Судебная психиатрия — составная часть медицинской науки — психиатрии. Это одна из специальных, дополнительных дисциплин не только для обучения на юридическом факультете. Преподавание курса судебной психиатрии основывается на необходимости перманентной гуманизации отношения к психически больным и максимального соблюдения прав человека в целом (Дмитриева Т. Б., 1994, 1998, 2006, 2008). Проблемы и вопросы каждой темы рассмотрены с учетом важности своевременного направления субъекта на судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) при сомнениях в его психической полноценности, а также в связи с использованием на занятиях основополагающих положений философии и современных достижений правовых наук. Следует иметь в виду, что правовые науки тесно связаны с криминологией, медицинской и судебно-психиатрической экспертизой, взаимно дополняя друг друга.

В соответствии с учебным планом юридических вузов и факультетов судебная психиатрия включена в цикл специальных дисциплин. Ее изучение особенно актуально в современных условиях российской государственности, обусловленных действующим УК и продолжающейся судебно-правовой реформой.

Психиатра, не решающего вопросы судебно-психиатрической экспертизы, прежде всего интересует диагноз психического расстройства, лечение и последующая реабилитация больного. В судебной психиатрии эти вопросы не теряют своего значения, но основная цель обследования заключается в изучении психических расстройств в соотнесении с позициями уголовного и гражданского законодательства РФ. В последнее время демократизация общества сочетается с гуманизацией судебной психиатрии. Это проявляется в стремлении к максимальному соблюдению прав лиц, совершивших правонарушение в болезненном состоянии. Они не несут уголовной ответственности за содеянное и должны получать необходимое лечение. В то же время, к психически здоровым не должны применяться меры медицинского характера. Как известно, в прошлом советских судебных психиатров обвиняли в злоупотреблении диагнозами, что практически полностью преодолено. Люди, не страдающие психическим заболеванием, должны участвовать в уголовном и гражданском процессе во всем объеме прав и обязанностей. Можно прогнозировать возрастание актуальности вопросов судебной психиатрии для юристов, работающих во всех сферах, не только из-за с высокого уровня преступности, но и в связи с учащением разрешения проблем собственности.

В задачи судебной психиатрии входит оценка психического состояния человека в период совершения правонарушения или сделки, СПЭ свидетелей и потерпевших; определение психического состояния лиц, заболевших до вынесения приговора или в местах лишения свободы; профилактика повторных общественно опасных действий психически больных. Важнейшими задачами судебной психиатрии также являются разработка и совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки различных расстройств, а также максимальное ознакомление работников правоохранительных органов с вопросами судебной психиатрии.

Семинары и практические занятия проводятся по наиболее сложным проблемам курса и призваны углубить и расширить теоретические знания, полученные при изучении предмета. Ряд семинарских занятий, клинических разборов посвящен непосредственно клиническому и судебно-психиатрическому анализу лиц, находящихся на СПЭ с психическими расстройствами. Цель семинарских занятий и клинических разборов — выработка применения сведений по судебной психиатрии к конкретным профессиональным ситуациям (допрос в период следствия или в судебном заседании, адвокатская деятельность и др.). Студенты в процессе обучения постепенно понимают, что это требует достаточно глубокого изучения описываемого предмета, и в том числе самостоятельного, как предпосылки правильной оценки получаемых от экспертов заключений. При освоении самостоятельно выбранных источников литературы обязательны консультации с преподавателем.

Учебная программа по судебной психиатрии предназначена для более полной и всесторонней подготовки юристов очного и заочного отделений. В процессе преподавания и самостоятельного изучения студентами судебной психиатрии на основе комплексного подхода к обучению достигаются следующие цели:

а) практическая — умение применять знания по судебной психиатрии при разрешении конкретных уголовных и гражданских дел;

б) образовательная — усвоение теоретических положений науки судебной психиатрии в свете действующих норм уголовного и гражданского законодательства;

в) воспитательная — формирование научного мировоззрения по вопросам о роли и месте психического состояния субъекта в борьбе с преступностью, убежденность в необходимости учитывать это при осуществлении правосудия по уголовным и гражданским делам; выработка непримиримости к отступлениям от принципа социальной справедливости в отношении лиц с психическими расстройствами.

В преподавании курса судебной психиатрии широко использованы активные формы и методы обучения, в том числе проблемный подход, материалы историй болезни, образцы творчества психически больных (рисунки, письменная продукция), аудиозаписи и видеофильмы.

Расстройства, встречающиеся в судебной психиатрии, систематизированы в учебнике от наиболее частых до наиболее редких. При клиническом описании придерживались принципа более детального клинико-динамического изложения частых психиатрических форм и менее детального — редких. Подчеркнем, что встречаемость различных расстройств в практике общей и судебной психиатрии несколько различается.

Однако с учетом основного круга читателей — будущих юристов — в учебнике приведено углубленное клиническое описание деталей психических расстройств. Основные формы психических расстройств сопровождают клинические примеры.

Автор надеется, что учебник поможет будущим и начинающим юристам оптимальнее оценивать состояние лиц с психической патологией, их поведение, мотивацию правонарушений, социальную опасность, а также эффективнее работать с судебными психиатрами, соблюдать права и учитывать возможности больных в современном социуме. Это, в свою очередь, должно принести успех в работе.

История отечественной судебной психиатрии как науки восходит к ХIХ в. Однако и ранее психически больные правонарушители привлекали внимание государства, общества, юристов. Задолго до возникновения психиатрии как медицинской науки человеческое общество было вынуждено проводить целый ряд мероприятий в отношении психически больных. Эти мероприятия касались ограждения общества от опасных действий, совершаемых больными до их изоляции, и охраны имущества граждан, что в свою очередь требовало установления факта психического заболевания в случаях неправильного поведения. Характер таких мероприятий и, в частности, решение вопроса об ответственности душевнобольных за опасные поступки вытекали из отношения государства и общества к больным, из трактовки психических болезней, которая определялась уровнем общественных отношений и естественнонаучных знаний.

Эти вопросы, отнесенные в дальнейшем к компетенции судебной психиатрии, требовали определенной законодательной регламентации. Упоминания о психически больных в законодательных актах и в других официальных документах, дошедших до наших дней, служат подчас единственными источниками, по которым мы можем судить о положении таких больных в обществе, об отношении к ним государства и населения. Поэтому историческое рассмотрение вопросов, относящихся к области судебной психиатрии, следует начать с законодательных материалов.

Н. Н. Баженов (1911) отмечал, что в эпоху монастырского призрения некоторых душевнобольных жизнь выдвигала и ставила те же задачи судебной психиатрии, какие и в современной психиатрической практике подлежат в каждом данном частном случае нашему разрешению. Из таковых укажу на вопрос о гражданской правоспособности и охранении имущества душевнобольного и на вопросы психиатрической экспертизы.

Наряду с относительно гуманным по тому времени монастырским призрением и освобождением от уголовной ответственности душевнобольных имели место случаи пыток и сожжения тех больных, которые совершали наиболее опасные, с точки зрения правительства, преступления.

Применяемые к больным меры далеко не всегда соответствовали состоянию преступника. Отношение к больным во многом определялось их поведением и высказываниями. Мы не говорим уже о случаях нераспознанных душевных заболеваний, которых тогда было одинаково много как в России, так и в Западной Европе. Так, по мнению юриста Дюбюиссона, до Французской революции 1789–1793 гг. освобождение от наказания вследствие душевной болезни было во Франции чрезвычайной редкостью (Таганцев Н. С., 1888).

Но и заведомо психически больные, произносившие кощунственные или противогосударственные слова, имевшие бред бесоодержимости, также попадали на костры и виселицы. Отличавшиеся агрессивным поведением и речедвигательным возбуждением («буйством») попадали в тюрьму, а формально ориентированные, но с непонятной разорванной речью могли расцениваться окружающими как святые (Юдин Т. И., 1951).

Законодательные положения, касающиеся душевнобольных в уголовном процессе, впервые появились в России в 1669 г. в «Новоуказных статьях о татебных, разбойных и убийственных делах», где содержалось указание на то, что «аще бесный убьет, неповинен есть смерти», и говорилось о недопущении душевнобольных в свидетели наравне с глухонемыми и детьми («а глухих, немых и бесноватых и которые в малых летах… в обыск не писать и их не допрашивать»). Эти положения не давали еще обобщающего определения и не могут расцениваться как законодательная формула невменяемости.

В краткий период царствования Федора Алексеевича в 1677 г. был издан первый закон, касавшийся имущественных прав душевнобольных. В нем указано, что глухие, немые и слепые могут управлять своим имуществом, а пьяницы и глупые (слабоумные) не могут вести дела и управлять своим имуществом. Однако, лишая душевнобольных этого права, закон не определял, на кого это право возлагается и кто ответственен за имущество душевнобольных. Как замечает А. И. Рот, это законоположение носило чисто семейный характер, фактически имущественные права и обязанности возлагались на членов семьи больного.

Вопросы установления душевного заболевания и ответственности душевнобольных вставали обычно при бросавшемся в глаза очевидном нелепом поведении больных и лишь при наиболее тяжких по тому времени преступлениях, к которым относились действия, направленные против царствующего дома, в связи с которыми проводились широкие расследования, массовые допросы свидетелей и подозреваемых в соучастии с применением пыток, о чем неизменно доносилось самому царю. Об этом свидетельствуют подлинные материалы Тайного Преображенского приказа и органов расследования при провинциальных воеводах, опубликованные в книге Н. Н. Новомбергского «Государево слово и дело» (1911). Подробные показания свидетелей о поведении больных носят характер бытовых описаний и определений, дававшихся несведущими, малограмотными или неграмотными лицами (Лахтин М. Ю., 1911; Новомбергский Н. Н., 1907, 1911). Тем не менее, в ряде случаев такие показания представляли клиническую ценность. Судя по дошедшим до нашего времени данным, первая подлинно судебно-психиатрическая врачебная экспертиза была проведена в 1690 г. В ней принимали участие три врача, служивших при русском дворе и являвшихся дипломированными докторами медицины и философии европейских университетов. Каждый из них дал свое отдельное заключение, два были написаны на латинском языке и одно на древнегреческом. Речь шла о задержанном в городе Вязьме бродяге, заявившем в 1690 г., что он сын царя Ивана Васильевича (Грозного). При допросах он утверждал, кроме того, что обладает способностью исцелять больных, живет на небесах, куда ходит через дыру и где его принимают ангелы. По его словам, к нему приходила тысяча ангелов и шестьсот донских казаков, а он собирался идти обращать татар в христианскую веру. В этом случае, как и в ряде других, записанные почти дословно высказывания больного позволяют ретроспективно судить о характере психических расстройств. В записке, видимо, влиятельного боярина, предлагалось больного «осмотреть дохтурам, в каком он разуме» (Новомбергский Н. Н., 1911).

В заключении доктора Григориуса Карбонария (личный врач Петра I) было указано, что он свидетельствовал человека, находящегося в оковах, в отношении которого поставлен вопрос, является ли он психически больным или симулирует безумие. В соответствии с должностью и своим искусством, указал эксперт, он признает свидетельствуемого больным, страдающим ипохондрией — болезнью, возникающей от злых, кислых мокрот, рождающихся в селезенке, в результате чего тот стал не только безумным, но и весьма беснуется. Отвергнув симуляцию, эксперт указал также на необходимость надзора и наблюдения за дальнейшим течением болезни (Чуркина И. В., 2011).

Видимо, эта экспертиза представляла собой явление исключительное и отнюдь еще не означала наступления эры врачебной психиатрической экспертизы. Еще в XVIII в. по делу душевнобольного капитана Ефимовича в качестве эксперта был назначен учитель риторики.

Не следует забывать, что до реформ Петра I дипломированные врачи, получившие медицинское образование в западных странах, находились только в распоряжении царского двора. Многосторонние преобразования, проводившиеся Петром I, по мнению Ю. В. Каннабиха (1929), мало отразились на положении душевнобольных.

Реформы Петра I сказались на законодательстве, касающемся психически больных. В толковании ст. 195 Воинских артикулов было указано, что наказание «воровства» обыкновенно «умаляется или весьма отставляется, если кто… в лишении ума воровство учинит».

Освидетельствование Ефимовича, внезапно убившего в состоянии острого психоза свою жену, ранее рассматривалось в литературе в качестве первой по времени судебно-психиатрической экспертизы (Сербский В. П., 1895; Чиж В. Ф., 1890; Константиновский И. В., 1887), так как тогда не были известны приводимые материалы, доступ к которым оказался возможным лишь после 1905 г.

Еще в 1722 г. Указом Петра I было велено Монастырскому Приказу помещать в монастыри умалишенных и людей, осужденных на вечную каторгу, но «не способных» к ней по состоянию здоровья. Однако в следующем 1723 г. был издан новый именной указ, запрещающий посылку сумасбродных и в уме помешанных в монастыри и возлагающий на Главный Магистрат обязанность учреждения госпиталей. Этот указ не был выполнен, и поскольку больные вследствие агрессивного поведения явно представляли общественную опасность, то вскоре после смерти Петра I последовал сенатский указ «Об отсылке беснующихся в Святейший Синод для распределения их по монастырям» (П.С. 3. Т. 7, док. № 4718), при этом предлагалось содержать больных в особых, для них предназначенных помещениях, «имея над ними надзирание, чтобы они не учинили какого-либо себе и другим повреждения».

Участие церкви в карательной политике государства раскрывается в Сенатском указе 1742 г., касавшемся принудительного призрения наиболее опасных душевнобольных, которые числились государственными преступниками и потому находились в ведении Тайной канцелярии. Согласно этому указу поврежденные в уме колодники, содержавшиеся в заключении по «важным делам», должны были приниматься в монастыри по-прежнему, причем был регламентирован порядок их направления и содержания в монастырях. Условия их пребывания там были крайне тяжелыми.

Проблема массовых контагиозных явлений в России во все периоды развития психиатрии для врачей-специалистов остается актуальной. Врачи XV и начала XVII в. были обязаны выявлять случаи «вмешательства дьявола» в этиологию нервных и душевных болезней. Как известно, на монахов возлагались обязанности не только призренческого плана, но и элементарной психиатрической экспертизы, т. е. они имели право принимать решения, кого из больных и когда отпускать из монастыря. О необходимости проведения медицинского освидетельствования участников психических эпидемий скопчества говорилось уже в 1862 г., когда в обязанность врачей вменялось освидетельствование участников эпидемий душевного характера.

Экспертную оценку психической эпидемии «хлыстовства» в Орловской губернии в конце XIX в. давали одновременно три независимых психиатра. Они единодушно пришли к выводу, что адепт страдал психическим заболеванием. В проведении психиатрической экспертизы участникам массового контагиозного явления душевного характера сектантской группы в 1906 г. в Казанской губернии большая роль принадлежала В. М. Бехтереву.

В целом, экспертные исследования, проводимые учеными при психических эпидемиях, способствовали становлению научной основы отечественной судебно-психиатрической экспертизы.

Преподавание психиатрии будущим юристам в России имеет сложную историю. Приводим основные, имеющие современное звучание взгляды на эту проблему В. П. Сербского, который в 1893 г. написал статью «Преподавание психиатрии для юристов». Таким образом, более 100 лет назад и юристам, и психиатрам представлялось очевидным, что без психиатрических знаний сложно, а нередко невозможно ориентироваться в вопросах целесообразности назначения судебно-психиатрической экспертизы, оценке ее объективности.

Из истории вопроса известно, что внимание законодателей к судебной психиатрии во всех европейских странах усилилось со второй четверти ХIХ в. (Герцог Ф. И., 1848). Так, в 1847 г. профессор Казанского университета Г. И. Блосфельд выпустил книгу «Начертание судебной медицины для правоведов, приспособленное к академическим преподаваниям в российских университетах», а И. Спасский, читавший курс судебной медицины в привилегированном училище правоведения в Петербурге, составил первую в России учебную программу по судебной психиатрии для юристов. Судебно-психиатрические знания излагались в разделе судебно-медицинских исследований душевных болезней. Ф. И. Герцог (1842) подчеркивал: для того чтобы избежать ошибок в экспертных заключениях, необходимо обладать коренными сведениями о помешательстве, опытом и возможностью длительного наблюдения за больными.

В 1848 г. вышла первая в России монография, посвященная судебно-психиатрическим проблемам, которая была написана А. Н. Пушкаревым. Она вызвала оживленную дискуссию между юристами и психиатрами, была попыткой установить взаимопонимание между ними, но не очень удачной. Умозрительное выделение болезней воли как не отвечающее клинической реальности вызвало уже тогда основные критические замечания Ф. И. Герцога и других оппонентов Пушкарева. Однако сам факт дискуссии юристов и психиатров в середине XIX в. представляется весьма примечательным…

Не менее примечательно, с нашей точки зрения, выступление в «Московской медицинской газете» многолетнего руководителя московской Преображенской больницы Н. Ф. Саблера со статьей «О взгляде судей и врачей на сумасшествие». Статья была помещена на первой странице газеты. Автор отмечал, что часто точки зрения специалистов расходятся, так как юристы составляют мнение о душевных болезнях априорно, а врачи черпают свои данные из наблюдений. При судебном рассмотрении вопроса о душевном заболевании судья должен становиться ниже врача, а не наоборот, как это часто бывает.

В период после 1917 г. в юридических учебных заведениях были введены курсы судебной психиатрии, «что позволяло лучше разбираться в личности подсудимых» (Фейнберг Ц. М., 1938).

Однако с конца 90-х годов в юридических вузах стал подниматься вопрос о целесообразности преподавания судебной психиатрии, а в последние 5–7 лет этот курс читается только студентам, выбравшим уголовную специализацию. Их обычно меньшинство, но жизнь, как известно, нередко вносит свои «поправки».

Поэтому вскоре после 150-летия со дня рождения основоположника отечественной судебной психиатрии, выдающегося лектора, представляется целесообразным привести его воззрения на данную проблему, а также точку зрения юристов — его современников.

В 1893 г. В. П. Сербский опубликовал отдельную работу — «Преподавание психиатрии для юристов». Он начинает ее актуальным афоризмом Каспера: «Не подлежит сомнению, что признающих себя врачами несомненно больше, чем дипломов на это звание». В области же психических болезней, как отмечал В. П. Сербский, не считается нужной даже и опытность: каждый уверен, что, пользуясь здравым смыслом, всегда будет в состоянии отличить сумасшедшего от здравомыслящего. Вновь обращаясь к цитированию Каспера, ученый отмечает, что сумасшествие с обыденной точки зрения не болезнь, не нормальна только душа, а это нечто неуловимое, недоступное, невесомое, нематериальное. Поэтому врач в деле сумасшествия понимает столько же, сколько любой человек, для этого нужен только логический ум. Этой точки зрения придерживаются и многие юристы, причем не только отечественные. Так, особенно решительно высказывались английские и американские судьи (суждение о наличии помешательства они не относили к исключительному праву врачей). Затруднено и решение вопросов о вменяемости лица и назначении мер медицинского характера, уже несколько лет предоставленных судам. В. П. Сербский приводит цитату даже из книги Фрезе, согласно которой «опытный судья или проницательный человек может сравнить умственное состояние подсудимого с его прежним состоянием, действиями и характером, что достовернее свидетельства врача, который видит больного впервые».

Подобные позиции разделял и Сенат в России — высшее судебное учреждение. В целом ряде решений Уголовный департамент предписывал судьям при определении умственных способностей обвиняемого руководствоваться внутренним убеждением, оценивая и проверяя заключения экспертов-психиатров. Еще раз подчеркнем, что в своих решениях Сенат неоднократно (1867–1871 гг.) предписывал, что при освидетельствовании в окружных судах должны участвовать не только врачи, но и судьи, и офицеры.

Причиной таких ошибочных воззрений В. П. Сербский прежде всего считал неосведомленность в учении о душевных болезнях. В «Сборнике правоведения» от 1893 г. он привел результаты подобного отношения к судебной психиатрии среди юристов. Прежде всего он фиксировал внимание на общеизвестных судебных ошибках, когда судья, основываясь на внутреннем убеждении, приговаривал к различным наказаниям и даже к смертной казни заведомо душевнобольных. Ученый добавлял, что такие случаи нередки: они имеют место значительно чаще, чем можно предполагать. В. П. Сербский приводил данные Поля Гарниера о работе судов в Париже, доложенные на Конгрессе по криминальной антропологии в Брюсселе в 1892 г. По наблюдениям в течение пяти лет после вынесения приговора 255 больных оказалось необходимо перевести в специальные больницы для душевнобольных. Следовательно, в одном Париже в год совершалось более 50 судебных ошибок. Ученый счел нужным обратить внимание и на то, что почти 40 % больных страдали достаточно легко диагностируемыми заболеваниями (в основном резко выраженным прогрессивным параличом). Далее в своей работе В. П. Сербский с горестью отмечал, что трудно сказать, сколько случаев психических заболеваний остаются неизвестными, так как на больных не обращает внимания тюремная администрация. Они заканчивают свой век в тюрьмах и на каторге. Автор не сомневался, что большинство совершавшихся судебных ошибок обусловлено недостатками предварительного следствия, при производстве которого просматривается душевное заболевание подследственного. Для избежания этого Поль Гарниер предлагал сделать обязательным посещение врачами мест предварительного заключения, а также отмечал необходимость указывать следователю, на что следует обратить внимание. Однако такая практика стала действительно реальной только в последние годы: психиатры исследуют психическое состояние осужденных.

В. П. Сербский постоянно повторял, что критика, проверка или оценка заключения специалистов-психиатров недоступна юристам — достаточный опыт можно приобрести, только пройдя полный курс медицинского факультета. Однако он подчеркивал, что знакомство юристов с психиатрией обязательно. Полнота материала о личности и поведении подследственного, подсудимого зависит от наличия некоторых специальных познаний у ведущего следствие: следователь должен знать, на что обратить внимание, как и о чем расспросить родных и свидетелей. Кроме того, судьи должны ясно сознавать, какие вопросы требуют разрешения врачей. Однако нередко суд ставит неверные вопросы, не всегда правильно понимаются и ответы эксперта. Приобретение сведений о психиатрии, по мнению ученого, позволит избежать существенных недостатков и в этом плане.

Однако до настоящего времени вопросы к экспертам просто поражают некомпетентностью и даже нелепостью формулировок. В работе «Преподавание психиатрии для юристов» В. П. Сербский (1893) напомнил, что значение психического расстройства в юридическом отношении прежде всего связывается с уголовным правом и гораздо меньше — с гражданским. В действительности же он видел обратное отношение: каждый имеет какое-то имущество, и каждый, являясь гражданином, несет гражданские права и обязанности. Поэтому вопрос о правоспособности (дееспособности в современном понимании) неизбежно возникает в отношении каждого психически больного. Правонарушения же, естественно, совершаются не всеми больными. Ученые-юристы, признавая несомненную пользу и даже необходимость врачебного вмешательства в уголовное право при обсуждении вопроса об ответственности лица перед законом, «оберегают» от такого вмешательства гражданское право. При этом исходят уже не из внутреннего убеждения, а из авторитета римского права. В. П. Сербский приводит распространенное в его время мнение юристов, что человек может совершить различные сделки и никто не станет оспаривать их юридическую силу на том основании, что в сущности он психически болен. Это мотивируется тем, что «в области личных и имущественных юридических отношений играет роль только внешняя ясно выраженная воля лица; внутренние мотивы действий, весь этот темный психологический мир, который выступает на первый план в уголовном суде, остается обычно в стороне в вопросах гражданского права» (цит. по: Слонимский Л. З., 1879). Отсюда следует вывод, что «медицинская точка зрения не имеет обязательной силы для юристов при решении вопроса о дееспособности — судебная практика должна сама выработать правила о влиянии душевных болезней на дееспособность» (Слонимский Л. З. 1879. С. 6–7). Однако, исходя из такой позиции, судебная практика приходит, по данным В. П. Сербского, к различным противоречивым выводам. Ученый также отмечал, что юрист, мнение которого он цитирует, и сам указывает на разногласия и недоразумения, которые создаются в этом отношении существующей практикой Сената. В. П. Сербский, аргументируя неудовлетворительную практику игнорирования судами психиатрических познаний, снова обращался к цитированию юриста Л. З. Слонимского (1879), который не скрывал, что под покровом всем известных недостатков законодательства нередко нарушаются общие юридические начала, но и законы, на несостоятельность которых ссылаются. В понимании законов об опеке судьи часто выражают совершенно противоположные взгляды. Судебная практика, «изгоняя» медицинскую точку зрения, бывает очень смела и изобретательна, придумывая обходы для своих же ошибок и недоразумений. Ученый выражал удивление мнением юристов, что душевнобольные совершают обычные и гражданские сделки своей здоровой стороной, а преступления — болезненной.

По мнению В. П. Сербского, это отражает приписывание правоспособности какой-то отвлеченной функции, «помимо темного психического мира». В действительности же правоспособность и способность ко вменению имеют между собой много общего и служат лишь формулами для определения психического состояния. Их использование, анализ психического состояния требует изучения психиатрии, а не только римского права. Только знакомство с психиатрией может убедить, что «душевнобольные не обладают магическим секретом изображать двуликого Януса в зависимости от нахождения в уголовном или в гражданском отделении суда. У душевнобольных все поступки совершаются через один и тот же больной мозг» (Сербский В. П., 1893. С. 55–56).

В. П. Сербский подчеркивал, что вопросы о вменении и гражданская правоспособность (дееспособность) далеко не исчерпывают связь, соединяющую юристов и психиатров. Она гораздо обширнее — область попечения о всех душевнобольных. Автор был убежден, что в уголовных и гражданских делах юристы должны обращаться к психиатрам, а при организации призрения — наоборот. При этом важно видеть в юристах не только представителей правосудия, но и общественных деятелей, и разработчиков законодательных норм. В. П. Сербский был справедливо убежден, что каждый психически больной должен быть зарегистрирован и обязан находиться под охраной закона. Необходимо, чтобы о каждой семье, в которой находится психически больной, было известно местному начальству. Государство в свою очередь должно оказывать покровительство таким людям и контролировать содержание больных в лечебных учреждениях и в семьях. Организации призрения больных в семье — одна из самых трудных задач, так как контроль над этим вопросом предполагает вмешательство государства в частную жизнь. В. П. Сербский отмечал, что законодательства Шотландии, Бельгии, Италии, Франции требуют государственного контроля над способом содержания каждого больного даже в собственном доме, хотя известно, что неприкосновенность частной жизни в этих государствах соблюдается более тщательно, чем в России. В. П. Сербский подчеркивал, что в своей семье больной может оставаться только в том случае, если приняты все меры для предотвращения его опасности для себя или других. Если это не выполняется или родные не хотят или не могут оставить больного дома, он должен быть помещен в лечебницу. Если больным отказывают в приеме, значит, дела призрения не существует, как, например, в Москве или в России в целом. Таким образом, современные критерии социальной опасности практически идентичны их пониманию В. П. Сербским. Хотя он детально не останавливался на организационной стороне изоляции опасного больного, очевидно, что в этом участвовали правоохранительные органы. Как психиатр-гуманист, он принимал участие в обсуждении правил приема и выписки больных из психиатрических учреждений. В частности, он считал неверным отдавать эти вопросы на усмотрение суда: необходимость лечения или его прекращения требует специальных познаний. Двери психиатрических учреждений должны быть открыты для представителей правосудия, контроля с его стороны, однако они не должны оценивать чисто медицинские вопросы — выздоровления или улучшения состояния больного. Вместе с тем Сербский отмечал, что во многих цивилизованных государствах больные принимаются в психиатрические больницы и выписываются только по постановлению суда, и подчеркивал, что такой порядок не заслуживает подражания. При таком подходе все сводится к тому, что для оценки психического состояния больного не требуется специальных познаний.

Очевидно, что этические стороны этой проблемы представляли сложность 100 лет назад, но она сохраняется и сегодня.

Владимир Петрович с присущей ему заботой о человеке, в том числе и о психически больном, считал, что помимо контроля над способом содержания больных в семье или в больнице, государство должно заботиться и об их имущественных интересах. Такая позиция представляется очень актуальной и современной. Однако, кроме охраны имущественных интересов, Сербский считал важным уделение внимания различным правовым отношениям заболевшего (доверенность на ведение дел, оформление прошений об увольнении с работы, распоряжения по поводу имущества).

В. П. Сербский придавал большое значение и учреждению опеки на заболевшим психически, хотя и отмечал сложность этой процедуры.

В заключение своей работы о преподавании психиатрии юристам В. П. Сербский отметил, что юрист должен изучать не только преступное деяние как нечто абстрактное, но и самого преступника как личность, проявившую себя в том или ином деянии. Для этого юрист должен быть и социологом, и антропологом, и психиатром — и даже больше всего последним.

Таким образом, В. П. Сербский представлял много аргументов в пользу необходимого знакомства юристов с психиатрией. Он добавлял, что оно может быть вполне успешным только при демонстрации и разборах клинических случаев. Помимо клинической психиатрии, юристы должны знать законодательство о душевнобольных, все недостатки законоположений, многие из которых выступают особенно ярко при сравнении с иностранными законодательствами.

Многие положения преподавания психиатрии юристам актуальны и сегодня, прежде всего само преподавание этой дисциплины. Один из корифеев отечественной судебной психиатрии Б. В. Шостакович в 2005 г. писал: «Судебная психиатрия нужна правоведам. Если юристы работают в области уголовного права, им необходимо знать принципы определения вменяемости или невменяемости, подходы к выяснению возможности потерпевших или свидетелей участвовать в производстве по делу, др. Если они трудятся в сфере гражданского процесса, должны ориентироваться в вопросах недееспособности, способности совершать сделки, составлять завещания, других проблемах, которые возникают в семейном, трудовом, жилищном праве у лиц с психическими расстройствами. Юристы также должны знать основы законодательства о защите прав психически больных и иметь представление о мерах предупреждения опасных действий лиц с психическими расстройствами, т. е. о защите общества от их опасного поведения» (Шостакович Б. В., 2005. С. 6).

В дополнение к статье В. П. Сербского, приведенной выше, подчеркнем, что история отечественной судебной психиатрии как науки восходит к ХIХ в. Однако и ранее психически больные правонарушители привлекали внимание государства, общества, юристов. Задолго до возникновения психиатрии как медицинской науки человеческое общество было вынуждено проводить целый ряд мероприятий в отношении психически больных. Эти мероприятия касались ограждения общества от опасных действий, совершаемых больными до их изоляции, и охраны имущества больных, что в свою очередь требовало установления факта психического заболевания в случаях неправильного поведения. Характер таких мероприятий и, в частности, решение вопроса об ответственности душевнобольных за опасные поступки вытекали из отношения государства и общества к больным, из трактовки психических болезней, которая определялась уровнем общественных отношений и естественно-научных знаний.

Эти вопросы, отнесенные в дальнейшем к компетенции судебной психиатрии, требовали определенной законодательной регламентации. Упоминания о психически больных в законодательных актах и в других официальных документах, дошедших до наших дней, оказываются подчас единственными источниками, по которым мы можем судить о положении этих больных в обществе, об отношении к ним государства и населения. Поэтому историческое рассмотрение вопросов, относящихся к области судебной психиатрии, следует начинать с законодательных материалов.

Сведениями о первых таких материалах отечественная психиатрия обязана в первую очередь И. В. Константиновскому (1887), обобщившему законодательство о душевнобольных в России с древнейших времен, а также Н. Н. Новомбергскому (1907, 1911) и М. Ю. Лахтину (1911), которые впервые опубликовали подлинные материалы судебных дел XVI–XVIII вв., в которых поднимались судебно-психиатрические вопросы.

Н. М. Карамзин, на которого ссылается И. В. Константиновский, в «Истории государства Российского» указывал, что после принятия Киевской Русью христианства (988) в законодательных актах появляются положения, устанавливающие общественное призрение больных, увечных и убогих. Так, по Уставу князя Владимира о церковных судах было определено, что «церковному или епископскому суду подлежали, кроме преступлений и тяжб по делам семейным, чародеи, колдуны, составители отрав и все дела, касающиеся людей, состоявших в церковном ведомстве. К ним относились все призреваемые — вдовы, сироты, хромые, слепцы; в церковном подчинении находились странноприимные дома, больницы, лекари» (Константиновский И. В., 1887. С. 68).

О том, что к этому контингенту призреваемых относились душевнобольные (хотя, конечно, и не все), можно судить по ряду обстоятельств. Среди подлежавших призрению в монастырях было большое количество юродивых, правда, не считавшихся формально душевнобольными. Заведомо же душевнобольные рассматривались как страдающие не по своей воле, а под действием злых сил нуждающиеся в церковных средствах лечения — в «изгнании бесов».

Развитие судебной психиатрии в России

в 1800–1860 гг.

На рубеже XVIII и XIX вв. начинается постепенное сближение попечения и призрения психически больных с аналогичными мерами, осуществляемыми общесоматической медициной. Передовые психиатры Европы, в том числе и России, такие как Ph. Pinel, J.E. Esquirol, I. Ticke, J. Connoly, а в России Ю. В. Каннабих, Ф. И. Рюль, И. Е. Дядьковский, Ф. И. Герцог, выступали с требованиями гуманного, подлинно врачебного отношения к психически больным. Это способствовало прогрессу психиатрических знаний и совершенствованию распознавания психических болезней, однако далеко не всегда находило свое отражение в решении вопросов об ответственности и дееспособности психически больных.

Первый этап становления судебной психиатрии в России — дореформенный, продолжавшийся с начала XIX века до 60-х годов (существование в России феодально-крепостнического строя с отсутствием гласного судопроизводства при официально предопределенном различии в подходе к больным в зависимости от их сословной принадлежности), второй обозначают как период земской психиатрии, связанный с так называемыми земскими реформами и с реформой судопроизводства. Регламентирование освидетельствования основного населения страны — крестьян — не предусматривалось до 1845 г., имелось лишь указание по поводу призрения и надзора в случаях безумия (1830).

Прямая констатация неответственности душевнобольных за совершенные ими преступления содержалась в Указе императора Александра I, данном им калужскому гражданскому губернатору Лопухину 23 апреля 1801 г. в связи с делом об убийстве «поврежденным в уме» Василием Пахомовым своего дяди. В этом Указе, озаглавленном «О непридании суду поврежденных в уме людей и учинивших в сем состоянии смертоубийство», говорилось, что на таких людей «нет ни суда, ни закона». В таких случаях предписывалось удостовериться с помощью земской полиции и Врачебной управы в помешательстве преступника и поместить его в «дом безумных». Это официальное указание, носившее силу закона, однако, касалось лишь убийства и не содержало никаких критериев невменяемости. Указ ничего не говорил также ни о сроках, ни о порядке содержания этих больных в домах умалишенных, ни о возможности выписки в случае выздоровления.

По Указу 1815 г.(содержаниеУказа удержалось в законодательстве до 1917 г.) безумных предлагалось по-прежнему направлять для освидетельствования в Сенат, как было определено еще Петром I, а сумасшедших освидетельствовать в губернских городах, по месту их жительства. В 1835 г. Указом Государственного Совета впервые был установлен порядок судебно-психиатрического освидетельствования психически больных в уголовном процессе, однако это касалось только совершивших убийство или покушение на убийство. Со второй четверти ХIХ в. во всех европейских странах усилилось внимание законодателей к вопросам судебной психиатрии, хотя ее теоретическая база оставалась явно недостаточной. Довольно длительное время вопросы судебной психиатрии излагались в курсах судебной медицины (например, руководство С. А. Громова, вышедшее в 1832 г.).

Первые отечественные работы по судебной психиатрии принадлежат Ф. И. Герцогу, в которых он опирался на собственные клинические и экспертные наблюдения, будучи главным врачом психиатрической больницы «Всех скорбящих» в Петербурге. В 1848 г. вышла монография А. Н. Пушкарева «О душевных болезнях в судебно-медицинском отношении». Впоследствии выдающуюся роль в становлении судебной психиатрии как науки в России сыграли В. Ф. Саблер, И. М. Балинский, а в дальнейшем такие деятели земской психиатрии, как В. И. Яковенко, П. П. Кащенко, Н. Н. Баженов, М. П. Литвинов и др. В Москве разработка теоретических и практических аспектов судебной психиатрии проводилась С. С. Корсаковым, В. П. Сербским и другими специалистами высочайшего уровня знаний и истинными гуманистами.

Государственный Совет в 1834 г. установил, что выздоровевших от душевной болезни необходимо свидетельствовать в том же порядке и в присутствии тех же лиц, которые свидетельствуют сумасшедших. В случае несомненного выздоровления акт освидетельствования необходимо было представлять в Сенат на его заключение, после чего человеку, признанному выздоровевшим, предоставлялась свобода.

По Указу Государственного совета от 18 февраля 1835 г. испытуемые, совершившие убийство или покушение на убийство и признанные страдающими душевным заболеванием, направлялись для содержания и лечения в дома умалишенных до выздоровления. Только в случае полного выздоровления, подтвержденного двухлетним периодом, во время которого не возникало никаких признаков болезни, больной мог быть выписан из больницы и ему могла быть возвращена его собственность, которая до этого находилась под опекой.

В особых случаях Сенат допускал возможность сократить двухлетний наблюдательный срок и отдать душевнобольного на попечение родственникам, обязав наблюдать за ним и в случае рецидива болезни вновь поместить в психиатрическую больницу.

Интересно, что «с лунатиками и сонноходцами», если они совершили преступление в болезненном состоянии, Указ предписывал поступать так же, как и с сумасшедшими, т. е. направлять их в психиатрические больницы. Аналогичное отношение было и к лицам, совершившим преступление «в припадках болезней, сопровождаемых “умоисступлением” и потому сходствующих с сумасшествием» (Высочайше Утвержденное мнение Государственного совета от 18.02.1835 «О производстве дел о смертоуийстве, учиненном в припадке сумасшествия», п. 5). Однако в случае полного выздоровления этих лиц следовало оставлять в больнице с испытательным сроком не в два года, а всего на шесть недель.

Министерство внутренних дел должно было снабдить Врачебные управы специальными правилами, «касательно свойств болезней разного рода, сходных с настоящим сумасшествием, различия притворного сумасшествия от истинного, свидетельствования и испытания, как сумасшедших и лунатиков, так и одержимых болезнями, сумасшествием сходными, в тех случаях, когда они в припадках своих учинили смертоубийства или посягнули на жизнь другого или собственную» (Правила освидетельствования душевнобольных, совершивших убийство. Ст. 49 Свода законов 1884 г.). Эти правила об освидетельствовании душевнобольных, совершивших убийство, вошли в последующие Своды законов. Таким образом, прошло более ста лет после первого (1723) Указа о порядке освидетельствования лиц, находящихся в безумии, прежде чем был поднят вопрос о правилах освидетельствования душевнобольных и выздоровевших после душевной болезни.

Учреждение опеки над душевнобольными также было предусмотрено сенатским указом 1815 г. Основанием для опеки служило официальное признание больного безумным или сумасшедшим вышеуказанным образом. Такие больные по своему правовому положению приравнивались к малолетним. Кроме наложения на душевнобольных опеки, которая не всегда была обязательна, они могли подвергаться ограничению своих гражданских прав в отношении составления завещания.

В случае душевного заболевания брак мог быть расторгнут по просьбе одной из сторон, только если «законным следствием доказано, что другая сторона лишилась ума или имеет припадки бешенства и что сие повреждение умственных способностей продолжается больше года, и, по уверению врачей, нет надежд на исцеление» (Свод Законов гражданских (1815), гл. 11 «Об опеке над безумными, сумасшедшими, глухонемыми и немыми»).

Освидетельствование обвиняемых и лиц, в отношении которых решался вопрос об их дееспособности, проходило в специальных присутствиях Губернского правления или Уголовной палаты. В отдельных случаях испытуемые подвергались стационарному наблюдению в домах умалишенных. Только в этих случаях и могла идти речь о квалифицированном психиатрическом обследовании психически больных. Некоторые заключения впоследствии заочно рассматривались и контролировались Медицинским советом при Министерстве внутренних дел, а по гражданским делам требовалось утверждение заключений Сенатом. Проводившееся освидетельствование в специальных присутствиях фактически осуществлялось врачами, не имеющими психиатрической подготовки.

Порядок освидетельствования отнюдь не отвечал требованиям психиатрии. Закон требовал в соответствии с принципами, указанными еще Петром I в 1723 г., чтобы все освидетельствование заключалось только «в строгом рассмотрении ответов на предлагаемые вопросы, до обыкновенных обстоятельств и домашней жизни относящихся» (Решение Сената от 08.12.1723 об освидетельствовании психически больных — «дураков»). Хорошо известно из опыта судебно-психиатрической экспертизы и общей психиатрической практики, что очень много больных, явно невменяемых и недееспособных, обнаруживают формальную психическую сохранность на уровне обыденных отношений, т. е. именно в сфере «обстоятельств, относящихся к домашней жизни». Это не могло не приводить к тому, что многие психически больные признавались здоровыми со всеми вытекавшими отсюда отрицательными медицинскими и социально-правовыми последствиями. Такая несовершенная форма освидетельствования подвергалась убедительной критике еще в дореволюционный период, и не только со стороны психиатров, но и со стороны юристов. А. Ф. Кони (1913) оставил красочное описание этой процедуры, не удовлетворявшей даже элементарным психиатрическим требованиям.

В 1841 г. было разрешено свидетельствовать лиц, находящихся в Московской Преображенской больнице, в присутствии больничного врача, который вызывался на заседание комиссии для объяснений. Тем самым юридическое освидетельствование психически больных стало в какой-то мере приближено к их психиатрическому наблюдению, но только пока в одной больнице.

Приведенные законоположения, определявшие порядок освидетельствования душевнобольных, касались главным образом представителей имущих классов. Освидетельствование «крестьян и крепостных людей, находимых безумными», впервые было введено постановлением Государственного Совета только в 1845 г. Оно производилось «особо составленными» комиссиями при губернских правлениях, причем при осмотре свободных крестьян членами комиссии были начальствующие над ними лица, а при освидетельствовании крепостных в комиссию входили уездный предводитель дворянства и помещики. Освидетельствование крестьян не требовалось утверждать в Сенате.

Начиная со второй четверти XIX в. во всех европейских странах усилилось внимание законодателей к вопросам судебной психиатрии, хотя сама законодательная рекомендация оставалась еще недостаточной и не имела теоретического обоснования (Герцог Ф. И., 1848). Все же выражением этой общей тенденции стало введение в уголовное законодательство европейских стран основной уголовно-правовой нормы, определявшей судебно-психиатрическую практику формулы невменяемости. Формула невменяемости, содержавшая оба ее критерия — медицинский и юридический, впервые появилась в русском законодательстве в «Уложении о наказаниях уголовных и исправительных» 1845 г. и фактически действовала без сколько-нибудь существенных изменений на протяжении всего XIX в., будучи перенесенной и в последующее «Уложение о наказаниях» 1885 г. Критерии невменяемости этой формулы отличались значительным несовершенством, а сама формула фактически распределялась по трем статьям Уложения. В ст. 95 Уложения трактовались случаи хронических психических заболеваний и врожденного слабоумия. По этой статье признавались невменяемыми «безумные от рождения и сумасшедшие» (медицинский критерий), если они по состоянию своему в то время (в момент совершения преступления) не могли иметь понятия «о противозаконности и самом свойстве своего деяния» (психологический критерий). Обслуживались больные не только надзирателями, но и солдатами из инвалидной команды.

Н. Н. Баженов (1909) сообщает о рапорте смотрителя Московской Преображенской больницы, что почти четвертая часть всего учреждения сидела на цепи.

Судьба психически больных, совершивших опасные действия и помещенных в дом умалишенных, была еще более тяжелой: для них был обязателен двухлетний срок пребывания в этих учреждениях после выздоровления. Многие больные не попадали и в дома умалишенных, а находились в местах заключения. Даже к середине XIX в. не было ни одного острога или тюрьмы, в которых не находились бы помешанные (Шульц А., 1865).

Психически больные, обвинявшиеся в наиболее тяжких преступлениях, продолжали содержаться в Суздальском Спасо-Ефимьевском монастыре еще в 1835 г., причем многие из них в течение нескольких десятилетий. На десятилетия могло затягиваться пребывание больных и в домах умалишенных.

Пособие С. А. Громова было не только первым, но иофициально рекомендованным изданием и подлежало бесплатной рассылке врачам, состоявшим на государственной службе и занимавшимся судебной медициной. С. А. Громов не обладал клиническим психиатрическим опытом. Судебно-психиатрическая глава пособия хотя и была написана по современным на то время иностранным источникам, свидетельствуя о несомненной эрудиции автора, но являлась, по справедливому мнению Л. А. Прозорова (1915), наиболее слабой.

Спустя семь лет (1839) вышла «Памятная судебно-медицинская книжка» Марка Магазинера, состоявшего врачом для особых поручений при главном инспекторе медицинской части армии баронете Виллис, которому и посвящалась эта книга. В ней судебно-психиатрические вопросы рассматривались в главе об исследовании душевных болезней.

Авторы первых отечественных судебно-медицинских пособий для юристов, содержащих судебно-психиатрические сведения, также не были специалистами-психиатрами. Это профессор Казанского университета Г. И. Блосфельд, выпустивший в 1847 г. «Начертание судебной медицины для правоведов, приспособленное к академическим преподаваниям в российских университетах», и И. Спасский, читавший курс судебной медицины в привилегированном училище правоведения в Петербурге, составивший первую в России учебную программу по судебной психиатрии для юристов. Ф. И. Герцог (1842, с. 30–36). обращал внимание на значение самого преступления для оценки психического состояния обвиняемого. «Если в преступлении видно одно бессмыслие, тогда оно есть следствие умопомешательства». В подобных случаях наличие патологических поступков является следствием наступившего изменения нрава больного, которое не может укрыться от людей, близко его знавших».

При выявленных у больного заболеваниях, относимых в то время к мономаниям, Ф. И. Герцог считал необходимым знание врачами обстоятельств уголовного дела и также длительное стационарное наблюдение.

Оригинальными для того времени и важными как для общей психиатрии, так и для судебно-психиатрической практики были замечания Ф. И. Герцога о последствиях перенесенных психозов. Он говорил о больных, выздоровевших от умопомешательства, у которых осталась «некоторая перемена в нраве и душевных способностях, соединенная часто с тупостью или ослаблением сил рассудка и воли» (т. е. о дефекте в современном понимании этого слова). В. М. Бехтерев указал на определенное значение для юристов психиатрических знаний, которые необходимы для того, чтобы юристы представляли, в каких случаях нужно назначать судебно-психиатрическую экспертизу, и лучше понимали экспертные заключения.

Уголовно-антропологические установки психиатров приводили, по мнению Бехтерева, к тому, что суд, придерживающийся взглядов классической школы уголовного права, не понимал экспертов, а вопросы суда оставались непонятными врачу.

В конце XIX — начале XX в. выдающиеся отечественные психиатры стремились к физиологическому пониманию психических расстройств, с их клиническим рассмотрением. В. П. Сербский трактовал свободу воли, обусловливающую вменяемость как выражение выбора между совершением или несовершением тех или иных действий. Он писал, что свобода воли возможна только при развитии контролирующих, задерживающих и противодействующих представлений, что совершается с помощью ассоциаций.

Среди выдающихся психиатров XIX — первой половины XX вв. нельзя не назвать В. Х. Кандинского, С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского, Е. А. Попова и др.

В первые годы советской власти (1919–1929) происходило накопление экспертного опыта, разработка новых организационных форм судебно-психиатрической экспертизы, принудительных мер медицинского характера, преодоление ряда ошибочных теоретических положений психиатрии и уголовного права. Первым правовым актом Советской власти, непосредственно касающимся психиатрии, стала инструкция освидетельствования душевнобольных. В 1919 г. было утверждено положение о психиатрической экспертизе.

В 1921 г. на базе Пречистенской психиатрической больницы был создан Институт судебно-психиатрической экспертизы им. В. П. Сербского. Его первым директором стал Е. Н. Довбня, научным руководителем — Е. К. Краснушкин. Советское уголовно-процессуальное законодательство (УПК РСФСР 1922 и 1923 гг.) предоставило психиатрам-экспертам широкие возможности для обеспечения объективной, научно обоснованной экспертизы. Вместе с тем в организационно-административном отношении судебно-психиатрическая экспертиза не имела еще стройной системы и отличалась определенной двойственностью. В 20–30-е годы XX в. были еще не изжиты клинические проблемы, связанные с диагностикой исключительных состояний. Они диагностировались у 38 % людей, признанных невменяемыми, причем считались аффективно обусловленными. Теоретической основой этого положения было представление о дегенеративном предрасположении к патологическим реакциям.

В 1930–1950 гг. проводились интенсивные научные исследования в области судебной психиатрии в соответствии с задачами органов правосудия и нуждами психиатрической помощи населению. В то же время развертывалась и укреплялась кадровая сеть судебной психиатрии. Большое внимание уделялось вопросам шизофренического дефекта и распознаванию симуляции. В 1936–1939 гг. был минимальным процент психопатов, признанных невменяемыми. В 1943 г. расширенный Пленум Ученого совета Института им. В. П. Сербского указал, что дальнейший этап развития судебной психиатрии должен быть связан с параклиническими исследованиями. На Всесоюзном совещании по судебной психиатрии в 1948 г. были рассмотрены основные судебно-психиатрические ошибки. Значительную роль в создании судебно-психиатрической службы и развитии Института им. В. П. Сербского сыграла Ц. М. Фейнберг, руководившая институтом 20 лет (до 1950 г.). Были разработаны виды судебно-психиатрических экспертиз, которые действуют и ныне. В тот же период внедрены новые формы работы с вменяемыми испытуемыми: трудотерапия, рациональная психотерапия, культурные мероприятия. В 40-е годы ХХ в. сложилась и система принудительного лечения. Однако в ряде случаев на такое лечение больных направляли, минуя этап судебно-психиатрической экспертизы. Общесоюзная регламентация принудительного лечения произошла в 1948 г. путем создания специальной инструкции. В период с 1950 по 1975 г. происходило углубление клинических и экспертных аспектов судебной психиатрии, внедрение в экспертизу психотропного лечения, углубленно изучались социальные факторы в генезе патологических изменений личности. Получила развитие и роль судебной психиатрии в гражданском процессе. В 70–80-е годы ХХ в. в отечественной судебной психиатрии были допущены отдельные злоупотребления, преимущественно в плане гипердиагностики шизофрении. Однако в дальнейшем при демократизации общества эти неправомерные подходы к подэкспертным были изжиты, судебная психиатрия стала интенсивно развиваться на гуманистической основе и с учетом преемственности лучших традиций прошлого (земской медицины начала ХХ в. и др.). С 1997 г. в Уголовный кодекс РФ (УК РФ) «вернулась» статья, предусматривающая ограниченную вменяемость (ст. 22), которая применялась в начале нашего столетия и перестала существовать в судебно-психиатрических подходах в отечественной психиатрии в 1924 г. Ее уголовно-релевантное и гуманистическое значение очень велико: психическое состояние больных или лиц с психическими недостатками стало оцениваться по максимально дифференцированным медицинским и юридическим критериям.

Постепенно в спорах, на совместных совещаниях с юристами была сформулирована формула невменяемости, которая просуществовала без значительных изменений почти 100 лет. Современная судебная психиатрия включает в себя общетеоретические, организационные и частные вопросы — особенности проявления отдельных психических расстройств и их судебно-психиатрической оценки.

В задачи судебной психиатрии входит оценка психического состояния лица в период совершения правонарушения или сделки, СПЭ подозреваемых или обвиняемых, свидетелей и потерпевших; определение психического состояния лиц, заболевших до вынесения приговора или в местах лишения свободы; профилактика повторных общественно опасных действий психически больных — т. е. совершенствование принудительного лечения и реабилитации психически больных. Важнейшими задачами судебной психиатрии также являются разработка и совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки различных расстройств, в том числе у несовершеннолетних и пожилых. Большое значение имеют задачи определения психического состояния человека для установления его дее- или не-

дееспособности, сделкоспособности, состояния при составлении или изменении завещания, а также максимальное ознакомление с вопросами судебной психиатрии работников правоохранительных органов.

Общие сведения о психике и ее нарушениях

Психические процессы, самосознание, присущие человеку, по материалистической концепции зависят от функционирования центральной нервной системы (ЦНС) и прекращаются со смертью. ЦНС состоит из головного и спинного мозга. Психика отождествляется с деятельностью головного мозга. При этом в основе поведения всех живых существ, включая человека, лежит рефлекторная деятельность нервной системы. Рефлекс — закономерная реакция данной системы в виде изменений какой-либо деятельности (функции) организма в ответ на внутренние или внешние раздражители. Высшая нервная деятельность (ВНД) — это значительно усложненные рефлексы по сравнению с другими. При помощи рефлексов живые существа приспосабливаются к постоянно меняющимся условиям среды. Доказаны два вида рефлексов: безусловные и условные. Выдающимися отечественными исследователями рефлексов были И. П. Павлов и И. М. Сеченов. Кора головного мозга, с которой связаны все высшие психические функции, является субстратом анализа и синтеза информации. У человека эти функции получили особое развитие благодаря речевой системе. Слово имеет отношение к так называемой второй сигнальной системе (по И. П. Павлову), специфической для человека. Традиционно выделяются три типа ВНД: сильный, слабый и средний, или мыслительный, художественный и промежуточный.

Психические болезни подразделяются на острые и хронические, что, с учетом современных концепций, в значительной мере условно. Классификация рассматриваемых болезней проводится с учетом их причин, характера клинических проявлений и течения. Все классификации, имеющиеся в настоящее время, нельзя считать совершенными. В практике используется Международная классификация болезней (МКБ-10) и ее положения, диагностические критерии определяются в актах СПЭ. Вскоре практически будет использоваться МКБ-11, но ряд ее позиций обсуждается.

Психические болезни — результат сложных разнообразных нарушений деятельности мозговых структур, причем причины большинства из них неизвестны. Доказано, что в возникновении многих заболеваний играет роль наследственность, наследственная предрасположенность. В то же время факторы целого ряда форм психопатологии известны: последствия травм головы, интоксикаций, инфекций, генетических нарушений.

При обследовании лиц в судебно-психиатрической практике применяются те же методы и подходы, что и в общей психиатрии. Некоторые виды обследования проводятся только с согласия испытуемого. Основные направления судебно-психиатрического обследования: изучение сведений о жизни, болезнях (анамнез), анализ материалов уголовного или гражданского дела, беседа, наблюдение, экспериментально-психологическое обследование, лабораторные обследования. Все большее место в обследовании занимают психометрические методы и стандартизированные оценочные шкалы. При необходимости (опасности для себя или окружающих) в судебно-психиатрических стационарах лечение назначается принудительно. Длительность стационарной СПЭ в среднем 30 дней, при неясности клинической картины этот срок продляется судом, максимально до 90 дней.

Основные аспекты нарушений психики

1.1. Нарушения мышления:

• замедление, ускорение темпа;

• обстоятельность, вязкость;

• паралогичность, нелогичность;

• ощущение спутанности, наплыва мыслей, ощущение чужих и неуправляемых мыслей;

• бред — ложное умозаключение, не поддающееся коррекции.

1.2. Нарушения памяти:

• антероградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях до травмы;

• ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях после травмы;

• тотальная амнезия — утрата воспоминаний о событиях до и после травмы;

• парциальная амнезия — частичное сохранение воспоминаний;

• конфабуляции — нарушения памяти с замещением забытого фантазиями.

1.3. Нарушения восприятия:

• иллюзии — ошибочное восприятие реально существующих объектов;

• галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные и др.) — восприятие без реального раздражителя;

• псевдогаллюцинации — восприятие без реального раздражителя в субъективном пространстве собственного тела (в голове, груди и т. д.) при ощущении насильственности переживаний, «сделанности» по чьей-то воле.

1.4. Сенестопатии — необычные мучительные ощущения в различных частях тела, внутренних органах.

1.5. Расстройства схемы тела — искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или его частей. Под схемой тела в психологии и психиатрии понимают имеющееся в сознании представление о форме, величине, весе тела (в целом и отдельных частей), его положении и перемещении в пространстве. В формировании схемы тела важную роль играет зрительная, тактильная и вестибулярная рецепторная система. Расстройства схемы тела включают в себя метаморфопсии, обманы ориентировки в пространстве, нарушения осознания времени, понятие фантомной конечности, анозогнозии (отсутствие сознания болезни). К нарушениям схемы тела относятся дисморфофобия — суъективное представление об уродстве, физических недостатках, что часто сочетается с нервной анорексией или булимией, сенестопатиями.

1.6. Навязчивые состояния — навязчивые мысли, действия, воспоминания и т. д.

1.7. Деперсонализация — расстройство самосознания. Включает две равнозначные составляющие: отчуждение психических процессов и отчуждение чувства тела. Некоторые авторы описывают отсутствие или притупление болевой чувствительности, голода, вкуса, чувства сна и др. при депрессиях. В тяжелых случаях человек начинает ощущать себя другой личностью, животным, деревом и даже неодушевленным искусственным предметом.

1.8. Дереализация — расстройство восприятия реальности. Часто сочетается с деперсонализацией. Например, при «железнодорожном» параноиде, реактивном психозе, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), алкогольном психозе.

1.9. Нарушения волевой сферы. Гипобулия — снижение способности к целенаправленной деятельности, абулия — утрата способности к ней. Импульсивные действия — внезапные, неожиданные действия для субъекта и для окружающих, не контролируемые волевой и интеллектуальной сферами.

1.10. Нарушения эмоциональной сферы. «Притупление» эмоций, парадоксальность эмоций и неспособность к высшим эмоциям — радости, удивлению, состраданию, стыду, люб-

ви.

1.11. Нарушения двигательной сферы — стереотипии; микрокататонии — повторяющиеся подергивания мышцы, части тела, собирание одежды в складку и типичные позы — истукана (с негнущейся спиной), что характерно для шизофрении.

Психическое неблагополучие, помимо отмеченных расстройств, может проявляться в творчестве заболевших. Этому вопросу уделено значительное внимание в работах отечественных и зарубежных специалистов. В последние десятилетия, в связи с патоморфозом многих психических заболеваний, тенденцией людей скрывать их проявления особенно тщательного анализа заслуживают косвенные указания на рассматриваемые расстройства. Так, изучение художественного творчества психически больных можно считать «полноправной» методикой изучения особенностей личности человека и ее болезненных изменений. В творчестве отражаются нарушения мышления (обстоятельность, бредовые построения, искаженные ассоциации, ложные воспоминания, фантазии, эмоциональный мир, обманы восприятия, отношение к окружающему миру — враждебное, нейтральное, дружелюбное; а также скрытая ауто- и гетероагрессия, сохранность прежних профессиональных навыков или появление новых и др.).

При недавно начавшейся шизофрении среди не рисовавших ранее структура психоза не отражается непосредственно в рисунках, лепных изделиях, стихах, письменной продукции в целом. Таким образом, больной пытается исключить время, когда он заболел, из сознания, из творчества (Чиковани З. Г., 1969). В то же время у профессионалов и любителей, давно занимающихся тем или иным видом творчества, даже при выраженных нарушениях мышления профессиональные (привычные) навыки сохраняются достаточно долго. Некритичный в оценке собственного состояния больной может вполне адекватно оценивать свое творчество в начале заболевания в отличие от людей «нетворческого склада» до болезни.

Основные ступени регресса образного мышления при шизофрении в соответствии с прогредиентным течением болезни условно можно рассматривать в следующей последовательности: 1) стилизация; 2) схематизм; 3) символизм; 4) аналогия с детским рисунком; 5) отражения парафренной стадии; 6) слитность «Я» с внешней средой как показатель глубины де-

фекта.

При органическом поражении головного мозга рисунки обычно тщательно прорисованы, излишне перегружены деталями, что отражает изменения мышления больных; при умственном недоразвитии, старческом слабоумии в них может отражаться детское восприятие мира. Депрессивное состояние обычно выливается на полотне в темные, мрачные тона, у изображаемых людей редко можно увидеть улыбки. Преобладают одинокие фигуры, черно-белый фон. На рисунках больных с галлюцинозом нередко отражается тщательно скрываемый страх, изображены кажущиеся объекты.

В описательной части акта СПЭ судебные психиатры используют симптомы, а в заключительной — обобщающие термины, или синдромы, являющиеся сочетанием признаков. Поэтому для облегчения ознакомления с актом СПЭ приводим основные психиатрические симптомы и синдромы. Эти аспекты психиатрии ранее разрабатывались автором совместно с Т. Б. Дмитриевой (1994).

Основные психиатрические симптомы

АБСАНС — кратковременное выключение сознания (на несколько секунд), обычно сопровождающееся побледнением лица, в дальнейшем — амнезия. Может расцениваться как эпиэквивалент.

АВТОМАТИЗМА ДВИГАТЕЛЬНОГО симптом — убежденность больных в совершении ими действий, мимических движений под воздействием внешней силы (определенной или неопределенной).

АВТОМАТИЗМА СЕНСОРНОГО симптом — убежденность больных в вызванности извне неприятных или болевых ощущений во внутренних органах (бред физического воздействия). Признак шизофрении.

АЖИТАЦИИ симптом — возбуждение, общее двигательное беспокойство (депрессивное, тревожное, маниакальное, кататоническое). Возможный признак депрессивного синдрома, МДП, шизофрении.

АМБИВАЛЕНТНОСТИ — АМБИТЕНДЕНТНОСТИ симптом — наличие в психике двойственных взаимопротивоположных тенденций в интеллектуальной, эмоциональной сферах. Часто признак шизофрении, невротического состояния.

АНТЕРОГРАДНОЙ АМНЕЗИИ симптом — выпадение из памяти событий, непоследовательно следовавших за бессознательным (иным болезненным) состоянием психики. Наблюдается при последствиях травмы головного мозга, после просоночных, сумеречных расстройств сознания.

АНТЕРОРЕТРОГРАДНОЙ АМНЕЗИИ симптом — сочетание антеро- и ретроградной амнезии. Наблюдается при последствиях травмы головного мозга, после просоночных, сумеречных расстройств сознания.

РЕТРОГРАДНОЙ АМНЕЗИИ симптом — выпадение из памяти событий, предшествовавших психопатологическому состоянию (бессознательному). Наблюдается при последствиях травмы головного мозга, после просоночных, сумеречных состояний сознания, патологического аффекта.

АМНЕЗИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ симптом — последовательный распад памяти от знаний, приобретенных в последнее время, к старому жизненному и профессиональному опыту. Наблюдается при Корсаковском синдроме, слабоумии.

АМНЕЗИИ ФИКСАЦИОННОЙ симптом — проявляется расстройствами памяти на настоящие и недавние события; больные постепенно перестают узнавать близких, иногда принимая их за давно умерших людей. Наблюдается при Корсаковском синдроме.

АНОЗОГНОЗИИ симптом — игнорирование больным происшедших с ним изменений, например выраженного снижения зрения и др. Наблюдается при глубоких изменениях личности, обусловленных шизофренией, органическим поражением головного мозга и др.

АНОРЕКСИИ симптом — ослабление или исчезновение чувства голода. Может быть признаком депрессии, невроза, бредовых расстройств при шизофрении.

АПАТИИ симптом — безразличие, сочетающееся обычно со снижением активности. Наблюдается при депрессивном симптоме, шизофрении, умственной отсталости.

АСТЕНИЯ с симптомом раздражительной слабости — клиническая картина определяется в равной мере симптомами раздражения и утомляемости. Наблюдается при отдаленных последствиях травмы головы, шизофрении, невротических состояниях.

АФАЗИИ симптом — расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для общения, при сохранности артикуляции.

АФАЗИЯ амнестическая — невозможность назвать знакомые предметы при знании их назначения и употребления.

АФАЗИЯ моторная — невозможность произнесения слов.

АФАЗИЯ сенсорная — непонимание речи окружающих и своей собственной. Характерна для органического поражения головного мозга.

АФФЕКТИВНОЙ ИНДУКЦИИ симптом — зависимость аффекта от тона беседы с больным. Признак психоорганического синдрома.

АФОНИИ симптом — нарушение звучности голоса, может иметь органический генез.

АУТИЗМА симптом — замкнутость, погруженность в собственные внутренние переживания. Характерен для шизофрении, шизоидной психопатии (расстройства личности).

БРЕД — объективно ложное умозаключение, не доступное разубеждению.

БРЕД ИНДУЦИРОВАННЫЙ — бред, развивающийся у родственников, других лиц, находящихся в непосредственном общении с больным и связанных с ним эмоциональным контактом.

БРЕД ИНТЕРМЕТАМОРФОЗЫ — ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами. Обычно признак шизофрении.

БРЕД МЕТАМОРФОЗЫ — убежденность в насильственном превращении в животное, в труп, металл, дерево, другое лицо, не поддающаяся разубеждению. Признак шизофрении, иногда прогрессивного паралича.

БРЕД ПСИХИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ — ощущение воздействия на психические процессы. Обычно признак шизофрении.

БРЕДОПОДОБНЫХ ФАНТАЗИЙ симптом — нестойкие изменчивые фантастические бредовые идеи, не складывающиеся в определенную систему. Они обычно отражают стремление уйти от психотравмирующей ситуации. Наблюдается при реактивных состояниях.

БУЛИМИИ симптом — патологически повышенный аппетит. Может наблюдаться при деменции, высокой концентрации инсулина в крови.

ВЕРБИГЕРАЦИИ симптом — ритмическое монотонное повторение слова или словосочетания, иногда бессмысленное «нанизывание» сходных по звучанию фраз, слов или слогов. Наблюдается при шизофрении, органических поражениях ЦНС.

ПОВЫШЕННОЙ ВНУШАЕМОСТИ симптом — повышенная податливость постороннему психологическому воздействию, влиянию, возможный признак олигофрении, психопатии, инфантилизма.

ВОЗДУШНОЙ ПОДУШКИ симптом — у лежащего на спине больного после приподнимания голова и плечи остаются приподнятыми; признак кататонического синдрома у больных шизофренией.

ВОСКОВОЙ ГИБКОСТИ симптом — способность сохранения любого положения рук, ног больного из-за повышенного мышечного тонуса; признак кататонического синдрома у больных шизофренией.

ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ симптом — восприятие, возникающее без реального объекта, но воспринимаемые образы отождествляются с ними. Признак психозов. В отличие от галлюцинаторного синдрома характеризуется одним видом галлюцинаций, не сочетается с бредом и выраженной тревогой.

ГИПЕРМЕТАМОРФОЗА симптом — непроизвольная отвлекаемость предметами и явлениями, незамечаемая (нерезко выраженная) в обычном состоянии. Признак растерянности при шизофрении, реактивном состоянии и т. д.

ГИПЕРТИМИИ симптом — повышенное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, с неиссякаемым оптимизмом; возможно при психопатизации личности.

ГИПНАГОГИЧЕСКИХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ симптом — видения, непроизвольно возникающие при засыпании, пробуждении (при закрытых глазах); признак делириозного синдрома, органического поражения головного мозга (органического расстройства личности).

ГИПОБУЛИИ симптом — снижение волевой активности — бедность суждений, вялость, невыразительная речь. Обычно сочетается с обеднением мышления, снижением двигательной активности, ограничением социальных контактов. Наблюдается при шизофрении, органическом дефекте психики, наркомании, алкоголизме.

ДВОЙНИКА ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО симптом — убежденность больного в том, что незнакомые люди специально подделываются под родных и знакомых; признак шизофрении.

ДВОЙНИКА ОТРИЦАТЕЛЬНОГО симптом — родные и знакомые люди воспринимаются больным как чужие люди, обретшие сходство с родными; ложное узнавание обосновывается. Признак шизофрении.

ДВОЙНОЙ БРЕДОВОЙ ОРИЕНТИРОВКИ симптом — представление больного об одновременном нахождении в разных местах. Обычно признак шизофрении.

ДЕЗОРИЕНТИРОВКИ АМНЕСТИЧЕСКОЙ симптом — расстройства ориентировки, обусловленные амнезией (больше всего во времени). Признак Корсаковского синдрома, органического поражения головного мозга, опьянения.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ СОМАТО-ПСИХИЧЕСКОЙ симптом (Haug K., 1939) — утрата больным чувства боли, сердцебиения, дыхания, массы тела, что сочетается с депрессивным аффектом. Признак шизофрении, эндогенной депрессии и др.

ДИПСОМАНИИ симптом — периодически наступающий запой (разновидность импульсивного влечения); в промежутках между приступами запоя потребность в алкоголе отсутствует.

ДИСТИМИИ симптом — расстройство настроения, обычно кратковременное, в сторону отрицательного аффективного состояния. Наблюдается при дисгармонии личности, неврастении.

ДИСФОРИИ симптом — вариант дистимии, при котором пониженное настроение сопровождается злобностью, недовольством окружающими, раздражительностью, гневливостью. Признак органического поражения головного мозга, иногда психопатизации личности при шизофрении.

ДРОМОМАНИИ (ВАГАБОНДАЖА) симптом — вариант импульсивных влечений, периодически и внезапно возникающее непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству. Возможный признак шизофрении, психопатии.

ИМПУЛЬСИВНОСТИ симптом — склонность к неожиданным, внешне не мотивированным поступкам. Возможный признак шизофрении, психопатии и помрачения сознания.

КАПЮШОНА симптом (Останков П. А., 1936) — натягивание на голову халата или одеяла, лицо остается открытым. Признак шизофрении.

КЛЕПТОМАНИИ симптом — вариант импульсивных влечений, периодически и внезапно возникающее стремление к воровству без определенной цели, часто ненужных вещей, наблюдается при шизофрении, патологически протекающем пубертатном кризе.

КОНФАБУЛЯЦИЙ симптом — ложные воспоминания. Их содержанием могут быть действительно бывшие или возможные в прошлом события, но перемещенные в иное время. Замещающие (мнемонические) конфабуляции наблюдаются при фиксационной амнезии. Их содержание определяется бытовыми или профессиональными событиями. Экмнестические конфабуляции развиваются при выраженной прогрессирующей амнезии, их содержание касается детства и юности. Признак Корсаковского синдрома, органического поражения головного мозга.

МАНЕРНОСТИ симптом — вычурное, неестественное поведение с неадекватной мимикой, жестами. Обычно встречается при шизофрении, иногда при истерической психопатии.

МЕНТИЗМА симптом — наплыв мыслей, воспоминаний, образов, возникающих помимо воли. Характерен для шизофрении.

МЕТАМОРФОПСИИ симптом — искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства. Признак органического поражения головного мозга, интоксикаций.

МИМОРЕЧИ И МИМОДЕЙСТВИЙ ФЕНОМЕНЫ — невозможность точно ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное действие. Наблюдаются при синдроме Ганзера; признак истерических реакций, шизофрении, реактивных психозов.

МУТИЗМА симптом — немота, отказ от речи при понимании речи окружающих. Наблюдается в картине ступора, как изолированное расстройство у детей. Возможен при шизофрении, истерических реакциях, реактивных психозах.

МЫШЛЕНИЯ ЗАКУПОРКИ симптом (шперрунг) — неожиданный обрыв мысли, ее блокада, наблюдается при ясном сознании, в отличие от абсанса. Признак шизофрении.

МЫШЛЕНИЯ ОБСТОЯТЕЛЬНОСТИ симптом — замедленность образования новых ассоциаций из-за преобладания предыдущих. Сопровождается утратой способности разграничения существенного и несущественного. Признак органического поражения головного мозга.

МЫШЛЕНИЯ ПАРАЛОГИЧНОСТИ симптом — объединение, соединение несочетаемых идей, представлений, положений. «Соскальзывание» с одного направления мыслей на другое. Признак шизофрении.

НАВЯЗЧИВЫХ ЯВЛЕНИЙ симптом — неодолимое возникновение у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, опасений и др. при осознавании их болезненного характера. Признак психопатий психастенического круга, невроза навязчивых состояний, шизофрении, эпидемического энцефалита.

ПАРЕЙДОЛИИ (ПАРЕЙДОЛИЧЕСКИХ ИЛЛЮЗИЙ) симптом — ошибочное восприятие различных предметов (сочетаний света и тени, узора обоев, листвы и т. д.) как необычных, фантастических, образующих картины. Признак делириозного синдрома, органического поражения головного мозга.

ПЕРСЕВЕРАЦИИ симптом — склонность к повторению одних и тех же действий, слов или фраз. Возможно при слабоумии, шизофрении, реактивном состоянии.

ПИРОМАНИИ симптом — вариант импульсивных влечений, периодически и внезапно возникающее стремление к поджогам, без намерений причинить зло. Признак психопатизации личности.

ПЛЮШКИНА симптом — патологическое влечение к собиранию и накоплению ненужных вещей, хлама. Возникает чаще в старческом возрасте, при органическом поражении головного мозга.

ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИЙ симптом — расстройство восприятия, ограничивающееся сферой представлений (возникающие зрительные, слуховые феномены не отождествляются, в отличие от истинных галлюцинаций, с реальными предметами и явлениями). Например, ощущается звучание голосов, звуков в голове, видятся картины на поверхности мозга. Признак шизофрении.

ПСЕВДОДЕМЕНЦИИ симптом — мнимое слабоумие, характеризующееся мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями, недостаточной ориентировкой в окружающем. Признак реактивного психоза (истерического генеза).

РАПТУС — неистовое возбуждение, обычно возникающее внезапно. Больные мечутся, кричат, наносят себе повреждения, нередки суицидальные намерения. Возможный признак депрессии, шизофрении.

