В конце ночной смены в небольшой общественной больнице в одном из отдаленных районов Нью-Йорка наша маленькая армия медиков – около дюжины медсестер, три специалиста по работе с пациентами, один ассистент врача, неутомимый медицинский писарь и я – вздрогнула, когда зазвонил красный телефон. Проводной телефон 1980-х годов не имел определителя номера, но в нем и не было необходимости. Этот красный телефон был вестником смерти, и звонки с него всегда означали, что кто-то умер или находится при смерти. И этот человек уже на пути к нам.

Старшая медсестра схватила блокнот, прислушиваясь к приглушенному голосу на другом конце провода. Из-за помех связи ей было трудно расслышать хоть что-то. Она прищурилась и пристально посмотрела вдаль, как будто голос был размытым изображением, которое она не могла разглядеть. Прошло два десятилетия двадцать первого века, а надежная телефонная связь почему-то все еще оставалась недоступной роскошью. Я читал ее транскрипцию в режиме реального времени, пока она строчила свои заметки:

Каждый из нас вздохнул и начал готовиться к ее прибытию. Машина скорой везла мертвую женщину в наше отделение неотложной помощи. Более того, смерть этой конкретной женщины была неизбежна: она так и останется мертвой.

Я не пытаюсь критиковать парамедиков или нас самих, а лишь указываю на ограниченные возможности человеческого тела.

Некоторых умерших пациентов можно вернуть к жизни. Столетия скрупулезных научных исследований и врачебной изобретательности вместе с удачей наделили нас такими волшебными инструментами, как эндотрахеальная интубация, центральный венозный катетер и адреналин. Мы можем дышать за людей, которые уже перестали дышать; наполнить резервуар кровью для тех, кто опустился до отметки «Е», и даже обманом заставить сердце биться снова. Благодаря чудесам современной медицины, небольшое число пациентов действительно можно воскресить, чтобы они продолжали жить и рассказывать о том, как когда-то вернулись с того света. Это, конечно, самая заветная, но почти недостижимая цель – врачебный Священный Грааль. Нет лучшего чувства, чем быть врачом-воскресителем.

Однако этот мертвый пациент не принес бы нам такого удовлетворения. Мы все знали, что он останется мертвым. Вердикт был вынесен, и даже лучшее из того, что может предложить медицина, не изменит этого. У нашего пациента не было пульса в течение тридцати минут. Во время такой длительной остановки сердца кислород не поступает в мозг слишком долго, чтобы остался хоть какой-то видимый шанс на восстановление.

Когда мозг умирает, любые действия бессмысленны. Тем не менее мы надели перчатки и подготовили оборудование. Может, произошло недопонимание, и у пациента не было пульса в течение трех, а не тридцати минут. А возможно, пульс на самом деле был, но фельдшер не смог ему нащупать. Может, пациентку нашли на дне замерзшего озера, что делает ее редким исключением из правил, которые определяют, когда смерть уже необратима («Фактически ты не мертв, пока ты не теплый и мертвый», – гласит учение). Не исключено, что я слишком полагаюсь на науку и произойдет чудо. В конце концов, работая в отделении неотложной помощи я усвоил одну вещь: ничто неоднозначно.

Единственное, в чем мы были уверены после того, как прозвонил красный телефон, – наша десятичасовая смена теперь продлится до самого утра.

По мере того, как звук сирен приближался и становился громче, наши сомнения растворялись. Судя по скорости, с которой машина заехала в разгрузочный отсек, и неразборчивым звукам решительных голосов, доносившихся изнутри, было ясно, что никакого чуда не свершилось. Мы получим еще одно мертвое тело и должны будем предпринять что-то с шансами на выздоровление или без них.

Когда автоматические двери открылись и холодный зимний воздух ворвался в отделение, пациента вкатили на носилках.

Каждый из нас бросился отыгрывать свою роль: подключать провода, вводить трубки для внутривенного вливания, срезать одежду травматологическими ножницами. Вопреки тому, как это обычно показывают по телевизору, никаких криков не стояло. Со стороны казалось, что никакой драмы нет. Наша команда работала в тишине, чтобы парамедики могли ввести нас в курс дела.

– Ладно, ребята, рассказывайте, что произошло.

– Привет, док, у нас тут женщина сорока трех лет. В течение дня она жаловалась мужу на боли в животе и груди, потом она почувствовала, что у нее перехватило дыхание, и она позвонила 911. Когда мы приехали, она выглядела совершенно нормально, уоки-токи. Мы поставили капельницу с иглой 18-го калибра в левую вену и начали вливание, но затем она внезапно потеряла сознание. Пульса не было, ЭКГ показало асистолию, мы начали делать ей искусственное дыхание, интубировали ее и сделали пять инъекций эпи[21].

Уинстон и Льюис – лучшие парамедики из тех, кого я знаю. Они хорошие парни, которых обычно не рады видеть. Тот тип ребят, пробивающихся сквозь лужи крови и рвоты, не имея ничего, кроме мужества и пары медицинских перчаток. Это тот тип людей, которые всегда приносят с собой позитивную энергию и плохие новости. Я полностью доверял им, и мои мысли об ошибке или упущенном пульсе быстро исчезли.

– Как долго в общей сложности у нее отсутствует пульс?

– К этому моменту уже почти сорок минут.

– Пульс появлялся в какой-то момент или отсутствовал все это время?

– Никакого пульса.

– Звучит так, будто вы, ребята, сделали все возможное – что тут еще поделать?

Парамедики (все еще запыхавшиеся и вспотевшие после безостановочного движения в течение последних тридцати минут, явно разбитые): Черт. Бумажная волокита?

Одна из самых странных вещей в медицине заключается в том, что у всего есть свой импульс. Нередко что-то происходит, и непонятно, что с этим делать. Парамедики, я сам, медсестры – мы все знали, что у этого пациента нет шансов на выживание. И все же рядом с печальным обнаженным телом на каталке с разинутым ртом и торчащей между губ дыхательной трубкой размером с садовый шланг наше бездействие было бы недопустимо. Уинстон и Льюис могли бы объявить время смерти в пути, они имели на это право. Они пытались вдохнуть жизнь в ее смуглое тело и могли более чем обоснованно сказать: «Мы пытались, но не смогли реанимировать ее, так что она мертва». К нам в больницу пациентка только поступила, мы даже толком не притронулись к ней, поэтому мы такого права пока не заслужили. Это было чисто эмоциональное рассуждение. В результате наши действия ничего бы не изменили. Но мы считали неприемлемым приступать к оформлению смерти, даже не притронувшись к ней.

Я вернулся к пациентке. Ее пухлое тело было раздето догола, чтобы мы могли найти повреждения и обработать ее с помощью различных игл, фармацевтических препаратов и электрических проводников. Кровь сочилась через пластиковые трубки, торчащие из ее рук. Ее обнаженное тело было откинуто в сторону, наполовину сваливалось с каталки в таком скрюченном положении, что я даже поморщился от дискомфорта.

То, насколько медицина попирает человеческое достоинство, может быть трудным для восприятия.

Медсестра инстинктивно поправила ее.

– Давай-ка приведем тебя в порядок, – сердечно сказала она мертвому телу, схватив его за плечи, расправив болтающуюся шею и прикрыв медицинским халатом.

Порыв был бессознательным и рефлекторным. Унизительность смерти случайно встретилась с сочувствием живых. Мы бы не посмели встать слишком близко к этой пациентке в лифте, чтобы ненароком не нарушить ее личное пространство, но сейчас мы свободно трогали ее обнаженное тело, прикрывая его и шепча добрые слова в ее неслышащие уши.

Распространенное заблуждение, что у медицинских работников естественные эмоции заменяются холодным расчетливым поведением. Считается, что там, где другой человек будет испытывать печаль или панику, парамедик, медсестра или врач отделения неотложной помощи заблокируют свои эмоции и начнут действовать. Истина, однако, в том, что мощные внутренние переживания не заменяются спокойным безразличием. Они лишь скрываются под ним. Другими словами, за маской спокойствия хирурга все еще прячутся реальные человеческие эмоции. Они незаметно дают о себе знать, но они кипят как магма под поверхностью спящего вулкана.

Полагаю, этим мы не сильно отличаемся от всех остальных, чья работа идет рука об руку со смертью – от пожарных и полицейских до боевых солдат. Паника саморазрушительна, и, хотя ее можно контролировать, никакие тренировки не отменяют высокоразвитую инстинктивную реакцию организма на саму смерть. Мы можем замедлить сердцебиение и вернуть нашим мыслям спокойствие и рациональность, но неприятное чувство в желудке, моментально и бесконтрольно возникающее в ответ на смерть, всегда будет контролировать наше человеческое естество. Так происходит всякий раз, когда я сталкиваюсь с мертвецом. Мертвое обнаженное тело, конечно, являет собой необычайно печальное зрелище. И все же это печально не в том смысле, как печальна сама смерть и угасание человеческой души. Эта особая печаль приходит позже. Она возникает, когда вы разговариваете с семьей пациента, перебираете его вещи или знакомитесь с деталями, которые персонифицируют тело. Эта печаль появляется, когда вы роетесь в кошельке умершего пациента в поисках контактов ближайших родственников и натыкаетесь на подарочную карту из магазина сэндвичей или на список дел. Трупу придает человечности то, что нынче покойному пациенту оставалось всего два визита до бесплатного двенадцатидюймового сэндвича, и что ему нужно было купить кошачий корм по дороге домой. Учетные карточки и стикеры с заметками преображают. Они превращают 62-летнего мужчину с сахарным диабетом и гиперлипидемий, в прошлом перенесшего остановку сердца из-за окклюзии передней нисходящей артерии, в мужчину по имени Карл, обожающему сэндвичи с ростбифом и любящему своих кошек.

Но прежде чем перейдем к этому пункту, мы сталкиваемся с безымянными сосудами. Лишенные какой-либо истории или замысла, безымянные трупы печальны в обыденном смысле: гибкое изящное тело, превратившееся в обмякшую плоть. Все, что ненадежно прикреплено к туловищу – конечности, женская грудь, мужские гениталии – бесцельно болтается при каждом сдавливании грудной клетки как ленты привязанные к кондиционеру в магазине бытовой техники. Руки, которые, возможно, раньше играли на пианино, или ноги, которые раньше лазали по горам, становятся неподвижными и резиноподобными.

В конечном счете безымянный труп вызывает глубокую душераздирающую грусть. Но трупы будут всегда, и нам доверено поступать с ними правильно. И хотя это смуглое тело перед нам лежало без движения, оно требовало от нас действий.

– Хорошо, спасибо большое, ребят. Александрия, не могла бы ты, пожалуйста, засечь время секундомером? Дэнни, не мог бы ты взять глайдскоп и убедиться, что эндотрахеальная трубка на месте[22]? Дарис, не могла бы ты поставить вторую капельницу с правой стороны. Самую большую из тех, что найдешь, пожалуйста. Давайте еще возьмем анализы и заодно проверим уровень глюкозы. И продолжим делать искусственное дыхание до следующей проверки эпинефрина и пульса.

Смерть сбивает с толку на многих уровнях. Однако когда я был студентом, именно лечение смерти показалось мне особенно любопытным. Обстоятельства смерти могут быть совершенно разными: тысячи заболеваний, каждое из которых имеет десятки вариантов лечения. Но как только этот порог пройден, как только «очень больной» становится «мертвым», все дороги сливаются в одну. В конечном счете существует один протокол лечения смерти: искусственное дыхание, кислород и горстка лекарств. Как ни странно, независимо от того, был ли причиной смерти сердечный приступ или малярия, лечение смерти всегда одинаково. Медицинское отношение к смерти выступает общим знаменателем, точно так же как и сама смерть является финальной точкой самых разных жизней.

Наша маленькая команда трудилась как пчелы. Бурная, но организованная деятельность, где каждая пчела знает свою роль. Зная, что мы пытаемся опылить камень, мы все равно роились вокруг безжизненной скалы.

– У вас была возможность проверить уровень глюкозы в крови на месте?[23]

– Да. Нормальный.

– Какие-то проблемы со здоровьем в прошлом?

– Нет.

– Есть предположения, что могло произойти?

– Понятия не имеем. С ней все было в порядке, а потом она упала в обморок.

– У нее есть семья?

– Ее муж прямо сейчас едет сюда.

Ах, так вот для чего мы все это делали. Здесь и кроется оправдание нашей в общем-то бесполезной деятельности. Мертвая женщина, конечно, останется мертвой, но мы все еще можем повлиять на чью-то жизнь.

Как и любой другой студент-медик, я стал врачом, потому что хотел помогать людям. Подобно «смене парадигмы» и «созданию идей» в других областях, «помогать людям» – это совершенно бессмысленный афоризм медицинского мира. Его пустота кроется в отсутствии ясности его сущности. Это отсутствие ясности в самой идее, которая побудила многих из нас выбрать профессию, приводит к тому, что многие врачи на протяжении всей карьеры пытаются найти смысл в своей работе.

Поступая на медицинский с добрыми намерениями, но не зная, кому конкретно я хочу помогать и как я буду это делать, я вскоре был удивлен тем, как вообще трудно было кому-либо по-настоящему помочь. Идея о том, что больной человек приходит к врачу, получает диагноз и лечение, а затем уходит вылеченным и довольным, совершенно причудлива. Помимо некоторых значительных успехов, достигнутых, например, с помощью антибиотиков и вакцин, поразительно немного наших методов лечения обречены на успех. В одно и то же время современная медицина невероятно развита и при этом находится в каменном веке: мы буквально можем пересадить вам новое сердце, но мы мало, что можем предложить для лечения изнуряющей хронической боли в спине.

Если понять этот парадокс легко, то переварить его трудно. Это нередко оборачивается разочарованием. Пациенты с незначительными жалобами часто обращаются в отделение неотложной помощи, надеясь получить лечение, находящееся за гранью наших возможностей. Мои заверения в том, что вывихнутые лодыжки заживут, симптомы гриппа пройдут, а лекарства от боли в колене ничем не лучше безрецептурного ибупрофена, часто встречают со скептицизмом и разочарованием. Эти чувства вполне объяснимы. Будучи нацией, ошарашенной осознанием того, что то же правительство, которое смогло высадить человека на Луну, не в силах обеспечить чистой водой крупный американский город после урагана, нам трудно было смириться с вполне реальными ограничениями медицины. Пациентам, читающим о таких новаторских достижениях, как пересадка лица и генетическая инженерия, трудно понять наше бессилие перед лицом многих распространенных заболеваний.

– Моя тетя только что получила два новых колена, как у Бионической женщины, – однажды сказала мне пациентка, – но вы реально говорите, что у вас ничего нет от простуды, которая меня убивает?

У нас и правда ничего нет. Когда чудеса становятся обычным делом, с выжидательной тактикой может быть непросто смириться.

У пациентов с серьезными проблемами со здоровьем дела обстоят ненамного лучше. Даже те, кто знаком с чудесами современной медицины, неизбежно приходят в раздражение, осознавая масштаб чуда, о котором идет речь. Как всемогущий Джин постепенно осознает, что его высшая сила идет в комплекте с вечными наручниками, так и пациентам требуется время, чтобы осознать: чудо-процедура всегда сопряжена с рядом серьезных ограничений.

Например, когда человек сталкивается с неминуемой смертью, спасительная пересадка печени – очевидный выход. Однако эйфория от второго шанса на жизнь тускнеет по мере того, как становится ясно: эта вторая жизнь будет куда более ограниченной, чем первая. Частые госпитализации, визиты к врачу, отказ от алкоголя многих приводят в уныние. Регулярные уколы, анализы крови и препараты, которые надо принимать на постоянной основе, несмотря на побочные эффекты, делают свое дело. Пациенты ценят предложенное нами лечение, но в то же время они могут быть разочарованы.

Понимая, что лечащий врач отправил их в отделение неотложной помощи для внутривенного вливания антибиотиков, например, для лечения тяжелой инфекции, по прибытии пациенты могут отказываться от капельницы.

– Я ненавижу иглы, не втыкайте их в меня! – могут сказать они, упрямо отказываясь от нашей помощи.

В итоге глубоко расстроенные условиями сделки, на которую они согласились, пациенты почти всегда уступают, вздыхают и протягивают руку, обнажая вены.

– Окей, я даю вам только один шанс поставить капельницу, но если вы его упустите, это ваши проблемы, – могут сказать они, словно мы ведем переговоры об условиях, на которых нам разрешено давать им лекарства, спасающие их жизнь.

Сколько бы времени это ни заняло, как правило, они позволяют нам делать свое дело, понимая, что только так они останутся в живых.

На первый взгляд, такое поведение может показаться абсурдным. Многие врачи и медсестры, включая меня самого, приходили в отчаяние от таких «тяжелых» пациентов. «Позвольте мне сделать мою работу и помочь вам!» – вероятно, думали мы. «Мы же оба знаем, что тебе это необходимо. Ты же за этим пришел сюда с самого начала. Так зачем играть в шарады? Ты только усложняешь ситуацию для нас обоих».

Но эти пациенты не играют на публику. Их действия также нельзя назвать иррациональными. Те из нас, кто озадачен подобным поведением, просто не смогли поставить себя на их место. Жить жизнью многих хронически больных пациентов – значит жить ограниченно. В подобной ситуации мы бы тоже жаловались на наше затруднительное положение. Мы тоже тосковали бы по жизни, которая когда-то была гораздо насыщеннее. И в конечном счете мы бы тоже уступили, зная, что это поможет нам выжить.

Жизнь, которая сводится к выживанию, сплошь состоит из серых приглушенных оттенков. В итоге даже наши лучшие современные достижения предлагают в качестве реальности только такую жизнь. Правда в том, что мы не освобождаем пациентов от их недуга, а заменяем их пожизненное заключение на условно-досрочное освобождение. Даже самые невероятные чудеса медицины продлевают жизнь ценой самой жизни.

И хотя многие из недовольных пациентов не говорят открыто о своей досаде врачам, они разочарованы тем, что мы можем им предложить.

– Ах, я в ужасном положении, и нет ничего, что поможет мне, но я понимаю, что наука имеет свои пределы, так что в любом случае спасибо, док, – Это совсем не та эйфория от исцеления, которую я имел в виду, когда решил, что хочу помогать людям.

Именно при таких обстоятельствах вскоре после окончания ординатуры разочарованный нашей коллективной неспособностью помочь пациентам в той степени, в какой мне хотелось бы, я начал играть в игру, называемой мной «Медицинская степень VS щенок».

После каждого пациента, с которым мне приходилось иметь дело, я спрашивал себя: «С его проблемой лучше справился бы я, имеющий серьезную десятилетнюю подготовку и профессиональную сертификацию в области неотложной медицины, или золотистый лабрадор, виляющий хвостом?»

Я вел письменный учет. «Медицинская степень» чаще выигрывала, но это не сильно меня утешало. А тот факт, что эта жесткая конкуренция вообще имела место, вызывал тревогу. Более того, иногда я завершал смену и понимал, что «медицинская степень» уступила «симпатичному щенку». Это было более глубоким изложением сути современной американской медицины, чем все, что я когда-либо читал в газетах на страницах обзорных статей.

Суть игры такова: многие из наших пациентов уже хорошо осведомлены о возможностях современной медицины. Больные легкой степени в глубине души знали, что мы не можем их вылечить. Большинство людей, страдающих хроническими заболеваниями, за долгие годы изучили свою ситуацию лучше, чем врачи. Конечно, они ценят нашу помощь, но чего они действительно хотят, так это просто почувствовать себя лучше. Эти люди хотят комфорта и утешения. Они хотят, чтобы их выслушали, чтобы их история была услышана.

Собаки превосходно с этим справляются. Они лежат у нас на коленях и показывают свою привязанность. Они глубоко озабочены тем, что мы чувствуем. Они позволяют нам делиться своими историями и не спешат покинуть нас. Таким образом, они не совершают прорывов и тем более не назначают лекарств, но дарят потрясающий комфорт. Ничего не решая, они все равно предлагают нам решение.

Собаки с готовностью предлагают именно то, чего не делают врачи. С каждым годом наша система предоставляет нам все больше лекарств для пациентов, но все меньше возможностей сесть с ними рядом и объяснить, как использовать эти препараты. Каждая новая управленческая инициатива дает нам все больше задач и все меньше времени для их выполнения. Сокращения штата и бюрократические требования вынуждают нас работать дни напролет, чтобы достигнуть минимума по поддержанию здоровья пациентов, зачастую лишая нас возможности выполнить такую критически важную задачу, как замедлиться и выслушать человека. В результате мы оказываемся в деликатном положении: спасая жизни пациентов, мы осознаем, что скорее всего они останутся разочарованы этим опытом. Еще более любопытно, мы понимаем, что они не так уж неправы, чувствуя себя подобным образом.

И вот, проиграв в конце смены щенку, я пришел к пониманию, что если я когда-нибудь и соберусь исполнить свое первоначальное намерение «помогать людям», то не путем простого применения навыков, приобретенных в медицинской школе. Для спасения жизней недостаточно просто правильного медицинского лечения. Я также обязан найти возможность замедлиться, внимательно выслушать истории моих пациентов и оказать им то уважение, которого они заслуживают. Другими слова, мне нужно вести себя чуть меньше как доктор и чуть больше как моя собака.

Мы делали ей искусственное дыхание еще пару минут, закачивая все больше лекарств в серое, все более и более раздутое тело без каких-либо видимых изменений в состоянии. Целая жизнь, полная воспоминаний, любви, боли, радостей и печалей, теперь предстала перед нами гибридом холодной плоти и пластиковых трубок.

Ее тело не собиралось возвращаться к жизни. Мы выполнили свою часть работы и вполне могли бы объявить время смерти. Но мысль о том, что муж этой женщины может ворваться в любой момент и обнаружить, что мы переключились на других пациентов, игнорируя его возлюбленную; то, что он нашел бы ее мертвой, обнаженной и, что хуже всего, одиноко лежащей в пустой палате, – было бы трагедией, отдельной от смерти. Нам казалось важным показать ему, что мы с ней и мы пытаемся помочь. Может, мы бы и не смогли изменить исход: у нас не было ни лекарств, ни козырей в рукаве, но все-таки было важно просто быть с его женой и демонстрировать заботу, когда он приедет. Как бы то ни было, именно так бы поступил мой пес Порт.

Мы остались у мертвого тела и продолжили прилагать наши напрасные усилия.

Все, что оставалось, это гибко следовать нашим человеческим инстинктам, поскольку больше нам нечем было руководствоваться. Даже сегодня, в эпоху компьютеризированной медицины и принятия решений, каждое из который протоколируется, не существует точного алгоритма для прекращения попыток реанимации. Это может показаться неожиданным, но технический момент, когда мы должны остановиться и объявить время смерти, не определен четко в медицинской литературе.

Несмотря на то что многие из наших процедур подчинялись строгому порядку, в том числе то, когда начинать искусственное дыхание, с решением остановить его все было на удивление расплывчато. Например, если мы щупаем пульс и не обнаруживаем его, следует немедленно и безоговорочно начать искусственное дыхание. Точно так же при явных признаках сепсиса или сердечного приступа мы просто начинаем работу и приступаем к лечению. Инструкции предельно ясны. Но по-прежнему нет никаких указаний относительно того, когда следует прекратить искусственное дыхание, когда следует прекратить попытку реанимировать чью-то жизнь.

Это означает, что не существует четкого ответа на вопрос: когда мертвый человек действительно считается мертвым без каких-либо шансов на выздоровление? Или, если быть еще точнее: в какой момент я должен остановить его спасение? Странное исключение в мире, который все более и более подчиняется метрикам и блок-схемам.

В начале моей карьеры, когда я изо всех сил пытался понять, где я должен провести черту, я спрашивал себя, почему все именно так. Почему у нас нет однозначного ответа на столь распространенный и принципиально важный вопрос? Возможно, подумал я, само количество факторов, которые необходимо учесть в данных обстоятельствах, сделали невозможным создание подобного алгоритма. Вполне возможно, что ни один алгоритм не смог бы охватить всю сложность этого момента. Как медику мне придавала сил мысль о том, что еще существует область в медицине, где решение врача ценится выше, чем автоматизированная схема действий.

И все же такое объяснение больше походило на попытку потешить самолюбие, чем на абсолютную истину. На самом деле многие другие алгоритмы без труда справляются с не менее сложными ситуациями. Итак, часть меня всегда задавалась вопросом: не кроется ли истинная причина в нашем коллективном выводе, что будет чересчур принимать решение о смерти с помощью алгоритма. Понимаем ли мы, что именно эта область медицины – оазис, который нам необходимо защитить от суровой геометрии города, что заключительный акт человеческой жизни должен зависеть только от человеческих решений.

Попытка реанимации содержит в себе такой стимул к действию, к спасению жизни, что остановиться на удивление трудно. Большинство врачей не желают останавливаться, даже когда бесполезность действий становится очевидной. Даже если мы знаем, что кто-то действительно мертв, мы продолжаем пытаться, ведь так кажется, что человек еще может остаться с нами. Будто перестать пытаться – значит отказаться от самой идеи этого человека.

В эти моменты перед нами не просто стоит задача попытаться спасти жизнь пациента. Возникает ощущение, что каким-то таинственным образом мы перенимаем его волю к жизни. Пока наши пациенты находятся в бессознательном состоянии и не способны постоять за себя, мы становимся движущей силой их выживания. Потому нам кажется, что прекращение реанимации – это не просто признание смерти, но и разрешение на нее. Как будто мы разрешаем смерть, говоря:

– Вот и все. Хватит.

Идея о том, что врач берет верх над самой природой пациента – нечто большее, чем просто личное заблуждение. Это по сути прописано в нашей правовой системе. Поразительно, но в стенах больницы смерть определяется не последним ударом сердца человека, а последним нажатием на грудную клетку его лечащим врачом.

Умерший в больнице человек будет признан мертвым не при последнем вздохе, как это задумано природой, а тогда, когда его врач объявит о согласии с решением природы.

Если о предыдущих поколениях врачей говорили, что они страдают комплексом Бога, то, возможно, потому, что они фактически считали себя таковыми.

Понятно, что в результате такого огромного давления большинство врачей ошибочно продолжают прилагать усилия, выходя далеко за границы разумной надежды на выздоровление. В конце концов, если кто-то уже мертв, хуже быть не может, продолжай или не продолжай еще несколько минут попытки. Но у этого заблуждения есть и обратная сторона: прекрати врач попытки на несколько минут раньше, а не позже, он не смог бы спокойно спать по ночам. Какой бы ни была причина, одно из самых трудных решений в медицине остается пугающе двусмысленным.

В качестве ответной меры, чтобы упростить чрезмерно сложную процедуру, многие врачи придумали для себя жесткие правила.

– Если пульса не было более 30 минут, я прекращаю, если только это не ребенок. Я даже не сниму вашего пациента с койки парамедика, – ответил мне один врач, когда я спросил у него, как бы он поступил в моей ситуации.

Еще один врач сказал:

– Я продолжаю по крайней мере в течение тридцати минут с момента прибытия, что бы парамедики ни говорили. Ничего не имею против них, я просто не доверяю всему, что говорят.

Немыслимо, но оба мнения, несмотря на их дихотомичный характер, вполне уместны.

Мы приняли решение остаться у мертвого тела, продолжая наше лечение еще несколько минут, пока не прибудет муж. С медицинской точки зрения это было разумно. И если это поможет утешить мужа пациентки, продемонстрировав нашу заботу о ней, оно стоит затраченных усилий.

Мы могли бы просто назвать время смерти и сказать мужу, что «парамедики и наша команда отделения неотложной помощи сделали все, что смогли, но нам не удалось вернуть ее к жизни». Однако казалось принципиально важным, чтобы муж пациентки увидел степень усилий и заботы о его жене, нежели просто услышал об этом. Придется задействовать дополнительные ресурсы, другим пациентам придется дольше ждать своего приема, но это возможность воплотить в жизнь мое первоначальное намерение помогать людям.

Все закивали в знак согласия.

Мы провели искусственное дыхание. Через капельницу ввели адреналин. Несколько раз проверили пульс, хотя ни одна из попыток не вызвала обнадеживающего трепета.

Наконец прибыл муж пациентки. Медсестра вкратце объяснила, что происходит – сердце его жены перестало биться, и мы делаем все возможное, чтобы исправить это, – и спросила, желает ли он присоединиться к нам или остаться снаружи и подождать в семейной комнате.

Войдя в оживленную комнату, муж изо всех сил старался сохранять спокойствие. Но его глаза выдавали происходящее внутри него безумие. Он пристально смотрел на безжизненное тело, которое когда-то было его женой, впитывая в себя все происходящее.

И хотя мы понимали всю мрачность прогнозов, отделение неотложной помощи лишает нас всякой возможности обходиться полумерами. В отделении не существует таких понятий, как замедление или разминка. Как и в двоичном языке существует только два режима работы: все или ничего. И вот, решив, что мы собираемся продолжать, мы делали это в полную силу.

Я представился:

– Здравствуйте, сэр, меня зовут доктор Нахви. Как вы знаете, с вашей женой не все в порядке, и сейчас решается многое. Я хочу поговорить с вами и подробно рассказать обо всем, что происходит, но сначала я задам пару коротких вопросов, чтобы убедиться, что мы ничего не упустили, и позже мы сможем побеседовать с вами. Договорились?

Он кивнул.

