Эти всемогущие психологи

Вы хоть в курсе, что, вообще-то, совершенно беззащитны перед вторжением в свою психику?

Но это, к счастью, не точно.

Однако сторонников такой теории множество.

Кем-то управляют из летающих тарелок, кого-то зомбируют радиоволнами, кто-то чувствует «чужого» непосредственно в мозге.

Ну а кто-то опасается психологов: они ловко залезают в вашу голову и могут там вполне себе комфортно обосноваться.

Причем за ваш счет.

Может, это было бы и неплохо (для психологов), если бы было правдой.

«Все вроде здорово, а жить страшно». Она вошла, и… напряженность, тревога буквально пронизали пространство кабинета. Красивая девушка (назовем ее Светлана), чуть-чуть за тридцать, стройная, хорошо одетая. Вроде даже улыбается. Приехала довольно издалека, не хочет, чтобы в маленьком городке кто-то что-то узнал о ее тайнах. Откуда ощущение тревоги?

У психиатров, как объяснял мне мой учитель Э. И. Минскер, это называется «психиатрической насмотренностью». У психологов я подобного термина не слышал, но суть понятна: когда ты сотни раз наблюдаешь разных людей с самыми разными проблемами, то начинаешь улавливать некие невербальные признаки. Точно так же мой друг, хирург-травматолог, мгновенно определяет проблемы с опорно-двигательным аппаратом, причем делает это на полном «автомате», во время прогулки перемежая наш разговор диагнозом очередному встречному.

Профдеформация, конечно, но очень помогает в работе.

Девушка, насторожившись, села напротив, мы начали беседу.

Сначала я всегда интересуюсь общими вопросами: семьей, образованием, здоровьем в детстве и сейчас, травмами, если таковые были, личной жизнью, конечно.

И здесь – никаких особых проблем. Ничем не болела, никогда не травмировалась, никакого насилия, очень теплые отношения в семье, хорошая работа. В личной жизни – в поиске, но с совершенно разумными установками.

Короче, все здорово.

Вот только на прием к клиническому психологу просилась на как можно более ранний срок. С учетом, что проблема не вчерашняя. Значит, накипело.

«Так в чем дело?» – наконец, осторожно спрашиваю я. Другими словами, на что жалуемся? Хотя отчасти ответ на вопрос уже ясен: губы задрожали, в глазах появились слезы. И вот – произнесено:

«Все вроде здорово, а жить страшно».

Что и следовало ожидать. Теперь будем разбираться, почему страшно. Наша неспешная беседа (первый прием у меня редко занимает менее полутора часов) продолжилась.

«Зачем тогда вы нужны?»

Именно так в сердцах мне сказала одна из них, назовем ее Татьяна. Очень, на мой взгляд, красивая, ближе к сорока, с уставшим лицом и измученными глазами.

Тут же извинилась.

Конечно, она понимала, что идет на прием к психологу, а не к волшебнику. Хотя и к «волшебникам» тоже ходят, не жалея тяжело дающихся и так быстро исчезающих денег. Не зря же процветают все эти ведуньи «Бабы Маши» и «потомственные маги Николаи». Просто, когда человеку тошно, он готов верить в любую чепуху, если она хотя бы призрачно обещает спасение.

Итак, переходим к эпизоду. Папа, назовем его Игорь, еще в телефонном разговоре едва сдерживал гнев и страдание. Гнев – потому что не скрывал своего неприятия и ненависти к упомянутой категории граждан. Страдание – потому что самый родной человек оказался среди них.

Потом сбросил мне видеоролик, в котором гнев и страдание в ходе их очень жесткой «беседы» испытывал и сын.

Приехали они вдвоем, и, что меня обрадовало, – без признаков взаимной неприязни или тем более ненависти.

Но когда я беседовал с отцом наедине, ранее продемонстрированные чувства прорвались снова.

Игорь, человек примерно лет сорока, властный, с сильным характером. (Хоть и говорит, что не умеет его использовать. Но, думаю, немножко лукавит).

Во всем винит жену, много, мол, сюсюкала, опекала, вот и доопекалась. Младшие дети, уже тоже подростки, не проявляют никаких признаков «этого сумасшествия» (его цитата). Что также, по его мнению, подтверждает вину жены. Отношения с женой, понятное дело, очень плохи, речь уже заходила о разводе.

Я вижу, что мужчина реально страдает и не менее реально верит, что у данной, травмирующей его, ситуации есть конкретный виновник или виновники. (В их число он включил также «плохую компанию», куда попал сын. Молодые люди из этой компании тоже были с признаками, по его мнению, сексуальной перверсии).

Я уточнил, когда Вадим (сын) с этой компанией сошелся. По мнению отца – хоть и недавно, но она на него определенно плохо влияет.

Еще один мой вопрос – были ли у сына некие признаки его нетрадиционной ориентации до знакомства с компанией? – вызвал у Игоря раздражение. Но, хоть и нехотя, честно ответил, что да, были.

Главный интерес у отца – можно ли вылечить Вадима, причем без огласки. Я ответил, что я лично действенных методик и реальных случаев подобного излечения не знаю, хотя встречал авторов и статьи, утверждающие о 30 %-ной (и даже 50 %-ной!) реориентации гомосексуалов.

Правда, почти все материалы полувековой давности. Это может означать что угодно: как некорректность и нерелевантность опубликованных данных о реориентации, так и набравшую силу толерантность к ЛГБТК+ и, соответственно, нетолерантность к возможности «медицинской» реориентации.

Таким образом, точный ответ дать не в моих силах, могу опираться лишь на собственные, то есть весьма ограниченные наблюдения.

Итак, в кабинет вошла женщина, молодая, очень красивая. Назовем ее Светланой.

Хорошая семья, хороший муж, хорошие дети. Старший, Иван, четырнадцати лет. Младшая, тоже Света, – родилась на три года позже.

Женщина – совершенно без макияжа, хотя, повторяю, красива и молода. На мой вопрос почему – смущается, говорит, что не видит смысла.

Светлана хорошо образована, институт с красным дипломом, но работать, как раньше называли, в «присутствии» не стала. Не только потому, что муж, высококлассный специалист, достаточно зарабатывает в одиночку – деньги лишними не бывают.

Основная, главная причина – в осознанном решении целиком посвятить себя детям.

Сразу после замужества родила первого. Много сил вложила, мальчик родился болезненным, но, как только он выправился физически, родила второго.

Муж Свету всячески поддерживает, в детях тоже души не чает, хотя в последнее время между ними участились ссоры, причина которых – именно в разном подходе к воспитанию. Муж считает, что, выражаясь новомодными терминами, жизнь родителей тоже имеет значение.

Светина же позиция – всю себя отдать детям. Для этого она и живет. Это ее главная жизненная задача.

Вместе

Итак, пришли двое.

Ему (пусть будет Андрей) за пятьдесят, она (пусть будет Марина) моложе лет на 10–12. Оба очень хорошо выглядят. И оба сильно нервничают, реагируя на малейшие нюансы в словах друг друга.

Мы сидим втроем за столом, они тихонько, но не по-доброму, пикируются, а я рассматриваю обоих.

Мужчина спортивный, крепкий, подвижный и – сразу возникает это ощущение – легкий и добродушный. Андрей из тех, кто и через двадцать лет будет привлекать к себе внимание противоположного пола.

Женщина красивая, сексуальная, уверенная в себе, с умелым неброским макияжем. За ее репликами прослеживается острый ум и целеустремленность.

У обоих – высшее образование, светлая голова, хорошая работа и здоровье.

Вот только цели, как я уже сказал в начале заметки, противоположные.

И сразу необходимое уточнение. Я – клинический психолог. Мое дело – выявлять и исследовать патопсихологические процессы и по возможности помогать доверителю в их преодолении. Я бы мог еще более взмутить сознание неподготовленных читателей, объясняя, чем патопсихология отличается от психопатологии (а они отличаются, причем принципиально). Но будем ближе к теме.

Так вот, мои соображения использует (если захочет) психиатр, который на основании всех имеющихся у него данных (в том числе патопсихологического заключения от клинического психолога) поставит тот или иной диагноз.

Таким образом, я, клинический психолог, сам диагнозы не ставлю и, соответственно, снимать их тоже не могу.

И напоследок – про Ноцебо. Это плацебо наоборот. Именно с его помощью колдуны-вуду «наводили порчу» на людей, доводя бедолаг до смерти. И именно механизм ноцебо нечаянно включают нерадивые медики, обнародуя плохие прогнозы без соответствующей поддержки. Не зря один мудрый врач назвал тяжелый диагноз без вариантов противодействия «дорогой в ад». И думаю, по этой же причине тяжелые больные, получающие параллельно с медицинской также и психологическую поддержку, реагируют на лечение статистически достоверно гораздо лучше, чем те, кого не поддерживают психологически.

Однако вернемся к важной мысли о том, что не всякая копинг-стратегия может улучшать ситуацию. Потому что может и ухудшать. Пример – стратегия отрицания. Моя доверительница, пережившая трагическую смерть любимого сына, категорически не хотела это принимать. Она просто отказывалась в это верить. На секунду от этого ей становилось легче, но болезнь горевания шла не по плану, задуманному природой, патологически затягиваясь и утяжеляясь. И лишь после того, как нам удалось переключиться на другие формы оценки действительности, ей стало существенно легче.

Что такое психосоматическое заболевание? Если не слишком строго, то это случай, когда проблемы психики вызывают реальные проблемы в теле. Соматоформное заболевание – соответственно, когда человек ощущает из-за психических проблем соматические симптомы, но на самом деле соматического заболевания нет, приборные исследования не отмечают патологических изменений в теле. Впрочем, человеку, их чувствующему, от этого не сильно легче. А иногда даже страшнее, потому что непонятно, откуда берутся болезненные ощущения.

Ну и введем понятие соматогений. Опять же, если не заморачиваться с корректностью определений, то это вред, наносимый психике соматическими заболеваниями. Иными словами, больное тело калечит психику.

Ах, да, еще нозогении. Здесь нозогении – это патопсихологические реакции, вызванные «обычными» болезнями тела. Про остальное более-менее понятно. На мой вкус бывшего инженера-математика – я бы не стал делить первый тип со вторым, а третий – с четвертым. Но я не психиатр, им, возможно, виднее.

Если взять обычную многопрофильную (не психиатрическую) больницу, то соотношение будет таким [6]:

Приведем примеры психосоматических заболеваний.

На самом деле их знает каждый, а многие, к сожалению, «попробовали» на себе. Типичные проявления: расстройства ЖКТ (язвы, колиты, рефлюксы, дискинезии и даже «эмоциональная желтуха»), болезни сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертония, аритмии и т. д.), иммунной и эндокринной систем (астма, сахарный диабет и т. д.). Сюда же добавим миомы, мастопатию, кожные заболевания, несуицидальные самоповреждения, расстройства пищевого поведения и т. д.

Из моего опыта, доверители с тревожным расстройством очень быстро получают проблемы с ЖКТ. И наоборот, если удается облегчить состояние психики, то возможно, например, «самоизлечение» от язвенной болезни. Правда, здесь многое зависит от того, насколько далеко зашло телесное расстройство.

Соматоформные расстройства проще всего разобрать на примере кардионеврозов. Человек годами ходит к кардиологам, испытывает симптомы и даже синдромы сердечного заболевания, а кардиограмма отличная. Я уже упоминал, что, по данным научных источников, таких больных, сидящих в поликлинической очереди перед кабинетом кардиолога, – каждый шестой! В кардиологических больницах их поменьше, потому что в поликлинике не находят оснований для госпитализации.

Про соматогении тоже легко понять: например, человек пьянством разрушил ГАМК-эргическую систему и получил психоз (белая горячка). Болезнь вполне себе телесная, а симптомы – психиатрические.

Кстати, высокая температура при любом инфекционном заболевании также может вызвать психоз, с бредом и даже галлюцинациями. Я прекрасно помню, как после восьмого класса перенес менингит и на фоне высокой температуры имел страшные устойчивые галлюцинации в виде клубка из тысяч змей. Даже стих сочинился тогда:

Мне в менингитовом бредуПривиделось однажды,Что я среди гадюк бреду —Шипят гадюки важно.Одна мне шею обвила —Ужасный воротник.Я из последних сил шептал:«Терпи, терпи, мужик!»И вот спасительной рукой —Синь утра необъятна —Вонзился шприц иглой тупой.И боль была приятна.

С того момента прошло 50 лет, а я помню детали тех, мягко говоря, неприятных видений.

Но вернемся к таблице. Что из нее следует и для чего это знать непрофессионалам? Да ровно для того, чтобы понимать: без малого каждый второй не получает помощь у того специалиста, который ему необходим. А именно – у психиатра или клинического психолога.

Что же из этого следует? Одни проблемы. При соматоформных расстройствах человек не получает единственно необходимой ему помощи вообще. Ипохондрик, постоянно подозревающий свое тело в тяжелой болезни, не улучшит своего состояния, хоть тысячу раз пройдет обследование у кардиолога или онколога. Ему нужен психиатр или психолог.

При психосоматике эти специалисты также необходимы, но не менее нужна и помощь врача по профилю соматического расстройства.

И, наконец, при «чистых» соматических заболеваниях мы снова столкнемся с тем, что сопровождение уже настоящего больного психологом сильно улучшит прогноз течения его болезни.

Пора уже всем понять, что попытки «отделить» душу от тела несостоятельны изначально.

Маленький пример из личной практики: тот же гипертиреоз – это не только гиперактивность одновременно со слабостью и исхуданием. Это обычно еще и агрессия, раздражительность, подвижность психических реакций.

Или пришел ко мне товарищ, как он сказал, «с двухмесячной депрессией». И с таким характерным бронхитным «похрипыванием-посвистыванием». Я его отправил к терапевту, он пропил антибиотики. И сообщил, что депрессия куда-то делась.

Вообще, порой происходят странные и очень интересные вещи.

Есть, например, такая болезнь: подагра. От избытка мочевой кислоты. Болезнь неприятная, как и все болезни. Переводится как «капкан на ноге».

И вдруг ученые замечают, что среди больных подагрой необыкновенно много выдающихся людей. Необязательно мыслителей и ученых. Но общественных деятелей, полководцев, политиков. Непропорционально много, в десятки раз больше, чем в среднем по популяции.

А причина оказалась, я бы сказал, «соматопсихической». Выяснилось, что структура мочевой кислоты схожа со структурой кофеина. Соответственно, она может связывать рецепторы аденозина (то есть глушит сигналы об усталости так же, как кофе), и человек остается бодрым намного дольше, чем человек без подагры.

Глупому это не поможет. А умному повышение средней активности даст фору перед другими.

Ну и подходим к выводам.

Тело и душа – едины. И пора это запомнить: и гражданам, и врачам всех специальностей. Нельзя лечить тело, забыв про душу. Нельзя лечить душу, забыв про тело.

