В 1996 г. в России принято Постановление о праве предоставления платных медицинских услуг населению всеми лечебными учреждениями, независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования. Платные медицинские услуги предоставляются в дополнение к гарантированному конституцией России объему обязательной бесплатной медицинской помощи, по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Цены на платные медицинские услуги устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации. Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Это постановление отменило наконец-то запрет на частную медицину в России, существовавший с 1920-х годов. Советская система общедоступной бесплатной медицинской помощи остается, но наряду с ней, возрождается платная медицина, существующая испокон века во всем цивилизованном мире. Получили права гражданства такие термины, как потребитель и поставщик медицинских услуг (амер. — provider), легализованы стоимость и цены медицинских манипуляций как товара, определен порядок их оплаты через кассовые аппараты и др., и таким образом, после 80-летнего запрета начала возрождаться частная российская медицина, имевшая до Октябрьской революции многолетние традиции. Как правильно эту медицину называть — частная, платная, приватная, коммерческая? Мы в дальнейшем тексте будем пользоваться термином «частная медицина», он нам импонирует потому, что слово «частный» в медицинском лексиконе имеет еще одно положительное обозначение — индивидуальный, относящийся к данному больному, к особенностям его заболевания («Частная патология», например). Возрождающаяся в России частная медицина становится наконец-то легальной, и, надеемся, исчезнет неприятная для настоящего врача практика просить у больного деньги (и не платить за них налоги). Частная медицина — это регулярное оказание медицинских услуг профессиональными медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения. Оплата таких медицинских услуг производится не из государственного бюджета, а из личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений, в том числе страховых медицинских организаций.

Возрождение частной медицины в России необходимо, вынуждено, ибо достиг огромного масштаба кризис государственного советского здравоохранения, и выйти из него волюнтаристскими «социалистическими» способами нельзя. Назрел и разразился политический взрыв, в ходе которого рухнули казавшиеся незыблемыми идеологические основы, разрушились государственные системы, в том числе «бесплатное, общедоступное здравоохранение». Появились зачатки настоящих прав граждан, в том числе права на выбор медицинской помощи. Из истории о правах человека. Более 300 лет назад Джон Локк — один из классиков раннебуржуазного либерализма — в работе «Два трактата о государственном правлении» писал, что изначально у людей «в естественном состоянии», в предгосударственном общежитии не было органов, которые могли бы беспристрастно решать споры между людьми, осуществлять наказание виновных в нарушении «естественных законов» и т. д. Это создавало обстановку неуверенности, дестабилизировало размеренную жизнь, и люди стали образовывать сообщества, государства, которые должны были обеспечивать права и законы. «Государство представляет собой совокупность людей, соединившихся в одно целое под эгидой ими же установленного общего закона и создавших судебную инстанцию, правомочную улаживать конфликты между ними и наказывать преступников». И далее: «От прочих форм коллективности (семей, господских владений, хозяйственных единиц) государство отличается тем, что лишь оно воплощает политическую власть, т. е. право во имя общественного блага создавать законы для регулирования и сохранения собственности, а также право применять силу сообщества для исполнения этих законов и защиты государства от нападения». Идеи прав человека, их признания обществом прошли долгий путь: английская Великая хартия вольностей (1215), английский Билль о правах (1689), французская «Декларация прав человека и гражданина» (1789), американский Билль о правах (1791) — провозглашали и толковали основные права человека. В XIX веке в развитых государствах складывается первоначальный набор гражданских и политических прав: свобода и равноправие, неприкосновенность личности, право собственности, право на труд, отдых, свободу слова и передвижения. Таким же образом надо рассматривать и право на получение и на выбор медицинской помощи, на здравоохранение.

Термин «Здравоохранение» намного моложе и конкретнее, чем более широкое понятие «Медицина» — древнейшая наука, имеющая целью лечение и предупреждение болезней человека (БСЭ, 3-е изд.). Здравоохранение — это организация помощи заболевшему человеку, она имеет свои правила, этапы, свой объем, зависящий от возможностей данного общества, государства, но главная идея — медицинская помощь заболевшему человеку — определяется тяжестью страдания, конкретными возможностями медиков и не зависит от социального положения и любых других характеристик пациента (расы, этнической группы, наличия гражданства и др.). С развитием здравоохранения возникла «социальная медицина» — наука о гигиене и профилактике болезней у определенных (этнических, профессиональных, возрастных и других) групп населения.

Великий русский врач Н. И. Пирогов писал: «Уменьшение смертности в массах зависит от дельного, энергичного, рационального применения административных и гигиенических мер». Это было началом профилактической медицины, которой уделяли много внимания корифеи русской медицины: Боткин, Захарьин, Остроумов. В 1851 г. в Париже состоялась первая Международная санитарная конференция, в 1908 г. там же была создана первая межправительственная организация — Международное бюро общественной гигиены (МБОГ), в 1923 году появилась Организация здравоохранения (гигиены) Лиги Наций. После второй мировой войны (в 1946 г.) на первой сессии генеральной ассамблеи Организации Объединенных Наций (ООН) было принято решение создать Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ). И специальная конференция (делегаты из 51 страны) разработала и приняла ее учредительные и уставные документы, включая Протокол о передаче ВОЗ функций МБОГ и Организации гигиены Лиги Наций. Создание ВОЗ стало важнейшим событием в здравоохранении второй половины XX века. В Уставе ВОЗ записано, что здоровье — это не только отсутствие болезни или физических дефектов, это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, что правительства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих социальных и медико-санитарных мероприятий, что неравномерное развитие в разных странах мер в области здравоохранения и борьбы с болезнями, особенно с заразными болезнями, является общей опасностью и наконец, что здоровье всех народов является основным фактором в достижении мира и безопасности и зависит от самого полного сотрудничества отдельных лиц и государств.

Важнейшее положение, что здоровье это не просто «норма», а здоровая жизнь в окружающей среде, степень воздействия которой на человека разная. Это адаптация к вредным факторам среды, и мудрые китайцы давно применяют термин «здоровье здоровых». В 1977 году ВОЗ выдвинула лозунг: «Здоровье для всех» и поставила для правительств задачу достигнуть к 2000-му году у всех жителей Земли «такого уровня здоровья, который позволит им жить продуктивно в социальном и экономическом плане». Задача, к сожалению, не выполнена: растет смертность, падает рождаемость, снижается продолжительность жизни (при увеличении доли стариков), увеличивается число «главных» неинфекционных (артериальная гипертония, инфаркт миокарда, инсульт, рак) и инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД, гепатиты), нарастает наркомания, алкоголизм — эти биологические бедствия усугубляются при нарастании материального неравенства в обществе, деформируют социальные и духовные ценности. Многие страны озабочены этими проблемами. В США, к примеру, выдвинута национальная программа «Здоровье народа — 2000», в которой выделяется health promotion — обеспечение здоровья; health protection — защита здоровья и préventive services — службы профилактики. Выдвигается новый принцип: при всех государственных усилиях и программах здоровье есть личное дело человека, сохранение которого зависит от физического и духовного совершенствования личности, здорового образа жизни. Понятно, что эти проблемы тесно связаны с экономическими условиями жизни разных слоев общества. В нынешней России, с резким переходом страны к рыночным отношениям и усиливающейся стратификацей населения, это особенно актуально.

Деление общества на богатых и бедных всегда определяло огромную разницу в состоянии здоровья граждан. В частности, до сих пор заболеваемость в большей степени является результатом недоедания у бедных слоев населения и переедания у богатых: «Контраст потрясает: в то время как 170 миллионов детей в бедных странах имеют пониженную массу тела, в результате чего более 3-х миллионов из них ежегодно умирают, в мире насчитывается свыше 1 миллиарда взрослых с избыточной массой, и не менее 300 миллионов страдают ожирением. Приблизительно полмиллиона человек в Северной Америке и Западной Европе ежегодно умирают от болезней, связанных с ожирением. Нищета, пониженная масса тела остается главной причиной заболеваний сотен миллионов беднейших людей планеты и одной из основных причин смерти, особенно детей младшего возраста. Пониженная масса тела — это колоссальная по масштабам и широко распространенная проблема в развивающихся странах, вызванная в первую очередь нищетой. Нищета — это главная человеческая болезнь» (документы ВОЗ).

После второй мировой войны, в декабре 1948 года, ООН приняла и провозгласила Всеобщую Декларацию прав человека, «человечество получило закон». Статья 25 этой Декларации гласит, что каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право обеспечения на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам. Обеспечение этих прав становится очень трудной задачей в нынешних условиях в первую очередь из-за неконтролируемого роста численности населения. Первым фундаментально исследовал эту проблему английский ученый-экономист, вначале священник, — Томас Роберт Мальтус (1766–1834) — иностранный член Петербургской Академии Наук (1817). Он изучал рост населения как математическую проблему и рассматривал его относительно определенного способа производства и общественного развития. В своем основном труде «О законе народонаселения» Мальтус говорил о росте населения, как о вечном, незыблемом факторе: как в мире животных и растений, так и в человеческом обществе существует непреложный закон природы, который «состоит в постоянном стремлении, свойственном всем живым существам, размножаться быстрее, чем это допускается находящимся в их распоряжении количеством пищи». Мальтус утверждал, что народонаселение увеличивается в геометрической прогрессии (1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256…), тогда как средства существования растут в арифметической прогрессии (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9…). Через два столетия, считал он, народонаселение относилось бы к средствам существования как 256 к 9; через три — как 4096 к 13, а через две тысячи лет этот разрыв был бы беспредельным и неисчислимым. Удвоение количества жителей Земли, писал Мальтус, фактически равносильно тому, как если бы величина земного шара уменьшилась наполовину. И чем больше населения, тем меньше обрабатываемой земли остается на одного человека («закон убывающего плодородия») и тем быстрее возникает отставание роста продовольственных ресурсов от роста населения. Однако в действительности, как отмечает сам Мальтус, рост населения происходит не беспрепятственно, удвоения не происходит, ибо в противном случае за 1 000 лет население увеличилось бы в 240 раз. То есть, если бы в 1001 году нашей эры на Земле проживало бы два человека, то в 2001 году — уже более 2x1012, или два триллиона человек, что примерно в триста раз превышает фактическое сегодняшнее значение. Такое размножение, по Мальтусу, возможно лишь при некоторых специфических условиях, а в реальной жизни человек сталкивается с различными „преградами“.

1. Нравственное обуздание: «Долг всякого человека состоит в том, чтобы решаться на брачную жизнь лишь тогда, когда он может обеспечить свое потомство средствами существования; но в то же время необходимо, чтобы склонность к брачной жизни сохранила всю свою силу, чтобы она могла поддержать энергию и пробудить в безбрачном человеке стремление достигнуть трудом необходимой степени благосостояния».

2. Пороки: «Распущенность, противоестественные связи, осквернение супружеского ложа, ухищрения, предпринимаемые для сокрытия последствий преступной и противоестественной связи».

3. Несчастья: «Вредные для здоровья занятия, тяжкий, чрезмерный или подвергающий влиянию непогоды труд, крайняя бедность, дурное питание детей, нездоровые жизненные условия больших городов, всякого рода излишества, болезни, эпидемии, война, чума, голод».

Из многочисленных расшифровок термина «болезнь» наиболее внятное, на наш взгляд, следующее: болезнь (лат. morbus) — это патологический процесс, возникающий при воздействии на организм вредоносного раздражителя и характеризующийся понижением приспособляемости организма к внешней среде, при одновременной мобилизации его защитных сил; это нарушение равновесия организма с окружающей средой, а у человека это еще и временное прекращение или снижение трудоспособности. Понятия о причинах и механизмах развития болезни менялись на протяжении всей истории медицины. Гиппократ, Демокрит, а позже Авиценна (Ибн Сина) полагали, что причины болезней «органические» — смешение основных жидкостей организма (крови, слизи, желчи), изменения формы «атомов», наличие вредных «невидимых существ». С другой стороны, в средние века появились идеалистические взгляды на учение о болезни, согласно которым существует «жизненная сила» (душа, «архей»), она и определяет борьбу организма с изменениями, вызванными болезнью. Идеи об органических причинах болезней победили. В XVII–XIX веках Морганьи, Биш показывали связь болезней с анатомическими изменениями в органах, а Рудольф Вирхов создал основополагающую теорию клеточной патологии. С другой стороны, академик И. В. Давыдовский, к примеру, отстаивал положение о том, что между физиологией и патологией принципиальной разницы нет, что патологические процессы и болезнь это только особенности приспособительных процессов, сопряженных с субъективным страданием. По концепции Г. Селье, болезнь представляет собой напряжение («стресс»), возникающее в организме при воздействии на него чрезвычайного раздражителя, а организм приспосабливается к нему («общий адаптационный синдром»). Одна из наиболее важных и трудных проблем — определение причинности (этиологического начала заболевания). Среди социологов и медиков принято считать, что примерно 20 % заболеваний с вязаны с генетическими особенностями (наследственностью) человека, около 35 % с экологическими факторами, остальное же приходится на «качество жизни».

На сегодня считается, что существует четыре модели развития заболевания, — генетическая (экологическая по В. М. Дильману), онтогенетическая (индивидуальные патологические возрастные изменения в организме), аккумуляционная (накопление в организме отрицательных компонентов, продуцируемых самим организмом) и экологическая (вредоносные агенты поступают в организм человека из внешней среды). Выделение четырех моделей формирования болезней, прежде всего онтогенетической модели, позволяют дать новое определение понятиям «болезнь» и «норма». Согласно общепринятому мнению, болезнь — это совокупный результат действия причины и ответа организма на это действие (Адо А. Д., 1964). Эти определения применимы к экологической модели, тогда как в онтогенетической модели состояние нормы в целом достигается к периоду завершения развития, т. е. в 20–25 лет, когда частота «главных болезней человека» минимальна (см. ниже о теории «поломки машины»). Для онтогенетической модели правомерно другое определение: любое стойкое нарушение гомеостаза есть болезнь, ибо любое стойкое нарушение гомеостаза увеличивает вероятность смерти. Но коль скоро это так, то закономерное возрастное отклонение гомеостаза — это путь, следуя по которому формируются закономерные, т. е. нормальные болезни (Дильман В. М., 1981).

Итак, «здоровье» — это не только отсутствие болезни, а состояние соматического, психического и социального благополучия. Термин «здоровье» в настоящее время часто заменяется формулой «качество жизни», в которую входит физическое состояние, связанное с воздействием внешнего мира — быта, учебы, работы, семьи. Выше сказано, что один из главных факторов в этиологии болезней в нашем вроде бы цивилизованном мире — пониженная масса тела, нищета. На втором месте сейчас ВИЧ/СПИД (небезопасный секс). Эта напасть в настоящее время является четвертой по распространенности в мире причиной смерти людей. Самые высокие темпы разрастания этой эпидемии отмечены в Восточной Европе и Центральной Азии. Далее, по данным ООН, почти 2,9 миллиона людей болеют из-за употребления неочищенной воды, плохих санитарно-гигиенических условий, железодефицитной анемии и дыма в помещениях от сжигания твердых видов топлива. Все эти факторы характерны для бедных стран, то есть, так или иначе, сочетаются с нищетой. С другой стороны, такие «главные» болезни как опухоли, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная патология, метаболическая иммунодепрессия, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, психическая депрессия сцеплены со старением, о чем уже сказано выше. В. М. Дильман в книге «Большие биологические часы» классифицирует старение как «самую универсальную болезнь», а точнее, как сумму онтогенетических и аккумуляционных болезней. Чем дольше живет человек, тем больше вероятность и опасность развития у него болезней, это фундаментальное положение биологии получает подтверждение не только в генетике (концепция Вейсмана о программированном старении), но и в классических трудах по экономике и социологии. К. Маркс, в своей теории износа организма («Каскад ошибок»), исходит, в частности, из принципа «поломки машины». По этой теории выделяют три основных периода функционирования машин:

а) период приработки, с высокой интенсивностью начальных отказов системы («детство»);

б) период нормального функционирования, с низкой интенсивностью отказов (взрослый возраст);

в) период старения, с неуклонно возрастающей интенсивностью отказов (старость).

Эти принципы вполне приложимы к живым организмам. В современном цивилизованном мире старение «отодвигается», люди живут дольше, но здоровая трудовая жизнь обычно на 7-10 лет короче средней продолжительности жизни, и отчуждение пожилых людей от интеллектуальной и (или) трудовой деятельности есть одна из причин психических и соматических расстройств. Недаром в развитых странах, в том числе недавно и в России, решено для особенно ответственных чиновников продлить время трудовой деятельности до 70 лет. На Всемирной конференции в Токио (2001 г.) с участием политических лидеров, социологов, врачей и экономистов 86 стран была отмечена стойкая и нарастающая тенденция старения населения. По расчетам ученых к 2050 году на Земле будет жить 9 миллиардов человек. Из них 2 миллиарда в возрасте 60 лет и старше, их будет больше, чем детей до 15 лет, причем 80 % пожилых и стариков будут населять индустриально развитые страны. По данным Центра демографии и экологии РАН (2005 г.), численность населения планеты уже в 2025 году составит 7 миллиардов 956 миллионов. Людей старше 64 лет будет больше 7 %, а в России — 13 %, при том, что общая численность населения в РФ снизится от 143 до 130,2 миллионов. Сейчас коэффициент рождаемости (на 1 тыс. населения) в России составляет 11 (в США — 14, суммарно в мире — 21), коэффициент смертности — 16 (в США — 8, в мире — 9), коэффициент младенческой смертности (на 1 тыс. рождений) — 12 (в США — 7, в мире — 55). Средняя продолжительность жизни мужчин в России 59 лет, женщин — 72 года (в США — 75 и 80, в мире — 63 и 69). По естественному приросту населения (в процентах на 1 год) Россия занимает 231 место в мире (США на 169 месте). По оценке ВОЗ, в 2000 году продолжительность здоровой жизни мужчин была 52,8 года (на 14,4 года меньше, чем в США) и женщин — 64,3 года (на 7 лет меньше, чем в США). По этому показателю Россия находилась на 133-м месте в списке из 192 стран. По данным ООН, к 2030 году на европейском континенте людей старше 65 лет будет 24 % (в 2000 году было 16 %). Средняя продолжительность жизни мальчиков, родившихся в 2030 году, будет на 10 лет больше, чем у тех, которые появились на свет в 1980 году.

Такая демографическая нагрузка на социум, т. е. постоянное увеличение числа неработающих, вызывает необходимость улучшения социальной помощи, разработки новых систем обеспечения нетрудоспособных, т. е. страхования здоровья. Еще в Древней Греции и в Римской империи были общественные благотворительные организации взаимопомощи, которые занимались сбором денег у здоровых граждан и выплатой этих средств гражданам, утратившим трудоспособность при травме, длительном заболевании или увечье. В средние века помощью таким гражданам занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В России помощь населению при болезни стала системой во времена земской медицины, в XIX веке. Она дотировалась как за счет казны, так и из ассигнований губернских и уездных властей. В начале XX века на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга создавались «больничные кассы». В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовали 2 403 больничные кассы, насчитывавшие почти два миллиона застрахованных. После революции, с введением всеобщего бесплатного медицинского обслуживания за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий, надобность в страховых кассах отпала и было введено обязательное медицинское страхование (ОМС), которое постепенно трансформировалось в государственную медицину.

О системах медицинского страхования подробнее будет говориться в следующих главах, но сразу отметим, что в развитых странах системы страхования здоровья предусматривают главное: часть средств вносят сами застрахованные. В отличие от этого, созданная в СССР система бесплатной общедоступной государственной, т. е. полностью оплачиваемой из бюджета страны медицинской помощи, несмотря на все ее недостатки, исправно работала в самое тяжелое для страны время, более полувека, и ее достоинства признавались мировой общественностью. Была, конечно, огромная разница в медицинском обслуживании тонкой прослойки парт-бюрократов, крупных чиновников и богачей-нуворишей и здравоохранением простых граждан страны. Переполненные больницы с койками в коридорах и одним туалетом на этаже, очереди в поликлиниках, изношенное оборудование операционных, отсутствие информации о мировых достижениях медицины — все это было. Но была и система диспансеризации онкологических и других хронических больных с льготным предоставлением им дорогих лекарств, была сеть бесплатных детских санаториев и много других льгот больным людям, в большинстве своем бедным и непритязательным. И вся эта 70-летняя система в 1990-е годы бесконтрольной либерализации и приватизации рухнула вместе со всем СССР и его социальными институтами. Принцип общедоступной бесплатной первичной медицинской помощи и сейчас действует, но только в развивающихся странах и только с поддержкой благотворительных фондов и организаций.