РАССЕЯННОСТИ симптом — нарушение способности длительно сосредотачиваться с переходами от одного объекта к другому. Наблюдается при переутомлении, астенизации, на начальных этапах шизофрении.

РАССТРОЙСТВА ГРАНИЦ САМОСОЗНАНИЯ симптом — ослабление (вплоть до полной утраты) ощущения различий между своим «Я» и окружающим. Признак шизофрении, наркотического опьянения.

РАСТЕРЯННОСТИ симптом (аффект недоумения) — мучительное непонимание больными своего состояния, которое осознается как необычное. Признак шизофрении, других психозов.

РЕГРЕССА ПСИХИКИ симптом — утрата социально принятых норм поведения (больные могут забираться на стол с ногами, хватать еду руками и т. д.). Признак тяжелого органического поражения головного мозга.

РЕЗОНЕРСТВА симптом — бесплодные, бесцельные рассуждения. Признак шизофрении, органического поражения головного мозга, алкогольной деградации личности.

СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ — суждения, занявшие в сознании место, не соответствующее их реальному значению, что сочетается с эмоциональным напряжением. Признак психопатии, шизофрении.

СЕНЕСТОПАТИИ — неприятные, мучительные ощущения, исходящие из различных органов, частей тела, не имеющие соматической обусловленности. Признак шизофрении, депрессии.

СНОХОЖДЕНИЯ (СОМНАМБУЛИЗМ, ЛУНАТИЗМ) симптом — совершение последовательных действий в состоянии глубокого сна; сопровождается последующей амнезией. Признак органического поражения головного мозга, эпилепсии.

СТЕРЕОТИПИИ симптом — постоянное повторение какого-либо действия слова, фразы. Обычно признак шизофрении.

УЖЕ ВИДЕННОГО, УСЛЫШАННОГО, ИСПЫТАННОГО симптом — ощущение в совершенно новой обстановке как в уже когда-то известной. Признак шизофрении, МДП, эпилепсии, органического поражения головного мозга, нейроинтоксикаций.

ХОБОТКА симптом — при повышенном тонусе мышц губы могут быть вытянуты вперед; характерен для кататонического синдрома. Признак шизофрении, истерического ступора депрессивного генеза.

«ЧУВСТВО ПОТЕРИ ВСЕХ ЧУВСТВ» (anaesthesia psyсhica dolorosa) — тягостное чувство равнодушия, ощущения внутренней опустошенности (форма меланхолической деперсонализации) на фоне тоскливого аффекта. Признак глубокой депрессии.

ШПЕРРУНГ — см. «Мышления закупорки симптом».

ЭЙФОРИИ симптом — повышенное настроение, иногда с оттенком сентиментальности, неадекватное ситуации; речевое возбуждение отсутствует или выражено слабо; уровень суждений, критическое отношение к себе и окружающим снижены. Признак органического поражения головного мозга, интоксикации ЦНС, прогрессивного паралича.

ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ОБЕДНЕНИЯ симптом — недостаточность способности к сопереживанию, недифференцированность эмоциональных проявлений. Признак шизофрении, органического дефекта психики, олигофрении.

ЭХОЛАЛИЯ — повторение слов и фраз окружающих. Признак кататонического синдрома при шизофрении.

ЭХО-МЫСЛЕЙ симптом — ощущение, что окружающие произносят мысли больного вслух. Признак синдрома Кандинского — Клерамбо, отмечающегося в основном при шизофрении.

ЭХОПРАКСИЯ — повторение жестов и поз окружающих; признак кататонического синдрома при шизофрении.

Основные психиатрические синдромы

АБСТИНЕНТНЫЙ синдром — комплекс симптомов, возникающих при прекращении приема алкоголя или наркотических веществ. Тяжесть состояния колеблется от психоза с нарушением сознания, галлюцинациями до менее глубоких расстройств: тревоги, беспокойства, кошмарных сновидений, психомоторной и вегетативной гиперреактивности, нистагма, патологии ЖКТ и мышечной системы. Может наблюдаться озноб, лихорадка.

АМНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА — синдром, охватывающий различные нарушения памяти (прогрессирующая, фиксационная, ретроградная амнезия, а также конфабуляции).

АСТЕНИЧЕСКИЙ синдром (астения) — состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Как правило, симптомы астении менее выражены в утренние часы, усиливаются или появляются во второй половине дня. Может наблюдаться астения с гиперстенией, раздражительной слабостью, гипостенией. Синдром усиливает свойственные больному характерологические черты, особенно при склонности к астеническому реагированию (наличии «астенического жала» по E. Kretschmer, 1920). Выделяют экзогенно-соматические и психогенно-реактивные астенические синдромы. Во многих случаях астению трудно отдифференцировать от депрессии, поэтому применяется термин «астено-депрессивный синдром».

АФФЕКТИВНЫЕ синдромы — психопатологические состояния, проявляются депрессией или манией.

ВОЗБУЖДЕНИЯ синдром — характеризуется усилением и ускорением психической деятельности (речи, мышления), а также моторики. Иногда психомоторное возбуждение сопровождается симптомами регресса психики. Выделяют маниакальное возбуждение, возбуждение при депрессиях, сопровождающихся тревогой и страхом, возбуждение кататоническое, бредовое, галлюцинаторное, психопатическое, истерическое.

ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ синдром (галлюциноз) — состояние, обусловленное «наплывом» какого-либо одного вида галлюцинаций (зрительных, слуховых), аффектами тревоги или страха, нередко галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и растерянностью. У больных нередко сохраняется критическое к ним отношение; в этом случае синдром обусловлен локальным поражением головного мозга.

Выделяют вербальный галлюциноз (галлюцинации в виде монолога, диалога, хора); иллюзорный — множественные вербальные иллюзии обвиняющего или угрожающего содержания, нередко с бредом преследования и обвинения; зрительный; тактильный (зуд, жжение и др.); галлюциноз Берса — Конрада; может быть обонятельный галлюциноз.

ГАНЗЕРА синдром (Ganser S. J.M., 1898) — один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания. Отмечаются феномены миморечи и мимодействий, дезориентировка в окружающем, растерянность, тревога; могут быть зрительные галлюцинации. Длительность данного синдрома — несколько дней, после выхода из него наблюдается амнезия; дольше всего сохраняются псевдодеменция и пуэрилизм.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ синдром — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом; может наблюдаться регресс поведения. Речь в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, вычурными фразами, эхолалией. Чаще наблюдается в молодом возрасте (при шизофрении, редко при эпилепсии, травматических, реактивных, интоксикационных психозах).

ГЕБОИДНЫЙ синдром — грубое искажение психологии личности в пубертатный период: сочетание психастенической структуры личности с преобладанием нравственного огрубения (до аффективной тупости), психический инфантилизм, расторможенность низших влечений (бродяжничество, воровство, сексуальные эксцессы и др.) Характерно негативное отношение к сложившимся формам человеческих взаимоотношений, нравственным ценностям. Гебоидный синдром может редуцироваться после окончания полового созревания; он наблюдается при шизофрении, психопатиях, в резидуальном периоде органического поражения головного мозга.

ГОСПИТАЛИЗМА синдром — психические нарушения, обусловленные длительным пребыванием больного в больнице. Характеризуется склонностью к депрессии, аффективным колебаниям, аутизации. Больные опасаются сложности жизни вне больницы.

ДЕЛИРИОЗНЫЙ синдром — помрачение сознания с преимущественно истинными зрительными галлюцинациями и иллюзиями, образным бредом, относительно неустойчивый аффект с преобладанием страха и двигательного возбуждения. Симптомы 1-й стадии становятся заметны лишь к вечеру: общая возбудимость, гиперестезия, расстройство сна (яркие сновидения неприятного содержания, трудности засыпания, разбитость при пробуждении). Приподнятое настроение периодически сменяется тревогой, возможны наплывы ярких воспоминаний. Во 2-й стадии отмечаются парейдолии. Резко усиливается гиперестезия, возникает светобоязнь. В 3-й стадии возникают зрительные сценоподобные и вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред. Резкое двигательное возбуждение сопровождается, как правило, страхом, тревогой. Во 2-й и 3-й стадиях возможны светлые промежутки с выраженной астенией. Выделяют профессиональный делирий (в состоянии преобладает возбуждение в виде автоматизированных двигательных актов, связанных с профессией больного) и мусситирующий делирий — беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, с невнятным бессвязным бормотанием и произнесением отдельных слов, слогов. Средняя продолжительность синдрома от 3 до 7 дней; выход критический, реже литический. Абортивный делирий ограничивается первыми стадиями и длится около суток.

ДЕПРЕССИВНЫЙ синдром — сочетание сниженного настроения, психомоторной заторможенности с соматовегетативными реакциями. Виды синдрома: адинамический (доминирует снижение побуждений); ворчливый, или брюзжащий, невротический (сочетание депрессии с неврастеническими или истерическими расстройствами), с явлениями навязчивости (невротизации), с явлениями слабодушия (слезливости). При преобладании в клинической картине соматических, прежде всего вегетативных, нарушений говорят о скрытой (маскированной) депрессии. Вид синдрома с патологическими соматическими ощущениями психического генеза называют сенестопатическим; если больной предполагает у себя физическое заболевание — ипохондрически-сенестопатическим. Вегетативно-соматические нарушения при скрытых депрессиях относят к депрессивным эквивалентам. При углублении расстройств возможно ощущение потери всех чувств. При анестетической депрессии больные говорят о том, что «окаменели, отупели, сделались деревянными». Депрессивный синдром с речедвигательным возбуждением — ажитированный вариант (тревожно-ажитированный), его крайнее проявление — меланхолический раптус.

ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ синдром — сочетание депрессии с бредовыми идеями. Выделяется бред самоуничижения или самообвинения; обвинения; ипохондрический бред, нигилистический бред — при бредовой убежденности в деструкции внутренних органов, в утрате личностных качеств и др. Бред преследования, отравления или ущерба (параноидная депрессия) — чаще встречается в зрелом и позднем возрасте. Характерным для синдрома считается двойная бредовая ориентировка.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННО-ДЕРЕАЛИЗАЦИОННЫЙ синдром — сочетанное нарушение восприятия собственной личности и действительности, осознаваемое и болезненно переживаемое.

1. Деперсонализация — расстройство самосознания, проявляющееся ощущением измененности некоторых или всех психических процессов: чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему. Возможна субдепрессия с повышенной тревогой за свое состояние (невротическая деперсонализация) при сохранении критического отношения к нему. В более тяжелых случаях деперсонализация превращается в аутопсихическую.

При усугублении деперсонализации появляется чувство утраты чувств, — возможна сомато-психическая деперсонализация.

2. При дереализации окружающее воспринимается измененным, странным, неотчетливым, застывшим и др., в отдельных случаях (реже) — необычно четким, ярким, объемным. Изменяется восприятие времени. Отмечаются симптомы уже виденного, испытанного, услышанного (deja vu, emprouve, entendu) и никогда не виденного, не испытанного, не слышанного (jamais vu, eprouve, entendu).

Достаточно часто отмечаются деперсонализационно-дереализационные состояния, сочетающие оба указанных синдрома.

Синдромы наблюдаются при шизофрении, МДП, эпилепсии (во время психической ауры и эквивалентов), различных инфекциях (энцефалитах), при органическом поражении головного мозга, интоксикациях, при психастении, соматогенной астении, реактивных состояниях.

Синдром может усложняться бредом и психическими автоматизмами.

ДИЗОНТОГЕНЕЗА ПСИХИЧЕСКОГО синдром — ДПС (Булахова Л. А., 1982) — ускоренное интеллектуальное речевое развитие с «роботообразным» формально-логическим мышлением при высоких возможностях абстрагирования, в сочетании с грубым недоразвитием эмоционально-волевой сферы, элементарных навыков и адаптивного поведения. ДПС возникает с первых месяцев жизни: недостаточность тонкой моторики в речевой артикуляции, дефектность двигательно-кинестетического анализатора.

ЗАВИСИМОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ синдром — психосоматические изменения, обусловленные систематическим злоупотреблением алкоголем. Характеризуется навязчивым побуждением употреблять алкоголь с целью предотвращения дискомфорта от его отсутствия (психического и соматического).

ИЗВРАЩЕНИЙ СЕКСУАЛЬНЫХ синдром — сочетание патологической направленности полового влечения, искаженных форм его реализации и личностных особенностей. При перверзиях замещается объект полового влечения; способ удовлетворения нарушается при садизме, мазохизме; синдром может наблюдаться при психопатиях, олигофрении, шизофрении, эпилепсии, МДП, органическом поражении головного мозга, старческом слабоумии и др.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ синдром — чрезмерное внимание к своему здоровью или убежденность в несуществующем заболевании. Обсессивная ипохондрия — характеризуется навязчивыми сомнениями в наличии какого-либо заболевания, с пониманием абсурдности своих предположений. Депрессивная ипохондрия — подавленное настроение, неприятные ощущения во внутренних органах и мысли о тяжелом заболевании. При бредовой ипохондрии возможен паранойяльный ипохондрический бред. Данный синдром наблюдается при шизофрении, психопатии психастенического круга, МДП.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ синдром — психогенно обусловленные психические, вегетативные, двигательные и сенсорные нарушения, существующие то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом. Клинические проявления синдрома полиморфны: истерический припадок, функциональные парезы, параличи, автоматизмы и фуги, псевдодеменция, пуэрилизм, ступор. Истерические расстройства возможны в структуре шизофрении, резидуального органического поражения головного мозга, реактивных состояний. Синдром может наводить на мысли о различной нозологической природе психопатологии.

КАНДИНСКОГО — КЛЕРАМБО синдром (Кандинский В. Х., 1885;

Clerambault G.de, 1920) — психического автоматизма синдром — ощущение отчуждения или утраты принадлежности своему «Я» собственных психических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных) и ощущение влияния посторонней силы. Наблюдается бред психического и физического воздействия, бред преследования. Ассоциативный автоматизм — ощущения нарушений мышления (открытости мыслей, эхо мыслей, ментизма). Психические галлюцинации характеризуются проявлением мысленных, «внутренних диалогов», «телепатического мысленного общения». Основа синдрома — псевдогаллюцинации и бред психического воздействия. Могут наблюдаться псевдогаллюцинаторные воспоминания, сенсорный и двигательный автоматизмы, психомоторные галлюцинации. Острый и хронический варианты синдрома наблюдаются при шизофрении, при острых металкогольных психозах, реактивных и сосудистых психозах.

КАННЕРА синдром (Kanner L., 1943) — ранний детский аутизм; нарушения контактов с людьми с начала социализации; крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием раздражителей; недостаточность коммуникативного пользования речью; эхолалия; извращенное употребление личных местоимений; страх звуков; монотонное повторение звуков и движений; страх изменений в обстановке; однообразие спонтанной активности; монотонные механические игры с неигровыми предметами. Данный синдром предшествует манифестации шизофрении, может наблюдаться при шизоидной психопатии, в связи с экзогенными вредностями в анте- и перинатальном развитии.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ синдром (Kahlbaum K., 1863, 1874) — психические расстройства с преобладанием двигательных нарушений — кататонический ступор или кататоническое возбуждение. В структуру кататонического синдрома обычно входят различные продуктивные проявления. При кататоническом ступоре повышается тонус мышц (кататония), что распространяется от жевательных мышц к мышцам ног. Наблюдаются симптомы восковой гибкости, воздушной подушки, капюшона, мутизм. Характерные позы больных с данным синдромом: лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, сидя на корточках.

В зависимости от выраженности и преобладания определенных двигательных расстройств выделяют негативистический ступор и ступор с мышечным оцепенением.

Кататоническое возбуждение проявляется нецеленаправленными, неестественными, нередко внезапными действиями. Клиника: стереотипии, эхопраксия, вербигерация, эхолалия, миморечь и др. В сравнительно легких случаях возбуждение растерянно-патетическое. Среди более выраженных вариантов кататонического возбуждения — гебефрено-кататоническое, импульсивное и неистовое (непрерывное беспорядочное метание, яростное сопротивление любым попыткам удержать).

Кататонический ступор и возбуждение могут сменять друг друга. Синдром отмечается в основном при шизофрении, реже при травматических, эпилептических психозах, прогрессивном параличе.

КОРСАКОВА синдром (Корсаков С. С., 1887) (амнестический синдром) — сочетание фиксационной амнезии, дезориентировки и конфабуляций. Больной почти сразу забывает получаемые впечатления (в течение нескольких минут-секунд). В наибольшей мере страдает словесная память. Аффективная память на неприятные для больного события снижается меньше. Отмечается ретроградная амнезия. Типичны амнестическая дезориентировка, конфабуляции, конфабулез. Конфабуляции развиваются при соответствующих вопросах, касающихся прошлых событий, — замещающие или мнестические конфабуляции. Обычно сохраняется сознание болезни. В большинстве случав синдром возникает остро, вслед за состоянием помрачения сознания, чаще после делирия. Постепенное формирование конфабуляторного синдрома наблюдается обычно в старости.

КОТАРА синдром (Cotard J.) — меланхолическая парафрения; меланхолический бред воображения; мегало-меланхолический бред — сочетание тревожно-ажитированной депрессии с депрессивно-ипохондрическим бредом отрицания (обычно физического «Я», различных органов или отдельных общечеловеческих качеств) и бредом громадности. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическими или историческими персонажами и перечисляют невероятные формы расплаты за содеянное.

Развернутый вариант синдрома более характерен для лиц пожилого и старческого возраста; иногда при шизофрении может проявиться в молодом и даже подростковом возрасте.

ЛИЧНОСТНЫХ ПСИХОПАТОПОДОБНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ синдром — проявления сходны с конституциональными психопатиями, но обусловлены эндогенным процессом (шизофрения), травмой головы, нейроинфекцией и т. п. Динамика синдрома позволяет судить о прогредиентности эндогенного процесса (астеническая или истерическая структура относительно благоприятны).

ЛИЧНОСТНЫХ СТЕНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ синдром — повышенная работоспособность, «не знающая утомления», предприимчивость, уверенность в себе, игнорирование отрицательных событий жизни.

ЛОБНОЙ ДОЛИ синдром — изменения поведения, обусловленные повреждением лобных долей головного мозга или нарушением проекционных связей этих областей. Обычно наблюдается снижение самоконтроля, предвидения, творческой активности и спонтанных действий. Развиваются раздражительность, эгоизм, эмоциональная уплощенность и безразличие к окружающим. Уменьшается способность к концентрации внимания, но явное интеллектуально-мнестическое снижение отмечается не всегда, при преморбидно свойственных больным беспокойстве, тенденции к агрессивности, вероятны импульсивность, грубость, выраженная эмоциональная лабильность, примитивный юмор и необоснованные амбиции. В целом картина синдрома во многом зависит от преморбидной личностной структуры. Динамика расстройств различна; возможны волнообразные улучшения состояния.

МАНИАКАЛЬНЫЙ синдром — сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и чрезмерной активности. При гипомании больные производят впечатление деятельных, хотя обычно нецеленаправленных, веселых, общительных, предприимчивых и уверенных в себе людей. При отчетливом маниакальном состоянии постоянно ощущается избыток энергии, собственные возможности кажутся неограниченными; больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. Возможен экспансивный бред.

Формы мании: веселая, гневливая, спутанная, непродуктивная, бредовая (повышенное настроение, различные формы образного и реже интерпретативного бреда); заторможенная (повышенное настроение, в ряде случаев и речевое возбуждение в сочетании с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступора); мания с дурашливостью (манерностью, детскостью, паясничанием, глупыми или плоскими шутками). При маниакальном синдроме возможны рауш-мания, эйфория; аментивноподобные и сумеречные состояния. Синдром может наблюдаться в рамках выраженного психоорганического синдрома.

МАРАЗМА синдром — наиболее глубокая степень деменции с полным распадом психической деятельности. Больные нередко теряют навыки простейшего самообслуживания, не в состоянии самостоятельно передвигаться. Речевые нарушения могут проявляться в форме криков, стонов, всхлипываний; наблюдается оральный и хватательный автоматизм, насильственный смех и плач.

НЕГАТИВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ синдромы — совокупность личностных изменений, обусловленных «выпадением» тех или иных психических процессов. Такие изменения могут быть как частично обратимыми, так и стойкими.

ОБСЕССИВНЫЙ синдром; навязчивых состояний синдром — психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости; часто наблюдается субдепрессивное настроение, астения и вегетативные расстройства. При развернутом синдроме отмечаются галлюцинаторные обсессии, двигательное беспокойство, способное достигать степени ажитации, и тревожно-депрессивный аффект. Обсессивный синдром наблюдается в начале психозов, в период ремиссий шизофрении, при пограничных психических заболеваниях и психоорганических расстройствах.

ОГЛУШЕНИЯ синдром — помрачение сознания, вплоть до полного исчезновения. При обнубиляции («облачности» сознания) реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Сомнолентность — состояние полусна, большую часть времени больной лежит с закрытыми глазами; спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Сопор — патологический сон (больной неподвижен, глаза закрыты, лицо амимично, вербальный контакт невозможен). Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакций на раздражители. Синдром оглушения наблюдается при интоксикациях различного генеза, органическом поражении головного мозга (органическом расстройстве личности), прогрессивном параличе.

ОНЕЙРОИДНЫЙ синдром (Regis E., 1894) (онейроидное помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности) — помрачение сознания с наплывом фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты пережитого, наблюдаются депрессивные или маниакальные двигательные расстройства. В зависимости от глубины психических расстройств возможны бредовое настроение, бред инсценировки, значения и интерметаморфозы, идеаторные автоматизмы, вербальные галлюцинации. При острой фантастической парафрении, или ориентированном онейроиде, происходит фантастическое видоизменение предшествующих психических расстройств, возможен фантастический ретроспективный бред.

При фантастически иллюзорном онейроиде сохраняется фрагментарное отражение реального мира, хотя больные охвачены яркими чувственными фантастическими представлениями.

Истинный (грезоподобный) онейроид — в сознании больного доминируют визуализированные представления, связанные с его внутренним миром. Основу представлений составляет псевдогаллюциноз. Больной может являться «центром» грандиозных событий, противоборствующих сил добра и зла. Обычно больные недоступны контакту; неглубокий кататонический ступор сменяется возбуждением. Онейроидный синдром наблюдается при шизофрении, эпилепсии, симптоматических психозах, органическом поражении головного мозга.

ОТЕЛЛО синдром (Todd J., Dewhurst K., 1955) — один из вариантов бредового синдрома, проявляется в подозрении в неверности супруга (супруги). Как доказательство неверности часто воспринимается отказ супруга или супруги от половой близости, что сочетается с повышенной сексуальной активностью больного. Чаще болеют мужчины, страдающие алкоголизмом, шизофренией, эпилепсией, эндогенной депрессией, психопатические личности. Обычно наблюдается после 50 лет.

ПАРАНОИД ВНЕШНЕЙ ОБСТАНОВКИ синдром (Жислин С. Г., 1940) — острое параноидное состояние, развивающееся при сочетании ситуационных вредностей с переутомлением, соматическим заболеванием, лишением сна, употреблением алкоголя и экзогении. Характерны бред преследования, аффект страха. Важную патогенетическую роль играет астения.

ПАРАНОИДНЫЙ синдром — галлюцинаторно-параноидный (галлюцинаторно-бредовой) синдром — сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда (преследования, отравления, материального ущерба и т. д.) с сенсорными расстройствами в форме психического автоматизма и (или) вербальных галлюцинаций. Систематизация бредовых идей любого содержания колеблется в очень широких границах, возможна бредовая персонификация. Выделяют бредовой и галлюцинаторный варианты синдрома.

Параноидный синдром (преимущественно бредовой вариант) представляет собой хроническое состояние. Видоизменение синдрома происходит за счет возникновения парафренных расстройств или в результате вторичной или последовательной кататонии.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ синдром — психопатологическое состояние, в котором доминирует первичный систематизированный интерпретативный бред, развивающийся при ясном сознании, обусловленный нарушением абстрактного познания действительности. Острый вариант синдрома возникает как приступ, словно «озарение», внезапная мысль; при хроническом его течении наблюдается прогредиентное развитие бреда с постепенным расширением и систематизацией содержания при отсутствии выраженных аффективных расстройств. Может наблюдаться бред ревности, любовный бред, бред преследования, ипохондрический; реформаторства и др. Паранойяльный синдром наблюдается при шизофрении, органическом поражении головного мозга (органическом расстройстве личности).

ПАРАФРЕННЫЙ синдром (парафрения) (Dupre E., 1914) — сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма на фоне измененного аффекта. Экспансивный бред составляют идеи величия с различной степенью систематизации, а также богатства, реформаторства, мессианства и др.; он нередко дополняется идеями преследования, отравления, ущерба (см. «Параноидный бред»). Одновременно может наблюдаться также вербальный галлюциноз, иллюзии. Выделяют следующие формы синдрома: систематизированная парафрения, фантастическая парафрения, конфабуляторная парафрения, экспансивная парафрения с повышенным аффектом и галлюцинаторная (при преобладании сенсорных нарушений фантастического содержания).

ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ синдромы (Jaspers K.,1965) — проявления отрешенности больного от окружающего. Отмечается дезориентировка — в месте, времени, ситуации, собственной личности, бессвязность мышления, слабость суждений и речевые нарушения при полной или частичной амнезии периода помрачения сознания.

ПОСТКОНТУЗИОННЫЙ синдром — состояние, клинически сходное с синдромом лобной доли, содержит невротические проявления. Кроме того, выражены головные боли, головокружение, утомляемость, бессонница и субъективное снижение интеллектуальных возможностей. Отмечается эмоциональная лабильность, при этом незначительный стресс может вызвать страх, тревожные опасения. Плохо переносятся умственное и физическое напряжение, шум, возможна склонность к ипохондрии. Синдром более типичен для людей, ранее перенесших невротические нарушения, перестройку личностной структуры. Синдром может возникать при закрытой травме головы (сотрясении головного мозга).

ПРОСОНОЧНОГО СОСТОЯНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО синдром (Голант Р. Я., 1935) — возникает при замедленном пробуждении от глубокого сна. У полупроснувшегося человека сновидения воспринимаются как реальность. Возможен страх с последующим двигательным возбуждением и агрессией. Состояние завершается сном, амнезия частичная. Наблюдается при эпилепсии, органическом поражении головного мозга, при интоксикационных психозах, алкоголизме.

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ синдром (Bleuler E., 1916) — нарушения интеллектуально-мнестической и аффективной сфер в сочетании с астеническим синдромом. Наблюдаются нарушения памяти, образные воспоминания событий прошлой жизни могут переходить в конфабуляции. Нарушается целостность восприятия окружающего. В интеллектуальной деятельности больше страдают более поздно приобретенные навыки. Отмечаются недержание аффекта и аффективная индукция, темп психических процессов замедлен. Нередко наблюдается выраженная эмоциональная лабильность, психогенные реакции, может быть делирий. При развитии продуктивных психопатологических проявлений говорят об эндоморфных психозах. Острый психоорганический синдром возникает внезапно, редко продолжается дольше недели. Хронический психоорганический синдром начинается обычно исподволь, затем может быть исход в деменцию.

РАСТЕРЯННОСТИ синдром (Seglas J., 1895) — острое психическое расстройство, мучительное непонимание больным ситуации, своего состояния, которое представляется необычным, получившим какой-то новый неясный смысл; сопровождается тоской, тревогой, страхом. Типичен аффект недоумения, что проявляется в ответах на вопросы или спонтанно. Речь больных бедна словами, сбивчива, непоследовательна, временами бессвязна, прерывается паузами. В состоянии растерянности одни больные малоподвижны, другие импульсивно возбуждены. Возможны сверхотвлекаемость внимания (гиперметаморфоз).

При проявлении синдрома аффектом недоумения и гиперметаморфоза речь идет о «пустой» растерянности. Обычно это имеет место при психозах органического генеза. Растерянность чаще и при экзогенно-органических, и при эндогенных психозах сочетается с различными продуктивными расстройствами: образным бредом, вербальными галлюцинациями или психическими автоматизмами и др. Наиболее полно растерянность проявляется при шизофрении, прежде всего при рекуррентной, а также при непрерывной бредовой, когда паранойяльные расстройства сменяются параноидными.

РАСТОРМОЖЕННОСТИ синдром (Welt L., 1887) — совокупность изменений характера и поведения (проявление эйфории, дурашливости, совершение аморальных, нетактичных и нелепых поступков). Эйфория развивается на фоне общего огрубения и упрощения всей эмоциональной сферы с потерей тонких эмоций и расторможением низших влечений. Снижается способность к объективной самооценке, утрачивается стремление к компенсации психического дефекта. Иногда отмечается грубая анозогнозия.

РЕГРЕССА ЛИЧНОСТИ синдром — сочетание частичной или полной утраты прежних навыков и знаний со снижением или полным исчезновением критического отношения к своему состоянию и с выраженным изменением поведения (появление бездеятельности или нецеленаправленной активности, дромомании, сексуальных нарушений, связанных с патологией влечения). Возможны кардинальное изменение образа жизни как проявление социальной дезадаптации (переход в синдром Диогена), нарушения памяти.

СВЕРХЦЕННЫХ ИДЕЙ синдром (Wernicke G., 1892) — состояние, при котором суждения, идеи, возникшие в результате реальных обстоятельств, из-за сильной аффективной окраски получили в сознании место, не соответствующее истинному знанию. Сверхценные идеи возникают и обретают указанное положение в короткие сроки (дни, недели) или развиваются исподволь на протяжении месяцев и лет. Наиболее часто встречаются идеи изобретательства, сутяжничества, реформаторства, супружеской неверности, ипохондрического характера или связанные с материальными и семейными утратами и т. д.

Обычное развитие синдрома — кверулянтная борьба. Наблюдается при психопатии, шизофрении, в аффективных фазах МДП, при инволюционной меланхолии.

СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ синдром (парафилии). В структуре синдрома выделяют изменение полового влечения и удовлетворения по форме (садизма, мазохизма, фетишизма, эксгибиционизма и др.), объекту (его возрасту — педофилия (влечение к детям); полу — гомосексуализм). Наиболее часто отмечаются сексуальные нарушения, связанные с педофилией и агрессией (садизм). Возможно замещение нормального объекта при нарциссизме (влечение к собственному телу), эксгибиционизме — влечение к обнажению гениталий, скопофилии — влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными людьми. Возможно формирование парафилии на фоне пожилого возраста.

СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЙ синдром — состояние, при котором больной испытывает неопределенные, тягостные, крайне неприятные и мучительные ощущения (стягивание, переливание, щекотание и др.) в различных частях тела. Ощущения вычурны, крайне необычны. Если описанные проявления имеют оттенок сделанности, их возникновение связывается с действием посторонней силы (гипноз, колдовство, электричество и др.), то говорят о сенестопатических или сенсорных психических автоматизмах.

Синдром наблюдается при шизофрении, в депрессивной фазе МДП.

СЛАБОУМИЯ синдром (деменция) — глубокое обеднение всех сфер психической деятельности, преимущественно интеллектуально-мнестической, эмоционально-волевой сфер наряду с ухудшением (утратой) способности к приобретению новых знаний, их практическому использованию и социальной адаптации. Использование прошлых знаний, опыта также затрудняется или утрачивается; эмоции теряют дифференцированность, преобладает какой-либо один аффект. Одни больные двигательно несколько заторможены, другие расторможены и непродуктивно суетливы. Влечения снижаются или повышаются.

Слабоумие может проявляться только негативными (дефицитарными) симптомами — так называемая простая форма. Примеры: паралитическое, старческое, травматическое и др.

Чаще, особенно на начальных этапах, слабоумие сочетается с различными продуктивными расстройствами: аффективными, бредовыми, галлюцинаторными — психотические формы слабоумия.

Тотальное слабоумие характеризуется глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого ядра. Пример: при болезни Альцгеймера. При парциальном слабоумии в той или иной степени сохраняется преморбидная индивидуальность.

СТУПОРА синдром — психопатологическое расстройство в форме подавления различных сторон психомоторной деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Наблюдаются неподвижность, мутизм, негативизм, может быть неопрятность с мочой и калом. Ступор, не сочетающийся с другими психопатологическими симптомами, — «пустой». Ступор депрессивный наблюдается при МДП, шизофрении, старческих психозах, алкогольных галлюцинозах; галлюцинаторный ступор — при интоксикациях, органических и старческих психозах; эпилептический ступорозный синдром следует за припадками; маниакальный — при шизофрении, изредка при МДП. Ступор алкогольный развивается чаще при алкогольном онейроиде. Больные лежат, выглядят сонливыми, выражение лица чаще застывшее, иногда отражает страх, озабоченность. Тонус мышц снижен. Продолжительность ступорозного состояния — до нескольких суток. Апатический ступор (астенический, бодрствующая кома) — больные лежат на спине в состоянии прострации и полного мышечного расслабления. Выражение лица опустошенное, глаза раскрыты, к окружающему безучастны («паралич эмоций») (Снежневский А. В., 1940). Всегда сохраняется смутное сознание болезни; нередко самая общая ориентировка в месте. Продолжительность апатического ступора — недели и месяцы. Воспоминания об этом периоде крайне бедны и отрывочны. Апатический ступор наблюдается при тяжелых протрагированных симптоматических психозах; может быть при энцефалопатии Гайе — Вернике. Ступор негативистический сопровождается бессмысленным противодействием больного, отказом от выполнения любой просьбы. Ступор с мышечным оцепенением — вариант кататонического ступора.

СУМЕРЕЧНОГО ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ синдром (СПСС) — внезапная и кратковременная (редко до нескольких дней) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. Простая форма СПСС развивается внезапно, больные отключаются от реальности, с ними утрачивается вербальный контакт. Движения то обеднены и замедлены, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. Если внешне целенаправленные действия сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме (фуге, или трансе, если он продолжается минуты). Продолжительность простой формы — до нескольких часов.

Психотическая форма СПСС сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Контакт с больными минимально сохраняется. Аффективные расстройства проявляются страхом, исступленной злобой и т. д.; двигательные — бессмысленным возбуждением.

УРОВНЯ ЛИЧНОСТИ СНИЖЕНИЯ синдром — утрата ряда преморбидных личностных особенностей в сочетании со снижением энергетического потенциала. Клиническая картина: повышенная утомляемость, раздражительная слабость, нерезко выраженная дисмнезия.

УСТАЛОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ синдром — разнообразные признаки, выступающие в различных сочетаниях: вялость, постоянное стремление сесть, лечь, трудность сосредоточения внимания, резь в глазах, стремление к ограничению общения, редкий смех, избегание перемены мест, отсутствие чувства бодрости после сна и др.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА СНИЖЕНИЯ синдром — характеризуется стойким снижением продуктивности в работе, преимущественно в творческих сферах. Наблюдается при дисгармонии личности, часто в инициальном периоде шизофрении.

Невербальное общение в следственной практике

«Вам задают внезапный вопрос.

Вы… в одну секунду овладеваете собой и знаете,

что нужно сказать, чтобы укрыть истину…

Ни одна складочка на вашем лице не шевельнется,

но, увы, встревоженная вопросом истина

со дна души на мгновение прыгает в глаза,

и все кончено. Она замечена, а вы пойманы!»

М. Булгаков. Мастер и Маргарита

Все формы следственных действий, сопряженные с общением с подследственным, предполагают как вербальное, так и невербальное общение. Практически все психологи и психиатры придают последнему большое значение: как критерию возникновения или отсутствия контакта, взаимопонимания и одному из показателей искренности поведения подследственного, свидетеля, потерпевшего (Сербский В. П. 1912; Бехтерев В. М., 1903; Васильев В. Л. 2000; Еникеев М. И., 2004; Антонян Ю. М., Еникеев М. И., Эминов В. Е., 2000; и др.).

Современные исследователи и практики под невербальным поведением понимают основную часть физиогностики. Этот термин встречается еще у Гиппократа, нередко его можно увидеть в средневековых трактатах. Физиогностика в определении И. А. Сикорского (1912) по значению шире, чем мимика, и является «вольным и невольным отражением внутреннего состояния человека на его внешности (лицо, глаза, руки, туловище)».

Среди многообразных проявлений невербального поведения значительная роль отводится мимике и взгляду. Взгляд, по мнению физиологов, будучи основой мимики, во многом остается недостаточно изученным. Например, почему во время разговора говорящий реже смотрит на собеседника, чем слушает? Чем вызвано то, что при увеличении расстояния между собеседниками они чаще обмениваются прямыми взглядами? Или почему прямой взгляд собеседника, как правило, располагает к нему, а косые взгляды или прячущиеся глаза вызывают ощущение неискренности, направляют впечатление о личности в отрицательную сторону? И в то же время чересчур пристальный взгляд тоже неприятен…

Психологи и психиатры (не только писатель М. Булгаков!) много анализируют явление «момента истины». Иногда эти моменты длятся секунды и даже доли секунд, но они всегда есть. Их нужно только увидеть. Блеск глаз и безнадежно-потухший взгляд, подвижность взора и его основное направление, величина зрачков, положение век — все важно для наблюдательного человека. Если собеседник в ответ на вопрос начинает смотреть вверх, скорее всего, он собирается исказить правду. Взгляд вниз и в сторону заслуживает большего доверия. Это знак того, что человек пытается что-то вспомнить или что тема разговора (допрос, выезд на место происшествия, очная ставка) вызвала глубокие переживания.

Обычно отрицательные эмоции вызывает и прищуренный взгляд, считающийся показателем раздражения, недоверия, хитрости. Изучение механизмов «прищура» показало, что при этом происходит пристальное наблюдение за чем-либо, высокая концентрация мысленных усилий. Оставляя только щелочку для зрительного анализатора, организм рефлекторно ограждает себя от всего, мешающего сосредоточиться на главном. А следственная ситуация часто требует максимального обдумывания линии поведения, напряжения мнестических функций. А вот под укоризненным, осуждающим взглядом (что тоже не редкость при допросе и других следственных действиях) человек зажмуривается или отводит взгляд. Зажмуривание не исключено при ознакомлении с материалами судебно-медицинской экспертизы: вид фрагментов трупа, кровь вызывают отвращение. Так, тоже рефлекторно, происходит ограждение личности от чужих эмоций, защита мозга от дополнительной отрицательной информации.

В последние годы все большее внимание уделяется гипотезе приема и передачи мыслей с помощью взгляда. Во время разговора (естественно, если нет установки на сокрытие истины) подследственный чаще смотрит в глаза следователю, адвокату — как более сильным личностям. Естественно, это относится не ко всем диалогам, не ко всем подозреваемым, обвиняемым: многие из них представляют собой весьма неслабые личности. При рассказе о чем-то возможна фиксация взгляда на постороннем предмете, что не должно восприниматься как нежелание контакта: просто чужой взгляд и передаваемые через него мысли могут помешать процессу формулирования мыслей у подследственного. В рамках указанной гипотезы при необходимости общения на значительном расстоянии целесообразно чаще взглядывать друг другу в глаза: так компенсируется уменьшение телепатического взаимодействия. В принципе, прямой взгляд в глаза при всех типах личности собеседников позволяет полнее понять душевное состояние друг друга. Информация идет напрямую: «мозг — мозг». Конечно, нет правил без исключения! Встречаются люди, специально выработавшие образ «открытого» человека, готового к любому сотрудничеству… В подобных случаях необходим системный анализ поведения подследственного. При испуге, внезапной важной информации глаза обычно широко раскрываются — рефлекторно сокращаются мышцы век. Иногда они не сразу возвращаются в исходное состояние. Неслучайно существует выражение: «В глазах застыл ужас…». «Бегающие» глаза при прямом взгляде — нередко признак неуверенности.

Женщины чаще обращаются к ситуации «глаза в глаза». Это имеет и древние корни — инстинктивного привлечения партнера для продолжения рода — и объясняется особенностями мышления: женщина — существо более интуитивное, пытается понять, что стоит за словами в душе того же следователя. Следует отметить, что при некоторых психических расстройствах (прежде всего, шизофрении) человек не может смотреть в глаза другому. Если он признается в этом, скорее всего, целесообразна судебно-психиатрическая экспертиза…

Заслуживает внимания и такая невербальная особенность, как величина зрачка. Замечено, что он расширяется при эмоциональном возбуждении, напряжении, волнении, при возрастании интереса к чему-либо. В целом зрачки расширяются при потребности во внешней информации, в частности при стрессе и недопустимости ошибочного решения (ответа на вопрос и т. д.). Но они сразу сужаются, когда теряется интерес к окружающему миру, человек старается отгородиться от него, «уйти в себя» (пусть все будет как будет), при сильном раздражении. У пожилых людей зрачки в среднем меньше, чем у молодых, и их реакции расширения почти не наблюдается. Предполагают, что это может быть связано с рефлекторной попыткой сохранить истощенные запасы энергии. Так что невербальное поведение должно обязательно соотноситься с возрастом субъекта.

От анализа реакции глаз неотделимы слезы. Они появляются и от радости, и от горя, обиды. В следственной практике данная реакция чаще отмечается у женщин (как более эмоциональных). Но не исключена на фоне эмоционального напряжения и у мужчин, особенно немолодых, с сосудистыми изменениями головного мозга. Следует иметь в виду, что у истерических личностей возможны парадоксальные эмоциональные реакции: слезы радости и восхищения при полном доказательстве виновности.

К сожалению, наряду с ростом преступности в ее структуре все чаще встречаются женщины. Поэтому уместно остановиться на отдельных особенностях женских взглядов. В мировой следственной и судебной практике отмечается, что стиль поведения женщины на допросах, в судебном заседании может сказываться на квалификации правонарушения, сроке наказания. При этом не последнее место отводится взглядам, которые устремляет, бросает, которыми стреляет представительница слабого пола… В критических ситуациях женщины с сильным типом личности «собираются» и применяют… флирт, чаще тонкий, не сразу заметный. К описанной манипуляции взглядом добавляется чередование взгляда вверх («очи демонстративно воздеваются») и вниз, богатство мимики и легких жестов, поправляющих волосы, юбку («груминг» — прихорашивание), наиболее выигрышные позы и т. д. Некоторые исследователи выделяют особую «магию черных глаз». Сливаясь со зрачками, они кажутся больше и могут производить особенно сильное впечатление. Не совсем беспомощны при больших трудностях и близорукие дамы: у них недостаток зрения обычно компенсируется расширением зрачков, ведь очки специально снимаются!

Большинство мужчин эмоционально в целом менее выразительны, чем женщины, причем некоторые специально стремятся подавлять внешние проявления эмоций. Это касается и контроля над взглядом. Конечно, не всем удается, тем более в стрессовой ситуации. Но такой жесткий самоконтроль, по мнению специалистов, сам является стрессогенным. Таким образом, в следственной, судебной практике приходится оценивать невербальное поведение, в частности особенности взгляда, обусловленное стрессом ситуации и борьбы с собой. При этом важно иметь в виду, что реакции на привлечение к уголовной ответственности, как правило, отражаются в невербальном поведении в первую очередь.

Невербальные признаки

вероятного психического расстройства

(вероятные предвестники агрессии)

Типология невербального поведения (НП) представлена по Глоссарию исследования НП человека (Дерягина М. А., 1987). Основы подходов к этой проблеме были заложены совместно крымскими психиатрами и антропологами МГУ в период с 1985 по 1996 г. (Корнетова А. Н., Самохвалов В. П., 1981; Хренников О. В., 1997; Mehrabian A., 1981).

Описание и анализ поведения по некоторым каналам коммуникации.

Признаки скрытой агрессивности помечены звездочкой (*):

1. Тактильный канал: разнообразные соприкосновения индуктора и реципиента (туловища, конечностей, губ и пр.). Подэкспертный может стремиться дотронуться до эксперта, показывая расположение, подчеркивая доверие, надежды на хорошее отношение. Реже может схватить за руку, халат, бумаги, показывая непрязнь и агрессивность, требуя особого внимания к словам.

2. Визуально-мимический канал (положение и движения глаз, бровей, губ, рта).

А. Характеристика взгляда: смотрит в лицо; в другую сторону; вниз, вверх; по сторонам; на собеседника (в окно); пристальный взгляд*; рассматривает руки*.

Б. Компоненты в области рта: губы в улыбке; дрожание углов рта; квадратный рот; удлиненный рот; намерение укусить; губы вверх; «щель»; оскал; укус губы; сжатые губы*; губы внутрь; «хоботок»; движение нижней губы; «раструб»; сплевывание; жевание; язык между зубами; высовывание языка; углы рта вниз (правый, левый); углы рта вверх (правый, левый); смещение губ в сторону; отвисшая нижняя губа; дрожание нижней губы; выпячивание нижней губы*; зевание; облизывание; нижняя челюсть вперед*; надувание щек; смещение губ с высовыванием языка; «полуоскал».

В. Компоненты области бровей: подняты (правая, левая); нахмурены*; складка Верагута; печальные брови; вертикальные морщины на лбу; горизонтальные морщины на лбу; асимметрия складок на лице*.

Г. Компоненты области век: закрытые веки; мигание (подмигивание); прищуренные глаза (правый, левый)*; моргание; пристальный (немигающий) взгляд*; расширенные глаза; открытые глаза; слезы; мешки под глазами.

Д. Компоненты глазного яблока: симптом Чижа (свинцовые глаза); тусклые глаза; печальные глаза; Васнецовские глаза; симптом Врубеля (двойной блик).

3. Жесты, к которым относятся движения и положения рук:

• «жест-акцент»; «жест-обращение»; «покорности»; «порыв к объятию»;

• жест смущения — закрывает руками лицо;

• одна рука фиксирована на предмете (стуле); бедре; колене; туловище; пахе; голове; подмышками или не фиксирована;

• особые парные элементы: рука сжимает пальцы другой руки; руки в замке (в том числе в рукавах)*; рука поглаживает руку; сплетение пальцев в замок «ладонь к тылу»*; руки лодочкой, пальцы разведены, хлопок руками;

• особые одиночные и парные элементы: рука в кулаке*; когтистая рука; рука обезьяны; рука акушера; кукиш*.

4. Особенности позы (положение и движение туловища, плеч, головы, нижних конечностей):

• компоненты положения туловища: наклон вперед*; отклонение в сторону; прямое; отклонение назад*;

• компоненты плеч: перекос; опущены; приподняты; приведены; отведены*;

• компоненты головы: прямо; поворот в сторону; наклон; выпад головой*;

• компоненты ног: скрещивание ног (голеней); коленный угол менее (более или равно) 90 градусов; колени разведены* (сведены); ступни разведены (сведены).

5. Простые единицы поведения:

• моторика головы: встряска; запрокидывание*; кивок; качание;

• моторика плеч и туловища: обездвиженность; реакция плеча; конвульсия во время эмоциональной вспышки; увеличение/уменьшение плеча; яктация; приседание;

• отстранение*; замахивание*;

• демонстрации, целенаправленные резкие движения (может демонстрироваться оголенная рука, нога, украшения)*. Резкое движение ногой вперед*. У человека данный маркер поведения можно обнаружить во многих видах боевых искусств;

• груминг, аутогруминг и аллогруминг — прихорашивание — одной — двумя руками;

• манипулирование: одеждой, частями тела (за исключением рук), игра пальцами, пищей, предметами — часто признаки скрываемой тревоги, ожидания, стремление обдумать ответ на вопрос;

• съеживание (уменьшение размеров тела) — вольная или невольная демонстрация желания защиты, подчинения.

Наличие (отсутствие) признаков скрываемой агрессии может учитываться и при различении искренней и неискренней коммуникации (Меграбян А., 2001), что значимо в правоохранительной и судебно-психитарической практике. Во втором случае это важно при исключении симуляции и диссимуляции. Большая выраженность контакта глаз и меньшая расслабленность свидетельствуют о настороженности, их можно ожидать в ситуациях, когда собеседник (врач-эксперт, следователь) представляет какую-то угрозу (в том числе по бредовым мотивам). В неловких или формальных ситуациях улыбки связаны с попытками участника уголовного или гражданского процесса, подэкспертного ослабить напряжение и умиротворить лицо, от которого существует зависимость.

В ситуации обмана высокотревожные люди кивают реже, чем люди с низкой тревожностью. Лица интровертированных или высокотревожных подэкспертных сохраняют менее приятное выражение, обманывая, а с низким уровнем тревожности — наоборот. Более низкие скорости кивков головой связаны с неискренней коммуникацией. Громкость речи коррелирует с большей доминантностью и уверенностью говорящего в себе.

По мнению А. Н. Корнетова, А.В. Корнетова, О. В. Хренникова и В. П. Самохвалова, в различных национальных группах язык скрытой агрессии различен, что, возможно, является биологической основой межнациональных конфликтов, в том числе отдельных лиц. Учитывая многонациональный состав правонарушитей и подэкспертных на СПЭ, такие данные тоже представляются актуальными.

Судебная психиатрия в России находится в ведении органов здравоохранения и не оплачивается заинтересованной стороной, что считается одним из факторов ее максимальной объективности. Как известно, в ряде зарубежных стран в судебном заседании происходит «состязательность» аргументации экспертов, оплачиваемых каждой из сторон, и суд оценивает и ту и другую аргументацию. В последнее время некоторые судебно-психиатрические экспертизы по гражданским делам стали оплачиваться заинтересованной стороной и в России.

В Основах законодательства РФ указано, что судебно-психиатрическая, как и все судебно-медицинские экспертизы, проводится по постановлению лица, производящего дознание, следователя, прокурора, а также по определению суда. Порядок организации и производства СПЭ устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития РФ по согласованию с Верховным судом РФ, Прокуратурой РФ, Министерством юстиции РФ и Министерством внутренних дел РФ. Вопросы, касающиеся судебной психиатрии, в последнем Уголовном кодексе РФ разработаны совместно психиатрами и юристами. Большое организационное значение при назначении и проведении судебно-психиатрической экспертизы, а также комплексных экспертиз, включающих психиатрическую, имеет Федеральный закон о проведении судебно-медицинских экспертиз в РФ от 2001 г., по-новому регламентирующий ряд судебно-экспертных позиций. Систематически публикуются инструктивно-методические материалы, в которых разъясняют особенности подготовки к назначению судебно-психиатрической экспертизы, представляют новые виды экспертиз и др.

В 2011 г. министром здравоохранения утвержден порядок проведения СПЭ в соответствии с ч. 2 ст. 62 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 января 2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы» вступил в силу 14 марта 2017 г.

В соответствии с ч. 2 ст. 62 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) приказано:

1. Утвердить прилагаемый Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 г. № 370 «Об утверждении Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 июля 2005 г., регистрационный № 6783).

Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы

1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения судебно-психиатрической экспертизы в государственных судебно-психиатрических экспертных учреждениях либо специализированных судебно-психиатрических экспертных подразделениях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по соответствующим работам (услугам) (далее — ГСПЭУ).

2. Основаниями производства судебно-психиатрической экспертизы в ГСПЭУ являются определение суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.

3. Руководитель ГСПЭУ по получении постановления или определения о назначении СПЭ в ГСПЭУ поручает ее производство конкретному эксперту или комиссии экспертов, которые обладают специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные вопросы [2].

4. В составе комиссии экспертов, которой поручено производство СПЭ, каждый эксперт независимо и самостоятельно проводит исследования, оценивает результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулирует выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний. Один из экспертов указанной комиссии может выполнять роль эксперта-организатора.

5. Производство СПЭ осуществляется в виде:

а) однородной амбулаторной СПЭ;

б) комплексной амбулаторной СПЭ (живых лиц и заочной, в том числе посмертной, по медицинским документам и иным материалам), включая психолого-психиатрическую и сексолого-психиатрическую;

в) однородной стационарной СПЭ;

г) комплексной стационарной СПЭ, в том числе психолого-психиатрической, сексолого-психиатрической.

6. Производство амбулаторной СПЭ начинается с момента изучения экспертами или комиссией экспертов предоставленных им объекта исследования и материалов дела (уголовного, личного), а также медицинской документации.

7. Производство стационарной СПЭ начинается с момента помещения лица, в отношении которого производится данная экспертиза, в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

8. Производство СПЭ включает три этапа:

а) установление диагноза психического расстройства и его нозологической принадлежности (первый этап);

б) судебно-психиатрическая оценка выявленного психического расстройства с целью решения экспертных вопросов (второй этап);

в) подготовка заключения, содержащего ответы на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, производящим дознание, следователем (третий этап).

9. Первый и второй этапы производства СПЭ включают:

а) психиатрическое исследование;

б) патопсихологические (экспериментально-психологическое, электроэнцефалографическое) исследования; при необходимости МРТ, кровоток в основных мозговых сосудах, исключение инфекций головного мозга, ВИЧ-инфицирования и сифилиса мозга. Сексологическое исследование обязательно при производстве комплексной судебной сексолого-психиатрической экспертизы).

10. Психиатрическое исследование включает:

а) сбор объективного анамнеза, включая данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами, об особенностях психического развития, о семейном и социальном статусе, об особенностях реагирования на различные жизненные ситуации, о психических травмах, об особенностях психического состояния и поведения во время производства предыдущей СПЭ, в СИЗО и в период действий, по поводу которых ведется производство по данному делу;

б) сбор субъективного анамнеза, включая опрос с целью выявления клинических фактов, определяющих психическое состояние лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза. Во время сбора субъективного анамнеза оцениваются особенности внешнего вида, мимики, движения и речи лица, в отношении которого производится СПЭ, а также его манера держаться во время обследования. Большое значение имеет исключение симуляции и диссимуляции. При выявлении кратковременных отключений сознания описываются их длительность, внешние проявления (побледнение кожных покровов, наличие дополнительных движений) для уточнения характера патологического состояния;

в) клиническое (психопатологическое) исследование, включая повторные интервью, анализ письменной продукции, различных видов художественной и творческой деятельности лица, в отношении которого производится СПЭ, а также сведений, полученных из дневниковых записей наблюдения за ним медицинских работников (при производстве стационарной СПЭ);

г) все большее значение при проведении СПЭ придается применению стандартизированных и психометрических шкал (например, шкалы объективной и субъективной оценки качества жизни; выраженности депрессии; склонности личности к диссимуляции; шкалы PANSS и PSP; шкалы оценки качества ремиссии при шизофрении; тесты готовности к агрессивному и аутоагрессивному поведению и др.;

д) физикальное исследование, включающее соматическое и неврологическое обследование лица, в отношении которого производится СПЭ.

Соматическое обследование включает оценку цвета кожных покровов, выявление следов повреждений, в том числе самопорезов (с учетом их давности), расположения и особенностей татуировок; осмотр волосистой части головы для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм; выявление следов инъекций различной давности; осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов); исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация); исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления); исследование желудочно-кишечного тракта (пальпация живота, определение границ и плотности печени методом перкуссии); исследование мочеполовой системы.

Неврологическое обследование включает: определение функций черепно-мозговых нервов; определение рефлексов и их изменений; определение экстрапирамидных нарушений; определение мозжечковой патологии и расстройств координации движений; определение чувствительности и ее нарушений; определение расстройств функций вегетативной нервной системы; определение расстройств высших мозговых функций и другие виды функционального исследования, а также консультации врачей-специалистов. Все большее место в экспертном обследовании занимают данные инструментальных методов: МРТ, определение мозгового кровотока, ЭЭГ обследование как уточнение готовности к судорожным состояниям, нарушениям сознания.

11. Патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование многогранно и охватывает: исследование умственной работоспособности и внимания (не менее двух методик); исследование памяти (не менее двух методик); исследование ассоциативной сферы (не менее двух методик); исследование мыслительной деятельности (не менее трех методик); исследование индивидуально-психологических особенностей (не менее двух методик); исследование общего уровня развития познавательной деятельности (не менее двух методик); исследование организации интеллектуальной деятельности, конструктивного праксиса, обучаемости (не менее двух методик). Также используются специальные тесты для выявления скрытой ауто- и гетероагрессивности. Ряд тестов направлен на степень вероятности развития ПТСР, стрессоустойчивости.

12. Сексологическое исследование включает оценку своевременности и соответствия половой принадлежности различных проявлений сексуального развития в психической сфере и на соматическом уровне. Все чаще обсуждается информативность психоанализа — метода, позволяющего установить истинную мотивацию сексуальных правонарушений.

13. Первый и второй этапы производства стационарной СПЭ завершаются не позднее 20 дней со дня ее начала. В указанный срок не входит время, затраченное на предоставление эксперту или комиссии экспертов дополнительных материалов (по ходатайству эксперта или комиссии экспертов), и период, связанный с переносом экспертного исследования из-за несвоевременного прибытия лица, в отношении которого производится экспертиза.

14. В случае необходимости по мотивированному ходатайству эксперта или комиссии экспертов срок пребывания лица, в отношении которого производится стационарная СПЭ, в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, может быть продлен судом по месту нахождения указанной медицинской организации еще на 30 дней. В исключительных случаях в том же порядке возможно повторное продление срока пребывания лица, в отношении которого производится стационарная СПЭ, в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. При этом общий срок пребывания лица в указанной медицинской организации при производстве одной СПЭ не может превышать 90 дней. Производство стационарной СПЭ может быть приостановлено на срок, необходимый для оказания лицу, в отношении которого производится СПЭ, специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в условиях другого стационара.

15. Третий этап производства СПЭ включает подготовку заключения, содержащего ответы на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, производящим дознание, следователем (далее — заключение).

16. Заключение составляется не позднее 10 рабочих дней после окончания первого и второго этапа производства СПЭ.

17. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной СПЭ, указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной СПЭ, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность.

Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода. Если основанием общего вывода являются факты, установленные одним или несколькими экспертами, это должно быть указано в заключении. В случае возникновения разногласий между экспертами каждый из них или эксперт, который не согласен с другими, дает отдельное заключение.

18. Если по одним вопросам эксперт или комиссия экспертов могут дать ответы, а по другим имеются основания для сообщения о невозможности дать заключение, то составляется заключение, в котором наряду с экспертными ответами на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, производящим дознание, следователем, приводятся основания, по которым невозможно дать ответ на некоторые из поставленных вопросов.

19. Заключение подписывается экспертом или комиссией экспертов и удостоверяется печатью СПЭУ.

20. Заключение составляется в трех экземплярах, первый из которых направляется органу (лицу), назначившему СПЭ, а два других остаются в СПЭУ. Один из них хранится в медицинской карте пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных/стационарных условиях, или в медицинской карте стационарного больного, второй — в архиве СПЭУ.

21. Материалы дела возвращаются органу (лицу), назначившему СПЭ, вместе с заключением. Иной порядок возвращения материалов дела возможен только на основании запроса органа (лица), назначившего СПЭ, и соответствующего решения руководителя СПЭУ.

22. Амбулаторная и стационарная СПЭ могут осуществляться экспертами во взаимодействии с иными врачами-специалистами.

23. С целью решения вопроса о наличии (отсутствии) у лица, в отношении которого производится СПЭ, психического расстройства и расстройства поведения, связанного с упот-

реблением психоактивных веществ, эксперт (комиссия экспертов) может взаимодействовать с врачом-психиатром-

наркологом.

24. Производство амбулаторной СПЭ осуществляется в отделении амбулаторной СПЭ медицинской организации в соответствии с приложениями № 1–3 к настоящему Порядку.

25. Производство стационарной СПЭ осуществляется в отделении стационарной СПЭ для лиц, не содержащихся под стражей, и отделении стационарной СПЭ для лиц, содержащихся под стражей, медицинской организации в соответствии с приложениями № 4–6 к настоящему Порядку.

26. Производство СПЭ регламентируется также статьями Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 23, ст. 2291; 2007, № 31, ст. 4011) (далее — Федеральный закон, последняя редакция от 26.07.2019 г.).

Приводим статьи, наиболее важные для решения общих задач правоохранительных органов и судебных психиатров.

Статья 7 Федерального закона «Независимость эксперта». Он не может находиться в зависимости от органа или лица, назначившего экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела.

Статья 14 Федерального закона «Обязанности руководителя государственного судебно-экспертного учреждения». Они должны быть известны работникам правоохранительных органов и, естественно, подчиненным.

Статья 21 Федерального закона «Производство комиссионной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении». Комиссионный характер определяется организацией или лицом, назначившим комиссию, либо руководителем государственного экспертного учреждения.

Статья 22 Федерального закона «Комиссионная экспертиза, проводимая врачами одной специальности». В случае разногласий эксперт пишет отдельное заключение.

Статья 23 Федерального закона «Комиссионая экспертиза, проводимая разными специалистами». Объем функциональных методов исследования и необходимость консультации врачей-специалистов определяются диагностической потребностью. Данный вид экспертизы часто назначается при определении уровня психического развития лиц с интеллектуальной недостаточностью, в отношении которых производится СПЭ, а также несовершеннолетних лиц.

Статья 29 Федерального закона регламентирует основания и порядок госпитализации лица при производстве СПЭ в стационарных условиях. Порядок госпитализации лиц определяется процессуальным законодательством РФ.

Статья 30 Федерального закона «Сроки пребывания лица в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях». Сначала лицо госпитализируют на 30 дней, при необходимости по постановлению районного суда этот срок продляется на 30 дней. В исключительных случаях срок пребывания лица в медицинской организации составляет 90 дней. В случаях, когда эксперт или эксперты, проводившие исследования, не смогли ответить ни на один экспертный вопрос, или констатируется факт невозможности ответить на все экспертные вопросы, эксперт или комиссия экспертов обязаны также указывать, могут ли эти вопросы быть решены в иных условиях.

СПЭ — один из гарантов соблюдения прав человека, что чрезвычайно важно на современном этапе развития общества. Судебная психиатрия в России характеризуется максимально гуманным отношением к подэкспертному, обеспечением его всестороннего обследования, а при необходимости — лечением. Как правило, лечение осуществляется с письменного согласия подэкспертного, если он представляет опасность для себя или окружающих — принудительно. Много внимания уделяется профилактике повторных противоправных действий психически больных, что проявляется в оптимизации выбора мер медицинского характера лицам, которые не способны осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия), либо руководить ими. Большое социальное и судебно-психиатрическое значение имеет возвращение в судебную психиатрию ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ). Она позволяет лицам с психическими недостатками в случаях осуждения получать амбулаторное лечение и наблюдение психиатров.

Согласно ст. 31 Федерального закона от 31.05.01 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» при производстве СПЭ запрещаются обман, применение насилия, угроз, иных незаконных мер в целях получения сведений от лица, в отношении которого проводится экспертиза. Также в отношении него запрещается испытание новых лекарственных средств, методов диагностики.

Лицо, в отношении которого проводится СПЭ, вправе давать эксперту объяснения, относящиеся к предмету данной экспертизы. Эксперт не может быть допрошен по поводу получения им от лица, которому проводилась экспертиза, сведений, не относящихся к предмету данной экспертизы.

Лица, не содержащиеся под стражей, имеют право на возмещение расходов, связанных с проведением СПЭ, по основаниям и в порядке, предусмотренным законодательством РФ.

По ст. 36 указанного Федерального закона при производстве СПЭ могут присутствовать те участники процесса, которым такое право предоставлено процессуальным законодательством Российской Федерации.

Для производства СПЭ органами здравоохранения созданы экспертные комиссии при психиатрических больницах (ПБ) и при психоневрологических диспансерах (ПНД). Судебно-психиатрическим экспертом может быть лицо с высшим медицинским образованием и сертификатом по данной дисциплине. Состав экспертных комиссий определяется руководством судебно-психиатрического учреждения. Состав таких комиссий, профессиональные критерии, права и обязанности психиатра судебно-психиатрического эксперта регламентируются специальными документами. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе все шире обсуждается соотношение врачебной тайны и важности сведений, которые получает эксперт при проведении СПЭ. Этот, во многом этический вопрос, вероятно, в каждом конкретном случае должен находить свое разрешение. Судебно-психиатрические заключения всех психиатрических учреждений имеют одинаковое юридическое значение.

Головным учреждением по проблемам судебной психиатрии в России является ФГБУ «НМИЦПН им. В. П. Сербского» Минздрава России, расположенное в Москве.

Первичной СПЭ служит экспертиза, впервые проводимая по данному делу, повторная проводится, если заключение первичной вызывает сомнения у работников следствия или суда, адвоката и т. д. Иногда назначается и дополнительная экспертиза: если при проведении первичной или повторной не были учтены какие-то важные сведения (они стали известны уже позже). Дополнительная экспертиза проводится тем же составом комиссии, что и первичная, повторная — другим. Стационарная экспертиза обычно продолжается около 30 дней, но в сложных случаях сроки ее могут дважды продлеваться по решению суда (процедура регламентирована Ст. 30 Федерального закона от 31.05.01 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»). Стационарная экспертиза назначается при невозможности вынесения судебно-психиатрического заключения в амбулаторных условиях. При необходимости назначается комплексная экспертиза: психолого-психиатрическая, нарколого-психиатрическая, сексолого-психиатрическая и т. д. Как документ юридической значимости заключение СПЭ имеет определенную структуру: паспортную часть; статью УК, инкриминируемую субъекту, или указание, что он является потерпевшим, свидетелем, ответчиком и т. д. по такому-то делу; вопросы, поставленные перед экспертом, анамнез жизни и morbi, описание криминальной ситуации (ситуации в гражданском деле), данные о предыдущих экспертизах по текущему делу, соматическое, неврологическое и психическое состояние при СПЭ, если экспертиза комплексная — результаты исследований других специалистов, заключение (диагноз и экспертный вывод с аргументацией). Заключение подписывается всеми членами комиссии.

В отношении лиц, признанных невменяемыми, применяются различные меры медицинского характера, а к лицам, по сути являющимся ограниченно вменяемыми, подпадающим под действие ст. 22 УК РФ, медицинские меры применяются в местах лишения свободы. Определение о применении мер медицинского характера выносит суд на основании рекомендаций, данных в заключении СПЭ.

Каждая назначаемая следователем или судом СПЭ должна быть тщательно подготовлена. Потребность в специальных психиатрических познаниях при установлении наличия или отсутствия психических расстройств в уголовном процессе обусловливает, согласно ст. 78 УПК, необходимость назначения СПЭ. Данное положение относится и к гражданскому процессу.

Сомнение в психической полноценности лица может вызываться разными обстоятельствами (данными о его наблюдении в ПНД, лечении в ПБ, частным образом, свидетельствами неправильного поведения, в том числе в состоянии алкогольного опьянения, а также исходящей от самого субъекта информацией о психических расстройствах).

Если имеются данные о наблюдении лица в ПНД, стационированиях в психиатрические учреждения, следователем на основании письменного запроса должна быть получена вся медицинская документация. Он оформляется по специальной форме, приведенной в методических материалах, и посылается по почте или отвозится лично. Иногда психиатрически ценная информация может содержаться и в обычной поликлинической карте. В постановлении о назначении СПЭ должно быть указано и отсутствие возможности получить те или иные документы (если это так). Каждый медицинский документ до направления психиатрам-экспертам должен быть тщательно изучен следователем (судьей) на предмет полноты, достоверности, целости и др.

При подготовке направления лица на СПЭ часто целесообразны допросы родственников о его наследственности, раннем развитии, изучение школьных характеристик.

Сведения о поведении субъекта следует собирать систематизированно и последовательно. Ориентиром в этом плане может служить анамнестическая часть типичного акта СПЭ. Особенно тщательно должно анализироваться поведение лица в период совершения правонарушения.

Определенное значение при сомнении в психическом здоровье гражданина имеет предположение о самооговоре, особенно в совершении более тяжелого деяния, чем инкриминируется, или заявление гражданина о совершении того или иного деяния, когда это только предположение дознавателя или следователя. Самооговор как признание в менее тяжелом правонарушении может иметь защитный характер, в юридической практике отмечается чаще, чем первый указанный вариант.

СПЭ всегда назначается по уголовным делам, где в качестве наказания предусмотрена высшая мера наказания — в Российской Федерации это пожизненное заключение. Несмотря на мораторий на смертную казнь, в исключительных случаях она применяется.

При назначении СПЭ по гражданским делам очень важно собрать данные об отношениях в семье, в ближайшем окружении завещателя. Не менее обстоятельно должны быть изучены факторы, приводящиеся как основание недееспособности лица, сопоставлены возможные мотивы такого заявления.

Собрав все необходимые для СПЭ материалы, следователь или судья должен их еще раз оценить, проанализировать, учесть противоречивость и проверить подлинность. Лишь после этой работы экспертиза может считаться подготовленной.

Большое значение для успешного проведения СПЭ имеет правильное оформление постановления о ее назначении (или соответствующее определение суда). В постановлении или определении важно оптимально сформулировать экспертное задание с помощью вопросов, подлежащих экспертному разрешению. При СПЭ обвиняемого, свидетеля, потерпевшего они отличаются, что рассматривается в последующих разделах. При расследовании конкретного уголовного или гражданского дела может возникнуть необходимость в анализе тех или иных обстоятельств с привлечением не только психиатрических познаний, но и иных. В подобных случаях назначаются комплексные экспертизы, например, психолого-психиатрические.

Основные вопросы к экспертам

(по обвиняемому)

• Страдало ли данное лицо в прошлом и страдает ли в настоящее время психическим расстройством и если да, то каким именно?

• Страдал ли обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния (деяний) психическим расстройством, которое лишало его в тот период способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими?

• К какой категории болезненных состояний относится данное психическое расстройство: хроническому психическому, временному психическому расстройству, слабоумию, иному болезненному состоянию (ст. 21 УК РФ)?

• Страдал ли обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния психическим расстройством, которое делало его неспособным в тот период в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ч. 1 ст. 22 УК РФ)?

• Не страдает ли обвиняемый психическим расстройством, которое делает его неспособным ко времени производства по уголовному делу осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими? Когда началось это психическое расстройство и не заболел ли обвиняемый после совершения им преступления в состоянии вменяемости (ч. 1 ст. 81 УК РФ)? Не вышел ли обвиняемый из указанного болезненного состояния и если да, то в какое время?

• Нуждается ли обвиняемый в применении к нему принудительных мер медицинского характера, если да, то каких именно (ст. 21, 22, 81, 97 и 99 УК РФ)?

• Если обвиняемый страдает психическим расстройством, при котором сохраняется способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, то не относится ли данное психическое расстройство к категории психических недостатков, препятствующих самостоятельному осуществлению права на защиту?

В ряде случаев оказываются целесообразными непосредственные контакты (предварительные консультации) следователя и психиатра-эксперта, при которых уточняются возможности психиатров и психологов в ходе следствия и суда по уголовным и гражданским делам, целесообразность назначения судебно-психиатрической экспертизы в принципе (ст. 6 Федерального закона РФ от 31.05.02 № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»).

Вопросы к экспертам при комплексной экспертизе

(психолого-психиатрической)

• Находился ли обвиняемый в момент совершения инкриминируемого ему деяния во временном болезненном состоянии (состоянии аффекта, патологического просоночного состояния, патологического опьянения)?

• Каковы индивидуально-психологические особенности обвиняемого? Оказали ли они существенное влияние на его поведение во время совершения инкриминируемого деяния?

• Находился ли обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния в состоянии повышенной эмоциональной напряженности, вызванной психотравмирующей ситуацией?

• Имеется ли у несовершеннолетнего отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством? Можно ли заключить, что во время совершения общественно опасного деяния (ООД) он не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими?

Вопросы к экспертам при комплексной экспертизе

(сексолого-психиатрической)

• Имеются ли у подэкспертного аномалии сексуальности, которые оказали влияние на его поведение в исследуемой ситуации?

• Если таковые имеются, то в какой степени выражено их влияние на поведение, носят ли они болезненный характер и лишали ли подэкспертного возможности осознавать фактический характер и значение своих действий?

• Нуждается ли подэкспертный в принудительных мерах медицинского характера?

• Имеются ли у подэкспертного какие-либо расстройства сексуальной сферы, препятствующие совершению им полового акта?

• Имеются ли в обстоятельствах дела признаки, указывающие на беспомощное состояние потерпевшего вследствие психического или физического состояния?

• Имеются ли в обстоятельствах дела признаки, которые позволили бы в качестве причины смерти предположить несчастный случай при использовании аномального способа удовлетворения сексуальной потребности?

• Не содержится ли в показаниях подэкспертного самооговор, обусловленный разными причинами (комплексами сексуальной и общей неполноценности, истерическими механизмами)?

• Не содержится ли в показаниях потерпевшего оговор подозреваемого, обвиняемого, обусловленный психологическими или социальными причинами?

• В случаях сомнения у следователя, дознавателя о целесообразности назначения СПЭ, ее вида и оптимальных вопросов к экспертам рекомендуется консультирование адвоката судебным психиатром (Ткаченко А. А., 2006).

Судебно-психиатрическая оценка

психических расстройств, возникших после правонарушения

«Не потому человек становится невменяемым, что он болен, а потому, что болезнь лишает его свободы суждения и свободы выбора того или другого образа действования».

В. П. Сербский

Вменяемость, невменяемость или ограниченная вменяемость определяются по отношению к периоду совершения противоправного деяния. Вменяемость — это способность субъекта правильно понимать сущность совершаемого действия, осознавать его последствия для себя и окружающих и возможность контролировать свои действия. Таким образом, вменяемость — это способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. Невменяемость предполагает отсутствие указанных способностей. Современное понятие невменяемости сформировалось в процессе длительной дискуссии между психиатрами, а также между психиатрами и юристами. В УК РФ, вступивший в действие в 1997 г., включена ст. 22, по сути представляющая собой критерий ограниченной (неполной) вменяемости. Введение данной статьи отражает дальнейшую гуманизацию судебной психиатрии. Теоретические основы понимания вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости соприкасаются с теоретическими разработками механизмов регуляции поведения человека. В последние годы широко обсуждается вопрос о роли личностно-нравственных характеристик субъекта при оценке причин совершения противоправных действий (Кондратьев Ф. В., 1998, 2005).