Вот и все, что я хотел рассказать.

Пример 1

Мне 15 лет, жаркое лето 1972 г., я рослый восьмиклассник, перешедший в девятый, с хорошими оценками и кучей друзей.

Лето – веселая пора. А тут менингит. Воспаление мозговых оболочек то есть. Со всеми вытекающими: дикая головная боль, усиливающаяся от чего угодно – света, шума, голоса.

Врач из поликлиники мгновенно поставила диагноз, и скорая с сиреной повезла подростка в инфекционную больницу. За имевшиеся до скорой 20 минут (тогда пробок не было) успел доползти до книжного шкафа: энциклопедический словарь в то время заменял интернет.

Многие знания – многие печали: в больнице я категорически отказался делать пункцию спинного мозга, поскольку «черным по белому» прочитал о последствиях менингита. Типа уж лучше умереть молодым.

Доктор и в отделении оказался на высоте. Справиться силой с бычком-подростком они бы с сестрой не смогли, поэтому он за 10 минут спокойно объяснил мне, чем серозный менингит отличается от гнойного. А также пообещал быстрое и полное выздоровление (здесь он, вообще-то, слукавил).

Я внимательно его выслушал и согласился на пункцию. Заодно на всю жизнь запомнил, что такое ригидность заднешейных мышц [7] и симптом Кернига [8].

В общем, в больнице я провел более 40 дней. Первые были вообще отвратительны: уколы каждые 2–3 часа и постоянно спутанное сознание с кошмарами, из которых на всю жизнь запомнился извивающийся вокруг меня клубок змей.

Инфекционное отделение в балашихинской больнице было одноэтажным, мама каждый день стояла за окном на приступке, чтобы поговорить с сыночком или хотя бы просто посмотреть на него. У нее ноги от этого загорели только с одной, тыльной, стороны, она потом смеялась, когда все уже стало смешным.

Я был в палате один, кроме моей койки стоял еще топчан с дыркой посередине. Ждали холерных из Одессы, но это отдельная история, как на обсервацию привезли жениха, прилетевшего в Москву на собственную свадьбу, и свадьба приехала за ним петь и плясать под больничными окнами.

Когда стало получше, на приступке начали виснуть мои друзья. Я с удовольствием делился с ними припасами (вкусности носили все родственники), потому что мне есть не хотелось, а им – да.

И вот я на воле.

Скоро в школу идти. Но мне запретили, настоятельно порекомендовав пропустить годик. Голова временами болела адски, однако год было жалко. Первого сентября пришел в класс, сел – дело потихоньку пошло. Постепенно об ограничении все забыли.

В десятом мне разрешили не сдавать экзамены, мол, проставят по годовым. Супер! Мои одноклассники готовятся, а я на озере. Пока не узнал, за пару дней до экзамена, что тем, кто не сдает, не выдается справка № 286, без которой в вуз – ни-ни.

Короче – сдал выпускные экзамены. В вуз поступил, хотя настоятельно рекомендовали пропустить годик.

Отучился. Снялся с неврологического учета (не помню, как это тогда называлось, но без сложной процедуры снятия водительские права мне не светили). И так далее.

А теперь вопрос: как бы сложилась жизнь, если бы я «пропустил годик»? Или если бы меня не поддерживали все вокруг, от родителей до друзей и учителей?

Не знаю.

Что такое «болеть по-разному»?

Поясню на примерах, так всегда проще.

В предыдущей книге я рассказал про крайне редкий случай в моей практике, когда удалось помочь человеку, практически случайно встреченному. Женщина совершенно искренне была убеждена в весьма тяжелом заболевании и вела себя в соответствии с выдуманным ею же диагнозом. Почему она его «выдумала» – это уже второй вопрос. Нас в данном случае больше интересует, почему ненастоящая болезнь по-настоящему мучила человека, пусть и не в соответствии с «диагнозом».

А вот в предыдущей главе – обратная картина и тоже взятая из реальной жизни. Я рассказал про своего одногруппника, который попал на первом курсе под мчащийся автобус и был совершенно непреложно уверен, что вернется в институт и все у него будет круто. И он вернулся.

Так почему же все болеют по-разному? Почему одни сильно страдают от несуществующих телесных проблем (например, ипохондрики), другие относительно легко преодолевают действительно серьезные?

Об этом и пойдет речь ниже.

Чувства как информационный сигнал

На самом деле мы интуитивно представляем себе, как это работает. Да и в средней школе учились все.

Тело человека густо насыщено «датчиками». Исследуется все: температура, напряжение мышц, ощущения на коже, химический состав крови, растяжение сосудов, положение суставов и сухожилий и т. д.

Разумеется, изучается и внешняя среда: визуальные, слуховые, обонятельные сенсоры тоже в работе.

Вся собранная информация отправляется по проводам по нервам в компьютер наш мозг. Здесь задействовано под сотню миллиардов нейронов, каждый из которых может быть связан с несколькими тысячами других (совершенно необязательно, что соседних). Когда задача «обсчитана», принимается решение (автоматически или произвольно) и отправляется приказ на «исполнительные» органы, будь то ноги, руки, сердце или эндокринные железы.

Прошу прощения за примитивность рассказа, но мы же хотим, чтобы все всё поняли.

Боль – главный сигнал

Но если датчиков миллионы, а «проводов» и «исполнительных механизмов» в тысячи раз меньше, то что в итоге пойдет «наверх»? Конечно, только максимально значимая информация.

Отбор такой информации производится прежде всего по ее виду. Боль, конечно, в приоритете. Ведь если где-то болит, значит, там произошло что-то неприятное. И все остальное может оказаться уже неважным.

Однако и тут все сложно. Мы посидели пять минут на стуле – уже пойдут тревожные сигналы от «смятых» клеток. Пища идет по кишечнику (он максимально иннервирован) – миллионы сигналов вопиют о микротравмах.

Тогда получается, что есть иерархия сигналов не только по виду, но и по их силе. Слабая боль – подавляемый сигнал, она не должна отвлекать мозг от более важных дел.

Так обычно и происходит. Абсолютное большинство болевых сигналов подавляется организмом по дороге, не доходя до мозга.

Ну, а теперь осталось самое «простое»: как это работает.

По следам боли – 1

Пройдем по следам этого ненавистного большинству людей ощущения.

Когда готовил материал, смотрел несколько источников. Больше всего мне по душе лекции физиолога проф. В. А. Дубынина из МГУ. У него несомненный дар популяризатора, его очень интересно слушать, всем рекомендую. Картинка тоже из его лекции, для просветительских целей это вполне допустимо.

Вячеслав Альбертович начинает рассказ с болевых рецепторов (ветвистые окончания на рисунке). Именно их раздражение несколькими видами веществ (главные из которых – простагландины, гистамин, субстанция Р) вызывает сигнал в нерве, ведущий сначала к спинному мозгу.

Как видим, болевые ощущения могут вызвать многие вещества. Например, простагландины и гистамин появляются в результате травмы клеток, провоцируя воспаление для борьбы с возможной инфекцией.

Реакция тела, в принципе правильная, спасает нас от больших проблем. Но сама по себе не слишком приятная: сопровождается отеком, выбросом гистамина (в данном случае – медиатор воспаления и агент боли), образованием из обломков травмированных клеток (с помощью ферментов – циклооксигеназы) болевых агентов-простагландинов. И это далеко не весь список.

Дальше углубляться не будем, поскольку наша цель – не боль вообще, а связь боли с депрессией. Отметим лишь два момента:

1. Не всякая боль и воспаление работают на нас

Иногда они могут и убить. А, например, в случае аллергий это и вовсе ложная тревога, которая тем не менее дорого нам обходится. Значит, нужно уметь при нужде эти реакции давить.

2. До прихода в спинной мозг есть два основных пути подавления боли

Первый путь – «задавить» простагландины, которые являются основным возбудителем болевого сигнала. Этот путь нам всем прекрасно знаком, когда мы принимаем ненаркотические противовоспалительные препараты. Они мешают образованию простагландинов, ингибируя циклооксигеназу, хотя в эти биохимические дебри нам уже не надо.

Второй путь – «поймать» сигнал, когда он уже «побежал» по нерву, по дороге к спинному мозгу. Для этого нужно, как мы говорим, «заморозить» нерв. На самом деле – временно «поломать» в каком-то месте нерва его натриевые рецепторы, чтобы сигнал, потенциал действия, не мог продвигаться дальше. Вспомнили укол у стоматолога, когда лечили зубы? Да, это именно оно.

А мы рассмотрим ситуацию с болевым сигналом, который все-таки добрался до спинного мозга. Ему осталось «пообщаться» с нейроном, идущим в головной мозг, и – здравствуй, боль.

По следам боли – 2

Помните, мы говорили вначале, что не всякий болевой сигнал доходит до мозга, даже если мы не боремся с простагландинами и не «морозим» нерв по дороге к спинному мозгу?

Так вот, фильтруют эти сигналы энкефалиновый и ГАМКергический нейроны около проводящего нейрона заднего рога спинного мозга, точнее – соответствующего «этажа» спинного мозга. Активное включение этих нейронов – третий путь спасения нас от боли.

Кто же эти славные «болеутолители», тормозящие болевые сигналы на их пути в мозг?

Первый «тормоз» – ГАМКергический нейрон. Его нейромедиатор, соответственно, – гамма-аминомасляная кислота, ГАМК. У него работа такая, все тормозить. Если, конечно, хватит сил. «Большой» сигнал без внешней помощи он «перебить» не сможет.

Еще один «тормоз» – энкефалиновый нейрон. Слышали про опиатные рецепторы? Но ведь опиум внутри человека не вырабатывается. Если же принимать морфины, действующее вещество опиума, то они, конечно, обезболят. Однако уже через неделю-другую вызовут жестокую зависимость и необходимость постоянного повышения дозы. Чем кончают героинщики и морфинисты – все вы знаете.

Получается, в обычной жизни энкефалиновый нейрон нельзя использовать против боли?

Оказывается, обязательно необходимо использовать! Причем без всяких опиумов и морфинов.

Потому что мы с вами сами умеем вырабатывать энкефалины и эндорфины, пептидные регуляторы, большие молекулы из нескольких аминокислот. И они тоже взаимодействуют с описанными опиатными рецепторами, так же как и морфины «выключая» болевой сигнал, который в противном случае должен был бы пойти по проводящему нейрону заднего рога спинного мозга прямо в мозг головной. Собственно, эндорфины и энкефалины – истинные «ключи» к опиатным рецепторам. А опиум, морфины – это уже не ключи, а отмычка.

Ну вот теперь мы вплотную приблизились к главной теме главы.

Почему депрессия делает физическую боль сильнее?

Потому что, оказывается, тормозные ГАМК-нейрон и энкефалиновый нейрон тоже зависят от серотонина!

Мало серотонина – они будут менее активны, боль всегда будет чувствоваться сильнее. Есть множество доказательств того, что у людей с «сильной» серотонинэргической системой базальное ощущение боли куда слабее, чем у людей с неактивной системой серотонина.

А серотонин и депрессия – крепко связанные термины: меньше серотонина – больше депрессии.

Конечно, в жизни не все так однозначно. Но связь этого нейромедиатора с депрессией, пусть даже не такая прямая, как виделось раньше, не опровергнута с 1969 г., когда И. П. Лапин в журнале «Ланцет» выдвинул эту гипотезу. Более того, Изяслава Петровича не зря назвали «дедушкой прозака»: именно ингибиторы обратного захвата серотонина являются на сегодня основным классом антидепрессантов в мире. И они же лечат, например, синдром беспокойного кишечника и некоторые плохо излечимые болевые синдромы.

А потому, борясь с депрессией, как лекарствами, так и безмедикаментозными методами, мы заметно снижаем свои болезненные физические ощущения.

Лечим депрессию – лечим боль

Вот мы и пришли к выводу, обозначенному в подзаголовке.

Хотим избавиться от боли – занимаемся настроением, потому что это напрямую связано. Равно как и наоборот: чем больше боли, тем хуже настроение.

Как лечить депрессию (и боль)?

Фармакологически – только с врачом. Психотропные препараты крайне опасны при непрофессиональном применении.

Но есть и безмедикаментозные методы, в последнем разделе нашей книги приведена целая программа безлекарственного воздействия на депрессивные расстройства. Нужно лишь выбрать максимально подходящие именно для вас техники.

Они весьма действенны при постоянном использовании. И, в отличие от психофармакологии, почти не имеют противопоказаний. Главное – без фанатизма.

Итак, еще раз: не терпите долго сниженное настроение или неадекватную ситуации тревожность. Это не только приводит к углублению тревожно-депрессивных нарушений, но и увеличивает чисто физические боли при любых заболеваниях или травмах.

Врач поможет с лекарствами.

Мы и другие толковые психологи помогут с реально работающими безмедикаментозными методиками уменьшения проявлений тревожности и депрессии. Что, в свою очередь, всегда ведет к уменьшению физического ощущения любой боли.

Проверено на себе

Я дописывал эту главу после нежданного прихода приступа поясничной радикулопатии. Который без проблем может устроить человеку болевой шок. Короче, где шел, там и лег. Хорошо, что дома, хоть и на полу.

Да, скорая неспешно приехала, вкатила мне дозу блокаторов циклооксигеназы (помните такую?), и я смог добраться до дивана. Но первую помощь, до скорой, я оказывал сам себе именно этими «мысленными» методиками.

Потом была неделя уколов: лекарства ингибировали ЦОГ и гистамин, кололи также витамины группы В и расслабляли мышцы миорелаксантами. Однако все это время я занимался и безмедикаментозными методами. И дело с ними идет гораздо быстрее: мне есть с чем сравнивать – методиками владею лет 20, а чертов радикулит со мной с юности.

Полезное добавление

Нелишне также знать, что за «воротная система боли» обозначена под цифрой 3 на нашем (точнее – взятом у В. А. Дубынина) рисунке. Потому что ею также можно пользоваться для безмедикаментозного обезболивания.

Смысл воротной системы в том, что, беря начало в кожных (не болевых!) рецепторах, она противодействует болевой системе. Помните про «сдержки и противовесы»? Это именно они. Другие информационные сигналы от кожных «датчиков» противодействуют болевому «шуму», уменьшают его.

Именно поэтому, погладив кожу, можно успокоить, например, боль от ушиба или даже боль в животе. Главное, чтобы активные в данный момент болевые рецепторы находились на том же «этаже» спинного мозга, что и участок кожи, который вы потираете.

Но об этом лучше читать у физиологов. Меня же больше интересуют проблемы боли при депрессии и тревожности. И безмедикаментозные методы борьбы как с болью, так и с тревожно-депрессивным расстройством.

Ничто не предвещало?

Хотя насчет «ничто не предвещало» все-таки сказано неверно. Некоторые предпосылки были заметны опытному глазу, но, конечно, тогда они не носили характер болезни.