Оценка качества здравоохранения проводится ныне не только по структуре оказываемой помощи, её процессу и исходам лечения, но и по набору услуг, по стандартам обслуживания (см. ниже о «корзинах здоровья»). Эти критерии напрямую зависят от системы здравоохранения, принятой в данной стране, и главные из них — справедливый минимум для всех граждан, макроэкономическая эффективность (стоимость услуг не превышает приемлемой доли национального бюджета) и микроэкономическая эффективность (минимальная стоимость удовлетворительного набора услуг). ВОЗ в последний раз в 2008 году оценивала по этим критериям здравоохранение в мире и отдала первенство Франции. Было признано, что во Франции самые лучшие больницы, самые компетентные медики, самое современное оборудование, и ко всему этому благу имеет доступ большинство. На втором месте оказалась Италия, затем мини-государства: Сан-Марино, Андорра и Мальта, далее Сингапур и Испания. На восьмом месте оказался Оман, в котором еще 20 лет назад 23 % детей умирали, не дожив до пяти лет. В десятку лучших вошла также Австрия и Япония. США поставлены на 37 место, Россия оказалась 131, Китай занял 144 место. Исторически, в соответствии с политическими и экономическими условиями разных стран, сложились, по крайней мере, три системы здравоохранения. В США — это частная медицина, в России, Великобритании и Канаде преимущественно государственная, в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии и некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и Израиле — это разные системы страхового здравоохранения, преимущественно добровольного (ДМС). При ДМС медицинская услуга понимается как товар, который продается на «социальном» рынке. Качество и доступность медицинского обслуживания здесь напрямую связаны с платежеспособностью покупателя, т. е. самого пациента либо его работодателя, а продавцом выступает врач или страховщик. При такой системе цена на медицинские услуги формируется без внешнего воздействия, по соглашению между покупателем и медицинским учреждением. Такой свободный рынок, как любой другой рынок, имеет главный недостаток, а именно неравномерное потребление разных по качеству услуг (товара) из-за неодинаковых доходов покупателей. Ниже добровольное медицинское страхование будет освящено подробнее, но сразу скажем, что в странах Европейского Союза около 70 % всех платных медицинских услуг приходится не более чем на 10 % населения. Число негосударственных (частных) медицинских организаций в Европе постоянно растет: в Испании их ныне 22 %, во Франции 35 %, в Германии 45 %. Уровень эффективности различных систем здравоохранения оценивает, кроме ВОЗ, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Сравнивается от 18 до 24-х показателей, таких как средняя продолжительность жизни, смертность новорожденных, количество коек-мест на душу населения, количество врачей, медсестер, психологов, социальных работников на каждую тысячу населения, число дней госпитализации на человека в год, расходы на здравоохранение (в % от ВВП).

В последнем (2010) докладе «О состоянии здоровья в мире» Генеральный директор ВОЗ Маргарита Чен отмечает, что общий экономический спад в определенном аспекте обусловливается и ростом стоимости медицинских услуг, что в свою очередь связано со старением населения и, соответственно, увеличением частоты хронических заболеваний, а также с появлением новых дорогих лечебных технологий. От 20 до 40 % средств теряется из-за неэффективности рекламируемых средств, но самое вредное — прямые платежи, сборы непосредственно с пациентов, что отталкивает больных из бедных стран от получения необходимой помощи и ведет к недополучению налогов. Богатые люди, так или иначе, могут и должны субсидировать средства для охраны здоровья бедных, но мир очень далек от всеобщего охвата населения современным здравоохранением. Разрывы в доступности медицинской помощи огромны. К примеру, квалифицированное родовспоможение в разных странах обеспечивается либо 10 %, либо 100 %, медицинскую страховку в странах Южной Азии имеют 5-10 % населения против 60 % в США. В 49 бедных странах расходы на здравоохранение на душу населения (даже с учетом страховки) составляют 32 доллара США при минимуме в 60 долларов. Более 30 лет назад, в сентябре 1978 года, ВОЗ провела в столице Казахстана Алма-Ате международную конференцию, на которой были сформированы принципы первичной медико-санитарной помощи в национальных службах здравоохранения, а также организационные модели международного сотрудничества в этой области. Конференция приняла декларацию, провозгласившую первичную медицинскую помощь ключевым элементом. Более высокий уровень здоровья при одинаковых инвестициях отмечается в странах, здравоохранение которых организовано именно на принципах первичной помощи. Призывая вернуться к этой концепции, ВОЗ отмечает, что несправедливость в сфере охраны здоровья сегодня гораздо серьезнее, чем в 1978 году. В докладе ВОЗ указаны возможные современные пути необходимого повышения источников доходов для здравоохранения такие, как повышение цен на авиабилеты, на алкоголь и табак, на сделки с иностранной валютой. Предлагается создавать фонды (пулы) централизованных средств, в которых должны участвовать богатые люди (как, например, фонд Билла и Мелинды Гейтс и другие вклады). Но этого очень мало. По мнению ВОЗ, следует исключить прямые гонорары медикам за каждую услугу, а внедрить оплату «по законченному случаю» при определенном заболевании, т. е. по душевому принципу, независимо от интенсивности и продолжительности лечения (в стационаре). Такой опыт внедрен в Таиланде, что принесло экономию и увеличило зарплату медикам на 5 %. Прямые платы медикам процветают. В Армении, к примеру, лишь 10 % оплаты идет официально, а 90 % — в карман медиками, и за эти оплаты налоги не взимаются.

В странах ОЭСР проживает лишь около 18 % населения мира, а расходуется на здравоохранение в них 86 % средств. Если в США и Норвегии приходится 7 000 долл, расходов на здравоохранение

на душу населения, в странах ОЭСР — 3 600, то в 30 бедных странах эта сумма меньше 35, а еще в 4-х странах — 10 долларов. В то же время специальная комиссия ВОЗ подсчитала, что при правильной экономии основные медицинские услуги (без лечения неинфекционных заболеваний) могут быть доступны при 34 долл, на человека (например, в Таиланде и Руанде). В 2007 г. 22 страны с низкими доходами выделяли на государственное здравоохранение только 10 % от ВВП, all стран меньше 10 %. Было продемонстрировано, что в бюджетах многих стран, в том числе и России, здравоохранение не считается приоритетной статьей, и задача в том, чтобы доказать, что эта статья политическая, ключевая. Другая возможность повышения средств на здравоохранение — объединение средств и специализация фондов. К примеру, в Бангладеш, Индии и Непале работает 49 программ по медицинскому обслуживанию мелких фермеров, и это привело к улучшению обслуживания более 100 тыс. человек. Еще один путь — микрострахование, облегчающее охват бедных людей (использование ваучеров и денежных трансфертов). Это привело в Мексике к определенному снижению младенческой смертности.

В одном из солидных исследований показано, что огромные деньги, выделяемые на здравоохранение, теряются из-за медицинских ошибок и коррупции. Вред при лечении был нанесен каждому десятому больному, что касается коррупции, то выявлено несколько типичных случаев. Во-первых, это завышение цен на медикаменты: в США, к примеру, ципрофлоксацин стоит около 100 долларов, а в Англии наполовину дешевле; больше 10 % лекарств продается просроченными и по завышенным ценам. Следующий пример — маркетинговое давление производителей медицинской техники: в США MPT-технология применяется в среднем у 91 на 1 000, а в странах ОЭСР у 41 на 1 000, а КТ соответственно у 228 и у 110 пациентов на 1 000. Назначения новых дорогих лекарств или аппаратных исследований полностью в компетенции врача, ибо пациент, как правило, не информирован о необходимости таких исследований, и это проблемы медицинской этики, о чем подробнее ниже.

Плачевное состояние российского здравоохранения наиболее квалифицировано, на наш взгляд, представлено в книге чл. — корр. АМН Д. Д. Венедиктова «Кризис здравоохранения в России. Пути выхода» (М., 1999). «Медицина и здравоохранение, — пишет он, — понятия близкие, но не тождественные. Медицина больше касается профессиональной деятельности врача и его взаимоотношений с пациентами, а здравоохранение — это организация работы этой сферы со стороны общества». Если важность медицины признавалась издревле, то существование, тем более необходимость здравоохранения как социальной системы, стало осознаваться лишь в начале прошлого века. Выше уже говорилось о советском эксперименте с бесплатной, общедоступной медицинской помощью. Первая, сознательно построенная система здравоохранения (модель Семашко), появилась в 1918 году, когда в очень тяжелых условиях государство заявило, что берет на себя ответственность за обеспечение медико-санитарного благополучия населения. По существу это означало переход от эры лечебной медицины к профилактической, предупредительной медицине, о которой мечтал еще Н. И. Пирогов. Модель Семашко действовала много лет в СССР, и имя ее создателя вместе с авторами других систем здравоохранения — канцлером Германии Бисмарком и английским экономистом Бевериджем — вошло в историю. В системе Бисмарка основное — обязательное медицинское страхование, основанное на взносах работников и работодателей, а система Семашко и Бевериджа базируются на бюджетном финансировании здравоохранения. Четвертая, Американская система, основывается на добровольном медицинском страховании.

По идее, два основных принципа любой системы здравоохранения — справедливость и солидарность. Первый обозначает равное, гарантируемое государством право на медицинское обслуживание всем гражданам, независимо от их доходов. Второй принцип в том, чтобы богатые поддерживали бедных за счет перераспределения части своих доходов через страховые взносы. Фактически это перефразирует социалистический принцип «От каждого по способностям (материальным возможностям), каждому по (медицинским) потребностям». Этот принцип первой в мире стала реализовывать советская власть, которую в этом вопросе олицетворял Н. А. Семашко. В основе его «пирамиды» были: централизация системы, первоочередное внимание детству и материнству, единство профилактики и лечения, ликвидация социальных основ болезней, привлечение общественности к делу здравоохранения. Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны впервые в мире была создана специальная организация — Народный Комиссариат Здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина была ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники. Концентрация ресурсов в одном ведомстве позволила, даже в условиях постоянной ограниченности средств, преодолеть эпидемии, уменьшить материнскую и детскую смертность, наладить профилактику социальных болезней и санитарное просвещение. Медицинское обслуживание для пациента было бесплатным, все прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в сложных случаях могли направляться на лечение выше, по ступеням пирамиды здравоохранения. Была налажена система медицинских учреждений для женщин и детей, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов, от женских консультаций и участковых роддомов до научных клиник. На предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, контролировавшие здоровье работников, и профилактории. Семашко считал, что задача каждого врача и всей системы не только в том, чтобы вылечить, но, чтобы и предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. Особое внимание уделялось венерическим болезням, туберкулезу и алкоголизму, были созданы диспансеры для лечения и отслеживания условий жизни больных. Впервые приняла общенародный характер вакцинация и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. Открывались санатории, подчиненные Наркомздраву, и профсоюзные дома отдыха. Семашко включал в политику улучшение мест проживания и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, провозгласив конечной целью санитарной политики государства — борьбу с «жилищной нуждой беднейшего населения». Эта система превратила отдельного земского лекаря во врача стройной лечебно-профилактической сети. В 1928 году в РСФСР было уже 247 тысяч больничных коек, а в 1940 г. — 791 тысяча. С 1929 по 1938 гг. было организовано 24 новых медицинских института, и меньше чем за 20 лет численность врачей возросла с 70 до 155,3 тысяч. Именно Красная Россия стала первой страной в мире, предоставлявшей каждому жителю бесплатную медицинскую помощь, создавшей модель массового здравоохранения. Это сложная система, и такой подход к здравоохранению получил высокую оценку в 1978 году на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате, где «модель Семашко» вызвала громадный интерес.

В тяжелые годы гражданской войны, блокады нашей страны империалистами, голода, разрухи, эпидемий советское здравоохранение выдерживало испытание: эпидемии были побеждены, санитарное благополучие населения быстро восстанавливалось. Но включить всю медицину в единую систему не удалось. Собственные медицинские учреждения сохранили: армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства и номенклатура. Государственное здравоохранение было системой жесткой, пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице, не могли выбирать медицинское учреждение, что отрицало конкуренцию между ними и порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Главной проблемой советского здравоохранения было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения и удорожания медицины. Все в большей степени выявлялось пренебрежение естественными, подробно изученными, всем специалистам известными, непреодолимыми законами экономики (напомним, что термин «экономика» предложил Аристотель за 2 300 лет до наших дней), которые нельзя, невозможно волюнтаристски приспосабливать к политическим пертурбациям. На всех этапах своего развития экономика внимательно относилась к исследованиям хозяйственных процессов, связанных с медициной, и во второй половине XX века (50-х годах) оформилась наука — экономика здравоохранения. Проблемы медицины стали рассматриваться с точки зрения экономической эффективности организации и деятельности различных служб охраны здоровья, с целью получения желаемых результатов при наименьших материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсах, так как здравоохранение является ресурсоемкой отраслью хозяйства. Такая система в государстве, которая выделяла основные средства на оборону, а на здравоохранение — мизерные суммы, наименьшие, чем в любой развитой стране, долго существовать не могла. С начала 70-х годов шло постоянное снижение бюджетных средств, которое к концу 80-х не превышало 40 % от потребности. Большинство больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду. Укоренилась практика теневой оплаты пациентами услуг врачей. Пациенты сами были вынуждены доставать дефицитные препараты. Выяснялись первоочередные проблемы и предлагались неотложные меры, такие как переоснащение клиник, увеличение численности среднего и низшего медперсонала минимум на 40 %, формирование системы независимого контроля за действиями врачей, может быть, даже введение небольшой платы за обращение к врачу и за вызов его на дом. Эта плата не должна была покрывать стоимость услуги, но попусту к врачу бы не обращались. Необходимо было увеличение реальной зарплаты медикам минимум на 50 %. Все это подводило к мысли о необходимости создания частной медицины. Эти меры не были приняты. Система законсервировалась, и в 70-80-е годы прошлого века стало понятно, что она гибнет. Что делать дальше? В упомянутой выше книге Д. Д. Венедиктов пишет: «Мы в новой России до сих пор не можем достигнуть того уровня, что был в СССР. Система здравоохранения испытала финансовую ишемию. Сейчас уже все признают кризис здоровья и здравоохранения в стране. Но кто анализировал глубину этого кризиса? Где показатели величины падения, степени опасности? Есть ли резервы преодоления кризиса внутри самой системы или необходимы внешние воздействия? Система требует опережающего развития науки, а наша наука финансируется на 20 % от потребности. Научные школы практически разрушены, институты обнищали. И это тогда, когда медицинские и биологические исследования во всем мире вышли на первые позиции». Положение, описанное в книге Д. Д. Венедиктова более 10 лет назад, к лучшему не изменилось. Президент национальной медицинской палаты России Л. Рошаль в недавнем (2010) обращении к Президенту России говорит: «Российское здравоохранение задыхается от коррупции, нищенских зарплат, непродуманных законов, от недостатка квалифицированного персонала и зашкаливающей государственной бюрократии». Многие медики и экономисты видят один из выходов из кризиса в развертывании в России частной медицины. В 2008 году тогдашний кандидат в президенты России Д. Н. Медведев на съезде медиков в Красноярске сказал, что медицинская среда должна становиться конкурентной, что мы должны максимально способствовать тому, чтобы в эту сферу пришли и частные инвесторы, ибо это большой и перспективный бизнес. Опубликован проект федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». В Законе 157 статей, и статья 27-я содержит положение о том, что медицинские организации могут быть некоммерческими и коммерческими, и вторые являются унитарными предприятиями, основанными на праве хозяйственной деятельности. В мае 2012 года подписан Указ Президента России «О совершенствовании политики в сфере здравоохранения». В этом документе поставлены конкретные задачи по снижению смертности и заболеваемости, по улучшению социального обеспечения медиков. Остается надеяться, что эти высказывания власть предержащих и официальные правительственные документы будут способствовать выходу из кризиса. Первый Пироговский съезд врачей в 1995 году отметил резкое ухудшение здоровья населения и снижение даже прежнего уровня медико-санитарной помощи. В резолюции «О спасении и защите здоровья народа» Съезд заявил о необходимости ясной концепции и стратегии действий в здравоохранении. Этот призыв правительством услышан не был. Второй Пироговский съезд (1997) согласился «принять за основу разработанный Минздравом РФ и РАМН проект Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и предложить Правительству РФ и Минздраву РФ привлечь к завершению этой работы, с учетом замечаний и предложений делегатов Съезда, представителей и экспертов РМА и других медицинских ассоциаций, а также профсоюза работников здравоохранения». После нескольких узких обсуждений проект Концепции охраны здоровья народа до 2005 года был одобрен Правительством, но быстро забыт. Следующая попытка (уже по поручению Президента Д. А. Медведева) была сделана в течение 2008 года, но вновь стали поспешно принимать новые законы (об автономных учреждениях, о медицинском страховании, о здравоохранении РФ и другие). От опыта СССР, первым построившего научно обоснованную систему здравоохранения, ничего не было взято. 3-й Всероссийский Пироговский съезд врачей (1999) потребовал рассмотрения в 2000 году Правительством РФ и Советом Безопасности положения дел с охраной здоровья населения и принятия целевой программы «Здоровье для всех россиян» (в соответствии с принятой ВОЗ задачей «Здоровье для всех в XXI веке» и провозглашенными ООН «Целями (нового) тысячелетия»). На всех последующих Пироговских съездах врачей (2001, 2004, 2006 и 2010 гг.) все более остро поднимались вопросы о концепции здравоохранению, в которой наиболее важными элементами были: создание государственно-общественного управления здравоохранением в центре и на местах, разработка этического кодекса и «общественного договора» в здравоохранении. Это привело к конфронтации врачей и ученых с руководящими органами системы здравоохранения.

Ситуация ухудшается, недовольство населения растет. В России наметился промышленный рост, но кто будет работать на возрождающихся предприятиях, если страна ежегодно теряет от 700 до 900 тысяч человек? Родившихся в 1,7 раз меньше, чем умерших, в 41 субъекте РФ доля детей и подростков составляет менее 20 % населения. Снижение рождаемости обусловлено не только экономическими причинами (семьи не хотят заводить детей, которых боятся «не прокормить»), но и ухудшением здоровья женщин. По данным Минздрава, уже к моменту окончания школы 75 % девочек имеют хронические заболевания, растет число женщин, страдающих болезнями, которые снижают возможность родить здорового ребенка (анемия, болезни почек, сердечно-сосудистой и эндокринной системы). Средняя продолжительность жизни россиян ныне всего около 65 лет (у мужчин — 57–58 лет) и имеет тенденцию к снижению. По прогнозам, если ничего не изменится в сохранении здоровья населения, к 2020 году смертность российских мужчин будет самой высокой в мире («Врач». — 1998. — № 6). По другим данным, в следующие 30 лет общее снижение ожидаемой продолжительности жизни может составить более 10 лет для мужчин и около 9 лет для женщин. Через 30 лет на 1 000 мужчин в России будет 1 219 женщин («Профилактика заболеваний и укрепление здоровья». — 2005. — № 5). С 1992 года смертность выросла почти на 40 % и превышает рождаемость в 1,7 раза. Среди причин такого положения не в последней очереди резкое ухудшение медицинского обслуживания, нехватка медикаментов и оборудования, высокая стоимость лекарств, слабо обученный и деморализованный медперсонал. Вся статистика свидетельствует, что в стране демографическая катастрофа, и это констатирует само Министерство здравоохранения: «Демографическая ситуация в Российской Федерации пока еще остается неблагоприятной. Сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, продолжается. Ожидаемая продолжительность жизни на 6,5 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС и на 12,5 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС. Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 13 лет. Смертность людей трудоспособного возраста главным образом мужчин, по сравнению с 1990 годом, возросла более чем на 40 %. В последние 16 лет заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и с более эффективным выявлением заболеваний с помощью новых методов диагностики, а с другой стороны, с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний. Например, отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности. С 2000–2006 гг. этот показатель достиг 40 % от общего числа детей, родившихся живыми. Выше уже говорилось об особом значении в этом плане всемирного распространения алкоголизма. По данным ВОЗ, в мире около 140 миллионов людей, страдающих алкоголизмом, и большинство из них никак не лечится. В США только около 30 % населения сообщает о наличии эпизодов злоупотребления алкоголем в их жизни. Алкоголь — причина каждой 25-й смерти в мире. У мужчин риск начать регулярно злоупотреблять алкоголем — 15 %, риск стать алкоголиком — 10 %; у женщин этот риск еще выше.