Поскольку я понимал, что каждый актер передо мной, работающий в неистовом темпе, играл в этом пандемониуме весьма специфическую роль, все происходящее было мне понятным. Однако я осознавал, что для мужа пациентки эта сцена, должно быть, выглядела совсем иначе. Как при просмотре спектакля в чужой стране все кажется хаотичным, когда ты не понимаешь контекста и языка. Учитывая ставки, это, вероятно, ужасает.

Стоя у ног пациента и руководя реанимацией, я обвел взглядом сцену.

Слева от меня – Александрия, одна из самых добрых и трудолюбивых медсестер, которых я знал, отмечала в блокноте, какие лекарства через какие трубки вводились, одновременно отсчитывая время секундомером. Она была молода, но по-матерински заботлива. Я полагал, что именно Александрия ответственна за то, что большинство пациентов покидали наши отделение счастливыми. Но ее доброту нельзя было спутать с робостью. Когда ставки высоки и того требуют обстоятельства, она не идет на компромиссы. Будучи рьяным защитником своих пациентов, она ни перед чем не останавливалась, чтобы гарантировать, что они обеспечены всем необходимым.

Она отрывалась от своего блокнота, только чтобы громко выкрикивать «Две минуты!» с интервалом в две минуты, помогая нам отслеживать прогресс, и, должно быть, казалась каким-то ненормальным судьей.

Дарис, еще один молодой медбрат, обладал твердым характером, подкрепленным не по годам развитыми навыками. Один из самых талантливых медбратьев, с которыми мне приходилось работать, он часто отказывался выполнять указания врачей, пока лично не удостоверится в правильности действий, заглянув в учебник или медицинский журнал. Как одному из таких врачей, его скептицизм придавал мне уверенности: если я попросил о чем-то, а Дарис это выполнил, значит, я все делаю правильно.

Роль Дариса заключалась в том, что он устанавливал трубки для капельниц, отвечал за помпы и герметичные пакеты для вливания растворов, лекарств и любого другого лечения, которое могло потребоваться. Ориентируясь в путанице из трубок, похожих на лианы, свисающие с деревьев в джунглях, он относился к каждому пациенту так, словно это была военная операция: он знал свое дело и не позволял никому встать у него на пути. Этот образ дополняла его привычка отдавать честь, подтверждая, что он услышал обращенную к нему просьбу.

Дэнни, опытный ассистент врача, которому я бы доверил собственную жизнь, был еще одним важным членом команды. Его роль состояла в осмотре пациента, чтобы потом сообщить о своих выводах команде. Он кружился вокруг тела пациента, как упрямый комар. Обнаружив что-нибудь для осмотра и анализа, он приближался к нашей пациентке, прикладывал стетоскоп к ее груди или светил фонариком в глаз. Удовлетворенный тем, что он нашел, он отступал назад, прежде чем перейти к другой части тела.

Трудолюбивый и любезный Дэнни был похож в каком-то роде на мастера магических искусств. Он ставил странные диагнозы, основанные на догадках, которые часто оказывались верными. Во время наших смен Дэнни нередко подходил ко мне и говорил что-то вроде:

– Я думаю, нам следует сделать компьютерную томографию головного мозга этой девушки. Она молода, здорова и, вероятно, просто болеет гриппом, так что очевидных показаний для этого нет, но я почему-то беспокоюсь о ней. Она жалуется на головную боль, и это не похоже на типичную для гриппа боль. Я чувствую, что там есть что-то еще.

Со временем я понял, что надо быть либо необычайно смелым, либо необычайно тупым врачом, чтобы опровергнуть одну из догадок Дэнни. Его интуиция испытывала нашу иерархию. Он был ассистентом врача, и технически это я должен был руководить им, но часто мне нечего было добавить к планам, которые он уже разработал.

– Звучит отлично, думаю, ты прав, давай сделаем это, – таков был мой самый распространенный ответ на все, что предлагал Дэнни.

Осматривая лежащего перед нами пациента, Дэнни помогал нам найти улики, указывающие на возможную причину смерти, которую нам предстояло лечить и в идеале обратить вспять. Не было никого, кто подходил бы для этой работы лучше[24].

В дальнем конце комнаты, наблюдая за происходящим как холодный и расчетливый директор, стояла мисс Саммер, одна из старших медсестер. Она была высокого роста и отнюдь не кроткого нрава. Иногда она была резка в своей критике и обладала суровым характером. Со временем я заметил, что в частном порядке она была всепоглощающе теплой и заботливой ко многим людям во многих ситуациях, так что я пришел к выводу, что ее предполагаемый характер был всего лишь фасадом. За твердой оболочкой скрывалась ее истинная черта – нежная привязанность.

Вероятно, будучи афроамериканкой, занимающей руководящую должность, мисс Саммер нуждалась в прикрытии. Ее работой было во всем контролировать порядок: от необходимых нам расходных материалов до того, чтобы персонал приходил вовремя и добросовестно выполнял свою работу. Если мы хотим, чтобы отделение неотложной помощи функционировало нормально, необходимо выполнять приказы мисс Саммер. Уважение было критически важным. Будучи примерно на десять лет моложе нее, я относился к ней с уважением. Я понимал, что, если когда-нибудь мне понадобится что-то в стенах этой больницы, у нее хватит влияния, чтобы это устроить.

Трое наших санитаров – Родриго, Саймон и Армандо – воплощали на этой сцене кинетическую энергию. Они либо активно делали компрессию грудной клетки, чтобы завести сердце нашей пациентки, либо сжимали мешок амбу, чтобы прокачать воздух через ее легкие, либо ждали поодаль, чтобы взяться за одну из этих задач. Все вместе они выполняли работу, с которой молодой организм пациентки не мог справиться самостоятельно. Подобно королевской гвардии, трое мужчин неукоснительно повторяли действия через заранее определенные промежутки времени: так они были уверены, что никто из них не устанет.

Наблюдение за тем, как Родриго, Саймон и Армандо выполняют свою работу, позволяет по-настоящему оценить чудеса человеческого тела. Всю жизнь наши сердца непрерывно бьются, а легкие – дышат, и едва ли мы задумываемся о механике, от которой зависит наше существование. И все же, когда наши органы отказывают и кто-то извне пытается воспроизвести их функции, невозможно игнорировать ту огромную работу, которую органы выполняли все это время. Трем взрослым мужчинам приходится обливаться потом, тяжело дыша, чтобы запустить сердце, которое перестало биться, и наполнить воздухом легкие после того, как они перестали дышать.

Помимо того, что Родриго, Саймон и Армандо заменяли собой отказавшие органы, они также служили системой доставки лекарств нашей пациентке. И хотя именно Дариус отмерил содержимое шприцов и ввел их в руку пациенту, эти лекарства бы не поступили в организм, если бы не массаж грудной клетки, за который отвечали Родриго, Саймон и Армандо. Когда чье-то сердце перестает качать кровь, кровоток останавливается, а все жидкости организма и растворенные в них лекарства застаиваются. Кроме снабжения кислородом мозга нашей пациентки, усилия Родриго, Саймона и Армандо позволили всем лекарствам пройти по ее венам.

Каждому из них троих было за пятьдесят, они были старше типичного сотрудника ночной смены. Несмотря на то что у них была масса возможностей выбрать более приемлемый график, они продолжали работать по ночам. Я подозревал, что они просто хотят выполнять свою работу без навязчивого надзора администрации больницы, которая оценивала каждый их шаг. Они ценили свою свободу. Только когда бизнес-администраторы покидали свои кабинеты, Родриго Саймон и Армандо приходили на смену. Все трое были по-настоящему близкими друзьями: я видел их на работе вместе, где они наедине смеялись, делились секретами или едой, и это всегда вызывало улыбку на моем лице.

Даниэла, наш медицинский писарь, была самым молодым членом команды. Она стояла в стороне и старательно вела заметки о сцене, которая разворачивалась перед нами. Она записала наш разговор с парамедиками, отметила наши совместные выводы, то, какое количество лекарств мы ввели и в какое время, а также результаты физикальной диагностики, которые мы озвучивали. В конечном счете она систематизирует эту информацию в документ, который станет медицинским, юридическим и, в силу реалий нашей системы, финансовым протоколом нашего пациента.

Фактически Даниэла находилась в самом низу медицинской иерархии нашей команды, но она стала моим другом, отвергнув само существование иерархичности. Пренебрегая больничными правилами приличия, она отказывалась называть меня «доктор Нахви» и вместо этого обращалась ко мне по имени с первого дня знакомства. Я восхищался ее независимостью, и эта общая неприязнь ко всему солидному и чопорному сблизила нас.

Даниэла прежде всего заботилась о наших пациентах. Она не слепо подчинялась указаниям, и я чрезвычайно уважал ее за это. Она часто уклонялась от фактических обязанностей, чтобы поступить правильно. Когда она пропадала, я знал, что найду ее в палате, тихо помогающей бездомному пациенту сменить носки или режущей на мелкие кусочки еду для пожилого пациента, чтобы ему было удобнее есть. Ей нередко попадало от начальников, которые выносили ей выговоры за то, что она якобы жульничала, руководствуясь своими моральными принципами. Я не мог отделаться от мысли, что если бы мы все были настолько же смелыми и поступали бы правильно, несмотря на ожидания окружающих, мир стал бы гораздо лучше. Своими действиями Даниэла ратовала за менее эффективное, но более заботливое общество. Я уважал ее за это. Может, Даниэла и плохо справлялась со своей работой, но она была экспертом по части жизни.

Наконец, руководя попыткой реанимации, я встал в ногах пациентки, словно дирижер мрачного оркестра или какой-то координатор центра управления полетами. Информация доносилась до меня из каждого угла.

– Зрачки неподвижны и не реагируют на свет, – сообщил Дэнни, стоя у изголовья кровати и направляя луч фонарика ей в глаза.

– Капельница в левой вене больше не работает, – объявил Дарис, стоявший теперь в стороне.

– Через пятнадцать секунд мы должны сделать еще одну инъекцию эпинефрина и проверить пульс, – сказала Александрия, отрываясь от своей таблицы показателей.

– Похоже, нужно отключить эндотрохиальную трубку, – заметил Родриго во время массажа сердца.

– Хмм, извините, что прерываю, доктор Нахви, я знаю, что вы, ребята, заняты, но ваш пациент в двенадцатой палате только что начал жаловаться на одышку, и у него действительно присутствует легкая нехватка кислорода, – сообщила нам с порога медсестра, принеся неприятные вести из внешнего мира.

Моей задачей было отфильтровать эту информацию, определиться с планом действий и четко донести его до нашей команды. Я постарался угомонить свои скачущие мысли, обработать информацию и разработать план. Чтобы мы могли работать эффективно, наши действия должны быть быстрыми, но мыслительные процессы обязаны оставаться размеренными и взвешенными.

– Медленно – значит гладко. Гладко – значит быстро. Медленно – значит быстро, – однажды научил меня мой наставник, которым я глубоко восхищался.

Я обработал информацию, продумал все возможные варианты действий, взвесил потенциальные риски и выгоды каждого из них, а также вероятность их возникновения и в конце концов разработал стратегию. Сделав это, я передал план действий команде для его реализации.

Как и всегда, когда ставки были слишком высоки, наше общение стало четче и точнее. Каждое замечание и просьба адресуются конкретному человеку. Затем этот человек подтверждает, что услышал просьбу и будет действовать в соответствии с ней. Все ненужное общение прекращается. Однако все, что сказано, повторяется дважды.

– Понял, Дэнни, это нехорошо по отношению к пациентам. Я планирую остаться здесь, но не мог бы ты, пожалуйста, проверить того пациента с одышкой в двенадцатой палате и сообщить мне, что там происходит? И не переживай, Дарис, у нас пока есть капельница восемнадцатого калибра, которая отлично работает с правой стороны. Давайте приготовимся к еще одной инъекции эпинефрина и проверке пульса, но не могли бы мы после этого, пожалуйста, попробовать поставить работающую капельницу с левой стороны? Мы всегда можем прибегнуть к внутрикостной катетеризации в зоне большеберцовой кости, но не думаю, что будет такая необходимость. И спасибо, что предупредил, Родриго. Не могли бы вы с мисс Саммер, пожалуйста, заняться отсоединением эндотрохиальной трубки?[25]

Раздались ответные реплики.

– Хорошо, я планирую выйти проверить того пациента в двенадцатой палате, – от Дэнни.

– Будет сделано, эпинефрин поступает прямо сейчас, а затем я поставлю еще одну капельницу с левой стороны, – сказал Дарис и отдал честь.

– Нет проблем, я займусь отсоединением трубки, – подтвердил Родриго команде.

Муж пациентки стоял позади меня и наблюдал за происходящим.

Я узнал, что большинство людей в моменте не понимают всей серьезности реанимации. В результате за их реакцией часто больно наблюдать. «Отсутствие пульса», «искусственное дыхание» и «кодирование» – в медицине все это фактически означает «смерть». Эти слова произносятся только после того, как сердце перестало функционировать должным образом. Как я уже говорил, в редких случаях мы можем заставить сердце биться снова, но когда произносится одно из этих слов, прогноз почти всегда безрадостный.

И все же в разгар реанимации пациента без пульса некоторые родственники воспринимают наши слова оптимистично. Принимая наши обновления статуса за прогресс, их глаза загораются. В незнакомой обстановке, куда они попали внезапно, они обращаются к нам в поисках надежды, которой нет. Пропасть между реальным смыслом наших слов и тем, что они в них вкладывают, бывает трудно преодолеть.

Я был свидетелем того, как члены семьи держали своих близких за холодные руки и пытались вернуть их к жизни.

– Ну-ка, завязывай с этим! Ты можешь сделать это! Ты боец! – они могут кричать, как будто остановка сердца их любимого человека вызвана недостаточным напором и решимостью. Будучи упрямыми оптимистами, эти люди руководствуются нереалистичными ожиданиями. Наблюдая за их мольбами, мы знаем, что их наивность в дальнейшем сделает осознание еще более болезненным и сокрушительным.

Ощущая свою беспомощность в этом хаосе, многие члены семьи впадают в панику и, перебивая, начинают делиться с нами самой разной важной, по их мнению, информацией.

– Ой! Я забыл сказать вам, – могут они добавить, – проснувшись сегодня утром, она съела на завтрак остатки пиццы и сказала, что у нее странный вкус.

Или как вариант:

– Просто чтобы вы знали, двенадцать лет назад она перенесла серьезную операцию на спине, и с тех пор она у нее сильно болит.

Это как ссылаться на прошлогоднюю погоду в Калифорнии в попытках предсказать сегодняшний прогноз в Нью-Йорке. Оба факта могут быть полностью правдивыми, но они абсолютно не связаны между собой. Это ключ к решению совсем другой головоломки.

И хотя такие вмешательства не имеют никакого смысла, мы не отмахиваемся от них. Мы понимаем, что это не более чем проявление отчаяния: в самый беспомощный момент близкие цепляются за любую надежду. Не желая холодно отворачиваться от них, мы просто выражаем признательность за эти факты, которые не относятся к делу.

Мы знали, что реальность отличается от голливудской версии подобных ситуаций, поэтому осознавали наши истинные шансы. В попытках сделать хоть что-то, мы всеми силами стараемся помочь родственникам. По крайней мере, мы надеемся, что это позволит людям уйти с уверенностью, что они сделали все, что могли, помогая любимому человеку.

Мы ценим их усилия и понимающе киваем. Мы можем сказать:

– Ох, холодная пицца на завтрак? Хорошо, спасибо большое. Что-нибудь еще произошло этим утром?

Но в отличие от многих других родственников, муж этой пациентки оставался неподвижным и молчаливым. Его глаза не загорались. Он не расхаживал нервно по комнате, не обращался к жене и не пытался вставить какую-то информацию.

Вместо этого он стонал каждый раз, когда после проверки пульса мы объявляли: «Пульса нет». Вместо того, чтобы предаваться чувству ложного оптимизма, он опускал голову между рук при каждом «возобновлении искусственного дыхания». Он хранил молчание в своем собственном мире. Он просто смотрел на жену и впитывал в себя происходящее. Было очевидно, что у него нет никаких иллюзий на этот счет. В его глазах было мало оптимизма. Каждая новая минута, казалось, вгоняла его в еще большую агонию. Похоже, он знал, что его жена умерла, и шансы невелики.

Его реакция, возможно, была более правильной, чем у других семей, но наблюдать за ней было ничуть не легче. Напротив, было трудно находиться в его присутствии, потому что он, кажется, понимал многое. Было очевидно, что он, как и мы, переживал всю тяжесть этого момента в реальном времени.

Я подошел к нему в поисках ответов. Я искал любую зацепку, которая объяснила бы, что именно привело к смерти его молодой жены.

– Наши друзья из скорой сказали, что у вашей жены не было никаких проблем со здоровьем. Это правда?

Муж пациентки кивнул:

– Да, она была абсолютно здорова.

– Они также сказали, что перед тем, как упасть в обморок, в течение дня она жаловалась только на боль в животе и немного в груди. Ее беспокоило что-то еще? Может быть, ранее сегодня? На этой неделе?

Муж, на этот раз со слезами, сказал:

– Нет, это все. Она жаловалась на боль в животе около двух дней, но до сегодняшнего дня все было не так плохо. Сегодня стало хуже, к тому же появилась небольшая боль в груди, поэтому мы позвонили 911. Я думаю, у нее также была легкая одышка, но по-настоящему ее беспокоила боль в животе. Это главное, на что она жаловалась.

Я размышлял о своем желании продолжить наши попытки, чтобы этот человек стал свидетелем смерти своей жены и своими глазами увидел всю заботу и внимание, которые она получала. Предыдущие поколения врачей, следуя тому же инстинкту заботы, поступили бы с точностью наоборот. Вместо того, чтобы предпринять несколько лишних шагов, предоставляя человеку возможность присутствовать в момент смерти любимого человека, они поспешили бы выпроводить всех родственников из комнаты, дабы быть уверенными, что их не будет здесь, когда это случится. Эти врачи были убеждены, что защищают членов семьи от встречи с любимым человеком, который находится под угрозой. Они будто верили, что цивилизованное общество слишком хрупкое, чтобы наблюдать уродство смерти. Идея о том, что люди должны быть ограждены от реальности своих родственников, всегда казалась мне проблематичной, какими бы благими намерениями она ни была вызвана. Я считаю, что они больше чем кто-либо другой должны находиться в этой комнате, проводя последние мгновения со своими близкими.

Недавние исследования подтвердили эту гипотезу. Существует множество доказательств того, что наблюдение за процессом смерти любимого человека не только не травмирует сильнее, но на самом деле дарит родственникам облегчающее чувство завершенности. Присутствие в момент смерти любимого человека избавляет от тайн и дает понимание. Это внушает уверенность в том, что были приложены значительные усилия для спасения их близких. В конце концов, теперь мы знаем, что члены семьи, которые присутствуют при неудачной попытке реанимации, легче проживают процесс скорби, чем те, кто не смог присутствовать. Эта истина получит широкое признание во время пандемии Covid-19, когда многие люди по всему миру будут лишены возможности находиться рядом со своими близкими, поскольку те умирали в изоляции.

И все же «менее трудное переживание утраты» совсем не означает, что оно будет легким.

Быть вместе с родственниками в одной комнате, слышать их рыдания и крики, наблюдать за тем, как они сгибаются пополам от боли рядом с телом своего любимого человека – все это выводит смерть из нашей стерильной клинической среды в среду беспорядочную и эмоциональную. Зрелище того, как этот человек молча плачет и время от времени издает стоны, заставило нас увидеть в его жене не пациентку без пульса, нуждающуюся в курсе расширенной сердечно-легочной реанимации, а умершую жену только что овдовевшего мужа.

Таким образом, я пришел к пониманию, что предыдущие поколения врачей выгоняли членов семьи не только для того, чтобы защитить их самих. Вероятнее всего, они делали это и для собственной защиты.

– Что еще, по вашему мнению, нам необходимо знать? Честно говоря, сейчас мне не до конца ясно, в чем была причина. Можете ли вы вспомнить что-то, что поможет нам определить, почему это случилось? Любые недавние…

Александрия перебила нас, добросовестно отслеживая прогресс. «Две минуты!», – крикнула она. Я прервал разговор с мужем и повернулся к команде.

– Хорошо, ребята, продолжаем массаж сердца и проверку пульса. Кто следующий на компрессию [грудной клетки]?… Я не чувствую пульс, кто-нибудь чувствует пульс?… Нет?… Окей, раз пульса нет, пожалуйста, возобновите компрессию.

Я снова повернулся к мужу:

– Простите. Что-то еще, что поможет нам определить причину случившегося? Какие-то недавние заболевания? Употребление наркотиков? Она, случайно, не могла быть беременна? Были ли в последнее время длительные перелеты, тромбоз в анамнезе или что-то в этом роде?[26]

– На прошлой неделе мы прилетели из отпуска во Флориде, но нет, с ней все было в порядке, мы отлично провели время. Нет, никаких болезней, никаких случаев тромбоза в анамнезе и определенно никаких наркотиков или чего-то еще. Она совершенно нормальный человек. И нет, она не беременна. Мы годами пытались, но так и не смогли забеременеть.

– Хорошо, это очень полезно, большое вам спасибо. Сейчас я собираюсь вернуться к команде. Вы можете остаться здесь, если хотите, но вы не обязаны этого делать, если предпочитаете подождать за дверью.

Муж не шевельнулся и не произнес ни слова. То ли по сознательному решению, то ли из-за того, что его обездвижила лавина эмоций, он решил остаться в комнате.

Более десяти лет назад я решил специализироваться на неотложной медицине, думая, что если произойдет нечто плохое: сердечные приступы, инсульты, стрельба, поножовщина, я буду одним из тех, кто сможет позаботиться об этом».

Годы спустя я подвергаю сомнению этот довод каждый раз, когда действительно сталкиваюсь с одной из таких «плохих вещей». В эти моменты я не пытаюсь рационализировать, говоря: «По крайней мере, я помогаю», или «Это все равно бы случилось, будь я тут или нет». Вместо этого какая-то глубоко примитивная часть моего мозга становится ребенком, закатывающим истерику.

– Я ненавижу, что все это вообще происходит! – кричит он.

Я впустую настаиваю на невозможном. Зная, что я не могу спасти эту пациентку, я просто хотел вернуться в прошлое и отменить ее смерть.

Невероятно, как человек может одновременно выстраивать в голове настолько противоположные цепочки мыслей. С одной стороны, перебирая терабайты доказательной медицины и данных, полученных в результате десятилетий рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов, мой разум методично перечислял все возможные обратимые причины смерти и их вероятность. С другой стороны, мой собственный мозг ощущался как дом, построенный из грубых, функционально бесполезных, эмоциональных стен.

– Просто чтобы вы полностью понимали: ситуация очень тяжелая, ваша жена не реагирует, и у нее отсутствует пульс, так что технически сейчас она не жива, и наши с парамедиками усилия пока ничего не изменили. У нас и до этого не было никаких хороших признаков, а с течением времени становится все более маловероятным, что мы можем что-то сделать.

Муж пациентки оставался неподвижен. Он стоял в глубине комнаты, выражая свое предпочтение остаться с женой и принять участие в ее смерти.

Еще через несколько мгновений клиническое состояние пациентки не изменилось, но муж теперь был здесь. Я вернулся к мысли прекратить наши с командой попытки.

– Окей, народ, просто подытожу. Что мы имеем: сорокатрехлетняя женщина, здоровая, без каких-либо проблем медицинского характера в прошлом, на прошлой неделе прилетевшая из Флориды обратным рейсом, у которой были жалобы на одышку и боли в животе и груди. Когда прибыли парамедики, она выглядела хорошо, но затем упала в обморок, пульс отсутствовал. Расширенная сердечно-легочная реанимация проводилась более тридцати минут на месте и еще около десяти минут здесь, в реанимации. Нам ни разу не удалось восстановить пульс, концентрация СО₂ ни разу не превысила отметку десять, а аппарат эхокардиографии у кровати не показывает сердечной активности. Уровень глюкозы был в норме, у нас нет причин подозревать какие-либо проблемы с калием, она также интубирована, что позволяет исключить гипоксию как причину, какой бы маловероятной она ни была[27]. У нас есть небольшие подозрения, что причиной мог стать острый коронарный синдром[28]. Я знаю, что у нее были боли в животе, а ее недавний перелет был слишком коротким, чтобы реально стать фактором риска, поэтому не совсем подходит, но наибольшую озабоченность у меня по-прежнему вызывает легочная эмболия[29]. С учетом сказанного, она лежит без сознания в общей сложности более сорока минут, и я не могу придумать ничего, что мы могли бы сделать или предложить ей для изменения конечного результата. Пожалуйста, дайте мне знать, если я что-то упустил или если у вас есть какие-то идеи. В противном случае, если все со мной согласны, то пришло время остановить реанимацию и объявить время смерти.

В комнате по-прежнему было почти полностью тихо. От некоторых членов команды послышался только приглушенный шепот одобрения.

– Хорошо, если у кого-то есть дополнительные мысли, пожалуйста, выскажите их сейчас.

Я втайне надеялся, что кто-нибудь предложит свой план. Может, они сообщат мне о новом лекарстве, отменяющем смерть, о котором я еще не читал. Но никто не произнес ни слова. Единственным ответом, который я услышал, был хор удрученных голосов. И хотя звук был неразборчив, в нем безошибочно угадывалось разочарование.

– Хорошо, Армандо, тогда останови компрессию. Вы все отлично поработали. Время смерти: 6:27 утра.

Медицина часто ставит нас в странное положение, ощущаемое как нечто из другой реальности. И эта очевидная странность ситуаций вынуждает следовать новым, часто причудливым стандартам. Я не шутил, когда говорил команде, что они проделали отличную работу. Каждый из них виртуозно выполнял свои обязанности, мы работали усердно и оперативно. И все же мы не достигли ощутимых успехов. С точки зрения любого здравомыслящего человека это был провал. Женщина по-прежнему мертва, и мы не сделали ничего, способного изменить ситуацию. Мы ни разу не вернули пульс, чтобы потерять его снова. Все наши усилия не привели даже к нескольким лишним ударам ее несчастного сердца.

Я помню пациента, за которым однажды помогал ухаживать, когда учился в медицинской школе. Я проходил практику в отделении интенсивной терапии и лечил мужчину, ставшего жертвой жестокого нападения. Из-за атаки у него случилось кровотечение внутри черепа, рядом с мозгом. Несколько костей в шее было сломано, в результате чего они повредили спинной мозг. Он утерял способность управлять руками, ногами и даже кишечником.

В коматозном состоянии он лежал в отделении интенсивной терапии: одна трубка обеспечивала его дыханием, другая – питанием. У целой армии медсестер и санитаров было одно единственное поручение – каждые два часа перекладывать его вялое тело в новое положение. Они приходили группами и послушно выполняли свою миссию: в полдень – на правый бок, в два часа дня – на спину. В четыре часа его должны были полностью перевернуть на левый бок, а в шесть возобновить цикл и снова уложить на правый. И днем, и ночью этого пациента постоянно перемещали, и все же, во многих отношениях, он вообще никуда не двигался. Весь этот человеческий труд затрачивался только на то, чтобы вес его тела не разрушил плоть, вызвав болезненные пролежни, способные привести к опасным или даже смертельным инфекциям.

Он превратился в курицу-гриль, которую постоянно нужно было переворачивать, чтобы ни одна ее часть не повредилась слишком сильно. Его личность была настолько уничтожена, что даже простейший закон физики стал его врагом. Результаты МРТ свидетельствовали о плохом прогнозе. Он, конечно, уже никогда не сможет ходить и маловероятно, что когда-нибудь будет говорить. Честно говоря, были шансы, что он даже никогда не узнает свою семью.

Тем не менее каждый день родственники приходили его проведать, а лечащий врач – проверял его состояние, чтобы вместе с ними отметить любой вероятный прогресс. Я помню семейное собрание в тот день, когда он внезапно открыл глаза.

– Что ж, сегодня у нас для вас хорошие новости, – нейтральным тоном сказал лечащий врач. – Он добился определенного прогресса и сегодня смог самостоятельно открыть глаза.

«Что за садистское безумие?» – помнится, я подумал про себя, когда услышал этот разговор. Я тогда почувствовал отвращение и острое желание сбежать из комнаты. Я подумывал извиниться и сходить в туалет, просто чтобы уйти оттуда.

Мое отвращение, конечно, не было вызвано каким-то конкретным человеком. Я вовсе не злился на врача и уж точно не был расстроен тем, что пациент открыл глаза. В конце концов, это был прогресс в самом буквальном его смысле: вчера он не мог открыть глаза, а сегодня смог.

Скорее, я испытывал отвращение к такой удручающей перекалибровке человеческого существа, к тому, как душераздирающе низко пали наши стандарты в отношении человека. С моей неопытной точки зрения тот факт, что мужчина, который не может отличить жену от стены, просто открыл глаза, не было поводом для праздника. Его жизнь была вдребезги разбита. Мог он открыть глаза или нет – все это казалось мне несущественным, пока он лежал там, неспособный управлять своими руками, ногами и основными функциями организма. Если уж на то пошло, празднование самого жалкого из достижений лишь подчеркнуло, как многое потеряно.

К моему удивлению, услышав новость, семья улыбнулась в ответ доктору. Будьте уверены, дело не в ложном оптимизме. Лечащий врач прямо сказал им, что открывшиеся глаза не меняют прогнозов, что мужчина, скорее всего, никогда не сможет ходить, есть или даже узнавать их.

