Нередко у женщин, имеющих проблемы с получением оргазма, есть внутренняя установка на то, что ее мало что может возбудить, и это расценивается как фактор ее недоступности. То есть базовое состояние такой женщины – полное спокойствие и равнодушие к большинству мужчин, так как, «чтобы меня заинтересовать, мужчина должен быть… и далее по списку… «В таких женщинах нет «свободы возбуждения», так как существует внутренний запрет на это. Как это так, что мне будет хотеться множество мужчин? Понимаю, что тут же можно возразить, что у женщины в отличие от мужчины более сложная система возбуждения, так как в нее включена довольно сильная эмоциональная составляющая, но чисто физиологический компонент возбуждения из этой системы никто не отменял, и он есть. И если этот компонент постоянно подавляется, то далее он попросту начинает блокироваться и в нужный момент.

Для оргазма требуется снять внутренний запрет на свободу возбуждения.

Возвращаясь к первой формуле, где говорится, что оргазм есть функция возбуждения, хочется еще раз напомнить: чем сильнее будет ваше возбуждение, тем легче наступит оргазм, так как перенапряженной нервной системе нужна разрядка. Эротические сновидения, так часто встречающиеся у женщин в отличие от мужчин, и являются, по сути, такой разрядкой. Чаще всего эротические сны начинают сниться женщинам на фоне сексуального воздержания. Многие испытывают полноценный оргазм, некоторые просыпаются в момент, когда оргазм вот-вот должен случиться, при этом в реальной жизни у таких женщин могут быть сложности с получением оргазма.

Факт существования эротических сновидений, приводящих к сильному перевозбуждению женщины, лишний раз доказывает, что если этому процессу не мешать, можно получить все, что так хочется, для этого даже полового акта не требуется, так как оргазм во сне возникает без прикосновения к половым органам. Самое время перейти ко второй формуле.

Суть этой формулы в том, что все, что снижает возбуждение или мешает ему развиться, будет отдалять вас от наступления оргазма. Простой пример: вы целуетесь, обнимаетесь, дело движется к половому акту, возбуждение постепенно нарастает, и вот ваш страстный любовник решает, что вы уже вполне готовы и, насмотревшись фильмов, решает сразу же ввести член во влагалище, увидев лишь начальные признаки вашего возбуждения. Очевидно, что вам станет больно или дискомфортно и ваше возбуждение в этот момент снизится. Не обратив на это внимания, вы продолжаете дальше, но в этот момент в ваших с партнером состояниях уже нарушилась синхронность. У партнера возбуждение нарастает, что определяет характер его активности, а вы стараетесь «нагнать» упущенное. Если это не получается, то ваша десинхронизация только нарастает – боль снижает выделение смазки, это добавляет дискомфорт от трения, а в таких условиях наращивать возбуждение крайне сложно. О каком оргазме можно говорить, если возбуждение не может достигнуть той точки, при которой оргазм вообще возможен, так как оргазму нужна «энергия».

Все, что мешает развиться возбуждению, будет отдалять вас от оргазма.

Формула проста: все, что увеличивает возбуждение, способствует достижению оргазма. И наоборот. Все, что снижает возбуждение, отдаляет вас от точки наслаждения.

Таким образом, оргазм может случиться, только если энергия возбуждения доросла до определенной степени, и эта энергия реализует оргазм. Все, что увеличивает возбуждение, способствует оргазму, все, что мешает этому, мешает его наступлению, соответственно.

Давайте рассмотрим, что может мешать возбуждению. Существуют объективные причины, из-за которых возбуждение может не нарастать, а либидо быть сниженным. Вот наиболее частые причины:

1. Прием неправильно подобранных гормональных контрацептивов.

2. Прием антидепрессантов.

3. Алкогольное или наркотическое опьянение.

4. Депрессия.

5. Плохое самочувствие, обусловленное соматическими заболеваниями.

6. Утомление (физическое и/или психоэмоциональное).

7. Боль.

8. Гинекологические заболевания.

9. Определенная фаза цикла (у некоторых женщин есть зависимость либидо от фазы цикла).

10. Страх беременности или заражения инфекциями.

11. Полное несовпадение партнера с предпочтениями женщины.

12. Внешние факторы (условия проведения полового акта).

Это вполне объективные причины, которые могут мешать развитию возбуждения не только у женщин, к примеру прием антидепрессантов, боли или плохое самочувствие. Но есть и исключительно женские особенности. Нередко, начиная принимать контрацептивы, женщина обращает внимание, что ее либидо снижается, и не придает этому значения, в то время как без либидо возбуждение формируется с большим трудом. На самом деле снижение либидо на фоне приема контрацептивов – верный знак того, что препарат вам не подошел и его надо менять.

У некоторых женщин есть зависимость либидо от фазы цикла: желание может быть повышено ближе к овуляции или во время менструации.

К чисто женским факторам, снижающим возможность нарастания возбуждения, относятся страх беременности и заражения, особенно если партнеры используют ненадежные способы контрацепции. Кстати, колебание либидо во время менструального цикла отчасти связано с этими страхами; так, в период овуляции некоторые женщины отмечают снижение либидо и его возрастание во время менструации.

Мы рассмотрели объективные факторы, способные снижать возможность развития полноценного возбуждения, и они вполне очевидны. Однако есть и другие причины, которые могут при отсутствии объективных факторов или в сочетании с ними не давать женщине скопить достаточную энергию возбуждения для возникновения оргазма. Назовем их субъективными факторами.

К субъективным факторам стоит отнести все, что блокирует развитие возбуждения в здоровом организме в отсутствие объективных факторов. Другими словами, женщина здорова, не принимает контрацептивы или они подобраны правильно, нормальные отношения с партнером, но все равно половая жизнь чаще всего не приводит к оргазму или оргазм достижим только за счет особой стимуляции клитора.

Давайте представим, что есть два пространства, в которых вы можете находиться: первое – вы наедине с собой в условиях, когда вас никто не видит, и второе – вы с партнером. В первом пространстве все подчинено вашей воле: время, действия, ощущения. Есть гармония во всем. Что происходит во втором? Это очень важный вопрос для самостоятельного анализа.

Вот несколько вопросов, которые вы можете себе задать:

1. Я расслаблена или веду себя искусственно (стараюсь понравиться, боюсь реакций партнера, так как не могу их предсказать, преследую какие-то цели, волнуюсь за результат, переживаю за то, насколько хорошо все получится, боюсь разочаровать партнера, боюсь забеременеть, не уверена в своей готовности к половому акту физиологически)?

2. Я возбуждаюсь уже от мысли о половом акте или жду, что мое возбуждение начнется чуть позже и будет зависеть от действий партнера?

3. Во время полового акта я активно получаю удовольствие или в первую очередь я забочусь об удовольствии партнера и полностью завишу от его ритма и действий?

Думаю, ответив на эти вопросы, вы поймете, что вашему возбуждению нередко приходится прорываться через множество преград, которые выстраивает ваше сознание в процессе полового акта. Вас может очень сильно возбуждать ваш партнер, вы можете мечтать о нем наедине с собой, но в процессе интимного общения зачем-то включается параллельный мыслительный процесс, который не дает естественному процессу разогнать возбуждение до нужной степени.

Нередко оргазму мешают «лишние» мысли в голове у женщины.

Проще говоря – в основе всего лежат партнерские отношения. Важно понимать, что пока вы не сможете рядом с партнером быть так же расслаблены, как и наедине с собой, и преследовать только одну цель – получить удовольствие, параллельные мыслительные процессы будут поглощать возбуждение.

Как это сделать? Это задача психологов – помочь вам разобраться в том, как вы выстраиваете отношения с партнером и каких в целом партнеров выбираете. Проблема с выбором партнера одна из самых частых и сложных. Напомню, что мы сейчас обсуждаем ситуацию, когда женщина имеет трудности с получением оргазма во время половой жизни, это важно, так как если женщина благодаря своим анатомическим и физиологическим особенностям оргастична, для нее может быть просто достаточно приятного партнера. Тем же, кому природа не преподнесла такой подарок, приходится все же выстраивать сложные пути к достижению удовольствия, высвобождая свое возбуждение из сложных лабиринтов сознания.

В идеале следует прийти к ситуации, когда у вас есть полноценный диалог с партнером, вы готовы без обид обсуждать все моменты, возникающие во время ваших интимных отношений. Вы можете быть расслаблены и допускать любой спектр своих реакций и действий. Секс – это в первую очередь удовольствие, и совершенно бессмысленно и нецелесообразно из раза в раз терпеть то, что вам не нравится или не приносит удовольствия, лишь ради того, чтобы не обидеть партнера, который очень старается.

Если вы не стесняетесь своего тела и можете ходить обнаженной при партнере, можете спокойно разводить ноги в его присутствии в процессе интимного общения, можете ласкать себя (так, как хочется, а не для красоты), не стесняетесь своих звуков и реакций и, главное, не имитируете удовольствие и оргазм, – у вас хорошие и доверительные отношения. Если чего-то из перечисленного нет, значит, в момент близости есть что-то, что мешает развитию полноценного возбуждения.

Теперь, когда мы обсудили вопрос, что мешает развитию возбуждения, стоит поговорить о том, как это возбуждение усилить и приручить.

Полноценное возбуждение возможно, если вы не стесняетесь своего тела, можете спокойно развести ноги в присутствии любимого, предаваться ласкам, не стесняясь своих звуков.

Женское возбуждение реализуется намного сложнее, чем мужское. Для мужчин существует очень много сильных стимулов, и все женщины это знают и постоянно используют. Упрощенно можно сказать, что у мужчин практически отсутствует прослойка между тем, что его возбуждает, и процессом возбуждения. Видит мужчина сексуально одетую женщину, и сигнал к возбуждению не теряется в анализаторах мозга на предмет допустимости физиологической реакции, так как она, как я уже писал выше, легитимна.

Женская система возбуждения нередко имеет очень сложную прослойку между стимулом, который должен приводить к возбуждению, и самим процессом возбуждения. Во-первых, потому что эволюционно закрепилось правило возбуждение скрывать, и нет никаких явных внешних признаков того, что женщина возбудилась. Только сама женщина может ощутить свое возбуждение, но даже не подать виду, что это с ней произошло. Во-вторых, факт возникшего возбуждения с самого начала приучен отправляться на анализ, суть которого, достоин ли этот стимул возбуждения. Инструмент этого анализа, собственно, и формируется из воспитания и предыдущего опыта, нередко этот анализатор устроен настолько сложно, что возбуждение, попадая в него, теряет всю свою силу.

Женское возбуждение не видно другим, лишь она сама знает, что с ней это произошло.

Вот возможные фильтры, в которых может застревать возбуждение:

1. Я не могу его хотеть, потому что: он тупой, необразованный, бабник и т. д., то есть не соответствует образу партнера.

2. Как меня может возбуждать порнография, это же грязно и мерзко, ее смотрят только извращенцы.

3. Я не могу хотеть так много мужчин, я могу хотеть только своего мужчину, которого я буду искать, пока не совпадут все критерии.

4. Я не могу все время хотеть секса, секса хотят только нимфоманки.

5. Женщину не должно возбуждать все подряд, меня будет возбуждать только мой мужчина, а пока я подожду.

6. Мастурбация – это плохо и стыдно, но неизбежно в отсутствие партнера, поэтому это просто быстрый способ снять напряжение, а не растормозить возбуждение.

Эти фильтры могут активно работать уже с самого начала появления полового влечения, обуздывая физиологическое возбуждение, заводя его в определенные рамки, что нередко приводит к тому, что даже при создании удачной пары и условий, когда этому возбуждению можно было бы вырваться наружу, оно так и блуждает в системе анализатора, так как это уже довольно сильная привычка. Другими словами, длительное подавление возбуждения и укрощение его сложной системой фильтров приводит к тому, что воспользоваться им в полной мере не получается.

Хотеть секса – это нормально, здесь нет никакой разнузданности или извращения.

Возбуждение – это рефлекс, им организм запускает последовательность физиологических реакций в ожидании удовольствия. Очевидно, что если удовольствия нет, рефлекс слабеет и затухает. Так и получается, что множество женщин живут в состоянии, при котором их возбуждение постепенно сходит на нет. «Меня ничего не возбуждает», – говорит женщина, и если для этого нет объективных причин, тогда это может объясняться довольно просто – рефлекс возбуждения просто был подавлен, так как мозг понял, что запускаемый им процесс не получает завершения. Часто можно услышать от женщин фразу: «Когда секс есть, мне его хочется, а когда долго нет, интерес пропадает». Собственно, это и объясняет суть рефлекторной природы возбуждения: нет вознаграждения – нет рефлекса.

Поэтому первый практический совет тем, кто встает на путь исправления ситуации, – надо начать возбуждаться. Нужно начать накачивать себя возбуждением, стремясь полностью отключить описанные выше фильтры. Способов очень много: порно, чтение эротический литературы, различные игрушки, белье, фантазии и т. д. Надо найти свои способы, перебрать различные сюжеты и найти то, что вас заводит. Возбуждение следует приручить, давать ему развиваться все быстрее и легче, ничем не блокировать и стараться всегда награждать его удовольствием в виде оргазма.

Еще очень важный момент, о котором мы подробнее поговорим позже, но сейчас это важно затронуть. Стоит найти или создать сильно возбуждающую вас фантазию, то есть некоторый сюжет, человека или ситуацию, представив которую, вы сможете сильно возбудиться, и максимально закреплять ее. Стоит «прикрепить» этот сюжет или образ к наступлению оргазма во время мастурбации, то есть сделать его сильным стимулом, позволяющим вам перейти из фазы плато в оргазм. Так как мы работаем в большей степени с рефлексами, в будущем это поможет вам использовать этот уже прокачанный на возбуждение сюжет или образ во время полового акта.

Возбуждение имеет рефлекторную природу.

Большое значение в вопросе привлечения возбуждения имеет умение расслаблять мышцы таза, если они у вас зажаты. Во всех ситуациях, когда это уместно, старайтесь раздвигать ноги, сидеть развалив бедра, максимально раскрыв промежность. Во время ходьбы следите за тем, что таз был свободен, бедра не скованы. Когда сидите за столом и это позволят ситуация, также разжимайте бедра и старайтесь расслаблять мышцы ягодиц и ног, почувствуйте легкость и свободу промежности.

Развить чувствительность половых органов вполне возможно. Ваше тело способно к обучению. Главное – желание и отсутствие чувства стыда.

Следующий момент – развитие чувствительности половых органов. Да, это возможно, так как данный процесс является таким же процессом обучения, с которым мы хорошо знакомы с самого детства. Конечно, способность к обучению у всех разная, но научить можно любого. Вспомните любое занятие, которому вы обучались, к примеру езда на велосипеде или горных лыжах. В самом начале все ваши движения не точны, и вы даже не понимаете, как управлять своими ногами или руками. В процессе обучения происходит формирование мышечных навыков за счет обретения новой чувствительности нервных окончаний, необходимых для обратной связи. В начале вы стоите на «дубовых ногах» на лыжах, боясь сделать лишнее движение, так как не чувствуете лыжи и склон под ними, в то время как горнолыжник с опытом имеет полный контакт со снаряжением, что позволяет ему управлять движением в любой ситуации.

Несмотря на то что мы будем говорить про довольно интимные процессы, постарайтесь отнестись к этому с позиции приобретения нового навыка. Вспомните то, чему вы учились в последнее время, как не сразу у вас все получалось, как вы отчаивались и говорили, что это вообще не ваше и у вас никогда не получится овладеть, к примеру, техникой управления сноубордом. Как пугает вначале новый телефон и кажется, что невозможно разобраться во всех его функциях и программах, но вспомните, как уже через некоторое время вы не задумываясь нажимаете на кнопки и делаете публикации в Инстаграм со всеми многочисленными спецэффектами. Поэтому не пугайтесь своих половых органов, сейчас вы знаете о них слишком мало и просто не используете все заложенные функции.

Если вас все устраивает в сексе, каким бы он ни был, и нет мотивации что-либо менять – не стоит даже и начинать. Возможно, вы находите радость и счастье совсем в другом.

Прежде чем начать обучаться, получать новые ощущения, важно для себя решить, что вы этого на самом деле хотите, вы не относитесь к этому занятию как к глупости и не воспринимаете все свои действия через призму стыда. Если заранее не договориться с собой, множество внутренних фильтров не позволят вам получить этот навык. Поэтому сразу же вопрос себе: «Я хочу развить в себе способность получать больше ощущений, чем я имею сейчас, или нет?» Если ответ «да» – приступайте, если «нет» – постарайтесь разобраться в себе, что не дает вам прийти к этому решению. В том случае, если вас и так все устраивает в вашей сексуальной жизни, – это ваш выбор, и многие женщины его вполне принимают, получая удовольствие от другого. Если желание есть, но что-то вас смущает, просто выпишите на листе бумаги, что конкретно вам не нравится в этом занятии.

Чаще всего на пути к подобным тренировкам лежит сформированное ранее отношение к сексу как к исключительно романтичному процессу, который обязательно должен включать двух партнеров, влюбленных друг в друга и, лучше всего, состоящих в законном браке. Можно также слышать утверждение, что наедине с собой у меня нет никаких желаний, что для того, чтобы я «завелась», нужно чувствовать рядом любимого и желанного мужчину, иначе ничего не получается. В целом, если у вас нет никаких проблем с получением оргазма с партнером, вы оргастичины и просто сейчас нет подходящего партнера, это вполне приемлемый вариант. Но если у вас и с партнером только приятные ощущения от прелюдии и фрикций, а оргазмом и не пахнет, проблему надо решать самостоятельно, и, скорее всего, отсутствие у вас каких-либо желаний наедине с собой есть проявление сниженного либидо, которое надо «прокачивать», как я писал выше, так как без сильного нарастающего возбуждения оргазма ждать не приходится. В таких случаях надо начинать именно с поиска своего возбуждения, чтобы и наедине с собой у вас появлялось желание сексуального удовлетворения.

Либидо можно «прокачать»!

Еще раз повторю, что приступать к развитию свой чувствительности нужно параллельно с прокачкой своего возбуждения и расслаблением мышц таза. То есть вначале важно создать сексуальное напряжение в организме, которое давайте условно назовем энергией, которая должна будет заряжать все ощущения от ваших половых органов, нарастать и реализовываться в оргазм. Вспоминаем формулу, что оргазм есть функция возбуждения. Не должно быть ситуации, при которой вы, прочитав мои рекомендации, легли в кровать, раздвинули ноги положили руку в промежность и попробовали получить хотя бы какие-то ощущения. Собственно, в таком настроении нет никакой разницы в ощущениях, что вы прикасаетесь к половым органам или к коленке.

Самая долгая и необходимая в процессе стадия – стадия поиска своего возбуждения; она может занять много времени, так как требует снятия фильтров, позволения себе смотреть, читать и делать то, на что, возможно, у вас ранее был запрет или воспринималось с долей отвращения. Это главное, что надо осознать вначале, именно так вы копите и учитесь быстро привлекать «энергию возбуждения», чтобы впоследствии реализовывать ее в оргазм.

Нужно накопить в себе энергию возбуждения, а затем реализовать ее в оргазм.

В самом начале этой главы я упоминал, что возбуждение реализуется через полнокровие половых органов. Именно приток крови обеспечивает появление смазки и изменение чувствительности тканей. В целом полнокровие должно осуществляться рефлекторно в ответ на возбуждающий стимул. Напомню, что этот стимул надо активно искать во всем, что его вызывает. Однако некоторые женщины могут сталкиваться с проблемой недостаточного полнокровия, которое является как следствием низкого уровня возбуждения, так и просто подавленного рефлекса. Если проводить параллель с мужчиной – недостаток полнокровия половых органов равно слабая эрекция или даже импотенция. Вспомните, что женские половые органы сделаны из тех же тканей, что и половой член, просто они имеют другую форму. У женщин тоже есть процесс эрекции, и эта эрекция также бывает недостаточной. Для решения проблем с эрекцией мужчинам прописывают препараты (наиболее известный из них – это виагра), которые облегчают приток крови к половому члену, что облегчает наступление эрекции, но никак не влияет на возбуждение. Интересно, что данные препараты пробовали использовать и женщины, однако, как оказалось, одного полнокровия половых органов недостаточно для решения проблемы вагинального оргазма, если не решены другие причины, блокирующие его наступление. Однако использовать подобные препараты женщины могут, но по желанию, у кого-то полнокровие половых органов может добавить новых ощущений, но дополнительного возбуждения это не дает. В частности, 10-20 мг препарата сиалис (аналог виагры, но с более продленным действием) за 15–20 минут до ваших занятий может усилить приток крови к гениталиями, что поможет вам добиться более выраженного внешнего эффекта своего возбуждения. Только важно помнить, что без стимуляции половых органов полнокровие само по себе не случится. Да, и сам факт полнокровия и «сочности» половых органов не может влиять на ваше возбуждение, но может изменять чувствительность тканей.

Препараты типа Виагры и Сиалиса не усиливают возбуждение, а повышают приток крови к половым органам. Их можно принимать как мужчинам, так и женщинам.

Так как мы начинаем работать с ощущениями, для начала надо обеспечить максимальную эрекцию половых органов за счет возбуждения, и если его недостаточно и хотелось бы больше, можно обеспечить приток крови за счет механического воздействия в сочетании с возможной фармакологической поддержкой, как это было описано выше.

Весь механизм тренировок, по сути, ничем не отличается от процесса реабилитации пациента, потерявшего подвижность и чувствительность в конечности после травмы или инсульта. Задача – обеспечить приток крови и подрастание новых нервных окончаний. Для этого используют вибрационный массаж и миостимуляцию.

Для увеличения притока крови к половым органам важно, чтобы в помещении было не холодно, лучше всего принять горячую ванну. В качестве основного вибратора-массажера, который поможет обеспечить интенсивный приток крови, лучше всего использовать классический Hitach Magic Wand или его более современные аналоги.

Вибратор Hitach Magic Wand был признан журналом Playboy одним из лучших изобретений человечества в XX веке.

Изначально этот прибор был создан как массажер для тела, но женщины его довольно быстро превратили в эффективный вибратор, позволяющий получить быстрый и сильный клиторальный оргазм. Данный вибратор Самантой из «Секса в большом городе» был назван «„Кадиллаком“ среди вибраторов», а журнал Playboy поместил его в список лучших изобретений человечества в XX веке. Безусловно, репутация этого вибратора как средства для быстрого клиторального оргазма непоколебима, но наша задача – не быстрая разрядка, а работа с половыми органами, чтобы выработать рефлекс быстрого и, главное, более выраженного кровенаполнения, а также прорастание новых нервных окончаний.

Вибратор повышает чувствительность нервных окончаний.

В этой связи работа с этим вибратором должна начинаться с массажных движений в области больших половых губ, входа во влагалище, медленно поднимаясь выше вдоль ножек клитора к области его головки, не стимулируя ее. Посмотрите еще раз на картинку, изображающую женский эректильный орган. Ваша задача, используя вибратор, стремиться стимулировать этот орган снизу вверх, не касаясь самой чувствительной части – головки клитора. Это рефлекторно будет приводить к полнокровию всех элементов эректильного органа, малых половых губ и обеспечит накопление и выделение смазки в бартолиновых железах. Водить головкой вибратора по коже не следует, необходимо прикладывать его в одном месте и ждать некоторое время и далее медленно перекатывать его дальше. При быстром смещении вы можете испытывать дискомфорт и щекочущие ощущения. У данного вибратора есть несколько скоростей, нужно подобрать ту, которая не вызывает у вас неприятных ощущений, то есть найти свою скорость вибрации. Не забудьте в процессе этого массажа использовать дополнительную смазку. Главное – понимать, что целью этого массажа не является испытать оргазм, вы его сможете легко испытать в конце процедуры, просто переведя вибратор на головку клитора. Задачей этого процесса является именно массаж, медленный постепенный массаж зоны промежности для обеспечения притока крови и раздражения нервных окончаний.

Длительность такого массажа может быть различной, чаще всего она ограничивается терпением самой женщины, так как в какой-то момент желание испытать оргазм может стать невыносимым, но все же стоит постараться максимально долго продержаться до этого момента. В результате надо получить устойчивый рефлекс быстрого и сильного кровенаполнения половых органов в ответ на возбуждение и, конечно, никогда не блокировать возникающее возбуждение в течение дня и не бояться выделения смазки.

Советую сделать акцент на внешнем восприятии своего возбуждения; для этого, возможно, стоит взять зеркало и посмотреть на то, как выглядят ваши половые органы в этот момент. Все это необходимая информация для вашего мозга, так как мы складываем сложную многогранную формулу возбуждения, формируя новый многокомпонентный рефлекс. Обратите внимание на то, как выглядят ваши половые органы в возбужденном состоянии, как изменились их цвет, форма, размер, как выглядит головка клитора в эрегированном состоянии. Мужчины не только чувствуют возбуждение, но и видят эрекцию полового члена, и этот зрительный образ добавляет эмоций и усиливает это состояние. Женщины лишены такой возможности; может быть, для многих это и не важно, но так как мы занимаемся процессом реабилитации, такой зрительный стимул может иметь важное значение.

При проведении «массажа» требуется как можно дольше избегать оргазма.

В процессе массажа также следует сделать акцент на состоянии мышц таза – они должны быть расслаблены, ноги максимально разведены. Если вы привыкли «выжимать» оргазм мышцами ног и бедер – стоит начать избегать этой практики, так как в процессе полового акта это бывает сделать трудно. Соблюдайте максимальную открытость промежности и расслабленность таза. Эти дополнительные условия очень важны для хорошего притока крови, а также тренировки принятия партнера.

Не у всех женщин может получиться все сразу. Некоторые могут лежать с этим вибратором в руках, прикладывать его к промежности и ничего не ощущать, кроме вибрации, при этом в голове продолжать монолог на тему: какой глупостью я занимаюсь. Если у вас нет возбуждения, плохое настроение и в целом нет никакого желания – увы, ничего не получится. Напомню, начинаем с возбуждения и копим его в себе. Также возможно, что противостоять подобным занятиям может внутреннее следование утверждению, что секс должен быть только с партнером, вот мужики меня заводят, а все эти игрушки для одиноких извращенок. Ок, если у вас в сексе все прекрасно и вас устраивает, – эта глава не для вас, но если в который раз ваш половой акт не принес вам оргазма, а ощущения были средненькими, работать надо начинать самостоятельно. Если вы ставите слишком много условий для своего возбуждения и получения удовольствия, все это фильтры, которые сдерживают ваше возбуждение и в партнерских отношениях. У оргастичной женщины нет длинного списка условий для того, чтобы она возбудилась, ее возбуждение всегда при ней и работает как безусловный рефлекс.

Оргастичная женщина не имеет длинного списка условий для получения оргазма, она легко отдается волне возбуждения и не стесняется своих ощущений.

Поэтому, если вы уже 5 минут скучаете в процессе этого массажа и, кроме жужжания прибора, ничего не происходит, продолжайте дальше, не делая никаких оценочных суждений. Ищите точки, степень нажатия и его длительность, чтобы поймать новые ощущения. Больше 20–30 минут проводить такие массажи не стоит, так как через некоторое время, у всех индивидуально, может снизиться чувствительность тканей. В результате таких массажей у вас в любом случае улучшится приток крови к половым органам и повысится их чувствительность. Важно, чтобы в рефлексе вашего возбуждения этот процесс протекал проще и легче.

Даже если в процессе массажа вы не испытываете особого возбуждения, продолжайте его делать в течение 20–30 минут. Это в любом случае улучшит приток крови к половым органам.

Второй этап – работа с влагалищем. Напомню, что женщины, имеющие хорошую чувствительность шейки матки, в большинстве случаев не имеют проблем с получением оргазма во время половой жизни, поэтому данная проблема их не волнует. Конечно, описанные выше упражнения могут помочь усилить ощущения и добавить новых, так что решаете сами.

Увы, но большинство женщин имеют нечувствительную шейку матки, и все ощущения во время полового акта приходится получать из наружной трети влагалища и клитора. Наружная треть влагалища наиболее богата нервными окончаниями, именно в этой области и располагается зона G, стимуляция которой может доставить женщине особенно сильное удовольствие.

Работу с влагалищем стоит разделить на две части – работа с мышцами влагалища и развитие его чувствительности. Начнем с простого – работа с мышцами.

Влагалище – мышечная трубка, но произвольно сокращать вы можете только мышцы, окружающие вход во влагалище. Эта мышца – часть большой мышцы, поднимающей задний проход. Она крепится к стенкам малого таза, и основная ее задача – участвовать в актах дефекации и мочеиспускания – расслаблять и сокращать анус и сжимать уретру, соответственно. Когда вы тужитесь, мышца расслабляется и отверстие ануса и влагалище становятся больше, и наоборот, когда втягиваете в себя анус, оба отверстия уменьшаются в размере. В структуру этой мышцы входит еще три мышцы со сложными названиями, все они участвуют в создании структуры тазового дна и сокращаются совместно.

Помимо обеспечения выделительных процессов, эта мышца участвует в реализации оргастических ощущений. Во время оргазма она ритмично сокращается, обеспечивая дополнительные приятные ощущения. Если эта мышца слабая и практически не развита, очевидно, что во время оргазма ее сокращения могут быть не выраженными, что обкрадывает женщину в ощущениях.

От развитости мышц напрямую зависит выраженность оргазма.

На самом деле та часть мышцы, которая сокращает вход во влагалище, может быть намного слабее той части, которая сокращает анус. Такое состояние бывает врожденным или является следствием ее повреждения в родах. Проверить свою мышцу довольно просто – достаточно ввести палец во влагалище и попробовать сжать его. Если давление слабое, ваша мышца требует тренировки. Накачать ее несложно, она довольно небольшая, и на это не требуется много времени. Сила этой мышцы нужна всем женщинам независимо от наличия проблем с оргазмом. Ее тонус обеспечивает профилактику довольно распространенной женской проблемы – недержания мочи, которое довольно часто развивается с возрастом. Поэтому если у вас данная мышца слабая, рекомендации ниже помогут вам решить проблему.

Для этой цели придумано довольно много различных приспособлений, наиболее известными являются шарики, которые надо удерживать во влагалище и даже перемещать их внутри. Также предлагаются приспособления, которые надо сжимать мышцами влагалища и с помощью манометра оценивать силу сжатия. Проблема всех этих подходов в том, что уже с самого начала требуется, чтобы эти мышцы работали, то есть было что сокращать, но нередко состояние этих мышц таково, что женщина не может даже минимально их сократить. Мне бы хотелось предложить свой подход к тренировке данных мышц, который я опишу ниже.

Для реабилитации поврежденных или сильно ослабленных мышц в неврологии используют миостимуляцию, при которой электрический стимул приводит к сокращению мышцы. Собственно, всем вам хорошо известно о существовании широко рекламируемых по телевизору миостимулирующих тренажеров, которые в виде пояса или накладок могут тренировать мышцы тела. Предвидя скептическое замечание о том, что таким способом ничего накачать не получится, надо идти в спортзал, сразу же соглашусь с вами: да, накачать мышцы так не получится, но обеспечить их сокращение в течение всего времени тренировки возможно.

Такой миостимулирующий тренажер существует и для влагалища, у нас в стране он продается под маркой Elisy. Это небольшая продолговатая насадка с двумя пластинами на поверхности, которая вводится во влагалище и обеспечивает сокращение мышц в ответ на электрический стимул. Работу тренажера регулирует прибор, в котором есть различные программы тренировок, позволяющие увеличивать или уменьшать силу сокращений и их длительность.

Именно с этого тренажера стоит начинать работу с мышцами влагалища, так как в процессе тренировки женщина сможет почувствовать полноценное их сокращение, если не могла этого сделать самостоятельно в полном объеме. Любая работа мышцы приводит к подрастанию новых нервных окончаний, что позволяет лучше управлять ее сокращением. Однако нельзя ограничиваться только искусственно вызванными сокращениями. Важно в процессе тренировок начать самостоятельно сокращать мышцы в момент их импульсного сокращения, тогда эффект подобного тренинга будет намного выше. Наверное, вы слышали, что сейчас набирают популярность так называемые EMS-тренировки, при которых на человека надевают специальный костюм с пластинами в проекции мышц тела и сочетают обычные упражнения с миостимуляцией, это обеспечивает больший объем и силу сокращения мышц, что позволяет всего за 20 минут осуществить полноценную тренировку. Вот именно этот принцип лежит в основе тренировки мышц влагалища с помощью тренажера Elisy. Он просто усиливает ваши сокращения, повышая эффективность нагрузки. Нередко женщинам забывают рассказать о необходимости сочетания миостимуляции с собственными сокращениями влагалища, что потом сказывается на эффекте.

Подробное описание тренировок есть на сайте продавца этих тренажеров, кстати, там есть и мои рекомендации, обратите на это внимание. Тренировка мышц с этим тренажером – это только начальный этап. Когда вы уже почувствуете свои мышцы и сможете ими управлять, стоит перейти к следующему этапу – переносу ощущений с клитора на влагалище, а точнее объединение этих ощущений. Такая методика называется «мост».

Суть этой методики заключается в объединении ощущений от стимуляции клитора с импульсами, идущими от передней стенки влагалища. Это важно для тех женщин, которые во время полового акта не получают должных приятных стимулов от процесса пенетрации и нуждаются в постоянной стимуляции клитора для достижения оргазма. Напомню, что при стимуляции передней стенки влагалища или зоны G воздействие оказывается на тело и начало ножек клитора, а снаружи возможно стимулировать только головку клитора. Методика «мост» позволяет перенести акцент с головки клитора на зону G и наружную треть влагалища. Для этой цели существует несколько приспособлений, имеющих форму скобки, одна часть которой располагается во влагалище, а другая прилегает к головке клитора. Наиболее эффективным инструментом для реализации этой задачи является вибратор Nova от компании Vivaibe. Этот вибратор имеет загнутую форму влагалищной части, которая во влагалище точно располагается в области зоны G, а клиторальный стимулятор загнут в виде полукруга с довольно большим диаметром, что в отличие от других вибраторов позволяет точно расположить его в области клитора, не теряя контакта с зоной G во влагалище. Применение такой методики довольно эффективно, она формирует новые ощущения, неоднократное повторение которых закрепляет результат, который ощущается во время полового акта.

Подведем небольшой итог: основной задачей тренинга является создание нового сложного многокомпонентного рефлекса, возникающего в ответ на возбуждение, который заключается в быстром и выраженном притоке крови к половым органам и повышению и изменению чувствительности тканей. Напомню, что работа с возбуждением – это отдельная задача, о которой я писал выше. С целью формирования этого рефлекса я предлагаю вибрационный массаж промежности с помощью вибратора Hitach Magic Wand, который можно объединить с приемом препаратов, усиливающих приток крови к половым органам, – сиалис 10–20 мг. На следующем этапе с помощью методики «мост» объединение ощущений с головки клитора с зоной G и наружной третью влагалища. В качестве дополнения для усиления оргастических ощущений – тренировка мышц влагалища. Думаю, что если вы выполните все предложенные этапы тренировок, ваши ощущения существенно изменятся. Однако не надо забывать, что без работы с возбуждением все действия будут бессмысленными, так как, напомню, оргазм есть функция возбуждения. Приведу еще один пример: вы можете сделать очень сложную и красивую гирлянду, но пока не будет электричества, лампочки не зажгутся.

В этом разделе я бы хотел коснуться некоторых физиологических нюансов, которые могут влиять на выраженность ощущения во время полового акта. Начнем с прелюдии, ее должно быть не мало, но и не много. Самые распространенные ошибки заключаются в том, что половой акт начинается или слишком рано, когда женщина еще не успела полноценно возбудиться, и это может привести с десинхронизации партнеров, об этом я писал выше. В результате женщина не только отстает от партнера, но и из-за недостаточной подготовленности получает болевые ощущения, которые только снижают возбуждение.

Вторая проблема – наоборот, слишком долгая прелюдия. Любые нервные окончания имеют предел возбудимости, то есть через некоторое время длительная однообразная стимуляция приводит к притуплению ощущений. К примеру, если долго поглаживать одно и то же место на ноге, вначале это может быть даже приятно, но через некоторое время вы можете почувствовать изменение ощущений вплоть до неприятных и болезненных.

Суть любой стимуляции в процессе прелюдии и самого полового акта – смена точки приложения стимула, чтобы возникали паузы, позволяющие нервным окончаниям немного снизить напряжение. Так как партнер не всегда может интуитивно улавливать момент, когда его прикосновения и стимуляция уже больше не воспринимаются как приятные, стоит аккуратно руководить этим процессом, а не терпеливо выжидать его окончания. Женщина, как правило, четко ощущает момент, когда у нее появляется потребность в пенетрации, и не стоит пропускать этот момент, затягивая прелюдию. Может возникать ситуация, когда затянутая прелюдия «сбивает» программу течения полового акта, которая в целом протекает по принципу автоматизма. Если мозг посылает четкий сигнал потребности в пенетрации, а партнер продолжает ласкать грудь или клитор, вначале такое желание может идти по нарастающей, но в какой-то момент, наоборот, пойдет на спад, как и восприятие от сосков и других эрогенных зон.

На самом деле в структуре женского возбуждения процесс активации, повышения чувствительности и, соответственно, исчезновение чувствительности протекает очень индивидуально. Только сама женщина или очень внимательный партнер может ощущать такие моменты. Поэтому прелюдия для женщины не должна быть ни короткой, ни длинной. При этом каждый раз время может меняться; к примеру в один раз женщина может быть изначально возбуждена и элементы прелюдии могут быть не только лишними, но и вредными, а в другой день – быстрая пенетрация без прелюдии окажется болезненной и испортит весь половой акт. Так как готовность мужчины к половому акту очевидна фактом наличия эрекции, оценить готовность женщины к пенетрации партнеру бывает довольно сложно. Поэтому стоит все же обозначать свою готовность к пенетрации самостоятельно, если, конечно, ваш партнер вас не очень хорошо чувствует. На самом деле соблюдение этого правила уже сможет даже немного повлиять на ваши ощущения от полового акта.

Движения полового члена во влагалище во время полового акта называются фрикциями. Чаще всего фрикции происходят довольно быстро, и их частота определяется мужчиной, за исключением позы, когда женщина находится сверху. Как правило, пара меняет за половой акт несколько поз, при этом сохраняя тот же ритм фрикций, то есть разнообразие в стимуляции влагалища заключается только в изменении угла вхождения полового члена и воздействия на ту или иную стенку влагалища. По сути, такая стимуляция в большей степени удовлетворяет интересы мужчины, так как для полового члена важна именно такая довольно однообразная ритмичная стимуляция (хотя не всегда).

Влагалище на самом деле чаще требует более сложного воздействия, так как его рецепторный аппарат распределен неравномерно – наибольшая чувствительность в наружной трети и передней стенке, а у женщин с наличием чувствительности шейки матки совсем другие ощущения возникают именно от этих отделов. Вторым важным аспектом в стимуляции влагалища является скорость движения полового члена. Медленные движения воспринимаются по-другому и как бы «заряжают» рецепторы для последующего более быстрого и сильного воздействия на них. Эта особенность определяет ряд правил, которые могут помочь вам изменить свои ощущения во время полового акта.

1. Начинайте половой акт с медленного постепенного введения полового члена во влагалище до тех пор, пока влагалище полностью не растянется и не «привыкнет» к половому члену.

2. Начинайте с медленных неглубоких проникновений, то есть вводите половой член на треть длины влагалища делая акцент на движении в сторону передней стенки влагалища.

3. Сменяйте серию неглубоких движений серией глубоких, изменяя ритм до более быстрого, потом снова замедляйтесь.

Процесс полового акта сопряжен с трением, а там, где есть трение, необходима хорошая смазка поверхностей, иначе не избежать травмы.

Природа это предусмотрела и разработала систему смазки половых органов женщины. Эта система состоит из двух частей. В самом начале входа во влагалище располагаются парные железы, их называют бартолиновыми. Они производят небольшое количество очень вязкой прозрачной смазки, которая первой вырабатывается в ответ на возбуждение. Ее не очень много, она необходима только для смазки входа во влагалище.

Основным источником смазки во время полового акта являются выделения влагалища, формирующиеся из жидкости, которая пропотевает из венозного сплетения, окружающего влагалище. Венозное полнокровие вокруг влагалища возникает в ответ на возбуждение по аналогии с процессом эрекции у мужчин. То есть при отсутствии достаточного возбуждения притока крови не будет и смазки окажется мало. Существуют и индивидуальные особенности, зависящие от конституции, а также гормонального статуса. На количество смазки также может влиять состояние влагалища: если есть воспалительный процесс, смазки может быть меньше.

Обычно естественной смазки хватает на 10–15 минут полового акта, конечно, все очень индивидуально, далее требуется дополнительная смазка. Нередко женщины жалуются, что во время полового акта чувствую «натирание», но продолжают половой акт. Сам факт наличия боли и дискомфорта возбуждения не прибавляет, а, наоборот, может его снижать, тем самым уменьшая продукцию смазки. Тут может сформироваться порочный круг. Кроме этого, возникающие микротравмы слизистой влагалища являются входными воротами для инфекции и формирования воспаления.

Для дополнительной смазки пары нередко используют слюну – что в целом не очень эффективно, а главное, небезопасно. Есть несколько исследований, показавших, что использование слюны может повышать вероятность развития нарушений флоры влагалища, таких как бактериальный вагиноз или молочница, особенно если у партнера есть проблемы с зубами и деснами. Смазки, которые можно встретить в аптеках или супермаркетах, часто бывают недостаточно хорошего качества. Они быстро впитываются и образуют катышки, что может только усиливать дискомфорт.