Вернемся к попыткам реформировать медицинскую помощь в России, они начались с земской медицины. В 1890 году в России было зарегистрировано 12,5 тыс. врачей, из них на земской службе состояло 1818. Понятий «частная и платная медицина» не существовало, а было понятие «практика», которую имели приватные доктора и земские врачи. В конце 1880-х годов совокупный бюджет 34-х земских губерний империи составлял 37 миллионов рублей, из которых на земскую медицину тратилось более 8 миллионов -21,8 %, что пропорционально современному финансированию здравоохранения в развитых странах, а оплата труда земского врача в среднем составляла 1315 рублей в месяц, что соответствует современному среднему уровню оплаты труда практикующего врача в США. В начале XX века началось формирование системы медицинского страхования, образовалась сеть губернских, уездных и окружных фондов медицинской помощи застрахованным. После революции в 1918 году, Н. А. Семашко и 3. П. Соловьев обосновали государственную бесплатную и общедоступную систему здравоохранения, признанную передовой во всем мире, принятую позже в Англии и других странах. К сожалению, малообразованное партийно-бюрократическое руководство РСФСР не понимало роли здравоохранения как одного из ведущих рычагов социальной политики. Позиция власти по отношению к врачам, как и к другим российским интеллигентам, была агрессивной, поэтому большая и лучшая часть врачей либо уехала из России, либо была репрессирована. В первые годы советской власти, примерно до 1931 года, существовала Наркомздравовская (государственная) медицина и страховая (за счет отчислений от доходов предпринимателей в период НЭПа). С началом пятилеток, коллективизации и индустриализации здравоохранение было отодвинуто на второй план, оставалось в рамках остаточного принципа финансирования, несовместимого с необходимым ее экстенсивным развитием. Росло число лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и медицинских учебных заведений, увеличивалась численность медицинских работников, а ресурсов было недостаточно, не хватало современного оборудования и лекарств. Продолжались репрессии против врачей. Без оснований был расстрелян нарком здравоохранения Г. Н. Каминский, репрессированы известные врачи Д. Д. Плетнев и Л. Г. Левин. С началом Великой Отечественной войны советские медики проявили массовый героизм, сохранили жизнь и вернули в строй более 72 % раненых, но после войны на медицину шел по-прежнему лишь небольшой остаток бюджета — 2,5 % ВВП, продолжалось ее экстенсивное развитие без необходимого качества.

Страшное, надуманное и беззаконное преследование — «дело» врачей 1953 года — только случайно (со смертью Сталина) не привело к деградации всего советского здравоохранения. Основные показатели здоровья населения СССР оставались низкими. В 1988 г. Министр здравоохранения Е. И. Чазов с болью говорил о том, что по уровню детской смертности мы находимся на 50-м месте в мире, после Маврикия и Барбадоса, а по продолжительности жизни занимаем 35-е место в мире. Были попытки по переходу на интенсивный путь развития — создание крупных многопрофильных больниц, первичная специализация в интернатуре. Но основным осталось экстенсивное развитие — в СССР было больше, чем везде, больничных коек и врачей, но не было внедрения в медицину достижений науки и техники, не было необходимого увеличения социальных ресурсов. И постсоветская перестройка не привела к успеху. Развитие медицинской науки и образования оказались на грани кризиса, уровень здоровья населения снизился до крайних пределов: в 90-х годах смертность существенно превысила рождаемость, наступила депопуляция, возросла инфекционная заболеваемость. Назрело реформирование, которое пошло по пути монополизации государственной системы и создания бюджетно-страховой медицины, а по сути: пришлось обратиться к обязательному медицинскому страхованию, как это было в период НЭПа. Но в противоположность тому опыту было неправомочно объединено обязательное и добровольное, т. е. частное коммерческое страхование, и неправомерно введены платные услуги в государственных ЛПУ. Остается принцип остаточного финансирования здравоохранения: на медицинское страхование у нас идет 3,6 % от фонда оплаты труда, тогда как во Франции — 19 %, в Германии — 13 %. В цивилизованной стране на здравоохранение в бюджете должно отводиться не менее 6–7 % от ВВП, т. е. значительно больше, чем у нас сегодня. В мире становится все больше сторонников сокращения роли государственного участия в здравоохранении, внесения в систему элементов конкуренции и принципов «разумной достаточности». Нынешние 8 % ВВП, которые, по данным Всемирного банка, в среднем тратят на здравоохранение государства ЕС, к 2030 году превратятся уже в 14 %. США в 1980 году на нужды здравоохранения тратили 253 млрд долларов, в 1990 — уже 714 млрд, а в 2008 — 2,3 триллиона долларов. В общем, денег на здравоохранение нужно будет значительно больше, чем государствам удастся собрать с помощью налогов и страховых программ.

Медицина в принципе всегда платная, разная только форма оплаты. В Талмуде сказано: «Врач, который не берет плату, не заслуживает ее». Одно дело — официальная, регламентированная прейскурантная цена медицинских услуг, которые оплачиваются самими больными, страховыми компаниями («больничные кассы») или государством, и совершенно другое, когда пациент сует в карман халата врачу или медсестре конверт с деньгами, в надежде на более благоприятный исход лечения, на более квалифицированную операцию, уход и др. Второй способ, к сожалению, широко принятый у нас, во многом из-за мизерной зарплаты медиков, представляется и больным, и самим медикам недостойным. Первый более или менее приемлемый законопроект о частной медицине в Российской Федерации был разработан в 1995 году, но законом так и не стал. Мировой опыт свидетельствует, что реформы в здравоохранении могут быть успешными только в том случае, когда в центре этих реформ находится сам потребитель медицинских услуг, вокруг которого должна выстраиваться вся инфраструктура здравоохранения, обеспечивающая полное удовлетворение его нужд, потребностей и запросов. В нашей стране реформы здравоохранения как ранее, так и сегодня ориентированы преимущественно на изменение системы финансирования медицинских учреждений. Появление и неконтролируемое нарастание платных медицинских услуг в государственно-муниципальных учреждениях здравоохранения запустило механизм скрытой коммерциализации госсектора отрасли: врач одновременно выступает в роли и производителя, и продавца услуг. Больной не знает действительно необходимых услуг, их истинную цену, он нередко оплачивает ненужные дополнительные консультации, исследования, длительное пребывание в стационаре. К примеру, частота назначений дорогого КТ исследования у нас почти в 3 раза выше, чем в европейских странах. На сегодняшний день общее количество структур и участников частного медицинского сектора государственных лечебных учреждений составляет более 45 тысяч единиц (по данным регистрации органов налоговой службы России), отмечается тенденция к сокращению государственной доли собственности в здравоохранении. Стали появляться и полностью частные клиники. На первоначальном этапе развития они в основном заполняли те ниши на рынке медицинских услуг, которые недостаточно представлены субъектами государственно-муниципальной медицины и/или наиболее востребованы населением: стоматология, косметология, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика.

Частные клиники изначально находятся в неравных условиях: государственные медицинские учреждения формируют цены на услуги, не закладывая в калькуляцию главные статьи расходов, а именно: аренду помещений, закупку оборудования, зарплату медперсонала, планируемую прибыль. Возникает демпинговая цена, особенно на сложные виды диагностики и лечения, что сдерживает развитие в частной медицине кардиохирургии, нейрохирургии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и многих других видов медицинской помощи. Но зато коммерческие медицинские центры лучше управляются, быстрее осваивают новые технологии и оперативно создают различные программные продукты для удобства пациента, они ориентированы на запросы пациентов. Врачи частных клиник участвуют в маркетинговых действиях своей компании. В общем, частная медицина — важная часть любой национальной системы здравоохранения, и в ее развитии должно быть заинтересовано не только общество, но и государство. От их позиции во многом зависит, каким будет завтрашний день как самой приватной медицины России, так и всего здравоохранения страны. Выше говорилось, что плановая бюджетная система здравоохранения, которую на Западе называют моделью Семашко, состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. Так или иначе, при всех различиях в показателях здоровья населения, особенно сельского, эта идея проводилась в жизнь. Экономический кризис конца 80-х годов разрушил бюджетное финансирование здравоохранения России, и в 1991 году был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» — страховые компании оплачивают больницам и поликлиникам стоимость оказанной населению медицинской помощи. Предприятия и организации должны отчислять 3,6 % от фонда оплаты труда за работающее население, а местные органы власти за неработающее, т. е. государство переложило груз расходов по охране здоровья граждан на работодателей. Реформа для простого человека выразилась только в появлении страхового полиса, что не улучшило доступность и качество медицинских услуг. Осталась низкая оплата труда врачей и неофициальная плата врачам. Закон 1991 года разрешает платные услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что нарушает статью 41 Конституции РФ, гарантирующую бесплатную государственную медицинскую помощь.

В 2011 году принят новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС). Теперь больной сам может решать, где и у кого лечиться и страховаться, вне зависимости от региона проживания. Устанавливается одинаковый для всех регионов минимальный размер платежа за неработающее население, вводится тариф оплаты медицинских услуг, и в систему ОМС может войти медицинская организация любой формы собственности, если она соглашается работать по тарифам фонда. Но тарифы ОМС настолько меньше практической стоимости любой медицинской услуги, что ни одна частная клиника просто не может этого принять, ибо сразу же обанкротится. С 2015 года все граждане России смогут по своему полису ОМС лечиться в любой больнице, включая частные. Но каковы государственные тарифы ОМС? Прием терапевта по госрасценкам определен в 65 рублей, кардиолога — 70 рублей, гастроэнтеролога — 73 рубля и т. д. На руки при этом врач получит 25–30 %. По таким тарифам работать невозможно. Дело в том, что нормального медицинского страхования у нас нет. На ОМС идет 5 % от фонда оплаты труда, что крайне мало. Страховая медицина начнет работать только тогда, когда в ней появятся реальные деньги, а пока высокотехнологичные государственные клиники работают по квотам, за которые пациентам во многих случаях все равно приходится платить. Многие эксперты считают, что в правильном направлении движутся страны, сокращающие роль государственного здравоохранения с его бюрократизмом и отсутствием элементов конкуренции. Роль сильной государственной медицины никто не отрицает. Государство должно гарантировать своему гражданину, что не бросит его в беде. Частная медицина предлагает дополнительно только повышенную комфортность, и только за это пациент платит из своего кармана, а уровень самой медицины в частной клинике тот же. На Западе в частных больницах работают врачи из государственных клиник и только после того, как полдня отдают основной работе. В государственной медицине России ныне не хватает 150 тысяч врачей и 800 тысяч фельдшеров и медсестер. Выпускники медвузов не хотят работать за нищенскую зарплату. Если в крупных городах сейчас врач получает более или менее приличные деньги (25–30 тысяч рублей), то стартовая зарплата специалиста — 4,5–5 тысяч. Для достойной оплаты труда наших медиков нужно около 2,5-3-х миллиардов рублей, что сопоставимо со стоимостью всего двух атомных подводных лодок. Но кто будет служить на этих лодках? Если не преодолеть названные выше отрицательные тенденции развития российского здравоохранения, то состояние народонаселения в стране станет критическим.

В последние годы во многих регионах страны строятся высокотехнологичные медицинские центры, в одной только Москве на это потрачено более 23-х миллиардов рублей, и часто выясняется нерациональность этих затрат: закупки нередко осуществляются по завышенным ценам, на сложной новой аппаратуре некому работать. По официальным данным Генпрокуратуры, в течение 3-х последних лет при закупке компьютерных томографов украдено около 3-х миллиардов рублей. Нам просто не нужно столько дорогостоящей техники, не нужно ее завозить в больницы, где ее не могут быстро освоить. Здесь со всей остротой возникает проблема качества нашего медицинского образования. Обучение врача в США, включая последипломную резидентуру, длится 13 лет, т. е. врач может работать самостоятельно только к 31–32 годам, но зато уровень его подготовки таков, что ему можно доверить самых сложных больных. И в США едут учиться врачи со всего мира. Мало того, американский врач каждые 5 лет должен подтверждать лицензию и право на работу, вроде бы, как и у нас, но каждый наш врач хорошо знает, в какую формальность превращается у нас последипломное образование и подтверждение лицензии. В каждой стране свои особенности здравоохранения, связанные с национальными традициями, образом жизни, питанием, климатом. Так, в Японии основной упор сделан на профилактику болезней: регулярные бесплатные осмотры детских коллективов, массовая иммунизация, огромная сеть оздоровительных салонов, пропаганда физкультуры и здорового питания — все это привело к достоверно меньшему числу больничных коек и к самому большому в мире числу долгожителей (в Японии более 40 тысяч людей в возрасте 100 и более лет). Мировая тенденция к приоритету профилактики над лечением, к превалированию амбулаторного лечения над стационарным — ныне очевидна. Об этом подробнее ниже.

Еще одно предложение — создание системы «врачей общей практики» (ВОП), института «семейного доктора». Эта форма медицинского обслуживания населения во многих развитых странах внедрена давно и функционирует успешно. Определена оптимальная численность контингента пациентов на одного семейного врача: в Финляндии за ВОП закрепляется 1 500-2 300, в Дании, Великобритании более 1 800, в США от 1 800 до 2 000 человек. В США семейный врач — основная единица в системе здравоохранения. Все эти предложения заслуживают серьезного обсуждения. В России четких представлений о полезности той или иной системы здравоохранения пока нет. Новые правила предоставления гражданам России платных медицинских услуг, утвержденные Правительством в октябре 2012 года, только подтверждают необходимость давно назревшей реорганизации медицинской помощи населению страны, и в этой рождающейся системе частная медицина должна занять свое место.

В медицине, как ни в какой другой сфере деятельности человека, высока роль этики — философской дисциплины, изучающей мораль и нравственность (от греческого «ethos» — привычка, мораль, обычай, нрав, характер). В основе врачебной профессии лежат (должны лежать) благородные этические принципы. Врачебная медицинская этика, а шире — биоэтика (этика жизни), постоянно находится в центре интересов общества. С одной стороны, это проблемы отношений врач — пациент, а с другой, — это ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения, т. е. с общественными структурами, разными в разных странах. Нормы и принципы медицинской этики первоначально были закреплены в «Клятве Гиппократа», которая стала отправной точкой для создания других профессионально-моральных медицинских кодексов. В трудах Гиппократа (V–IV вв. до н. э.) по медицинской деонтологии („Клятва“, „Наставления“, „Об искусстве“, „О враче") содержатся предписания, обязательные для врача. Важнейшие заповеди Гиппократа: запрет на эвтаназию и, с другой стороны, на бессмысленные, с точки зрения медицинского искусства, попытки лечить умирающих; запрет на искусственный аборт; врачебная тайна; осторожное информирование пациента, допускающее его дезинформирование; корректное отношение к коллегам, при необходимости консультирование с коллегами; разоблачение лжеврачей, медицинских шарлатанов — вот заповеди этики Гиппократа. «Клятва Гиппократа» — это программа корпоративной медицинской этики, действенная до сих пор. Современный вариант «Клятвы Гиппократа» — Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации — в 1947 году подтвердила основополагающую роль гуманистического идеала в медицине и стала моральной гарантией независимости медицинской профессии от политических режимов и идеологического диктата. Этот постулат очень важен. Этика врача, в какой бы стране и при каком бы политическом режиме он ни работал, должна быть одинакова — предупреждение заболеваний и помощь любому больному человеку. Помощь одинаковая, объем которой зависит только от знаний врача, от его практических на данный момент возможностей и не зависит от материального положения пациента.

Как сказано выше, «здоровье» — это не только отсутствие болезни, а состояние соматического, психического и социального благополучия. Термин «здоровье» в настоящее время часто заменяется формулой «качество жизни», в которую входит физическое состояние, связанное с воздействием внешнего мира — быта, учебы, работы, семьи. Это, на наш взгляд, логично и облегчает оценку усилий по сохранению и продлению здоровой жизни. Выше говорилось о праве на здоровье, таком же неотъемлемом для человека, как право на труд, отдых, свободное передвижение и другие права. Отсюда право на здравоохранение и особое отношение к хранителю этого права — к врачу, в работе которого в ежедневном общении с больным человеком и его родственниками постоянно возникают этические проблемы. Часть медицинской этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией (от греч. «deon, deontos» — долг, «logos» — учение). Это учение о поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Непосредственное общение врача с больным, благожелательность доктора, его внимательное отношение к жалобам пациента, именно данного пациента, — были и остаются важными элементами врачевания. В последние годы с появлением телемедицины, компьютеризацией медицинской информации, с внедрением в диагностику сложных инструментальных и аппаратных методик, роботов — общение врача с больными становится как бы менее необходимым. Это не так. Это ведет к врачебным ошибкам, которых, при всей модернизации медицины, меньше не становится. Врачебная этика должна быть по-прежнему важной частью медицинской практики. Права пациента требуют юридического и морального регулирования, и моральные проблемы, встающие перед врачом, ныне, как никогда ранее, обострены. Допустимость пересадки органов, абортов, эвтаназии и другие этические проблемы встают перед общественностью, и на них в первую очередь должен отвечать врач. В философском аспекте биоэтика — это осознание жизни как фундаментальной ценности, это „живая этика“ — взаимная солидарность, милосердие и справедливость (Н. К. Рерих). В названной выше Женевской декларации и других документах провозглашается независимость медицины от социальных и политических режимов и догм, но в конкретных ситуациях (казусах), часто сложных и неоднозначных, требуются знания международных законодательных актов, правил различных религиозных конфессий и так далее. Основные положения биоэтики изложены в книге «Медицина и права человека: нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали» (М. 1992, пер. с франц.). Неоценимую роль в развитии медицинской деонтологии, как сказано выше, сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века, и дополнения к ней прозвучали только дважды — II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967) счел возможным рекомендовать дополнить клятву фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!», и III Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983) внес предложение дополнить ее пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. Отметим, что и традиционные христианские ценности милосердия, любви и сострадания, принципы «делай добро», «твори любовь» — также воплощаются в основных понятиях медицины.

После Гиппократа деонтологические принципы получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и других. В период средневековья разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной. В трудах Авла Корнелия Цельса (Celsus, ок. 25 до и. э. — ок. 50 и. э.), древнеримского ученого-энциклопедиста («Римский Гиппократ»), изложены сведения по гигиене, диететике, патологии, терапии и хирургии, заимствованные, по-видимому, из сочинений древнегреческих медиков (Герофила, Эрасистрата и др.). Цельс разрабатывал научную медицинскую терминологию, описал 4 признака воспаления: покраснение, припухлость, жар и боль, указал, что пульс — недостаточный показатель состояния здоровья, поскольку зависит от пола, возраста и телосложения пациентов. Цельс оставил полноценное описание малярии, предложил дробление камней в мочевом пузыре, описал пластические операции по восстановлению носа, губ и ушей, перечислил методы остановки кровотечений и способы перевязки кровеносных сосудов.

Следующий вклад внес Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (1493–1541) — выдающийся реформатор медицины, более известный как Парацельс («восходящий к Цельсу»). Он высказался за возвращение хирургии в лоно медицины (в то время хирургов не считали врачами, а приравнивали к ремесленникам), но главное — Парацельс впервые писал о врачебной этике. Круговой поруке, царившей тогда в медицинском мире, он противопоставил другие принципы: «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком»; «сила врача — в его сердце, работа его должна руководиться Богом и освещаться естественным светом и опытностью»; «величайшая основа лекарства — любовь».

В XVIII−XIX веках появляется ряд этических и этикофилософских концепций, оказавших значительное влияние на развитие медицинской этики. Одной из таких концепций стал утилитаризм, основоположником которого является Иероним Бейтам (1748–1832) — философ, правовед, общественный деятель. Главным этическим принципом утилитаризма является принцип полезности, согласно которому любые действия следует поощрять или порицать в зависимости от их тенденции усиливать или ослаблять пользу для отдельного индивида или группы лиц. Именно Бейтам вводит в систему этического знания понятие «деонтология», которое обязательно должно входить в программу медицинского обучения. В начале XX века медицинская деонтология приобретает все большее значение. Ко второй половине XIX века относится деятельность Флоренс Найтингейл (1820–1910). Движимая состраданием, Ф. Найтингейл сама как медсестра оказывала помощь раненым английским солдатам во время военных действий Крымской войны, организовала систему сестринской помощи в английских госпиталях. Ее книга «Записки об уходе» (1859) получила мировую известность и на многие годы стала учебником по сестринскому делу. Опыт оказания медицинской помощи английскими и российскими сестрами милосердия лег во время войн XIX века в основу организации Международного комитета Красного Креста. Он был создан в 1863 г. по инициативе Анри Дюнана (1828–1910), которому в 1901 г. была присуждена Нобелевская премия.

На рубеже XIX−XX веков появляется концепция «благоговения перед жизнью», создателем которой стал Альберт Швейцер (1875–1965), — врач, теолог, музыкант, общественный деятель, философ, лауреат Нобелевской премии мира. Швейцер провозгласил жизнь высшей, абсолютной ценностью: «Фундаментальный принцип морали — это уважение к жизни. Добро — это знать жалость, помогать другим сохранять свою жизнь и оберегать их от состраданий. Зло — это не проявлять сострадания, не сочувствовать всем тварям, причинять им боль и вызывать их смерть». Швейцер считал, что проявлением благоговения перед жизнью должно быть деятельное милосердие и сострадание, проявляющееся в очевидных, однозначных в своей гуманности действиях, что оказание медицинской помощи больному, спасение ему жизни есть практическое, лишенное двусмысленности добро.