И все же они были рады. Неважно, как я воспринял эту ситуацию, семья пациента, похоже, приняла ее с благодарностью. То, что их отец теперь мог открыть глаза, независимо от того, видел ли он что-то при этом, было важным для них. А то, что важно для них, имеет значение и для меня.

Я помню, как был вынужден переосмыслить собственную реакцию. Вся семья пережила внезапное и сильное потрясение – разрушительная турбулентность, после которой уже ничто никогда не будет прежним. Теперь их жизнь была поделена на два периода: 1) до нападения на отца, 2) после нападения на отца.

Реальность заключалась в том, что их отец не умер, а навсегда изменился. В силу неизбежности их новых обстоятельств, они должны были пройти повторную калибровку. Им пришлось переосмыслить для себя само определение успеха и неудачи. Им предстояло заново решить, что является поводом для празднования, а что нет. Им нужен был новый набор стандартов. Возможно, глядя на него, они думали, что теперь, по крайней мере, они могут посмотреть ему в глаза.

Так, постепенно после многих лет практики, сталкиваясь со все большим количеством ужасающе странных ситуаций, после стольких этапов переосмысления того, что является ужасом, а что – облегчением, я начал ценить эту способность к перекалибровке. Я пришел к пониманию, что все относительно и ни один признак, симптом или действие ничего не значит вне контекста. Я начал ценить странные по своей сути условия моей работы.

Сегодня, в этот самый день, несмотря на бесспорно печальный исход в виде смерти, наша команда действительно проделала отличную работу. Они действовали слаженно и быстро. Все знали свои роли и отыграли их безукоризненно. Компрессия грудной клетки была сильной и надежной; лекарства вводились с должными интервалами. Каждое действие было продумано и совершалось без колебаний и промедления. При ином сценарии – с другим пациентом или при другом стечении обстоятельств – эта работа, выполненная на самом высоком уровне, могла бы воскресить мертвого.

Наша команда проделала отличную работу, и они заслуживали знать это. Поэтому как бы странно это ни звучало, сказать такое было уместно. В извращенной медицинской культуре нет ничего неподобающего в словах об отлично проделанной работе в то время, как перед командой лежит мертвое тело. Ради будущих пациентов, которых такие усилия могли бы спасти, и ради морального духа моей команды признать это было единственно правильным решением.

Но все равно мне было интересно, что мог бы подумать муж, не зная того контекста, в котором находились мы. Мне было интересно: счел он мою формулировку оскорбительной или утешительной? С одной стороны, должно быть трудно слышать, как я хвалю команду за нашу коллективную неудачу. Было бы полностью обоснованно, если бы муж обиделся или разозлился, увидев, как других похлопывают по спине, когда его жена лежит перед ним мертвой. С другой стороны, это могло вселить в него некоторую уверенность, что никаких ошибок или упущенных возможностей не было. В конце концов, услышать, что команда, которая заботилась о его жене, проделала отличную работу, означало: мы сделали для нее все возможное.

Вместе с тем я выучил, что невозможно предсказать, как кто-то воспримет подобные вещи и отреагирует на них. Помню, во время первого года обучения в ординатуре я осматривал пациентку, обратившуюся в отделение неотложной помощи из-за обычной аллергической сыпи. Я осмотрел ее, проведя рукой по коже и оценивая ее на предмет крапивницы, которая является классическим маркером аллергической реакции. Заметив мои руки в перчатках, она оскорбилась.

– Кто я такая? Больная? Это не заразно, это аллергическая реакция. Вам обязательно надевать перчатки, чтобы прикоснуться ко мне? – недовольно сказала она.

В начале обучения я был глубоко восприимчив к подобным жалобам, потому это замечание я усвоил. Пришлось вмешаться даже уважаемому наставнику старой медицинской школы.

– Не забывай о силе прикосновения, – сказал он мне, – вымытые руки такие же чистые, как руки в перчатках. Использование голых рук демонстрирует определенную солидарность с вашими пациентами – это показывает, что вы их не боитесь, а значит, они тоже не должны бояться своей болезни.

Это меня убедило. Несколько месяцев спустя я обследовал другого пациента с практически идентичной жалобой. Вымыв руки с водой и мылом, я осмотрел сыпь на его предплечье без перчаток и получил еще один упрек.

И хотя в нашем личном общении ничто не предвещало беды, несколько недель спустя мне сказали, что больница получила письменную жалобу.

– Врач, который осматривал меня, даже не надел перчаток, дотрагиваясь до моей сыпи. Это было отвратительно. Что это за больница такая? – написал пациент.

На этот раз вмешался другой наставник:

– Я бы просто надел перчатки. Никогда не знаешь, что там у пациента, и никогда не будет лишним себя обезопасить.

Казалось, меня будут проклинать, что бы я не предпринял. И все же это был важный урок.

И хотя стимулы у нас были одинаковые, наши личности, жизненный опыт и представление о том, как устроен мир, отличались. Однозначных ответов нет. То, что идеально подходит одному человеку, может не сработать на других. Способы, с помощью которых мы познаем мир и реагируем на него, бесконечно разнообразны и сложны. Проще говоря, мы можем быть внимательны к тому, как нас воспринимают другие, но мы никогда не узнаем, что происходит в чужой голове. Скорее всего, мы никогда не угадаем, как другие отреагируют на то, что мы скажем или сделаем. Но нельзя позволить этому парализовать нас. В конечном счете мы должны делать то, что считаем правильным.

Я повернулся лицом к мужу, сидевшему теперь позади меня, в его глазах все еще стояли слезы. Я начал говорить:

– Мне очень жаль.

После долгой паузы я продолжил:

– Как вы смотрите на то, что мы сядем и обсудим все, что произошло?

– Конечно. Каковы следующие шаги? – спросил меня муж. – Мне позвонить в похоронное бюро? Нужно ли заполнять какие-то документы? Что я должен делать?

Несмотря на понимание, которое, как я утверждаю, у меня сложилось, я не перестаю удивляться тому, что первой реакцией на смерть своих близких у многих людей является вопрос о протоколах.

Возможно, переключение внимания на прозаические детали, связанные со смертью, – это своего рода механизм преодоления. Возможно, сосредоточившись на бумажной работе, похоронном бюро, на чем угодно другом, семьи могут отложить осознание факта, что их близкий действительно умер. Возможно, это попытка установить контроль над ситуацией, которую никто из нас не может по-настоящему контролировать. Заполнение бессмысленной формы или принятие решения о похоронном бюро, вероятно, позволяют человеку вновь обрести контроль над происходящим, а не просто реагировать на него. А может, наша жизнь зачастую настолько ориентирована на решение задач, что выполнение еще одной в некотором смысле может быть чем-то вроде утешения. Если я веду себя нормально, значит, все в порядке.

Как ни странно, меня оскорбляет мысль, что приниматься за бумажную работу приходится так скоро после смерти. В мозгу рефлекторно проскакивает мысль: «Сейчас не время думать о бюрократии! Кто-то только что умер!»

Незамедлительно я возвращаюсь к действительности и вспоминаю, что человек, оставивший этот комментарий, был самым близким покойному. Этот человек – не я – единственный, кто имеет реальное право на оскорбление. Я напоминаю себе, что я не переживал того опыта, который пережили они, и не могу поставить себя на их место. Если они считают уместным сосредоточиться на оформлении документов, значит, так оно и есть.

И все же это всегда будет вызывать диссонанс: адреналин и сильные переживания на фоне смерти, а затем спокойное обсуждение административных форм, требующих заполнения. Я был свидетелем множества различных реакций: гнева, недоумения, принятия, даже облегчения, но переживание утраты все еще оставалось для меня загадкой.

– На данный момент вам ничего не нужно делать кроме того, что, по вашему мнению, необходимо. Мы дадим вам столько времени, сколько вы захотите. Нужно будет заполнить кое-какие бумаги, они на столе у нашего стажера Бенни, но мы можем заняться этим позже или же сейчас, если хотите. Нам также следует сесть и обсудить все, но дайте знать, когда вы будете к этому готовы. Пока у меня есть только одно предложение: возможно, стоит позвать кого-то из родственников или друзей, чтобы они были с вами в этот момент. Может быть, вы хотите, чтобы я позвонил кому-то от вашего имени? Безусловно, это вам решать.

– Хорошо, спасибо. Могу я сначала побыть с ней наедине? А потом мы поговорим.

– Конечно.

Я вышел из комнаты.

Когда муж пациентки взял паузу, чтобы собраться с мыслями, я задумался, как редко мы, лечащая бригада, уделяем время себе. Мы знакомы со смертью, но избегаем разговоров о ней. Смерть подобна пассажиру, которого регулярно видишь по пути на работу, но с которым никогда не разговариваешь, – далекий незнакомец со знакомым лицом.

Узнав, что я врач скорой помощи, люди часто спрашивают, как я справляюсь со смертью:

– Должно быть, это очень тяжело. Как ты это делаешь?

На этот вопрос трудно ответить. Обычно я не обращаю внимания.

– К этому привыкаешь, – отвечаю я.

Это ложь. Привыкнуть к этому нельзя.

Я видел самые разнообразные смерти. Я видел, как бабушки и дедушки умирали от рака и сердечных заболеваний, и видел, как дети умирали от болезней и травм. Я заполнял ужасающие документы после успешной попытки самоубийства. Я сообщал паре французских туристов, что экстремальное селфи их дочери, которое они просили не делать, – последний ее снимок, оставшийся у них. Я сообщал нетрезвому водителю, попавшему в автокатастрофу, что он проведет здесь остаток весенних каникул, но уже без своего лучшего друга. Я так и не смог привыкнуть ни к чему из этого.

Вместо этого я часто чувствую необходимость сменить тему. Отвечая на вопрос о чувстве горя, связанном со смертью, я перехожу к истории о пациенте, обратившемся к нам с застрявшим в прямой кишке маркером Magic Marker. Когда меня спрашивают о страданиях, которые приносит с собой смерть, я перевожу разговор на заключенного, научившегося глотать вилки, чтобы его перевели из тюремной камеры в лазарет. Отвечая на вопрос о самой смерти, я рассказываю не об умерших жертвах огнестрельных ранений, а о тех редких людях, что выжили. Я описываю чудеса, на которые способны наши хирурги-травматологи, когда они вскрывают грудную клетку молодого человека, массируют сердце, вытащив его из грудной полости, зашивают отверстие, сделанное пулей в сердечных камерах и в конце концов помещают вновь бьющееся сердце обратно в грудную клетку. Моя ложь и мои увиливания – не попытка скрыть какую-то другую тайную правду. У меня нет секретов, которые я предпочитаю хранить при себе. Я также не оберегаю своих слушателей от тех историй, что, предполагаю, они не хотели бы слышать. По правде говоря, я сопротивляюсь просто потому что не знаю, что еще сказать.

Знаю, что я не единственный, кто не может должным образом справиться со многими испытаниями, выпавшими на нашу долю в медицине. На самом деле большинство врачей и медсестер, которых я знаю, формально никогда не сталкивались с этим основополагающим аспектом нашей работы. Правда в том, что мы в целом редко кому-то рассказываем наши истории. Мы изучаем смерть с академической точки зрения, но ни на одном этапе обучения мы не делаем шаг назад и не спрашиваем себя: «Что значат для нас эти смерти? Как они влияют на нас и наш мир? Что мне теперь делать, когда я самым непосредственным образом причастен к смерти этого незнакомца?»

Однажды я пришел на работу и увидел приемную, заполненную примерно двадцатью растерянными людьми. Наряду с макияжем и уложенными волосами они были одеты в свои лучшие костюмы и платья. Коллега рассказал мне, что за несколько часов до моего прихода он констатировал смерть 24-летней женщины в день ее свадьбы. Она упала в обморок прямо посреди свадебного приема, танцуя со своим новым мужем. Она прибыла в отделение с остановкой сердца все еще в свадебном платье. Коллега, до собственной свадьбы которого оставалось несколько месяцев, рассказал мне, что вид этого порванного свадебного платья – белого платья, разорванного на куски для того, чтобы наша команда могла получить доступ к артериям и венам – беспокоил его, и он никак не мог избавиться от этого образа. Он рассказал, что планировал уйти домой через заднюю дверь, чтобы ему не пришлось сталкиваться с рыдающей свадебной делегацией в нашей приемной.

Рассказав о своем опыте, этот коллега просто пожал плечами и ушел.

– Блин, ну что тут сделаешь? Это просто безумие, – сказал он, уходя к следующему пациенту.

Другая подруга, коллега акушер-гинеколог, однажды рассказала мне о пациентке, которая неожиданно умерла от тромба в легких через несколько часов после рождения своего первого ребенка. Еще до этой внезапной смерти врач заметила, как у мужа и жены загорались нетерпением глаза, когда они, молодая семья, обсуждали свои совместные планы. Это будущее было отнято у них в одно мгновение, и как без обиняков отметила моя подруга:

– Теперь этому мужу суждено отмечать каждый день рождения ребенка в тени смерти своей жены.

Она также заметила, как, должно быть, невероятно трудно будет расти этому новорожденному ребенку со знанием, что каждый день рождения – это годовщина смерти его матери.

– Не знаю, это просто тяжело, – вот и все, что смогла выдавить из себя моя подруга после того, как описала мне этот душераздирающий случай.

Однажды я наблюдал, как третий коллега руководил неудавшейся реанимацией шестимесячного младенца. Мать оставила ребенка со своим бойфрендом на несколько часов, пока сама была на работе. Не в силах успокоить плачущего ребенка, мужчина встряхнул его, заставив замолчать навсегда. Горькая ирония была еще и в том, что мать ребенка сама работала педиатром.

Ей позвонили в офис в середине рабочего дня, когда она занималась лечением других детей, и вызвали в отделение неотложной помощи, чтобы сообщить, что ее собственного ребенка убил ее бойфренд. Я помню, наблюдал, как врач, сообщившая эту новость, сама будучи родителем, молча вышла из палаты после разговора с матерью и сотрудниками полиции Нью-Йорка, которых подключили к делу. Спокойно, не проявляя никаких эмоций, она просто села за свой компьютер, открыла электронную почту и начала просматривать письма.

Дело не в том, что эти врачи были черствыми или их не трогали подобные происшествия. Я знаю всех их лично и уверен, что пережитое сильно на них повлияло. Все гораздо проще: мы почему-то не способны по-настоящему осмыслить и обсудить эти события.

Эти трагедии настолько серьезны, что они выходят за пределы нашего понимания и коммуникативных способностей. Как будто тот, кто в своей жизни видел только прерии и равнины, пытается представить себе размеры Эвереста. И как бы он ни утверждал, что все понимает, правда в том, что человеку трудно охватить подобный масштаб. Еще труднее объяснить свой опыт другим, если сам не способен полностью осмыслить его. Прилагательных и гипербол недостаточно. В определенный момент сам язык подводит нас.

Эти обстоятельства кажутся нам больше, чем то, что мы можем выразить вербально. Чувствовать настолько глубоко, но при этом понимать, что ты не в состоянии передать всю силу этого чувства, может быть невыносимо. И мы остаемся наедине с этим ощущением бессилия. Не в силах описать наш опыт, со временем мы вообще перестаем пытаться. Парадоксально, но именно величина и важность происходящего являются причиной нашей неспособности говорить об этом.

– Никто и никогда не сможет по-настоящему понять вас, если только он сам не часть этого, – я слышал, как пожилые менторы делятся с молодыми врачами своим близоруким видением. – Они не могут. Все это слишком безумно.

Мы сталкиваемся со странным парадоксом: профессия, которая сознательно сталкивает нас лицом к лицу со смертью, одновременно лишена системы, позволяющей нам взаимодействовать с ней. Дни напролет мы слушаем чужие истории, но так и не научились рассказывать их сами.

В результате происходящее в больнице после смерти до неприличия обыденно.

В отделении неотложной помощи после объявления времени смерти инерция в комнате ослабевает, уровень адреналина медленно возвращается к исходному значению, и лечащая команда обменивается понимающими взглядами. Мы склоняем головы, осознаем тщетность наших коллективных усилий, задергиваем за собой шторы и выходим из комнаты, чтобы вновь продолжить с места, на котором остановились.

Этот краткий момент осознанного зрительного контакта и есть процесс скорби в полной мере. Нет никакого обсуждения и никаких церемоний. В нашем рабочем процессе нет даже паузы. В отделениях неотложной помощи не хватает персонала, приемные переполнены, а нужды множества других больных и травмированных пациентов, ожидающих осмотра, не позволяют нам даже слегка замедлить работу. Осознание конца жизни – это не более чем краткий и мрачный взгляд. Все это поражает своей неадекватностью.

Я вспомнил, как впервые столкнулся с мертвым пациентом в отделении неотложной помощи. Я был студентом и только что прибыл к началу своей смены. Всей группой мы пошли на обход пациентов, чтобы команда с предыдущей смены могла передать нам свои обязанности и уехать домой. Делая это, мы пропустили койку одного из пациентов. Шторы были задернуты. Вошедший врач спросил нас об этом пропуске. Именно тогда я впервые услышал термин «просроченный», используемый по отношению к человеческому созданию.

– О, не переживайте о нем. Я обо всем позабочусь перед уходом. Этот пациент скончался около часа назад, – выходя, сказал врач.

Понятно, что его тон был приглушенным, а поведение уважительным. И все же меня поразило, как он применил к человеку термин, который чаще всего используется для описания галлона молока или скидочного купона.

Я заметил, как этот врач плотнее задернул шторы, чтобы тщательно скрыть тело, когда мы огибали его; заметил, как он опустил взгляд и понизил голос, когда заговорил об «истечении срока годности» этого человека. Я заметил, что он по-прежнему улыбался, общаясь с другими пациентами, не желая посвящать их в свою тайну. Я заметил, что он сказал нам «не беспокоиться» о мертвом пациенте, не чтобы оградить нас от трагедии смерти, а чтобы он сам мог позаботиться о всех сопутствующих документах. Я заметил, что он не задерживался и не зацикливался на этом вопросе: признание смерти человека заняло у него не более четырех или пяти секунд.

Наблюдение, как этот врач отмечает смерть человека с той же степенью вовлеченности, с какой кто-то замечает, что прекратился дождь или движение на шоссе стало интенсивнее обычного, мгновенно повлияло на нас. Уже к концу того дня, когда наша небольшая группа студентов впервые услышала слово «просрочено» применительно к человеку, мы как попугаи повторяли этот новый язык, словно говорили на нем всю свою жизнь.

– Вам удалось выяснить, от чего скончался просроченный пациент? – спрашивали мы друг друга. Мы смотрели на наших начальников, игнорируя человеческие инстинкты, и верили, что этот холодный отстраненный язык нормальный и даже правильный.

Мне непонятно, почему мы, медики, как профессиональная группа оказались не способны осмысленно взаимодействовать со смертью. Можно было бы согласиться, что демонстрируемое нами безразличие является необходимой тактикой выживания. Другие могут возразить, что врачи и медсестры развивают в себе клиническую диссоциацию, чтобы не перегрузить себя. В конце концов, вовлекаясь в каждый трагический исход, свидетелями которых мы становимся в отделении, мы можем обнаружить себя парализованными до той степени, когда мы ничего не можем делать.

И все же такое объяснение кажется непроницательным. Требуется чуть более глубокий анализ, чтобы понять – это не может быть правдой. Избегание темы не приводит к ее исчезновению. Притворство, что смерть не оказывает никакого влияния. Мы не можем естественным образом выработать иммунитет к последствиям смерти, точно так же как не можем выработать иммунитет к любви или любой другой сильной эмоции. Воздействие этих эмоций не ослабевает при повторении, оно лишь усиливается.

Итак, если кто-то всерьез считает, что игнорировать нашу реальность – это лучший защитный механизм, я боюсь, что он просчитался. И если кто-то продолжает стоять на своем, я укажу ему на тревожно высокие показатели деперсонализации, эмоционального выгорания, психических заболеваний и даже самоубийств, которые мы наблюдаем в современном сообществе медиков.

Нет, я не убежден, что наша медицинская культура намеренно создала этот злополучный этос. Я не убежден, что хоть один врач или медсестра сознательно считают, что лучший способ справиться с этими тревожными эмоциями – закрыться от них. Я не убежден, что мы намеренно избегаем изучения собственного опыта и не рассказываем наши истории.

Все гениальное просто. Я считаю, что наша коллективная неспособность осмысленно взаимодействовать с этим опытом является результатом неудачи, такой же как и любая другая человеческая неудача. Скорее всего, мы не делимся своим опытом по той же причине, по которой многим не удается накопить достаточно денег к моменту выхода на пенсию или избавиться от лишних десяти фунтов, которые они обещают себе сбросить: Мы знаем, что нам надо лучше стараться, но так и не приступаем к тяжелой и неприятной работе.

В результате мы утверждаем, что «никто и никогда не поймет» то самое, через что мы все однажды пройдем. Мы утверждаем, что самое постоянное и базовое человеческое переживание «слишком безумно» для понимания. Мы обмениваемся немногим больше, чем неловкие взгляды, понимающие кивки и зрительные контакты. Мы просматриваем нашу электронную почту, находясь не в состоянии размышлять о реальном мире и взаимодействовать с ним должным образом.

Покидая палату, в которой умер пациент, где ставки были высоки, а в воздухе витала соответствующая энергия, ты немедленно возвращаешься в мир живых. Подобно новоиспеченному отцу, который возвращается на работу после короткого отпуска по уходу за ребенком, мы возвращаемся к своей работе, делая вид, что все осталось прежним, хотя и понимаем, что на самом деле все коренным образом изменилось.

За шторами, используемыми нами, чтобы прятать мертвых, ничего не поменялось. Нормальность внешнего мира кажется какой-то подозрительной. Обыденные сцены, такие как мытье полов уборщицей или группа смеющихся людей, сразу ощущаются неловко и даже неуместно с учетом контекста. Так выглядела общая картина, на фоне которой я продолжал принимать новых пациентов.

Следующей пациентке пришлось долго ждать. Мы обследовали ее еще до прибытия погибшей женщины, так что первая была расстроена промедлением с медицинской помощью. Я представился.

– Здравствуйте, – я улыбнулся ради нее. – Меня зовут доктор Нахви. Это Даниэла. Мы работаем с медсестрой Изабель, с которой вы уже познакомились. Мы часть команды, которая будет вас лечить. Итак, расскажите, что вас привело сюда сегодня?

Она тут же отчитала меня.

– Наконец-то! Я ждала целую вечность, – простонала она. – Что, черт возьми, здесь происходит? Почему вас так долго не было?

До поступления в медицинскую школу я много лет работал официантом и барменом в ресторанах. Я работал там только для того, чтобы прокормить себя, но навыки, которые я приобрел по ходу дела, оказались на удивление полезными в отделении неотложной помощи. Занятия в медицинской школе, возможно, и научили меня особенностям анатомии и физиологии человека, но на них никогда не рассматривали, как преобразовать нетерпеливое разочарование незнакомца в спокойное понимание. По правде говоря, я часто провожу недели в отделении, не вспомнив ни одной лекции по эмбриологии или генетике, но не проходит и часа, чтобы я не применил навыки, которые отточил за годы работы официантом.

Однако в этот день я не смог заставить себя использовать эти знания. Смерть предыдущего пациента еще тревожила мое сердце и разум, и я рефлекторно начал раздражаться. Жалоба показалась мне бестактной из-за события, что я пережил. «Считайте, что вам повезло, – хотелось сказать мне. – В целом ваша проблема не такая уж серьезная».

Конечно, такая реакция была необоснованной. Эта пациентка совершенно не знала о том, что другой пациент умер. Она не знала, что муж прямо сейчас скорбит, а некоторые сотрудники больницы молча проживают собственные эмоции. Мы и правда скрыли от нее все это. Все пациенты здесь и без того больны или встревожены, поэтому мы изо всех сил целенаправленно стараемся не напоминать им, что смерть является возможных исходом посещения отделения неотложной помощи. Мы прячем мертвые тела. Мы улыбаемся и общаемся с помощью эвфемизмов. В объявлениях мы используем кодированные сообщения, например: «Синий код в комнате четырнадцать, пожалуйста». Система кодов позволяет больнице сообщать о критических ситуациях по громкой связи так, чтобы их могли слышать сотрудники, но пациенты при этом оставались ограждены от любых мрачных новостей, которые стоят за этими шифрами. «Синий код», например, может означать, что где-то в больнице у пациента пропал пульс или дыхание, а «черный код» может указывать на произошедший инцидент с массовыми жертвами.

Однако со временем эта лексика настолько прочно вошла в больничную культуру, что само слово «код» стало синонимом смерти. Поэтому на местном диалекте отделения об умершем пациенте просто говорят, что он «закодирован», а о враче, который занят попытками реанимации, что он «запускает код». Метафора стала тем, что она когда-то просто представляла.

– Извините, случилась неотложная ситуация, и нам пришлось слегка задержаться сегодня вечером, – сказал я в свое оправдание.

Женщина закатила глаза:

– Разве не все в отделении неотложной помощи – неотложно?

Это была формальность, но в ее словах присутствовал смысл.

Я снова спросил ее о симптомах.

Она рассказала мне, что последние три дня у нее был насморк. Он усиливался, когда она ровно лежала, и уменьшался в положении сидя. Она также рассказала о першении в горле и сухом кашле. Да и в целом она чувствует себя паршиво, но температуры нет, и она все еще может нормально есть, пить, дышать и ходить. В последнее время женщина не выезжала за пределы страны. Она отрицала боль в груди или животе, утверждала, что не теряла сознания и не страдала какими-либо другими заболеваниями. Она сказала, что еще не принимала никакие лекарства для облегчения своих симптомов. Но ее пятилетний сын и семилетняя дочь недавно болели с тем же набором симптомов.

Короче говоря, она сказала мне, что у нее была обычная простуда.

Я устало улыбнулся, сказал ей, что с ней все будет в порядке и прописал немного ибупрофена, отпускаемого без рецепта. Я посоветовал ей проконсультироваться со своим лечащим врачом и вернуться, если что-то изменится.

Она осталась неудовлетворенной. Я пожал плечами и ушел.

Я мысленно сделал пометку, что нужно прибавить одно очко команде «щенок». Иногда милый щенок побеждает медицинскую степень просто потому, что мы провалили игру.

Колебание между смертностью и незначительными заболеваниями – основа нашей работы, но я все еще не привык к этому чувству. Трудно понять, что делать с пациентом с насморком, когда всего за несколько секунд до этого другой пациент скончался. Откровенно говоря, проявить участие непросто.

Я понимал, что эта пациентка всего лишь хотела почувствовать себя лучше. Я понимал: она, скорее всего, знала, что я не могу вылечить ее простуду, и просто хотела поделиться своей историей, быть услышанной. Я понимал, что она заслуживает понимания, сострадания и заботы, как и любой другой пациент. И вместе с тем я понимал, что независимо от моих действий она скоро будет полностью здорова, в то время как моя мертвая пациентка останется мертвой. Эмоциональный разрыв, вызванный такими обстоятельствами, огромен. Трудно проявлять должную обеспокоенность легким дискомфортом одной пациентки после того, как вы уже потратили так много эмоциональных ресурсов, помогая мужу умершей пациентки справиться с экзистенциальным кризисом.

Я знал, что мне не должно быть все равно, но я ничего не мог с собой поделать. В подобных ситуациях нельзя смотреть на настоящий момент сквозь призму недавнего прошлого. С годами я осознал, что именно такие моменты являются главным испытанием в отделении неотложной помощи. Не кровь от огнестрельного ранения и открытые переломы пострадавших. Не работа в выходные, в ночные смены или просто огромное количество информации, которую необходимо усвоить и быть готовым применить в любой момент. Дело даже не в стрессе, вызванном смертью, о котором меня так часто спрашивают. В конечном счете жизнь в отделении неотложной помощи усложняет то, с какой степенью мы переживаем серьезные и глубокие события, не имея возможности осмыслить их. Снова и снова мы с головой погружаемся в ситуации, где не существует ответов на вопросы. Они заставляют нас чувствовать себя устало, противоречиво и растеряно.

Мы знаем, что смерть обязательно наступит и, в силу нашей работы, мы станем ее частью. Мы знаем, что у наших пациентов будут обычные простудные заболевания и мы также должны быть частью этого опыта. Но в совокупности эти элементы совершенно не имеют смысла.

Мы можем разглядеть каждое дерево по отдельности, но лес всегда кажется расплывчатым, как бы мы ни щурили глаза.

Отделение неотложной помощи наполнено странными и сбивающими с толку вариантами развития событий. На каждом шагу мы сталкиваемся с тем, что принципы, которым мы следовали долгое время, подвергаются сомнению. Мы видим проблемы без решения и конфликты без благополучного исхода. Мы видим, что на самом деле в нашем мире есть множество вещей, которые непонятны, неудобны, на которые у нас нет ответов. И мы не знаем, что с ними делать.

Дело не в том, что увиденное в отделении неотложной помощи уникально. Как раз наоборот, – отделение неотложной помощи – ресепшен всего общества. Как закреплено в наших этических принципах и федеральном законе[30], мы рады приветствовать любого человека у наших дверей в любое время, чтобы решить любую проблему. По сути отделение неотложной помощи – это все мы.