В ст. 21 УК РФ изложена формула невменяемости. Она содержит медицинский (биологический) критерий — особенности психического состояния субъекта и юридический критерий — способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. Оба критерия выступают в единстве, дополняя друг друга. Обязательным условием невменяемости или ограниченной вменяемости (применения ст. 22) является наличие и медицинского, и юридического критериев. Содержанием медицинского критерия являются хроническое психическое расстройство, временное психическое расстройство, слабоумие и иное болезненное состояние. В последнее время в литературе все шире обсуждается вопрос об относительности понятия хронического психического расстройства. Так, даже традиционно относимая к подобным расстройствам шизофрения далеко не всегда оказывается непрерывно текущим заболеванием, нередко ограничиваясь несколькими приступами, за которыми следует ремиссия (исчезновение основной симптоматики). Подобные примеры воплощаются в применении ст. 22 УК РФ к лицам, перенесшим шизофренический процесс, и даже в признании их вменяемыми.

При возникновении психического расстройства, делающего невозможным назначение или исполнение наказания, после совершения правонарушения, но до вынесения приговора, предусматривается применение ст. 81 и 97 УК РФ. Эти статьи предусматривают принудительные меры медицинского характера, причем в случае выздоровления субъект может подлежать наказанию, а при неблагоприятном, хроническом течении заболевания освобождаться от него. Поэтому в подобных случаях чрезвычайно важна правильность квалификации расстройства как хронического или временного и установление его прогностических критериев. Большое значение имеет и время начала заболевания — для оценки показаний, данных лицом до заболевания или после. Этот процессуальный аспект также свидетельствует о необходимости достаточной осведомленности следователя в вопросах судебной психиатрии.

Юристам хорошо известно, что показания свидетелей и потерпевших на предварительном и судебном следствии — важнейший вид доказательств в уголовном процессе. При этом существенной задачей юристов является оценка достоверности полученных показаний. Могут возникать сомнения в психическом здоровье указанных лиц в плане памяти, способности правильно ориентироваться в сложных ситуациях, достаточно их понимать и т. д. Назначение СПЭ в подобных случаях регламентируется определенной статьей УПК. Основной вопрос к экспертам — судебным психиатрам: способен ли данный субъект по состоянию своего психического здоровья правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Иногда вопрос формулируется несколько иначе: способен ли свидетель по состоянию своего психического здоровья правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, а также запоминать и воспроизводить воспринятое. Решение данного вопроса при различных по тяжести психических психопатологических состояниях неодинаково. В подобных случаях не менее важно, чем при СПЭ обвиняемого или подозреваемого, установление времени начала психического расстройства. Кроме того, следует иметь в виду, что несовершеннолетние свидетели, потерпевшие иногда могут давать показания, не соответствующие истине, вследствие сложно протекающего пубертатного периода и стремления к самоутверждению любым путем. В подобных случаях целесообразно назначение комплексной психолого-психиатрической экспертизы. При СПЭ потерпевших нередко актуальна и проблема так называемого беспомощного состояния. Оно может быть обусловлено как физическим состоянием лица (недостаточной физической силой, ослабленностью вследствие заболевания, так и психическим — опьянением, умственным недоразвитием и др.). В ряде случаев в беспомощное состояние субъект вводится специально для совершения в отношении него противоправных действий. Как известно, криминология, судебная психиатрия все больше учитывают сведения виктимологии — науки о жертве. В последние десятилетия ей стало уделяться все большее внимание и в отечественной судебной психологии. Из ее основного положения следует, что многие личностные и поведенческие характеристики жертв правонарушений по статистике не свойственны нежертвам. С учетом постарения населения значительная часть потерпевших — пожилые люди, отличающиеся нередко доверчивостью, внушаемостью и одиночеством, что в совокупности способствует успехам мошенников (Осколкова С. Н., Алехин Д. В., 2018). Наконец, в последние годы стала чаще проводиться и экспертиза по определению степени тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства. Этот вид экспертизы в соответствии с Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений осуществляется судебными психиатрами совместно с судебными медиками, т. е. по существу является комплексным. Безусловно, в ряде случаев правомерен и вопрос, является ли психическое расстройство потерпевшего последствием совершенного в отношении него преступления. В целом, лица, оказавшиеся жертвой преступления, обычно проходят ряд последовательно сменяющих друг друга юридически значимых ситуаций: криминальную, посткриминальную, ситуацию предварительного следствия, ситуацию судебного разбирательства и постсудебную (Метелица Ю. Л., 1988).

В последние годы особенно актуальными стали судебно-психиатрические экспертизы в отношении потерпевших при сексуальных правонарушениях. Такие экспертизы обычно комплексные — сексолого-психиатрические или психолого-сексолого-психиатрические. Потерпевшие в разной степени могут осознавать совершенные против них деяния — в зависимости от возраста, психосексуального развития, общей информированности, психического и физического состояния в период правонарушения и после него. В ряде случаев осознается только внешняя формальная сторона случившегося, что необходимо учитывать при расследовании, не менее важно всесторонне изучить особенности личности потерпевшего, склонности к фантазированию, внушаемость, зависимость от тех или иных лиц и др.

Большая проблема психиатрии и права — своевременное выявление психически больных среди лиц, отбывающих наказание. Они не могут правильно понимать исправительно-трудовые меры, смысл наказания, не способны построить социально приемлемую модель поведения после освобождения. Кроме того, своим поведением они нередко мешают другим заключенным, работе ИТУ. Количество лиц, страдающих психическими расстройствами, в учреждениях уголовно-исполнительной системы значительно и составляет, по данным разных авторов, от 3 до 85 % (Виноградов М. В., 1982; Агаларзаде А. З., 1990), причем в период с 2004 г. констатирован рост показателя. Некоторые авторы (Обросов И. Ф., 2004; Малкин Д. В., 2011) указывали, что так называемый пенитенциарный стресс обусловлен многочисленными факторами. Специфические микросоциальные условия предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям осужденных с патологией личности, латентными формами шизофрении, психосоматическим неблагополучием и др. В местах лишения свободы чаще всего развиваются психопатоподобные, невротические расстройства, декомпенсации органического психического расстройства, умственной отсталости, расстройства личности, могут развиться реактивные состояния психотического уровня разной длительности и глубины, манифестировать шизофренический процесс, ремиссия шизофрении может смениться новым приступом. Перечисленные психические нарушения повышают вероятность совершения ауто- и гетероагрессивных действий.

Своевременное выявление таких лиц и оказание им необходимой помощи — вопрос гуманности судебной психиатрии, соблюдения правовых норм, в частности п. 12 Европейских пенитенциарных правил. Следует отметить, что еще в 1920-е годы в России психиатры систематически поднимали вопрос о своевременности выявления среди осужденных контингента, нуждающегося в специализированной помощи, предлагались разные решения проблемы. Сегодня при сомнениях в психическом здоровье осужденного он обычно вначале направляется в медицинское учреждение ИТУ, а затем ему назначается комиссионное медицинское освидетельствование, причем в комиссию входит не менее двух психиатров. При выявлении у осужденного психического расстройства из Перечня заболеваний от 2004 г., препятствующих отбыванию наказания, начальником учреждения или органом, исполняющим наказание, в суд выносится представление об освобождении от отбытия наказания в связи с возникновением психического расстройства. Решение об освобождении или о принудительном лечении лица принимается судьей в открытом судебном заседании. Осужденные, заболевшие хроническим психическим расстройством, освобождаются от наказания согласно ст. 81 УК РФ и позиции указанного Перечня заболеваний. Основанием освобождения от наказания является неспособность лица понимать характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими.

В случае выздоровления лицо, освобожденное от наказания, может подлежать уголовной ответственности и наказанию, если не истек срок давности, по ст. 78 и 83 УК в соответствии с ч. 4 ст. 81 УК РФ. Наказание продолжается только по решению суда. В конце ХХ в. А. З. Агаларзаде (1990) предлагал создание специальных ИТУ для осужденных с невыраженными психическими нарушениями, ограничивающими их исправительно-трудовую дееспособность.

Основные вопросы к экспертам

(по потерпевшему и свидетелю)

• Способен ли данный гражданин по состоянию своего психического здоровья правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания (п. 4 ст. 196 УПК)?

• Способен ли данный гражданин по своему возрасту (малолетний или преклонный) правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания (п. 4 ст. 196 УПК)?

• Не является ли психическое расстройство потерпевшего последствием совершенного в отношении него преступления и какова тяжесть этого расстройства (тяжкое, менее тяжкое, легкое)?

• Не лишало ли психическое расстройство потерпевшего способности понимать характер и значение совершаемых с ним преступных действий или оказывать сопротивление?

• Не содержится ли в показаниях допрашиваемого возможный оговор подозреваемого? Как известно, это может быть обусловлено причинением тяжких повреждений, обидой, моральным или трудно возместимым материальным вредом.

Вопросы в отношении потерпевшего или свидетеля

при комплексной СПЭ

• С учетом уровня психического развития, индивидуально-психологических особенностей и (или) эмоционального состояния подэкспертного, а также конкретных условий правонарушения мог ли он правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и может ли давать о них показания?

• С учетом психического состояния, уровня психического развития, индивидуально-психологических особенностей и (или) эмоционального состояния подэкспертного, а также конкретных условий ситуации правонарушения мог ли подэкспертный правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и может ли давать о них показания?

Вопросы в отношении потерпевшего

при половых преступлениях

• С учетом уровня психического развития, индивидуально-психологических особенностей аномалий сексуальности и (или) эмоционального состояния подэкспертного мог ли он понимать характер и значение совершаемых с ним действий или оказывать сопротивление виновному?

• Не содержится ли в показаниях допрашиваемого возможный оговор подозреваемого? Как известно, это может быть обусловлено причинением иных тяжких повреждений (избиением, истязанием), обидой, унижением достоинства личности и плохим отношением к подозреваемому по разным другим причинам?

Вопросы в случае потерпевшего,

совершившего суицидальную попытку

• В каком психическом состоянии находился подэкспертный в период, предшествующий самоубийству?

• Существует ли причинно-следственная связь между действиями обвиняемого (например, изнасилованием, систематическим унижением, истязаниями, угрозами огласки факта изнасилования и др.) и возникновением и развитием психопатологического состояния у подэкспертного в период, предшествовавший самоубийству?

Как известно, теоретически вопрос о виде экспертизы входит в компетенцию экспертов, будучи оптимальным с их точки зрения способом проведения исследования. Практически же обычно определяют ее вид юристы: следователь, судья, прокуратура (иные инстанции). Исходя из обстоятельств дела, они приходят к выводу о необходимости СПЭ.Такая конкретизация обязательна для выполнения. Без согласия следователя эксперты могут только вместо амбулаторной экспертизы проводить стационарную, но не наоборот. В данном контексте важно, что во многих случаях изначального назначения стационарной СПЭ диагностические и экспертные вопросы могли быть решены амбулаторно. Таким образом, среди СПЭ традиционно и обоснованно преобладают амбулаторные. Однако они не обладают полным набором средств и методов обследования, необходимых для анализа клинически и экспертно сложных случаев. Соответственно, целый ряд ситуаций требует стационарного обследования подэкспертного.

При назначении стационарной СПЭ важно иметь в виду, что помещение в психиатрическое учреждение обвиняемого или подозреваемого, не содержащегося под стражей, производится лишь с санкции прокурора или по решению суда (ст. 165 УПК РФ). Экспертиза проводится в психиатрической больнице, где выделяются специальные палаты или создается отделение. Гражданские истцы и ответчики, а также потерпевшие или свидетели для стационарной СПЭ могут направляться в общие отделения психиатрических больниц. Обвиняемых или осужденных, находящихся под стражей, помещают в учреждения, отделения, охраняемые органами МВД. При отсутствии указанной санкции психиатрическое учреждение отказывает в стационировании. Подэкспертные, не взятые под стражу, пользуются правами пациентов, находящихся на лечении на общих основаниях (возможность свиданий, свободной переписки, прогулок и др.). В отношении обследуемых, находящихся под стражей, существует ряд режимных ограничений, которые оговорены в Основах уголовного судопроизводства. Об этом обязательно сообщается подэкспертным, поясняется, что они могут писать в любую инстанцию, близким, но с их письмами ознакомятся следственно-судебные органы. Свидания с указанной категорией подэкспертных возможны только с разрешения следственных или судебных органов.

При стационарной СПЭ применяются только те методы обследования и лечения, которые разрешены в психиатрических учреждениях России. Все виды диагностических и лечебных процедур врачи должны согласовывать с обследуемыми, если их психическое состояние позволяет такой подход и не содержит признаков опасности для себя или окружающих.

Во время стационарной СПЭ нецелесообразно разрешать какие-либо действия органов следствия с подэкспертными, а допросы, предъявление каких-либо документов, имеющих отношение к уголовному делу, не допускаются, так как это нарушает контакт врачей не только с данным подэкспертным, но и с его соседями по палате. Возможно и в целом нежелательное воздействие на атмосферу медицинского учреждения.

Основные ситуации затруднения решения диагностических и экспертных вопросов в амбулаторных условиях и необходимости стационарной СПЭ

Исключительное медико-социальное и юридическое значение первичной диагностики психического расстройства, особенно хронического (прежде всего шизофрении и расстройств шизофренического спектра), предполагает достаточно длительное динамическое наблюдение подэкспертного в условиях стационара. Данная ситуация возможна при сведениях, указывающих на стертые формы процессуальной патологии, неблагоприятную динамику расстройства личности (углубление, учащение динамических сдвигов), учащение судорожных пароксизмов и изменение личности при эпилепсии, необходимость разграничения старческого (сенильного, пресенильного психоза) и сверхценных образований на фоне органических расстройств личности и др. В некоторых случаях необходимо повторное экспериментально-психологическое обследование, запрос дополнительной медицинской документации, многократные беседы, особенно при дифференциальной диагностике шизофрении и близких расстройств с психопатией, вероятности диссимуляции.

Лица, обнаруживающие при амбулаторной СПЭ признаки психоза, но ранее не получавшие лечения, как правило, направляются на стационарное обследование. Обычно только оно позволяет исключить или подтвердить предположения амбулаторной СПЭ о симулятивном поведении. Это также обусловлено необходимостью длительного динамического наблюдения и сопоставления поведения в присутствии и отсутствии врача, с медицинским персоналом, другими подэкспертными. В подобных ситуациях весьма информативным оказывается и экспериментально-психологическое обследование, как правило, не отражающее предъявляемой симптоматики. Особенно сложно распознавание метасимуляции, обычно наиболее полно воспроизводящей картину определенного психического расстройства. Не меньшую сложность нередко представляет и выявление аггравации, к которой могут прибегать лица с легкой степенью умственного недоразвития, органическим расстройством личности, перенесшие острую реакцию на стресс, интоксикационный психоз и др. Реже возникает необходимость в судебно-психиатрической оценке (степени выраженности истинных расстройств) психопатологической почвы симуляции, что также требует стационарного наблюдения.

Сложной проблемой является психиатрическая оценка заявлений лица о якобы имевшемся ранее симулятивном поведении, которое квалифицировалось в рамках психического расстройства. В таких случаях дифференциация диссимуляции, анозогнозии и действительно своевременно не распознанной симуляции невозможна без длительного наблюдения за состоянием подэкспертного.

В амбулаторных условиях невозможно вынести диагностическое и экспертное заключение, требующее учета параклинических данных. Например, к таким случаям относится подозрение на опухолевый процесс головного мозга, необходимость установления эпиактивности мозговых структур, частоты судорожных пароксизмов или эпиэквивалентов. Подэкспертные в защитных целях могут преувеличивать этот показатель. Возросла актуальность СПЭ лиц, страдающих психосоматическим расстройством (сочетанием психопатологии и туберкулеза легких, онкологического заболевания, ВИЧ-инфицированности и др.).

Кроме того, участилась так называемая коморбидная патология, представляющая собой сочетание двух и более психических расстройств. Среди них шизофрения, осложненная алкоголизмом, наркоманией, последствиями травм головы и др. В амбулаторных условиях обычно сложно выявить всю полноту клинической картины, завуалированность одних симптомов другими, при преобладании нозологически нейтральных, психопатоподобных или неврозоподобных симптомов. Проблемность диагностики и экспертной оценки сочетанной психопатологии в последнее время затрудняется и неоднозначностью подхода к социальной адаптации. Ее правильная интеграция в диагноз и судебно-психиатрический вывод предполагают стационарное наблюдение. Обычно при однократном (амбулаторном) обследовании диагностируется более очевидное расстройство — экзогенное — и предполагается его сочетанность с эндогенным, или такой вопрос встает уже позже, при продолжении следственных или судебных действий. Подобные ситуации не исключены даже при наличии в анамнезе или в период обследования психотических проявлений. Коморбидность психических заболеваний наиболее часто отмечается и при первоначальных предположениях симулятивного поведения.

Как правило, стационарная СПЭ должна быть комплексной: предполагающей участие в обследовании подэкспертного и комиссии специалистов других специальностей — обычно психолога, нарколога, сексопатолога. Необходимость системного анализа способности лица осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, как правило, совпадает с обязательностью динамического наблюдения. В настоящее время отмечается учащение подобных случаев. В большинстве судебно-психиатрических ситуаций, направленных на исключение или установление исключительного состояния, требуется длительное и сопоставительное изучение психического состояния субъекта в сопоставлении с материалами уголовного дела. В большинстве случаев исключительное состояние, зависимость от алкоголя, наркотиков, сексуальная патология развиваются на почве остаточной или текущей органической симптоматики, расстройства личности и, как уже отмечалось, при шизофрении.

При уточнении сексуальной патологии, сексуального анамнеза, что особенно актуально в настоящее время с учетом медико-социальной борьбы с педофилией, особое значение приобретает установление доверительных отношений подэкспертного и врача-эксперта, нередко требующее длительного времени.

Стационарную СПЭ необходимо проводить при сомнении следственно-судебных органов в правильности и объективности вынесенного ранее заключения или при двух противоречивых заключениях. При этом из экспертного задания должно следовать, какие именно обстоятельства вызывают у следователя или суда такие сомнения, что имеет ориентирующее значение при проведении повторной экспертизы.

Может возникать необходимость и в дополнительной стационарной СПЭ, если после проведения первой появились новые обстоятельства, требующие судебно-психиатрической оценки. Данный вид экспертизы необходим ипри выписке лица из психиатрического стационара (ПС) после отмены принудительного лечения, когда первая экспертиза не смогла решить диагностические и экспертные вопросы из-за сложной и неоднозначной психопатологической картины (наличия картины реактивного состояния, декомпенсации психических расстройств при расстройстве личности, последствиях травмы головы и др.). Стационарное наблюдение и обследование в подобных ситуациях позволяют оценить динамику состояния психики в процессе терапии, сопоставить клиническую картину во время первой и второй экспертиз, а также с наблюдавшейся в период принудительного лечения.

Целесообразно максимально широкое назначение стационарных судебно-психиатрических экспертиз подросткам. Это обусловлено особенностями проявлений психических нарушений в указанном возрасте: преобладанием нозологически нейтральной симптоматики (психопатоподобной, неврозоподобной) с проявлениями патологического пубертатного криза, имитирующей различные нозологические формы и затрудняющей диагностику и судебно-психиатрический вывод, на что указывалось выше). Судебно-психиатрическая оценка может затрудняться и другими причинами: недостаточной очерченностью психопатологической симптоматики, относительной редкостью острых психозов, начальным этапом психических расстройств, медленным нарастанием психопатологии и частотой диссимуляции. Другой блок сложностей экспертизы в подростковом возрасте обусловлен изменениями нормативности поведения в современных социально-экономических условиях с широким распространением отчужденности от родителей, появлением новых интересов, в том числе к религии, неокультам, фантастическим учениям, вызывающей одежде, подчеркнутого самоутверждения, в частности криминальным путем, при отрицании общепринятых социально-культурных позиций. Соответственно, в системно-диагностическом подходе усложняется клиническая оценка социальной адаптации (дезадаптации) молодого человека.

Дополнительным аргументом направления подростков на стационарную экспертизу являются сведения о лечении у психиатра, нарколога в связи с наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом, а также указания на обучение во вспомогательной школе, инвалидности. Указания на отдельные пароксизмальные состояния неясного генеза также надо рассматривать среди таких аргументов. Предположения о задержке психического развития, неправильное поведение во время допроса или указания на странности в поведении со стороны других лиц также дополняют ряд показаний к проведению подростку стационарной СПЭ.

Назначение стационарной СПЭ имеет большое значение и при сомнениях в плане применения ст. 22 УК РФ, более 25 лет назад введенной в российское законодательство. Однако нельзя исключить, что не во всех экспертно спорных случаях судебные психиатры владеют достаточными критериями для соответствующего вывода. В Москве применение ст. 22 УК РФ чаще всего рекомендуют при органических психических расстройствах, при умственной отсталости гражданина. При рассмотрении возможности применения этой статьи УК психиатры-эксперты, как правило, исходят из оценки взаимоотношения трех составляю-

щих: психопатологии, личностных особенностей и ситуации, в которой совершено деяние (концепция разработана Ф. В. Кондратьевым в 1998–2010 гг.). Осуществление такого системного подхода в амбулаторных условиях затруднительно, что не позволяет выявить или исключить критерии ограниченной вменяемости практически при всех психических расстройствах. Особенно проблематичным, несмотря на довольно многочисленные научно-практические разработки, оказывается применение указанной ст. УК при шизофрении.

В ряде случаев только стационарная СПЭ может объективно установить степень социальной опасности подэкспертного и, соответственно, выбрать и рекомендовать меры медицинского характера, сводящие к минимуму риск совершения повторного правонарушения. Клинические и социальные критерии социальной опасности при органических расстройствах не всегда однозначны и особенно сложно оцениваются при неоднократных правонарушениях и повторных применениях мер медицинского характера.

Стационарная СПЭ необходима многим лицам пожилого возраста. В частности, в амбулаторных условиях не всегда удается установить степень социальной дезадаптации и ее причины, что может в современных условиях отличаться от традиционных для предыдущих десятилетий (возросла средняя продолжительность жизни, повысился пенсионный возраст, изменились стереотипы отношений между поколениями). В некоторых наблюдениях достаточно длительной работы требует разграничение объективной ситуации и болезненных паранойяльных, сутяжно-паранойяльных проявлений. В психогенно-травмирующей ситуации привлечения к уголовной ответственности на фоне церебрального атеросклероза легко возникают астенические, астено-депрессивные состояния, временно усиливающие интеллектуально-мнестическую и эмоционально-волевую несостоятельность, прогностические и критические способности. Состояние подэкспертных может быть правильно оценено при длительном наблюдении, что позволит не делать ошибочного вывода о невменяемости, а рекомендовать направление на принудительное лечение до выхода из временного болезненного состояния, а уже при второй СПЭ вынести окончательное экспертное решение.

Не исчезла актуальность экспертизы лиц, пострадавших от пребывания в деструктивных псевдорелигиозных сектах. Вместе с тем разграничение последствий пребывания в них от психического расстройства, имевшегося ранее, обычно составляет непростую задачу, требующую длительного наблюдения и анализа (Кондратьев Ф. В., 2010).

Стационарная СПЭ также необходима при тяжелых правонарушениях и неясной мотивации, особенно при первичном криминале и социально-положительном портрете личности.

В большинстве случаев стационарное судебно-психиатрическое обследование необходимо применительно к осужденным. Обычно до этого они находятся на стационарном лечении пенитенциарной системы. Данная экспертиза направлена на выяснение способности или неспособности лица отбывать наказание. Причина рассмотрения указанного вопроса в рамках настоящей главы заключается в том, что констатация давно начавшегося психического расстройства служит поводом ставить вопрос о пересмотре экспертного решения в отношении инкриминированного противоправного деяния, по которому вынесен приговор. Нередко это представляет значительные судебно-психиатрические сложности, неразрешаемые при амбулаторной СПЭ (Агаларзаде А. З., 1990; Малкин Д. А., 2004).

Меры медицинского характера, применяемые к психически больным, признанным невменяемыми, принципиально отличаются от наказания психически здоровых правонарушителей. Эти мероприятия преследуют две цели: лечение больного и защиту общества от правонарушений, которые те могут совершить повторно. Предусматриваются ст. 21, 22, 81 УК. В нормах гл. 15 УК, определены основания, цели, виды и порядок применения названных мер, и положения указанных статей получают свою конкретизацию. Мера медицинского характера определяется судом.

Принудительные и другие меры медицинского характера, во-первых, применяются в отношении лиц, совершивших противоправное деяние в болезненном состоянии и признанных невменяемыми; во-вторых, в отношении лиц, совершивших правонарушение во вменяемом состоянии, но заболевших до вынесения приговора или в местах лишения свободы.

Принудительные меры медицинского характера основываются на оценке реальной и потенциальной социальной опасности больного, эти критерии периодически пересматриваются. В свою очередь, оценка потенциальной общественной опасности является фундаментальной задачей судебной психиатрии, которая раскрывает обязательные правовые условия для назначения мер медицинского характера субъектам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами. Под потенциальной или актуальной общественной опасностью психически больного принято понимать такое психическое состояние (или возможность его наступления), при котором психопатологические проявления заболевания предопределяют неправильные, социально неприемлемые, неадекватные существующей ситуации формы поведения больного, в результате чего может быть нанесен физический и имущественный ущерб окружающим либо самому больному. Как правило, анализ потенциальной общественной опасности требует высокого уровня квалификации судебных экспертов, поскольку они должны обеспечить суд научной и клинической информацией о степени риска и возможностях предупреждения вероятного преступления в будущем. Особые сложности у врача-эксперта могут возникать, например, когда речь идет о подэкспертных, страдающих шизофренией, на различных динамических этапах заболевания, при определении степени умственного недоразвития, изменениях личности до наступления деменции и др. Коморбидность патологии (злоупотребление алкоголем, ПАВ, травмы головы) могут обусловить рецидивы правонарушений.

При учете недостаточности нормативно-правовых актов, регулирующих и определяющих показания для применения различных видов принудительных мер медицинского характера, основными источниками рекомендаций на сегодняшний день служат научные публикации на эту тему, а также методические рекомендации, разработанные в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» Минздрава России. В последние годы разработан алгоритм подходов к оценке социальной опасности больного. Использован дифференцированный системный анализ, основанный на комплексе «Синдром — Личность — Ситуация».

В ряде отечественных и зарубежных исследований установлено, что общественно опасные действия зачастую совершаются больными вне связи с психотическими переживаниями: ведущим механизмом могут являться негативно-личностные изменения, характерные для состояний ремиссии и дефекта при шизофрении. Именно на долю этих состояний приходится около 64,3 % всех ООД невменяемых лиц.

Как уже подчеркивалось ранее, фактор «Личность» является одним из ключевых в комплексной оценке общественной опасности больного. О нем косвенно можно судить по уровню социального функционирования и адаптации; анализу преморбидных и характерологических особенностей подэкспертных, их склонности к агрессивному поведению, стереотипу действий в субъективно сложных ситуациях, способности к разрешению возникающих проблем. Необходимо изучение особенностей их социального функционирования: семейных отношений, уровня образования, трудовой деятельности, особенностей взаимодействия в социуме. Существенно наличие/отсутствие места жительства; одиночество или наличие семьи; трудовой занятости, инвалидности.

Должно уделяться внимание и криминальному анамнезу, в частности привлечениям к уголовной ответственности в прошлом, а также характеру правонарушений: агрессивным, направленным против личности, или корыстным, имущественным. Важным представляется и выявление сопутствующих экзогенных вредностей: злоупотребление или зависимость от алкоголя и психоактивных веществ, что также отражается на социальном функционировании.

При анализе криминального анамнеза необходимо учитывать, сколько раз подэкспертные привлекались к уголовной ответственности, характер прежних и последнего ООД. Существенно: совершение ООД происходило по инициативному механизму или вследствие «ведомости».

При случайной вовлеченности в совершение ООД больные не планировали их заранее, совершали их под влиянием случайного стечения обстоятельств, таких как кажущаяся легкость кражи, грабеж слабого или нетрезвого человека. Испытуемые при этом ссылались на стесненные условия жизни, необходимость добыть денег, проявляли непонимание противоправности деяния: «купил наркотики для себя», демонстрировали недостаточность критических и прогностических функций. В некоторых случаях они спонтанно ввязывались в конфликты и ссоры, что приводило к привлечению к уголовной ответственности.

При пассивной роли в совершении ООДправонарушения чаще совершаются в группах, носят корыстный характер, в группе подэкспертным отводятся вспомогательные, несложные роли. Они несамостоятельны, ведомы, полностью полагаются на решения активных референтных соучастников. Такие больные формально признают вину, мало интересуясь ходом следствия и возможным решением комиссии. В личностной структуре очевидны грубые нарушения критических и прогностических способностей.

При активной роли в совершении ООД в основном совершаются агрессивные правонарушения, направленные против личности, а также корыстные, сопряженные с насилием. В последние годы такая роль все чаще выявляется при мошеннических действиях, в том числе с использованием интернета на фоне нерезко выраженных психических расстройств, в том числе при ремиссии у больных шизофренией.

Алгоритм выбора меры

медицинского характера

1. Определение ведущего синдрома и стабильности/нестабильности состояния ремиссии. Как правило, в период следствия и суда возможно ухудшение состояния подэкспертного, что не должно не учитываться при экспертном выводе.

Анализ глубины изменения преморбидной личности и ее ценностной системы, всех сторон социальной адаптации (окружающая микросреда и его положение в ней: образ жизни, семейное положение, трудоустройство, социальный статус и др.), а также выявление роли личности (преморбидной или преформированной эндогенным процессом) в мотивации ООД и оказанном влиянии на поведение подэкспертного в ситуации правонарушения.

Оценка ситуации правонарушения. Необходимо учитывать роль подэкспертного в совершении ООД (ведущая роль, пассивная, либо он был случайно вовлечен), характер правонарушения (агрессивное или корыстное, тяжкое или менее тяжкое), первичное или повторное.

Сопоставление всех частей «формулы»: клинических (составляющие ведущего синдрома, например оценка качества и стойкости ремиссии); личностных (оценка обусловленных эндогенным процессом изменений личности, их квалификация) и данных об уголовно значимой ситуации с оценкой способности целостного осмысления ситуации правонарушения и эмоционально-волевой регуляции поведения в исследуемый период.

Закон предусматривает следующие виды принудительного лечения (ст. 99 УК РФ):

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц, не представляющих социальной опасности и совер-

шивших правонарушение в кратковременном болезненном состоянии психики.

1. Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа. Такое стационарное лечение допускается, если риск рецидива болезни минимален, о чем могут свидетельствовать результаты СПЭ.

2. Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа.

3. Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.

4. Но следует понимать, что окончательное вынесение решения о целесообразности применения ПММХ находится в компетенции судов, которые могут применить пункт «а», даже если это противоречит мнению экспертов.

Сопоставление выявленных факторов риска потенциально социально опасного поведения при шизофрении в состоянии ремиссии (произвольно взятый пример) и риска социально опасного поведения психически больных по методике СОРОП (структурированная оценка риска опасного поведения) (Макушкина О. А. и соавт., 2016) показало результаты, практически значимые при СПЭ:

1. Средний возраст 39,3 года*.

2. Ремиссия с параноидной и негативной симптоматикой.

3. Наличие эпизодов психотической симптоматики*.

4. Диссимуляция психотических расстройств.

5. Эпизоды дезорганизованного поведения*.

6. Притупление (сглаженность) аффекта.

7. Наличие коморбидной патологии (ЧМТ, соматических расстройств)*.

8. Наличие коморбидной аддикции (химической и нехимической)*.

9. Неудовлетворительное социальное положение*.

10. Невысокий образовательный уровень*.

11. Наличие криминального анамнеза*.

12. Преморбидные личностные особенности, переходящие в психопатоподобные:

• Антисоциальность*;

• Неустойчивый тип;

• Шизоидный тип.

13. Ситуация ООД, содержащая риск повторения:

• При активной роли подэкспертного;

• При пассивно-зависимой роли подэкспертного;

• При случайной роли подэкспертного.

Знак * означает совпадение случайно взятой выборки случайно взятой нозологии с данными исследования О. А. Макушкиной и соавт. (2016).

Лицам, осужденным за правонарушение, совершенное в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании, суд наряду с наказанием может назначить амбулаторное принудительное лечение у психиатра и нарколога. Аналогичная мера рекомендуется лицам в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. ограниченно вменяемым.

Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется уголовно-исполнительным законодательством РФ или иными федеральными законами. Правоохранительным органам необходимо соблюдать максимальную оперативность при вынесении приговора о назначении принудительного лечения, так как до этого больные находятся в СИЗО без необходимой медицинской помощи.

Продление, изменение и прекращение принудительных мер медицинского характера осуществляется судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Лицо, находящееся на лечении, подлежит освидетельствованию такой комиссии не реже одного раза в шесть месяцев. Как правило, из стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением субъект выписывается в стационар специализированного типа, а затем — общего, т. е. выписка осуществляется ступенчато. Вместе с тем имеются успешные примеры и непосредственной выписки домой из стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением. В случае прекращения принудительного лечения в ПС суд может передать необходимые документы в органы здравоохранения для решения вопроса о дальнейшем лечении субъекта в ПНД или направления его в психоневрологическое учреждение социального обеспечения. В целом при решении вопроса об отмене принудительного лечения необходимо учитывать личностные особенности гражданина и среду, в которую он попадет после выписки.

В случае излечения лицу, у которого психическое расстройство возникло после совершения правонарушения, при назначении или возобновлении наказания время принудительного лечения засчитывается в срок наказания (из расчета один день пребывания в ПС за один день лишения свободы).

Критерии выбора меры медицинского характера в отношении лица, совершившего правонарушение, зависят от нескольких причин и периодически уточняются. Прежде всего они определяются социальной опасностью лица, которая, в свою очередь, зависит от особенностей психопатологического состояния, его возможной динамики и характера правонарушения, от опасности лица для себя и (или) окружающих. При анализе заключений в актах СПЭ работникам правоохранительных органов всегда важно помнить, что необязательна прямая корреляционная зависимость между потенциальной социальной опасностью больного и характером совершенного правонарушения. В данном учебнике рассматриваются примеры оценки социальной опасности больных с различными психическими расстройствами. В ст. 101 УК РФ рассматриваются конкретные подходы к выбору формы принудительного лечения психически больных с криминальным поведением.

В последние десятилетия в связи с развитием правового государства, возвращением понятия частной собственности в судах все чаще рассматриваются гражданские вопросы и, соответственно, назначаются СПЭ. Это нашло отражение в работах Т. Б. Дмитриевой, Н.К Харитоновой, К. Л. Иммерман (2003), О. А. Русаковской (2011).

Правоспособность, согласно ст. 18 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ), — это право иметь различные имущественные и неимущественные личные права и обязанности; ею наделяются все граждане с момента рождения, и она сохраняется на протяжении всей жизни. Однако способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с 18 лет (возраст совершеннолетия).

Наиболее часто СПЭ в гражданском процессе назначается по делам о признании лица недееспособным и необходимости установления над ним опеки.

Ходатайствовать о возбуждении дела перед судом в этих случаях имеют право родственники больного, представители общественных организаций, а также психиатрическое лечебное учреждение.

Согласно ст. 29 ГК РФ, гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. Для признания лица недееспособным необходимо наличие медицинского и юридического критериев: первый из них объединяет различные психические расстройства, а второй предполагает их особенности, исключающие способность руководить своими действиями.

При ряде психических заболеваний, протекающих с достаточно выраженными нарушениями интеллектуальной деятельности, больные утрачивают способность логически правильно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Статья 29 ГК РФ содержит конкретные критерии признания гражданина недееспособным. Она включает два критерия — медицинский и юридический. Медицинский критерий объединяет все формы существующих психических заболеваний, которые могут иметь разный генез и характеризоваться различной психопатологической симптоматикой и различным типом течения. Юридический критерий определяет характер и глубину этих расстройств, так как психические расстройства не всегда сопровождаются неспособностью больного «понимать значение своих действий или руководить ими» (Дмитриева Т. Б. и соавт., 2008).

Для признания лица недееспособным необходимо совпадение медицинского критерия с юридическим, который по сути определяет судебно-психиатрическую оценку. Таким образом, установление диагноза психического заболевания еще не является достаточным основанием для признания лица недееспособным. Именно юридический критерий, характеризуя степень и глубину выявленного психического расстройства, лишающего (не лишающего) подэкспертного способности понимать значение своих действий и руководить ими, позволяет сделать юридически значимый вывод. Так, глубокий уровень психических расстройств у лица может быть обусловлен органическим поражением головного мозга с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, что лишает это лицо способности понимать значение своих действий и руководить ими и, следовательно, влечет за собой признание лица недееспособным.

Наличие психического заболевания, протекающего с искаженной оценкой окружающего, с неадекватными суждениями и неверными умозаключениями, не поддающимися коррекции, обманами восприятия, расстройствами эмоциональной сферы, также может приводить больного к непониманию значения своих действий и невозможности руководить ими. Чаще такие заболевания отличаются хроническим прогредиентным течением. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по завещанию и т. п., но дарить, продавать, совершать другие сделки сами не могут — от имени недееспособного их должен осуществлять его опекун (ст. 29 ГК РФ). После признания гражданина недееспособным суд сообщает об этом органу опеки и попечительства по месту жительства данного гражданина, и ему в течение месяца назначают опекуна (ст. 34, 35 ГК РФ).

Опека устанавливается для защиты прав и интересов лиц, признанных недееспособными. Опекуны также обязаны обеспечить своих подопечных уходом и лечением (ст. 31, 36 ГК РФ). Такой подход к психически больным в гражданском процессе предусматривал еще В. П. Сербский.

Если подопечный (опекаемый) по тем или иным причинам помещается в соответствующее воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения или другое аналогичное учреждение, то орган опеки и попечительства освобождает ранее назначенного опекуна или попечителя от обязанностей, если это не противоречит интересам больного (ст. 39 ГК РФ). В случаях ненадлежащего выполнения опекуном или попечителем своих обязанностей (болезнь опекуна, попечителя, отсутствие взаимопонимания между ним и подопечным, подозрение на корыстные поступки в отношении больного и т. д.) орган опеки может отстранить опекуна или попечителя от исполнения этих обязанностей.

В случае выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, признанного ранее недееспособным, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется ранее установленная над ним опека (п. 2 ст. 29 ГК РФ). При вынесении судебно-психиатрического заключения о недееспособности наряду с синдромальной квалификацией психического состояния подэкспертного большое значение имеют правильная оценка динамики заболевания и установление клинико-социального прогноза. Решение вопроса о дееспособности в остром психотическом состоянии или в период становления ремиссии нецелесообразно, так как на этом этапе болезни характер и структура дефекта еще не сформировались.

Закон еще недавно допускал ограничение дееспособности в области имущественных сделок и распоряжений только для лиц, которые вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставят свою семью в тяжелое материальное положение (ст. 30 ГК РФ). В настоящее время ограниченная дееспособность не ставится в прямую зависимость от употребления психоактивных веществ. Ее критерии выводятся из психического состояния в целом. На основании решения суда над этими лицами устанавливается попечительство. Им разрешается совершать мелкие бытовые сделки. Совершать же более крупные сделки, а также получать заработок, пенсию, иные доходы и распоряжаться ими они могут лишь с письменного согласия попечителя. Попечитель как бы упреждает возможность неправильных действий со стороны подопечного, а также возможность злоупотребления им со стороны третьих лиц. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред.

Если основания ограниченной дееспособности отпали, суд ее отменяет (ст. 30 ГК РФ). Отменяется и установленное над гражданином попечительство. Однако при ухудшении психического состояния суд признает лицо недееспособным в соответствии со ст. 29 ГК РФ и соответствующими органами назначается опекун.

При проведении судебно-психиатрических экспертиз по оценке дееспособности лиц, страдающих психическим заболеванием, учитываются как клинико-динамические, так и социально-поведенческие факторы в соответствии с ч. 3 ст. 29 УК РФ. Аналогичный подход уместен и обоснован при формировании так называемого нового здоровья (Кондратьев Ф. В., 2006), то есть при практическом прекращении заболевания, например шизофрении. При оценке психического состояния больного в период совершения сделки следует исходить из наличия или отсутствия психотической симптоматики, выраженности личностных изменений, степени умственного недоразвития и др. Так, совершение имущественной сделки по реальным мотивам без влияния галлюцинаторно-бредового расстройства, даже при истерических, ипохондрических или аффективных расстройствах не исключает экспертного заключения о возможности понимать значение своих действий и руководить ими. Судебно-психиатрические экспертизы при оспаривании подобных сделок должны исходить из интегративной оценки клинических, социальных и психологических критериев, в частности критических и прогностических способностей и социального функционирования. Большую сложность в экспертном плане представляют имущественные сделки, совершенные больными шизофренией в состоянии ремиссии с дефектом нерезко выраженной деменции, когда больные не осознают причиняемого себе ущерба. Экспертная сложность связана с преобладанием внешне упорядоченного поведения и диссимулятивными тенденциями. Таких больных окружающие могут воспринимать как вполне здоровых или «не очень больных». Вместе с тем негативные изменения, специфические нарушения мышления и эмоционально-волевой сферы в сочетании с внушаемостью имеют юридически релевантные последствия, что должно быть учтено при судебно-психиатрической

экспертизе.

Достаточно часто ст. 29 ГК РФ применяется при органических психических расстройствах, причем смешанного генеза. Основные две группы больных, подпадающих под данную статью, — это больные со слабоумием и другими проявлениями: бредовым расстройством, тяжелой инволюционной депрессией и постконтузионным синдромом. Значительные трудности возможны у больных с парциальным слабоумием, внешней сохранностью поведения — благодаря шаблонам и помощи окружающих, низкому интеллектуальному и профессиональному уровню на протяжении жизни. Указанные особенности могут обусловливать представление окружающих об отсутствии у больных значительных психических изменений, в частности утраты критических и прогностических способностей. Экспертное заключение о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими обычно выносится в тех случаях, когда выявляются психоорганический или психопатоподобный синдромы с депрессивными и ипохондрическими включениями. Естественно, при установлении опеки необходимо учитывать социальное функционирование больных, микросоциальную ситуацию, склонность к противоправному поведению. Сделки, совершенные больными с органическими поражениями головного мозга (в случаях сосудистой деменции, деменции в связи со смешанными заболеваниями, пресенильных психозов, органического бредового расстройства; органического галлюциноза; органического расстройства личности; резидуального психотического расстройства с поздним дебютом), признаются недействительными, при этом следует подчеркнуть, что чаще всего речь идет о лицах преклонного возраста. В целом при судебно-психиатрической экспертизе лиц с органическими психическим расстройствами следует учитывать сочетания клинических, социальных, психогенных факторов, потенциально детерминирующих поведение лица в период заключения сделки. Определенное место среди состояний, нарушающих способность осознавать свои действия и руководить ими, занимают декомпенсации органического поражения головного мозга под влиянием совокупности психогенно-травмирующих факторов, утяжеления соматической патологии, беспомощности и зависимости от случайных людей. При указанных состояниях нарушаются интеллектуально-мнестические, когнитивные способности, эмоционально-волевая сфера, критические и прогностические возможности.

Лица, страдающие умственным недоразвитием, в разные возрастные периоды могут расцениваться СПЭ как недее- и дееспособные, так как в молодом возрасте при благоприятных условиях возможна адаптация на житейском и трудовом уровне, которой не было до совершеннолетия.

В последнее десятилетие все шире обсуждаются теоретические и практические аспекты соотнесения недееспособности и невменяемости субъекта. Следует подчеркнуть, что эти правозначимые характеристики необязательно сочетаются.

Судебно-психиатрическая экспертная оценка в гражданском процессе имеет свои особенности и сопряжена с определенными трудностями. Основной предпосылкой для правильной судебно-психиатрической оценки психического состояния лица, в отношении которого возникли сомнения в его дееспособности, является получение о нем всех возможных сведений на работе, в семье, от знакомых, о его интересах и изменениях, которые с ним происходили, особенно обращая внимание на динамику состояния. Очень важна различная информация об особенностях поведении подэкспертного. Ответить на вопрос о дееспособности гражданина, находившегося ранее на лечении в психиатрической больнице или наблюдавшегося в психоневрологическом диспансере, обычно проще. Значительно труднее дать экспертную оценку по поводу лица, которое не обращалось за помощью в психиатрические учреждения. Затрудняет экспертизу по определению дееспособности нередко и то, что стороны, участвующие в судебном гражданском процессе, имеют неоднозначные, а подчас противоположные интересы по поводу рассматриваемого дела, поэтому сведения о психическом состоянии подэкспертного и его поведении, особенно в юридически значимый период, могут быть противоречивыми. Поэтому данные, полученные о психическом состоянии, особенностях поведения лица, должны анализироваться в сопоставлении. Существенны и информативны данные объективных независимых источников. Например, в гражданском судебном процессе может оспариваться законность предсмертного завещания лица, длительно находившегося в больнице, хотя это завещание могло быть заверено нотариусом. В подобных случаях для эксперта важное значение могут иметь врачебные записи в дневниках истории болезни, отражающие психическое состояние больного в период составления завещания (ориентировался ли он в окружающем, во времени, общался ли с соседями по палате, медперсоналом и т. п.).

Круг вопросов, по которым назначается СПЭ в гражданском процессе, довольно широк. Это могут быть дела не только о признании больного недееспособным, ограниченно дееспособным, но и в связи с иском о признании брака недействительным или расторжении брака; по спорам о воспитании детей в связи с психическим заболеванием родителей; определением психического состояния свидетеля и др.

Вопрос о назначении СПЭ может возникнуть в процессе подготовки дела к слушанию в суде или в период судебного рассмотрения.

В гражданском процессе иск о признании сделки недействительной также довольно часто является поводом для психиатрического освидетельствования. Психиатр-эксперт при вынесении экспертного заключения по указанной категории дел исходит из оценки психического состояния лица в момент совершения сделки, поскольку по гражданскому законодательству сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным вследствие психического расстройства, признается недействительной (ст. 171 ГК РФ). Гражданский кодекс признает также недействительной сделку, совершенную гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 177 ГК РФ).

В двух последних случаях для правильной экспертной оценки очень важно установить время начала психического расстройства у подэкспертного, его глубину и выраженность в момент совершения сделки, так как психическое расстройство могло возникнуть и после заключения сделки. В этом случае гражданский акт не теряет своей юридической силы. Иногда при СПЭ по делам о признании сделки недействительной может наблюдаться симуляция психического расстройства лицом, желающим расторгнуть не удовлетворяющую его сделку. При этом обследуемый заявляет о якобы наблюдавшихся у него в тот период признаках психического заболевания: провалах памяти, голосах, заставивших совершить сделку, головных болях, расстройстве настроения, сна и т. д. Правильной оценке психического состояния лица в тот период могут способствовать свидетельские показания, медицинская документация. Обращает внимание также демонстративность и разноплановость высказываемых жалоб, не свойственных какой-либо определенной форме психического заболевания.

Иски о признании брака недействительным или расторжении брака в случае психического заболевания одного из супругов также нередки в судебно-психиатрической практике. Брак, признанный недействительным, не влечет прав и обязанностей супругов, предусмотренных ст. 3 °Cемейного кодекса РФ (СК РФ), т. е. юридически он как бы не существовал.

Поскольку одним из условий заключения брака является взаимное, добровольное согласие сторон (ст. 12 СК РФ), требовать признания брака недействительным также вправе лицо, которое по своему состоянию в момент государственной регистрации заключения брака не могло понимать значения своих действий и руководить ими (ст. 28 СК РФ).

В указанных случаях для определения психического состояния лица назначается СПЭ.

При рассмотрении дела о признании недействительным брака, заключенного с лицом, признанным судом недееспособным, к участию в деле привлекается орган опеки и попечительства (ст. 28 СК РФ).

В случае же, когда психическое расстройство у одного из супругов возникло после вступления в брак и он был признан недееспособным, расторжение брака производится органом записи актов гражданского состояния в установленном порядке (ст. 19 СК РФ).

Экспертная практика свидетельствует, что способность и право на воспитание детей родителями, страдающими психическим расстройством, также может быть предметом судебного рассмотрения. В решении этого вопроса не только принимается во внимание тяжесть психических расстройств того или иного родителя, но и учитывается, в какой степени эти психические расстройства оказывают влияние на отношение к детям и выполнение родительских обязанностей в целом (Русаковская О. А., Сафуанов Ф. С., Харитонова Н. К., 2011).

В соответствии со ст. 73 СК РФ суд может с учетом интересов ребенка принять решение об отобрании его у родителей без лишения их родительских прав (ограничение родительских

прав).

В частности, ограничение родительских прав (п. 1, 2 ст. 73 СК РФ) допускается, если пребывание ребенка с родителями представляет для него опасность в связи с психическим заболеванием последних. В этих случаях эксперты должны определить, может ли подэкспертный по своему психическому состоянию воспитывать детей, а также опасен ли он для своего ребенка при совместном с ним проживании.

Восстановление в родительских правах (ст. 72 СК РФ) и отмена ограничения родительских прав (ст. 76 СК РФ) возможны, если обстоятельства, в силу которых были приняты эти решения, отпали. Следует иметь в виду, что эти дела не тождественны делам о лишении родительских прав по суду в соответствии со ст. 69 СК РФ. Суд в этом случае лишает родительских прав лицо, виновное в неисполнении обязанностей родителей по воспитанию и развитию детей, жестоко обращающееся с ними, злостно уклоняющееся от уплаты алиментов. Виновность же лица при глубоком психическом расстройстве исключается.

Среди причин, по которым родители могут быть лишены родительских прав по решению суда, является наличие синдрома зависимости от алкоголя, наркотиков. При этом у них теряются все права, основанные на факте родства с ребенком, в том числе и права получения от него содержания (п. 1 ст. 71, ст. 87 СК РФ).

Иногда в практике гражданского судопроизводства встает вопрос о назначении СПЭ для определения психического состояния свидетеля. Свидетельские показания — весьма распространенный вид доказательств по гражданским делам. Они имеют важное значение для установления действительных обстоятельств дела. В целях обеспечения достоверности свидетельских показаний ст. 61 Гражданского процессуального кодекса РСФСР запрещает допрашивать в качестве свидетелей лиц, которые из-за психических нарушений не способны правильно воспринимать факты или давать о них правильные показания.

Поэтому при вынесении судебно-психиатрического заключения о возможности лица быть свидетелем эксперт должен указать на отсутствие у обследуемого психического расстройства, нарушающего его способность правильно воспринимать факты и давать о них показания по делу.

В последнее время отмечен рост числа гражданских судебных дел при спорах, связанных с недобровольным психиатрическим освидетельствованием; недобровольной госпитализацией, ее продлением и отказом в выписке; постановкой на диспансерное наблюдение; признанием лица негодным к выполнению отдельных видов трудовой деятельности и т. п.

Основными видами СПЭ в гражданском процессе являются амбулаторная, стационарная, в судебном заседании, по сути очная и посмертная, чаще всего они должны быть комплексными (психолого-психиатрическими, онколого-психиатрическими, нарколого-психиатрическими и др.). Весьма сложной для эксперта часто бывает посмертная экспертиза, связанная с решением вопроса о психическом состоянии субъекта в период (момент) заключения какой-либо сделки. При недостаточности объективных данных о состоянии лица в период заключения сделки или их противоречивости возможны вероятностное заключение или отказ от дачи заключения.

Производятся и сравнительно новые виды СПЭ: связанные с рассмотрением дел об оказании психиатрической помощи, в частности недобровольной госпитализацией, диспансерным наблюдением, определением годности или негодности лица к выполнению отдельных видов трудовой деятельности и деятельности, не исключающей какую-либо повышенную опасность, экспертизы семьи — при решении вопроса о воспитании ребенка. В гражданском процессе проводятся экспертизы и по решению в судебном порядке вопросов о компенсации вреда здоровью.

Преступность несовершеннолетних в последние годы характеризуется неблагоприятными тенденциями: омоложением, учащением корыстно-насильственной мотивации, соединением со взрослыми преступными группировками. Многие практически важные аспекты экспертизы несовершеннолетних разработаны В. А. Гурьевой и соавт. (1996), Т. Б. Дмитриевой в соавторстве с психологом Ф. С. Сафуановым (2009). Несовершеннолетние преступники — лица от 14 до 18 лет. Также имеются данные, что аспекты нарушения закона в этой возрастной группе отличаются от таковых у взрослых лиц (Кудрявцев В. Н., Эминов В. Е., 2010; Бадмаева В. Д., 2016).

Есть данные, что каждый второй несовершеннолетний правонарушитель страдает психическими расстройствами, согласно другим исследователям — седьмой-восьмой. Поэтому различные проблемы СПЭ несовершеннолетних становятся все более актуальными для юристов и психиатров. Так называемую подростковую судебную психиатрию можно считать самостоятельным ответвлением этой дисциплины.

Причины рассматриваемой проблемы весьма многоплановые: неблагополучие экологии, отрицательные социально-семейные факторы способствуют учащению рождения детей с так называемой минимальной мозговой дисфункцией, которая усиливается неоптимальным уходом в первые месяцы жизни. Это становится благоприятной почвой для последующего возникновения различных форм психической патологии (расстройств влечений с возникновением зависимости от алкоголя, наркотиков, нехимических форм зависимости: от компьютера, шопинга, опасных видов спорта, «состязаний» в самоповреждениях, татуировках при трудностях школьной адаптации и др.). Указанные и другие нарушения поведения могут быть проявлением как сложного пубертата, так и начала психического заболевания (шизофрении, расстройства личности, затяжной депрессии, МДП). Раньше подросткового возраста обращает на себя внимание умственное недоразвитие в степени дебильности, особенно ярко выступающее с началом периода обучения (в детских дошкольных учреждениях, в образовательных учреждениях). Более тяжелое недоразвитие требует раннего помещения в учреждения для детей-инвалидов и неактуально для судебных психиатров.

Как известно, уголовная ответственность по ряду правонарушений наступает раньше 18 лет, по особо тяжким правонарушениям даже с 14. Поэтому сравнительно частым вопросом при СПЭ рассматриваемого контингента становится вопрос о соответствии паспортного и биологического возраста, о половой зрелости, что может требовать учета данных и судебно-медицинской экспертизы.

При сомнениях в психическом здоровье подростка важно учитывать, что в этом возрасте нередки неспособность последовательно защищать себя, стремление к браваде, утрированной грубости, сходной с гебоидной шизофренией, фантазированию (болезненному и неболезненному, что важно разграничивать), тенденция к созданию впечатления о себе как о необычном человеке (для этого преувеличиваются последствия приема наркотиков, используется самооговор). Возможна склонность к психологизации нелепых поступков наряду с активным стремлением скрыть (диссимулировать) психические нарушения. Часто ограниченный словарный запас также не способствует информативному допросу. Достаточно часто наблюдается сложный микст педагогической запущенности и психического неблагополучия. Таким образом, любые данные, настораживающие в плане психического заболевания у подростка, должны тщательно изучаться, в подобных случаях необходимо особенно детально продумывать беседу с подследственным, нередко советуясь с психологом. Допросы родственников и знакомых могут быть менее информативны, чем аналогичные об особенностях взрослых. Психически неблагополучный подросток может восприниматься просто хулиганом, педагогически запущенным, что часто соответствует истине. Родители не всегда помнят перенесенные сыном или дочерью травмы головы, их последствия, могут не знать, когда начал употребляться алкоголь или наркотики, стало меняться настроение, не осведомлены о ситуации в школе. Даже не всегда знают о частоте судорожных припадков. Не всегда удается узнать и о регулярности посещения ПНД. Соседи могут стремиться избавиться от шумного грубого соседа-подростка и так или иначе оговорить его. В некоторых случаях отставание несовершеннолетнего в психофизическом развитии, диспластичность, непропорциональность телосложения, асимметричность лица как показатели перенесения внутриутробных вредностей видны «с первого взгляда». Судебные психиатры давно считают, что допрос несовершеннолетнего должны проводить следователи, имеющие определенные познания в области психологии и психопатологии этого контингента (Сербский В. П., 1901; Юсевич Л. С., 1947). Клиническое интервью несовершеннолетнего должно быть особенно тщательно продумано исходя из материалов уголовного дела и медицинской документации. В целом, если сомнения в психическом неблагополучии такого лица находят какое-то основание, необходимо направление на комплексную психолого-психиатрическую экспертизу.

Многие психические заболевания (например, шизофрения, дисгармоничность личности как начало ее расстройства) впервые проявляются в подростковом возрасте, причем могут иметь клинически нетипичное оформление. В этом велико значение пубертатного периода. При СПЭ несовершеннолетних большое значение имеет оценка протекания данного состояния как такового в связи с частым психопатоподобным, неврозоподобным синдромальным оформлением с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нестабильностью работоспособности. В большинстве случаев при этом эксперты сталкиваются с проблемой степени психических нарушений. Патологический пубертатный криз может соответствовать критериям ограниченной вменяемости и выраженного болезненного расстройства психической деятельности, исключающего вменяемость. Как отмечают Е. В. Макушкин (2002), В. А. Гурьева (2007), В. Д. Бадмаева (2016), указанный период может иметь разное значение в динамике разных психических заболеваний. Вследствие криза чаще, чем у взрослых, эти заболевания оформляются нозологически нейтральной симптоматикой, больше зависят от психогенно-травмирующей ситуации. Пубертатный криз может маскировать начало тяжелых психических расстройств, способствуя их более поздней диагностике. Церебрастеническая симптоматика ранней органической патологии дополняется грубыми нарушениями поведения, с оппозиционностью, реакциями протеста, дисморфоманией, шантажными проявлениями, аутоагрессией, асоциальностью и быстрой криминализацией личности. При наличии данных об употреблении алкоголя и особенно наркотиков, как и всегда, важно установить причину и следствие в отношении начала шизофрении, расстройства личности, МДП, исключив ведущую роль пубертатного криза. Однако несовершеннолетние чаще фиксируют внимание на употреблении ПАВ, не желая считаться психически больными и, соответственно, «неполноценными», а во-вторых, стремясь казаться более взрослыми и «опытными». В последние годы участились сексуальные деликты несовершеннолетних вследствие асинхронии развития (Агарков С. Т., 2010), употребления синтетических наркотиков, растормаживающих влечения и часто повышающих агрессивность и раннее начало интимной жизни в целом.

Патологический пубертатный криз в последние десятилетия особенно сложно отграничить от молодежных социальных стереотипов, сочетающих утрированную независимость от родителей с выраженным инфантилизмом. Демонстрация повзросления может носить разные формы: вычурность в одежде и поступках, нигилизм по отношению к идеалам взрослых, пренебрежение к культуре и даже спорту. В отличие от движений хиппи, стиляг, «Золотых лесов» ХХ в. современные субкультурные объединения молодежи, включая несовершеннолетних, считают возможными криминальные и криминально-агрессивные поступки. Поведение многих представителей недавних и современных субкультур (панки, эмо, футбольные фанаты, псевдоворовской и уголовный романтизм (Громов Д. В., 2008)) сложно отграничить от болезненного гебоидного поведения, психопатизации формирующейся личности при резидуально-органическом расстройстве (наиболее частая основа психопатизации). Многочасовое пребывание в соцсетях может способствовать появлению несвойственных возрасту высказываний, интересов, употреблению слов, по сути являющихся неологизмами, а также превалированию «интернет-друзей» над реальным общением. Нередко преобладание виртуальных друзей имитирует аутизм, но часто является его действительным проявлением из-за трудностей общения.

Исследователи психопатологии несовершеннолетних и синдромологии в целом считают важным анализ выявляемых у несовер-

шеннолетних синдромов, разделяя их на самостоятельные, «сцепленные» с пубертатным возрастом, и в структуре других заболеваний. Такой подход может относиться ко многим синдромам, что важно в судебно-психиатрической практике. Особое значение придается психопатоподобному, неврозоподобному синдромам, а также фантазированию и сверхценным симптомокомплексам, нередко с явлениями навязчивости. Механизмы фантазирования у несовершеннолетних различны: наиболее часто они отражают наличие комплексов неполноценности со стремлением самоутверждения (в психофизическом, социальном, материальном аспектах) и тесно связаны с ситуацией (стрессами в семье, школе). Можно говорить об учащении фантазирования в связи с социальным расслоением, нередкой безнадзорностью, распространением интернет-зависимости и наркотиков. Фантазии у несовершеннолетних могут способствовать «перевоплощению» (ощущениям себя в образе) в сильных, смелых, находчивых, богатых и жестоких, что доказывается совершением тяжких криминальных действий, не исключая убийств. Среди несовершеннолетних возможны правонарушения против личности, включая взрослых людей (подражание «группам бесстрашных»). Известны и фильмы о подростковой жестокости: «Чучело», эстонский фильм «Класс» и др., причем снятые десятилетия назад и не потерявшие актуальности.

При начале эндогенного процесса и нарастании аутизации у несовершеннолетних содержание фантазий сужается, связь с ситуацией уменьшается. При этом в них могут появляться элементы нелепости, стереотипности, картины ауто- и гетероагрессии, сексуально-садистические сцены. Такая психопатологическая картина может дополняться навязчивостями, т. е. неврозоподобными проявлениями, затруднениями социальной адаптации, а том числе в антисоциальной среде.

Большое дифференциально-диагностическое значение у несовершеннолетних имеет разграничение сверхценных и бредовых образований, особенно при тенденции к диссимуляции обоих феноменов. Их стабильность, даже без развития и углубления, должна настораживать в плане развивающегося эндогенного процесса. Наличие сцепленного с навязчивостью аффекта не противоречит такой настороженности. Напротив, в случае навязчивости на фоне депрессии гипотеза эндогенности расстройств получает дополнительный аргумент.

Судебно-психиатрическая оценка несовершеннолетних

Примерно у 29–80 % (разные данные) всех несовершеннолетних, направляемых на СПЭ, в разные годы выявляются психические нарушения разной степени выраженности (Юсевич Л. С., 1947; Handbook of Juvenile Forensic Psychology and Psychiatry. Yale University, 2012). Это подчеркивает актуальность в следственной и судебной практике данного аспекта учебника.

Судебно-психиатрические аспекты психиатрии несовершеннолетних в большей мере фиксированы на синдромальной оценке психического состояния, чем на нозологической. Как уже отмечалось, взросление может сочетаться с изменением выраженности тех или иных расстройств и изменением судебно-психиатрической оценки. С другой стороны, клиническая картина психопатологии более взрослого человека нередко нозологически очевидна, что снижает вероятность диагностической ошибки и необоснованной стигматизации.

Рекомендация невменяемости обычно предполагает тяжелое течение пубертатного криза с выраженной психопатизацией, невротизацией, указывающими на патологическое, дисгармоническое формирование личности, со значительными эмоционально-волевыми нарушениями, включая аутохтонную эмоциональную лабильность или неадекватность, низкий уровень волевой регуляции поведения, импульсивность, отсутствие жалости и жестокость, низкие критические и прогностические способности. Невменяемость может быть аргументирована и охваченностью фантазированием, сверхценными идеями, сложностью социальной адаптации ввиду перечисленных выше факторов, подражательной мотивацией криминальной активности, а также сложностью построения адекватных межличностных связей со сверстниками и взрослыми. Естественно, рекомендация невменяемости следует при неблагоприятной динамике органических расстройств личности (ранних и смешанного генеза), эпилепсии, олигофрении в степени дебильности средней и тяжелой степени, признаках расстройств шизофренического спектра, в том числе «зарницах» шизофрении на фоне другой психопатологии.

При неотчетливо и незначительно выраженных вариантах клинической картины, описанной выше, обычно считается целесообразным применять статью 22 УК РФ, а также продление сроков судебно-психиатрического наблюдения или направление несовершеннолетних на принудительное лечение при предположении декомпенсации состояния до выхода из него с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.

Декомпенсация в рассматриваемой возрастной группе чаще наблюдается при резидуально-органических расстройствах, выражаясь в ухудшении социальной адаптации с антисоциальными и криминальными действиями, в углублении аффективной патологии. К ней предрасполагает десинхронизация психосексуального и физического развития.

В последние годы значительную дифференциально-диагностическую проблему составляют интоксикационные психозы, обусловленные употреблением относительно дешевых синтетических наркотиков. При этом возможна имитация картины дебюта шизофрении с инициальным деликтом (Фастовцов Г. А., Осколкова С. Н., 2018). Правонарушение, совершенное в таком психозе, исключает вменяемость. Однако его психастенические последствия обычно не лишают лицо способности участвовать в следственно-судебных действиях.

Невменяемость и ограниченная вменяемость несовершеннолетних правонарушителей могут быть обусловлены так называемыми нарушениями развития вследствие внутриутробных и/или генетических вредностей. Самой легкой среди них считается инфантилизм, или сохранение особенностей детской, а далее ранней подростковой психики (Венар Ч., Кериг П., 2004; Макушкин Е. В., 2009; Бадмаева В. Д., 2012). Указанные экспертные решения обусловлены нарушениями регуляции поведения и неблагоприятной динамикой инфантилизма. Определенную роль в отсутствии гармонизации личности могут играть недостаточность социально-педагогических воздействий и средовое неблагополучие.

В последние годы особенно участились случаи СПЭ несовершеннолетних в связи с гражданскими делами. В последнем «Руководстве по судебной психиатрии» (под ред. А. А. Ткаченко) от 2015 г. отдельная глава посвящена судебно-психиатрической экспертизе по защите детей. Будущим юристам необходимо знать эти проблемы. В частности, в этой главе описываются экспертизы (преимущественно комплексные психолого-психиатрические), связанные с делами по защите несовершеннолетних, детей, подвергающихся жестокому обращению и насильственным действиям; при семейных спорах о воспитании детей, в том числе после расторжения брака родителей. Большое место в гражданском процессе заняли экспертизы по определению социально-психологических условий риска развития психических расстройств у несовершеннолетних, их клинические варианты при семейных стрессах, особенно при судебных разбирательствах семейных проблем, а также по определению места жительства ребенка при раздельном проживании родителей (с отцом или с матерью). Проблема оценки психического состояния несовершеннолетнего очень сложна, если один из супругов психически нездоров или при конфликтных отношениях между бывшими супругами, а также если психическое расстройство имеется у несовершеннолетнего.

Значительные сложности может представлять СПЭ несовершеннолетних свидетелей и потерпевших. В таких ситуациях важно решать не только психиатрические, но и неоднозначные психологические проблемы, учитывая ранимость незрелой психики. Еще Л. С. Юсевич (1947) отмечала значение возрастных особенностей неполноты и неточности восприятия и воспроизведения у детей и подростов. Эти факторы могут сочетаться со склонностью к вымыслам и повышенной внушаемостью. Поэтому желательнее направлять подростков на стационарную СПЭ с привлечением психолога (комплексная экспертиза).

Начало вопросам СПЭ военнослужащих в России положило указание Военной коллегии от 1706 г. В нем отмечалось, что если «сумасбродные солдаты от содержания в госпитале и прилежного лечения в надлежащее состояние не придут и по докторскому свидетельству явится та их болезнь неисцелима, …тогда доносите о том Военной коллегии» (Цит. по: Руководство по судебной психиатрии, 2012, с. 455). Научные основы военно-врачебной экспертизы при психических расстройствах начали складываться с XIX в., когда психиатрия выделилась в самостоятельный раздел медицины. Стали создаваться психиатрические отделения при сухопутных и военно-морских госпиталях, разрабатываться нормативные требования к состоянию психического здоровья военнослужащих и проводиться испытания при призыве на военную службу. В 1920 г. было издано положение о создании единой системы штатных и нештатных военно-врачебных комиссий, предназначенной для решения задач военно-врачебной экспертизы (ВВЭ).

Право проведения ВВЭ предоставлено только военно-врачебным комиссиям. В ст. 51 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», ст. 27 ФЗ РФ «О статусе военнослужащих» указывается, что ВВЭ является самостоятельным правовым актом. Законодательно пресекается вмешательство в вопросы ВВЭ любых других так называемых независимых комиссий, общественных организаций или частных

лиц.

При определении категории годности к военной службе используются медицинские и социальные критерии.

Освидетельствование военнослужащих с боевыми и посттравматическими стрессовыми расстройствами проводится в соответствии с требованиями ст. 17 «Расписания болезней», предусматривающей реактивные психозы и невротические расстройства. В случаях, когда ведущими и определяющими клиническую картину являются органические мозговые повреждения (церебральные ранения, контузии) или имеются основания расценивать психическое расстройство как симптоматическое, возникшее вследствие неблагоприятного течения ранения, боевого применения ядерного, химического оружия и др., освидетельствование проводится по ст. 14 или 16 «Расписания болезней» соответственно.

Основной особенностью при проведении военнослужащим СПЭ является необходимость совместного решения вопросов судебно-психиатрической и военно-врачебной экспертизы. При этом отмечается ряд определенных взаимосвязей и взаимозависимостей.

Они в первую очередь касаются особенности экспертно-диагностических заключений(формулировка и построение диагноза).

Диагноз при ВВЭ должен не только квалифицировать наличие того или иного нервно-психического расстройства и устанавливать нозологическую единицу (что определяет соответствующую статью болезни применительно «Расписания болезней»), но и определять степень выраженности имеющейся патологии.

При СПЭ военнослужащего эта же проблема решается в вопросе о вменяемости — невменяемости (ст. 21 УК РФ) и «уменьшенной вменяемости» (ст. 22 УК РФ); также определяется степень выраженности имеющейся патологии, которая лишает или не лишает субъект возможности в полной мере понимать значение своих действий, их общественную опасность либо руководить ими. Функциональное содержание диагноза достигается тем, что, во-первых, каждая статья «Расписания болезней» (нозологический диагноз) имеет как минимум три степени выраженности болезни (легкую, умеренно выраженную и выраженную). Также в диагнозе должны отражаться длительность психических расстройств, ведущий синдром, которые служат другими компонентами формулировки диагностического и экспертного заключения.

Изложенные принципы оформления клинико-экспертного диагноза при проведении ВВЭ позволяют применить данный диагноз и при решении вопросов СПЭ.

Таким образом, при одновременном проведении лицу СПЭ и ВВЭ диагнозы в различных процессуально-правовых документах (в «Заключении СПЭ» и «Свидетельстве о болезни») в своей основной части должны быть аналогичны.

Вторым аспектом данной проблемы являютсясоциально-правовые последствия заключений для подэкспертных-военнослужащих (значение вывода о степени годности военнослужащего к военной службе в условиях судебно-следственной ситуации). Различные решения данного вопроса влекут за собой соответствующие социально-правовые и медико-социальные последствия.

При признании военнослужащего негодным к военной службе он перестает быть субъектом воинского преступления, и все последующие вопросы относительно уголовной ответственности и уголовного наказания решаются с учетом ст. 61, 62, 64, 65, 73, 77 УК РФ. В частности, если военнослужащий совершил только воинское преступление, не относящееся, например, к тяжким и особо тяжким (ст. 15 УК РФ), то он может быть освобожден от уголовной ответственности и, соответственно, от уголовного наказания (ст. 77 УК РФ).

При совершении тяжкого и особо тяжкого воинского преступления военнослужащий, как правило, подлежит уголовной ответственности, но в ряде случаев (при отсутствии тяжких последствий и т. д.) он может быть освобожден от уголовного наказания, т. е. может подлежать условному осуждению (ст. 73 УК РФ).

В то же время военнослужащий, даже признанный негодным к военной службе, не освобождается от уголовной ответственности и уголовного наказания при совершении им общеуголовных преступлений (при условии, если он будет признан вменяемым). Но мера наказания, определяемая судом, в значительной степени может зависеть от решения военно-врачебной комиссии, где признание военнослужащего негодным к военной службе в ряде случаев может повлиять на меру уголовного наказания.

Правовое юридическое значение документов, которые составляются при проведении военнослужащим СПЭ и ВВЭ, различны. Так, изначально «Заключение СПЭ» имеет рекомендательное значение для органов военной юстиции, в том числе если в нем отражен вопрос и о степени годности военнослужащего к военной службе.

Даже если заключение экспертов приобретает силу юридического документа как доказательства по делу (в соответствии с п. 3 ч. 2 ст. 74 УПК), это касается лишь судебно-психиатрической части экспертного заключения (о вменяемости-невменяемости и т. д.), а указание о степени годности к военной службе продолжает иметь рекомендательное значение и может лишь определить дальнейшую тактику органов суда и следствия относительно последующего направления подэкспертного военнослужащего на ВВЭ (если она до этого не проводилась либо правильность решения ВВК вызывает возражение).

Только «Свидетельство о болезни», составленное после проведения военнослужащему ВВК, является единственным юридическим документом, на основании которого он может быть уволен из Вооруженных сил РФ по болезни и на основании которого может быть изменен подход к уголовной ответственности и наказанию за совершенные противоправные действия.

Шизофрения и шизотипическое расстройство

Шизофрения— одно из самых сложных и различных по проявлениям психических заболеваний. В судебно-психиатрической практике около половины больных, признаваемых невменяемыми, составляют больные шизофренией. Болезнь чаще всего начинается в возрасте 15–25 лет. Но возможно и более раннее, и более позднее начало. Основные типы течения: непрерывный, приступообразно-прогредиентный и рекуррентный (периодический). Временное послабление проявлений заболевания с остаточными явлениями позволяет говорить о ремиссии. Последняя бывает с дефектом разной выраженности или без него (что значительно реже). В большинстве случаев ремиссия — клинически хрупкое состояние. Основные клинические формы: параноидная (бредовая), простая, кататоническая и резидуальная.