Хочу посоветовать вам смазки, которые обладают очень хорошей консистенцией, длительно не впитываются, обеспечивают прекрасное скольжение и не вызывают никакого раздражения слизистых. Это смазка Swiss Navy Water based. All natural или JO Personal Lubricant H₂O. Это смазка на водной основе, прекрасно подходит для полового акта с презервативом и без. Кроме этого, советую попробовать комбинированную смазку на водно-силиконовой основе «JO Hybrid Lubricant», обеспечивающую длительное и шелковистое скольжение, безопасное использование с любыми сексуальными игрушками и легкое, быстрое удаление лубриканта водой.

На прямой вопрос – полезен ли секс – большинство людей ответят положительно, но какую конкретную пользу это приносит, скорее всего, оценить не смогут. Кто-то может патриархально вспомнить о продолжении рода, не забудут о хорошем настроении, может, упомянут о физической нагрузке, да и все. Несколько лет назад в одном специализированном научном журнале вышел большой обзор на эту тему, который уже успела упомянуть Ася Казанцева в своей первой книге. Я тоже с ним ознакомился, собрал еще информации, и вот он, заветный список полезных свойств секса:

• Секс обладает обезболивающим эффектом, то есть в процессе акта вырабатываются естественные вещества, снижающие болевую чувствительность. Поэтому теперь больная голова – не повод откладывать секс на потом, а прямое показание к активным действиям.

• Кстати, секс также снижает боли во время менструации и в целом ускоряет их течение, то есть сокращается количество дней выделений.

• Регулярная половая жизнь (считается 3 раза в неделю и чаще) может сделать менструальный цикл более регулярным и увеличить частоту овуляций – это важно при планировании беременности. То есть половой акт только под овуляцию менее эффективен, чем регулярные соития.

• Секс в отличие от мастурбации работает как антидепрессант – улучшает настроение, создает базовое ощущение благополучия, снимает тревожность, панические состояния, повышает самооценку.

• Оральный секс с употреблением спермы в конце, оказывается, очень существенно снижает риск преэклампсии у беременных женщин (опасное осложнение, связанное с повышением артериального давления и серьезными рисками для женщины и плода), также это снижает тошноту в первом триместре беременности, но только если это сперма мужчины, от которого она забеременела.

• Во время менопаузы секс снижает частоту и выраженность приливов за счет снижения уровня ФСГ и ЛГ.

• Регулярная половая жизнь без презерватива (попадание спермы во влагалище) является профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний – базовый уровень давления снижается. К примеру, мастурбация, наоборот, приводит к повышению давления. Секс также повышает общую устойчивость к стрессам.

• После полового акта в крови повышается пролактин, создающий, помимо всего прочего, чувство расслабленного блаженства, при этом у женщин его вырабатывается существенно больше, чем у мужчин. При мастурбации и оргазме пролактин тоже выделяется, но в разы меньше.

• Качество спермы у мужчин, живущих регулярной половой жизнью, повышается, так как при мастурбации не удается обеспечить такого массажа предстательной железы и семенных пузырьков, какой происходит при сексе.

• Сперма содержит множество полезных веществ: мелатонин, улучшающий сон (теперь вы знаете надежное средство от бессонницы или способ победить jet lag), витаминно-минеральный состав даст фору любым добавкам, активно заказываемым барышнями с сайта iherb. Процесс добычи этого ценного эликсира (процесс сосания), оказывается, не только прекрасный и эффективный фитнес для лицевых мышц, мышц шеи и груди (экономия на косметологах), но и (согласно мнению психоаналитиков) подсознательное возвращение человека в «безмятежное младенчество». При акте сосания за счет активизации нервных окончаний рефлекторно закрываются глаза и наступает приятная истома, усиливающаяся выработкой окситоцина, возможно, создающего ощущения любви и привязанности.

• Помимо всего прочего, сперма содержит простагландины, вещества, повышающие тонус мышц влагалища, улучшающие кровоснабжение тканей и насыщение их кислородом. Все это сохраняет молодость влагалища и тонус мышц таза.

• Регулярная половая жизнь с попаданием спермы во влагалище существенно (в разы) снижает риск рака молочной железы! В то же время попадание спермы в прямую кишку приводит к снижению иммунитета.

В многослойном плоском эпителии выделяют 4 слоя. Первый, самый глубокий, называется базальным. Это ростковый слой, он состоит из мелких клеток с крупным ядром, занимающим бо́льшую часть клетки. Деление клеток этого слоя создает все остальные слои эпителия. Следующий слой – парабазальный. В этом слое клетки становятся чуть больше, в них увеличивается количество цитоплазмы, ядро все еще присутствует. Третий слой – промежуточный, клетки становятся приплюснутыми, бо́льшая часть клетки заполнена цитоплазмой, в которой содержится много гликогена (обратите внимание: это очень важный факт, к которому мы позже вернемся). Ядра клеток промежуточного слоя мелкие. В последнем, четвертом поверхностном слое клетки совсем плоские, ядро как таковое отсутствует, вся клетка заполнена гликогеном.

СТРУКТУРА МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

Приведенное мною подробное описание слоев эпителия крайне важно для понимания всего механизма изменения клеток шейки матки и умения читать цитологические и гистологические заключения. Не пропускайте эту часть и постарайтесь ее понять, так как это позволит легко разобраться со всеми остальными нюансами, описанными в этой книге.

Как видно, все 4 слоя эпителия построены вполне логично и понятно. Любой эпителий – обновляющаяся ткань, так как она постоянно соприкасается с внешней средой и травмируется. В нашем организме постоянно обновляется весь эпителий: кожа, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и половых и мочевыводящих органов. Именно в эпителии во взрослом возрасте происходит самое активное деление клеток и, соответственно, их обновление. Так как злокачественный процесс начинается в результате нарушения в делении клетки, именно из эпителиальной ткани и развивается большинство раковых опухолей.

Работу многослойного плоского эпителия можно сравнить с конвейером. В базальном слое делятся клетки и постепенно выталкиваются в следующий, более наружный парабазальный слой. Там клетка начинает видоизменяться (созревать) – в ней накапливается цитоплазма, а ненужное ядро постепенно уменьшается. Перемещаясь в следующий промежуточный слой, клетка становится, по сути, резервуаром с гликогеном и волокнами, поддерживающими ее структуру, роль ядра становится совсем минимальной, отчего оно продолжает деградировать. Достигнув поверхностного слоя, клетка практически перестает быть клеткой, становится полоской с цитоплазмой, содержащей коллаген, кератин и гликоген. Этот слой является конечной фазой жизни клетки, появившейся в базальном слое, она выполняет покровную защитную функцию и в конечном итоге отторгается, когда приходит ее время и на ее место приходят новые клетки из нижележащих слоев. Чем вам не конвейер?

Внутри многослойного плоского эпителия, по сути, работает конвейер, перемещающий клетки из нижнего, базального слоя в верхний, поверхностный. Достигнув поверхностного слоя, клетка отторгается.

Рост многослойного плоского эпителия зависит от эстрогенов. Так у женщин в менопаузе, когда уровень эстрогенов снижен, в эпителии присутствуют только два слоя – базальный и парабазальный. Остальные слои не выражены. На глаз такой эпителий выглядит атрофичным, тонким, легко травмируемым. Когда яичники работают и производят достаточное количество эстрогенов, весь цикл созревания клетки – от деления в базальном слое до слущивания в поверхностном – занимает 4 дня.

Цилиндрический эпителий в отличие от многослойного плоского содержит только один слой клеток. Клетки продолговатые, заполненные вакуолями, в которых содержится слизь. Ядра небольшие, круглые, смещены вниз. Клетки такого эпителия можно сравнить со стаканами, на дне которых лежит оливка (ядро), а сам стакан заполнен тонкостенными мешочками со слизью. Постепенно эти мешочки всплывают, лопаются, и на поверхности стаканов возникает слой слизи. Собственно именно так и работает цилиндрический эпителий, расположенный в канале шейки матки. Основная его задача – создавать слизь для канала, которая формирует «слизистую пробку», выступающую в роли «фильтра» на пути в полость матки.

СТРУКТУРА ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

Так как скорость выхода слизи из клеток недостаточно быстрая, канал шейки матки формирует резервуары, где может скапливаться слизь и в достаточном количестве поступать в канал. Такие резервуары еще называют шеечными или цервикальными железами, но, по сути, это не железы. Проще всего это описать на примере линии пляжа. Представьте, что ровная линия пляжа время от времени прерывается на узкие длинные заводи, или лагуны. Вот так и выглядят шеечные железы. Выстилающий это втяжение эпителий секретирует слизь, накапливая ее в этом импровизированном резервуаре. Я так подробно остановился на шеечных железах, так как без этого вам будет не очень понятно, как формируются так называемые наботовы кисты шейки матки, или просто кисты шейки матки, которые у вас, возможно, находили на шейке матки и предлагали удалить.

КРИПТЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Любая ткань для своего питания требует кровоснабжения, и эпителий тому не исключение. В цилиндрическом эпителии сосуды проходят прямо под слоем клеток, собственно наличие только одного слоя и не требует более сложного подхода. В многослойном плоском эпителии сосуды через равный промежуток проникают в его слои в виде небольших выступов или столбиков, доходя до парабазального слоя. Сосуды в таких столбиках напоминают заколку (невидимку) для волос, то есть, если смотреть сверху на эпителий, мы будем видеть только головки таких заколок. Расстояние между этими головками будет одинаковым, и сами головки будут иметь похожие форму и размер. Это крайне важный признак здорового эпителия. Как вы прочтете ниже, такая особенность кровоснабжения многослойного плоского эпителия имеет важное значение в диагностике изменений на шейке матки, видимых при кольпоскопии, а загадочные слова доктора о наличии «мозаики» или «пунктуации» обретут понятный смысл.

ВИД СОСУДОВ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ, СОСУДЫ В ВИДЕ ЗАКОЛОК (НЕВИДИМОК)

Сосуды в виде заколок-невидимок образуют «мозаику», на которую может обратить внимание врач.

По сути, я описал все строение шейки матки – мышечная трубка и два вида эпителия: многослойный плоский и цилиндрический. Осталось рассказать о месте, где зарождаются все болезни шейки матки. Это так называемая зона трансформации.

Как я уже описывал выше, рак шейки матки чаще всего встречается после 30 лет, средний возраст составляет 48 лет, то есть в возрастном промежутке между 30 и 50 годами наблюдается самая большая заболеваемость. Отчасти это объясняется тем обстоятельством, что в большинстве случаев для развития рака шейки матки требуется достаточно много времени. Так как активное заражение вирусом папилломы человека происходит приблизительно в 20 лет, как раз к 30 годам изменения в клетках шейки матки, если они вовремя не были диагностированы, могут достичь необратимых злокачественных характеристик.

Созревание шейки матки сопровождается смещением зоны трансформации (смычки двух эпителиев) снаружи шейки в ее канал. Этот процесс, как вы помните, называется метаплазия – постепенное замещение одного эпителия другим. Таким образом, чем более незрелая шейка, тем больше вероятности того, что переходная зона все еще находится далеко за пределами канала. Раннее начало половой жизни, когда на поверхности шейки матки еще присутствует большая зона нежного цилиндрического эпителия, приводит к более выраженной его травматизации. Это облегчает инфицирование зоны метаплазии (это самое уязвимое место на шейке) вирусом папилломы человека. Проще говоря, шейка матки в 14–15—16, а у кого-то и в 18 лет еще не совсем готова к половой жизни, на ней не выстроена адекватная защита от механического воздействия полового члена. Вирус этим пользуется и легко проникает в места, где идет активное построение защиты, – то есть в зону, где незрелый многослойный эпителий еще достаточно тонкий и его базальный слой, в который стремится попасть вирус, легко достижим.

Любой воспалительный процесс на шейке матки может способствовать вирусному повреждению клеток шейки матки. В многочисленных исследованиях было отмечено, что именно вирус простого герпеса 2-го типа и хламидиоз – самые частые инфекции, перенесенные женщинами, у которых развился рак шейки матки [23]. Возможно это связано с тем, что герпес и хламидии вызывают довольно сильное воспаление шейки матки, что за счет ряда механизмов облегчает вирусу папилломы человека поражать клетки шейки матки и вызывать более серьезные изменения.

Этот фактор риска вполне очевиден. Такой партнер может «собирать» от других партнеров различные типы вируса папилломы человека и быть их носителем, а также и других инфекций, передающихся половым путем, в частности герпеса и хламидиоза, о которых речь шла выше. Поэтому наличие у женщины только одного, но довольно любвеобильного партнера, может ставить ее в один ряд с женщинами, имеющими множество партнеров, если говорить о рисках развития рака шейки матки.

Во время периода беременности на фоне изменения уровня гормонов происходят изменения в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Зона трансформации вновь выходит наружу. В последующем после родов процесс замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским (метаплазия) начинается вновь. Проще говоря, беременность вновь делает шейку уязвимой для вируса папилломы человека за счет активизации процесса метаплазии (замещения эпителия), а эта зона (зона трансформации) и есть место, в котором вирус осуществляет свой патологический процесс. Неоднократные беременности и роды, по сути, не дают закончиться процессу трансформации, то есть не дают увести переходную зону между двумя эпителиями в безопасное место – внутрь канала шейки матки. Постоянно возобновляющийся процесс метаплазии, необходимый для замещения вышедшего наружу цилиндрического эпителия многослойным плоским, позволяет вирусу использовать активно делящиеся клетки в своих целях.

Кроме этого, в структуре двух наиболее онкогенных вирусов папилломы человека (16-м и 18-м типах) были обнаружены места, которые чувствительны к прогестерону – основному женского половому гормону, в наибольшей степени вырабатывающемуся во время беременности [24]. Прогестерон способен стимулировать эти вирусы трансформировать зараженные ими клетки, что повышает вероятность развития злокачественной опухоли.

Повышение риска рака шейки матки на фоне длительного приема гормональных контрацептивов реализуется, видимо, по тому же механизму, как и в результате со множеством беременностей. Прием гормональных контрацептивов поддерживает существование зоны трансформации (уязвимой зоны), если она существовала на момент начала приема препаратов. Кроме этого, гестагены, входящие в состав контрацептивов, по сути, являются аналогами прогестерона, и они могут также осуществлять стимулирующее воздействие на онкогенные вирусы, как было описано выше.

Тот факт, что курение вредно и оно может приводить к раку легких и сердечно-сосудистым заболеваниям, известен всем. Оказалось, что у курения есть также не менее серьезные последствия. Один из активных метаболитов никотина – катонин – избирательно накапливается в эпителиальных клетках шейки матки. Его концентрация в слизи шейки матки в 40 раз выше, чем в сыворотке крови [25]. Катонин способен оказывать несколько эффектов.

Он снижает местный иммунитет, что позволяет вирусу папилломы человека длительно находиться в организме и не уничтожаться иммунными клетками. Кроме этого, катонин помогает вирусу вызывать в клетках изменения, способствующие их злокачественной трансформации [26].

Неспособность иммунной системы длительное время справиться с вирусом папилломы человека является важнейшим условием для развития рака шейки матки. Поэтому очевидно, что у женщин, инфицированных ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), риск развития рака шейки матки повышается [27]. Также риск повышен и у тех, кто получает терапию, снижающую иммунитет, к примеру, после трансплантации органов или на фоне химио– или лучевой терапии.

Важно помнить, что хронический стресс является одним из мощных факторов снижения иммунитета. Нередко женщины, у которых выявили вирус папилломы человека онкогенного типа, будучи введенными в заблуждение или, проще говоря, напуганными врачами, много лет живут в постоянном страхе, что вызывает стресс. В таких условиях иммунитету крайне сложно справиться с вирусом, что приводит к длительному его нахождению в организме. Постоянное отслеживание количества вируса в организме, безрезультатные попытки медикаментозного лечения не способствуют выздоровлению, а лишь усложняют ситуацию.

Согласно ряду исследований, существует генетическая предрасположенность к развитию рака шейки матки. На иммунных клетках человека – лейкоцитах – на поверхности находится уникальный код из белков, его называют HLA второго класса. К первому классу HLA относится код из белков, расположенных на всех клетках организма. Эти белковые коды определяют уникальность клеток каждого организма, своеобразный штрих-код, позволяющий распознавать своих и чужих. Совместимость по этим белковым «штрих-кодам» важна, в частности, при пересадке органов. Известно довольно много вариантов белковых кодов HLA второго класса. Уже давно было замечено, что предрасположенность к некоторым заболеваниям может быть связана с наличием у человека определенного кода HLA второго класса. Так, и в отношении рака шейки матки выделено несколько вариантов кодов, наличие которых повышает вероятность того, что инфицирование вирусом папилломы человека онкогенного типа приведет к прогрессированию заболевания до злокачественных стадий. В то же время обнаружены и хорошие комбинации белков HLA второго класса, которые, наоборот, снижают вероятность развития рака шейки матки при инфицировании вирусом папилломы человека [28].

Практически уверен, что все, что было написано выше касательно рисков развития рака шейки матки, вызвало у вас сильное волнение и страх за свое здоровье, так как трудно неподготовленному в области медицины человеку правильно оценивать приведенные цифры и факты. Вся медицинская наука построена на данных статистики, которые надо правильно интерпретировать. В медицине, в отличие от других видов человеческой деятельности, принято говорить о рисках и вероятности наступления тех или иных последствий, и это всегда пугает пациентов. Во многом потому, что предоставление подобной информации для нас не совсем привычно.

Например, перед вызовом такси вам бы сообщали, что вероятность, что вы погибните во время этой поездки, составляет 7 случаев на 100 тыс. поездок, но если вы вызовете эконом-такси малоизвестной компании, риск возрастет до 13 случаев на 100 тыс. поездок. Тот факт, что вы довольно рано начали жить половой жизнью и сразу же стали принимать контрацептивы или успели родить троих детей, а в 18 лет переболели хламидиозом, совершенно не означает, что вы крайне рискуете заболеть раком шейки матки, так как изначально речь идет о крайне маленькой вероятности развития этого события.

Приведенные данные статистики в большей степени носят описательный характер и необходимы врачам для понимания патологического процесса, а не для принятия каких-то действий, предотвращающих риски. Единственное, что очевидно можно рекомендовать, так это отказ от курения и, возможно, от беспорядочных половых связей, все остальное является неотъемлемыми элементами разнообразной человеческой жизни. Кроме этого, подобные риски имеют значение только для крайне небольшого процента женщин, чья иммунная система не способна справиться с вирусом папилломы человека, а таких, как я подробно расскажу, лишь 5 % от всех заразившихся.

Это означает, что описанные факторы риска будут иметь значение не для всех заразившихся вирусом (всех, кто начал вести половую жизнь), а лишь для тех, кто изначально имеет дефекты в иммунной системе, препятствующие возможности справиться с вирусом.

В качестве дополнительного успокоительного средства приведу еще один пример. Ежегодно в мире от гриппа умирает от 500 до 650 тыс. человек, напомню, что от рака шейки матки умирает в среднем 275 тыс. женщин, то есть вполовину меньше. Чаще всего грипп спокойно переносят подавляющее большинство людей, даже не задумываясь о его столь тяжелых осложнениях. Факторами риска для осложнений, вызванных гриппом, являются: пожилой возраст, сопутствующие тяжелые заболевания, беременность, особенности иммунной системы, злоупотребление алкоголем и курением и др. Все это вам может показаться очевидным, и вы не берете это в расчет и не думаете об этом, если у вас вдруг поднялась температура, появился озноб и вы поняли, что заболели гриппом. Для большинства людей это кажется в порядке вещей, многие игнорируют прививки от гриппа, считая, что даже если болезнь наступит, ничего страшного не случится – недельку отваляюсь в постели, заодно и отдохну от работы. Подавляющее большинство людей считают, что осложнения гриппа их никак не касаются.

Возвращаясь к ситуации с вирусом папилломы человека – перечисленные факторы риска имеют такое же значение для развития рака шейки матки, как и факторы риска для смертельных осложнений гриппа. Это совокупное стечение нескольких обстоятельств, то есть неблагоприятная комбинация ряда факторов риска, дополняющих и усугубляющих друг друга. То есть по отдельности эти факторы риска для подавляющего большинства людей не имеют значения.

Когда рассматривают причины случившихся катастроф, нередко говорят о том, что к аварии привела совокупность фактов, каждый из которых по отдельности не мог ее вызвать. Именно так и обстоит дело в случае развития рака шейки матки при заражении вирусом папилломы человека. И это комбинация не только особенностей организма и факторов риска, но и обстоятельств жизни пациентки.

Как я уже писал выше, больше половины женщин, у которых был выявлен рак шейки матки, не проходили цитологический скрининг, то есть много лет упускали возможность выявить неопасные предраковые изменения на шейке матки. Это и есть наглядный пример совокупности факторов. Условно было заражение онкогенным вирусом, курение, много партнеров, и процесс на шейке медленно и верно шел к раку, но если бы женщина регулярно проходила скрининг – рак можно было предотвратить заранее. Фактор отсутствия цитологического скрининга сыграл ключевую роль при наличии других факторов риска.

Вы можете, конечно, возразить, указав на случаи, когда женщина регулярно посещала гинеколога раз в полгода, но у нее все равно развивался рак. Да, я знаю о таких случаях, но в этой ситуации дополнительным решающим фактором может стать некомпетентность гинеколога, которого она посещала, плохое качество цитологического исследования, неправильная интерпретация кольпоскопии. Ведь сам факт посещения гинеколога не указывает на то, что проводимая диагностика была полноценной. В отдельной главе я подробно расскажу про нюансы диагностики, и вы поймете, сколько уязвимых мест в ней есть и как их избегать.

Для начала давайте разберемся, чем отличаются папилломы от кондилом. Оба этих образования вызываются вирусом папилломы человека, только разными типами. Рост папиллом обусловлен 2, 7, 10, 28 и 49-м типами, а кондиломы – 6-м и 11-м. Папилломы растут на коже в виде нитевидных выростов, покрытых кожей, а также могут быть плоскими, слегка возвышающимися, как, например, на лице. Нитевидные папилломы часто можно встретить на шее, в подмышечных впадинах, на руках и спине. Папилломы совершенно безопасны, несут в себе лишь косметический дефект, часто исчезают самостоятельно. Заражение, как правило, происходит в результате контактов с зараженным человеком, а также через предметы личной гигиены.

ПАПИЛЛОМЫ НА ШЕЕ

Кондиломы появляются исключительно на слизистых оболочках, в области промежности, вульвы, влагалища, на шейке матки, в области анального отверстия и вокруг него, в анальном канале, а также в ротовой полости. Внешне они могут быть единичными – в виде остроконечных выростов розового, белесоватого, серого, коричневого цвета, а также многоцветными. Часто они образуют скопления с сосочковыми разрастаниями. Такие образования могут напоминать цветную капусту или петушиный гребень. Плоский вариант кондилом выглядит как небольшие возвышающиеся над кожей образования с бугристой поверхностью различной окраски.

ВИД КОНДИЛОМ

Заражение вирусами, вызывающими кондиломы, происходит преимущественно половым путем, но возможен и контактно-бытовой путь передачи. Инкубационный период составляет от нескольких недель до нескольких лет, в связи с этим кондиломы чаще всего встречаются у молодых людей, однако могут наблюдаться в любом возрасте.

В 20 % кондиломы самостоятельно исчезают в течение 3 месяцев после их появления. У 60 % женщин после удаления кондилом наступает стойкая ремиссия и только у 10–20 % кондиломы требуют более продолжительного лечения вследствие рецидивирования заболевания [15].

Важный момент – 6-й и 11-й типы вирусов папилломы человека относятся к группе низкоонкогенных вирусов, то есть не вызывают рак шейки матки за редчайшими исключениями, без которых, увы, медицина не обходится. Появление у вас кондилом совершенно не указывает на то, что у вас есть и другие типы вируса папилломы человека.

Совершенно неправомерно со стороны врача, обнаружившего у вас кондиломы, запугивать вас риском рака шейки матки – это никак не связанные между собой процессы.

6-й и 11-й типы вируса папилломы человека могут в редких случаях вызывать легкую дисплазию шейки матки, но как мы рассмотрим в следующей главе, легкая дисплазия шейки матки – это отдельное заболевание, в подавляющем большинстве случаев не прогрессирующее в рак шейки матки и самостоятельно исчезающее.

Кондиломы являются проявлением 6-го и 11-го типов ВПЧ, которые в редких случаях могут вызывать легкую дисплазию шейки матки, но никогда не становятся причиной рака. Тем не менее сами кондиломы очень заразны и могут инфицировать вашего партнера.

Наличие кондилом несет в себе три проблемы: косметический дефект, неприятные субъективные ощущения и увеличение риска заразить партнера. Мелкие кондиломы могут не замечаться самой женщиной и, как правило, обнаруживаются на осмотре доктором. Однако более крупные и заметные образования могут приводить к серьезному косметическому дискомфорту, смущающему женщину, и даже мешать в повседневной жизни (бритье, ношение белья, занятие спортом).

У некоторых женщин кондиломы могут вызывать зуд, жжение, боль и другие виды дискомфорта в местах их локализации, чаще всего это вход во влагалище и само влагалище.

И последний аспект наличия кондилом – они, по сути, являются «домиками» для вируса папилломы человека, вируса в них очень много, и это облегчает инфицирование полового партнера. Возможно, построение кондилом и есть способ вируса распространиться за пределы хозяина и заразить как можно больше людей.

Все три эти аспекта указывают на необходимость лечить кондиломы, но прежде чем мы обсудим этот вопрос, необходимо рассказать об образованиях, которые могут ошибочно принимать за кондиломы.

В области вульвы (это область вокруг входа во влагалище, ее можно увидеть, разведя малые половые губы) в норме может быть множество маленьких тонких коротких выростов приблизительно одного размера, розового цвета. Они есть не у всех, а также различается их выраженность. Нередко их путают с кондиломами, однако это совершенно нормальные образования, которые называют микропапилломатозом. Их не надо удалять, они совершенно безопасны и являются просто такой анатомической особенностью. От кондилом они отличаются приблизительно одинаковой высотой, формой, маленьким размером и одноцветностью. Кондиломы все же часто растут несколько хаотично, и форма их разнообразна.

Врачи могут путать кондиломы с другими образованиями: микропапилломатозом – маленькими тонкими короткими выростами в области вульвы, и миртовидными сосочками – обрывками девственной плевы.

Еще одним анатомическим образованием, которое принимают за кондиломы, являются так называемые миртовидные сосочки. Это обрывки девственой плевы, которые могут немного увеличиваться в размере и напоминать крупные кондиломы, которыми они, конечно, не являются.

Впервые выявленные единичные мелкие кондиломы в целом в лечении не нуждаются, так как им надо дать шанс исчезнуть самостоятельно. Поэтому если у вас нет никаких жалоб и доктор на осмотре нашел несколько кондилом, которые вы самостоятельно даже разглядеть не можете, – думаю, стоит воздержаться от лечения и показаться снова через год. Конечно, если вас это все же тревожит – удаляйте.

Одним из главных посылов этой книги будет утверждение, что эффективных средств для медикаментозного лечения вируса папилломы человека не существует, несмотря на то, что в нашей стране подобное лечение проводят сплошь и рядом. Ниже будет отдельная глава, посвященная обсуждению этого вопроса, но так как сейчас речь пойдет о методах лечения кондилом, необходимо уточнить этот момент.

Итак, для лечения кондилом не применяются никакие лекарственные препараты в виде уколов, свечей, таблеток, капельниц и спреев. Все перечисленные ниже препараты и их аналоги не имеют доказанной эффективности в лечении кондиломы и вируса папилломы человека.

1. Вифирон

2. Циклоферон

3. Изопринозин

4. Алокин-альфа

5. Эпиген

6. Панавир

7. Кипферон

8. Ликопид

9. Цервикон-Дим

Только в редчайших случаях при драматических разрастаниях кондилом, занимающих всю промежность, рассматривают вопрос о терапии интерфероном, при этом сама подобная терапия переносится довольно тяжело.

Лечение кондилом заключается в их разрушении, для чего используются различные способы: химические, радиоволновые, лазерные, а также криовоздействие. Проблема удаления кондилом заключается в том, что они, как правило, относительно небольшие, их часто множество и располагаются они в довольно нежных и чувствительных местах. Удаление, таким образом, должно быть крайне деликатным.

Признаюсь честно, при чтении медицинской литературы меня довольно сильно раздражает перечисление подряд всех известных методов лечения заболевания, притом что на практике применяется всего 1–2 из них, а все остальные или устарели, или малоэффективны, или неудобны в применении. Подобное перечисление дополнительно запутывает, и после прочтения всегда возникает вопрос: «Так чем же лечиться в конечном итоге конкретно в моем случае?» Поэтому я не стану показывать свою эрудицию, а конкретно расскажу о тех методах, которые стоит применить.

Оптимально удалить кондиломы или лазером, или радиоволной. Лазер немного лучше радиоволны, так как меньше повреждает окружающие ткани, но аккуратное применение радиоволны также будет оправданно. Такой метод лечения позволит вам избавиться от кондилом за один визит к доктору. Чаще всего процедура проводится под местной анестезий, но если кондилом много или они расположены в труднодоступных местах, доктор может предложить короткий внутривенный наркоз.

Заживление проходит в течение 3–4 недель, требуется тщательный уход, чтобы не допустить инфицирования открытой раневой поверхности.

Второй метод лечения, на который я бы обратил внимание, – это препарат, точнее, крем – Алдара. Действующим веществом в этом креме является имиквимод – иммуномодулятор местного действия. В отличие от многочисленных отечественных иммуномодуляторов этот препарат не оказывает никакого системного воздействия и влияет только на кондиломы в месте его нанесения. Алдара имеет доказанную эффективность, и этот препарат одобрен контролирующими органами в Америке и Европе в качестве метода лечения кондилом.

Механизм действия Алдары будет подробно описан в главе про лечение дисплазии, этот препарат вызывает активизацию местного иммунитета, что позволяет уничтожить вирус не только в кондиломах, на которые был нанесен крем, но и в кондиломах соседних областей. Так, в исследованиях было показано, что при лечении кондилом в области промежности параллельно исчезали кондиломы во влагалище и анальном канале, на которые крем не наносился [29]. Эффективность Алдары составляет от 40 до 80 %, и в отличие от других местных методов лечения реже возникают рецидивы [30].

При всех очевидных положительных свойствах Ал-дары лечение с использованием этого препарата нельзя назвать комфортным. Крем наносится самостоятельно на кондиломы три раза в неделю на ночь, утром удаляется. Лечение занимает 16 недель, однако небольшие кондиломы могут исчезнуть раньше. В процессе лечения в местах нанесения крема может быть жжение, зуд и раздражение, которые некоторым женщинам могут доставлять дискомфорт.

И вновь хочу подчеркнуть – никакого медикаментозного лечения после удаления кондилом не требуется. Всевозможные предложения «закрепить эффект» различными схемами из противовирусных и иммуностимулирующих препаратов надо игнорировать. Наоборот, важнее всего после удаления кондилом постараться просто забыть о том, что они у вас были, не бояться рецидива, не рассматривать постоянно себя в поисках новых кондилом. Все это создает серьезный стресс для организма, это, в свою очередь, снижает иммунитет, следовательно, способствует рецидиву заболевания.

В своей практике мне нередко приходилось сталкиваться с ситуациями, когда у пациентки наблюдались неоднократные рецидивы кондилом, у некоторых их удаляли до десятка раз и больше. Истории таких пациенток похожи. Изначально доктора вводили их в заблуждение, представляя наличии кондилом как признак неминуемого развития рака. Это вводило пациенток в тяжелый стресс, все их силы и силы семьи направлялись на борьбу с вирусом. Менялся уклад жизни, вводились строгие санитарно-гигиенические правила дома, личная жизнь разрушалась ввиду страха заражения партнера. Очевидно, что на фоне такого стресса иммунитет прогрессивно падал, а замеченные новые кондиломы ввергали пациенток в такой ужас и безысходность, что они готовы были наложить на себя руки. В моем почтовом ящике можно найти с десяток подобных душераздирающих историй от 18—20-летних несчастных девушек.

Конечно, это крайности, во многом подобное «истеричное» отношение к проблеме связано с особенностями личности этих пациенток, их повышенной тревожностью и мнительностью, но факт остается фактом – страх порождает стресс, стресс снижает иммунную систему, которая должна справляться с вирусом, чего она не делает, это приводит к рецидивам или неэффективности лечения, что порождает дополнительный стресс, – круг замкнулся. Поэтому важно помнить, что наличие кондилом никак не связано с риском рака, их надо просто удалить, сказать доктору большое спасибо и забыть об этом как о неприятном сне.

Суть любого цитологического исследования заключается в изучении под микроскопом отдельных клеток, нанесенных на предметное стекло и окрашенных специальным красителем. Нередко цитологию путают с гистологией. Цитология отличается от гистологии тем, что при гистологии на предметном стекле присутствуют не отдельные клетки, а тонкий срез фрагмента ткани.

Вот наглядный пример, который я буду использовать на протяжении всего объяснения процесса диагностики. Представьте картину, сложенную из пазлов. Наша задача – из россыпи пазлов создать изначальную картину и угадать ее. Цитологическое исследование в этом случае будет изучать россыпь отдельных случайно перемешанных пазлов, а гистологическое исследование – небольшой, но уже собранный фрагмент.

Цитологическое исследование клеток шейки матки стало самым первым из придуманных способов диагностики, которое было предложено доктором Папаниколау, за что метод стал называться его именем: «мазок по Папаниколау» или сокращенно «Пап-тест». В настоящий момент такое цитологическое исследование еще могут называть «простой» или «обычной» цитологией.

Для ее проведения используют специальную щеточку, больше напоминающую маленький ершик, и ею «сдирают» клетки с поверхности шейки матки и отдельно из ее канала. Полученный материал наносят на поверхность предметного стекла, по сути, просто размазывая его по стеклу. Далее, уже в лаборатории, стекло окрашивают и цитолог начинает изучать его под микроскопом. Основными трудностями, возникающими перед врачом при изучении такого анализа, является неоднородная по толщине клеточная масса, при этом нанесенная по всей поверхности стекла. Представьте, что вы взяли кисть, окунули ее в масляную краску и провели линию по бумаге. Где-то краска ляжет гуще, где-то слой будет тонкий.

При попытке оценить состояние отдельных клеток важно видеть и оценивать клетку, лежащую в один слой на стекле, чтобы ничего не перекрывало ее и не создавало помех или артефактов. Кроме этого, необходимость в осмотре большой поверхности всего предметного стекла повышает вероятность пропустить какие-то участки. Возвращаясь к примеру с пазлом, простая цитология – это разбросанные по всему столу разрозненные кусочки пазла, часть из которых лежат кучками друг на друге, а также часть паз-лов перевернуты рубашкой вверх.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МАЗОК, ПРИГОТОВЛЕННЫЙ МЕТОДОМ ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ И ОБЫЧНОЙ ЦИТОЛОГИИ

Основное отличие жидкостной цитологии от простой в методе забора и обработки материала. Задача у этих методов одинаковая – получить клетки шейки матки для изучения. Материал для жидкостной цитологии забирают специальной щеточкой, отличающейся от той, которой берут простую цитологию. Ее устанавливают в канал шейки матки (центральная узкая часть собирает клетки из канала, а широкая – с поверхности шейки) и проворачивают несколько раз в одну сторону и несколько раз в другую. После извлечения головку щеточки отделяют от держателя и погружают в контейнер с фиксатором, которые отправляются в лабораторию.

ЩЕТКА ДЛЯ ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ

В специальном приборе, куда помещают контейнер, происходит отделение всех клеток шейки матки от другого материала и после очищенные клетки наносятся этим же прибором в один слой на предметное стекло. При этом клетки компонуются в маленький кружок под размер окуляра микроскопа. Таким образом цитологу представляется для изучения информативная картина собранных в одном месте доступных полноценному обзору клеток. На примере картины из пазла перед вами получаются собранные вместе фрагменты, перевернутые изображением вверх, из одной области картины. Человеческий фактор в проведении этого исследования остается на уровне забора материала и оценки самих клеток. Помимо возможности подготовки клеток к тщательному изучению жидкостная цитология дает дополнительные преимущества в виде возможности выявления ВПЧ в полученном материале, а также определения важных биологических маркеров, но об этом чуть позже.

БАНКА ДЛЯ ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ

Что же изучает цитолог на предметном стекле? В первую очередь важно оценить, какой материал попал в анализ. С помощью щетки возможно снять с шейки матки только клетки поверхностного или промежуточного слоя эпителия, клетки цилиндрического эпителия из канала, а также метапластические клетки (незрелые клетки многослойного плоского эпителия, который замещает цилиндрический) из зоны трансформации. Если все эти клетки в достаточном количестве присутствуют в мазке, можно считать, что он информативен. В противном случае цитолог должен указать, что материал не информативен, к примеру, нет клеток цилиндрического эпителия или много клеток крови, нарушающих обзор.

Далее оценивают размер клеток, их внешний вид, ядро клетки и соотношение размера ядра к цитоплазме клеток и т. д. В рамках этой книги я не буду вдаваться в нюансы описания цитологической картины, но остановлюсь на том, как должно выглядеть заключение. Цитологическое заключение, которому можно доверять, должно обязательно состоять из описательной части и заключения, которое формируется согласно классификации Bethesda.

Суть в том, что цитолог должен доказать описанием клеток то, на основании чего он делает свое заключение, а не просто ставить печать на бланк: «атипии не выявлено», «цитология без патологии» или «тяжелая дисплазия шейки матки». Увы, такие заключения встречаются сплошь и рядом, и на основании таких «халтурных цитологий» выносятся серьезные вердикты и назначаются операции. Поэтому, если в вашем цитологическом заключении нет описания, а заключение сформулировано не на основании современных требований классификации – исследование надо повторять в другой лаборатории.

ПРИМЕР НЕИНФОРМАТИВНОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

КАКИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ БЫВАЮТ И КАК К НИМ ОТНОСИТЬСЯ

NILM – negative for intraepithelial lesion or malignancy, что переводится как «отсутствие внутриэпителиальных поражений и злокачественности». Этим термином описывают ситуацию, когда цитолог не нашел в мазке атипических клеток. NILM – самое приятное заключение на цитологическом бланке, указывающее на отсутствие патологии в эпителиальных клетках, однако, помимо этого, в заключении может быть указана дополнительная информация, которая может вас смущать.

Например, рядом с NILM доктор может написать, что есть признаки воспаления или картина соответствует эктопии шейки матки, может быть указана фаза цикла и т. д. Главное – целью проведения цитологического исследования является оценка эпителиальных клеток на предмет их изменений, и если мазок информативен и вы получили оценку NILM, – все остальное лишь информация для дальнейшего изучения, к примеру, повод сдать обычный мазок на флору из влагалища при обнаружении воспаления. То, что цитолог обнаружил помимо оценки клеток эпителия и если это не помешало ему полноценно оценить картину, – вторично и несущественно в рамках скрининга рака шейки матки. Есть только одна ситуация, когда результаты исследования могут быть недостаточно достоверны, – если воспаление в шейке матки настолько выраженное, что цитолог не может полноценно оценить клетки. Тогда он может сделать заключение об отсутствии изменений только в тех клетках, которые он разглядел, и поставить им NILM, но попросить провести повторное исследование после санации половых путей.

При наличии воспаления в шейке матки оценка клеток в цитологическом мазке становится затруднительной. В таком случае исследование повторяют после санации.

ASC-US – «atypical squamous cells of undetermined significance» – «атипичные клетки плоского эпителия неясного значения» – самое сложное для понимания пациентов заключение, но довольно удобное для самих цитологов, и сейчас вы поймете, почему. Как видно из названия, данное заключение формируется цитологом в том случае, если он видит эпителиальные клетки, отличные от нормальных, но не по всем критериям соответствующие атипическим. Чаще всего это клетки в 2,5–3 раза крупнее обычных, ядро в целом нормально, но могут быть небольшие изменения и, главное, ободок просветления вокруг ядра (похожий на нимб) четко не визуализируется. Проще говоря, цитолог пишет: «я что-то подозреваю, но не до конца уверен». Согласитесь, вполне удобный выход из ситуации, когда, сидя перед микроскопом, вы не можете принять решение – написать норму или все же патологию.

У цитологов нет четких критериев того, что следует называть ASC-US, это в большей степени сообщение о том, что нет возможности поставить норму (NILM), чем подозрение на то, что есть серьезный повод подозревать патологию. Поэтому, получая такое заключение, не надо паниковать и читать в интернете, что у вас подозревают что-то нехорошее, но не хотят вас расстраивать. При получении этого результата следует сделать анализ на определение ВПЧ и пройти кольпоскопию. Эти исследования позволят прояснить ситуацию, а дальнейшие действия будут определяться с учетом их результатов. В подавляющем большинстве случаев результат ASC-US сменяется в дальнейшем заключением NILM, то есть нормой. Полный алгоритм действий мы разберем в отдельных главах ниже, сейчас я просто хотел показать, что характер изменений клеток при подобном заключении в большей степени говорит о норме, а не о патологии, но игнорировать его не надо, и дообследование обязательно.

ASC-H – «atypical squamous cells cannot exclude HSIL» – «атипические клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL» – это довольно редкая разновидность заключения, по сути, похожая на ASC-US, но несущая уже совсем другой смысл. В данном случае цитолог видит в мазке мелкие клетки с ядром неправильной формы, которые довольно похожи на клетки при тяжелой дисплазии (HSIL), но так же могут выглядеть и незрелые клетки многослойного эпителия в зоне трансформации, помните, именно из них начинает расти новый эпителий, выталкивая на поверхность цилиндрический. Значит, если у пациентки только начался процесс трансформации, в мазок могли попасть эти клетки, и есть риск ложного диагноза. Сразу же скажу: подобное заключение редкость. Редкий цитолог будет брать во внимание такие тонкости и просто поставит HSIL, то есть тяжелую дисплазию, если увидит такие клетки. Как показало крупное исследование, в большинстве случаев ASC-H при дальнейшем исследовании оказывалось HSIL, то есть в этом случае предположение цитологов в большей степени оправданы [35].