Что делает его особенным? Оно берет наши общие проблемы, тех же людей и обстоятельства, с которыми мы сталкиваемся в повседневной жизни, и показывает их в состоянии крайности. Это связано с тем простым фактом, что хотя отделение открыто для всех, на самом деле никто не хочет в нем находиться. Отделение неотложной помощи – это последнее пристанище. Люди оказываются здесь только тогда, когда лучших вариантов не осталось: когда медицинская проблема слишком серьезная для посещения врача, когда бездомному, дрожащему от холода, отказывают во всех приютах, и ему больше некуда податься.

В отделении, где я раньше работал, был пациент, который ежегодно поступал к нам четвертого июля. Каждый год он отказывался от медицинской помощи и отметал любые предложения обратиться к психиатру. Фактически он отклонял любые наши попытки и усилия, позволившие бы нам вмешаться. Вместо этого его единственной просьбой было разрешить ему остаться в палате на весь день. Он почтительно просил палату, которая находится как можно дальше от любых окон и дверей, но не забывал сказать, что будет благодарен любому предложенному варианту. Он вырос в близлежащих жилых районах, где многие его друзья и соседи стали жертвами перестрелок. Потому его единственной просьбой было, чтобы мы позволили ему спокойно переждать день в каком-нибудь безопасном уголке отделения, пока не утихнет какофония фейерверков снаружи.

На протяжении трехсот шестидесяти четырех дней в году этот пациент – наш обычный сосед, коллега по работе или кто-то, кого мы можем встретить на улице. Однако каждый год, в один единственный день, когда ему больше некуда было пойти, отделение становилось его убежищем. Его не интересует, что мы можем предложить, более того, он вообще не хочет тут находиться. И все же, скрываясь от громких ударов и треска фейерверков каждый День независимости, он возвращается сюда год за годом.

Обычно мы принимаем пациентов, уже исчерпавших все остальные возможности, предоставленные им обществом, и не знающих, куда еще обратиться. Не то чтобы мы в отделении сталкиваемся с какими-то уникальными проблемами, это совершенно обычные проблемы, показанные под необычным углом.

Иными словами, отделение неотложной помощи – это нечто большее. Это та же самая песня, которую мы слышим каждый день, только громче. Мы можем качать головами и притоптывать ногами в такт тихо играющей на заднем фоне песне, а потом обнаружить, что на полной громкости она совершенно отталкивает. Это применительно ко многим повседневным вещам. Когда громкость жизни повышается до самых высоких пределов, все то, что раньше было твердым и стабильным, может стать шатким и непредсказуемым. Те же дилеммы, которым мы ранее не придавали особого значения, внезапно становится трудно игнорировать. Мы можем обнаружить, что основные предположения, служившие для нас долгое время опорой в принятии решений, содержат больше нюансов, чем мы думали. Мы можем обнаружить, что основополагающие принципы, на которых мы строим всю нашу жизнь, в своих крайних проявлениях не так уж однозначны.

Например, нам может казаться очевидным, когда нужно прекращать реанимацию и объявлять человека мертвым. Мы знаем, что мозг не может продержаться без кислорода более тридцати минут, и в этот момент нам надо остановить наши усилия. Но когда оказываешься посреди реанимации, сталкиваясь не только со смертью, но и с сопутствующим ущербом, наносимым ею, обнаруживаешь, что каким-то образом то, что мы знаем, не соответствует нашим действиям. Мы можем обнаружить, что есть два противоположных варианта действий, и оба они могут быть правильными.

Я вспоминаю один из первых разов, когда осознал, насколько зыбки наши жизненные принципы. Тогда я еще проходил практику в ординатуре. Я поочередно обходил каждое отделение, ухаживая за пациенткой, которая идеально подходила для проверки на прочность моих представления о добре и зле.

У кровати этой пациентки стояла дорогая сумочка, но в ней не было ничего, кроме скомканных чеков и рассыпанных сигарет. Ее волосы были растрепаны, как будто их не расчесывали несколько дней. Кожа была слегка пожелтевшей, а живот выпуклым. От нее пахло рвотой, она спала на больничной койке, свернувшись калачиком, и тихо похрапывала.

Я помню, как проверил имя на ее браслете, чтобы знать, как к ней обратиться.

– Мисс Райли?

Нет ответа.

– Мисс Райли! – я попробовал еще раз.

На этот раз она, кажется, пошевелилась. Не открывая глаз, она повернула голову, что-то неразборчиво пробормотала и снова заснула.

– МИСС РАЙЛИ!! – прокричал я, положив руку на ее грудную клетку и встряхнув ее.

– ЧТО?! Почему ты кричишь?!

Я начал было разговаривать с ней, но снова замолчал, когда понял, что она опять спит.

Чтобы пообщаться с ней, мне пришлось бы непрерывно тормошить ее тело на всем протяжении разговора. Как только я отпускал ее, она засыпала. Она была похожа на двухстороннее радио, которое отключалось, как только кто-то отпускал кнопку «говорить». Чтобы вступить в диалог, мне пришлось бы постоянно держать эту кнопку нажатой.

– Мисс Райли, – сказал я, урегулировав свои постоянные толчки и беспокоя ее ровно настолько, чтобы она не заснула, – как вы сегодня себя чувствуете?

– Я в порядке, оставь меня в покое, – сказала она, убирая мою руку со своей груди.

Так и не сумев добиться от нее ничего существенного, я решил обратиться за помощью к электронной медицинской карте. Из ее истории болезни я узнал, что Мисс Райли была не просто пьяной или уставшей. Она была сонной и сконфуженной по состоянию здоровья. Я узнал, что раньше она была юристом в Коннектикуте. Она была функциональным алкоголиком до определенного дня.

Теперь Мисс Райли была просто алкоголичкой без преимущества в виде эпитета и не могла ни работать, ни содержать квартиру. У нее не было ни семьи, ни медицинской доверенности. Употребление алкоголя нанесло непоправимый ущерб печени Мисс Райли, что привело к частым госпитализациям с заболеванием, известным как печеночная энцефалопатия. Другими словами, ее печень больше не могла выводить естественные токсины, циркулирующие по ее кровотоку, по мере накопления эти токсины воздействовали на ее мозг, приводя в замешательство, вызывая сонливость и неспособность позаботиться о себе. Без лечения она в конце концов впала бы в кому и умерла.

К счастью, лечение печеночной энцефалопатии очень результативно. К несчастью, это еще один пример ужасных компромиссов современной медицины – чудо со звездочкой и большим количеством мелкого шрифта внизу страницы. Один из основных препаратов, которые мы используем, лактулоза, одновременно крайне эффективен и крайне нежелателен. Лактулоза работает, вызывая взрывную диарею.

И нет, это не побочный эффект. Взрывная диарея – именно то, для чего предназначена лактулоза. Имитируя эффект, который оказывает лактоза на людей с непереносимостью, лактулоза не поддается расщеплению и перевариванию. Неперевариваемые молекулы вызывают вздутие живота, метеоризм и диарею, что, в свою очередь, способствует выведению таких токсинов, как аммиак, прежде чем организм успеет их усвоить. В некотором смысле это очищение с помощью детоксикации.

Как для сумасшедшего ученого неважно количество затраченных средств, необходимых для достижения заветной цели, так и доза лактулозы рассчитывается не по установленному количеству унций и миллиграммов, а по установленному количеству дефекаций. Цель в том, чтобы достичь трех опорожнений кишечника в день. Слишком сильная диарея? Мы уменьшаем дозу. Слишком слабая? Увеличиваем. В общем, чтобы лекарство подействовало, пациент должен терпеть постоянный дискомфорт. Большинство из тех, кому назначают лактулозу, терпеть не могут принимать ее, несмотря на понимание того, что она потенциально может спасти им жизнь.

– Мисс Райли, вам нужно принять лактулозу, – сказал я ей. – Ваша энцефалопатия прогрессирует, и это становится опасным. Вы едва можете оставаться в сознании.

– Нет! Я не хочу! Заткнись и оставь меня в покое.

– Мисс Райли, вы знаете, где мы находимся? Вы знаете, что это за место? Вы знаете, кто я такой? – спросил я, проверяя ее с помощью элементарного теста. На мне был белый халат с бейджиком, на котором было написано мое имя, на шее висел стетоскоп, а по бокам стояли капельницы, аппараты ЭКГ и кислородные баллоны. Это с трудом можно было бы назвать вопросами с подвохом.

Тем не менее она не смогла ответить ни на один из них. Она понятия не имела, где и в каком временном отрезке мы находимся.

– Мисс Райли, не проблема, если вы не хотите принимать это, но можете ли вы, по крайней мере, сказать мне, почему мы хотим назначить вам лактулозу? Можете ли вы рассказать, что может случиться, если вы не примете ее?

И снова от нее не было никакого ответа.

Когда стало ясно, что она не в состоянии ответить даже на самые элементарные вопросы, Мисс Райли пересекла невидимую этическую границу, изменившую ее правила пребывания в больнице. Продемонстрировав, что она слишком растеряна, чтобы понимать, где она находится, что происходит вокруг, и чтобы осознавать последствия собственных решений, мисс Райли отказалась от своей самостоятельности. Она была настолько сбита с толку, что больше не могла о себе заботиться как с этической, так и с юридической точки зрения. С этого момента все ее слова будут приниматься во внимание, но мы будем принимать решения от ее имени.

Выражаясь медицинским языком, принцип, на котором это основывается, известен как «способность принимать решения». Когда считается, что пациент обладает им, он может действовать по своему усмотрению, даже если мы категорически с ним не согласны. Однако когда у пациентов отсутствует эта способность, они лишаются власти над собой.

В отделении неотложной помощи этот принцип чаще всего применяется при условии употребления алкоголя. Например, нередки случаи, когда пьяные пациенты по прибытии начинают яростно сопротивляться нашей помощи. Они могут страдать от травм: сломанных лодыжек и кровоизлияний в мозг, на которые часто влияет алкогольная интоксикация, но даже в своем угаре они могут отказаться от наших попыток помочь. Часто их доводы кажутся глупыми. Они могут протестовать против нашей помощи, потому что не хотят, чтобы мы срезали их любимый предмет одежды нашими ножницами.

– Прекрати! Оставь меня в покое! Ни за что! Это моя любимая куртка! – могут возражать они, пока мы срезаем одежду, чтобы оценить наличие колотых ран. С другой стороны, их причины могут быть наплевательскими. Они могут просто отмахнуться от нас, попросив оставить их в покое, чтобы они могли отдохнуть.

– Я в порядке, уходи. Просто хочу спать, – могут бормотать они, пока кровь просачивается через их волосы прямо на больничные простыни.

Однако часто после того, как на кровоточащие артерии уже наложены повязки, травмы устранены, а сами пациенты давно протрезвели, они извиняются за свое поведение и благодарят нас за то, что мы проигнорировали их возражения. Зная, что именно так все и происходит, мы не слушаем людей, которые не в состоянии понять, что они говорят. Сон или кожаное пальто – это явно не то, ради чего стоит рисковать. Так что многие жизни были спасены, несмотря на протесты тех, кого нужно было спасти.

И все же стоит прояснить, что человеку, сохранившему способность отвечать за себя, разрешается принимать любое решение, которое ему нравится. Мы не заинтересованы в принудительном лечении того, кто не заинтересован в том, что мы можем предложить.

Кроме того, доказать свою дееспособность чрезвычайно легко. Пациентам не нужно демонстрировать изощренность или глубокие медицинские знания, достаточно самого элементарного понимания того, какое решение они принимают. Например, если посреди сердечного приступа пациент, который не желает получать лечение, способен озвучить, что отказ от лечения может привести к усугублению приступа, то мы относим его к числу тех, кто сохранил способность принимать решения. По общему признанию это невысокая планка. Преодолев ее, человек волен принимать любое решение, какое пожелает. В конце концов, это простой тест под силу любому смышленому пятилетнему ребенку[31].

Может быть тревожно позволить такому пациенту выйти за дверь травмированным и без лечения, но это правильный поступок. Альтернатива – против воли удерживать кого-то, кто не согласен с нашими заключениями, и лечить его вопреки отказам, была бы гораздо хуже. По сути, это равносильно тюремному заключению.

Несмотря на всю сложность, идея способности принимать решения – ничто иное, как кодифицированный принцип, применяемый к жизни по умолчанию. Когда кто-то не может доказать, что осознает серьезность своего положения, мы предполагаем, что он хочет выжить, что бы он ни делал или говорил.

И поскольку Мисс Райли провалила самый простой тест, она должна принимать лактулозу.

На следующий день психическое состояние Мисс Райли улучшилось. Лекарства начали действовать. Она была бдительна, сориентирована и могла поддерживать нормальную беседу. В результате Мисс Райли вновь обрела способность принимать решения. Она снова была себе хозяйкой.

Удивительно, но ее вновь обретенная бдительность никак не повлияла на ее окончательное решение. Мисс Райли продолжала отказываться от лактулозы.

Лечащим врачам она сказала, что вовсе не хочет умереть, все гораздо проще: она не хочет жить в постоянном дискомфорте, вызванном лактулозой. Она сказала, что понимает последствия, но просто ненавидит чувствовать себя раздутой круглосуточно каждый день. Что бы ни думали о ее решении, было ясно, что это ее осознанный выбор.

Теперь, несмотря на то, что по сравнению с предыдущим днем ее ответ не изменился, мы не могли давать Мисс Райли медикаменты вопреки ее возражениям. Поэтому после улучшения состояния за время пребывания в больнице мы выписали Мисс Райли без необходимых ей лекарств.

После выписки без препаратов у Мисс Райли, конечно же, снова наступила декомпенсация. Она вновь заболела. В итоге она снова оказалась в нашем отделении. События повторились в той же последовательности.

В течение следующих нескольких месяцев Мисс Райли снова и снова оказывалась в одном и том же месте в одном и том же состоянии. Каждый раз, несмотря на ее отказы, больница предоставляла ей все жизненно необходимые лекарства, и каждый раз ей становилось лучше до тех пор, пока к ней не возвращалась способность отказываться от лечения. Она уходила, ей становилось хуже, и она возвращалась. Мы повторяли этот процесс, пока он не стал походить на своего рода фарс.

Однако ничего неразумного в этом не было. Решение Мисс Райли отказаться от приема лекарств полностью рационально. И хотя я сам, возможно, пришел бы к иному выводу, я понимал, почему она поступила именно так.

Как ни странно, этические принципы и законы, из-за которых мы попали в такую переделку, не были плохими, неправильными и не были нарушены. С учетом доступных нам инструментов проблема мисс Райли существовала за пределами нашей способности решить ее рациональным путем. Она каким-то образом жила в состоянии, неподвластном никакому здравому смыслу. Мисс Райли существовала вне логики как таковой.

Мы бы стали авторитаристами, если бы заставили ее принимать лекарства тогда, когда она была в состоянии отказаться. Мы бы стали жестокими самаритянами, потерявшими веру в человеческую жизнь и надежду на то, что кто-то способен изменить свое мышление и образ жизни, если бы сочли ее неспособной понять ситуацию и тайно давали бы ей таблетки, зная, что в прошлом она отказывалась от приема лекарств. И вот так, хотя Мисс Райли все делала правильно, ее жизнь превратилась в замкнутый круг, напоминающий миф о Сизифе. Все работало как надо, но каким-то образом все пошло не так.

Это был один из первых медицинских случаев, когда я уходил, не понимая, что мне чувствовать. Гордясь нашей непоколебимой верой в ее потенциал к совершенствованию, я все же был разочарован тем, что мы вкладывали так много энергии в нечто настолько бесполезное. Удовлетворенный тем, что мы на нашем трудном пути остаемся верны лучшим принципам, я испытал разочарование, обнаружив, насколько ничтожными и слабыми кажутся те же самые принципы, доведенные до крайности.

Но я быстро усвоил, что такие обстоятельства – ситуации, когда все идет как надо и в то же время совсем неправильно, – не редкость. В силу характера нашей работы мы сталкиваемся с ними систематически.

Я помню, как ухаживал за пациенткой по имени Мисс Хилл. Ее доставили к нам на машине скорой помощи после того, как она потеряла сознание и упала в доме престарелых.

Несмотря на падение, Мисс Хилл утверждала, что у нее нет никаких болей и травм. Она сказала, что чувствует себя прекрасно и у нее нет никаких жалоб. Она вообще не помнила, как упала. На самом деле она в целом почти ничего не помнила.

Мисс Хилл было давно за восемьдесят, и она страдала приличной степенью деменции. Больницу она опознала как «арену» и была уверена, что мы живем в эпоху запусков спутников. Она была рассеяна, а ее ответы на вопросы были оптимистичными, но неуместными и часто не имели ничего общего с реальностью.

– Как вы себя сегодня чувствуете? – спросил я ее.

– Я чувствую себя великолепно! Пока я принимаю свои таблетки, у меня все замечательно, – ответила Мисс Хилл, и, на первый взгляд, ответ казался вполне логичным.

– Звучит потрясающе! Вы принимали свои таблетки сегодня?

– Конечно. Я принимаю их каждый день.

– Не могли бы вы сказать мне, какие лекарства принимаете, чтобы я убедился, что в нашем компьютере все актуально? Просто чтобы я понимал, о каких таблетках мы говорим.

– Ох, я не знаю, я просто беру те, что мне дает Джерри.

Сопровождавшая ее помощница из дома престарелых посмотрела в мою сторону, чтобы установить зрительный контакт, и тихонько покачала головой, как бы говоря: «Не верь этому».

Я уловил намек:

– Замечательно. Кто такой Джерри?

Вскоре она уже рассказывала нам о своем умершем муже, который, как она верила, каким-то образом все еще заботился о ней и давал ей лекарства. Мисс Хилл не знала, какие таблетки она принимала, откуда они взялись, для чего предназначались и как она вообще их получила. Казалось, она даже не осознавала, что живет в доме престарелых.

Несмотря на деменцию, Мисс Хилл была чрезвычайно весела. До тех пор, пока мы не вдавались в какие-либо детали, нам удавалось вести приятную беседу. Она проявляла ко мне такую же заботу, как и я к ней, и раздавала комплименты медсестрам и лаборантам, словно конфеты на Хэллоуин. Когда я спросил, есть ли что-то, что доставляет ей боль или беспокоит, она отшутилась и сказала, что фантастически себя чувствует. По шкале от плохого к хорошему мисс Хилл относила все к высшей категории «супер».

Если считать конечной целью жизни счастливое и довольное существование, то Мисс Хилл, похоже, выбрала к нему кратчайший путь. Не обращая никакого внимания на обстоятельства своей жизни, каким-то образом она достигла цели. Казалось, она жила счастливо.

Тем не менее, заботясь о благополучии Мисс Хилл и не придавая особого значения ее самостоятельной оценке, согласно которой она была «в полном порядке», мы провели тщательное обследование. Мы проверили ее тело на наличие травм от падения и взяли анализы крови, чтобы определить есть ли какие-либо отклонения. Подключив Мисс Хилл к аппаратам кардиомониторинга, мы выявили ее проблему.

Сердце Мисс Хилл билось в опасном и нестабильном ритме. Известный как желудочковая тахикардия, этот тип сердцебиения не только был вероятной причиной ее падения в доме престарелых, но и потенциально мог привести к внезапной смерти. Мисс Хилл могла погибнуть в любой момент: пока она болтала, смеялась и рассказывала истории. Обнаружив источник нашей проблемы, мы поспешили присоединить к ней трубки, доставляющие болюсы лекарств, и аппараты, вырабатывающие достаточное количество электроэнергии для решения этой проблемы. Но пока мы это делали, медсестра обратила наше внимание на какой-то документ.

Это были ее предварительные распоряжения. У Мисс Хилл было указание «Не реанимировать», а также набор конкретных инструкций о том, что мы должны и что не должны делать в случае чрезвычайной ситуации наподобие сегодняшней. Предварительные распоряжения – это документ, который пациенты составляют, когда чувствуют себя хорошо, чтобы проинструктировать медицинских работников о том, что делать от их имени, когда им будет плохо. Поскольку мы по умолчанию предпринимаем активные действия, эти документы, как правило, указывают нам не на то, что надо сделать, а на то, чего делать не нужно.

Нередко пациенты просят не вмешиваться от их имени после того, как у них были диагностированы неизлечимые заболевания, такие как рак в терминальной стадии или прогрессирующая деменция, как это было у Мисс Хилл. Эти пациенты осознают, что даже если наши действия предотвратят их смерть сегодня, то они никак не повлияют на завтрашние перспективы. Эти пациенты часто говорят нам, что предпочли, если бы им позволили «умереть естественной смертью» вместо того, чтобы продолжать жить в состоянии боли и слабости, зная, что следующий день принесет еще больше страданий, чем предыдущий.

Вне зависимости от их личных причин пациенты, которые предоставляют предварительные распоряжения, внимательно изучают то, что предлагает современная медицина, оценивают ее достоинства и решают отклонить это предложение. Чаще всего именно наиболее хорошо проинформированные пациенты хотят, чтобы как можно меньше было сделано от их имени.

Просматривая документы, которые мне вручили, когда мы бросились улучшать ее состояние, я заметил, что предварительные распоряжения включают в себя пункт, запрещающий нам лечить ее в данный момент. Если ее сердцебиение будет неустойчивым, как это указано в документах, мы не будем пытаться исправить это. По сути Мисс Хилл предвидела тот сценарий, в котором оказалась, и просила нас не вмешиваться. На практике это означало, что мы не можем делать ничего, кроме как наблюдать, что бы ни происходило в течение следующих нескольких мгновений. Вполне вероятно, что мы бы вели приятную и непринужденную беседу с Мисс Хилл вплоть до момента ее смерти.

Я позвонил дочери Мисс Хилл и проинформировал ее о состоянии матери. Я спросил, приедет ли она в отделение, чтобы побыть с ней, и попросил ее подтвердить достоверность документов, имевшихся у ее матери.

Она вздохнула:

– Моей матери пришлось нелегко в последние несколько месяцев. Мы знали, что этот день рано или поздно настанет.

Она спокойно подтвердила достоверность документов и как доверенное лицо по принятию медицинских решений согласилась с ними. Она сказала, что направляется в больницу, чтобы побыть с ней.

Наконец я подошел к Мисс Хилл, желая поговорить с ней самой. Мои предыдущие взаимодействия с ней предполагали, что разговор будет странным. Мне предстояло сообщить женщине, уверенной, что мы живем на полвека в прошлом, что она больна и вскоре может умереть. Мне предстояло напомнить ей, что она сама ранее попросила, чтобы мы не вмешивались от ее имени, и удостовериться в актуальности просьбы. Я не знал, чего ожидать.

– Мисс Хилл, – начал я, – у меня есть для вас небольшая новость.

– Оу? – она пытливо улыбнулась.

– Похоже, причина, по которой вы потеряли сознание и упали в доме престарелых, в том, что у вас довольно нестабильное сердцебиение. Это называется желудочковой тахикардией и, честно говоря, это довольно опасно.

– Ох, – она приподняла брови, выражая намек на тревогу.

– Я беспокоюсь, что ваше сердце долго не выдержит и в конце концов, возможно, даже скоро, оно остановится. Безусловно, это будет смертельно опасно…

– О Боже, – она повторила это дважды.

– Я посмотрел ваши записи, поговорил с вашей дочерью и заметил, что у вас есть набор предварительных распоряжений и в нем есть указание «Не реанимировать». Похоже, вы решили, что не желаете тех процедур, которые мы обычно назначаем в подобной ситуации.

Как только я произнес эти слова, я сразу же забеспокоился. Уже согласовав свои обязательства с дочерью Мисс Хилл, я задался вопросом: «А что делать, если сама Мисс Хилл теперь будет против?» Я переживал, что в ходе нашего обсуждения мисс Хилл может выразить смутное несогласие с изложенным в ее документе и уже подтвержденным ее дочерью, и тогда это внесет путаницу в мои обязанности. В таком случае не лучше ли было уважать озвученные ею в здравом уме пожелания. Фактически желания, которые она высказала, предвидя именно этот сценарий. Или правильнее уважать пожелания, которые она выскажет сейчас, несмотря на то, что, возможно, не до конца их понимает?

Она избавила меня от этих переживаний.

– Ох, да, все верно, я ничего этого не хочу. Моя дочь все правильно говорит, вы можете просто прислушаться к ней.

К своему удивлению, я обнаружил, что вздыхаю с облегчением, услышав, как пожилая дама дает разрешение на свою неминуемую смерть.

Моя дилемма с Мисс Хилл заключалась в ее принятии смерти, но есть и пациенты, доставляющие нам неудобства по противоположной причине. Я никогда не забуду опыт, который я пережил еще будучи студентом медицинской школы, ухаживая за пожилой пациенткой по имени Мисс Прайс.

Как и Мисс Хилл, Мисс Прайс страдала от деменции. Однако, в отличие от мисс Хилл, деменция мисс Прайс вышла далеко за пределы того, что она просто была сбита с толку и дезориентирована. Давно миновав тот момент, когда она могла распознавать правильное время или место, Мисс Прайс утратила способность распознавать что-либо вообще. Часто, когда мы входили в комнату, она смотрела не на нас, а прямо сквозь нас с отвисшей челюстью. Она не замечала нашего присутствия. Мисс Прайс утратила многие из своих функциональных способностей. Фактически она была госпитализирована после того, как у нее начали пропадать пищевой и питьевой инстинкты. Деменция настолько сильно поразила ее мозг, что она больше не чувствовала ни голода, ни жажды.

В дополнение к тому, что Мисс Прайс забывала есть и пить, она забывала, как вообще выполнять эти действия. Гладкие мышцы пищевода подводили ее, и не было гарантий, что проглоченное попадет в желудок. Деменция мисс Прайс прогрессировала до такой степени, что она утратила даже врожденные рефлексы. Теперь, во время попыток накормить ее, нередко пища, которую она проглатывала, оказывалась не в желудочно-кишечном тракте, где ей самое место, а в легких. В результате за последние несколько месяцев Мисс Прайс пережила несколько опасных для жизни эпизодов пневмонии.

В отличие от Мисс Хилл, Мисс Прайс не давала никаких предварительных указаний и не оставляла распоряжения «Не реанимировать». Она также не назначила конкретного человека в качестве своего доверенного лица. Поэтому, в соответствии с правовой иерархией, предусмотренной законами штата Нью-Йорк о ближайших родственниках, ее детям было поручено принимать решения от ее имени. Глубоко верующие и набожные дети решили не просто принимать решения за свою мать, а предварительно посоветоваться со своим религиозным лидером. Сделав это, они были проинформированы, что «всякая жизнь по своей природе ценна», независимо от того, о каком состоянии идет речь, должно быть сделано все возможное, чтобы поддерживать человеческую жизнь как можно дольше. Потому они настояли от имени своей матери на том, чтобы мы приложили все усилия, и она осталась в живых.

Поддержание жизни таких пациентов, как Мисс Прайс, требует колоссальных усилий. В конце концов, если прием пищи сам по себе стал опасным, необходимо найти способ вводить пищу без акта глотания. Это требует хирургического введения желудочного зонда.

Мисс Прайс была госпитализирована для проведения процедуры. Теперь ей не нужно было помнить о необходимости есть, ее будут периодически снабжать едой в течение дня. Ее еда поступала в виде густой жидкости в прозрачной пластиковой бутылке, которую санитар вставлял прямо в пластиковое отверстие в ее животе. Отверстие служило каналом, ведущим к желудку. Иногда в качестве своеобразного угощения, которое наша система называет «питанием для удовольствия», санитарка мазала ее язык и губы ложкой с небольшим количеством пищи, чтобы Мисс Прайс могла насладиться вкусом.

Подобные пациенты – не редкость в крупных академических больницах Нью-Йорка. Но почему эта пациентка так запала мне в память, так это из-за леденящего звукового сопровождения, которое время от времени звучало в ее палате.

Безусловно, неспособная поддерживать беседу Мисс Прайс все еще была в состоянии произносить отдельные слова и короткие фразы. Часто они казались бессмысленными и вырванными из контекста. И все же иногда Мисс Прайс смотрела прямо перед собой и слабым скрипучим голосом повторяла фразу: «Убей меня». Со слушателями или без них, сквозь густую белую пену, запекшуюся в уголках ее рта, глядя прямо перед собой и ни к кому не обращаясь, она периодически повторяла эту фразу. Я помню, как будучи студентом, стоял в коридоре перед ее палатой во время нашего утреннего обхода, только чтобы услышать, как она медленно и монотонно повторяет фразу «Убей меня, убей меня» в своей пустой больничной палате.

– Я знаю, это очень жутко, просто не обращай на нее внимания, – помню, как сказал мне ординатор, который был тогда моим руководителем. – Она не понимает, что говорит, а дети, которые принимают решения от ее имени, настаивают на том, чтобы было сделано все возможное.

Конечно, невозможно было знать наверняка, в какой степени Мисс Прайс понимала произносимые ею слова, не говоря уже о том, насколько она действительно имела в виду то, что она говорила. Не было никакого способа выяснить, действительно ли Мисс Прайс была склонна к суициду, или же она произносила эту фразу непроизвольно. Тогда с таким же успехом она могла сказать: «Тесто для печенья», или: «Голубой воздушный шарик». Более того, было неважно, что мы думали о ее заявлении или состоянии. Не мы, а ее дети, те, кто любит ее, знает лучше всех и руководствуется их общей верой и системой ценностей, могут принять за нее наиболее подходящее решение. Поэтому мы поступили в точности так, как велел мой куратор. Мы проигнорировали ее хриплые мольбы.