Русские ученые также внесли большой вклад в медицинскую этику. В письменных источниках Русского государства IX–XI веков имеются сведения, определяющие нормы поведения врача, а Петр I издал детальную регламентацию врачебной деятельности и поведения врача. В дореволюционной России этические идеи воплощались в трудах и деятельности А. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова («Анналы»), В. В. Вересаева («Записки врача»), В. А. Манассеина (статьи в газете «Врач»). Замечательный московский врач Ф. П. Гааз провозгласил, что медицина — царица наук, ибо здоровье необходимо для всего великого и прекрасного на свете. Он говорил о необходимости внимать нуждам людей, заботиться о них, не бояться труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, причем, чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться. На могиле доктора Газа высечено: «Спешите делать добро». Выдающимся русским деятелем и ученым был Анатолий Федорович Кони — ученый-юрист, внесший огромный вклад в развитие русской и мировой правовой науки. Как ученый он сформировался в 60-е годы XIX века, обладал энциклопедическими знаниями в области русского и зарубежного права, истории, философии, медицины, психологии. Один из аспектов его деятельности являлась разработка нравственно-этических принципов врачебной деятельности, в частности, вопрос врачебной тайны. В книге «К материалам о врачебной этике» А. Ф. Кони анализирует ряд вопросов медицинской деонтологии — нравственные обязанности врача по отношению к больному и его родственникам, «о возможностях ускорения смерти в случаях безнадежных» и другие. Он считал, что нравственные обязанности врача заключаются в «уважении к истинной науке, недопущении никаких недопустимых приемов, дающих скоропроходящий эффект, в неприменении выводов из недостаточно и неокончательно проверенных открытий, в устойчивом терпении в отношении к людям, самоотверженном в некоторых случаях исполнении своего долга перед обществом и последовательном поведении. Врач живет постоянно с чувством ответственности перед страдающими, является свидетелем страданий больных, подвергает себя порой опасности заражения, проявляя каждодневный героизм». А. Ф. Кони, живший во время начала и увлечения пересадкой желез внутренней секреции, утверждал, что договор между донором и реципиентом возможен, что он противоречит правилам права и морали лишь в тех случаях, когда «продавцом» является несовершеннолетний или слабоумный, а в остальных случаях пересадки органов возможны и «врач имеет юридическое и моральное право делать пересадку, при которой повреждения тела донора будут относиться к разряду легких». Эти и другие принципы медицинской этики часто провозглашались в дальнейшем. Женевская декларация (1948), Хельсинская декларация (1964), Международный кодекс медицинской науки (1949), Этический кодекс российского врача (1999), Кодекс врачебной этики (1997) — толкуют права врача и пациента, предписывают, что охрана здоровья должна быть правом человека, и люди должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами: достоинством, свободой, индивидуальностью.

Основной постулат — primum non nocere (“Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда”) — остается незыблемым, а вот второе правило — говорить правду и исполнять обещания — часто входит в противоречие с первым принципом. Речь идет о врачебной тайне — это медицинское, правовое, социально-этическое понятие, представляющее собой запрет медицинскому работнику сообщать третьим лицам информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, результатах обследования, самом факте обращения за медицинской помощью и сведений о личной жизни, полученных при обследовании и лечении. Запрет распространяется также на всех лиц, которым эта информация стала известна в случаях, предусмотренных законодательством. В «Клятве Гиппократа» сказано: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». В советской России нарком здравоохранения Н. А.Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрассудков: «Советское здравоохранение держит твердый курс на уничтожение врачебной тайны — пережитка буржуазной медицины“. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года в статье 13 определяет обстоятельства, при которых допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, с согласия гражданина или его законного представителя, а также без такого согласия. В настоящее время определенные сведения по состоянию больного и по прогнозу болезни могут и должны быть предоставлены ему или его родственникам для необходимых юридических процедур по оформлению наследства и др. (принцип информированного согласия, когда окончательное решение принимает не врач, а пациент). Отношения врач — больной продолжают активно обсуждаться.

В одном из ведущих американских медицинских журналов (New English Journal Med., 2012, № 367) появилась статья «Законодательство и взаимоотношения врача и пациента», подписанная несколькими полномочными представителями американских медицинских ассоциаций и колледжей (асе. семейных врачей, педиатров, акушеров-гинекологов, хирургов, психиатров), в которой оспариваются судебные постановления разных штатов США. Представлено 4 типа новых законодательных решений. В штате Флорида врачам запрещено обсуждать с больными и их родственниками факторы риска и типичные травмы при применении огнестрельного оружия с целью защиты от нападений. В штате Нью-Йорк врачам не рекомендуется говорить неизлечимому больному о возможности и необходимости принятия решений о его наследственных, родственных и материальных отношений. При нарушении этих правил врачу грозит штраф до 5 000 долл, или даже тюремное заключение до 1 года. В Вирджинии врачам предлагается сообщать родственникам больных о необходимости применения современных инвазивных методов обследования, в том числе без согласия самого больного. Наконец, в нескольких штатах врачам запрещено рассказывать о возможных вредных побочных действиях некоторых лекарств. Авторы статьи считают все эти законодательные акты спорными, нарушающими этические правила о том, что интересы больного — прежде всего, они должны превалировать перед любыми научными исследованиями и их результатами и, тем более, перед интересами медицинских и фармацевтических компаний. Никакие законы не могут и не должны влиять на взаимоотношения между врачом и больным, эти отношения определяются медицинской этикой, они индивидуальны, и только врачу решать, что можно и чего нельзя обсуждать с пациентом. Пренебрежение правилами медицинской этики приводит к врачебным ошибкам, и кардинальные изменения в оснащенности современных медиков не снижают их частоту. Огромные, часто революционные новации в медицинской науке XX и XXI века, такие как компьютерная диагностика, робототехника, новая биофармацевтика, диагностическая и лечебная эндоскопия и т. и. не снижают, а увеличивают число жалоб на врачей. Врачебные ошибки настолько распространены, что рассматриваются как неизбежный компонент медицинской системы — «неизбежная погрешность».

По разным оценкам, за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи в России, возросло в 13 раз. В России в апреле 2000 года создана общественная организация — Лига защитников пациентов («Лига пациентов»). С 2001 года, когда о создании Лиги стало широко известно, ее сотрудники принимают в среднем 8 обращений в день. За 10 лет около 20 000 обращений. Во время выхода телепрограммы «Лига пациентов» фиксировали от 80 до 120 обращений в день. Проводятся бесплатные консультации по возможным врачебным ошибкам. В 2006 году впервые в России Лига выиграла три беспрецедентных дела с компенсацией морального вреда в сумме от 750 тыс. до 1 млн 850 тыс. рублей при средних компенсациях по России в то время в 12 тысяч рублей (данные ФФОМС). По заявлениям Лиги возбуждаются уголовные дела, хотя Лига не сторонник уголовной ответственности врачей, но таков закон. Лига защищает врачей, когда они или их близкие оказываются в роли пациентов, что бывает не так уж редко. Составлено около пяти тысяч процессуальных документов, дано несколько десятков заключений по различного рода законодательным инициативам и проектам нормативно-правовых актов. Лига является автором или активным сторонником ряда инициатив в области здравоохранения и защиты прав граждан на охрану здоровья, включая авторство Декларации о правах пациентов в России, принятой на 1-м Всероссийском конгрессе пациентов. На сайте «Лиги пациентов» сказано, что по данным патанатомов каждая четвертая смерть была по невыясненной причине, что ежегодно от врачебных ошибок в стране умирает 50 тысяч человек. Врачебные ошибки — общая беда. По данным Национальной академии наук США, каждый год в больницах из-за медицинских ошибок погибают от 44 до 98 тыс. человек, в основном по причине неправильного выбора или дозировки лекарств. Речь идет, понятно, об ошибках врачей и (или) другого медперсонала, но здесь могут быть задействованы и страховые компании, и фармацевтические фирмы. Что же такое врачебная ошибка? Чаще всего ее определяют как добросовестное заблуждение врача, связанное с необычным, атипичным течением заболевания, с недостатком диагностических или лечебных средств и методов или иногда с недостатком опыта и знаний конкретного врача. Главное — добросовестность действий врача, т. е. выполнение врачом всех необходимых мероприятий для диагностики и лечения конкретного пациента. Чаще всего приводятся два высказывания о медицинских ошибках: «Errare humanum est» — «Человеку свойственно ошибаться» (древнегреческий автор) и «Ошибки, которые не исправляются, — вот настоящие ошибки» (Конфуций). Н. И. Пирогов в начале XIX века предложил классифицировать ошибки как диагностические, тактические, технические и деонтологические. По неофициальной статистике, более чем в 20 % случаев установленный при жизни диагноз, при патологоанатомическом исследовании, оказывается неправильным или неполным. Нарастает тенденция выполнения все большего числа любых вмешательств амбулаторно или в стационарах одного дня, что при общей пользе для больных и существенной экономической выгоде, неизбежно приведет к большему числу осложнений. А. В. Haymes с соавторами (New England J Med, 2009, 5) проанализировали хирургическую работу 8 крупных больниц в 8 странах (США, Англия, Канада, Новая Зеландия, Индия, Иордания, Филиппины, Танзания) и выявили наиболее частые осложнения и ошибки, проследив исходы лечении 3 733 больных в возрасте 16 лет и старше, в течение минимум 30 дней после операций (исключая операции на сердце), используя программу профилактики хирургических осложнений, включающую 19 обязательных для выполнения хирургическими бригадами до-, интра— и послеоперационных манипуляций (табл. 1).

Таблица 1.

Инструкция ВОЗ по снижению осложнений в хирургии

Приведенные в инструкции пункты включают, казалось бы, азбучные истины, которые, к сожалению, практически выполняются не всегда, и это приводит к очень серьезным осложнениям в хирургии. Авторы этого исследования в течение 2-х лет (2007–2008 гг.) внедряли разными путями (семинары, лекции, брошюры) и строго контролировали выполнение всех пунктов инструкции в 8 крупных государственных больницах, восьми разных по уровню развития здравоохранения странах. Сведения собраны и проанализированы во время операций, клинический материал представлен в таблицах по всем принятым параметрам (пол и возраст больных, диагнозы, длительность и техника операций, сроки послеоперационного стационарного лечения, исходы) и статистически обработан. С высокой степенью достоверности показано, что число осложнений снизилось с 11 % до 7 %, а летальных исходов с 1,8 % до 0,8 %. Проведенное репрезентативное исследование еще и еще раз убеждает в строжайшей необходимости постоянного, ежедневного выполнения классических правил и требований хирургии. За рубежом, а постепенно и у нас, растет количество судебных дел против врачей, выделены наиболее типичные жалобы пациентов на поведение врачей и из них три наиболее частых:

а) врач уткнулся в свой компьютерный экран,

б) врач не слушает, что я ему говорю,

в) врач никогда не улыбается.

Сам автор этой статьи, попав в больницу в качестве пациента, был счастлив, что его лечащий врач оказался пожилым, европейски образованным, интеллигентным человеком. Он внимательно выслушивал больных, улыбался, успокаивал их, и это приводило к улучшению их состояния. Эти ошибки («дефекты, вредные эффекты») настолько часты, что появился термин «ятроэпидемия». Компьютеризированная медицинская база данных Национальной медицинской библиотеки США (MEDLINE) включает более 7 000 статей и отчетов по ошибкам при лечении и по отрицательным реакциям на медицинские препараты (от греческого Jatros — врач), обозначающий вред, нанесенный больному действиями (или бездействием) врача. По данным журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA), в США от ятрогенных ошибок умирают тысячи людей, причем наиболее серьезные дефекты отмечены от неправильного применения лекарств, в среднем 15 % стационарных дней уходит на лечение побочных эффектов, особенно от лекарств, продаваемых в аптеках без рецептов. Наиболее известный прецедент — употребление беременными широко разрекламированного в Европе антидепрессанта талидамида, вызвавшее эпидемию врожденных уродств или рака у детей. Еще один известный пример — злоупотребление антибиотиками, приведшее к появлению устойчивых к ним микробов, что особенно сказалось на ухудшении исходов лечения многих хронических специфических воспалений, прежде всего туберкулеза легких. Самым неприятным образом в медицину вмешивается рынок. Французский медицинский еженедельник пишет, что частнопрактикующие врачи, чтобы не потерять пациентов, нередко вынуждены назначать по их просьбам наиболее рекламируемые средства, особенно препараты «народной» медицины, против чего постоянно выступает ВОЗ. Что касается хирургии, то подкомитет американского Конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций обнаружил, что за один 1983 год было выполнено около 2-х миллионов ненужных операций, результатом которых явились 12 тысяч смертных случаев и экономический убыток в 10 миллиардов долларов (USA Today, 1983, October 31). При этом использование высоких технологий (hyteck) явилось источником 36 % ятрогенных заболеваний, особенно в палатах интенсивной терапии (Journal American Medical Association, 1995, 272). Печально признание редактора British Medical Journal (1991, v. 303), что только 15 % от общего числа методов лечения имеют научное обоснование и являются надежными. М. Baily (2008) пишет, что в США ежегодно в палатах интенсивной терапии фиксируется около 80 000 осложнений только при катетеризации кровеносных сосудов, в том числе примерно 28 000 летальных случаев — от заражения крови. В. Orser (2008) сообщает, что в США ежегодно фиксируется 1–2 осложнения на каждую 1 000 наркозов.

Не лучше положение и в России. За год от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают 1,3 млн россиян, что сравнимо с населением крупного областного центра. Смертность от ССЗ в России выше в 7 раз, чем в странах Европы, а распространенность ишемической болезни и артериальной гипертонии с ее осложнениями — инфарктами миокарда и инсультами — примерно одинаковая. Вывод: россияне гораздо чаще умирают от недугов, с которыми жители стран Евросоюза благополучно живут на 10–15 лет дольше. Этот разрыв — следствие разных подходов к лечению. В развитых странах ишемическую болезнь лечат в основном хирургическими методами. В России же преобладающим методом лечения остаются таблетки. Баллонную ангиопластику и стентирование в России получает лишь около 1 % пациентов, а в странах Западной Европы и США этот показатель составляет 20–30 %. Что касается онкологии, то, по данным на 2010 год, в России зарегистрировано около 2,7 млн больных с опухолями — это 2 % населения страны. Новый онкологический диагноз ставят каждую минуту. В 2009 году индекс смертности от новообразований составлял 204,5 случая на каждые 100 тысяч населения, в 2010 г. он вырос — 207,8. Половина больных не проживает пяти лет после постановки диагноза, что связано с поздней диагностикой. За год на одного ракового больного в России тратят 2–3 млн рублей. В структуре федеральной программы «Семь нозологий», призванной обеспечивать дорогостоящими лекарствами россиян с тяжелыми заболеваниями, онкология является самой затратной: в 2009 году на нее пришлось 60 % бюджета программы. И при этом Россия тратит на лечение онкологических больных (в пересчете на душу населения) в 2,5 раза меньше, чем в странах Восточной Европы, ив 10–12 раз меньше, чем в США. Официальную статистику врачебных ошибок, которые приводят к гибели пациентов, в стране никто не ведет, однако, по неофициальным данным, халтура и просчеты медиков убивают больше россиян, чем дорожно-транспортные происшествия. При этом доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно („Российская газета“, октябрь 2011). В Следственном комитете при прокуратуре РФ отмечают увеличение уголовных дел о халатности медиков, но дела о врачебных ошибках — редкое явление в российском судопроизводстве. Следователи объясняют это несовершенством уголовного законодательства, не позволяющего адекватно квалифицировать действия врачей. Даже самого понятия „врачебная ошибка“ в Уголовном кодексе нет. Традиционно высокая корпоративность в среде врачей зачастую становится непреодолимым препятствием на пути следствия. Кроме того, судебную медицинскую экспертизу проводят те же судебные врачи, которые все из-за той же корпоративности готовы защитить честь „белых халатов“. В свою очередь, судья не врач, он не может разобраться даже в простых методах лечения. Не снижающееся количество медицинских ошибок, особенно хирургических, в работе медиков всех стран, пренебрежение научно разработанными правилами и клиническими рекомендациями заставляет пересматривать многие принципы лечебной работы.

В последних годах XX века разработаны новые критерии для научных публикаций, основанные на понятии «Доказательная медицина» (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах). Речь идет о работах по диагностике, лечению и прогнозе болезней, основанных на обязательном изучении оригинальных, рандомизированных, слепых, плацебо-контролируемых исследований и системных обзоров, на оценке достоверности и практической значимости полученных конкретных результатов. Это подход к медицинской практике, при которой решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности. Известно, что многие, существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные методы», не подвергаются адекватной научной проверке. Возникают неправомерные обозначения типа «Золотой стандарт терапии», «Препарат выбора» и т. и. «Доказательная медицина» — этот термин предложен группой канадских ученых в 1990 году, основывается на проверке эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в повседневной работе врача. Это рейтинговая система оценки клинических исследований, по которой, с возрастанием порядкового номера доказательности, качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA, IIB, III) или буквами латинского алфавита (А, В, С).

Класс (уровень) I (А) — большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Класс (уровень) II (В) — небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

Класс (уровень) III (С) — нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Класс (уровень) IV (D) — выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.

Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии. Крупнейшая мировая организация — Международное Кокрановское сотрудничество Cochrane Collaboration (подробно о доказательной медицине см. в кн. «Принципы клинической практики, основанные на доказанном», М., 2003). Особенно важен анализ тематических системных обзоров, которые составляются и хранятся в Кокрановской библиотеке (Канада) и в ее российских филиалах. В настоящее время солидные медицинские журналы не принимают работ, в которых не соблюдаются правила доказательной медицины. Это не отрицает важность анализа отдельных клинических наблюдений или описания новых технических приемов, но работы, обосновывающие новые или модифицированные методы лечения больших групп больных с распространенными заболеваниями, должны быть основаны на принципах доказательной медицины.

Американская медицина вызывает наибольший интерес и наиболее полярные оценки. С одной стороны, США тратят на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, около 16 % ВВП, что составляет почти 7,5 тысяч долларов на душу населения в год. По сравнению: Швейцария 11 % ВВП или $ 3 322, Германия 10,7 % или $ 2 808. По прогнозам, если нынешняя система не будет реформирована, то к 2020 году расходы вырастут до 25,8 % ВВП. В США к 2019 году будет застраховано еще 32 миллиона граждан, будут выделяться субсидии бедным семьям. Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях: семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Семейная медицина — довольно развитая структура в США. Семейные врачи осматривают и наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к узким специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами. Институт семейной медицины США (general practitioners) представляет, на наш взгляд, наиболее правильный подход к индивидуальному семейному обслуживанию, которое должно всячески развиваться и поддерживаться. В США мощнейшая научная база здравоохранения, по многим направлениям они являются мировым лидером инноваций: 18 из 25 лауреатов Нобелевской премии по медицине либо американцы, либо работают в Соединенных Штатах. Работа медиков находится под строгим контролем закона, внедрение в практику новых препаратов и безопасность старых жестко контролируются Федеральной службой контроля. Учиться на врача долго, трудно и дорого. И при всем этом США в 2000 году (по последнему исследованию ВОЗ) по общему состоянию здравоохранения занимали 37 место, а Россия — 130-е (Беларусь — 72, Казахстан — 64 место). Некоторые из этих рейтингов спорны, но по продолжительности жизни населения, США в течение нескольких десятилетий занимают нижние строчки. Детская смертность в США очень высокая и составляет 6,7 на 1 000 рожденных живыми, тогда как в странах Европы, которые тратят на здравоохранение в два раза меньше, детская смертность 5,72 на 1 000 новорожденных. По оценке Института медицины США, от 44 до 90 тысяч американцев ежегодно погибают в результате врачебных ошибок. Существует и процветает специализированная судебная служба, добивающаяся в таких случаях крупных материальных компенсаций в пользу пациента: «Америкой правят врачи и адвокаты». В ответ на дороговизну лечения больные отсуживают у врачей астрономические суммы за врачебные ошибки, в связи с этим появились компании, страхующие врачей. С одной стороны, США занимают первое место по удовлетворению нужд пациентов, по выбору врача или больницы, но это очень дорого: визит к врачу с простудой может стоить 150 $, роды обойдутся в 8 000-9 000 $, операция на сердце — от 30 000 до 50 000 $, причем каждый день пребывания в госпитале до и после операции стоит 5 000-6 000 $. Нет реально эффективного контроля за надобностью и объемом проводимых медицинских обследований, что делает эту область бизнесом. Особенно выгоден фармацевтический бизнес, размер прибыли от которого сравнивается с торговлей оружием. Все это непосредственно сказывается на системе медицинского страхования, за последние 10 лет средняя цена страхования одного работника выросла вдвое, причем преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подорвать финансовую стабильность страны. И все же повторяем, если сравнить результативность мероприятий по охране здоровья применительно к конкретным заболеваниям, то Соединенные Штаты опережают все другие страны — первое место в мире по проценту выживших людей при заболевании раком. В то же время в США ежегодно от разных причин преждевременно умирает 100 тыс. человек, что в три раза больше, чем от СПИДа. Таковы очевидные противоречия Профессия врача в США престижна и доходна. В стране сравнительно мало медиков и коек в больницах, по данным за 2005 год в США было 2,7 врача и 2,9 больничных коек на 1 тысячу человек (в Германии — 3,3 и 6,3; в Швейцарии — 4,0 и 5,5; в России — 4,3 и 9,7). Медики значительно превосходят по уровню доходов своих коллег из других стран, начинающая медсестра за полную смену получает около 5 000 долларов в месяц. Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях — это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Основная структура, семейные врачи, наиболее массовая форма медицинского обслуживания. Семейная медицина уходит своими корнями в историю общей врачебной практики и имеет свои давние традиции. В США до середины XX века почти все врачи занимались общей практикой, т. е. лечили все заболевания без ограничений. Аналогичная ситуация на протяжении XIX и начала XX столетия наблюдалась в странах Европы и России, но стремительное развитие медицинской науки и огромный объем накопленных знаний, все чаще заставляют врачей специализироваться в какой-то конкретной области, принимать пациентов только с определенным типом заболеваний, оказывать помощь только женщинами или только детям. Эти доктора создавали свои профессиональные организации, свои коллегии, облеченные правом выдавать врачам разрешение на работу по данной медицинской специальности. К середине XX века насчитывалось уже около 24 таких коллегий, и все больше американских врачей получали сертификат специалиста. Эта тенденция подкреплялась социальными и экономическими факторами: работа специалиста считалась более престижной в глазах общественности, он мог требовать больше платы за свои услуги, чем врач общей практики. К 1950 годам не более трети выпускников медицинских вузов США посвящали себя общей практике, и этот показатель продолжал снижаться. Сложившаяся к 60-м годам ситуация вызвала серьезную озабоченность американского общества, люди беспокоились, что традиционный семейный врач становится редкостью. Все настойчивей звучали голоса о необходимости укрепления престижа семейного доктора.