При заключении ASC-US цитолог видит измененные клетки, но не может указать причину изменений.

Пример второго редкого цитологического заключения ASC-H я привел не для того, чтобы вы окончательно запутались, а чтобы показать, какие они разные по своей сути. В первом варианте (ASC-US) – это в большей степени «чуть-чуть не дотянул до нормы», а во втором случае (ASC-H) – это «чуть-чуть не дотягивает до тяжелой дисплазии».

LSIL – «low-grade squamous intraepithelial lesion» – «внутриэпителиальное поражение легкой степени» – это заключение уже свидетельствует о наличии клеток, измененных вирусом папилломы человека. Согласно гистологической классификации, LSIL соответствует легкой дисплазии или CIN I. Как мы подробно обсуждали выше, легкая дисплазия в большинстве случаев является временным проявлением вирусной инфекции, которое самостоятельно проходит в течение нескольких лет. В цитологическом заключении вы можете встретить упоминание о наличии двухъядерных клеток, клеток с увеличенным ядром, а также койлоцитов, которых часто очень пугаются.

Заключение LSIL указывает на наличие клеток, инфицированных ВПЧ.

Койлоциты – измененные клетки эпителия, для которых характерно появление ободка просветления цитоплазмы вокруг ядра, напоминающего нимб. Это одно из характерных изменений клетки, в которой находится вирус папилломы человека, но эти изменения не относятся к серьезным. В большей степени это просто признаки инфицированности, не более того. Приводя вновь сравнение с гриппом, наличие койлоцитов может соответствовать факту повышения температуры.

Койлоциты – это измененные клетки эпителия. Вокруг их ядра прослеживается ободок просветления, чем-то напоминающий нимб. Факт их наличия говорит о присутствии в клетках ВПЧ, не более того.

Когда вы получаете подобное заключение – главное понимать, что с высокой долей вероятности вы не стали на путь формирования рака шейки матки, как часто это может преподноситься. Это лишь факт того, что у вас в шейке матки протекает заболевание, связанное с инфицированием вирусом папилломы человека, которое должно закончиться самостоятельно и оставить после себя стойкий иммунитет к тем типам вируса, которые это заболевание вызвали.

Легкую дисплазию могут вызывать как высокоонкогенные типы ВПЧ, так и типы вируса низкого онкогенного риска, для которых в меньшей степени характерна персистенция. Именно персистенция, то есть длительное нахождение вируса в организме, – плохой прогностический фактор. Напомню, что вирусы высокого онкогенного риска склонны надолго оставаться в клетках. Поэтому при выявлении легкой дисплазии важно узнать, какие типы вируса вызвали эти изменения. Для этого назначается дообследование, которое включает в себя следующие исследования:

• анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска

• анализ на белок р16ink4а

• кольпоскопия

Анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска позволит оценить – вызвана ли данная дисплазия онкогенным типом вируса или нет. Это важно для того, чтобы в совокупности с другими данными оценить степень риска прогрессирования дисплазии и решить, с какой частотой проводить контрольные наблюдения.

Чтобы понять, вызвана дисплазия онкогенным типом ВПЧ или нет, необходимо определить штамм вируса.

Белок р16ink4а

Возможность выявления данного белка появилась всего несколько лет назад и позволила существенно облегчить принятие решения в случае выявления легкой дисплазии. Вопрос о том, будет ли легкая дисплазия прогрессировать или нет, долгое время оставался нерешенным. В процессе наблюдения было непонятно, что делать – продолжать дальше наблюдать или все же прибегать к лечению.

Белок р16ink4a – регулятор деления клетки, основная его задача подавлять этот процесс, особенно в тех случаях, когда это может привести к образованию опухолевых клеток. Многие виды опухолей подавляют белок р16ink4a, что приводит к бесконтрольному делению клеток, а именно это и нужно для ее развития. Однако ВПЧ высокого онкогенного риска поступают несколько иначе, что и позволяет вовремя раскрыть их замысел. Дело в том, что белок р16ink4a осуществляет свой эффект на деление клетки не напрямую, а через посредника – белок ретинобластомы (рRb). Именно на этого посредника и направлено действие вируса папилломы человека. Получается, хитрый вирус устраняет посредника и таким образом обеспечивает свою цель – деление дефектной клетки, что приводит к образованию опухоли. Не зная про отсутствие посредника, белок р16ink4a избыточно накапливается в клетке, пытаясь осуществить свою основную задачу – не дать пораженной клетке делиться. Вот такое драматическое противостояние развивается в пространстве одной клетки при заражении ее вирусом папилломы.

Выявление экспрессии белка p16ink4a говорит о том, что ВПЧ встроился в ДНК клетки.

Таким образом, если в анализе мы видим появление в избыточном количестве белка р16ink4a – это означает, что вирус папилломы человека встроился в ДНК клетки, захватил управление ею и начал вершить свои коварные дела. Надеюсь, теперь становится понятным, какую неоценимую помощь дает возможность определения этого белка для выбора дальнейшей тактики ведения пациентки.

Третьим дополнительным методом исследования при выявлении в мазке LSIL является кольпоскопия. Следующая глава будет посвящена этому методу диагностики, и там мы подробно разберем, зачем он нужен и что мы можем с его помощью узнать. В рамках этой главы стоит лишь указать, что при кольпоскопии удается выявить точную локализацию изменений на шейке матки и дополнительно эти изменения изучить. Цитологическое исследование изучает просто набор клеток, собранных с поверхности шейки матки и из ее канала, но не позволяет узнать, где конкретно на шейке эти изменения расположены и как они выглядят. В заключении кольпоскопии будет рисунок, где на схеме шейки матки доктор нарисует и обозначит все свои находки.

Итак, в результате проведенных исследований у нас может сложиться понятная картина происходящего, которая позволит решить, что делать дальше. К примеру, выявлена легкая дисплазия, при этом вирусов высокого онкогенного типа нет, белок р16ink4a отрицательный, при кольпоскопии есть небольшой участок изменений, соответствующий легкой дисплазии CIN I. Это совершенно спокойная ситуация, при которой можно ничего не делать и повторить анализ через 1 год. Видите, в данном случае выявление у вас дисплазии – это не повод сразу же впадать в уныние, это может быть лишь отражением того, что процесс первичного заражения вирусом еще не закончен и надо просто подождать. Конечно, большое значение в этой ситуации будет иметь возраст (до 30 лет вам или вы старше), но об этом мы поговорим, когда будем разбирать алгоритм действий в главе про скрининг рака шейки матки. Пока мы еще рассмотрели не все методы диагностики.

При выявлении в цитологии легкой дисплазии требуются дополнительные исследования.

Такая спокойная картина с легкой дисплазией чаще всего наблюдается у молодых девушек, когда процесс общения организма с вирусом в самом разгаре, и у подавляющего большинства из них наступит излечение. Поэтому цитологические исследования начинают проводить лишь через несколько лет после начала половой жизни и выполняют их не чаще 1 раза в три года (при отсутствии особых указаний). Такая практика позволяет не создавать лишних поводов для волнения у женщин, давая возможность заболеванию в промежутке между исследованиями регрессировать, не создавая лишних вопросов.

HSIL – «High-grade squamous intraepithelial lesion» – «внутриэпителиальное поражение тяжелой степени» – такое цитологическое заключение включает в себя несколько стадий дисплазии и в целом служит просто сигналом к тому, что нужна более серьезная диагностика.

Цитологическому заключению HSIL соответствуют три гистологические стадии дисплазии: CIN II, CIN III и carcinoma in situ (рак на месте, или преинвазивный рак). Как видите, компания собралась довольно разношерстная – от довольно безобидных изменений до практически рака. Зачем же объединять эти состояния под одним названием? Суть довольно простая – четко разграничить два различных по сути процесса взаимодействия вируса с организмом – то, о чем я рассказываю на протяжении всех последних глав.

LSIL и CIN I – отдельные обратимые состояния, не являющиеся опасными. CIN II – отражает начало процесса движения в сторону злокачественной трансформации.

LSIL и CIN I соответственно – это отдельное состояние, в подавляющем большинстве случаев обратимое, а изменения в эпителии, соответствующие CIN II и дальше, отражают начало процесса изменения клеток, движущихся в сторону злокачественной трансформации. Вот поэтому и отделили LSIL от всех остальных стадий, выделив как отдельный процесс.

Вновь возникает вопрос: почему же тогда HSIL не стали разделять на три группы? Это связано с тем, что возможности цитологии для такого разделения ограниченны. Да, в описании препарата цитолог может сделать указания, что данный вид HSIL соответствует, к примеру, CIN II, но это будет лишь предположением, так как точный диагноз можно будет установить только на основании дополнительного исследования. Собственно, я раньше отметил: HSIL – это просто указание, что надо делать кольпоскопию и прицельную биопсию шейки матки для уточнения диагноза. При наличии такого заключения в цитологическом бланке наблюдать нельзя, время действовать.

HSIL указывает на необходимость выполнить кольпоскопию и прицельную биопсию шейки матки для уточнения диагноза. В этом случае нет времени на наблюдения!

Так как я нередко сталкиваюсь с бланком цитологического заключения, где нет никакого описания, а просто написано «HSIL» или «тяжелая дисплазия», приведу краткое описание клеток, которые врач обязан описать, доказывая свой диагноз.

Если при LSIL небольшие изменения наблюдаются в клетках поверхностных и промежуточных слоев (клетки увеличены в размере), то при HSIL изменения происходят в двух нижних слоях эпителия (базальном и парабазальном), а также в метапластическом (вспоминайте, это незрелый плоский эпителий в зоне трансформации). Поэтому измененные клетки маленькие, ядро наоборот, крупнее, и из-за этого нарушается соотношение между ядром и цитоплазмой, о чем должен написать цитолог. Кроме этого, клетки начинают образовывать скопления и пласты. Вот такие слова вы должны встретить в правильном описании заключения при HSIL, если этого нет или описание не похоже, – стоит пересдать анализ и получить правильно оформленное заключение.

К дополнительным исследованиями при постановке диагноза HSIL относятся кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки. Анализ на ВПЧ при этом не нужен, так как его наличие очевидно. Исследование на белок p16ink4a может потребоваться в некоторых ситуациях, когда подразумевается самое легкое проявление HSIL—$5IN II, для решения вопроса об объеме лечения, подробнее об этом будет в отдельной главе.

Проведение кольпоскопии позволит точнее разграничить общий диагноз HSIL на подгруппы, то есть при этом исследовании есть более специфические признаки, позволяющие отличить CIN II от CIN III и более серьезных изменений. Но основной задачей кольпоскопии является выявление тех мест на шейке матки, из которых надо взять биопсию, так как именно биопсия поставит самый точный предварительный диагноз.

При биопсии с шейки матки отрезается маленький кусочек, который в последующем изучает патологоанатом, а не цитолог. Гистологическое исследование биопсии позволяет увидеть всю структуру эпителия и подлежащих слоев, а не отдельные клетки. Так как степень дисплазии определяется именно объемом поражения эпителия – одна треть толщины, половина или весь эпителий, врач может точно оценить, сколько слоев вовлечено в процесс, и установить стадию дисплазии. Вспомните пример с пазлом: цитологический метод я представил как кучку пазлов, но собранных из разных частей картины, биопсия же – собранный из пазлов фрагмент картины, при этом пазлы соединены между собой, и можно понять, что на этом фрагменте изображено.

Таким образом, все, что вам надо знать об HSIL, – это просто повод действовать, а не наблюдать, проходить кольпоскопию, брать биопсию и уточнять свой диагноз.

Прежде чем я перейду к следующей главе, хотелось бы просто для ознакомления описать еще один диагноз, который вы можете встретить в цитологическом заключении.

AGC – «atypical glandular cells» – «атипические клетки цилиндрического эпителия». Это заключение указывает, что в мазке есть измененные клетки цилиндрического эпителия. Да, не только в многослойном плоском эпителии могут быть изменения, вызванные вирусом папилломы человека, но и в цилиндрическом, который выстилает канал шейки матки. Такие изменения встречаются намного реже, но все же имеют место быть. Пораженные клетки цилиндрического эпителия также могут превратиться в злокачественные и дать начало другому виду рака – аденокарциноме шейки матки (рак из плоского эпителия называется карциномой шейки матки). При выявлении таких изменений в цитологическом мазке проводится выскабливание канала шейки матки для уточнения диагноза.

Клетки цилиндрического эпителия также могут стать злокачественными при поражении их ВПЧ.

Помимо указания на наличие или отсутствие атипических клеток в цитологическом заключении могут встречаться и другие термины, которые могут вызвать у вас волнение, хотя поводов для этого нет.

Гиперкератоз/паракератоз – так описывают появление у поверхностных клеток эпителия плотных чешуек, которые обычно есть на коже. Такие клетки появляются в мазке, если на шейке есть лейкоплакия. Простая лейкоплакия чаще всего является следствием травматизации шейки матки (тампоном, половым членом и т. п.) как реактивное изменение. Лейкоплакию можно сравнить с мозолью, только на коже утолщается роговой слой, а в многослойном эпителии шейки матки этого слоя вообще нет, то есть просто самый поверхностный слой локально утолщается и накапливает кератин. Внешне лейкоплакия выглядит как плотное белое пятно на шейке, выступающее над поверхностью. Простые и неопасные лейкоплакии чаще всего расположены вне зоны трансформации.

В то же время появление кератина в клетках многослойного плоского эпителия может являться следствием вирусного поражения. Такие лейкоплакии, наоборот, расположены в зоне трансформации и имеют дополнительные признаки, указывающие на свое вирусное происхождение, которые можно увидеть при кольпоскопии. Так как в цитологический мазок могут попасть только поверхностные клетки лейкоплакии и не попасть то, что расположено ниже, все подозрительные лейкоплакии подвергают биопсии, чтобы захватить больше материала для исследования.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ. ВИДНО УТОЛЩЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО СЛОЯ ЭПИТЕЛИЯ (ГИПЕРКЕРАТОЗ)

Если мне не удалось вам объяснить, что выявление лейкоплакии на шейке матки – в подавляющем большинстве случаев доброкачественное состояние, постараюсь еще раз подвести итог вышесказанному. При осмотре шейки матки даже без микроскопа доктор сразу же может увидеть лейкоплакию, так как она своим внешним видом бросается в глаза. Это достаточно яркое белое пятно, как наклейка, приклеенное к розовой поверхности шейки. Если лейкоплакия расположена вне зоны трансформации – с высокой долей вероятности это простая лейкоплакия. Лейкоплакия в зоне трансформации тоже может быть простой, но она вызывает больше подозрений. В направлении на цитологическое исследование доктор укажет, что нашел лейкоплакию, а в заключении вы можете увидеть, что есть гиперкератоз или паракератоз. При отсутствии других изменений в клетках можно считать, что все нормально, однако есть правило, что любую лейкоплакию надо подвергнуть биопсии, так как за поверхностными утолщенными слоями клеток, которые попадают в цитологический мазок, могут скрываться измененные клетки. Если биопсия подтвердит, что это простая лейкоплакия – удалять ее не надо, она неопасна. Надеюсь теперь все стало понятнее.

Плоскоклеточная метаплазия – мы уже встречались с этим термином, когда я рассказывал про процесс трансформации эпителия на шейке матки. Этот термин как раз и обозначает физиологический процесс замены цилиндрического эпителия многослойным плоским. То есть наличие у вас в мазке «плоскоклеточной метаплазии» лишь описывает нормальный процесс, идущий на шейке матки.

Резервноклеточная гиперплазия – также описывает этап замещения одного эпителия другим. Помните, вначале под цилиндрическим эпителием начинают делиться мелкие стволовые клетки, из которых в последующем получится новый многослойный плоский эпителий. Так вот, это процесс деления стволовых или «резервных» клеток описывают как «гиперплазию», и этот термин в данном случае не несет никакого патологического смысла по сравнению с маткой, где «гиперплазия эндометрия» – это уже болезнь.

Резервноклеточная гиперплазия – процесс замещения одного эпителия другим. Неопасна.

Железистая гиперплазия – снова физиологическое явление, это разрастание цилиндрического эпителия канала шейки матки, которое может встречаться на фоне приема контрацептивов, во время беременности и еще в нескольких непатологических ситуациях.

Кроме всего перечисленного цитолог может описать в мазке наличие бактерий, грибов, клеток крови, лейкоцитов. Если эти компоненты мазка не мешали доктору описать мазок, то заключение можно считать информативным. Иногда цитолог указывает, что он не нашел атипических клеток и ставит NILM, но наличие воспаления не позволяет ему быть в этом уверенным. В таком случае анализ рекомендуют повторить после проведения санации.

Несмотря на высокую информативность цитологического исследования, одного этого метода оказывается недостаточно, чтобы поставить диагноз. На помощь ему приходит кольпоскопия, о которой речь пойдет ниже.

Кольпоскопия – один из наиболее непонятных для пациентов методов обследования в гинекологии. Скорее всего, проблема в названии, а неведомое всегда порождает страх. Часть пациентов, услышав, что надо провести кольпоскопию, сразу же уточняют – будет ли больно. Кольпоско-пия – самый безболезненный вид «скопии» если сравнивать его с гастроскопией или колоноскопией. «Кольпос» в переводе с греческого означает «влагалище», то есть метод можно назвать «осмотр влагалища», тогда при чем тут шейка матки? На самом деле при кольпоскопии осматривают все, что расположено во влагалище – стенки, преддверье, своды и, в частности, ту часть шейки матки, которая расположена во влагалище.

В отличие от других полых органов (желудок, кишка) для осмотра влагалища не требуется в него ничего вводить, кроме зеркала, расширяющего его просвет. Микроскоп или видеокамера располагаются на небольшом удалении от пациентки напротив влагалища, и производится осмотр. В процессе проведения кольпоскопии на шейку последовательно будут наносить три раствора, которые помогут оценить состояние шейки матки и сформировать кольпоскопическое заключение. Вот так в общих чертах выглядит этот метод, а теперь рассмотрим подробнее, зачем он нужен и что может увидеть доктор на шейке матки.

Еще в начале XX века стало понятно, что простого осмотра шейки матки в зеркалах недостаточно для полноценной оценки состояния этого органа. Можно было видеть только грубую патологию (послеродовые разрывы, эктопию, кисты, лейкоплакию или уже раковую опухоль). Такой осмотр не позволял вовремя выявить начальные изменения, которые могли бы привести к раку шейки матки в будущем, поэтому до появления кольпоскопии и цитологического исследования частота рака шейки матки и смертность от этого заболевания были драматическими.

Как я подробно описывал в исторической части этой книги, первый кольпоскоп был предложен Гинзельманом и, по сути, состоял из линзы и источника света. Современные кольпоскопы представляют из себя сложные приборы, состоящие из видеокамеры высокого разрешения, изображение которой выводится на большой монитор или поступает в компьютер. Камера позволяет создавать большое увеличение, накладывать фильтры, изменять контрастность и т. д. В подавляющем большинстве случаев полученное изображение оценивает врач, но в помощь ему разработаны компьютерные программы обработки изображения, позволяющие сделать предварительные выводы и не пропустить подозрительные изменения.

При наличии такого оборудования мы можем тщательно изучать поверхность шейки матки в поисках патологических изменений, которые совершенно невозможно увидеть невооруженным взглядом. Поэтому если доктор просто посмотрел на вашу шейку и сказал, что она чистая, – это вообще ничего не означает, так как на «визуально» чистой шейке при кольпоскопии может быть выявлена серьезная патология.

Для объяснения сути цитологического исследования я использовал пример с пазлом, фрагменты которого изучает цитолог, пытаясь по ним разгадать всю картину. Процесс кольпоскопии можно также сравнить с разгадыванием картины, только в этом случае не нарезанной на фрагменты-пазлы, а скрытой за матовой бумагой. В качестве инструментов у нас будут микроскоп и растворы, позволяющие проявлять скрытое изображение.

Процесс кольпоскопии начинается с введения во влагалище зеркала и выведения шейки матки так, чтобы она была доступна полноценному осмотру. С помощью тампона с шейки удаляется слизь, и после ее поверхность обрабатывается первым раствором – это обычный физраствор. Включается кольпоскоп и доктор оценивает то, что он видит. Шейка может выглядеть аккуратной, чистой, розовой с точечным входом в канал, или же на ее поверхности можно заметить пузырьки либо кисты, ярко-красную зону вышедшего за пределы канала цилиндрического эпителия, а также белые пятна. И в первом и во втором случае картина может соответствовать как норме, так и патологии, поэтому просто увеличенное изображение шейки недостаточно информативно. Главное, что оценивает доктор во время первого осмотра шейки матки, – наличие зоны трансформации и ее расположение относительно канала шейки матки. Напомню, что зона трансформации (место, где происходит замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским) – самое уязвимое место шейки матки и именно там чаще всего обнаруживают патологические изменения.

Зона трансформации может располагаться снаружи шейки матки и быть видна на всем протяжении, а также быть смещена в канал шейки матки, где ее осмотр бывает затруднен. С точки зрения диагностики это очень важный момент, так как если доктор не предпримет усилия для раскрытия канала шейки матки в процесс осмотра (это можно сделать или ватной палочкой, или специальным инструментом), то можно пропустить серьезные изменения, которые располагаются именно в канале. Вот почему важно сразу же понять, будет ли доступна вся зона трансформации осмотру или нет.

В кольпоскопии принято выделять три типа зоны трансформации: 1-й тип – зона трансформации видна полностью и расположена снаружи шейки за пределами канала; 2-й тип – часть зоны трансформации уходит в канал шейки матки и недоступна осмотру без его расширения; 3-й тип – зона трансформации полностью находится в канале шейки матки и оценить ее практически невозможно (рисунок 21). 2-й тип зоны трансформации самый частый, а вот 3-й тип встречается чаще всего ближе к менопаузе, собственно, он отражает логическое завершение процесса трансформации эпителия. Основной целью процесса трансформации является перевод цилиндрического эпителия внутрь канала, где ему и место, и при этом покрытие всей наружной поверхности шейки многослойным эпителием. Проблема в том, что когда зона трансформации полностью смещается в канал и недоступна осмотру, мы не знаем, прекратился ли там внутри процесс трансформации или нет, то есть продолжает ли быть это место уязвимым.

ТРИ ТИПА ЗОНЫ ТРАНСФОРМАЦИИ

Снаружи такая шейка может выглядеть абсолютно здоровой и чистой, а патологический процесс будет активно идти в канале. В этом плане диагностические возможности кольпоскопии сводятся к нулю и главным методом исследования становится правильно взятый цитологический мазок и выскабливание цервикального канала.

На следующем этапе на шейку матки наносят 5 %-ный раствор уксуса, при этом пациентка может испытывать небольшое пощипывание или легкий дискомфорт во влагалище.

АЦЕТОБЕЛЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

Тот факт, что клетки шейки матки могут изменять цвет после нанесения уксуса, был выявлено случайно еще на заре становления кольпоскопии. Уксус использовали для очищения шейки от слизистых выделений и обратили внимание на получающийся эффект. Первоначально к любым изменениям цвета относились крайне настороженно и считали, что во всех случаях это указание на наличие патологии, однако в дальнейшем все оказалось иначе.

Почему клетки шейки матки в ответ на обработку уксусом меняют цвет, до конца непонятно, дискуссии идут до сих пор. Предполагаются две наиболее вероятные причины. Уксус приводит к изменению химических свойств клетки, жидкость частично выходит за ее пределы, цитоплазма концентрируется, и все это приводит к большему отражению света. Поэтому эпителий начинает менять цвет с розового на белый, который может иметь много дополнительных характеристик.

Нормальный плоский эпителий, покрывающий шейку матки, в норме практически не меняет цвет, становясь лишь немного бледнее. Активно меняет цвет цилиндрический эпителий, становится беловатым или как бы покрывается белым налетом, возможно, из-за того, что в клетках этого эпителия много цитоплазмы и, соответственно, жидкости. Кстати, именно так окрасится «эрозия», о которой вам может в начале исследования рассказать врач.

Далее мы коснемся важного момента, собственно, ради которого я и решил подробно описывать этапы кольпоскопии, приводя довольно много медицинских нюансов. Белый налет на цилиндрическом эпителии не имеет названия, так как этот эффект ожидаем и не имеет отношения к патологии. В то же время на шейке может проявиться белый эпителий, который доктор назовет «ацетобелый эпителий, или сокращенно АБЭ» и сразу же за этим может вынести вердикт о наличии на шейке признаков вирусной инфекции и, соответственно, дисплазии. Собственно, часть докторов более ничего на шейке и не ищут, им достаточно только изменения цвета.

Кольпоскопия, честно говоря, довольно сложный метод, требующий не только знания предмета, но и постоянной тренировки глаз. Различать надо тонкие оттенки и минимальные изменения в структуре эпителия, и это, увы, получается далеко не у всех. При этом проведения кольпоскопии требуют от всех гинекологов, но реально владеют методом единицы. Это проблема не только нашей страны, об этом активно говорят и в западных публикациях. Обучающий курс длительностью несколько недель – вот все, что сейчас предлагается врачам для получения сертификата, однако за это время можно только освоить азы. В таких условиях часть врачей упрощают ситуацию до примитива, вычленяя на шейке всего два изменения – ацетобелый эпителий и йоднегативную зону (об этом позже), и все, без нюансов, как говорится. Это позволяет им описывать наличие патологии там, где ее нет, что в результате приводит к избыточной агрессивной лечебной тактике.

Изменение цвета шейки матки при нанесении 5 %-ного уксусного раствора может свидетельствовать как о наличии инфицирования вирусом папилломы человека, так и о варианте нормы – все дело в оттенках белого и характере границ.

Вернемся к побелевшему эпителию. На самом деле изменение цвета в сторону белого может указывать на факт инфицирования вирусом папилломы человека клеток эпителия, однако цвет может меняться и в норме. К примеру, метапластический незрелый эпителий в переходной зоне также будет ацетобелым, цвет поменяется и при воспалении, а также в процессе заживления шейки матки. В 57 % случаев АБЭ выявляется на здоровых шейках матки [36]. Как вам такой расклад? Возможно, именно вы сталкивались с ситуаций, когда только АБЭ был причиной постановки вам диагноза «дисплазия».

Истина, как говорится, в нюансах. Ацетобелый эпителий может быть разным: от нежного до плотного, проявляется быстро или медленно, как и исчезает с шейки с разной скоростью. Признаком серьезного поражения шейки матки (CIN II, CIN III и далее) будет плотный, непрозрачный эпителий, долго проявляющийся и долго сохраняющий измененный цвет. Участок этот будет иметь ровный контур. Именно поэтому во время проведения кольпоскопии требуется не спешить и немного подождать после нанесения уксуса. На самом деле такой ацетобелый эпителий заметен и бросается в глаза.

Признак серьезного поражения – плотный, непрозрачный эпителий, долго сохраняющий белый цвет.

Проблема возникает с нежным АБЭ, который характерен как для легкой дисплазии (CIN I), так и для незрелого метапластического эпителия. Они довольно похожи, и только небольшие нюансы могут позволить заподозрить наличие патологии. Умение различать эти нюансы есть только у довольно квалифицированных кольпоскопистов, поэтому в большинстве случаев при наличии нежного АБЭ вы будете получать диагноз минимум CIN I и отправляться на дообследование.

Обратите внимание, что мы вновь оказались перед довольно выраженным разделением процессов CIN I и остальных, более тяжелых стадий дисплазии. Как я описывал выше – CIN I в подавляющем большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует лечения, лишь наблюдения. Получается, что и в проведении кольпоскопии мы вновь не имеем точной возможности различить физиологический процесс метаплазии (замещения эпителия) и легкую дисплазию. Именно поэтому рутинное проведение кольпоскопии в молодом возрасте прежде цитологического исследования не совсем оправданно, так как приводит к постановке неточных диагнозов.

На самом деле на шейке молодых девушек в 18–25 лет можно довольно часто видеть присутствие ацетобелого эпителия, который будет соответствовать как незрелой метаплазии, так и легкой дисплазии шейки матки – оба этих процесса должны завершиться самостоятельно. Представьте, сколько можно наставить промежуточных диагнозов девушке в 21–22 года, используя данные кольпоскопии, цитологии и анализ на ВПЧ, и после активно лечить эту испуганную пациентку. Этот пример наглядно показывает, что интерпретация данных кольпоскопии возможна только совместно с данными цитологии и биопсии, особенно если речь идет о минимальных изменениях на шейке матки. Простое выявление нежного ацетобелого эпителия в целом не несет никакой однозначной информации и уж точно не утверждает, что вы инфицированы вирусом папилломы человека.

У девушек в 18–25 лет на шейке матки нередко находят ацетобелый эпителий. Это норма.

ПУНКТУАЦИЯ

Следующий элемент, который ищут на шейке матки после обработки уксусом, называется пунктуация. Для того чтобы понять, что это такое, из-за чего образуется и что означает, надо вспомнить строение многослойного эпителия. Этот эпителий, которым выстлана бо́льшая часть шейки матки, состоит из 4 слоев, клеткам в этих слоях необходимо доставлять питательные вещества, значит, нужна кровь. Эпителий кровоснабжается двумя путями – это можно сравнить с системой полива большой лужайки. Представьте, что под лужайкой проложена сеть из шлангов наподобие сот, а вверх от этих шлангов отходят небольшие трубочки, создающие фонтанчики для полива.

ПУНКТУАЦИЯ И ЕЕ ВИДЫ

Если посмотреть сверху на эту систему, вы увидите только круглые отверстия фонтанчиков, расположенные через одинаковое расстояние в шахматном порядке. В месте, где трава еще только начинает расти, – фонтанчики будут видны лучше, чем в том месте, где трава уже выросла.

Именно так все организовано в эпителии – под ним сосудистая сеть, и в эпителий на высоту трети от его толщины через одинаковые промежутки входят выросты, содержащие два сосуда. Внешне они напоминают заколку-невидимку для волос, поэтому, если смотреть на эпителий сверху, могут быть видны только «головки» этих заколок, точнее, в норме видны они не будут, так как «заколки» проникают в эпителий на треть длины и незаметны за вышележащими слоями эпителия (как фонтанчики за травой).

Вопрос для внимательных – где в норме могут быть видны головки этих сосудистых «заколок»? Конечно, в зоне трансформации, где незрелый эпителий тонкий, имеет меньше слоев и, соответственно, достаточно прозрачный.

Одинаковый размер и расстояние между красными точками на белом фоне могут свидетельствовать как о нормальном процессе метаплазии, так и о легкой дисплазии.

Думаю, вы догадались, пунктуация – это точки на поверхности эпителия, они красного цвета и могут становиться заметнее на фоне побелевшего от уксуса ацетобелого эпителия. Пунктуацию, очевидно, не должно быть видно в зрелом многослойном эпителии, но она может быть на поверхности тонкого незрелого метапластического эпителия. Тогда возникает вопрос: почему же тогда пунктуацию относят к признакам дисплазии?

В случае с пунктуаций ситуация похожа на ту, что я описывал в отношении ацетобелого эпителия. Пунктуацию тоже разделяют на нежную и грубую. Нежная пунктуация – это то, что я описывал выше – одинакого размера красные точки на белом фоне, при этом расстояние между точками одинаковое. Нежная пунктуация может быть в норме, в зоне трансформации, сопровождая процесс метаплазии, а также может быть отражением легкой дисплазии шейки матки (CIN I). Вирус папилломы может усиливать рост этой «сосудистой заколки» выше трети толщины, позволяя ей достигнуть более поверхностных слоев эпителия, что делает ее заметнее. Опять получается, что этот кольпоскопический признак не позволяет отличить физиологическую метаплазию эпителия от легкой дисплазии, увы, но в большинстве случаев это так, однако и у нежной пунктуации есть нюансы, характерные только для дисплазии, но их трудно выявлять.

«Грубая пунктуация» уже указывает на наличие CIN II и CIN III. Усиление процесса дисплазии, как известно, приводит к активному делению атипических клеток. Клеток становится так много, что они начинают сдавать «сосудистые заколки», часть из которых полностью спадается под давлением, другие же могут быть сильно расширены на поверхности, если внизу у основания пережимается часть ствола. Таким образом, расстояние между точками на поверхности эпителия становится неодинаковым, чаще существенно больше, а некоторые точки начинают увеличиваться в размере. Это и есть «грубая пунктуация», как видите, чем тяжелее дисплазия, тем более яркие проявления можно заметить на шейке матки, поэтому кольпоскопия намного чувствительнее к серьезным патологическим изменениям, чем к легким. Проблема в том, что чаще всего наличие легких изменений преподносится как признаки более серьезного процесса, что может сильно волновать пациентов.

МОЗАИКА

Третий элемент, «мозаику», я рассмотрю короче, так как, по сути, она похожа на «пунктуацию». Помните, в системе полива лужайки была система из шлангов, расположенных по типу сот? Вот именно эта структура и образует то, что мы называем мозаикой. При нанесении уксуса часть сосудов могут спазмироваться и на поверхности ацетобелого эпителия можно видеть структуру, напоминающую булыжную мостовую, или соты – бороздки в этом случае и будут спавшимися сосудами. Значение мозаики такое же, как и пунктуации, – бывает нежная и грубая; нежная может быть в норме на метапластическом эпителии и быть отражением вирусной инфекции. Отличить можно, но трудно. Грубой называют мозаику, если размер ячеек, или сот, или булыжников (как кому угодно) разный, чаще «булыжники» крупнее, при этом часть сосудов в бороздках может быть не в спавшемся, а наоборот, расширенном состоянии. Связано это, как и в случае с грубой пунктуацией, с активным увеличением количества атипических клеток внутри слоя эпителия и сдавления сосудов.

МОЗАИКА И ЕЕ ВИДЫ

Кроме ацетобелого эпителия, мозаики и пунктуации на шейке активно ищут патологические сосуды, имеющие необычный вид, но в рамках данного повествования я решил это опустить, так как подобная информация не влияет на понимание сути того, зачем же проводится кольпоскопия и как относиться к ее результатам.

После оценки изменений клеток шейки матки в ответ на уксус следует окраска шейки раствором Люголя. Раствор Люголя – это йод в водном растворе йодида калия, короче – разведенный йод. Как и с уксусом, реакция клеток шейки матки на раствор Люголя замечена была случайно – люголь использовали в качестве антисептика для влагалища. Впервые изменение окраски шейки в ответ на люголь описал Шиллер в 1933 году, увидевший в этом феномене возможность для ранней диагностики рака шейки матки. Он предположил, что все участки, которые не окрашиваются йодом, скорее всего, соответствуют предраковым изменениям. Однако почивал на лаврах он недолго, после того как Папаникалау придумал цитологический метод и начал внедрять его в практику, стало ясно, что существенной диагностической ценности у пробы с люголем нет. Дело в том, что в норме и довольно часто на шейке могут быть участки, не окрашиваемые йодом, и в них нет никакой патологии.

В 1933 году Шиллер предположил, что участки шейки матки, не окрашивающиеся в коричневый цвет при нанесении люголя, свидетельствуют о наличии в них патологических изменений. Но он ошибся – все оказалось сложнее.

Суть окраски раствором Люголя в следующем: в клетках зрелого многослойного эпителия содержится гликоген, который вступает в реакцию с йодом, окрашивая шейку в темно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий гликоген не содержит, поэтому не окрашивается. Метапластический эпителий в переходной зоне не может полноценно окраситься, так как он незрелый и в нем нет достаточного количества гликогена. Самые различные причины, не имеющие отношения к вирусу папилломы человека, могут приводить к тому, что участок шейки матки не окрашивается люголем. Это и воспаление, и процесс заживления после травмы или операции, атрофия, гормональные изменения. К примеру, у женщин после менопаузы даже нормальный эпителий плохо прокрашивается люголем, так как в результате отсутствия гормонов слизистая оболочка становится тонкой, атрофичной, в эпителии из четырех слоев остается только два, в них практически нет гликогена.

Зачем же тогда применяют окраску люголем, если она столь бесполезна? Известно, что атипические клетки, пораженные вирусом папилломы человека, тоже не окрашиваются люголем, и это мог бы быть простой способ их выявлять. Неокрашенные пятна на коричневом фоне куда заметнее, чем оттенки белого на розовом. Однако на фоне метапластического эпителия зоны трансформации, который тоже не окрашивается йодом, это сделать довольно трудно. Признаки есть, но существенно более сложные для оценки, так как надо различать такие оттенки желтого, как горчичный, грязно-желтый, бело-желтый, которые могут быть расположены рядом в одном месте. Различение подобных оттенков требует серьезной подготовки в кольпоскопии. На самом деле не все кольпоскописты применяют эту окраску и ограничиваются только уксусом.

Окраска люголем в основном нужна для разметки шейки матки перед проведением хирургического лечения в объеме конизации или эксцизии, чтобы определить границы поражения. Йод – негативная зона, то есть то, что не окрашивается йодом, соответствует тем местам, где есть изменения при окраске уксусом. Разметка уксусом не такая яркая и информативная, кроме этого, она быстро исчезает, а йодная окраска держится очень долго. Вот и все основные задачи окраски люголем.

И теперь самое интересное – как же применяют окраску люголем у нас в стране часть недобросовестных докторов? Они просто устраивают примитивное шоу для пациентов, показывая на экране кольпоскопа шейку с неокрашенными пятнами и утверждая, что это поражение шейки вирусом папилломы человека. Такая картинка на самом деле довольно зрелищная, неокрашенные желтоватые пятна пугающе-убедительно смотрятся на коричнево-черной шейке, подчеркивая свою патологическую сущность. Собственно, часть докторов, проводя кольпоскопию, ограничиваются только пробой с люголем: на самом деле чего мучиться – мазнул, проявились пятна – вот тебе и диагноз. Вот так в 1933 году и живем, Шиллер, чьим именем названа эта проба, был бы очень рад. Надеюсь, теперь, когда вам доктор покажет коричневую шейку с пятнами и начнет рассказывать про страшное, вы не станете принимать это близко к сердцу и просто смените врача.

После окончания проведения кольпоскопии доктор должен выдать вам заключение. Вид его может быть различным, предложено множество универсальных протоколов, но объединяет их всех рисунок шейки матки, на котором должны быть графически отмечены локализации выявленных изменений. На рисунке, который чаще всего выглядит как кружок с точкой в центре, отмечают изменения и подписывают сокращениями: АБЭ (ацетобелый эпителий), П (пунктуация), М (мозаика), ОЖ (открытые железы), АС (атипические сосуды), Э (эктопия) и т. д. Теперь вы знаете, что все, что будет описано с определением «нежная», к примеру «нежная мозаика», может быть в норме, серьезные изменения будут иметь определение «грубая».

Признаться честно, хорошо кольпоскопией владеют единичные врачи, отличить нежную пунктуацию от грубой бывает трудно и профессионалам, поэтому кольпоскопические диагнозы в нашей стране чаще намного серьезнее, чем есть на самом деле, опять же с целью перестраховки. Это важно иметь в виду, так как расхождение между кольпоскопическим диагнозом и данными биопсии или цитологии возникают с пугающим постоянством и пациенты не знают, чему верить. Теперь, когда вы разбираетесь в кольпоскопических признаках дисплазии, вы можете проанализировать текст заключения и понять, на основании чего вам был поставлен диагноз и насколько он обоснован.

Прежде чем двигаться дальше, давайте подведем небольшой итог. Кольпоскопия является важнейшим методом в диагностике состояния шейки матки, который дополняет цитологическое исследование. Собственно, поэтому кольпоскопия проводится после получения данных цитологии, так как любое кольпоскопическое заключение не может стать диагнозом без цитологического или гистологического подтверждения. Проще говоря, заключение кольпоскопии – как справка без печати – просто бумажка, и только цитология или биопсия могут легитимизировать ее.

Все тесты, которые используются в кольпоскопии, не позволяют с уверенностью отличать норму от легкой дисплазии – выявляемые изменения слишком похожи. Судьей тут выступает цитология, собственно, это еще раз доказывает, что кольпоскопия следует за цитологическим исследованием, а не наоборот. Что же касается более серьезных изменений, которые цитологическое заключение просто объединяет в группу HSIL, – тут кольпоскопия наоборот, помогает уточнить не только степень поражения, но и локализовать его для дальнейшего проведения биопсии.

Так как это вопрос важный, но сложный, еще раз поясню его другими словами. Если вы вначале проводите кольпоскопию – есть высокая вероятность гипердиагностики, то есть ложных диагнозов, так как легкую дисплазию (CIN I) трудно отличить от нормальных изменений в зоне трансформации. Поэтому проведение цитологического исследования до кольпоскопии исключает эти ложные диагнозы и позволяет во время кольпоскопии интерпретировать минимальные изменения как норму, то есть лишний раз вас не волновать. Когда речь идет о более серьезных изменениях, предварительные данные цитологии также важны, так как они могут указать на необходимость поиска участка с этими изменениями, который без этих данных можно было бы не заметить из-за малых размеров. Получается, цитологический метод не только выявляет показания для кольпоскопии, но и позволяет проводить ее с правильными установками.