И продолжили нашу терапию. Мы ставили ей уколы, брали кровь и мочу, наши хирурги выполняли все необходимые процедуры, чтобы ее органы продолжали функционировать. Мы задействовали все имеющиеся у нас технологии, чтобы поддерживать ее состояние.

Как и история мисс Хилл, история Мисс Прайс вызывает вопросы. Обе ситуации, конечно, были неприятными. Но они волновали меня по противоположным причинам. Ситуация одной пациентки беспокоила меня из-за ее принятия смерти, обстоятельства другой – из-за отказа семьи рассматривать такой вариант.

При контакте с любой из этих пациенток очень легко обмануться и подумать: «Я чувствую, что это неправильно». Но еще труднее придумать наилучший план действий. Сохранение жизни неизбежно будет достигнуто ценой еще больших страданий. Чтобы свести страдания к минимуму, нам пришлось бы отказаться от самой идеи сохранения жизни. В лучшем случае мы могли соблюдать один принцип ценой другого. Мисс Хилл и Мисс Прайс по факту были одним и тем же пациентом только на разных стадиях заболевания.

Их пример подтверждает то, что мы уже знаем: иногда в жизни нет идеальных решений и «правильных» вариантов действий. Нас часто окружают неизвестные, но мы должны действовать. Мы постоянно сталкиваемся с безвыходными ситуациями, для которых не существует верного решения.

Важно отметить, что ни один из вызовов или мнений, описанных в этой главе, не является уникальным для отделения неотложной помощи. Это те же самые принципы, которыми мы руководствуемся в нашей повседневной жизни. Идеи о том, что жизнь должна быть сохранена любой ценой, что люди должны иметь возможность принимать решения от своего имени, что человеческие страдания должны быть облегчены, что мы должны сохранять надежду на то, что кто-то может измениться к лучшему, что мы должны с уважением относиться к решениям других, даже если мы с ними не согласны – это базовые убеждения, которых мы все придерживаемся. Но когда громкость жизни вывернута на максимум, эти убеждения выглядят несколько иначе.

Поэтому я пришел к выводу, что как бы наши синие и черные коды не захватывали все наше внимание, в конечном счете все это оттенки серого – едва уловимые моменты, когда все, что мы чувствуем и все, во что мы верим в этом мире, проходит проверку. Это самые важные драматические события, с которыми мы сталкиваемся в отделении неотложной помощи и за его пределами.

Я понимаю, дорогой читатель, что на протяжении всей этой книги поднимаю вопросы, на которые не существует ответов. Я не хочу создавать впечатление, что ответы и озарения появятся. Нет, их не будет. Не будет никакого грандиозного решения описанных мною проблем.

Я также понимаю, что многие из рассказанных мною историй не очень-то вдохновляют. Странные и тревожащие дилеммы не способствуют легкому чтению. Вы можете спросить: тогда какой смысл их рассказывать?

Честно говоря, я делаю это, чтобы поставить нас в неудобное положение.

Слишком часто в жизни мы сталкиваемся с вопросами, которые могли бы дать нам пищу для размышлений, осознания и роста. Но чаще мы просто переходим к следующему пациенту, следующей задаче, следующему рабочему дню, отмечая масштаб стоящей перед нами проблемы, но будучи не в состоянии осмыслить ее должным образом.

Слишком часто мы утыкаемся в наши смартфоны в течение сорока пятисекундной поездки в лифте, предпочитая дофамин от нашей бездумности дискомфорту от неразрешенных проблем. Я считаю, что стоит увидеть наши переживания такими, какие они есть, насколько бы странными и неудобными они ни были. Только принимая этот дискомфорт, мы можем разобраться в своих мыслях и осмысленно взглянуть на мир. Только принимая этот дискомфорт, мы можем поразмыслить о своей жизни и понять, что в ней действительно важно. И только приняв этот дискомфорт, мы можем отвергнуть идею, что все обстоит именно так, как задумано.

Таким образом, эти истории предоставляют пространство для нашего дискомфорта. Они позволяют нам сделать паузу, чтобы мы могли поближе изучить странные причуды, невыполнимые задачи и утонченную красоту жизни. Они позволяют нам сполна оценить саму жизнь и заставляют подвергать сомнению то, что мы раньше, возможно, считали само собой разумеющимся. Они позволяют нам задуматься о несовершенстве человеческого опыта и являются напоминанием, что было бы лучше, если бы мы меньше сосредотачивались на обыденных отвлекающих факторах и больше – на действительно значимых вещах.

Поэтому вопрос: «В чем смысл этих историй?», не кажется мне корректным, было бы правильнее спросить обратное: «Какой смысл идти по жизни и не исследовать подобные истории? Какой смысл проживать неизученную жизнь?»

Учитывая все вышесказанное, я оставляю вас без каких-либо подробностей или ответов с этой откровенно нетипичной главой. Когда вы будете читать эти истории, я прошу вас задуматься, что можно извлечь из них, чтобы подружиться с собственным дискомфортом.

Когда я вернулся в отделение неотложной помощи, муж моей умершей пациентки наконец подошел ко мне и отвел в сторону.

– Хорошо, я готов поговорить сейчас, если вы свободны.

Я попросил Даниэлу отвести его в отдельную комнату, пока я возьму принадлежности для нашего разговора. Я выключил телефон и сменил стетоскоп и фонарик на кувшин воды со льдом и коробку салфеток. Даниэла совмещала учебу с работой медицинским писцом. Я пригласил ее войти, чтобы она могла понаблюдать за разговором.

– Это точно не веселое зрелище, – предупредил я. – Но если ты заинтересована в том, чтобы заниматься этим всю оставшуюся жизнь, то, наверное, полезно ознакомиться со всеми аспектами работы.

Она охотно согласилась.

Я вспомнил, как мне впервые пришлось вести непростой разговор с пациентом. Это была женщина за сорок, она пришла, чтобы пройти обследование из-за хронического кашля. Она уже сходила к своему лечащему врачу, который вполне целесообразно сделал ей рентген. Там все было в порядке. Тем не менее ей прописали курс антибиотиков, чтобы проверить, помогут ли они ей выздороветь. Они не помогли.

Поскольку кашель не прекращался, она обратилась в отделение неотложной помощи с просьбой о дальнейшем обследовании. У этой пациентки не было ни одного из вторичных признаков, которые указывали бы на более коварную проблему, о которой мог свидетельствовать кашель, например, она не страдала от потери веса, ночной потливости или озноба. Но мы все равно решили провести компьютерную томографию. Как сказал бы Дэнни, ассистент врача:

– Мне просто что-то не нравится.

Я дал ей несколько направлений и продолжил осмотр других пациентов, которые меня ждали. Вскоре мне стали приходить ее результаты. Анализы крови были в норме, а если верить ее основным показателям, кровяное давление у нее было лучше, чем у меня самого. Однако до того, как результаты компьютерной томографии появились в электронной медицинской карте, я услышал объявление.

– Рентгенология на третьей линии, доктор Нахви. Рентгенология на третьей линии.

Рентгенологи работают в одиночку в затемненных помещениях. Их работа совсем не похожа на работу в отделении неотложной помощи. Они часами рассматривают снимки костей, мозгов и внутренностей. Они проводят свои дни, наблюдая за изображениями пациентов, но редко видят их самих. Рентгенологам редко удается встретиться даже с другими врачами. Когда рентгенолог прилагает усилия для живого разговора, можно быть уверенным: что-то не так. Рентгенологи редко звонят просто поздороваться.

Я поднял трубку.

– Привет, это Элис Картер из рентгенологии. Вы лечащий врач пациента Уоллеса? – начал рентгенолог.

– Да, это я.

– Отлично, что ж, пневмонии или тромбоэмболии легочной артерии нет, если вы это искали…

«А я и не искал…», – подумал я про себя, когда стало понятно, что сейчас последует второй выстрел.

– Но у нее есть куча помутнений по типу матового стекла и несколько крупных узелков по всему телу. И это весьма ограниченное исследование, поскольку мы не сканировали всю брюшную полость. Но судя по тому, что я вижу в исследованиях печени, похоже, там тоже есть пара пятен…

Несмотря на то что до настоящего времени ее формулировки были двусмысленными, стало ясно, что это предвещает.

– По результатам компьютерной томографии я не могу наверняка сказать, что является первичным, но похоже, что это легкое, – продолжила она. – В любом случае откуда бы это ни исходило, у нее метастатический рак. Он повсюду. Печально. Какой облом, да? Похоже, она довольно молода. В любом случае прежде чем мы разойдемся, не могли бы вы по буквам произнести свою фамилию? Мне просто нужно задокументировать, что у нас был этот разговор. Большое спасибо.

Тогда я был стажером, только начинал свою карьеру. Я понимал, что моя следующая задача – пойти к пациенту и рассказать о том, что мы обнаружили. Я, конечно, предполагал, что передавать пациентам известия о нежелательных результатах томографии будет частью моей работы. Но вплоть до этого момента мне никогда не приходилось делать нечто подобное. Почему-то был уверен, когда настанет время, я буду готов.

Но я не был.

Я передал своему куратору мой разговор с рентгенологом и упомянул, что собираюсь сообщить о диагнозе нашей молодой пациентке. Он спросил меня, делал ли я это раньше. Я ответил, что нет. Принимая во внимание мою неопытность, он спросил, будет ли мне комфортно вести беседу в одиночестве или же я хочу, чтобы он присоединился. Излучая уверенность, я отмел в сторону его предложение.

– Нет-нет, со мной все должно быть в порядке. Но спасибо.

Куратор поднял большой палец вверх. Я истолковал это как его уверенность в моей способности справиться с этим в одиночку. Хотя оглядываясь назад, более вероятно, что его реакция была вызвана облегчением, ведь ему не придется вмешиваться самому. Такие встречи никогда не бывают приятными, и человек начинает ценить любую возможность избежать их, если есть такой шанс.

Я прокрутил в голове разговор и остался доволен придуманной мной тактикой. В своем воображаемом разговоре я проделал великолепную работу. Полагая, что готов, я решил, что пришло время подойти к этой молодой женщине и сказать ей, что ее кашель – это рак.

Мои ладони вспотели. Я подошел к автомату с антисептиком, чтобы протереть руки. Это был трюк, который очень помогал мне в первые месяцы обучения. Антисептики для рук повсеместно доступны в отделении неотложной помощи. Нажимая на дозатор, я легко скрывал внешние признаки беспокойства, маскируя их под озабоченность гигиеной рук.

Когда я наконец добрался до палаты пациентки, первым делом я спросил, как у нее дела. На ее лице мелькнула встревоженная улыбка. В моей голове стало абсолютно пусто. Я заикался и запинался. Мне казалось, я болтал целую вечность. Я чувствовал необходимость сопровождать каждое слово, в котором содержался негатив, пятью жизнеутверждающими. Я понял, что не в силах отказать ей в утешении, за которым она пришла. Больше всего меня пугало то, что я могу ее расстроить. Я смотрел на ее улыбку и не мог заставить себя произнести слова, которые, знаю, перечеркнули бы все.

Никогда раньше я не осознавал, насколько силен наш инстинкт утешения. Понимая, что она встревожена и ищет успокоения, я отчаянно хотел сказать: «Все в порядке». Зная, что моя новость будет разрушительной, я не хотел ее сообщать.

В нашей повседневной жизни мы привыкли вселять уверенность в других. Когда друзья или близкие встревожены, наша естественная реакция – говорить им, что все наладится и будет хорошо. Когда дела идут плохо, мы говорим, что все станет лучше. Отчасти это происходит, потому что мы действительно им этого желаем, но еще и потому, что это чаще всего оказывается правдой. К счастью, серьезные и постоянные проблемы встречаются редко. В результате, когда мы должны сделать это, мы обнаруживаем, как поразительно трудно на самом деле подтвердить чьи-то самые сильные опасения. Мы ловим себя на том, что боремся с инстинктивным желанием сказать: «Все будет хорошо».

Когда закончил разговор и уже направлялся обратно к своему компьютерному терминалу, я заметил, что моя пациентка все еще улыбается. Прокручивая в уме разговор, я понял, что мое желание поддержать ее было настолько сильным, что полностью провалил свою задачу. Каким-то образом за все время разговора я ни разу не произнес слово «рак».

Вместо этого я сказал ей, что в результатах компьютерной томографии мы «кое-что нашли» и это что-то «выглядит как новообразования». Она спросила меня, что означают «эти новообразования». Я ответил, что они могут сигнализировать о «многом» и «некоторые из этих вещей» могут быть «очень плохими».

Она спросила, о чем именно плохом говорят эти новообразования. Я увернулся от вопроса. Я сказал ей:

– Ну, они могут быть чем-то опасным, но так сразу трудно сказать, что это такое. Вероятно, вам понадобится биопсия, чтобы сделать окончательные выводы.

Мне и правда было трудно это произнести. Технически все, что я говорил, было правдой – за компьютерной томографией должна последовать биопсия для доказательства, что эти опухоли на самом деле раковые. Но по правде говоря, я просто хотел подстраховать себя и избежать ответственности. Я так не хотел расстраивать ее, что цеплялся за надежду, которой нет. Я был уверен, что у нее рак, только если вдруг не найдется какое-то странное и очень маловероятное альтернативное объяснение.

Я также знал истинную причину, по которой я уклонялся и не хотел рисковать. Она заключалась в надежде, что какой-нибудь другой врач сообщит ей о раке. Если бы я смог убедить себя, что у нее нет рака, пока это не докажет биопсия, то отвечать за информирование о диагнозе пришлось бы врачу, назначившему биопсию. Конечно, я просто перекладывал ответственность. Отчаянно прибегая к разного рода мысленным ухищрениям, я каким-то образом оправдал себя и убедил, что это будет правильно. В середине разговора я решил, что слово «рак» будет слишком ошеломляющим. «Лучше просто подготовлю почву для разговора, который закончит кто-то другой», – рассудил я. Я придумал несколько таких оправданий, чтобы переопределить свою роль и избежать ответственности.

Когда я закончил разговор и снова вернулся за свой компьютер, мой куратор спросил меня, как прошла беседа.

– Все прошло хорошо, – солгал я.

На самом деле я лишь начал этот разговор. Мне необходимо вернуться и закончить его. Я знал, что провалился и должен все исправить, вернувшись и закончив начатое. Я снова встал. Снова задержался у автомата с антисептиком. Два нажатия на дозатор.

Я пришел к пациентке для нового разговора. Я извинился и сказал, что переживаю, что не донес до нее информацию как следует и мне нужно сообщить ей еще кое-что.

Я сел рядом, глубоко вздохнул и посмотрел ей в глаза. Я рассказал о разговоре с рентгенологом, и, похоже, диагноз более точный, чем сообщенный мной изначально. Я сказал о необходимости дополнительно подтвердить выводы, но мы полагаем, что у нее метастатический рак. Я сказал, что впереди ее ждет долгий путь и у нее, должно быть, есть множество важных вопросов, на которые у меня пока нет ответов. Вся моя информация основана на результатах томографии, которая показала пятна, похожие на разросшийся рак. Какой это вид рака, какие методы лечения необходимы, как далеко зашла болезнь или даже приблизительные прогнозы касательно ее диагноза – все эти важные вопросы, я уверен, у нее были, но я не мог ответить на них сегодня. Я уточнил, что ей предстоит посетить еще множество врачей, которые со временем дадут ей больше ответов в это, несомненно, тяжелое время. Я сказал, что у нее рак и мы сделаем все возможное, чтобы помочь ей на этом пути.

В подобных сложных беседах есть определенные слова, делающие нашу работу еще более сложной. Несмотря на то что существует множество ужасающих болезней и прогнозов, некоторые слова оказывают особое влияние на нашу коллективную психику. «Рак» – одно из таких слов. Из-за своего огромного значения в нашей культуре оно вызывает в нас крайний дискомфорт. Но при обсуждении таких деликатных тем крайне важно использовать эти особые корректные слова. Эвфемизмы, такие как «тревожные новообразования» и «это пройдет», – это инструменты, с помощью которых мы смягчаем удары. Но они оказывают медвежью услугу. Когда реальность сама по себе является сильным ударом, мы не имеем права смягчать ее. Мы можем быть рядом с пациентом, можем утешать его, но неправильно искажать реальность, с которой они столкнулись.

Даже медицинская литература учит нас, что эвфемизмы – лишний повод для путаницы. Часто, когда мы избегаем слов, которые нам трудно произнести, пациенты и члены семьи не могут до конца понять серьезность наших утверждений. Например, мы можем сказать, что у них в груди «тревожное новообразование», которое «выглядит злокачественным». А они ответят: «Ну, слава богу, это не рак».

Знакомый врач скорой помощи однажды рассказал мне историю, приключившуюся у него с семьей одного из умерших пациентов. Он констатировал смерть пожилого мужчины и сообщил семье, что их отец «скончался». У него был долгий разговор, в ходе которого он сообщил новость, а после ушел, чтобы продолжить лечение других пациентов. Через несколько минут семья пациента снова остановила его и попросила подойти для разговора. Он спросил, чем он может помочь.

– Мы обсудили это между собой и хотим, чтобы вы продолжали попытки.

– Попытки чего? – спросил он их.

– Мы хотим, чтобы вы продолжали спасать его, – ответили они.

В своем горе эта семья не смогла осознать глубину состоявшегося тогда разговора. Они не смогли до конца понять смысл слова «скончался», означающего, что их близкий умер и эта смерть окончательна.

В конечном счете использование чего угодно, кроме честного и откровенного языка, – это то, что мы делаем не для пациентов, а для себя самих. Мы можем полагать, что таким образом смягчаем удары для наших слушателей, но в глубине души мы прекрасно знаем, что это им не помогает. Как и старомодные врачи, которые раньше выводили близких из палат их умирающих родственников, мы делаем это, чтобы избежать собственного дискомфорта.

Я спросил свою пациентку, есть ли у нее вопросы. Она спросила о результатах других анализов, имея в виду образцы крови и мочи.

– Вообще-то здесь все абсолютно в порядке, – быстро ответил я, жаждущий сообщить ей новости о нормальных результатах.

– Ох, здорово, – сказала она. Я помню, как она рассмеялась над моим ответом. Ее реакция была понятна. Когда двигатель автомобиля дает трещину, мало пользы от идеально работающего кондиционера.

Она сказала мне, что никогда не курила, соблюдала здоровую диету и занималась спортом каждый день. Она спросила, от чего у нее мог развиться рак легких.

У меня не было ответа.

Она спросила, умрет ли она.

Я был застигнут врасплох.

– Мы все умрем, – это был лучший ответ, который я смог придумать.

Она плакала, а я сидел у ее кровати.

Когда мы с Даниэлой собирались пройти в палату, где нас ждал муж умершей пациентки, я подумал, что было бы неплохо дать Даниэле несколько советов перед предстоящим разговором.

Точно так же, как не было способа сообщить кому-то, что у него рак с улыбкой на лице, человек не может участвовать в столь неприятном разговоре, не испытывая дискомфорт самому. У меня не было ни одного совета, которым я мог бы поделиться, ни одного трюка, которому мог бы научить, чтобы защитить Даниэлу.

В медицинской школе нас учили сообщать плохие новости с помощью мнемотехники и блок-схем: точно так же, как нас обучают на уроках анатомии или физиологии (ШПОПН – шестиступенчатый протокол озвучивания плохих новостей – одна из таких аббревиатур). Я обнаружил, что такие шаблоны чрезвычайно полезны, если сделать все правильно. Они объединяют в себе исследования и теорию, чтобы помочь нам разработать ментальную карту для проведения сложных бесед.

Но даже эти инструменты не могут подготовить нас к дискомфорту, вызываемому обстоятельствами. Более того, иногда я беспокоюсь, что наличие подобных шаблонов означает, что существует только один верный способ сообщить плохие новости. А если разговор проходит неудачно, то лишь потому, что вы недостаточно четко придерживались установленных рамок. Когда я обучаю этим протоколам своих студентов-медиков и ординаторов, я беспокоюсь, что они воспримут их не как направляющие рамки, а как готовый к использованию сценарий. Слишком большой фокус на технике может идти в ущерб простому присутствию в моменте и осознанию его значимости. Такой подход может оказаться неэффективным и бессмысленным, как сценарий шоу «Магазин на диване».

Поэтому я решил не обучать Даниэлу ШПОПНу на раннем этапе ее карьеры. Этот опыт сам по себе будет для нее уроком. Мы вошли в комнату, чтобы поговорить с мужем.

Прежде чем мы успели сказать хоть одно слово, к нам подошел муж:

– Ребята, спасибо вам за все, что вы сделали. Каждый из вас. Вся команда. Спасибо вам.

Скорбящие члены семьи почти всегда благодарны, но это ужасно – слышать благодарности от тех, кто потерял больше всех. Их признательность очень трудно принять. Невозможно не думать: «Нет, нет, мы сделали все возможное для многих пациентов в отделении сегодня вечером. Но только для вашей жены мы сделали недостаточно». Их признательность превращается в нашу вину.

Я ответил:

– О, не нужно нас благодарить, мы здесь именно поэтому. Мне жаль, что мы не смогли сделать большего.

Мы сели. У этого разговора было две цели. С одной стороны, я должен был предоставить информацию, а с другой – сделать все, чтобы получить ее.

Во-первых, крайне важно было объяснить все, что произошло за предыдущие несколько часов. От момента, когда муж находился дома со своей женой до момента, когда ему пришлось увидеть, как ей делают компрессию грудной клетки, погружая в машину скорой помощи, а потом – услышать, как констатировали ее смерть в отделении неотложной помощи. Муж моей пациентки только что стал свидетелем слишком многого за слишком короткий промежуток времени. Для того, чтобы осмыслить весь свой день, ему было важно понять логику действий парамедиков и нашей команды в отделении.

Во-вторых, мне нужно было добиться от него еще какой-то информации. В конце концов, несмотря на все события, я все еще очень мало знал о своем пациенте. Она умерла под моим присмотром, а я даже не знал ее имени. Я надеялся, что если раздобуду еще немного информации, то получу представление о действительной причине ее смерти. Все, что может сделать ситуацию менее загадочной, уже станет большим шагом и для нашей команды, и для мужа.

Я начал.

– Еще раз, я очень сожалею о случившемся сегодня. Я даже не могу представить, через что вы сейчас проходите. Знаю, что случилось слишком много всего слишком быстро, – я сделал паузу. – Надеюсь, что этот разговор поможет нам обоим лучше понять все, что произошло.

Он понимающе кивнул и едва заметно пошевелил губами, словно хотел что-то сказать, но так и не смог произнести ни слова.

– Но прежде, чем мы начнем, я понял, что из-за всей этой суматохи у меня даже не было возможности по-настоящему представиться. Меня зовут доктор Нахви. Фарзон – мое имя. Вместе со всеми, кого вы видели сегодня, я ухаживал за вашей женой. А это Даниэла. Она на пути к тому, чтобы стать врачом, и тоже является частью нашей команды.

– Спасибо вам большое, – ответил он, приветствуя нас обоих. – Я Энтони.

– Энтони, не могли бы вы, пожалуйста, сказать имя вашей жены, прежде чем мы продолжим?

– Лола. Ее звали Лола.

Во время разговора мы постоянно переключались между временами – от настоящего к прошедшему, а потом снова к настоящему. Тело Лолы еще не увезли. Она все еще была там, прямо рядом с нами. Мы вчетвером находились в одном пространстве, но о себе говорили в настоящем времени, а о ней – в прошедшем.

– Спасибо. Мне очень жаль, что пришлось познакомиться с вами и Лолой при таких обстоятельствах.

Конечно, можно поспорить, действительно ли мы познакомились с Лолой. До этого она была лишь еще одним обмякшим мертвым телом. Теперь она стала Лолой. У нее появилось какое-то присутствие.

Я продолжил.

– Знаю, что вы были с Лолой большую часть дня и, полагаю, именно вы позвонили 911 от ее имени, верно?

Он еще раз кивнул.

– Тогда почему бы вам не рассказать мне все, что вы знали до этого момента, а я подхвачу и расскажу обо всем, что знаю после. Подходит?

– Да, конечно… С чего мне начать? Как я уже сказал, на прошлой неделе мы вернулись из Флориды. Все было замечательно. В полном порядке. А потом, два дня назад, она начала жаловаться на некую боль в животе, но все не было так плохо. Я спросил, не хочет ли она обратиться в отделение неотложной помощи, но она сказала нет. Она думала, это просто газы или она съела что-то не то. По крайней мере, я убедил ее записаться на прием к врачу. Вообще, прием назначен на завтра… – он замолчал. – Думаю, это нам уже не понадобится, – сказал он, на мгновение отведя взгляд.

Энтони помолчал, собираясь с духом. Факт существования ее записи к врачу в то время, как ее самой больше не было, казалось, вернуло его в новую реальность.

Он продолжил.

– Чуть раньше сегодня у нее очень сильно заболел живот, а потом появились боли в груди. Она не из тех, кто жалуется, и я никогда в жизни не видел ее такой. Она все еще не хотела ехать в отделение неотложной помощи, но я пошел напролом и все равно позвонил 911. В целом это все.

Я продолжил с того места, на котором он остановился.

– Что ж, когда парамедики прибыли в отделение, они рассказали мне то же, что и вы, так что это я уже слышал. Когда они приехали, Лоле было очень больно, но в остальном она выглядела хорошо. Но потом они сказали, что в дополнение к болям в животе и груди она начала жаловаться на одышку и именно в этот момент потеряла сознание. Все было так?

– Да… да…

– Была ли у нее одышка до этого момента? Или она появилась за несколько мгновений до того, как она потеряла сознание?

– Нет, не думаю. Пока не приехали парамедики, она жаловалась только на боль в животе и груди.

– И она не жаловалась на учащенное сердцебиение, головокружение, жар, отеки ног или что-либо еще?

– Нет, ничего. В основном она жаловалась на боль в животе.

– Вы ездили только во Флориду, верно? Вы не покидали страну до этого и не путешествовали куда-то еще?

– Да, мы были только на свадьбе в Майями. На этом все.

– А проблем со здоровьем у нее не было? Никаких операций в прошлом? Она не принимала никаких лекарств на ежедневной основе по какой-либо причине?

– Нет. Ничего. Она заботилась о своем здоровье.

– Может быть, вы в курсе, что кто-то из родственников Лолы умер в молодом возрасте? Я просто пытаюсь выяснить, может быть, что-то было у нее в роду.

– Я не могу быть уверен, но нет, не думаю.

– Хорошо, прошу прощения за все эти вопросы. Я просто пытаюсь понять, что могло произойти. Честно говоря, сказать все еще трудно. От парамедиков я услышал, что они проверили пульс после того, как она упала в обморок. Он отсутствовал. Это говорит, что все происходящее было довольно серьезным. Что бы это ни было, что бы ни вызвало у нее боли в животе и груди, а также одышку, это фактически привело к остановке сердца.

В начале своей карьеры я переживал, что говорю с пациентами свысока. Беспокоился, если скажу что-то вроде: «Отсутствие у нее пульса говорит, что произошло нечто серьезное», это может быть истолковано как своего рода оскорбление.

Я представлял, что они могли бы подумать: «Конечно, отсутствие пульса – это серьезно, идиот».

Тем не менее я быстро понял, что это далеко не так. Мышление человека, который получает такую тяжелую информацию, сильно отличается от его мышления в любых других обстоятельствах. Любая сообщаемая нами информация может быть шокирующей. Независимо от того, что и как мы говорим, родственники часто просят нас притормозить и повторить сказанное сейчас. Я пришел к выводу: в таких обстоятельствах родственники не просто не считают, что с ними разговаривают свысока, но они благодарны, что мы говорим с ними в простых повторяющихся терминах.

– Еще я хочу, чтобы вы знали: парамедики, которые были с вашей женой – их зовут Уинстон и Льюис – одни из лучших, что у нас работают. Она не могла бы оказаться в лучших руках.

Становилось понятно, что у нас вряд ли появятся четкие ответы на вопрос о причине смерти Лолы. Во всем рассказе Энтони не было ничего, что могло бы привести нас к однозначному объяснению. В этом нет ничего необычного. Нередко пациенты прибывают в отделение неотложной помощи уже мертвыми после того, как парамедики сделали им искусственное дыхание. Поскольку их сердца уже перестали биться, мы не можем провести ЭКГ, чтобы определить, могли ли они умереть от сердечного приступа. Так как их легкие больше не пропускают кислород, уже поздно делать рентген грудной клетки, чтобы диагностировать возможные проблемы с дыханием. И поскольку они неспособны говорить и не могут рассказать нам свою историю, мы не можем спросить, что они чувствовали за мгновение до того, как упали. Часто мы так и не узнаем, что именно привело к коллапсу.

Раз уж становилось все более очевидным, что я не смогу утешить Энтони какими-либо ответами, я подумал, что, по крайней мере, для него будет важно хотя бы не сомневаться в качестве ухода за его женой.

– Уинстон и Льюис сразу же сделали все, что нужно, они проделали отличную работу. Они сделали ей искусственное дыхание, ввели лекарства через капельницу, быстро подключили к ней дыхательную трубку. Они также дали ей препарат эпинефрин, который иногда заставляет сердце снова начать биться. Они сделали все, что должны, и доставили ее так быстро, как это было возможно.