Диагностика шизофрении наиболее часто по сравнению с другими психическими заболеваниями вызывает значительные диагностические и экспертные сложности, обусловливая направление субъекта на повторную СПЭ. Это связано с несколькими причинами: патоморфозом (видоизменением в последние десятилетия классической клинической картины, сходством ряда симптомов с проявлениями психопатии, органического поражения головного мозга и другими нозологическими формами). Большое значение для диагностических и экспертных ошибок имеют и нередкая склонность больных скрывать болезненные переживания (диссимулировать), а также объяснять их психологически понятным образом. В последние годы шизофрения особенно часто стала протекать с преобладанием нозологически нейтральных психопатоподобных, неврозоподобных и субпсихотических расстройств. В клинических примерах приводятся признаки данного заболевания, имитирующие другие нозологические формы, бытовые выражения, особенности личности и т. д. Особенно сложно распознавание ранних симптомов шизофрении и дебютов заболевания в психогенно-травмирующей ситуации привлечения к уголовной ответственности. Нередко факт совершения правонарушения (первичный деликт) становится первым очевидным указанием на психическое неблагополучие. Поскольку при анализе заключения СПЭ оно может представляться спорным, юристу необходимо знать основные, или опорные, симптомы диагностики шизофрении, или так называемые симптомы 1-го ранга по К. Шнейдеру. Они подразделяются на негативные и позитивные.

К негативным расстройствам относятся такие изменения личности, как эмоциональная обедненность, в том числе уплощение и недоступность высших эмоций, непродуктивность мышления, изменения ассоциативной сферы с объединением предметов по второстепенным признакам, нарушения волевой сферы: гипобулия или абулия, снижение (утрата) критических и прогностических способностей. К позитивным (продуктивным) расстройствам относятся галлюцинации (истинные и псевдо-), бред, ощущение «открытости», «наплывов» и «чуждости» мыслей.

В тех случаях, когда клиническая картина психоза или отчетливых специфических изменений личности (дефект психики) распознаны и очевидны, судебно-психиатрическая оценка не вызывает сомнений: больные признаются невменяемыми. Если заболевание началось в психогенно-травмирующей ситуации и после привлечения к уголовной ответственности до вынесения приговора или в местах лишения свободы, больные освобождаются от наказания, хотя в отношении инкриминируемого дея-

ния могут считаться вменяемыми.

В целом отношение к вменяемости при шизофрении долгое время оставалось сложным; работники правоохранительных органов часто не соглашались с таким заключением и назначали повторную СПЭ. Вместе с тем более 30 лет назад Ф. В. Кондратьевым описано «новое здоровье» после приступа шизофрении. Следует отметить, что больные шизофренией как при активном процессе, так и в состоянии ремиссии могут прибегать к симуляции и сюрсимуляции, что также усложняет объективную оценку состояния. В настоящее время в отечественной судебной психиатрии лица, совершившие правонарушение в состоянии глубокой и стойкой ремиссии, признаются вменяемыми; при ремиссии худшего качества, фармакозависимой, возможно экспертное заключение об ограниченной вменяемости (применение ст. 22 УК РФ). В подобных случаях системно учитываются особенности криминальной ситуации. Исходя из длительного отсутствия в УК РФ ст. 22, для судебно-психиатрической и юридической практики систематически проводится подробная разработка критериев ее применения при шизофрении. В зависимости от особенностей ремиссии (стабильности, длительности, качества, зависимости / независимости от психотропных препаратов), изменений личности, криминальной ситуации внешне сходная клиническая картина ремиссии при шизофрении может обусловливать различные экспертные выводы. В ряде случаев речь может идти о практическом выздоровлении после перенесенного шизофренического процесса (его остановке), что предполагает возможность вменяемости.

Нередко больные шизофренией направляются на СПЭ в связи с гражданскими делами. Среди таких отмечаются случаи как медленнотекущего шизофренического процесса и ремиссии с дефектом различной выраженности, так и активного процесса, глубокого дефекта (что заставляет родственников или психиатрические учреждения ставить вопрос о недееспособности). В последнее время во многих случаях больные без выраженного дефекта и психотических проявлений признаются дееспособными, а сделки, совершенные ими, — действительными. При шизофрении в состоянии ремиссии возможна и ограниченная дееспособность. Вместе с тем особенности клинических проявлений и динамики шизофренического процесса вызывают необходимость дифференцированной оценки состояния обследуемых применительно к различным правонарушениям и ситуациям, рассматриваемым в гражданском процессе.

Значительные диагностические и экспертные сложности вызывает шизотипическое расстройство, поэтому считаем нужным остановиться на нем подробно.

Клиническое выделение шизотипического расстройства исторически исходит из противоречивых воззрений на так называемую мягкую шизофрению. В 30-е годы ХХ в. диагностика мягкой шизофрении стала учащаться, особенно после опубликования работ Л. М. Розенштейна. В новом клиническом понимании предстали многие больные с диагнозами: «невроз» и «психопатия».

Вопросы шизотипического расстройства стали актуальными для российских психиатров с момента введения МКБ-10, в котором оно включено в один класс с шизофренией, шизоаффективными и бредовыми психозами и в то же время обособлено от других форм шизофрении.

Однако негативные и позитивные симптомокомплексы при этом расстройстве не достигают «симптомов первого ранга» по К. Шнейдеру, не выходя за рамки проявлений, малоспецифичных для эндогенного расстройства. Вместе с тем констатируется возможность перехода шизотипического расстройства в шизофрению с определенными диагностическими критериями. Такие расхождения квалификационных рамок отражают актуальность дальнейших исследований.

В.Я Семке и соавт. (2002), Г. А. Фастовцов, С. Н. Осколкова, О. И. Печенкина (2013) подчеркивают, что характерными для шизотипического расстройства являются именно неглубокие негативные изменения личности. Следует отметить, что целенаправленного анализа сходства и различий клинических вариантов шизотипического расстройства, согласно МКБ-10 и по наблюдению на практике, почти не проводилось (за исключением указанных исследований).

В МКБ-10 диагностическая рубрика «Шизотипическое расстройство» не рекомендуется для широкого использования, однако в реальности судебно-психиатрической практики это заболевание диагностируется часто. Представляется, что в теоретическом подходе к его пониманию как психопатологической формы и при разработках судебно-психиатрической концепции следует учитывать возможность различной динамики, образующей континуум от «нового здоровья», т. е. от практического выздоровления до перехода в другую форму шизофрении.

Таким образом, рассматривая шизотипическое расстройство в соответствии с местом в МКБ, важно принимать во внимание, что при данном расстройстве высока вероятность стабилизации болезненного процесса с применением понятия «нового здоровья». Эта возможность должна составлять часть юридически релевантного анализа психического состояния субъекта. Наиболее распространенными к настоящему времени считаются три основные группы рассматриваемого расстройства: с ведущим («фасадным») психопатоподобным, неврозоподобным синдромом и с аффективными нарушениями. Изучение группы больных с шизотипическим расстройством, совершивших агрессивные криминальные действия, в значительной мере подтверждает такое клиническое деление, в то же время демонстрируя большое разнообразие клинических проявлений. Это указывает на «многоликость» шизотипического расстройства и подчеркивает вероятность его диагностики при различной степени сходства с какой-либо формой шизофрении.

Облигатными элементами для констатации описываемого расстройства и модели судебно-психиатрической оценки является наличие трех групп нарушений, их выраженность при отсутствии значительной прогредиентности. Среди таких нарушений: мышление (аморфности, метафористичности, стереотипизации, вычурности, но без признаков разорванности); эмоциональная сфера (неадекватность или невыразительность аффекта, спонтанные колебания аффекта, эмоциональная холодность); выявление кратковременных субпсихотических эпизодов с иллюзиями, обманами восприятия, бредовыми идеями, немотивированными страхами, навязчивостями, в том числе в анамнезе.

Судебно-психиатрическая оценка в меньшей мере зависит от формы «фасада» психопатологической картины — психопатоподобной, неврозоподобной или аффективной — основную роль в экспертном процессе играет динамика расстройств. Предыдущие исследования свидетельствуют о важности преморбидных особенностей личности, которые могут быть сходными при различных формах «фасада» и должны являться составной частью судебно-психиатрической модели как прогностически существенные. Однако можно отметить только тенденции к большей или меньшей частоте типа преморбидной личности при каждом из трех перечисленных вариантов шизотипического расстройства.

Клинико-динамические особенности каждого варианта в свою очередь составляют континуум «вменяемость» — «ограниченная вменяемость» и «невменяемость» (различная степень возможности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими).

Так, припсихопатоподобном оформлении шизотипического расстройства у больных в преморбиде преобладают шизоидные черты личности, истеро-возбудимые, стенические. Начало заболевания сходно с рядом форм шизофрении (утрата глубоких контактов с окружающими с появлением поверхностных, появление своеобразных интересов). Снижение энергетического потенциала долгое время незначительно и даже может быть незаметным. Далее возникают нелепости или странности в поведении, вычурность одежды, снижаются способности к целенаправленной активности, возникают эмоциональное обеднение и парадоксальность эмоций, могут утрачиваться высшие эмоциональные проявления (сострадание, стыд, любовь и др.). Вероятны эпизоды агрессивности, в том числе обусловленные изменением взаимоотношениями с окружающими, ощущением собственной измененности, усложнением привычной адаптации, а также транзиторными психотическими проявлениями и др. При указанном оформлении шизотипического расстройства существенна криминогенная роль экзогенных вредностей — интоксикации. При неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими дальнейшая динамика психопатоподобных проявлений идет по типу «клише» с повторением при обострениях основной симптоматики (или стабилизируется на этапе максимальных проявлений с тем или иным дефектом). В обоих вариантах облигатны выраженные расстройства мышления с искажениями ассоциативного процесса, изменение самосознания. Можно констатировать медленное нарастание глубины негативных нарушений в целом. При стабилизации психопатологического состояния выделены три основных типа дефекта: параноидный, апатико-абулический и психопатоподобный.

Стабилизация шизотипического расстройства с психопатоподобным внешним оформлением в клинических вариантах повторяет частоту форм расстройств личности: преобладают истеро-возбудимые, затем психастенические и стенические структуры. Однако во всех случаях не исключена расторможенность низших влечений с антисоциальным поведением, в том числе в виде сексуальной агрессии, бродяжничества с кражами и др., она может сочетаться с кверулянтством, подозрительнотью, особенно у немолодых больных. Возможно обретение стеничности, со сложно обусловленным бредом ущерба, что опосредованно ложится в основу механизмов правонарушений против личности.

Социально-адаптационный дефект — относительно стойкие изменения психики при шизотипическом расстройстве, исключающем вменяемость, — сказывается как на семейной сфере, так и на трудовой ситуации: большинство больных получают инвалидность или работают значительно ниже образовательных возможностей.

Рекомендации применения ст. 22 УК РФ

при психопатоподобном оформлении «фасада»

шизотипического расстройства

Указанные рекомендации могут основываться на нерезко выраженных проявлениях шизотипического расстройства, что может отражать начало заболевания (инициальный этап или мягкое течение в целом с незначительной дефицитарностью психики). При этом спектр расстройств достаточно широк: странности в рисунке поведения, отдельные ассоциативные своеобразия, эпизоды парадоксальности эмоций, немотивированные колебания, вычурность интересов при их сверхценности, наличие отдельных навязчивостей, транзиторных сензитивных идей отношений при сохранении удовлетворительной социальной адаптации или ее незначительном снижении. Важными аспектами указанного судебно-психиатрического подхода к шизотипическому расстройству следует считать наличие определенного сознания болезни, длительную неизменность клинической картины, не содержащей нарушений психики, значительно влияющих на социальную адаптацию, небольшое изменение преморбидных черт личности. Также определенное место в данной модели судебно-психиатрической оценки должен занимать характер правонарушения, роль в нем подэкспертного (инициатор, активный соучастник) и степень понимания им юридических последствий содеянного.

В редких случаях шизотипическое расстройство с психопатоподобным клиническим оформлением не исключает способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К таким случаям можно относить фармакологически независимые длительные незначительные психические нарушения, в то же время соответствующие критериям данного расстройства по МКБ-10. При этом имеются в виду как изначально стертое течение заболевания, так и случаи с благоприятной динамикой и обретением упомянутого выше «нового здоровья». Возможен незначительный дефект с несущественными или нестойкими отдельными нарушениями мышления (ассоциативного процесса), кратковременные эпизоды немотивированного снижения настроения, изменения преморбидной личности, способствующие удовлетворительной адаптации. В подобных случаях необходимо учитывать, что хорошая адаптация может иметь социально положительный и отрицательный смысл, причем для судебно-психиатрической оценки в уголовном процессе актуален второй.

Приневрозоподобном оформлении шизотипического расстройстванаиболее вероятен преморбидный тип личности с преобладанием астенических черт, тревожностью, шизоидностью. Эмоциональная окрашенность фобий (в том числе высокая аффективная заряженность на каком-то этапе заболевания) со временем чаще уменьшается, ритуалы могут обретать характер необходимых или дезактуализироваться (что происходит реже). Фобии и ритуалы, в отличие от обсессий, редко сопровождаются ауто- или гетеро-

агрессивными тенденциями или действиями. Однако навязчивые мысли, действия могут приводить к такому поведению. У больных выявляются изолированные психовегетативные расстройства, пароксизмальные психосоматические кризы (от 2–3 дней до 4–6 недель), алгопатии. При неблагоприятной динамике присоединяются телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии — «хлопающий клапан в гортани», «провалы в невесомость», «набухание сосудов в голове» — т. е. происходит нарушение общего чувства тела.

Случаи неблагоприятной динамики неврозоподобного варианта шизотипического расстройства характеризуются появлением сензитивности с усилением неуверенности в себе, транзиторных бредовых идей отношения, ипохондрического содержания, тревожной депрессии, иногда с депрессивной ажитированностью. Обычно не вызывает сомнений рекомендация экскульпации больных при выявлении деперсонализационно-дереализационных переживаний (Диденко А. В., 1999). У таких больных сравнительно быстро проявляются негативные изменения личности (особенно эмоциональной и волевой сфер). Согласно общепринятой концепции, такие клинические проявления должны расцениваться в рамках шизотипического расстройства как отражающие более глубокий регистр поражения психики, что повышает убедительность рекомендации ст. 21 УК РФ.

Ограниченная вменяемость (ст. 22 УК РФ) при шизотипическом расстройстве с ведущим неврозоподобным синдромом может считаться частым вариантом судебно-психиатрической оценки у больных с данным расстройством.

При неврозоподобном оформлении шизотипического расстройства, как и при других клинических вариантах, не исключена рекомендация судебно-психиатрического вывода о вменяемости. Положительная динамика тоже выражается в формировании «нового здоровья». Также возможно образование новой структуры личности как с очевидно астеническими чертами, так и с возникновением других характерологических структур: стенической, истеро-ипохондрической. Кроме того, отмечены случаи быстрой дезактуализации шизотипических проявлений при окончании возрастных кризов (пубертатного, климактерического), а также в случаях существенного положительного изменения микросоциальной ситуации (если шизотипическое расстройство было спровоцировано психогенией, факторами биологической перестройки — родами, абортом, тяжелой операцией и др.). В подобных случаях обычно речь идет о вменяемости лица или рекомендации ст. 22 УК РФ — естественно, если не образовалось стойкого выраженного дефекта психических функций.

Приаффективном оформлении шизотипического расстройстваведущими и «фасадными» являются аффективные нарушения. Преморбидно выявляются практически все возможные личностные типы: мозаичные, стенические, истерические, истеро-возбудимые и др. Прогностически в плане стабилизации заболевания при незначительном дефекте наиболее благоприятными, по статистике, считаются истеро-возбудимые.

Неспособность к вменению при фасадных аффективных нарушениях обычно определяется наличием тревожно-субдепрессивных проявлений, остротой переживаний витального страха, с приближением чего-то ужасного.

Страх и тревога ярко отражаются на всем поведении больного: возможны суетливость, действия в основном обусловлены психопатологическими механизмами, кроме привычно-бытовых или связанных с профессией. Вместе с тем, учитывая судебно-психиатрический опыт последних пяти лет, можно сформулировать признаки, с высокой степенью вероятности указывающие на наличие рассматриваемого расстройства: отсутствие очевидной прогредиентности и патокинетические. Возможны кратковременные психотические состояния, изменения личностной сферы, квалифицируемые как «странный», «чудаковатый» без нарастания дефицитарных проявлений. Личностные изменения являются продолжением и развитием преморбидных особенностей.

В последнее время дифференциальная диагностика шизотипического расстройства стала особенно проблематичной у молодых людей, подростков, которые в поведении, лексике и одежде нередко следуют субкультуре. Не менее могут отличаться от общепринятых и их интересы: увлечение мистикой, учениями различных псевдорелигиозных сект и др. Учитывая близость данного расстройства к шизофрении, его диагноз должен ставиться очень осторожно. Придерживаясь адаптированного варианта МКБ-10, с нашей точки зрения, к диагностической значимости критериев шизотипического расстройства следует подходить дифференцированно. Необходимо анализировать их последовательно. Неадекватный, или сдержанный, аффект является признаком небольшой диагностической ценности, учитывая изменение форм общения многих людей, недоверчивость, быстрые смены социального положения в противоположных направлениях. Даже в общении детей и родителей не всегда уместно искать прежние стереотипы: образ жизни и стремления детей иногда настолько отвергаются родителями, что аффективная сторона контактов может казаться неадекватной. Вместе с тем плохой контакт с окружающими с тенденцией к социальной отгороженности является весьма настораживающим в плане шизотипического расстройства. Подозрительность или бредовые идеи, как и навязчивые размышления без внутреннего сопротивления (дисморфофобического, сексуального или агрессивного содержания), не оставляют сомнений в наличии психического расстройства. В то же время эксцентричный, необычный внешний вид, странные убеждения, интересы вполне могут быть свойственны микрогруппе, причем не только совсем молодых людей.

При предположении о шизотипическом расстройстве важен анализ динамики психических расстройств, а в наиболее сложных и спорных случаях возможен еще и учет наследственной отягощенности шизофренией (рекомендации МКБ-10). Согласно МКБ-10, при диагностике шизотипического расстройства важно учитывать, чтобы у больного никогда ранее не было симптомов шизо-

френии. Достоверное исключение этого представляется спорным, так как многие больные и родственники диссимулируют те или иные эпизоды заболевания, связывают их с психологически понятными причинами (употребление алкоголя, стресс, переутомление).

Клинические примеры диагностических

ошибок при дифференциации шизофрении

и органического поражения головного мозга

Подэкспертный В. 1983 г. р. Бабка по линии отца властная, деспотичная, «чудачка». Дед по линии отца боялся высоты, в старческом возрасте опасался воровства, был малообщительный. Отец раздражительный, вспыльчивый, эмоционально холодный, периодически у него отмечались колебания настроения, когда становился подавленным, угрюмым, сварливым, злоупотреблял алкоголем. Мать спокойная, уравновешенная, сдержанная. Подэкспертный в раннем возрасте часто болел простудными заболеваниями, ангинами. До 14 лет наблюдался энурез. В 5–6-летнем возрасте боялся темноты, ночами в окне видел силуэт черта, искал его под кроватью. По характеру формировался подвижным, веселым, общительным со сверстниками. Посещал детский сад, но с детьми играл мало, в 5 лет научился читать. В школе с 7 лет. Учился удовлетворительно, предпочтение отдавал гуманитарным предметам. В характеристике из школы указано, что испытуемый проявлял средние способности, учился неровно, хорошо справлялся с обязанностями члена редколлегии класса, хорошо рисовал, проводил политинформации, которые были оригинальны по форме и интересны по содержанию. В отношении со старшими был тактичен и вежлив. По характеру эмоционален. Был увлечен театром и литературой, активно участвовал в подготовке концертов, митингов, проявлял при этом выдумку, незаурядный артистизм. Со слов подэкспертного, в школе он отношений со сверстниками практически не поддерживал, так как не находил с ними общих интересов. В возрасте 11 лет тяжело переживал смерть сводной сестры. Стал задумываться о смысле жизни и смерти, о том, умирает ли человеческая душа, о бессмертии. С этого же времени появились аффективные колебания, когда в весенне-осенние периоды настроение становилось подавленным, испытывал тоску, тяжесть в груди, «давило, дышалось по-другому». На уроках в школе не мог сосредоточиться, видел и воспринимал окружающее, как в замедленной киносъемке. В такие периоды терял интерес к окружающему, не интересовался семейными проблемами и школьными заботами. Постоянно думал о жизни и смерти, пытался читать религиозную и философскую литературу, однако смысл прочитанного не понимал, усваивал лишь отдельные мысли, которые потом сам «дорабатывал, додумывал». Постепенно заметил в себе способность проникать в суть вещей и происходящих явлений, понимать их внутренние причинные механизмы. Летом и зимой настроение выравнивалось. Становился бодрым, активным, стремился к общению, легко и быстро усваивал материал школьной программы, ликвидировал задолженности по нескольким предметам, продолжал интересоваться вопросами религии, философии и парапсихологии. Читал и Гегеля, Шопенгауэра, Фрейда, Библию и Евангелие, пытался объяснить многие явления с точки зрения парапсихологии. В подростковом возрасте стал обращать внимание на свою внешность: был недоволен своим внешним видом, много времени проводил у зеркала, пытался изменить прическу. Иногда, попадая в незнакомое место, вдруг понимал, что уже был здесь, и наоборот, даже свою комнату воспринимал как совершенно незнакомую. Считал это проявлением «петли времени», подкрепляющей теорию многомерности пространства. С этого же возраста изменился по характеру: легко сходился с незнакомыми людьми, заводил много знакомств, непринужденно чувствовал себя в любой компании, был веселым, многоречивым, «душой компании». В то же время чувствовал свою отчужденность, не находил близких по интересам людей, ни с кем не мог поделиться своими внутренними переживаниями, появилась «автономия в общении». С родителями в этот период отношения оставались ровными, однако никогда не делился с ними своими переживаниями, «был для них как айсберг». Со слов тетки подэкспертного известно, что в возрасте 16 лет В. дал бурную эмоциональную реакцию на расставание со знакомой девушкой, однако быстро успокоился и в тот же вечер начал ухаживать за другой. Она также отмечала, что он был какой-то странный, «зажатый, замкнутый, фантазировал», как и его отец. По данным имеющихся в деле характеристик, в школьные годы подэкспертный начал заниматься журналистской деятельностью, было опубликовано несколько подготовленных им материалов о школьной художественной самодеятельности — в журнале «Театр», «Театральная жизнь», в газете «Московский литератор», где он состоял внештатным сотрудником. После окончания 10 классов школы подэкспертный пытался поступить на факультет журналистики МГУ, но не прошел по конкурсу. С декабря по май он работал курьером-экспедитором в редакции газеты «Социалистическая индустрия», проявил себя грамотным, добросовестным, инициативным работником, хорошо разбирался в специфике своей работы, принимал участие в общественной жизни, ответственно относился к комсомольским поручениям. В коллективе пользовался уважением (сведения из характеристики, трудовой книжки). На следующий год испытуемый поступил в ГИТИС на факультет театроведения (специальность «театральный критик»). Из личного дела студента видно, что подэкспертный проявил определенную настойчивость при поступлении в институт. Он добился пересдачи неудачно написанного сочинения, представив справку о наличии у него в тот день простудного заболевания, и пересмотра решения экзаменационной комиссии о его зачислении как недобравшего конкурсного балла, представив данные о журналистском и трудовом стаже. В институте поддерживал дружеские отношения с однокурсниками, увлекался поэзией, интересовался вопросами философии и эстетики, регулярно знакомился с репертуаром московских и гастрольных театров. В июле подэкспертный был призван в армию, однако в сентябре того же года был помещен в госпиталь в связи с острым воспалительным процессом в легких. При обследовании был обнаружен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. В госпитале подэкспертный познакомился с баптистом. Они много разговаривали на религиозные темы, подэкспертный глубоко заинтересовался вопросами религии, заново перечитал Библию, Евангелие, и для него «открылся истинный смысл жизни, смерти» и его предназначения в этом мире. Был освобожден от военной службы. В дальнейшем наблюдался в тубдиспансере по месту жительства, жалоб на состояние здоровья не предъявлял, патологии со стороны легких не было. Осенью 2002 г. он получил курс профилактической противотуберкулезной терапии. После увольнения из армии подэкспертный возобновил учебу в ГИТИСе. В характеристике из института отмечено, что к занятиям он относился недостаточно ответственно, имел пропуски, с педагогами и товарищами был «учтив, корректен». Характеристики В., данные ему друзьями, знакомыми, противоречивы. Люди, мало его знающие, характеризуют его общительным, доброжелательным, любящим быть в центре внимания, подчеркнуть собственную значимость. Отмечают, что он часто необоснованно врал, имел больное самолюбие, был непостоянен в дружбе с девушками. Более близкие ему люди, напротив, считают его очень уязвимым, ранимым, нервным, ему присуща детскость, а стремление произвести впечатление не было ярко выражено. Многие свидетели отмечали нервность, возбудимость В., близкие его друзья говорили, что при волнении он приходил в возбужденное состояние, при сильном волнении у него бывали обмороки, настроение его легко менялось: он «мог быть суетлив, а через час спокоен и мудр». Все знакомые при этом отмечали, что В. человек эрудированный, с неординарным мышлением, имел всегда трезвые осмысленные оценки, самостоятельные суждения, но при этом производил впечатление человека странного. Он много рассуждал о летающих тарелках, о религии, верил в Бога. В нетрезвом состоянии В. вел себя по-разному: то был возбужден и бурно веселился, то становился замкнутым, иногда сидел и часами смотрел в одну точку. Со слов подэкспертного известно, что в этот же период времени он вступил в христианскую секту «Сталкер», целью которой было сохранение знаний о жизни и бытие христианства, подготовка к вечной жизни. Зимой 2003 г. он впервые на улице почувствовал, что идущий впереди пожилой мужчина как бы притягивал его. Шел за ним и не мог остановиться, при этом возникло чувство тревоги, страх приближавшейся катастрофы. Внезапно понял, что этот человек — воплощение сатаны, который послан ему в наказание. В последующем неоднократно на фоне внезапно возникшего чувства тревоги и страха видел странное, нереальное, неконкретное и всегда знал, что это тот самый старик. Иногда видел его фрагментарно — лишь часть лица боковым зрением. Однажды увидел этот образ во время лекции, схватил бутылку минеральной воды и бросил ее в этот образ. Окружающим причину своего поведения не объяснил. В последующем в своих показаниях В. отмечал, что старик — это страх, злость, нервозность. Однажды около церкви также на фоне тревоги и страха в толпе людей увидел «голубого человека». Человек был «нереальный», одни контуры, от которых исходило сияние. Рассказывая об этом своим знакомым, называл эти явления глюками, однако относился к ним, как к НЛО, говорил, что понимает, что это ему кажется. Из показаний знакомой подэкспертного известно, что однажды на улице он указал ей на машину, которая ехала вдоль тротуара, и сказал, что та преследует их. По ее словам, все эти аномальные явления он считал проявлением каких-то сил, это было для него наполнено каким-то содержанием, он боялся. У него была реакция неадекватная, особенно когда ситуация касалась его проблем. Он говорил, что может выброситься из окна. Преподаватель В. показал, что, когда подэкспертный начинал говорить на определенную тему, он как бы «соскальзывал» с мысли, уходил от темы, и понять, что он хочет сказать, было трудно. Он часто и не всегда к месту ссылался на религиозные мысли Л. Толстого. Выступления его были неэмоциональны, его речь была монотонной, его эмоциональность была ниже, чем у других студентов. Данный преподаватель характеризует мышление подэкспертного как абстрактное, далекое от конкретного предмета разговора, и считает, что у В. был внутренний мир, в который он никого не допускал. Однажды во время капустника в институте В. вышел на сцену, но что говорил, никто не понял. Взаимоотношения подэкспертного с родителями окружающие характеризуют как теплые, доброжелательные, отмечают их взаимную любовь и привязанность. В 20 лет подэкспертный начал встречаться с Г.; несмотря на давние конфликтные отношения между семьями и невзирая на протесты родителей с обеих сторон. Вскоре они уже находились в интимных отношениях. После того как В. объявил родителям о своем намерении вступить с Г. в брак, у него часто возникали ссоры с отцом. Подэкспертный старался не оставаться с ним наедине. В марте Г. забеременела и сделала аборт, подэкспертный крайне тяжело переживал это, поскольку считал самым страшным для себя грехом детоубийство. Своей приятельнице Ч. он в тот период говорил, что ему тяжело, что он боится спать, что ему снятся кошмары. По ее показаниям, в последнее время В. говорил туманно, не было логической цепи в его рассуждениях, рассказывал о проклятье, которое довлеет над ним и его семьей. Иногда ей казалось, что В. не в здравом уме, она чувствовала, что с ним что-то происходит, у него были какие-то провалы в памяти. В своих письмах к Г. подэкспертный писал: «Чувствую, что все идет к какой-то катастрофе. Что-то со мною скоро произойдет, и чувствую, что уже пущены в ход какие-то неумолимые механизмы беспощадного времени. Идет отсчет. Что-то приближается, но я не знаю, что. Мне жутко, все очень напряженно. Устал, плохо. В голове каша, трудно писать связно. Наваливается что-то, не усталость, а тоска, равнодушие. Тоска сжимает своей липкой лапой сердце. Оно начинает дергаться, биться, и мне становится плохо. Внутри меня часовая мина, что-то болит. Душа?» Подэкспертный вместе с Г. проходил практику в редакции еженедельника «Неделя», при этом его работе была дана высокая оценка: активно выполнял творческие задания, проявлял умение сотрудничать с коллективом. Как видно из материалов уголовного дела, в апреле N г. около 5 ч. утра подэкспертный в своей квартире совершил убийство спящих отца и матери, нанеся им по голове несколько ударов гантелей и причинив несовместимые с жизнью повреждения черепа, отчего родители скончались на месте. О случившемся он сам сообщил по телефону в скорую помощь и в милицию и в 6 ч. утра был задержан. Из показаний сотрудника милиции видно, что при задержании В. «был не в себе, не пьян, не взволнован, а даже спокоен». Он покачивался, казалось, что он в нетрезвом состоянии. Сотрудникам милиции заявил, что на квартиру было совершено нападение, что он также пострадал, получив удар дверью, и потерял сознание. Что происходило в дальнейшем, не знает. В последующем в своих показаниях к этой версии не возвращался. В тот же день подэкспертный написал на имя прокурора «явку с повинной», где объяснил содеянное противодействием родителей его женитьбе на Г., писал о том, что ночью у него начался бред. В своих дальнейших показаниях он подробно излагал события предшествующего правонарушению дня. Рассказал, что последнюю неделю плохо себя чувствовал, хотел избавиться от старика, для этого ходил в церковь. Накануне весь день кружилась голова, была температура, настроение было подавленное. Вечером дома у него с отцом произошла очередная ссора, во время которой отец оскорбил его, ударил по лицу. Чтобы избежать конфликта, он ушел в комнату и стал читать, ждал звонка Г., а затем уснул. Во сне видел, что в Ялте Г. насилуют. При пробуждении было чувство необъяснимого страха, безысходности, отчаяния, кружилась голова, качалась земля, было состояние тревоги. Опять пришел старик. Подэкспертный выпил воды, старик его «доканал». Состояние требовало уничтожить старика. Схватил гантель, оказался в комнате и не помнит, был ли перед ним отец или показалось, что это старик. Ударил — не помнит, как, что. Когда стало доходить, что происходит, решил вызвать скорую. Утверждая, что после смерти общался с родителями, утверждал, что он ни в чем не виновен, что все произошло не по его вине, но его руками. «Моими руками отрицательная сила — сатана — лишил жизни родителей. Удары матери я наносил, так как был убежден, что это не мать, а старик». В других показаниях В. пояснил, что испытывал отчаяние, схватил гантель и хотел разбить шкаф, но побежал в комнату отца, нанес ему удары по голове, потом подумал, что ему больно, если он не умер, ударил еще несколько раз. Затем подумал, что все это увидит мать и расстроится и, чтобы «их души встретились», бросился в комнату матери и ударил ее несколько раз. После этого ему стало страшно, он накрыл подушкой лицо матери, плакал, надеялся, что родители еще живы, их спасут и они его простят. При этом упоминал о том, что в последнее время у него возникали мысли, что если бы родители его или Г. умерли бы своей смертью, то все решилось бы, но затем решил, что если умрут родители Лены (Г.), то ей будет больно. Рассказал, что после того как вскочил с постели, на него снова нахлынули воспоминания сна. У него было отчаяние, не мог разобрать, где сон, где явь. При стационарной СПЭ в институте им. В. П. Сербского было отмечено, что подэкспертный в ясном сознании. Правильно ориентирован в месте, времени, окружающем. Понимает цель направления на СПЭ. Поведение подэкспертного демонстративное, настроение часто меняется, общий фон его снижен соответственно ситуации. Охотно вступал в беседу, рассуждал о литературе, философии, религии, обнаруживая достаточно обширные, но на уровне распространенных, знания по этим предметам. Память хорошая: беспрерывно цитировал произведения и изречения (в основном часто употребляемые). Тонко учитывал реакцию собеседника. Держался с рисовкой, иногда несколько высокомерно подчеркивал глубину своих знаний, увлекаясь, часто увеличивал свои способности и творческие успехи. Охотно, по просьбе врача описывая свои переживания, писал стихи. Письменная продукция не содержала нарушений последовательности, алогичности суждений. При расспросах о психическом состоянии подэкспертный вначале с показной беспечностью и вызывающей улыбкой отвечал: что спокоен, в прекрасном настроении, его ничто не волнует. По мере истечения срока СПЭ стал чаще жаловаться на подавленность, тревогу, страх будущего, связанные с судебно-следственной ситуацией. Был фиксирован на ней, откровенно говорил врачу, что «не может больше выдержать условий изоляции и ожидания решения своей судьбы». Заметив сочувствие, давал истерические реакции, со слезами, выражением отчаяния на лице, угрозами самоубийства. Легко успокаивался при перемене темы беседы, при замечании. При расспросах о правонарушении обнаруживал выраженное волнение, однако в целом старался быть собранным. Неустойчиво, несколько схематично, не давая себя перебить, начинал говорить о том, что задолго до убийства увидел на улице старика, который являлся сатаной и начал подэкспертного преследовать, появлялся ночью в окне, напускал страх и волнение. Утверждал, что в момент убийства родителей к нему вновь явился этот старик, он оборонялся от него, т. е. от сатаны, и поэтому в смерти родителей не виноват. Повторял, что был невменяем, находился в бреду. В письмах врачу свое психическое состояние в период правонарушения описал ярко, красочно, с тончайшими оттенками переживаний, однако отвлеченно, без интерпретации реальных событий и фактов. В процессе расспроса по существу этих переживаний рассказ подэкспертного становился значительно беднее, отрывочнее, не имел тенденции к развитию. Подэкспертный часто повторял одни и те же выражения. При попытке уточнить жалобы, выражений сомнений в истинности переживаний давал бурные вспышки раздражения, терял подчеркнутую корректность, становился грубым, дерзким. Не скрывал оппозиционности к судебно-следственным органам, со слезами говорил, что не может отбывать наказания. Избирательно общался с подэкспертными, легко устанавливал контакты, дружелюбные отношения. По ночам часто плакал, стараясь это делать незаметно. Аппетит был снижен. Комиссия пришла к заключению, что В. обнаруживает признаки истерической психопатии, в отношении содеянного вменяем. Заявления В. о старике были расценены как защитные. В СИЗО В. нанес себе резаные раны в области левого предплечья и правого локтевого сгиба. Был переведен в психиатрическое отделение с диагнозом «установочное поведение». Из характеристики на заключенного известно, что подэкспертный с сокамерниками, поддерживая нормальные взаимоотношения, читал, слушал радио, играл в настольные игры. На вопросы отвечал правильно, жалоб не высказывал. По заключению врача-психиатра, присутствовавшего в судебном заседании, подэкспертный в суде держался свободно, часто консультировался с адвокатом. При неприятных вопросах давал вспышки раздражения и отказывался от ответа. Заявил, что невиновен в смерти родителей, что убийство произошло его руками, но под воздействием сатаны. Утверждал, что обстоятельств происшедшего не помнит, в памяти остались лишь обрывки в виде калейдоскопа деталей. Часто отвлеченно рассуждал на темы религии, добра и зла, объясняя происшедшее как наказание его нечистой силой за детоубийство. Иногда жаловался на трудность концентраций внимания, мыслительной деятельности.

При повторной экспертизе в институте им. В. П. Сербского выявлено следующее. Соматическое состояние: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, хронический пиелонефрит вне обострения, туберкулезный бронхоаденит. Неврологическое состояние: гипертензионный синдром органического генеза. Психическое состояние: подэкспертный в месте, времени и собственной личности ориентирован. Цель направления на экспертизу формально понимает. Во время беседы мимические реакции неадекватны: вычурно выворачивает руки, хмурит лоб, таращит глаза, выявляется выраженная диссоциация мимической мускулатуры. В беседе активен, речь по типу монолога, резонерствует, мышление непродуктивное, часто перескакивает с одной темы на другую, не может закончить фразу, временами замолкает на середине фразы, начинает тереть лоб ладонью, озирается, затем начинает говорить о другом или растерянно спрашивает: «О чем? Забыл». Самыми значительными событиями своей жизни считает свое рождение и приход к истинной вере. Считает, что нашел смысл жизни в самосовершенствовании. О своем стихотворном творчестве поясняет, что «это как у Есенина: мозг цепляет мысль, это дизайн». О правонарушениях сообщает без сожаления, заявляет, что невиновен в совершенном убийстве, что преступление совершено его руками, но помимо его воли сатаной. Говорит, что родители умерли потому, что срок их земной жизни был предопределен и если бы не случилось убийства, то они все равно попали бы под машину, поскольку «яблоко, когда созрело или сгнило», падает. При этом приводит множество цитат из Евангелия, охотно рассуждает на религиозные темы. Заявляет, что единственная его цель в суде, а также при настоящем обследовании — доказать, что видение старика — это реальность. Для этого он часто ссылался на показания свидетелей, которым задолго до ареста об этом рассказывал. Утверждал, что если старик — это реальность, то, следовательно, он не болен и в правонарушении невиновен, и его надо отпустить из зала суда. Считает, что все произошло с ним из-за того, что он допустил самый страшный грех — детоубийство, из-зa этого он потерял контакт с Богом, который «выпустил его из-под своего покровительства». Рассказывает, что временами испытывал «потерю чувства “Я”» с необходимостью «поиска себя», «стремлением консолидироваться». Было «чувство преобладающей мысли: не хочет думать, а думает», при этом никто не руководит, но «отрицательное и положительное начало всегда присутствует». Описывает состояния, когда у него в голове множество мыслей, они путаются, теснятся, бегут, трудно ухватить отдельную мысль. Жалуется на периодические головные боли, которые определяет как состояние «эклер» — в голове мозги ворочаются, как крем. При этом фон настроения неадекватно повышен, лицо лучистое, озаренное, временами дурашлив, держится без дистанции. Заинтересованности в своей дальнейшей судьбе не проявляет, но заявляет, что в тюрьму не пойдет, так как в лагере сохранит свое тело, но загубит душу. Намерен в случае осуждения добиваться смертной казни, так как потеря физического тела не страшна, когда душа бессмертна. Какого-либо иного решения комиссии, кроме признания его психически здоровым, не предполагает, никогда об этом не говорит, удивляется, когда разговор заходит о психиатрической больнице, интереса к продолжению этой темы беседы не проявляет, в то же время после каждого комиссионного осмотра и беседы с консультантами интересуется мнением врачей: убедил или не убедил он их в том, что старик — это реальность. Намерен идти в суд, уверен, что с помощью свидетелей докажет реальность своих видений и будет освобожден как невиновный из зала суда. В отделении много пишет: стихи, трактаты о гравитаторе, о сущности душевных заболеваний. С медицинским персоналом вежлив, охотно рассказывает о себе, с подэкспертными общается избирательно, в основном время проводит в кругу душевнобольных. Временами при засыпании по-прежнему испытывает чувство тревоги, страха, кажется, что за спиной кто-то стоит, и в отделении слышит оклики по имени. К своему пребыванию в институте и тюрьме относится как к чему-то предначертанному, считает, что выступает в данном случае в роли мессии. Говорит о том, что не может смотреть людям в глаза, так как при этом возникает резкая боль в глазах и задней стенке черепа (как железом по стеклу проводят). Точно таким образом определяет «плохих людей»: говорит, что не мог смотреть прямо в глаза своим родителям. При экспериментально-психологическом исследовании отвечал на вопросы в целом по существу, многословно. Стремился произвести благоприятное впечатление, продемонстрировать широкую эрудицию, привлечь внимание к своим успехам в журналистике; подчеркнуть связи с творческой интеллигенцией. Суждения нередко претенциозны. Инструкции к методам-тестам усваивает легко. Выявляются нарушения мышления в виде неравномерности с трудностями выделения существенных признаков предметов, с тенденцией к актуализации субъективных критериев, а также усложненность формулировок, резонерский характер высказываний, снижение целенаправленности суждений, холодность с ощущением враждебности окружающих, склонность к формированию трудно корригируемых концепций, ориентация на внутренние субъективные критерии в межличностном общении. На основании изложенного комиссия пришла к заключению, что В. страдает хроническим психическим заболеванием в форме параноидной шизофрении. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о том, что на фоне резидуальной церебрально-органической патологии во время второго возрастного криза у него отмечались абортивные психотические эпизоды с псевдогаллюцинациями на фоне страха, в возрасте 10–11 лет на фоне психогении у него появились сезонные колебания настроения с нарушениями операционной стороны мышления с дальнейшим присоединением дереализационных и дисморфофобических расстройств, явлений патологической деперсонализации, в подростковом возрасте произошел характерологический сдвиг с углублением шизоидных черт в сочетании с регрессивной синтонностью, формированием сверхценного мировоззрения с увлечением религией, парапсихологией, появлением в последующем кратковременных психотических эпизодов с псевдогаллюцинаторными расстройствами на фоне измененного аффекта. Данное диагностическое заключение подтверждается и результатами клинического обследования во время СПЭ, выявившего у подэкспертного характерные для шизофренического процесса нарушения мышления, эмоционально-волевой сферы (неадекватность, выхолощенность), аффективные колебания, микрокататонические расстройства с парамимиями, манерность. Поэтому как страдающего хроническим психическим заболеванием в отношении инкриминируемых ему деяний, совершенных в болезненном состоянии, которое лишало его возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, В. следует считать невменяемым.

Анализ причин ошибочного диагноза психопатии в данном случае свидетельствует о значительной сложности информационной иерархии признаков шизофрении, о их многоплановом переплетении. Так, при СПЭ, вынесшей ошибочное заключение, фасад клинической картины составляли нозологически нейтральные признаки. У подэкспертного можно было констатировать внешне хорошую социальную адаптацию, целенаправленную занятость, отсутствие убедительных сведений о психопатологически отягощенной наследственности, преобладание представлений о нем как преимущественно экстравертированной личности: у него отмечались различные психопатоподобные расстройства: сензитивность, повышенная чувствительность к неблагоприятным ситуациям, завышенная самооценка, стремление быть в центре внимания, возбудимость, раздражительность, склонность к фантазированию, претенциозность отдельных суждений, эмоциональная лабильность, аффективные колебания, в том числе сезонно-аутохтонные, квалифицированные как детерминанта ошибочного диагноза: «психопатия». Кроме того, подэкспертный формально правильно понимал содеянное и возможность наказания. В его стихотворном творчестве отчетливо не отражалось психопатологических переживаний.

Вместе с тем уже в период установления ошибочного диагноза в данном случае были представлены признаки, настораживающие в плане шизофрении: можно было обратить внимание на ощущение изменения социальных связей своего «Я», периоды необъяснимой астенизации, вялости, явный самоанализ, внезапное развитие оторванных от реальности сверхценных интересов, периоды расстройства внимания, неприятные ощущения во внутренних органах.

В рассматриваемом случае были многообразно представлены признаки, акселерантные по отношению к остальной клинической картине. В частности, имело место предположительное бредовое объяснение тех или иных событий, иллюзорные обманы восприятия, периоды ментизма, шперрунги, необычное поведение в состоянии алкогольного опьянения, кратковременные состояния готовности увидеть неприятное, страшное, ощущение постороннего присутствия, дефицитарность высших эмоций. Экспериментально-психологические сведения подтверждали клиническую картину.

Реактивные состояния

(острые реакции на стресс)

Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие в ответ на воздействие психической травмы. Глубина реактивных состояний колеблется от психологически объяснимых реакций личности на психогенный фактор (в основе которых лежит физиологический механизм эмоций) до тяжелых реактивных психозов (в основе которых имеются глубокие патофизиологические нарушения высшей нервной деятельности). Синоним «реактивных состояний» — «психогенные реакции», еще раньше они назывались «тюремными психозами»: по максимальной частоте в следственно-судебных ситуациях. И в ХХI в. в судебно-психиатрической практике, где всегда имеется психогенный фактор (совершенное правонарушение, арест, лишение привычной обстановки и др.), реактивные состояния встречаются часто. Однако изменение социума, частые техногенные катастрофы, миграция населения создают предпосылки для возникновения этого расстройства и в иных ситуациях: у пострадавших и их родственников. Начало исследования реактивных состояний в судебной психиатрии было положено учеником В. П. Сербского И. Н. Введенским‚ который в 1906 г. описал синдром Ганзера, возникающий у заключенных. Клиническое изучение психогенных реакций продолжал А. Н. Бунеев (1946; 1947).

Понимание реактивных состояний как состояний, при которых психогенная травма является не только патогенетическим, но и этиологическим фактором, имеет теоретическое и практическое значение. Эта проблема разрабатывалась в разные годы на разном уровне развития психиатрии и нейронаук. Указанные факторы не меняются по сути, хотя время может придавать им иное содержание.

Однако сверхсильный характер психогенного фактора определяется не формой изложения (поступления в мозг) той или иной информации, а ее смысловым содержанием (известие о тяжелой болезни, смерти близкого, сообщенное даже намеком, является сверхсильным). Кроме того, воздействие психогенного фактора на психику человека зависит не только от силы этого фактора, но и от социально-психологической структуры личности, на которую он воздействует.

Реактивное состояние — это сложная и целостная реакция мозга и всего организма. В нем проявляется психосоматическое единство всего организма, его системная реакция на психотравму. Как и всякая болезнь, реактивный психоз — это единство борьбы противоположностей: проявлений патологического состояния и адаптации организма к нему. При этом роль обоих механизмов различна на разных этапах развития заболевания.

Дифференциально-диагностические критерии, предположения о прогнозе и обоснование судебно-психиатрической оценки при реактивных состояниях, особенно психотического уровня, десятилетиями составляют проблему.

Психогенная травма, непосредственно вызвавшая заболевание, необязательно равна последствиям. Кроме того, основная указанная причина болезни в динамике патологического процесса иногда превращается во второстепенный фактор.

Можно выделить три критерия, определяющих реактивные состояния:

1) обусловлены психической травмой;

2) психическая травма находит отражение в проявлениях реактивного состояния;

3) реактивное состояние прекращается при дезактуализации вызвавшей его причины (психической травматизации).

Реактивные явления могут и осложнять другие психические заболевания. Видоизменяется структура и динамика как основного заболевания, так и реактивного синдрома. Это случаи так называемой коморбидности.

Особое место в судебно-психиатрической практике занимают повторные реактивные состояния, хотя в последние десять лет они стали наблюдаться реже. При них большую роль играет патологическая почва, которая часто определяет саму повторность психопатологии и его форму. В клинической картине реактивного, особенно тюремного психоза играют роль истерические механизмы, причем разные ситуации (война, плен, арест, тюрьма) имеют единый патогенез и структуру клинической картины. Различные ситуации, конечно, играют роль при оформлении клинической картины, но не определяющую. Так, существует известный клинический стереотип для тюремных и военных психозов (Тимофеев Н. Н., 1948), с небольшими различиями.

Клинические варианты

реактивных состояний

Реактивные состояния принято разделять на неврозы и реактивные психозы (Кербиков О. В., Мясищев В. Н., Случевский И. Ф. и соавт., 1968; 1980; Боброва И. Н., 1971). В основе неврозов и психогенных психозов лежит один механизм нейрохимического дисбаланса (причем он постоянно уточняется), вызванного патогенным воздействием сверхсильного раздражителя. Однако патогенез, формы клинического проявления и течения различны. Легкие формы неврозов не препятствуют выполнению профессиональных обязанностей. Неврозы возникают чаще под влиянием длительного воздействия травмирующей ситуации, реактивные психозы — под влиянием внезапного воздействия сверхсильного раздражителя. Неврозы чаще возникают у лиц с нестабильным или слабым типом высшей нервной деятельности. Их также называют «реакциями истощения нервной системы» (Kielholz P., 1972; Иммерман К. Л., 1969). Неврозы в судебно-психиатрической практике встречаются редко. Даже такие формы, как невроз «ожидания», что, казалось бы, соответствует следственно-судебной ситуации, почти не наблюдается, он чаще возникает в местах лишения свободы в период ожидания освобождения.

1. Острые шоковые реактивные психозы

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапно воздействующего раздражителя (землетрясение, пожар, неожиданный арест, помещение в тюрьму). Они встречаются довольно редко и не сразу попадают в поле зрения судебного психиатра. В основе шоковых психозов лежит внезапно возникающее тормозное состояние коры головного мозга. Выделяют две основные формы шоковых реакций: психомоторное возбуждение и психомоторную заторможенность. В быту в таких случаях говорят: «все в панике сметает на пути» и «обратился в соляной столб» («застыл как громом пораженный»). Мимика больного обычно выражает страх, ужас. Различные формы речевой истерической спутанности приведены в медицинской и исторической литературе под названием «кликушества» (Краинский Н. В., 1900; Никитин М.П, 1903; и др.). Несколько столетий назад такие ситуации были актуальны для сельской России. Основными чертами этих состояний были психогенная бессвязность речи на фоне внезапно изменившегося сознания (сумеречное расстройство сознания) и психомоторного возбуждения. Указанные острые реакции длятся день — два, оставляя состояние резко выраженной постреактивной астении. В настоящее время подобное явление крайне редко возникает при внезапной катастрофе, касающейся многих. Судебные психиатры могут столкнуться с таким явлением, обследуя членов неорелигиозных образований — сект.

2. Подострые реактивные психозы

В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются подострые реактивные психозы. Они развиваются после периода обдумывания психотравмирующей ситуации (обычно несколько недель). Обычно подострые реактивные психозы продолжаются 3–4 недели, хотя эти сроки приблизительны).

Психогенная депрессия. В судебно-психиатрической клинике наблюдаются три основных синдрома психогенной депрессии.

Депрессивно-параноидный синдром проявляется в медленном и постепенном развитии и нарастании психомоторной заторможенности, которой предшествует период обдумывания и психической переработки психотравмы. Часто появляется бессонница, потеря аппетита, различные неприятные соматические ощущения. Нарастают и углубляются подавленность, тоскливость наряду с неопределенной тревогой и ожиданием плохого. Первое время депрессия кажется более или менее адекватной и психологически понятной. В дальнейшем она начинает терять связь с вызвавшим ее поводом. Сознание больных приобретает характер сновидного. Часто появляется синдром деперсонализации и дереализации, иногда синдром Кандинского и бредовая интерпретация окружающего. Однако эти явления только обрамляют депрессивный синдром. Течение обычно длительное.

Клиническая картина астено-депрессивных состояний проявляется в постепенном нарастании общей психомоторной заторможенности. Аффект тоски выражен нерезко, он заменяется унынием, апатией, усталостью. Нервно-психическое истощение нарастает, приобретая картину глубокой общей астении. Больные опускаются, не следят за собой, не ходят в туалет, перестают есть, резко теряют в весе. Не поддерживают контакта с окружающими, плохо осмысляют их речь, сознание больных достигает оглушенности, которая иногда сочетается с деперсонализацией. При обратном развитии депрессии нормализуется аффект, появляются тревога, беспокойство по поводу травмирующей ситуации, психическая деятельность постепенно восстанавливается, хотя еще длительно сохраняется постреактивный «хвост».

В судебно-психиатрической клинике наиболее представлена истерическая депрессия. Она отличается большой выразительностью и подвижностью клинических симптомов, часто сочетаясь с элементами других истерических реакций: псевдодеменцией, пуэрилизмом, бредоподобными фантазиями. Истерическая депрессия может возникнуть вскоре после короткого периода истерического возбуждения. Ярко выражен аффект тоски: больные плачут, кричат, бьют себя в грудь, заламывают руки, хватают врачей за одежду. Тоска часто сочетается с гневливостью, приобретает характер ажитированной. Больные редко склонны к идеям самообвинения и стремятся обвинить окружающих, оправдывая себя. Отмечаются преувеличенные опасения по поводу своего здоровья, не достигающие ипохондрии.

Протекает истерическая депрессия на фоне истерически суженного сознания и с колебаниями психомоторного фона, иногда переходит в ступор. Течение благоприятное.

В судебно-психиатрической практике встречаются случаи совершения правонарушения в период психогенной депрессии (самоубийство и убийство близких, своих детей). Но чаще психогенная депрессия возникает как реакция на криминальные действия, на ситуацию следствия, арест, тюрьму.

Основные критерии дифференциальной диагностики подострых реактивных психозов и шизофрении

• Острое начало, связанное с наличием травмирующего повода, отражавшегося в содержании патологических переживаний.

• Содержание и динамика переживаний при реактивном состоянии относятся к реально-конкретной ситуации.

• Явления деперсонализации и синдром Кандинского могут быть лишь краткими эпизодами в картине депрессии с учетом патоморфоза.

• Большое значение имеют наличие измененного сознания и аффективных реакций с проявлениями ужаса.

• Структура бреда при реактивном параноиде носит более очерченный характер, чем при шизофрении, нет полиморфизма, нет дальнейшего интенсивного формирования бреда и его трансформации.

• Отсутствуют типичные изменения аффективно-волевой сферы и мышления, которые наблюдаются при шизофрении (манерность, негативизм, эмоциональное оскудение, аутизм, символическое мышление и пр.).

• Астено-депрессивный синдром отличается при реактивном состоянии от вялости и апатии при шизофрении сохранной эмоциональностью; астения при реактивных состояниях, в отличие от шизофрении, проявляется в психической и физической истощаемости.

• При дифференциальном диагнозе с шизофренией и симуляцией следует учитывать закономерную динамику, характерную для реактивных состояний.

Основные критерии дифференциальной диагностики подострых реактивных психозов с другими состояниями

• Дифференциальный диагноз реактивной депрессии с депрессивной фазой МДП основан на связи возникновения депрессии с травмирующим поводом, отсутствии смены аффективных фаз при травмирующей ситуации как эпицентре переживаний.

• Состояние оглушенности при реактивном синдроме в отличие от органических психозов выражено меньше при сильных раздражителях (сложнее возникает запредельное торможение).

Психогенное бредовое состояние (параноид) и галлюциноз

Психогенные параноиды имеют фон страха и растерянности. В. П. Сербский считал их частым явлением после ареста, в заключении.

В период русско-японской войны была выявлена форма параноидной реакции у военнопленных, оказавшихся в состоянии психической изоляции из-за незнания чужого языка и вследствие этого, что сходно с состоянием тугоухих, не понимающих речь окружающих. С. А. Суханов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из деревни в большой город. Роль ситуации, внешней обстановки, в генезе этих форм параноидов особенно отчетливо была выявлена при описании железнодорожных параноидов (Жислин С. Г., 1934, 1940). По мнению автора, большую роль играет «почва» (недосыпание, недоедание и пр.) как дополнительный патогенный фактор такого параноида. Многие психиатры считали важным отграничение параноида от шизофрении и так называемых шизофреноподобных реакций (Введенский И. Н., Бунеев А. Н., Иммерман К. Л.‚ Джимшелейшвили В. П.) В настоящее время подобные параноиды возможны у мигрантов, плохо знающих язык другой страны, у заключенных при перемещении в другое место.

Значительно чаще параноидов (бредового состояния) в судебно-психиатрической клинике встречаются подострые галлюцинаторно-параноидные синдромы. На фоне своеобразно измененного сознания возникают обманы восприятия — как слуховые, так и зрительные. Кроме истинных галлюцинаций, бывают псевдогаллюцинации и элементы синдрома психического автоматизма: ментизм, открытость мыслей и др. Больной может жаловаться, что, помимо его воли, он должен думать, вспоминать и не может избавиться от этого силой воли. Наплывы мыслей сочетаются с их «извлечением». Возникают также явления дереализации, ложного узнавания. Наряду с этим появляется деперсонализация.

Содержание галлюцинаций может отражать фантастически-положительную ситуацию: больной слышит оправдание суда, помилование. Видит счастливые лица своих родственников. Часто больной ведет разговор с голосами, они приводят доводы, доказывающие его невиновность (возможно и мысленно). Больные умоляют окружающих пощадить их, предлагают им за это свои мнимые или истинные ценности, боятся отравления. Постепенно травмирующая ситуация может исчезнуть из содержания бреда. Это бывает особенно заметным при переводе из СИЗО, травмирующей обстановки, даже СПЭ в больницу на лечение. Первыми обычно исчезают галлюцинации. Вместо напряженного аффекта страха выступает депрессия, общая астения. Выздоровление при реактивном параноиде наступает через стадию бредоподобных фантазий.

Достаточно часто, несмотря на патоморфоз, в судебно-психиатрической практике сохраняются психогенные галлюцинозы, относящиеся к группе истерических психозов.

Правонарушение может совершаться в состоянии психогенного параноида или галлюциноза, возникших в связи с другим травмирующим поводом.

Кподострым реактивным психозамотносится также группаистерических психозов: бредоподобные фантазии, псевдодеменция, пуэрилизм‚ но в современной судебной психиатрии они редки.

Близко к бредоподобным фантазиям стоит своеобразное патологическое творчество, встречающееся в условиях заключения, в содержании которого отражается тяжесть ситуации и потребность в самоутверждении и самоуспокоении.

Приведем клинический примерподострого реактивного психоза с шизофреноформной симптоматикой.

Подэкспертный У., 1973 г./р. Из материалов уголовного дела, медицинской документации и со слов подэкспертного известно, что сведений о психических расстройствах у родственников нет. Развивался своевременно, рос крепким, любознательным, общительным. Посещал детские дошкольные учреждения, хорошо адаптировался в коллективе. Обучение в общеобразовательной школе начал своевременно, хорошо успевал. Поддерживал дружеские отношения с одноклассниками, дисциплину грубо не нарушал. Занимался общественной работой. Свободное время проводил среди ровесников, вместе с друзьями оборудовал в подвале дома спортивный зал, где занимался тяжелой атлетикой; травм головы не получал. После окончания средней школы У. поступил в сельскохозяйственный институт на зооинженерный факультет, но вскоре утратил интерес к будущей профессии, оставил учебу. В последующем окончил курсы трактористов, работал по специальности. Проходил срочную службу в армии, был уволен в запас на общих основаниях. В дальнейшем проживал в г. Москве, окончил курсы охранников, но работал водителем в различных организациях. Согласно характеристике из ТОО, У. в качестве водителя-экспедитора зарекомендовал себя ответственным, дисциплинированным сотрудником. В 23 года женился, в семье складывались доброжелательные отношения. На учете в ПНД и НД он не состоял.

Как известно из материалов уголовного дела, У. обвиняется в том, что вместе с сообщниками вымогал у К., директора ТОО, деньги в сумме 15 тыс. долл. США в разовом порядке и 20 % суммы прибыли фирмы ежемесячно, угрожая потерпевшему физической расправой. В ходе следствия подэкспертный давал подробные, последовательные показания, отрицал инкриминируемое ему деяние. Сообщал, что он действительно приезжал со своими знакомыми в офис к К., чтобы устроиться работать в службе охраны, однако никаких угроз в его адрес не высказывал и денег не требовал. Согласно показаниям сотрудника офиса, роль У. была активной, так как он участвовал в разговорах, но было видно, что он не «старший». В материалах уголовного дела не содержалось данных о наличии у У. в период инкриминируемого ему деяния какой-либо психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций и др.). Согласно сведениям в медицинской карте, в период пребывания в СИЗО поведение подэкспертного изменилось: он стал возбужденным, агрессивным, сутками не спал, совершал нелепые поступки, кричал, говорил, что за ним наблюдают. Произносил бессмысленные отрывки фраз, набросился на контролера, пытался его убить, испортил водопровод, повредил освещение в камере, побил стекла. В связи с указанным поведением У. неоднократно осматривали психиатры, ему были установлены диагнозы: «истерическая психопатия», «последствия перенесенной травмы головы с органическим поражением ЦНС с психомоторным возбуждением», при этом не исключались аггравационный и галлюцинаторно-параноидный синдромы. В указанной выше медицинской карте отмечались и другие диагнозы: «психопатия возбудимого круга», «установочное поведение», «демонстративное поведение у психопатизированной личности».

Во время стационарной СПЭ в Центре им. В. П. Сербского У. был двигательно расторможен, во время бесед постоянно вскакивал, садился на корточки, на вопросы отвечал не по существу, соскальзывал по другие темы; его высказывания часто носили спонтанный характер. В отделении вел себя не-

адекватно: мыл руки в унитазе, а голову — в ведре для мытья пола, танцевал, громко пел, гримасничал, озирался по сторонам, разговаривал сам с собой. При расспросах сообщал врачу, что слышит «голоса внутри головы», «рассеиваются мысли». При экспериментально-психологическом исследовании у У. на фоне повышенной отвлекаемости и истощаемости были выявлены склонность к аффективно окрашенному рассуждательству, использованию личных критериев предпочтения при обобщении, а также ухудшения уровня качества ответов к концу исследования с потребностью в организующей помощи экспериментатора. Вместе с тем подэкспертный был способен к оперированию практически значимыми признаками объектов, его ассоциативные связи были адекватны, конкретны, с проекцией личностно значимых тем.

Комиссия диагностировала у него острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1 по МКБ-10). Экспертные и диагностические вопросы не были решены. В первые дни пребывания на принудительном лечении в ПС специализированного типа У. был оживленным, нетерпеливым, многословным, активно жестикулировал, театрально заламывал руки, менял позы, широко улыбался. Предъявлял жалобы на провалы памяти, считая, что ему следует «полечить голову и дух». Врачи отмечали у него ускоренный темп мышления с повышенной отвлекаемостью. В ходе лечения стал значительно спокойнее, по существу отвечал на вопросы, последовательно сообщал о себе сведения, при этом грубых нарушений мышления не выявлялось. Через год врачебная комиссия пришла к заключению, что у У. не обнаруживается признаков реактивного состояния. Принудительное лечение было отменено, подэкспертный был выписан из больницы.

При повторном обследовании в Центре выявлено следующее. Заключение невропатолога: «нерезко выраженные органические изменения центральной нервной системы неясного генеза». Психическое состояние: подэкспертный в ясном сознании, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности, понимает цель проводимого обследования. Держится спокойно, с собеседниками вежлив. На вопросы отвечает хорошо модулированным голосом, подробно, по существу. Речь грамматически правильная, с достаточным словарным запасом. Мимика и жестикуляция живые, выразительные, адекватные затрагиваемым темам; иногда фон настроения несколько повышен: в ходе беседы улыбается, шутит. Однако быстро переходит на серьезные темы.

Сведения о себе сообщает в хронологической последовательности, стремится представить себя с лучшей стороны. Жалоб на состояние здоровья не предъявляет. Характеризует себя как оптимиста, считает общительным, уравновешенным. Отмечает, что в сложных ситуациях стремится не унывать, искать оптимальное решение проблемы. Тепло отзывается о жене. Подчеркивает, что для него крайне важна ее поддержка в период привлечения к уголовной ответственности. Отрицает инкриминируемое ему деяние, придерживаясь своих показаний в уголовном деле. О перенесенном в период следствия болезненном состоянии У. вначале рассказывает немногословно, уклончиво, при этом опускает голову, смущенно улыбается, теребит руками край пижамы. После настоятельных советов быть откровеннее описывает его достаточно подробно. Сообщает, что после помещения в СИЗО у него ухудшилось настроение, нарушился сон, было чувство «неопределенного напряжения», тревоги при ожидании допросов, «нагнетания обстановки». Отмечает, что в последующем настроение стало повышенным, «голова работала очень быстро», но при этом «мало думал», утратил чувство времени, возникла потребность в движении, постоянных разговорах с сокамерниками. Расценивает перенесенное состояние как болезненное, связывает его возникновение с очень тяжелой ситуацией в период пребывания в СИЗО, переживанием разлуки с женой. Признается, что ему крайне неприятно и стыдно вспоминать и рассказывать о своих действиях. В настоящее время считает себя психически здоровым. Планирует после отбывания наказания устроиться на работу, поступить в институт, получить специальность, позволяющую содержать семью. В отделении общителен, вежлив, корректен с медицинским персоналом, не допускал нарушений режима. Какой-либо психотической симптоматики у подэкспертного нет. Мышление в обычном темпе, последовательное. Суждения логичны. Запас знаний и представлений соответствуют полученному образованию и жизненному опыту. Память и внимание не нарушены. Эмоционально адекватен. Критическая оценка своего состояния и сложившейся ситуации сохранена. При экспериментально-психологическом исследовании выявлена способность подэкспертного к выполнению основных интеллектуальных операций с выделением существенных и практически значимых свойств. Комиссия пришла к заключению, что У. хроническим психическим расстройством не страдает и не страдал им ранее. Как видно из материалов уголовного дела, данных настоящего обследования, у подэкспертного в период времени, относящийся к совершению инкриминируемого ему деяния, не наблюдалось и признаков какого-либо временного психического расстройства, он мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Поэтому У. следует считать вменяемым в отношении инкриминируемого ему деяния. После его совершения в следственно-судебной психогенно-травмирующей ситуации перенес временное психическое расстройство в форме реактивного состояния.

3. Затяжные реактивные психозы

В судебно-психиатрической практике затяжные реактивные состояния ранее описывались как отдельные формы подострых реактивных психозов (Бунеев А. Н., Молочек А. И., Погибко Н. И., 1954). Так, авторы отмечали склонность к затяжному течению реактивного галлюцинаторно-параноидного синдрома, психогенной депрессии и истерических психозов. Подчеркивалось, что пожилой возраст, церебральный атеросклероз, физическое истощение являются факторами, способствующими такому течению реактивных состояний, причем они могут продолжаться годами. В диссертационной работе Н. И. Погибко (1961) затяжные реактивные психозы также рассматриваются как длительное течение тех же подострых реактивных состояний. В дальнейшем затяжные реактивные состояния стали считаться развитием подострых форм (Фелинская Н. И.,1968; 1980; Боброва И. Н., Осколкова С. Н., 1982).

Затяжное реактивное состояние является следствием закономерной трансформации синдромов подострого состояния. В таких случаях (С. Н. Осколкова наблюдала реактивные психозы длительностью до 5 лет) чаще стирается очерченность синдромов и клиническая картина складывается из обрывков синдромов и симптомов, которые были в подостром состоянии.

а) Принепрогрессирующих затяжных психозах на всем протяжении с небольшими колебаниями более или менее сохраняется структура одного реактивного синдрома.

б) Трансформирующиеся затяжные психозы. При трансформирующемся типе течения затяжных реактивных состояний психоза постепенно происходит распад синдромов, смена симптомов. В более сложных случаях заболевание обретает неблагоприятное затяжное течение, симптоматика становится саморазвивающейся, независимой от ситуации, и можно констатировать хроническое психическое расстройство.

4. Рецидивы и повторные реактивные психозы

Под повторными реактивными психозами следует понимать развитие реактивного психоза после полного выхода из предыдущего реактивного состояния в связи с новыми травмирующими переживаниями. К рецидивам реактивного психоза следует относить возобновление болезни через короткий срок после выхода из нее при той же самой травмирующей ситуации. Такое понимание указанных состояний предложено Н. И. Погибко (1961). Динамика чаще благоприятна.

Обычно реактивные состояния развиваются после правонарушения, больные чаще признаются вменяемыми и направляются на принудительное лечение до выхода из указанного состояния в соответствии со ст. 81. ч. 1 УК РФ. В других случаях вынесение экспертного решения откладывается до выздоровления. Если реактивное состояние обретает характер саморазвития, оно может приравниваться к хроническому психическому расстройству и лицо подводится под ч. 2 ст. 81 УК РФ. Сроки принудительного лечения не коррелируют со сроками наказания. Если правонарушение совершено в состоянии реактивного психоза, рекомендуется признание субъекта невменяемым.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют и реактивные состояния, психогенные реакции, развившиеся на фоне шизофрении, эпилепсии. Реактивные психозы сложно отграничить от шизофрении, дебютирующей в психогенно-травмирующей ситуации привлечения к уголовной ответственности или манифестирующей психозом с правонарушением (первичный деликт), что обусловливает целесообразность направления подобных лиц на лечение без окончательного решения диагностических и экспертных вопросов. Реактивные включения возможны в клинической картине даже умственного недоразвития, но такие случаи не представляют дифференциально-диагностических и экспертных сложностей.

Для гражданского процесса СПЭ лиц с реактивным состоянием мало актуальна.

Посттравматическое расстройство личности

и его судебно-психиатрическая оценка

Посттравматическое расстройство личности(ПТСР) — расстройство, известное давно. В период русско-японской войны 1904–1905 гг. появилось много раненых с психическими расстройствами. Было замечено, что такие расстройства возникают после физических поражений, боев. Также было отмечено, что они существенно отличаются от психопатологии в мирное время. В патогенезе таких расстройств можно было видеть психотравмы разного характера: опасение и ожидание смерти, инвалидизации, переживания потери друзей.

Посттравматическое расстройство личности кардинально отличается от других расстройств личности, или психопатий. Патогенетически и клинически оно максимально близко к реакциям на стресс. Однако ряд выдающихся психиатров придерживался другого мнения, считая, что ПТСР — это развитие изменений личности и агрессивного поведения (Бехтерев В. М., 1924; Розенштейн Л. М., 1924). Е. К. Краснушкин (1924) даже подчеркивал, что «война размножила… психопатов вообще и общественно опасных в частности» (Краснушкин Е. Н., 1929, с. 34). П. Б. Ганнушкин писал о «нажитой психической инвалидности» (Ганнушкин П. Б., 1926). В. П. Сербский описал в разделе «Травматические психозы» состояния, которые могут наблюдаться при ПТСР. В ряде случаев травмы головы не влекут за собой непосредственного психического расстройства, но, ослабляя способность противодействовать вредным условиям, являются предрасполагающим моментом к заболеванию психозами от различных причин (прим.: психоз у В. П. Сербского понимается широко, как синоним психического расстройства). Главным может быть не травма головы (или ее незначительность), а моральное потрясение, например при железнодорожных крушениях с множеством жертв (Сербский В. П., 1900, с. 345–353). Ж.-М. Шарко описывал в подобных случаях истероневрастению. В «травматические психозы» автор включил «травматические неврозы», развивающиеся после несчастных случаев. Впоследствии развивается стойкое угнетенное настроение со всевозможными опасениями, неспособностью к умственному напряжению. Больные ничем не интересуются, однако становятся впечатлительными и пугливыми. По данным разных авторов, клинически оформленными ПТСР страдают 12–44 % ветеранов войн, а частичные признаки этого симптомокомплекса в отдаленном периоде выявляются в 63–91,5 % случаев (Идрисов К. А., 2003; Чуркин А. А., 2005).

По данным ФГБУ «НМИЦПН им. В. П. Сербского» Минздрава России, 63,4 % правонарушений совершаются комбатантами в первые три года после формирования у них ПТСР (Фастовцов Г. А., 2010). Среди деликтов 93 % связаны с агрессией (убийства, попытки убийства, нанесение телесных повреждений различной степени тяжести). Исследователями отмечены слабая внешняя мотивированность агрессии, несоответствие реакции спровоцировавшему ее поводу, импульсивность, брутальность (Фастовцов Г. А., Осколкова С. Н., 2009). Авторы изучали социально-психологические предикторы нарушения социальной адаптации комбатантов, совершивших агрессивные деликты. Были выделены оппозиционно-вызывающее поведение с чрезмерными требованиями к окружающим, внешне обвинительные тенденции, отражение в когнитивной сфере стремления изменения ситуации при дефиците соответствующих ресурсов, подавление эмоций, минимальное стремление к доверительным или конструктивным взаимоотношениям при реакциях раздражения оппозиционности. Описанный комплекс приводит к нарушению межличностных связей и социальной изоляции.

Больные ПТСР нередко анализируют и оценивают собственные мысли, действия. При ПТСР отмечается изменение морально-этических представлений. Окружающие делятся на «своих» и «чужих». Суждения и представления часто утрачивают гибкость, становятся ригидными. Некоторые ощущают в себе и вокруг пустоту, отдаленность от событий мирной жизни. У многих появляются депрессивные и субдепрессивные переживания, ангедония, утрата чувства смысла жизни. Достаточно часто у лиц, впоследствии совершивших правонарушение, отмечается сниженная эмпатия, разобщенность с окружающими. Война искажает психику, особенно тех, кто способен долго адаптироваться в деструктивных условиях. Быстрый переход к мирной жизни становится экстремальной ситуацией.