Думаю, у вас возник вопрос: а не надо ли обязательно проводить всем кольпоскопию, даже если в цитологии не будет найдено изменений? Понимаю ваши опасения, ведь анализ может быть взят некачественно, но и при кольпоскопии есть ситуации, когда зона трансформации полностью погружена в канал шейки матки и недоступна осмотру. В условиях низкого качества цитологической диагностики в нашей стране есть основания проводить кольпоскопию независимо от результатов цитологии, но только к результатам кольпоскопии стоит относиться с учетом ее реальной диагностической возможности. Напомню, если не видна зона трансформации – такую ситуацию называют «неудовлетворительной кольпоскопической картиной», – данные кольпоскопии серьезно обесцениваются. Приведу и другую ситуацию – если вы еще не делали цитологию или сомневаетесь в ее качестве, а после кольпоскопии вам ставят, к примеру, CIN II – это не повод сразу же переживать, просто стоит повторить цитологию в другой лаборатории, желательно сделать именно жидкостную цитологию и проверить, чтобы оформление ее было выполнено по всем правилам – с подробным описанием увиденного. Помните главное правило диагностики – доверяй, но перепроверяй.

Основной задачей кольпоскопии является не только уточнение характера изменений, выявленных при цитологии, но и их локализация на шейке. Так как шейка круглая, ее поверхность представляют как циферблат часов и используют цифры этого циферблата для обозначения точного места расположения патологического участка. К примеру, «мозаика на 9, 10 и 11 часах условного циферблата». Когда выявлены подозрительные места, из них берут биопсию.

Проведение биопсии шейки матки – процедура простая и в целом безболезненная. У большинства женщин шейка не имеет достаточного количества нервных окончаний, поэтому многие даже не чувствует прикосновения к ней, однако не все. Несмотря на это, перед биопсией проводится местная анестезия (обезболивающий укол), как в стоматологии, после этого шейка становится совсем нечувствительной, и можно брать биопсию. Ее берут или специальным инструментом, отщипывающим кусочек шейки матки, или петлей радиохирургического прибора (это предпочтительнее). После биопсии возможно небольшое кровотечение из места забора ткани, которое прижигают тем же прибором.

Важно, чтобы с шейки матки взяли не один кусочек, а как минимум два или три. Так диагностическая эффективность биопсии при заборе одного кусочка составляет 68 %, а при заборе двух уже 81,8 % [37]. Забор биопсии проводят из разных подозрительных участков.

Если зона трансформации видна не полностью или совсем скрыта в канале (2-й и 3-й типы зоны трансформации), а в результатах цитологии есть указание на наличие дисплазии, дополнительно или вместо биопсии проводят выскабливание канала шейки матки. Для этого берут маленькую тонкую кюретку (металлический инструмент с петелькой на конце, один край которой заострен) и соскабливают небольшое количество цилиндрического эпителия, который также отправляется на гистологическое исследование. Важно проследить за тем, чтобы вам выполнили этот дополнительный анализ, если в заключении кольпоскопии зона трансформации 2-го или 3-го типа. Если не провести этого выскабливания, а взять только биопсию с видимой поверхности шейки матки, можно пропустить участок дисплазии, расположенный в канале шейки матки. Таким образом в биопсии придет норма, но это не будет отражать истинное положение вещей.

Полученный во время биопсии материал отправляют в лабораторию. Заключение биопсии на данном этапе диагностики будет являться самым точным диагнозом, так как это исследование оценивает уже не клетки, как при цитологии, не реакцию тканей на красители, а всю структуру эпителия. Опять хочу обратить ваше внимание на то, как оформлено заключение биопсии. На нем обязательно должна быть описательная часть, в которой будет доказываться то, на основании чего поставлен тот или иной диагноз. Не стоит окончательно доверять заключению, в котором просто написано «Картина тяжелой дисплазии шейки матки», да, оно может быть правильным, но все же если нет описания – результат стоит перепроверить.

Понимаю, что вы не можете разбираться в гистологическом описании препарата, но после прочтения этой книги вы сможете приблизительно оценить то, что написано в заключении, многие термины будут вам знакомы. В частности, вы сможете заподозрить неладное, если в гистологическом заключении будет использована цитологическая классификация, то есть поставлен HSIL. Помните, что в эту категорию входят три состояния шейки матки, которые трудно дифференцировать по клеткам, а гистолог, видя все слои эпителия, должен поставить точный диагноз, то есть использовать классификацию CIN, так как она оценивает поражение эпителия по слоям. Помните, в любой непонятной ситуации надо запросить стекла и блоки из лаборатории и перепроверить результат еще раз в лаборатории крупного центра, специализирующегося на онкологии.

Гистологи, как и цитологи, имеют очень разную квалификацию, и на них лежит большая ответственность, так как именно по их заключению будут принимать решение об объеме хирургического вмешательства. Как и в любой специальности есть талантливые специалисты, а есть и те, кто, мягко говоря, «звезд с неба не хватает». Если специалист сомневается, а какое-то заключение формулировать надо, чаще всего предоставляется более серьезное заключение, ибо логика тут простая: страшнее что-то пропустить, чем проявить повышенную бдительность. Представьте себе ситуацию: врач пропустил рак, и через год пациент погибает, пересмотр стекол показывает, что рак был, но его не описали и вовремя не приняли меры. Последствия для врача драматические. Другая ситуация: врач сгустил краски в заключении биопсии и хирурги выполнили удаление органа – после оказалось, что все нормально и изменения были несущественными. Да, врач ошибся, но эмоции тут будут совсем другие: во‐первых, больной жив, хоть и перенес операцию; во‐вторых, больной может быть даже рад, что плохое не подтвердилось, и конечно, жаль, что лишняя операция состоялась, но главное, что рака нет. За такое врача могут пожурить, но не так серьезно, как за пропущенный рак. Вот что нередко стоит за принятием решения о том, какой диагноз поставить, если помнить об этом при оценке заключения биопсии, то можно более взвешенно оценить его значимость в принятии решения. Надеюсь, вы поняли меня правильно, я не призываю вас сомневаться во всех заключениях биопсии, но в случаях, когда по результатам биопсии вам предстоит хирургическая операция, стоит обязательно перепроверять заключение хотя бы у еще одного специалиста и доверять больше тому заключению, которое имеет подробную описательную часть.

Заключение биопсии в процессе диагностики дает наиболее точный диагноз, однако не окончательный. Окончательный диагноз будет сформулирован только после удаления всего измененного фрагмента шейки матки. Мне не удалось найти российскую статистику, возможно, ее и нет совсем, но вот по американским данным в 1—10 % случаев данные биопсии показывали более легкую стадию дисплазии, чем оказалось на самом деле [38]. Например, в 2–3 % случаев в удаленном материале выявляется рак шейки матки, при том что в биопсийном заключении указывалось на наличие только тяжелой дисплазии [39]. Понимаю, что данная информация внушает вам дополнительную тревожность, вместо того чтобы успокоить вас, а именно для этого я пишу эту книгу, но я привожу эти данные совсем для другой цели.

С точки зрения медицины подобное расхождение диагнозов между биопсией и удаленным материалом вполне нормальная практика и встречается в любой области медицины, а указанные проценты даже совсем небольшие. На этом примере я хочу показать, что важно установить окончательный диагноз для того, чтобы можно было спокойно формировать прогноз на дальнейшую жизнь. Когда мы будем говорить о методах лечения дисплазии, предпочтение именно хирургического удаления измененных тканей будет обусловлено необходимостью постановки окончательного диагноза.

У нас остался последний метод диагностики дисплазии шейки матки – анализ на ВПЧ. Существует несколько видов этого анализа, и не всегда понятно, какой из них выбрать. В начале давайте договоримся, что нам не нужен общий анализ на ВПЧ, который просто показывает, есть ли любой вид вируса в организме. Это как, пытаясь найти конкретного человека, спросить есть ли Иванов в России. Поэтому, если в анализе написано просто «ВПЧ – «положительно» – результат можно игнорировать.

Далее, нас интересуют только онкогенные вирусы папилломы человека, так как информация о других типах вирусах неинтересна. Если эти вирусы и есть в организме, все, что они могут сделать, это вызвать образование кондилом, которые и так будут заметны невооруженным взглядом. Значит, ищем только опасные, онкогенные, вирусы. Для этого создано несколько тест-систем, использующих различные способы обнаружения вируса и обладающих различной чувствительностью.

Самый точный метод обнаружения ВПЧ называется Дайджен-тест, созданный одноименной компанией. Он признан «золотым стандартом» в диагностике ВПЧ всеми контролирующими медицинскую деятельность организациями, включая строгую FDA. Он показывает количество всех онкогенных вирусов, не разбивая их по типам (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68-й). Результат отражается цифрой, указывающей на вирусную нагрузку. В целом этого бывает достаточно для того, чтобы оценить наличие рисков для пациентки. Однако бывают ситуации, которые мы обсудим ниже в главе про скрининг, когда необходимо уточнить, какой именно тип онкогенного вируса присутствует. Дайджен-тест на такой вопрос ответить не может.

Для подобного генотипирования применяется разновидность метода ПЦР, который также может быть использован для простого выявления онкогенных типов вируса. В результате мы можем узнать, какой именно тип вируса есть и в каком количестве. Лаборатории могут использовать различные тест-системы от разных производителей, часть из которых могут быть недостаточно качественными, что отражается на результате. Дело в том, что дорогие тест-системы проходят качественные исследования, доказывающие свою эффективность, как, например, Дайджен-тест.

Небольшие компании, среди которых есть и отечественные разработчики, могут выходить на рынок, не тратясь на серьезные испытания, что соответственно удешевляет их продукт, а это может привлекать владельцев лаборатории. Думаю, намек мой вполне прозрачен. Старайтесь все же по возможности не экономить на анализах и проводить исследование на ВПЧ с использованием Дайджен-теста, а при ПЦР-типировании вируса выбирать крупные независимые лаборатории, чаще всего покупающие импортные тест-системы.

Теперь, когда я описал все инструменты, необходимые для диагностики проблем с шейкой матки, настало время свести все воедино и понять, как этим пользоваться. Итак, у нас есть: цитологическое исследование, кольпоскопия, биопсия (выскабливание канала шейки матки) и анализ на ВПЧ. Задача у нас простая – не пропустить изменение клеток шейки матки, которое может привести к раку. Для этого существует скрининг рака шейки матки, который на государственном уровне существует во многих развитых странах и которого нет в нашей стране. Когда государственного скрининга нет, скринингом, по сути, должны заниматься сами женщины, активно обращаясь с этой целью к врачу, но об этом как минимум надо знать. Часть врачей, увы, не все, активно берут у женщин цитологический мазок на приеме, но это не превращается в систему, о которой я буду писать ниже. То есть женщина может быть обследована несколько раз, забежав к гинекологу по другим причинам, но системного обследования с 21 до 65 лет это не заменяет.

Часто поражаюсь тому, что в российской гинекологической практике с женщинами нередко делают довольно много совершенно ненужных вещей: прижигают эрозию, лечат уреаплазму, ищут все время какие-то скрытые инфекции и нарушенный гормональный фон и при этом забывают о главных и довольно простых вещах, таких как цитологический мазок с шейки матки. Парадоксально, но в Америке и Европе все наоборот – женщина может иметь много различной гинекологической патологии, решение о лечении которой остается на ее усмотрение, но вот цитологический мазок сдать обязана – письмо-напоминание или телефонный звонок поступит обязательно. Отчасти это правильно, благодаря этой системе удалось существенно снизить заболеваемость этим коварным раком, у которого смертность составляет более 50 %. Это, по сути, рукотворный рак, так как в большинстве случаев он случается тогда, когда женщина годами не проходит цитологическое исследование, то есть сама идет к развитию заболевания, не оставляя возможности остановить этот процесс на ранних, не онкологических стадиях. И тут государство может и обязано помогать. Так как наше государство пока не собирается этого делать – придется вам, дорогие читательницы, брать на себя эту задачу и осуществлять скрининг своими силами.

Следующее по частоте заключение, которое можно встретить в своем заключении, это ASC-US. Для тех, кто забыл, такое заключение пишет цитолог, когда видит в мазке измененные клетки, но картина не дотягивает до того, чтобы можно было поставить даже легкую дисплазию (LSIL). Другими словами – больше норма, чем патология, или чуть хуже нормы. Встречается такое заключение приблизительно в 3,9 % случаев от всего количества цитологических заключений [40], то есть не так уж и часто. Более чем в 70 % случаев такое заключение можно встретить у девушек моложе 25 лет [41], далее частота встречаемости прогрессивно снижается.

При получении такого заключения обычно назначается анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска, желательно Digene-тест. В трети случаев появление ASC-US никак не связано с присутствием ВПЧ, это просто реактивные изменения [42]. Если ВПЧ не обнаружен, этот результат признается нормой, то есть NILM, и вы можете проходить следующее исследование через три года, то есть возвращаетесь к тому же ритму скрининга.

Теперь рассмотрим вариант, когда при наличии заключения ASC-US анализ на ВПЧ оказался положительным. В таком случае пациентке назначается кольпоскопия, целью которой является поиск изменений, которые могли бы соответствовать дисплазии шейки матки, и при их обнаружении – проведение биопсии. Смысл этого действия заключается в том, что в данной ситуации (ВПЧ+/ ASC-US) – мы предполагаем, что в цитологии было недостаточно измененных клеток, чтобы поставить диагноз, а кольпоскопия поможет найти изменения и взять прицельную биопсию. Дальнейшие действия зависят от того, какой диагноз поставили во время кольпоскопии и биопсии. Может оказаться так, и это бывает довольно часто, что кольпоскопия не выявляет никаких изменений, и брать биопсию будет неоткуда. Тогда принимается решение о продолжении наблюдения, повторный цитологический мазок сдается через один год, а не через три года, как было бы в том случае, если бы ВПЧ найден не был. Таким образом, получается такая схема:

• Есть ASC-US, нет ВПЧ – цитология 1 раз в три года;

• Есть ASC-US, есть ВПЧ – дообследование (кольпоскопия, биопсия):

– есть изменения – действовать согласно изменениям;

– нет изменений – цитология через один год (при двух подряд нормальных анализах переход на режим 1 раз в три года).

Именно такая тактика принята во всем мире и в нашей стране согласно рекомендациям Минздрава. Как вы увидите дальше, накопленные за многие годы статистические данные позволяют формировать четкие алгоритмы действий, отходить от которых можно только с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. Поэтому, если ваш врач не имеет такого четкого представления о том, что надо делать в той или иной ситуации, – берите все в свои руки и следуйте этим правилам.

Сокращение LSIL обозначает наличие цитологических признаков дисплазии легкой степени и соответствует гистологическому заключению CIN I. Эти изменения в подавляющем большинстве случаев обратимы, то есть проходят самостоятельно и отражают острое течение ВПЧ. Выше мы довольно подробно разбирали этот момент, и если вы уже запутались в этой теме, стоит вернуться и перечитать. При получении такого заключения в цитологии важно в первую очередь вспомнить, сколько вам лет. Это заключение можно сравнить с ветрянкой, кстати, тоже вирусным заболеванием, в детстве оно протекает относительно легко и отчасти забавно из-за пресловутой зеленки, а вот во взрослом возрасте уже может дать серьезные осложнения.

LSIL, будучи острым проявлением вирусной инфекции, развивающимся вскоре после заражения, должно существовать несколько лет (1–3 года) и после исчезнуть. Значит, если вам 21 год, а половую жизнь вы начали в 18 лет и в этом же возрасте произошло заражение, – анализы должны показывать норму. Как бы предполагается, что именно с первым партнером происходит заражение, далее три года уходит на взаимоотношения вируса и иммунитета, последний побеждает, и у вас чистые анализы. Напоминаю, что если половая жизнь начата раньше, то для первого скрининга надо отсчитывать три года от этого возраста.

Частота встречаемости LSIL не такая высокая и составляет от 1,6 до 2,1 % от всех результатов цитологических исследований [43]. В эту группы войдут те женщины, которые, видимо, заразились ВПЧ не с первым партнером, а позже, и у них еще продолжается острая инфекция, а также те, у кого выявленный LSIL является лишь стадией процесса, ведущего к более тяжелым изменениям. При наличии в цитологическом заключении LSIL ВПЧ высокого онкогенного риска встречается в 76,6 % случаев [44].

Таким образом, при получении результата LSIL наша задача разделить женщин на две группы: тех, у кого протекает острая инфекция, и тех, у кого начинается более серьезный процесс. В первую очередь обращаем внимание на возраст: чем старше женщина, чем ближе ее возраст к 30 годам (при учете, что она начала половую жизнь до 20 лет), тем больше вероятность того, что LSIL – это путь к серьезным изменениям. Надеюсь, вы понимаете почему, – длительное присутствие LSIL указывает, что вирус персистирует в организме, а возможно это при условии его внедрения в ДНК клетки (коррупция проникла в верхние эшелоны власти). Значит, если LSIL выявляется на первых скринингах в 21–23—25 лет, больше шансов на острую инфекцию, после 25 лет перевес в сторону прогрессирующего процесса. Однако не надо сразу же переживать, если ваш LSIL появился условно в 27 лет, вы вполне могли заразиться вирусом не с первым партнером, а позже, это всегда надо брать во внимание.

Как же тогда выяснить, какой тип LSIL у вас? Для этого назначается три дополнительных исследования: кольпоскопия, анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска и анализ на белок р16ink4a. Начнем с анализа на ВПЧ, который желательно проводить методом Digene-тест – он позволит узнать, есть ли у вас ВПЧ высокого онкогенного риска, – если анализ окажется отрицательным, значит, LSIL вызван вирусами низкого онкогенного риска, и это хорошая новость, так как вероятность прогрессирования в этом случае близка к нулю. Анализ на белок р16ink4a, как правило, берут из того же материала, из которого выполнялась жидкостная цитология. Напомню, его количество увеличивается в том случае, если онкогенный вирус внедрился в ДНК клетки и начинает вносить в ее работу серьезные изменения. Появление этого белка в анализе указывает на то, что такой LSIL будет прогрессировать и это только начальная стадия плохого процесса.

Кольпоскопия позволит оценить и локализовать изменения на шейке матки и взять из измененных участков биопсию. Получается, что с помощью трех инструментов мы можем сделать достоверный вывод, чем является LSIL, поставленный в результате цитологического исследования, и что делать дальше.

Совершенно очевидно, что лечение LSIL требуется в тех случаях, когда мы диагностируем признаки ожидаемого прогрессирования заболевания, то есть наличие в анализе белка р16ink4a. Вторая ситуация, когда наблюдение недопустимо, – это выявление при кольпоскопии и соответственно в биопсии более серьезного процесса, чем LSIL, к примеру, картину CIN II или CIN III. В данном случае предполагается, что цитология оказалась недостаточно информативной, такое бывает, и показала менее выраженные изменения. И третья ситуация – если LSIL определяется в анализах более 18–24 месяцев. Поясню: если у вас в цитологии приходит LSIL и больше нет никаких указаний на прогрессирование процесса (нет белка р16ink4a, в кольпоскопии тоже легкая дисплазия), можно наблюдать и ничего не делать, повторяя цитологию 1 раз в шесть месяцев. Так вот, если в течение трех последовательных исследований каждые шесть месяцев у вас постоянно приходит LSIL – это показание к лечению. Суть в том, что такая ситуация указывает на то, что организм никак не может сам справиться с вирусом и есть риск, что произойдет прогрессирование процесса.

Показания к лечению LSIL:

• присутствие белка р16ink4a в анализе;

• более серьезная степень дисплазии при кольпоскопии и биопсии;

• наличие LSIL в цитологии более трех раз подряд при проведении цитологического исследования 1 раз в шесть месяцев.

В какой ситуации LSIL лечить не надо, а можно наблюдать:

• если в анализе отсутствует белок р16ink4a;

• если при кольпоскопии есть изменения, соответствующие CIN I, то есть легкой дисплазии, и это подтверждает биопсия;

• наблюдать LSIL можно не более 18 или 24 месяцев (чем моложе женщина, тем дольше возможно наблюдение).

Надеюсь, этот простой алгоритм вам понятен. Все действия в нем обусловлены необходимостью разделить женщин на тех, кто выздоровеет, и тех, у кого заболевание продолжится. Ранее такого подхода не было, так как не было понимания особенностей течения инфекции, вызванной вирусом папилломы человека. Любую дисплазию агрессивно лечили, считая ее вовремя пойманной стадией неминуемо прогрессирующего процесса, идущего к раку шейки матки. Досадно, что столь радикальный и устаревший подход практикуется и сейчас.

Если вы внимательный читатель, то, возможно, у вас родился вопрос: а может быть, при выявлении LSIL и наличии ВПЧ высокого онкогенного риска узнать, какой именно у вас тип, чтобы уточнить прогноз на будущее, ведь Digene-тест показывает только общее количество онкогенных типов? Известно же, что за развитие рака шейки матки в 70 % случаев отвечают 16-й и 18-й типы. Да, вполне возможно сделать типирование и узнать, какой тип вируса у вас присутствует, и это оправданно, особенно у женщин старше 30 лет. Этот тест отсутствует в клинических рекомендациях, так как, по сути, не меняет тактику дальнейших действий.

Типирование на ВПЧ может быть дополнительным инструментом, применение которого вы можете обговорить с доктором при обсуждении вашей конкретной ситуации, особенно если вы приближаетесь к 30 годам и старше. Например, типирование ВПЧ в 21 или 23 года при наличии LSIL не оправданно, так как есть высокая вероятность того, что заболевание пройдет самостоятельно, в этом случае можно выбирать наблюдение с контролем 1 раз в 6 месяцев. Другая ситуация: женщине 32 года и у нее выявляется LSIL при отсутствии других признаков ожидаемого прогрессирования. В данном случае наблюдение может быть несколько опасным, так как риск пропустить ухудшение процесса велик (женщина может банально забыть прийти на контроль). В таком случае, если при типировании ВПЧ обнаружатся 16-й и 18-й типы, стоит отдать предпочтение лечению или серьезно предупредить женщину о строгом соблюдении графика осмотров.

Мы разобрали с вами две самые спорные и сложные для понимания ситуации, возникающие при получении цитологического заключения, это LSIL и ASC-US. Именно при наличии этих заключений вы чаще всего столкнетесь с противоречивыми заключениями врачей. Самое большое число случаев неоправданного хирургического лечения связано с постановкой именно этих диагнозов. Надеюсь, теперь вы сможете с легкостью разобраться в вашей конкретной ситуации и оценить выбранную тактику врача или как минимум задать ему правильные вопросы.

Цитологическое заключение HSIL включает в себя три последовательные стадии дисплазии, которым в гистологическом заключении соответствуют CIN II, CIN III и CIS (carcinoma in situ). Чтобы вы после прочтения предыдущего предложения тут же не закрыли книгу и не переключились на легкий роман, постараюсь перевести его на человеческий язык. Когда я рассказывал про новую цитологическую классификацию Bethesda, то упоминал, что возможности цитологии недостаточны, чтобы точно разграничить стадии дисплазии тяжелее LSIL, поэтому их взяли и собрали в одну кучу и назвали HSIL, а там пусть уже гистологи разбираются, у них же не кучка клеток, а целый кусочек тканей. К счастью, заключение HSIL встречается достаточно редко, всего 0,7 % случаев от всех цитологических заключений [40].

Сразу же после постановки такого диагноза назначается кольпоскопия, в задачу которой входит не только уточнение диагноза, но и выбор места для проведения биопсии. Никаких наблюдений данный диагноз не допускает, только незамедлительные меры. Кроме этого, нам уже не надо уточнять, есть ли ВПЧ или нет, так как очевидно, что он есть, уж коли имеют место столь выраженные изменения.

Большое значение играет возраст, в котором этот диагноз устанавливается, а также заключение гистологов, уточняющих степень дисплазии после проведения биопсии. Самым тонким местом в диагнозе HSIL является CIN II (дисплазия средней степени тяжести). Эта промежуточная стадия между CIN I и CIN III часто заставляет колебаться врачей – как относиться к подобным изменениям, особенно если женщина молодая и еще только планирует беременность. Согласно данным исследования, CIN II самостоятельно регрессирует в 38 % случаев [45], при этом цифры намного выше в возрасте до 25 лет: за 1 год в этом возрастном промежутке CIN II самостоятельно исчезает у 63 %, а через 2 года у 71 % пациенток [46].

Если посмотреть клинические рекомендации, то в отношении HSIL написано четко и ясно – кольпоскопия и биопсия немедленно, допускается также ситуация, при которой можно сразу же иссечь измененный участок шейки матки по принципу «see and treat» («смотри и лечи»), чтобы поставить окончательный диагноз, а заодно и вылечить. В целом все правильно, если выявлены более серьезные изменения, чем при LSIL, значит, риск развития онкологии повысился и тут церемониться нечего.

Однако такой принцип допустим у женщин старшей возрастной группы, более не собирающихся беременеть, но крайне нежелателен для молодых девушек по двум причинам. Первое – хирургическое лечение дисплазии шейки матки приводит к укорочению шейки матки, что может отразиться на вынашивании беременности в будущем, подробно мы это обсудим ниже в главе про методы лечения; второе – в молодом возрасте есть шансы на то, что дисплазия средней степени CIN II, которая входит в диагноз HSIL, может самостоятельно регрессировать без лечения. Есть еще один важный момент – ошибка в диагнозе, которая может встречаться не так уж редко даже в самых хороших цитологических лабораториях. В одном из американских исследований было показано, что в результате пересмотра цитологических мазков другими специалистами при изначальном диагнозе HSIL в 27 % случаев первоначальный диагноз был изменен на LSIL, в 23 % на ASC-US и в 3 % случаев поставлен NILM, то есть норма [47].

Именно поэтому, получив в цитологическом заключении HSIL, не надо впадать в панику и думать, что у вас уже практически рак, а следует начать правильное расследование ситуации. В первую очередь изучаем свое заключение, если это жидкостная цитология, то в диагнозе будет стоять не только HSIL, но и предполагаемая цитологом степень дисплазии, например HSIL – СIN II–III. Если такого заключения нет, стоит повторить анализ, желательно, чтобы это была именно жидкостная цитология и чтобы была возможность из этого же материала заказать исследование на белок р16ink4a.

Значение этого белка для нас очень важно, так как именно он может изменить отношение к самому спорному компоненту заключения HSIL, к CIN II. Дело в том, что если экспрессия этого белка в анализе не наблюдается – значит СIN II можно квалифицировать как CIN I и в целом пока на этом этапе успокоиться, но не оканчивать диагностический процесс. Если белок обнаружен – увы, значит, дисплазия на самом деле средней или крайней степени тяжести и требуются более активные лечебные действия.

Продолжаем расследование, если экспрессия белка р16ink4a не обнаружена: следующий этап кольпоскопия, при которой доктор должен найти признаки средней или тяжелой дисплазии, к которым относятся: плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктуация, атипические сосуды – отдельные из этих элементов или все должны быть в вашем кольпоскопическом заключении, если диагноз CIN II или CIN III выносится в заключение. Если описывается элемент с приставкой «нежная», то это больше свидетельствует за легкую дисплазию, хотя тут очень много зависит от опыта врача и его субъективного восприятия.

Далее берется биопсия из не менее двух измененных участков, и она может дополняться выскабливанием канала шейки матки, в случае если зона трансформации частично или полностью погружена в канал шейки матки (помните это 2-й и 3-й типы зоны трансформации). Наступает кульминационный момент, на столе у доктора три заключения: цитология с данными о наличии белка р16ink4a, протокол кольпоскопии и данные биопсии, при этом заключения эти могут противоречить друг другу, показывая разные диагнозы. Как быть?

Самым точным из всех перечисленных методов является биопсия, и ее заключению стоит отдать преимущество при постановке диагноза, однако, если видны существенные расхождения с данными других методов исследования, стоит обязательно получить второе мнение, то есть пересмотреть стекла в другой лаборатории. В целом заключение биопсии надо всегда перепроверять, если вам предстоит выполнение хирургического вмешательства, так как практика показывает, что исследования, выполненные в лабораториях обычных клинических больниц, нередко опровергаются при их пересмотре специалистами крупных онкологических клиник. При этом чаще всего серьезные диагнозы снимаются, так как именно в обычных клиниках общего профиля часто перестраховываются, ставя более тяжелые диагнозы, по причинам, которые я описывал выше.

Что же в итоге: если в результате всех исследований у вас подтверждается CIN II и выше (CIN III, CIS) – лечение нужно проводить обязательно и как можно скорее, никаких наблюдений быть не может.

Если вам меньше 30 лет, вы не рожали, а в результате всех исследований ваш HSIL удалось перевести в LSIL – допустимо наблюдение с повторением цитологии 1 раз в 6 месяцев, но не длительнее 18 месяцев. Еще раз объясню, как HSIL превращается в LSIL и в какой ситуации это возможно:

• в описательной части цитологии рядом с HSIL будет указано, что картина соответствует CIN II;

• дополнительно берется анализ на белок р16ink4a;

• если экспрессии белка нет – это первый факт за наличие легкой дисплазии;

• проводится кольпоскопия – если нет изменения с определением «грубая» – это второй факт в пользу LSIL;

• берется биопсия – если она показывает, что картина соответствует CIN I – это третий факт за наличие LSIL.

Только собрав все эти факты и если ваш возраст сравнительно молодой – до 30 лет и у вас впереди еще планы на беременность, – допустимо динамическое наблюдение. При этом надо понимать, что чем ближе ваш возраст к 30 годам, тем меньше шансов на то, что легкая дисплазия пройдет самостоятельно, только если вы не начали половую жизнь достаточно поздно, к примеру в 27–28 лет. Во всех остальных случаях при постановке диагноза HSIL стоит отдать предпочтение принципу «see and treat» («смотри и лечи»), то есть соглашаться на хирургическое лечение, сразу же удаляющее все измененные ткани.

В целом это все, что стоит знать про HSIL, чтобы иметь возможность осмысленно двигаться вместе с врачом в диагностическом процессе. Главная мысль, которую я хотел донести до вас: HSIL – это еще не рак, это повод не откладывая провести небольшое расследование, в результате которого или диагноз будет снижен до LSIL (допустимо до 30 лет), или заболевание будет сразу же «вылечено» в процессе диагностики.

Кратко опишу еще два цитологических заключения, которые крайне редко встречаются в практике, но так как я их упомянул выше, стоит указать, что делать в таких случаях.

Это заключение в отличие от ASC-US означает, что есть серьезные подозрения на наличие HSIL. Частота постановки такого диагноза менее 0,2 % [35]. Тактика при этом такая же, как и при HSIL, – кольпоскопия и прицельная биопсия подозрительных участков. Так как это заключение лишь подозревает HSIL, анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска нужен, поскольку при отсутствии ВПЧ и других изменений ASC-H может легко превратиться в норму (NILM), разве что бывает это реже, чем при ASC-US.

Эта аббревиатура описывет наличие измененных клеток цилиндрического эпителия (напомню, что все описанные выше изменения касались многослойного плоского эпителия). Цилиндрический эпителий выстилает канал шейки матки и в нем тоже могут случаться поломки, вызванные вирусом папилломы человека, приводящие в ряде случаев к раку. Такой рак будет называться аденокарцинома шейки матки, а рак из многослойного плоского эпителия соответственно карцинома шейки матки, или могут добавлять плоскоклеточная карцинома. То есть на шейке матки могут развиться два вида рака, при этом аденокарцинома (из цилиндрического эпителия) случается во много раз реже. Именно поэтому и изменения цилиндрического эпителия (AGS) встречаются всего в 0,4 % случаев [35], и эти изменения не означают наличие рака, а просто указывают на подозрительные процессы в клетках, которые могут быть вызваны, к примеру, воспалением, приемом контрацептивов или ношением внутриматочной спирали. AGS – чаще всего встречается у женщин старше 40 лет и крайне редко в более молодом возрасте.

При постановке такого диагноза, помимо биопсии, обязательно выполняется выскабливание канала шейки матки – именно это и служит стандартом для постановки окончательного диагноза. При этом результаты гистологического исследования материала, полученного в результате выскабливания, могут как опровергнуть диагноз, так как и выявить уже онкологические изменения.

Выше я описал все наиболее частые диагнозы, которые вы можете встретить в своих цитологических заключениях. Конечно, в заключении бывает и прямое указание на наличие рака, но такое, к счастью, случается очень и очень редко. В качестве некоторого успокоения хотел привести вам данные крупной московской лаборатории, которые наглядно показывают, с какой частотой выявляются те или иные изменения на шейке матки.

Согласно данным цитологической лабораторий клиники «Мать и дитя», за 2018 год ими было проведено 78 471 цитологическое исследование. Вот такие результаты были получены:

• LSIL (легкая дисплазия CIN I) – 3276 (4,2 %);

• HSIL (тяжелая дисплазия CIN II и III и рак на месте) – 571 (0,7 %);

• рак – 34 (0,04 %).

Как видите, они вполне совпадают с данными, о которых я писал выше. Несмотря на достаточно редкую встречаемость дисплазии, скрининг необходим, так как, думаю, никто из вас не хотел бы оказаться в числе этих минимальных процентов, с учетом того, что летальность от рака шейки матки превышает 50 %. В то же время эти цифры показывают, что не стоит серьезно переживать при выявлении у вас легкой дисплазии или просто наличия ВПЧ высокого онкогенного риска (анализ, который просто так брать не надо). Вероятность развития рака ничтожно мала и уже потому, что вы вообще об этом знаете, так как в подавляющем большинстве случаев рак шейки матки диагностируется у тех женщин, которые про цитологический скрининг даже и не слышали или с какого-то времени перестали сдавать цитологический мазок.

Основной задачей хирургического лечения дисплазии шейки матки является удаление или разрушение измененных тканей. Для этого используют три вида энергии: холод, лазер и электричество (или радиоволна). Прежде чем я расскажу про эти методы лечения, давайте разберемся, в каком случае вообще необходимо применять хирургическое лечение.

Удаление измененных тканей шейки матки необходимо во всех случаях, когда подтверждается дисплазия выше CIN I. Вторым показанием будет ситуация, при которой легкая дисплазия шейки матки LSIL (CIN I) никуда не девается в течение более двух лет (возможно наблюдение до 36 месяцев). Это связано с тем, что длительное присутствие легкой дисплазии с высокой долей вероятности указывает на то, что это не проявление острой инфекции, а лишь стадия развития более серьезных изменений. Собственно, вот и все показания для хирургического лечения, как оказалось это совсем не сложно.

Если в цитологическом заключении написано HSIL, на следующем этапе сразу же назначается кольпоскопия для уточнения диагноза и локализации изменений. При кольпоскопии решается несколько важных вопросов:

• какой вид дисплазии имеет место быть (в HSIL входят три вида дисплазии CIN II, CIN III и CIS);

• как выглядит зона трансформации, точнее, где она расположена (1-й тип – полностью видна на поверхности шейки; 2-й – видна частично; 3-й – совсем не видна, находится в канале шейки матки);

• каков размер измененного участка (если круглую шейку матки поделить на 4 части, которые называются «квадрантами», важно узнать, сколько квадрантов занимает образование);

• распространяются ли изменения в канал шейки матки.

Именно на эти вопросы врач должен дать ответы, чтобы обосновать выбранный метод лечения.

Существует три вида удаления измененных тканей с шейки матки: вапоризация, эксцизия и конизация. Это не три ругательных слова, сейчас все объясню, и станет понятно.

Вапоризация – процесс, который можно сравнить с выжиганием, может быть, помните в детстве у кого-то был прибор для выжигания по деревянной доске. Именно так этот процесс выглядит на шейке матки, только выполняется лазером или заморозкой. При этом выжигаются ткань поверхности шейки матки на глубину около 5 мм.

Эксцизия – это удаление небольшого округлого участка с поверхности шейки матки, который выполняется с помощью электрического прибора. По форме такой удаленный фрагмент напоминает полусферу. В медицине такую процедуру принято сокращать как LEEP (loop elecrtosurgical excision procedure) – переводится как «петлевая электроэксцизия». Петлевой ее называют потому, что производится она инструментом, рабочая часть которого выглядит как петля. Именно округлая форма петли и создает форму полусферы у удаленного фрагмента.

Конизация – процесс, похожий на эксцизию, только вместо петли используется инструмент, напоминающий парус. При этом удаленный фрагмент уже напоминает не полусферу, а конус, острый угол которого обращен в глубь канала шейки матки.

Думаю, по описанию методов лечения вы догадались, что тот или иной метод лечения связан с видом поражения шейки матки, который выявляется при кольпоскопии. Теперь настало время разобраться, какой метод лечения выбирается в той или иной ситуации. Как вы помните, все плохие процессы на шейке матки происходят в зоне трансформации, поэтому любой хирургический метод лечения направлен на то, чтобы всю, абсолютно всю зону трансформации разрушить или удалить, даже с небольшим захватом неизмененных тканей. В целом это и есть основная цель. Так как зона трансформации не всегда доступна нашему обзору, вот несколько вполне логичных правил для выбора метода лечения. Пишу все это для вас не потому, чтобы вы смогли стать гинекологами-любителями, а чтобы могли задавать правильные вопросы своему доктору в процессе обсуждения вашего лечения.

• Если зона трансформации не видна совсем (3-й тип) или видна частично (2-й тип) – вапоризация никогда не проводится, только эксцизия или конизация. Очевидно, что если мы не видим всю зону трансформации, то выжечь ее мы не сможем, а если она где-то останется – лечение будет неполноценным.

• Если измененный участок уходит в канал шейки матки, есть изменения в цилиндрическом эпителии – следует соглашаться на конизацию, так как при удалении конусовидного участка захватывается больше канала шейки матки, чем при удалении полусферы.

На самом деле путаница между эксцизией и конизаций встречается довольно часто среди врачей, поэтому в такой ситуации разбираться надо именно самим пациентам. Кто-то вообще не видит разницы между конизаций и эксцизией, считая, что это одно и то же, другие вообще никогда не делают эксцизию, а всем подряд в любой ситуации проводят конизацию. На самом же деле все предельно просто и логично. Давайте разберем клиническую ситуацию, и все станет на свои места.

На прием приходит пациентка (пока не будем уточнять ее возраст), у которой в анализе жидкостной цитологии пришел HSIL. Доктор проводит ей кольпоскопию и берет биопсию из измененных участков (также, возможно, выполняется выскабливание канала шейки матки, если зона трансформации скрыта в канале, а на поверхности шейки нет никаких изменений, из которых можно было бы взять биопсию). Через 7—10 дней приходят результаты биопсии – и наступает момент принятия решения. Вот какие варианты могут быть:

• если в биопсии пришел CIN III или CIS (рак на месте или рак без инвазии) – проводится только конизация без каких-либо вариантов, так как надо убрать как можно больше тканей в связи с тяжестью изменений;

• если в биопсии пришел CIN II (могут написать CIN II–III), выбор метода лечения будет зависеть от кольпоскопической картины: границы изменений полностью видны и находятся на поверхности шейки – эксцизия; зона изменений видна не полностью и уходит в канал шейки матки – конизация. Думаю, логика понятна – наша задача удалить все изменения и ничего не оставить на шейке, поэтому если есть риск, сделав полусферу, часть измененных тканей оставить в глубине – создадутся условия для рецидива заболевания.

У вас вполне может возникнуть вопрос – доктор, зачем так мудрить, надо всем проводить конизацию, так гарантированно победим болезнь. Да, такой подход оправдан для женщин, не планирующих больше беременность. Дело в том, что шейка матки выполняет важную функцию во время беременности, она выступает в роли мощного жома, который удерживает плод и околоплодные воды внутри матки. Укорочение шейки матки доказанно увеличивает риск развития осложнений во время последующей беременности в виде преждевременных родов, низкого веса плода, раннего излития вод, выкидыша. Частота таких осложнений не очень большая, но она сильно зависит от того, насколько была укорочена шейка в результате лечения дисплазии. Конизация укорачивает шейку матки сильнее эксцизии, поэтому для женщин, планирующих беременность, выбор между этими методами лечения имеет принципиальное значение.

В результате проведения конизации или эксцизии мы не только удаляем измененные ткани, но и получаем возможность поставить окончательный диагноз. Я уже отмечал выше, что достоверность диагноза постепенно возрастает в процессе диагностики: цитология – кольпоскопия – биопсия и в конечном итоге удаленный фрагмент. Нередко диагнозы могут различаться как в сторону более легких изменений, так и в сторону более тяжелых. Помимо окончательного диагноза, важнейшим моментом, на который вы и ваш доктор должны обратить внимание, это описание краев резекции. Края резекции – это наружный край удаленного фрагмента. Если в краях резекции никаких изменений нет, значит, с высокой долей вероятности операция прошла удачно и удалили все измененные ткани. Соответственно если в краях резекции изменения есть, значит, часть их осталась, и это серьезно повышает риск рецидива.

Таким образом, конизация и эксцизия это не только лечебная, но и диагностическая процедура, позволяющая вылечить заболевание, поставить окончательный диагноз и, главное, убедиться, полностью ли удалены измененные ткани.

Исходя из таких свойств конизации и эксцизии было предложено в ряде случаев использовать принцип «see and treat», то есть «смотри и лечи». Суть в том, чтобы при выявлении в цитологии HSIL пропускать этап взятия биопсии, а сразу же проводить эксцизию или конизацию. Такой подход на самом деле вполне приемлем и подходит, когда пациентка не планирует более беременность или в случае наличия убедительных кольпоскопических признаков, не противоречащих данным цитологии. Проще говоря, когда и так все понятно.

Эффективность конизации и эксцизии довольно высокая, согласно многочисленным исследованиями, достигает 94–96 % [51]. Рецидив заболевания наблюдается в среднем в 3–6 % случаев [52], если края резекции чистые, и в 18 % случаев, если измененные ткани убраны не полностью [52]. На вероятность рецидива влияют и другие обстоятельства: размер зоны изменений, тяжесть дисплазии, а также возраст. То есть если образование занимало несколько квадрантов шейки матки, соответствовало тяжелой дисплазии (CIN III), а пациентке больше 30 лет – вероятность рецидива будет самой высокой.