Помимо уверенности в уходе, который получила его жена, я хотел заверить Энтони в том, что и он сделал все возможное и ему не стоит критиковать себя.

Но учитывая, что Лола чувствовала себя плохо в течение двух дней перед смертью, я не был уверен, что это действительно так. Весьма вероятно, был неплохой шанс сделать больше, если бы Лола прибыла в отделение неотложной помощи раньше. Что бы ни происходило в ее теле, оно развивалось в течение некоторого времени, прежде чем начать атаковать. Возможно, подумал я, если бы Лола и Энтони вызвали скорую помощь раньше или обратились за медицинской помощью любым другим способом, она была бы сейчас жива.

Я задавался вопросом, есть ли какая-то польза в том, чтобы рассказать об этом Энтони. Я вспомнил случай, когда меня заставили подобным образом пытать члена семьи пациента. Ей было под тридцать. Она ужинала в ресторане со своим отцом, когда в середине трапезы у него внезапно изменилась речь. Всего несколько мгновений назад они бегло беседовали, но вдруг ему стало очень трудно собираться с мыслями и говорить. Он запинался и не торопился произносить слова. По большей части все, что он говорил, было неразборчивым. Она предложила ему обратиться в отделение неотложной помощи. Он отмел ее предложение. Они продолжили есть.

Они оплатили счет, вышли из ресторана и разошлись в разные стороны. Позже она сказала мне, что ее отец был упрямым человеком. Так как он отказался обращаться за медицинской помощью, она решила просто позволить ему «отоспаться». Только два дня спустя, когда симптомы никуда не делись, она забрала его из дома и отвезла в больницу, игнорируя его сопротивления.

Конечно же, он перенес инсульт. Часть его мозга, ответственная за способность к языковому общению, была лишена кислорода, который необходим для ее функционирования. Поскольку повреждение мозга, вызванное недостатком кислорода, в значительной степени необратимо, была вероятность, что он будет брызгать слюной, заикаться и мямлить до конца своей жизни.

Было бы легко критиковать их решение отложить визит в отделение неотложной помощи, ведь инсульт следует диагностировать немедленно, можете вы подумать. Тем не менее было ясно, что и пациент, и его дочь действовали из лучших побуждений. То, что очевидно для одного человека, может быть неясным для другого.

Когда этот пациент наконец поступил в отделение неотложной помощи, и мы выявили у него инсульт, мы уже мало, что могли ему предложить. В зависимости от множества факторов инсульт подлежит лечению только в течение первых 4,5-24 часов после появления симптомов. После этого мы можем предложить физиотерапию и реабилитацию, чтобы помочь пациентам приспособиться к их нарушениям, и скрестить пальцы в надежде на некоторое улучшение, но нет ничего, что могло бы исправить уже нанесенный ущерб.

Когда все стало налаживаться, дочь этого пациента пришла ко мне с особенно непростым вопросом. Она спросила, не совершила ли она ошибку, не доставив его в отделение неотложной помощи раньше. Она спросила, следовало ли ей проигнорировать отказ своего отца и отвезти его в отделение прямо во время ужина, как только появились первые симптомы. Она спросила, было ли все иначе, если бы она это сделала.

Конечно, произошедшее не было ее виной. Пациент сам отказался от медицинской помощи. Нельзя винить человека за то, что он действовал недостаточно решительно, чтобы помочь кому-то против его воли. Тем не менее она была заботливым членом семьи человека, который только что перенес серьезную болезнь. Очевидно, она уже начинала брать на себя личную ответственность за произошедшее.

Я сказал ей, что она сделала все возможное, используя доступную на тот момент информацию. В режиме реального времени трудно предсказать, какая ситуация станет чрезвычайной. Кроме того, ее положение было особенно непростым, так как отец отказывался ехать в отделение.

Но я также знал, что пациенты, перенесшие один инсульт, подвержены высокому риску инсультов в будущем. Как я уже сказал, любые лекарства и вмешательства, направленные на лечение инсульта, эффективны только в течение нескольких часов после появления симптомов. «Время – это мозг», – гласит старая поговорка. Поэтому наша ответственность фактически заключается не в лечении случившегося инсульта, а в том, чтобы сделать все возможное и минимизировать вероятность последующих инсультов. Таким образом, дать пациентам и членам его семьи четкое представление о том, как выявлять симптомы инсульта и как действовать в связи с ними – неотъемлемая часть медицинской помощи, которую мы обязаны были предоставить. Дочери этого пациента было важно знать, что в случае повторения подобных симптомов она должна немедленно доставить своего отца в отделение неотложной помощи. Все и правда могло быть по-другому, если бы меры были приняты быстрее.

– В данном случае это не имеет значения, – сказал я ей. – Мы собираемся сделать все, чтобы его восстановление проходило настолько хорошо, насколько это возможно теперь, когда все случилось. Но если подобное когда-нибудь повторится, тогда да, вам не следует ждать, а стоит доставить его сюда немедленно. Мы действительно располагаем некоторыми методами лечения инсультов, но они работают только в том случае, если пациенты прибудут к нам быстро.

Я дал ту информацию, которую ей важно было знать, более того, она сама об этом просила. Тем не менее остаток вечера я сжимался, проходя мимо этого пациента и его дочери. Она всю ночь сидела у его постели, раскачиваясь взад-вперед:

– Папочка, прости, что я опоздала. Я облажалась, прости, что я опоздала, я не знала, папочка, – услышал я, как она говорит ему это, и слезы стекали по ее лицу.

Вспомнив об этом, я задумался, как много мне следует рассказать Энтони. Как и у пациента, перенесшего инсульт, у жены Энтони действительно мог бы быть совсем другой результат, если бы Энтони и Лола не ждали так долго перед тем, как позвонить 911.

Но у них были совсем другие обстоятельства. В отличие от пациента с инсультом мне не нужно было готовить Энтони к «следующему разу». В отличие от пациента с инсультом этот момент не казался мне подходящим для наставлений. Тем более я не был полностью уверен в том, что мы смогли бы вылечить Лолу, если бы она приехала раньше, ведь я все еще не знал, из-за чего она в действительности умерла. Тогда мы ничего не выигрываем, предполагая, что смерть можно было предотвратить. Так что правильно это или нет, я решил оставить мысли по этому поводу при себе. Я не дам ему и намека на существование сценария, в котором Лола бы выжила.

– И большое вам спасибо, Энтони, за то, что позвонили 911 от ее имени. Я помню, вы сказали, что она этого не хотела, но я рад, что вы это сделали. Непросто угадать, обернется незначительная боль чем-то серьезным или вовсе ничем. Трудно понять, когда нужно позвонить. Вы сделали все, что могли, и повысили ее шансы, вызвав для нее скорую помощь.

Каким-то образом, эти слова одновременно показались мне неискренними, но при этом вполне уместными.

Он понимающе кивнул.

Я продолжил рассказывать о событиях этого дня.

– Несмотря на то что мы сделали все возможное, мы не смогли найти конкретную причину. И судя по вашим словам, действительно не происходило ничего нового или необычного, что могло бы указать нам верное направление. Если быть до конца честным, мне до сих пор совершенно неясно, что именно случилось, – я сделал паузу. – Я знаю, что до сих пор много говорил. У вас есть какие-то вопросы к нам прямо сейчас? – спросил я, вовлекая в разговор Даниэлу.

Он помотал головой.

Я чувствовал, что выбит из колеи тишиной, царившей в комнате, и хотел продолжить разговор. Но мне больше нечего было сказать. Сказать что-либо было лишь попыткой справиться с собственным дискомфортом.

Я посмотрел на Даниэлу. Кажется, ее первоначальное желание участвовать в этом деле угасло.

Наконец без единого слова или даже движения мускула атмосфера в комнате изменилась. Мне показалось, что будет уместно дать Энтони немного пространства.

– Похоже, вам нужно немного уединения. Мы выйдем из комнаты, но будем поблизости. Не стесняйтесь обратиться к кому-то из нас, если вам что-то понадобится или вы просто захотите поговорить.

Мы вышли из комнаты и тихонько закрыли за собой дверь.

Возвращаясь в хаос отделения неотложной помощи, я тут же вспомнил о всем разнообразии задач и обязанностей, требующих моего внимания. Тихая тревога палаты, из которой мы только что вышли, казалась совершенно иной вселенной по сравнению с кипучей энергией остальной части отделения.

Секретарь указал мне на свидетельство о смерти, которое нужно заполнить. Громкая связь уведомила, что меня у телефона ждет судмедэксперт. Медсестра попросила поставить галочку в нужном поле, чтобы определить, отправится ли тело Лолы в морг или на вскрытие. Бюрократические требования нашей работы резко контрастируют с ее человеческой стороной. Когда вы только что сопровождали мужчину через медленное осознание смерти его жены, трудно оценить важность галочек, классификационных кодов и процедур оплаты. Ситуацию усугубляет то, что мир медицины, похоже, придерживается особенно абсурдной версии бюрократических требований.

Я вспоминаю обязательный онлайн-курс по гигиене сна, который я проходил, будучи стажером-ординатором. Требуя от своих ординаторов работать по двадцать семь часов за смену каждые три дня в течение нескольких недель подряд, больница начала понимать, что такая нагрузка может плохо сказаться на результатах лечения пациентов. Однако вместо рассмотрения более разумного графика, больница решила, что врачам необходимо лучше понимать, как лишение сна влияет на их работоспособность.

Я до сих пор отчетливо помню, как сижу в своей постели, бледно-голубое свечение экрана ноутбука напрягает мои глаза, а я борюсь с желанием заснуть только для того, чтобы мне рассказали обо всех достоинствах отдыха.

Совершенно уникальный тип абсурда.

Более 90 % отделений неотложной помощи в Америке регулярно сообщают о переполненности. Медсестрам и врачам поручено ухаживать за вдвое бóльшим количеством пациентов, чем резонно было бы просить. Из-за отсутствия пространства, где можно было бы их всех разместить, пациентов укладывают в коридорах, на носилках в общественных зонах, не предоставляя даже занавески, защищающей их частную жизнь. Доказано, что такая переполненность не просто раздражает, но она еще и опасна. Многочисленные исследования продемонстрировали, что переполненность отделений неотложной помощи напрямую влияет на смертность пациентов, увеличивает ее. Но как правило, средства учреждений тратятся не на наем большего количества медсестер и врачей, чтобы разрешить эту опасную для жизни ситуацию, а на рекламные щиты, рекламу в журналах и плакаты, расклеенные в метро и автобусах, которые охотно приглашают еще больше людей в наши и без того переполненные отделения. Мы тратим наши ограниченные ресурсы не на решения, способные помочь разгрузить отделения неотложной помощи и спасти жизни наших пациентов, а на рекламные кампании, направленные на привлечение еще большего количества людей в больницы, уже доказавшие, что не в состоянии обеспечить им безопасный уход.

Сосредоточенные на платежных кодах, объемах документации и эксплуатационных расходах, руководители наших больниц, кажется, иногда забывают о сатурации кислорода, кровяном давлении и сердечном ритме, которые представляют собой конечную цель нашей работы. Они прилагают огромные усилия, чтобы стабилизировать жизненно важные показатели нашего учреждения, и в то же время забывают инвестировать в то, что могло бы предотвратить ухудшение жизненно важных показателей наших пациентов. Нет ничего необычного в том, что, приходя на смену, я замечаю, что здание моей больницы находится в лучшем состоянии, чем многие мои пациенты.

Несмотря на все безвыходные ситуации, с которыми мы сталкиваемся в здравоохранении, именно там, где у нас есть наибольший контроль, в той самой системе, увиденное поражает больше всего.

Однажды, работая в одной из государственных больниц Нью-Йорка, я ухаживал за пациенткой, обратившейся в мое отделение с просьбой о лечении рака яичников. Она рассказала, что у нее уже был подтвержденный биопсией диагноз, она прошла несколько курсов химиотерапии и пришла для того, чтобы пройти следующий курс. Сбитый с толку, я объяснил ей, что мы не проводим химиотерапию в отделении неотложной помощи и единственный способ получить ее – это обратиться к онкологу, который назначил бы ей эти процедуры в отделении или амбулаторно в центре инфузионной терапии.

– Но мой онколог посоветовал мне приехать сюда, – ответила она.

Я предположил, что произошло недоразумение, но потом она передала мне листок бумаги. Под фирменным бланком медицинского центра Лиги Плюща было написано: «Мисс Шут находилась под моим наблюдением в связи с лечением низкосортной серозной карциномы правого яичника третьей степени. Ей провели оптимальную циторедукцию, и сейчас она проходит адъювантную химиотерапию карбоплатином и паклитакселом, в настоящее время она находится на 4 из 6 циклов. Из-за изменения статуса ее медицинской страховки она не смогла завершить курс химиотерапии у меня. Я направил ее в [вашу] больницу для продолжения и завершения онкологического лечения. Пожалуйста, изучите и проведите лечение».

Далее мисс Шут рассказала, что раньше у нее была постоянная работа, которая обеспечивала ей надежную медицинскую страховку. В это время у нее был диагностирован рак яичников, и она начала лечение от рака в близлежащем академическом медицинском центре. Несмотря на то что до этого она никогда не использовала свои больничные дни на работе, в том году она превысила свой лимит из-за лечения рака. Из-за этого, по ее словам, ее уволили, и она лишилась своей медицинской страховки. Так как страховки у нее больше не было, онколог, который лечил ее, сообщил, что она больше не сможет получать медицинскую помощь в этом учреждении. По сути мисс Шут рассказала, что она больше не могла получать лечение от рака по причине того, что у нее был рак.

Тем не менее я все еще был сбит с толку ее прибытием в отделение неотложной помощи. У нас не было ни инструментов, ни опыта, чтобы обеспечить ее хоть каким-то лечением рака. Я спросил ее, почему онколог посоветовал ей обратиться в отделение неотложной помощи, а не записаться на прием в одну из поликлиник нашей больницы.

– Она не советовала. Она просто сказала мне обратиться в вашу больницу, но не уточнила, куда и когда приходить и все в этом духе. Я не знала, куда идти, но решила, что раз у меня нет страховки, мне следует обратиться в отделение неотложной помощи. Я подумала, что существует закон, по которому отделения неотложной помощи обязаны помочь, если ваше состояние угрожает жизни.

Я возмутился, когда начал понимать, что ее появление в отделении не было ошибкой или простым недоразумением.

– Что ж, вы правы, – начал я, – такой закон есть, но в нем говорится только то, что любой, кто попадает в отделение неотложной помощи, имеет право на стабилизацию состояния. Я знаю, у вас рак и это опасно для жизни, но технически прямо сейчас это не представляет угрозу, поэтому ваше состояние считается стабильным. Понимаю, это звучит безумно. Еще важно понимать, дело не в том, что я не хочу вас лечить, я просто не могу: у меня нет доступа к химиотерапевтическим средствам, но даже если бы был, я бы не смог ничего сделать. Я врач скорой помощи, а не онколог. Вы бы не захотели, чтобы я проводил вам химиотерапию, так же как не захотели бы, чтобы ваш онколог вставлял в вас дыхательную трубку. Это не то, в чем я разбираюсь. Мы просто не можем лечить рак в отделении неотложной помощи.

– Подождите, то есть вы хотите сказать, закон гласит, что если я умираю стремительно, то лечение в отделение неотложной помощи мне гарантировано, но если я умираю медленно, то пиши пропало?

Мне стало не по себе от того, как точно она описала нашу систему здравоохранения:

– Ну, вроде того…. Но мы не…

Она перебила меня.

– Получается, вы не можете вылечить мой рак сейчас, но если я уеду домой, то через несколько месяцев вернусь с раком, который убивает меня еще сильнее. Будто игра окончена и мне осталось только закрыть глаза и умереть, тогда вы могли бы предложить мне лечение?

– Думаю, да, если бы такое произошло, и вы были бы на тот момент нестабильны, мы бы, конечно, сделали все возможное, чтобы стабилизировать ваше состояние. Я имею в виду, что я все равно не смог бы вылечить ваш рак в отделении неотложной помощи, но мы бы занялись лечением любого другого имеющегося заболевания, которое привело к вашему состоянию. Но послушайте, мы не допустим, чтобы это случилось.

Я объяснил, что в это может быть трудно поверить, но в контексте американского здравоохранения ей на самом деле повезло. Я объяснил, что в большинстве штатов у нее действительно не было бы выбора и некуда было бы обратиться, но в Нью-Йорке существует надежная система государственных больниц, где она может обратиться к онкологу и продолжить лечение от рака, несмотря на отсутствие медицинской страховки.

– Не волнуйтесь, мы доставим вас туда, куда нужно, – попытался я ее успокоить.

– Конечно, – сказала она, кажется, не совсем поверив мне.

Я договорился, чтобы она продолжила наблюдение у онколога в рамках системы государственных больниц нашего города. Я объяснил, что количество назначений ограничено и записи о ее предыдущем лечении хранятся в медицинских картах другой больничной системы, поэтому получить информацию будет непросто. Отсюда могут возникнуть задержки в лечении. Ей, возможно, придется повторно сдать некоторые анализы.

– Я знаю, что это не идеально, но думаю, это лучшее, что мы можем сделать.

– Спасибо, – сказала она, отказываясь смотреть мне в глаза.

Когда я был студентом, многие из профессоров говорили о чувстве гордости, которое мы однажды испытаем, осознав ту огромную ответственность, возложенную на нас нашей профессией. Но они ни разу не упомянули об обратном. Они ни разу не упомянули глубокое чувство стыда, которое мы обычно испытываем, зная, что наша профессия подводит сразу стольких пациентов.

Я хотел извиниться перед мисс Шут и обратиться к нашей системе здравоохранения. Я хотел объяснить, что понимаю, насколько ее, должно быть, сводит с ума эта ситуация, и что я действительно пытался помочь. Что так или иначе я на ее стороне и провожу большую часть своего свободного времени, выступая за реформы здравоохранения, которые для начала не дали бы ей столкнуться с этими изнурительными обстоятельствами.

Пытаясь доказать, что я на ее стороне, сразу после рассказов о том, как сама эта система повлияла на ее ужасное положение дел, я чувствовал себя тюремным надзирателем, который пытается убедить заключенного в том, что сам считает систему правосудия несправедливой, сопровождая его обратно в камеру. Думаю, с ее точки зрения я и сам был частью приведшей к этой проблеме системы. Я оставил эти мысли при себе и оформил ей выписку из отделения.

Случай мисс Шут не уникален. В отделении неотложной помощи мы часто становимся свидетелями недостатков нашей системы. И часто остаемся наедине с совсем не приятными выводами.

Однажды у меня была пациентка, которая начала принимать антибиотики для рыб, купленные в зоомагазине, после того, как не смогла позволить себе обратиться к врачу, чтобы получить человеческие антибиотики от боли в горле. В попытках рассчитать подходящую дозу антибиотиков по инструкции, предназначенной для мелких рыбешек, она ошиблась и приняла дозу на порядок выше, заработав передозировку. В результате, страдая от серьезных неврологических побочных эффектов, она потеряла равновесие и упала с лестницы. Попытки избежать расходов в конечном итоге обременили ее тратами на пребывание в отделении интенсивной терапии.

Я позвонил в местный токсикологический центр, чтобы сообщить о ее случае. Городские токсикологи собирают данные о передозировках и отравлениях для лучшей защиты населения. Я рассказал токсикологу на другом конце провода, что произошло.

– Вы не поверите, – сказал я, – но пациент принял антибиотики из зоомагазина.

– Полагаю, антибиотики для рыб, верно? – очевидно, он все-таки мог в это поверить.

– Да, все так. Откуда вы знаете?

– Это почти всегда рыбные антибиотики. С большинством из тех, кто принимает антибиотики для собак или кошек, все в порядке, но для этого вам нужен рецепт от ветеринара. А вот антибиотики для рыб можно приобрести без рецепта в любом зоомагазине. Они помогают при условии, если вы сможете правильно рассчитать дозировку, но проблема в том, что они расфасованы по пакетикам, которые нужно растворять в огромных емкостях, поэтому они очень сильные и концентрированные. Подобрать правильную дозу для человека действительно трудно, поэтому люди нередко ошибаются. Мы часто такое наблюдаем. Практически каждый раз, когда у кого-то случается передозировка антибиотиками для животных, это связано с препаратом для рыб. Если ваша пациентка не может себе позволить врача, в следующий раз ей лучше раздобыть антибиотики для собак или кошек. С ними нет особых проблем.

Почти в каждую мою смену я вижу пациентов, страдающих от неконтролируемого кровяного давления и повышенного уровня сахара в крови. Они совершенно обыденно описывают, как вдвое сокращают дозы инсулина и растягивают таблетки от высокого давления, принимая их не по предписаниям врача, а так, как им позволяют их кошельки. Осознавая долгосрочные последствия и зная, что отказ от приема этих лекарств повышает риск сердечных приступов и инсультов, слепоты и почечной недостаточности, даже приводит к возможной ампутации пальцев на руках и ногах, они говорят мне, что у них нет выбора. Так, не в состоянии позволить себе огромные расходы, эти пациенты платят еще большую цену своими сердцами, головами, глазами, почками, стопами и пальцами.

Я даже видел пациентов, которые обменивали одну болезнь на другую. Однажды я ухаживал за молодым человеком, его недавно обследовали, поставили ему диагноз и лечили перелом запястья. Когда он получил счет за этот визит, он почувствовал боль в груди, одышку, учащенное сердцебиение и покалывание вокруг языка и губ. Так, счет за его сломанное запястье спровоцировал у него приступ паники. Он снова оказался в отделении неотложной помощи, потому что ему предстояло выплатить тысячи долларов, которых у него не было. Наша система здравоохранения буквально лечила одно и калечила другое.

Действительность нашей системы здравоохранения часто трудно переварить. После многих лет подобных опытов у меня выработалось определенное отвращение к бюрократическим требованиям, регламентирующим жизнь в отделении неотложной помощи. Невозможно не развить в себе некую черствость по отношению к системе, которая сама настолько черства по отношению к тем, кому она должна служить.

В данный момент передо мной стояла задача задокументировать мою встречу с Лолой. Начав с шаблона, который составила Даниэла, секретарь нашего отделения, я бы доработал заметку в медицинской карте Лолы, где отмечены подробности последних мгновений ее жизни. Если бы она выжила, эта заметка стала бы важным инструментом информирования о ее курсе лечения для других врачей и медсестер, которые ухаживали бы за ней после. Врачи и медсестры опираются на эти заметки, чтобы понять, что случилось с пациентом ранее и куда направлять его лечение в дальнейшем. Часто понимание прошлого дает представление о будущем. Но поскольку Лола умерла, этот документ по большей части будет просто записью наших собственных событий.

Однако я отдавал себе отчет в том, что это не единственная цель заметки. Как только утром бухгалтеры и программисты придут в свои офисы, они извлекут нашу запись из компьютерной системы больницы. Сидя в офисах зданий, расположенных далеко от клинической среды, в которой мы работаем, с помощью сложного программного обеспечения они просмотрели бы систему на наличие самых выгодных словосочетаний. Затем, прибегая к своего рода алхимии свободного рынка, они превратили бы эти слова в доход. «Стремись к пяти», – мантра этого процесса, шутливая фраза, которую наши бухгалтеры и программисты произносят, когда хотят подчеркнуть, как важно достичь пятого уровня в биллинговом коде, являющимся самым прибыльным в отделении неотложной помощи. В конце концов, бухгалтеры и программисты составили бы не письмо с соболезнованиями, а счет. Сначала они отправят его по почте в медицинскую страховую компанию Лолы, которая оплатит ту часть, за которую, по их мнению, они несут ответственность. Оставшаяся часть счета будет отправлена по почте Лоле домой: доплата, совместное страхование, вычеты или любая другая сумма, которую отказалась покрыть страховая компания. Несмотря на смерть Лолы, ее имущество – юридический термин, который отделы финансовых услуг в наших больницах используют для описания экономической оценки активов, инвестиций и процентных доходов, оставшихся после ее смерти – будет покрывать оставшуюся часть расходов. Только в том случае, если сбережения Лолы исчерпались и денег для оплаты больше нет, оставшиеся больничные расходы будут списаны и прощены.

С того момента, как она умерла, Энтони каждый день проверял бы почту, чтобы найти там письмо на имя своей покойной жены. Он откроет его и, скорее всего, обнаружит выписку с перечислением расходов на лечение в размере тысяч долларов, которые не спасли ее.

«Как бы я хотел, чтобы ничего этого не произошло!» – снова взвыл мой мозг, когда я сел за компьютер записывать хронику нашей встречи с Лолой.

Смерть причиняет нам дискомфорт, напоминая о нашей общей человеческой природе. Отношение к смерти нашей системы здравоохранения, наоборот, напоминает о тех общих человеческих качествах, которые мы предпочитаем игнорировать.

Я задокументировал встречу, вздохнул, нажал кнопку «подписать» и занес свою заметку в электронную медицинскую карту, заранее зная все последующие события.

Моей следующей задачей было заполнить документы, необходимые местным ведомствам для отчета о смерти Лолы. В отличие от больниц, судмедэксперт не выставляет счета нашим пациентам и не направляет их в коллекторские агентства. Хотя работа с ними была такой же болезненной бюрократической задачей, это был благоприятный сдвиг.

Я уселся, чтобы открыть сайт Управления старшего судебно-медицинского эксперта Нью-Йорка. Это база данных, в которую заносится каждая смерть, произошедшая в восьмимиллионном городе. Бесчисленные разбитые сердца в конечном счете превращаются в пометки в огромном едином каталоге. Сайт загрузился, но я не смог продолжить. Я забыл свой пароль. После нескольких неудачных попыток входа в систему мне было предложено сбросить пароль. После еще нескольких неудачных попыток – слишком сильное сходство с предыдущим паролем или слишком мало символов – мне наконец предоставили доступ.

То, что я должен пройти тот же извилистый путь в браузере, чтобы записать такое значительное событие, как человеческая смерть, как и для заказа корма для своей собаки, заставило меня задуматься. Вам может показаться, что к таким важным событиям следует относиться по-особому, вне рамок наших обычных рабочих процессов.

Но это не тот случай. Хотя регистрация рождения или смерти имеет гораздо большее значение, чем заказ каких-нибудь лакомств для моей собаки, для серверной части веб-сайта принципиальной разницы между этими процессами нет. Мы используем одни и те же операционные системы, язык разметки, имена пользователей и пароли. При этом сайт, на котором я заказываю лакомства для собаки, лучше оформлен и более технологичен, чем сайт, куда я захожу, чтобы подсчитать человеческие жизни. Цифровая версия райских врат устарела примерно на два десятилетия[32].

Я быстро ввел время и дату, номер медицинской лицензии и демографические сведения Лолы. Однако я был вынужден сделать паузу, когда дошел до вопроса, на который по-прежнему не мог ответить.

– Причина смерти, – спрашивала система.

– Понятия не имею, – подумал я.

Эта база данных была разработана много десятилетий назад для условий работы, совершенно отличающихся от отделения неотложной помощи. Изначально она была создана для терапевтических, хирургических и стационарных отделений. У стационарных бригад часто есть дни, а иногда даже недели, чтобы познакомиться с пациентами и их медицинскими проблемами. Нам в отделении неотложной помощи такой информации обычно не хватает. Часто мы ничего не знаем о наших пациентах кроме того, что они к нам прибыли. Мы можем оценить их возраст в пределах десятилетия или около того и, как правило, способны угадать гендер.

По шраму на груди от стернотомии длиною в фут мы можем предположить, что у них порок сердца, а по бугристой фистуле на бицепсе – предсказать, что они находятся на диализе. Но помимо такого рода наблюдений существует множество догадок. Являются ли эти следы на их руке признаком внутривенного употребления наркотиков? Или этот человек был в кабинете врача, где у него брали анализы крови из-за какой-то недавней болезни? Является ли выбитый передний зуб признаком того, что человек упал и ударился головой? Или он просто много лет назад неудачно разгрыз оливковую косточку?

Если пациенты прибывают без членов семьи, водительских прав в бумажнике или какого-либо другого способа их идентификации, мы даем им номер, чтобы хоть как-то обращаться к ним. Мы даем им имя, чтобы избегать неопределенного «тот пациент, что только прибыл». Присваиваемые псевдонимы отличаются от больницы к больнице. Некоторые обозначают неизвестных пациентов прямо так: «Неизвестная женщина 1», «Неизвестный мужчина 4». Чем больше цифра, тем более вероятно, что вечер выдался беспокойный. Другие больницы проявляют творческий подход. «Травма Техас» и «Травма Оклахома» – одни из кличек, которые использовались в больнице, где я раньше работал.

Конечно, я совсем недавно узнал имя Лолы. Даже после разговора с ее мужем мне все еще не хватало информации, чтобы определить причину смерти. Тем не менее я знал, что бюрократия, как и сама смерть, не подлежит обжалованию.

«Это поле нельзя оставлять пустым», – предупреждал красный текст рядом с вопросом, на который не было ответа.

В этом всем нет ничего необычного. В попытках контролировать жизнь мы создали множество строгих определений и железных правил. Мы постоянно кодифицируем и упорядочиваем события нашей жизни, чтобы быть уверенными, что они вписываются в жесткие структуры, созданными нами самими. Часто мы заходим слишком далеко. Выходя за пределы разумного, мы стремимся все разложить по полочкам и требуем организованности и ответов там, где их быть не может. Мы обмениваем значимый опыт на бесполезную информацию только для того, чтобы подпитать наши алгоритмы. В конце концов, поступая таким образом, мы бы преуспели в контроле над жизнью только за счет потери самой ее сути.