В 1966 году Комитет по вопросам образования в области семейной медицины (комитет Виларда) рекомендовал изменить соотношение числа врачей специализированной и общей практики в США и повысить качество подготовки в сфере семейной медицины. Комитет призвал ввести в медицинских вузах специальность «семейная практика», выработал ее концепцию и наметил соответствующую программу обучения. В 1947 году была образована Американская академия общей практики, представляющая врачей этой специальности в официальных медицинских кругах. В 1969 году эта медицинская специальность в США получила формальное признание. Концепция семейной медицины предусматривает индивидуальный подход в диагностике и лечении. Семейный врач должен не только оказывать медицинскую помощь, независимо от возраста, пола больного или характера патологии, но и привлекать при необходимости врачей-специалистов. Помогать пациентам и их семьям, воспринимать пациента как целостное существо в окружении его семьи и общества на протяжении всего жизненного пути — от рождения до смерти. Эти идеи, высказанные в США Кармайклом, Стивенсом, а в Европе Мак-Винни, со временем легли в основу программы преподавания семейной медицины в специальных учебных центрах, что в конечном счете повлияло на подготовку семейных врачей в целом. Очень важный фактор — это научное развитие философии семейной медицины, повышение роли врача в жизни больного, семьи и общества, обеспечение доступности всех видов медицинской помощи большинству людей в любое время суток. «Больной и члены его семьи — это единое целое, и сам он отнюдь не набор отдельных органов или просто представитель определенной демографической группы». К началу 70-х годов специальность «семейная практика» полностью оформилась, с выдачей врачу соответствующего сертификата. Многие медицинские вузы открыли курсы или факультеты семейной медицины, в ряде клинических больниц были развернуты официально признанные программы ординатуры для подготовки нового поколения американских семейных врачей. Все больше выпускников медицинских вузов стали посвящать себя семейной медицине, возродив (особенно в мелких сельских общинах) специальность врача общей практики. К концу 90-х годов по числу специалистов семейная медицина стала занимать второе место после терапии. Авторитет врачей общей практики неоспорим в медицинском мире, семейная медицина получает на подготовку кадров более стабильную финансовую помощь от правительства, чем любая другая медицинская специальность. Эта сфера развивается и как научное направление, проводится все больше исследовательских работ, что повышает престиж семейной медицины в академических кругах. Семейные доктора предоставляют больным широкий круг услуг, т. к. во многих малонаселенных районах США нет других врачей, кроме них. В каком бы направлении ни пошло развитие данной специальности в XXI веке, она будет играть центральную роль в здравоохранении США. В начале, около 30 лет назад, врач общей практики умел все: принимал роды, делал аппендэктомию, оказывал помощь при переломах, облегчал страдания умирающих, лечил простуды, ревматизм, пневмонии — все болезни. В то время узких специалистов было очень мало, их можно было найти только в больших городах. Современные семейные врачи стремятся перенять опыт своих предшественников и также предоставляют широкий круг медицинских услуг людям всех возрастов. Американские семейные врачи проходят четырехлетнее обучение на звание бакалавра, затем еще четыре года получают общее профессиональное образование в медицинском вузе, и наконец в течение трех лет его учат распознавать болезни на самых ранних стадиях до их перехода в более тяжелые формы. Самое важное, что будущих семейных врачей учат определять сферу своей компетенции, что они могут или не могут делать и в каких случаях должны обращаться за консультацией к соответствующему специалисту. Типичный день американского врача общей практики начинается с обхода в больнице, но основное внимание уделяется амбулаторной практике. Врач обычно принимает пациентов с утра до полудня, большей частью по предварительной записи, но и занимается неотложными случаями. Наряду с работой в своем офисе он проводит профилактические осмотры детей, следит за их ростом и развитием, включая иммунизацию против столбняка, дифтерии и полиомиелита. В обязанности семейного врача входит наблюдение женщин детородного возраста по поводу гинекологических, акушерских и других проблем. Он, в частности, делает мазки по Папаниколау, проводит кольпоскопию, осуществляет процедуры по контрацепции (введение внутриматочных спиралей), а также инъекции пролонгированных препаратов группы прогестерона (депопровера). Многие семейные врачи принимают нормальные роды, ведут будущих матерей от момента определения сроков беременности до родов и родоразрешения, а затем заботятся о них и о их детях в послеродовом периоде. Семейный врач выявляет такие факторы риска тяжелых заболеваний, как артериальная гипертензия, высокие уровни холестерина, ожирение и курение и рекомендует больным соответствующую профилактику и терапию. Он также обеспечивает длительное лечение больных с хроническими заболеваниями, не только с такими распространенными, как гипертония, артрит, эмфизема или диабет, но и с относительно редкими — с рассеянным склерозом, заболеваниями щитовидной железы, гепатитом и раком. У пожилых людей, как правило, наблюдается несколько патологических состояний, и семейный доктор контролирует их в комплексе (тем самым предотвращая ситуации, когда лечение одной болезни усугубляет другую), наблюдает таких пациентов и амбулаторно, и в стационаре, а также продолжает вести их после перевода в дом медсестринского ухода. Семейный доктор, постоянно пребывая рядом со своими пациентами, предоставляет услуги, выходящие за традиционные рамки медицинской практики. Например, он может работать врачом школьных спортивных команд (поскольку владеет основами ортопедии и спортивной медицины), главным врачом домов медсестринского ухода (такой доктор основательно подготовлен по гериатрии) или членом/консультантом комитета здравоохранения, хорошо осведомленным в основных вопросах эпидемиологии, социальной гигиены и организации здравоохранения. Больные часто приходят к своему доктору с проблемами, которые, казалось бы, не входят в сферу его компетенции, например, при депрессии, усталости, тревожных состояниях или стрессах. Американские семейные врачи также владеют основами психологических знаний, что помогает им в борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией. Он может оказывать акушерскую помощь, вести гинекологический и педиатрический приемы. Некоторые семейные врачи больше времени уделяют определенному направлению, например, гериатрии или спортивной медицине либо занимаются отдельными процедурами и хирургическими вмешательствами. В США действуют несколько организаций семейной медицины, наиболее авторитетны — Американская академия семейных врачей (90 000 человек), Американский комитет по семейной практике и Комиссия по проверке подготовки ординаторов в области семейной медицины. Академия является выразительницей интересов семейных докторов в официальных медицинских ведомствах США, имеет решающий голос при обсуждении вопросов американской системы здравоохранения на всех уровнях исполнительной власти.

Семейные доктора одними из первых признали, что врачи нуждаются в продолжении образования в течение всей профессиональной жизни, и Академия разработала основные правила непрерывного медицинского образования (НМО). Чтобы оставаться активным членом Американской академии семейных врачей, следует документально подтверждать свои регулярные занятия в системе НМО. Академия тесно сотрудничает с факультетами семейной медицины в вузах, участвуя в формировании штата преподавателей и тем самым повышая престиж данной профессии. Американский комитет по семейной практике отвечает за официальную сертификацию семейных врачей, проводимую не один раз в начале карьеры, а регулярно, через каждые 7 лет (ресертификация). Таким образом, Американский комитет по семейной практике впервые сформировал идею повторной сертификации. Семейная медицина, нынче официально признанная государством, довольно молода, хотя имеет глубокие исторические корни. Она переживала разные времена, ей пришлось добиваться признания общественности и представителей официальной медицины, а также находить пути привлечения интереса студентов-медиков к этой проблеме. Как бы то ни было, в канун XXI века семейная медицина стала неотъемлемой частью здравоохранения США; ширится ее участие в медицинском образовании и в научных исследованиях. Отметим, что в СССР такой специальности не было (особенности подготовки и работы молодого врача в маленьких районных больницах России подробно описаны одним из авторов (В. Ривкин) в книге «Эта разная медицина». Услуги семейного врача США оплачиваются самим пациентом, и это дешевле чем госпитализация. Стоимость стационарного лечения высока и постоянно растет, так что в каждой больнице, почти в каждом отделении имеется специальный сотрудник, который следит за финансовым состоянием пациентов. Заработки стационарных врачей и медсестер высокие, и соответственно высока их квалификация, что обусловлено высоким уровнем их профессионального образования. Трудности обучения в медицинских колледжах и университетах США известны (М. Богин «Как стать врачом в Америке»), особенно последипломной специализации. Зато после всех стадий обучения, примерно к 30 годам, врач становится настоящим специалистом, и его материальное положение на всю жизнь обеспечено более чем удовлетворительно.

Одной из отрицательных черт американской медицины считается пренебрежение «общей» медициной и явный склон к органопатологии, но нельзя отрицать высочайшее мастерство американских специалистов в диагностике и лечении заболеваний отдельных органов и систем. Стационарное лечение в США дорогое, сутки пребывания на койке обходятся в тысячи долларов, и амбулаторные услуги уверенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому — пребывание в домах престарелых. За счет частных страховых полисов покрывается около 35 % расходов на здравоохранение, 15 % оплачивается в частном порядке, примерно 34 % — федеральным правительством, 11 % — правительствами штатов или местными властями, около 5 % — различными частными фондами. Страховка здоровья — важнейший принцип жизни гражданина США. Большинство получают так называемую коллективную медицинскую страховку по месту своей работы или работы своего супруга/супруги. Работодатель при этом несет только часть расходов. Взносы составляют 2,9 % от всей начисленной заработной платы за год, работодатель и работник делят этот расход пополам. Другим распространенным видом является компенсационное страхование («плата за услуги»), медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При этом обычно страховщик покрывает 80 % расходов, остальное доплачивает пациент. Есть еще страхование «управляемых услуг», когда сети или ассоциации, так называемых независимых практик, подписывают контракты с определенной группой медицинских работников и учреждений на оказание всех услуг; эти страховые организации получают фиксированную сумму на каждого застрахованного независимо от того, будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, а во втором — вряд ли они назначат услуг более чем необходимо. Государство поддерживает работодателей в обеспечении своих сотрудников медицинскими страховками и не облагает потраченные на них средства налогами. Общая сумма таких налоговых субсидий составляет приблизительно 150 млрд долларов в год. Каждая уважающая себя фирма предоставляет своим сотрудникам приличную медицинскую страховку, так что качество страховки часто является одним из факторов, определяющих выбор работы.

В свою очередь государство имеет свои страховые программы, главные из которых — Medicare и Medicaid, обслуживающие пенсионеров и бедных. В общем, в стране медицинскую страховку имеют около 84 % граждан. Из них: 60–64 % страховка предоставлена работодателем, 9 % — приобрели ее самостоятельно, 27 % страховка предоставляется в рамках государственных программ. Медицинское обслуживание граждан США, как видим, оценивается неоднозначно. По самым разным источникам, в том числе американским, приблизительно 50 млн американцев не имеют медицинской страховки, в том числе 10 млн детей. Из легально живущих в США иностранцев страховки нет почти у половины. В программу Medicaid попадают далеко не все пожилые люди, инвалиды, беременные и дети. В последние 5 лет этой программой были охвачены 33 % новорожденных, 25 % детей всех возрастных групп, 40 % больных ВИЧ. Medicaid охватывает: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную диагностику и рентгенологические методы исследования. Вторая известная программа — Medicare для лиц старше 65 лет, имеющих серьезные отклонения в состоянии здоровья (например, 90 % лиц с тяжелыми поражениями почек). Medicare частично финансируется за счет особого налога на работников, часть платят работодатели. В целом на такие программы идет более 45 % расходов страны в системе здравоохранения, и правительство США является действенным страховщиком нации. Для ветеранов и их семей существует программа TRICARE, в 1997 г. федеральное правительство внедрило программу страхования детей из семей, доход которых выше допустимого для участия в Medicaid, но ниже возможности купить страховку.

В последнее время, при Президенте Обама, идет борьба за реформу медицинского страхования в США, ибо в стране за последние 30 лет непропорционально выросли расходы на здравоохранение, а объективные показатели его качества не изменились. В отличие от большинства развитых стран у США нет системы обязательного медицинского страхования, финансирование медицины идет через частные компании, что и привело к запредельно дорогому страхованию. Цель реформы — сделать здравоохранение в США доступным всем жителям страны и сократить совокупные расходы на медицину. Обращение Обамы изобиловало историческими параллелями. Он, в частности, упомянул, что первую попытку реформы здравоохранения в США пытался провести президент Теодор Рузвельт, что первый проект реформы здравоохранения поступил в Конгресс в 1943 году. План обойдется в 9 миллиардов долларов за ближайшие 10 лет. «Это меньше, чем мы потратили на войны в Ираке и Афганистане». По словам Барака Обамы, Америка не может себе позволить дальнейших провалов в реформе здравоохранения. Камнем преткновения в предложенной президентом реформе здравоохранения была так называемая «общественная составляющая» медицинского страхования. Ее суть состоит в том, что у частных страховых компаний в США появится конкурент в лице государства, которое будет предоставлять более дешевую страховку тем, кто не может позволить себе дорогостоящие частные полисы. Предполагается повысить требования и к страховщикам, и к работодателям. Страховщики не будут иметь права отказывать в страховке хроническим больным. Работающие с малоимущими больными врачи получат прибавку к заработной плате, а сами малоимущие смогут проходить бесплатную диспансеризацию. Для предприятий малого и среднего бизнеса, которые будут предоставлять страховку своим сотрудникам, предлагаются налоговые льготы. Медицинское страхование в США станет обязательным, планируют ввести «государственную страховку» и выделить субсидии самым бедным американцам. Общая стоимость проекта составит примерно $ 940 млрд только за первые 10 лет до 2019 года. Появятся новые налоги на состоятельных граждан и на отрасли, связанные с медициной, нагрузка вырастет для 1 млн граждан и для 4 млн домохозяйств с годовым доходом свыше $ 200 000 и $ 250 000 соответственно. По предварительным оценкам, реформа сократит дефицит бюджета на $ 138 млрд за первые 10 лет и еще на $ 1,2 трлн — в последующее десятилетие, до 30 лет. Новая система мед страхования должна заработать на полную мощность с 2014 года. В течение последующих десяти лет система охватит 32 млн пока еще не застрахованных американцев. Демократическая партия США называет реформу Актом о гражданских правах XXI века и считает ее самой выдающейся за последние 40–50 лет, не уступающей Акту о гражданских правах, который запретил в США расово-этническую дискриминацию. Борьба за реформу идет полным ходом. Мнения о ней разделились между демократами и республиканцами, а главное — между представителями бизнеса. Если одним реформа сулит доходы, то другим только проблемы. Оппоненты реформы аппеллируют к свободе выбора каждого человека, в том числе и медицинского обслуживания, утверждая, что введение такой системы приведет лишь к повышению налогообложения и не снизит, а повысит качество медицинской помощи. Так или иначе, реформа здравоохранения, инициированная президентом Обама, станет для государства нелегким бременем. Согласно проекту реформы американцам с доходом более $ 200 000 в год придется платить новый подоходный налог в 3,8 %, одновременно уплачивая из зарплаты большую сумму налога в Medicare. Будет введен налог на роскошь — так называемый Cadillac tax — налог на доходы состоятельных американцев. С другой стороны, будут установлены лимиты на стоимость страховки, а также на стоимость визитов к врачу. Налоговые льготы ждут предприятия малого и среднего бизнеса, которые будут предоставлять страховку своим сотрудникам. Судя по опросам, от 62 до 77 % американцев выступают за распространение системы медицинского страхования на все население страны, считая это справедливым. Но противники Обамы организуют серии шумных публичных протестов, обвиняющих президента в попытке создания чего-то среднего между гитлеровской Германией и Советским Союзом, а его самого регулярно называют «социалистом», коммунистом», «нацистом» и даже «фашистом». Сторонники реформы окрестили ее «историческим достижением», а противники — «историческим провалом». Структура системы государственного («управляемого») здравоохранения США довольно сложна. Министр здравоохранения — Секретарь Департамента Здравоохранения (Рис. 1).

Рис. 1. Министерство здравоохранения и структуры, связанные с ним, в системе государственной власти США

Все Секретари Кабинета Министров соответствуют министрам, а возглавляемые ими департаменты — федеральным министерствам, а сам Кабинет министров — Правительство в узком смысле слова, которое не следует путать с Федеральным правительством. Последний термин обобщает Законодательную власть (Конгресс США), Высшую государственную и Исполнительную власть в лице Президента страны, а также Судебную власть (Верховный Суд).