При неопределенности мирной ситуации комбатанты не могут планировать свои действия по преодолению стресса, что облегчает агрессивный выбор выхода из проблемы. Нередко агрессивной форме адаптации способствуют трудности профессионально-трудовой, бытовой и семейной адаптации. Профилактика правонарушений во многом связана с трудностью гармоничного возвращения комбатантов к мирной жизни, особенно с учетом ее динамики, что должно быть объектом внимания разных служб реабилитации, приниматься во внимание при СПЭ при рекомендациях мер медицинского характера.

В судебно-психиатрической практике расстройство встречается сравнительно часто: у комбатантов, в связи с многочисленными ситуациями участия в боевых действиях, а также у жертв техногенных, природных катастроф, террористических актов и родственников этих жертв. Чаще всего как правонарушители выступают комбатанты.

В ряде случаев травмы головы не влекут за собой непосредственного психического расстройства, но, ослабляя способность противодействовать вредным условиям, предрасполагают к психозам от различных причин. В общей рубрике «ПТСР» в МКБ-10 у больных описано снижение памяти, усиленная возбудимость, крайняя раздражительность и склонность под влиянием ничтожного повода приходить в состояние аффекта. Снижается уровень нравственности, облегчаются проявления жестокости. Помимо психических симптомов, могут беспокоить упорные головные боли, головокружения.

Именно эту категорию лиц следует отнести к группе риска по вероятности совершения агрессивных правонарушений. Комбатантами могут совершаться особо жестокие, внешне немотивированные криминальные действия, при анализе которых у судебно-следственных органов возникают серьезные сомнения в психической полноценности субъектов правонаруше-

ния.

В последние годы в экспертной практике проблема боевого ПТСР является предметом особого изучения, что связано с ее сложностью, недостаточностью критериев для дифференцированно-диагностической оценки, а также социальной значимостью. Комбатантов объединяют пережитые воздействия множества массивных психотравмирующих факторов (угроза жизни, постоянная опасность оказаться в плену, гибель друзей, вынужденное пребывание в непривычной географической местности, алиментарные факторы, отравления едой и водой, напряженность военных обязанностей, частая неопределенность и скоротечность военных операций и пр.). Возникает первичный травматический стресс войны. После демобилизации на уже имеющиеся расстройства наслаиваются дополнительные стрессоры мирного времени: семейно-бытовая неустроенность, отсутствие или невостребованность профессии, низкая квалификация, заметная разница в достигнутом положении с неслужившими сверстниками, отсутствие поддержки и понимания этих проблем со стороны общественности и властей и др.

Симптоматику, выявляемую у подэкспертных с верифицированным диагнозом «ПТСР» (рубрика F 43.1, по МКБ-10), разделяют на несколько групп.

1-я группа. Возвращение к переживаниям субъективно наиболее тяжелых ситуаций, мрачные воспоминания, которые сопровождаются депрессией разного уровня, являются наиболее яркими, «объемными», воспринимаются как реальность.

2-я группа. Нарушения сна. Меняется схема сна, часто встречается бессонница, происходят спонтанные пробуждения, мучительные повторяющиеся кошмары. Некоторые больные пытаются сохранить полудремотное состояние, боясь страшных сновидений и утраты связи с действительностью при пробуждении, своих агрессивных действий.

3-я группа. Изменение поведения. Многие комбатанты стараются избегать ситуаций, содержащих намеки на пережитое. Возможны отчуждение и безразличие к окружающим, в том числе и близким. Многие жизненные ситуации представляются трудными, больные могут «теряться в решениях», не так, как раньше, ориентируются даже в быту. Осознание собственных изменений вызывает повышенную возбудимость, суетливость, реакции гнева и злобы. Отмеченная симптоматика часто дополняется тревожными, депрессивными, ипохондрическими, психопатоподобными, паранойяльными проявлениями.

4-я группа. Характерологические измененияв мирных условиях после боевой обстановки часто очень выражены. Комбатанты становятся замкнутыми и подозрительными, считают себя обманутыми и преданными обществом, не признают авторитетов, мирного социума, легко проявляют агрессию и насилие, переживают чувство вины за погибших, инвалидов, чувствуют себя ненужными нигде, кроме войны. Они продолжают «жить в войне» и часто не могут абстрагироваться от нее.

5-я группа. Продуктивная симптоматика ПТСР у ветеранов. Переживания и воспоминания о травматических событиях нередко трансформируются в обсессивно-фобические состояния с навязчивыми страхами (неопределенными, за близких). Возможны визуализированные представления, воспроизводящие пережитое, элементарные обманы восприятия, напоминающие звуки и картины боя (Фастовцов Г. А., 2010).

Указанным автором при ПТСР описано и «избегание обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессом». Многие ветераны стараются не смотреть репортажи из района боевых действий, не ходить возле новостроек или развалин, испытывают страх открытых и замкнутых пространств.

6-я группа. Психопатоподобные расстройства широко представлены у комбатантов. Они могут возникать по ничтожному поводу и сопровождаться резкими и бурными аффективными вспышками, агрессивным поведением, с демонстративностью, театральностью. У них часто наблюдаются аддиктивные расстройства (употребление алкоголя или ПАВ), что повышает аффективную напряженность и агрессивность, а также вероятность исключительных состояний, т. е. криминогенность.

В судебно-психиатрическом аспекте важно, что у многих больных снижается порог фрустрации: события, ранее воспринимавшиеся как нейтральные, представляются личностно значимыми, требующими немедленной ответной реакции (в форме агрессии). Ценность человеческой жизни снижается, снимается психологический барьер перед ее лишением и личная ответственность за такой поступок, социальные последствия которого считаются качественно иными, чем в мирной жизни. Соответственно, комбатанты представляют потенциальный риск криминальной агрессии. Все, кто не входит в круг воевавших, не только дистанцируются самим субъектом, но часто вызывают негативное отношение, недоверие с ожиданием непонимания и отторжения с их стороны. Такой комплекс психологических переживаний обусловливает формирование ощущения враждебности, подозрительности, и к таким (невоевавшим) лицам нет жалости, сострадания. Иногда это касается и ранее очень любимых людей (жены).

После возвращения в мирную жизнь при возникновении конфликтов, споров (особенно затрагивавших вопросы службы) на пике переживаний любое лицо с иной позицией по значимым вопросам легко идентифицируется с противником, что и провоцирует агрессивное поведение, нередко до убийства.

Комбатанты жестко делят окружающих на друзей и врагов, защищая сформированные в боевых условиях собственные позиции и принципы. Реализации агрессивных действий способствуют указанные ранее психопатоподобные особенности личности.

У большинства повышается уровень агрессивности и изменяется персональный смысл самих агрессивных действий. Проявления агрессии, социально одобряемые в отношении противника, нередко становятся личностно приемлемыми, воспринимаются как необходимый способ самозащиты и выживания, без учета мирной ситуации. Агрессивные реакции как стереотипные формы реагирования оцениваются самим субъектом как нормальные формы поведения.

В судебно-психиатрическом плане Г. А. Фастовцов (2010) при оценке агрессивных криминальных действий комбатантов выделил пять основных клинических экспертных групп. Первые три группы объединены наличием транзиторных психотических расстройств, две другие — отсутствием признаков психоза:

1) состояния с сумеречным помрачением сознания, при которых пусковым механизмом является интоксикационный фактор, как правило, алкогольное опьянение (по типу патологического просоночного состояния, патологического опьянения, сумеречного состояния сознания вне рамок психической болезни);

2) сумеречные состояния, видимым пусковым механизмом которых являются психические травмы (по типу патологического аффекта, реакции короткого замыкания);

3) психотические состояния с бредовым изменением сознания, развившиеся в результате воздействия сочетанных экзогенных факторов (психогенных, интоксикационных) в виде острых параноидных состояний;

4) облигатная и факультативная симптоматика ПТСР оказывает существенное влияние на криминальную агрессию, что ограничивает способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими;

5) облигатная симптоматика ПТСР не оказывает влияния на криминальную агрессию в момент инкриминируемых деяний и не ограничивает способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими.

Агрессивные действия рассматриваемых больных совершаются на фоне острого или длительно нарастающего межличностного конфликта. Поэтому при экспертной оценке криминальных действий, совершенных комбатантами с ПТСР, следует уделять внимание не только психопатологическим, но и патопсихологическим, и психологическим механизмам агрессивных ООД.

Экспертная психолого-психиатрическая оценка криминальных агрессивных действий лиц с боевым ПТСР касается дифференциации эмоционального состояния в период правонарушения. Преобладает экспертный вывод о применении ст. 22 УК РФ, сочетающийся с психологическим обоснованием нарушений произвольной саморегуляции. Отмечаются также и решения об аффекте, чаще аномальном вследствие патологической почвы (ПТСР).

Когда способность правонарушителя с боевым ПТСР в полной мере осознавать общественную опасность своих действий и руководить ими с точки зрения врачей-психиатров не нарушена (клиническая экспертная группа 5), психологом, тем не менее, должны указываться ущербные, дефицитарные зоны личностной структуры подэкспертного, изменения его представлений о социальных нормативах, субъективно и объективно приемлемых деструктивных действиях. Такие данные должны приниматься во внимание судебно-следственными органами при определении меры наказания.

Приведем клинический пример.

Подэкспертный З., 1981 г. р., обвиняется в хулиганстве. Рос и развивался нормально. Заболевания детского возраста перенес без патологии. Формировался уравновешенным, спокойным, добрым. Школу начал посещать своевременно, учился удовлетворительно. Был общительным, активным, участвовал в художественной самодеятельности, имел много друзей. Занимался спортом, единоборствами, имеет 2-й разряд по рукопашному бою. Во время занятий спортом были неоднократные ушибы мягких тканей головы, перенес сотрясение головного мозга легкой степени. Окончил среднюю школу и военное училище МВД. За время офицерской службы зарекомендовал себя с положительной стороны. Был дисциплинированным, корректным, исполнительным, честным, активным, общительным, заботливым к подчиненным. Стал командиром роты ОМОН, с обязанностями справлялся, у командования был на хорошем счету. Проходил службу в горячих точках, в том числе выполнял служебно-боевые задачи на Чечено-Дагестанской границе. В послужном списке официально зафиксировано суммарно 8 месяцев, проведенных в боевых условиях. Он принимал активное участие в разведывательных рейдах, столкновениях с бандформированиями. Был награжден медалями и знаками за храбрость и образцовое выполнение служебных обязанностей. По словам подэкспертного, вернувшись из командировки, он долго привыкал к спокойной жизни, не мог избавиться от чувства тревоги, ожидания выстрела в спину, постоянно думал о погибших товарищах, в голове прокручивались варианты ведения боя для предотвращения потерь, было ощущение собственной виновности. Иногда ловил себя на мысли, что прохожих оценивает как вероятностных бандитов, обращает внимание на складки одежды, где можно было спрятать оружие, ищет взглядом мины-ловушки. При прохождении диспансерных медицинских обследований признавался здоровым. Не курит, алкогольные напитки употребляет редко, в небольших количествах, иногда возникают палимпсесты. Женат, от брака имеет дочь, отношения в семье хорошие. Жена считает его хорошим семьянином, чрезмерно любящим и балующим дочь, «после командировки он стал буквально потакать любым ее прихотям и капризам». Отношение мужа к службе носило фанатичный характер, был готов день и ночь пропадать на службе, как стойкий оловянный солдатик, общаться предпочитал только с воевавшими сослуживцами. Своими переживаниями не делился, о своем участии в боевых операциях не рассказывал. Из материалов уголовного дела известно, что около 1 часа ночи 3. подошел к покупающим цветы и пытался поджечь денежные купюры и портмоне гр. Н. Вместо ответа на расспросы о причине его действий нанес удар кулаком в лицо Н., разбив очки и причинив телесные повреждения. Затем З. ударил кулаком в лицо Г., пытавшуюся остановить его, начал ломать дверцу автомашины, в которой укрылся Н., при этом толкал ее внутрь, ощупывал, царапал, цеплялся за выступы, простукивал по ней пальцами, намереваясь найти выступ, чтобы ухватиться. Оказывая активное сопротивление сотрудникам милиции, отбивался молча и жестоко. Через 4 часа после задержания при медицинском освидетельствовании был болтлив, возбужден, негативистичен, его состояние было расценено как выраженное алкогольное опьянение. В ходе предварительного следствия показал, что с 18.00 до 23.00 с друзьями распивал спиртные напитки, поддавшись на их настоятельные уговоры отметить полученную им очередную награду. Всего было выпито три пол-литровые бутылки водки на шестерых. После 23 часов пошел домой, помнит, стоял на остановке и ждал троллейбус около получаса, дальше был провал памяти. На короткое время очнулся в другом месте, перед ним стоял мужчина без очков и следов побоев, а вокруг них 5–7 женщин, одна из которых дергала его за рукав и что-то пронзительно кричала. Дальнейшие события, такие как его задержание, доставка в отделение милиции, не помнит, окончательно пришел в себя только в камере временно задержанных. Свидетели видели, как З. ходил по площади с крайне агрессивным видом, его внешний вид и взгляд указывали на то, что он злобно настроен и как будто что-то искал, а противоправные действия совершал не проронив ни слова. Потерпевший рассказал, что к нему подошел неизвестный с сосредоточенным выражением лица и стал пытаться поджечь зажигалкой деньги и портмоне, которые он держал в руке для расчета за покупку. Затем, не реагируя на возмущенные вопросы потерпевшего и ничего не говоря, З. нанес ему удар кулаком в лицо. Когда ударивший был задержан, потерпевший хотел пристыдить его, но тот «что-то несвязно бормотал и смотрел пустыми глазами». Затем с удивлением заявил, что потерпевшего видит впервые. При обследовании в ГНЦ им. В. П. Сербского со стороны внутренних органов патологии не найдено. Выявлена органическая неврологическая микросимптоматика. Психическое состояние: правильно ориентирован в окружающем, времени, собственной личности. Понимает цель проводимого обследования. Активно поддерживает беседу, доброжелателен. Мимика живая, адекватная. Жалоб не предъявляет, при целенаправленном расспросе подтверждает наличие неоднократных ушибов головы. Дополняет, что в возрасте четырех лет вместе с родителями попал в автоаварию, где получил ушиб головы. Считает, что после этого нервного потрясения у него появилась прядь седых волос. После уточняющих вопросов сообщает, что в последние годы его беспокоят эпизодические головные боли, стал плохо переносить жару. Связывает это с пребыванием в зоне напряженного вооруженного конфликта. Дважды за последний год в душном помещении терял сознание, при этом испытывал тошноту, головокружение, страх за свою жизнь. Алкогольные напитки переносит плохо, считает, что ему «быстро ударяет в голову». Характеризует себя спокойным, выражает недоумение и сожаление по поводу совершенного им деяния. Сообщает, что за пять дней до совершения инкриминируемого деяния в качестве инструктора проверял подготовку подчиненных к рукопашному бою, при этом получил несколько сильных ударов по голове. Появилась слабость, головная боль, пропал аппетит (не ел, пил крепкий чай). Такое состояние продолжалось несколько дней, с физическими нагрузками справлялся через силу. Одновременно с этим переживал по поводу возможного повышения по службе, с переводом его в другой город без предоставления жилья. Очень волновался, с тревогой ожидал благополучного исхода дела. Накануне правонарушения у него было ночное дежурство, спал 3 часа, наутро чувствовал себя особенно плохо: была тяжелая голова, чувство разбитости, истощения, ничего не ел, с трудом справлялся со служебными обязанностями. По настоянию друзей «обмыть» его награду в этот день с сослуживцами выпил три небольшие рюмки водки. Отмечал, что, когда пошел домой, чувствовал у себя необычную мягкость в теле при ходьбе, как мешок с водой, в то же время накатывала какая-то тревога. По поводу происшедшего сообщал аналогичные данные о том, что ждал троллейбус на остановке, затем фрагментарно: стоящего мужчину, крики женщин, звуки их голосов, время остановилось. Приходил в себя долго, постепенно, с чувством опустошенности, казалось, что он, смертельно уставший, вернулся из боевого рейда. Было тревожное ощущение пребывания в обстановке горячей точки, потом возникло чувство, что он находится в душной сырой брезентовой палатке среди сослуживцев (ощущал запах мокрого брезента, шум дождя, стук капель о тент), а его будят для проверки постов. На самом деле оказалось, что его будят милиционеры, которые и рассказали о правонарушении. Мышление последовательное, суждения логичные. Психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций и др.) нет. (Пример из статьи Василевского В. Г., Фастовцова Г. А., Бакалейник М. М., 2003).

Авторы статьи делают вывод, что у З. имеются признаки ПТСР, развившегося на резидуально-органической почве. После пребывания в горячих точках он испытывал трудности адаптации к условиям мирной жизни, с хронической тревогой, постоянной готовностью к оборонительным реакциям, навязчивой актуализацией боевого опыта. В период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния, на фоне церебрастенической симптоматики, эмоционального напряжения, интенсивных физических нагрузок с депривацией сна у З. развилось временное болезненное расстройство психической деятельности в форме атипичного сумеречного расстройства сознания, спровоцированное алкогольной интоксикацией.

Органическое расстройство личности

B судебной психиатрии органические расстройства личности на протяжении многих десятилетий представляют собой одну из наиболее распространенных патологий психики. Это имеет различные причины: учащение внутриутробных вредностей в связи с экологией, интоксикацией плода из-за употребления матерью алкоголя, наркотиков, курения, в связи со стрессами на фоне интенсивной жизни. Не менее важны перинатальные вредности: употребление матерью алкоголя или наркотиков при кормлении ребенка, нетщательный уход, плохо леченные детские инфекции и недостаточное внимание к последствиям внутриутробных вредностей. Перечисленные факторы особенно важны у недоношенных детей, которым теперь медицина может чаще сохранять жизнь. Относительно важны последствия менингитов, энцефалитов как осложнений гриппа, отита, укуса зараженного клеща. Другая группа причин вытекает из первой — это травмы головы на протяжении жизни в связи с психопатизацией личности как следствия внутри-

утробных и перинатальных вредностей (повышенная конфликтность, обидчивость, мстительность).

Такая клиническая картина в свою очередь нередко становится почвой повторных травм головы, а также аддиктивного поведения — употребления алкоголя и (или) наркотиков. Описанное создает замкнутый круг нарастания и утяжеления органических расстройств личности.

Судебные психиатры систематически изучают разные аспекты органического расстройства личности, критерии его судебно-психиатрической оценки. Наиболее многочисленные и разноплановые исследования Т. Н. Гордовой (50–80-е годы ХХ в.); В. П. Белова (80–90-е годы); В. В. Вандыша-Бубко (с 90-х годов ХХ в. по настоящее время) и др.

В судебно-психиатрической практике наиболее актуальны отдаленные последствия закрытых травм головы: сотрясения (соттоtio cerebri) и ушиба (сопtusio cerebri) мозга. Отдаленные последствия не всегда коррелируют с тяжестью сотрясений или ушиба мозга. Причем, по мнению Т. Н. Гордовой (1969), последствия «легких» закрытых травм недостаточно оцениваются психиатрами и невропатологами. Как уже отмечалось, в клинической картине большую роль играют коморбидные вредности.

В отдаленном периоде закрытых повреждений головного мозга с разной выраженностью отмечаются следующие группы расстройств:

1. Церебрастенические — головные боли, головокружения, утомляемость, истощаемость, нарушения сна, непереносимость жары, духоты, сотрясения в транспорте, метеозависимость, ортостатические проявления — при резком изменении позы.

2. Интеллектуально-мнестические — от едва заметных до проявлений деменции. Обычно интеллект не очень высок, круг интересов не очень широк, хотя возможны исключения. Мышление ближе к конкретному типу, нередко вязкое, обстоятельное, иногда замедлено по темпу. Продуктивность, как правило, снижена. Вместе с тем возможна склонность к фантазированию. Мнестические возможности снижены в разной степени. При невысоких интеллектуально-мнестических способностях с детства проводится дифференциальный диагноз с умственным недоразвитием, не всегда дети способны обучаться в общеобразовательной школе. В отдаленном периоде травмы головы, полученной в любом возрасте, возможно интеллектуально-мнестическое снижение до уровня деменции.

3. Как правило, у больных нарушена эмоционально-волевая сфера. Проявляются как эмоциональная лабильность, так и безучастность, выхолощенность и (или) парадоксальность эмоций. Волевая сфера может иметь разные нарушения: от гипобулии до повышенной нецеленаправленной активности, с импульсивными действиями, в том числе агрессивными.

4. Психопатоподобные нарушения при органическом расстройстве личности сходны с таковыми при расстройствах личности. Среди них выделяются даже близкие по названию: истероподобные, психастеноподобные, эмоционально-лабильные и др.

5. Сравнительно часто, особенно в последние десятилетия, при органическом расстройстве личности происходит асинхрония развития психосексуальной сферы. Это может иметь разные выражения: ослабление или усиление либидо, различные перверзии — по возрасту или полу объекта сексуальных отношений. Этот аспект органического расстройства нередко приводит к криминальным действиям: эксгибиционизму, педо- и эфебофилии. В более тяжелых случаях возможны некрофилия, зоофилия, а также противозаконное обращение с животным.

Органическое расстройство личности может ярко не проявляться до ситуации, требующей хорошего и стабильного психического состояния. Например, это касается стрессовой ситуации с необходимостью быстрой переадаптации, с присоединением коморбидных заболеваний, острой интоксикации, так как измененные возможности мозга не в состоянии гибко реагировать оптимальным изменением нейробиологического и, соответственно, психического состояния, эмоционального реагирования и поведения. Во многих случаях со временем происходит определенная компенсация психоорганических расстройств, но, если этого не наблюдается, психиатры, в том числе судебные, оценивают состояние как текущий процесс. Расстройства могут углубляться, дополняться другими, можно говорить о прогредиентном течении заболевания. Органическое расстройство личности достаточно часто становится одним из двух в двойном диагнозе. Например, в коморбидной паре с аддикцией (зависимость от алкоголя, ПАВ). Клинические проявления описываемого расстройства несут в себе заряд криминогенности: частая психопатизация личности (истероподобная, истеро-эксплозивная, эксплозивная, эпилептоидная и т. д.) с дестабилизирующими факторами, близкими к указанным типам психопатии. Не менее криминогенны декомпенсации, дисфорические состояния с импульсивной агрессией, брутальностью аффекта. Особое значение в плане криминогенности имеет возрастная патопластика органического расстройства — атеросклероз, ОНМК, обычно отягощающие его и часто усиливающие криминогенность.

СПЭ при органических расстройствах личности с психопатологическими проявлениями может представлять значительные трудности, и выводы зависят от степени выраженности и особенностей психопатологической симптоматики. Большинство лиц описываемой группы могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, что и является определяющим в решении вопроса об их вменяемости в отношении совершенных противоправных деяний. К большой группе лиц, признаваемых вменяемыми, относятся подэкспертные с церебрастеническим и нерезко выраженным психопатоподобным синдромами, с редкими эпилептиформными проявлениями без выраженных психоорганических расстройств. Вместе с тем именно при данном расстройстве чаще всего рекомендуется применение ст. 22 УК РФ (при расстройствах легкой, умеренной степени) (Вандыш В. В., 2005). При наличии психотических проявлений (помрачение сознания, бред, различные галлюцинации), а также деменции в период совершения правонарушения больные, как правило, при проведении СПЭ признаются невменяемыми. Ввиду значительной дезорганизации психической деятельности они не могут осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных ими противоправных деяний и руководить ими. В таких случаях рекомендуется проведение принудительного лечения.

Органическое расстройство личности всегда характеризуется неустойчивостью состояния и легкостью возникновения декомпенсации и психогенных расстройств.

Под декомпенсацией традиционно понимается усугубление присущих человеку патохарактерологических черт, иногда присоединение новых, а в случаях психотического уровня динамического сдвига — возникновение бредовых и галлюцинаторных расстройств, связанных с ситуацией (что нередко затрудняет отграничение декомпенсации от реактивного психоза, но практически большого значения не имеет). Сравнительно часто при декомпенсации возникают сутяжно-паранойяльные тенденции и действия, снижающие социальную адаптацию. При наличии в структуре декомпенсации нерезко выраженных психопатоподобных и аффективных проявлений в сочетании с удовлетворительной критикой своего состояния и ситуации действий возможно решение о вменяемости.

Если же декомпенсация глубока, возникает психотическое состояние с брутальной эксплозивностью, тоскливо-злобным дисфорическим аффектом, выявляются бредовые идеи и расстройства сознания, то подэкспертных, совершивших противоправные действия в такой период (нередко тяжелые агрессивные действия против человека), рекомендуется признавать невменяемыми с направлением в психиатрические больницы на принудительное лечение.

При возникновении декомпенсации состояния в период следствия, суда подэкспертные признаются вменяемыми или без решения экспертного вопроса направляются на принудительное лечение до выхода из указанного болезненного состояния. При неблагоприятной динамике заболевания, которое приравнивается к хроническому психическому расстройству, в дальнейшем больные могут освобождаться от наказания.

При хронификации параметров декомпенсации больные приравниваются к страдающим хроническим психическим расстройством. Аналогичное решение может быть принято и в отношении осужденных. Они в соответствии с решением врачебной комиссии госпиталя Федеральной службы исполнения наказаний направляются на лечение в психиатрические больницы мест лишения свободы до выздоровления. Если там диагностические и экспертные вопросы не могут быть решены, больного направляют на СПЭ, где и решается вопрос о возможности отбывать наказание, необходимости принудительного лечения в соответствии с ч. 1 ст. 81 УК РФ. При отсутствии положительной динамики они подлежат досрочному освобождению от дальнейшего отбывания наказания и, исходя из особенностей психического состояния, могут быть направлены на принудительное лечение в психиатрическую больницу или переданы на попечение органов здравоохранения и соцзащиты.

Как и при других случаях направления подэкспертных на принудительное лечение при неоднозначности диагноза и судебно-психиатрического вывода большое значение может иметь длительность принудительного лечения. Оно не должно быть очень коротким и в то же время не может превышать необходимую и обоснованную длительность (Макушкина О. А. и соавт., 2014; Буравцов К. А., 2018).

Дееспособность больных с психическими нарушениями, обусловленными черепно-мозговыми травмами, церебральным атеросклерозом, решается, исходя из общих клинических критериев с учетом динамики развития заболевания и его прогноза. При наличии деменции, затяжного травматического психоза эти лица признаются недееспособными или ограниченно дееспособными. Гражданские акты, совершенные ими, считаются недействительными. Вместе с тем нередко депрессивное состояние, сопровождающее написание того или иного документа (например, завещания), имитирует большую глубину интеллектуально-мнестического снижения, чем имеется в реальности. При предположении такой ситуации целесообразна повторная экспертиза после проведенного лечения.

С учетом судебно-психиатрического предназначения учебника находим нужным сообщить, что 50 лет назад в судебно-психиатрической практике отмечалась частота шизофреноподобных психозов (Гордова Т. Н., 1969), а в последние десятилетия эта тенденция снова становится актуальной (Осколкова С. Н., 1992). Уже несколько десятилетий такие психозы возникают как интоксикационные вследствие употребления наркотиков нового поколения (Фастовцов Г.А, Осколкова С. Н., 2018).

Учитывая нередкие диагностические трудности разграничения шизофрении и органического расстройства личности с шизофреноформным психозом, приведем клинический пример.

Подэкспертный А., 1983 г. р. Отец и дядя по отцовской линии страдают психическими заболеваниями. Роды подэкспертным протекали тяжело (накладывались щипцы). Развивался с задержкой, поздно начал говорить, ходить. Перенес детские инфекции без осложнений, два ушиба головы без потери сознания, за медпомощью не обращались. С раннего детства страдает заиканием, был поставлен на учет к психоневрологу. Рос капризным, обидчивым, своевольным, раздражительным, драчливым, лживым. В детском саду избивал слабых детей, ломал игрушки, стремился настоять на своем, в знак протеста рвал на себе одежду. Школу начал посещать с восьми лет, учился без интереса, совершал прогулы, к урокам не готовился, конфликтовал с учителями и товарищами, ломал парты. При замечаниях извинялся, затем вновь нарушал дисциплину. Закончил 7 классов, поступил в ПТУ, откуда вскоре был исключен за хулиганство и направлен для продолжения учебы в спец-ПТУ. В представленной на подэкспертного характеристике из спец-ПТУ отмечено, что он быстро перенял дурные привычки сверстников: стал лжив, пристрастился к приему лекарственных препаратов в наркотических целях, был раздражительным, злопамятным, агрессивным, часто предъявлял жалобы на головную боль. В связи с отклонением в поведении в 17 лет подэкспертный находился на обследовании в психиатрической больнице с диагнозом: «остаточные явления послеродовой травмы с изменениями личности». После выписки он по состоянию здоровья был освобожден из спец-ПТУ. В последующем работал учеником повара, учеником продавца мясного отдела, шофером. Злоупотреблял алкоголем, был конфликтен, нарушал трудовую дисциплину, нигде на работе подолгу не удерживался. Привлекался к уголовной ответственности за кражу, вскоре был освобожден по амнистии. В том же году он женился, в нетрезвом состоянии конфликтовал в семье, ревновал жену, и брак был расторгнут. Подэкспертный тяжело переживал развод, у него снизилось настроение, нарушился сон. С целью облегчить свое состояние он злоупотреблял алкоголем. На фоне массивной алкоголизации у него появились страхи, тревога, казалось, что ночью звонят в дверь, боялся выходить на улицу. Он самостоятельно обратился в психиатрическую больницу и был госпитализирован, находился в стационаре два месяца. Первое время он был подавлен, угрюм, переживал развод с женой, отрицал неправильное поведение. Продуктивная психотическая симптоматика не отмечалась. Был выписан с диагнозом «психопатия из круга возбудимых на органически неполноценной почве». Вскоре подэкспертный был привлечен к уголовной ответственности за хулиганские действия, в ходе следствия ему была проведена амбулаторная СПЭ. При обследовании он правильно отвечал на вопросы, был обеспокоен сложившейся ситуацией, психотических расстройств не обнаруживал. Был признан вменяемым. Однако при освидетельствовании в судебном заседании испытуемый был несколько заторможен, неестественно таращил глаза, волновался, говорил, что слышит «голос» бывшей жены, угрожавший ему, что ее пропускают в тюрьму, потому что она красивая. Врач-эксперт дал заключение, что состояние испытуемого следует дифференцировать между симуляцией и реактивным состоянием, рекомендовалось стационарное обследование. При обследовании в Институте им. В. П. Сербского отмечено, что пациент был вял, монотонен, односложно отвечал на вопросы, предъявлял жалобы на распирающие головные боли, отсутствие мыслей, пустоту в голове, заявлял, что его в течение последнего года преследовали бывшая жена и ее любовники. Сообщал, что по ночам слышал звонки, голос жены у себя в голове, не мог спать, опасался отравления, слышал ее угрозы в свой адрес. Утверждал, что в камере находятся подосланные женой лица, что они хотят его уничтожить во время сна, о содеянном правонарушении говорил путано, утверждал, что его парализовал шайтан, и он поэтому не знал, что делал. В отделении был необщителен, подозрителен.

При экспериментально-психологическом обследовании А. был малодоступен контакту, подозрителен, переживаний не раскрывал. Считал себя психически здоровым. Предъявлял жалобы на головные боли и слабость. Отмечал «какую-то пустоту в голове, отсутствие мыслей». Заявлял, что его могут «кокнуть исподтишка». При выполнении заданий был вял, пассивен, идеаторно несколько заторможен, склонен к неадекватным эмоциональным реакциям. Выполнять тесты, аналогичные по сложности, отказывался, заявляя: «Вы что, издеваетесь, что ли?»

Память была несколько снижена. При исследовании мышления выявлялись неравномерность уровня обобщения, но выполнял тесты правильно. Некоторые метафоры, пословицы при их одинаковой сложности интерпретировал правильно, некоторые — нет (давая примитивно-конкретные пояснения). В тесте «Исключение предметов» в ряде случаев А. использовал несущественные признаки, испытывал затруднения в выделении главного. От выполнения теста «Сравнение понятий» отказался. В ассоциативном тесте латентные периоды ответов были увеличены, инструкций к нему не выполнял, отвечал, называя предметы поля зрения. Экспертной комиссией испытуемый был признан невменяемым с диагнозом: «шизофрения». Находился вначале на принудительном лечении в одной больнице, где был вял, монотонен, жаловался на головные боли, отмечал пустоту в голове, отсутствие мыслей. Бреда, галлюцинаций у него не обнаруживалось. С диагнозом: «шизофрения, вялотекущая» был переведен для продолжения принудительного лечения в другую больницу, где жалоб не высказывал, поведение его носило психопатоподобный характер, он охотно принимал участие в художественной самодеятельности, работал в мастерских. Психотическая симптоматика не выявлялась. Был выписан с диагнозом: «шизофрения, параноидная форма». В последующем работал поваром, часто употреблял алкоголь, сильнодействующие лекарственные препараты с целью опьянения. Диспансер посещал редко, в амбулаторной карте ПНД отмечено, что психотических расстройств у него не выявлено, иногда он предъявлял жалобы на головные боли, плохой сон, снижение настроения. Всего подэкспертный десять раз стационировался в психиатрическую больницу. Из историй болезни следует, что, как правило, поводами к стационированию служило его асоциальное поведение: алкогольные эксцессы, конфликты с родными и окружающими. В стационаре первые дни он предъявлял жалобы на плохой сон, снижение настроения, не отрицал своего злоупотребления алкоголем, запои, похмельные явления. В отделении он вел себя развязно, требовал для себя льготные условия содержания, нарушал режим, конфликтовал с медперсоналом. Был замечен в злоупотреблении седативными препаратами, циклодолом. Психотических расстройств у него не отмечалось. Выставлялись диагнозы: «шизофрения, вялотекущая, психопатоподобная, осложненная алкоголизмом», «шизофрения, вялотекущая, с токсикоманическими тенденциями и хроническим алкоголизмом». После выписки подэкспертный, будучи в нетрезвом состоянии, нанес тяжкие телесные повреждения гр. 3., был привлечен к уголовной ответственности. По инициативе родственников он был стационирован в психиатрическую больницу, где сообщил, что в момент правонарушения незнакомый голос внутри головы руководил его действиями. В отделении он был раздражителен, конфликтен, пытался диктовать свои условия содержания и лечения, группировал вокруг себя асоциальных больных. При амбулаторной СПЭ неохотно отвечал на вопросы, заявлял, что периодически испытывает внутреннюю тревогу, непонятное предчувствие. Содеянное объяснял тем, что потерпевший произвел на него нехорошее впечатление. Экспертной комиссией он был признан невменяемым с диагнозом: «шизофрения». Находился на принудительном лечении. Поведение его носило психопатоподобный характер, психотических расстройств не отмечалось. После выписки из больницы подэкспертный продолжал злоупотреблять алкоголем, лекарственными препаратами, ПНД посещал редко. В ответ на запрос отделения милиции врачи ПНД указали, что подэкспертный психическим заболеванием не страдает; является психопатической личностью, злоупотребляет алкогольными напитками. Подэкспертный являлся в ПНД и в состоянии алкогольного опьянения. В состоянии наркотического опьянения (сведения из амбулаторной карты ПНД) он лечился в Институте им. Склифосовского по поводу отравления психотропными препаратами. На лицевую обложку амбулаторной карты ПНД вынесена запись о необходимости дифференцировать диагноз больного между «шизофренией, психопатоподобной с хроническим алкоголизмом и токсикоманией» и «патологическим развитием личности с хроническим алкоголизмом и токсикоманией». Около 4 месяцев подэкспертный трудился рабочим в буфете кинотеатра. Затем по предварительному сговору с О. совершил мошеннические действия, при этом завладев деньгами. Был задержан, привлечен к уголовной ответственности. В ходе следствия он полностью признал свою вину, но инициатором мошенничества назвал своего соучастника, ссылался на плохое самочувствие, просил госпитализировать в психиатрическую больницу. Был стационирован. При поступлении он был в ясном сознании, правильно ориентирован, жаловался на тревогу, высказывал установку на лечение. Откровенно рассказал о правонарушении, упрекал себя за допущенную глупость, просил прощения у врача за прошлые проступки. Психотическая симптоматика не выявлялась. Вскоре стал вести себя развязно, группировался с асоциальными больными, обижал слабых больных, требовал таблетки, грубил медперсоналу, угрожал расправой. В истории болезни отмечено, что после последней выписки из стационара подэкспертный неоднократно появлялся на территории больницы, пытался передать в отделение анашу, таблетки, деньги. Во время СПЭ утрированно заикался, таращил глаза, выражал недоумение, заявлял, что он не понимает цели обследования, нарочито озирался по сторонам, разводил руками. Подэкспертный находился на стационарном обследовании в психиатрической больнице, где был в ясном сознании, полностью ориентирован. Во время бесед держался демонстративно, с рисовкой. Речь его косноязычная, с заиканием. Себя характеризовал стеснительным, застенчивым, в то же время раздражительным, вспыльчивым, возбудимым. Свои прежние госпитализации в психиатрические больницы связывал с нервным расстройством, когда после приема алкоголя у него «нарушалась психика». При расспросе о его переживаниях путался, терялся, ссылался на «запамятование», спонтанно заявлял, что существует видимая и невидимая нечистая сила, что в отделении он находится в кругу чертей, но на нем это не отражается, так как он ни с кем не общается, читает про себя молитвы. Эмоциональные реакции подэкспертного, мимика — живые, выразительные, адекватные ситуации. Мышление достаточно логичное, продуктивное. Суждения незрелые, поверхностные, в ряде случаев категоричные. При компрометирующих вопросах он давал реакции раздражения. Отрицал злоупотребление алкоголем, лекарственными препаратами. В отделении он нарушал режим, группировался с психопатизированными подэкспертными, настраивал их против медперсонала, был замечен в состоянии наркотического опьянения. В отделении был общителен с ранее судимыми подэкспертными, играл на гитаре, пел песни, шутил, смеялся. Психотические расстройства (бред, галлюцинации) не выявлялись. Критические способности не нарушены. Экспертная комиссия пришла к заключению, что А. психическим заболеванием не страдает, обнаруживает признаки раннего органического поражения головного мозга с психопатизацией личности, а также признаки хронического алкоголизма и политоксикомании. Вменяем. Нуждается в применении соответствующего лечения (противопоказаний нет). Высказывания подэкспертного о нечистой силе носят надуманный, клинически недостоверный характер, поэтому их следует расценивать как симулятивные. Анализ медицинской документации и результаты настоящего клинико-катамнестического обследования не подтверждают ранее установленный А. диагноз: «шизофрения». В последующем подэкспертный был осужден на два года исправительных работ с удержанием 15 % заработной платы. Однако затем он продолжал злоупотреблять алкоголем, общался с лицами асоциального поведения, посещал рестораны, бары, в нетрезвом состоянии устраивал дебоши, хулиганил по месту жительства. От соседей поступали на него жалобы в домовый комитет за шум в подъезде, крики, ругань (сведения из характеристики с места жительства). Из записей в амбулаторной карте известно, что, со слов матери, подэкспертный отключил дома звонок, считает, что за ним следят, ходят подслушивать, по ночам он не спит, не ест, перерезая телефонный кабель, запирается. Просила его обратиться в стационар. Вместе с тем она отмечала, что с работой он справляется. При посещениях на дому дверь никто не открывал. Как известно из материалов уголовного дела, А., находясь в состоянии алкогольного опьянения в квартире соседей, во время ссоры нанес удар ножом в грудь гр. Т., а также удар ножом в горло гр. Г., от которого тот скончался. Свидетели на следствии показали, что в тот день к ним в квартиру неоднократно приходил А., предлагая пить одеколон, он был сильно пьян, приносил с собой спиртные напитки, принимал участие в совместном распитии алкоголя, играл на гитаре, пел песни. В состоянии алкогольного опьянения пытался приставать к девушкам, на замечания ребят прекратить эти действия, попытки вывести его из квартиры угрожал расправой, принимая боевую стойку карате, демонстрировал приемы. Потерпевший Т. показал, что А. пил спиртное, затем стал приставать к одной девушке, и она ушла в комнату. Когда Т. стал выпроваживать подэкспертного из квартиры к себе домой, тот достал нож, спрятал руку с ножом за пазуху и пошел к выходной двери. Затем он неожиданно развернулся и ударил ножом Т. в грудь. Потерпевший закричал, позвал на помощь Г., тот вышел из комнаты в коридор, пытался вырвать нож у А., но последний нанес ему удар ножом в горло. После этого, по показаниям свидетеля, подэкспертный кричал, что он всех зарежет, никто живым не выйдет. На допросах А. говорил о нечистой силе, каких-то шагах отца, слышавшихся ему, заявлял, что был дома, кто-то стал стучаться в дверь, в глазок он увидел девушку и парня с автоматом в руках. После этого постучал в соседнюю квартиру, спросил о них, но ему сказали, что они ушли, и в квартиру не впустили. Рассказал, что вечером он вновь постучался в ту квартиру, его впустили, он взял с собой гитару — помузицировать. Между подэкспертным и ребятами в квартире произошла

какая-то неувязка. Дальнейшее он не помнит. Во время ссоры кого-то ударил ножом, но кого и куда, не помнит. Заявлял, что никому травмы причинять не хотел, просто хотел попугать, так как боялся за себя из-за того, что у них был автомат и могли убить, просил предоставить ему врача-психиатра из-за шума в голове как радар.

Во время СПЭ в Институте им. В. П. Сербского у подэкспертного выявлены: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу и нерезко выраженные изменения центральной нервной системы, возможно, травматического и интоксикационного генеза. Испытуемый был в ясном сознании, правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Легко доступен контакту, отвечал на поставленные вопросы. Мимика его живая, адекватная теме разговора, речь эмоционально окрашена. Демонстративен в поведении. В начале бесед держался несколько заискивающе, пытаясь расположить к себе собеседника. Крайне тенденциозно излагал анамнестические сведения, был неискренен, стремился скрыть негативные стороны своей жизни, компрометирующие его сведения. Категорически отрицал злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков. По своей инициативе начинал говорить о преследовании его людьми с Петровки, мафией, рэкетирами. При уточняющих вопросах подэкспертный не развивал тему, а в одних и тех же выражениях повторял уже сказанное ранее, легко шел на поводу у собеседника, внимательно следил за реакцией врача, иногда с обидой утверждал, что его могут неправильно понять. При этом он озлоблялся, повышал голос, употреблял в речи жаргонные выражения, иногда нецензурно бранился. Часто демонстративно заявлял, что не может найти контакта с собеседником, что его не хотят понять; порой отказывался от продолжения разговора, без разрешения вставал, пытался уйти. Подэкспертный проявлял большую озабоченность сложившейся для него ситуацией, исходом дела. Утверждая, что накануне случившегося к нему днем домой приходили рэкетиры (парень и девушка с автоматом), хотели расправиться, что его соседка по лестничной площадке (Ольга) связана с мафией и что поэтому он хотел проникнуть в соседнюю квартиру: разобраться, что им от него нужно. На замечания собеседника, что он там употреблял алкоголь, приставая к девушкам, играл на гитаре и пел песни, что его неоднократно выгоняли, но он вновь возвращался, подэкспертный несколько смущался, затем заявляя, что он не пил, водку выливал себе в рукав, а на гитаре играл и пел для маскировки. Затем он сообщил, что там понял, что ребята не рэкетиры, но произошла ссора, во время которой его гитарой ударили по голове и он, защищаясь, сам не зная, как, ударил ножом кого-то. Выражал раскаяние в содеянном. Пытался приуменьшить свою вину. Искал сочувствия. Неоднократно пытался перевести разговор на тему его преследования. Тут же демонстративно заявлял, что он психически здоров и его на самом деле преследует мафия. Мышление испытуемого логичное, с тенденцией к конкретному. Суждения несколько незрелые, поверхностные, но последовательные. Запас общеобразовательных знаний и представлений соответствовал полученному образованию и жизненному опыту. Расстройств памяти нет. Эмоционально он адекватен, лабилен, легко аффектируется. В отделении испытуемый был общителен, склонен к нарушению режима. Требовал для себя льготные условия содержания, выпрашивал кофе и снотворные препараты, был недоволен назначенным ему лечением, сам себе делал назначения. При замечаниях подэкспертный озлоблялся, давал бурные реакции протеста, угрожал расправой, суицидом. Психотические расстройства (бред, галлюцинации) у него отсутствовали. Критическая оценка своего состояния и сложившейся судебно-следственной ситуации была сохранена. Фон настроения ситуационно несколько снижен. При экспериментально-психологическом обследовании испытуемый, легко вступая в беседу, излишне подробно и не всегда последовательно отвечал на вопросы. Отмечено, что он эмоционально несколько однообразен, хотя в целом в поведении часто демонстративен. Цель СПЭ понимал правильно, утверждал, что психически больным себя не считает, но в то же время говорил, что отмечает у себя тревожное состояние, когда кажется, что что-то должно произойти. Сообщал, что иногда несколько дней не спит, в частности перед правонарушением не спал восемь дней, его искали рэкетиры. Инструкции к тестам усваивал и удерживал, стремился произвести на психолога благоприятное впечатление. Высказывал опасение, что может не так понять или выполнить какое-то задание, так как ему делают много уколов. В то же время коррекция ошибок в тестах была малоэффективна, эпизодически на коррегирующие замечания реагировал раздражением. Отмечены колебания внимания, быстрая утомляемость, средний темп работы. Непосредственное запоминание было в пределах нормы, опосредованное (метод «Пиктограмма») несколько снижено. Выявлены формальность некоторых ассоциаций, их слабая эмоциональная окрашенность, в единичных случаях — содержательная неадекватность, в вербальном ассоциативном тесте ассоциации соответствовали словам-стимулам, темп их образования был средним. Установлены отдельные эпизоды нецеленаправленности в их выполнении. Пословицы, поговорки испытуемый трактовал буквально, правильно устанавливая несложные логические связи.

При анализе данного случая можно констатировать большой массив информации при обеих сопоставляемых СПЭ. При гипердиагностике шизофрении отмечались признаки, относящиеся ко всем трем информационно-иерархическим группам, причем многие из них, и нозологически нейтральные, и настораживающие в плане шизофрении, при определенном клиническом контексте ошибочно расценивались как характерные для этого заболевания. К нозологически нейтральным мы относили рано сформировавшиеся психопатоподобные расстройства, соответствующие истеро-эксплозивному варианту синдрома: повышенную раздражительность, обидчивость, конфликтность, нетерпимость возражений, агрессивность, истерические формы реагирования в субъективно-сложных ситуациях. В пубертатный период к перечисленным личностным особенностям присоединились расстройства влечений: склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками, не происходило формирования социально приемлемых форм адаптации морально-этических ценностей. Однако с учетом признаков, настораживающих в плане шизофрении, но квалифицированных как характерные для нее (кратковременные продуктивно-психотические нарушения депрессивно-параноидной структуры с галлюцинаторными включениями, своеобразной формы описания головной боли, трактовки правонарушения, сходной с указаниями на элементы синдрома психического автоматизма, постпсихотической астенизации, имитирующей нарушение мышления шизофренического генеза) были основания и для других диагностических концепций. Нозологически нейтральная психопатизация личности также дополняла ошибочную диагностическую концепцию. В период СПЭ, выносившей катамнестически не подтвержденное заключение, в клинической картине значительное место занимали и признаки, характерные для резидуально-органического поражения головного мозга, интерпретировавшиеся как фон основного эндогенного процесса. К ним относились перенесение ранних церебральных вредностей с последующей задержкой моторного развития, речевым дефектом, усилением церебрастенических расстройств в пубертатном периоде: головных болей, утомляемости, нарушений сна, повышенной чувствительности к личностно неблагоприятным ситуациям. Несмотря на ряд особенностей психотического состояния, с большей вероятностью указывающих на его психогенный генез (отчетливая временная связь с ситуацией, преломление ситуации в фабуле бредовых и галлюцинаторных переживаний, быстро редуцировавшихся при изменении ситуации), сравнительно ограниченный клинический континуум ко времени СПЭ, диагностировавшей шизофрению, возможно, тоже «способствовал» этому диагнозу.

Расстройства личности (психопатии)

«Психопатические личности, патологические характеры всегда оказываются в заключительных главах учебников и руководств по психиатрии, хотя они — почва многих расстройств».

П. Б. Ганнушкин, 1933

Во вводных соображениях к теме можно подчеркнуть, что психопатии составляют важную часть клинической, а значит, и судебной психиатрии. Психопат должен изучаться во всех противоречиях его психики и на протяжении всего жизненного пути.

Несмотря на то, что учебники и руководства по судебной психиатрии и теперь редко начинаются с рассмотрения психопатий (или расстройств личности), эти расстройства занимают среди лиц с психической патологией важнейшее место. По определению К. Schneider, «психопатические личности — это такие личности, от ненормальности которых страдают и они сами, и общество» (Шнайдер К., 1999. С. 26).

Вопрос об этиологии расстройств личности очень сложен и спорен. История вопроса свидетельствует, что многие случаи — не только следствие врожденных (внутриутробных) повреждений плода, но и генетически обусловлены. Большая часть их должна быть отнесена и к последствиям внутриутробных заболеваний, наличия у матери алкоголизма, инфекционных и вирусных заболеваний. Нельзя исключать и повреждения головного мозга в процессе родов. Конечно, расстройство личности может стать и результатом взаимного усиления патохарактерологических черт родителей больного. В последние десятилетия стало придаваться значение появлению на свет с помощью кесарева сечения. При этом новорожденный испытывает родовой стресс, и некоторые впоследствии становятся дисгармоническими личностями. Также не исключается патогенная роль минимальной мозговой дисфункции. Таким образом, можно сделать предварительный вывод, что нередко органические и просто расстройства личности имеют аналогичный или сходный генез. Несколько десятилетий назад психопатии стали рассматривать и как социопатии — результат неблагоприятного воздействия среды (Hare R. D., 2003, 2018). Эта концепция периодически находит то меньше, то больше сторонников.

Широко известна попытка Е. Kretschmer установить связь между строением тела и характером, но убедительных результатов не получено.

Типология расстройств личности

В современных психиатрических руководствах, особенно по судебной психиатрии, в практических целях приводятся не все варианты расстройств личности, а наиболее часто встречающиеся. Редко встречающиеся типы перечисляем с минимальным описанием. Так, в известной монографии П. Б. Ганнушкина (1933) приведены циклоиды, астеники (с доминированием «раздражительной слабости» нервной системы и психики) и шизоиды — термин введен в психиатрию Е. Kretschmer и употребляется последним для обозначения психопатических личностей, наиболее близких к шизофреникам. Важно, что эти черты оказываются не нажитыми, как при эндогенном процессе, а врожденными и постоянными. Больше всего шизоидов характеризуют следующие особенности: аутистическая оторванность от внешнего, реального мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности в мышлении и действиях, причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения. Они обычно воспринимаются как люди странные и непонятные.

В сегодняшнем понимании расстройства личности (психопатии) — это стойкие аномалии личности, характеризующиеся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Они широко распространены в населении и, соответственно, среди правонарушителей, вследствие чего — в судебно-психиатрической практике. Психопатии формируются к концу пубертатного возраста, обычно претерпевая незначительные изменения на протяжении жизни.

В учебнике для будущих юристов считали нужным описать особенно актуальные типы психопатий: эмоционально-лабильный; истерический; паранойяльный; расстройство типа тормозимой и зависимой личности; шизоидный, диссоциальное и смешанные расстройства. Эти расстройства превалируют в судебно-психиатрической практике. Находим целесообразным представить их по мере частоты встречаемости.

Эмоционально-лабильное расстройствоотличают: повышенная раздражительность, возбудимость, взрывчатость, злобность, склонность к колебаниям настроения с преобладанием угрюмого фона, мстительность, легкость застревания на неприятных ситуациях, бурные аффективные реакции по незначительному поводу без учета последствий, с непонятной яростью, придирчивость, конфликтность. Многие переоценивают свои способности, мнительны, эгоистичны, склонны вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам. Нередко такие личности оказываются жестокими без способности контролировать свои действия и учитывать их последствия, проявляя импульсивность; неожиданно агрессивными с вербальными и физическими проявлениями. Также далеко не все способны планировать свои занятия, систематически работать при ярко выраженной тенденции быстро иметь все возможные блага. Личностям с эмоционально-лабильным расстройством свойственна многократная волнообразная смена состояний возбуждения и депрессии. Эти колебания начинаются с возраста полового созревания. Как уже отмечено, часто именно в этом возрасте подростки меняются. Половое созревание может вызывать неожиданный расцвет личности и превращать ее в социопата. Далее начинается периодическая смена одних состояний другими, иногда связанная как будто с определенными временами года, чаще всего — с весною или осенью. По Г. К. Ушакову (1987), для возбудимых психопатов, входящих в этот тип, типична триада: 1) частая смена работы; 2) совершение правонарушений; 3) присоединение алкоголизма (П. Б. Ганнушкин, 1933).

Приистерическом расстройстве личности людистараются казаться более значительными, чем являются на самом деле. Для них чрезвычайно важно внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью, а чувства нередко незрелы, поверхностны и лабильны эмоционально, неустойчивы. Они могут играть на зрителя, производя впечатление тяжелобольных, несчастных, обиженных и т. д. Внешняя доброжелательность у них может сочетаться с внутренней холодностью. Истерические психопаты нередко повышенно внушаемы, склонны к фантазиям, неспособны к длительному целенаправленному труду, не гарантирующему признания, эгоцентричны. В трудных ситуациях у них легко возникают бурные аффективные реакции с демонстративными рыданиями, криками, нанесением самоповреждений, истерическими припадками (в последнее время припадки стали редким явлением), самодраматизацией, театральностью, преувеличением скорби или обиды. Им также свойственны высокая внушаемость, особенно под влиянием лести; при одобрении окружающих, в том числе их достижений и внешности. Истерическое расстройство личности — удачная почва симуляции, манипулирования окружающими. При истерическом расстройстве личности возможен весь спектр правонарушений, так как данное расстройство не позволяет исключать ни одно.

При двух указанных типах расстройства личности нередко наблюдаются ауто- и гетероагрессивные действия, причем самоповреждения имеют шантажную мотивацию.

Припараноидном (паранойяльном) расстройстве личностиотмечаются в разных сочетанияхутрированное недовольство при подозрении на ущемление ее прав, интересов; чрезмерным интересом к событиям, которые могут происходить вокруг больного, а также глобальными, но с возможностью затронуть его жизнь; подозрительностью даже к близким с неверным толкованием их слов или действий с предположением об обмане; нескрываемое высокомерие; длительные переживания неудач, обид, желание мести; частые неоправданные подозрения в плане неверности сексуального партнера, большей привязанности ребенка к другому родителю; превратное понимание положительного или безразличного отношения окружающих на фоне постоянно завышенной самооценки. В ряде случаев при данном расстройстве личности проявляются незрелое фантазирование, сутяжно-кверулянтная активность с агрессией (вербальной или физической); различные реформаторские или фанатично-религиозные действия. Нередко параноидное расстройство личности имеет много общего с шизоидным.

Расстройства типа тормозимой и зависимой личностипроявляются вробком облике, трудности самостоятельного принятия решений, подчинении своих желаний и потребностей другим, в основном тем, от кого зависит психологически или материально. Также характерны обидчивость и фиксация на замечаниях, но это может долго тщательно скрываться, безынициативность, в том числе во вред себе и окружающим, тенденция к выполнению поручений и пожеланий других, неспособность высказать их неправильность, психологический дискомфорт, одиночество, скрываемые опасения остаться в одиночестве. Возможны страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе; частое чувство усталости, бессмысленности жизни, астенической слабости, подавление желаний высказать окружающим обиды, в том числе за непонимание, что они не могут быть другими, иногда много лет. В судебной психиатрии возможны случаи, когда длительное подавление негативных эмоций приводит к ситуации, когда «кролик превращается в удава» (Печерникова Т. П., 1986; Осколкова С. Н., 1992) и совершает тяжкие агрессивные действия в отношении лица, ставшего источником «последней капли» в скрываемых проблемах и обидах.

Шизоидное расстройство личностистало встречаться чаще в судебно-психиатрической практике. Возможно, в связи со стремлением уменьшения стигматизации этот диагноз в спорных случаях ставят вместо шизотипического расстройства. Такие личности тоже обращают на себя внимание в жизни и семье. Они обычно эмоционально обеднены, неярки, с наиболее выраженными аффектами злобы и презрения, равнодушны и холодны к окружающим, в том числе к самым близким, чрезвычайно педантичны, иногда производя впечатление роботов, их практически ничего не радует и не удивляет, критика и советы не впечатляют, оставляют равнодушными, они предпочитают одиночество, даже с близкими отношения «как через стекло», в том числе в интимной сфере. Социальные процессы и события, соблюдение общепринятых норм общения при данном расстройстве не вызывают интереса. Достаточно редко больных отмечает тонкая внутренняя организация с вероятностью психогенных депрессий, сложностью осознавания собственного «Я». Несколько чаще шизоиды стеничны и продуктивны в работе, особенно в творчестве, в технике.

При нарушении одиночества, насмешках над фантазиями и понуждении к нежелательной деятельности шизоидные психопаты способны к агрессии с жестокостью, что можно объяснить их эмоциональной выхолощенностъю. Такое же поведение возможно вследствие деспотизма. Как известно, самоанализ связывает его с сексуальной неудовлетворенностью.

Диссоциальное личностное расстройствообычно проявляется достаточно ярко, иногда таких личностей называют социопатами, что, конечно, не отражается в акте СПЭ, но следует из психического статуса. Для таких личностей свойственны рано возникающее, часто демонстративное нарушение социальных норм, сниженная эмпатия, сострадание к людям (нередко с детства жестокость к животным и сверстникам), грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями (уклонение от работы, от выплаты алиментов), жестокость к собственным детям и супруге, уклонение от затрудненного общения, даже в местах лишения свободы, облегченное формирование психогенных состояний, фобий, декомпенсации состояния с грубой брутальностью, агрессией, в том числе сексуальной, истязаниями. Антисоциальное поведение психопаты этой группы связывают с необходимостью в той или иной ситуации, склонны к обобщениям, что они не хуже других, но люди несправедливы к ним.

Смешанные расстройства личностиподразумевают сочетание признаков нескольких типов расстройств, но без преобладания симптоматики, которая позволила бы конкретную диагностику. Соответственно, при данном расстройстве, как и при истерическом, нельзя исключать никаких правонарушений.

Судебно-психиатрические аспекты

расстройств личности

Динамика психопатий проявляется в состояниях компенсации и декомпенсации психических расстройств. При компенсации в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных, облигатных особенностей, обеспечивается временная (в идеале — почти постоянная) адаптация к среде. Большинство психопатических личностей совершают правонарушение в состоянии компенсации, что и определяет их вменяемость. Декомпенсация состояния характеризуется явным обнажением всех основных патологических свойств личности, нарушением социальной адаптации. Для каждого типа психопатии наиболее патогенны, стрессогенны определенные вредности. Например, для возбудимых и истерических психопатов таковыми являются внезапная утрата привычной социальной позиции, игнорирование их мнения, объективные (а с их точки зрения обидные) высказывания по поводу их личности и т. д.

В судебно-психиатрическом плане особенно большое значение имеют так называемые психопатические реакции в период совершения криминала. Если они исчерпываются количественными изменениями черт в пределах ресурсов личности, нет оснований для признания субъекта невменяемым. Однако могут оказаться достаточные клинические критерии для вывода об ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ). Если же реакции психопатической личности, способы реагирования, лежащие в основе правонарушения, неоднозначны типу психопатии, возможна экскульпация. При глубокой психопатии, паранойяльном развитии личности речь идет о качественно ином состоянии, также исключающем вменяемость.

При декомпенсации психопатии, возникшей после вынесения приговора, по пути в ИТУ и достигающей психотического уровня (состояние включает бред, галлюцинации), субъект направляется на принудительное лечение без решения экспертных вопросов. Если состояние обретает неблагоприятную динамику, субъект может быть освобожден от дальнейшей уголовной ответственности. Аналогичный судебно-психиатрический подход может использоваться и в случаях развития декомпенсации в местах лишения свободы.

В гражданском процессе психопатические личности, как правило, признаются дееспособными. В редких случаях глубина дисгармоничности личностной структуры, патологическое развитие служат основанием для другого экспертного подхода — ограниченной дееспособности или недееспособности. Сделки, совершенные при выраженной декомпенсации состояния психики (психотического уровня), на фоне паранойяльного развития личности, признаются недействительными. Расстройства личности учитываются при спорах о воспитании детей, выборе опекуна или попечителя.

Важно отметить, что в последние десятилетия в связи с патоморфозом (видоизменением) типичной клинической картины ряда заболеваний довольно часто происходят диагностические изменения от психопатии к шизофрении с психопатоподобным фасадом, и наоборот, что было ранее отражено в клиническом примере. В подобных случаях достаточно часто, помимо нозологически нейтрального фасада, выявляется диссимуляция симптомов, нозоспецифических для расстройств шизо-

френического спектра.

Умственное недоразвитие

Умственное недоразвитие согласно МКБ-10, или олигофрения (в пер. с греческого «малоумие»), — группа врожденных или рано приобретенных (до 2–3 лет) психических расстройств. Основное расстройство — тотальная психическая неполноценность, выражающаяся в недоразвитии интеллекта, мышления, эмоционально-волевой сферы, а также других психических функций. Степень выраженности врожденного слабоумия может быть очень различной. Термин «олигофрения» был давно принят в отечественной психиатрии.

Причины олигофрений различны: неправильное внутриутробное формирование или раннее органическое поражение головного мозга, связанное с асфиксией в родах. Большое значение имеет алкоголизм матери, ее заболевания в период беременности, а также тяжело протекавшие инфекционные заболевания ребенка до 2–3-летнего возраста. Нередко точно установить причину олигофрении невозможно (до 1/3 случаев).

Олигофрении надо дифференцировать с социально-педагогической запущенностью. Распространенность подобных лиц от 0,2–0,9 до 3,5 % и более. Имеются данные, что в последнее время происходит некоторое накопление умственно отсталых в населении. Предполагают, что это может быть связано с ухудшением экологии, распространенностью алкоголизма и наркомании. Кроме того, современное развитие медицины позволяет выживать детям со значительными пороками развития. Определенное социальное, медицинское и судебно-психиатрическое значение может иметь и так называемая пограничная умственная отсталость. Обе указанные группы могут оставаться нераспознанными всю жизнь, если она не предъявит к ним новых, более сложных требований. Так, в ч. 3 ст. 20 УК РФ указано, что если несовершеннолетний достиг возраста, предусмотренного ч. 1 или 2 настоящей статьи, но вследствие отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, во время совершения ООД не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (либо бездействия) либо руководить ими, он не подлежит уголовной ответственности.

Общепринятой градацией олигофрений по степени выраженности является следующая: идиотия, имбецильность и дебильность. Идиоты и имбецилы практически не попадают в поле зрения судебных психиатров. Основное судебно-психиатрическое значение имеют лица, страдающие олигофренией в степени дебильности. Больные с минимальной выраженностью слабо-

умия выявляются наиболее поздно (могут и никогда не оказаться у психиатра), преимущественно при изменении жизненного стереотипа, во время военно-врачебной комиссии перед призывом в армию, при СПЭ. Следует отметить, что в судебно-психиатрической практике данный контингент достаточно представлен.

Диагноз олигофрении при СПЭ обычно не представляет сложности. Вместе с тем выраженность дебильности может представляться достаточно спорной: от тяжелой, близкой к имбецильности, до легкой, граничащей с практической нормой. Кроме того, по мере приобретения жизненного опыта психический дефект может меняться (уменьшаться). Раньше всего выявляются лица с тяжелой дебильностью, им редко удается закончить даже вспомогательную школу. При умеренно выраженной или сравнительно легкой дебильности больные могут с трудом усваивать материал начальных классов общеобразовательной школы, после чего их переводят в специализированные. Там с помощью особых методов обучения они осваивают чтение, письмо, приобретают некоторые жизненно важные познания. Вместе с тем обращает на себя внимание неразвитость абстрактного мышления, логическое запоминание замещается механическим. Внимание легко рассеивается, словарный запас беден. В речи преобладают короткие простые фразы. Нередко хорошая подражательная способность маскирует многие дефекты психики. Выделяются два основных клинических варианта олигофрении в степени дебильности по личностным особенностям: с торпидным и эксплозивным психическим складом. Для первого варианта характерны заторможенность, вялость, апатичность, безразличие к окружающему, для второго — расторможенность, подвижность, возбудимость, назойливость, конфликтность, гиперсексуальность. В некоторых случаях выраженность патохарактерологических проявлений напоминает отдельные типы психопатии. Во всех случаях для олигофренов характерно недоразвитие высших эмоций; при наличии любопытства они не отличаются любознательностью. Им нередко свойственны повышенная внушаемость с упрямством, недостаточность прогностических способностей, что в целом делает данный контингент достаточно криминогенным.

Экспертная оценка при умственном недоразвитии зависит от того, способен или нет больной при имеющемся недоразвитии интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер адекватно воспринимать реальную социально-психологическую ситуацию, в соответствии с ней определять, организовывать и осознавать свое поведение, в частности, понимать его как противоправное. Эти же психические особенности лежат в основе решения экспертных вопросов в гражданских делах.

При выраженной дебильности субъект признается невменяемым и (или) недееспособным. При умеренно выраженной дебильности судебно-психиатрическая оценка одного и того же лица может отличаться в зависимости от характера правонарушения, гражданского дела, так как к психике предъявляются различные требования. Так, в уголовном процессе возможен вывод о вменяемости и об ограниченной вменяемости (применение ст. 22 УК РФ). В гражданском процессе в отношении одних дел человек может признаваться недееспособным, в отношении других — дееспособным. Кроме того, при дебильности в благоприятных микросоциальных условиях возможна некоторая компенсация умственного недоразвития, улучшение социальной адаптации и изменение экспертного решения от невменяемости в подростковом возрасте к вменяемости (или ограниченной вменяемости) в последующие возрастные периоды. По данным В. В. Горинова, мотивы совершения ООД у 40,5 % правонарушителей с умственной отсталостью связаны с внушаемостью и пассивной подчиняемостью. Такие больные совершают ООД, в том числе тяжкие, лишь в определенных ситуациях, под влиянием отрицательных лидеров. Именно от их намерений и целей зависит характер ООД. Сам больной выступает в этих случаях как один из членов группы (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). При решении экспертных вопросов в таких случаях необходимо учитывать не столько глубину интеллектуальной недостаточности, сколько выраженность нарушений эмоционально-волевой сферы и критических способностей, личностные особенности, степень социальной адаптации или дезадаптации, проследить динамику основного расстройства. При анализе ООД, как и в других случаях СПЭ, необходимо также учитывать его психопатологический механизм (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995), чтобы следственно-судебным органам оценить сделанные выводы. Судебно-психиатрическая оценка может затрудняться тем, что неполноценность головного мозга, обусловливающая умственное недоразвитие, создает повышенную вероятность так называемых декомпенсаций состояния — психогенных ухудшений состояния с реакциями растерянности, тревоги, пуэрилизма, церебрастенических проявлений (головных болей, головокружений, нарушений сна), дисфорических эпизодов, снижения настроения с аутоагрессивными тенденциями, а также является фактором повышенной чувствительности к интоксикациям — алкоголю, наркотикам, инфекциям (что клинически протекает в форме психотических, субпсихотических состояний, психомоторного возбуждения и может сопровождаться агрессивными тенденциями). Таким образом, современная судебно-психиатрическая концепция при умственном недоразвитии исходит из системного анализа психопатологических проявлений и криминальной ситуации.

Клинический пример.

Подэкспертный Б., 1976 г. р., обвиняется в грабеже и убийстве. С детских лет он отставал в психическом развитии, воспитывался в неблагоприятной обстановке. Его родители злоупотребляли алкоголем. Отец ушел из семьи, когда подэкспертному было три года. Мать была лишена родительских прав, находилась в местах лишения свободы. С трех лет воспитывался бабушкой и дедом, последний склонял Б. к гомосексуальным связям. В возрасте восьми лет был оперирован по поводу незаращения твердого неба. В школе не усваивал учебную программу, был труден в поведении, в связи с чем был переведен в школу-интернат для умственно отсталых детей с нарушениями речи, откуда неоднократно совершал побеги. Бродяжничал, воровал, вступал в гомосексуальные связи с другими подростками. Он неоднократно был госпитализирован в психиатрические больницы, где ему устанавливался диагноз: «олигофрения в степени дебильности. Психопатоподобный синдром». В возрасте 16 лет Б. была определена II группа инвалидности по психическому заболеванию, он был направлен в ПНИ с диагнозом: «олигофрения в степени дебильности (умеренно выраженная) с психопатизацией личности, обусловленная неуточненными причинами». Из характеристики известно, что подэкспертный за время пребывания в интернате неоднократно совершал побеги. В общении был грубым, развязным, жестоким, неоднократно был замечен в кражах мелких вещей. К труду относился отрицательно, редко выполнял разовые поручения, старался, чтобы за него работали другие. В возрасте 17 лет перенес черепно-мозговую травму. После травмы головы у него периодически отмечались пульсирующие головные боли, головокружение, тошнота, стал более агрессивным и вспыльчивым.

В 1993 г. подэкспертный совершил кражу и повреждение чужого имущества, был привлечен к уголовной ответственности, проходил СПЭ. При обследовании держался свободно, без чувства дистанции, был легко возбудим, без стеснения рассказывал о гомосексуальных влечениях. Цель экспертизы понимал формально, в целом сложившуюся ситуацию оценивал недостаточно, был некритичным к совершенному правонарушению и своему состоянию, неспособным к прогнозированию своих поступков. Отмечались малый запас знаний, сугубо конкретный характер мышления, поверхностность суждений, психическая незрелость, ограниченный круг интересов. С диагнозом: «умеренно выраженная дебильность со стойкими и выраженными эмоционально-волевыми нарушениями» Б. был признан невменяемым. Проходил принудительное лечение, во время которого нарушал режим, часто конфликтовал с больными и медицинским персоналом. После очередной ссоры пытался покончить с собой, приняв большое количество психотропных препаратов. После выписки из больницы был вновь направлен в ПНИ, откуда сбежал. В течение 6 месяцев жил у знакомой, работал грузчиком. В это время по инициативе сожительницы и знакомых употреблял в значительном количестве суррогаты алкоголя. Кроме того, употреблял циклодол и паркопан. В состоянии опьянения отмечались галлюцинации желаемого содержания. Однажды выпил 1,5 л водки и принял большое количество циклодола. В коматозном состоянии был доставлен в реанимацию, где находился около недели, затем почти три месяца лечился в терапевтическом отделении. После выписки в октябре 1999 г. приехал в ПНИ, однако из-за угрозы наказания в тот же день сбежал. Проживал в квартире своей сожительницы, злоупотреблял алкоголем. Иногда работал на рынке грузчиком. Свободное время проводил в компании случайных знакомых, выпивал и принимал наркотики, ввязывался в драки, в одной из которых получил непроникающее ранение грудной клетки, лечился стационарно.

В августе 2000 г., находясь в состоянии алкогольного опьянения, Б. с двумя соучастниками проникли в квартиру Ч., повалили его на пол, закрыли рот и нос руками, дождались, когда потерпевший потерял сознание, после чего накрыли его лицо подушкой и удерживали в таком положении примерно десять минут, в результате потерпевший скончался. Эти действия совершал в основном подэкспертный, его соучастники похищали ценности. Б. во время следствия давал подробные признательные показания, свою вину признал полностью. Сообщил, что соучастники научили его, как душить потерпевшего, однако убивать его он не собирался, хотел лишь забрать вещи. Он заявил также, что находился в состоянии алкогольного опьянения.