За подробным описанием эксцизии и конизации мы совсем забыли про вапоризацию. Кому же можно рекомендовать этот метод? Так как вапоризация – это локальная деструкция зоны трансформации с участками изменений в ней, мы не сможем узнать окончательный диагноз, так как при этом мы ничего не удаляем. Значит, для проведения вапоризации мы должны быть уверены в двух вещах: в том, какой это тип дисплазии, а также точно видеть все его границы и границы зоны трансформации (1-й тип).

Очевидно, что для тяжелой дисплазии вапоризация не подойдет, там процесс уже серьезный, и рисковать не следует. Значит, вапоризация возможна только при наличии легкой дисплазии LSIL (CIN I) и в качестве исключения при CIN II. Однако для этих ситуаций должны быть определенные условия. Напоминаю, LSIL подвергается лечению только в том случае, если эти изменения существуют на шейке матки более 24–36 месяцев, при этом ежегодно проводятся цитологические исследования. Дольше наблюдать можно в возрасте до 30 лет, а вот после 30 лет, наоборот, стоит пристрастнее относиться к наличию LSIL. Если вы помните, сравнительно недавно у нас появилась возможность предсказывать поведение LSIL, изучая наличие экспрессии белка p16ink4a, появление которого указывает на то, что процесс будет усугубляться. Поэтому если LSIL не исчезает 24–36 месяцев или в процессе наблюдения появилась экспрессия белка – есть показания к лечению.

Что касается возможности применения вапоризации при CIN II – все зависит от возраста пациентки и планов на беременность. CIN II в молодом возрасте до 30 лет может самостоятельно регрессировать в среднем в 40 % случаев [45], то есть чем моложе пациентка, тем больше показаний к проведению именно вапоризации. У пациенток старше 30 лет присутствие CIN II становится более подозрительным, поэтому в этом случае следует склоняться в сторону эксцизии.

Основным преимуществом вапоризации перед эксцизией и конизацией является то, что она не уменьшает размер шейки матки, соответственно нет рисков при последующей беременности. Недостаток только один – у нас нет окончательного диагноза, то есть мы принимаем решение только на основании биопсии и данных кольпоскопии. Другими словами, вапоризация – это компромиссный метод лечения для пациенток, планирующих в будущем беременность, при наличии легкой дисплазии и полностью видимой зоной трансформации. Так как золотым стандартом лечения дисплазии является эксцизия или конизация, если пациентка больше не планирует рожать, стоит отдавать предпочтение именно этим методам.

В самом начале этой главы я указал, что для лечения дисплазии шейки матки применяются три вида воздействия: холод, лазер и электричество, собственно, именно этими энергиями и выполняются вапоризация, эксцизия и конизация. Начнем с холода.

Метод заморозки измененных тканей самый древний. Его активно начали применять с 70-х годов прошлого столетия. Тогда криодеструкция стала удачной альтернативой конизации шейки матки, которую выполняли скальпелем, а это сопровождалось большим количеством осложнений. Суть метода заключается в следующем: специальный инструмент подводят к шейке матки и по нему подается сжиженный газ из баллона, который замораживает ткани на глубину приблизительно 7 мм. В последующем эти ткани погибают, подвергаются некрозу, и после заживления шейка матки полностью восстанавливается. Сам процесс криотерапии безболезненный (за счет местной анестезии), последующее восстановление занимает 3–4 недели, в процессе которого могут отмечаться обильные выделения из половых путей.

Так как при криотерапии мы только уничтожаем измененные ткани и не получаем материал для исследования, показанием к этому методу лечения будут следующие ситуации: y только 1-й тип зоны трансформации (виден весь стык двух эпителиев); y зона дисплазии небольшая и не распространяется на канал шейки матки; y легкая и средняя стадия дисплазии (LSIL в цитологии и CIN I в биопсии); проведение криотерапии при CIN II возможно, но только у женщин до 30 лет, планирующих беременность.

В последнее время криотерапию используют все реже, так как подобное вмешательство удобнее проводить с помощью лазера. Такой метод лечения называется лазерной вапоризацией, и показания к нему такие же, как описаны выше. Переносимость, время и характер восстановления после такой процедуры похожи на таковые после криотерапии. Можно сказать, что лазерная вапоризация это просто современный вариант криотерапии.

В то же время с помощью лазера можно не только выжигать ткани, но и вырезать их из шейки. Поэтому лазер также применяется для проведения эксцизии. С его помощью вырезают цилиндрический фрагмент шейки матки, который можно отправить на гистологическое исследование, то есть получить окончательный диагноз. Поэтому лазерная эксцизия уже может применяться для лечения более серьезных степеней дисплазии, при плохой визуализации зоны трансформации.

Электрохирургическая эксцизия и конизация (LEEP), как я уже писал выше, является золотым стандартом лечения дисплазии шейки матки. В отличие от лазерного метода LEEP – намного проще в применении. Работа лазерным лучом требует большой сноровки и тренировки, в то время как научиться делать LEEP намного проще. Кроме этого, оборудование для LEEP в разы дешевле и есть практически во всех медицинских заведениях.

Выше я уже немного описывал методику проведения LEEP, сейчас расскажу подробнее. Для проведения этого вмешательства возможно использовать как местную анестезию (обезболивающий укол в шейку матки), так и внутривенный наркоз. Как правило, более объемные конизации проводят под общей анестезией, а небольшие эксцизии могут выполнять и под местной. Тут все зависит от самой пациентки и опыта врача. После обезболивания на шейку наносят раствор Люголя, чтобы увидеть границы поражения. Дальше, в зависимости от того, что собираются провести, берут или петлевой электрод (для эксцизии), или электрод в виде паруса (для конизации). В одно движение срезают полусферу или конус и после прижигают участки на шейке матки, которые могут активно кровоточить. Все, на этом процедура заканчивается, удаленный материал отправляют на гистологическое исследование. При лазерной эксцизии все происходит точно так же, но манипулировать приходится не инструментом, касающимся тканей, а лучом. Как понимаете, это намного труднее.

Заживление тканей после LEEP и лазерной операции происходит практически одинаково, однако после лазерной эксцизии чуть реже наблюдаются кровотечения из шейки матки, которые обычно случаются с 10-го по 20-й день после операции. Подобное отсроченное кровотечение является самым частым осложнением конизации и эксцизии. После LEEP она встречается в 4,6 % случаев, после лазерной эксцизии в 2,3 % [58]. Причиной появления отсроченного кровотечения является отхождение струпа с раневой поверхности шейки. Для лечения подобного кровотечения применяют различные методы: от простого наложения гемостатический губки или прижигания сосудов до наложения швов на шейку матки.

Конизация и эксцизия – амбулаторные процедуры, то есть домой пациентка отправляется в тот же день. Скорее всего, ей посоветуют воздержаться от половой жизни и физической активности в среднем на 40 дней, именно столько времени занимает полное заживление шейки матки. В первые недели после операции у пациенток появляются обильные выделения необычного цвета, которые постепенно прекратятся, может немного болеть живот и подняться небольшая температура.

В целом конизация и эксцизия – операции безопасные и легко переносятся. Про ближайшее осложнение в виде кровотечения я уже рассказал выше. Кроме того, у этой операции есть осложнения, которые могут проявиться отсроченно, и касаются они беременности. Сразу же отмечу, что вопрос этот довольно противоречивый и не такой однозначный, как его могут представлять отдельные доктора. Анализ большого количества исследований и обзоров не позволяет мне сказать точно, в каком проценте случаев возможно развитие осложнений. Цифры довольно противоречивые, но сходятся все в одном – проведение конизации и эксцизии повышает риск развития осложнений во время беременности, которые заключаются в преждевременных родах, низком весе плода и преждевременном разрыве плодных оболочек. Относительный риск для таких осложнений составляет в среднем 1,5–1,7 % [53, 54]. Относительный риск при сравнении двух исследуемых групп показывает, как влияет изучаемый фактор на конечный исход. Если он больше единицы, значит, влияет.

Причина развития подобных осложнений вполне объяснима. В процессе операции шейка матки укорачивается, что, с одной стороны, может снижать ее возможности удерживать плод в матке, с другой – ухудшает барьерные функции шейки, предотвращающие попадание инфекции из влагалища в матку. Последнее может увеличить риск инфицирования плодных оболочек. Как известно, истина кроется в мелочах, поэтому есть нюансы, которые могут влиять на вероятность развития таких осложнений.

В частности, было показано, что вероятность осложнений становится больше, если удаленный фрагмент шейки матки превышает 1,5 см [55]. Кроме того, если беременность наступает в ближайшие месяцы после операции, это также повышает вероятность развития осложнений. Важно помнить, что размер шейки матки у женщин различается, так, у части женщин шейка может изначально быть очень маленькой и короткой. В таких случаях бывает даже затруднительно выполнить конизацию, оставив от нее хотя бы что-то. Очевидно, что в такой ситуации риск осложнений возрастает. Что из этого следует? Чтобы уменьшить вероятность последующих проблем во время беременности, конизацию лучше всего доверить опытному доктору, который сумеет правильно выбрать правильный размер удаляемого фрагмента, удалив при этом все измененные ткани и не нарушив функцию шейки. На самом деле высота удаляемого конуса не должна превышать 1,5 см, увеличение его размера нередко происходит в целях перестраховки, конечно, за исключением отдельных ситуаций, где для этого есть показания. Второе, что можно сделать для улучшения прогноза на беременность, – беременеть не ранее чем через 6—12 месяцев после операции.

Отдельную проблему представляют ситуации, когда конизацию проводят несколько раз вследствие рецидива дисплазии. Это может привести практически к полной ампутации шейки матки. К счастью, такое случается не так часто, но и в этом случае есть вариант решения проблемы. Так как во влагалище выступает только часть шейки матки, другая ее часть находится в брюшной полости. Существует хирургическая методика «циркляж шейки матки», которая выполняется лапароскопическим доступом. При этом входят в брюшную полость и на эту часть шейки, непосредственно у места ее контакта с маткой, вшивают утягивающую ленту, которая укрепляет шейку и улучшает ее «запирательную» функцию. Подобная методика эффективна даже после полного удаления шейки. Беременеть после проведения циркляжа можно уже через 2 месяца, согласно статистике, циркляж позволяет обеспечить вынашивание беременности в подавляющем большинстве случаев.

Еще одним осложнением конизации является стеноз (сужение) канала шейки матки. Подобное осложнение может проявиться затруднением оттока менструальных выделений из матки и, как следствие, болезненностью месячных. Кроме этого, сужение канала может препятствовать наступлению беременности, так как через суженный труднопроходимый канал доступ сперматозоидов в матку может быть затруднен. Сужение канала довольно редкое осложнение, отчасти оно зависит от мастерства хирурга, в то же время есть и предрасполагающие факторы. В частности, если пациентка принимает контрацептивы, гестагенные препараты, у нее нет менструаций на фоне кормления грудью или во время менопаузы, – все это способствует сужению канала шейки.

Надеюсь, что подробный рассказ об осложнениях и последствиях конизации и эксцизии не вызвал у вас панический страх перед этой процедурой. На самом деле подавляющее большинство подобных вмешательств протекают совершенно спокойно и в последующем у пациенток нет проблем с беременностью. Развитие подобных осложнений, возможно, в большей степени перестраховка хирургов, которые удаляют слишком большой фрагмент ткани, стремясь снизить вероятность рецидива. Поэтому всегда стоит искать наиболее опытных специалистов для проведения любого хирургического вмешательства.

Конизация и эксцизия являются единственными методами лечения дисплазии шейки матки во всем мире и входят во все клинические рекомендации, включая нашу страну. Дисплазия шейки матки не лечится медикаментозно. Мне часто приходится сталкиваться с пациентами, которых врачи лечили от дисплазии препаратами типа «аллокин-альфа» и прочими иммуномодуляторами. Как я уже писал выше, эти препараты не имеют никакого доказанного эффекта и их не надо принимать ни до, ни вместо, ни после хирургического лечения. Лечение подобными препаратами лишь оттягивает момент, когда будет проведено полноценное лечение, а упущенное время может привести к усугублению патологического процесса.

Еще одна драматическая ситуация в отношении лечения дисплазии шейки матки только набирает обороты в нашей стране. Речь пойдет о фотодинамической терапии.

Скрининг проводится с 21 года до 65 лет С 21 года до 30 лет – только цитологический мазок (желательно жидкостная цитология) 1 раз в 3 года.

После 30 лет проводится первый тест на ВПЧ высокого онкогенного риска (желательно Diegene-тест)

• При положительном ВПЧ – цитология и ВПЧ – ежегодно

• При отрицательном ВПЧ – цитология 1 раз в три года

Женщины, прошедшие вакцинацию, проходят скрининг так же, как и невакцинированные

При

• гистологическом диагнозе не выше CIN I

• наличии LSIL и ASC-US более 24–36 месяцев

• персистенции ВПЧ 16-го и 18-го типов более 24–36 месяцев

• зоне трансформации 1-го типа (2-й тип возможен в ряде случаев), отсутствии изменений в результатах гистологии, полученной при выскабливании канала шейки матки

предпочтительно: лазерная вапоризация.

• анализ на ВПЧ

• кольпоскопия + биопсия (лечение согласно результатам)

• анализ на ВПЧ

• кольпоскопия + выскабливание канала шейки матки (лечение согласно результатам гистологии)

При подтверждении любого вида дисплазии – конизация

Планирование беременности… Появись такое словосочетание 70 лет назад, оно явно ввело бы в недоумение всех, кто об этом услышал. Трудно поверить, но о беременности как о плановом событии даже не принято было думать – беременность или наступала, или нет.

Безусловно, вокруг этого процесса было множество различных нюансов, но все сводилось к одному – женщина или рожала, или не рожала. Отдельно ценилась способность рожать мальчиков. Так как не всем женщинам удавалось беременеть, издревле существовали различные способы им в этом помочь (от совсем причудливых до в целом обоснованных с точки зрения современной медицины). В итоге женщины беременели и рожали с недопустимой для современных условий частотой осложнений как со стороны беременной женщины, так и плода, но род человеческий продолжался и продолжается, и количество людей на нашей планете прогрессивно увеличивается.

Для большинства стран с высоким уровнем рождаемости наступление беременности является следствием ведения регулярной половой жизни без предохранения. Задумайтесь, как было бы странно предложить проводить обследования и подготовку к беременности молодой девушке в возрасте 17–18 лет, которая девственницей вышла замуж и с первой брачной ночи уже готова именно к беременности, а не к 5–7 годам предохранения от беременности для того, чтобы «сначала сделать карьеру и пожить для себя, а вот потом уже можно и о детях задуматься».

Конечно, это не означает, что все молодые девушки до начала половой жизни имеют отменное общее и гинекологическое здоровье и могут беременеть и рожать, но вероятность того, что они здоровы и готовы к беременности, у них намного больше, чем у дамы в 32 года, имеющей за плечами «богатый жизненный опыт». Беременность у такой молодой девушки может не наступать из-за очень редких заболеваний и состояний, которые, как правило, относятся к врожденным проблемам анатомического или функционального характера или, что также имеет место быть, являться следствием бесплодия ее партнера. Благодаря относительной «новизне» организма вынашивание беременности также вряд ли станет для нее проблематичным.

К чему я все это повествую: планирование беременности – занятие, возникшее, скорее всего, вследствие того, что женщина получила возможность видеть в себе и соответственно быть не только «машинкой» для воспроизводства потомства, а социально активным членом общества. С этого момента прошло не так много времени, если оценивать его в рамках всей истории человечества, чтобы данное явление стало неотъемлемой частью самого процесса воспроизводства человека. Знаете, мне и сейчас кажется, что слово «планирование» словно распечатали на принтере и прикрепили скотчем к могучей гранитной колонне, олицетворяющей «беременность».

В своем постоянном поступательном движении к «цивилизованности» мы нередко прогрессивно усложняем протекание базовых физиологических процессов, заложенных в структуру нашего естества. Как будто из поколения в поколение нам хочется подчинить своему управлению и контролю все больше физиологических функций и сформированных у нас автоматизмов, и это, как ни странно нам удается. Мы дышим, ходим, едим, справляем нужду и никогда не задумываемся об этом, пока с этими функциями все в порядке, – все это обеспечивает наше существование.

Мы с детства вырабатываем у себя способность держать физиологические проявления под соответствующим контролем и переводить их в автоматизмы, чтобы вспоминать о них лишь время от времени, к примеру, когда острое желание сходить в туалет застало вас в глухой пробке. Все остальное время о процессе мочеиспускания вы не помните. Все было бы хорошо, если бы еще одна базовая функция осталась бы на своем месте, я говорю о размножении.

Несмотря на то что мы находимся на верхней ступени эволюции, в нас также работают общебиологические законы, один из которых гласит, что любой вид хочет выжить и оставить потомство, поэтому функция размножения относится к наиболее главной и тщательно охраняемой функции любого живого организма.

У мужской особи и даже такой «высшей», как человек, в основе реализации репродуктивной функции, по сути, стоит лишь семяизвержение (при этом надо отметить, что совершенно не имеет значения куда…). Если приводить театральную аллегорию – одна реплика «Кушать подано». Женский же организм можно сравнить с целым театром, упорно ставящим одну и ту же пьесу для зрителя, который, как правило, не приходит, но это никак не влияет на ход подготовительных мероприятий, которые выполняются строго по прописанному природой алгоритму. Я думаю сравнение с театром будет наглядно показывать, какую роль в репродуктивном процессе играет непосредственно сама женщина, а точнее, ее сознание.

Режиссером постановки «Менструальный цикл», как это подробно было описано выше, выступает отдел мозга (пульс-генератор), который путем изменения частоты своих импульсов организовывает последовательность событий внутри менструального цикла – переходя к театральной аллегории – всю подготовку к спектаклю, смену декораций и оставляет место в середине спектакля для главной реплики – «Кушать подано». Но у театра помимо труппы и режиссера есть еще и директор, которым является с анатомической точки зрения кора головного мозга, а по сути, ваше сознание.

Основными задачами директора театра являются поддержание в хорошем и безопасном состоянии здания театра, всех коммуникаций, контроль за финансовыми показателями, утверждение сметы, но, и это очень важно, директор не должен вмешиваться в творческий процесс. Директору совсем не надо приходить на репетиции и, наблюдая за процессом, давать советы своему режиссеру – или даже не советы, а задавать такие простенькие, но довольно неприятные вопросы: уверен ли режиссер, что все идет хорошо, успеет ли он все поставить к утвержденной дате премьеры спектакля и помнит ли он том, какая на нем лежит ответственность?

Еще директор может вдруг начать проверять, есть ли вообще у режиссера диплом и знает ли он основы режиссерского ремесла. Очевидно, что у режиссера возникает одно желание – отправить директора в бухгалтерию, чтобы тот не отвлекал от творческого процесса.

Вот так образно можно представить структуру взаимодействия женского сознания со своей репродуктивной функцией в процессе подготовки к беременности. Встревоженный директор театра в ожидании важной проверки своей работы нередко начинает «кошмарить» весь театр, что совсем не идет на руку творческому процессу. Измотанный и нервный режиссер, актеры, путающие реплики, забывающие слова, и может даже создаться ощущение, что спектакли в этом театре всегда были неудачными. Но было ж время, когда все играли от души и были аншлаги и длительные овации. Что же было тогда? Просто тогда в театре даже не догадывались, что есть директор…

Тут мы начинаем переходить непосредственно к теме, ради которой и пишется эта глава, но прежде я бы хотел сделать небольшое отступление и объяснить природу и суть своего взгляда на эту проблему, чтобы последующее повествование не вызвало у читателя превратного мнения о моей излишней легкомысленности в этом вопросе.

Лирическое отступление

В организме есть много процессов, проследить и оценить которые мы можем от начала и до конца, и в этих процессах не осталось никаких загадок. К примеру, дыхание: мы полностью понимаем, что при этом происходит, вплоть до перемещения молекул кислорода из воздуха к железу, содержащемуся в гемоглобине эритроцита, и тут нет никакого «маленького волшебства» и «случайности» – чистая физика, полностью описанная формулами. Зрачковый рефлекс на свет, выделение слюны в ответ на демонстрацию пищи, побледнение кожи в ответ на холод, но процесс наступления беременности в эту последовательность встать не может, так как невозможно сказать: беременность в ответ на половой акт с эякуляцией во влагалище, случившийся в течение 24 часов после наступление овуляции. Нет, не получается тут рефлекса, так как это не пример на сложение или вычитание, а сложное уравнение с неизвестным количеством неизвестных, значение которых может меняться в зависимости от других неизвестных – как это называется в математике, я не помню, но это не суть. Суть в том, что есть конечный результат, коим может быть отсутствие беременности, когда «она точно должна была быть», или беременность там, где «ее точно быть не может».

Раньше довольно часто применялся такой термин, как «необъяснимое бесплодие». Он был в классификации ВОЗ, и на него отводилось целых 25 % от всех причин отсутствия беременности. В последних руководствах по репродукции все чаще можно услышать рассуждение о том, что существованию этого термина должен вскоре прийти конец, и тот факт, что им продолжают пользоваться, связан лишь с тем, что супружеской паре не провели более глубокие исследования, а ограничились лишь поверхностной рутинной оценкой. На мой взгляд, природа таких рассуждений больше наполнена идеализмом, нежели практической научной информацией.

Процесс наступления беременности в естественных условиях в существенной мере зависит от случайных процессов, оказать влияние на которые невозможно. Давайте просто перечислим основные события, где случайность играет основную роль:

1. Выбор фолликулов, которые в данном конкретном цикле пойдут в рост.

2. Селекция, а проще говоря отбор фолликула, который вырвется вперед и станет доминантным, в то время как остальные подвергнутся обратному развитию. Конечно, есть предположения, что такой фолликул, возможно, имеет какие-то преимущества перед остальными, но его попадание в пул фолликулов, начинающих рост в начале менструального цикла, по сути, тоже случайный процесс.

3. Два последовательных деления яйцеклетки, в результате которых должна появиться яйцеклетка с правильным набором хромосом. Деление клетки – процесс довольно сложный, и в нем нередко происходят ошибки, которые не так существенны для остальных типов клеток (из которых состоит наше тело), но для половых клеток даже минимальные погрешности проявляются в дефектах плода. При этом выраженность этих дефектов может проявляться пороками развития плода или прерыванием беременности на разных сроках, а может и просто блокировать наступление беременности.

4. Формирование желтого тела из фолликула после произошедшей овуляции. По сути, овуляция – это разрыв фолликула в случайном месте, при этом из него изливается фолликулярная жидкость, выходит яйцеклетка, а внутрь фолликула попадает кровь. Количество этой крови также варьирует в зависимости от диаметра сосуда в месте разрыва фолликула – так в ряде случаев кровоизлияние настолько выраженно, что образовавшееся желтое тело представляет собой большую гематому внутри яичника (еще его называют геморрагическим желтым телом), которая не дает сформироваться полноценному эндокринному органу, коим и является желтое тело. В норме в желтом теле должна произойти трансформация клеток, производивших эстрогены во время первой фазы цикла в клетки, производящие второй женский половой гормон – прогестерон. Избыточное кровоизлияние может нарушать этот процесс, что приводит к меньшему поступлению прогестерона в кровь. Прогестерон – это основной гормон беременности, и начинает он свое действие именно во второй фазе цикла с подготовки эндометрия к процессу прикрепления и внедрения оплодотворенной яйцеклетки. Очевидно, недостаток этого гормона приводит к неполноценной трансформации слизистой оболочки матки и может препятствовать наступлению беременности.

5. Попадание случайного сперматозоида в яйцеклетку. Надо сразу же развеять миф о том, что только самые быстрые и активные сперматозоиды, обогнав всех, первыми достигают яйцеклетки и оплодотворяют ее. На самом деле все обстоит довольно прозаично, и к яйцеклетке на самом деле добирается несколько сотен сперматозоидов из миллионов, выделенных в одной порции спермы, но их успех лишь от части обусловлен отменными физическими характеристиками. Помимо и вправду быстрых и активных клеток с правильным генетическим материалом, в их компанию примешиваются и полные «лузеры», которым просто повезло оказаться в самом что ни на есть мейнстриме (продвигаясь в нужном направлении, в правильную трубу). Далее, как описано выше, вся эта «бравая сотня» начинает активно обрабатывать оболочку яйцеклетки, но проваливается внутрь случайный сперматозоид, а не тот, что лучше всех старался над этим процессом. Получается опять лотерея – провалиться может сперматозоид с неправильным набором хромосом, и получившийся в результате эмбрион или сразу же будет забракован и даже не вызовет задержку менструации, или станет причиной замершей беременности или выкидыша на раннем сроке.

Я описал самые яркие «случайности», которыми сопровождается процесс наступления беременности, но на самом деле «тонких мест» намного больше. Очевидно, что человеческий организм имеет множество возможностей преодолевать и компенсировать все эти случайности – благо беременности наступают с неизменной частотой, а количество людей на планете все увеличивается и увеличивается. Я привел описание этих случайностей, чтобы постараться показать отсутствие у нас по-настоящему прямых возможностей влиять на процесс наступления беременности не в плане контрацепции (тут мы вроде как разобрались), а в возможности улучшить, если можно так выразиться, «качество» потомства на этапе планирования беременности.

Уже достаточно давно ведется непрекращающаяся дискуссия о том, что надо сделать, чтобы родить здоровое потомство, и тут никакого секрета нет. Уверен, что если мы возьмем блицинтервью у десятка людей, выходящих из метро «Чертановская», и спросим у них рецепт здорового потомства, то быстро получим краткое изложение любого руководства на эту тему, коими забиты полки книжных магазинов в соответствующем разделе «Материнство и детство».

Домохозяйка, перекладывающая из руки в руку сумку с колбасой и майонезом в литровой банке, студентка, суетно выбрасывающая недокуренную сигарету, молодой человек, допивающий пиво, – все в один голос расскажут нам, что перед плановой беременностью надо бросить курить, перестать употреблять спиртное, отказаться от вредных продуктов, начать принимать витамины и особенно фолиевую кислоту (об этом напомнят бывалые мамаши), пройти осмотр у гинеколога, сделать УЗИ и прививку от краснухи (кто не делал), вылечить зубы, дышать больше свежим воздухом и т. д.

Разве вы этого не знали, уважаемые читатели моей рукописи? Для вас все это впервые услышанная информация? Конечно нет. Задушевные беседы о здоровом образе жизни, как правило, так и остаются беседами для большинства участников этого процесса, ну разве что оказывают временный транквилизирующий эффект и развлекают в отсутствие других занятий.

Другая сравнительно небольшая, но очень активная часть начинает послушно применять на практике все советы, и именно тут их нередко подхватывают в «заботливые» медицинские руки различные центры, обещающие подготовить к беременности самым прогрессивным способом. А дальше как в той поговорке – вся птичка пропадает в унылой лабораторной атмосфере бесконечных анализов и тестов.

Под циничным лозунгом «Нет здоровых людей, есть недообследованные», пришедшим в медицину в слегка трансформированном виде из грубого юмора правоохранительных органов, можно готовить к беременности супружескую пару до тех пор, пока у самой пары не закрадутся сомнения в правильности происходящего, и, как правило, это совпадает с окончанием денежных средств.

Начав беременеть в идеальной среде обитания, очищенная от всех «шлаков и токсинов», излеченная от всех известных болезней и напитанная необходимыми витаминами, женщина рожает, предположим, очаровательного Вольдемара, здоровье которого ничем не отличается от зачатого после юбилея тестя сына их соседей – Вани.

При другом, более пессимистичном раскладе сознание женщины настолько взволновано ответственностью перед предстоящей беременностью, что беременность попросту не наступает. Такое состояние называют психогенным бесплодием, несмотря на то что приверженцы «чистой науки» вновь могут мне возразить и сказать, что такой термин не может иметь право на существование и все это очередной «оккультизм». Возможно, но почему-то в этой группе пациентов беременность, как правило, наступает не в процессе активного «зачатия», а в период, когда женщина отчаивается и более не ожидает беременности.

Многочисленные клинические исследования, выполненные по принципам доказательной медицины, показали, что есть способы снизить частоту возникновения пороков развития, в частности, за счет употребления фолиевой кислоты не менее чем за 3 месяца до планируемого зачатия. Прием этого вещества влияет на качество яйцеклеток, улучшая процесс мейоза, о котором я писал выше. Я выделил только эту рекомендацию, поскольку считаю ее наиболее обоснованной и правильной, так как эта кислота влияет на такой важный процесс для беременности, как деление клеток. Остальные рекомендации, скорее всего, должны носить больше рекомендательный характер.

Заканчивая свое «лирическое отступление» и переходя непосредственно к описанию подготовки к беременности, я еще раз хотел четко прояснить свое отношение к этому процессу.

Беременность является простой базовой функцией вашего организма, во многом зависящей от случайных процессов, повлиять на которые вы не в силах. В процессе подготовки к беременности важно найти эмоциональный баланс между легкомыслием и перфекционизмом, не поддаваясь на заманчивые и исключительно «рекламные» предложения повлиять на «качество» вашего потомства. Ваша внутренняя гармония с собой будет лучшей подготовкой к беременности в противовес волнению и переживанию за возможные еще не состоявшиеся проблемы и неудачи. Есть небольшой перечень тестов и рекомендаций, которые надо выполнить исключительно с целью обеспечения безопасности и переходить за его переделы только в случае крайней и главное – обоснованной необходимости.

Простой пример: перед началом движения на автомобиле стоит обойти его, чтобы убедиться, что не спущены шины, завести двигатель и обратить внимание на показатели приборов (именно обратить внимание), пристегнуть ремень, включить поворотник, посмотреть в боковое зеркало и стартовать. В этой ситуации проверять уровень масла или других жидкостей вы будете только в том случае, если у вас под машиной будет растекаться лужа маслянистой жидкости или прибор начнет мигать красной лампочкой. При этом надо понимать, что вы вполне можете без каких-либо последствий управлять автомобилем и достигать своих целей при наличии мелких неисправностей, не влияющих на безопасное движение, к примеру заедающую ручку задней левой двери или износ тормозных колодок на 55 %.

Конечно, прошу прощения за автомобильные примеры, которые, возможно, в большей степени близки мужскому уму, но мне кажется именно этот пример наиболее ярко отражает обсуждаемую проблему, да и по моим наблюдениям, барышни уже давно потеснили мужчин в этой ранее чисто мужской сфере деятельности.

Глупый на первый взгляд вопрос. Кажется, что может быть проще – просто любите друг друга, и все получится, но нет, вдруг что-то начинает не получаться или вызывает эмоциональные трудности.

Ниже, в главе, посвященной проблемам с наступлением беременности, мы подробно поговорим о тех ситуациях, когда беременность может не наступать от чрезмерного волнения женщины по этому поводу, но а сейчас мне бы хотелось просто снять то напряжение, которое неминуемо возникает в паре, встающей на «нелегкий путь» беременности.

Беременность не обязательно случается в результате полового акта, направленного на введение спермы в половые пути женщины в определенные дни цикла. Формула беременности кажется на первый взгляд довольно простой, но надо признать, что сложение всех элементов к беременности приводит не всегда.

Так уж получилось, что беременность должна приходить неожиданно, вот такой у нее каприз. Трудно себе представить женщину, точно уверенную в том, что в этом менструальном цикле она забеременела, или врача, убежденного в положительном исходе своего лечения, даже если он подсадил в полость матки уже сформированный и развивающийся эмбрион. Увы, но все равно результата теста на беременность ждут затаив дыхание. Вот этот важный факт надо принять и прочувствовать, а после этого, забыв обо всем, просто любить друг друга.

Я умышленно ухожу от подробного описания медицинских и физиологических аспектов беременности, так как на опыте убедился, что нет ничего лучше для этого процесса, чем просто правильная беседа с женщиной или парой.

Как только в сознании женщины формируется зачаток плана «я начинаю беременеть», в организме начинают происходить процессы, часто направленные против основной цели.

Как же абсурдно звучат рекомендации по беременности, вот, к примеру, если у вас матка отклонена «кзади», после полового акта надо вставать «березкой» или подкладывать под ягодицы подушку и не вставать до утра. Вспомните, еще раз, что, как правило, беременность, которая потом оказывается нежелательной, так как она нежданная, возникает от половых актов, случившихся не в комфортных условиях супружеской кровати, а совсем наоборот.

Безусловно, надо отметить, что, учитывая короткий срок жизни яйцеклетки (всего 48 часов), половой акт ближе к середине цикла имеет больше шансов стать результативным. Чем больше времени проходит после момента овуляции, тем шанс холостого выстрела возрастает, но это совсем не означает, что надо всю энергию, питаемую вашим желанием стать матерью, вкладывать в пару половых актов в нужные дни.

Я, наоборот, всегда советую превратить период беременности не в целенаправленное мероприятие или проект, а начать вносить разнообразие в половую жизнь, сосредоточиться на том, как доставить друг другу больше удовольствия. Помогает этому важный и довольно вдохновляющий посыл – я объясняю, что после наступления беременности секса в жизни будет становиться все меньше и меньше, а на какое-то время он может прекратиться вовсе (по медицинским показаниям). После родов часто бывает не до секса, в том прекрасном и беззаботном виде, который можно реализовать сейчас, поэтому, говорю я, любите друг друга сейчас так, как будто это последняя возможность получить все удовольствие от секса перед длительным воздержанием.

И тут, опомнившись от нахлынувших фантазий, меня часто спрашивают: «А если ничего не получится, что делать? Мне и лет вон уже сколько, и вокруг все подружки давно родили, да и родственники уже давят. У двух моих знакомых тоже вот ничего не предпринимали, а потом оказалось, что они совсем не смогут забеременеть». Согласен, вопрос логичен, и тогда надо просто договориться, что, если беременность не наступает более одного года для женщины младше 30 лет и 6 месяцев, для женщины старше 30 лет, надо начать проводить углубленное обследование, а до этого момента смысла никакого нет.

Эти сроки взяты не из головы, и у них нет никакой условности, просто на самом деле диагноз «бесплодие» ставится только в случае, если беременность не наступает в течение одного года при наличии регулярной половой жизни.

А что такое регулярная половая жизнь – тут может быть много субъективных оценок. Для кого-то регулярность – это 1 раз в неделю, но зато постоянно, а для другой пары каждый день. В целом репродуктологи считают, что достаточно иметь 3 половых акта в неделю, чтобы можно было назвать такую половую жизнь регулярной. Если же не получается держать такой ритм из месяца в месяц и сил хватает на несколько половых актов на выходных, тогда все же стоит обозначить заранее ту неделю, когда у вас по плану должна быть овуляция, и сконцентрировать силы именно на ней.

Так как именно женщины следят за менструальным циклом, ради всего святого, не сообщайте своим мужчинам, что у вас «близится овуляция» и на этой неделе надо поднапрячься. Для большинства мужчин, как бы они ни хотели детей, это очень грустно звучит, поэтому просто как-то особенно соблазняете его именно тогда, когда надо, способов вы, думаю, придумаете множество, да и сами отвлекитесь именно на эффект соблазнения и последующий секс, а не на шпионскую операцию по ловле желанных сперматозоидов.

Все, что я описал выше касательно подсчета даты овуляции, имеет значение только для тех пар, у которых половая жизнь довольно нерегулярная. Если же три раза в неделю получается – не заморачивайтесь на этот счет и любите друг друга, помня, что впереди вас могут ждать большие паузы в этом увлекательном занятии.

Важнейший на мой взгляд вопрос – можно ли употреблять алкоголь во время планирования беременности? И тут, пусть на меня ополчится все медицинская общественность, я напишу – я даже рекомендую, но немного. Наверное, ничто так быстро не повышает настроение дам, как пара глотков шампанского, дающих соответствующую легкость, правильную степень расслабленности и блеск в глазах – как раз именно то состояние, которое как раз и подходит для хорошего чувственного секса, результатом которого может быть беременность. Намного хуже беременеть в усталом, грустном и зажатом состоянии, когда все мысли о беременности и работе и совсем нет правильного азарта. Доза же алкоголя в виде половины бокала шампанского или вина не оказывает никакого отрицательного воздействия на яйцеклетки и сперматозоиды, поэтому, как говорил Парацельс, «все яд, имеет значение доза».

Конечно, я не призываю пить алкоголь ежедневно и тем более дополнять этот процесс курением и «прочими излишествами», но для блеска глаз даже полезно, и это я пишу особенно для тех барышень, которые подчас превращают свой организм в стерильную лабораторию, избегая всех возможных интоксикаций в попытке создать идеальные условия для зачатия.

Отдельно мне хотелось посоветовать не паниковать в случае, если вы забеременели и вдруг вспомнили, что в этом цикле у вас был корпоратив, свадьба подруги, и вам лечили зуб, и во всех этих мероприятиях вы были не воздержанны, а стоматолог прописывал вам прием антибиотика. С самой высокой долей вероятности на эмбрион все эти «излишества» не повлияли. Есть довольно небольшой перечень лекарственных препаратов (рутинно их назначают крайне редко), заболеваний и внешних химических и физических воздействий, которые имеют доказанный тератогенный эффект (то есть могут приводить к порокам развития), и среди них нет алкоголя в умеренных дозах и пары сигарет с подружкой на крыльце.

И еще немного о беременности. Вот есть у нее одна особенность – наступать преимущественно в тех ситуациях, когда ее не ждут. Не знаю, как это объяснить с научной точки зрения, но никогда не бывает полной уверенности, что беременность случится, ни у пары, ни у доктора, помогавшего процессу зачатия. Всегда до последнего есть сомнения в том, что чудо случилось. Это важное знание, которое поможет вам в процессе беременности. Не ждите беременности, не делайте тесты на овуляцию и не считайте дни, не думайте о зачатии в процессе полового акта и, конечно, не ждите задержки месячных. Как я писал выше, просто любите друг друга, и все.

Похоже, вот оно, все получилось, и ваши месячные не наступили в срок, и вот уже несколько дней нет никаких намеков, что они начнутся. Самое время сходить в аптеку и купить тест на беременность. Вам совсем не надо покупать дорогие, красиво упакованные тесты, в этом нет смысла, так как они работают не лучше своих дешевых и примитивных аналогов.

Тест на беременность реагирует на появление в моче особого вещества – хорионического гонадотропина, который не вырабатывается в организме в отсутствие беременности, за исключением редких случаев (есть опухоли, продуцирующие этот гормон, и при их возникновении в организме тест на беременность также может быть положительным, однако такие опухоли встречаются крайне редко, и вероятность, что именно их наличие окрасило вторую полоску на тесте, близка к несчастному случаю).

На тесте, как правило, есть две полоски: первая полоска проявляется как отражение работоспособности теста – то есть указывает на то, что он не бракованный или испорченный. Вторая полоска реагирует на присутствие ХГЧ в моче. Самые обычные тесты чувствительны к довольно небольшой концентрации ХГЧ от 10 (единиц), поэтому в большинстве случаев тест покажет положительный результат даже при одном дне задержки.

Тест надо делать утром из первой порции мочи, так как она самая концентрированная, в проведении этого теста нет ничего сложного. Получите мочу в баночку, достаньте тест-полоску и опустите ее в мочу до указанной на тесте полоски. Подождите 20–30 секунд и вынимайте. Полоску надо положить на стол и подождать. В течение минуты вы увидите результат. Первая полоска должна быть четкой, напомню, это отражает работоспособность теста, а вот вторая полоска может быть даже очень бледной, еле видной, и это будет указывать на положительный результат теста. Интенсивность окраски зависит от концентрации ХГЧ в моче, поэтому на ранних стадиях беременности полоска может быть очень бледной, и при проведении теста на следующий день ее окраска должна стать интенсивнее (хотя это не строгое правило). Просто так вторая полоска проявиться не может, поэтому если она есть – беременность есть и теперь самое время перейти к следующему важному вопросу: какая это беременность – маточная или внематочная?

В начале беременности есть много нюансов, которые нередко заставляют переживать и тревожиться. Как правило, все они связаны с определением срока беременности. Рассмотрим классический вариант, при котором у женщины с 28-дневным циклом овуляция произошла на 14-й день, случается задержка, уже на следующий день можно делать тест на беременность, он окажется слабоположительным, и через неделю при выполнении УЗИ в полости матки будет видно плодное яйцо.

Однако не всегда все случается так просто и понятно. Иногда приходится иметь дело с ситуацией, при которой овуляция происходит не в середине цикла, а позже. При этом задержка случается, и тест на беременность может показать слабоположительный результат, однако плодное яйцо через неделю задержки в полости матки не видно. При этом нередко такая ситуация может сопровождаться появлением небольших «мажущих» кровянистых выделений и легких потягиваний внизу живота, в то же время описанных дополнительных явлений может и не быть.

Вот тут и начинается легкая паника и сомнения в том, что все события развиваются нормально. Нередко масло в огонь подливает Интернет, напоминающий о том, что бывает еще и внематочная беременность. Как всегда, давайте разбираться.

Итак, давайте сразу же перечислим все состояния, которые могут произойти с вашей беременностью в самом начале:

1. нормальное течение беременности;

2. внематочная беременность;

3. выкидыш;

4. нарезывающаяся беременность;

5. пустое плодное яйцо;

6. пузырный занос.

Как я уже описывал выше, внематочной беременностью называется любая беременность, которая прогрессирует не в полости матки. Я перечислил, что к таким местам может относиться маточная труба, канал шейки матки, яичник и брюшная полость. Во всех случаях внематочная беременность – это опасное и угрожающее жизни состояние, так как рано или поздно она начинает прерываться, что сопровождается массивным кровотечением или в брюшную полость, как при разрыве маточной трубы, или наружу, если начнет прерываться шеечная беременность.

Бытует мнение, что внематочная беременность может случиться только у тех женщин, которые перенесли операции на брюшной полости, воспаления придатков или хламидиоз. Однако есть и другие причины подобного неправильного поведения плодного яйца, которые никак не связаны с перенесением описанных выше состояний.