Итак, В США медицина лишь частично финансируется из государственных средств, т. е. из федерального бюджета, бюджетов штатов и обязательных отчислений от фонда оплаты труда предприятий на специальные программы. В 1997 году в США бюджетные расходы на здравоохранение составили только 15,0 % от ВВП, тогда как в Великобритании и Германии эти расходы составляют примерно по 37 %, во Франции — 44 %. Бюджетные средства идут на национальные целевые программы и научные исследования, а практическая медицинская помощь частная, и главный ее плательщик — добровольное медицинское страхование. Страховка (индивидуальная или коллективная, по месту работы супруга или супруги) покрывает треть всех медицинских расходов. Как правило, 70 % страховых взносов вносит работодатель и 30 % сам работник. Предприятию выгодно оплачивать страховку своему работнику: оно получает за это льготы по социальному налогообложению. Годовой страховой взнос составляет в среднем 2,9 % от зарплаты. Объем и особенности медицинской страховки — важнейший критерий привлечения в данную компанию высоких специалистов. В настоящее время в США имеют страховку почти 84 % населения, в том числе 60–64 % предоставляют работодатели, 27 % оплачиваются программами Medicair и Medicaid. Первая обеспечивает помощь пожилым и некоторым хроническим больным, вторая людям с низкими доходами. Средства на эти программы составляют почти 40 % от всех расходов на медицину. Эти программы были введены в 1960-х годах при президентстве Л. Джонсона. По ним получает помощь почти треть населения США (75,5 млн человек — 38 млн пожилых и 37,5 млн неимущих). Главная фигура американского здравоохранения это поставщик медицинских услуг — специфическое лицо, характерное именно для здравоохранения США. Это provider (провайдер), которого можно в определенной степени сравнить с нашим участковым врачом, но провайдер не получает зарплату от государства, ему платит страховая компания за направление (поставку) клиентов для страхования. Провайдер заинтересован материально в объеме и качестве оказываемой помощи, чем полнее он соблюдает установленные данной страховой компанией стандарты медицинских услуг, тем больше его оплата. С годами в США выработался специальный лексикон страховой медицины, знать который небесполезно нашим врачам, особенно собирающимся работать за рубежом, а также организаторам здравоохранения. Приводим эти основные термины с их краткими объяснениями.

adjusted average per capita cost (AAPCC) — система федерального управления по финансированию здравоохранения (HCFA), оценивающая стоимость медицинской помощи в рамках программы Medicare (см.);

all-payer contract — соглашение по оплате услуг от организаций со всеми типами страхования, при любых источниках денежных поступлений, в том числе страховых премий или платежей от частных организаций;

all-payer system — одинаковые цены на медицинские услуги и методы платежей, независимо от того кто платит — федеральное правительство, правительство штата, частная страховая компания, частная фирма или любой иной плательщик;

basic health services — услуги, которые должны оказывать все НМО (см.), получившие на это право на федеральном уровне;

benefit package — медицинские услуги, покрываемые полисом страхования. Обычно такой полис включает первичную помощь, уход за беременными, посещение на дому с осмотром новорожденных, выписывание рецептов и другие основные услуги;

blue cross — частная страховая система каждого штата США, покрывающая стационарное лечение и вспомогательные больничные услуги;

blue shield — частная национальная страховая система США, оплачивающая врачебные услуги;

case-mix index (CMI) — критерий определения относительной стоимости лечения в той или иной больнице или группе больниц. Принимается во внимание средняя тяжесть заболеваний в данной популяции и потребность этих больных в медицинском обслуживании. К примеру, индекс 1,05 означает, что лечение в данной больнице обходится на 5 % дороже среднего уровня;

charge — оплата, требуемая поставщиком медицинских услуг, зачастую

превышающая действительные расходы и дающая прибыль;

clinician — медик-профессионал, клиницист, оказывающий помощь больным, включая врачей, медсестер, физиотерапевтов и помощников врача (РА, см.);

co-insurance (coinsurance) — часть медицинских услуг, которые не покрываются страховыми пособиями и которые должен оплатить сам пациент;

commercial insurer — частный страховщик, работающий для получения прибыли, конкурирующий на рынке услуг. Традиционно, такие компании в настоящее время работают также в управляемом здравоохранении. Пример такой компании — Prudentaland Aetna;

consolidated omnibus budget reconciliation Act of 1985 (COBRA) — федеральный закон 1985 года о поправках к программам Medicare и Medicaid;

cost-benefit analysis (СВА) — исследование экономической эффективности программы страхования путем сравнения расходов на страховые пособия и потенциальных выгод от сохранения здоровья благодаря страхованию;

coverage — объем и границы услуг здравоохранения, предоставляемых страховщиком;

deductible — суммы, которые застрахованный должен выплатить за медицинские услуги до того, как эти услуги, согласно договору страхования, начнут ему предоставляться;

dependent — лицо, охваченное медицинской страховкой вследствие своих родственных связей с застрахованным. Обычно в договор включаются супруги и дети застрахованного;

diagnosis-related group (DRG) — форма оплаты больнице за каждую госпитализацию по диагнозу, независимо от сроков лечения или числа процедур;

double helix — «двойная спираль» — обучение в медицинских школах США по принципу слияния теории и практики, при которой студенты погружаются в клинику с первого курса;

duplication of benefit — совмещение страхового покрытия по двум или более страховкам одного пациента;

eligible expenses — расходы, покрываемые по договору медицинского страхования;

employee assistance program (ЕАР) — программа помощи лицам с проблемами в личной жизни или на службе, которые могли бы повлиять на производительность их труда и посещаемость работы, например, помощь алкоголикам, лицам, подвергшимся сексуальными домогательствам и другие;

employee retirement income security Ànô of 1974 (ERISA) — федеральный закон, регулирующий страховые договоры, спонсируемые работодателями, и ограничивающий вмешательство правительства в них;

employer mandate — требование, чтобы работодатели обеспечивали страховые медицинские взносы своим служащим. Компания, в которой работает менее пяти служащих, освобождается от этого;

encounter — прямое общение застрахованного лица с поставщиком медицинских услуг. Обычно это врач первого контакта;

equity model (ЕМ) — медицинская организация, которой владеет сам врач и которая направлена на извлечение прибыли;

exclusions — медицинские состояния или заболевания, которые не покрываются договором медицинского страхования;

federal qualifications — пригодность медицинского учреждения для получения федеральных грантов и займов и его способность принимать участие в программе Medicare;

federal qualified НМО — организация, отвечающая федеральным требованиям и подавшая заявление на работу в качестве организации по поддержанию здоровья в соответствии с федеральными требованиями;

fee-for-service (FFS) — гонорарная система оплаты, т. е. оплата за каждую услугу;

gag rule — оговорка в договоре между поставщиком услуг и страховой компанией, которая запрещает врачу раскрывать финансовую сторону страхового договора, предоставлять пациентам информацию об услугах, не покрываемых договором, а также открыто критиковать договор в присутствии пациентов;

gatekeeper — поставщик медицинских услуг, чаще всего врач, оказывающий первичную помощь, ответственный за координацию всего цикла лечения и за снижение числа оказываемых медицинских процедур и их стоимости. Он также направляет пациентов к специалистам;

government-financed health insurance — штатное или федеральное финансирование здравоохранения, осуществляемое за счет налогов и оплачивающее расходы на лечение стариков, бедняков и инвалидов, например, программы Medicare и Medicaid;

group model НМО — медицинское учреждение, заключающее контракты с группой врачей разных специальностей для оказания медицинской помощи своим клиентам. Эти врачи получают зарплату за прием только этих клиентов или могут принимать любых больных и оплачиваться по заранее оговоренным тарифам;

group practice — группа из трех или более врачей, пользующихся совместно оборудованием и персоналом и делящих доходы между собой;

health maintenance organization (НМО) — медицинское учреждение, обслуживающее своих клиентов на основе предоплаты. Это обычно врачи первого контакта. Существует пять типов НМО: staff model НМО, group model НМО, Independent Practice Association (IPA), Network Model HMO и Open-Ended HMO;

home health agency — федеральное или штатное агентство, оказывающее медицинскую помощь на дому, обычно более дешевую, чем такое же обслуживание в клиниках длительного лечения или в больнице;

hospital alliances — группа больниц, работающих совместно для снижения расходов путем долевого потребления ресурсов и совместных закупок со скидками;

indemnity insurance — медицинская страховка в форме денежных выплат, а не оказанных услуг. При таком типе страховки клиенты могут выбирать поставщиков услуг и принимать самостоятельные решения о том типе услуг, которые они желают получить;

intership — интернатура, первый год резидентуры в США;

KAPLAN — международные курсы по подготовке к сдаче экзаменов, в том числе медицинских;

managed саге — экономическая эффективность, высокое качество и доступность медицинской помощи;

managed care organization (MCO) — медицинское учреждение, получающее страховые взносы и предоставляющее медицинские услуги своим пациентам. Типы: НМО, РРО, ЕРО;

management service organization (MSO) — организация, управляющая одной или несколькими группами врачей, включая приобретение для этих групп оборудования и недвижимости, наём немедицинского персонала и управление бизнесом. Врачи выплачивают процент от своих доходов за услуги MSO;

Medicaid — федеральная медицинская программа, покрывающая расходы по неотложной и плановой помощи лицам с низкими доходами;

Medicare — федеральная программа помощи лицам старше 65 лет, инвалидам и больным с тяжелой почечной недостаточностью. Существуют два вида страховки по этой программе — больничная (Part А) и дополнительная (Part В);

medicare part А — страховка для клиентов Medicare, покрывающая госпитализацию, квалифицированный сестринский уход и помощь на дому. Оплачивается системой социального страхования и из налогов на работодателей и служащих;

medicare part В — страховка для клиентов Medicare, покрывающая врачебную помощь. Оплачивается из федеральных налогов и ежемесячных взносов самих клиентов Medicare;

member assistant program (MAP) — страховая компания, стремящаяся снизить расходы на лечение путем снижения спроса на дорогие товары и услуги за счет использования менее дорогих, хотя и не менее эффективных, альтернативных продуктов;

multi-specialty group — врачи, присоединяющиеся к терапевтам с целью получения контрактов, снижения накладных расходов и разделения ответственности. К таким специалистам относятся педиатры, гинекологи, кардиологи, дерматологи;

national committee of quality assurance (NCQA) — национальное управление качеством здравоохранения, бесприбыльная организация, проводящая контроль за организациями управляемого здравоохранения, за качеством их работы;

noncontributary — страховка, которая оплачивается полностью работодателем;

nonphysician clinician (NPC) — поставщик медицинских услуг, который не является врачом (не имеющий звания MD и не остеопат). Это может быть помощник врача (РА), практикующая медсестра (NP), оптометрист, психолог;

open hospital — больница, в которую могут направлять своих больных и лечить их там врачи, не входящие в штат этой больницы;

out-of-area benefits — страхование за пределами географической зоны, включенной в страховку. В основном это относится к экстренным случаям;

participating provider — поставщик медицинских услуг, заключающий соглашения на оказание помощи клиентам страховой компании. Именуется также Preferred provider;

payer — лицо или организация, оплачивающие медицинское обслуживание, обычно это правительство или работодатель;

per diem reimbursement — форма оплаты больнице в виде фиксированной суммы за один день госпитализации одного пациента, независимо от диагноза и проведенных процедур;

physician — доктор медицины (MD) или остеопатии (DO), имеющий лицензию на врачебную практику;

physician assistant (РА) — медицинский работник, получивший образование и лицензию для работы в качестве поставщика медицинских услуг под началом лицензированного врача в некоторых ситуациях и обстоятельствах;

physician hospital Organization (PHO) — тип интегрированной системы здравоохранения, при которой заключается соглашение между больницей и группой врачей, что гарантирует приток пациентов в больницу;

policyholder — пациент, работодатель или организация, чье имя вносится в страховой полис;

preferred provider organization (РРО) — медицинское учреждение управляемого здравоохранения, вступившее в соглашение с поставщиками медицинских услуг со скидкой;

primary care physician (РСР) — общепрактикующий врач, оказывающий основную неспециализированную медицинскую помощь (семейный врач-интернист, педиатр, акушер-гинеколог). В системе управляемого здравоохранения он обычно выполняет роль поставщика медцинских услуг и направляет больных к специалистам;

proprietary — работающее для получения доходов частное медицинское учреждение или организация управляемого здравоохранения;

provider «провайдер» — основное лицо в здравоохранении США, «поставщик медицинских услуг»; организация или отдельное лицо, больница, врач, фельдшер, имеющие лицензию на предоставление медицинских услуг;

provider sponsored organization (PSO) — учреждение управляемого здравоохранения или интегрированная система здравоохранения, которую организовали, профинансировали и которой управляют сами поставщики медицинских услуг;

quality-adjusted life years (QALYs) — показатель снижения качества жизни от болезни или побочных эффектов медицинских вмешательств. Один QALY эквивалентен одному году хорошего здоровья;

relative value system — система, которая оценивает плату за медицинские услуги на основании других услуг;

residency — резидентура, трех— или пятигодичное последипломное обучение врачей в США, после которого врач получает право самостоятельной практики;

rotation — система медицинского обучения в США, при которой студент сам выбирает последовательность изучения дисциплин;

salary reimbursement — форма оплаты труда врачей, получающих зарплату. Обычно врачи на зарплате выполняют правила, устанавливаемые работодателем;

self-administered plan — страховка, управляемая самим работодателем, а не посредником — страховой компанией;

self-financed healthcare — стоимость мед. обслуживания, оплачиваемая пациентами непосредственно поставщикам медицинских услуг;

self-insurance — медицинское учреждение, фондируемое и руководимое работодателем, а не организацией управляемого здравоохранения или страховой компанией;

single payer plan — система общественного, управляемого здравоохранения, при которой есть только один плательщик, обычно это правительство. И при такой системе пациенты платят налоги, а не страховые взносы;

skimming — включение в мед. обслуживание потенциально наиболее здоровых популяций, что часто делается нелегально;

solo practice — независимый врач, работающий вне группы;

standard benefit package — набор основных услуг, предлагаемых по страховке (профилактические мероприятия, больничное и врачебное обслуживание и выписывание лекарств);

tertiary саге — узкоспециальные медицинские услуги, для осуществления которых требуется обращение в академический центр или в клинику при медицинском высшем учебном заведении (трансплантация органов и т. и.);

third party payer — страховщик, посредник между пациентом и поставщиком медицинских услуг, получающий страховые взносы от пациентов или работодателей и оплачивающий работу поставщиков. Примерами таких посредников являются МСО и правительство.

Традиционная система здравоохранения США, признанная во всем мире ее передовая медицина, казалось бы, делают положение стабильным и удовлетворительным, но это далеко не так. США являются единственной из развитых стран мира, которая не имеет гарантированной для всех граждан системы здравоохранения. Высокое качество медицинского обслуживания в США отрицать нельзя, но медицина здесь запредельно дорога. Выше уже указывалось, что, к примеру, визит к врачу с обычной простудой обойдется в 150 долларов, родить ребенка станет в 8–9 тыс. долл., аппендэк-томия стоит примерно 20 тыс. долл., операция на сердце — 30–50 тыс. долл, (операция на открытом сердце больше 120 тыс. долл.). За каждый день пребывания в госпитале до и после операции вам нужно выложить 5–6 тыс. долларов. Такие платы нормальному человеку не под силу, но есть, во-первых, благотворительные программы Медикэйр и Медикэйд (см. выше) и система медицинского страхования (health insurance), предоставляемая специальными страховыми компаниями. Вы покупаете страховку, платите ежемесячно какую-то сумму, а затем уже ваша страховая компания оплачивает ваши расходы. Основное бремя оплаты медицинского страхования берут на себя работодатели: любая уважающая себя компания считает своей обязанностью предоставить своим сотрудникам приличную медицинскую страховку, а ее качество часто является одним из факторов, определяющих выбор работы. Порядка 80 % американцев, имеющих медицинскую страховку, получают ее через свою работу. Остальным ее предоставляет государство, используя различные программы. Но за последние 10 лет средняя цена страхования одного работника выросла более, чем вдвое, одна за другой американские фирмы перестают предоставлять своим сотрудникам медицинские страховки. Они начали отказываться страховать людей с хроническими или серьезными заболеваниями («pre-existing conditions»), такими как диабет или гипертония. Участились случаи, когда страховые компании прерывали дальнейшее страхование людей, заболевших серьезной болезнью, например раком. А есть еще и безработные, число которых резко возросло в связи с экономическим кризисом. В результате около 54 миллионов американцев (т. е. примерно каждый шестой житель Америки) вообще не имеют никакой медицинской страховки и, следовательно, никакого систематического доступа к медицинскому обслуживанию.

По мнению специалистов, недоступность медицинской помощи вызывает, по меньшей мере, 45 тысяч смертей в год, а неоплаченные медицинские счета ежегодно становятся причиной около миллиона банкротств. Создалась парадоксальная ситуация: самая богатая страна в мире тратит на здравоохранение около 17 % своего ВВП (порядка 2,3 биллиона долларов в год), а результаты плачевны. Детская смертность в США — самая высокая среди развитых стран. Продолжительность жизни находится где-то на 50-м месте в мире (на Кубе и то дольше живут). Всемирная Организация Здравоохранения поставила США в одном из своих рейтингов только на 37-е место (позади Коста-Рики и Колумбии). Не случайно все основные кандидаты в президенты на выборах 2008 года предлагали тот или иной вариант реформы системы здравоохранения. В 1993 году попытку такой реформы предпринял Билл Клинтон, но он проигнорировал Конгресс, и законодатели начисто отвергли законопроект реформы. Обама дал демократам в Конгрессе лишь самые общие указания, отстранился от технической стороны вопроса. По-видимому, и это была ошибка: каждый член Конгресса имеет свою, особую точку зрения на то, какой должна быть реформа. Камнем преткновения между сторонниками и противниками реформы оказалась предложенная Обамой государственная страховая программа (public option), нацеленная на помощь мелкому бизнесу. По мнению президента, программа, не ставящая перед собой цели получения прибыли и поэтому более дешевая, внесла бы на рынок медицинского страхования необходимый элемент конкуренциии, вынуждая страховые компании снижать свои цены. Но в США принципы рыночного капитализма действуют только до тех пор, пока они не затрагивают чьих-то интересов. Страховые компании не без основания восприняли public option как угрозу своей монополии и предприняли ответные меры. В течение лета под лозунгом «Не дадим Обаме национализировать систему здравоохранения!» была организована серия шумных публичных протестов, исправно освещавшихся в консервативных СМИ. Президента обвинили в попытке создания нечто среднего между гитлеровской Германией и сталинским Советским Союзом, а его самого регулярно называли «социалистом», «коммунистом», «нацистом» и «фашистом». Противники Обамы даже и не скрывали, что их истинная цель была нанести президенту политическое поражение («устроить ему Ватерлоо», как выразился один сенатор). Повторим: не имеют никакой страховки почти 50 миллионов американцев, в том числе 10 миллионов детей. Состояние массового практического здравоохранения постоянно ухудшается, доля незастрахованных растет, медицина очень дорогая — все это привело к необходимости радикальных изменений, к которым относится реформа здравоохранения, предложенная и внедряемая президентом К. Обамой. Реформа именуется «Акт о гражданских правах XXI века» и находит в Конгрессе США сторонников у демократов, считающих ее историческим достижением, и ярых противников у республиканцев, которые называют реформу «историческим провалом». Примерная стоимость реформы составляет 940 миллиардов долларов за первые 10 лет, и эти деньги, в основном, должны быть получены за счет увеличения налогов на состоятельных граждан до 3,8 % годового дохода. При этом должна быть увеличена доля страхования по социальным программам, что грозит снижением доходов страховым компаниям, которые зарабатывают больше, чем золотодобывающие компании Южной Африки. В перевыборной кампании 2012 года проблема здравоохранения стала чуть ли ни главной, о чем пишут все ведущие СМИ, в частности, Journal Amer. Med. Ass (JAMA, 2012, 308, № 16). Программа действующего президента-демократа Обамы основывается на необходимости обновления основного документа — Affordble Care Act (АСА) о медицинском страховании граждан США (1996 г.), который не ограничивает размеры частной страховки, в том числе для семей, имеющих доход в объеме более 400 % федерального уровня. Обама предлагает ограничить размеры частного страхования, ввести для него «потолок», повысить подоходный налог на семьи с доходом больше 250 000 долларов с 35 до 39,4 %, что даст возможность застраховать еще 16 миллионов граждан страны и продлить программы Medicair и Medicaid (см. выше) на 8 лет, до 2024 года. Кандидат в президенты республиканец сенатор Ромни, наоборот, стоит за сохранение АСА и предлагает ужесточить условия медицинской страховки, в частности, сократить деятельность систем Medicair и Medicaid. Реформа Обамы признана Верховным судом США конституционной, но если выборы выиграет Ромни, он обещает эту реформу отменить. Ромни предлагает ввести для пожилых граждан страховочный ваучер, который даст им возможность страховаться самостоятельно там, где будет выгоднее. Но сторонники Обамы подсчитали, что ваучеры «не догонят» инфляцию цен на медицинские услуги, и пожилые люди потеряют на этом порядка 6 000 долларов в год, и им не будет хватать на оплату страховки. В общем, планы Ромни направлены на сокращение благотворительных программ и защищают права состоятельных граждан США, тогда как усилия Обамы на стороне тех 30 миллионов граждан США, которые к 2010 году вообще не имели никакой медицинской страховки. Если победит Ромни и отменит реформу здравоохранения, то по словам Обамы, один из шести американцев будет по-прежнему жить без страховки. Это основные различия в программах претендентов на пост Президента США на следующие 4 года, и результаты выборов во многом зависели от них. Народ США предпочел реформы Обамы, но с очень небольшим перевесом на выборах. Какова судьба реформы здравоохранения в Америке, покажет будущее, но сегодня США имеют самую передовую в мире, самую качественную, децентрализованную, высокотехнологичную систему здравоохранения и финансируют 40 % всех мировых научных исследований в области биологии и медицины. США расходую на медицину 20 % бюджета (столько же, сколько на оборону) — это больше, чем в любой другой стране мира (в России на здравоохранение идет около 10 % бюджета). Медицина США, при всех ее недостатках и справедливой критике, является примером для многих стран, посылающих своих врачей учиться в американских клиниках и университетах и направляющих своих больных лечиться в Америке.

Современную систему медицинского обслуживания и страхования здоровья в Англии исчисляют с 1913 года. До этого медицина была платная, безработных и инвалидов как-то поддерживали благотворительные организации и профсоюзы. И на этом фоне тогдашний премьер-министр Ллойд Джордж предложил, чтобы каждый работающий начал платить взносы для образования фонда на бесплатное здравоохранение и на пособия по безработице. Это было началом новой системы, которая после Второй мировой войны стала программой «Cradle to grave» — «С пеленок до могилы». Британский экономист Беверидж разработал систему социального страхования и службу помощи бедным, чтобы бороться с «пятью гигантами — нищетой, болезнями, невежеством, депрессией и праздностью». Идея основывалась на том, что Великобритания, расходовавшая в военные годы колоссальные денежные средства на армию и не потерпевшая особых материальных потерь, смогла в мирное время мобилизовать финансовые ресурсы на обеспечение благополучия граждан. Примером была существовавшая во время войны «Универсальная система помощи детям», которая оказалась действенным потенциальным средством помощи родителям и способствовала воспроизводству потомства, восполнившего после войны человеческие потери. Беверидж считал, что для борьбы с названными выше пятью социально опасными «гигантами» правительство должно противопоставить 5 методов борьбы — адекватные доходы, общественное здравоохранение, современное образование, приемлемое жилище и всеобщую занятость. Каждый человек работоспособного возраста был обязан вносить взносы в национальную систему страхования, а больные, безработные, пенсионеры и вдовы должны получать помощь.