Например, при тестировании (не помню, по какому поводу) методом классификации предметов [10] была видна разноплановость мышления, когда из одних и тех же «кирпичиков» испытуемый строит все время разное «здание».

Наверное, многие вспомнят этот тест. Вам предлагают множество карточек (точнее – 68 в варианте С. Я. Рубинштейн) с изображениями и просят разложить их по группам, опираясь на важнейшие признаки. То есть шкаф, кровать, диван, стол у большинства испытуемых попадут в группу «мебель». А самолет, грузовик, телега, велосипед – в группу «транспорт». Таких групп много, потом психолог попросит объединить и их по какому-то новому общему признаку.

В этом тесте можно исследовать мышление человека, а именно – процессы обобщения и абстрагирования. Кроме того, во время обследования можно выявлять нарушения логики, критичности, объема и устойчивости внимания и т. д.

Каким образом? Да потому что при выполнении этого задания возможны варианты. Скажем, человек демонстрирует устойчивые конкретно-ситуационные решения, например, объединяет пары врач + термометр, телега + лошадь. Это может свидетельствовать об органических или эпилептических изменениях мышления.

Бывает, что испытуемый норовит сложить черное – к черному, деревянное – к деревянному, объединить имеющее по четыре ноги (лошадь + стол) и так далее. Это мы уже назовем искажениями обобщения из-за опоры на слабые, несущественные признаки (их также называют латентными).

Или испытуемый демонстрирует признаки упомянутой разноплановости мышления, (например, хочет использовать один и тот же предмет в разных вариантах группировки), что также, как и предыдущий пример, может иметь отношение к шизоидным изменениям.

Подобных тестов довольно много.

Методика «Исключение предметов» (ее еще называют «Четвертый лишний») также позволяет исследовать аналитико-синтетическую деятельность и способность к обобщениям у испытуемого.

Начинают с несложных задач, например, найти лишнее слово в таком наборе: три карточки с различными растениями, а одна – с животным. В более сложных заданиях возможны разные варианты ответов: в наборе «оса, вентилятор, самолет, гвоздь» – очевидно, лишняя карточка с осой, поскольку она живая, а остальные предметы – нет. Но может быть и другой вариант, менее очевидный: лишний – гвоздь, потому что все остальные предметы имеют отношение к аэродинамике, а он – никакого.

Так вот, здесь к признакам шизоидного мышления мы также отнесем вышеупомянутые «слабые» (вычурные, латентные) признаки объединения. Такие ложные ассоциации по слабому признаку еще называют соскальзываниями (у этого термина есть и несколько иная интерпретация).

Разноплановость мышления в этом тесте также может проявиться может.

Другими словами, если взрослого или ребенка грамотно обследовать, то зачастую можно обнаружить предвестники проблем, а значит, лучше к ним подготовиться.

Теперь о самом эссе и его авторе

Пенсионного возраста, но выглядит моложе. Работает, хоть и не на очень интенсивной работе (свободный график, в дружественной компании). Мама уже взрослых детей. Сама себя квалифицирует тремя словами: «копуша, отличница, перфекционист».

В беседе контактна, но напряжена и явно тревожна. Постоянно проскальзывают депрессивные мотивы: «Я выполнила свою роль. Больше не нужна, делать нечего».

Для трудолюбивого, обязательного и ответственного человека такие проблемы достаточно стандартны. Весь мир держался на волшебном слове «надо»: от мытья маленьких детских поп до выполнения производственных планов и зарабатывания денег. Дети выросли, собственных потребностей поубавились, давления ежедневной жизненной необходимости не стало.

Прослеживалась и вторая проблема – страхи. Причем болезненного характера, неадекватные реальной жизненной ситуации. И самое неприятное – страхи постоянно развивающиеся, накладывающие болезненный отпечаток на все текущее существование.

Например, реально имевшаяся аллергия постепенно привела к тотальному страху потребления новых продуктов. А потом и круг старых начал сужаться.

Появилась непереносимость запахов. Рацион постепенно ограничился почти одной гречкой. Замечательная крупа, но никак не заменяющая сбалансированный набор продуктов питания. И еще – отнимающий такую повседневную радость как вкусная еда.

В итоге – заметная потеря массы тела, вызвавшая тревожные мысли.

Или другой штрих: постепенно человек перестал выходит на улицу.

Из-за чего? Из-за всего сразу: плохого настроения, гололеда (боязнь получить травму), ковида (боязнь заражения).

Короче, жизнь становилась заметно хуже и изменения в ней были направлены лишь в одну сторону – негативную.

Дальше были тесты. Разумеется, по выявленной тематике: HADS (депрессия и тревожность) и Хек-Хесс (невротическая готовность). Результаты меня удивили: цифры по депрессии в пределах нормы. Тревожность вылезла за пределы нормы, но осталась в рамках субклинического расстройства. По невротической готовности было заметное превышение, но, как говорится, мы видели и более тяжелые показатели (28 при норме до 23, а максимально возможном значении 40).

Вот этот момент и хотелось бы обсудить.

Тесты очень важны для подтверждения мнения психолога, после того как он встретится с ним. Ведь важно все: как он выглядит, двигается, разговаривает, улыбается, смотрит. Невербальные признаки дают информации иной раз больше, чем речь. Хотя без клинической беседы сложно представить себе работу с доверителем.

То есть по результатам теста не было никаких особых проблем. А вот по результатам общения и наблюдения ситуация выглядела достаточно напряженной.

Вывод первый – ориентируемся в первую очередь не на тесты, а на опыт и знания специалиста.

Далее была довольно длительная – 10 встреч – работа с доверительницей. Ниже привожу ее выпускное эссе без каких-либо моих правок.

Автора эссе назовем Марина (имя вымышленное). Кстати, длинный заголовок – это и есть название ее эссе. И сразу дадим комментарий по поводу заголовка. С «успешным» – согласен. С «быстрым» – бывает и быстрее. Правда, бывает и медленнее. Насчет «спасения» – это все же преувеличение: женщина не была «завзятым» алкоголиком, сохраняя работоспособность и трудясь на ответственной должности. Но тенденция действительно была крайне опасной. И наконец, по поводу «жизни светлой и прекрасной». Я настаиваю: необходимо ВСЕГДА помнить одну вещь. Раз что-то привело человека к психологическому расстройству, нужно никогда не забывать о возможности рецидива. Не бояться рецидива, а именно перманентно противодействовать ему выполнением тех идей и техник, которым человек научился во время занятий.

Другими словами, это не тот случай, когда вам «вырезали» аппендикс – и до свиданья. Здесь этот «аппендикс» всегда может воспалиться вновь.

Впрочем, это не повод для страха: ведь теперь вы вооружены для борьбы с подобными напастями.

Когда же это началось?

Лето. Очень жаркое, душное лето в Москве.

Ловлю себя на том, что мне временами как-то не по себе. Но еще не плохо, но дискомфорт, эмоциональный и физический.

Кажется, не хватает воздуха.

От этого появляется тревожность. Во мне зарождается какой-то необъяснимый страх.

Да, мне страшно. Страшно задохнуться. Страшно заходить в метро, ведь там мой страх усиливается от замкнутого пространства, толпы народа, душных вагонов и станций.

Любой наземный транспорт, магазины, торговые центры – все это вызывает у меня тревогу, и страх там задохнуться.

И вот в метро меня накрывает паническая атака. Мне плохо, сердце выпрыгивает, в глазах темно, бросает в жар, как будто резко поднялась температура. Дрожат руки, я не могу дышать.

Мысль – я сейчас просто задохнусь и умру.

Все! С этого дня мне уже хорошо не бывает. Теперь я все время жду паническую атаку. И она приходит еще не один раз.

Во мне все сжалось в какой-то комок и не отпускает ни на минуту. Кроме тревоги и страха, я больше ничего не испытываю. Теперь панику, со всеми ее прелестями, во мне может вызвать все, что угодно.

Любая мелочь. Неожиданный звук, звонок телефона, громкий разговор, какая-то мысль в моей голове – все это повод для паники. Присоединяются головокружение, неустойчивость в пространстве (шаткость) и тошнота. Ощущение, что меня укачало, и это не проходит. Меня тошнит и от еды, и от людей. Серьезно, я даже не представляла, что так может быть. Разговариваешь с в общем-то приятным тебе человеком, а тебя, как на качелях, укачивает и начинает тошнить.

Это усугубляет мой страх, потому что я не понимаю, что со мной происходит.

Подозреваю у себя какие-то болезни.

Иду в поликлинику. Итог: анализы в норме, ничего подозрительного не найдено. Выписывают успокоительные и просят не нервничать по пустякам.

Ха!

На фоне всего этого нет аппетита. Просто заставляю себя есть. Похудела. (Теперь еще нервничаю, от того, что похудела). Может, что-то не нашли?

Очень страшно.

Сплю плохо. Просыпаюсь по несколько раз за ночь. Проснувшись, не могу долго заснуть. Мучает тревога. Сны, не знаю, как объяснить – изматывающие какие-то.

В какой-то момент я понимаю, что уже не справляюсь. Мне нужен помощник.

Человек, которому я могу рассказать о своих «взбесившихся тараканах» в моей голове, и он, этот человек, меня поймет.

Психолог!

Я его нашла. Клинический психолог Иосиф Гольман. Созвонились. Договорились о встрече…

Итак, пять правил поведения при психозе близкого человека.

Но перейду к примеру. Обычно доверители приходят ко мне в кабинет. И лишь в редких случаях я выезжаю к ним на дом. Часто это как раз дементные.

Позвонила женщина (назовем ее Наталья), сослалась на общих знакомых, очень попросила срочно приехать, проблема с ее старенькой мамой. Время было позднее, но поехал.

Мы опасались, что мама (назовем ее Татьяна Викторовна) просто откажется со мной разговаривать, или даже не пустит меня в дом – ей казалось, что она окружена врагами, желающими ее смерти. Во всем прочем она проявляла вполне разумные мысли и соображения.

Приняла Татьяна Викторовна меня, однако, вполне приветливо, хотя и с настороженностью. Нарушения в мышлении были очевидны сразу. Например, она несколько раз во время нашей теплой, доверительной беседы вдруг вскакивала, бежала в коридор, открывала дверь и громким криком переговаривалась с только ей видимыми людьми. Там, за дверью, были не просто «люди», а сложная иерархия образов, одни – враждебные и желающие ее смерти, другие – пришедшие ее защищать. И чувства у нее, соответственно, тоже были сложные.

Татьяна Викторовна боялась и ненавидела первых и… переживала за вторых, поскольку не могла ни накормить их, ни приютить у себя дома. Причем удалось понять, что все (видимые только ей) образы имели какую-то предысторию, часто – в далеком прошлом и даже в детстве.

Она охотно рассказывала мне о перипетиях их сложных взаимоотношений, кстати, весьма логичных. Хотя и целиком выдуманных. Точнее – выдуманных в части настоящего. В части прошлого все было похоже на правду, потому что персонажи были вполне реальными, разве что, как правило, уже покойными.

Разумеется, доказать ей, что это галлюцинации, было невозможно. Да и делать этого не следует, поскольку кроме гнева и потери контакта никакого эффекта не будет.

Дочка ее, Наталья, как любой здоровый человек, как раз и пыталась объяснить маме нелепость ее идей. Что лишь безумно раздражало Татьяну Викторовну. Потому что она-то прекрасно слышала и видела то, что другие категорически отрицали!

Эндогенно и реактивно

Вспомним, что эти эмоции могут всколыхнуться как от внешнего стимула (то есть реактивно, ситуативно), так и от внутренних биохимических процессов в мозге. Хотя и сила реакции на внешний стимул тоже зависит от биохимического баланса. (В предыдущих главах я много раз затрагивал серотониновую гипотезу депрессии и тревожности, так что не будем сейчас подробно на этом останавливаться). Поэтому реакция на неприятность у всех разная.

Например, расстроиться, если у тебя стырили кошелек с небольшой суммой денег, – нормально. А горевать по этому поводу слишком долго – уже не очень.

Второй случай – повод задуматься о своей личностной эмоциональной «ориентации».

Вот на эту тему у нас сегодня практическое занятие.

Тест – не диагноз!

Однако еще раз напоминаем: психологические тесты не ставят диагнозы. Они могут лишь обратить внимание на те или иные особенности личности испытуемого. Да и то если будут проверены батареей (набором) других тестов, ориентированных на тот же феномен. А главное, результаты должны быть интерпретированы специалистом, с обязательным учетом его профессиональных впечатлений от личного общения с испытуемым.

Счастье и благополучие, субъективное и не очень

Динер ввел новый конструкт, прямо коррелировавший со счастьем, но обладавший возможностью его количественно измерить.

Так появился термин «субъективное психологическое благополучие». Все объяснения уже есть в нем самом.

Субъективное – значит самооценочное. Взгляд изнутри. И взгляд с двух сторон – аффективной (эмоциональной) и когнитивной (оценка разумом).

Эмоции оцениваем опять-таки с обеих сторон: положительной и отрицательной.

Оказалось, что связь между положительными и отрицательными эмоциями – двоякая. Прямая корреляция – по интенсивности эмоций. То есть если вы умеете сильно страдать, то, скорее всего, умеете и сильно радоваться.

Но ведь эмоции-то названные противоположны по направленности. А значит, между ними есть обратная корреляция: чем чаще вы в плохом настроении, тем реже – в хорошем. И наоборот.

Баба Наташа

Я жил в Балашихе, ходил в школу, и тогда она мне казалась совсем древней старухой. Хотя сейчас понимаю, что я нынешний – примерно ее тогдашнего возраста. Она жила в нашей «хрущевке» этажом ниже, приехала с детьми и внуками из деревни. Почему-то запомнил ее сгорбленной от старости, в черном длинном платье и черном же платке. Но совсем не страшную – доброе лицо и глаза отметали всякие подозрения в «ведьмовстве».

И тем не менее она умела делать некие штуки, вызывающие оторопь у юного, технически подкованного пионера.

Например, делать вкуснейшую еду из, казалось бы, совершенно несъедобных грибов. Некоторые и сейчас так делают, но баба Наташа ни в коей мере не увлекалась галлюциногенами. Она просто готовила еду из всего, что росло в лесу. Ну, может, не из всего. Из почти всего. Бледных поганок не брала. Но валуи и мухоморы – легко.

Еще она лечила «ячмени» на глазах. Что-то быстро говорила, делала некие пассы руками и… в большинстве случаев «ячменя» на следующий день уже не было.

Пыталась она заговорить и мой серозный менингит, но тут все-таки не совладала.

Как я сейчас понимаю, статистика у нее все же была неплохая. А главное, безо всякого скальпеля.

Тревожное и/или тревожно-депрессивное расстройство

Тревога, тревожность – феномен, изучаемый с разных точек зрения философами, психологами, нейрофизиологами и врачами на протяжении столетий.