Биомеханика внематочной беременности такова – или плодному яйцу что-то мешает перемещаться по половым путям, или плодное яйцо имеет дефекты, которые приводят к тому, что оно прикрепляется не там, где надо. Ниже основной список причин, приводящих к внематочной беременности:

1. Воспаление маточной трубы – существующее или перенесенное. Такое состояние чаще всего называют «воспалением придатков». В ряде случаев оно протекает бессимптомно. Наиболее опасно воспаление придатков, обусловленное хламидиозом и гонореей.

2. Перенесенные операции. Это могут быть самые разные операции: и аппендицит, и операции на других органах брюшной полости, но наиболее значимыми для нарушения функции труб являются вмешательства, выполненные непосредственно на маточных трубах. Это может быть восстановление трубы после внематочной беременности или ее непроходимости, а также после перевязки маточных труб, которая была выполнена для контрацепции (такие случаи редки, но бывают).

3. Использование в качестве контрацепции внутриматочной спирали – было показано, что есть определенный риск.

4. Нарушения в приеме гормональных контрацептивов (пропущенные таблетки).

5. Стимуляция овуляции различными препаратами – метод применяется в программах лечения бесплодия: вследствие гормональных изменений маточная труба может начать неправильно работать.

6. Хромосомные нарушения у эмбриона. Как было показано в исследованиях, у трети эмбрионов при развитии внематочной беременности были грубые хромосомные изменения.

7. Нарушение функции слизистой оболочки матки (в результате воспаления, полипов, гиперпластических процессов, миоматозных узлов, растущих в полость матки) – плодное яйцо при этом не может имплантироваться в полости матки и прикрепляется в другом месте.

8. Курение. Доказано, что, если женщина курит более 30 сигарет в день, риск внематочной беременности возрастает в 4 раза.

9. Врожденные аномалии маточных труб.

10. Неизвестные причины.

Следующим неблагоприятным исходом беременности на раннем сроке является выкидыш. Вот именно на этом моменте мне бы хотелось подробнее остановиться, так как отношение к прерыванию беременности в первом триместре довольно сильно отличается у российских и западных врачей, как и лечебные подходы, применяющиеся в данной ситуации. Проще говоря, в нашей стране беременность в первом триместре принято сохранять во что бы то ни стало и до последнего за нее бороться. На Западе считается, что проводимые мероприятия неэффективны, и если беременность начала прерываться, значит, с высокой долей вероятности она неполноценная. Конечно, есть исключения, но в целом концепция такова.

Так как ситуация настолько спорная, давайте разбираться в деталях. В процессе выкидыша по какой-то причине происходит отслаивание плодных оболочек от слизистой оболочки матки, мышца матки входит в тонус (проще говоря, напрягается), и матка начинает выталкивать плодное яйцо наружу, расширяя при этом канал шейки матки. Соответственно, у женщины появляются кровянистые выделения различной интенсивности (от мажущих коричневатых до алых), тянущие боли внизу живота (тонус мышцы матки), боли в области крестца и копчика (при расширении канала шейки матки).

При проведении УЗИ врач может увидеть, что мышца матки (миометрий) находится в тонусе, из-за этого плодное яйцо деформировано (иногда сплющено), между плодным яйцом и слизистой оболочкой матки появляется пространство, которое называют «ретрохориальной гематомой», которая, нарастая, может продолжать отслаивать плодное яйцо.

Так выглядит картина выкидыша, но что же ее может запускать? Причины можно разделить на три группы: дефект самого эмбриона, нарушения в организме женщины и внешнее воздействие.

Дефект эмбриона – одна из самых распространенных причин выкидыша. При этом в процессе его образования происходит ошибка, из-за которой получается эмбрион с неправильным кариотипом, то есть не 46 ХХ или 46 ХУ. В такой ситуации организм считает такую беременность «неправильной» и начинает процесс ее отторжения, реализуя описанный выше механизм.

Если же эмбрион получил нормальный кариотип, выкидыш могут спровоцировать проблемы в организме самой женщины. Чаще всего это недостаточность выработки основного гормона беременности – прогестерона (такое состояние еще могут называть недостаточностью желтого тела, так как именно оно вырабатывает этот гормон). В такой ситуации все логично и понятно.

Если помните, в начале книги я описывал механизм наступления менструации, так вот именно этот механизм реализуется при этой причине выкидыша. В ответ на падение уровня прогестерона в крови происходит спазм, а потом резкое расширение спиральных артерий, питающих слизистую оболочку матки. Артерии при этом разрываются, происходит кровоизлияние, и начинается процесс отторжения. Теперь представьте, что это происходит в месте прикрепления плодных оболочек к слизистой матки, – соответственно, на этом месте формируется гематома и отслойка, что проявляется в появлении кровянистых выделений. Так как прогестерон также оказывает расслабляющее воздействие на мышцу матки, снижение его концентрации вызывает тонус миометрия, а женщина при этом чувствует тянущие боли внизу живота.

Следующей причиной выкидыша может быть заболевание, которое не дает развиваться беременности, из-за чего и происходит ее прерывание. Такие заболевания могут иметь место еще до беременности или развиться во время. Очевидно, что, если беременность плановая, женщина беременеет здоровой и подготовленной, поэтому к прерыванию беременности чаще может привести приобретенное заболевание. К примеру, тяжелое инфекционное или вирусное заболевание, острый воспалительный процесс в половых органах, отравление или хирургическое вмешательство.

Однако есть заболевания, которые не проявляют себя до начала беременности, и выявить их не удается в рамках стандартного исследования. По сути, их проявлением становится факт неоднократного прерывания беременности. Это два патологических состояния, при первом имеют место тонкие нарушения в свертывающей системе крови, приводящие к формированию мелких тромбозов, что нарушает кровоснабжение эмбриона и прерывает беременность. При втором – имеет место иммунологический конфликт. Подробнее я расскажу об этом в отдельной главе ниже, когда мы будем обсуждать привычное невынашивание беременности – состояние, при котором у женщины происходит более двух выкидышей подряд.

Третьей группой причин, которые могут приводить к прерыванию беременности, являются внешние факторы. Тяжелый стресс, травма, интоксикация – все это может потенциально стать причиной прерывания беременности.

Причин, кажется, достаточно много, но на самом деле все не так запутанно. Если вам удалось сделать цитогенетическое исследование материала, полученного после прерывания беременности, в большинстве случаев вопросы отпадут сами, так как вероятность генетического порока у эмбриона может достигать 80 %. Важно, цитогенетическое исследование отличается от обычного гистологического исследования, которое рутинно проводят во всех клиниках. Лабораторий, выполняющих цитогенетику, очень мало. Поэтому если в той клинике, в которую вы обратились, нет цитогенетического анализа, заранее договоритесь с доктором, чтобы часть материала сохранили, чтобы вы могли после выписки найти лабораторию, которая выполнит этот анализ.

Очевидно, что, если выявляется генетическая причина выкидыша, дальнейшие поиски не нужны и вам надо просто после небольшого отдыха снова беременеть. Единственным назначением в таком случае будет прием витаминов с достаточным содержанием фолиевой кислоты.

Если же такой анализ сделать не удается, надо внимательно проанализировать все последние события, которые могли бы привести к такому исходу, конечно, лучше всего это сделать вместе с доктором. Если ничего потенциально опасного с вами не случалось, можно предположить, что, возможно, все же имел место генетический дефект, особенно если вы готовились к беременности и проходили все обследования. Если же беременность была случайной – перед следующей беременностью стоит все же пройти тот минимум исследований, о котором я писал выше.

Очень важно не поддаваться панике и отчаянию, если с вами случился выкидыш. По возможности отнеситесь к этому прагматично, сейчас попробую объяснить почему. Как я уже писал выше, в подавляющем большинстве случаев выкидыш в первом триместре – это выбраковка эмбриона с плохим генетическим материалом. Другими словами, организм в самом начале беременности проводит анализ эмбриона и прерывает беременность в том случае, если такой эмбрион считается нездоровым.

Из этого можно даже заключить, что в тех случаях, когда пороки развития выявляются на поздних стадиях беременности или даже после рождения ребенка – это проблема системы организма, которая вовремя не «выбраковала» такой эмбрион. Поверьте, что «трагедия» выкидыша на раннем сроке не сравнима с таковой, когда рождаются дети с грубыми пороками развития или беременной женщине приходится в течение нескольких недель донашивать беременность, зная, что новорожденный будет нежизнеспособным и неминуемо погибнет в течение нескольких дней после родов.

Если этот выкидыш первый и вы готовились к беременности, не стоит поддаваться на предложения гинекологов начать полное и углубленное обследование с целью поиска причин такого исхода беременности. Это лишнее и может быть обоснованно только в случае нескольких выкидышей подряд (см. ниже).

Сохранение беременности в первом триместре, а также постановка диагноза «угроза прерывания беременности» при наличии даже минимальных клинических признаков ярче всего отражают наш отечественный медицинский подход, который я называю «мало ли что случится?», в котором нет и намека на медицину как науку.

Мне довольно часто приходится слушать от своих пациентов, как доктора в качестве аргумента используют недопустимые в медицине фразы: «а вдруг что случится» или «мало ли к чему это приведет» и последнее – «давай лучше так сделаем от греха подальше». Есть, конечно, и варианты, но, как говорится, смысл передан верно. Я, конечно, сам любитель использовать в своей речи простые и не академические слова и выражения, однако тут суть в другом.

Дело в том, что врач как представитель медицинской, и тут надо акцентировать, науки не может консультировать пациентку и давать ей советы, а также строить прогнозы на основании таких «житейских рассуждений». Медицина – это наука, а науке не свойственны такие подходы, о которых речь шла выше. Вот прекрасное определение науки, сформулированное Уайтхед Н. А.:

Нау́ка – область человеческой деятельности, направленная на выработку и систематизацию объективных знаний о действительности. Основой этой деятельности является сбор фактов, их постоянное обновление и систематизация, критический анализ и на этой основе синтез новых знаний или обобщений, которые не только описывают наблюдаемые природные или общественные явления, но и позволяют построить причинно-следственные связи с конечной целью прогнозирования. Те теории и гипотезы, которые подтверждаются фактами или опытами, формулируются в виде законов природы или общества.

Это определение науки в наибольшей степени соответствует медицинской деятельности. Делая свои заключения, врач должен исходить из собственных знаний, информации, получаемой при обследовании пациента, а делать выводы и строить прогнозы, только обозначая степень их достоверности и вероятности.

Проще говоря, формула ответа врача на вопрос пациента «Доктор, что со мной и как мне быть?» должна быть следующей: «На основании моего обследования у вас имеет место такое-то заболевание или состояние. Для его лечения существуют такие-то методы лечения». Далее следует их перечисление. Очень важно получить от доктора информацию об эффективности и безопасности этих методов лечения, при этом желательно в процентном соотношении. Поверьте, это не сложно для врача, который владеет соответствующими знаниями. Далее должен следовать рассказ об исходах вашего заболевания или состояния в случае выбора одного из методов лечения или отказа от него. Звучит как утопия, но, увы, именно так и должно быть.

После этого отступления мне кажется, что вам станет понятно, почему в отношении первого триместра беременности существуют столь разные взгляды у нас в стране и странах, где применяется доказательная медицина. Многочисленные исследования показали, что назначение препаратов прогестерона и его аналогов не улучшает прогноз при угрозе прерывания беременности в первом триместре при сравнении с группами пациентов, не получавших подобной терапии.

Если говорить про другие популярные у нас в стране способы остановить прерывание беременности, то тут становится совсем грустно за нашу медицину. Как правило, с этой целью назначают следующие препараты: но-шпа, папаверин, магнезию, магний В6, дицинон, глюконат кальция. Ни один из этих препаратов не оказывает воздействия на матку, направленного на сохранение беременности. В частности, но-шпа воздействует только на нижний сегмент матки и шейку, обеспечивая расслабление гладкой мускулатуры, по сути только облегчая экспульсию плодного яйца из матки, папаверин якобы тоже должен обеспечивать расслабление мышечных слоев матки, но клетки матки к нему не чувствительны. Магнезия и магний В₆ также только в теоретической плоскости снимают тонус миометрия, но, по сути, не оказывают такого эффекта. Дицинон, транексам – кровоостанавливающие препараты, которыми пытаются остановить увеличение размеров гематомы, которая формируется при отслаивании плодного яйца от стенки матки.

Другими словами, идея нашего (отечественного) подхода в лечении угрозы прерывания беременности заключается в попытке снять тонус миометрия (напряжение в мышце матки), остановить кровотечение, возникающее в месте прикрепления плодного яйца при его отслойке, и повысить концентрацию прогестерона в крови. При этом используются препараты, оказывающие подобное действие только в теории, но на практике не имеющие доказанной эффективности.

Существует довольно много отечественных публикаций, в которых подробно описываются свойства прогестерона (главного гормона беременности), его влияние на мышцу матки, поддержание кровотока в артериях, питающих слизистую оболочку матки, воздействие на местный иммунитет, который не должен агрессивно реагировать на плод, вызывая его отторжение. Однако все эти данные не имеют никаких достоверных клинических доказательств.

В странах, где существует доказательная медицина, сохранением беременности в первом триместре занимаются только в тех случаях, когда она наступила в результате ЭКО или имели место прерывания предыдущих беременностей на тех же сроках. С этой целью назначаются препараты прогестерона, как правило, в виде инъекций или вагинальных суппозиториев, реже в виде таблетированных форм. Такие назначения имеют достаточную доказательную базу. Они могут компенсировать недостаток прогестерона, возникающий в результате лечения бесплодия методом ЭКО или стимуляцией овуляции (об этом мы поговорим ниже). Кроме того, путем назначения прогестерона можно преодолеть проблему невынашивания беременности, если была выявлена соответствующая причина. И, конечно, никакие но-шпы и свечи с папаверином не применяются.

Из этого понятно, что терапия на сохранение беременности в первом триместре зарезервирована только для конкретных клинических ситуаций, а не для всех случаев беременности.

Хорошо известно, что при возникновении любых кровянистых выделений во время первого триместра беременности сразу же ставится диагноз, угроза прерывания беременности, и пациентка госпитализируется в стационар. В голове у доктора в этот момент три мысли: «нас так учили», «хуже не будет» и «вот не отправлю ее в стационар, у нее случится выкидыш, и она потом мне будет претензии предъявлять, я все сделал, направил, с меня и взятки гладки» – ну что, содрогнулись от уровня мотиваций доктора при принятии решения…

Собственно говоря, и доктора тоже понять можно, ведь сами пациенты часто не готовы принять информацию, что беременность может быть «плохой» и ее прерывание есть не что иное, как физиологическая выбраковка плохого генетического материала. Мои публикации на этот счет вызвали наибольшую критику среди читателей. Нередко можно слышать многочисленные примеры, в которых женщины рассказывают, как лежали на сохранении в начале беременности и только благодаря действиям врача удалось беременность сохранить и родить прекрасного ребенка. Очевидно, что, если бы эта беременность прервалась бы, подобного рассказа не было.

Какие же существуют клинические симптомы прерывания беременности? Появление кровянистых выделений из половых путей, тянущие или спастические боли внизу живота. В то же время известно, что во время беременности в первом триместре кровянистые выделения могут быть в норме, сопровождая процесс имплантации плодного яйца, а боли возникают на фоне увеличения в размерах матки. Как быть?

На следующем этапе назначается УЗИ, основной задачей которого является оценка состояния эмбриона – важно узнать, есть у него сердцебиение или нет. Во время такого УЗИ чрезвычайно часто выявляется так называемый «тонус миометрия». В принципе этого достаточно, чтобы был выставлен диагноз и была рекомендована госпитализация или назначена сохраняющая терапия. На так называемом тонусе миометрия я бы хотел остановиться отдельно, так как на самом деле его не существует в том понимании, в каком вам его представляет доктор.

В тонус может входить любая мышца, вы можете сейчас втянуть в себя живот и почувствовать, как напряглись ваши мышцы передней стенки живота. Мышца матки – непроизвольная мышца, то есть вы не можете усилием воли сократить ее, однако она реагирует на различные внешние импульсы, но опосредованно. Так мышца матки может находиться в тонусе от механического прикосновения датчика к стенке матки или передней брюшной стенке, кроме этого, ваше взволнованное состояние по дороге к доктору и ожидание в очереди также может создать тонус миометрия.

Кроме этого, за тонус миометрия нередко принимают увеличение толщины задней стенки матки, на которой чаще всего располагается плацента. Задняя стенка и так несколько толще передней, а расположенная на ней плацента создает дополнительное утолщение в месте ее контакта за счет небольшого отека и увеличения количества прилежащих сосудов. В конечном итоге, если доктор УЗИ говорит вам, что у вас есть тонус миометрия, а значит, угроза прерывания беременности, при том что у вас нет никаких жалоб, – не придаем этому существенного значения и, конечно, не стоит об этом переживать. Теперь вы знаете, что это просто ситуационная реакция мышцы матки на визит к доктору и сам процесс УЗИ, а также может быть анатомической особенностью стенки матки в месте прикрепления к ней плаценты.

Возьмем для примера типичную клиническую ситуацию. На прием приходит беременная женщина на малом сроке 7–8 недель, которая жалуется на небольшие тянущие боли в животе и скудные коричневатые выделения из половых путей. Во время УЗИ выявлен «тонус миометрия», все остальное соответствует сроку.

Далее мне придется писать совсем спорный текст, но все же я постараюсь быть максимально объективным. Согласно доказательной медицине, подобная ситуация должна быть расценена следующим образом: «Наличие небольших кровянистых выделений во время первого триместра беременности может быть в норме, тонус миометрия довольно часто вызван эмоциональным состоянием женщины, которая пришла на прием к врачу и с подобной симптоматикой (она испугана и переживает), эмбрион соответствует сроку беременности, и у него есть сердцебиение, значит, все развивается нормально, пациентка может быть отпущена домой с рекомендацией больше отдыхать и не переживать о происходящем. В случае усиления кровянистых выделений вплоть до кровотечения – вызвать «Скорую помощь». В случае если такая беременность прервется – объяснить, что это физиологический процесс, при котором организм освобождается от плохого генетического материала».

Увы, но мы живем в других реалиях и подобная тактика ведения беременности неприемлема в нашей стране большей частью граждан. Поэтому прав будет доктор, который «от греха подальше» госпитализирует эту пациентку в стационар, где ей будет проводиться стандартная терапия из уколов, таблеток и капельниц, и если в результате произойдет выкидыш или беременность перестанет развиваться, можно будет объективно сказать: «Мы старались, сохраняли эту беременность, но ничего не получилось, увы, значит, не судьба..» И в этой ситуации пациентке нечего предъявить доктору (первый вовремя отправил в стационар, второй, в стационаре, боролся за беременность как только мог), да и у нее есть понимание, что она старалась и выполняла все предписания. При благоприятном исходе событий доктора превращаются в героев, спасших беременность с соответствующими вытекающими приятными последствиями и благодарностями. Теперь представьте, что будут думать большинство пациенток, у которых случился выкидыш после того, как доктор сказал: «Все нормально, так может быть, ничего делать не надо». В сознании такой пациентки все равно будет рефреном повторяться фраза «он даже не постарался мне помочь сохранить эту беременность, другим же сохраняют беременность, что-то назначают, кладут в стационар, возможно, и мне бы помогло», и, конечно, все это ярко окрашивается состоянием глубокой подавленности после такого завершения беременности, чувством опустошения и безысходности.

Помогает ли терапия, которую применяют в нашей стране для сохранения беременности, – научных доказательств этого нет. Согласно доказательной медицине все эти действия неэффективны. Очевидно, что у такой терапии есть плацебо-эффект, который отчасти просто успокаивает пациентку, дает ей надежду и шанс выносить ребенка, она понимает, что она что-то делает для этого. В то же время, если грамотно объяснить, что является наиболее частой причиной прерывания беременности, от какой неприятности в дальнейшем это может защитить женщину, успокоить и указать на то, что небольшие кровянистые выделения не повод для волнения при том, что на УЗИ нет никаких существенных отклонений, – это также может повлиять на эмоциональное состояние пациентки и сработать не хуже госпитализации в стационар.

Логично назревает вопрос: «Доктор, что же вы в конечном итоге предлагаете нам делать, совсем запутали нас ваши рассуждения и доводы».

Итак, давайте сразу же договоримся, что мы не рассматриваем сейчас ситуацию, при которой у вас подряд прерывается две и более беременности, об этом поговорим в отдельной главе. Предположим, что это ваша первая беременность или беременность после большого перерыва и она в том числе очень желанна и к ней вы тщательно готовились. Подходит соответствующее время, когда вы ожидаете месячные, их нет, вы делаете тест на беременность, и он оказывается положительным. По сути, для вас эта информация не должна означать, что вы тут же начинаете высчитывать дату родов и придумывать имя малышу. Это просто объяснения тому факту, что у вас есть задержка месячных.

Далее необходимо выждать время 2–3 недели и обратиться к доктору. Согласно акушерскому сроку у вас будет 6–7 недель беременности (на Западе, кстати, принято первично осматривать женщин на сроке 7–8 недель). Теперь самое время сделать еще одно лирическое отступление и внести ясность в вопрос о сроках беременности.

Лирическое отступление

В акушерстве принято считать срок беременности с первого дня последних месячных, и согласно такому расчету беременность длится 40 недель. Так как овуляция чаще всего случается через 2 недели после начала менструации, поэтому если считать с зачатия, беременность продолжается на 2 недели меньше, то есть 38 недель, но это все в идеальных условиях. Напомню, что не у всех женщин менструальный цикл составляет 28 дней, он можете колебаться в широких пределах от 21 до 35 дней. Кроме этого овуляция может происходить не всегда в середине цикла, а произойти раньше или позже, у части женщин цикл может быть очень нерегулярным, происходят длительные задержки, и тогда бывает совсем непонятно, когда же произошло зачатие. Поэтому нередко возникает путаница с определением срока беременности.

В первую очередь доктор определяет срок беременности от указанного женщиной первого дня последней менструации, далее приходится ориентироваться на показания УЗИ. Во время УЗИ доктор измеряет различные элементы плода и на основании этих данных также устанавливает срок беременности. Существует несколько принятых во всем мире таблиц, в которых с определенной долей погрешности представлены усредненные размеры и их соответствие сроку беременности. Как и при составлении таблиц размеров одежды, эти вычисления проводились на основании многочисленных измерений плодов и, как вы понимаете, не все люди идеально соответствуют 44-му или 48-му размеру одежды, кроме этого, есть нюансы, вносимые этническими моментами, то есть вы понимаете, что плод может быть в норме крупнее или меньше срока в зависимости от этнического происхождения родителей.

Чем дальше развивается беременность, тем больше элементов плода можно подвергнуть измерению, и поэтому срок беременности в течение времени постоянно уточняется. В самом начале нам доступно измерению только плодное яйцо, и в этом случае могут быть самые большие погрешности. Далее появляется эмбрион, у которого мы измеряем так называемый «копчико-теменной размер», или сокращенно КТР, то есть расстояние от ягодиц до головы, которое вносит больше информации. Последующие УЗИ позволяют оценивать размер отдельных костей, окружности головы и живота и другие показатели, что в совокупности рассчитывает более точный срок беременности.

Теперь вернемся с вами к началу беременности, если у вас все нормально, ваш первый визит к доктору должен состояться на сроке 6–7 недель, это будет оптимально. Безусловно, вы можете прийти раньше, к примеру, уже через пару дней после задержки менструации, но, увы, доктор даст вам совсем мало информации. Даже если он, сделав УЗИ, обнаружит маленький, еле видный пузырек в полости матки, никаких ценных рекомендаций дать не получится, кроме совета прийти позже, через несколько недель. Мне бы хотелось вас предостеречь от ситуации, при которой на подобных ранних визитах с вами начитают общаться как с «полноценно» беременной женщиной. Дело в том, что нередко, особенно в частных клиниках, на таком раннем визите уже назначают множество анализов, прописывают витамины и обсуждают заключение контракта на ведение беременности и родов. Мне кажется это в корне неверно.

Как мы обсуждали ранее, первый триместр беременности – это тот период, во время которого организм, по сути, решает пропускать эту беременность дальше или прерывать ее как «бракованную». На этом этапе вы никак не можете повлиять на ситуацию и помочь организму в этом процессе. Да, усугубить ситуацию можно, если, к примеру, употреблять алкоголь, курить и принимать запрещенные во время беременности препараты или переболеть каким-нибудь тяжелым вирусным заболеванием. Поэтому проводить подробное обследование женщины на этом этапе не целесообразно, так как беременность может оказаться несостоятельной и это обследование окажется ненужным. Таким образом, не имеет смысла рано бежать к доктору при наличии всего нескольких дней задержки и тем более соглашаться на анализы и дополнительные обследования.

Во время периода ожидания первого визита к врачу вы, как правило, чувствуете себя вполне нормально. Безусловно, у вас может начать наливаться и болеть грудь, появиться тошнота и даже рвота, измениться восприятие запахов, нарушиться стул (появиться склонность к запорам), а также возникать различные боли внизу живота и небольшие кровянистые выделения из половых путей, чаще всего коричневатого цвета. Самое главное в это время – не обратить свое восприятие внутрь себя и не начать прислушиваться ко всем ощущениям, происходящим в вашем организме.

Наверное, вам известны случаи, или это происходило с вами, что уже до задержки месячных вам казалось, что появились симптомы, которые могут указывать на возможную беременность. Давайте сразу же договоримся, что все эти ощущения есть не что иное, как продукт богатого женского воображения. Особенно сильно такая картина проявляется у женщин, или маниакально желающих забеременеть, или, наоборот, у встревоженных барышень, панически боящихся получить незапланированную беременность. В обоих случаях имеет место внутренняя напряженность, которая проявляется в форме такой необычной реакции. Мне в письмах нередко рассказывают, что до месячных еще неделя и уже ощущается шевеление внизу живота и чувствуются «удары по матке изнутри». Все это крайности, но эти крайности объясняют природу тех ощущений, которые испытывают многие женщины в начале беременности.

На самом деле правильно настроенная женщина крайне редко будет испытывать классический набор симптомов беременности в виде тошноты, рвоты, дурного самочувствия и соответствующих изменений характера. Иногда складывается ощущение, что женщина как бы знает, что если наступила беременность, то с ней должны начать происходить подобные изменения, и запускает соответствующую программу. В то время как правильно информированная пациентка продолжает свое спокойное существование, просто установив факт беременности и ожидая следующего визита к врачу.

Я совсем не хочу призвать вас халатно относиться к своему здоровью и полностью игнорировать свои ощущения, просто советую снизить степень остроты переживаний и отвлечься от беременности в самом ее начале, как бы сложно это ни казалось на первый взгляд.

В начале беременности вы на самом деле можете столкнуться с разными ощущениями в своем организме, но в первую очередь большинство женщин волнуют боли внизу живота и кровянистые выделения. Боли могут и, возможно, даже должны возникать, так как у вас начинает расти матка, она меняет свое положение в малом тазу, и весь этот процесс, соответственно, затрагивает нервные окончания, что сопровождается различными по характеру, локализации и интенсивности болями. Это могут быть и колющие ощущения внизу живота, потягивания в спине, в боку, отдающие в различных направлениях. Кроме этого, болевые ощущения может добавлять кишечник, нарушение работы которого довольно часто возникает в начале беременности, и связано это с расслабляющим воздействием прогестерона на гладкую мускулатуру кишки. Проще говоря, возникают запоры, которые также добавляют красок в гамму ощущений в животе.

Тогда возникает вопрос: а что же считать патологическим состоянием, на которое следует обратить внимание? Любая боль, которая возникает резко и не проходит, длится и нарастает, сопровождается ухудшением вашего состояния, появлением алых кровянистых выделений, должна быть расценена как серьезная, и необходимо как можно скорее обратиться к врачу или вызвать «Скорую помощь». Важно помнить, что, помимо акушерской проблемы, а, как мы уже обсуждали выше, это может быть или внематочная беременность, или начало выкидыша, причиной такого острого состояния могут быть и аппендицит, почечная колика, а также другие заболевания.

Основная мысль первого триместра беременности – спокойно относиться ко всем необычным ощущениям в организме, а лучше всего стараться не обращать на них никакого внимания. Не пытаться внимательно слушать себя, свой организм, оценивать возникающие ощущения, это может подарить вам целый букет ложных и крайне преувеличенных переживаний. Не стоит вспоминать, как себя ведут женщины в начале беременности (я имею в виду известные шаржированные образы), и подстраивать свое поведение под этот шаблон.

Техника безопасности в этот период заключается в том, чтобы не подвергать себя избыточному агрессивному влиянию внешней среды и не пропустить момент, когда в вашем организме на самом деле могут случиться патологические процессы. Еще раз напомню, что это или боль, или кровянистые выделения, которые имеют ощутимую выраженность, прогрессируют и не прекращаются, а только нарастают.

Так как я довольно подробно и, надеюсь, убедительно обосновал, что нет никаких реальных возможностей сохранить беременность на раннем сроке, – надо признать, что вы не можете повлиять на течение беременности, и поэтому страх пропустить момент, вовремя назначить препарат и спасти беременность – безоснователен. Если беременность решила прерваться – надо ей позволить это сделать, так как в этом случае работает механизм естественной выбраковки некачественного генетического материала. Назначение так называемой «сохраняющей» терапии лишь усложняет этот процесс, что приводит к тому, что приходится прибегать к инструментальному удалению плодного яйца вместо его самостоятельного выхода из матки. Еще раз подчеркну, что речь идет о первом прерывании беременности, а не ситуации, когда беременность прерывалась несколько раз подряд.

Лирическое отступление

Скорее всего, читая предыдущий тест, вы про себя начали спорить со мной, вспоминая истории из своего опыта или опыта своих подруг, о том, как успешно удалось сохранить беременность, вовремя поступив в клинику и прилежно в течение нескольких недель выполняя все предписанные назначения врача. На самом деле картина эта в реальности выглядит совсем не так, и вы обратили внимание только на позитивные исходы беременностей, увы, но так устроен наш мозг – помнить только хорошее. В тех же отделениях также лежали пациентки, которые получали те же препараты и капельницы, боялись пошевельнуться в кровати, но беременность их прерывалась, несмотря на все усилия врачей. Как бы ни хотелось вас расстраивать, единственный эффект, которым обладает подобная госпитализация и терапия, – это эффект плацебо, вариант внутреннего успокоения, что вы все делаете, чтобы спасти эту беременность. В то же время пребывание в гинекологическом стационаре и наблюдение за тем, как часть соседок по палате теряют беременность, участие в разговорах на соответствующие темы нельзя назвать правильной и жизнеутверждающей атмосферой для сохранения беременности.

Тогда как себя повести в ситуации, когда у вас заболел живот или появились кровянистые выделения? На самом деле правильнее всего просто лечь, успокоиться и немного отдохнуть, возможно, поспать, принять успокоительный препарат (к примеру, валерьяну или пустырник). Если боли утихли, а кровянистые выделения не усиливаются – можно ничего не предпринимать. Если боли становятся сильнее, кровотечение обильнее, приобретает алый оттенок – надо вызвать «Скорую помощь» и как можно скорее обратиться к доктору. Если вас госпитализировали в стационар, не спорьте с докторами, выполняйте назначения (вреда от них нет), просто постарайтесь спокойно воспринимать происходящее, собственно, вам проще будет это делать, так как вы будете понимать, что на самом деле происходит в вашем организме и почему не стоит сильно переживать, если беременность все же прервется.

Выше мы рассмотрели практически все основные проблемы, которые могут возникать с беременностью в самом ее начале, кроме одной, которая хоть и случается довольно редко, но может быть очень опасной и иметь серьезные последствия. Речь пойдет о пузырном заносе.

Это довольно редкое, но при этом опасное заболевание, возникающее во время беременности. Существует две формы пузырного заноса – «полный» или «частичный». Причиной возникновения пузырного заноса является дефект, возникающий в процессе оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. При полной форме пузырного заноса сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку, в которой нет генетического материала, то есть в яйцеклетке оказываются только мужские хромосомы, которые дублируются, но это не приводит к образованию эмбриона. При прогрессировании такой беременности в матке присутствует только избыточно разрастающаяся ткань плодных оболочек и нет эмбриона. Эта ткань содержит множество полостей и внешне похожа на виноградную гроздь.

При частичном пузырном заносе яйцеклетка полноценная, но оплодотворение по ошибке происходит двумя сперматозоидами, то есть в яйцеклетке присутствует один материнский набор хромосом и два отцовских. В результате такой комбинации эмбрион образуется, но плодные оболочки, как и в первом случае, активно разрастаются в полости матки (но не так выраженно, и в патологический процесс вовлечены не все ткани), и вскоре это приводит к гибели эмбриона.

В редких случаях ткани плодных оболочек прорастают в стенку матки и могут выходить за ее пределы – это наиболее тяжелая форма заболевания.

Пузырный занос встречается, по разным данным, 1 случай на 100–5000 тыс. беременностей, при этом полная форма возникает в 80 % случаев. Это заболевание наиболее часто возникает у женщин после 35 лет.

Чем же опасен пузырный занос? Дело в том, что в 15–20 % случаев пузырный занос может трансформироваться в злокачественную опухоль – хорионэпителиому, имеющую довольно агрессивное течение.

В современных условиях пропустить это заболевание довольно сложно, так как сейчас большинство женщин достаточно рано выполняют УЗИ и берут анализ на ХГЧ. При пузырном заносе в первую очередь будет выявлено очень большая концентрация ХГЧ в крови, не соответствующая сроку беременности, а при УЗИ врач увидит характерную картину изменений плодных оболочек. Кроме этого, матка также опережает в своем размере срок беременности. Кроме этого доктор может увидеть в яичниках особенные кисты (их еще называют «тека-лютеиновые кисты»), присутствие которых очень характерно для этого заболевания.

Пузырный занос может протекать совсем бессимптомно, однако у беременной женщины могут наблюдаться выраженная тошнота, повышение артериального давления, появиться отеки и белок в моче, а также кровянистые выделения из половых путей. В них может присутствовать характерный признак этого заболевания – пузырьки воздуха, хотя это встречается не всегда.

Очевидно, что беременность на фоне этого заболевания невозможна, так как плод или совсем не формируется, или быстро погибает в результате не совместимых с жизнью хромосомных нарушений. Лечение пузырного заноса заключается в удалении плодных оболочек из матки путем выскабливания стенок полости матки (при этом выполняется это очень тщательно, чтобы совсем не осталось патологической ткани), и далее производится серия измерений ХГЧ в крови. Если ХГЧ падает – это хорошо и необходимости в дополнительном лечении нет. После того как ХГЧ достигает 100 Ед – этот показатель измеряют в течение последующих 6 месяцев 1 раз в месяц. В тех случаях, когда ХГЧ не снижается после удаления патологической ткани, назначается химиотерапия. Таких пациентов должны вести онкологи, специализирующиеся на данной патологии.

Беременность после перенесенного пузырного заноса возможна через год. Вероятность рецидива заболевания не превышает 1 %. В целом прогноз при этом заболевании хороший, излечение наблюдается практически в 100 % случаев. Главное – вовремя поставить диагноз и правильно провести лечение.

Вот мы и разобрали все основные «страшилки» начала беременности. Напомню, что первой и основной задачей является определение локализации беременности – маточная или внематочная, так как это определяет всю дальнейшую историю вашей беременности. Помогает в этом УЗИ и серия измерений ХГЧ, показатель которого должен удваиваться через день при нормально протекающей беременности или прирастать постепенно, не удваиваясь, при внематочной беременности или беременности, не имеющей потенциала к развитию.

На вопрос о локализации вашей беременности надо ответить до 7–8-й недели, и, как правило, это не вызывает труда.

Беременность может быть без эмбриона (присутствовать только пустое плодное яйцо) или просто прекратить свое развитие. Это, как правило, приводит к появлению кровянистых выделений и полному выкидышу. Если беременность «усиленно» сохранялась с использованием препаратов прогестерона – дефектная беременность может оставаться в матке, и для ее удаления часто требуется инструментальное выскабливание стенок полости матки, или вакуумаспирация.

Мы обсудили, что нет ни одного доказанного способа сохранить беременность в первом триместре, поэтому госпитализация в стационар и проводимая там терапия неэффективны и не влияют на исход беременности. Важнее не паниковать при возникновении болей внизу живота и кровянистых выделений, а успокоиться и просто отдохнуть.

Я постарался донести до вас мысль, что в первом триместре в подавляющем большинстве случаев прерывается неполноценная беременность, содержащая несовместимые с жизнью хромосомные нарушения. В целом есть биологическая целесообразность не дать родиться больному потомству. Беременность здоровым эмбрионом будет развиваться, несмотря на многие патологические вредные факторы.

Хорошую беременность довольно трудно прервать – это очень важная мысль. Вспомните, что есть женщины, которые пытаются избавиться от нежелательной беременности, создавая условия для того, чтобы она прервалась. Как правило, это не получается, и им приходится обращаться в медицинское учреждение. По сути, не было бы «индустрии абортов», если бы от беременности можно было бы легко избавиться. Поэтому просто знайте, что хорошая беременность «цепляется» за матку достаточно крепко и имеет достаточный потенциал защитить себя от различных внешних невзгод.

Так как в своей практике я не занимаюсь поздним акушерством и не принимаю роды, было бы неправильно описывать все нюансы беременности до ее логического завершения, так как мои знания в этом вопросе не подкреплены практической работой. Я веду беременности до половины срока и далее передаю пациенток в заботливые руки акушеров. Первая половина беременности не менее важна, чем вторая, и то, как она будет проведена, в каком эмоциональном состоянии пациентка подойдет к середине беременности, конечно, может повлиять на дальнейшее течение беременности.

Конечно, в молодом – ответит большинство, и будут правы. Очевидно, что именно в молодом возрасте, считается, что он начинается с совершеннолетия и заканчивается к 25–26 годам, качество яйцеклеток наиболее хорошее, организм свеж, и беременность должна протекать без проблем и заканчиваться родами здорового малыша. Времена меняются, социальная жизнь женщины становится все более активной, а образ женщины-матери менее популярным. Скорее нет, образ женщины-матери просто стал примерятся позже, чем это было раньше, часто далеко за 30 лет. В задачу этого повествования не входит анализировать причины такой ситуации, единственное, что остается, – это подстраиваться под такой выбор женщины и обеспечивать ей максимальную безопасность беременности и как можно раньше выявлять отклонения у плода. Собственно говоря, выше мы обсуждали эту проблему, и сейчас после внедрения в практику неинвазивного теста вопрос о раннем выявлении хромосомных заболеваний уже решен. Однако этот тест не позволяет выявлять мелкие пороки развития плода, чаще возникающие при поздних беременностях, да и решает ли это вопрос в целом? Хорошо, вовремя выявленные отклонения позволили избежать большой беды – рождения больного ребенка, беременность прервали, но за этим в дальнейшем может стоять следующая проблема – забеременеть снова и чтобы следующая беременность была бы удачной.

Наиболее частая проблема беременности после тридцати – это повышение риска развития у плода синдрома Дауна и других хромосомных заболеваний и пороков развития, так как генетический материал ухудшается. Также чаще случаются прерывания беременности (по тем же причинам организм выбраковывает неполучившиеся эмбрионы) или беременность долго не наступает. В последнем случае одной из вероятных причин бесплодия может быть прерывание беременности до периода задержки менструации в связи с описанными выше причинами.

Второй, очевидно, и важной проблемой поздней беременности является общее состояние организма женщины в этом возрасте. Статистически поздняя беременность протекает с большим количеством осложнений, обусловленных состоянием здоровья матери. Чаще встречаются преждевременные роды, мертворождение, низкий вес плода, проблемы с плацентой, слабость родовой деятельности и другие состояния. После 30 лет вероятность развития сахарного диабета, гипертонической болезни и преэклампсии (тяжелое состояние, развивающееся во время беременности, при котором возникает повышение давления, нарушение работы почек и выраженные отеки) существенно выше. Список этих страшилок можно продолжать еще долго, и медицинские термины в этом списке могут отбить желание беременеть даже у самых невпечатлительных женщин, поэтому надо все же отметить, что это всего лишь тенденция, указывающая на то, что чем старше становится женщина, тем меньше у нее ресурсов организма для обеспечения беременности. Со временем неизбежно могут накапливаться заболевания, изменяться состояние внутренних органов и различных систем, которые вне беременности не дают о себе знать, но нагрузка в виде беременности вызовет их декомпенсацию. Опять же все это очень индивидуально и во многом определяется наследственностью, вашим образом жизни и историей заболеваний.

В этом вопросе совсем нет равенства, и оценивать свои возможности, оглядываясь по сторонам и слушая истории из жизни, не рекомендуется. Есть женщины, потенциал организма которых позволяет «вытянуть» максимум одну беременность за всю жизнь, и то в молодом возрасте, а есть и те, кто рожает до менопаузы здоровых детей, навещая роддом лишь накануне родов. Кому-то не везет в их медицинской истории, и вполне здоровая в репродуктивном плане женщина существенно теряет свой потенциал за счет неграмотного лечения (необоснованные резекции яичников, агрессивное и не всегда правильное проведение хирургических вмешательств на матке, повреждение эндометрия при проведении диагностических или лечебных выскабливаний и т. д.).

Конечно, надо помнить, что довольно часто состояние репродуктивной системы может не соответствовать паспортному возрасту женщины, кому-то везет и в 35 лет, их яичники «свежи», как в 22 года, но есть женщины, чей репродуктивный возраст закончится в 42–44 года и в свои 35 лет может наблюдаться выраженное истощение резерва яичников. Далее в этой книге, в разделе, касающемся ЭКО, мы поговорим подробнее об этой проблеме и способах ее диагностики. Сейчас же просто хочется обратить внимание на этот момент, чтобы указать на то, что не все женщины одинаково беззаботно могут откладывать планирование беременности на более поздний срок.