При обследовании в Центре им. В. П. Сербского соматическое состояние было в пределах нормы. На внутренней поверхности левого предплечья множественные рубцы. Неврологическое состояние: гидроцефальная форма черепа. Посттравматические рубцы на коже волосистой части головы. Асимметрия лицевого черепа. Правая глазная щель шире левой. Ослаблена конвергенция. Сухожильные рефлексы оживлены, ахилловы — умеренной живости. Брюшные рефлексы угнетены. Симптом Маринеску — Радовичи слабоположителен с обеих сторон, больше справа. Диспластичен. На электроэнцефалограмме выявляются выраженные диффузные патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга органического характера с признаками дисфункции неспецифических диэнцефальных структур по типу снижения активации коры головного мозга. Психическое состояние: подэкспертный ориентирован всесторонне правильно. Цель экспертизы понимает. Настроение ситуационно снижено. Продуктивному контакту доступен. С врачом держится несколько заискивающе. На поставленные вопросы отвечает кратко, односложно, не всегда в плане заданного. Часто не может восстановить хронологию событий. Речь дизартричная, словарный запас ограничен, с ненормативной лексикой. Переносный смысл пословиц объяснить не может, не знает таблицу умножения. Сообщает, что с детства мечтал стать водителем грузовика, но «для этого нужно много денег». Охотно, с некоторой бравадой, рассказывает о прошлой жизни. Стремится подчеркнуть свою значимость, утверждает, будто ездил на разборки для подстраховки, ему предлагали вступить в мафию, но он отказался. Сообщает, что в ПНИ он был смотрителем за больными, хорошо справлялся с работой, однако в последние годы там его стали зажимать, из-за чего часто сбегал. Подэкспертный также сообщает, что с 17 лет слышит «голоса» — оклики по имени. Себя характеризует как человека спокойного, но настроение может меняться без существенных на то причин. В такие периоды наносит самоповреждения. Охотно, облегченно рассказывает о том, как можно изготовить из фильтра сигареты режущий предмет, с помощью которого «вскрыть вены». При расспросе о правонарушении заметно волнуется, раздражается, старается приуменьшить свою вину. Сообщает, что в тот день выпил около 400 мл водки и принял несколько таблеток циклодола и димедрола, ему казалось, что он идет не на разбой, а штурмовать дом в Чечне, где были боевики и заложники. В лице потерпевшего подэкспертный «увидел боевика», которого стал душить после того, как соучастники сказали ему: «Вали!» О смерти потерпевшего узнал позже. О содеянном сожалеет формально. Говорит, что если его отправят в тюрьму, то он «вскроет себе вены». В отделении первые две недели настроение Б. было ровным, поведение малоактивным, с подэкспертными общался избирательно, больше слушал разговоры других. Изредка просматривал газеты и журналы, в которых его больше интересовали фотоснимки автомобилей. Большую часть времени проводил в постели, укрывшись по привычке с головой одеялом. Думал о том, что каждый месяц на сберкнижку начисляется пенсия, но не смог подсчитать, сколько денег скопилось за год. В последующие дни пребывания в отделении настроение снизилось, стал беспокоиться о предстоящей комиссии и ее результатах, появились суицидальные мысли, «хотел вскрыть себе сонники, но ребята отговорили». У подэкспертного обнаружено мышление конкретного типа, способность к абстрагированию недостаточная. Суждения легковесные, интеллект низкий. Память без грубых нарушений. Эмоциональные реакции малодифференцированные, неустойчивые, легко возбудим. Продуктивная психопатологическая симптоматика не выявляется. Критические способности значительно снижены.

При экспериментально-психологическом исследовании выявлен низкий интеллект. Наряду со способностями к проведению основных мыслительных операций на материале невысокой степени сложности с использованием функциональных признаков объектов обнаруживаются: при затруднениях склонность ориентироваться на второстепенные свойства объектов; нарушение способности к целостному осмыслению ситуации; неспособность к пониманию условного смысла пословиц. Ассоциативные образы по содержанию и эмоциональной окраске в основном отражают предложенные понятия, они конкретны и стандартны. Выявляются ограниченность интересов и круга общения, поверхностность суждений и оценок, недостаточное чувство ответственности у личности с чертами незрелости. Обнаруживается эмоциональная неустойчивость, дисгармоничным образом сочетающаяся с ригидностью, склонность к протестным, непосредственным формам реагирования при противодействии, без достаточного учета всех параметров ситуации, последствий своих действий. Для подэкспертного также характерны повышенная чувствительность к критическим замечаниям окружающих в свой адрес, трудности общения.

Комиссия пришла к заключению, что Б. страдает умственной отсталостью легкой степени со значительными нарушениями поведения (F 70.19). Не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Нуждается в принудительном лечении в ПС специализированного типа с интенсивным наблюдением.

В приведенном случае диагноз: «умственная отсталость» представляется достаточно убедительным. Типичным для этого диагноза являются и анамнез подэкспертного, и данные его клинико-патопсихологического обследования.

На фоне отягощенной наследственности Б. с ранних лет отставал в психическом развитии, воспитывался в условиях гипоопеки и депривации. Как правило, такие дети оказываются предоставленными самим себе, попадают под влияние асоциальных сверстников, которые становятся единственным примером подражания. Так, он начал бродяжничать, вступать в гомосексуальные связи, воровать и употреблять психоактивные вещества. Многочисленные госпитализации в психиатрические больницы не привели к коррекции его поведения и к социальной адаптации, а дали лишь некоторую временную редукцию эмоционально-волевых расстройств. Длительное пребывание Б. в ПНИ не только не способствовало положительной динамике психических расстройств, но и усилило социальную дезадаптацию. Во многом вследствие микросоциума Б. не смог улучшить навыки практической жизни, способность реальной оценки ситуаций. Систематическое употребление ПАВ, повторные травмы головы усугубили интеллектуальную недостаточность, эмоционально-волевые нарушения, расстройства влечений.

Мотивацией к совершению описанного ООД стало желание утвердиться в антисоциальном кругу и экономическая заинтересованность, но способствовали этому пассивная подчиняемость и внушаемость подэкспертного. Агрессивный аспект криминала был связан с ситуацией, трудно прогнозируемой Б. вследствие дефицита критических и прогностических способностей: подчиняемость, усилившаяся под влиянием психоактивных веществ.

Исключительные состояния

Исключительные состояния — группа экзогенно спровоцированных временных расстройств психической деятельности психотического уровня. Они объединяются такими общими признаками, как внезапное начало, непродолжительность, нарушение сознания. Они заканчиваются сном или выраженным психическим и (или) физическим истощением, вплоть до прострации. Впоследствии отмечается полное или частичное запамятование событий этого периода. Исключительные состояния, как правило, представляют единственный эпизод в течение жизни.

В 20–30-е годы исключительные состояния диагностировались часто, составляя до 35 % всех лиц, признанных невменяемыми. Доброгаева М. С. (1985) отмечала, что частота исключительных состояний имела одну тенденцию — к снижению. В настоящее время, по данным ГНЦ им. В. П. Сербского, лица с рассматриваемым диагнозом составляют 1–2 % всего контингента невменяемых (чаще всего встречается патологическое опьянение). Выделяются следующие варианты исключительных состояний: патологическое опьянение, сумеречное состояние сознания (не вследствие соматического заболевания), патологическое просоночное состояние, патологический аффект, реакция «короткого замыкания». Исходя из теоретических и практических данных, все перечисленные состояния рассматриваются в одном разделе. Следует подчеркнуть, что все такие состояния являются психозами.

Исключительные состояния могут возникать у практически здоровых людей, но чаще на фоне тех или иных постоянно присутствующих факторов — психических отклонений (резидуально-органического поражения головного мозга, синдромов зависимости от алкоголя и (или) наркотиков, расстройства личности, инфекции, неврозоподобных расстройств и т. д.). Большое значение в патогенезе возникновения исключительных состояний отводится и внешним, временно действующим истощающим факторам. Так, не исключается эффект неудачно подобранного и (или) длительного наркоза, дефицита сна, физического или интеллектуального переутомления, резкой перемены внешней обстановки (что сближает данную патологическую форму с железнодорожным параноидом по С. Г. Жислину), перенесения ОНМК и др. Особенно патогенно сочетание факторов обеих групп. Например, патологический аффект и реакция короткого замыкания чаще возникают при расстройстве личности или на фоне невротических расстройств. Для реакции короткого замыкания предшествующая астенизация имеет небольшое значение. В целом среди исключительных состояний чаще всего встречаются патологическое опьянение и патологический аффект, реже — патологическое просоночное состояние.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеет разграничение патологического и физиологического аффекта, а также патологического и простого алкогольного опьянения, что обычно требует назначения комплексной психолого-психиатрической или психолого-нарколого-психиатрической экспертизы.

Патологический аффект, как правило, возникает в результате внезапной и интенсивной психической травмы (оскорбление, обида, унижение). Он характеризуется неадекватностью аффективной реакции вызвавшему ее поводу и патологическим характером проявления аффекта (резкое психомоторное возбуждение, расстройство сознания сумеречного характера, нарушение мотивировки, автоматизм действий). Условно в нем выделяют три основные фазы: подготовительную (аффективно-кумулятивную), взрыва и заключительную (Калашник Я. М., Введенский И. Н., Лунц Д. Р., 1954). В первой фазе происходит резкое нарастание аффективного напряжения, с концентрацией всех психических процессов на психотравмирующем моменте. Сужается сознание. Критические способности резко нарушаются (практически утрачиваются). В фазе взрыва напряженность аффекта сочетается с глубоким помрачением сознания и двигательным возбуждением. Последнее может иметь бесцельную, в том числе агрессивную направленность. Агрессивные поступки часто весьма жестоки и носят характер двигательных автоматизмов. Обычно лицо человека в описываемом состоянии искажается: бледнеет или краснеет, ритм дыхания, движения изменяются. В заключительной фазе отмечается резкое истощение психических и физических сил, у человека отсутствует интерес ко всему, происходящему вокруг.

При исключительных состояниях обычно не сохраняется воспоминаний о действиях в период психоза или они фрагментарны, в воспоминаниях реальные события и люди искажены по психотическим механизмам, часто отмечается отчужденность содеянного от личности — удивление рассказу окружающих о случившемся. Иногда сразу после психоза больным вспоминаются отдельные детали содеянного, но потом забываются. Вместе с тем в ряде наблюдений описаны рассказы больных о случившемся, хотя и не совсем точные. В таких случаях многократные допросы, очные ставки со свидетелями и потерпевшими постепенно оказывают на перенесшего исключительное состояние суггестивное воздействие. Подобные ситуации затрудняют дифференциально-диагностическую оценку психического состояния лица в юридически значимый период. Соответственно, при подозрениях на исключительное состояние надо минимально описывать изучаемую ситуацию при подследственном, обвиняемом подэкспертном.

Согласно многолетним исследованиям специалистов, в том числе таких корифеев, как В. П. Сербский, отличительными особенностями физиологического аффекта являются сохранение непомраченного сознания и отсутствие завершающей фазы — сна или глубокого истощения.

Патологический аффект можно расценивать как острое психотическое состояние, которое отличается от неболезненных аффективных реакций психопатологическими симптомами и закономерным стереотипом развития.

Подготовительной стадией так называемые реакции короткого замыкания несколько отличаются от патологического аффекта. При патологическом аффекте она чрезвычайно коротка, при реакции короткого замыкания в ней проявляется длительное аффективное накопление, после которого даже незначительный психогенный повод («последняя капля») заканчивается аффективным взрывом.

Несколько особняком среди исключительных состояний стоят патологические просоночные состояния, встречающиеся при эпилепсии, органическом расстройстве личности. Не просыпаясь, человек может совершить сложные агрессивные действия и вернуться в постель. Воспоминаний о содеянном не сохраняется. В практике автора человек с редкими судорожными припадками встал ночью, нашел топор и прошел по спящему селу, заходя в каждый незакрытый дом. Убил восемь человек.

Патологическое опьянение возможно при любом количестве выпитого, чаще — при дозе, большей обычной. Раньше считалось, что выпито должно быть мало. Остается спорным, должны или нет выявляться физические признаки опьянения (вестибулярные нарушения, покраснение лица). Также остается спорным период от приема алкоголя до развития патологического опьянения. Это может быть и несколько минут, и несколько часов, иногда в него переходит простое опьянение. При патологическом опьянении отмечаются все три фазы исключительного состояния, оно чаще возникает при синдроме зависимости от алкоголя, характеризуется галлюцинациями и бредом в сочетании с аффектом страха. В практике автора был случай патологического опьянения выпивавшего вечером с женой. Внезапно исказилось ее восприятие, она стала пугающим кабаном. Муж схватил лежащий рядом нож для колбасы и нанес жене множество ударов, после чего заснул рядом. Когда его утром разбудили, был уверен, что убил кабана, описывал его густую колючую шерсть.

В целом явления патоморфоза относятся и к исключительным состояниям, что заставляет судебных психиатров проявлять большую осторожность в их дифференциальной диагностике.

Лица, совершившие правонарушение в исключительном состоянии, невменяемы. Диагностические и экспертные ошибки в плане гипердиагностики исключительных состояний бывают связаны с субъективно-психологической трактовкой мотивов и характера совершенного деяния (внешняя немотивированность, чуждость правонарушения ценностной системе личности, необычный характер криминала и др.). При гиподиагностике исключительных состояний экспертный вывод может затрудняться объективно имевшимся конфликтом заболевшего с потерпевшим, известной склонностью подэкспертного разрешать конфликты с помощью агрессии (вербальной и физической), неточными и противоречивыми свидетельскими показаниями из-за высокой динамики событий.

При социально положительном портрете личности, незначительной выраженности базовой патологии можно рекомендовать амбулаторно-принудительное наблюдение и лечение в ПНД по месту жительства или лечение в ПС на общих основаниях. При выраженном расстройстве личности, в том числе органическом, с частыми декомпенсациями, коморбидным употреблением алкоголя и (или) наркотиков, целесообразно рекомендовать принудительные меры медицинского характера с последующим наблюдением в ПНД.

Клинический пример из докторской диссертации М. С. Доброгаевой (1989. С. 215–217).

Подэкспертный С., 1948 г. р., обвиняемый в убийстве. В анамнезе больного перенесенная травма головы с кратковременной потерей сознания в 10-летнем возрасте, в больнице не лечился. Окончил школу и мореходное училище, работал помощником капитана. По характеру мягкий, спокойный, молчаливый, малообщительный, с трудом сходился с людьми. Алкогольные напитки употреблял эпизодически, в небольших количествах. Из материалов уголовного дела известно, что 06.10.1979 на дне рождения у друга выпил около 200 г водки, там познакомился с К., который пригласил его к себе. Дома у К. около 4 часов утра выпивали на кухне, беседовали. По показаниям С., потерпевший дважды выходил, последний раз вернулся с транзистором, пытался поймать какую-то волну. Подэкспертного насторожило, что К. выходил, что он настраивал приемник, при этом он не слышал звука приемника и почувствовал внезапный страх, тревогу, возникла мысль, что его специально заманили. Чтобы привлечь внимание соседей, разбил окно, стал приказывать К. поднимать руки, залезть под стол, не двигаться. К. вначале подчинился, а потом вылез из-под стола и набросился на него. Со слов подэкспертного, он почувствовал укус на руке, пытался оттолкнуть К., опомнился, когда лежал на полу, схватив К. за горло, сразу понял, что задушил его. Продолжал испытывать страх, предполагая, что из коридора могут выйти «остальные», разбил вторую створку окна и стал выкидывать на улицу вещи, посуду. По показаниям соседей, подэкспертный просил вызвать милицию, кричал, что убьет каждого, кто подойдет к квартире, просил никого не выпускать. Когда подъехали работники милиции, он требовал, чтобы выломали дверь, так как он боится выходить из кухни. Спрашивал, есть ли с ними работники госбезопасности, показывая на полиэтиленовый пакет, говорил: «Видите, что у него здесь лежит, это не должно находиться в квартире». В последующем инкриминируемое деяние не отрицал, сказал, что испытывал страх, тревогу, ситуацию расценивал как весьма подозрительную, угрожающую жизни. При обследовании в Институте им. В. П. Сербского обнаружена неврологическая симптоматика в виде непостоянного нистагмоида при взгляде вправо. Сухожильные рефлексы оживлены, слева выше, чем справа. Дермографизм розовый, стойкий, на ЭЭГ — диффузное снижение биоэлектрических потенциалов. Заключение невропатолога: «органическое изменение ЦНС, возможно, травматической этиологии». В психическом состоянии отмечена обстоятельность мышления. Критика к перенесенному психотическому эпизоду сохранена. По заключению комиссии: «патологическое опьянение, бредовой вариант». Катамнез: работает по специальности, жалоб нет, наблюдается в ПНД без психических расстройств. В данном случае острое бредовое состояние развилось у лица с шизоидными особенностями характера (в рамках акцентуации), перенесшего травму головы без клинически выраженных психических расстройств, но с выявленной при экспертизе неврологической симптоматикой и обстоятельностью мышления. На фоне употребления алкогольных напитков у подэкспертного внезапно возникло бредовое настроение, тревога, страх, которые нарастали, сопровождались бредовыми идеями преследования, отдельными интерпретациями реальных событий, двигательным возбуждением. В этом наблюдении также выявлены нехарактерные для патологического опьянения отсутствие симптомов помраченного сознания, сохранность ориентировки, контакта с окружающими при бредовом толковании действительности. Острый бред преследования с ощущением угрозы жизни возник на фоне алкогольного опьянения в условиях непривычной обстановки (малознакомый человек, чужая квартира). С учетом клинической картины и катамнестических данных это состояние можно квалифицировать как близкое к ситуационно обусловленной параноидной реакции (параноид внешней обстановки по С. Г. Жислину, 1931).

Клинический пример (Печерникова Т. П., Лазько Н. В., Качнова Н. А., 2002).

Подэкспертный Д., 1977 г. р., обвиняемый по ч. 1 ст. 105 УК РФ в убийстве отчима К., проходил комплексную судебно-психолого-психиатрическую экспертизу в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. Отец страдал хроническим алкоголизмом, ушел из семьи, когда Д. было два года. Беременность подэкспертным протекала с токсикозом в l-й половине, отеками и высокими цифрами АД во 2-й половине. Роды со стимуляцией, родился в асфиксии, проводились реанимационные мероприятия. Детские дошкольные учреждения посещал с годовалого возраста, отставал от сверстников в развитии, часто болел простудными заболеваниями, до трех лет перенес краснуху, пневмонию. По характеру формировался плаксивым, обидчивым, неуравновешенным. До восьмилетнего возраста отмечались эпизоды снохождения и сноговорения, испытывал страх темноты, боялся собак. В шестилетнем возрасте после падения в реку стал панически бояться воды. В этом же возрасте в автомобильной аварии получил черепно-мозговую травму с признаками сотрясения головного мозга, показаний для стационарного лечения не было, получал амбулаторное лечение. В общеобразовательную школу был определен с семи лет. На занятиях был расторможен, не собран, быстро уставал, программу усваивал плохо, часто жаловался на головные боли, недомогания, вялость, слабость. С 10-летнего возраста головные боли стали возникать в утренние часы, иногда сопровождались тошнотой и рвотой, трудности в учебе усугубились: при ответах па занятиях сильно волновался, на лице появлялось выражение страха, быстро уставал, усилились раздражительность и двигательная расторможенность. В связи с указанной симптоматикой лечился амбулаторно, а с 27.01.1988 по 23.04.1988 — стационарно в детской психиатрической больнице, где ему был установлен диагноз: «церебрастенический синдром вследствие органического поражения центральной нервной системы многомерной этиологии». В подростковом возрасте у Д. заострились характерологические особенности (раздражительность, вспыльчивость), стал конфликтным, время предпочитал проводить в компании асоциальных подростков, периодически уходил из дома, бродяжничал, употреблял алкогольные напитки. Закончил семь классов и ПТУ, получил специальность токаря, непродолжительное время работал на заводе, но не смог проработать больше месяца, так как «от гула станков неимоверно болела голова», начались головокружения. После увольнения более года искал «подходящую» работу; 06.03.1995 был осужден по ч. 2 ст. 144 УК РСФСР (за кражу) на два года лишения свободы условно с отсрочкой приговора на один год. СПЭ в тот период не проходил. В дальнейшем работал автослесарем, с обязанностями справлялся. Был призван в Вооруженные силы в строительные войска 03.07.1996, где сразу же столкнулся с неуставными взаимоотношениями: старослужащие его унижали, избивали, причиняя повторные ушибы головы, будили по ночам, заставляли выполнять всю грязную работу. В тот период подэкспертного все раздражало, злило, вызывало протест, он не любил находиться среди незнакомых людей; настроение у Д. было пониженным, беспокоили ночные кошмары, возникали суицидальные мысли. В связи с указанной симптоматикой он был осмотрен психиатром и стационирован в психиатрическую больницу на ВВК, где находился с 22.08.1996 по 22.10.1996. Его психическое состояние в тот период характеризовалось пониженным настроением, он был вял, астенизирован, медлителен, хмур, мрачен, сидел, низко опустив голову. Во время беседы с врачом на вопросы отвечал с раздражением, рассказывая о психотравмирующей ситуации в воинской части, плакал, отмечалась выраженная вегетативная реакция. В отделении держался обособленно, часто жаловался па головные боли, усталость, был установлен диагноз: «последствия раннего органического заболевания головного мозга с эмоционально-волевыми нарушениями» и определены ограничения к прохождению службы. После увольнения в запас часто менял работу, так как «не сходился характером с начальством». Работал продавцом на рынке, продавал чехлы для автомашин. Согласно производственной характеристике, он показал себя как хороший, грамотный работник, нареканий и дисциплинарных взысканий не было, с товарищами по работе он был отзывчивым, в употреблении спиртных напитков и наркотических веществ замечен не был. По месту жительства каких-либо жалоб на испытуемого не поступало. Д. наблюдался консультативно в ПНД, однако к психиатру не обращался, на учете у нарколога не состоял. Как следует из материалов уголовного дела, Д. обвинялся в том, что 04.07.2000, находясь в своей квартире, совершил убийство отчима К. (с которым длительное время были конфликтные взаимоотношения): нанес ему не менее пяти ударов в область груди и шеи, от которых К. скончался на месте. В ходе следствия Д. показывал, что он ночью 04.07.2000 по просьбе отчима купил две бутылки водки, приготовил закуску, которую вместе с ножом принес к отчиму в комнату. В ходе разговора отчим стал оскорблять его мать и девушку, угрожал расправиться с матерью, поджечь квартиру, когда они с девушкой будут спать. Пояснял, что при повторных оскорблениях отчимом матери почувствовал себя униженным, подавленным, испугался, что возникнет драка, в голове промелькнула мысль: «Все, надо уходить», но «тут все как сорвало». Свои последующие действия помнил смутно, фрагментарно. Так, в руке оказался нож, ударил отчима. Далее помнил, что какое-то время сидел около отчима, «оказавшегося на полу», разговаривал то ли с ним, то ли с самим собой, местами помнил, как выходил на лестничную клетку, а утром проснулся в постели. При комплексном психолого-психиатрическом обследовании в Центре было установлено следующее. Соматическое состояние: подэкспертный диспластичен, пониженного питания. Кожа бледная. По внутренним органам и системам без физикально определяемой патологии. Неврологическое состояние: стигмы дизэмбриогенеза — «высокое» твердое небо, разные ушные раковины, деформация грудины. При взгляде в стороны — крупноразмашистый горизонтальный нистагм. Опущен левый угол рта. Легкая гипестезия в зоне иннервации I, Н, HI ветвей тройничного нерва слева. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие с рук и с ног, анизорефлексия — слева рефлексы выше, чем справа. При выполнении пяточно-коленной пробы возникает спонтанный рефлекс Бабинского слева. При выполнении вращательной пробы движения замедленные в обеих кистях. Тремор пальцев рук при выполнении координаторных проб. Признаки легкой статической атаксии. Мраморность кожных покровов, умеренный гипергидроз стоп и кистей. Заключение невропатолога: «органическое поражение центральной нервной системы сложного генеза (раннего, травматического)». Психическое состояние: подэкспертный подавлен, настроение снижено. Цель обследования понимает после объяснений. Активно жалоб не предъявляет. При расспросе удается выяснить, что его беспокоят головные боли стреляющего и давящего характера, но он к ним привык, так как это происходит пять раз в неделю, головокружения, плохая переносимость жары, духоты, езды в городском транспорте, короткий, прерывистый сон. Анамнестические сведения предпочитает сообщать в форме ответов на вопросы, кратко. При расспросе о взаимоотношениях с отчимом дает выраженную вазовегетативную реакцию, темп речи у него ускоряется, голос становится громче, раздражается на задающего вопросы врача, озлобляется, перебивает, тут же плачет, корригируется с трудом. Удается выяснить, что отчим в течение многих лет злоупотреблял алкогольными напитками, оскорблял, унижал и избивал мать, подэкспертного и его девушку. Сообщает, что за четыре месяца до случившегося они с другом матери сделали частичную перепланировку квартиры, чтобы отчим не мог подходить к двум комнатам, где проживала его мать с младшим братом и он с девушкой. Говорит, что за месяц до правонарушения все складывалось не так: мать, не выдержав унижений, переехала жить к своему другу, за две недели до случившегося отчим ушел в отпуск, постоянно находился в квартире, привел жить в дом девицу, с которой вместе распивал спиртное. Поясняет, что он от такого поступка был просто в шоке, ему не хотелось идти домой. В тот же период на тренировке получил удар по голове грифом штанги, сознание не терял, но в течение двух дней кружилась голова, подташнивало. За три дня до правонарушения брат куда-то уехал и отдал отчиму ключи от комнаты матери. Рассказывает, что был весь на нервах, стал срываться на свою девушку, чтобы она не выходила из комнаты, когда отчим дома, так как тот постоянно ее ругал, обзывал и оскорблял. Говорит, что в последние дни у него пропал аппетит, ел, заставляя себя, чуть-чуть, и больше не мог, спать ложился поздно, около часа ночи, вставал в 6 утра и ехал на работу. Рассказывает, что на работе стал уставать от общения с покупателями, накануне отпросился на два дня, так как в течение последних двух недель у него не было выходных, чувствовал себя простуженным и очень хотел отдохнуть. Говорит, что ночью, непосредственно перед случившимся, он долго не мог заснуть; выйдя в туалет, встретил отчима, который попросил его купить две бутылки водки, на что подэкспертный согласился, так как не желал очередного скандала и решил попробовать договориться с отчимом, чтобы мать вернулась домой. Отчим «пил быстро и много», начал оскорблять мать, требовал назвать телефон и адрес, чтобы найти и «расправиться с ней и ее сожителем», угрожал поджечь квартиру вместе с подэкспертным и его девушкой, когда они будут спать. Уверяет, что в тот момент почувствовал себя униженным, подавленным, испугался, что сейчас опять начнется драка, промелькнула мысль: «Все, надо уходить» и тут все, как сорвало: весь задрожал, нахлынули страх и ярость, почувствовал стук сердца, как молота в голове. Был как в тумане, о дальнейших событиях в памяти остались лишь обрывки: в руке оказался нож, и он ударил отчима, после чего ушли все мысли из головы, ничего не чувствовал, перестал бояться, не знает, как оказался сидящим около головы отчима, который почему-то лежал на полу, какое-то время так и сидел, плакал, разговаривал то ли с отчимом, то ли с самим собой, чувствовал слабость, разбитость, оказался в ванной, но не помнит, снимал ли одежду, какой температуры была вода, помнит, как складывал в сумку все, что было на полу, но не может перечислить предметов, после этого обнаружил, что находится на лестничной площадке, а затем проснулся в кровати. Твердит, что жизнь кончена, ему всех жалко. Суждения его поверхностные, порой сумбурные. При обсуждении субъективно значимых тем крайне трудно переключаем. Эмоциональные реакции лабильные, слезлив, раздражителен. Астенизирован. Быстро истощается. Настроение понижено. Критическая оценка своего состояния и сложившейся ситуации нарушена. При экспериментально-психо-

логическом исследовании Д. эмоционально неустойчив, при расспросе об обстоятельствах правонарушения плачет. При понуждении отвечает на вопросы формально, глубоких переживаний не раскрывает. Грубых нарушений памяти, интеллектуальных расстройств не выявлено. Однако уровень непосредственного запоминания невысокий, внимание неустойчиво. При исследовании индивидуально-психологических особенностей выявляются склонность к ограничению контактов, обязательность, ответственность, развитое чувство долга в сочетании с повышенной чувствительностью к несправедливости, эмоциональностью, ранимостью, потребностью в одобрении. Обнаруживается ригидная личностная структура, выражающаяся в настойчивости в достижении субъективно значимых целей, приверженности к социально одобряемым формам поведения, завышенной требовательности к себе на фоне выраженной эмоциональной неустойчивости, быстрой психической истощаемости, низкого порога аффективной выносливости, склонности к накоплению отрицательных эмоциональных переживаний с последующей разрядкой в виде аффективно насыщенных реакций, на высоте которых ослабевает волевой контроль поведения и способность к прогнозированию возможных последствий своих действий. Комиссия пришла к заключению, что Д. обнаруживает органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи со смешанными заболеваниями и в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, у Д. имело место временное психическое расстройство в виде патологического аффекта, развившегося на органически неполноценной почве, что лишало его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Рекомендовалось считать Д. невменяемым. Однако фоновые органические расстройства у Д. не сопровождались выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, психотической симптоматикой и расстройством критических способностей. Поэтому комиссия рекомендовала направить Д. на принудительное лечение в ПС общего типа.

Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) считается синонимом биполярных и монополярных аффективных психозов, которые известны врачам с древности. Гиппократ рассматривал маниакальные и депрессивные состояния как самостоятельные заболевания, как манию и меланхолию. Эта точка зрения долго была основной. В конце XIX в. немецкий психиатр Э. Крепелин провел длительное наблюдение над больными, у которых отмечались маниакальные и депрессивные приступы, и на основании тщательного изучения анамнеза (истории жизни и заболевания) сделал вывод, что следует иметь в виду не разные заболевания, а одно, в клинической картине которого в разные периоды могут наблюдаться маниакальные или депрессивные состояния. Э. Крепелином было создано стройное описание вариантов указанного заболевания. Однако его причины до настоящего времени неизвестны. Прогноз чаще относительно благоприятный.

Особенности течения

Расстройство протекает в виде повторяющихся приступов (или маниакальных и депрессивных фаз). Приступы могут чередоваться со светлыми промежутками; при двухфазном варианте светлый промежуток наступает после маниакального или депрессивного приступов, следующих один за другим; возможно непрерывное чередование противоположных фаз без светлых промежутков. В ряде случаев в картине болезни могут преобладать только депрессивные или маниакальные фазы.

Длительность приступов и светлых промежутков различна: от нескольких дней до нескольких лет. У большинства больных с возрастом отмечается тенденция к удлинению приступов (особенно депрессивных) и укорочению светлых промежутков. Светлые промежутки между приступами — практически состояние психического здоровья. Такие лица возвращаются к нормальной жизни и деятельности, их поведение и работоспособность, взаимоотношения с окружающими ничем не отличаются от тех, что им были свойственны до болезни. Несмотря на тяжесть, длительность и многочисленность приступов, интеллектуального снижения и изменения личности не происходит. Женщины заболевают МДП в три-пять раз чаще мужчин. Заболевание начинается либо в молодом, либо в зрелом возрасте (от 35 до 55 лет).

Клинические проявления маниакального приступа МДП

При маниакальном приступе отмечается триада симптомов: повышенное настроение, ускорение темпа мышления, речевое и двигательное возбуждение. В маниакальной фазе изменения настроения проявляются в повышенном самочувствии, которое приобретает оттенок эйфории, больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми. Неприятных ощущений у них не бывает. Также повышено чувство собственного достоинства. Свойственная больным требовательность и нетерпеливость постоянно влeкут за собой столкновения с окружающими, во время которых, особенно если больным противоречат, веселье сменяется раздражением, гневливостью и даже вспышками ярости. Но они обычно не бывают продолжительными. Если общаться миролюбиво или прекратить спор, то к больным так же легко возвращается прежнее добродушное веселье.

Однако наблюдаются случаи, когда повышенное настроение на протяжении значительных периодов сочетается с недовольством и раздражением — это гневливая мания. Для больных типична явная переоценка своих способностей, в ряде случаев объективно имеющихся. Обычно это касается профессии, творчества, физических возможностей. Реже эти идеи могут сменяться истинным бредом. Фабулой бреда становятся идеи величия — богатства, реформаторства, высокого социального происхождения, исключительных возможностей. Чаще бред возникает у больных пожилого возраста. Однако в последние десятилетия ввиду многофакторного патоморфоза он возможен и после 50 лет (Хомицкий Н. Е., 2013).

Интеллектуальное возбуждение проявляется у больных в резком ускорении и быстром течении идей, их быстрой смене. Темп мышления резко ускорен. Сочетания ассоциаций происходит преимущественно по внешним признакам. Мышление поверхностное, сочетающееся с крайней отвлекаемостью. Любое слово собеседника, присутствующих, обстановка комнаты, поведение персонала и больных — все вызывает моментальную реакцию. При этом замечания больных нередко отличаются остроумием, образностью характеристик, свидетельствуя о наблюдательности. Характерно также обострение памяти (гипермнезия) по отношению к событиям, предшествующим заболеванию. Однако во время заболевания страдает закрепление в памяти текущих событий (из-за отвлекаемости внимания). При выраженном маниакальном состоянии темп мышления настолько убыстряется, что приобретает характер скачки идей, вплоть до спутанности. Резко повышенное настроение, убыстрение темпа мышления при маниакальных состояниях сочетаются с речевым и двигательным возбуждением. Больные говорят не умолкая, голос может становиться хриплым (что характерно для МДП). Фразы часто не заканчиваются из-за отвлекаемости. При выраженной скачке идей речь производит впечатление бессвязной. Некоторые больные сами говорят, что язык словно соревнуется в скорости с мыслями, но все-таки не успевает за ними. Речь больных обычно содержит много шуток, острот, иностранных, даже нецензурных слов, цитат.

Больные все время находятся в движении, им трудно усидеть на месте. В результате прилива физических сил, оптимизма, преувеличенного представления о своих возможностях возникает потребность во множестве дел, новых замыслов. Все они представляются важными, неотложными, все требуют одновременного и немедленного исполнения. Чаще это разбросанная деятельность, но иногда все попытки направлены на разрешение нескольких конкретных вопросов; тогда поведение больных может приобретать выраженный сутяжный характер. Вокруг больных постоянно создается дезорганизация: дома, на работе, в иных местах. Ее усиливает и то обстоятельство, что больные из-за нетерпеливости и раздражительности совершают поступки, расцениваемые окружающими как хулиганские, привлекающие к себе всеобщее внимание. Вербально или делом они вмешиваются во все, затрудняя работу окружающих. Свои советы быстро забывают, а если что-то начинают делать сами, то вскоре перестают, не окончив, даже если были близки к завершению плана. Внешне больные обращают на себя внимание блестящими глазами, покрасневшим лицом, при разговоре брызгают слюной. Мимика крайне живая, движения быстрые и порывистые, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Любят ярко и броско одеваться, во время беседы с врачом, следователем все время меняют позу, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу. У больных резко усиливаются влечения, аппетит повышен, может отмечаться прожорливость. Вероятна гиперсексуальность, больные много говорят на сексуальные темы, легко вступают в связи с малознакомыми людьми. Возможны нарушения сексуального влечения (педофилия, эксгибиционизм), что влечет уголовную ответственность и требует судебной сексолого-психиатрической экспертизы. При значительном возбуждении становятся циничными, онанируют, грубо сексуальны.

Клинические проявления депрессивного приступа МДП

При депрессивном периоде заболевания также отмечается обязательная триада симптомов: пониженное настроение, замедление ассоциативных процессов, речевая и двигательная заторможенность. По мере ухудшения состояния заторможенность достигает степени неподвижности, появляются безысходная тоска, определяя весь облик, самосознание и поведение. Возможны чувство болезненного неблагoполучия, слабости в теле, нарушения сна, резкое снижение работоспособности, витальная тоска. При выраженной депрессии больные испытывают гнетущую беспричинную тоску, особенно усиливающуюся по утрам, их ничто не радует, никакие события не в состоянии их отвлечь. Могут развиваться бредовые идеи самоуничижения, виновности, греховности. При бреде виновности больные говорят, что вся их прошлая жизнь представляет сплошную цепь ошибок и преступлений, они причинили много горя своим родным. Из-за их невнимательности и халатности в работе тяжело пострадали родственники. В основе этих высказываний лежит депрессивная переоценка прошлого с бредовым искажением действительности.

На этом фоне или самостоятельно может возникать ипохондрический бред. Чаще всего больные говорят о наличии неизлечимой болезни. Нередко ипохондрический бред сопровождается неприятными или просто болезненными ощущениями (жжения, сдавления).

В судебно-психиатрической практике большое значение имеют попытки расширенного самоубийства; убийства (окружающих убил, а себя не успел). На экспертизу депрессивные больные могут направляться и в связи с совершением иных противоправных деяний (халатность, неоказание помощи и т. д.), обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности. Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно опасное деяние совершено во время пристyпа. Больным обычно рекомендуется направление в ПС специализированного типа. Если больной к периоду экспертизы уже находится в ремиссии, целесообразно ограничиться амбулаторно-принудительным наблюдением и профилактическими мерами. Обследуемые, совершившие правонарушение в ремиссии, обычно признаются вменяемыми. Однако при выраженных изменениях личности, чаще после 50 лет, может идти речь о ст. 22 УК РФ.

Экспертам приходится решать вопрос и о дееспособности и сделкоспособности больных МДП. Больные, преимущественно в маниакальной фазе, могут совершать различные юридически значимые имущественные акты: продажу, дарение жилой площади, составление завещаний, заключать браки. В период депрессивной фазы также возможны юридически значимые действия: отчуждение имущества в пользу «более достойных», а также уничтожение собственного и (или) общественного имущества. Если подобные акты произошли во время приступа психоза, их признают недействительными, они расторгаются как не имеющие юридической силы. Уничтожение имущества квалифицируется не как хулиганские действия, а как следствие психопатологических мотивов. Но для этого больных по определению суда направляют на судебную психолого-психиатрическую экспертизу.

Индуцированные психозы

Согласно литературе, первые сведения о сходном по форме проявления психоза у двух сестер-близнецов относятся к 1812 г. В 1838 г. было описано похожее бредовое состояние у одной престарелой пары. Жена убедила мужа, что на ней хочет жениться одно высокопоставленное лицо, и оба стали готовиться к разводу. В 1864 г. H. Baillarger наблюдал четыре случая, когда у супругов возник бред преследования. В 1883 г. Э. Леман ввел в психиатрию термин «индуцированное помешательство» и указал, что второй индивидуум воспринимает болезненные идеи первого (больного) как реальные, что влечет за собой психоз.

Однако, с нашей точки зрения, таким состояниям всегда было место, хотя, конечно, не часто. В отечественной психиатрической литературе индуцированный психоз описал В. И. Яковенко. Другими отечественными работами на эту тему стали представленные наблюдения И. В. Константиновского, Т. И. Юдина, О. Б. Фельцмана, С. А. Суханова. В ХХ в. в России индуцированные психозы были рассмотрены в работах Е. И. Скугаревской, С. А. Суханова, Н. П. Бруханского, Н. И. Погибко. Невозможно не остановиться на выдающихся наблюдениях и анализе трудов И. А. Сикорского 90-х годов ХIХ в., касающихся психических эпидемий. Возможно, сегодня они не имеют большого судебно-психиатрического значения, но это явление теоретически всегда актуально. И. А. Сикорский описал психическое заражение многих деревенских людей от больного Малеванного, которое привело к эпидемии «малеванщины». Больной неоднократно получал лечение в больнице, что не уменьшило интереса к нему окружающих. Он проводил своего рода проповеди, болезненно искажая религиозное учение. Последователи «учения» из нескольких деревень изменили образ жизни: продали что имели, перестали обрабатывать землю и начали зимой мыться в прудах для достойной встречи страшного суда.

И. А. Сикорский также изучал раскольничьи скиты — небольшие группы людей, в основном психически и физически несостоятельных, которые под руководством фанатичной женщины Виталии при переписи населения в конце ХIХ в. дали себя заживо закопать.

А. А. Токарский наблюдал явление мерячения (повышенной способности подражания словам, жестам, действиям окружающих наряду с неукоснительным послушанием). В наблюдениях А. А. Токарского указанное явление могло происходить как в обычном психическом состоянии, так и при испуге. В середине ХХ в. В. И. Шелест описала в психиатрической больнице Рязани несколько больных с «двойными» психозами, имея в виду их развитие сразу у двух человек (а не двойной диагноз с коморбидными расстройствами). Индуцировали заболевание близкие родственники, больные шизофренией, проживавшие со здоровыми. В обоих случаях заболевшие психически здоровые в то время были соматически ослаблены, а заражающие являлись более сильными личностями. По мнению А. А. Токарского, индуцированные психозы относятся к психогениям, развивающимся на соматически ослабленной почве, при последствиях травмы головы. Патогенетическая роль придавалась и чрезмерной религиозности, невысокому интеллекту, повышенной внушаемости. Он считал, что в раде случаев возможно сходство с шизофренией, но в целом относил эти заболевания к психогениям.

В последние тридцать лет отмечается учащение индуцированных психотических расстройств, в том числе описанных в отечественной судебно-психиатрической практике (Завидовская Г. И. и соавт., 1994; Кондратьев Ф. В., 1994; Макушкин Е. В., 1996). Весной 2020 г. на фоне эпидемии коронавируса, частой паники и длительной изоляции семей, родственников указанные расстройства снова стали актуальными. Проявились бредовые идеи заражения, обсессивно-компульсивные, сенесто-ипохондрические проявления, а также идеи неминуемой смерти на фоне ажитированной депрессии.

Чаще всего носители первичного заболевания страдают шизофренией, инволюционным психозом, реактивным психозом, выраженным расстройством личности или сосудистой деменцией. Но при этом нередко пользуются авторитетом среди родственников и обладают доминирующими и властными чертами характера. Это дает больным возможность передавать свои искаженные представления, болезненные переживания здоровым людям.

Формы психопатологии у первично психически больных

Мания величия. Больной убежден в огромной значимости и исключительности своей личности. Он также считает, что обладает особыми уникальными талантами.

Ипохондрия. Больной полагает, что болен тяжелыми и неизлечимыми болезнями.

Бред ревности. Больной беспричинно подозревает партнера в неверности и постоянно ищет подтверждения измены. Такие больные могут быть агрессивны и опасны для окружающих.

Мания преследования. Больной с большим недоверием относится к окружающим. Видит угрозу для себя даже в нейтральных высказываниях других лиц.

В группу риска индуцированного психоза входят следующие категории лиц: обладающие повышенной эмоциональной возбудимостью; чрезмерно восприимчивые и доверчивые, фанатично религиозные, суеверные, лица с невысоким интеллектом. Они непререкаемо верят любому слову больного, имеющего для них авторитет.

Симптоматика

Основой индуцированного психоза является бредовое расстройство. Сначала оно возникает у индуктора, затем передается внушаемому реципиенту. Еще недавно здоровый человек становится тревожным и подозрительным. Он повторяет бредовые идеи вслед за больным и искренне в них верит. В этом случае диагностируется бредовое расстройство личности. Оно является пограничным состоянием между нормой и патологией.

Современная классификация психических болезней МКБ-10 определяет индуцированное бредовое расстройство как редкую форму психической патологии у лиц с тесными эмоциональными контактами (вероятно, определение мало изменится и в МКБ-11). Сложность решения квартирного вопроса, необходимость ухода за больным являются социальными факторами возникновения расстройства.

Изначально психически больной именуется индуктором, а заболевший при тесном эмоциональном контакте — реципиентом.

При формировании индуцированного психоза происходит постепенное отождествление реципиента с индуктором, причем последние исследования выделяют в этом процессе три основных этапа — трехэтапная социально-психологическая модель (Макушкин Е. В., 1996). Отмечается, что до идентификации здоровый человек (реципиент) критически относился к психически больному (далее — индуктор), его поведению и высказываниям. Даже считал больных странными и требующими лечения. В некоторых случаях здоровый родственник даже пытается помочь больному, обращаясь к психиатрам. Будущие реципиенты на основе собственного жизненного опыта и критического осмысления ситуации оценивали поступки психически больного как странные, неадекватные, его суждения воспринимались ими как нелепые и необычные. Реципиенты обращали внимание на многочисленные логические противоречия, их несоответствие объективной реальности.

На первом этапе идентификации конкретного отождествления реципиента с индуктором не наблюдалось, однако были выделены предвестники идентификации в виде эмпатии (эмоционального отклика на переживания индуктора), сочувствия, стремления понять и разделить его проблемы. Однако ведущее аффективное звено еще не приводит к существенным изменениям в когнитивной сфере и к сдвигам в поведении. Реципиенты сохраняют критическое восприятие окружающей действительности, однако бредовые идеи психически больного уже не вызывают негативного отношения у будущих индуцированных больных, возникает субъективное ощущение их возможной реальности, интерес к необычным идеям. Возникают мысли о возможности бредовой фабулы как реальности. Однако усиление аффективной окрашенности отношения к болезненным переживаниям у здорового реципиента на данном этапе еще не определяет изменений социальной адаптации, межличностных отношений.

На втором этапе развития заболевания у реципиента происходит значительная перестройка многих сфер психической деятельности. Эмпатия сменяется сходным эмоциональным отношением к тем или иным болезненным проявлениям индуктора. В поведении реципиента появляется отражение психопатологии индуктора, его поведение часто строится с другой (новой) позиции. Оно становится обусловленным пониманием партнера на основе субъективного принятия его точки зрения. Восприятие окружающей действительности у больных частично структурировано в соответствии с искаженным осознанием объективных связей и отношений, лежащих в основе болезненных интерпретаций душевнобольного. Однако на данном этапе идентификации оно ограничено только фабулой бреда индуктора и еще не распространено на все проявления собственной жизнедеятельности реципиента. Сопереживание и изменения когнитивной сферы существенно влияют на поведение реципиентов. Регуляция поведения уже включает элементы патологической мотивации индуктора, что сопровождается снижением волевых компонентов деятельности, произвольности поступков, редуцированием борьбы мотивов. И в то же время в других сферах жизнедеятельности реципиенты еще могут действовать иначе, нежели доминантное лицо (индуктор).

Натретьем, определяющем этапе развития заболевания происходит абсолютная бессознательная идентификация реципиента с индуктором по всем сферам психосоциальных параметров. В основе поведения реципиента господствует болезненное восприятие и отражение действительности. Происходит не-

осознанное погружение реципиента в эмоциональное состояние и идентификация с внутренним миром индуктора. Усваиваются патологические концепции, мировоззрение, мотивы. Это касается аффективной сферы, самосознания, всех аспектов и смысла восприятия, мышления, поведенческой мотивации, даже представлений об опасностях и врагах, вплоть до одинаковых реакций на них. Важно подчеркнуть, что индукторы в основном не оказывают осознанного целенаправленного влияния на реципиентов, психическая индукция происходила неосознанно, постепенно, иногда — мгновенно. Чаще изменения когнитивной сферы вторичны по отношению к перестройке аффективного звена. Индуцированные лица сообщают, что испытали озарение, проникновение в понимание сущности Вселенной, бытия. Некоторые реципиенты открывают особый, магический смысл системы идей индуктора: «Появилось ясновидение», «Все принял как истину» (глазами индуктора), «Возникло понимание мира», «Открылась система ценностей». Больные — реципиенты как бы оказывались в ином мире ценностей: «там, что простым глазом увидеть невозможно». Подобные ощущения реципиентов квалифицированы как описанное в гештальт-психологических исследованиях мышления явление инсайта — мгновенного переструктурирования внутреннего образа (Saгgent Е., 1944; Дункер К., 1965).

Психопатологическая картина, структура бреда, некритичность, присущие индуктору, охватывали все сферы жизнедеятельности реципиентов. Описана абсолютная идентификация реципиента с индуктором, обусловливающая развернутую картину индуцированного психоза. У некоторых больных реципиентов нет всех критериев переструктурирования психики, которые определяют этап абсолютной идентификации. В целенаправленных исследованиях выявлено, что абсолютно идентифицированными с индуктором могут быть не только лица, совершившие правонарушения, но и коделиранты — потерпевшие, жертвы агрессии со стороны индукторов или их реципиентов. Этот вывод подтвержден изучениями сатанистских сект: в отношении жертв совершались чудовищные мистические обряды с изгнанием «демонов», «ведьмы», «сатаны», умерщвлением «киборга». Причем потерпевшие сами принимали в этом участие или призывали к активным действиям против себя. Об актуализации «коллективных представлений» в период совершения правонарушений свидетельствовали выполняемые коделирантами мистические, коллективные ритуальные действия, совершенные обряды экзорцизмов. Подобные деяния индукторов и реципиентов в наблюдениях последнего времени еще раз иллюстрировали и дополняли картину периода общественного кризиса, стремление широких масс к псевдорелигиозному, иррациональному, мистическому и паралогическому (Положий Б. С., 1994; Кондратьев Ф. В., 4, 1995; 2010).

Динамика клинико-психологического поведения больных-индукторов показывает, что в большинстве случаев они не оказывают осознанного целенаправленного внушающего или иного воздействия на реципиентов: они вели себя так же, как в семьях, больницах или в другом ближайшем окружении больные с продуктивной психопатологической симптоматикой. Они были некритичны, убеждены в своей правоте, переоценивали свои возможности, аффективно охвачены, отличались некорригируемостью патологических концепций и суждений, завышенным уровнем притязаний, болезненной интерпретацией окружающей действительности, что в контексте межличностного взаимодействия было расценено как косвенное, неосознаваемое воздействие на окружающих. Исходя из этого сделан вывод, что под влиянием психической индукции можно подразумевать неосознаваемое, косвенное психическое воздействие больного субъекта (индуктора) на психику лиц, находящихся с ним в тесном межличностном взаимодействии. Констатация неосознаваемого процесса личностно-концепционнной идентификации и аффективного взаимодействия индуктора с реципиентом позволяют говорить, что в основе возникновения индуцированных психотических расстройств доминирует участие иррациональных структур мышления, более близких к эмоциональной, потребностной, мотивационной сферам. Содержательной стороной бессознательной идентификации с психически больным является актуализация у реципиентов «паралогического мистического мышления». Обращает на себя внимание структурное и содержательное сходство паралогического мистического мышления индуктора с параноидным бредом, выявленным у коделирантов. Картину такого бреда составляют идеи отношения, воздействия, колдовства, в основе которых как раз и лежит закон партиципации, а психотические переживания индукторов и реципиентов насыщены мистическим содержанием: борьбой начал «добра и зла», «черной и белой магии». Они отличаются императивностью, не поддаются критике и господствуют над сознанием коделирантов.

Определенное значение в оформлении картины индуцированного психоза имеет структура преморбидной личности реципиента и его взаимоотношения с другими (родственниками, друзьями). Определенная изолированность от общения, в том числе вынужденная, с одной стороны, и чрезмерное по времени общение с больным создают еще один аспект почвы индуцированного психоза.

В современной судебно-психиатрической практике редки ситуации с множественными реципиентами. Хотя несколько десятилетий назад они могли быть членами одной семьи, живущей в стесненных условиях. Особую сложность при СПЭ сих пор представляют случаи множественной взаимной индукции с участием коделирантов в так называемых сектах — псевдорелигиозных образованиях, в которые часто привлекаются психически больные и лица с пограничными состояниями, у коих при жизни в секте наступает ухудшение состояния. Популярные идеи о возможности продления жизни и активной молодости также являются рычагами вовлечения в секты. К целителям в секты обращаются и люди с соматической патологией, не нашедшие помощи в традиционной медицине. В результате к соматическому расстройству может присоединиться психическое, даже шизофренического спектра, если оно есть у целителя, а эмоциональный контакт с ним близкий. Подобные случаи описаны В. С. Григорьевских (1999), Г. А. Якуповой (1997), Ф. В. Кондратьевым при участии С. Н. Осколковой (2000). Вследствие развития психотического состояния заболевшие могут совершать тяжелые противоправные действия, вплоть до убийства близких.

По варианту развития и динамики индуцированные бредовые расстройства можно подразделить на острые, характеризующиеся быстрой идентификацией с индуктором, подострые, растянутые по времени формирования болезненного состояния, и затяжные. Последние включают изменения личности, обусловленные индуцированным психозом. Также выделяются рецидивирующие индуцированные психозы, возможные при любом варианте клинической динамики. Определенное социально-психологическое значение при этом имеет воссоединение индуктора с реципиентом: при возвращении индуктора из психиатрического учреждения и др.

Клинический пример.

Мать и дочь, жильцы многоэтажного дома, работавшие удаленно в период пандемии коронавируса, вместо работы попеременно «несли вахту» у лифта, опрыскивая входящих, включая курьеров, дезинфицирующими растворами. Это происходило и ночью, женщины почти не спали. Затем спрашивали, часто ли человек молится. При целенаправленной беседе заявили, что рады видеть любого врача, «даже психиатра» (соседи позвонили в скорую психиатрическую помощь), в дальнейшем просили заходить соседку-психиатра, так как мать и дочь не стационировали, а только провели беседу, и они продолжали вести себя по-прежнему. Женщины 54 и 26 лет всегда были тревожно-ажитированы, многословны, повторяли, что столько испытали в жизни, что и эпидемия их не обойдет. Высказывали услышанную теорию, что «вирус инопланетный и не щадит людей». Считали соседей бездушными, враждебными, уверяли, что, если мать или дочь умрет, никто не расстроится. По словам соседей, мать всегда была негативно настроена к окружающим и так же воспитала дочь. Всячески контролировала общение дочери, полностью ее подчинив. Внушала, что дочь (преподаватель в школе) без нее пропадет. Дочь отдельно с психиатром беседовать не стала, плакала и качала головой, опустив глаза. Мать согласилась зайти к психотерапевту по месту жительства: «раз нужно науке, да и людей посмотреть». Через некоторое время уговорила дочь сходить в отделение платных услуг НМИЦПН им. В. П. Сербского. У матери диагностировано реактивно обусловленное бредовое расстройство ипохондрической структуры, сформировавшееся на фоне смешанного расстройства личности. Постепенно произошло индуцирование дочери. Мать может представлять потенциальную социальную опасность, если кто-то из жильцов не подчинится ее требованиям.

Судебно-психиатрическая оценка индуцированных психозов основывается на выявленном этапе формирования болезненного состояния: на первом этапе реципиенты обычно могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, на втором и третьем — нет.

При экскульпации индуцированных больных рекомендуются дифференцированные меры медицинского характера. Благоприятный преморбид, острое или подострое течение индуцированного психоза, быстрая дезактуализация психопатологических переживаний и восстановление критики к перенесенному эпизоду позволяют рекомендовать реципиентам амбулаторно-принудительное лечение в ПНД или в ПС общего типа. Патохарактерологические черты в преморбиде, наличие почвы для затяжного течения могут быть основанием для рекомендаций направления на принудительное лечение в ПС специализированного типа. Затяжное или рецидивирующее течение психоза при значительно выраженной идентификации реципиента с индуктором, наличие патологической почвы заболевания определяют рекомендации о целесообразности проведения принудительного лечения в ПС специализированного типа или специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Алкоголизм и наркомании

(синдромы зависимости от психоактивных веществ)

Синдром зависимости от алкоголя является нозологической формой (психическим расстройством), часто встречающейся в судебно-психиатрической практике. Значительная часть правонарушений совершается в состоянии алкогольного опьянения, реже наркотического или смешанного. Во многих случаях алкоголизм и наркомания сочетаются с другими, базовыми расстройствами: психопатией, органическим поражением головного мозга, олигофренией, шизофренией. Для диагноза алкоголизма или наркомании характерно наличие физической и психической зависимости от алкоголя и (или) наркотика, а также специфических изменений личности: огрубение, уплощение эмоций, волевые изменения, появление патохарактерологических черт.

Судебно-психиатрическое значение имеют различные аспекты как алкоголизма, так и состояний опьянений, не позволяющих говорить о сформировавшемся заболевании. В 1-й стадии отмечается снижение контроля над количеством выпитого и повышенная переносимость алкоголя. Влечение к алкоголю непостоянно. Уже в этой стадии могут меняться отдельные черты характера и появляться новые, например повышенная раздражительность, обидчивость, ревнивость, подозрительность. Продолжительность данной стадии до трех лет. В случаях так называемого злокачественного течения уже через несколько месяцев возможен переход ко 2-й стадии. Вторая стадия, называемая также субкомпенсированной (Стрельчук И. В., 1966), характеризуется усилением влечения к алкоголю и возникновением физической зависимости с синдромом похмелья (абстиненции), который проявляется в вегетативных и психических расстройствах (возможны транзиторные идеи отношения, тревога, кратковременные обманы восприятия, нелепые страхи и др.). Для абстинентного синдрома характерны конфликтность, определенное снижение критических способностей. В целом во 2-й стадии расстройства нередко развивается параноидная настроенность, актуализируются давние конфликты, что может способствовать повышенной криминогенности таких лиц, причем криминал может быть внешне безмотивным. В 3-й стадии расстройства (декомпенсированной) толерантность к алкоголю может снижаться, иногда даже резко. Появляются запои, утяжеляются абстинентные проявления. Хроническая алкогольная интоксикация уже сказывается на деятельности различных орган-систем. Совершение правонарушений такими больными нередко связано с активизацией инстинктивной сферы, транзиторными обманами восприятия с элементами дереализации. В судебно-психиатрическом плане 3-я стадия алкоголизма довольно часто ставит задачу отграничения бредовых и небредовых (сверхценных, навязчивых и др.) идей ревности. При алкоголизме у мужчин оба варианта переживаний обычно развиваются на фоне снижения потенции, у женщин — при гормональных изменениях, часто повышенной сексуальной активности.

В целом судебно-психиатрическая оценка при алкоголизме нечасто представляет значительные трудности. Даже в тяжелой степени простого алкогольного опьянения у субъекта сохраняется какой-то контакт с окружающей обстановкой, осуществим определенный контроль над своим поведением. Вместе с тем совершение правонарушения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения лицом, страдающим шизофренией или олигофренией (и т. д.), может давать основания для применения ст. 22 УК РФ. При изменениях личности, вызванных длительной интоксикацией, возможно применение ст. 22 УК РФ; при алкогольной энцефалопатии со слабоумием — вывод о невменяемости. Если дано заключение о вменяемости, в случае осуждения рекомендуется принудительное лечение от алкоголизма в местах лишения свободы (с учетом соматического состояния). В УК РФ обозначены соответствующие статьи.

Делириозные расстройства, алкогольный галлюциноз, параноид в период совершения правонарушения обусловливают экспертное заключение о невменяемости. В структуре алкогольных психозов делирий занимает более 80 % среди мужчин и около 75 % среди женщин (Качаев А. К., 1986). Определенные трудности может вызывать диагностика абортивного делирия. В подобном состоянии у больных нарушается сон, появляются страхи, тревога — в вечернее и ночное время, иногда галлюцинации. Однако возникающее ощущение опасности может восприниматься как сигнал к защите, и агрессивные криминальные действия по сути являются болезненно обусловленными.

Известные трудности может вызывать отграничение простого алкогольного или наркотического опьянения от патологического, которое относится к исключительным состояниям. Основные признаки дифференциации приведены в разделе «Исключительные состояния». Следует подчеркнуть, что, хотя даже простое алкогольное опьянение не является нормальным физиологическим состоянием, даже в сильной степени опьянения человек сохраняет способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Вместе с тем в последние годы стал разрабатываться вопрос особых форм опьянения (Клименко Т. В., 2003), что, возможно, несколько изменит экспертные критерии в этом плане.

При хроническом алкоголизме вопрос о недееспособности обычно встает при выраженных психических изменениях, достигающих слабоумия.

В последние десятилетия наркомания становится все более актуальным явлением, в том числе для отечественной судебно-психиатрической практики. По статистическим данным (Всемирный доклад о наркотиках УНП ООН от 22.06.2017), число потребляющих ПАВ в России более 18 млн, причем 13 млн употребляют периодически, а 5 млн — систематически. Также важно, что Россия на пятом месте в мире по количеству потребителей героина.

В тяжелой стадии заболевания дозы наркотика в десятки раз превышают физиологически допустимые. Наркомании все чаще диагностируются у подростков, причем нередко впервые при СПЭ. Выделяются опийные, гашишные наркомании и др., наркомании, возникающие при злоупотреблении лекарственными препаратами — так называемые токсикомании, а также сочетания хронического алкоголизма и злоупотребления наркотиком.

На фоне демографического кризиса, охватившего многие регионы страны, дальнейший рост наркозависимых в ФСКН рассматривается как одна из угроз благополучия страны. Особенно существенно, что с развитием химических технологий наркотики растительного происхождения вытесняются синтетическими веществами. По данным ООН (Всемирные доклады о наркотиках с 2012 г.), отмечен рост потребления так называемых дизайнерских наркотиков, к которым относится спайс. Большая опасность таких веществ заключается в их восприятии вследствие ложной информации как более легких и безопасных, чем растительные наркотики, что порождает более легкомысленное отношение к их потреблению во всех возрастных группах. При этом, в частности, спайс — это высушенные растения, пропитанные синтетическим каннабиноидом JWH-018–1-pentyl-3-naphthoylindole. Это вещество содержит синтетические агонисты СВ1-рецепторов, что может выступать триггером психоза. Одна из причин распространения «дизайнерских наркотиков» — стремление обходить ФСКН, используя частые изменения молекулярно-химической формулы. Как известно, исторически такие наркотики были опиатами или галлюциногенами [2; 9]. Волна «новой» наркотизации, по мнению указанных авторов, представляет новую медико-социальную угрозу для страны. В судебно-психиатрической практике участились психотические состояния, обусловленные употреблением указанных веществ, повлекшие тяжкие правонарушения. По данным ряда исследователей, психотические осложнения синтетических ПАВ развиваются, как правило, через 0,5–2 часа после приема. Однако клиническая реальность указывает на вероятность и иных временных параметров, что свидетельствует о недостаточной изученности эмпирических данных о психозах вследствие «дизайнерских наркотиков» и недостаточности сведений об их патогенезе.

Как правило, лица, страдающие наркоманией, в отношении правонарушений признаются вменяемыми. Психозы интоксикационного генеза дают медицинский критерий невменяемости. При изменениях личности, обусловленных хронической интоксикацией, также возможен вывод о невменяемости или применение ст. 22 УК РФ. К лицу, страдающему наркоманией, в случае осуждения также применяется принудительное лечение — согласно ст. 99 УК РФ, с учетом наличия или отсутствия медицинских ограничений.

При совершении сделки в состоянии алкогольного психоза она признается недействительной. При выраженных изменениях личности вследствие алкоголизма, наркомании СПЭ выносит заключение о недееспособности. В ряде случаев в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, гражданское законодательство допускает возможность ограничения дееспособности с назначением попечителя.

Клинический пример.

Подэкспертный К., 1974 г. р., обвиняемый по ч. 1 ст. 105 УК РФ в убийстве незнакомого К. Из материалов уголовного дела, личного дела и со слов подэкспертного известно следующее. Сведений о психопатологически отягощенной наследственности нет. Беременность у матери протекала без патологии, роды в срок. Родился на Украине, старшим из двух детей. Раннее развитие проходило соответственно возрасту. В возрасте семи лет вместе с родителями переехал в Республику Казахстан. В этом же возрасте был определен в школу, успевал удовлетворительно. По характеру формировался общительным, активным. В свободное время увлекался футболом, баскетболом. Окончил девять классов общеобразовательной школы и техникум по специальности «электроснабжение». Затем вместе с семьей вернулся на Украину. Свое обучение продолжил в железнодорожном техникуме по специальности «техническое обслуживание и ремонт железнодорожного транспорта», успевал удовлетворительно. С 1994 по 1996 г. проходил срочную службу в армии в войсках ПВО. Уволен в запас в звании сержанта. После службы в течение года работал слесарем подвижного состава, затем проходил обучение на курсах крановщиков и работал в течение двух лет на кране. По показаниям отца подэкспертного, в 1999 г. сын уехал на заработки в Россию, проживал в Московской области, работал на стройке, а затем водителем. Согласно характеристике с места работы, К. с 01.09.2002 по 08.09.2008 работал водителем на предприятии «Стройфарфор». За период работы зарекомендовал себя квалифицированным, исполнительным специалистом, добросовестным, ответственным работником, претензий и замечаний к нему не было. С коллегами был всегда отзывчив, внимателен, дружелюбен, неконфликтен. По характеру спокойный, уравновешенный. В 2004 г. женился, через год родилась дочь. Бывшая жена подэкспертного сообщила, что в течение двух лет совместного проживания были конфликты из-за того, что он начал употреблять наркотические средства. В состоянии опьянения становился веселым. Алкогольными напитками не злоупотреблял. Характеризует его как скрытного, но коммуникабельного человека. Отец подэкспертного также сообщил, что сын с 2008 г. стал заниматься грузоперевозками, купил «Газель». Характеризует его как спокойного, замкнутого человека. Родственники, соседи подэкспертного и его знакомый Г. описывают его с положительной стороны как приветливого, общительного, спокойного, добродушного, ранимого, неконфликтного человека. В ПНД, НД под наблюдением К. на учете не состоит. Ранее к уголовной ответственности не привлекался. Знакомые подэкспертного Г. и К. сообщили, что 14.09–16.09.2014 странностей в его поведении не заметили, вел себя вполне адекватно, все были трезвые. К. вел себя обычно. Бывшая жена подэкспертного сообщила, что 17.09.2014 ей позвонил бывший муж и попросил встретиться в г. Лобня. При встрече она обратила внимание, что он не совсем адекватен, так как говорил «всякий бред»: «Что он на задании, что он клон и мы все клоны». Затем начал со всеми прощаться, говорил, что уходит на войну. Она не придала этому особого значения. Подэкспертный передал ей ключи от квартиры и просил ухаживать за рыбками, позаботиться о дочери. 18.09.2014 утром он позвонил ей вновь, кричал в трубку, говорил, что все под колпаком, что он в опасности, и крикнул: «Беги на голубятню!» Она отметила, что в таком состоянии он ранее никогда не был. Перезвонила ему на телефон, но ей ответил незнакомый мужчина, который представился учителем физкультуры и сказал, что нашел этот телефон на стадионе. При допросе знакомый подэкспертного К. сообщил, что 18.09.2014 примерно в 12 часов ему позвонил их общий знакомый Г., просил связаться с подэкспертным и узнать, где он находится.

Как следует из материалов уголовного дела, К. обвиняется в том, что 18.09.2014 он нанес множественные удары незнакомому гражданину Д. фрагментом каменной парковой фигуры, что привело к смерти потерпевшего. Согласно заключению экспертизы трупа Д., у него были обнаружены открытая черепно-мозговая травма (обширная рана в правой теменно-височной области, из которой наружу выступал внедренный в полость головы фрагмент хвоста декоративной фигуры крокодила из искусственного камня), 19 ушибленных ран в лобной области, кровоподтеки, ссадины, тупая травма грудной клетки. Согласно заключению судебно-химического исследования от 02.10.2014 г., в моче К. обнаружен 11-нор-9-карбокси-9-тетрагидроканнабинол (основной метаболит тетрагидроканнабинола — спайса). Внуки потерпевшего 18.09.2014 нашли его у гаража на земле в крови без признаков жизни. Рядом с ним сидел незнакомый мужчина, который также был в крови (К.). Один из внуков потерпевшего задержал данного мужчину. Также внук добавил, что, когда пришел в гараж, подэкспертный сказал: «Если ты хочешь, то можешь убить меня, так как я не хочу жить с тем, что убил человека». Когда внук подошел ближе, К. набросился на него, ударил его, завязалась драка, в ходе которой внуку убитого удалось связать его руки. Подэкспертный просил отпустить его, признавался, что он убил его деда, извинялся. Затем К. говорил, что не виновен, пытался убежать. Были вызваны сотрудники полиции. Внук потерпевшего добавил, что после драки с подэкспертным мужчина называл себя сволочью, говорил, что убил его дедушку, затем резко переключился и стал утверждать, что это не он. Также он говорил что-то про бога, что его готовили к войне, просил отпустить. На вопрос, зачем он убил дедушку, ничего вразумительного не ответил, говорил, что перепутал, не хотел, так получилось, что «ему заказали, и он находится на ул. Мирной, 13». После этих слов внук подумал, что мужчина не совсем вменяем. В объяснении от 18.09.2014 К. сообщил, что пошел бегать на стадион. Там кто-то дал установку, чтобы он проник на голубятню, расположенную рядом со стадионом. Там увидел незнакомого мужчину, который спрашивал о том, что он тут делает. Мужчина был враждебно настроен к нему, и подэкспертный решил его ликвидировать. Завязалась драка, в процессе которой он взял каменную фигуру крокодила и стал наносить ею удары мужчине. В дальнейшем на участок пришел молодой человек, с которым К. также вступил в драку. После этого К. извинялся за произошедшее. Через некоторое время был задержан сотрудниками полиции, но был не уверен, что это были они. При допросе в качестве подозреваемого 18.09.2014 К. сообщил, что 18.09.2014 рано проснулся и позвонил бывшей жене, «зарядил ей мозги» правильной информацией, чтобы она поняла, что в жизни главное. Затем позвонил своему другу К. и предложил ему сходить на стадион позаниматься спортом, но тот не захотел. На стадионе по непонятной причине произошел «какой-то сбой», переворот, и его потянуло к стоящим рядом гаражам. Там увидел голубятню, залез на крышу и спрыгнул на землю. Осмотревшись по сторонам, увидел фотографию соседа из Украины, друга отца. Понял, что он пришел поздороваться. Затем подошел незнакомый мужчина в военной форме и стал спрашивать, как он проник на участок. Подэкспертный ему рассказал, что раскрутил проволоку, выбил ее ногой. Здесь сработал солдатский инстинкт, понял, что перед ним враг, и решил его уничтожить. Подумал, что этот мужчина еще и маньяк, который наблюдал за детьми на стадионе. Мужчина угрожал ему, стал звонить и вызывать подмогу. Подумал, что если к нему придут на помощь, то его убьют. К. решил его убить и спасти детей. Они стали бороться, К. ударил первым что попалось под руку (фигурой крокодила). Бил очень долго, думал, что он не человек. Из головы потерпевшего текла какая-то зеленая «жижа». Бил его поглубже, чтобы отключить «чип в голове», а он никак не отключался. После того, как на участок прибежал молодой человек, К. сказал, что ему такая жизнь не нужна, просил убить его. Говорил, что надо, чтобы закончилось зло. Когда молодой мужчина звонил по телефону, подэкспертный понял, что его засветили. Когда пришел другой мужчина и спросил, зачем он убил деда, начал ему рассказывать об Аллахе, Боге, о добре и зле, о мире на Земле, затем вцепился в него руками. Заявлял, что убил мужчину ради будущего всех детей, которые бегают на стадионе. Вину признавал полностью, однако не мог объяснить причину своих действий. Говорил, что в тот момент им управляли какие-то силы и он попал под чье-то влияние, поэтому себя не контролировал. Ранее проблем со здоровьем у него не было. Сообщил, что после службы в армии курил марихуану, прекращая на пять лет, а потом снова возобновлял. Последние два года употреблял курительные смеси, в том числе спайс, с периодичностью три — четыре раза в месяц. Последний раз употребил спайс за четыре — пять дней до правонарушения. Последнюю неделю до случившегося испытывал тревожность, возникало чувство страха, поэтому 17.09.2014 встретился с бывшей женой и передал ей запасные ключи от квартиры и машины, на случай, если его похитят.

При проведении амбулаторной комиссионной СПЭ подэкспертный был ориентирован всесторонне правильно. Hа вопросы отвечал с паузами. В беседе был несколько напряжен, тревожен. О правонарушении говорил без эмоциональной окраски, считал, что это расплата за распутную жизнь. Рассказал, что до правонарушения почувствовал слежку, решил бросить употребление спайса, заняться спортом. Когда вышел на пробежку, то почувствовал, что попал в биополе, огляделся, было какое-то затишье, творилось что-то страшное, все прятались, услышал «голос», который говорил, что надо оторваться от земли. Он залез на забор, на голубятню, позвонил жене, сообщил об опасности. Почувствовал, что телефон — это бомба, граната, выкинул его, пытался спрятаться под голубятней. Зашел в сторожку, на стенах которой висели фотографии его украинских соседей, решил, что это дело рук американской разведки, что его хотят завербовать на пенсию. Увидел мужчину и решил, что это пропавший сосед. Завязался с ним бой, понял, что это не человек, марионет-

ка, так как после его ударов он не отключался, из головы текла зеленая жидкость. После задержания решил, что его готовят для какой-то провокации. Память была сохранена на прошлые и текущие события. При экспериментально-психологическом исследовании сообщал, что «еще в школе начал периодически курить анашу, два — три года назад стал часто употреблять спайс, дурел от него, какой-то бес вселялся, или, наоборот, расслаблялся. Говорил, что за четыре дня до инкриминируемого деяния курил спайс, потом чувствовал слабость, решил бросить эту «дрянь», позвонил жене и просил бросить ее курить. Стал замечать за собой слежку, не мог спать, считал, что Бог его накажет за курение спайса. 18.09.2014 утром решил заняться спортом, бежал по стадиону и почувствовал, что «попал под действие какого-то поля», было какое-то странное затишье, люди куда-то прятались, хотел оторваться от земли, запрыгнул на забор, позвонить жене, сказать ей всегда слушаться старших. Слышал голос, который сказал, что спасение можно найти только на голубятне. Хотел там спрятаться, из телефона послышался «голос», подумал, что телефон — это бомба, и выбросил его, ждал какого-то взрыва. Затем успокоился, вылез из-под голубятни, начал осматриваться, увидел сторожку, зашел в нее и увидел фотографии соседей из деревни, решил, что это как-то связано с отцом. Считал, что американская разведка решила завербовать. Думал, что это все происходит не с ним. После задержания чувствовал, что его готовят для какой-то провокации. Считает, что случившееся было наказанием за его распутную жизнь. Экспертная комиссия в связи с неясностью клинической картины диагностические и экспертные вопросы не решила. Было рекомендовано направление на стационарную психолого-психиатрическую экспертизу. В СИЗО К. жалоб на здоровье не предъявлял. С сокамерниками конфликтов не возникало (сведения из личного дела).