С одной стороны – это свойство человеческой психики, уберегающее человека от неосторожного и опасного поведения и, более того, являющееся важнейшим ресурсом, мотиватором человеческого развития (см., например, [5]). Другими словами, это своего рода «быстрый ум», обрабатывающий информацию об окружающем мире и дающий эмоциональные и даже поведенческие «рекомендации» еще до завершения анализа ситуации когнитивным ресурсом.

С другой стороны, личностная ориентация на повышенную тревожность приводит к тому, что в жизни ее обладателя постоянно присутствует эмоциональный дискомфорт, невозможность полноценно испытать удовлетворение даже от реально достигнутых успехов [3, 4]. В самом деле, сложно чему-то сильно радоваться, если душу постоянно гложет беспокойство, а текущее хорошее положение дел кажется ненадежным и нестабильным.

Таким образом, тревожность, как свойство человеческой психики, имеет как полезное для его психологического (да и физического) благополучия значение, так и не полезное или даже вредное. Впрочем, это не является чем-то исключительным для человеческого организма: здесь везде используется принцип гомеостаза, например, содержание глюкозы в крови может вызвать смерть как при значительном превышении нормы, так и при его серьезном снижении. Хотя, конечно, говорить о «норме тревожности» – гораздо сложнее, чем о норме для конкретного физиологического параметра человеческого организма.

Однако в текущей практике гораздо чаще приходится говорить о тревожном расстройстве, как о состоянии с ситуативно необоснованным повышением уровня тревоги, чем о состоянии с ситуативно необоснованным его понижением.

Нам, например, встретилось всего три пациента (не считая гораздо более многочисленных случаев маний и гипоманий при психических заболеваниях) с природно-пониженным уровнем тревожности при полной когнитивной сохранности. Их обращение к психологу объяснялось желанием научиться беспроблемному выстраиванию коммуникаций с людьми, у которых тревожность была на обычном, «нормальном» уровне. Фактически на занятиях мы обсуждали, как реагирует на то или иное обстоятельство человек с «нормальной», повышенной и «отсутствующей» тревожностью. Таким образом, пациент с помощью когнитивного ресурса мог, если не почувствовать, то, по крайней мере, попытаться понять, что может чувствовать человек с отличающимся от него личностным ощущением тревожности в той или иной ситуации. И в зависимости от этого корректировать свое поведение и эмоции.

А вот пациенты и доверители с повышенным уровнем тревожности составляют заметный процент (в нашей практике – до 30 % и выше) от всех обращающихся за психологической помощью. И чем значительнее этот уровень повышен, тем больший эмоциональный дискомфорт испытывает обладатель подобной психики.

В статье [3] мы исследовали корреляцию уровня тревожности первокурсников колледжа с уровнем их психологической адаптации в общем и с уровнем эмоционального комфорта в частности. Из полученных данных следует, что тревожность отрицательно коррелирует и с общей адаптированностью, и с эмоциональным комфортом, причем с высокой теснотой связи.

Напомним, что в работе исследовалась корреляция данных по тревожности (методики HADS и А. М. Прихожан, Шкала Б) и данных по психологической адаптации и эмоциональному комфорту, полученных по методикам Роджерс-Даймонд и САН. Приведем краткую цитату из указанной работы:

«…Максимальная же теснота отрицательной связи наблюдается у таких пар показателей, как «адаптация» и «школьная тревожность» (ρ=-.627** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «суммарная тревожность» (ρ=-.677** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «школьная тревожность» (ρ=-.633** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «межличностная тревожность» (ρ=-.709** при α менее 0.01). В последнем случае теснота связи максимальна. Вообще тревожность оказала максимальное обратное влияние именно на эмоциональный комфорт тестируемых первокурсников колледжа».

Литературные данные и личный практический опыт показывают, что подобная модель влияния тревожности на эмоциональный комфорт типична и повсеместна. А значительное повышение тревожности приводит не только к снижению настроения, но и к падению работоспособности человека. И, к сожалению, к многочисленным и разнообразным психосоматическим нарушениям и даже заболеваниям.

Здесь необходимо отметить, что тревожное расстройство может протекать как в отдельности, так и коморбидно (сочетанно) с депрессивным и/или невротическим расстройством. Влияние депрессии на эмоциональный комфорт хорошо изучено, и оно так же отрицательно. В упомянутой выше нашей работе с исследованием первокурсников колледжа это тоже отражено корреляционной зависимостью. Однако важно отметить, что в случае коморбидного течения тревожного и депрессивного расстройств положение доверителя и задача психолога существенно усложняются, включая в том числе и повышенную вероятность серьезных психосоматических осложнений.

(Здесь необходимо пояснить, что автор использует термин «доверитель», заимствованный из адвокатской практики, как более, по его мнению, подходящий для работы в наших условиях, поскольку термины «пациент» или «клиент» либо не отражают суть деятельности психолога, либо обладают нежелательными (опять же на взгляд автора) локальными коннотациями).

В связи с этим при работе с доверителями с тревожным расстройством мы стараемся контролировать не только состояние их тревожности, но и уровень депрессии, и также – обязательно – уровень их невротической готовности (или «готовности к психосоматизации»), используя в качестве основных тестовых шкал методики HADS и BFB Хека-Хесс, а в качестве дополнительных – шкалы А. Бека BDI и BAI (депрессия и тревожность), А. М. Прихожан, шкалы А и Б (в случае детей и подростков), Спилбергера-Ханина (ситуативная и личностная тревожность) и, в сложных случаях, методику СМИЛ (адаптация методики MMPI) [8]. Хотя, конечно, основным «средством познания» проблемы и человека остаются наблюдение и клиническая беседа.

Для психокоррекционной работы с лицами, страдающими тревожными и/или тревожно-депрессивными расстройствами, автором была разработана и первично апробирована программа из 10 занятий, включающая в себя разнообразные безмедикаментозные методы и подходы из психологии, психофизиологии и народной медицины.

Научно-методологические основы программы включают в себя представления о тревожно-депрессивном расстройстве как нейромедиаторном дисбалансе таких трансмиттеров, как, в первую очередь, серотонин, далее – норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота и другие (ниже об этом еще будет сказано). Разумеется, используем и близкие нам чисто психологические подходы и методы когнитивно-поведенческой терапии, телесно-ориентированной терапии и позитивной психологии.

Таким образом, после неспешного знакомства, ознакомления с настоящим и прошлым доверителя, выслушивания его жалоб и запросов, подробной психодиагностики, с гарантированно установленным доверительным контактом и выявленным первоначальным запросом, мы начинаем собственно психокоррекционную работу.

Как правило, каждое занятие планируется на один час, но при необходимости, в зависимости от состояния доверителя, может быть продлено до полутора часов (занятия обычно индивидуальные, но могут быть и групповыми).

Отдельно укажем, что психолог должен изначально обстоятельно объяснить доверителю разницу между психофармакологическим и безмедикаментозным воздействием, а при дальнейших встречах к этой теме возвращаться, каждый раз углубляясь в контент и демонстрируя ее с новой стороны. Разумеется, психолог без медицинского образования не использует психотропы в своей практике, но, на наш взгляд, он обязан достаточно глубоко ориентироваться и в этой области знаний. Особенно это важно, когда он работает с доверителем в тандеме с психиатром и должен знать, как сказываются на эмоциях, ощущениях, самочувствии и поведении доверителя выписанные врачом препараты.

Итак, первый вид воздействия – фармакологический – обычно более сильный и быстрый (кроме применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, чье клинически видимое действие начинается, как правило, через две-четыре недели). Например, прием анксиолитика (транквилизатора) атаракса (блокатор Н1-гистаминовых и мускариновых рецепторов, угнетает некоторые подкорковые зоны) уже через 10 минут вызовет физическое, а вслед за ним – психическое расслабление. Так же быстро снимают тревогу транквилизаторы на основе агонистов бензодиазепиновых рецепторов, активирующих работу ГАМКергической системы. Это их плюсы. А дальше – множество минусов, главные из которых – опасность передозировок, аддикций, многочисленные побочные эффекты и постепенно возникающая толерантность к препарату.

Таким образом, психотропы не столько лечат тревожность, сколько лишь уменьшают ее в моменте.

Часто это жизненно важно, и врач-психиатр при необходимости выпишет препараты. Однако и безмедикаментозные, чисто психологические методы тоже очень неплохо работают, хотя, как правило, гораздо медленнее, менее «эффектно», и требуют от доверителя гораздо больших целенаправленных усилий, чем прием таблетки. Зато безмедикаментозные методы при их длительном использовании со временем только усиливают свое воздействие. И главное, не имеют никаких побочных эффектов, в то же время становясь неотъемлемой частью образа жизни доверителя. Другими словами, они действительно меняют его в лучшую сторону. То есть в прямом смысле слова – лечат.

Можно предположить – пока не очень доказательно, ориентируясь только на вызываемый эффект, – что воздействуют безмедикаментозные средства примерно на те же нейротрансмиттеры и рецепторы, на какие воздействуют основные классы психотропов, используемых в терапии тревожных расстройств, – антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы) и, гораздо реже, атипичные нейролептики: на серотонин, норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляную кислоту и, видимо, ацетилхолин (когда мы произвольно расслабляем и напрягаем мышцы – например, техники Райха, Джейкобсона и Шульца). Именно поэтому, используя психологические техники, можно уменьшать тревожность, противодействовать паническим атакам, целенаправленно активировать или, что чаще, наоборот, успокаивать психику.

Очень условно можно разделить используемые нами факторы воздействия на три основные группы:

• безмедикаментозные психофизиологические (включая телесно-ориентированную терапию);

• когнитивно-поведенческие;

• подходы позитивной психологии.

Условно – потому что, по сути, невозможно реально отделять в человеке тело от психики, а эмоции от сознания.

К первой группе относим вопросы режима дня, диеты, режима питания и потребления воды, физические и ментальные упражнения. Назовем некоторые из них, достаточно банальные, но при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах неоправданно редко используемые системно.

Пешие прогулки (и, если в широком смысле, – физические нагрузки): мы настаиваем на жестком выполнении правила «3000–5000–7000», которое означает, что если доверитель согласен с условиями нашей психокоррекционной программы, то обязан в день проходить минимум 3000 шагов (уровень – «удовлетворительно»), а лучше – 5000 («нормально») и 7000 шагов («неплохо»). Больше – пожалуйста, меньше – нарушение условий программы.

Нормализация сна: при тревожных расстройствах (и особенно тревожно-депрессивных расстройствах) очень часто наблюдаются проблемы со сном, что резко усугубляет и без того сложную ситуацию. Возможно, причина в том, что мелатонин, вырабатываемый преимущественно эпифизом, шишковидной железой головного мозга и регулирующий (в том числе) циркадные ритмы, весьма близкий «родственник» серотонина – нейромедиатора, имеющего прямое отношение к тревожным и тревожно-депрессивным расстройствам. В связи с этим задача нормализации плохого сна становится первоочередной.

Из безмедикаментозных техник здесь хорошо работают следующие методы:

• аэрирование крови перед сном (прогулки на свежем воздухе без значительных физических нагрузок);

• снижение температуры воздуха в спальне на 2–3 градуса;

• использование тяжелого одеяла;

• медитационные техники;

• исключение света белого и голубого спектров как минимум за 40 минут до предполагаемого времени отхода ко сну.

Последнее связано как раз с мелатонином: шишковидная железа получает информацию о наличии «дневного» света через нервные волокна, идущие от сетчатки глаз, и перестает вырабатывать мелатонин. Чтобы этого не случилось, спать необходимо в полностью затемненном помещении, а источников «дневного» света избегать особенно тщательно. Понятно, что телевизор и гаджеты попадают в их число.

Режим потребления воды. Сразу после пробуждения доверитель должен медленно (в течение 10 минут и более) выпить примерно 300 мл воды, если нет медицинских противопоказаний. Вода должна быть теплой или комнатной температуры. Прием преследует несколько целей одновременно: «ритуализируем утро» (о чем будет сказано ниже), снабжаем водой психобиоту кишечника, противодействуем физическим (например, запоры) и психологическим проблемам, связанным с возможным обезвоживанием.

На практике многократно попадались доверители, которые вообще до этого не потребляли воду в чистом виде. Такие люди, особенно пожилые, начав потреблять воду, получали улучшение психологического и физического состояния уже в начале работы.

О психобиоте кишечника есть смысл сказать несколько слов отдельно. Сейчас идет лавинообразный рост исследований оси взаимодействия «кишечник – мозг» [1]. В частности, выяснено, что колонии микроорганизмов в кишечнике человека (их существенно больше, чем «родных» клеток организма) активным образом влияют не только на пищеварение и иммунитет человека, но и на его психическое состояние, продуцируя в толстом кишечнике такие психоактивные вещества, как гамма-аминомасляная кислота, серотонин, дофамин, триптофан, флавоноиды и т. д. Некоторые из них взаимодействуют с соответствующими рецепторами нейронов непосредственно в месте синтеза (вспомним про солнечное или, как его еще именуют, чревное сплетение, Plexus coeliacus), некоторые – например, триптофан, – попадая в кровяное русло, преодолевают гематоэнцефалический барьер и проникают в мозг, превращаясь в нейромедиатор серотонин уже в аксоне серотонинового нейрона. В любом случае психобиота кишечника – важный актор психических процессов и полезное влияние на нее нельзя игнорировать.

Соответственно, утренней, медленно выпитой водой мы ее поддерживаем. Также, как и включением в рацион достаточного количества клетчатки, которая будет являться «пищей» психобиоты.

К подобным методам относится и рекомендация по включению в рацион пищи, заведомо богатой пищевой аминокислотой триптофаном, прекурсором (химическим предшественником) серотонина. Важный момент – необходимо согласовывать «диетические» назначения с врачом доверителя, чтобы не нанести вреда. Например, тот же твердый сыр, соевые бобы или грудку индейки (с высоким содержанием триптофана) обычно исключают при приеме антидепрессантов – ингибиторов моноаминооксидазы (фермент, уничтожающий серотонин в пресинапсе), дабы исключить опасность возникновения серотонинового синдрома (отравления).

Вообще, как уже отмечалось, психологу следует знать психофармакологические назначения, получаемые доверителем, чтобы согласовывать свои воздействия с лекарственными. Идеальный вариант, как мы отметили выше, если доверитель принимает психофармакологическое лечение, – общаться напрямую с его врачом-психиатром. Такой опыт совместного ведения пациента психиатром и психологом нами давно наработан и оказался очень удобен и эффективен.