Можно смоделировать, что, возможно, в недалеком будущем войдет в рутинную практику забор и криоконсервация яйцеклеток в молодом возрасте, чтобы можно было без существенного волнения беременеть тогда, когда женщина созреет для этого ответственного шага или просто у нее устроится семейная жизнь. Тогда вопрос о времени первой беременности может решаться не только с учетом возраста женщины, но и ее жизненной ситуации. Кстати, такие криобанки уже существуют и активно предлагают свои услуги.

Я довольно часто слышу от своих пациенток, что они бы с удовольствием забеременели «хоть сейчас», но не от кого, а от первого встречного не хочется, да и донорством спермы пользоваться хотят не все. Отчаянье их понять можно – в свое время не получилось или приоритеты были не те, а сейчас ничего не получается. Во время своих консультаций я большое внимание уделаю именно той ситуации, в которой по своей или чужой вине оказалась женщина – ей надо помогать сейчас, а не рассказывать, как она была не права, затянув с реализацией своей репродуктивной функции. Увы, но мы живем в существенно изменившихся декорациях социальных норм, поэтому рекомендация беременеть рано, скорее всего, будет органично восприниматься только в семьях с соответствующими традициями.

С рождения у каждой девочки есть свой особый капитал. Выражается он в количестве фолликулов, заложенных в яичниках. Капитал этот распределяется неодинаково: кому-то достается больше, кому-то – меньше. Подобное распределение возможно имеет наследственный характер, но точных доказательств нет. Этот капитал определяет, как долго продлится ваш репродуктивный период и когда наступит менопауза. В норме менструация начинается с 9 до 16 лет, а менопауза – с 41 до 56 лет. Такие большие диапазоны как раз наглядно показывают, насколько неравномерно распределяется этот капитал между женщинами. Фолликулы начинают исчезать из яичника сразу же после рождения, и процесс этот ничем остановить невозможно (контрацептивы и волшебные гомеопатические уколы бессильны). Вы живете – фолликулы расходуются. Закончились фолликулы в яичниках – наступила менопауза. Все довольно просто. В фолликулах содержатся яйцеклетки (ваша часть генетического материала для потомства). Со временем качество содержащихся в фолликулах яйцеклеток ухудшается. Возможно, это связано с воздействием на них набранных за жизнь токсических факторов.

Итак, вы родились с капиталом определенного размера. Приумножить этот капитал невозможно, поэтому основная задача – правильно им распорядиться. До поры до времени сам факт наличия этого капитала для большинства женщин вообще не известен. Но однажды после очередного посещения гинеколога вы получаете «письмо счастья», только это не извещение о кончине дальнего родственника, завещавшего вам свой капитал, а неприятный «финансовый анализ вашего капитала», о котором вы только что узнали. Оказывается, у вас есть капитал, который вы тратите на жизнь, даже не задумываясь, и, согласно анализу, этот капитал тает довольно быстро, а вы еще ничего серьезного на него не купили, думая, что еще не время. Финансовыми аналитиками женского капитала выступают гинекологи. Часто они себя и ведут как агрессивные финансовые аналитики-паникеры – дают приблизительную оценку вашему капиталу и далее предлагают «спасти средства», скорее инвестировав их в важный актив.

Для составления такого анализа используются три инструмента:

• анализ крови на АМГ,

• подсчет количества фолликулов в яичниках,

• анализ крови на ФСГ.

Опираясь только на те знания, которыми располагает современная наука, можно написать краткую формулу наступления беременности, которую в дальнейшем мы будем использовать для решения поставленной перед нами задачи.

Итак, для того чтобы наступила беременность, необходимо:

• у женщины был хотя бы один работающий яичник,

• в этом яичнике должны правильно протекать все процессы, что отражается в: созревании фолликула, созревании яйцеклетки (она должна иметь правильный набор хромосом), овуляции (разрыв фолликула с выходом яйцеклетки из нее), образовании на месте лопнувшего фолликула желтого тела, которое просуществует в яичнике достаточное время и будет в необходимом количестве вырабатывать прогестерон,

• хотя бы одна проходимая маточная труба с сохраненной функциональной активностью,

• матка, у которой должна быть сохранена полость достаточного объема,

• в полости матки должен быть эндометрий (слизистая оболочка матки), имеющий нормальную структуру и функциональную активность,

• в шейке матки должен быть проходимый канал, а слизь в этом канале не должна инактивировать сперматозоиды, то есть они должны иметь возможность проникнуть через этот канал в полость матки,

• сперматозоиды должны быть в достаточном количестве, иметь хорошую подвижность, и среди них должны быть сперматозоиды с нормальной структурой, несущие нормальный генетический материал,

• правильное объединение генетического материала яйцеклетки и сперматозоида с образованием нормального набора хромосом (46 ХХ или 46 ХY),

• иммунная система матери не должна воспринимать сперматозоиды или эмбрион как инородное вещество, активируя при этом защитные силы организма,

• у женщины не должно быть заболеваний или состояний, препятствующих наступлению беременности,

• женщина не должна принимать препараты или вещества или подвергаться воздействию различных внешних воздействий, нарушающих процесс зачатия и развития беременности.

На самом деле это очень поверхностный и крайне упрощенный список условий, приводящий к наступлению беременности, но в этом списке есть именно то, что мы можем проверить в процессе обследования бесплодной пары. По сути, это план, которого необходимо придерживаться, ставя галочки напротив каждого проверенного пункта.

Как вам станет понятно из последующего повествования, только в процессе подробного разговора с доктором, осмотра на кресле и УЗИ можно оценить большую часть этих факторов и поставить предварительный диагноз, то есть установить вероятную причину бесплодия и назначить дополнительное обследование.

Причины бесплодия разделяют на отдельные группы, и мы будем рассматривать их именно таким образом. Всего выделяют 6 основных причин бесплодия, но классификаций бесплодия намного больше:

1. Эндокринный фактор

2. Трубный фактор (другое название трубно-перитонеальное бесплодие)

3. Мужской фактор

4. Маточный фактор

5. Иммунологический фактор

6. Необъяснимое бесплодие

В отношении последних двух факторов (иммунологический и необъяснимое бесплодие) до сих пор существуют неоднозначные мнения. Часть репродуктологов считают, что этих факторов нет, другие их признают. Я думаю, что истина лежит, как всегда, где-то посередине, поэтому я обязательно коснусь этих факторов в своем повествовании.

Факторы бесплодия в моем списке выстроены в порядке убывания по частоте встречаемости, то есть эндокринный фактор бесплодия считается наиболее частой причиной возникновения трудностей с наступлением беременности, поэтому начнем именно с него.

Периодически мне присылают сообщения, в которых предлагают прорекламировать какой-нибудь препарат, врача или клинику. Поскольку у меня нет рекламы, в большинстве случаев я даже не читаю такие сообщения и сразу же их удаляю. Но недавно пришло сообщение, которое я все же прочитал до конца. Речь в нем шла о новом «уникальном российском продукте, которому, как известно, нет аналогов в мире». Это тест, позволяющий предсказывать наиболее удачные дни для зачатия с прогнозом на три ближайших менструальных цикла. Видимо, именно за это зацепился мой глаз, и это вызвало во мне бурю эмоций.

Надо признаться, у меня довольно специфическое отношение к «планированию беременности». Я считаю, что «планирование беременности» само по себе «контрацептивно». Наступление беременности – это «управляемый автоматизм», как дыхание или ходьба. Вы дышите и ходите автоматически, но можете управлять этой функцией посредством своей воли: перестать дышать или дышать чаще или реже. Вы можете идти медленно или быстро, делая широкие шаги или семенить. Но вы не сможете по заказу дышать определенное количество раз в минуту, так как обязательно собьетесь, хотя в среднем все здоровые люди дышат 16–18 раз в минуту. Вы не сможете ходить, осознанно делая определенное количество шагов в минуту, хотя люди в среднем делают за минуту 70–90 шагов. Обратите внимание, люди в среднем поддерживают одинаковый ритм дыхания и шагов, когда не думают об этом, и вряд ли смогли бы повторить это осознанно. Любые тесты, которые указывали бы вам на то, что прошло 20 секунд, и вы сделали только 3 вдоха, внесут смещение в ваше сознание и вызовут острую стрессовую ситуацию.

Вспомните, как вы писали экзаменационную работу. В целом, все шло нормально, и вы успевали сделать все задания, но вот экзаменатор напоминает, что до конца экзамена осталось 10 минут, и тут же все смешалось в голове. Вы бросаетесь доделывать оставшиеся задания, уже ничего не понимаете, суетитесь и получаете плохой результат.

Хотя, если бы вам не указали на время, вы бы, возможно, успели бы решить все примеры, но только в том случае, если бы вы знали предмет и были готовы к экзамену.

В подготовке к беременности важен именно этот аспект: быть готовым к экзамену, а уже на экзамене полностью забыть о времени и ответственности и не думать о результате.

Я неоднократно привожу простую и понятную мысль о том, как надо относиться к беременности.

1. Надо дать шанс случиться беременности – 1 год до 30 лет и 6–8 месяцев после 30 лет. Это время счастливой чувственной любви партнеров, именно этим должны быть наполнены ваши соития. Вы творите любовь, плодом которой может стать беременность. Подготовка к этому периоду минимальна, список анализов приведу дальше, все, что вам стоит принимать во время этого периода, – только фолиевая кислота 400 мкг в день. Единственным условием этого любовного приключения должен быть относительно регулярный цикл (погрешности в несколько дней). Если цикл совсем не регулярный (40–60 дней и больше), любовная лодочка может надолго зависнуть в гавани.

2. Если за этот срок беременность не наступила, вот простая формула беременности, которую надо собрать: овуляция (регулярный цикл), проходимые маточный трубы, отсутствие патологии в матке, нормальная спермограмма.

Матка – основной орган женской репродуктивной системы, который участвует непосредственно в вынашивании беременности. Различные заболевания этого органа могут приводить к проблемам как вынашивания, так и наступления беременности. Главная часть матки, в которой непосредственно начинается и протекает беременность, – маточная полость. Полость матки выстилает особый вид эпителия, который называется эндометрием. У этого слоя есть две части – базальный и функциональный. Базальный, или еще его можно назвать «ростковый», прилегает непосредственно к мышце матки, и из него каждый месяц вырастает новый слой – «функциональный», который отторгается во время менструации, если беременность не наступает.

Функциональный слой эндометрия растет во время первой фазы цикла под воздействием эстрогенов, вырабатывающихся в яичнике созревающими там фолликулами. В среднем к середине цикла, то есть к моменту овуляции, толщина этого слоя должна достигнуть 8–12 мм. Далее рост эндометрия прекращается, и в нем начинаются особенные изменения – железы эндометрия начинают накапливать секрет, который необходим для имплантации плотного яйца. Этот процесс называется «секреторная трансформация эндометрия». Этой трансформацией управляет второй женский половой гормон – прогестерон, который вырабатывается желтым телом (временной железой, образующейся на месте лопнувшего фолликула).

Лирическое отступление

«Тонкий эндометрий» – миллионы российских женщин бороздят просторы интернета в поисках ответа на вопрос: – «Почему у меня не растет эндометрий?» При этом толщина эндометрия не нравится только самим врачам, а женщины никак это не ощущают. Для «выращивания» эндометрия приходится пить таблетки, колоть уколы, что-то втирать в живот, но толщина эндометрия все никак не может удовлетворить доктора, а бывает так, что эндометрий становится тоньше, чем был. Хорошая новость – вас вводят в заблуждение, никакой проблемы нет. Давайте разбираться.

Эндометрий – слизистая оболочка полости матки. У нее есть ростковый слой, из которого он растет, и функциональный – вырастающий и отторгающийся ежемесячно. В самом начале цикла, после окончания менструации, новый функциональный слой эндометрия начинает расти под воздействием эстрадиола (гормона, который вырабатывается фолликулами яичника в процессе их роста). Всю первую фазу цикла растущие фолликулы увеличивают концентрацию эстрадиола, стимулируя рост эндометрия. Когда в середине цикла доминантный фолликул разрывается (овуляция), рост эндометрия прекращается. На месте лопнувшего фолликула образуется временная железа – желтое тело, которая начинает производить прогестерон. Прогестерон не может увеличить толщину эндометрия, его задача – преобразовать эндометрий таким образом, чтобы он был готов принять эмбрион. Если беременность не случается, функциональный слой эндометрия отторгается, и все по новой. Таким образом, рост эндометрия осуществляется только во время первой фазы цикла и только под воздействием эстрадиола. Прогестерон не влияет на толщину эндометрия. Вопрос знатокам: «Будет ли расти эндометрий, если не растут фолликулы в яичнике?» – очевидно, нет. Другими словами, если у вас не работают яичники, не происходит овуляция, соответственно, цикл с большими задержками, почему у вас должен расти эндометрий? Он и не будет расти, будет тонким. Теперь очень важный момент: нам что нужно – просто толстый эндометрий или комплекс: созревающий в яичнике доминантный фолликул и соответствующая этому толщина эндометрия? Правильно, комплекс, так как зачем нам нормальный эндометрий и отсутствие овуляции – кто в этот эндометрий потом внедряться будет? Что делают горе-доктора: они назначают вам эстрадиол (Дивигель, Прогинова, Фемостон) и «растят» эндометрий, при этом нарушая созревание фолликулов в яичниках. В результате эндометрий, возможно, становится толще, но беременности не происходит, так как овуляция сбивается. Очевидно, и я думаю, многие уже догадались, чтобы эндометрий начал расти, необходимо стимулировать рост фолликулов и овуляцию, в ответ на выработку ими эстрадиола начнет расти эндометрий. Для стимуляции овуляции используют Клостилбегит, Фемара, Гонал и Пурегон. Важно отметить, что Клостилбегит может в процесс стимуляции овуляции подавлять рост эндометрия, поэтому если во время первого цикла вы это отметили – смените препарат на Фемару.

Второй важный момент, касающийся измерения толщины эндометрия. Его наибольшая толщина достигается в середине цикла и первые дни после овуляции, далее он может становиться чуть тоньше. Нормальный размер может иметь довольно большой разброс от 7 до 14 мм. Главное в эндометрии не толщина, а структура. До овуляции он должен быть трехслойным (две толстые черные полосы и тонкая белая в середине), после овуляции в черных полосах появляется белый «налет», это называется «секреторная трансформация». Если подобные изменения в эндометрии есть – вообще не имеет значения, какая толщина эндометрия.

Третий важный момент. Эндометрий при УЗИ выглядит как бейсбольная бита – толстая часть ближе к дну, далее он постепенно становится тоньше к перешейку. Очевидно, что измерить эндометрий можно в любом месте этой «биты» и дать недостоверный размер. Кроме этого, полость матки может иметь различную форму. Например, при седловидной матке (вариант нормы) точно вывести эндометрий в толстой части бывает затруднительно из-за выступа в дне матки. Все эти нюансы надо учитывать, когда вам «измеряют» эндометрий. Это лишний раз указывает на то, что любое заключение УЗИ должно сопровождаться снимками, на которых точно видно, как доктор измерил эндометрий.

На самом деле, истинное нарушение роста эндометрия случается не так часто. В первую очередь это происходит при повреждении росткового слоя в результате травмы (агрессивное выскабливание полости матки, гистерорезектоскопии) или воспаления (послеродовые или постабортные эндометриты, крайне редко – туберкулез).

Важно отличать истинный эндометрит (воспаление эндометрия), от того, «псевдоэндометрита», который ставят практически всем на основании гистологического исследования после выскабливания. Гистологии ставят вам «хронический эндометрит» исключительно на основании присутствия множества лейкоцитов, но это не верно. Важен тип лейкоцитов, которые инфильтрируют ткань. Для уточнения их типа проводится дорогое иммуногистохимическое исследование. В целом, этот анализ необходим преимущественно в случае неудачных попыток ЭКО при хорошем качестве эмбрионов.

Также «эндометрит» ставят при УЗИ. Есть отечественная школа, которая разработала «критерии» для постановки этого диагноза. Увы, но кроме этой российской школы нигде больше таких критериев не обнаружили. Проще говоря, УЗИ-критериев эндометрита не существует.

Резюмирую.

Эндометрий не надо выращивать, если нет овуляции и не зреют фолликулы, надо стимулировать овуляцию, и эндометрий вырастет сам. Итог:

• главное – это не толщина эндометрия, а его структура,

• истинное поражение эндометрия случается крайне редко,

• диагноз эндометрит можно установить только методом иммуногистохимии, обычная гистология в подавляющем большинстве случаев ставит такой диагноз необоснованно,

• Дивигель, Прогинова, Фемостон не нужны для выращивания эндометрия (за исключением протоколов ЭКО), эти же препараты не помогут вырастить эндометрий, если его подавляет Клостилбегит, меняйте препарат для стимуляции.

Все, что нарушает строение и функцию эндометрия, может приводить к бесплодию и невынашиванию беременности.

1. Воспалительный процесс. Очевидно, что на фоне воспаления ткань перестает работать нормально и выполнять свои функции, поэтому на фоне острого воспаления беременность вряд ли сможет наступить. Острое воспаление протекает ярко, сопровождается гнойными выделениями, болями и температурой, поэтому мало кто будет планировать беременность на фоне такого состояния. Вовремя проведенное полноценное лечение антибиотиками, как правило, решает проблему. Однако перенесенное воспаление может оставить довольно серьезные последствия, решение которых может стать сложной задачей. В результате воспалительного процесса нередко образуется соединительная ткань, которая замещает нормальную ткань, а также может склеивать стенки матки, образуя так называемые «синехии». Это пленки различной плотности, которые сращивают стенки матки, локально сужая полость, не давая ей растягивается. Выраженность подобных спаек в полости матки может быть различной от единичных тонких сращений до полного «склеивания полости». Другим исходом воспаления может быть нарушение роста эндометрия и его структуры, что не позволяет плодному яйцу осуществлять имплантацию. Воспаление чаще всего возникает в результате хирургических вмешательств и манипуляций, проведенных с нарушением правил антисептики, инфекций, передающихся половым путем, к примеру гонореи, а также на фоне внутриматочных спиралей. Крайне редко причиной поражения эндометрия может быть туберкулез. Отдельно надо выделить воспаления эндометрия, которые развиваются после абортов и родов.

2. Травма эндометрия. Это одна из наиболее частых причин развития маточного фактора бесплодия. В гинекологии есть несколько довольно травматичных вмешательств – это выскабливание полости матки, инструментальный аборт и гистерорезектоскопия. При выскабливании острым железным инструментом соскабливают со стенок полости матки функциональный слой эндометрия (с целью диагностики, удаления полипов, утолщенного измененного эндометрия или с целью остановки кровотечения); при аборте так удаляют плодное яйцо. При гистерорезектоскопии операция в полости матки с использованием микроинструментов под контролем камеры – возможно повреждение эндометрия петлей электрода, которым осуществляется срезание различных новообразований (полипы, узлы миомы), а также во время коагуляции сосудов с целью остановки кровотечения.

В всех случаях агрессивное выполнение данных манипуляций может нанести существенную травму, вплоть до полного случайного удаления росткового слоя эндометрия. Если на подобную травму наслаивается воспалительный процесс, ситуация может существенно усугубиться. В результате нередко развиваются выраженные сращения в полости матки (синехии), вплоть до полного сращения полости матки (Синдром Ашермана).

3. Новообразования матки. К ним относятся полипы, узлы миомы матки и аденомиоз. Выше я уже подробно описывал все эти заболевания в разделе подготовки к беременности. Мы обсуждали, что узлы миомы матки, растущие в полости матки и деформирующие ее, могут мешать наступлению беременности. Выраженный эндометриоз матки, второе название которого «аденомиоз», предполагается, может менять состояние эндометрия, что препятствует имплантации, но вопрос не до конца изучен, однозначного мнения на этот счет нет, но все же выраженный аденомиоз может быть маточным фактором бесплодия. Полипы – разрастание эндометрия в виде округлых или пальцевидных образований, выступающих в полость матки, механически мешают продвижению плодного яйца и его прикреплению.

4. Пороки развития матки. В процессе своего формирования в период внутриутробного развития матка получается из слияния двух трубочек, которые объединяются полостями, перегородка между ними исчезает, и получается единое целое, напоминающее грушу. Существует много вариантов пороков развития матки (двурогая матка, седловина, полная и не полная перегородка и т. д.). При отдельных видах пороков беременность возможна, к примеру, в одном из рогов матки при наличии двух полноценных рогов, но есть пороки, препятствующие наступлению беременности, в частности большие перегородки в полости матки. Диагностика таких пороков несложная, для этого бывает достаточно УЗИ, которое дополняется МРТ-исследованием.

Самым простым и быстрым способом диагностики маточного фактора бесплодия является УЗИ. Выполнять его следует дважды – во второй фазе цикла и после окончания менструации. Во второй фазе цикла можно оценить толщину эндометрия (именно в этот период она достигает наибольшего размера), синехии, выглядящие как перетяжки, локально суживающие полость, оценить, насколько сильно деформирует полость матки миоматозный узел, если он есть. Также видно наличие аденомиоза, пороков развития матки, в целом все перечисленные маточные факторы доступны для оценки. Повторять УЗИ после менструации необходимо только в тех случаях, когда заподозрен полип эндометрия. Если после прошедшей менструации он остается – значит, это истинный полип и его надо удалять, нет полипа в том же месте – полип был функциональным и отторгся вмести с менструальными выделениями.

Характерным проявлением повреждения эндометрия будет недостаточный его размер во второй фазе цикла при условии, что в яичниках будут все признаки второй фазы (то есть будет присутствовать желтое тело). Для нас это означает, что гормональная стимуляция эндометрия была, но он не вырос. Толщина эндометрия имеет некоторые индивидуальные колебания, но если он меньше 7 мм, значит, скорее всего, повреждение имеет место быть. Вот, собственно, почему время проведения УЗИ в гинекологии определяется задачей исследования, в нашем случае УЗИ на 5–7-й день цикла было бы совершенно неинформативным.

Синехии и сращения в полости матки будут видны как перетяжки или участки, на которых совсем нет эндометрия. При УЗИ эндометрий выглядит как постепенно утолщающаяся полоска, напоминающая хвост пролетевшей кометы, более светлого, чем матка, оттенка серого, на фоне которой могут быть видны тонкие или толстые перетяжки, как бы стягивающие эту полоску, или участки, где эта полоска выглядит как тонкая линия, на конце которой есть резкое утолщение – по типу спички.

Наличие таких повреждений в матке может никак себя не проявлять, но если сращения выраженные, пациентка может обратить внимание, что менструации стали очень скудными и короткими, а по виду имеют темный или коричневатый оттенок. Для полипов и миоматозных узлов, деформирующих полость матки, больше характерно, наоборот, появление обильных длительных менструаций и межменструальных кровянистых выделений. Выраженный болевой синдром во время менструации может указывать на аденомиоз. Пороки развития матки бессимптомны, за исключением совсем грубых, но они выявляются уже во время первых менструаций.

В некоторых случаях УЗИ дополняют МРТ, так как этот метод более информативный в диагностике отдельных состояний.

Коррекция маточного фактора бесплодия не всегда эффективна. Небольшие сращения в полости матки и перегородки поддаются рассечению с помощью гистерорезектоскопии. Вмешательство, как правило, амбулаторное, занимает не более одного дня госпитализации. Выполняется под внутривенным наркозом (то есть вы просто засыпаете на 15–30 минут).

В полость матки через шейку вводят тонкий инструмент, внутри которого есть канал для камеры и инструментов. Под контролем зрения спайки или перегородка рассекаются, что позволяет восстановить объем полости.

Основная проблема в таком лечении – это повторное образование сращений после их рассечения, рассеченная перегородка срастается реже. Были предложены различные методы предотвращения повторных сращений, чаще всего используют внутриматочную спираль с последующей терапией гормонами. Идея в том, что спираль будет не давать полости спадаться.

Эффективность подобных профилактических мероприятий низкая, поэтому если пациентка планирует беременность, целесообразно беременеть через месяц после разделения синехий или перегородки, то есть по прошествии минимального времени после операции.

Если полость матки полностью запаяна спайками, вероятность удачного исхода от лечения минимальна. В таких случаях единственным выходом остается суррогатное материнство.

Повреждение росткового слоя эндометрия – задача, которую решить в современных условиях удается не всегда, однако попытки осуществляются.

В основе лечения этого состояния лежит стимуляция эндометрия женскими половыми гормонами и физиотерапия различными видами воздействий. При этом наиболее эффективным считается комбинация этих методов, а стимуляции эндометрия не синтетическими аналогами эстрогенов, а за счет стимуляции яичников, которые в ответ вырабатывают натуральные гормоны. Если вырастить эндометрий не получается – увы, но приходится прибегать к суррогатному материнству.

Удаление узлов миомы матки, деформирующих полость матки, возможно путем гистерорезектоскопии, о которой я писал выше. Для этого метода лечения есть несколько ограничений. К примеру, если узел более 5 см или выступает в полость матки менее чем на 50 % – резекция или невозможна, или требует несколько этапов, с промежутком во времени, которые впоследствии могут быть недостаточно эффективными или избыточно травматичными.

Повреждение эндометрия возможно и при проведении эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки. Это крайне редкое осложнение, и сейчас мы научились его профилактировать. В частности, мы проводим ЭМА эмболами не мелкого размера и только в начале цикла, когда эндометрий еще не начал активный рост и нет сосудов, в которые могут случайно попасть эмболы.

Мне приходилось сталкиваться с такими пациентками, при этом восстановить эндометрий в их случае очень сложно. Важно, если проводить эмболизацию маточных артерий правильно, поражение эндометрия невозможно.

Вылечить аденомиоз невозможно, мы уже говорили об этом раньше, да и не во всех случаях аденомиоз является доказанной причиной бесплодия.

В тех же случаях, когда аденомиоз имеет существенные проявления (эндометрий прорастает всю стенку матки до сезонной оболочки, матка увеличена, граница между эндометрием и мышечным слоем практически не определяется), в качестве лечения используют метод создания искусственной менопаузы на 4–6 месяцев.

В результате этого размер матки уменьшается, выраженность поражения мышцы уменьшается, после чего сразу же пробуют беременеть или вступают в программу ЭКО.

Для лечения аденомиоза также используют хирургический метод и эмболизацию маточных артерий. В первом случае пытаются вырезать из стенки матки измененную ткань и сформировать матку, но это крайне затруднительно, так как четких границ у аденомиоза нет, поэтому травма матки получается большой, вероятность наступления беременности возрастает не очень существенно, а вот рецидив случается всегда, причем в ближайшее время после операции. На мой взгляд, хирургический метод лечения аденомиоза – неправильный выбор.

Эмболизация маточных артерий эффективна в отношении аденомиоза, но в меньшей степени, чем в отношении миомы матки. Этот метод справляется с аденомиозом в 82–84 % случаев, но при этом в ряде случаев приходится процедуру повторять. Диффузный аденомиоз поддается лечению хуже в отличие от узловой формы заболевания.

Конечно, все это уже сложные медицинские вопросы, главное, что я хочу донести, описывая лечения аденомиоза, – необходимо рассмотреть все варианты и получить консультации разных специалистов, в том числе и тех, которые занимаются эмболизацией маточных артерий. И вновь приходится писать, что, если, несмотря на проводимое лечение, беременность не наступает, остается только суррогатное материнство.

Мы рассмотрели практически все причины формирования маточного фактора бесплодия. Как вы заметили, это довольно сложный фактор бесплодия с невысокой эффективностью методов лечения. Довольно часто при наличии этого фактора бесплодия приходится констатировать, что без суррогатного материнства решить проблему не получится. Важно вовремя и, главное, объективно оценить ситуацию и не тратить время на бессмысленное и бесперспективное лечение, так как потерянное время отражается на количестве и качестве яйцеклеток, которые можно использовать для беременности.

Именно так называется целая отрасль медицины, в которую, в частности, входит ЭКО. ЭКО расшифровывается как «экстракорпоральное оплодотворение», проще говоря – «оплодотворение вне тела», и это емко и точно обозначает суть метода, а различные модификации ЭКО лишь повышают его эффективность.

Надеюсь, не надо напоминать, что все новое пугает и воспринимается в штыки, однако по прошествии времени люди, не склонные верить на слово, а стремящиеся разобраться в деталях, осознают суть технологии, ее развитие и совершенствование и принимают новинку. Но всегда остается часть людей, не только обывателей, но и представителей медицинской специальности, которые не утруждают себя глубоким изучением деталей, а отмахиваются однажды сформированным мнением, исполненным дремучего скептицизма: «Все эти новые технологии – довольно сомнительная вещь, не до конца изучены, мало времени прошло, а что там в будущем будет, я вот слышал (а), что дети больные рождаются или потом у них бесплодие может быть, а еще и рак яичников».

Я очень надеюсь, что читатели моей книги не относятся к числу людей, разделяющих такую позицию, так как очевидно, что ничего разумного в ней нет, одно кликушество. Увы, но через этап критики и отрицания прошли все медицинские технологии, и сейчас, к примеру, установка искусственных суставов или клапанов сердца никого не удивляет, а лапароскопическая операция не более чем рутинная работа в любом хирургическом стационаре.

На момент написания этой книги метод ЭКО применяется во всем мире уже более 45 лет, а у первой зачатой с помощью ЭКО девочки Луизы Браун (она сама родилась в 1978 году) родились собственные дети. В России первый ребенок, зачатый с помощью ЭКО, родился в 1986 году. До этого еще с конца XIX века осуществлялись удачные попытки подсаживать оплодотворенные в пробирке эмбрионы кроликам, но для работы с людьми требовалось больше знаний и технологий, которые позволили быть реализованными только к 1980-м годам.

Изначально предполагалось, что ЭКО показано женщинам с пораженными маточными трубами, так как именно там и происходит встреча яйцеклетки со сперматозоидом и осуществляются первые этапы развития. Другими словами, ЭКО выступало «протезом» маточных труб, как искусственный коленный сустав заменяет поврежденный и более не функционирующий.

Идея проста и понятна – яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом, потому что трубы непроходимы, значит, надо как-то получить яйцеклетку, создать в лаборатории условия, похожие на те, в которых яйцеклетка ждет сперматозоид в трубе, добавить к яйцеклетке сперматозоиды, дождаться оплодотворения и начала развития эмбриона, а после аккуратно поместить этот эмбрион в полость матки заранее подготовленной женщины, то есть в ту фазу цикла, когда может начаться беременность. Вот вся суть ЭКО.

Как всегда, в начале все инструменты, которые используются для решения задачи, грубые, сопровождаются множеством ненужных эффектов, часть из которых может наносить и отрицательное воздействие на организм. Собственно, так получилось и с ЭКО: для стимуляции овуляции существовал только один препарат с плохим контролем дозировки и ответа яичников, сами яйцеклетки забирались хирургическим путем, среды для культивирования эмбрионов оставляли желать лучшего, ну а всех нюансов подсадки эмбрионов, конечно, не знал никто.

В целом сорок лет хватило для того, чтобы ЭКО из довольно сомнительной и отчасти опасной процедуры превратилось в методику лечения бесплодия с очень широкими показаниями, которая практически не требует от женщины менять свой обычный уклад жизни, а уровень осложнений, особенно в последнее время, снизился настолько существенно, что его можно сравнить с таковым при лечении зубов.

Если в самом начале показанием к ЭКО считался только трубный фактор бесплодия, то сейчас этот метод помогает забеременеть при самых трудно решаемых факторах бесплодия, а также пациентам с неутешительным диагнозом «необъяснимое бесплодие». Кроме этого, ЭКО дает возможность родить детей пациенткам, страдающим привычным невынашиванием беременности, то есть в тех случаях, когда беременность наступает, но постоянно прерывается, а также преодолеть высокую вероятность рождения ребенка с генетическими заболеваниями, от родителей, имеющих большой риск передать эти заболевания по наследству.

Если говорить объективно, с момента появления ЭКО миллионы семей родили детей, чего не могло бы случиться, не будь этой технологии, при этом нам не известно ни одного громкого разбирательства на тему того, что родители остались недовольны тем, что у них родились после ЭКО дети, которые бы их не устраивали.

У ЭКО нет конкурентов, то есть в тех случаях, когда пациентке предлагается ЭКО, перед ней встает довольно простой выбор – или все же с высокой долей вероятности родить ребенка, или прибегать к усыновлению (истории из серии «говорили только ЭКО, а она потом сама пятерых родила» относятся к психогенному фактору бесплодия, о котором я писал выше). Есть, конечно, еще один путь – поверить тем, кто, несмотря на очевидность стойкого бесплодия или при выявлении проблем, решение которых практически невозможно, продолжает уводить пациенток в сторону от реальной возможности иметь детей. Это самый печальный путь, потому что, когда женщина уже сама понимает, что все усилия тщетны, перепробовано все, выполнено несколько неэффективных операций, потрачена большая сумма денег, оказывается, что ЭКО с собственными яйцеклетками невозможно, да и состояние других органов снижает вероятность успеха.

Подобная ситуация случается пугающе часто, множество пар теряют бесценное время, годами проходят сомнительное лечение, чего быть не должно. Нельзя лечить бесплодие годами, так как возможности гинекологов в лечении бесплодия ограниченны. Все, что могут сделать гинекологи (напомню, что специалисты, которые занимаются ЭКО, называются репродуктологами), можно провести максимум в течение одного года, а если послушать, что рассказывают пациентки клиник репродукции, подчас становится страшно – пары лечат бесплодие по 5–7–10 лет и признаются в том, что врачи не отправляли их на ЭКО. Зачем держать и не отпускать от себя пациента, которому ты не можешь помочь? В этом или глубокое непонимание проблемы лечения бесплодия, или преступная корысть.

Конечно, не только доктора часто затягивают обследование и лечение пациентов на своем этапе, прежде чем направить их репродуктологам. Сами пары нередко даже не хотят ничего слышать об ЭКО. Во многом это происходит от недостатка информации, что я, собственно, хочу исправить, не только в СМИ, Интернете и печатных изданиях, но и врачи не всегда готовы ответить на интересующие их вопросы.

Отношение к ЭКО у бесплодных пар может быть самое разное, я выделил несколько вариантов:

1. Никакого негативного отношения к ЭКО нет, как только врач объясняет, что это единственный выход решения проблемы, не задумываясь отправляются в клинику репродукции.

2. Есть некоторые сомнения, так как слышали, что могут быть осложнения, проблемы с детьми, но после подробного объяснения легко принимают информацию и решаются на ЭКО.

3. Один из партнеров против, чаще всего мужчина, ничего не хочет даже слушать об этом, переубедить сложно.

4. Религиозная пара – в данном случае возможны два варианта: согласно церковным канонам для мирских жителей ЭКО полностью запрещено в православии, возможна только внутриматочная инсеминация, в других религиях в целом разрешена за некоторыми исключениями.

5. Полная, нерелигиозная убежденность, что ЭКО – это плохо, опасно и «искусственно», переубедить не получается.

Вот, наверное, основные пять вариантов отношения к ЭКО, с которыми приходится сталкиваться в работе. Я трезво оцениваю свои возможности, поэтому не хочу переубедить всех, кто сомневается в эффективности и безопасности ЭКО, моя задача в другом: я хочу объективно и просто рассказать об этом методе лечения, а далее уже вам решать, прибегать к нему или нет.

Я уже отмечал выше, что при некоторых формах бесплодия у ЭКО нет конкурентов, к примеру при отсутствии маточных труб, однако в других, менее очевидных случаях бесплодия важно вовремя понять, когда выбирать именно этот метод лечения, чтобы и он оказался максимально эффективным. Применение технологии ЭКО условно можно разделить на две части – ЭКО с использованием вашего генетического материала и ЭКО с донорскими программами. Когда речь идет о том, можно ли опоздать сделать ЭКО, врачи-репродуктологи говорят о программах, в которых будут участвовать ваши яйцеклетки и сперматозоиды, так как если пара допускает донорство, возраст применения ЭКО существенно увеличивается. Это важно помнить.

Мы начали уже углубляться в более тонкие вопросы ЭКО, а я еще даже не начал рассказывать про этот метод, поэтому сейчас самое время начать.

Итак, пришел день пункции фолликулов и забора яйцеклеток, или еще их называют ооцитами. В этот день вы приезжаете в клинику с мужем, если в оплодотворении будут участвовать его сперматозоиды. В случаях, когда сперматозоиды были получены заранее (эти ситуации мы рассмотрим ниже), муж не нужен, сперматозоиды размораживают из глубокой разморозки день в день с датой вашей пункции.

Для пункции 1–2 фолликулов наркоз не нужен, так как процедура эта вполне терпимая и по переносимости сравнима с простым внутримышечным уколом. Для пункции большего количества фолликулов применяют легкий внутривенный наркоз, или его еще называют «медикаментозный сон». Этот медикаментозный сон нельзя сравнивать с большим наркозом, который применяется при проведении сложных длительных операций. Вам не вводят в трахею трубку, и после такого наркоза не надо приходить в себя в условиях реанимации. Сон и обезболивание возникают от простого внутривенного укола, и длится этот сон может всего несколько минут. Современные препараты очень хорошо переносятся, вызывают приятные сновидения, а на выходе из подобного сна чаще всего наблюдается очень позитивное настроение и ощущение легкой эйфории. Полное восстановление после такого «медикаментозного сна» занимает пару часов.

Пока вы будете сладко спать, доктор будет активно работать. Пункция фолликулов происходит следующим образом: на обычный влагалищный датчик УЗИ надевается специальный крепеж, через который продевается тонкая длинная игла. Крепеж выступает направляющей для этой иглы. Игла полая, к ней прикрепляется трубочка от насоса, к которому прикрепляется пробирка со специальной средой для яйцеклеток.

Когда вы полностью заснете, доктор вводит датчик с иглой во влагалище и под контролем УЗИ производит последовательную пункцию яичника, пронизывая иглой фолликулы внутри. Как только игла проникает в фолликул, вся содержащаяся в нем жидкость совместно с яйцеклеткой всасываются в пробирку и доктор переводит иглу в следующий фолликул до тех пор, пока не получит содержимое всех фолликулов из обоих яичников. Если не возникает технических трудностей (бывает трудно добраться до яичника), вся процедура в опытных руках занимает не более 5 минут.

Как только в пробирку собрано содержимое всех фолликулов, ее тут же передают эмбриологу, который оценивает содержимое под микроскопом и считает, сколько яйцеклеток удалось получить. Их количество может не совпадать с количеством пунктированных фолликулов, так как в некоторых фолликулах может не быть яйцеклеток.

Пока эмбриолог считает ваши яйцеклетки, вы просыпаетесь и вас переводят в палату, чтобы вы могли окончательно прийти в себя. Болевых ощущений, как правило, не бывает, могут быть небольшие кровянистые выделения из влагалища и немного тянуть живот. Как я уже писал выше, через 2 часа после осмотра доктора вы можете покинуть клинику.

Тем временем основная работа начинается в лаборатории эмбриолога. Самое время представить одного из важнейших участников процесса ЭКО, без которого все предшествующие действия просто не имеют смысла.

Эмбриолог, если вернуться к гастрономической аллегории ЭКО, – шеф-повар ресторана, который собирает воедино блюдо из подготовленных для него компонентов и готовит его к подаче. В клинике могут работать очень хорошие врачи-репродуктологи, но если эмбриолог плохой – их работа и талант просто лишены смысла.

Что же делает эмбриолог? Эмбриолог – не медицинская специальность, то есть эти специалисты оканчивают не медицинский факультет, а или биологический или медико-биологический, то есть получают специальность, не связанную с лечением людей. Эмбриологи работают в лаборатории с материалом, который им предоставляют врачи.

Лаборатория эмбриолога находится в непосредственной близости к операционной, в которой осуществляют пункцию фолликулов и подсадку эмбрионов в полость матки, так как работа эмбриолога неразрывно связана во времени с работой врача-репродуктолога. Напомню, как только яйцеклетки получены, их тут же передают эмбриологу.

Эмбриолог присоединяется к работе с бесплодной парой уже в самом начале, и от его заключения во многом зависят все последующие действия врача-репродуктолога. Дело в том, что именно репродуктолог оценивает спермограмму и решает, насколько ее показатели подходят для проведения ЭКО в классической форме или необходимо ли применение различных дополнительных методов.

Классическое ЭКО подразумевает простое совмещение в «пробирке» яйцеклеток и очищенных от ненужных компонентов спермы сперматозоидов. Среда в такой пробирке по составу соответствует той, которая присутствует в просвете маточной трубы, когда там происходит оплодотворение. Таким образом имитируют все условия для естественного оплодотворения: яйцеклетки «облепляют» сперматозоиды, они активно растворяют ее наружную оболочку, и в какой-то момент в нее проникает один сперматозоид, после чего оболочка яйцеклетки становится непроницаемой и начинается процесс слияния генетического материала яйцеклетки и сперматозоида. Это классическое ЭКО, то есть процессу оплодотворения никто и ничем не помогает. Как правило, такой вариант используется при хороших показателях спермограммы и хорошем качестве яйцеклеток.

Кроме классического ЭКО, существуют несколько разновидностей: ИКСИ и ПИКСИ.

Они очень похожи по сути, разница между ними небольшая, ниже все станет понятно. Итак, ИКСИ не русская аббревиатура, а просто русское звучание английской (Intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI)). Суть метода в том, что для оплодотворения отбирается только один (наиболее хороший с точки зрения эмбриолога) сперматозоид, и он вводится в яйцеклетку вручную. Очевидно, что прибегают к данной методике в тех случаях, когда имеет место плохое качество сперматозоидов, их очень мало или есть проблемы с оболочкой яйцеклетки, которую очень трудно разрушить сперматозоидам. Я не думаю, что стоит углубляться в этот вопрос в рамках этого повествования, главное – понимать, что если доктора видят по данным анализов или по результатам предыдущих попыток, что надо сперматозоиду «помочь» встретиться с яйцеклеткой, – такой способ есть и он достаточно эффективен.