При настоящем обследовании К. установлено следующее. Заключение терапевта: «транзиторная артериальная гипертензия». Неврологическое состояние: «грубой неврологической симптоматики не определяется». Психическое состояние: ориентирован формально правильно. В беседу вступает охотно, держится с чувством дистанции. Цель экспертизы понимает верно. На вопросы отвечает многословно, излишне детализируя обстоятельства правонарушения, с трудом переключается с темы инкриминируемого деяния. При уточняющих вопросах повторяет сказанное ранее, дает ответ только при повторениях вопроса. Анамнестические сведения сообщает последовательно, подробно. Так, говорит, что в школе успевал средне, свободное время любил проводить в компании друзей, нравилось заниматься спортом. Себя характеризует как общительного, спокойного, открытого, доверчивого человека. Сообщает, что слишком откровенничал с людьми, а они этим пользовались. Говорит, что в школе с друзьями несколько раз попробовал анашу, от которой повышалось настроение, появлялись легкость и беззаботность. Отмечает, что в дальнейшем потребности в наркотике не возникало. Сообщает, что служба в армии проходила хорошо, быстро нашел взаимопонимание с сослуживцами, с руководством. Если возникали конфликты, то старался решить их мирным путем. За хорошую службу получил звание сержанта. Сообщает, что после окончания службы некоторое время работал по специальности, затем разнорабочим. Говорит, что вскоре переехал в Россию. Отмечает, что часто приезжал на Украину, там познакомился с девушкой и вскоре женился. Вначале отношения складывались хорошо, было взаимопонимание с супругой, теплые и нежные чувства к ней, через год родилась дочь. В дальнейшем стали возникать частые ссоры, она провоцировала его на конфликты. Сообщает, что такое отношение терпеть не стал и вскоре брак был расторгнут. С трепетом рассказывает о своей дочери, говорит, что, несмотря на расставание, принимает участие в ее воспитании, помогает материально. Говорит, что после развода проживал один, настроение было плохое. Около двух лет назад начал эпизодически, около одного раза в неделю употреблять спайс, от которого возникало чувство расслабленности, вялости, заторможенности. При прекращении приема снижалось настроение, однако не придавал этому особого значения, зависимость отрицает. Сообщает, что в течение месяца до правонарушения стал

употреблять спайс несколько раз в день, затем решил бросить, так как надоело тратить на это деньги. После прекращения употребления стал замечать, что друг начал проявлять к нему повышенный интерес, казалось, что он вместе с отчимом что-то замышляет против него. Говорит, что в течение трех или четырех дней он был затуманенный, заторможенный, напряженный. Не знал, зачем друг несколько раз приглашал его собирать грибы, показывал фотографию какого-то десантника. Ему казалось странным, зачем тот интересовался, где служил его отец. Удивило, что знакомый так непринужденно отреагировал на его отказ в покупке и доставке холодильника. Казалось подозрительным, что знакомый находился с ним постоянно и привязался к нему как банный лист. Говорит, что он сразу не понял напутствие знакомого о том, чтобы он не курил, иначе экспертиза покажет, а осознал это лишь после правонарушения. Сообщает, что собрал все деньги, сделал дубликат ключей от квартиры и просил друга отвезти его к бывшей жене. При встрече передал ей приготовленные вещи и сказал, что с ним что-то может случиться. На следующий день он решил побегать по стадиону, чувствовал, что у него сдавливаются все внутренние органы, думал, что его бьют током из земли, поэтому решил оторваться от земли и залезть на забор и позвонить жене, сказав ей, чтобы она бежала на голубятню, так как считал, что голубь — это символ мира. Был уверен, что произойдет взрыв, так как вокруг него было безлюдно, как будто все исчезли. Решил спрятаться от солнечного света, залез в голубятню, сломал деревянный пол и накрылся досками. Внезапно подумал, что телефон может взорваться, выбросил его на стадион и ждал взрыва. Откуда-то снаружи слышал мужской «голос», который осуждающе говорил ему, что жизнь прожил, но ничего не добился. Также «голос» настойчиво говорил, чтобы он вышел и посмотрел, что происходит вокруг. На сетке голубятни он увидел икону и помолился. Затем ему показалось, что он военный, которого поместили для того, чтобы наблюдать за самолетами. Он считал, что готовится диверсия. Выбравшись из голубятни, увидел фотографию того десантника, которую раньше показывал его друг, а также фотографию знакомых ему людей и в этот момент понял, что его завербовали, что все события происходили не случайно, понял их смысл. Внимательно осмотревшись по сторонам, увидел замаскированную дверь, ведущую на стадион. Затем подошел мужчина, и подэкспертный внезапно подумал, что он может подсматривать за детьми, бегающими на стадионе. Мужчина стал звонить по телефону. В этот момент подэкспертный увидел, что из глаза неизвестного светится красный лазер. Мужчина напал на него, завязалась драка. Казалось, что чем больше он его бил, тем мужчина становился сильнее, думал, что это робот. Обратил внимание на телефон мужчины, который постоянно звонил, и понял, что от него исходит энергия, которой подпитывается этот робот. После этого мужчина стал уязвим, из головы у него вытекала «зеленая жижа» и светилась. Думал, что происходит война или игра. Чувствовал, что им кто-то управляет, что в него вселился «бес». Сообщает, что в тот период мысли быстро сменялись одна другой. После того как пришли родственники мужчины, понял, что убил человека. Вскоре его задержали сотрудники полиции. При нахождении в СИЗО резко снизилось настроение, не мог спать, сложно было собраться с мыслями, казалось, что все это шутка. Затем он просил вызвать Путина В. В., Медведева Д. В. Когда приходил врач, то он не разрешал ему приближаться, так как думал, что тот подаст сигнал в космос. Говорит, что такое состояние происходило около двух месяцев. В отделении вел себя спокойно, режим соблюдал. Говорит, что пришел к выводу о том, что знакомый решил отомстить ему за то, что ранее был избит по вине подэкспертного, и отравил его. Утверждает, что все эти события происходили под действием какого-то препарата. Мышление аморфное. Суждения несколько облегченные. Интеллект и память сохранны. Эмоциональные реакции лабильные. Критическая оценка своего состояния в сложившейся судебно-следственной ситуации нарушена.

При экспериментально-психологическом исследовании отмечено, что К. продуктивному контакту доступен, на вопросы отвечает в плане заданного. Эмоциональные проявления в целом соответствуют теме беседы, фон настроения неустойчивый, периодически подэкспертный реагирует на незначительные внешние стимулы громким смехом. Тут же с некоторой досадой высказывается, что никогда не получалось расти по карьерной лестнице. Об инкриминируемом деянии подэкспертный рассказывает, что накануне, а именно за четыре дня до случившегося, бросил пить и курить, решил заняться спортом. Рассказывает, что по этой причине перестал «давать деньги Сереге на спайс», однако при этом продолжал с ним общение, и поясняет: «Он прилип как банный лист: то на рыбалку зовет, то за грибами». Далее подэкспертный немного непоследовательно, но увлеченно и с подробностями рассказывает о том, что теперь понял, что его отравили («мать Сереги что-то подлила в чай») именно из-за его отказа давать деньги на наркотики. После этого чувствовал себя зависимым, ведомым, рассказывает о нарастающих в те дни подозрительности и тревоге. Подэкспертный говорит, что потерпевшего воспринимал как робота, который никак не угомонится, при этом с досадой восклицает: «Если бы он ушел, ничего бы не было, я бы походил там и успокоился!» При обсуждении инкриминируемого деяния подэкспертный переживает, плачет, сожалеет о случившемся. Утверждает, что после задержания ему сделали какой-то укол, из-за которого он как с ума сошел, несколько путано поясняет, что, когда давал показания, веселый был, при этом ничего не понимал, а также говорит о том, что в камере пытался вскрыться, однако сокамерники позвали охрану. Жалоб на состояние здоровья не предъявляет, говорит: «Меня поздно сюда привезли», — и поясняет, что тогда был неадекватным, в поведении были странности, а теперь он уже вернулся в нормальное состояние, отошел. По характеру подэкспертный описывает себя как доброго, отзывчивого, добросовестного. Личностная сфера подэкспертного характеризуется дружелюбием, открытостью и доверчивостью, склонностью к избеганию ситуаций открытой конфронтации, а также поиском поддержки и понимания, что сочетается с некоторой облегченностью суждений. Мнестические способности несколько снижены.

На основании изложенного комиссия приходит к заключению, что у К. во время совершения инкриминируемого ему деяния наблюдалось временное психическое расстройство в форме шизофреноподобного расстройства вследствие употребления синтетического каннабиноида — спайса (F 12.50), что лишало его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими во время совершения инкриминируемого ему деяния. Об этом свидетельствуют данные анамнеза и материалы уголовного дела о возникновении за несколько дней до совершения правонарушения на фоне отмены употребления спайса подозрительности, нарастания параноидной настроенности (идей «слежки», неопределенной опасности, непонятности мотивов знакомых, избегания, идеи отравления) на фоне чувства напряженности, тревожности, неопределенного страха, сложных сенестопатий. Непосредственно перед правонарушением указанная симптоматика усилилась, а в период инкриминируемого деяния у К. развилось острое психотическое состояние в виде дереализации с отстраненностью и чуждостью окружающего мира, зрительными обманами восприятия, бредовыми идеями инсценировки, воздействия, одержимости, что сопровождалось психомоторным возбуждением и отсутствием критики к происходящим событиям. Как показывает анализ материалов уголовного дела, в период правонарушения поведение К. было психотически обусловленным, автоматизированным с явлениями гетероагресии с бредовой трактовкой реальных событий, поэтому он не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. По своему психическому состоянию в настоящее время (сохранение бредовых идей отравления, нарушений мышления, отсутствия критики к своему состоянию) К. не может осознавать характер и значение уголовного судопроизводства и своего процессуального положения, самостоятельно осуществлять действия, направленные на реализацию своих процессуальных прав и обязанностей, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания. Обоснование общественной опасности и выбора меры медицинского характера особых трудностей не представляет. Учитывая перечисленные особенности психического состояния в настоящее время, анамнез и характер содеянного, комиссия постановила: К. нуждается в принудительном лечении в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа. Однако при анализе представленного случая обращают на себя внимание нетипичность развития психотического состояния через четыре дня после отмены употребления спайса. Согласно литературным данным, обычно оно развивается через 0,5–2 часа после приема наркотического вещества, чаще высокой дозы или при наличии коморбидной психической патологии. Критика чаще всего восстанавливается в течение недели. Однако у К. краткие критические промежутки стали возникать сразу после содеянного, сменяясь возвращением к актуальности психотической интерпретации многих событий, предшествующих ООД, что сохранялось и в период данного судебно-психиатрического обследования. Длительность психоза значительно превысила данные литературы: от нескольких дней до двух — трех недель. Коморбидной психической патологии также выявлено не было.

Таким образом, клинический анализ этого случая подчеркивает недостаточную изученность данных о механизмах и динамике психических расстройств вследствие синтетических ПАВ последнего поколения, что имеет значение не только для наркологии, но и для общей и судебной психиатрии.

Эпилепсия

Термин «эпилепсия» происходит от греческого слова, означающего «схватываю», и отражает наиболее яркий симптом болезни: развернутый припадок, который проявляется внезапной потерей сознания и непроизвольным сокращением мышц — судорогами — с последующей утратой воспоминаний об этом периоде. Расстройство также называют болезнью Геркулеса, лунной, или священной, болезнью, черной немочью и падучей. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. В среднем на 1 тыс. населения приходится не менее пяти больных эпилепсией. Но в последние годы в судебной психиатрии эпилепсия стала редким диагнозом. Это хроническое нервно-психическое заболевание, которое проявляется в трех аспектах:

1. Судорожные и бессудорожные припадки.

2. Специфические изменения личности.

3. Психотические состояния.

4. Значительно реже, особенно при современных препаратах, формируется эпилептическая деменция.

По форме заболевания выделяют генуинную и симптоматическую эпилепсию.

Генуинную эпилепсию также называют эссенциальной (первичной), идиопатической (самородной, самобытной), криптогeнной (неизвестного происхождения) или истинной, настоящей эпилепсией, а также эпилептической болезнью. Причины заболевания неизвестны. В большинстве случаев (85–90 %) истинная (генуинная) эпилепсия начинается в детском возрасте, что часто объясняется повышенной судорожной готовностью детского мозга. Генуинная эпилепсия, вероятно, генетически обусловлена и является длительным, прогрессирующим хроническим заболеванием. Особенности его течения и злокачественность определяются в известной степени характером припадков, их частотой и временем наступления в течение суток.

Симптоматическая эпилепсия — следствие травматического поражения, объемного процесса мозга (опухоли, кисты, паразита, инородного тела и др.). Эта форма расстройства отмечается при сифилисе мозга, синдроме зависимости от алкоголя, врожденных патологиях строения черепа. Патогенез симптоматической эпилепсии заключается в механическом давлении на участок мозга, особенно в височной области, что вызывает судорожные явления.

По данным ряда авторов (Голодец Р. Г. и соавт., 1997; Казаковцев Б. А., 1999; Максутова Э. Л., 2000; Усюкина М. В., 2001; Sachder P., 1995; и др.) психические расстройства являются частыми при эпилепсии (3,8–60 %, согласно разным данным), хотя в МКБ-10 эпилепсия относится к неврологической патологии.

Клинические проявления эпилепсии

1. Эпилептические припадки

Развернутый судорожный («большой») припадок. Большой припадок начинается после мгновенной утраты сознания. При этом больной падает, причиняя себе иногда тяжелые телесные повреждения, ожоги и пр., в результате чего может погибнуть. Тут же возникает напряженное состояние мышц, находящихся в длительном сокращении. Одним из проявлений этого иногда служит характерный крик больного, обусловленный спазмом дыхательной мускулатуры, диафрагмы и голосовой щели. Одновременно судороги охватывают почти всю мускулатуру: конечности вытягиваются или же застывают в согнутом положении, дыхание останавливается, лицо становится синюшным. Глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются и на свет не реагируют. Наблюдается прикусывание языка или внутренней поверхности щек и губ, изо рта может идти пена. Продолжительность таких судорог от 25 сек. до 2 мин. Судороги прерывистого характера и заканчиваются общим расслаблением мышц. По окончании судорожной фазы припадка у больного наступает глубокое помрачение сознания: он не реагирует на оклики, болевые раздражения. Нередко припадок сопровождается непроизвольным мочеиспусканием, а иногда дефекацией. Такое «коматозное состояние» может непосредственно переходить в глубокий сон, продолжающийся несколько часов, припадок не сохраняется в памяти.

Во время припадка вероятно удушье, если больной лежит лицом вниз и происходит западание языка, закрывающее гортань. Опасен для жизни и эпилептический статус (серия припадков, следующих один за другим), приводящий к остановке дыхания, отеку мозга, сердечно-сосудистой недостаточности, если больному своевременно не оказана помощь.

Часто за несколько часов и даже за сутки до припадка у больного появляются его предвестники: изменяется настроение, появляется злобная раздражительность или тоскливость, возникает головная боль, общее недомогание и пр. По этим признакам больные иногда предугадывают приближение припадка и успевают добежать до постели, кресла, чтобы не упасть. Непосредственно перед возникновением судорожного синдрома отмечаются разнообразные патологические явления, длящиеся несколько секунд и характерные для каждого больного. Эти явления называются аурой («дуновением» по-гречески) и по сути являются началом самого припадка.

Аура— название различных явлений, объединяемых по признаку внезапности наступления и кратковременности; может проявляться в ощущении мурашек, жжения или онемения в различных частях тела. Иногда больным кажется, что все кругом горит или залито кровью, изменяется форма окружающих предметов, люди становятся иными, здания наклоняются и падают. Во время ауры больные могут слышать различный шум. В некоторых случаях возникают сложные галлюцинаторные образы; слышится мелодия, раздаются голоса, плач ребенка, крики о помощи, угрозы. Аура может сопровождаться ощущением сердцебиения, затруднением дыхания, увеличения или уменьшения размеров собственного тела или его частей либо ощущением необычных запахов (Болдырев А.И, 1984; Морозов Г. В., 1986). Ауру больной помнит.

Малые припадки характеризуются сокращением части мышц: ног, рук, шеи. Чаще, но не всегда, отмечается потеря сознания. Обычно больные помнят эти состояния. Они провоцируются стрессом, алкоголем, наркотиками. Обычно непродолжительны, но в сокращавшихся мышцах какое-то время может оставаться боль.

2. Бессудорожные психические эквиваленты припадков

Абсансы (от франц. «абсанс» — «отсутствие») Острые кратковременные своеобразные расстройства сознания, с внезапностью начала и конца. Как и судорожные припадки, обычно имеются предвестники в виде головных болей, раздражительности, расстройства сна, а иногда и ауры. Проявляются в потере сознания продолжительностью 2–15 сек. Возможны небольшие судороги. Некоторые больные догадываются о прошедшем припадке по ощущению провала, напоминающему обморок, другие же ничего не помнят.

Абсанс выражается в том, что больной прерывает совершаемое действие (при еде застывает с чашкой или ложкой в руке, во время ходьбы как бы оступается, неожиданно останавливается, в беседе умолкает посреди фразы и т. д.). При этом поза больного сохраняется, могут продолжаться начатые действия: больные переходят, например, с членораздельной речи на невнятное бормотание, а во время уборки продолжают протирать одно и то же место. Иногда при абсансах происходят ритмичные подергивания мышц головы, шеи, подгибание коленей, не исключая падения. Также при абсансе у больного может возникать непроизвольная, внезапно возникающая на фоне изменения сознания новая двигательная активность, более или менее координированная и адаптированная и обычно не оставляющая воспоминания. Обычно автоматические акты определяются обстановкой, окружающей больного, или тем, что испытывал больной в начале абсанса. Значительно реже поведение носит беспорядочный, примитивный, чаще странный характер, не свойственный личности. Автоматизм иногда проявляется в виде передвижений больного, настолько координированных, что он может пройти большой незнакомый путь или даже проехать в автомашине.

При абсансе могут совершаться действия, нелогичные для себя и окружающих. Например, в романе Б. Окуджавы «Путешествие дилетантов» главный герой князь Мятлев во время абсанса отдал другому человеку из кошелька все деньги. Иногда производятся и внезапные антисоциальные агрессивные действия. Воспоминаний о поведении во время абсанса не сохраняется.

Ко второму варианту судорожных эквивалентов припадков относят дисфорию и сумеречное состояние сознания. Наиболее часто встречаются расстройства настроения — так называемые плохие дни эпилептиков, которые начинаются внезапно, без видимого повода, и неожиданно заканчиваются. Продолжительность этих состояний колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Расстройство настроения эпилептиков характеризуется дисфорией — злобно-тоскливой раздражительностью, заряженностью аффекта, когда больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным, в том числе в сексуальных ситуациях. На фоне дисфории у больных могут возникать навязчивые желания причинить кому-то вред, отомстить, так как нередко вспоминаются старые обиды, отмечаются тенденции к бродяжничеству, запойному пьянству. Иногда дисфории сопровождаются неприятными ощущениями во внутренних органах. Эти состояния нередко являются предпосылкой к развитию галлюцинаторно-бредовых вспышек. Во время таких вспышек эпилептик становится крайне подозрительным, ищет виновника своих неудач, высказывает бредовые идеи отношения, преследования, сопровождающиеся иногда проявлением агрессии, в том числе криминальной.

Это состояние характеризуется пониженным настроением, тревогой, тоской, злобностью. Сумеречные состояния сознания, имеющие большое значение в судебной психиатрии, — самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, не сопровождаемая судорогами. При таких состояниях, относимых также к исключительным состояниям, отмечается дезориентировка в месте, времени, окружающем, часто в собственной личности, неправильное поведение. При указанных состояниях возможны бред, галлюцинации и поведение по психотическим мотивам. По фабуле преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели, реформаторства, мессианства. У больных отмечаются зрительные и обонятельные, реже слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации чувственно ярки, нередко окрашены в яркие цвета; обычно это картины жестокости, религиозно-мистические и эротические видения. Из обонятельных галлюцинаций типичны запах мертвого тела, пожара, дыма. Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, злобы, ярости, иногда с экстазом, в том числе

эротическим.

Двигательные расстройства при возбуждении могут не исключать последовательных действий, даже очень сложных, в разных местах. В сумеречном состоянии больные особенно социально опасны. Им легко совершить убийства, причем с особой жестокостью, истязанием жертвы. Такие ситуации описаны в произведениях Ф. М. Достоевского.

Сумеречное помрачение сознания длится от минут до часов. Как правило, события этого периода амнезируются. Описанные состояния сохраняются в памяти фрагментарно. Больной может помнить лишь болезненные переживания.

Бессудорожные эквиваленты припадков при эпилепсии могут и предшествовать припадку, и развиваться после него.

Cпецифические изменения личности и эпилептическая

деменция, значимые в судебно-психиатрической практике

У большинства больных, особенно нерегулярно получающих лечение, изменяется личность — развивается эгоцентризм. Собственное «Я» всегда стоит в центре внимания больного. Характерны вязкость мышления, педантизм. Несмотря на то, что больные эпилепсией считают свою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление их не покидает даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм). Эти изменения личности, с одной стороны, сочетаются с повышенной раздражительностью, придирчивостью, склонностью к ссорам, «вспышкам злобы», что нередко сопровождается агрессивными действиями и вербальной жестокостью по отношению к окружающим. В то же время перечисленные черты характера сосуществуют с противоположными: робостью, боязливостью, склонностью к самоунижению, утрированной любезностью, льстивостью и угодливостью. В общении злобный аффект может сменяться подобострастием, почтительностью и утрированной ласковостью. Социальная адаптация во многом зависит от указанных характерологических изменений.

Эпилептическая деменцияотчетливо проявляется в нарушениях мышления: тугоподвижности, обстоятельности, вязкости, что считается характерным для эпилепсии. В мышлении также проявляются формальность и конкретность, сложность абстрагирования, построения логических связей. Свойственное многим больным многословие вуалирует интеллектуально-мнестическое снижение, плохое понимание ситуации. Нередко с годами к указанным особенностям мышления добавляются однообразие (шаблонность) высказываний, стереотипное повторение фраз, неспособность выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Могут отмечаться олигофазия, персеверация. Тягучесть, замедленность речи по мере нарастания деменции усиливается, она обедняется эмоционально. Критические и прогностические способности также снижаются. Уменьшается возможность оперирования знаниями. Интересы больного все больше сосредотачиваются на состоянии своего здоровья. Поэтому эпилептическую деменцию ряд авторов называют концентрической. Э. Я. Штернберг (1959) считал, что это отражает концентрическое сужение возможностей психики. Следует отметить, что вероятность деменции не коррелирует с давностью заболевания — в большей мере с частотой припадков, адекватностью терапии. Наконец, эпилепсия вообще далеко не всегда приводит к деменции, особенно выраженной.

Припадки и их эквиваленты часто провоцируются различными экзогенными вредностями: алкоголем, стрессом, травмой головы, соматическими заболеваниями, а также биологически сложными периодами — пубертатом, родами, климаксом, др.

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии

При подходе к судебно-психиатрической оценке эпилепсии необходимо учитывать динамику (ее темпы) применительно к пароксизмальным и непароксизмальным проявлениям расстройства. В основе правонарушений при эпилепсии могут лежать психотические и непсихотические механизмы.

Больных эпилепсией рекомендуется признавать невменяемыми в следующих случаях:

1. Если правонарушение совершено во время припадка или бессудорожного пароксизма. При этом материалы уголовного дела и показания свидетелей играют большую роль в определении состояния обвиняемого в юридически значимый период. Имеют значение:

а) характер правонарушения (особо и немотивориванно жестокое), внешний вид больного, выражение лица, особенности взгляда (застывший, блуждающий, бессмысленный), жесты — угрожающие, нелепые;

б) поведение — игнорирование ситуации, сон после правонарушения, последующая амнезия;

в) речевая продукция — стереотипные, не соответствующе обстановке высказывания, неясное бормотание или отсутствие речевой продукции.

2. При сумеречном расстройстве сознания (основные критерииописаны в главе, посвященной исключительным состояниям). При дифференциальной диагностике и судебно-психиатрической оценке важно учитывать, что явления амбулаторного автоматизма возможны в форме внешне упорядоченных движений и действий, при частичном учете окружающей обстановки. При небольшой глубине психопатологии больные пользуются предметами, узнают знакомые лица, иногда даже говорят с ними, могут совершать переезды, как это наблюдается при амбулаторном автоматизме. Однако при этом внешне упорядоченном поведении ситуация в целом воспринимается неправильно. Считающаяся важной безмотивность правонарушений, совершенных в сумеречных состояниях сознания, может быть отмечена далеко не во всех случаях. В таких состояниях могут выявляться психогенная окраска болезненных переживаний с направленностью агрессии против лиц, к которым ранее сложилось неприязненное отношение, сохранилась обида, ревность, злоба, желание мести, опасения, и в связи с этим могут реализоваться ранее произносившиеся угрозы агрессии. Судебно-психиатрическая оценка в таких случаях должна основываться на анализе всей картины в целом. При альтернирующем изменении сознания с периодами «просветления» одни свидетели могут отмечать странности в поведении больного, а другие — нет. Поэтому для объективного вывода судебных психиатров исключительное значение приобретает подробность показаний свидетелей (Усюкина М. В., 2001). Как правило, рекомендуется вывод о невменяемости.

Различные судебно-психиатрические решения вероятны и при совершении правонарушений в состоянии дисфории. Только тяжелая дисфория на фоне помраченного сознания позволяет признавать таких лиц невменяемыми. Больных с эпилептической деменцией также рекомендуется признавать невменяемыми. При определении тяжести этих изменений нужно исходить из анализа разных сторон личности, в частности из расстройств мышления и эмоционально-волевой сферы. Необходимо также учитывать степень нарушения социального функционирования. Снижение интеллекта и недостаточность критики к себе и своим поступкам, отсутствие ясного понимания общественной опасности совершенных правонарушений, социальное снижение, вязкость и конкретность мышления, эмоциональная взрывчатость, выраженная лабильность, эгоцентризм — все это дает в совокупности основание для признания подэкспертного невменяемым или ограниченно вменяемым.

Судебно-психиатрическая оценка при эпилепсии имеет много аспектов. Один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении правонарушения, совершенного в межприступный период, или ему рекомендована ст. 22 УК РФ, и невменяемым в отношении деяния, относящегося к периоду начала пароксизма. Лица, совершившие правонарушение в межприступный период, могут признаваться невменяемыми в связи со значительными изменениями личности (глубокими дисфориями с сужением сознания, слабоумием и т. д.). При пограничности изменений личности между вменяемостью и невменяемостью также возможно применение ст. 22 УК РФ.

В некоторых случаях больные эпилепсией оказываются неспособны отбывать наказание, так как в сложной обстановке возможно учащение припадков, усиление изменений личности (своего рода декомпенсация), что предполагает принудительное лечение с последующим возвращением в места лишения свободы или освобождение от наказания согласно ч. 2 ст. 81 УК РФ.

В целом в подходе к судебно-психиатрической оценке при эпилепсии много общего с описанным Ф. В. Кондратьевым (2010) подходом к шизофрении — соотнесением психических возможностей с требованиями юридически значимой ситуации.

Вывод о дееспособности или недееспособности больных эпилепсией зависит от степени изменений личности.

Дееспособность больных эпилепсией выясняется на основе определения степени эпилептических изменений личности. Выраженная деменция, значительные эмоционально-волевые нарушения и психотические состояния в юридически значимый период являются критериями, требующими признания больных недееспособными и нуждающимися в назначении опеки.

Психические расстройства

в пожилом и старческом возрасте

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (2017), возраст 18–44 — молодой, 45–59 — средний, 60–74 — пожилой, 75–80 лет — старческий. По данным Росстата, в России ожидается возрастание доли лиц старших возрастных групп с 22,9 % в 2013 г. до 29 % в 2031 г. (Макушкин Е. В., Пищикова Л. Е., 2015), поэтому психически больные пожилого возраста должны все больше являться объектом внимания психиатров, юристов и социальных работников. Это может способствовать совершенствованию предупреждения неблагоприятного изменения состояния и поведения лиц данных возрастных групп, в том числе криминализации.

Среди больных с выраженным органическим поражением головного мозга различного генеза лица пожилого возраста составляют большинство.

Возраст, который обычно считается началом возникновения психических изменений, связанных с инволюцией, составляет 50–60 лет. Психические расстройства у лиц пожилого и старческого возраста могут проявляться как в форме пограничных психических расстройств, так и в виде выраженных — грубых расстройств памяти, слабоумия, психозов.

Изменение психического функционирования в связи с возрастом может проявляться избирательно и в различные возрастные периоды.

Одной из актуальных социально-медицинских проблем на рубеже XX и XXI вв. стало распространение сосудистых заболеваний, преимущественно в предынволюционном и инволюционном возрасте. Широкая распространенность церебрально-сосудистой патологии, развитие заболевания в более молодом возрасте, чем еще 20 лет назад, криминализация и инвалидизация больных наряду с ростом их дезадаптации, частоты коморбидной патологии в виде аддикций дают основание считать эту проблему актуальной и для судебной психиатрии. Психические нарушения занимают одно из основных мест среди патологических проявлений в клинике сосудистых заболеваний головного мозга и в значительной степени утяжеляют течение заболевания. Среди этих психических расстройств значительную часть составляют психозы. Они могут достаточно легко становиться фактором общественно опасных деяний, что и определяет их важное место в социуме и в судебной психиатрии.

За последние десятилетия отмечен рост показателя невменяемых среди этой группы больных (Оруджев Я. С. и соавт., 1989; Пищикова Л. Е., 2016; Wells С. Е., 1978; Oesterreich R., 1982; и др.), а также тяжести совершаемых ими деликтов.

У больных с психическими расстройствами при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, относящихся к различным формам сосудистой патологии, обнаруживается много общего: возрастной фактор, наследственность, преморбидные характерологические нарушения. Нередко церебральный атеросклероз сочетается с гипертонической болезнью, что патогенетически кажется объяснимым. Однако этиология и патогенез атеросклеротических и гипертонических психозов, как и психопатологических нарушений церебрально-сосудистого генеза, недостаточно изучены. При клинико-морфологическом исследовании и анализе психических расстройств при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни не обнаружено прямых корреляций.

В возникновении деменции при сосудистых заболеваниях головного мозга большее значение, чем при психозе, по данным патоморфологии, имеют деструктивные церебральные процессы в результате прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии (Разумовская С. П., 1983; Барков И. М., 1985; Scwarz D., 1978; Мальцева М. М., Котов В. П., 1995).

Психические нарушения при церебральной сосудистой гипотонии по происхождению близки к аналогичным проявлениям при гипертонической болезни и могут иметь сходные формы с церебральным атеросклерозом. Развивается эмоциональная неустойчивость, тревога. Возникает склонность к фиксации на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения. Неврозоподобные нарушения проявляются в виде нарушения сна, неприятных ощущений в теле, раздражительности, безотчетной тревоги и опасений за благополучие близких, свое здоровье и т. д. Случаи физического недомогания, соматическое неблагополучие часто наводят на мысль о наличии какого-либо неизлечимого, «смертельного» заболевания. Происходящие изменения личности больного захватывают как характерологические, так и интеллектуальные его

свойства.

В характерологических особенностях происходит заострение и утрирование отдельных личностных черт, свойственных больному ранее. Так, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость — в скупость, настойчивость — в упрямство и т. д.

Ведущими изменениями в клинической картине психических расстройств лиц пожилого и старческого возрастов являются ослабление памяти, от легких расстройств до амнестического (корсаковского) синдрома, ухудшение интеллектуальных способностей вплоть до слабоумия, нарушение эмоций — слабодушие, слезливость, апатия и т. д.

Также сравнительно рано начинает ослабевать способность воображения — его яркость, образность, ухудшается также подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания. Несколько позже ухудшается усвоение новых знаний. Возникают трудности в воспроизведении нужных в данный момент сведений (элективное расстройство памяти). Однако спустя какое-то время эти данные, сведения вспоминаются. Прежде всего нарушается память на текущие события. Происходит также и снижение критики (возможность правильно оценивать свое психическое состояние и происходящие изменения в ситуации). Свойственное личности качество интеллектуальных процессов сохраняется довольно долго. Но в связи с замедлением темпа психических процессов решение тех или иных задач требует больше времени. Постепенно интеллектуальные процессы также могут утрачивать свою яркость, ассоциации становятся бедными, снижается качество и уровень обобщения понятий.

После 50 лет могут наблюдаться так называемые психозы позднего возраста: инволюционная депрессия, параноид (бредовое расстройство). Инволюционная депрессия является одним из самых распространенных расстройств в рассматриваемом возрастном контингенте. Для нее характерны тревожно-ажитированный аффект, резко сниженное настроение, часто — ипохондрические переживания. Иногда клиническая картина дополняется идеями виновности, в ряде случаев сплетаясь со сложными фантастическими переживаниями. У больных появляются идеи самоуничижения, тенденции к самоубийству и опасности для близких. Описанное состояние может сопровождаться двигательной заторможенностью или моторным возбуждением. Желая спасти близких от мучений, больные могут их убить, нанести тяжкие телесные повреждения. При этом для самоубийства не хватает сил, и они подлежат СПЭ.

При инволюционном параноиде бредовые идеи ущерба, преследования, ревности, слуховые и зрительные галлюцинации часто переплетаются с реальной бытовой ситуацией, что затрудняет их выявление. Фон настроения также снижен, с тревожным оттенком. Сексуальная расторможенность дополняется бредовыми идеями ревности с последующей агрессией, в том числе к родственникам, выражается в попытках совершения развратных сексуальных действий в отношении малолетних, причем внуки и другие родные дети не составляют исключения.

Нередко бредовые идеи впервые выявляются уже при СПЭ.

Также могут появляться продуктивно-психотические симптомы: различные по содержанию бредовые идеи: преследования, виновности, обнищания и ипохондрические. Бредовые переживания часто соотносятся с конкретной ситуацией — плохим отношением родственников. Часто галлюцинаторные переживания больных связаны с бредовыми идеями. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания с конфабуляциями. Все бредовые идеи имеют «малый размах» — касаются окружающих людей и ситуаций. И, соответственно, общественно опасные действия обычно касаются близких.

Отмечена возможность волнообразного течения бредовых психозов в пожилом возрасте. Эти состояния могут повторяться по несколько раз. Между ними имеются различной продолжительности светлые промежутки.

Дифференциальная диагностика таких психотических состояний основывается на следующих предпосылках: возраст больного в период возникновения заболевания, наличие церебральной патологии, временной связи между провоцирующими факторами и психотическими состояниями, прекращение или снижение аффективной окрашенности психотических переживаний при изменении ситуации.

Деменция. При старческой деменции ведущее значение имеют особые мнестические, интеллектуальные и когнитивные нарушения. Болезнь начинается, как правило, незаметно. Постепенно меняется психический облик больного, наблюдается эмоциональное оскудение с раздражительностью и ворчливостью, резкое снижение круга интересов, настороженность, упрямство наряду с внушаемостью и доверчивостью. Возможны периоды благодушия. Формируются также бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Память ухудшается, прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются и на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы в памяти больные заполняют ложными воспоминаниями-псевдореминисценциями и конфабуляциями. Конфабуляции у отдельных больных могут создавать впечатление бредовой продукции. Однако они отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тематики. Отмечается диссонанс между нарушенной возможностью понимания ситуации и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков. В поведении не исключают друг друга пассивность и нецеленаправленная активность, больные ничем не могут заняться или, напротив, суетливы, собирают вещи, пытаются куда-то уйти. Многие, находясь дома, хотят домой. Утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего, текущих событий, болезненности своего состояния. Нередко поведение больных, как и при инволюционных психозах, характеризуется расторможенностью инстинктов: повышенным аппетитом и гиперсексуальностью. Причины острых психических расстройств (декомпенсаций состояния) имеют комплексный характер. Наряду с возрастными изменениями сосудисто-церебрального характера могут играть роль соматические и психогенные факторы. Не меньшее значение в возникновении психотических проявлений сосудистого генеза имеет патологически измененная почва в широком понимании, что включает в себя патологическую наследственность, особенности преморбида, изменение реактивности больного под влиянием возрастного фактора и различного рода экзогений и психогений.

От проявлений старческой деменции следует отличать снижение уровня личности, выражающееся в общем снижении темпа течения психических процессов, значительной трудности в усвоении нового, ухудшении уровня суждения, критики, обеднении эмоциональной жизни.

Судебно-психиатрическая оценка психического

состоянияв пожилом возрасте

Пожилой и старческий возраст в целом характеризуется снижением частоты правонарушений психически больных, особенно с применением насилия, однако при наличии грубых психических расстройств число сексуальных преступлений (педофилии, эфебофилии) в последнее десятилетие свидетельствует об обратном, и чаще всего это впервые совершенные преступления. В этот же период стали учащаться имущественные деликты и мошеннические действия, в том числе на фоне коморбидной алкоголизации.

Лица с начальной стадией заболевания — с неврастеноподобным синдромом, нерезко выраженными неврозоподобными синдромами различной структуры неглубокой депрессией, а также психопатоподобными проявлениями (с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью), которые сочетаются с такой же незначительной выраженностью соматических и неврологических расстройств, со способностью осознавать общественно опасный характер совершенных ими действий и руководить ими — признаются вменяемыми, так как эти расстройства не лишают их способности осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных ими действий, или рекомендуется применение ст. 22 УК РФ (в уголовном процессе). Однако ввиду повышенной аффективной неустойчивости у таких больных в психотравмирующей судебно-следственной ситуации возможно развитие и утяжеление свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений. Как правило, эти состояния обратимы. Органическое поражение головного мозга в пожилом возрасте легко может стать почвой временных болезненных расстройств психической деятельности — реактивных состояний, декомпенсаций состояния.

Больные, совершившие правонарушение в психотическом состоянии, признаются невменяемыми. При развитии психоза до вынесения приговора, но после правонарушения или после осуждения чаще всего рекомендуется принудительное лечение и происходит освобождение от наказания в соответствии со ст. 81 УК РФ.

Также сложны для судебно-психиатрической оценки постинсультные состояния. При этом в остром периоде, протекающем с «мерцанием» сознания, частичной ориентировкой в окружающем мире, расстройством речи и другими психопатологическими нарушениями, больные не могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Заключенные больными сделки должны признаваться недействительными. В отдаленном периоде инсульта экспертная оценка определяется степенью и глубиной психических изменений, эмоционально-волевых, критических и прогностических способностей, изменившихся после него.

Невменяемыми признаются только лица с явлениями деменции или совершившие инкриминируемое им деяние в период психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются в направлении на принудительное лечение: злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности, преследования. В большинстве же совершившие нетяжкие деяния больные, в поведении которых превалирует вялость, малая активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа или помещены в учреждения социального обеспечения. Однако возобновление следственных действий может привести к обострению болезненного состояния, которое в ряде случаев принимает затяжное течение. В таких случаях подэкспертные, признанные в отношении содеянного вменяемыми, в соответствии со ст. 81 УК РФ могут быть направлены решением суда на принудительное лечение в психиатрическую больницу до улучшения состояния.

Атеросклеротическое слабоумие, развившееся после осуждения, является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания.

Психические расстройства позднего возраста очень актуальны для гражданского процесса: в этом возрасте часто составляются завещания, совершаются иные имущественные сделки. При выявлении у больного слабоумия, психотического состояния, СПЭ выносит заключение о недееспособности, сделка признается недействительной. Однако нередко приходится оценивать психическое состояние субъекта уже посмертно, т. е. по документам, что может приводить к ошибкам и различным заключениям.

Определение дееспособности лиц с сосудистыми заболеваниями головного мозга в ряде случаев представляет сложности, обусловленные, с одной стороны, волнообразным течением заболевания с колебаниями выраженности болезненного процесса, с другой — тенденцией к прогрессированию с нарастанием психоорганической симптоматики. Особые затруднения возникают в случае необходимости принятия такого решения после смерти лица, оставившего завещание либо оформившего какой-либо другой юридический акт, на основании ретроспективного изучения медицинской документации и показаний свидетелей.

Клинический пример.

Больной К., 1943 г. р. Наследственность психопатологически не отягощена. Имеет среднее техническое образование, работал слесарем в разных местах. С работой справлялся, пользовался уважением сотрудников. Больной проживал один в Подмосковье в собственном доме. Ухаживала за ним жена его племянника, проживавшая с ним по соседству. Сын со своей семьей жил в другом городе и навещал отца только в отпускное время. С 65 лет К. на пенсии. Физически всегда был крепким, болел мало. Дома был активным, занимался домашним хозяйством, самостоятельно себя обслуживал, ходил в магазины. Заболел пять лет назад, стал раздражительным, суетливым, вмешивался во все дела, ругался с окружающими. Позже стал заявлять, что все его обкрадывают, забирают его вещи. Последнее время стал беспокойным, бестолковым, плохо соображал, перестал справляться с домашними делами, стал все забывать. Выйдя из дома, не знал, куда идти. Часто пропадал, так как, уходя из дома, блуждал, не зная, где находится дом. Возвращался домой милицией. Стал неряшливым, прожорливым. В связи с ухудшением общего состояния был стационирован в психиатрическую больницу. Об этом был поставлен в известность его сын. Приехав в Москву, сын сообщил, что видел отца около полутора лет назад. Его психическое состояние тогда было относительно благополучным, не считая повышенной раздражительности и забывчивости. Родственники сообщали, что его состояние оставалось практически таким же. По приезде сын выяснил, что отец год назад оформил завещание на имя племянника на владение домом после его смерти. Сын больного подал заявление в суд о признании больного недееспособным, а завещания недействительным. По решению суда больной был направлен на амбулаторную СПЭ. Психический статус: больной не ориентируется в окружающей обстановке, не знает, куда и зачем пришел, не может назвать текущей даты, домашнего адреса, своего возраста. Интеллект резко снижен: плохо осмысливает задаваемые вопросы, отвечает только на самые простые вопросы, затрудняется в счете, не может объяснить смысла распространенных пословиц и поговорок, не может назвать имени сына, называет его своим братом. Если внезапно видит кого-то, может быть агрессивен.

Полученные косвенные данные указывали на то, что у больного в период составления завещания уже имелись выраженные психические расстройства, нестойкие идеи ущерба, явные интеллектуально-мнестические нарушения. Судебно-психиатрическая комиссия пришла к заключению, что К. страдает старческой деменцией и страдал в период времени, относящийся к оформлению завещания, что исключало возможность больного понимать значение своих действий и руководить ими.

Симптоматические психозы

На протяжении истории психиатрии понятие симптоматических психозов неоднократно менялось. По современному определению А. С. Тиганова (1999), симптоматические психозы развиваются при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания. Первыми симптоматические психозы описали Гиппократ и Аретей, живший в I в. до н. э. В тот же период Цельс выделил психические расстройства при лихорадке, а Гален (II в. до н. э.) отмечал важность лечения вторичного психического расстройства неотрывно от лечения основного.

Симптоматические психозы традиционно разделяются на острые и затяжные, что можно считать условным. Критериями острого психоза являются нарушения сознания и острый вербальный галлюциноз. Они продолжаются от нескольких часов до 2–3 суток, чаще всего с картиной делирия или эпилептиформного возбуждения. При тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает оглушение, которое при нарастании тяжести общего состояния может перейти в сопор или кому. При протекании острого психоза помрачение сознания может отсутствовать, оформляясь острым вербальным галлюцинозом. При выходе из острого симптоматического психоза отмечается астения или эмоционально-гиперестетическая слабость. У больных наблюдаются утомляемость, истощаемость, особенно при умственной работе. Также обычно выражены раздражительность, обидчивость, сниженное настроение, возможна ипохондричность.

Критериями затяжного симптоматического психоза являются сложные полиморфные психозы, нередко со сложной депрессивной, шизофреноподобной симптоматикой. Преимущественно затяжные симптоматические психозы протекают с картиной депрессии, депрессивно-бредового, галлюцинаторно-бредового синдромов, апатического ступора, аффективных расстройств, корсаковского синдрома, аментивного синдрома с конфабуляциями, психоорганического синдрома.

Выделяются симптоматические психозы при неинфекционных и инфекционных заболеваниях.

Симптоматические психозы

при неинфекционных заболеваниях

При острых нарушениях сердечной деятельности и инфаркте миокардав подострой стадии возможны психотические состояния с сенестопатиями и (или) двойной ориентировкой, причем одно из мест нахождения — медицинское учреждение.

Послеопераций на сердце через два — три дня может нарушиться сознание в форме делирия, делириозно-аментивного состояния, депрессивно-бредового, галлюцинаторно-бредового или кататонического синдромов. Продолжительность психотических расстройств зависит от ряда факторов, в том числе благоприятнее в молодом возрасте.

При ревматическом поражении мозговых сосудоввозможны депрессивно-бредовые синдромы с ажитацией и тревогой, эпилептиформные припадки, расстройства, напоминающие прогрессивный паралич.

Злокачественные новообразования могут сопровождаться различными психическими расстройствами: реактивными психозами как реакциями на осознание диагноза, делириозными состояниями, бредовым синдромом с онейроидными эпизодами, идеями преследования, ущерба, апатическим ступором, психотической депрессией с суицидальными тенденциями.

Почечная недостаточность. Симптоматические психозы коррелируют с общим утяжелением состояния больного. Уремический токсикоз сопровождается нарушениями сознания, в том числе ундулирующими. В начале уремии возможен делирий со зрительными галлюцинациями, затем могут развиваться картины интерпретативного бреда, кататонического возбуждения (обычно при нарастании уремии).

Диабет. При тяжелом диабете, особенно с повторными коматозными состояниями, могут развиваться психозы шизофреноформной структуры, с бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми синдромами, сопровождаться деменцией, психомоторным возбуждением и агрессивными тенденциями.

Симптоматические психозы

при инфекционных заболеваниях

Психотические проявления при гриппе. Психозы обычно развиваются на фоне высокой температуры, реже в постфебрильном периоде. Предвестниками психозов считаются расстройства сна, периоды дереализации, страхи с неприятными ощущениями в области сердца. При бредовом состоянии у больных отмечаются идеи самообвинения, греховности, преследования, обычно в сочетании с соматическим недомоганием. Описанные психотические проявления могут сопровождаться расширенными

суицидами, агрессивными действиями, преимущественно в отношении близких.

Пневмонии. Психотические проявления при пневмониях чаще наблюдаются у пожилых людей и у детей, после оперативных вмешательств. Считаются типичными делириозные состояния, сложные депрессии с ажитацией, бредом, галлюцинаторно-бредовыми проявлениями. Больные могут ощущать себя «преследуемыми преследователями».

Сифилис мозга (прогрессивный паралич). Встречается при плохо леченном первичном сифилисе, психоз может возникать через несколько лет после заражения. Обычно психотической симптоматике предшествует длительная астенизация, неврозоподобные симптомы, тревожность, затем нарастает интеллектуально-мнестическое снижение, снижаются критические и прогностические способности, изменяется чувство юмора (огрубляется). В дальнейшем появляются бредовые идеи преследования, ипохондрический, величия, богатства, мессианства, нелепые поступки, в том числе вербальная и физическая агрессия. Помимо психотической симптоматики, обычно отмечается психопатоподобная (раздражительность, гневливость). Прогноз неблагоприятный.

Послеродовые психозы. Беременность и роды могут спровоцировать дебют шизофренического процесса, что дает основания рассматривать такие случаи в разделе «Шизофрения», утяжелить депрессивное психогенное состояние, начавшееся до родов. В ряде случаев роды сопровождаются септическими осложнениями, что служит основанием для развития собственно симптоматического психоза. Некоторые больные в послеродовой период испытывают бредовые переживания, связанные с детьми и семьей в целом. Это становится мотивацией тяжких агрессивных действий против новорожденных детей, мужа, других родственников.

Судебно-психиатрическая оценка при совершении правонарушений в состоянии симптоматического психоза предполагает неспособность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Симптоматические психозы могут составлять проблему в гражданском процессе. На фоне соматических нарушений возможно «мерцание» психотических расстройств и глубины помрачения сознания. Нередко для больных становятся актуальными вопросы завещания, дарения имущества или изменения прежних юридически значимых поступков. В таких случаях назначается психолого-психиатрическая экспертиза, в случае актуальности таких вопросов после смерти — посмертная. Нередко у больного психопатология обусловлена несколькими соматическими заболеваниями, что дополнительно усложняет вынесение экспертного заключения.

Установочные формы поведения всегда были актуальным аспектом судебной психиатрии, однако наиболее целенаправленно изучались в Центре им. В. П. Сербского в 80–90-е годы ХХ в. (Пелипас В. Е., 1985; Пулькин Б. В., 1982; Ломоватский Л. Е., 1983; Илейко В. Р., 1985; 1992). Как отмечает А. А. Ткаченко (2015), актуальность этой проблемы возрастает вследствие патоморфоза психических расстройств, видоизменения форм симулятивного поведения, но практически этот вопрос не изучался около двадцати лет. В последнее десятилетие значимость этой проблемы возросла вследствие патоморфоза психических расстройств с атипичностью психотических проявлений, видоизменения форм симулятивного поведения и, соответственно, новых затруднений дифференциальной диагностики (Ткаченко А. А., 2004; 2015).

Проблема симуляции — сознательного представления несуществующих признаков психического заболевания — во многом специфична для судебно-психиатрической практики. Главным стимулом такого поведения для некоторых лиц является стремление избежать наказания. Оно также возможно как способ уклонения от военной службы, получения льгот для больных людей. В МКБ-10 симуляция определяется как «преднамеренное вызывание у себя или имитация соматических или психологических симптомов или инвалидизации в соответствии с внешними стрессами или побудительными мотивами» (Z.76.5). Образ мнимого больного, точнее, мнимого безумца — это один из древних и наиболее стойких компонентов наивного мировоззрения, он соседствует с представлением о проявлениях безумия. Как известно из истории, Одиссей не хотел участвовать в Троянской войне и симулировал психическое расстройство…

По данным Б. В. Шостаковича (2004), симуляция чаще всего встречается в молодом и зрелом возрасте. В последнее время исключение или констатация симуляции все чаще отмечается в гражданском процессе в связи с перераспределением собственности, проблемой дееспособности. При предположении о симуляции следует учитывать, что далеко не оптимальное отношение общества к психически больным может ставить подэкспертного перед сложным выбором между лишением свободы или приобретением психиатрического диагноза (в случае успешной симуляции).

Исторически концепция симуляции слагалась из представлений о сущности психической болезни в различных источниках: в фольклоре, мифологии — и культурных особенностях и соответствующем ее изображении для достижения некой цели. Частота симуляции зависит от многих факторов: от сроков наказания согласно УК, отношения общества к психически больным и отбывавшим наказание, а также от нечеткости границ самого явления. В 1983 г. В. Е. Пелипас отмечал, что за двадцать лет (с 60-х годов) процент симуляции к общему числу экспертиз вырос более чем в десять раз. В то время (это актуально и сегодня) уже происходил многофакторный патоморфоз ряда психических расстройств, особенно шизофрении, с учащением атипичной картины заболевания. Как отмечали немецкие авторы XIX в., симуляция часто сочетается с истерическими особенностями личности (Сербский В. П., 1900), а А. Н. Бунеев (1949) подчеркивал, что далеко не всегда просто провести грань между симуляцией и истерическим «бегством в болезнь». Он же отмечал сложности дифференциации симуляции и аггравации (преувеличения реально имеющихся нарушений психики). В настоящее время выделяется истинная («чистая») симуляция — у психически здоровых людей (около 2 % всех случаев), а также другой вариант симулятивного поведения на фоне незначительного психического неблагополучия — у психопатических личностей (при расстройствах личности), при органическом расстройстве личности, декомпенсации указанных расстройств и др. Существует мнение, что симуляция вообще характерна для лиц с истерическими чертами характера, самоуверенностью, психической гибкостью, а также при определенной дисгармонии личности. По выражению Р. Краффт-Эбинга (1893), симулирующий не только автор своей лжи, но и актер, поэт и режиссер.

Одной из возможных причин фальсификации психопатологических явлений служит распространенное представление об отсутствии у врачей объективных критериев психиатрической диагностики. Интересно отметить, что концепция верификации рассматривается при этом лишь в инструментальной плоскости: то, что не может быть измерено, a priori считается неверифицируемым и недоказуемым. Этот факт интуитивно осознается потенциальными симулянтами как признак процедурной неполноты психиатрии. Таким образом, симуляция душевной болезни выглядит более доступной в сравнении с физическими расстройствами.

Виды симуляции

1. Симуляция может быть превентивной — до привлечения к уголовной ответственности, что проявляется в обращении в ПНД, стремлении помещения в ПБ (симулируется анамнез). В других случаях уже во время СПЭ сообщаются сведения о якобы перенесенных ранее болезненных состояниях, стационированиях, консультациях у психиатра частным путем и т. д., т. е. тоже симулируется анамнез, но без искусственной документальной «базы», что уже является одним из аргументов в пользу его недостоверности. В симуляции могут участвовать родственники лица, привлекаемого к уголовной ответственности, сообщая ложные сведения о его поведении. Иногда правонарушитель обращается к психиатрам после совершения деяния, но до привлечения к уголовной ответственности. В таких случаях его поведение отражает реальные тревогу, страх, растерянность, обусловленные психогенной ситуацией. В ряде случаев ранее действительно имело место ошибочное помещение в психиатрическое учреждение, что тоже используется при СПЭ. В целом симуляция анамнеза относительно несложна во время проведения СПЭ, причем некоторые подэкспертные по разным причинам в период освидетельствования вообще отрицают психиатрический анамнез. Это избавляет от поиска формы поведения, облегчая его. В некоторых случаях предпочитаются заявления, что «неприятно вспоминать», «давно ничего не помню и не хочу вспоминать», «родственники обращались к психиатрам из-за конфликтов, а самочувствие было прекрасным». В подобных случаях всегда актуален вопрос о диссимуляции (сознательном сокрытии проявлений болезни). Необходимо отметить, что симуляция психического расстройства в какой-то период жизни не исключает последующего развития заболевания и его диссимуляции.

2. Вторым по частоте видом симулятивного поведения считается метасимуляция в трех ее вариантах: предпринимаемая непосредственно во время СПЭ (метаинтрасимуляция) — симп-

томов психического заболевания (реактивного психоза, делириозного состояния и т. д.), перенесенного ранее (до ООД) или после (в СИЗО), во время уклонения от задержания (постсимуляция). Расстройства психотического уровня (обычно один-два ярких симптома или больше, считающихся информативными) могут экстраполироваться и на ситуацию самого ООД, что существенно затрудняет диагностические и экспертные выводы. В период СПЭ перенесенные расстройства психотического уровня нередко объективно трансформируются в астеническое, астено-депрессивное состояние, что делает актуальной дифференциацию с негативными изменениями личности после приступа шизофрении и тоже усложняет экспертное заключение. Возможна метасимуляция после принудительного лечения, рекомендованного в связи с реактивным состоянием, которая нередко представляется убедительной.

3. Сюрсимуляция наблюдается у психически больных, не осознающих выраженности имеющихся психических изменений (например, при шизофрении, умственной отсталости). В принципе патологическая почва не является обязательной причиной симуляции, но может облегчать ее реализацию и длительность (указанная выше истерическая структура личности, истерический дефект при ремиссии в динамике шизофрении и др.). Помимо отмеченных видов симуляции, выделяются имитационный и вербальный. В первом случае психопатологические нарушения преимущественно изображаются (вялость, астено-депрессивное состояние, особая поза, затрудняющая общение, необычные движения, демонстрация непонимания языка, на котором обращается врач, незначительные самоповреждения, отказ от еды с заверениями врачей и медперсонала, что она отравлена. Во втором случае симуляция осуществляется в описании того или иного симптома (симптомов). В современной судебно-психиатрической практике сравнительно часто высказываются идеи «плохого отношения», «преследования», разнообразной «слежки» со ссылкой на сложные технические устройства (уровень образования современных подэкспертных часто довольно высок). Актуальны и высказывания, демонстрирующие убежденность в тяжелом заболевании, скорой смерти, «гниении» тела, ощущении в теле влияния инопланетян и др. В последние десятилетия «бредовые» идеи и «галлюцинации» отражают мистическое мировоззрение части населения: увлеченность магией, колдовством, а также инопланетным разумом. Реже симулируются псевдопарафренные симптомы, в последнее время ассоциируемые с богом, сатаной, инопланетным разумом. Симулятивные «бредовые» идеи и «галлюцинации» по содержанию и характеру преподнесения могут напоминать бредоподобные фантазии (по красочности, детализации). Вместе с тем они обычно стереотипны и на фоне вялости, негативного отношения к медперсоналу, недоступности контакта создают дифференциально-диагностические трудности в плане исключения шизофрении или расстройств шизофренического спектра. Иногда для большей убедительности симуляции предпринимаются нагромождение узнанной симптоматики, ее изменения, не соответствующие реальной динамике заболевания.

В целом чаще всего симулируются расстройства, не требующие больших энергетических затрат и наиболее сложно верифицируемые.

Выбор формы симуляции, особенно в период СПЭ, преимущественно определяется информацией о психических заболеваниях, причем часто симулирующий не имеет в виду конкретную нозологическую форму — симулируется «нарушение психики вообще». Со временем симуляция усложнялась, что отмечалось и 60, и 30 лет назад (Бунеев А. Н., 1949; Пелипас В. Е., 1983), что связано с большей доступностью специальной литературы, отмеченным повышением общеобразовательного уровня населения.

В.Е. Пелипас (1983) описал некоторые особенности симуляции при умственном недоразвитии и органическом расстройстве личности со снижением интеллекта.

При имитации соматоневрологической патологии в период СПЭ логика выбора симптомов остается прежней: чаще всего симулируются неизмеряемые, трудно определяемые симптомы: острая боль, головокружение и внезапное падение, должное расцениваться как эпиприпадок, параличи или такие симптомы, как нарушение ориентировки, внимания, памяти и т. д.

Проявления симуляции также могут подразделяться на «плюс-симптомы», т. е. продуцирование новых симптомов, и «минус-симптомы» — изображение отсутствия каких-либо способностей, например мутизм, обездвиженность (Fisher М., 1987). В клинической практике эти проявления симуляции могут сменять друг друга.

Длительность симулятивного поведения очень разнообразна. Она во многом определяется личностными особенностями — актерскими способностями, склонностью к фантазированию или отсутствием таковых. Различают кратковременную симуляцию (демонстративный приступ болезни с «выходом» еще в период СПЭ), «амнезией» периода болезни или появлением «критики» к ней.

Подэкспертные могут сами изменить свою позицию, увидев действительно психически больных и испугавшись длительного лечения, а также почувствовав определенные сомнения врача в своих высказываниях.

Иногда при длительной симуляции многие поведенческие акты и высказывания, а также параличи словно автоматизируются, и подэкспертному даже при желании становится трудно прекратить такую форму поведения. Длительная симуляция может продолжаться в судебном заседании, при отбывании наказания — по механизму истерической фиксации и сознательного «удерживания» (Айдинян К. Р., 1986). На фоне длительного аффективного напряжения симуляция может переходить в реактивное состояние истерического генеза (Фелинская Н. И., 1947; 1976; Осколкова С. Н., 1991). Симуляция может предшествовать реактивному состоянию и следовать за ним, не исключается и их одновременное сосуществование. В исследованиях В. Р. Илейко и К. Р. Айдинян (1986) описаны случаи перехода психогенных расстройств в симулятивное поведение с дальнейшим рецидивом симптоматики реактивного психоза. «Простая симуляция душевной болезни может развиться в настоящее, неподдельное психическое расстройство. Из представляемой роли вырастает настоящий бред, из позы «необузданного дикаря» — непрекращающееся автономное самовозбуждение» (Гюнсбергер Э., 1963; Ясперс К., 1997).

В. Р. Илейко (1992) отмечал, что симуляция и реактивное состояние являются различными формами преодоления фрустрирующей ситуации (судебно-следственной), причем они максимально сближаются на этапе переработки психотравмы. Согласно его данным, в основе реактивного состояния лежит пассивная психологическая защита на подсознательном уровне, а симулятивное поведение детерминируется попыткой активной защиты на сознательном уровне

Симуляция впервые может проявиться и в судебном заседании, при приближении завершения судебного разбирательства дела и вынесения приговора.

Достаточно часто в судебно-психиатрической практике наблюдается аггравация — сознательное усиление имеющихся нарушений. В частности, это касается жалоб больных эпилепсией на значительно более частые припадки, чем в действительности, отрицание их провоцирования алкоголем. Нередко при умственном недоразвитии демонстрируется псевдодеменция, отрицаются объективные данные об удовлетворительной социальной адаптации.

Распознавание симуляции и ее отграничение от психического заболевания — прямая задача СПЭ. Как правило, для этого требуется динамическое наблюдение за поведением лица в течение какого-то времени. Отмечаются как сравнительно элементарные и грубые формы симуляции, не представляющие сложностей для распознавания, так и достаточно тонкие, проработанные. Со времени выделения симуляции в качестве диагностической проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие отличить заболевание истинное от надуманного.

Современный алгоритм исключения симуляции включает системный анализ предъявляемой симптоматики и динамику поведения подэкспертного, а также материалов уголовного или гражданского дела, личного дела из ИВС. Поведение подэкспертного во время следственных действий должно внимательно анализироваться. Приоритетное информационное значение, серьезно настораживая в плане отсутствия психического заболевания, должны иметь отсутствие целостной клинической картины определенного заболевания, его характерной динамики с нетипичной сменой предъявляемых симптомов, их несоответствие друг другу (предъявление бреда — аффективный фон, отсутствие растерянности и страха при описании делириозного психоза и др.), реакции на терапию, а также изолированность, преувеличенность предъявляемых расстройств, элементы демонстративности в поведении, неодинаковое поведение обследуемого в присутствии врача и других подэкспертных, т. е. в различных ситуациях, связывание правонарушения с психическим расстройством и отрицание психического заболевания (что теперь наблюдается реже). При разграничении симуляции и реактивного состояния надо учитывать состояние сознания, аффективный фон, вегетативные показатели, а также готовность «идти на поводу» вопросов врача. Важно отметить, что происходит постоянное усложнение симулируемой симптоматики (что констатировалось и 30, и 60 лет назад). Постепенно наметилась тенденция к симулированию более целостной и нозологически очерченной клинической картины, участились упоминания об апатии, увлеченности философией в подростковом возрасте с конкретными примерами, изменении отношения к близким (что может быть реальным фактом, обусловленным ситуацией), «пустой» голове, что может оказаться частью реакции на стресс. В то же время значительно реже стали встречаться случаи ступора и изолированного мутизма. При длительной симуляции подэкспертные временами «выходят из роли», ищут дополнительные источники информации.

По сути, при подозрении на фальсификацию болезни врач вынужден отказаться от обычной диагностической логики, которая не ставит вопроса о достоверности высказываний больного. С соблюдением деонтологии необходимо разъяснение нецелесообразности симулятивного поведения. Ф. В. Кондратьев (1987) при упорной симуляции рекомендует сообщение подэкспертному, что при продолжении такого поведения оно будет отражено в заключении экспертов, что может нежелательным образом отразиться на определении судом меры наказания. Определенное значение в распознавании симуляции может иметь экспериментально-психологическое исследование, интегративно дополняющее клинические данные.

Экспертные ошибки при дифференциации симуляции и психического расстройства возможны как в плане ее просмотра, так и в плане нераспознавания психопатологии. Просмотр симуляции бывает обусловлен переоценкой данных анамнеза, прежних диагнозов, недооценкой личностных особенностей подэкспертного, его жизненного опыта, преувеличением трудностей симуляции определенных нарушений психики. В случаях нераспознанной симуляции чаще всего ошибочно диагностируется шизофрения, расстройства шизофренического спектра и реактивное состояние. При ошибочном заключении о симуляции катамнез показывает, что причинами этого были шаблонный подход к проявлениям шизофрении, недоучет патоморфоза, активная диссимуляция больных и относительно сохранная социальная адаптация, а также недооценка экспериментально-психологической картины.

В последние годы все большее значение приобретает диссимуляция — сознательное сокрытие признаков болезни, даже при угрозе уголовного наказания. Возможные причины этого явления, безусловно, заслуживают специального социально-психологического анализа. В социально-целевом аспекте диссимуляция противоположна симуляции: больной пытается сохранить (восстановить) свое социальное положение как психически здорового человека. Б. В. Пулькин в диссертационном исследовании с клинической и патопсихологической позиций рассматривал диссимуляцию как «опосредованное личностью активное поведение, реализующее ведущие мотивы деятельности больных посредством утаивания психопатологической симптоматики, воспринимаемой с разной степенью нозо- и анозогнозии» (Пулькин Б. В., 1981). Диссимуляция чаще всего наблюдается у больных шизофренией (преимущественно параноидной) при удовлетворительной социальной адаптации, в том числе на криминальном уровне, а также при стремлении избежать психиатрического диагноза, лечения у психиатров, сократить сроки принудительного лечения. Алгоритм распознавания диссимуляции нередко предполагает анализ высказываний и поведения подэкспертного с позиции достаточности или недостаточности информации для наличия психического расстройства.

Феномен диссимуляции изучался также преимущественно у больных шизофренией и другими авторами (Кондратьев Ф. В., Ломоватский Л. Е., 1982; Чудновский С. В., 1985). Однако, по мнению большинства психиатров, основные его особенности могут быть экстраполированы на другие психические расстройства, преимущественно с бредовой симптоматикой (Шостакович Б. В., 2004). Так, диссимуляция возможна при органических психозах (сосудистого, травматического генеза), а также при алкогольных психозах и так называемой двойной ориентировке; при паранойяльном синдроме у психопатических личностей. В. П. Осипов (1943) указывал на нередкую диссимуляцию эпилептиформных припадков разного генеза. К диссимуляции довольно часто прибегают больные депрессией, скрывающие суицидальные, аутоагрессивные намерения (Сербский В. П., 1900). В отдельных случаях нераспознанность истинного состояния таких больных может стать причиной неожиданной для окружающих реализации указанных намерений.

Б. В. Пулькин (1982) выделял три основных типа диссимулятивного поведения в зависимости от мотивации: социально-реализующий тип, социально-изолирующий тип и бредово-реализующий тип. В случае первого типа отмечается определенное критическое отношение к болезненным переживаниям (нозогнозия). Основной целью больного является сохранение или восстановление социальных позиций. Во втором случае, при типичном астеническом фоне, больные, стремясь скрыть имеющиеся болезненные переживания, ограничивают контакты с окружающими, по сути проявляя аутизм. При расспросах о причинах изолированного образа жизни пытаются подобрать психологически понятные причины («пишу книгу, готовлюсь в колледж, институт, поссорился с родными» и др.) И. А. Кудрявцев, Б. В. Пулькин (1981), а также Ф. В. Кондратьев и Л. Е. Ломоватский (1981) считают этот тип диссимуляции наиболее простым, не требующим существенной изобретательности, демонстрации очень успешной адаптации. При паранойяльных идеях в структуре глубоких расстройств личности, проявлениях шизофрении больные нередко скрывают определенные антисоциальные замыслы и агрессивные намерения, причем эти идеи не воспринимаются ими как следствие болезни — в отличие от диссимуляции других психотических синдромов, частично осознаваемых как отклонение от нормы (Чудновский С. В., 1984).

В связи с относительной интеллектуальной сохранностью, в частности при шизофрении, психопатии (расстройствах личности), имитация критического отношения к якобы перенесенному и редуцировавшемуся болезненному состоянию может выглядеть особенно убедительно.

Распознавание диссимуляции нередко представляет значительные трудности, так как больные могут не только скрывать психопатологическую симптоматику, но и описывать анамнез, исходя из общепринятых представлений о типичных событиях обычной жизни, описанную ранее психопатологию объяснять симуляцией, страхом перед уголовной ответственностью, желанием уменьшить требования родственников в плане социальных достижений. В последнее время ссылки на вынужденную симуляцию психического расстройства нередко связываются с невозможностью найти хорошую работу, вообще с проблемами на работе.

Успешность (и, соответственно, трудности распознавания) диссимуляции в каждом конкретном случае во многом отражает адаптационные возможности больного, с одной стороны, и глубину психических нарушений — с другой. Выявление диссимуляции в судебно-психиатрической практике имеет большое значение для диагностического и экспертного заключения, назначения, изменения и отмены мер медицинского характера. Необходимо иметь в виду, что, желая выписаться из психиатрической больницы, больные нередко прибегают к диссимуляции своих болезненных переживаний, нераспознавание которых в дальнейшем может стать причиной повторных общественно опасных действий (Кондратьев Ф. В., 1987). В подобных случаях особенно актуально повторное экспериментально-психологическое исследование (Дмитриев А. С., 2001; Аманова Ж. Ш., 2003).

Установление диссимуляции предполагает максимально возможный контакт с больным, разъяснение современных возможностей психиатрии и целесообразности раннего лечения. Вероятность диссимуляции, по сути, актуальна всегда — во все времена у человека был страх перед безумием как причиной отвержения обществом. Однако изучена эта проблема недостаточно (в последние двадцать лет практически не изучалась), особенно с учетом патоморфоза психических расстройств, учащения атипичных форм шизофрении, реактивных состояний, алкогольных психозов и др. Очевидно, что современный интегративный подход к решению задач судебной психиатрии, в частности использование экспериментально-психологических данных наряду с повторными клиническими интервью, наблюдением, анализом письменных материалов, может быть перспективен в дифференциации диссимуляции и психического заболевания.

Переход болезненного процесса на более глубокие регистры нередко влечет за собой непоследовательные, противоречивые, паралогичные попытки диссимуляции, обнажающие истинную выраженность психических нарушений.

Многие авторы подчеркивают, что формы диссимуляции обнаруживают определенную зависимость от преморбидной структуры личности, сохранности тех или иных ее сторон интеллекта, динамики заболевания, а также от ситуации и доминирующей мотивации.

Д. Р. Лунц, Т. А. Валюженич еще пятьдесят лет назад (1970) подчеркивали, что в связи с относительной интеллектуальной сохранностью, в частности при шизофрении, психопатии (расстройствах личности), имитация критического отношения к якобы перенесенному и редуцировавшемуся болезненному состоянию может выглядеть особенно убедительно.

Несмотря на многочисленные исследования, направленные на уточнение диагностических критериев, диагностические расхождения в психиатрии — как в общей, так и в судебной — остаются сравнительно частым явлением. Согласно данным ГНЦ и ССП им. В. П. Сербского, на протяжении около тридцати лет (1980–2012) около одной трети повторных СПЭ расходятся с заключениями первичной СПЭ(Боброва И. Н., 1983; Печерникова Т. П., 1983; Осколкова С. Н., 1992; Кондратьев Ф. В., 2010; и др.). Близкие показатели приводят и зарубежные психиатры (Heinz G., 1982; Small J. G., 1985; и др.).

Анализ литературы и собственных наблюдений позволяет выделять два основных варианта изменения диагноза: вследствие ошибочности предыдущего при объективной возможности правильной квалификации психопатологического состояния (первый вариант) и при невозможности этого на каком-то этапе заболевания (второй вариант). Второй вариант во многом обусловлен постоянным многофакторным патоморфозом шизофрении и разнообразием ее атипичных проявлений с нозологически нейтральным оформлением (Осколкова С. Н., 1993; Лебедева Н. С., 2003; Джафарова Н. А., 2007; Колотилин Г. Ф., Яковлева М. В., 2009; Skodlar et al., 2008), а также постоянным учащением культуральных особенностей психопатологии и динамики (Чуркин А. А., 2000; Яковлева М. В., 2010). Последний фактор связан с интенсификацией миграции населения в мире (Балашов П. П., 1989; Weisman A. G. et al., 2000; Selten J. et al., 2008).

Клинической основой значительной части диагностических расхождений и ошибок в психиатрии является сложность дифференциации шизофрении с психопатоподобными, неврозоподобными проявлениями и расстройств личности, в том числе органического генеза, причем преимущественно в плане гиподиагностики эндогенного расстройства (Дмитриева Т. Б., 1990; Шостакович Б. В., 2005; Кондратьев Ф. В., 2010).

Среди субъективных причин гиподиагностики шизофрениив Центре им. В. П. Сербского за период 1962–1983 гг. по архивным материалам в 1997 г. Н. Г. Шумский выявил следующие: недооценку сведений о круге интересов, характере, психических расстройствах в анамнезе и придание первостепенного значения поведению подэкспертных во время СПЭ; игнорирование сведений, полученных от родственников; стремление экспертов основываться на данных уголовного дела, т. е. на сведениях, полученных не психиатром, а юристом; недооценка данных из медицинских учреждений (даже из стационаров); игнорирование данных о наследственности (в 50 % случаев они неполные); неполное описание преморбидных особенностей, особенно возрастных кризов (прежде всего пубертатного); неполное описание психического состояния во время криминального поведения, игнорирование психотических проявлений; недоверие к высказываниям подэкспертных с приданием несоразмерного значения «диссоциации» между высказываниями больных и их поведением; игнорирование невыраженных дефицитарных проявлений, инфантилизма, отсутствия критики к своему состоянию и ситуации; расстройства мышления; квалификация бреда как сверхценных идей, как выражение истерической реакции или как бредоподобных фантазий; игнорирование кататонических расстройств; стремление рассматривать аутоагрессивное поведение, суицидальные и импульсивные поступки даже в сочетании с бредом, галлюцинациями, кататоническими проявлениями как психопатическое, гипомании (в рамках расстройства личности по MKБ-10). Автором отмечены случаи оценки депрессий с витальными ощущениями как «состояния естественной подавленности»; оценки психотического состояния как симулятивного или защитного (примерно у 1/6 части больных); игнорирование или недоучет многих психопатологических нарушений 1-го ранга по К. Шнейдеру; переоценка значимости травмирующей ситуации и перенесенных в прошлом органических поражений мозга, игнорирование особенностей психопатологической симптоматики; недостаточный анализ синдромальной квалификации имевшихся в анамнезе расстройств и закономерностей смены синдромов.