Из физических упражнений мы остановились на комплексе «Пять тибетских жемчужин». Это довольно известный комплекс, проверенный многовековой практикой. Его дополнительная ценность в том, что физическую нагрузку легко дозировать, начиная с самого малого количества повторов каждого из упражнений – трех (при этом затраты времени на выполнение данного комплекса примерно 4 минуты), и постепенно, никуда не спеша (за месяцы или даже год), доводя ее до заметных для «физики» 21 повтора. Это особо ценно в случае, когда доверитель коморбидно страдает и депрессивным расстройством, и ему физически трудно заставлять себя сделать хоть что-то. На такой случай мы допускаем входить в терапию даже в варианте мысленного исполнения упражнений.

То есть алгоритм такой: мы фактически принуждаем человека делать то, что ему по силам. Утяжелять задание не спешим. Но и прекращать работу не даем. Даже если человек не успел сделать упражнения утром или неважно себя физически чувствует – у него есть опция мысленного выполнения комплекса. Нет только опции «сдать назад». Другими словами, прививаем ему привычку двигаться вперед даже в неблагоприятных условиях, давая ему опыт прочувствования, проживания пусть малого, но успеха. Фактически мы противодействуем синдрому выученной беспомощности (по М. Селигману), характерному практически для каждого человека, страдающего депрессивным расстройством.

Особенно это важно утром, в момент просыпания.

Вообще, отдельный разговор – о проблеме «недоброго утра» для человека с тревожно-депрессивным расстройством (и, если шире, для серотонинового дисбаланса, на сегодня общей гипотетической причине – или одной из причин – как тревожных, так и депрессивных расстройств). Утро – самое тяжелое время для людей с «серотониновой» проблемой: депрессией, тревожностью, неврозами. И встать тяжко, и лежать еще хуже. Именно поэтому до появления ингибиторов обратного захвата серотонина активно использовался такой довольно жестокий прием борьбы с депрессией, как депривация сна. Мы его не используем в силу небезопасности.

Психолог не может сделать из плохого утра доверителя доброе. Но он может научить доверителя «ритуализовать» это утро, разбив его на маленькие, не слишком сложные в исполнении «шажки»:

• быстрый подъем (да еще с будильником на две-три минуты раньше возможного – отсылка опять-таки к депривации сна, но в безопасном варианте);

• туалетные процедуры;

• для религиозных – молитва, для нерелигиозных – утреннее «приветствие миру»;

• теплая, медленно выпитая вода;

• «Пять тибетских жемчужин», хотя бы в минимальной нагрузке.

Обычно все названное по силам даже в начале работы с психологом. Но, выполнив эти несложные шаги, доверитель получает очень важный для него позитивный опыт произвольного преодоления проблемы. Причем именно в физиологически сложный для себя момент времени суток.

В этот же раздел работы с психологом включается обучение расслабляющим и активирующим дыхательным техникам, техникам работы с мышцами и техникам отвлечения:

• дыхательные техники – для расслабления вдох значительно короче выдоха, например, на счет 3:6 или даже 2:6, где 3 – время вдоха, 6 – выдоха. Возможно применение техник типа 3:3:6, где первая цифра – время вдоха, вторая – время задержки дыхания, третья – время выдоха. Постепенно доверитель подберет для себя оптимальную методику исполнения упражнения. Из соображений безопасности следует ограничить время применения дыхательных техник 1–3 минутами, следя за доверителем и его ощущениями;

• расслабляющие техники (например, техника Шульца или простые медитационные техники): расслабление мышц по определенным алгоритмам, сопровождающееся, как правило, заметным ослаблением чувства тревоги у доверителя. Доверителя учат применять техники самостоятельно. С психологом же возможно проведение углубленного расслабления по Шульцу, с использованием дополнительного суггестивного усиления методики;

• техники отвлечения, метод «передышки». Психолог объясняет доверителю, что никакими упражнениями, как правило, нельзя убрать тревожность полностью и навсегда. Это его личностно ориентированная черта. Зато практически гарантированно можно ослабить неприятные ощущения, получив передышку для своей психики на какое-то время. И эта передышка оказывается весьма благотворной, причем по нескольким причинам сразу. Во-первых, она дает человеку отдохнуть от постоянного мучительного напряжения. Во-вторых, после «передышки» он некоторое время (иногда длительное) чувствует себя лучше, что, возможно, объясняется изменившимся балансом нейромедиаторов. И, наконец, в‑третьих, доверитель начинает понимать, что он больше не игрушка в руках обстоятельств и нейротрансмиттеров, а самостоятельный актор процесса борьбы за свое психологическое благополучие, причем в этой борьбе можно и выигрывать, пусть даже не навсегда и не полностью. Считаем, что это самое важное ощущение для доверителя, особенно в начале его научения методам правильного совладания с его психологическими проблемами.

В этом разделе мы также применяем технику Джадсона Брюйера (с пальцами и дыханием); технику «5–4–3–2–1» (концентрация на визуализации пяти предметов, ощущении пяти звуков, пяти тактильных ощущений; затем серия из четырех концентраций, трех и так далее); технику «Светофор» и другие.

Закончим описание первой группы техник упражнениями на «представление», визуализацию соматического воздействия направленных мыслей. Этот эффект сродни неплохо изученному и весьма действенному эффекту плацебо.

Например, мы представляем, как поток «доброй» энергии поглаживает и успокаивает наш уставший мозг. Эта техника есть в разных исполнениях: например, можно представить, что мы бережно взяли свой утомленный мозг в ладони и мягко его поглаживаем. Обычно это дает некое успокоение, утешение.

Чтобы эти методы работали эффективнее, предварительно учим доверителя полнее и четче ощущать свое тело, например, упражнениями «резинка» и «гармошка» (растягиваем между ладоней, пытаясь физически представить сопутствующие ощущения), «иголочка», хорошо знакомые многим по театральным кружкам.

Основная идея и рабочая гипотеза здесь такова: наши мысли, так же как и наши чувства и ощущения, есть ни что иное, как комбинация из некоторого количества определенным образом соединенных синапсов нейронов. Скажем, физическое и мысленное исполнение одного и того же упражнения вызовет похожие ощущения, потому что будут задействованы похожие комбинации нейронов, что подтверждают современные методы визуализации работы головного мозга. Исходя из этого представления, можно попытаться управлять уже соматическими реакциями своего тела. Аналог – воздействие плацебо, когда в ответ на ожидания человека о, скажем, обезболивании, организм по приказу мозга сам продуцирует «обезболивающие препараты» – регуляторные пептиды энкефалины и эндорфины. Конечно, это процесс небыстрый и непростой. Но таким образом можно научить доверителя уменьшать тяжесть своего состояния, прежде всего – неприятных психосоматических ощущений.

Это особенно важно в связи с тем, что тревожные люди крайне легко невротизируются, зачастую приобретая весьма неприятные фобии, например канцерофобию. В этом случае даже незначительные неприятные физические ощущения вызывают у них стойкое и весьма тягостное ощущение тяжелого заболевания. Вообще, это характерно для серотониновых нарушений, поскольку в подавляющем большинстве случаев серотонин выполняет роль тормозного нейромедиатора, подтормаживая, в частности, и болевые сигналы незначительной интенсивности. При нарушениях же работы серотонинергической системы, характерной для тревожных и депрессивных расстройств, она «пропускает» слабые болевые сигналы, которые обычно отсекаются у здорового человека. Доверитель в итоге постоянно испытывает неприятные физические ощущения, а уж его тревожное воображение быстро «нарисует» самую ужасную причину этих ощущений.

Все это тоже надо неспешно – не раз и не два, а постоянно – объяснять доверителю. Такая разъяснительная, просветительская работа воздействует на него весьма благотворно, успокаивающе.

Важно! Объяснение психологических и физиологических причин того, что происходит с доверителем – неотъемлемая часть процесса психокоррекции.

Еще одно предостережение: обучая доверителя методам воздействия мыслями на тело, не нужно никуда спешить, не нужно просить доверителя «ощутить» это воздействие. Достаточно будет, если он его будет просто представлять, визуализировать. Эта задача – представить себе – несравнимо проще, чем ощутить: мы ведь в кинотеатре смотрим на проекцию светового луча на кусок ткани, а переживаем за летающего на метле Гарри Поттера. Но если привыкнуть представлять, то и желаемые ощущения также не заставят себя ждать. Главное, не забывать: работая с доверителем над ментальными техниками, мы не готовим из него йога или фокусника, а просто учим его приемам облегчения психологического и соматического состояния.

На этом мы заканчиваем с первой группой методик и техник. Она помогает доверителю – как правило, уставшему и измученному расстройством, – начать работу по совладанию со своей тревожностью, депрессией и/или невротизацией.

Уже сам факт начала этой работы может ему сильно помочь. Ведь, как мы отметили выше, многие доверители за годы, прожитые с расстройством, приобрели то, что М. Селигман назвал синдромом выученной беспомощности. И любые произвольно предпринятые ими успешные шаги размывают это крайне неприятное состояние, противодействуют ему.

Добавим лишь, что вовсе необязательно хронологически сначала использовать именно первую группу методов, потом вторую, потом третью. Каждый раз необходимо смотреть по ситуации и сохранным ресурсам доверителя. Но обычно начинать лучше именно с просветительской работы и техник первой группы. В них легче «зайти», с них легче начать, особенно при поражениях эмоционально-волевой сферы, столь характерных для тревожно-депрессивных расстройств.

В основе второй группы методов в большинстве случаев лежат когнитивно-поведенческие подходы.

Психологическое информирование и просвещение

Здесь тоже все начинается, как уже было отмечено выше, с научно-популярного «ликбеза». И чем более когнитивно сохранен и развит доверитель, тем этот метод эффективнее. Прежде всего объясняем доверителю саму суть метода КПТ: что такое патологические когниции, почему они нарушают психологический статус, как они зарождаются, как их «вычислять» и какими путями с ними можно пытаться совладать. Об этом еще не раз будет сказано ниже.

Выясняем также степень критичности мышления доверителя. Например, если после тщательного медобследования он продолжает активно жаловаться на несуществующие тяжелые болезни, просим оценить степень убежденности в этом. Тем самым учим его понемногу разделять эмоции и когнитивное осмысление происходящего.

Частый ответ на этом этапе: «Да я сам понимаю, что мои мысли неправильные, но ничего не могу с этим поделать». Такое признание – уже хорошая стартовая площадка для продолжения работы.

Очень неплохо работает подробное (и многократное) разъяснение модели тревожного и тревожно-депрессивного расстройств как нарушения нейромедиаторного баланса. Тем, кто в состоянии разобраться, можно транслировать более сложные современные гипотезы происхождения этих заболеваний (рецепторная, генетически-ядерная и т. д.). В любом случае, когда люди понимают, что в основе их бед лежат некие материальные причины – пусть даже не до конца понимаемые, но все же материальные, – им, как правило, становится легче, чем переносить необъяснимую душевную боль.

И наконец, мы активно рассказываем про успешные случаи психокоррекции, благо их предостаточно. Это настраивает доверителей на работу, делает их «жертвы» (очень тяжело начинать что-либо при состоянии их эмоционально-волевой сферы) оправданными. Кроме того, осознание того, что они не одиноки в своей беде, уже изначально облегчает их психологическое состояние.

Основных правил в этой части психокоррекционного процесса – три, и они очевидны:

• не врать доверителю ни из каких соображений. Оперируем только фактами;

• не обещать чудес и не давать каких-то гарантий (см. первое правило), но вместе с тем опираться на богатую успешную практику;

• «просветительскую» часть работы повторять постоянно, многократно, «рассеивая» ее элементы по всей ткани взаимодействия психолога с доверителем.

Ведение дневника состояния и «измерение» уровня испытываемых доверителем отрицательных (и положительных, если они есть) эмоций

Это принципиально важный момент. Раньше доверитель страдал, мучился, но в принципе не мог сказать, насколько в данный момент страдает. Максимум, что можно было сделать, – провести психодиагностику по валидизированным методикам, добавив к оценке шкал свои личные наблюдения и выводы из клинической беседы. Важно, чтобы сам доверитель мог время от времени проводить подобную оценку, контролируя собственное состояние.

Не только наука «начинается с измерений», но и восстановление нормального состояния при тревожном расстройстве: ведь чтобы куда-то двигаться, надо знать, где в данный момент находишься.

Мы предлагаем доверителю ежедневно оценивать свое состояние за прошедший день по 10-балльной шкале (точнее – 11-балльной), в которой:

0 баллов – состояние блаженства. Например, после сдачи годового отчета – в спа. Или вдруг терзавшая душу тревога разом ушла, дав долгожданный покой. Понятно, что такая оценка состояния будет крайне редкой, если вообще достижимой.

1–3 балла – соответственно, день прошел отлично, хорошо либо неплохо.

4–5 баллов – эти оценки еще тоже не выходят за пределы нормальной, обычной жизни. Но означают, что в течение дня наблюдался заметный дискомфорт. Этот день уже нельзя назвать «неплохим». Он скорее был неприятным.

6–7 баллов – дискомфорт был такой силы, которую не назовешь обычной. Это уже плохой день и плохое состояние.

8–9 баллов – соответственно, очень плохой день и очень плохое состояние. 9 баллов – это почти непереносимо.

10 баллов – непереносимое без посторонней помощи эмоциональное состояние.

Как видим, в большинстве случаев есть «разбежка» по баллам, дающая доверителю возможность со временем все точнее оценивать свое состояние.

Причем у нас предусмотрена не только интегральная оценка за день, но и оценки текущего состояния в тех же баллах. Тогда запись дня будет следующего вида: Х (М, С, Е…), где Х – интегральная оценка за день, а М, С, Е… – оценки эмоционального состояния в конкретные моменты этого дня, например: 4 (5,7,2). Если они заметно отличаются от интегральной оценки дня, мы просим доверителя отмечать в дневнике, что их вызвало, чтобы потом можно было обсудить конкретные психотравмирующие или, наоборот, приятные ситуации.

В итоге, встречаясь с доверителем раз в неделю, мы к следующей встрече имеем в дневнике состояния 7 оценок вышеуказанного вида плюс возможные пики, что сразу позволяет оценить состояние человека за прошедший период, сравнить предшествующие периоды и даже разобрать частности.

Вторая польза от этого приема – «самоограничение» тревожности доверителем, поскольку он фактически учится рефлексии, оценке своего состояния как бы со стороны, что снимает излишнюю, «реактивную» составляющую его эмоционального дискомфорта, которая появляется, например, оттого, что эта душевная боль не отпускает длительное время и доверитель склонен переоценивать ее уровень, потому что просто устал от ее наличия. По нашим оценкам, умение оценить эмоциональный дискомфорт «со стороны» способно снизить субъективное его ощущение на 1, а то и на целых два балла.

Возвращение к ранее пройденным методам с новым смысловым наполнением

Имеется в виду, что овладение приемами КПТ позволяет углубить эффект и от ранее изученных техник, скажем, от тех же техник отвлечения и физического расслабления.