И все же наша система не сдвинулась с места. Я рискну высказать такое предположение.

«Боль в животе», – написал я, неопределенность моего ответа позволяла сохранить честность.

Бенни, наш секретарь, заглянул мне за плечо и рассмеялся:

– Да ладно, чувак, ты же знаешь, что система это не примет.

Бенни было поручено оформить свидетельство о смерти. Несмотря на то что он никогда не констатировал смерть пациента, опыта работы с подобными бланками у него было больше, чем у кого-либо еще в отделении неотложной помощи. Поскольку база данных не хотела меня слушаться, я обратился к нему.

– Да, но я понятия не имею, какова причина смерти этой леди. Она буквально прибыла мертвой, и все, что я знаю: дома у нее были боли в животе и груди. Это могло быть практически все, что угодно.

Каким бы понимающим он ни был, это ничего не поменяло. Он снова рассмеялся:

– Ты знаешь условия, все равно нужно что-то написать. Тебе просто нужно заполнить это.

«Остановка сердца», – написал я, вздохнув.

Этот ответ был оправдан. Технически каждая смерть в конечном счете «вызвана» остановкой сердца. В конце концов, остановка сердца – это ничто иное как фраза «сердце остановилось», только на медицинском жаргоне. Остановка сердца – это в каком-то смысле и причина смерти, и ее определение.

«Введите приблизительную причину смерти», – запросила система.

База данных запрашивала повторный диагноз, чтобы было понятно, что именно привело к остановке сердца пациента. Учитывая, что мой предыдущий ответ был расплывчатым до такой степени, что казался бессмысленным, это было справедливое замечание.

– Остановка сердца из-за… – размышлял я вслух, постукивая ручкой по монитору компьютера в надежде, что кто-нибудь другой, возможно, закончит за меня предложение. Я был в заложниках у этого вопроса, так как не мог продолжить, пока система не будет удовлетворена. В поисках каких-нибудь подсказок я решил посмотреть результаты лабораторных исследований Лолы.

Каждому пациенту, которого доставляют в отделение в критическом или нестабильном состоянии, мы устанавливаем центральный венозный катетер и берем кровь сразу по прибытии. Однако анализы крови не дают нам быстрых ответов. Нужно время, чтобы образцы крови отправили в лабораторию, прокрутили в центрифугах и провели анализы с помощью фотометров и проточных цитометров. Для наших пациентов время – непозволительная роскошь. Затем эти лабораторные образцы отправляются в отделение неотложной помощи, но не для того, чтобы помочь нам в проведении немедленной реанимации, а в надежде, что их результаты помогут нам при оказании помощи в дальнейшем, если пациент переживет первые критические минуты. Другими словами, если наши пациенты проживут достаточно долго, чтобы попасть в отделение интенсивной терапии, то имеющиеся у нас анализы крови помогут определиться с дальнейшим лечением.

Для Лолы, которая была объявлена мертвой еще до получения результатов лабораторных исследований, эти результаты были не более чем формальностью. Поскольку они не служили никакой практической цели, мне не удалось их проверить. Но я подумал, что они могли бы помочь с оформлением документов. Может, необычайно высокая концентрация лейкоцитов в крови укажет на инфекцию или чрезвычайно низкий уровень гемоглобина подтвердит, что виной всему какая-то анемия. Наконец начали поступать результаты лабораторных исследований. Я кликнул на вкладку «Посмотреть результаты».

Именно тогда я заметил красный восклицательный знак, указывающий на аномальный результат. Он находился рядом с колонкой, посвященной тесту на беременность Лолы. Обычно я закатываю глаза при мысли, что наша электронная медицинская карта классифицирует беременность как «ненормальный результат». Однако на этот раз я согласился с компьютером. Уровень гормонов во время беременности был довольно низким, но при этом выше и без того не точной границы нормы.

Все встало на свои места. Наиболее вероятная причина смерти Лолы сразу же стала понятна. Это называется внематочной беременностью – Лола забеременела, но оплодотворенная яйцеклетка закрепилась где-то за пределами матки, где ей не положено было быть. В то время как матка предназначена для расширения и размещения в себе растущего плода, другие органы – нет. И вот, по мере того как крошечный эмбрион внутри нее рос, он давил на какой-то орган, к которому он по ошибке прикрепился, заставляя его растягиваться, что объясняло два дня неясных болей в животе у Лолы. Наконец, не в силах больше растягиваться, конструкция лопнула, в результате чего у Лолы произошло внутреннее кровотечение, что объясняет ее одышку, боль в груди и в конечном счете потерю сознания.

«Всякое кровотечение в конце концов прекращается», – гласит хирургическая мудрость. Однако кровотечение у Лолы остановилось не потому, что его удалось взять под контроль и скорректировать, а потому, что в ее организме просто закончилась кровь.

Это была всего лишь рабочая гипотеза, но она была довольно хорошей. Молодые и здоровые люди не умирают без видимой на то причины. Неожиданные находки, как правило, являются не отвлекающими маневрами, а ответами. У моей пациентки были боли в животе, неожиданная беременность, и она скоропостижно скончалась. Бритва Оккама[33] заострилась, и я внезапно почувствовал себя совершенно уверенным в причине ее смерти. Тем не менее мое «Ага» не было радостным.

Я вспомнил, как Энтони сформулировал свой ответ, когда в хаосе реанимации я спросил у него, есть ли какой-нибудь шанс, что Лола беременна. Он сказал, что они с женой пытались забеременеть, но «не смогли». По жестокому стечению обстоятельств то самое, чего эта пара хотела, но не могла получить, наконец-то случилось. И это привело к смерти Лолы.

Когда я пришел в сферу неотложной медицины, мне обещали карьеру, которая подарит мне «широкий спектр сложных и интересных опытов». Прошли годы, и я никогда не рассчитывал, что однажды мне придется объяснять недавно овдовевшему мужу, что его нерожденный ребенок, о котором он не знал, только что убил его жену.

Когда информация по-настоящему мучительна, грань между «знание – сила» и «незнание – блаженство» становится проницаемой. То, по какую сторону пропасти мы окажемся, может зависеть от двух факторов: во-первых, насколько мучительна эта информация, и во-вторых, насколько мы можем повлиять на эту ситуацию. Порой мы хотим знать все и сразу, в других случаях предпочитаем, чтобы нас какое-то время держали в неведении.

Будучи ординатором, я не задумывался о том, что знание может быть чем угодно, только не силой. Любимой частью моей работы всегда было знакомство с историями моих пациентов. Именно их истории обогащали мою работу и помогали мне двигаться вперед. Как я научился вправлять кости и зашивать раны, так и преуспел в изучении историй, которые стоят за травмами.

Процесс выслушивания пациентов – необходимый компонент нашей работы. Нам нужны эти истории, чтобы предоставить пациентам подходящее лечение. Например, я не могу правильно ухаживать за раной на пальце пациента, если не знаю, был этот человек порезан чистым кухонным ножом или зазубренным краем сырой устричной раковины. Я не могу должным образом ухаживать за пациентом, пострадавшим от укуса животного, пока не узнаю, был он укушен домашним чихуахуа или енотом, когда пошел во двор выносить мусор. Правильное решение – например, следует ли назначить антибиотики или сделать прививку от бешенства – зависит от историй, которые стоят за этими травмами. Поэтому важно знать, что наши пациенты готовили на ужин и есть ли у них домашние питомцы.

Но самая приятная часть нашей работы заключается в том, чтобы на шаг выйти за рамки этого базового требования и узнать больше о самих пациентах. Кто они такие, на кого похожи, каким видят мир.

Мое увлечение историями пациентов не уникально – большинство врачей говорят, что их пациенты являются основным источником чувства самореализации и удовлетворения, которые они получают от своей работы. И поскольку отделение неотложной помощи – крыльцо нашего общества, идеальная точка обзора, с которой можно увидеть всю широту людских переживаний. От филантропов, уже родившихся с большим наследством, до домработниц без документов, зарабатывающих деньги тяжелым трудом – люди из всех слоев общества прибывают в отделение неотложной помощи на каталках. И у нас есть роскошная возможность учиться у всех них. Точно так же, как, узнавая больше о любимом музыканте, слушать его музыку становится приятнее, моя работа с пациентами становится богаче по мере того, как я узнаю о них больше.

Конечно, большинство историй пациентов довольно заурядны. Иногда мы можем столкнуться с чем-то необычным вроде травмы при прыжке с парашютом или неудачной встречей с доминантрикс, но подавляющее большинство случаев довольно обыденны. Мы чаще видим обращения по поводу болей в животе, вызванных запорами, чем по поводу огнестрельных ранений и поножовщины. Тем не менее именно в этих обыденных историях мы находим настоящий глубокий смысл нашей работы. В конце концов, без человеческого фактора вправление сломанной кости или зашивание раны может начать ощущаться как фабричная работа, такая же бездумно техничная и рутинная. Но стоит дополнить ту же сломанную кость или рваную рану предысторией, и она оживает. Например, перелом лодыжки из-за пьяного падения с третьей ступеньки может наскучить и даже спровоцировать молчаливый выговор («Не пей так много! А не то покалечишься!»)

Но стоит узнать, что та же самая упавшая с лестницы семидесятилетняя пациентка была пьяна, потому что ходила на воскресный бранч вместе со своими соседями по комнате из колледжа, и история вызывает совершенно иную реакцию. Возможно, эта информация и не поможет мне вылечить ее перелом лодыжки, но она поменяет мое отношение к этому. Всего лишь с несколькими дополнительными деталями осуждения исчезают, а понимание приходит. Сейчас я мог бы подумать: «Что ж, будьте осторожны, но я рад, что вы хорошо провели время с друзьями». Эти истории превращают профессию врача из роботизированной в человеческую.

Даже опасные для жизни ситуации могут стать очаровательными после того, как все стабилизируется. Однажды я лечил шестилетнего мальчика, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на фисташки. Именно поэтому его мать поспешила к нам. Его лицо опухло, а все тело покрылось крапивницей. Он также отмечал некоторые трудности с дыханием. Поначалу ситуация вызывала беспокойство, но по мере того, как ему становилось лучше и паника матери утихала, он принялся рассказывать нам свою версию случившегося. Сдержать улыбку было сложно.

Все оказалось очень просто: он знал, что ему нельзя есть фисташки, но он все равно захотел это сделать.

– Я правда очень люблю фисташки, – таким было его оправдание, хотя прекрасно знал, что делать этого нельзя. Когда он узнал, что у друга есть пакетик фисташек, он обменял на горсть орехов приготовленные мамой снеки.

Он сделал это признание без малейшего намека на сожаление – с вызовом в голосе, смотря прямо в глаза. Казалось, ему было абсолютно все равно на собственное здоровье. Я с трудом удержался, чтобы не задать вопрос, на который я действительно хотел знать ответ: «Оно того стоило?»

Главным образом я хотел спросить, потому что подозревал, что его ответом будет «да». В душе мальчик был искателем приключений, конечно, оно того стоило. «Для чего еще нужна жизнь, как не для того, чтобы жить на полную катушку?» – я представил, как он говорит это.

Однако за несколько лет моей карьеры я начал задумываться, а стоит ли выслушивать все истории пациентов. В той мере, в какой трогательные истории поднимали настроение, жуткие и унылые истории угнетали. Чувствуя тяжесть и бессилие, выслушивая эти истории, я спрашивал себя: «А в чем смысл? Я задумался, хочу ли я вообще слышать некоторые из них».

Однажды я ухаживал за пациентом, чья история начала подвергать сомнению мои предположения. Этот пациент был бездомным, жил на улице, в метро и парках Нью-Йорка. Он выпивал по галлону[34] крепкого алкоголя каждый день и страдал алкоголизмом – заболеванием, которое часто является и причиной, и следствием бездомного образа жизни. Печальная реальность такова, что бездомные пациенты с алкоголизмом – не редкость в отделениях неотложной помощи Нью-Йорка. Подавляющее большинство нью-йоркских бездомных не страдает алкоголизмом и не часто появляются в отделениях неотложной помощи, но вот многие из алкоголиков действительно часто там оказываются.

Эти пациенты обычно прибывают не по собственной воле, а доставляются парамедиками или полицейскими после того, как их нашли пьяными и без сознания в парке или в вагоне метро. Иногда полиция приезжает, потому что кто-то сообщил о нарушениях порядка. В остальных случаях спящего в вагоне метро бездомного пациента достаточно, чтобы доставить его в больницу.

Конкретно этот пациент был хорошо известен персоналу моего отделения. Просматривая его электронную медицинскую карту, я заметил, что у него накопилось множество ежедневных посещений, а во многие дни он приезжал аж по несколько раз. Изучая временные отметки, я заметил, что многие его визиты происходили с разницей всего в несколько часов. После чтения некоторых заметок, которые оставили мои коллеги, оказалось, что всего его визиты проходят примерно по одному и тому же сценарию.

Часто этого пациента находили в состоянии алкогольного опьянения лежащим ничком на улице, тогда обеспокоенный прохожий вызывал скорую от его имени. Парамедики приезжали, грузили его на носилки, а затем – в свою машину. В приемном покое отделения неотложной помощи кто-нибудь проверял его жизненные показатели и контролировал уровень глюкозы в крови[35]. После того, как пациента отвозили обратно в отделение, его осматривал врач, который расчесывал его волосы руками в перчатках, пытаясь нащупать шишки или вмятины, и проверял его на наличие свежей крови, которая могла бы указать на недавнее падение[36]. Если никаких ран не было обнаружено, пациента позже будили от пьяного сна, чтобы мы могли спросить, что произошло, почему он попал в отделение. Мы спросили бы, можем ли мы что-нибудь для него сделать. Мы проделывали это много раз и уже хорошо знали последовательность событий: часто он отвечал нам одним единственным словом. Выкрикивая «Водка!», он сообщал нам, что просто пил водку и ничто его больше не беспокоит. Он знал, что нам от него надо, и понимал, что чем быстрее он сообщит о том, что просто пил, и у него нет других травм или жалоб, тем скорее мы позволим ему заснуть обратно. После того, как он отдыхал три-четыре часа, необходимых для того, чтобы протрезветь, мы будили его еще раз. Мы проверяли, насколько связная у него речь, стоит ли он на ногах. Определив, что он «клинически трезв», мы выписывали его обратно на улицу. Рано или поздно он снова напивался, пока другой добрый самаритянин не позвонил бы 911, обнаружив его без сознания в каком-то согнутом положении.

В Нью-Йорке бесчисленное множество пациентов ведут подобный образ жизни. Мы встречаемся со многими из них. Мы узнаем их имена, и часто у нас с ними складываются сложные отношения.

Был один пациент, Мистер Рендер, олицетворявший собой такие сложные взаимоотношения. Мистера Рендера, ежедневного посетителя нашей больницы, часто привозили в отделение пристегнутым к носилкам скорой помощи. После того, как он оказывался в отделении, он освобождал руки от удерживающих ремней, широко разводил их в стороны и улыбался во все 32 зуба.

– Папа дома! – громко восклицал он, обращаясь ко всем и ни к кому в частности. Как у персонажа любимого ситкома, это стало его коронной фразой. В руках он часто держал букет помятых цветов, который вручал первой попавшейся медсестре. Было очевидно, что мистер Рендер чувствует себя в отделении неотложной помощи как дома. Если он слышал, как кто-то ругал медсестру или врача, он защищал их, при этом зачастую угрожая другому пациенту. Проклиная его, он кричал:

– Эти люди пытаются помочь тебе. Так что сядь, черт подери!

Как бы нам ни хотелось, чтобы между нашими пациентами не возникало ссор, мы ценили эти сантименты.

Но мистер Рендер был непредсказуем. Он мог быть агрессивным и не раз переступал границы дозволенного. Не было ничего необычного в том, что в пьяном угаре он замахивался кулаком на кого-то из моих коллег. Он не раз пытался ударить и меня. Чаще всего после этого он извинялся. В других случаях я заставал мистера Рендера сидящим в одиночестве и плачущим, казалось бы, без особой на то причины. Медбрат однажды предупредил меня, что я должен быть с ним осторожен. Он рассказал, что мистер Рендер более десяти лет провел в тюрьме на севере штата за непредумышленное убийство и я не должен слишком расслабляться рядом с ним. У меня не было возможности проверить это утверждение.

Я так и не узнал, откуда брались цветы, которые приносил мистер Рендер, почему у него всегда был букет, хотя он, казалось бы, жил на улице. Мне всегда было любопытно, знал ли мистер Рендер заранее, что кто-то рано или поздно позвонит в 911 от его имени и что его доставят в отделение, а потому он намеренно держал букет под рукой, чтобы подарить его одной из наших медсестер. В некоторые недели, учитывая непредсказуемый график работы в отделении, я встречался с мистером Рендером чаще, чем с собственной женой. Почему-то я считал его важной частью своей жизни. Но в то же время я относился к нему настороженно.

Мы многому учимся у таких пациентов, как мистер Рендер. Мы действительно можем многому у них научиться, учитывая отличия их жизненного опыта от нашего. Именно наши бездомные пациенты, заключенные, о которых мы заботимся, те, кто страдает психическими заболеваниями, стали причиной некоторых главных моих откровений.

Пациент, ограничивающийся в разговорах с нами односложным ответом «Водка!», был из той же оперы. Как это обычно бывает у пациентов, живущих на улице, у него были вши в волосах и грязь под ногтями. От него пахло именно так, как ты и ожидаешь. Он носил множество футболок, толстовок и даже несколько курток. Самые внутренние слои были покрыты коркой и, казалось, не снимались целую вечность. Его ноги пахли гниющей плотью в основном потому, что так оно и было. Конечности пострадали от диабета и изменений, связанных с хроническим венозным застоем – отеком, возникающем в результате многолетнего сна в вертикальном положении на скамейке в парке или в вагоне метро. Его кровь больше не могла снабжать ноги питанием, необходимым их клеткам для выживания. В результате участки на его ногах начали гнить, все еще будучи соединенными с телом. В них пока еще не водились личинки, как у многих других пациентов в его состоянии, но кажется, это был всего лишь вопрос времени. Он был стереотипным нью-йоркским бездомным пациентом – тем самым, что вызывал у меня усмешку всякий раз, когда я видел бездомного, изображенного по телевизору или в кино. Визажист мог подделать грязь под ногтями или изобразить вшей в парике, но ни один актер не смог бы сымитировать годы изнурения и тяжелого труда, которые воплощали в себе такие пациенты, как он.

Я проверил в нашей компьютерной системе жизненные показатели этого пациента и уровень глюкозы в его крови. Они были нормальными. Я подошел к его кровати. Как и многие люди в отделении, страдающие алкогольной зависимостью, он спокойно спал, когда я подошел. Я провел пальцами в перчатках по его волосам, обнаружив клещей и вшей, но не нашел ни крови, ни следов перелома черепа. Я потревожил его сон, чтобы спросить, как мы спрашиваем всех наших пациентов, что привело его в отделение помощи сегодня. Компьютерная запись показала сотни посещений с примерно одинаковым сценарием, поэтому у меня было предположение, каким будет ответ. И все же сегодняшний день мог сложиться иначе: всегда хочется надеяться, что однажды у этих пациентов что-то изменится. Я спросил.

Он проснулся, не тихо протирая глаза и зевая, а вскочил, размахивая кулаками во все стороны. Многие бездомные, по моим многолетним наблюдениям, просыпаются, инстинктивно нанося удары в воздух. Они отчаянно мотают головой из стороны в сторону в поисках того, кто их разбудил. Спящий на улице человек уязвим. Все вокруг представляет угрозу. Осознание предполагает рефлекторное насилие.

Я снова спросил, что привело его в отделение неотложной помощи. Его единственным ответом было «Водка», что подтверждало прочитанное мною в его медицинской карте. Несмотря на то что мы стояли рядом, он выкрикнул это. Он был частично беззубым. Он причмокнул губами и снова заснул.

Я позволил ему отдохнуть и, мало думая об этой встрече, направился дальше, чтобы увидеть других пациентов, ожидающих своей очереди в отделении.

Несколько часов спустя, повторно осмотрев его, чтобы убедиться, что он твердо стоит на ногах и готов к выписке, я решил попробовать снова. Я спросил, как у него дела и что мы можем для него сделать.

– Водка, водка, – снова ответил он, мотая головой и отмахиваясь от меня. Я спросил, чувствует ли он себя лучше теперь, когда отдохнул, и беспокоит ли его что-нибудь еще. Готов ли он уйти? Он утвердительно кивнул головой. Однако в этот день, прежде чем он ушел, я почувствовал непреодолимое желание спросить его: «Почему? Почему он так много пил каждый день? Можем ли мы как-нибудь помочь?»

Сначала он не хотел вступать в разговор. Он снова отмахнулся от меня. Я настаивал, а он снова сопротивлялся. Я сказал, что могу помочь ему. В конце концов он поделился со мной своей историей.

Он был каким-то образом оказавшимся в Нью-Йорке афганским иммигрантом. Он сказал, что еще в Афганистане был снайпером. Он сделал вид, что прикладывает к щеке винтовку и одними губами изобразил звуки выстрелов. Он дернул плечом назад, как будто у его воображаемой винтовки была мощная отдача. Он сказал, что много лет назад убил бесчисленное количество русских, а позднее – еще и бесчисленное количество афганцев. Он сказал, что также убивал американцев.

Он сказал:

– Все пытаются убить меня. Я убил всех. Теперь все пытаются убить меня. Даже Бог пытается убить меня водкой.

Внезапно оказалось, что его односложный ответ означал гораздо большее.

Его ближайшие родственники погибли в Афганистане. Он рассказал, что когда-то у него была большая семья, но многие из них умерли, и всякий раз, когда был трезв, его единственной мыслью было покончить с собой. Единственным способом избежать мыслей о самоубийстве была выпивка. И потому он пил каждый день, чтобы продолжать жить. Он верил, что его образ жизни сам по себе был формой смерти.

Стало очевидно, что нашего обычного протокола – предоставления ему информации о программе по отказу от алкоголя в связи с его пьянством, распечатанного списка ближайших приютов, и психиатрической экспертизы на предмет суицидальных мыслей, о которых он упомянул, – будет недостаточно. Тем не менее я не знал, что еще можно сделать, поэтому предложил ему именно это.

Он посмеялся над моими предложениями, но когда я упомянул психиатра, он разозлился и потребовал, чтобы я оставил его в покое. В итоге после завершения обследования, я выписал его.

В последующие недели я видел его еще несколько раз. И каждый раз я задавался вопросом, что еще я мог бы для него сделать. Но я не мог придумать ничего, что можно было бы сделать, ничего, что я мог бы предложить и ничего, что я мог бы сказать, что привело бы хоть к каким-то существенным изменениям. Возможно, решение существовало, но мне не удавалось его разглядеть.

Однако этот пациент вовсе не был заинтересован в оценке своего употребления алкоголя и не рассматривал возможность бросить. Психиатр заключил, что стационарное обследование никак не поможет ему с суицидальными мыслями. Утверждая, что другие обитатели приютов непредсказуемы и опасны, а сами приюты налагают слишком много ограничений и правил, пациент отказался рассматривать идею переезда в приют для бездомных. Он сказал, что предпочитает независимость и свободу городских парковых скамеек и вагонов метро. Он не был заинтересован даже в разговоре.

– Ты не понимаешь, – вот и все, что он говорил мне всякий раз, когда я пытался заговорить с ним. Потом он поворачивался ко мне спиной на своей больничной койке.

В последующие годы я время от времени встречался с этим пациентом на моих сменах. Все эти взаимодействия были похожи на предыдущие. Он поступал в отделение в состоянии алкогольного опьянения. Я подходил и будил его. Я уклонялся от его ударов, проверял его жизненные показатели и уровень сахара в крови, проводил пальцами по его волосам. Я спрашивал, что привело его сюда. Он отвечал: «Водка!». Я поднимал большой палец вверх в знак понимания и уходил, давая ему время протрезветь. Несколько часов спустя я печатал его документы о выписке и отправлял его восвояси.

Единственное, что реально изменилось после того, как я расспросил его о прошлом, так это то, что теперь к еде я всегда приносил ему дополнительный бутерброд или пакет молока, сочувствуя его положению и не понимая, что еще я могу сделать. В процессе я задался вопросом, почему я вообще так настаивал на его рассказе. Мне казалось, в каком-то смысле моя настойчивость была жестокой. Он сказал мне, что я не могу помочь и должен отступить. Похоже, он был прав.

Его история заставила меня отступить. На какое-то время я перестал расспрашивать своих пациентов о дополнительных деталях и начал довольствоваться минимумом, необходимым для выполнения моей работы. Если я чувствовал, что ответ вызовет только смятение и не даст мне возможности помочь, я воздерживался от дальнейших расспросов.

Конечно, я понимал, что изменение в подходе не было реальным решением его или кого-либо другого проблем. Я знал, игнорируя то, что мне трудно слышать, я не избавлю себя от этого. У меня не было никаких иллюзий насчет того, что цензурирование собственного опыта – правильный поступок. Однако мне попросту нужен был перерыв.

Этот опыт позволил мне понять, что хоть знание – это сила, иногда ее невозможно пересилить. В то время как некоторые из нас с головой ныряют в холодный бассейн, другим нужно сначала опустить пальцы ног, чтобы облегчить погружение. У всех нас есть предел того, что мы можем вынести. Одни предпочитают получать мрачные и ошеломляющие новости сразу, другим же нужно, чтобы они поступали дозировано и оставляли время на постепенную обработку информации.

Мне было интересно, каковы предпочтения Энтони. И без того опустошенный смертью своей жены, как бы он принял новость, что в момент смерти Лола была беременна? Как бы он воспринял новость, что именно беременность убила ее? Безусловно, услышать такое было бы тяжело. И не было ни одной возможности повлиять на ситуацию. Каков его предел? Будет ли знание силой, или он предпочел бы не знать правды, которую я собирался ему рассказать? Не существовало никакого способа выяснить это.

Загвоздка в том, что мы не можем знать, каков наш порог, пока не превысим его. К тому времени будет уже слишком поздно поворачивать назад. Как только мы получаем информацию, мы уже не можем забыть ее обратно.

В конечном счете эти вопросы были исключительно философскими. Мои обязательства были ясны. У меня была информация, необходимая для Энтони для понимания причин смерти его жены. Я не знал, как он это воспримет, но должен был сказать ему.

Я искал Энтони, чтобы еще раз поговорить с ним. Он снова был в комнате Лолы, молча стоял посреди комнаты и пристально смотрел на нее. Когда я вошел, он поднял на меня глаза.

– Извините, что прерываю, – начал я. – Я хотел сообщить вам, что пришли результаты некоторых анализов крови и о вашей жене появилась кое-какая информация. Я хотел обсудить ее с вами, если вы не против. Дайте мне знать, когда для этого будет подходящее время.

– Да, конечно. Можно прямо сейчас, – сказал он, медленно направляясь вслед за мной к двери.

Ожидая его снаружи, я раздумывал, что на самом деле значит сообщить ему о беременности Лолы. Я никогда раньше не сталкивался с подобным сценарием. Естественно, Энтони имел право знать причину смерти своей жены. Было бы неэтично скрывать от него эту информацию. Он также имел право знать, что она беременна его ребенком – эта информация, безусловно, касалась и его тоже. Но было кое-что еще.

В рамках нашей работы мы иногда внезапно узнаем, что пациентка беременна. Стремясь к тому, чтобы беременные пациентки не подвергались ненужному облучению, например, при проведении компьютерной томографии и рентгена, и назначенные лекарства не были вредны для потенциального плода, мы в отделении регулярно проводим тесты на беременность. Время от времени мы получаем неожиданно положительный результат.

В обычных обстоятельствах, если бы мы обнаружили положительный тест на беременность, когда пациентка поступила с температурой, мы действовали бы слаженно. Если такого пациента кто-то сопровождает, мы должны вернуться в его палату и попросить спутника выйти наружу. Только тогда, когда мы останемся наедине с пациентом, мы сообщим новость о беременности. Как только это будет сделано, мы спросили бы пациента, можно ли позвать спутника обратно в палату.

В подавляющем большинстве случаев подобный процесс – это перебор. Пациенты часто смеются над нашим деликатным подходом, находя его излишним, когда человек, которого мы просим выйти, является их партнером.

– Конечно, вы можете ему сказать, что он станет папой, – могут сказать они.

Однако бывают обстоятельства, когда пациент не считает наши правила преувеличенными. Эти пациенты могут попросить нас, чтобы мы не сообщали новость их партнеру. Прежде чем я заговорил с Энтони, эта мысль пришла мне в голову.

Конечно, в идеале было бы просто спросить Лолу, могу ли я сообщить Энтони, что она умерла из-за беременности. Исходя из моего опыта велики шансы, что она хотела бы этого. Она хотела бы, чтобы ее муж знал причину смерти, чтобы у него появились какие-то ответы и, возможно, чувство завершенности. Скорее всего, она хотела бы, чтобы он знал о беременности его ребенком, каким бы коротким ни был этот промежуток времени.

В тех редких случаях, когда беременная женщина не хочет, чтобы мы сообщали об этом ее партнеру, речь может идти о ситуации, чреватой последствиями. Это часто проистекает из-за деликатности нежелательной беременности, супружеской измены или домашнего насилия. Вдруг это было одно из таких обстоятельств?