Отметим (и это признано в мире), что система Бевериджа во многом основывалась на принципах советского наркома здравоохранения Н. А.Семашко. Внедрение плана Бевериджа привело в 1948 году к появлению в Великобритании законов о Национальном страховании, о Национальной помощи и о Национальном здравоохранении. Возникла и приобрела во всем мире хорошую репутацию Национальная служба здравоохранения, National Health Service (NHS), которую торжественно сопровождали слова: «Сейчас мы стали идейным примером для всего мира». Аббревиатура NHS стала известной и считалась синонимом высокого качества медицинских услуг. Каждый британец получил доступ к квалифицированному здравоохранению, которое финансируется посредством прогрессивного налогообложения: «каждый платит в соответствии со своими возможностями и как пациент получает услуги соответственно необходимости». Почти социализм. Структура медицинской службы Великобритании хорошо продумана, ее качество всемирно признано, она доступна для всего населения Содружества. Департамент здравоохранения создает и контролирует законы и нормативные акты в медицинской отрасли, а на локальном уровне это внедряют местные подразделения NHS. Во многом, и об этом говорилось выше, система Бевериджа аналогична советской «модели Семашко», о чем постоянно упоминается в специальной литературе. В Великобритании имеется 28 Стратегических управлений здравоохранения (Strategic Health Authorities), отвечающих в регионах за общенациональные разработки, например, программы по раннему выявлению онкологических заболеваний. Медицинские услуги делят на первичные и вторичные, которые оказывают локальные медицинские подразделения, трасты NHS (NHS trusts). На русский язык слово trust переводится, прежде всего, как «трест», но имеет еще 7 значений — доверие, надежда, кредит, опека, что-либо вверенное попечению, ответственность, управление. В данном случае последнее обозначение наиболее адекватно. Первичную медицинскую помощь оказывают в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах. Вторичные специализированные услуги оказывают в госпиталях, амбулаториях, в кабинетах психологов и психиатров. Основными являются трасты первичного звена, занимающиеся первичной медицинской помощью и организацией общественного здравоохранения. Их около 200, и они отвечают за работу почти 30 тысяч врачей общей практики и 20 тысяч государственных стоматологов. Эти местные органы здравоохранения финансируют клиники, оказывают неотложную помощь пациентам, направленным из других государственных структур, и в том числе из частного сектора; они организовывают мероприятия первичной и вторичной профилактики, контролируют локальную эпидемиологическую ситуацию и вакцинацию населения. Эти местные организации составляют основу NHS и расходуют 80 % общего бюджета здравоохранения. Департамент здравоохранения предоставляет им право использовать услуги частных медицинских учреждений с целью более рационального распределения ресурсов. Данный подход необходим в случаях, когда лечебное вмешательство относится к неотложным, а в доступных государственных клиниках возможности его выполнения, по тем или иным причинам, ограничены. Местные управления NHS отвечают за специализированную медицинскую помощь, в том числе в сфере психического здоровья. Они являются работодателями большей части персонала системы здравоохранения, начиная с врачей и заканчивая службой охраны. Главное — эти службы работают одновременно в здравоохранении и в социальной сфере, что необходимо при внедрении программ, предусматривающих сотрудничество NHS и муниципальной власти. Трасты, лидирующие по общенациональному рейтингу эффективности, имеют возможность выйти из-под контроля NHS и получить статус самостоятельной организации, что означает автономность для всех входящих в это управление больниц. Хотя официально они остаются частью NHS, и пациенты по-прежнему проходят лечение бесплатно, самостоятельные трасты более свободны в управлении ресурсами. Юридически медицинские учреждения такого траста принадлежат местной общине, то есть всем жителям — персоналу и пациентам одновременно; и такой тип собственности позволяет формировать локальные варианты работы и оплаты в соответствии с потребностями и приоритетами, которые не всегда соответствуют общенациональным стратегиям. Муниципальной власти проще решать проблемы очередей за консультацией специалиста, разрабатывать профилактику и лечение при эндемических заболеваниях. В общем, многие трасты довольно самостоятельны и имеют доступ к инвестиционным фондам как общественного, так и частного сектора.

Эффективность их работы контролируется комитетами по мониторингу, состоящими из представителей местной власти. Все организации NHS входят в официальный рейтинговый список и оцениваются по шкале от нуля до трех звезд по следующим показателям: длительность ожидания приема врача или операции, число отмененных вмешательств, летальность, санитарное состояние больницы, частота повторных обращений в службу скорой медицинской помощи, финансовое состояние. Сбор и использование информации о нежелательных последствиях лечения выполняет Национальное агентство по вопросам безопасности пациентов, жалобы больных рассматриваются отдельной службой, в том числе и в частных учреждениях, независимо от органов NHS и правительства. Случаи серьезных профессиональных нарушений врача рассматривает Общий медицинский совет, обладающий полномочиями применять санкции к персоналу частных и государственных больниц. Трасты первичного звена составляют основу NHS. К ним относятся органы неотложной помощи (acute trusts), трасты обеспечения (care trusts), психического здоровья (mental health trusts) и скорой медицинской помощи. Трасты NHS вторичного звена управляют работой большинства госпиталей и отвечают за специализированную медицинскую помощь, в том числе при необходимости могут направлять пациентов в частные структуры. Некоторые самостоятельные трасты имеют доступ к инвестиционным фондам как общественного, так и частного сектора. Что касается оплаты труда, то среднестатистическая зарплата врача общей практики около 100 тыс. фунтов стерлингов в год — сумма вполне достаточная, такие доходы прельщают докторов из многих европейских стран и практически исключают дефицит врачей в отдаленных странах и регионах Содружества. Однако со временем из-за нехватки финансового обеспечения, повышения стоимости медицинского обслуживания, т. е. по тем же причинам, что характерны и для других государственных систем здравоохранения, система NHS уже далеко не та; снижаются стандарты обслуживания, известно длительное ожидание лечения и даже неотложных вмешательств и т. д. Многие британцы все чаще предпочитают частное медицинское страхование, а работодатели вынуждены привлекать на работу квалифицированных сотрудников обеспечением их коммерческими страховыми полисами.

В Великобритании всегда была востребована частная медицина, спрос на нее увеличивается с ростом благосостояния граждан. Частный сектор в стране значительно меньше NHS, хотя достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Лечение в специализированных отделениях, оказание психиатрической помощи, уход за больными преклонного возраста и другие услуги частного сектора пользуются большой популярностью среди населения. Ныне в Объединенном Королевстве более 300 частных госпиталей. Они сертифицируются, проходят проверки минимум два раза в год. Важную работу по составлению клинических рекомендаций выполняет Национальный институт клинического мастерства (The National Institute for Clinical Excellence-NICE), а за выполнением рекомендаций следит Комиссия по здравоохранению, занимающаяся также оценкой показателей работы NHS. Улучшением стандартов работы в учреждениях NHS занимается Национальное агентство по вопросам безопасности пациентов, которое рассматривает жалобы больных, в том числе в частных учреждениях. При выявлении серьезных профессиональных нарушений дело передается в Общий медицинский совет. Что касается платных услуг в государственной медицине, то имеется фиксированная оплата лекарств по рецептам, платные стоматологические и офтальмологические манипуляции. Дорожают медикаменты, особенно применяемые для лечения онкологических заболеваний, уменьшается количество стоматологических кабинетов NHS, что привело к расширению этого частного сектора. Разработка и внедрение сложнейших медицинских технологий увеличили стоимость многих диагностических манипуляций, сделали их более выгодными для врача, но не для больного, что привело к отказу многих больных от сложных анализов и к снижению стандартов лечения. Все больше жалоб на длительное ожидание плановых хирургических вмешательств, которые невыгодны врачам из-за их низкой цены.

Изначально, как сказано выше, система состояла в том, что заработки общепрактикующего врача прямо зависят от числа постоянных, зарегистрированных у него пациентов, то есть «деньги следуют за больным». Эта система обозначается как капитация (capitation) — метод оплаты услуг, при котором медицинское учреждение получает фиксированную плату подушно за человека, проведением определенного набора медицинских услуг в течение оговоренного сторонами периода. По принципу капитации в Великобритании финансирование здравоохранения осуществляется через фонд врача общей практики за услуги по амбулаторному лечению и за больничную помощь, оказанную зарегистрированным пациентам. Это позволяет врачу-фондораспорядителю выбирать больницу, оговаривать условия предоставления услуг, например, время ожидания плановой операции. При таком подушевом (per capita payment) методе врач зависит от многих условий. Пациенты, имея право свободного выбора медицинских услуг, могут влиять на заработок врача общей практики, который зависит не только от количества пациентов, но от их пола, возраста и социального статуса. К примеру, на престарелых и детей до четырех лет, на женщин фертильного возраста, на жителей более бедных районов подушевые выплаты выше. Такая оплата включает средства и для лечения в стационарах, так что врач общей практики старается предотвратить госпитализацию, даже когда она эффективней, но дешевле. То же относится и к долечиванию, «домашней реабилитации», что делает выгодной более раннюю выписку больных. Капитация для врача первичного звена имеет значительные достоинства, трата ресурсов при ней более эффективна, в частности, выгоднее стимулировать профилактическую работу — это дешевле, чем лечить впоследствии. В общем, система вынуждала бороться за пациентов, она развивалась, покрывая все больший процент населения, она сделала здравоохранение важной структурой общей социальной политики. Но, как сказано выше, полувековая система NHS столкнулась с трудностями. Пациенты стали очень часто, без необходимости вызывать своего врача на дом, что не входило в капитацию. Специалисты, оплачиваемые по гонорарному принципу, определяли нерегулируемый спрос и предложения, и порой выполнялись ненужные манипуляции: у людей со здоровыми зубами оказывались запломбированными до 20 зубов, люди без нарушения зрения получали очки, аппендэктомии производились при незначительных болях в животе.

Расчеты, что бесплатная медицина приведет к снижению расходов на здравоохранение, не оправдались. Расходы увеличились за десять лет в несколько раз, и потребовалось привлечение средств, которые ранее шли на образование, социальное развитие, строительство, развитие дорог. Это вынудило правительство начать реформы здравоохранения, в частности, ввести ко-платежи, когда пациент сам выплачивал часть стоимости лечения. Врачи общей практики получили функции сдерживания ненужных медицинских услуг («функции вратаря», goalkeeper), что позволило снизить количество обращений к специалистам и плановых госпитализаций. Пациенты стали участвовать в принятии решений о своем лечении. При правительстве М. Тетчер провозглашена новая концепция NHS, введено понятие «внутренний рынок». Теперь в рыночные отношения «врач-пациент» вмешалась третья сторона — плательщик. Врач общей практики потерял возможность полностью определять необходимый объем и метод лечения, когда, к примеру, единичный случай, требующий пересадки органа, мог разорить данную частную практику, что оставило бы без медицинской помощи больше двух тысяч человек. Такие дорогие услуги теперь перестали контролироваться только врачами. Тетчер разрешила врачам общей практики добровольно объединяться в фондодержателей: группа врачей получала средства на лечение большего количества заболеваний, которые требовали стационарного лечения или вмешательства специалистов. Один случай тяжелого заболевания уже не мог разорить группу фондодержателей, так как их бюджет был больше и позволял разбавить риск (pool the risk).

При этом конкуренция сохранялась, так как пациент по-прежнему мог поменять врача или группу врачей. Это был прорыв, позволяющий расходовать на медицину почти в два раза меньше средств (относительно к ВВП), чем в других странах. Но и здесь полного успеха не было, т. к. не все врачи объединялись в такие группы, и многие пациенты, зарегистрировавшиеся в индивидуальных частных практиках, как и раньше, вынуждены были долго ждать операции и консультаций специалиста. Эта неравноправная двойная система вызывала протест общественности, и премьер-министр Т. Блеер сделал объединение врачей в группы обязательным, заменив термин «внутренний рынок» на «сотрудничество», а вместо фондодержателей образованы группы первичной помощи. Но при всем при том система NHS работает. Практически весь старший и средний медицинский персонал, работающий в клиниках, — это сотрудники NHS. Все они имеют право работать отдельно или совместно, быть владельцами клиник, а также нанимать персонал, включая других врачей. Основной недостаток системы — очереди как непосредственно на прием к врачу, так и на госпитализацию. Больничных коек не хватает, очередь на плановую операцию может длиться месяцами.

Бюджет здравоохранения Великобритании составляет около 6,2 % от ВВП, что меньше, чем в США, причем на одного больного приходится почти наполовину меньше денег. Широкое распространение в последнее время получили так называемые общинные стационары — небольшие (в среднем, 50 коек) благотворительные госпитали, не имеющие своих врачей. Здесь небольшой набор услуг оказывают медсестры — это простая неотложная помощь, малая хирургия, реабилитация пожилых пациентов. Врачи и консультанты приглашаются по контрактам на определенное время и конкретную услугу. Стоимость лечения в таких больницах значительно меньше, эти госпитали увеличивают доступность медицинской помощи. Особый курс в таких больницах взят на оказание психиатрической помощи с максимальным сохранением психических больных в обществе. В общем, при самой совершенной государственной медицине всегда будет упор на частные услуги, которые при том же качестве самого лечения имеют более высокий сервис. Ныне в Англии более 300 коммерческих медицинских учреждений, и, кроме того, NHS предоставляет пациентам возможность лечения в частных отделениях общественных больниц. Частные клиники должны получить лицензию у местного траста и проходить проверки минимум два раза в год. Имеются и частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Все большую популярность приобретает частное медицинское страхование, с различным видом полисов для всех групп населения. Так же, как в США, многие работодатели вводят страховки в социальный пакет или предлагают их как составляющую зарплаты. В частном секторе намного сильнее развиты специализированные услуги, психиатрическая помощь, уход за больными преклонного возраста. Даже имея своего врача общей практики в NHS, британцы часто обращаются в коммерческие службы для проведения сложных диагностических манипуляций, консультаций специалистов, выполнения сложных операций, для лечения зависимостей или для реабилитации.

Работа точно в соответствии с клиническими рекомендациям — важнейший принцип государственной медицины в Англии. В этих документах приведены стандарты лечения заболеваний, применения лекарств, медицинских устройств. Все учреждения NHS должны основывать на этих рекомендациях свои внутренние алгоритмы. Выше было показано, какие осложнения могут быть в хирургии при малейших отклонениях от обязательных стандартов. Частные клиники не обязаны следовать всем этим правилам, но практически они применяют эти рекомендации, убеждаясь в их актуальности. В общем, проводимая правительством реформа здравоохранения должна улучшить медицинское обслуживание британцев, но по мнению многих специалистов, перемены приведут к постепенной приватизации системы здравоохранения, от чего пострадают простые британцы. В начале февраля палата лордов, верхняя палата британского парламента, проголосовала против реформы NHS, которая может привести к ухудшению медицинского обслуживания более 80 % британцев. В Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии системы здравоохранения подчинены местным автономным правительствам. В рамках новой модели принимать финансовые решения будут врачи, а не чиновники от медицины, и это создаст риск того, что пострадают самые

бедные, уязвимые члены общества. Авторы реформы указывают, что нынешний бюджет министерства здравоохранения, который покрывает лишь Англию, составляет 160 млрд долларов в год (с учетом автономных регионов — 200 млрд). На медицину в стране приходится 17 % госрасходов, т. е. больше, чем на социальную помощь (15 %), на образование (12 %) или оборону (6 %), при этом качество медицинского обслуживания ниже, чем у европейских соседей — Франции, Германии или Нидерландов. В рамках NHS слишком много денег тратится на администрацию и бюрократию, и мало доходит до непосредственного лечения пациентов. С одной стороны, система универсальна и доступна для всех жителей, независимо от их дохода. От серьезной болезни (рака или ВИЧ) пациента будут лечить за счет государства, что отличает Британию от США, где около 50 млн человек живут без медицинской страховки и фактически лишены возможности пользоваться современной медициной.

По проведенным опросам, 70 % жителей Британии довольны национальной системой здравоохранения. Но в разговорах об NHS британцы непременно говорят о множестве случаев неадекватного лечения. Например, если вы придете к местному врачу-терапевту на прием с симптомами простуды, он лишь посоветует принимать витамины, пить горячий чай и отдыхать, и даже при серьезных симптомах британцам часто приходится неделями ждать приема у врачей-специалистов, а сроки ожидания плановых операций растягиваются на месяцы. Все годы правления в Британии лейбористов (с 1997 по 2010 г.) бюджет NHS рос быстрее инфляции на 7 % в год, и здравоохранение решено реформировать, чтобы сокращать по 4–5 % своих трат ежегодно — именно столько в Британии составляет инфляция. Ближайшие годы окажутся для NHS наиболее сложными за всю ее историю, затраты растут очень быстро, что связано как со старением населения, так и с ростом стоимости лекарств и процедур, а также с увеличением числа хронических болезней, вызванных ухудшением экологии и стиля жизни (по проблеме избыточного веса британцы опережают всех европейцев). Реформа NHS касается прежде всего распределения денег внутри нее. Сегодня основная часть расходов контролируется менеджерами региональных отделений NHS — трастов, а реформа передаст эту ответственность «группам клинических заказов», которая будет состоять непосредственно из врачей. Бюрократический аппарат сократят на 20 тысяч. Критики, правда, отмечают, что реформа окажется чрезмерно дорогостоящей, на нее уйдет около 2-х млрд долларов. А уволенные из региональных трастов менеджеры будут наняты на новые рабочие места в рамках новой структуры. Одной из целей реформы является увеличение роли частного сектора в здравоохранении. Это не что-то новое для Британии, и ныне частные медицинские клиники получают контракты от NHS, особенно для проведения плановых операций; сегодня около 5 % всех расходов NHS уходит на оплату услуг частного сектора. Реформа планирует увеличить эту долю расходов через ужесточение конкуренции в медицинском секторе, и это дает основание критикам обвинять правительство в попытке приватизировать NHS. По мнению главы ассоциации врачей-терапевтов Клэр Джерады, реформа «превратит NHS в тысячи отдельных медицинских организаций, конкурирующих за одних и тех же пациентов, с одними и теми же коленями, мозгами и сердцами». По ее мнению, в результате реформы процесс лечения окажется фрагментированным, пациенты будут вынуждены проходить разные этапы лечения в разных местах, часто не связанных друг с другом. Защитники реформы отвечают, что элементы конкуренции будут вводиться постепенно и сбалансированно, что контракты от NHS будут доставаться не только частному, но и некоммерческому сектору. По мнению же критиков, государственные, тем более благотворительные клиники, не будут иметь достаточных средств, чтобы конкурировать с более богатыми частными клиниками, ведь в рамках новой системы контракты (например, на проведение операций) будут предоставляться клинике, которая предложит самую выгодную (читай — низкую) для NHS цену при сопоставимом уровне качества. Сильнее всего будут проигрывать государственные больницы, расположенные в Лондоне и других крупных городах, где на небольшой территории сосредоточенно множество частных клиник.

Именно это и произошло во многих городах Испании, значительная часть медицинских услуг за последнее десятилетие перешла в частные клиники, которые смогли быть эффективнее государственных. Введение конкуренции означает, что любой может создать клинику и оттягивать у государственных клиник «непроблемных» пациентов. Сторонники реформы возражают: конкуренция ведет к улучшению лечения. Если бы британские политики решили отменить проект реформы, это было бы уже невозможно сделать практически. Фактически реформа началась. Полторы сотни трастов в Англии, которые вскоре должны потерять контроль над бюджетом системы здравоохранения, слились в 50 кластеров, что уже высвободило тысячи административных рабочих мест. Десять стратегических округов здравоохранения, которые держат фактический контроль над NHS, также объединили свои силы, создав четыре «хаба». Формирующиеся новые группы трастов охватывают 97 % населения Англии. Многие из этих организаций находятся в процессе создания, а некоторые даже занялись распределением бюджета. Система здравоохранения России и Великобритании имеют много сходных черт, обе ориентированы на предоставление всему населению доступной и бесплатной медицинской помощи, обе реализуют государственные гарантии и регулируются государством. В то же время система здравоохранения России значительно более децентрализованна, в ней выше права и степень независимости областей (субъектов Федерации) и муниципальных структур. Российская система в основном управляется местными властями, тогда как английская — центральными. Реформа национальной системы здравоохранения Великобритании проводится поэтапно, с учетом национальных особенностей и традиций. В принципе направление реформ в здравоохранении России и Великобритании одинаково — это разделение производителей медицинских услуг и тех, кто приобретает эти услуги в интересах населения. Существующая в Великобритании система здравоохранения является относительно недорогой, однако это достигается за счет длительных сроков ожидания при получении многих видов медицинских услуг и, как следствие этого, снижение доступности медицинской помощи. В целом доступность медицинской помощи в Великобритании хуже, чем в России, при том что на здравоохранение здесь тратится около 500 ф. ст. на человека в год, тогда как в России примерно в 10 раз меньше. Косвенным свидетельством неудовлетворенности населения является то, что уже сейчас более 11 % населения охвачено частным медицинским страхованием.