Например, рассмотрение с доверителем весьма эффективных техник Шульца и Брюйера с точки зрения нейромедиаторных теорий тревожных и тревожно-депрессивных расстройств. Ведь можно рассматривать их просто как передышку в переживании тревоги. Мол, хорошо, но передышка длительной не бывает, а возвращение в тревогу может быть еще более тягостным. А можно – как управляемый самим доверителем процесс регулирования нейромедиаторного баланса. И если этот процесс действительно становится хотя бы немного управляемым, то страх и безысходность тревожного и тревожно-депрессивного расстройства в представлении доверителя заметно уменьшаются.

Здесь снова вспомним М. Селигмана: «выученная беспомощность», делающая человека беззащитным перед внешними и внутренними вызовами, начинает отступать, если человек хоть в чем-то начинает действовать осознанно и произвольно, раз за разом расширяя пространство доступных ему самостоятельных решений и действий.

К методам КПТ можно отнести и когнитивную оценку опасности текущего состояния. Это тоже эффективный, часто используемый нами метод.

Оценка опасности текущего состояния (поверка эмоций логикой)

Мы предлагаем доверителю, испытывающему сильное тревожное напряжение, рассмотреть его с когнитивной точки зрения, применительно к состоянию «здесь и сейчас».

Нейрофизиологическое обоснование метода заключается в том, что в головном мозге присутствуют не только мезокортикальные связи, но и связь нейронов лобной доли с ядрами лимбической системы. То есть мы имеем физиологическую возможность «оттормаживать» эмоциональные импульсы лимбики импульсами от префронтальной коры.

Это может быть анализ в произвольной форме, но, как правило, доверителю легче последовательно отвечать на некую стандартную матрицу вопросов. В общем виде она может быть примерно такой:

• грозит ли тебе текущая ситуация смертью здесь и сейчас?

• грозит ли она смертью твоим значимым близким здесь и сейчас?

• есть ли риск кардинального и невосстановимого ухудшения жизненной ситуации здесь и сейчас?

• есть ли риск длительного серьезного ухудшения жизненной ситуации здесь и сейчас?

• есть ли вообще риск серьезного ухудшения ситуации?

• и так далее.

Как видно из вопросов, они идут «от худшего к лучшему», причем доверитель может сам выстраивать эту матрицу под свои запросы, оставляя только указанное направление изменения размера проблем – от бо́льших к меньшим.

Такой подход позволяет многим доверителям существенно уменьшать испытываемую тревогу, позволяя постепенно отыскивать истинный размер проблемы, не преувеличивая ее в силу особенностей своего нарушенного эмоционального восприятия. Со временем сам алгоритм становится механизмом успокоения, а для некоторых он оказывается наиболее эффективным.

Вот что пишет про этот прием один из наших доверителей, А., юноша 23 лет, студент магистратуры, страдавший тяжелым тревожно-депрессивным расстройством (потеря сна, депрессия, тревожность, истеричность, слезливость, сильные боли в районе солнечного сплетения без какого-либо медицинского соматического обоснования; длительность заболевания более года):

«Особенно ценным оказался прием «поверка эмоций логикой», который практически сразу пошел в дело… выход довольно прост: разбить события на части и «поверить их логикой», каждое по отдельности, чтобы посмотреть, насколько в реальности они важны и важны ли вообще для текущей жизни. Вот передо мной пункты (текущие его проблемы. – Прим. авт.): «накрылись проекты», «написал правообладатель», «конфликт с другом», «не выстрелил проект», «экзамены» и т. д. Вопрос в том: 1. Угрожает ли ситуация моей жизни (или жизни моих близких)?; 2. Финансам моим (и моих близких)?; 3. Есть ли время на решений проблемы? и т. д. вопросов может быть хоть 20 (по шкале от 0 до 10, грубо говоря, где 0 – это «совсем не тревожит», а 10 – это «абсолютно так и есть, да»). Внезапно, если рассмотреть каждое из этих событий по отдельности и «поверить» логикой, то их чрезмерная значимость в моем случае упала в двух случаях до «1», самая большая отметка оказалась в районе «4» (он дополнительно применил предыдущий прием оценки тяжести состояния. – Прим. авт.). То, что мучило меня несколько дней подряд, внезапно оказалось, мягко говоря, не фатальным для моей жизни и моего будущего. Этот прием я еще неоднократно использовал, когда накатывали переживания по поводу событий из жизни. Одно только «угрожает ли жизни» уже само по себе служит как ободряющая пощечина. На самом деле одной только «поверки» мне в 90 % случаев хватает, чтобы адекватно оценить ситуацию. На данный момент довел ее практически до автоматизма, и при любом событии мне достаточно только подумать об этом приеме, он, как заложенный алгоритм, буквально за секунду выдает результат».

Разумеется, не у всех доверителей данный прием работает столь же хорошо. Именно поэтому мы стараемся попробовать разные техники, чтобы затем остановиться с конкретным доверителем на конкретной, наиболее для него эффективной.

Метод экспозиции и метод «наводнения»

Про первый метод часто упоминают при помощи в случае различных фобий, например арахнофобии (боязнь пауков). Нам лично не встречались такие доверители, зато сколько угодно было – с клаустрофобией (боязнью закрытых пространств – метро, лифт и т. д.), страхом выйти на улицу, страхом заболеть венерической болезнью, канцерофобией и другими фобиями.

В примере с пауками – все просто: терапевт постепенно приучает человека к виду, а затем присутствию пугающего его субъекта – в ход идут сначала рисунки, потом фотографии, потом реалистичные силиконовые модели, потом живые пауки внутри стеклянной банки, и, наконец, когда отрицательные эмоции при контакте постепенно десенсибилизированы, – пауки гуляют по руке доверителя, и вот он, хеппи-энд.

С другими фобиями метод экспозиции применим не всегда, хотя и такие примеры есть. Скажем, человек боялся спускаться в метро, физически ощущая над собой земную толщу. В данном конкретном случае метод экспозиции был применен почти без изменений. Мы с ним смотрели инженерные схемы, изучали принципы устройства шахт, эскалаторов, вентиляции, поездов. Выясняли методы выхода из тоннеля и/или вестибюля станции при ее обесточивании. Затем подходили к станциям метро, начиная с наземной, «Измайловской». И постепенно перешли к поездкам в метро, сначала в сопровождении психолога, потом в одиночку.

Метод наводнения схож с методом экспозиции, но лишен постепенности. Это как учить плавать, бросая в воду. Мы считаем это неоправданным риском и не используем.

Метод выявления патологических когниций и их преобразования

Собственно, мы с этого начали разговор про вторую группу методов, это и есть идеологическая база КПТ. Мы не всегда можем изменить события. Но почти всегда – отношение к ним. Если наши мысли заведомо предусматривают, например, излишнюю драматизацию ситуации, то можно сильно облегчить жизнь доверителя, помогая ему обнаружить эти ошибочные конструкции, а затем и изменить их на более адаптивные.

Распространенный пример – повышенная тревожность (крайне неприятная в эмоциональном плане), связанная с неверными оценками рисков и с непринятием неопределенности.

То есть доверитель не может радоваться жизни, пока есть вероятность, что в будущем возможны какие-то серьезные неприятности. Это, несомненно, патологическая когниция, потому что в будущем ВСЕГДА возможны неприятности, в том числе серьезные. Разумеется, если риски просчитываемы и высоки, следует действовать для их снижения. Но если невысоки и/или непредсказуемы, то единственно правильный подход – принять их как неотъемлемую часть земного существования и постараться исключить из активной части сознания.

Работа с доверителем здесь строится на обучении его навыкам отыскивания подобных патологических когниций в собственных мысленных шаблонах. В приведенном примере – в конкретной оценке рисков и последующем принятии некой «меры риска», которую он может просто не принимать во внимание, считая ее условно безопасным уровнем.

В конечном итоге работа с доверителем сводится в значительной мере к увеличению осознанности доверителем не только ситуации, но и представления о ней. Когда он привыкает к постоянному осознанию своего эмоционального состояния, включаются условно-рефлекторные механизмы, сильно облегчающие дискомфорт при встрече с похожими ситуациями и похожими патологическими когнициями.

Резюмируя, скажем, что из литературных данных и собственной практики можно сделать однозначный вывод: во многих случаях разнообразные методики КПТ работают при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах по меньшей мере не хуже, чем психофармакологические препараты.

Пример из практики: доверительница (см. табл. 1, поз.16, учетный № 202: работающая женщина, 47, разведена, хорошие отношения со взрослым сыном, интересная работа и неплохое финансовое положение) испытывала серьезные проблемы с тревожностью, покидая квартиру. Такое состояние нарастало постепенно, начавшись с опасений ездить в транспорте, особенно подземном. Затем появились трудности с посещением общественных мест, в том числе – магазинов: головокружение, боязнь упасть в обморок и т. д. Жизнь начала замыкаться в четырех стенах, а дорога на работу и с работы становилась все неприятнее. Появился страх полной инвалидизации.

Кроме работы с первой группой методов, мы активно занимались когнитивно-поведенческой терапией. Например, долго обсуждали с ней ее систему оценки рисков. Скажем, почему она не боится смерти от метеорита, от молнии, от пожара в квартире из-за проводки, от разбойников и так далее, но так страдает от опасений не более вероятных проблем. То есть выявляли патологичность присущих конкретно ей когниций в оценке рисков.

Применяли и технику экспозиций. Например, приход в магазин, где раньше был обморок, с подстраховкой (сидение в кресле: падать некуда, даже если потерять сознание). Вместе с другими названными в данной статье методиками и техниками в конечном итоге удалось вывести доверительницу из ее состояния. В показателях валидизированных тестов это означало по HADS снижение тревожности с 15 до 3 баллов, депрессии с 8 до 1 балла; по тесту Хесса-Хек – с 21 (норма до 23 баллов) до 12.

Правда, у нее так и осталось желание предпочитать наземный транспорт подземному, но использовала и тот, и другой. Посещение магазинов и людных мест проблем больше не вызывает.

К сожалению, такого радикального снижения тревожности удается достичь далеко не всегда. К тому же остается вопрос о стойкости достигнутых результатов: на момент подготовки к печати данного текста прошло около года с окончания психокоррекции, пока без каких-либо ухудшений состояния. Мы надеемся, что серьезных ухудшений и не будет, так как доверительница обучена самостоятельному применению методов, оказавшихся для нее столь эффективными.

И, как следует из размещенной ниже табл. 1, улучшение наблюдаем практически всегда, и в основном – значительное.

Обобщая, можно подвести итог по работе данной группы методов:

• научили поиску патологических когниций;

• разбудили осознанность;

• подвели к другим возможным взглядам на те же ситуации;

• активизировали новые условные рефлексы;

• добились новых, гораздо более адаптивных реакций на внешние и внутренние стимулы.

Третья группа подходов и методов связана с позитивной психологией

Другими словами, мы с помощью самого доверителя ищем те зацепки и «якоря», которые могут повысить для него привлекательность текущей и будущей жизни. А найдя их, помогаем, уже с опорой на них, спроектировать траекторию движения эмоционального состояния доверителя к более адаптивному варианту.

Заодно еще раз хотим напомнить об условности деления методов на группы. Это сделано только для удобства изложения материала. На самом же деле любой прием, любая техника пригодна, если способна принести пользу.

Например, мы всегда изначально выясняем у доверителя с тревожным и/или депрессивным расстройством наличие/отсутствие тяжелых психотравмирующих воспоминаний, особенно детских (отсылка к психоанализу и раннему онтогенезу), а если таковые имеются, то начинаем психокоррекцию с проработки этих душевных «нарывов» наиболее подходящим для данного конкретного случая методом (КПТ, психодрама, уменьшение остроты эмоций при воспоминаниях методом билатеральной активации мозга и т. д.).

Аналогично – про конкретное наполнение психокоррекционной программы для конкретного человека. Мы даем здесь лишь общее представление о программе и ее насыщенности. Однако в каждом конкретном случае она индивидуализируется под реального доверителя.

Но продолжим описание конкретных методик предлагаемой программы.

Для этого нам желательно несколько слов сказать про термин «психологическое благополучие» человека (Э. Динер, К. Рифф и другие [9]). Не углубляясь в теорию, отметим лишь, что это интересный и удобный для практической работы с доверителем подход. В отличие от весьма размытого термина «счастье», психологическое благополучие можно исследовать экспериментально, выявляя текущее состояние этого параметра у доверителя. Важно также, что психологическое благополучие связано с тревожностью и депрессией, причем корреляция в большинстве случаев, по литературным и нашим данным, обратная и двухсторонняя. Соответственно, можно не только оценивать текущее состояние данными методиками (например, шестифакторная шкала К. Рифф), но и влиять на тревожность и депрессивную составляющую, влияя на составляющие психологического благополучия.

Есть также доказательства в пользу так называемого подхода к субъективному психологическому благополучию (Э. Динер) – «снизу вверх», который означает рост итогового суммарного параметра как сумму полученных «удовольствий». То есть чем больше мелких радостей в жизни, тем более выражено среднее ощущение субъективного психологического благополучия. Есть, правда, и подход «сверху вниз», который подразумевает предопределенность процесса от личностной ориентированности человека на радость или печаль, но и при этом подход «снизу вверх» полностью никем не отвергается.

Именно на последнем строится следующая применяемая нами техника, которую мы условно назвали «100 доступных удовольствий».

На одном из занятий (точно не первом и не втором) мы предлагаем доверителю в качестве домашнего задания написать на листе 100 (!) дел, предметов или действий, которые доставляют ему удовольствие и которые доступны в ближайшее время. «Величина» доставляемого удовольствия не важна, важно только его выраженное наличие.

Интересно, что зачастую это задание вызывает явное раздражение доверителя: мол, «мне и так плохо, я страдаю, а вы требуете от меня список удовольствий». Мягко и деликатно снимаем его возражения, но не отступаемся от своего требования.

Поскольку на первых занятиях доверитель уже успел убедиться в определенной эффективности наших действий, он, пусть даже нехотя, но соглашается с заданием. Сто примеров, обычно, никто не пишет, хотя и такие случаи бывали. Однако некоторое количество удовольствий все-таки оказываются зафиксированными на бумаге.

И это очень важно.

Ведь только что перед нами был человек с грустными мыслями и лицом («масочное» выражение лица типично при депрессии), а у него в запасе, при ближайшем рассмотрении, оказывается несколько десятков легкодостижимых, пусть и мелких, радостей: съесть эскимо; пойти в кино на фэнтези; послушать классическую музыку (или рок-концерт); встретиться с другом; довышивать, наконец, наволочку; дождаться назавтра хорошей погоды и пройтись по набережной (или, наоборот, погулять под дождем). Этот список бесконечен и безграничен.

Доверители и сами радостно удивляются этому открытию. Ведь оно – лучшее подтверждение того, что в их жизни не все безнадежно.