Вы можете задать вполне логичный вопрос – почему же во всех случаях не проводить ИКСИ? Очевидная простота, увы, вступает в конфронтацию с непостижимыми законами природы, реализуемыми в процессе естественного отбора. При классическом ЭКО мы позволяем не до конца известным факторам осуществлять выбор того сперматозоида, который проникнет в яйцеклетку. При таком подходе сохраняется естественность зачатия, мы только создаем условия для встречи, которых не было в бесплодной паре, к примеру из-за непроходимости маточных труб.

При проведении ИКСИ отбор сперматозоида осуществляет человек, специально обученный этому, использующий знания и опыт, который позволяет по внешним (важно: только по внешним) признакам отобрать наиболее «правильный» сперматозоид и ввести его в яйцеклетку. Напомню, что и процесс введения сперматозоида осуществляется вручную, с помощью специального микроскопа. В данном случае руки эмбриолога становятся дополнительным искусственным фактором. Получается, что в проведении ИКСИ в отличие от классического ЭКО очень много искусственных моментов, зависящих от личности эмбриолога.

Собственно, поэтому рассказ о роли эмбриолога я разместил не отдельно, а вплел в описание методов ЭКО. Эти вещи неразрывны. От того, как работает эмбриолог, как отбирает сперматозоиды, вводит их в яйцеклетку и в последующем культивирует, во многом зависит результат. Очевидно, что прекрасно выращенный фолликул и подготовленная к подсадке эмбрионов матка не будут иметь никакого значения, если эмбриолог плохой. Однако не все зависит только от эмбриолога, конечно, значение имеет и материал, с которым ему приходится работать. Поэтому если в клинике работает очень хороший и талантливый эмбриолог, а репродуктолог плохо выращивает клетки, готовит матки или неудачно переносит эмбрионы, увы, результат будет не очень.

Очевидно, что надо искать сочетание талантливого репродуктолога и эмбриолога, чтобы повысить шансы на положительный исход лечения. Но не только человеческий фактор решает все. Не менее важное значение имеет оборудование, которым располагает клиника. Как и во многих областях не только медицины, его можно разделить на качественное и дешевые аналоги. В клиниках репродукции можно встретить и то и другое. Есть клиники, которые с целью увеличения прибыли экономят на материальной части процесса, закупают дешевые и при этом недостаточно качественные среды для культивирования эмбрионов, инкубаторы, аппаратуры для замораживания и размораживания эмбрионов и т. д. Кроме этого, могут быть нарушения в стерильности помещений и других гигиенических требований. Конечно, это не основные причины, которые влияют на качество проведения ЭКО, но они могут играть роль, и об этом надо помнить при выборе клиники.

Но мы отвлеклись, однако без этого лирического отступления, на мой взгляд, трудно обозначить, как много факторов играет роль в описываемых процессах. Я обещал рассказать о том, чем отличается ПИКСИ от ИКСИ. Все довольно просто. Как я описывал в разделе про мужское бесплодие, даже при относительно нормальных показателях спермограммы в сперматозоидах может быть повышена фрагментация ДНК, проще говоря, генетический материал нестабильный и спонтанно разрушается. Конечно, такие сперматозоиды не способны к зачатию, и среди них надо выбирать нормальные, чтобы именно ими осуществлять оплодотворение.

Было отмечено, что нормальные сперматозоиды в отличие от дефектных сохраняют способность чувствовать близкое присутствие оболочки яйцеклетки и к ней стремиться. На основании этого и был придуман метод отбора сперматозоидов – их помещают в чашу, на которую нанесено вещество, входящее в состав оболочки яйцеклетки, – гиалуроновая кислота. Здоровые сперматозоиды устремляются к ней, тут-то их и ловят, оценивают как нормальные, и уже из них выбирают того, которым будут оплодотворять.

Букву «П» в названии у нас переводят как «природное», в английском варианте оно звучит как Physiologic, то есть «физиологический», «естественный». В целом эта методика позволила повысить эффективность ИКСИ, и ее широко сейчас применяют.

ИКСИ и ПИКСИ являются дополнительными методиками, позволяющими повысить шанс на успех в тех случаях, когда имеет место или очень плохая спермограмма, или были проблемы в предыдущих попытках ЭКО. Самым физиологичным, естественным будет классическое ЭКО, при котором создаются максимально возможные условия для работы природных законов оплодотворения, просто не у всех есть возможности организации этого процесса, к примеру, из-за крайне малого количества нормальных сперматозоидов или в случаях, когда мужские половые клетки в сперме отсутствуют совсем и их приходится получать путем пункции яичка. Поэтому просить доктора сделать ИКСИ или ПИКСИ без показаний к этому не следует, так как это менее физиологические способы оплодотворения.

Дополнительно стоит указать, что эмбрионы, полученные в результате ИКСИ и ПИКСИ, чаще несут в себе хромосомные аномалии, чаще не доживают до стадии бластоцисты (позже объясню, о чем идет речь), и в целом при использовании этого варианта ЭКО-беременность наступает реже по сравнению с классическим протоколом. Опять же опережу ваш вопрос – почему так происходит и зачем тогда прибегают к таким вариантам ЭКО? Дело в том, что ИКСИ и ПИКСИ позволяют наступить беременности в тех случаях бесплодия, в которых беременность была бы невозможна никак иначе. Для беременности отбирается сперматозоид мужчины, имеющего заболевания, которые привели его к необходимости применения подобных технологий, и возможно, что даже в отобранных сперматозоидах часто встречаются какие-то скрытые нарушения, которые влияют на качество получающихся эмбрионов. Другими словами, ИКСИ и ПИКСИ – методы, позволяющие получить шанс на беременность со своим генетическим материалом для совершенно безнадежных пар, поэтому, несмотря на более низкую эффективность по сравнению с классическим ЭКО, эти методы широко применяются и дают надежду.

Подведем небольшой итог: стимуляция овуляции, занимающая в среднем 10 дней, заканчивается финальным уколом, который вызывает окончательное созревание яйцеклеток и делает их готовыми к оплодотворению. Посредством пункции яичников доктор с помощью специальной полой иглы забирает из фолликулов яйцеклетки и передает их эмбриологу. Эмбриолог оценивает полученные яйцеклетки и сперматозоиды, которые мужчина сдает в тот же день, или они предварительно размораживаются. В зависимости от качества сперматозоидов и данных предварительного обследования решается вопрос, какой вариант ЭКО выбрать – классический, при котором к яйцеклеткам просто добавят очищенные сперматозоиды, или необходимо будет отбирать по одному сперматозоиду для каждой яйцеклетки и проводить оплодотворение вручную. При этом есть два вида отбора сперматозоидов – на глаз и путем проведения теста с гиалуроновой кислотой.

Итак, оплодотворение тем или иным способом произведено, эмбрионы помещают в инкубатор, где созданы условия, максимально приближенные к естественным, чтобы они начали развиваться. Пациентка после пункции уходит домой и просто ждет вестей из клиники.

Оценку эмбрионов проводят на третий день культивирования (крайне редко в особых случаях на второй). К этому дню обычно становится известно, сколько получилось эмбрионов и какого они качества. Существует система оценки эмбрионов, на основании которой им присваивается оценка, состоящая из букв и цифр. Не буду подробно описывать эту шкалу, скажу лишь, что лучше всего получить эмбрионы с литерой «А» или «B» латинского алфавита, то есть именно этими буквами обозначают хорошие эмбрионы. На самом деле глубже погружаться в этот вопрос не стоит, так как на этом этапе начинается довольно много субъективных моментов и неоправданных ожиданий. Хорошие оценки эмбрионов – это, конечно, позитивный момент, но совершенно не означающий, что теперь беременность обязательно наступит, однако и плохие оценки не должны вас сильно расстраивать, так как и это не имеет прямой связи с заведомо неудачной попыткой.

Далее в событиях возникает развилка – эмбрионы могут дальше культивировать еще два дня до стадии «бластоцисты» или остановят на стадии третьего дня. В настоящий момент в подавляющем большинстве случаев эмбрионы продолжают культивировать до бластоцисты, так как это позволяет отсеять дефектные эмбрионы, поскольку часть из них перестанет развиваться и не дойдет до стадии бластоцисты. Другими словами, если эти эмбрионы на третий день перенести в матку, беременность развиваться не будет. Созревшие до стадии бластоцисты эмбрионы уже показывают свою способность к дальнейшей прогрессии, то есть использование бластоцист повышает вероятность положительного исхода всего предприятия.

Существуют отдельные ситуации, когда необходимо переносить в матку эмбрионы именно третьего дня, не дожидаясь стадии бластоцисты, описывать эти ситуации не стану, так как подобные ситуации всегда решаются в индивидуальном порядке с учетом множества факторов (возраст пациентки, качество эмбрионов, их количество, исходы предыдущих попыток и многое другое). В таких вопросах надо полностью положиться на решение репродуктолога и эмбриолога.

Раньше следующим этапом ЭКО был перенос эмбрионов в полость матки, то есть в том же цикле, в котором проводилась стимуляция овуляции, через три или пять дней после забора яйцеклеток в полость матки подсаживали эмбрионы. Однако по прошествии времени в результате накопленного опыта стало понятно, что начало беременности в том же цикле имеет два неприятных момента: если в яичниках созревало много фолликулов и был риск развития гиперстимуляции яичников, именно факт наступления беременности запускал этот синдром с соответствующими тяжелыми последствиями. Вторым моментом стало обнаружение факта «гормонального повреждения» эндометрия высокими дозами гормонов, неизбежно присутствующими в организме во время стимуляции овуляции. Конечно, это повреждение было не фатальным, беременности в циклах стимуляции овуляции наступали, но было предположено, что если бы эндометрий не начинал свой рост в экстремальных условиях стимуляции суперовуляции – было бы лучше и вероятность наступления беременности могла бы быть выше.

В дополнение к этим двум важным открытиям была усовершенствована система быстрой заморозки и разморозки эмбрионов без их повреждения. Данный процесс называется «витрификация». Ранее в процессе разморозки часть эмбрионов погибала и врачи ограниченно использовали этот метод, особенно при наличии небольшого количества эмбрионов или их не очень хорошем качестве. Описанные выше открытия совместно с улучшением процесса криоконсервации эмбрионов, по сути, сделали важнейшую революцию в ЭКО, о которой я упоминал выше.

Эмбрионы перестали переносить в полость матки в том же цикле, а стали доводить до нужной стадии развития (третий или пятый день) и замораживать. Это полностью решило проблему такого грозного осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников, а также позволило дать организму «отдохнуть» от гормональной нагрузки и выйти на беременность в более естественных условиях.

Чаще всего перенос эмбрионов происходит через цикл, после того как была выполнена стимуляция овуляции и забор яйцеклеток, но он может быть и осуществлен через любое время, так как замороженные эмбрионы могут храниться вечно, никак при этом не страдая.

Такая отсрочка в наступлении беременности дала возможность активно внедрить очень важный диагностический инструмент, который применялся и раньше, но не так часто. Речь идет о предимплантационной генетической диагностике (ПГД).

Как я уже писал выше, не все получившиеся эмбрионы несут в себе правильный генетический материал, и только по внешнем виду это оценить невозможно. Для того чтобы выяснить, какие эмбрионы здоровы, от каждого из них забирается один небольшой фрагмент, который подвергают исследованию. Это очень информативный метод, позволяющий не только выявить эмбрионы с правильным кариотипом, но и диагностировать множество генетических заболеваний и хромосомных аномалий.

Ранее забор фрагмента эмбриона был достаточно травматичным и к данной методике прибегали не так часто, потому что приживаемость эмбрионов, подвергшихся данной процедуре, была ниже. Сейчас метод существенно модифицировали, рассечение оболочки производится при помощи лазера, и остальные манипуляции не оказывают повреждающего воздействия на эмбрион. Другими словами, забор материала для исследования теперь не влияет на дальнейшую судьбу эмбриона. Кроме этого, до недавнего времени оценивали дефекты только в 5–7 хромосомах, а теперь оценке доступны все 23 пары хромосом.

ПГД является важнейшим диагностическим инструментом для тех пар, у которых есть наследственные заболевания, к примеру муковисцедоз. Существует высокая вероятность передать это заболевание своему ребенку. Выявлять это заболевание в эмбрионах умеют, как и множество других патологий. Остается только выбрать эмбрион, в котором не будет никаких нарушений, и перенести его в полость матки.

Ситуации, когда у родителей имеются конкретные заболевания, передающиеся по наследству, встречаются не так часто. Как правило, об этом становится известно заранее, еще на этапе подготовки к беременности во время консультации генетика. В таких ситуациях план очевиден, и основной задачей ПГД является выявление эмбрионов, не несущих в себе конкретной патологии. В то же время существует разновидность ПГД, которая называется ПГС – преимплантационный генетический скрининг, то есть оценка фрагмента эмбриона выполняется на предмет случайного выявления целого набора различных хромосомно-генетических аномалий, то есть у пар, не имеющих никаких наследственных заболеваний.

Ранее предлагалось проводить подобный скрининг в основном возрастным родителям, чей возраст был старше 35 лет или были неудачные попытки ЭКО. Сейчас репродуктологи предлагают проводить ПГС всем пациенткам, идущим на ЭКО, так как это повышает вероятность наступления беременности. В целом это очевидно, так как в полость матки заведомо не переносятся эмбрионы, в которых были выявлены отклонения, а как я уже отмечал выше, среди получающихся эмбрионов часть несет в себе различные дефекты, которые невозможно выявить по внешним признакам. Другими словами, эмбриолог может на основании определенных признаков поставить эмбриону высокую оценку, а при ПГС выявится, что он содержит хромосомные нарушения. И хорошо, если бы вследствие этих нарушений беременность прервалась самостоятельно даже до задержки менструации, что проявилось бы лишь в виде неудачной попытки ЭКО. Хуже, если эта беременность продолжит развитие и эту патологию придется диагностировать на более поздних стадиях беременности, что потребует ее прерывать.

В чем же тогда вопрос? Зачем агитировать всех пациентов проводить ПГС, если проведение этой диагностической процедуры безопасно для эмбриона и может существенно повысить эффективность ЭКО? Проблема в стоимости метода, увы, но это довольно дорого, и ПГС надо проводить на каждом из полученных эмбрионов, и если их достаточно много, сумма окажется внушительной. Проще говоря, если проводить ПГС при среднем количестве эмбрионов, стоимость ЭКО практически удваивается.

Вопрос этот довольно сложный, и его надо обсуждать с доктором. Прекрасно, если финансовое состояние позволяет не задумываясь воспользоваться таким прогрессивным методом и выявить лучшие эмбрионы, но в нашей стране чаще все наоборот. Денег еле-еле хватает на одну попытку ЭКО, а дополнительно оплачивать ПГС просто нет никакой возможности. В квоты проведение ПГС не входит. Поэтому надо внимательно оценивать ситуацию с доктором и решать, что предпринимать – рисковать и подсаживать эмбрионы без проверки или все же стараться найти возможность провести ПГС, повышающий шансы на наступление беременности. В какой-то степени это может быть экономически сопоставимо с необходимостью искать деньги на новые попытки ЭКО в случае неудачи этой. Конечно, при наличии особенных наследуемых заболеваний проведение ПГС обязательно, но в данном случае это будет уже не скрининг, а обязательная диагностика. Результаты ПГС и ПГД в среднем готовы через 2–3 недели.

Независимо от того, проводится ли ПГС или ПГД, эмбрионы погружаются в жидкий азот и замораживаются, а пациентка отдыхает от первого этапа обычно 1–2 цикла. Когда организм восстановился после стимуляции овуляции, ее приглашают в так называемый «криопротокол», то есть начинают готовить цикл, во время которого будет произведен перенос эмбрионов в матку.

Если у пациентки не нарушен менструальный цикл, то есть причиной бесплодия был не эндокринный или маточный фактор, а к примеру, непроходимость маточных труб или мужской фактор, – ее готовить к переносу эмбрионов не надо. Доктор проводит серию УЗИ и анализов крови, она сама с помощью теста на овуляцию сообщает, когда планируется овуляция, – и далее назначается день переноса эмбрионов.

Этот день рассчитывается довольно просто – за нулевой день принимается день естественной овуляции, который пациентка рассчитывает совместно с доктором, и далее подсадка будет на тот день, до которого были культивированы эмбрионы – то есть или на 3-й, или на 5-й. Все просто, создаются полностью физиологические условия для начала беременности.

Если у пациентки были нарушения менструального цикла, цикл подсадки создают искусственно. Для этого с начала менструального цикла она начинает принимать гормональные препараты, которые обеспечивают рост слизистой оболочки матки – эндометрия. Этот процесс должен полностью имитировать естественные события, за исключением того, что нам не нужно созревание фолликулов в яичниках, так как яйцеклетки больше не нужны, ведь готовые эмбрионы ждут своего часа, замороженные в жидком азоте. То есть во время этого цикла готовится только матка, а конкретно слизистая оболочка ее полости, куда будет имплантироваться эмбрион.

Такая терапия продолжается в среднем 12–14 дней под контролем УЗИ. Когда доктор видит, что эндометрий имеет достаточную толщину, структуру и кровоснабжение, назначается дата переноса эмбрионов. То есть в первом случае (когда нет нарушения цикла) доктор выбирает дату переноса, рассчитывая ее относительно овуляции, а во втором (когда свой цикл нерегулярный) только растит эндометрий, обеспечивая хорошие условия для имплантации.

В день, назначенный для переноса эмбрионов, пациентка приезжает в клинику, при этом никакой особенной подготовки не требуется, мужа можно захватить исключительно для моральной поддержки. Единственный совет – не пользоваться в этот день духами или другими летучими жидкостями, так как теоретически это может воздействовать на эмбрионы.

Вопрос о количестве переносимых в полость матки эмбрионов решается заранее. Переносить могут один или два эмбриона, более двух эмбрионов сейчас уже не переносят, или делают это крайне редко в особенных случаях. Один эмбрион чаще всего переносят в молодом возрасте до 35 лет, чем старше женщина, тем больше вероятность того, что будут переносить два эмбриона. Это связано с тем, что частота наступления беременности в программе ЭКО уменьшается пропорционально возрасту пациентки, то есть вероятность развития двух эмбрионов в молодом возрасте существенно больше, чем после 35 лет. Конечно, существует еще множество факторов, которые определяют выбор количества эмбрионов, и обсуждать их в рамках этого общего рассказа о методике не имеет смысла.

Многоплодная беременность рассматривается акушерами как осложненная беременность, то есть априори двойня будет иметь особенности в течение беременности и свои нюансы в родах. Несмотря на молодой возраст, двойня не является основной целью в лечении бесплодия, многие просто не готовы к этому, и так как вероятности приживления двух эмбрионов в молодом возрасте выше, переносят только один эмбрион. Желание иметь нескольких детей не должно решаться путем беременности двойней. Совершенствованием методики криоконсервирования эмбрионов позволят пациентке родить сначала одного ребенка, а потом, когда она будет готова, прийти за вторым, и при этом, если у нее остались эмбрионы, будет достаточно пройти только через перенос эмбрионов в полость матки – процедуру абсолютно комфортную и недорогую. Собственно, многие так и поступают.

Вернемся к процессу ЭКО, следующий этап – перенос эмбрионов. Во время переноса эмбрионов вы не должны ничего чувствовать, именно так в идеале должна пройти процедура. Происходит все следующим образом: вы располагаетесь на обычном гинекологическом кресле, во влагалище вводится стандартное зеркало, и все, на этом ваши ощущения должны прекратиться. Доктор получает из рук эмбриолога специально подготовленный «волосковый» катетер. Его название не случайно, так как катетер этот на самом деле очень тонкий и длинный. Внутри этого катетера эмбриолог в своей лаборатории размещает эмбрионы или один эмбрион – в зависимости от того, сколько решено переносить. Перед этим соответствующее количество эмбрионов предварительно размораживается с соблюдением определенной технологии (витрификации), при которой эмбрионы не повреждаются. На конце катетера располагается маленький шприц.

Далее под контролем УЗИ датчик располагается на животе, очень аккуратно, не касаясь стенок канала шейки матки, катетер заводится в полость матки и останавливается в точке, где будут размещены эмбрионы. Кончик катетера виден на экране УЗИ. После этого доктор нежно нажимает на поршень шприца и выдавливает из катетера эмбрионы (один или два в зависимости от того, какое решение было принято) – они выглядят в виде маленькой капельки в полости матки. После помещения эмбрионов в полость матки катетер медленно выводят из полости матки и тут же отдают эмбриологу, который под микроскопом осматривает катетер, подтверждая, что он пуст и эмбрионы были введены в полость матки. Так же капельки с эмбрионами видны при УЗИ.

Подсадка эмбрионов – очень тонкий, ювелирный процесс. Тут нужна «хорошая рука». На результат может повлиять все: касание стенок канала шейки матки, маленькая капелька крови, касание кончиком катетера дна матки. Введение катетера в матку и подсадку туда эмбриона можно очень точно сравнить с проникновением в очень хорошо охраняемый банк, как это показывают в голливудских фильмах. Катетер доктора скользит между большим количеством «охранных» систем, касание которых может заставить сработать сигнализацию, и тогда афера будет тут же раскрыта и дело не увенчается успехом. В нашем случае матка просто отторгнет эти эмбрионы, и все усилия будут напрасны. Когда я писал о том, что в работе репродуктолога очень большое значение имеет наличие таланта и есть моменты, в которых невозможно только знаниями компенсировать отсутствие врожденных способностей, – отчасти я писал и об этом моменте.

Часто привожу такой пример: можно взять десять взрослых людей разных профессий – от ученого до автослесаря и попросить их сделать аппликацию кораблика, как это делают дети в детском саду. И если посмотреть на эти десять аппликаций, будет совершено невозможно догадаться, кому из людей эти кораблики принадлежат. Мы увидим аккуратные аппликации, выполненные практически идеально, и работы грязные, с плохим составлением краев, испачканные клеем, на мятой бумаге. Ни интеллектуальный уровень, ни характер работы не могут существенно повлиять на качество выполненной аппликации, просто у одних получается, а у других – нет. Конечно, те, у кого не получается, могут путем долгих тренировок научиться, но если с ними параллельно будет тренироваться тот, у кого получалось с самого начала, разница в конце концов будет заметной. К чему я все это рассказываю – в медицине все точно так же, как с корабликом: можно много учиться, долго практиковаться, но если «руки не получились» – увы, тут уже ничем не поможешь. Поэтому и есть репродуктологи с легкой рукой и те, у кого подсадка получается, как тот кораблик…

Все, на этом процесс ЭКО заканчивается. Некоторые врачи просят пациентку побыть в клинике после переноса 30 минут и только потом ехать по своим делать, но научные данные не подтверждают, что в этом есть смысл, так как эти 30 минут никак не влияли на эффективность ЭКО и пациентки, которые уезжали сразу же, имели такие же показатели наступления беременности. Это больше «психологические 30 минут», необходимые для спокойствия доктора и эмоциональной оценки происходящего самой пациенткой.

Независимо от того, какой у вас был цикл, во время которого вам переносили эмбрионы, свой или созданный искусственно, после переноса назначаются препараты, создающие гормональный фон второй фазы цикла. Это препараты, содержащие прогестерон – основной гормон беременности, который в норме вырабатывается желтым телом, и при наступлении беременности эта железа секретирует этот гормон до 16-й недели беременности.

Чаще всего это сочетание таблеток и свечей во влагалище, однако могут быть и инъекции. Кроме этого, дополнительно доктор может прописать вам прием некоторых препаратов, если в процессе подготовки к ЭКО были выявлены отклонения, требующие коррекции, к примеру нарушения в генах, повышающие риск тромбообразования.

Никаких особенных рекомендаций на период ожидания результатов ЭКО нет. Возможно, не стоит в эти 10–14 дней, а именно столько времени должно пройти с момента подсадки до проведения первого теста на беременность, заниматься активными видами спорта, прыгать с парашютом и покорять Эверест.

Когда приходит время, пациентка выполняет тест на беременность. Для этой цели можно использовать обычный аптечный тест. Если вторая полоска есть – можно сходить в лабораторию и сделать анализ крови на ХГЧ. Этот анализ выражен в цифрах и уже на раннем сроке покажет, наступила беременность или нет. Как правило, если цифры ХГЧ больше 50–70 – можно считать, что беременность началась. Если значения ниже, но больше 10 – говорят о так называемой «биохимической беременности», то есть остаточных уровнях ХГЧ, оставшихся после прекращения развития эмбрионов, пересаженных в полость матки. Проще говоря, пересаженные эмбрионы развивались какое-то время и прекратили, при этом уровень ХГЧ начал повышаться и после их гибели постепенно снижается.

О том, что у вас наступила беременность, надо как можно скорее сообщить вашему доктору, поверьте, все репродуктологи радуются беременностям не меньше самих пациенток. Многие репродуктологи давно находятся в зависимости от этих инъекций радости, поэтому ждут результатов теста на беременность с таким же волнением, как и сами пациенты. Среди репродуктологов практически не встречается «холодных врачей», работающих без азарта и глубокого сопереживания пациенту, просто это работа такая, в ней по-другому не получается. Помимо радости, ваш доктор расскажет вам, что делать дальше, как принимать прописанные им препараты и когда появиться на первое УЗИ.

Увы, но печальные исходы в программе ЭКО не редкость, и если тест на беременность устойчиво показывает отсутствие второй полоски, а в результатах анализов нет повышения ХГЧ – надо признавать, что беременность не случилась. Об этом тоже надо сообщить ведущему пациентку репродуктологу. Он отменит все препараты, которые она принимает, и через несколько дней после этого начнется менструация. Важно, что до отмены препаратов менструации не будет. После любой неудачной попытки необходим отдых и после решение вопроса о том, что делать дальше.

«Разбор полетов» – именно так можно назвать процесс, который должен начаться поле неудачной попытки ЭКО. Доктор совместно с пациенткой должны проанализировать то, как проходила попытка, и предположить, что могло стать причиной отсутствия беременности. Конечно, это будут только предположения, так как никто не сможет точно узнать, что пошло не так. Бывает, что никаких очевидных причин установить не получается: эмбрионы были хорошего качества, проверенные ПГС, эндометрий имел правильный вид, достаточную толщину и кровоснабжение, поддержка второй фазы была полноценной – но беременность не случилась. В таких случаях «разводят руками» и просто повторяют попытку вновь.

Многое, конечно, зависит от того, остались ли замороженные эмбрионы, в каком количестве и качестве, так как если эмбрионов нет, процесс надо начинать с самого начала.

Я думаю, не стоит перечислять и подробно обсуждать все известные причины неудачных попыток ЭКО. В ряде случаев они очевидны: у пациентки вырастает очень мало фолликулов, полученные эмбрионы плохого качества и многие не доживают до стадии бластоцисты. Или, несмотря на усилия, эндометрий не дорастает до нужной толщины и плохо кровоснабжается. Это конкретные цели, с которыми будут работать врачи, стараясь максимально помочь вам.

Меняются схемы стимуляции овуляции, варианты оплодотворения, осуществляется более ранний перенос и вводятся дополнительные препараты поддержки. Активно работают с эндометрием, проводят сеансы физиотерапии, циклы заместительной терапии гормонами. Главное – ваш доктор должен четко формулировать предполагаемые причины неудачи и действовать, стараясь их преодолеть. Идеальная схема: анализ, выводы и план по решению проблемы. Просто повторять одни и те же действия не всегда правильно. Если пациентка все же сомневается в действиях своего врача, напоминаю, что всегда можно получить еще одно мнение – то есть разобрать свою программу ЭКО с другим доктором и послушать его мнение.

С каждым годом неудачных попыток ЭКО становится все меньше, так как это направление медицины активно развивается, а также у врачей растет опыт применения этого метода лечения бесплодия. Важно никогда не отчаиваться в случае, если беременность с первой попытки у вас не наступила. Главное – провести тщательный анализ и двигаться дальше. Самой распространенной причиной неудачных попыток ЭКО является плохое качество яйцеклеток или сперматозоидов. Как правило, такое случается на фоне плохого ответа яичников на стимуляцию овуляции, а также при очень плохих показателях спермограммы. Проще говоря, из плохих клеток получаются неудовлетворительного качества эмбрионы, и, соответственно, беременность не наступает или довольно быстро прерывается.

Что же делать? Увы, но улучшить генетическое качество плохих клеток не получится, да и восполнить резерв яичников, как я уже писал выше, невозможно. В таких случаях паре предлагают донорские программы.

Надо признать, что иногда наступает момент, когда приходится принимать сложные решения, к которым мы бываем редко готовы. В лечении бесплодия может наступить такой момент. Речь о том, чтобы сделать выбор между полным отказом от рождения своих детей и возможностью использования донорских клеток.

Донорскими могут быть как сперматозоиды, так и яйцеклетки, в зависимости от того, какие клетки оказались наиболее низкого качества или их вообще нет. С генетической точки зрения получается эмбрион с генетическим набором только одного из партнеров и второй частью, принадлежащей донору. Донора стараются подбирать, максимально соответствуя партнеру, клетки которого он будет замещать. Учитывается национальность, цвет волос и глаз, рост и другие признаки. Нередко, когда в качестве доноров яйцеклеток привлекают родственников самой женщины, если они дают на это согласие. В отношении доноров сперматозоидов сейчас есть возможность просматривать их детские фотографии, но, увы, не всегда.

Есть пары, для которых донорские программы совсем недопустимы, и этот вопрос даже не рассматривается. Другие могут вначале воспринимать подобное предложение от репродуктолога сразу же в штыки, но тут важно сделать паузу и все осмыслить. Бояться того, что родившийся ребенок будет «чужим», совсем не следует. В подавляющем большинстве случаев с началом беременности обычно все забывают о том, что в зачатии участвовали донорские клетки, а к рождению ребенка об этом совсем не помнят. Ребенок воспримется родным, и в нем все видят черты обоих родителей. На самом деле надо очень хорошо все обдумать, если вдруг вам кажется, что такой вариант не для вас, помните, что в альтернативе может быть только усыновление, при котором ребенок не будет нести в себе и половины вашего генетического материала.

Очень сложный вопрос, писать об этом трудно, да, наверное, и не стоит. Каждый должен решать сам, но надо серьезно оценивать все обстоятельства.

Еще один вариант донорской программы – это суррогатное материнство. Прибегают к нему в тех случаях, когда имеет место маточный фактор, то есть матка ни при каких обстоятельствах не может выносить беременность.

Суррогатное материнство – достаточно дорогой метод лечения бесплодия, так как необходимо оплачивать не только программу ЭКО, но и услуги суррогатной матери. Подбором суррогатной матери занимается или клиника, или компания, специализирующаяся на этом вопросе. Она осуществляет все юридическое сопровождение, а обследование и подготовку суррогатной матери к беременности будет проводить клиника, в которую вы обратитесь с этой целью.

В настоящий момент юридические вопросы, связанные с суррогатным материнством, полностью решены и пара хорошо защищена от различных неожиданностей, которые могут возникнуть. Однако стоит очень серьезно отнестись к составлению договоров и выбирать компании, длительно существующие на рынке и имеющие хорошую репутацию.

В договоре, как правило, подробно прописываются обязанности сторон, пара оплачивает не только гонорар, но и все медицинское и нередко бытовое сопровождение беременности, к примеру питание, лекарственные препараты, отдых и т. д.

В программе суррогатного материнства много юридических и медицинских нюансов, которыми не стоит перегружать этот текст. Главное, что я бы хотел донести до вас, – безвыходных ситуаций не бывает. Абсолютного бесплодия при современных возможностях медицины нет, решаемы все проблемы, просто есть свои допуски и цена вопроса.

Я указывал, что суррогатное материнство – дорогой метод лечения бесплодия, но в целом при прочих равных условиях доступный. На момент, когда я пишу эту книгу, программа суррогатного материнства в среднем обойдется в стоимость легкового автомобиля бизнес-класса. При этом есть различные варианты разделить сумму – вначале стимулировать яичники и получить эмбрионы, заморозить их и копить на гонорар суррогатной матери, при этом время, потраченное на это, уже никак не скажется на качестве вашего генетического материала. Главное – понять для себя, чего вам точно хочется: вашего родного ребенка или ребенка, но только с соблюдением определенных условий (самостоятельное вынашивание и роды).

Суррогатную мать очень тщательно обследуют, и обязательным условием для нее является факт рождения хотя бы одного здорового ребенка. Конечно, у нее не будет вредных привычек, серьезных хронических заболеваний, а во время беременности она обязана будет придерживаться очень жестких требований по охране своего здоровья.

Важно понимать, что генетический материал суррогатной матери никак не может попасть вашему ребенку, то есть «по крови» ребенок получается полностью ваш, родной, суррогатная мать просто сдает в «аренду» свою матку, и все. Самый большой страх, который часто мешает паре решиться на такой метод лечения, – боязнь, что суррогатная мать не отдаст ребенка после рождения. Этого бояться не надо, если вы тщательно оформляете все юридические документы. Даже в самых абсурдных случаях любая генетическая экспертиза докажет, что именно вы являетесь родителями ребенка и суррогатная мать, несмотря на то что она его выносила и родила, не имеет к нему никакого отношения, так как факт вынашивания беременности и родов не делает автоматически данную женщину родителем этого ребенка.

Кроме описанных выше страхов, нередко возникают и другие сложности в приятии этого метода лечения, как, собственно и всех разновидностей ЭКО. Речь идет о важном аспекте лечения бесплодия: религиозном факторе. Для некоторых не сильно религиозных пар этот аспект звучит как естественность в зачатии и вынанашивании.

Разные религии по-разному относятся к ЭКО. Очень спокойно к этому методу лечения относятся иудеи, есть небольшие ограничения, но в целом допустимы все варианты. Еще проще буддисты – не важно – как произошло зачатие, главное – это ребенок, родившийся у родителей. На следующем месте по строгости, как ни странно, ислам: ЭКО допустимо, если другие методы лечения не помогли, недопустимо суррогатное материнство и донорские программы. Строже всего – православие и католицизм.

Существуют так называемые «Основы социальной концепции РПЦ», в которых за размытость формулировок прописано в целом негативное отношение к ЭКО, разрешается только внутриматочная инсеминация спермой мужа, и все. Создание эмбрионов вне тела, а именно в этом суть всех разновидностей ЭКО, недопустимо. Эффективность инсеминации, как я уже писал выше, очень низкая.

Во время подготовки этого материала я прочитал множество мнений представителей РПЦ, а также врачей, придерживающихся православных взглядов, и вот краткое резюме. Православие и католицизм считают, что если пара не может иметь детей и лечение, за исключением ЭКО, не помогает – надо признавать такую судьбу и более не пытаться. Все манипуляции в репродукции, кроме инсеминации, недопустимы, так как противоречат божественному промыслу, сопряжены с убийством и нанесением вреда здоровью женщины и эмбриона, в чем нет никакого оправданного смысла. Собственно, и дети, которые рождаются посредством ЭКО, от церкви, конечно, не отлучаются, но считаются зачатыми во грехе.

Мне бы не хотелось никого переубеждать, но мое мнение таково: если вы созрели для детей, готовы любить их, ухаживать за ними, дарить им тепло и любовь, но помочь вам может только ЭКО – надо принимать этот метод. Я не знаю, у кого может повернуться язык назвать счастливую семейную пару с ребенком, зачатым методом ЭКО, – греховной и небогоугодной. Таких детей чаще всего любят и окружают заботой сильнее, возможно осознавая, какой ценой они им достались.

Более всего в религии осуждается донорство и суррогатное материнство, так как эти аспекты ЭКО нарушают целостность брака. Тут мне трудно рассуждать, я думаю, каждый человек, каждая семья должна принимать то решение, которое считает приемлемым для себя. Если жизнь без своих детей, пусть и наполовину, или выношенных другой женщиной для вас кажется невыносимой, вы не готовы к такой жертве, но готовы сделать детей счастливыми – надо принимать это. Если готовы принять такое «наказание» бездетностью – ваше право и ваш жизненный выбор.

Помимо описанных выше осуждений, многие православные теологи ссылаются на то, что дети после ЭКО рождаются больными, среди них выявляется много пороков, и, что довольно парадоксально, их поддерживают отдельные российские педиатры, не приводя при этом никаких конкретных данных исследований, выполненных по международным стандартам.

На протяжении всей книги я призываю вас никогда не верить словам, не подкрепленным данными научных исследований, напечатанных в строго рецензируемых научных журналах. Совсем не важно, какую должность занимает человек, утверждающий ту или иную истину (директор института, академик или выдающийся деятель наук), а также какое у него ученое звание. Довольно часто свои ничем не подкрепленные умозаключения или даже возникшие ощущения преподносят как научные данные, а это совершенно недостоверно и, я считаю, недопустимо.

После анализа большого количества исследований, оценивающих влияние ЭКО на здоровье родившихся детей, могу заключить, что однозначного мнения нет. Очень много сложностей возникает при проведении таких исследований, что не позволяет делать однозначные выводы. Чаще всего можно встретить следующие заключения:

1. У детей, зачатых методом ЭКО, частота врожденных пороков развития выше в среднем на 1,2 раза.

2. Чаще наблюдается низкий вес при рождении, больше отложения живой клетчатки и выше цифры артериального давления.

3. При дальнейших сравнениях по мере взросления не было выявлено никаких различий в состоянии здоровья и умственных способностях.

4. Чаще всего исследователи не могут сказать точно, что повлияло на большую частоту врожденных пороков развития – методы, применяемые в ЭКО, или состояние здоровья бесплодных родителей, их более старший возраст, а также большая частота многоплодной беременности.

Другими словами, надо понимать, что чаще всего к ЭКО прибегают пары в более старшем возрасте, когда качество генетического материала становится хуже. Самостоятельная беременность у них не получилась по причине бесплодия, то есть было заболевание, которое также может отражаться на качестве эмбрионов и условиях вынашивания плода. На самом деле с целью увеличения шансов на беременность часто подсаживают два эмбриона, особенно во взрослом возрасте, то есть среди детей, родившихся после программы ЭКО, существенно больше двоень, выношенных взрослыми женщинами, страдавшими бесплодием из-за наличия различных заболеваний, которые могут быть не до конца вылеченными на момент беременности (к примеру, миома матки или эндометриоз).

Известно, что двойни чаще всего рождаются недоношенными и имеют дополнительные трудности во время беременности и в первый год жизни. Все это может объяснять, почему есть такая разница в некоторых показателях здоровья детей, которые были выявлены в результате исследований. Должно ли это выноситься «на щит» и использоваться для того, чтобы дискредитировать метод, – да, если целью является дискредитация метода, и нет, если трезво смотреть на ситуацию и понимать возможности медицины.

С одной стороны, мы можем иметь семейную пару: к примеру, женщине 36 лет, ее мужу 42 года – выявлен мужской фактор бесплодия, предлагается сделать ЭКО. У этой пары есть хороший шанс родить здорового ребенка, для этого помимо ЭКО будет выполнено ПГС, отобран генетически здоровый эмбрион, но все равно, особенно если беременность будет двойней, есть риск описанных выше проблем. Пара это осознает и готова при необходимости справиться с этими проблемами, осознавая, что риски в медицине есть, а естественная беременность также не лишена вероятности различных проблем. В данном случае пара серьезно настроена на рождение ребенка, готова к этому и осознанно смотрит на возможные риски.

С другой стороны, истеричные и ничем не обоснованные высказывания отдельных педиатров о том, что «после ЭКО рождаются в основном больные дети, дети-инвалиды», поэтому надо «глубоко задуматься о допустимости использования данного метода лечения, а лучше всего просто его запретить». Все это подается под соусом того, что ЭКО стоит больших денег, все это безответственный бизнес, а у репродуктологов только корыстные помыслы, ну и дальше щепотка конспирологии о всеобщем заговоре простив будущего человечества.

Для впечатлительных пациентов такая реакция врачей-педиатров может стать существенной преградой для выбора метода ЭКО. Страх, что рожденные дети с высокой долей вероятности окажутся «инвалидами», – одна из наиболее распространенных причин, из-за которых пары отказываются от ЭКО и продолжают проходить неэффективное лечение. Эта ситуация в очередной раз показывает, что врачи своими словами могут как лечить пациентов, так и нести существенный вред.

Еще раз хочу обратить внимание: подобные категоричные высказывания не имеют под собой никаких оснований. Чем больше проводится исследований детей, рожденных в результате ЭКО, тем больше доказательств того, что эти дети не отличаются от детей, зачатых обычным способом.

Когда пациент находится в ситуации, при которой он не может понять, кто говорит правду, стоит прибегнуть к попытке самостоятельного анализа медицинских данных. Если знаете английский язык – прекрасно, если нет, вам в помощь знающие друзья или в конце концов электронный переводчик, который встроен в любой программе для просмотра интернет-страниц. Ищите в западных поисковиках статьи по соответствующим запросам и просто читайте выводы, которые есть даже в кратком содержании статьи. Противоречия могут быть, но в целом после просмотра десятка статей вам удастся понять, какая общая тенденция в этом вопросе. К примеру, в вопросе о здоровье детей, рожденных в результате ЭКО, вы увидите, что этот метод лечения бесплодия не влияет на здоровье детей, но вот здоровье самих родителей, их бесплодие и возраст могут играть роль.

Собирайте информацию, анализируйте ее как сможете, старайтесь отличать голословные заявления, основанные на «личных ощущениях», от научно подкрепленной информации – именно так надо принимать решения в медицине. Это касается и выбора клиники и врача, которому вы доверите решение своих проблем. Так мы плавно перейдем к обещанной мною главе – как выбрать клинику репродукции и врача.