Если Энтони не знал о беременности жены, но она все это время была в курсе? В конце концов, всю информацию о Лоле я получил от Энтони. Если Лола знала о беременности и отказывалась обращаться к врачу из-за болей в животе, потому что планировала прервать беременность? Если Лола знала о беременности, но этот ребенок был не от Энтони? Будет ли правильно сообщать убитому горем мужу о причине смерти его жены, если есть хоть ничтожная, но все-таки реальная вероятность, что подобное имело место?

И снова мы оказались в серой зоне. Я должен был ориентироваться в ситуации без видимых этических норм и принципов. Не имея четких указаний, я вспомнил случай с прошлым пациентом, который мог помочь мне.

Много лет назад я ухаживал за пожилой гречанкой. Она не говорила по-английски и прибыла в отделение в сопровождении своей дочери, которая переводила по ее просьбе. Нас учат избегать использования друзей или членов семьи в качестве переводчиков. Если есть такая возможность, нам рекомендуется задействовать беспристрастного профессионального переводчика. Мы применяем это для встреч с пациентами, подобных той, что нам предстояла.

Я потянулся за телефоном-переводчиком – специальным телефоном с двумя трубками, одна из которых предоставляется пациенту, а другую врач подносит к своему уху. С этих телефонов можно позвонить в службу устного медицинского перевода, которая способна переводить с десятков языков и диалектов. Однако когда я это сделал, от меня отмахнулись. Вместо этого пациентка указала на свою дочь. Решив, что этого разрешения достаточно, чтобы повесить трубку и позволить дочери пациентки переводить, я согласился. Приглушенно и торопливо дочь начала рассказывать мне, почему она привезла мать в больницу.

– У моей мамы р-а-к яичников. Не произносите это слово, она знает его по-английски. Ей больно, потому что у нее в животе много жидкости из-за сами-знаете-чего. Мы здесь, потому что ее онколог сказал нам приехать сюда и провести дренирование. Нам уже приходилось несколько раз делать это. После она всегда чувствует себя гораздо лучше, поэтому мы здесь только для того, чтобы слить жидкость, а потом мы поедем домой.

Процедура, о которой она говорила, называется терапевтическим парацентезом. Жидкость может скапливаться в брюшной области в результате различных заболеваний. У пациентов с раком яичников накопление жидкости часто происходит из-за закупорки лимфатических узлов, которые выводят жидкость из организма, а также из-за изменений в вырабатываемых ими белках. Поскольку жидкость заполняет животы наших пациентов быстрее, чем их кожа может растянуться, она начинает ощущаться натянутой как барабанная мембрана, вызывая постоянную гложущую боль. Решение этой проблемы простое: мы сливаем жидкость. Чтобы сделать это, мы вводим в брюшную полость иглу, соединенную с какой-нибудь трубкой, позволяя избытку жидкости вылиться в пакет. Как только давление спадает, пациенты сообщают о немедленном облегчении.

Хотя я согласился с тем, что моей пациентке эта процедура пойдет на пользу, мне стало неловко ее проводить. Похоже, меня просили провести инвазивную медицинскую процедуру пациентке, которую держали в неведении относительно ее болезни. Может, ей и не хватало знания английского, но она определенно сохранила способность принимать решения самостоятельно. Сознательное сокрытие диагноза рака от такого пациента, как этот, было бы вопиющим нарушением ее самостоятельности. Моя совесть никогда не позволила бы мне без объяснения причин ввести иглу в любого пациента.

Я сказал ее дочери, что план по удалению жидкости из живота ее матери звучит разумно, но сначала я хотел бы сам с ней поговорить и получить подтверждение. Я подошел к телефону, чтобы взять одну из трубок. Она перегородила мне путь и мешала дотянуться до телефона.

– Послушайте, я не хочу, чтобы вы разговаривали с ней по телефону, потому что она не должна знать, что у нее р-а-к. Если вы попытаетесь сообщить ей, что у нее р-а-к, я заберу ее, и мы уйдем.

Дочь пациентки пыталась заставить меня изменить мое решение, угрожая здоровьем своей матери. Она использовала нашу общую заботу о ее матери, чтобы заставить меня поступать так, как она считала правильным.

Это сработало.

Я положил трубку, чтобы обдумать возможные варианты.

Она продолжила:

– Она будет абсолютно опустошена, если узнает. Она не справится с этим. Мы лечим ее таким образом уже некоторое время, и ни у кого никогда не возникало с этим проблем. Вы можете проверить записи в своей компьютерной системе, если мне не верите.

Я вышел из комнаты, чтобы собраться с мыслями и определиться с подходом. Я принял предложение дочери и сел за компьютерный терминал. Просматривая медицинскую карту моей пациентки, я с удивлением обнаружил, что история дочери оказалась правдой. Согласно записям онколога пациентки и ее предыдущим визитам для удаления жидкости из брюшной полости, оказалось, что она проходила лечение от рака, не имея ни малейшего представления о своем заболевании. Похоже, она даже проходила курс химиотерапии и никогда не была проинформирована о своем диагнозе.

Ситуация становилась все более неприятной, и я решил позвонить онкологу пациентки, чтобы со всем разобраться. Я набрал номер, который хранился в нашей картотеке. Не имея ни секретаря, ни автоответчика, он тут же сам поднял трубку. Я представился и указал, что звоню от имени «Мисс П. с раком яичников». Он оборвал меня.

– Ах, да, спасибо, что позвонили. Я отправил ее на терапевтический парацентез, – сказал он. – Ее живот снова увеличивается, и это доставляет ей массу неудобств. Я надеялся, что вы сможете помочь ей вместо меня. Она очень милая дама и мой близкий друг.

У него самого был выраженный греческий акцент. Он казался опытным.

Я спросил о ее очевидной неосведомленности о своем диагнозе.

– Ах да, ее семья подумала, что будет лучше, если она не узнает. Она очень стара и для нее было бы невыносимо узнать об этом.

Я продолжал молчать.

– В греческой культуре рак – это очень плохо, – продолжал он, как будто существовала какая-то культура, где было иначе. – Это клеймо позора.

Он медленно произнес «клеймо позора», ставя ударение на гласные буквы. Дело было в его акценте, но почему-то создалось впечатление, что он с особым уважением относится к этому слову.

– Но у нее хорошая семья, они очень хорошо о ней заботятся. Не переживайте, у нас все под контролем. Я смогу снова принять ее завтра в своем офисе, – заключил он.

Я попытался возразить:

– Не сомневаюсь, что у нее хорошая семья, и похоже, вы делаете все необходимое для лечения ее рака, – начал я, – но я не уверен, что мне полностью комфортно проводить процедуру пациенту с проблемой, о которой он даже не подозревает. Мне кажется, если я собираюсь воткнуть в нее иглу, по крайней мере, она должна знать, почему я это делаю, разве нет?

– Да, да, это проблематично, я понимаю. Если вам не по себе, мы можем просто сделать это завтра. Ей некомфортно, но подождать еще один день не опасно. Я могу принять ее у себя в своем кабинете, и мы со всем разберемся.

Он, безусловно, был приятным человеком. Казалось, он даже понимал мое беспокойство. Однако он планировал урегулировать все не путем разрешения щекотливого этического вопроса о наших моральных обязательствах перед пациентом, а найдя способ снять с меня ответственность. Проблема того, что наша пациентка не знала о своем раке, по-прежнему оставалась.

Я обещал подумать, что я могу сделать, и поблагодарил его за уделенное мне время.

Я повесил трубку, чувствуя себя еще более неуютно, чем до этого. Казалось, все люди, которые знали ее лучше остальных, были согласны с этим. Ее близкие и лечащий врач чувствовали себя нормально, занимаясь лечением без ее ведома и согласия. К тому же они уже занимались этим в течение некоторого времени. Более того, все они говорили на ее языке и разделяли ее культуру. Несомненно, они понимали ее лучше, чем я когда-либо смог бы.

Мне все еще нужно было поговорить с ней, я мог это сделать только с помощью телефонного переводчика. Ме все больше казалось, что только я один хотел сказать этой больной даме о ее раке. Было самонадеянно думать, что все близкие этой пациентки, все, кто хорошо знал ее и заботился о ней, были неправы, а я один прав. Я пересмотрел свою моральную уверенность.

Я собрался с мыслями и в конце концов решил, что, по крайней мере, я должен поговорить непосредственно с пациенткой, чтобы лучше понять ситуацию, понять, что, по ее мнению, происходит. По крайней мере, я предполагал, что смогу увидеть ее реакцию прежде, чем сделаю следующий шаг.

Я снова вошел в комнату. Сказав дочери пациентки, что мне некомфортно лечить ее мать, хотя бы не поговорив с ней напрямую, я начал набирать номер переводчика. Она строго смотрела на меня, но к моему удивлению, не сопротивлялась.

Прижав одну телефонную трубку к уху и положив другую рядом с ухом моей пациентки, я начал:

– Здравствуйте, мисс П., я доктор Нахви, один из врачей отделения неотложной помощи. Я один из тех, кто заботится о вас сегодня. Не могли бы вы сказать мне…

Она прервала меня и попросила свою дочь выйти из комнаты. Я не знаю ни единого слова по-гречески, но ее тон, несомненно, был упрекающим тоном матери.

– Послушайте, вы молодой врач. Я стара, но не глупа. Я знаю, что происходит. Я в курсе, что у меня рак, но моя семья хочет быть уверенной, что я не знаю. Они думают, это слишком невыносимо для меня. Все в порядке, просто делайте все, что они от вас хотят. Моя дочь может быть идиоткой, но она старается изо всех сил.

Ее тон был одновременно строгим и милым. Она держала меня за руку, пока говорила в трубку, как бы подбадривая, в то время как переводчик разговаривал со мной.

– Но послушайте меня, – она сменила интонацию и стала более серьезной. Теперь она смотрела мне в глаза, продолжая держать меня за руку. – Не говорите моей дочери, что я знаю о своем раке. Она очень расстроится, если выяснит, что я в курсе. Хорошо?

Я кивнул головой, словно меня отчитала моя собственная мать.

– Вы молоды. У вас есть дети? – требовательно спросила она.

Я помотал головой.

– Видите ли, вы не понимаете. Однажды вы поймете, но не прямо сейчас, – она сделала паузу и снова взяла меня за руку, прежде чем продолжить. – Вы очень милый. Спасибо вам.

Она улыбнулась и похлопала меня по руке, как обычно хлопают ребенка, чтобы поддержать положительный настрой после того, как он сделал что-то хорошее. Мы повесили трубки.

Я попытался собраться с мыслями. Моя непосредственная дилемма была решена. Мне больше не нужно думать, как поступить и стоит ли говорить ей, что у нее рак. По факту раскрывать было нечего, потому что ничего на самом деле никогда и не скрывалось. И пока дочь пациентки, ее лечащий врач и я никак не могли сойтись во мнении о том, стоит ли сообщать ей, сама пациентка, оказывается, давно знала о своем диагнозе, что сделало наш спор абсолютно бессмысленным.

Этот эпизод поразил меня тем, что в нем каждое решение казалось неправильным или запоздалым, но, несмотря на это, конфликт в итоге разрешился сам собой. Каждый участник, казалось, допускал свою критическую ошибку в суждениях, но при этом ничто не пошло наперекосяк.

Гораздо большее значение имели подлинная человеческая забота и сострадание, которые стояли за каждым личным решением. Таким образом, искренняя забота о других не позволила этой ситуации до конца превратиться в нелепую шараду, какой она и являлась.

В каждой сцене актеры, казалось, проявляли некую гибкость. Единственное, что не подлежало обсуждению, так это то, что все должно делаться из благих намерений. Именно это намерение – намерение сделать то, что, по их мнению, было лучше для любимого человека, каким бы ошибочным оно ни было, – в конце концов оказалось самым важным. Я решил действовать и провел процедуру Мисс П., которая была полностью осведомлена о своем раке яичников.

Пока мы с Энтони шли в отдельную комнату, чтобы еще раз побеседовать, я размышлял о своей ответственности перед ним и Лолой. Неужели то, что я не могу сообщить Лоле о ее беременности, запрещает мне рассказать об этом Энтони? Или же более важным было ее потенциальное желание рассказать все ему, а также понимание, что он имеет право знать причину смерти своей жены? Не была ли эта информация слишком важной, чтобы ее утаивать?

Немаловажным было и то, что Энтони все еще был жив, в то время как Лола, очевидно, была мертва. Имеет ли значение статус чьего-либо существования, когда мы говорим об обязательствах перед этим человеком? И значит ли это, что наши обязательства перед живыми гораздо важнее, чем обязательства перед мертвыми?

Я решил последовать примеру из моей греческой комедии. Я знал, что независимо от моего решения, в конце дня я все равно не буду полностью собой доволен. Расскажу я Энтони или скрою от него эту информацию, я знаю, что мне будет не по себе. Что бы я ни делал, мне пришлось бы рискнуть и поступить неправильно по отношению к Лоле или Энтони. Поэтому я пришел к выводу, что у меня нет другого выбора, кроме как доверять своим намерениям, подобно моей греческой пациентке и ее семье.

Наконец Энтони вышел из комнаты и дал понять, что готов. Мы снова присели.

Я начал:

– Возможно, вы заметили катетеры в руках Лолы, когда приехали. Как только парамедики привезли ее к нам, мы поставили их, чтобы ввести ей некоторые лекарства и взять анализы крови. Когда результаты пришли, некоторые из них оказались неожиданными.

Я сделал паузу.

– Вы упомянули, что вы пытались забеременеть в течение многих лет, но вам так и не удалось, – я сглотнул слюну. – Не знаю, насколько это неожиданно, но когда я изучил результаты лабораторных исследований Лолы, ее тест на беременность оказался положительным. Она была беременна.

Он ничего не ответил.

– И это еще не все, – продолжил я. – То, что я собираюсь сказать, требует подтверждения, есть шанс, что я неправ, но скорее всего ее беременность объясняет, почему все это произошло. У вашей жены два дня были боли в животе, которые усилились сегодня. Есть шансы, что именно беременность все это время причиняла ей боль. Мы называем это внематочной беременностью…

Я продолжил объяснять ему, как это возможно, что их ребенок вырос, разорвал фаллопиеву трубу Лолы и вызвал у нее смертельное внутреннее кровотечение.

У многих врачей и медсестер неотложной помощи развивается суеверие. «Сегодня будет тяжелая ночка», – иногда говорят мне медсестры, с которыми я работаю, когда смена выпадает на полнолуние. Нередко кого-то отчитывают за то, что он во время смены вслух отмечает, что смена сегодня проходит на удивление тихо. В отделении есть суеверие, что использование слова на «Т» приведет к особенно напряженному остатку смены. Однажды у меня была коллега, верившая, что может предсказать, кто выживет, а кто умрет, основываясь на том, насколько порядочным человеком казался пациент. «Лучше быть удачливой, чем порядочной, – искренне считала она. – Только хорошие люди умирают молодыми. Живут вечно одни придурки».

Я не суеверен. И все же в этот момент я поймал себя на том, что рассказываю Энтони, что уверен – Лола была хорошим человеком.

Наконец пришло время встать и выйти из комнаты. Я сделал это тихо, не прерываясь на прощания и выходя, закрыл за собой дверь.

Моя официальная смена давным-давно закончилась, и дневной врач уже прибыл. Мне больше не нужно было оставаться в отделении, поэтому я решил выйти на улицу и проветрить голову. Я простоял на холоде несколько минут, не думая ни о чем конкретном, просто наблюдая, как мое влажное дыхание проникает в зимний воздух. Было ясное утро, и рассветный солнечный свет отражался от окон больницы. Маленькая стая щебечущих птиц собралась во дворе соседней церкви. Несмотря на все, что я пережил внутри больницы, снаружи жизнь шла своим чередом.

Казалось странным, что такая концентрация интенсивности может существовать в таких жестких рамках. Энергетика в отделении неотложной помощи часто создает ощущение, что весь мир находится на грани. Я вспоминаю одну смену, когда пациенты прибывали в таком быстром темпе и с такими тяжелыми заболеваниями, что я даже остановился и глянул новости. Наверняка произошла какая-то крупная катастрофа, подумал я.

Конечно, ураганы и теракты не приводят к развитию ишемии кишечника или к разрыву аневризмы аорты. В новостях были совершенно обыкновенные заголовки. Никакого жирного шрифта. Как внутри, так и за пределами отделения неотложной помощи это был обычный день.

По другой стороне улицы прогуливался старик, ведя за собой своего бигля. Старый пес останавливался каждые несколько шагов, обнюхивая все, что попадалось ему на пути. Растения в горшках, кусты с ягодами, рваные мусорные мешки, из которых вытекали таинственные жидкости представляли одинаковый интерес. Я высоко оценил собачий инстинкт: ничто для него не было слишком обыденным, слишком скучным или слишком отталкивающим, чтобы пройти мимо и проигнорировать. Старик не пытался подогнать своего пса, позволяя ему исследовать мир так, как он считал нужным. Казалось, у них было полное взаимопонимание.

Было что-то очищающее в наблюдении за пожилой парочкой. Неторопливые и руководствующиеся только своими прихотями и импульсами, они были заняты важнейшим делом – просто наслаждались моментом. Казалось, они излучали мудрость.

Я вздохнул и проследил взглядом, как еще один выдох растворился в воздухе, прежде чем вернуться внутрь, чтобы завершить все оставшиеся дела, включая последнюю бюрократическую необходимость. После заполнения онлайн-документов Лолы мне нужно было созвониться с судмедэкспертом. В наши обязанности входит звонить в Управление старшего судебно-медицинского эксперта после каждой смерти, чтобы обсудить конкретный случай. Вместе мы решаем, проводить вскрытие или нет.

Конечно, судмедэксперт существует не только для разгадывания тайны смерти. Назначенное администрацией города и получившее задание в соответствии с общественными интересами, Управление старшего судмедэксперта расследует смерти в первую очередь для того, чтобы защитить от них. Судмедэксперты вскрывают человеческие тела в поисках улик. Они выявляют воспалительную ткань, проводят биопсию, чтобы выявить заболевание, точно определяют траекторию пули. Они делятся своими выводами с другими правительственными учреждениями, такими как Департамент здравоохранения, Токсикологический центр и Департамент полиции. Благодаря их работе близким человека, умершего от менингита, может быть назначен антибиотик в качестве профилактики. Школа, возможно, проведет стерилизацию воды после того, как поблизости выявят вспышку легионеллеза, а подозреваемый в убийстве будет задержан до того, как он вновь причинит кому-то вред.

По этой причине судмедэксперт, как правило, забирает на вскрытие любого умершего пациента, умер ли он молодым и здоровым, при подозрительных обстоятельствах или в результате насильственных действий. Эти случаи потенциально могут дать подсказки, помочь найти ответы и спасти жизни. Однако большинство других смертей, на самом деле, подавляющее большинство, не передаются судмедэксперту. Эти тела отправляются в морг на хранение до тех пор, пока не будут организованы похороны или пока не станет ясно, что никто не появляется и не забирает тело. Мы можем быть не уверены, умер пациент от сердечного приступа, инсульта или обострения астмы, но если нет конкретных причин для расследования, мы обычно не предпринимаем никаких шагов, чтобы выявить их[37].

В начале карьеры я был поражен тем, как мало на самом деле случаев принимались к рассмотрению судмедэкспертом. Я мог не знать о пациенте ничего, кроме того, что он был пожилым, имел в анамнезе диабет и высокое давление и теперь мертв, но часто этого было достаточно. «Окей, это имеет смысл», – прокомментировал бы судмедэксперт по телефону, сочтя смерть моего пациента достаточно обоснованной, опираясь на базовое знание о том, что пожилые люди с высоким кровяным давлением и диабетом иногда умирают.

До прихода в медицину я предполагал, что наши системы гораздо сложнее. Я думал, если автомеханик может использовать компьютерную диагностику для того, чтобы выявить точную причину, почему загорелся индикатор «проверить двигатель», то в медицинской системе наверняка есть аналогичный набор инструментов для выявления неисправностей человеческого тела. Однако правда в том, что многое в медицине расплывчато и неточно. Мы можем заказать в интернете пиццу и отследить ее с момента, как ее достали из духовки, до момента доставки к нашей двери, но часто мы не можем сказать семье, что стало причиной смерти их любимого человека.

Я позвонил судмедэксперту, зачитал демографические данные Лолы и кратко изложил обстоятельства.

– Ого, вау, это звучит интересно, – ответила она. Было поразительно услышать такое признание от человека, который занимается исключительно странными и насильственными смертями. Поскольку Лола была молода, а ее вероятная причина смерти была довольно редкой, судмедэксперт согласился принять это дело на рассмотрение.

Я вернулся в комнату, где лежала Лола. Мне нужно было проинформировать сестринскую бригаду о решении судмедэксперта. Если он не запрашивает вскрытие, то все трубки, капельницы и кусочки пластыря должны быть удалены, чтобы тело можно было отправить в морг, а затем в похоронное бюро. Внешний вид, а не ответы – вот что важно в этих обстоятельствах. И напротив, когда запрашивается вскрытие, все должно оставаться на своих местах. В попытках установить причину смерти госорганы используют все возможности для поиска намеков и зацепок.

Я еще раз взглянул на Лолу. Ее тело было укрыто белыми простынями. Кожа приобрела слегка пурпурный оттенок. И хотя она была еще более холодной и отекшей, вне хаоса реанимации я наконец смог разглядеть ее более отчетливо.

Я обратил внимание на ее руки. На ногтях был свежий слой лака. Мне стало интересно, делала ли она недавно маникюр. Можно привыкнуть к огнестрельным ранениям, поножовщине или уродливым травмам головы. Эти травмы, какими бы неприглядными они ни были, указывают на то, как умер пациент. Свежий маникюр или недавняя стрижка поражают гораздо сильнее. Подобно семейной фотографии, найденной в бумажнике у пациента, они являются признаками жизни. Они заставляют думать не о том, как умер этот пациент, а о том, как он жил.

Много лет назад у меня был пациент, который работал в санитарном управлении и умер прямо во время смены. Его коллеги вызвали скорую помощь и сопроводили в отделение. Детали, связанные с его лечением со временем забылись, но я до сих пор в подробностях помню его татуировку. Помню, в разгар реанимации я заметил большого саблезубого тигра, рычащего на что-то или кого-то, с правой стороны его груди. Тату по-прежнему было покрыто целлофановой пленкой, что указывало на его недавнее появление. Было странно видеть совершенно новую татуировку на его мертвом теле. Я тогда подумал, что тату – это навсегда, большинство людей, которые их делают, вероятно ожидают, что проходят с ними еще десятилетия. Редко какая татуировка держится всего пару дней. Я находился лицом к лицу с реальной смертью, и именно эта татуировка стала для меня воплощением хрупкости жизни.

Я показал ухоженные руки Лолы Александрии – молодой, но по-матерински заботливой медсестре.

– Вау, они прекрасны, – искренне сказала она, глядя на свисающие руки Лолы.

Я не знал, как реагировать на ее ответ, но я также не знал, что делать с собственным замечанием. Несмотря на столкновения с экстраординарным, наше внимание всегда приковано к повседневным мелочам.

Узнав, чем я зарабатываю на жизнь, люди не только спрашивают меня, как я справляюсь со стрессом, вызванным работой в отделении, но еще спрашивают: «Что самое безумное ты видел в отделении неотложной помощи?» Я полагаю, они хотят услышать истории, способные стать частью сюжета телевизионного шоу об отделении неотложки. Обычно я предлагаю им другие истории: об извлечении предмета из прямой кишки пациента или об особом успехе, которого добились наши хирурги-травматологи.

И все же эти истории редко меня интересуют. Самый честный ответ, который я мог бы дать на их вопрос, был бы самым банальным. Списки покупок, подарочные карты кофеен, новые татуировки, свежий маникюр – вот вещи, в полной мере отражающие наш опыт. Я решил, что в следующий раз, когда мне зададут этот вопрос, я отвечу:

– Списки покупок и татуировки. Поверьте, это может быть дико.

Передав своих пациентов врачу дневной смены, я закрыл все оставшиеся хвосты. Солнце уже стояло высоко в зимнем небе, напомнив мне, как надолго я задержался после окончания своей смены. Наконец я был готов уйти. Я направился в раздевалку и сменил медицинскую форму на уличную одежду.

Я увиделся с Даниэлой:

– Спасибо за твою помощь вчера вечером. Я понимаю, там много всего произошло. У тебя есть какие-то вопросы о том, что мы сделали?

Она помотала головой и одарила меня уверенной улыбкой. Я не мог не думать о всех тех случаях во время собственной студенческой практики, когда голова трещала от количества мыслей, в то время как я старательно создавал видимость непринужденной уверенности в себе.

Я в последний раз отправился на поиски Энтони и обнаружил его в комнате жены. На этот раз с ним было еще двое мужчин: он позвал родственников или, может, кто-то из друзей присоединился к нему. Я осторожно улыбнулся им. Количество людей, которые вынуждены справляться со смертью в одиночку, приводит в уныние. Я был рад, что у него была хоть какая-то поддержка. И подошел попрощаться и сообщить ему, что ухожу домой.

Какое-то мгновение он озадаченно смотрел на меня. Моя новая одежда, должно быть, застала его врасплох. Пациенты часто не узнают нас, когда мы не одеты в белые халаты или медицинскую униформу.

Не раз после многочасового общения с пациентом в отделении неотложной помощи, я махал им рукой на тротуаре, когда мы оба возвращались домой. Часто они не узнавали меня, пока не прищуривали глаза, а уже затем махали мне в ответ. Подобные ситуации происходили так часто, что мне больше не казалось неправдоподобным, что Кларк Кент маскировался всего лишь с помощью сменной одежды и пары очков.

Точно так же, как я начинаю больше ценить пациентов по мере того, как узнаю о них больше, мне представляется, что эти краткие взаимодействия могут помочь пациентам получше понять нас.

Однажды, будучи ребенком, я увидел в супермаркете свою учительницу из второго класса. Я был поражен, увидев ее там. Должно быть, я предполагал, что она жила в школе: ужинала в кафетерии и стелила спальный мешок в спортзале, когда приходило время ложиться спать. Увидев ее вне привычной обстановки, где ее наблюдал, я был вынужден разглядеть ее в новом свете.

Я спросил Энтони, не нужно ли ему что-нибудь еще. Он помотал головой и еще раз поблагодарил меня. В знак сочувствия я наклонил голову и, уходя, помахал рукой. Это было неуклюжее окончание долгой ночи, но другого способа расстаться с ним у меня не было.

Я быстро попрощался с Александрией, Дэвисом, Дэнни и всеми, кто так усердно работал вместе со мной и разделил впечатления прошедшей ночи. Мне повезло работать в такой замечательной команде.

Александрия улыбнулась и помахала рукой, а Дарис отдал честь.

– До встречи сегодня во втором раунде, – крикнул Дэнни со смешком. Технически он был прав. Я должен был встретиться со всеми ними позже в тот же день. Когда работаешь в ночную смену, график теряет синхронизацию с календарем. Мы выходили из больницы в среду утром, чтобы снова встретиться в среду вечером. Даже когда мы спим после ночной смены, у нас нет ощущения перезагрузки после пробуждения, ведь мы просыпаемся в тот же день, что и легли. Трудно оставить вчерашнюю смену позади, если она до сих пор продолжается сегодня.

– Увидимся сегодня позже, Дэнни, – сказал я и улыбнулся.

Наконец я прошел через автоматические двери, которые вели в отделение скорой помощи. Я увидел Уинстона и Льюиса, припарковавших свою машину неподалеку.

– Что в итоге случилось с последней дамой, которую мы привезли? – спросили они. – Она была довольно молода, не так ли?

– На самом деле ничего не поменялось после того, как вы, ребята, ушли. Она так и осталась мертвой, – я неуверенно пожал плечами. – Однако выяснилось, что она была беременна. Должно быть, это была внематочная беременность.

– Ох ты, дичь какая. Доберись до дома целым и невредимым, чувак.

– Полное безумие, скажите? Спасибо за вашу помощь. Увидимся вечером, ребята.

Мои пальцы ныли на холодном воздухе, но тепло от солнца расслабляло мое лицо. Я надел шлем и наушники, отстегнул велосипед от цепи и вскочил на него.

Пока я скользил по улицам на своем велосипеде, гонка мыслей в голове поутихла. Но на более глубоком уровне каждая встреча с пациентом все равно остается с вами. Каждый из них привносит новый аромат, текстуру и насыщенность в жизнь и ее понимание. Я проехал на красный свет. Водитель посигналил и обругал меня из окна. Я улыбнулся в ответ. Я пыхтел, пока ехал по мосту Интерборо. Решил поехать домой долгим путем через парк. Дети играли на детской площадке, а собак выгуливали без поводка этим ранним утром.

Когда я уже приближался к своей квартире, краем глаза я заметил вывеску «Лотерея Нью-Йорка» рядом с винным магазином на углу. Обычно я не играю в лотерею, но сегодня меня к ней потянуло. Я заплатил в кассе один доллар, и работник вручил мне билет.

– Удачи, – сказал он мне, когда я выходил за дверь.

Я улыбнулся.

«Разве ты не понимаешь? – Подумал я про себя. – Мы оба уже выиграли».