К моменту установления правильного психиатрического диагноза длительность болезни может составлять 10–20 лет, у части больных заболевание началось задолго до того, как ими были совершены противоправные деяния, повлекшие направление на СПЭ.

Причинами гипердиагностики шизофрении в случаях органического расстройства личности могут быть состояния пациентов, сходные с гебоидным, неврозоподобные расстройства, подобные соматопсихической хрупкости шизофренического генеза, отсутствие потребности в духовной близости с людьми, снижение способности к целенаправленной деятельности, постоянное раздражение, злобность аффекта, близкие к негативистичности, кратковременные состояния ожидания чего-то страшного, психотическое состояние с полиморфной симптоматикой в анамнезе, т. е. признаки, сходные с настораживающими в отношении эндогенного процесса. Психотические синдромы при гипердиагностике шизофрении у лиц с органическим расстройством личности, как правило, обусловлены злоупотреблением алкоголем, имеют психогенный генез и шизофреноформные включения.

Изучение диагностических и экспертных расхождений в разные годы нередко выявляет динамику заболевания от сравнительно нетипичных нарушений до более нозологически очерченных, концентрируя многие проявления патоморфоза как шизофрении, так и органического расстройства личности, а так же экзогенно-интоксикационных психозов. При этом при шизофрении преобладают медленно текущие формы с психопатоподобным состоянием (соотношение с другими примерно 1:5), а при органическом расстройстве личности — варианты с периодами неблагоприятной динамики расстройств того же круга (психопатоподобные).

Среди причин катамнестически неподтверждаемого заключения о вменяемости при шизофрении важное место занимают несвоевременное распознавание дальнейшего вялого течения процесса в период ремиссии, нарастающей дефицитарности психики, продуктивно-психотической симптоматики, а также недоучет кратковременности и фармакологической детерминированности улучшения состояния.

Основными субъективными причинами (факторами), способствующими диагностическим (экспертным) расхождениям и ошибкам, чаще всего оказываются преморбидная асоциальность личности, психологизация мотивов антисоциального поведения и его реально-бытовой характер, редко — симуляция.

Частота невозможности правильной квалификации психопатологического состояния на определенном этапе клинической динамики относительна. Нозологическая квалификация подобных состояний как шизофрении может расцениваться как преждевременная с предпочтительностью синдромального диагноза или отнесения расстройств к шизофреническому спектру.

В последнее десятилетие у больных шизофренией в инициальном периоде стали достоверно реже отмечаться паранойяльный синдром, вычурные, нелепые сенестопатии при общей закономерности снижения частоты данного психопатологического синдрома среди современных больных. Соответственно, снизилась и встречаемость ипохондрического бреда. Процент встречаемости истинных обманов восприятия достоверно снизился, а псевдогаллюцинаций — возрос. За период сопоставления снизились частота моторного компонента психических автоматизмов и отказы от пищи как отражение уменьшения частоты идей отравления. Эти факторы облегчают возможность диссимуляции. В то же время учащение религиозных переживаний не всегда трактуется как бред ввиду оживления религиозных конфессий. Снизилась актуальность таких бредовых фабул, как «гипнотическая» и «воздействия электрическим током», что отражает определенный социокультуральный прогресс и расширение объема информации. У современных больных шизофренией достоверно чаще, чем ранее, встречаются депрессивные расстройства, что, вероятно, имеет медико-социальные причины. В целом исследование указанного автора выявило значительный патоморфоз шизофрении со стиранием границ между классическими формами, атипичным клиническим оформлением расстройства со снижением яркости многих синдромов. Таким образом, за исследованный период возросла вероятность диагностических расхождений и ошибок.

Значение катамнеза в уточнении нозологии психического расстройства подтверждается и работами последних десяти лет. Описаны сложности разграничения шизофрении и диссоциального расстройства личности. С одной стороны, могут быть выражены изменения эмоционально-волевой сферы, в том числе неспособность к высшим формам эмоционального реагирования, что считается характерным для обоих расстройств. С другой стороны, облигатные для шизофренического процесса расстройства (бредовые идеи) могут носить транзиторный характер. Дополнительно затруднять дифференциальную диагностику и судебно-психиатрическую оценку может патология влечений, обусловливающая правонарушения. Глубокая дисгармоничность личности может отражать как шизофренический процесс, так и прогредиентные нарушения эмоционально-волевой сферы, начавшиеся с дизонтогенеза вследствие внутриутробных вредностей.

В 2000 г. С. Н. Агафонов описал наблюдения несвоевременной диагностики шизофрении, обратив внимание на недооценку анамнестических сведений о раннем аутизме, аутохтонных колебаниях и расстройствах влечений (дромомании) в подростковом возрасте, появлении агрессивных и аутоагрессивных тенденций, кратковременных эпизодов галлюцинаторно-параноидных расстройств с аффектом страха, последующими эмоционально-волевыми изменениями, специфическими нарушениями мышления и социальной дезадаптацией. Также не всегда анализируются внешняя безмотивность тяжелых правонарушений против личности, показания свидетелей о неадекватности поведения обследованных. В то же время переоценивается роль психогенно-травмирующей ситуации в недоступности подэкспертного продуктивному контакту, ипохондрических переживаниях, сенестопатиях.

Отмечено, что иногда причинами ошибочной диагностики шизофрении могут быть актерские способности подэкспертного, определенный запас психиатрических знаний, если он ранее лечился в психиатрических учреждениях (Василевский В. Г., Печенкина О. И., 2000).

Иногда при диагностике шизофрении важно феноменологическое оформление аутоэротической активности с использованием необычных заместителей женских половых органов (Большакова Н. Б., 2010), учет особенностей расстройств, коморбидных основной нозологии (шизофрения + сексуальные нарушения).

В 2010 г. Ф. В. Кондратьев отметил, что, несмотря на внешнюю потерю аффекта, больные шизофренией часто способны к эмоциональным переживаниям на нормальном или даже повышенном уровне, особенно при стрессовых или негативных событиях. Он же подчеркнул, что во всем мире примерно одинаковое количество людей страдают шизофреническими психозами, но симптомы, на основании которых ставится диагноз, существенно изменяются в зависимости от культуры. Таким образом, возможна и культуральная патопластика шизофрении (что совпадает с данными М. В. Яковлевой и С. Н. Осколковой).

В судебно-психиатрической практике часто встречаются подэкспертные, которые внешне не обнаруживают психических расстройств, требующих активной помощи, их не отторгала социальная среда. Многие после достижения ремиссии стремятся уйти из-под психиатрического наблюдения. Констатируется недостаточная изученность длительных постпсихотических состояний, когда больные поступают на СПЭ как первичные. Ф. В. Кондратьев отмечает как одну из причин диагностических расхождений отношения конфронтации больного шизофренией и врача-эксперта, так как больной считает, что диагноз отстранит его от объективного расследования, и диссимулирует проявления болезни. Объективные же сведения о подэкспертном могут оказаться достаточно противоречивы, что иногда связано с самой сущностью шизофрении. В судебно-психиатрической практике у больного шизофренией, как и ранее, нельзя исключать влияния на клиническую картину психогенного фактора. По мнению Ф. В. Кондратьева (2010), сложность диагностирования шизо-

френии в судебно-психиатрической практике в настоящее время усугубляется частотой ранней органической патологии головного мозга, последствий травмы головы. А. А. Двирский (2001), К. Д. Малков (2001) отмечают сложности диагностики шизофрении при сочетании с хроническими интоксикациями. В последние десятилетия гипердиагностика шизофрении бывает обусловлена употреблением наркотиков нового поколения, вызывающих шизофреноформные психотические состояния с последующим длительным отсутствием критики к перенесенному острому болезненному состоянию. Однако употребление синтетических наркотиков при латентном протекании шизофренического процесса может провоцировать психоз шизофренического генеза, сложно дифференцируемый с интоксикационным. В подобных случаях диагноз уточняется с учетом катамнеза.

Естественно, диагностические ошибки и расхождения всегда возможны из-за симулятивного поведения обследуемых. Не менее актуальны психические изменения, имитирующие проявления шизофрении и обусловленные соматическими заболеваниями, социальными факторами, в том числе макроэкономическими (сложности с работой и др.). Вместе с тем снижение энергетического потенциала, апатико-абулические расстройства могут отмечаться в рамках не только шизофренического процесса, но и хронических инфекций (туберкулез, инфекционный гепатит и др.), что также наблюдается с давних времен, в частности описано классиком отечественной психиатрии В. П. Сербским (рожа, ТБС).

В целом за последние 20–35 лет многие объективные причины расхожденийпри дифференциальной диагностике шизофрении значительно не изменились, но они дополнились новыми. Это связано с перманентным патоморфозом и, соответственно, новыми видоизменениями классической клинической картины вплоть до атипичной, частым ее оформлением нозологически нейтральными признаками. Можно отметить учащение диссимуляции, нередкий дефицит информации, что существенно обусловлено сложными социальными факторами (например, миграцией больных и невозможностью получения медицинской документации).

Описанные данные актуальны в проблеме разграничения шизофрении и эпилепсии, шизофрении и расстройств личности, шизофрении и наркомании, диагностической и экспертной оценки задержки психического развития, особенно в плане единства медицинских и психологических критериев невменяемости или недееспособности (Горинов В. В., 1995).

Агрессивные проявления, приводящие к общественно опасным действиям психически больных, актуальны во всем мире и в ПС во время принудительного лечения, и в период СПЭ. Судьям при назначении мер медицинского характера в соответствии с рекомендациями СПЭ или при изменении рекомендаций необходимо учитывать данные о склонности больного к агрессивному поведению в медицинском учреждении.

О прежних фактах физической или вербальной агрессии психически больных в стационаре может косвенно свидетельствовать сам перевод из стационара с менее интенсивным типом наблюдения в учреждение с более интенсивным наблюдением (Печерникова Т. П., 1984; Андрианова И. Л. и соавт., 1987).

При этом агрессия пациента проявляется по отношению к другим больным, медперсоналу, особняком стоят акты аутоагрессии. По сути совершается повторное ООД, хотя уголовное дело возбуждается редко. Специфике феномена внутрибольничной агрессии большое внимание уделяли выдающиеся судебные психиатры Т. Б. Дмитриева и Б. В. Шостакович (1999). Вопрос о наличии или отсутствии связи опасного поведения больных шизофренией в обществе и в ПС остается спорным. Рядом зарубежных исследователей было продемонстрировано отсутствие четкой статистической зависимости между указанными событиями (Rofman E. S., 1980; Tardiff K., Sweilam A., 1982). Напротив, отечественные авторы, исходя из клинического опыта, полагают, что внутрибольничная агрессия при прежних госпитализациях в психиатрические больницы отражает повышенную социальную опасность больных в целом (Калашник Я. М., 1955; Морозов Г. В., 1978; Печерникова Т. П. и соавт., 1984; Котов В. П., Мальцева М. М., 1995). При этом в некоторых работах высказывается мнение, что по социальной значимости внутрибольничная агрессия не уступает другим вариантам ООД. К возвратам на более строгие формы принудительного лечения приводит лишь часть всех повторных внутрибольничных ООД, поэтому потенциальная опасность для персонала больниц и других пациентов представляется существенной.

Особенно сложна социальная реадаптация после внутрисемейного правонарушения: по мере улучшения состояния больные обычно это в какой-то мере понимают или ощущают, иногда даже при остаточных психотических проявлениях. Есть наблюдения, что свидание с другими родственниками, знакомыми может стать психогенией, даже если больные не сожалеют о содеянном: их угнетают или раздражают переживания других родственников, обычно в подобных ситуациях (свидания) неизбежно мягкое по форме осуждение. Это в свою очередь может стать неосознанным мотивом агрессии по отношению к родным, медперсоналу. Происходит «реакция мимо» — самоосуждение, осуждение поведения потерпевшего, воспоминания об острых психотических переживаниях актуализируют сложную ситуацию совершения ООД. У больных шизофренией, впервые совершивших правонарушение, агрессия в стационаре может быть вызвана и сознанием социального краха, невозвратности прежних микросоциальных отношений, что требует от врачей исключительного деонтологического подхода (Кондратьев Ф. В., 1977). Однако попытки успокоить больного распознаются им и иногда могут сами стать катализатором агрессивного поведения.

По мнению многих исследователей, повышение эффективности принудительного лечения психически больных невозможно без совершенствования методов прогнозирования внутрибольничной агрессии. Этот аспект проблемы также актуален для работников судов и адвокатов.

Многие авторы считают, что предикторы внутрибольничной агрессии психически больных, в том числе шизофренией, во многом повторяют предикторы ООД и их комплексы в целом (Шумаков В. М., Винокуров А. В., 1987; Кондратьев Ф. В., 1998; Torpy J., Hall M., 1993; Linaker O., Busch-Iversen H., 1995; и др.). Однако целенаправленных работ по сравнению прогнозирования агрессии психически больных в ПС и вне его почти не проводилось.

При сопоставительном анализе групп больных шизофренией (мужчин), находившихся на лечении в ПС с различным типом принудительного лечения: общим и специализированным, а также специализированным с интенсивным наблюдением с внутрибольничной агрессией и без нее, — получены информативные данные.

Обследовались сами больные непосредственно и (или) истории их болезни, журнал чрезвычайных происшествий. Данные фиксировались в специальной формализованной карте.

Клинико-социальная характеристика больных

сопоставлявшихся групп

Возраст больных шизофренией в обоих группах находился в широком диапазоне — от 18 до 70 лет. В большей части случаев основному психическому расстройству сопутствовал синдром зависимости от алкоголя, значительно реже — от наркотиков. В 36 % случаев (суммарно по обеим группам) больные переносили психозы полиморфной эндо-экзогенной структуры.

Анализ анамнестических данных показал, что треть больных 1-й группы воспитывалась в неблагоприятных микросоциальных условиях, в том числе при жестоком обращении родителей. Во 2-й группе этот показатель оказался достоверно ниже. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями в обеих группах выявилась примерно у 2/3 больных. В большинстве изученных случаев поведение больных в подростковом возрасте носило делинквентный характер — от легкого до пограничного с криминальным.

К моменту совершения ООД большинство больных обеих групп имели незаконченное среднее образование, средний трудовой стаж составлял около пяти лет. К указанному моменту работали или учились менее половины больных. Не работали, не учились, не состояли на учете в ПНД и не имели группу инвалидности 1/5 больных. Как правило, у них была II группа инвалидности; пенсия по возрасту. Некоторые работали в лечебно-трудовых мастерских или на дому. По семейному положению в обеих группах преобладали одинокие больные (разведенные, никогда не имевшие семьи).

Около половины всех обследованных имели антисоциальный анамнез, ранее привлекались к уголовной ответственности. Когда-либо отбывали наказание почти половина больных (совокупные данные по обеим группам). Большинство ранее лечились в ПБ на общих основаниях, почти 1/3 часть — многократно. Ранее принудительно лечились в стационарах общего или специализированного типа почти половина всех больных, 1/3 часть — несколько раз. Побеги, внутрибольничная агрессия имели место в единичных случаях.

По характеру ООД, в связи с которым проводилась СПЭ и назначалось анализируемое принудительное лечение, больные двух групп распределились следующим образом: в 1-й группе 2/3 человек совершили убийство или нанесение тяжких телесных повреждений со смертельным исходом; во 2-й — 1/3.

В заключениях СПЭ, рекомендовавших принудительное лечение, не всегда фиксировалось должное внимание на высокой социальной опасности больных с проявлениями агрессивности, не учитывались все критерии. Вместе с тем наличие галлюцинаторно-бредовых расстройств, аффективных колебаний, импульсивности, как и выраженные психопатоподобные расстройства с агрессией в анамнезе, типичные для 1-й группы, должны были настораживать. Почти у половины обследованных в период СПЭ острая психотическая симптоматика дезактуализировалась, поэтому в период принудительного лечения дозы психотропных препаратов оказывались невысокими и впоследствии могло быть прослежено утяжеление расстройств.

Агрессивные внутрибольничные акты совершались изученными больными на разных этапах динамики и терапии. Виктимологический анализ показал, что потерпевшими чаще всего оказывался медперсонал, значительно реже другие больные. Обычно потерпевшим был один, редко двое. В некоторых наблюдениях причиной агрессии были бредовые переживания, связанные с конкретным лицом, императивные галлюцинации, в других — стремление к побегу с необходимостью агрессии. Однако во втором случае мотивация побега могла быть психотической. У всех больных с фактом внутрибольничной агрессии при системном подходе к тяжелому нарушению внутрибольничного поведения можно было установить криминогенное значение комплекса «синдром — личность — ситуация». Далеко не во всех случаях медперсонал вел себя оптимально; разные личности по-разному реагировали на действительную или мнимую несправедливость, ограничения в прогулках, свиданиях (по психическому состоянию) и др.

Половина больных, совершивших акт внутрибольничной агрессии, были возвращены в ПС специализированного типа с интенсивным наблюдением в связи с необходимостью другой формы режима; это происходило в основном на первом году лечения. Другие переводы (в ПС специализированного типа) происходили в более поздние сроки.

Основные отличия больных шизофренией,

совершивших акты внутрибольничной агрессии

В обеих группах преобладали больные с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении, перенесшие не менее двух острых психотических приступов, с параноидной и простой формой.

Частота неблагополучия родительской семьи и делинквентности в анамнезе оказалась выше среди больных, совершивших внутрибольничную агрессию.

Частота психотических проявлений до данного помещения на принудительное лечение в обеих группах оказалась примерно одинаковой. В то же время первичная констатация психотического состояния в 1-й группе выявлялась в два раза чаще, чем во 2-й. Среди больных шизофренией, совершивших внутрибольничную агрессию, достоверно реже встречались ранее никогда не лечившиеся в ПС на общих основаниях и, наоборот, чаще — госпитализировавшиеся три и более раз. Принудительное лечение при предыдущих привлечениях к уголовной ответственности прежде назначалось примерно половине больных с внутрибольничной агрессией и только трети — не совершавших ее.

В 1-й группе оказалось в пять раз больше больных 20–25 лет, почти отсутствовали лица старше 50 лет. Агрессию чаще проявляли больные, переведенные из ПС с менее жесткой формой режима. Психотическая симптоматика, дополнявшаяся выраженной дефицитарной, в период принудительного лечения достоверно чаще выявлялась у агрессивных больных, они совершали внутрибольничные ООД чаще по психопатологическим мотивам. Наиболее представлены были галлюцинаторно-бредовый, аффективный и аффективно-бредовой синдромы. Интересно отметить, что в 1-й группе в два раза меньше было потерпевших с провоцирующим поведением, т. е. агрессия преимущественно зависела от ведущего синдрома. В совершении агрессивных актов большую роль играл дефицит высших эмоций, импульсивность. Содержание больных в отделении нередко представляло значительные трудности из-за непредсказуемости поступков, трудности установления психотерапевтического контакта, способности скрывать истинные намерения. Иногда имели значение внезапные и немотивированные колебания настроения, облегченная реализация мимолетных желаний и фантазий, высокая ведомость.

При психопатоподобном синдроме больные могут стремиться к побегам, не останавливаясь перед нападением на медперсонал. Иногда отбирают у других больных под угрозой избиения материальные ценности, медикаменты с целью применения в немедицинских целях. Однако при коррекции их поведения медперсонал должен проявлять осторожность и бдительность, чтобы не спровоцировать агрессивно-аффективную ответную реакцию и изменение поведения окружения больного.

У некоторых обследованных больных шизофренией агрессивные действия в отношении медперсонала предпринимались вследствие аффектогенной переоценки своих возможностей из-за недостаточно критичного отношения к ситуации: внезапной обиды, ощущения унижения достоинства. К таким ситуациям примыкала дисфорическая агрессивность, вероятная при психопатоподобном синдроме в структуре психопатологического состояния.

В случае неоднократного пребывания больного шизофренией на принудительном лечении и антисоциальных установок личности или острого психотического состояния очень важно на первом этапе лечения обеспечить максимально строгое наблюдение. Негативное отношение к лечению может выражаться в особой изощренности нарушений режима, организации агрессивных актов, исполнителями которых будут другие больные. Нарастание эмоционально-волевого дефекта далеко не всегда сопровождается более положительным или безучастным отношением к лечению. Однако такая динамика состояния требует изменения психокоррекционных мер.

Принудительное лечение, как известно, обычно предполагает не первое применение психотропных препаратов, и к ним вполне возможна резистентность. Это заставляет осторожно оценивать истинность или мнимость улучшения состояния больного и, соответственно, его потенциальную агрессивность.

Большинство исследователей считают наиболее опасными в плане внутрибольничной агрессии больных с персекуторным бредом, в случае умеренного темпа течения шизофренического процесса, с постепенным формированием систематизированных идей конкретной направленности. О. А. Карлов (1997) в отношении таких больных применяет понятие «предделиктовый статус», который заключается в сочетании относительной остроты психического расстройства с выраженными аффективными нарушениями и сформированностью патологической мотивации агрессии.

Особыми представлялись случаи бредовой демонстрации, когда больные не были согласны с помещением на лечение и считали окружающих врагами, специально изолировавшими их от общества. При косвенной бредовой мотивации агрессивность больных следует из ситуации, возникшей в результате бредового поведения. Агрессия не всегда касалась лиц, включенных в бредовые переживания: иногда страдали пациенты, пытавшиеся переубедить больного.

Внутрибольничные агрессивные действия совершались и под влиянием галлюцинаторных переживаний. Основное значение имели императивные галлюцинации, причем больные в дальнейшем не стремились их подробно объяснять.

В единичных случаях психотическое состояние больного шизофренией вызывало агрессивные действия по отношению к нему со стороны других пациентов, т. е. его поведение было виктимно-активным. Например, один больной по вечерам выкрикивал религиозные тексты, мешая отдыху других. Несколько больных решили его побить. В другом случае больной много пел, что крайне раздражало окружающих. Реакция была аналогичной.

При затухании шизофренического процесса не исключена так называемая травма выздоровления. Больной начинает сознавать свое заболевание, тяжесть содеянного, во многом необратимые социальные изменения. Вместе с тем улучшение состояния пациента нередко сопровождается послаблением режима и при имеющейся диссимуляции остаточных расстройств может представлять опасность для окружающих.

В качестве критериев информативности факторов предикции внутрибольничной агрессии в работе использована мера Кульбака. При ранжировании в порядке убывания прогностической ценности получен следующий ряд:

1) возраст при поступлении на принудительное лечение (до 30 лет);

2) характер ООД, в связи с которым лицо привлечено к уголовной ответственности (тяжкое агрессивное);

3) число правонарушений в анамнезе (более трех);

4) подростковая делинквентность;

5) возраст при совершении ООД (до 30 лет);

6) семейное положение в период совершения ООД (неблагополучное);

7) ведущий синдром в период совершения ООД;

8) мотивация совершенного ООД (корыстная; психопатологическая; ситуационно-обусловленная);

9) микросоциальное неблагополучие в детстве;

10) ведущий синдром при поступлении на принудительное лечение (психопатоподобный, галлюцинаторно-бредовой); негативно-личностные изменения с дефицитом высших эмоций;

11) возраст при заболевании (до 20 лет);

12) поведение потерпевшего (не всегда ровное; унижающее больного; нейтральное при включении в бредовую структуру);

13) образование (среднее; неполное среднее);

14) длительность последней ремиссии (несколько месяцев);

15) число фактов принудительного лечения в анамнезе (больше двух);

16) длительность настоящего принудительного лечения (40 месяцев и больше);

17) агрессия в психиатрических учреждениях ранее, в том числе вне судебно-следственной ситуации;

18) быстрое начало диссимуляции в психиатрической больнице;

19) неоптимальная фармако- и психотерапия больных;

20) практически не используются положения конфликтологии применительно к больным на принудительном лечении.

Таким образом, внутрибольничная агрессия является важным фактором эффективности принудительного лечения, а ее профилактика позволяет значительно снизить возвраты больных из стационаров общего типа в стационары специализированного типа или специализированного типа с интенсивным наблюдением. Предлагаемая шкала прогноза внутрибольничной агрессии может быть использована как вспомогательный метод обследования больных в разные периоды принудительного лечения и учтена судьями и адвокатом при оценке рекомендаций относительно мер медицинского характера в акте СПЭ.

Она должна способствовать построению индивидуализированных режимных и лечебно-реабилитационных программ.

Тенденция к удлинению сроков принудительного лечения при его неоднократности в ряде случаев обусловливала агрессивные реакции при различной симптоматике у психически больных. Очевидно, относительное удлинение таких сроков должно учитываться среди факторов возможной внутрибольничной агрессии. Это может быть связано с увеличением ситуаций неблагоприятных взаимоотношений с окружающими, эффектом кумуляции аффекта и госпитализмом с учащением возникновения источников конфликта. Кроме того, при длительном повторном лечении возрастает вероятность терапевтической резистентности и диссимуляции. Средняя длительность пребывания на принудительном лечении составила 4,3 года, причем наиболее высока она при продуктивно-психотических расстройствах у больных шизо-

френией. В этом иногда косвенно отражалось отношение врачей к контингентам, совершившим тяжелые имущественные ООД или ООД против личности. Препятствием к успешному принудительному лечению может быть и влияние других больных, негативно относящихся к лечению и больнице в целом. Поэтому уже на начальных этапах лечения чрезвычайно важна психотерапия, которая содействует доверию к психиатрической помощи. Не менее важно учитывать и влияние среды: более психически сохранных больных не следует помещать в палаты с глубоко дефектными или с пациентами в состоянии сохраняющегося психоза. В целом необоснованно длительные сроки принудительного лечения в ПС могут вызывать госпитализм, снижать возможности адаптации после отмены лечения и вызывать подсознательный или осознанный страх жизни вне больницы. Это может преломляться в агрессивном и ином неадекватном поведении (Буравцов К. А., 2018).

Исследование показало, что во время беседы с врачом и при комиссионных осмотрах больные диссимулируют истинное отношение к агрессии, готовность к ней во многих ситуациях. Это относилось и к случаям психотических расстройств, и к случаям психопатоподобных расстройств. И. А. Кудрявцев и соавт. (1983) изучали установки больных шизофренией с диссимулятивным поведением в период принудительного лечения. В проведенном исследовании больные, стремясь к выписке, также нередко пытались реализовать роль психически здорового человека, совершенные ООД объяснялись прошлыми болезненными переживаниями. Экспериментально-психологические данные нередко позволяли уточнить истинное состояние больного и при разочаровании — продлении принудительного лечения: в ряде случаев поведение менялось на агрессивное, прежде всего в отношении медперсонала. Подразумевалось, что дневниковые записи «помешали» успешной диссимуляции.

Применение теста ММРI у нескольких таких больных помогло выявить высокие показатели по шкале враждебности, цинизма, возможности агрессивных реакций. Также высоко информативны патопсихологические тесты Б. В. Зейгарник (1976), позволяющие судить о позиции личности в отношении болезни и пребывания на принудительном лечении.

В последние годы постоянно подчеркивается роль психологов в оценке психического состояния больных, наличия или отсутствия у них тенденций к агрессивному поведению, скрытой импульсивности, решительности или замкнутости. Результаты психологического обследования становятся важнейшими в психокоррекционных мероприятиях.

В исследованиях выдающихся генетиков, в частности В. П. Эфроимсона, огромный фактический материал позволяет утверждать, что формированию гениальной личности способствует комплекс биологических и социальных факторов, но почти всегда гениальность — другая сторона нестандартности или даже психической болезни… У одних сверхталанты проявляются в какой-то период жизни (Мольер, Жан Жак Руссо, Чарли Чаплин, Наполеон), у других — рано и не исчезают до смерти (Бетховен, Циолковский, Гоголь, Платон и мн. др.). А всего частота гениев, признанных человечеством, исчисляется ничтожной цифрой — 1:100 млн! Считается, что такие люди появляются как «социальный заказ». Священнослужители думают иначе: когда угодно Богу. В среднем открытия, удостоенные Нобелевской премии, делаются в 37 лет — согласно проводившимся математическим подсчетам (с 1901 по 1962 г.).

К настоящему времени доказано, что независимо от момента проявления сверхталант — врожденное свойство личности. И такой талант всегда опережает свое время: те же достижения могут быть достигнуты потом, иногда через столетия, десятилетия, например, открытия А. Эйнштейна, Кеплера, Галилея и др.

Сочетания одаренности и психопатологии имеют значение не только для искусствоведов, специалистов общей психиатрии, генетиков, но и для судебных психиатров. На протяжении столетий обращали на себя внимание нередкая эпатажность, конфликтность выдающихся личностей, пренебрежение общепринятыми нормами поведения, зависимость от алкоголя и психоактивных веществ. Во все времена отмечались талантливые личности, недовольные социальным устройством, законодательством, отношением общества к искусству, недостаточной свободой в творческом выражении. Во многих случаях одаренные личности дисгармоничны, т. е. как минимум имеют психопатические черты, особую потребность в признании, внимании, известности. Для достижения таких целей они не задумываясь нарушают общественный порядок, стереотипы приличного поведения для них «узки» и не привлекут внимания. Способны наносить самоповреждения и причинять вред другим — случайно или преднамеренно. Могут довести до самоубийства и задеть машиной, демонстрируя особое мастерство… Примеров много, в том числе сексуальных правонарушений. Почти 70 лет говорят об акционизме — форме современного искусства, под эгидой которого совершаются эпатажные и политические акции. В провокативный процесс публичных деятелей искусства могут вовлекаться и зрители, причем цели художниками слова, живописцами, музыкантами не всегда вполне осознаются.

К сожалению, выдающиеся способности при психопатологии не всегда направляются во благо человечества. Особая скорость мышления, ассоциативных процессов, поразительная интуиция могут отмечаться и у представителей преступного мира. Мошенники, неуловимые убийцы, почти виртуальные хакеры, карточные шулеры и короли рулетки… Да, их ведут темные силы, но порой непостижимые. Не зря в некоторых казино установлен фейсконтроль…«Неуловимые» преступники нередко обладают исключительным чувством опасности или умением просчитать ситуации преступления и поисков. Примитивный Чикатило, наметив жертву, непостижимо преображался, становясь интересным и привлекательным, мгновенно находил к человеку подход, причем к несравнимо более богатому интеллектуально. Да, у него были психиатрические проблемы, но было и что-то еще, что более десяти лет не позволяло его изолировать. Некоторые выдающиеся разведчики-нелегалы, по утверждению очевидцев, иногда на мгновения становились невидимыми. Вероятно, у них включались способности к гипнозу, о которых они сами могли не знать. В некоторых примерах затруднительна оценка достижения личности как положительного или отрицательного для человечества. Например, изобретателя элементарных частиц, клонирования, гипноза… Вспомним Распутина — его феномен во многом остается спорным и в политическом плане. Хотя психически обычным назвать этого человека трудно. Наверное, преступников, годами совершающих злодеяния почти на виду, стоит чаще обследовать с психологической и психиатрической точки зрения. Не исключено, что проникновение в тайны отрицательной одаренности может способствовать снижению показателя тяжких преступлений.

Однако утверждение, что многие особо одаренные люди имеют странности, хотя и «у всех на слуху», все же нуждается в иллюстрации. Приведем некоторые примеры.

Г. Берлиоз, знаменитый композитор, перед сочинением многих произведений испытывал учащение пульса, катились слезы, болезненно сокращались мышцы, в теле возникала дрожь, он переставал видеть и слышать. Потом отчасти терял сознание…

А. С. Даргомыжский сочинял оперу «Каменный гость» наиболее успешно на фоне высокой температуры.

Р. Вагнер создал прелюдию к драме «Золото Рейна» в сумеречном состоянии сознания.

Э. По и поэт и композитор Э. Гофман творили под влиянием возбуждающих коктейлей.

Ги де Мопассан особенно успешно писал, вдыхая эфир, который вызывал галлюцинации.

Ф. М. Достоевский вообще считал страдание эпилепсией тем, чему он обязан «высшей жизнью» — творчеством.

У многих высокоодаренных людей психопатология проявлялась в мелочах, как «залог» успешного творческого процесса. Так, Р. Вагнер во время сочинения музыки раскладывал на мебели куски яркой шелковой ткани и периодически их ощупывал. Ф. Шиллер во время «приступов творчества» клал на стол гнилые яблоки. Й. Гайдн «призывал» к себе музыку, рассматривая алмаз на пальце. У Г. Гейне музыка вызывала особое поэтическое вдохновение. В. Гюго не мог работать, не имея перед собой бронзовой собачки. И. Гете предпочитал писать карандашом, так как скрип и брызги пера выводили из творческого полета. Э. Золя на время работы привязывал себя к стулу… А. Мюссе слагал стихи при торжественных свечах, на столе стояло два прибора: для него и воображаемой милой дамы, которая должна вот-вот прийти. К. Глюк приступал к сочинениям в элегантной одежде, а рояль выставлял под палящее солнце… И. С. Тургенев признавался Г. Флоберу, что работает по-настоящему только при бессоннице. Аристотель мог творчески мыслить только исключительно на ходу, всегда передвигаясь с учениками. Немецкий философ И. Кант, произнося речи, всегда наматывал на палец веревочку, однажды потерял ее и запутался в аргументации. А. К. Толстой три раза, написав стихотворения, их не узнавал, тем не менее, все они получили высокую оценку. Он считал, что в них было предчувствие смерти. И действительно, через неделю после их написания автора не стало. В биографии А. Н. Скрябина есть указания на то, что периодам «взрыва» творчества у него всегда предшествовала истерия, в том числе со слезами.

Психологи выделяют два основных типа особо одаренных людей: гении «от Бога» и гении «от себя». Гении «от Бога», как правило, рано выделяются своими способностями, творческий импульс составляет основу их жизни (Рафаэль, Пушкин). У второго типа гениев развитие медленное (Ломоносов, Ван-Гог, Вагнер). Свифт, Ньютон, Линней, Дарвин в детстве вообще считались бездарными.

В России творческие основы при проявлениях психопатологии изучались эпизодически: в начале ХХ в. А. И. Карповым, В. А. Гиляровским, Э. А. Вачнадзе. В 80-е годы ХХ в. эта проблема вновь вызвала к себе внимание, но преимущественно в плане изобразительного языка психически больных (Морозов Г. В., Смулевич А. Б., Морковкин В. М.).

Была разработана классификация произведений живописи, созданных на фоне психопатологии: а) естественная изобразительная форма; б) условная изобразительная форма; в) распад изобразительной формы. По мнению и наблюдениям приведенных авторов, при варианте «а» живопись — результат природных склонностей, не «спровоцирована» болезнью; при варианте «б» — выделены плоскостная интерпретация пространства, условность и фантастичность сюжета, образов. Отмечено, что для многих художников второй группы характерны тяжелые расстройства (бред, галлюцинации). В большинстве случаев, по выводам Г. В. Морозова и соавт. (1982), «толчком» к творчеству у таких художников становится шизофрения, глубокая психопатия. Отсутствие изначальных навыков выявляется в технике произведений: чаще всего это примитивизм с философским смыслом, не всегда понятным окружающим.

Распад изобразительной формы, по мнению указанных авторов, представляет собой отражение в произведениях живописи болезненных переживаний художника — страхов, галлюцинаций, тревоги, раздвоения личности и др. В целом попытка анализа живописи при психических расстройствах, предпринятая в 1980-е годы, не приблизила понимание интимной связи этих феноменов — психопатологии и творчества, независимо от его качественного уровня. Ведь в одних случаях способность творить на высочайшем уровне сохраняется всю жизнь на фоне психического неблагополучия, в других — возникает на каком-то этапе жизни и тоже вызывает у окружающих изумление, восторг или… понимание через столетия!

Разгадка гениальности или исключительной одаренности, в том числе в живописи, все еще впереди. Психоаналитики не исключают, что часто сопутствующие исключительности психопатологические проявления — способ преодолеть барьер между подсознанием и сознанием, ведь неосознаваемая жизнь богата и нестандартна у многих людей. Но они не имеют ключа «открыть» ее для себя и других.

Известно, что до формирования языкового общения люди общались с помощью внутренних голосов (американские исследования 1980-х годов). Тогда кора оказывала значительно меньшее влияние на подкорку и в ней запечатлевались яркие образы, их объяснения. Психопатология высвобождает эти архетипы (по определению Юнга), а современные знания их преображают в исключительные проявления творчества. Обращает на себя внимание, что многие великие, двигаясь к цели, преодолевали свои недуги, в том числе психические. Свифт и Гоголь, Сальвадор Дали и Гойя описывали в произведениях собственные болезненные переживания, давая им исключительную философскую трактовку.

Повторяем, что до сих пор биографов, генетиков, философов занимает и вопрос, что может служить «отправной точкой» развития сверхталанта, решающего сочетания факторов, давшего миру выдающихся деятелей науки и культуры. По одной из версий, это генетически обусловленная возможность соединения древних подсознательных представлений с событиями и информационным полем времени жизни того или иного особого человека через психопатологический «мостик». Согласно другой точке зрения, в одаренности большая роль должна отводиться приобретенной психопатологии.

Вновь обратимся к примерам. Э. Золя в 19 лет перенес тяжелый менингит и после выздоровления ощутил в себе талант писателя. С. Есенин много писал на фоне депрессивных эпизодов, в алкогольном опьянении. Моцарт и Мейерхольд, каждый в свое время, начали в окружении видеть реальные козни врагов, интриги, враждебность, наделяя их сверхценным значением. Поэт К. Бальмонт, решив покончить с собой, выбросился из окна третьего этажа, потом год пролежал в постели, а затем у него начался «небывалый расцвет умственного возбуждения». Так что однозначно трудно сказать, не были ли приобретенные отклонения в психике одним из «двигателей» деятельности ряда выдающихся личностей. Не исключено, что физическая или психическая травма при жизни или генетическая внутриутробно производит в сознании человека сдвиг, который может открыть ему доступ в сферы Высшего Разума. А у кого-то этот путь открыт с рождения. Последние американские исследования довольно убедительно доказали его существование. Впрочем, выдающиеся ясновидящие давно утверждали, что имеют с ним контакт. Особые способности обнаружили в себе некоторые люди, пережившие биологическую смерть, но не все. Почему не все, чем эти группы отличались друг от друга? Некоторые, вошедшие в историю, и не стремились к феномену ясновидения. Просто в XV в. Питер Брейгель нарисовал современный автобус, Леонардо да Винчи — сделал чертежи многих современных технических средств. Часть ученых полагает, что причины гениальности, особой одаренности не только не имеют разгадки, но и не должны ее иметь.

Более ста лет назад Гете, по-своему обращавшийся к проблеме бессмертия, утверждал, что гениальное творение в любой сфере создается бессознательно. Не в этом ли «ниточка» к связи незаурядности и психопатологии, при которой сознание в том или ином его понимании нарушено? Для многих ученых стало откровением, когда лица с выраженной умственной отсталостью и синдромом Дауна смогли изобразить сцены из Евангелия, проникнуться чувствами, мыслями Христа, его учеников, Иуды… Нередко при психопатологии, особенно шизофрении, искажено и самосознание, представления о своем теле, его частях (как у Гоголя, Свифта, Ф. Кафки). Многим великим пришлось пройти через борьбу с собой, своими страстями: П. И. Чайковскому, Ван-Гогу, М. Булгакову. Может, в борьбе с собой, с психическими проблемами тоже сокрыт путь к необычным решениям?

С нашей точки зрения, незаслуженно мало взаимосвязи психопатологии и сверходаренности анализировались с учетом раздвоения личности. Данное явление по-разному описывается больными и психиатрами, но суть сводится к ощущению духовной связи с другим существом, диалогу с самим собой (даже если говорится о части себя). Может, в ряде случаев для нестандартного решения, видения проблемы необходим такой внутренний диалог? Двигателем выдающихся достижений может являться и комплекс неполноценности — маленький рост у Наполеона, сексуальная неполноценность с бредом самоуничижения.

В целом проблема взаимосвязей психопатологии и одаренности, тем более гениальности, вероятно, требует системного изучения с привлечением возможностей биологии, генетики, психоанализа, психиатрии, а также параллельного тщательного прочтения Библии. Если проблема и не найдет объяснения, то к ней сформируется правильное отношение на современном этапе развития наук и общества. В последние десятилетия в связи с патоморфозом многих психических заболеваний, тенденцией людей скрывать их проявления особенно тщательного анализа заслуживают косвенные указания на рассматриваемые расстройства. Так, изучение художественного творчества психически больных можно считать полноправной методикой постижения особенностей личности человека и ее болезненных изменений. Такой анализ помогает установить начало эндогенного процесса, что имеет значение для судебно-психиатрического вывода. В творчестве при шизофрении отражаются нарушения мышления (обстоятельность, бредовые построения, искаженные ассоциации, ложные воспоминания, фантазии, эмоциональный мир, обманы восприятия, отношение к окружающему миру — враждебное, нейтральное, дружелюбное), а также скрытая ауто- и гетероагрессия, сохранность прежних профессиональных навыков или появление новых и др.

Не исключено, что по мере развития психиатрии и психологии новое осмысление будет дано и психическим расстройствам, выявятся пути раскрытия скрытых возможностей, сопряженных с психопатологией, новые диагностические критерии и предикторы социальной опасности.

• Агаларзаде А. З. Психические расстройства у осужденных (эпидемиологический, судебно-психиатрический и организационный аспекты): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1990.

• Агаларзаде А. З., Дорофеенко Г. К., Шишков С. Н. Порядок назначения судебно-пихиатрической экспертизы (в вопросах и ответах). М.: Можайск-Терра, 1995. 29 с.

• Агафонов С. Н. Анализ случая ошибочной диагностики у больного шизофренией в период СПЭ // Теория и практика судебной экспертизы. № 38. 2000. С. 129–141.

• Агрессивное поведение лиц с психическими расстройствами. / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. В. Шостаковича. М., 2000.

• Акжигитов Р. Г., Волкова Н. П. Шизотипическое расстройство: возможности терапевтических подходов на примере клинического случая // Социальная и клиническая психиатрия. М., 2003. С. 76–79.

• Александровский Ю. А. Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства. Практическое руководство. М.: ЛитТерра, 2010. 272 с.

• Алехин Д. В., Осколкова С. Н. Исследование потерпевших больных шизофренией как основа профилактики виктимного поведения // Уголовно-процессуальная защита потерпевшего и возмещение причиненного ему вреда: проблемы и пути их решения. Защита прав участников уголовного процесса. М., Московская академия СК РФ, 2018. С. 19–23.

• Аргунова Е. Ф. Портрет личности, совершившей деяния по ст. 131–135, по данным АСПЭК ГБУ РС (ЯРПНД). Мат-лы Российской научной конференции с международным участием. Якутск, 2015. С. 400–403.

• Артемьева М. С., Сулейманов Р. А., Брюхин А. Е. Личность: норма и патология: Уч. пособие. М.: РУДН, 2012. 178 с.

• Бадмаева В. Д. СПЭ несовершеннолетних // Руководство по судебной психиатрии. М., 2012. С. 422–451.

• Бадмаева В. Д. Уголовно-релевантные психические расстройства у подростков с противоправным поведением: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2016. 51 с.

• Баженов Н. Н. Проект законодательства о душевнобольных, М., 1911; с. 28. Сербский В. П. Преподавание психиатрии для юристов // Сборник правоведения и общественных знаний. СПб, 1893. Т. 2. С. 44–57).

• Берсенева Ю. А. Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных и пути его профилактики: Автореф. дис.

…д-ра мед. наук. М., 2013. 46 с.

• Болдырев А. И. Эпилепсия у взрослых. М.: Медицина, 1984. 287 с.

• Болдырев А. И. Психические особенности больных эпилепсией. М.: Медицина, 2000. 384 с.

• Большакова Н. Б. Случай ошибочной диагностики у подэкспертного, страдающего параноидной шизофренией и расстройствами сексуального предпочтения // Теория и практика судебной экспертизы. М., 2010. № 48. С. 64–76.

• Блосфельд Г. И. Начертание судебной медицины для правоведов, приспособленное к академическим преподаваниям в российских университетах. Казань, 1847.

• Бунеев А. Н. Психогенные реакции и их судебно-психиатрическая оценка // Проблемы судебной психиатрии. Л. — М., 1946. С. 159–179.

• Бунеев А. Н. Проблемы реактивных состояний в судебно-психиатрической клинике // Проблемы судебной психиатрии. Л. — М., 1947. С. 105–118.

• Бунеев А. Н., Введенский И. Н., Калашник Я. М. Судебная психиатрия. М.: Госюриздат, 1954. 380 с.

• Буравцов К. А. Клинико-социальная характеристика больных с длительными сроками принудительного лечения в психиатрическом стационаре: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2018. 21 с.

• Боброва И. Н. Клинические варианты реактивной депрессии в судебно-психиатрической клинике: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1971. 26 с.

• Бунеев А. Н. Симуляция психических расстройств // Судебная психиатрия. М., 1949. С. 331–339.

• Вандыш В. В. Принципы экспертной оценки органических психических расстройств в соотвествии со ст. 22 УК РФ //

Ограниченная вменяемость. Коллективная монография. М., 2005. С. 33–50.

• Василевский В. Г., Печенкина О. И. Случай ошибочной диагностики шизофрении у психопатической личности // Теория и практика судебной экспертизы. М., 2000. № 38. С. 83–93.

• Василевский В. Г., Фастовцов Г. А., Бакалейник М. М. Патологическое опьянение на фоне посттравматического стрессового расстройства // Теория и практика судебной экспертизы. М., 2003. № 41. С. 166–171.

• Венар Ч., Кериг П. Психопатология развития детского и подросткового возраста. СПб., Пер с англ. М.: Олма — Пресс, 2004. 381 с.

• Винберг А. И., Малаховская Н. Т. Судебная экспертология. Волгоград, 1979. 182 с.

• Виноградов И. В., Кочаров Г. И., Селиванов Н. А. Экспертизы на предварительном следствии. М., 1959. 216 с.

• Ганнушкин П. Б. Об одной из форм нажитой психической инвалидности // Труды психиатр. клиники (Девичье поле). Вып. 2. М.: Изд. Сабашниковых М. и С. М., 1926.

• Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Пер с англ. Т. 2. Гл. 22. Судебная психиатрия. Оксфорд, 1999. С. 333–358.

• Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Пер с англ. Т. 2. Гл. 16. Аффективные расстройства. Оксфорд, 1999. С. 162–164.

• Георгадзе З. О., Царгасова Э. Б. Судебная психиатрия для вузов. М., 2002. 239 с.

• Герцог Ф. И. Исследование о сумасшедших // Отечественные записки. 1846. Т. 49. № 11. С. 45–82.

• Герцог Ф. И. О наблюдении предосторожностей при заключении о состоянии умственных способностей у людей, подозреваемых в помешательстве // Журнал Министерства внутренних дел. 1842, ч. 43. № 1. С. 30–36.

• Гордова Т. Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте // Сборник научных работ. Вопросы судебной психиатрии. М., 1969. С. 16–18.

• Горинов В. В. Судебно-психиатрическая диагностика: соотношение медицинских и психологических критериев // Материалы ХII съезда психиатров России. М., 1995. С. 460–461.

• Горинов В. В., Клембовская Е. В., Хадикова М. И. К вопросу о клинических особенностях и диагностике шизотипического расстройства // Теория и практика судебной экспертизы. М., 2003. № 41. С. 36–45.

• Григорьевских В. С. О шизоформных реактивных психозах // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. С. 241–243.

• Громов Д. В. Изучение молодежных субкультур России: современное состояние и проблемы // Этнографическое обозрение. 2008. № 1. С. 3–7.

• Гюнсбергер Э. Симуляция и так называемые установочные реакции // Актуальные вопросы психиатрии и невропатологии. М., 1963. С. 284–288.

• Давитадзе М. Д. Право и справедливость // Вестник Московского университета МВД России. 2018. № 4. С. 134–140.

• Датий А. В. Судебная медицина и психиатрия. Практикум. М.: БЕК, 2005. 387 с.

• Дворин Д. В. Особенности клинико-психопатологических расстройств у больных параноидной шизофренией в старости // Журнал невропатологии и психиатрии. 1979. № 9. С. 1378–1382.

• Денисов М. Ф. Вероятностное прогнозирование повторных ООД психически больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1994.

• Дерягина М. А. Глоссарий визуальных элементов коммуникаций // Эволюционная психиатрия. М: ИМИС Лтд. Движение, 1987. С. 285–286.

• Диденко А. В. Клинические особенности, диагностика и реабилитация больных шизотипическим расстройством: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1999. 23 с.

• Дмитриев А. С., Клименко Т. В. Судебная психиатрия для студентов юридических факультетов. М.: Ассоциация работников правоохранительных органов РФ, 1996. 128 с.

• Дмитриев А. С. Показания к изменению принудительных мер медицинского характера лицам с психическими расстройствами // Психиатрия и общество. М., 2001. С. 233–243.

• Дмитриева Т. Б., Осколкова С. Н. Психиатрические симптомы и синдромы. Энциклопедический словарь-справочник. Т. III. М.: КАППА, 1994.

• Дмитриева Т.Б., Агаларзаде А. З., Шишков С. Н. Подготовка следователем материалов для СПЭ. М.: ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, 1995. 35 с.

• Дмитриева Т. Е., Щукина Е. Я. Организация в судебно-психиатрической зкспертизе // Российский психиатрический журнал. 1997. № 3. С. 44–48.

• Дмитриева Т. Б., Харитонова К. Л., Иммерман К. Л. СПЭ в гражданском процессе. М: «Юрид. Центр. Пресс», 2003. 251 с.

• Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В., Гиндикин В. Я. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. М.: Мединформагентство, 2007. 488 с.

• Дмитриева Т. Б., Имерман К. Л., Осколкова С. Н. Владимир Петрович Сербский. Уроки будущего. М., 2008. 320 с.

• Дмитриева Т. Б. и соавт. Судебная психиатрия. М.: Мединформагентство, 2008. Гл. 7.2. С. 212–214.

• Доброгаева М. С. Патоморфоз исключительных состояний // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М., 1985. С. 51–59.

• Доброгаева М. С. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) в судебно-психиатрической клинике: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1989. 44 с.

• Идрисов К. А. Распространенность ПТСР среди населения Чеченской Республики в условиях локальной войны // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения. Краснодар, 2003. С. 445–449.

• Иванов Н. Г. Аномальный субъект преступления: проблемы уголовной ответственности. М.: Закон и право, ЮНИТИ, 1998. 224 с.

• Илейко В. Р. Симуляция психических расстройств психопатическими личностями в судебно-психиатрической клинике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1992.

• Жариков Н. Т., Морозов Г. В., Хритинин Д. Ф. Судебная психиатрия. Словарь-справочник. М.: Норма, 2000. 267 с.

• Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

• Калашник Я. М. Медицинские мероприятия в отношении психически больных, совершивших ООД: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1955.

• Калинин В. В. Эпилептические психозы. Вопросы феноменологии, систематики, патогенеза и терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. С. 52–56.

• Каменева Е. Н.Об отграничении и симптоматологических особенностях мягкой формы шизофрении // Советская невропат. психиатрия и психогигиена. 1934. Т. III. Вып. 6. С. 27–46.

• Каннабих Ю. В. К истории вопроса о мягких формах шизофрении // Советская невропат. психиатрия и психогигиена. 1934. Т. III. Вып. 6. С. 6–26.

• Каспер. Душевные болезни и способность ко вменению, в обработке д-ра Штейнберга. С. 306. (Цит. по: В. П. Сербскому, 1893).

• Кирдин П. В.Агрессивные действия психически больных внутри психиатрического стационара // Рос. псих. журнал. 2001. № 6. С. 28–32.

• Кондратьев Ф. В. Деонтологические принципы и период принудительного лечения психически больных // Проблемы медицинской деонтологии. М., 1977. С. 145–149.

• Кондратьев Ф. В., Ломоватский Л. Е. Динамика диссимуляции больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении // Принудительное лечение психически больных. М., 1981. С. 9–16.

• Кондратьев Ф. В. Деонтология в судебно-психиатрической практике. М.: МЗ СССР, 1987. 28 с.

• Кондратьев Ф. В. Распознавание диссимуляции в практике осуществления мер медицинского характера // Меры медицинского характера в системе профилактики ООД психически больных. М., 1987. С. 100–114.

• Кондратьев Ф. В., Осколкова С. Н. Основные принципы создания экспертной системы ограниченной вменяемости // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. С. 105–108.

• Кондратьев Ф. В. Судебно-психиатрические оценки при шизотипическом расстройстве // Материалы международной конференции психиатров. М., 1998. С. 143–144.

• Кондратьев Ф. В., Осколкова С. Н. Проблемы религиозных культовых новообразований («сект») в психолого-психиатрическом аспекте. Аналитический обзор. М., 2000. 100 с.

• Кондратьев Ф. В. Судьбы больных шизофренией. Клинико-социальный и судебно-психиатрический аспекты. М., 2010. 401 с.

• Константиновский И. В. Русское законодательство об умалишенных, его история и сравнение с иностранными законодательствами. Труды I съезда отечественных психиатров. СПб., 1887. С. 68).

• Корнева З., Уварова М. Судебное разбирательство дел об ограничении дееспособности граждан // Советская юстиция. 1977. № 5. С. 12–13.

• Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., Корнетов Н. А. Клинико-генетико-антропометрические данные и факторы экзогенной ритмики при шизофрении. Киев: Здоровье, 1984. 152 с.

• Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., Коробов А. А., Корнетов Н. А.

Этология в психиатрии. Киев: Здоровье, 1990. 217 с.

• Котов В. П., Мальцева М. М., Яхимович Л. А. Критерии и обоснование дифференцированного применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния: Методические рекомендации. М.: ФГБУ «ГНЦССП им. В. П. Сербского» Минздрава России, 2013. 24 с.

• Краинский Н. В. Порча, кликуши и бесноватые как явления народной жизни. Новгород, 1900. 45 с.

• Краснушкин Е. К.К вопросу о так называемых мягких формах шизофрении // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. 1934. Т. 3. С. 5–27.

• Краснушкин Е. Н. Преступники психопаты. М.: Изд 1-го МГУ, 1929.

• Кудрявцев И. А., Пулькин Б. В. Принудительное лечение психически больных. М., 1981. С. 17–22.

• Кудрявцев И. А. Изучение установок больных шизофренией с диссимулятивным поведением в период проведения принудительного лечения // Актуальные вопросы принудительного лечения психически больных, совершивших ООД. М., 1983. С. 137–140.

• Куперман В., Зислин И. Симуляция психоза. Семиотика поведения // Русская литература и медицина: Тело, предписания, социальная практика: Сб. статей. М.: Новое издательство, 2006. С. 290–302.

• Кутарев Ф. Л. Отдаленные этапы шизотипического расстройства: ранние критерии клинико-социального прогноза: Афтореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 18 с.

• Лебедева Н. С. Исходы острых атипичных психозов в процессе принудительного лечения // Российский психиатрический журнал. М., 2003. С. 24–26.

• Лесовская Т. В. Особенности письма больных шизофренией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1977. 16 с.

• Лифшиц А. Е., Лифшиц А. А. Диссимуляция агрессивности в период завершения принудительного лечения // 1-й национальный конгресс по социальной психиатрии. М., 2004. С. 77–78.

• Личко А. Е. Шизотипическое расстройство вместо вялотекущей шизофрении // Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В. М. Бехтерева. 1995. № 2. С. 4–17.

• Макушкин Е. В. Индуцированные бредовые расстройства в судебно-психиатрической клинике: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1996. 23 с.

• Макушкин Е. В. Агрессивное криминальное поведение у детей и подростков с нарушенным развитием. М.: МИА, 2009. 240 с.

• Макушкин Е. В., Пищикова Л. Е. Концепция понимания позднего возраста в судебной психиатрии (ч. 2) // РПЖ. 2015. № 1. С. 4–13.

• Макушкина О. А., Яхимович Л. А. ООД лиц, страдающих психическими расстройствами: проблемы профилактики // РПЖ. 2014. № 2. С. 4–11.

• Макушкина О. А., Котов В. П., Мальцева М. М. и др. Профилактика общественно опасных действий больных в амбулаторных условиях: Монография. М., 2016. 279 с.

• Макушкина О. А., Муганцева Л. А. Методика структурированной оценки риска опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами // Психическое здоровье. 2016. Т. 14. № 10 (125). С. 18–26.

• Малкин Д. А. Катамнез осужденной с психопатоподобными истероформными расстройствами в период проведения СПЭ // Теория и практика судебной экспертизы. М., 2011. № 49. С. 44–62.

• МКБ-10. Раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». Под ред. А. Б. Смулевича. М., 1999. С. 14–20; 385–388.

• Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные действия психически больных. М., 1995. — 256 с.

• Мельников В. А. Общественно-опасные действия больных простой формой шизофрении: Афтореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1974.

• Метелица Ю. Л. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств потерпевших. М.: МЗ СССР, 1988. 21 с.

• Морозов Г. В., Лунц Д. Р., Фелинская Н. И. Основные этапы развития отечественной судебной психиатрии. М.: Медицина, 1976. 335 с.

• Морозов Г. В., Шостакович Б. В. Меры медицинского характера в системе профилактики ООД психически больных. М., 1987. С. 3–24.

• Мосолов С. Н., Потапов А. В., Дедюрина Ю.М. и соавт. Валидизация стандартизированных клинико-функциональных критериев ремиссии при шизофрении // Клин. и соц. психиатрия, 2011. Т. 21. № 3. С. 36–42.

• Никитин М. П. К вопросу о кликушестве // Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии. СПб., 1903. Т. 8. № 10. С. 665–668.

• Новые виды СПЭ в гражданском процессе. Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Центр защиты прав и здоровья граждан, 1993. 105 с.

• Осколкова С. Н. Депрессивные состояния в общемедицинской практике. М.: КРОН-ПРЕСС, 1995. 192 с.

• Осколкова С. Н. Дифференциальная диагностика шизофрении и резидуально-органического поражения головного мозга при психопатоподобных состояниях (вопросы клиники и оптимизации диагностического процесса): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1992. 45 с.

• Осколкова С. Н. Судебная медицина и психиатрия. Учебное пособие для юридических вузов. М., 1999. 324 с.

• Осколкова С. Н., Федорова Т. В. Вариант благополучного исхода реактивного психоза шизофреноформной структуры // Теория и практика судебной экспертизы. М., 2001. № 39. С. 29–35.

• Осколкова С. Н. Судебная психиатрия. М., 2006. 92 с.

• Осколкова С. Н. Судебная психиатрия. М., 2008. 98 с.

• Осколкова С. Н. Судебная психиатрия. М., 2011. 60 с.

• Осколкова С. Н. Судебная психиатрия. М., 2012. 54 с.

• Осколкова С. Н., Федорова Т. В. К вопросу дифференциальной диагностики шизофрении и расстройства личности при атипичной клинической картине у серийного убийцы // Теория и практика судебной экспертизы. 2000. № 38. С. 34–45.

• Осколкова С. Н. Комплексные судебные экспертизы (исторический аспект). Судебная психиатрия. Актуальные проблемы. М., 2015. С. 126–136.

• Паул ван Гиннекен. Критерий опасности при принудительной госпитализации в психиатрическую больницу. Утрехт, 1995. 55 с.

• Пелипас В. Е. Симуляция психических расстройств и ее распознавание при судебно-психиатрической экспертизе (метод. рекомендации). М.: МЗ СССР, 1983.

• Печерникова Т. П., Лазько Н. В., Качнова Н. А. Патологический аффект в практике СПЭ // Теория и практика судебной экспертизы. М., 2002. № 40. С. 170–179.

• Пелипас В. Е. Симуляция психических расстройств и ее распознавание при судебно-психиатрической экспертизе. М., 1983. 26 с.

• Пищикова Л. Е. Судебная геронтопсихиатрия. Аналитический обзор. М., 2011. 59 с.

• Прими собрание пестрых глав, или Избранные тексты отечественных психиатров. Антология. Под ред. и с предисловием П. В. Морозова. М., 2016. 368 с.

• Принудительное лечение в психиатрическом стационаре. Руководство для врачей. Под ред. В. П. Котова. М., 2001. 343 с.

• ПТСР. Ростов-на-Дону: Изд РостГМУ, 2015. 624 с.

• Пулькин Б. В. Диссимуляция у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией в судебно-психиатрической практике. М.: МЗ СССР. 1981. 23 с.

• Пулькин Б. В., Кудрявцев И. А. Диссимуляция у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией в судебно-психиатрической практике. М., 1982.

• Пушкарев А. Н. Ответ на разборы книги «О душевных болезнях в судебно-медицинском отношении» // Отечественные записки, 1848. Т. 61. Кн. 11. С. 63.

• Пушкарев А. Н. О душевных болезнях в судебно-медицинском отношении // Отечественные записки, 1848. С. 75.

• Розенталь М. Я. Справочник следователя. М.: Центр защиты прав и здоровья граждан, 1992. 131 с.

• Розенштейн Л. М. Современные проблемы шизофрении. М.: Медгиз., 1933.

• Руководство по психиатрии в 2 томах. Под ред. А. С. Тиганова. М.: Медицина, 1999.

• Руководство по судебной психиатрии. Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М., 2004. 592 с.

• Руководство по судебной психиатрии. Под ред. А.А. Ткаченко. М.: Юрайт, 2012. 959 с.

• Русаковская О. А., Сафуанов Ф. С., Харитонова Н. К. Социально-психологические особенности высококонфликтных разводов, сопровождающихся судебным спором о порядке воспитания и места жительства ребенка // Юридическая психология. 2011. № 3. С. 11–16.

• Самохвалов В. П., Коробов А. А. Диагностика невербального поведения больных эндогенными психозами. Симферополь: Таврида, 1988. 19 с.

• Сербский В. П. Преподавание психиатрии для юристов // Сборник правоведения и общественных знаний. СПб., 1893. Т. 2. С. 44–57.

• Сербский В. П. Судебная психопатология. Вып. 2 (Клиническая психиатрия). М., 1900. 481 с.

• Сербский В. П. Об условиях помещения душевнобольных, совершивших преступление, в психиатрическую больницу по определению суда и освобождения их // Журнал министерства юстиции. 1901. С. 316–324.

• Серебрякова Е. В. Небредовая ипохондрия при шизотипическом расстройстве личности и шизофрении: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2007. 23 с.

• Сикорский И. А. Психопатическая эпидемия 1892 г. в Киевской губернии // Сборник научно-литературных статей в пяти книгах. Книга пятая. Киев — Харьков. 1900. С. 44–103.

• Сикорский И. А. О 25 заживо погребенных в Терновских хуторах (близ Тирасполя) в 1896–1897 гг. Киев — Харьков, 1899.

• Сикорский И. А. Всеобщая психология с физиогномикой. Киев, 1912. С. 523.

• Слонимский Л. З. Умственное расстройство, его значение в праве гражданском и уголовном. СПб., 1879. С. 4–5.

• Слонимский Л. З. Законодательство о душевнобольных // Вестник клин. и суд. психиатрии, 1893. Вып. 1. С. 152–156

• Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М: Медицина, 1987. 240 с.

• Судебная психиатрия. Учебник для юридических вузов. Под ред. А. Н. Бунеева и Ц. М. Фейнберг. М., 1938. 467 с.

• Ткаченко А. А. Перспективы судебно-психиатрической науки применительно к задачам уголовного процесса психиатрия (методические и организационные проблемы современной судебно-психиатрической практики). 2004. Вып. 1. С. 163–167.

• Ткаченко А. А. Судебная психиатрия: консультирование адвокатов. М.: Логос, 2006. 386 с.

• Токарский А. А. Мерячение и болезнь судорожных подергиваний. М., 1893.

• Усюкина М. В. Психические расстройства при эпилепсии и их судебно-психиатрическая оценка: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2001. 61 с.

• Усюкина М. В., Шахбази Т. А., Ушакова И. М. О дифференциальном диагнозе эпилептических и эндогенных психозов //

Теория и практика судебной экспертизы. 2010. № 48. С. 14–24.

• Усюкина М. В. СПЭ психических расстройств при эпилепсии // Руководство по судебной психиатрии. М.: Юрайт, 2012. С. 262–283.

• Фастовцов Г. А., Осколкова С. Н. Клинико-социальные показатели у совершивших агрессивные деликты комбатантов // Журнал невропатологии и психиатрии. 2009. № 4. С. 63–67.

• Фастовцов Г. А. Криминальная агрессия комбатантов с ПТСР (клинические и судебно-психиатрические аспекты): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2010. 44 с.

• Фастовцов Г. А., Осколкова С. Н., Клембовская Е. В. и др. Клинико-социальные предикторы и профилактика агрессивного поведения больных шизофренией в условиях экспертного психиатрического стационара. Метод рекомендации. М., 2012. 23 с.

• Фастовцов Г. А., Осколкова С. Н. СПЭ при шизофрении, шизотипических расстройствах и хронических бредовых психозах // Руководство по судебной психиатрии. Гл. 7. М.: Юрайт, 2012. С. 209–241.

• Фастовцов Г. А., Осколкова С. Н., Печенкина О. И. Подходы к экспертной оценке шизотипических расстройств в судебно-психиатрической практике // Психическое здоровье. 2013. № 3 (82). С. 39–47.

• Фастовцов Г. А., Осколкова С. Н., Печенкина О. И. Обоснование критериев судебно-психиатрической оценки ремиссий при шизофрении // Судебно-психиатрическая диагностика. Гл. 5. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В. П. Сербского» МЗ РФ. 2017. С. 136–206.

• Федеральный Закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

• Фелинская Н. И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы (критический обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии. 1980. Вып. 11. С. 1717–1729.

• Фелинская Н. И. Проблема симуляции в судебно-психиатрической клинике // Проблемы судебной психиатрии. Вып. 6. М., 1947.

• Фрезе А. У. Очерки судебной психологии. Казань, 1874. 171 с.

• Фуко М.История безумия в классическую эпоху. СПб., 1997. 704 с.

• Хомицкий Н. Е. Дифференциальная диагностика эндогенных психозов в условиях патоморфоза психических заболеваний. 2013. Т. 17. № 3 (64). С. 53–55.

• Хренников О. В. Типология и структура невербальных проявлений агрессивного поведения в различных этнических группах. Автореф. дис. канд. наук // Таврический журнал психиатрии. 1997. Т. 1. № 3. С. 96–103.

• Чернорук В. Г. О природе неврозоподобных синдромов при шизофрении // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. Т. 3. С. 36–63.

• Чиковани З. Г. Некоторые вопросы динамики спонтанного художественного творчества при шизофрении: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Тбилиси, 1969. 21 с.

• Чуркина И. В. Григорий Оглар Карбонарий — личный врач Петра Первого // Slovenica. 2011. № 1/8. P. 100–107.

• Шелест Е. Н. К вопросу об индуцированных психозах // Сборник работ Рязанского отделения Российского общества невропатологов и психиатров. Рязань, 1959. С. 341–354.

• Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. Под ред. А. Б. Смулевича. М., 1999. 408 с.

• Шишков С. Н. Формы использования специальных познаний на предварительном следствии. Железногорск, 1996.

• Шнайдер К. Клиническая психопатология. 14-е издание. Пер. М.: Сфера, 1999. 296 с.

• Шостакович Б. В. Симуляция и диссимуляция психических расстройств // Руководство по судебной психиатрии. М., 2004. С. 282–287.

• Шостакович Б. В. Основы судебной психиатрии. Учебное пособие для юристов. М., 2005. 222 с.

• Шумский Н. Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб.: Гуманитарное агентство «Академический проект», 1997. 390 с.

• Энциклопедия судебной экспертизы. М., 1999. 551 с.

• Юсевич Л. С. СПЭ несовершеннолетних // Судебная психиатрия. Учебник для юридических школ. М., 1947. С. 212–

230.

• Andreasen N. C., Carpenter W. T. Jr., Kane J. M. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rational for consensus // Amer. Journ. Psychiat. 2005. Vol. 162. P. 441–449.

• Angst J. Will mania survive DSM-5 and ICD-11? // International Journal of Bipolar Disorders. 2015; 3 (1). doi: 10.1186/s40345–015–0041–1

• Bleuler E. Lehrbuch ber Psychiatrie. М., 1930. 406 р.

• Cohen-Mansfield Jiska. Trends in Health In the Old-Old Population. Results From A National Survey. Behavioral Medicine. 2012. Vol. 38. No. 1. P. 6–11.

• Dinesh Bhugra, Gin S. Malhi. Troublesome Disguises: Managing Challenging Disorders in Psychiatry. Wiley, 2014. P. 6.

• Handbook of Juvenile Forensic Psychology and Psychiatry. Yale University. NY — Heidelberg — London, 2012. 585 p.

• Hare R. D. Without Conscience. The disturbing world of the psychopaths among us. Vancouver. Guilford Press. 2011. 259 p.

• Hare R. D. Diagnosis of antisocial personality disorder in two prison populations // The Amer J. of Psychiatry. 2003. Vol. 140. P. 887–890.

• K. Tardiff, A. Sweillam. Assaultive behavior among inpatients, // Amer. J. Psych. 2000. Vol. 86. P. 9–29.

• Kanemoto K. Postical psychoses, revised. The neuropsychiatry of epilepsy. Cambridge, 2002. P. 117–131.

• Kelly E. B. The 101 Most Unusual Diseases and Disorders. ABC–CLIO, 2015. P. 83–84.

• Krafft-Ebing R. Lehrbuch der Psychiatrie. Stuttgart, 1893.

• Kronfeld A. Einige Bemerkungen uber schizophrenia miti. Nervenarzt. 1928.

• Mark/Fisher 1987 / Mark M., Fisher U. Malingering in the Military: Understanding and Treatment of the Behavior // Military Medicine. 1987. No. 5. P. 260–262.

• Mehrabian A. Silent Messages: Implicit Communication of Emotions and Attitudes. — Belmont, CA: Wadsworth, 1981. P. 147–152.

• Scodlar B., Dernovsek M. Z., Kosmur M. Psychophathology of Schi-zophrenia in Ljublana (Slovenia) from 1881 to 2000: Changes in the Content of Delusions in Schizophrenia patients //. J. Social Psychiatry. 2008. No. 2. P. 101–111.

• Selten J., Dirk Blom J. et al. Psychosis risk for patients and sublings of Dutch and Moroccan-Dutch patients with non-affective psychotic research // Schizophrenia research. 2008. Vol. 104. Is. 1–3. P. 274–278.

• Тsuang M. T., Stone W. S., Faraone S. V. Schizoaffective and schizotypal disorders. New Oxford Textbook of Psychiatry. 2000. 644 p.

• Weisman A. G., Loper S. R. et al. Comparison of Psychiatric Symptoms Betweeen Anglo-Americans and Mexican-Americans

• with Schizophrenia // Schizoph. Bull. 2000. Vol. 26. No. 2. P. 107–118

Иллюстрации психических расстройств

(рисунки больных в период судебно-психиатрической экспертизы)

Преимущественно представлены рисунки больных, рисовавших когда-то для себя или так или иначе связанных в работе с изобразительным творчеством. Такой отбор, с нашей точки зрения, более информативен в учебной литературе. Рисунки выполнялись как спонтанно, так и по просьбе врача-эксперта.

Больной в инициальном периоде шизофрении, изобразил ощущение изменения собственного «Я» и отчуждения от социума. Ранее не рисовал

Больной шизофренией с выраженной продуктивной и негативной симптоматикой, изобразил ощущение своего психического состояния. Ранее рисовал для себя

Изображение психического состояния при параноидной шизофрении — состояния деперсонализации. Больной рисовал для себя всю жизнь. Иногда продавал рисунки

Шизотипическое расстройство. Схизис.

Профессиональный художник

Состояние реактивного психоза. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Больной рисовал для себя с детства

Больной реактивным психозом, ретроспективно изобразил депрессию психотического уровня (аффективно-галлюцинаторный синдром). Профессиональный художник

Состояние реактивной депрессии в период судебно-психиатрической экспертизы. Ранее больной участвовал в создании сценических костюмов

Расстройство личности, состояние выраженной декомпенсации. Женщина почти не рисовала в жизни, иногда рисовать помогала детям

Расстройство личности, состояние выраженной декомпенсации. Женщина почти не рисовала в жизни, иногда рисовать помогала детям

Органическое расстройство личности, период декомпенсации изображен ретроспективно. Больной на работе часто рисовал плакаты, для себя портреты

Субпсихотическое состояние перед приступом эпилепсии.

Больной рисовал в детстве

Больной с умственным недоразвитием средней степени.

Рисовал на уровне школы 8-го вида

Больной с умственным недоразвитием средней степени.

Рисовал на уровне школы 8-го вида

Больной с умственным недоразвитием средней степени.

Рисовал на уровне школы 8-го вида

Больной МДП в депрессивном состоянии.

Ранее не рисовал

Психозы при синдромах зависимости от алкоголя и/или наркотиков. Ретроспективное изображение переживаний.

Больные увлекались граффити

Психозы при синдромах зависимости от алкоголя и/или наркотиков. Ретроспективное изображение переживаний.

Больные увлекались граффити

Психозы при синдромах зависимости от алкоголя и/или наркотиков. Ретроспективное изображение переживаний.

Больные увлекались граффити

Симптоматический психоз. Изображение ощущения собственных изменений онкологической больной.

Занималась художественной вышивкой

На обложке и на последнем рисунке изображение психического состояния при параноидной шизофрении — состояние деперсонализации. Больной рисовал для себя всю жизнь.

Иногда продавал рисунки