А дальше мы просим приступать к ежедневной реализации этих маленьких удовольствий, причем по плану. И рассказывать нам о выполнении этих планов.

Другими словами, это снова реализация концепции малых шагов. Но нам не важно, что они – малые, главное – что они в верном направлении.

При желаемом развитии событий усиливаем их следующей техникой:

«Дневник мечтаний».

Теперь просим доверителя создать каталог своих «серьезных» пожеланий, уже не маленьких удовольствий, а настоящих мечтаний. И тоже частенько наталкиваемся на пассивное сопротивление: «Я уже давно ни о чем не мечтаю; мне настолько плохо, что не до мечтаний». И снова настаиваем на своем (не перегибая, конечно, палку и обязательно объясняя, зачем мы это делаем, с точки зрения научных подходов к психологическому благополучию).

«Дневник мечтаний» доверителя будет состоять из трех разделов:

• неисполнимые (фантастические) мечтания;

• теоретически исполнимые, но маловероятные для реализации;

• возможные для реализации.

В первую часть включаем, что только душе угодно. Хотите снова стать ребенком и победить в конкурсе «Дети. Голос»? Пожалуйста! Мечтаете переквалифицироваться из бухгалтера в нейрохирурги? Вообще не проблема! Это же мечта, у нее не должно быть ограничений.

Зачем мы это делаем?

По двум причинам. Первая – при тревожно-депрессивных расстройствах у человека серьезнейший дефицит положительных эмоций. Любая возможность хоть немного его восполнить – приветствуется. Ведь когда человек о чем-то с удовольствием мечтает, то мечты, конечно, нереальны, а вот выделяющийся дофамин в нейронах вентральной покрышки головного мозга вполне себе реален.

Вторая причина – доверители, как правило, из-за своего расстройства просто отвыкли мечтать! Они и сформулировать толком не могут, даже то, чего сильно хотят. А когда ты неспособен вербализировать собственные потребности, ты обречен на вечное их фрустрирование.

Да, конечно, вербализация и визуализация мечты, продумывание не приведет автоматически к ее исполнению. Но, по крайней мере, покажет направление возможного движения. Нельзя вернуться в детство и победить во Всероссийском конкурсе? Да, нельзя. Но можно найти хоровую студию в Доме культуры, пойти на концерт или скачать любимые музыкальные произведения.

Вторая часть «Дневника мечтаний» посвящена сложнодостижимым, однако уже не совершенно фантастическим проектам. Они требуют времени и трудозатрат. Тем не менее теоретически они вполне могут быть достигнуты.

Пример из практики: женщина работает маркетологом, а хочет работать в ювелирном секторе. Путь неблизкий и непростой, включает учебу, финансовые потери в первое время, лишение наработанного годами статуса опытного специалиста и т. д. Но это уже не фантастика, и если этот путь способен принести долговременную радость, то по нему стоит пойти. Или, по крайней мере, помечтать об этом.

И наконец, третья часть – конкретные, вполне достижимые планы. Например, денег вечно не хватает, но очень хочется съездить на море. Не получается с Мальдивами – можно рассмотреть Турцию. И здесь сложности – пусть будет Крым. Нет средств на недельный отдых – можно подумать об уикенде. Но именно то, что очень хочется. Это уже вполне реальные мечты, требующие сначала их осознания, потом – планирования действий и в итоге – реализации. Они ближе всего к тем «100 удовольствиям», о которых мы говорили чуть выше.

Из нашего практического опыта следует, что эта техника весьма эффективна (разумеется, в сочетании со всеми другими) в совладании с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. Причем мы неоднократно наблюдали, как мечта проходила все три этапа развития. Нет, никто в детство не возвращался, увы. Но разве не чудо, когда человек в предпенсионном возрасте вдруг осознает, что всю предшествующую жизнь закапывал в землю свой талант, например интерьерного дизайнера? И наконец-то понимает, что и в самом деле бывает работа, которая – как праздник.

Из первого раздела его пока еще фантастическая мечта переходит во второй, там становится перспективным планом и логично попадает в третий раздел, становясь уже план-графиком, с датами и рубежными целями.

Личностный рост – неотъемлемый фактор психологического благополучия по шестифакторной модели К. Рифф [9]. Вот и будем помогать доверителю осознать его необходимость, понять, какой именно личностный рост ему максимально приятен. И действовать в направлении его реализации.

Можно остановиться на более простых моделях субъективного психологического благополучия, но с теми, кто в состоянии (и с желанием) углубиться в эти подходы, мы идем дальше.

Жизненные цели, выстраивание позитивных коммуникаций, самопринятие – наряду с уже упомянутым личностным ростом (4 из 6 факторов в эвдемонистической модели психологического благополучия К. Рифф) – это ориентиры на пути совершенствования себя, в том числе и в плане купирования тревожных и депрессивных расстройств.

Из самых частых, усиливающих ощущение психологического благополучия, занятий:

• оказание помощи другим (например, участие в каком-либо волонтерском движении; помощь другим – это всегда и помощь себе);

• занятие каким-либо творчеством;

• путешествия и смена впечатлений;

• заведение новых знакомств, восстановление и поддержание старых (позитивные коммуникации).

Казалось бы, стандартный набор. Но очень часто требуется внешняя «подсказка», чтобы человек увидел очевидное. Особенно если ему мешает «видеть» эмоциональный дискомфорт, всегда сопровождающий тревожные и тревожно-депрессивные нарушения.

Закончить краткий перечень техник и методик, применяемых в программе психокоррекции тревожных и тревожно-депрессивных расстройств, хотелось бы рассказом о «выпускном эссе» доверителя.

Вообще мы просим вести личные дневниковые записи о ходе коррекции с самого ее начала. Туда следует заносить мысли, чувства и ощущения, которые испытывает доверитель, в том числе – в процессе работы и общения с психологом. Это позволяет, во‑первых, отслеживать динамику процесса, при необходимости внося в него своевременные коррективы. И, во‑вторых, после окончания программы в распоряжении доверителя остается подробная запись того, как он пошагово улучшал свое психологическое состояние.

Последнее принципиально важно для самостоятельной работы доверителя в будущем, потому что тревожные и депрессивные расстройства часто демонстрируют рекуррентное течение, возможны откаты и рецидивы. В подобных случаях наличие подробного «выпускного эссе» облегчает доверителю самостоятельный выход в ремиссию, напоминая про техники, уже продемонстрировавшие свою эффективность, придает ему дополнительную уверенность в благополучном разрешении нового эпизода.

Мы уже приводили выше довольно большие цитаты из выпускного эссе студента-магистранта, рассказывающего о его восприятии нашей Программы и полученных результатах.

Приведем еще три типичных примера с неправлеными выдержками из «выпускных эссе» доверительниц разных возрастов.

Пример 1

Доверительница, 60, высшее, взрослые дети, работающий пенсионер, жалобы на депрессию, апатию, тревожность (см. табл. 1, поз. 6). Нарушение контактов с близкими людьми, в том числе с детьми. Заметное ухудшение работоспособности. Страх покинуть квартиру.

Соматически: потеря массы тела (15 кг), почти полный отказ от еды, якобы из-за аллергии, в рационе осталась в основном гречка. Запахи другой еды (и даже ранее очень любимого кофе) вызывают рвотные позывы и головную боль. Медобследование не выявило никаких органических причин подобных нарушений.

Интересно, что тесты (HADS, Хек-Хесс) не показали заметно повышенных значений: по первому 9 и 7 баллов (тревога и депрессия соответственно), то есть в пределах максимум субклиники; по второму тесту – 28 баллов при норме до 23, а максимуме в 40. Но клиническое интервью подтверждало (в том числе невербальными признаками) высокую степень тревоги и депрессии.

Далее – цитаты из ее «выпускного эссе»:

…Все началось очень давно, еще с детства, – повышенная тревожность, депрессивные настроения, поиск смысла жизни, головные боли, мигрени, страхи, панические атаки. … Кульминацией всему послужили ответ психотерапевта [это было до нас] на вопрос: «Что мне делать?» – «А вы ничего и не можете сделать САМИ!», назначив мне курс сильных лекарств на длительный срок…

…Страхи увеличивались. Дошло до того, что меня постоянно шатало, мне казалось, что я вот-вот упаду. Стало трудно умываться, купаться, что-либо делать по дому, засыпать, просыпаться, не говоря уже о выходе из дома.

УЖАС! ЖИЗНЬ ОСТАНОВИЛАСЬ! [Так в ее тексте, прописными буквами.]

…6 сентября 2021 года состоялось наше первое, очень теплое, доверительное общение [с психологом].

… Появилась надежда на возможность безмедикаментозного выхода из сложившейся ситуации. Затем мы продолжали наше общение 1 раз в неделю, хотя мне бы хотелось еще чаще. Я очень аккуратно, постепенно и последовательно старалась выполнять все рекомендации…

Все было очень интересно, профессионально грамотно, конкретно, без лишних затрат по времени и средствам. Уже к 8 встрече результаты были налицо, и [психолог] хотел меня отпустить на самостоятельную работу над собой. Но я не была готова внутренне. Я не верила в такой быстрый успех. Так мы продолжили до 10 встреч.

… Каждый раз я узнавала что-то новое и полезное для себя. Страхи стали куда-то уходить, голова стала ясной, качество сна стало лучше, постепенно появился аппетит, легче стало общаться с людьми, стала более уравновешенной, стала лучше понимать сигналы своего организма, появились новые интересы…

… Очень-очень надеюсь, что это будет происходить и дальше и я смогу осуществить свои мечты и намеченные планы!

Эссе датировано 25.11.21, с тех пор мы общались несколько раз, на момент подготовки к печати данного текста ремиссия продолжается и становится более глубокой, масса тела нормализована, пищевая аллергия на вкусы и запахи снята.

Насчет длительности занятий: программа рассчитана на 10 встреч, но часто эффект проявляется быстрее и доверители переходят на самостоятельную работу раньше, как, например, в следующем случае.

Пример 2

Доверительница, 41, контактна, но в беседе напряжена, неулыбчива. Муж, ребенок, теплая семья, хорошая работа, финансовое благополучие достаточное. Жалобы на постоянные неприятные ощущения по всему телу, бесконечные медицинские проверки (органических расстройств не обнаружено), канцерофобию, на усталость от постоянного напряжения и страха.

Результаты по HADS: 12/2 (заметное превышение по тревожности, характерное для клинически выраженного расстройства); по Хесс-Хек: 18 (в пределах нормы).

Далее снова цитаты из ее «выпускного эссе», написанного уже после пятого занятия:

Страхи, тревожность, невротики – эти темы обсуждаются всеми и всюду. Обсуждаются, но не решаются.

Я страдала от страха заболеть раком и внутри была физически скована, как будто вдохнула, а сделать глубокий выдох не могу. Это отнимало много физических сил, прямо выматывало, а самое главное, терялся вкус жизни – прекрасной и полноценной.

Были неудачные попытки обращения к психологам. Одни отправляли меня, сказав, что у вас все хорошо, другие просто вымогали деньги. Результата не было. Пока однажды я не наткнулась в блоге на короткие видео о тревожности…

…Сразу же узнала свои проблемы в них, но главное мне понравились простота решения проблем.

Сразу решила действовать, так как частичное решение проблемы – это действие!

[насчет «простоты решения» она погорячилась. Убрать тревожное расстройство и невроз не так-то просто. Зато вторая фраза – в точку! Только действие! И начинать лучше немедленно].

… Первая сессия была онлайн, делали диагностику моего состояния. Понравилось, что [психолог], что называется, не лез в душу. Все вопросы и пояснения были строго по делу. На первых сессиях выявили причину, оказалась – нехватка серотонина. Простота диагноза меня успокоила. Психолог сразу озвучил примерно сколько понадобится сессий для решения проблемы. Мне это очень понравилось, так как я могла рассчитать бюджет и видеть, что результат будет не за горами.

Здесь, конечно, речь не про диагноз – психологи его вообще не ставят – и тем более не про его «простоту». А про основную на сегодня гипотезу связи тревожного расстройства с нарушением нейромедиаторного баланса в центральной нервной системе. Прежде всего – серотонина и гамма-аминомасляной кислоты. ГАМК – главный тормозной нейромедиатор ЦНС. Серотонин также, как правило, «подтормаживает» информационные сигналы (рецепторы 5НТ-1), обеспечивая нашу устойчивость не только к тревожащим внешним и внутренним «информационным» стимулам, но даже к боли. Последнее, как мы указывали выше, в какой-то степени объясняет канцерофобию: некорректная работа серотонинергической системы не «глушит» слабые, не критичные для здоровья болевые ощущения, которые, вообще-то, должна «глушить». В итоге у и без того мнительного человека все время где-то что-то побаливает, лишая его душевного покоя.

Далее не компенсированные стрессы ведут к невротическим расстройствам.

Необходимо также прокомментировать слова про количество сессий «для решения проблемы». Конечно, назвать точную цифру не сможет ни один адекватный специалист. Однако, по нашему опыту, мы с доверителем успеваем набрать необходимый инструментарий для борьбы с ТДР за 6–10 консультаций. Думаю, именно это и имела в виду доверительница.

…Первые три сессии видимых результатов не принесли… После четвертой сессии был переломный момент – Я – «ВЫДОХНУЛА». А после пятой решила закончить, так как почувствовала себя достаточно хорошо. Пошла в свободное плаванье, зная, что рядом… готовы в любую минуту прийти на помощь!!!

В данном примере доверительницей пройден не весь курс, который у нас обычно рассчитан на 10 занятий. Но человек сам чувствует, когда можно отправляться в самостоятельный полет.

Мы тоже заметили после четвертого занятия резкое улучшение ее психологического статуса, подтвержденное на пятом, последнем занятии нашими двумя стандартными тестами: HADS и Хесс-Хек. Теперь их значения были соответственно 4/1 и 11, полностью укладываясь в пределы нормы.

Пример № 3

Доверительница, 35, высшее, замужем, ребенок, хорошая семья и работа. Жалобы на выраженное тревожное расстройство, плохой сон (повторяющиеся кошмары, страх засыпания, пробуждение с криками), необоснованные страхи по поводу здоровья ребенка, ухудшение собственного соматического здоровья.

Показатели по HADS: 15/2; Хесс-Хек: 24.

Из беседы ясно, что высокий уровень тревожности у доверительницы был всегда, с раннего детства. В последнее время это стало трудновыносимым.

Ребенок идет на медосмотр – страшно. Любое неприятное сообщение – неадекватно усиленная реакция. Да уже и не только на сообщение, а просто на звонок: ведь он может предвещать нечто ужасное. Стало трудно работать: сложно сосредоточиться при ощущении сильной тревоги и страха.

Никогда не задумывалась о том, чтобы обратиться к психологу, особенно клиническому. И дело не в том, что считаю себя полностью психически здоровой, отнюдь, просто думала, что такая помощь малоэффективна. Вот лекарственные средства – да, результат быстрый и налицо.

Абсолютно случайно наткнулась на блог. И что-то зацепило. Наверное, простота изложения сложных вещей, оптимизм и философия жизни. Я очень долго колебалась: недешево, время затратно, вообще странно. Меня подтолкнула к визиту обычная бытовая ситуация, которая немного (много) напрягала и беспокоила: мне на протяжении долгого времени довольно регулярно снился один и тот же сон. Я умираю. Что-то не выполнила (какое-то условие, чтобы выжить), и все, конец. Как «приятный» бонус – дикий ор среди ночи, пугающий семью не меньше, чем меня. Выхода два: идем к психотерапевту, выписываем лекарства; пытаемся работать с клиническим психологом, пользуясь методиками.

На первом приеме у [психолога] мне было немного не по себе: лекарств не будет, будет работа, самостоятельная, кропотливая и постоянная. Я прошла тест на тревожность и депрессию. Оказалось, что тревожность близка к клинической картине [не близка, а вполне клинически выраженное тревожное расстройство]. Печально.

Вторая встреча прошла более легко, казалось, мы знакомы много лет. Но самое главное – я узнала очень много полезного, научно обоснованного и работающего. Все излечимо, все проходит, мы сами творцы своего здоровья, психического в том числе.

Наверное, к изменениям показателей своей тревожности я отнеслась, как к чуду. И, что интересно, никаких особых усилий не приложив. Это как будто вам в голову заложили что-то новое, подмели там, и все снова заблестело. У нас с мамой, например, очень теплые отношения, на встречах с [психологом] я не раз слышала то, что, возможно, мне говорила мама. Но почему-то именно от него это звучало правильно, я поверила этому.

Я очень много хорошего услышала о себе на приемах, этого не хватает в течение жизни, ну мне так точно. Так что я вооружена, спокойна… и да! Кошмары не снились с тех самых пор. Это ли не чудо?!

Конечно, это не чудо. Доверительница терпеливо и упорно разбиралась в различных аспектах своего расстройства, постепенно теряя ощущение его «незыблемости и неизбежности». Она честно выполняла все инструкции и отрабатывала предложенные ей техники и методики Программы. Так что работы была проведена большая. Но результат точно того стоит.

Контрольные цифры HADS: 7/1 (уложились в норму, хотя по тревожности начинали с 15 баллов); Хесс-Хек: 11. Тоже полноценная норма.

Отметим, что для каждого конкретного доверителя Программа в итоге оказывается глубоко индивидуализированной. Однако ниже приводим применяемый сегодня общий вариант предлагаемой Программы безмедикаментозного снижения тревожности, из которого каждый интересующийся может выбрать то, что именно ему нужно.

Психокоррекционная программа, направленная на снижение уровня тревожности доверителей

Цель программы: повышение адаптивных возможностей, снижение эмоционального дискомфорта и профилактика психосоматических нарушений у людей, страдающих тревожными, тревожно-депрессивными и невротическими расстройствами.

Научно-методические основы программы: подходы когнитивно-поведенческой терапии; телесно-ориентированной психотерапии; гуманистической и позитивной психологии; нейрофизиологии тревожности и депрессивных состояний.

Задачи программы:

• выявление людей с наличием тревожных и/или депрессивных расстройств;

• их психологическое просвещение относительно психических и физиологических процессов, связанных с тревожностью и/или депрессией;

• снижение проявлений тревожно-депрессивных расстройств путем безмедикаментозной психокоррекции;

• снижение проявлений дезадаптивных форм поведения, вызванных повышенной тревожностью и/или депрессией, и формирование новых паттернов поведения;

• формирование саморегуляторных компонентов психической деятельности у доверителей.

Продолжительность реализации программы: программа состоит из 10 занятий. Продолжительность одного занятия – 60–90 минут, раз в неделю, занятия проводятся индивидуально или в малых группах.

Возрастной состав групп коррекции: подростки от 12 лет и взрослые.

Ожидаемые результаты программы:

• снижение проявлений тревожных и тревожно-депрессивных расстройств;

• снижение частоты и интенсивности проявления дискомфортных эмоциональных состояний и дезадаптивных форм поведения, вызванных повышенной тревожностью и/или депрессией;

• формирование новых, адаптивных, паттернов поведения и саморегуляторных компонентов психической деятельности.

Способ проверки результативности программы:

контрольный тест на тревожность, депрессию и невротическую готовность в конце психокоррекционных занятий

Ниже приводим таблицу с некоторыми результатами применения нашей программы снижения тревожности. В реальности доверителей с тревожным и тревожно-депрессивным расстройством было гораздо больше (около 100 человек), но мы лишь в последнее время пришли к единому виду входного и выходного тестирования доверителей и поставили в таблицу только тех, кто прошел входное и выходное тестирование по методикам HADS и Хесс-Хек. Если же говорить об обобщающих результатах, то они – для прошедших полный курс консультаций и ответственно выполняющих рекомендации – таковы:

• тревожность почти всегда снижается до нормы или до показателей субклинического расстройства;

• с показателями депрессии (и ее психическими и физиологическими проявлениями) дела обстоят не так хорошо, хотя динамика тоже, как правило, позитивная;

• как видно из таблицы, эффективность не зависит от пола и возраста доверителей, по крайней мере, в тех границах, которые мы апробировали, – от 12,5 до 66 лет.

Таблица 1

Результаты работы по программе снижения тревожности

Примечания к Таблице 1:

1. Состояние отягощено алкоголизмом (состояние ею пока контролируемое, без пропуска работы, но 4–5 раз в неделю – бутылка или больше шампанского, «для успокоения нервов») и хроническим заболеванием взрослой дочери. С началом психокоррекции приняла самостоятельное решение прекратить прием алкоголя. На момент подготовки текста – в ремиссии (прошло 10 месяцев). При относительно невысоких значениях по HADS изначально производила впечатления человека, находящегося в тяжелой депрессии.

2. Состояние отягощено обсессивно-компульсивным расстройством (развивалось в течение 5 лет; медикаментозное лечение от психиатра: ципралекс; вынужден сменить высокооплачиваемую работу на низкоквалифицированную). Обращение к психологу по совету психиатра после длительного малорезультативного медикаментозного лечения. Дистантная работа весь курс.

3. Врач-терапевт, что сильно облегчило психологическое просвещение. Вообще, с врачами и фармацевтами работать существенно легче.

4. Очень осознанный ребенок, когнитивное развитие весьма высокое. Дополнительно налаживали отношения с родителями, поскольку те, до общения с психологом, не понимали психологических особенностей девочки, из-за чего без необходимости причиняли ей дискомфорт. Высокая роль психологического просвещения и доверителя, и близких. Занимались больше 10 сессий.

5. Проблемы со сном, высокая степень психосоматизации. При отсутствии медицинских оснований – постоянные, крайне неприятные для доверителя, ощущения в мышцах лица и тела. При улучшении психологического состояния эти симптомы ослабевают либо исчезают.

6. Ее «выпускное эссе» приведено в тексте статьи, см. пример 1.

7. «Выпускное эссе», см. пример 3.

8. Фармацевт. Ей хватило семи занятий. Сэкономили некоторое время на психологическом просвещении.

9. Кроме личностно ориентированной тревожности были и ситуативные основания. Включались элементы помощи из кризисной психологии.

10. Ее «выпускное эссе» приведено в тексте статьи, см. пример 2.

11. Обратилась к нам по рекомендации еще одной доверительницы (см. поз. 13, учет. номер 148). Тяжелое тревожно-депрессивное расстройство с психосоматическими проявлениями: дрожь рук и тела, ощущение нехватки воздуха. Невозможность работать в коллективе. Самоизоляция. Неадекватные проблемы с самооценкой (квалификация при этом объективно высокая). Нарушения сна. Медикаментозного лечения не принимала, психиатрии боится. После психокоррекции состояние резко улучшилось: с работой, с общением, с проявлениями психосоматики. Дистантная работа.

12. Дистантная работа. Случай с сочетанием институциального тревожного расстройства и тяжелой жизненной ситуации. Удалось эффективно помочь, но после завершения курса понадобились еще три сессии.

13. Студентка вуза. На фоне тревожно-депрессивного расстройства необоснованный отказ от учебы (страх общения, экзаменов). В итоге удалось улучшить состояние, но был рецидив. Дистантная работа. Рекомендовала нас доверительнице, см. поз. 11, учет. номер 164, с которой также удалось добиться заметного улучшения.

14. Выраженное тревожное расстройство. Дистантная работа (неудобство с временны́м лагом: другой континент).

15. Состояние отягощено лекарственным паркинсонизмом от приема нейролептика. Возможно, из-за этого не удалось заметно понизить показатели по депрессии.

16. Боязнь закрытого пространства, нахождения в транспорте, особенно подземном. Ее ситуация более подробно описана в тексте статьи.

17. Руководитель крупной компании. Тревожность плюс соматоформное расстройство (сердечно-сосудистая система, страх обмороков, приборные показатели в норме). По рецепту врача многолетний прием буспирона (спитамин) и СИОЗС. Заметное субъективное и тестируемое улучшение состояния. Кроме того, удалось уменьшить дозы спитамина и, с разрешения врача, снять СИОЗС.

18. Тяжелое генерализированное тревожное расстройство. В анамнезе – после увлечения астрологией – стационар, нейролептики. Бредовые идеи, вызванные страхом. Увеличенный курс. Радикальное улучшение. Осталось: вспышки страха на триггеры (дурные предсказания, проклятия, астрологические неблагоприятные прогнозы и т. д.). Контролируемы, но крайне неприятны.

19. ТДР, усугубленное тяжелыми семейными отношениями, детско-родительскими отношениями со старшим ребенком и слабым здоровьем младенца. Заметное улучшение после научения эмоциональному контролю. Кризисная терапия.

20. Ларвированная депрессия с психосоматикой (головные боли, бруксизм, мышечная дистрофия конечности неясной этиологии). Жалобы на собственную гневливость, обидчивость, мстительность (необоснованные, человек эмпатийный и добрый). По рецепту врача принимает на постоянной основе эсциталопрам. При довольно низких показателях HADS наблюдается ТДР. По итогам курса заметное улучшение, с уменьшением показателей HADS вдвое и позитивными субъективными оценками самой доверительницы и ее близких.

21. Отрицание ТДР, но оно есть. Недоверие на начальном периоде взаимодействия. Почувствовав заметное улучшение, активно включилась в работу.

22. Тяжелый невроз с психосоматическими и соматоформными проявлениями. Врачом назначен прием АД (бринтелликс), НЛ (кветиапин) не помогает. Анксиолитики (алпразолам) дают временное облегчение. Суицидальные мысли ввиду «безнадежности будущего» (при хорошей теплой семье, финансовом достатке и разнообразных увлечениях). Заметное улучшение после второго (!) занятия. Максимальное воздействие – Шульц с суггестией. После пятого занятия счел себя здоровым. Через два года – рецидив. В данное время работаем с доверителем.

23. Тревожное расстройство. У доверительницы высшее психологическое образование, сэкономили время на просвещении. Отлично отозвалась на психокоррекцию.

Напомним, что в таблицу включены только доверители с тревожностью, тревожно-депрессивными расстройствами и невротическими проявлениями, выявленными с помощью методик HADS и Хесс-Хека. Но и в большинстве других случаев психокоррекции у доверителей (исследованных не с помощью указанных, а иных методик) также наблюдались значимые улучшения состояния.

Главный же результат проведенной работы – почти во всех случаях применения Программы удавалось добиваться заметного улучшения психологического состояния доверителей, выражавшегося в значительном снижении показателя тревожности и в снижении показателя невротической готовности. Вопрос связи психологического и соматического состояния доверителей в данной работе напрямую не рассматривался, но из практического опыта выявляется тенденция, что при улучшении психологического состояния соматическое состояние также субъективно улучшается (возможно, из-за улучшения работы серотонинергической системы, подтормаживающей нежелательные и пугающие физиологические, телесные ощущения).

Впрочем, думаем, что все данные – и по снижению тревожности, и предположения о связи тревожности с нежелательными телесными ощущениями, полученные в представленной работе, – следует считать лишь первичной информацией при апробации Программы и уточнять будущими, более узконаправленными и состоятельными в количественном отношении исследованиями.

Тем не менее по имеющимся начальным результатам уже можно сделать некоторые выводы:

• Включенные в данную Программу мероприятия, при условии работы доверителя с квалифицированным специалистом, как правило, способны приводить к заметному снижению показателей тревожности и невротической готовности доверителей и, соответственно, к улучшению их психологического (а часто и физиологического) состояния.

• Возраст доверителей может варьироваться в значительных пределах без уменьшения эффективности применения Программы. Однако необходим достаточный когнитивный ресурс для применения методик когнитивно-поведенческой терапии и позитивной психологии.

• В Программе задействованы только психологические «инструменты» и не предусмотрено использование каких-либо медикаментозных средств воздействия, хотя имелись доверители, проходящие параллельно психофармакологическое лечение у психиатра.

• Практика показала, что Программа эффективна и в случае параллельной психофармакологической поддержки, проводимой врачом-психиатром. Вообще, можно утверждать, что параллельное ведение доверителя тандемом «врач-психиатр + клинический психолог» – весьма эффективный метод в осложненных случаях расстройств.

• Рассмотренная Программа может быть применена как индивидуально к конкретному доверителю, так и в группе доверителей.

• При работе с группой доверителей с тревожным (тревожно-депрессивным) расстройством положительным моментом является увеличение количества доверителей, получающих психологическую помощь, и задействование методов, использующих дополнительные возможности групповой психотерапии. Отрицательный момент – уменьшение времени индивидуальной работы с доверителем.

• При работе с большим количеством потенциально нуждающихся в помощи людей может проводиться «нулевое» (предварительное) занятие Программы, на котором происходит мониторинг больших групп людей (например, студенты-первокурсники вуза, как мы это сделали в феврале 2022 г. в МосГУ (несколько сот юношей и девушек), или сотрудники какого-либо предприятия). Его содержание набрано из первого и второго занятий Программы: установка доверительных отношений, ознакомление с проблематикой тревожных и тревожно-депрессивных расстройств, психодиагностика по двум (указанным в занятии № 2 Программы) методикам. По результатам скрининга будут отбираться доверители с повышенными показателями тревожности и невротической готовности, с которыми уже будет производиться работа в соответствии с расписанием и содержанием Программы.

• Данная Программа может быть использована и в качестве психологической самопомощи тем, у кого в данный момент нет возможности получить ее у квалифицированного специалиста.

Все вышесказанное, а также высокая распространенность тревожно-депрессивных и невротических расстройств, позволяет сделать вывод о целесообразности более активной апробации данной Программы и в случае положительных результатов – ее широкого использования.