Сильной стороной здравоохранения Великобритании являются частные, независимые, полностью интегрированные в национальную систему здравоохранения медицинские учреждения, с весьма продуманной системой финансирования. Врачи этих учреждений, являясь собственниками, обладают определенной независимостью и за счет весьма рациональной системы их финансирования имеют высокую мотивацию для эффективной деятельности. Они конкурируют за пациентов. В то же время большинство таких учреждений слабо оснащены, и многие виды амбулаторных услуг пациенты вынуждены получать в отдаленных от места жительства больницах. Здесь выручает высокая транспортная доступность — наличие автомашин в большинстве семей. Следует положительно оценить систему оплаты лекарств в амбулаторной сети — преимущественно за счет общественных средств, при наличии весьма жесткой системы контроля за выпиской лекарственных средств по утвержденным контрактным ценам. Пребывание больных в английских госпиталях, за последние 10 лет, сокращено почти в 2 раза. Очень высок процент операций, выполняемых в однодневном стационаре. Все это компенсирует расходы на содержание достаточно большого аппарата. Английские органы управления здравоохранением весьма эффективно пользуются информационными технологиями, практически все учреждения здравоохранения оснащены компьютерами. Очень важны достижения англичан в снижении продолжительности стационарного лечения, что стало возможным при создании системы высокой квалификации домашних медсестер.

На государственный уровень проблему медицинского обслуживания населения Германии вывел «собиратель немецких земель» Отто фон Бисмарк, который в ходе социальных реформ в 1881 году выдвинул идею обязательного социального, в том числе медицинского, страхования. С тех пор в Германии все работающие, а также члены их семей, с доходом, не превышающим определенную законом сумму, имеют государственную обязательную медицинскую страховку Сумма годового дохода, выше которой государственную медицинскую страховку иметь уже не обязательно, меняется (в основном увеличивается) в последнее время каждый год. Законодатели стараются постоянно увеличивать эту сумму, чтобы больше людей попадали под обязательное страхование. С 2011 года те, кто получает в год более чем 49 500 €, могут решать самостоятельно, нужна ли им медицинская страховка, если нужна, то какая именно: частная или государственная. Все, имеющие государственную страховку, обязаны отдавать в больничные кассы 7,9 % своего годового дохода. Еще 7 % от зарплаты работника платит работодатель.

На данный момент в Германии около 150 государственных страховых компаний, предоставляющих медицинское страхование. По закону качество медицинских услуг не зависит от того, в какую кассу платит бюргер страховые взносы. Примерно 95 % услуг, предоставляемых кассами, должны быть абсолютно одинаковыми. Оставшиеся 5 % услуг включают в себя оплату различных «не основных» или нетрадиционных методов лечения или какие-то дополнительные сервисы. Например, поход к зубному врачу может вылиться в кругленькую сумму в зависимости от того, какую часть расходов покрывает страховка. Некоторые кассы предлагают своим клиентам дополнительный пакет услуг. Если человек, к примеру, регулярно посещает стоматолога, то касса оплатит ему лечение зубов не на 70 %, а на 90 %. Существуют и другие премии, к примеру, если застрахованный не курит, посещает спортзал или ни разу за год не обратился к врачу, то ему могут вернуть какую-то сумму денег. Для детей в возрасте до 18-ти лет вообще не существует никаких „не основных“ расходов. Любые прописанные врачом процедуры и медикаменты оплачиваются страховкой. Для взрослых существуют доплаты, в том числе 10 € в квартал стоит посещение врача. А за любые прописанные медикаменты необходимо уплатить 5 €. Но и это может быть оплачено государством, если работающий имеет малый доход. Выбор больничной кассы — личное дело, чаще выбирают кассу, находящуюся ближе, или ориентируются на отзывы знакомых, или на премии, которые имеет касса. Важен уровень дополнительных взносов. Дело в том, что сначала все страховые взносы клиентов государственных медицинских касс складываются в один большой фонд, а затем каждая касса получает из него деньги, пропорционально количеству клиентов. Поэтому страховым компаниям все равно, кого страховать — богатого или бедного, молодого или старого. Все деньги в итоге будут поделены поровну. Если же данной страховой кассе выделенной части средств не хватает, то она имеет право собрать со своих клиентов дополнительные взносы. Минимальный такой взнос составляет 8 € в месяц, а максимальный — 1 % от дохода клиента. От дополнительных выплат нельзя отказаться, но можно разорвать контракт со страховой кассой в течение следующих двух месяцев. Кассы обязаны предупреждать своих клиентов о введении дополнительного сбора. Обычно об этом пишут заранее на сайте страховой фирмы. После того как страховка выбрана, заключают контракт, вызывая на дом страхового агента или по договору, присылаемому по почте. Разорвать контракт можно только через 18 месяцев при условии, что касса не начинает собирать дополнительные сборы. После заключения контракта касса присылает по почте страховой полис на каждого члена семьи, если тот не работает, т. е. один работающий платит за всю семью и все пользуются его страховкой. Работодатель переводит деньги в указанную служащим кассу ежемесячно. Страховой полис представляет из себя пластиковую карту стандартного размера, содержащую микрочип. В ней хранятся: имя владельца, его контактные данные, дата рождения и прочая административная информация, необходимая врачам.

Все в Германии вольны самостоятельно выбирать лечащих врачей. Никто не привязан к районным поликлиникам или региональным медицинским учреждениям. Страховка может не покрыть, например, расходы на дорогу в отдаленную клинику, но лечение оплачивается везде. Помимо государственных существуют частные страховые кассы. В них система оплаты устроена несколько иначе. Сначала больной самостоятельно платит за лечение, затем посылает счета в страховую компанию, которая возвращает ему деньги. На каждого члена семьи надо заключать отдельную частную страховку и платить тоже приходится отдельно. Но если доходы велики, то это все равно может быть дешевле, чем 14,9 % от зарплаты. Таким образом, частные страховки наиболее выгодны тем богатым жителям Германии, которые бездетны и не имеют проблем со здоровьем. К старости выплаты в государственную страховку снижаются, в зависимости от заработанной пенсии. Для малоимущих и безработных страховку обеспечивает государство. Благодаря такой системе страхования в Германии нет проблем с получением необходимого медицинского обеспечения. Германия тратит на здравоохранение около 10,7 % ВВП и постоянно увеличивает эти расходы, что связано со старением популяции и, соответственно, с ростом хронических патологий, требующих длительного лечения. С каждым годом новые клинические рекомендации требуют совершенствования медицинского оборудования и препаратов.

Таким образом, здравоохранение Германии основывается на стабильной системе медицинского страхования, состоящей из государственного обязательного страхования (ГОС) (Gesetzliche Krankenversicherung) и частных страховых фондов (Private Krankenversicherung). ГОС охватывает почти 90 % населения, частную страховку имеют около 9 % немцев. Работающие и работодатели делают взносы в ГОС, а правительство покрывает страховку безработных, пожилых граждан, детей, государственных служащих и неработающих супругов. Частную медицинскую страховку имеют предприниматели и лица с ежегодным доходом более 47 250 евро. Этот контингент стабильно растет, и уже около 10 % немцев не зависят от ГОС. Помимо этого, нередко встречаются случаи, когда частная страховка используется в качестве дополнения государственной. После этих общих замечаний отметим отличительные черты германского здравоохранения. Прежде всего, это действительное самоуправление. Правительство только контролирует соответствие действий этих фондов Книге социальных законов. Каждый обладатель полиса ГОС может свободно выбирать и ежегодно менять фонд медицинского страхования (локальный, профсоюзный, отраслевой, аграрный и другие, сложившиеся исторически). Денежный эквивалент взносов в ГОС рассчитывается как фиксированная ставка от зарплаты и разделяется поровну между работником и работодателем, средний страховой взнос составляет около 14 % от общего годового дохода (вместе со специальным взносом на стоматологические услуги и оплату больничного листа). Фонды ГОС оплачивают амбулаторное, стационарное и стоматологическое лечение, но за каждую консультацию врача широкого профиля или специалиста больные должны платить 10 евро, что в принципе формально, ибо эти услуги в несколько раз дороже.

Что касается частного страхования, то на данный момент в Германии работает 50 частных организаций, предлагающих самый широкий спектр медицинских услуг. Обладатели ГОС могут приобрести дополнительную частную страховку, позволяющую получать услуги, не вошедшие в стандартный перечень ГОС (пребывание в индивидуальной или 2-х местной палате, консультации научных сотрудников). Обладатели частных страховых полисов должны делать дополнительные взносы за супругов и детей. Они сами оплачивают медицинские услуги и только потом получают компенсацию от страхового агента. Обладатели полиса ГОС имеют право на оплату лечения только в больницах, одобренных фондом ГОС. Все существующие в стране больницы делятся на общественные, благотворительные и частные. Благотворительные финансируются такими организациями, как Красный крест или церковные бюджеты. Как сказано выше, все больные, независимо от вида страхования, имеют право выбора между общественными, благотворительными и частными больницами в своем регионе, если эти учреждения были одобрены фондом ГОС. Более 50 % всех медицинских коек, предназначенных для пациентов с острой патологией, находятся в общественных госпиталях, 38 % — в благотворительных и более 8 % — в частных клиниках. В обычных больницах выделяется некоторое количество коек для пациентов с частными страховками. С 1990-х годов прилагаются усилия для увеличения амбулаторной помощи, которая в основном осуществляется самостоятельными врачами и стоматологами, практикующими в рамках системы ГОС. Доктора, практикующие в рамках программы ГОС, получают финансовое вознаграждение за баллы, начисление которых разное в разных административных округах. При этом финансовый эквивалент баллов часто достается не врачу, а лаборатории (анализы крови), рентгенкабинету, стоматологу и т. и. По новой системе оплаты (ЕВМ 2000 plus) врачи смогут получать финансовое вознаграждение за количество баллов, не превышающее установленный уровень, но будут точно знать денежный эквивалент одного балла. Полное медицинское страхование в частной компании доступно тем, кто не является обладателем полиса ГОС, то есть населению с доходами, превышающими установленный уровень, частным предпринимателям и государственным служащим.

Около 20 % населения, застрахованного ГОС, имеет дополнительную частную страховку в том или ином виде. Важно отметить, что пациенты, перешедшие на частное медицинское страхование, не имеют права вернуться к ГОС. Все же есть некоторые исключения, касающиеся граждан младше 56 лет в случае потери работы или более пожилых, если уровень их доходов снизился до уровня, не позволяющего оплачивать медицинское страхование в негосударственных организациях. Немаловажное значение имеет и то, что обладатели частных страховых полисов должны делать дополнительные взносы за супругов и детей. К тому же оплата медицинских услуг осуществляется самим пациентом, и только потом больной может получить компенсацию от страхового агента. Таким образом, здравоохранение Германии финансируется контрактами со страховыми компаниями, а также государственными субсидиями из налоговых поступлений, т. е. обеспечивается двойное финансирование. В системе функционирует:

а) первичная помощь, охватывающая около 90 % острых и хронических заболеваний;

б) вторичная помощь — специализированные медицинские услуги по направлению семейных врачей. Этот сектор включает скорую помощь, интенсивную терапию, операции, лаборатории, диагностическую радиологию, физиотерапию и т. д.;

в) третичная медицинская помощь в специализированных больницах, клиниках и центрах. Эти клиники обслуживают регионы и несколько городов при авариях и катастрофах, а также выполняют особо сложные и дорогие услуги. Это онкологические центры, центры трансплантации и неонатологии.

После воссоединения с ГДР в 1991 году были закрыты обычные поликлиники, их преобразовали в кабинеты врачей. Университетские больницы (клиники) со стационарным лечением остались в ведении государства. «Если вы бедны, вы получаете такую же помощь и лечение, как и другой“, — говорят в Германии. Система противостоит социальному неравенству и в известной степени устраняет пропасть между людьми с разными уровнями доходов. Опросы свидетельствуют, что более 90 % немцев удовлетворены своей системой здравоохранения, а около 40 % высказали мнение, что система нуждается лишь в незначительной корректировке. Аналогичный опрос в США показал, что только 10 % американцев удовлетворены системой здравоохранения, хотя на ее нужды в США в 1997 году было потрачено 13,9 % ВВП, тогда как в Германии -10,7 %.

Средняя продолжительность жизни в Германии составляет 74,1 года для мужчин и 80,3 — для женщин (так же, как в Соединённых Штатах — 73,6 и 79,4 года), но показатель младенческой смертности составляет 4,8 на 1 000 рождений в Германии против 7,8 в США. Последнее в значительной степени связано с широким диапазоном медицинских услуг беременным женщинам — это помощь на дому, планирование семьи, оплата отпуска до и после родов. Немецкая система здравоохранения связана с постоянным ростом расходов, но это оправдано обширным пакетом медицинских услуг и пенсионным обеспечением, о котором говорится подробнее ниже. В ближайшем будущем немецкое здравоохранение будет балансировать между достигнутой доступностью медицинской помощи для большинства населения страны и необходимостью снижения количества медицинских услуг, охватываемых ГОС. Дело в чрезмерном потреблении медицинских услуг, выражающемся в более частом посещении врачей и лечении в стационаре. Причина здесь не только в желании более интенсивно лечиться (что в условиях индустриального общества, увеличения нагрузок на здоровье вполне обоснованно), но и в работе врачей, заинтересованных в увеличении гонорарного фонда. Второй недостаток немецкой системы здравоохранения в двухъярусном ее финансировании — на уровне больниц и на уровне земель, что подчинено политическим и бюрократическим соображениям. Наконец, недостатком является достаточно высокий уровень взносов на медицинское страхование — 11 %, что выше, чем в странах с бюджетной системой здравоохранения (в Великобритании они составляют немного больше 6 %). Централизованные бюджетные системы, как в Англии, позволяют в определенной степени сдерживать рост стоимости лечения за счет низких административных расходов и контроля за распределением средств, но это ведет к игнорированию прав пациента, к невозможности выбора врача. С этой точки зрения немецкая страховая система имеет несомненные достоинства. Стационарное обслуживание обеспечивается врачами, постоянно работающими в больницах, их 59 %. Официально частнопрактикующие врачи не могут заниматься практикой в стационаре, а последние не имеют права оказывать помощь как независимые специалисты. В 1998 году расходы на стационарное обслуживание составили 40 % всех расходов на медицинскую помощь в стране и были основной статьей расходов на здравоохранение, но ныне, как и во всем мире, оно сокращается. Амбулаторное обслуживание выполняют, как сказано выше, врачи общей практики, и почти 85 % их доходов возмещается из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования. Особый компонент системы — производители медикаментов и аптеки. В настоящее время цены на наиболее необходимые лекарства составляют лишь около одной трети их рыночной цены. Большинство медикаментов в Германии продается на основе рецептурного отпуска в аптеках, что позволяет обеспечить лучший контроль за рынком лекарственных средств и является средством организации оплаты медикаментов через больничные кассы, где большая часть стоимости лекарств покрывается за счет средств медицинского страхования.

Еще одним элементом системы является финансирование на уровне отдельных земель программ медицинской помощи лицам, доходы которых не позволяют участвовать в схемах ГОС. Наконец это медицинское обслуживание на предприятиях, предусматривающее скорую медицинскую помощь, периодические медицинские осмотры и другие услуги. Большинство врачей на предприятиях работают либо по найму, либо как врачи общей практики на гонорарной основе. Расходы на этот вид медицинского обслуживания в Германии в 2000 году составляли 4,3 % от общих расходов здравоохранения. Наибольшая часть средств (60 %), направляемых на нужды здравоохранения, приходится именно на ГОС, только 10 % — на добровольное медицинское страхование, 15 % в структуре финансирования занимают государственные субсидии и около 15 % — личные средства граждан. Особенностью системы ГОС является то, что качество медицинских услуг не зависит от объема взносов каждого человека. Обеспеченные люди несут расходы за малоимущих, а здоровые — за больных, что создает социальную защищенность, не перекладывая ответственность на плечи государства. Несмотря на то, что величина взносов не увязана жестко со степенью риска, как это характерно для частных страховых компаний, и размер страховых взносов одинаков для всех застрахованных, объем оказываемых каждому из них медицинских услуг существенно различается. Это связано с известным фактом роста потребностей в медицинской помощи с возрастом. Средства перераспределяются от молодых и здоровых к пожилым и больным членам страховых касс. Еще один важный социальный компонент немецкой системы ГОС заключается в том, что при обязательном страховании все члены семьи застрахованного являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов, если доход каждого не превышает определенного минимума (327 евро в старых и 322 евро в новых землях).

Таким образом, система ГОС в Германии представляет собой предпочтительный (а зачастую и единственно возможный) вариант получения медицинской помощи для людей с невысоким уровнем доходов, для семей с детьми и с единственным источником дохода, а также для пожилых людей. Страховые платежи по пенсионному страхованию (в настоящее время 18,6 % общей суммы заработка) вносятся наполовину наемным работником и работодателем. Выплаты производятся по старости (мужчинам с 65 лет, а женщинам с 60 лет) и по неработоспособности. После смерти застрахованного лица его родственники получают определенную часть его пенсии. Определяющим моментом для получения пенсии является срок ожидания, т. е. установленный минимальный срок, в течение которого необходимо платить взносы в пенсионный фонд. Размер пенсии зависит от размера зарплаты. После реформы пенсионного обеспечения в 1992 г. у пожилых наемных работников стало больше свободы выбора при выходе на пенсию. Можно получать часть пенсии и продолжать работать. Пенсионерам предоставляется льготное курортное лечение и оказывается помощь в приобретении новой профессии, если это возможно по состоянию здоровья. Ценным дополнением являются «пенсии предприятий», которые многие фирмы добровольно платят своим сотрудникам. По закону 1974 г. сотрудники сохраняют за собой право на получение установленной пенсии, даже если им пришлось уйти с предприятия, не достигнув пенсионного возраста, при условии, что при уходе им было 35 лет, а срок обязательства для выплаты пенсии составлял десять лет или не менее трех лет при двенадцатилетнем стаже работы на этом предприятии. Если работодатель неплатежеспособен, пенсия не теряется, а выплачивается из учрежденного на этот случай фонда. Больничные кассы объединяются в союзы на федеральном уровне или уровне отдельных земель, образуя объединения кассовых врачей и врачебные палаты. Больничные кассы оплачивают труд врачей и услуги больниц в соответствии с твердо установленными тарифами по конкретному заболеванию. Частнопрактикующие врачи связаны договорами с больничными кассами и отказаться от обслуживания застрахованных в них больных они не имеют права. Так как страховые кассы, как правило, платят врачам сравнительно немного за каждого пациента, то многие врачи компенсируют потери в доходах за счет обслуживания большего количества пациентов добровольного медицинского страхования. Объединения врачей представляют финансовую отчетность каждого своего члена на основе каталога услуг, каждой из которых соответствует определенная ценовая привязка.

В общей сложности услугами медицинского страхования охвачено порядка 90 % населения ФРГ. Это рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75 % от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов, это работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, это некоторые группы независимых работников (например, деятели искусства), пенсионеры (если они в течение трудовой жизни участвовали в пенсионном страховании), это студенты, а также безработные. Не охвачены ОМС индивидуальные предприниматели, государственные служащие и частнопрактикующие врачи (считается, что в силу корпоративности они могут получить бесплатную медицинскую помощь у своих коллег). Главным фактором ограничения круга лиц, подлежащих ГОС, является стремление государства обезопасить слои населения с невысокими доходами от более высоких взносов в системе ДМС. Немаловажным моментом является и возможность дотаций со стороны государственных структур в случае снижения доходов или потери работы вообще. В целом, как уже сказано, объем медицинских услуг ГОС достаточно широк. В круг этих услуг входит консультирование, обследование, хирургическое лечение, обеспечение медикаментами и иная врачебная помощь, необходимая в конкретной ситуации. Бесплатно предоставляются услуги стоматолога (за исключением зубопротезирования, размер оплаты которого больничной кассой составляет от 30 до 65 %). При стационарном лечении больной имеет право свободного выбора лечебного учреждения, направление в которое производится на основе указания лечащего врача с согласия пациента. Стационарное лечение в рамках ОМС предусматривает определенные условия: палаты с несколькими койками и т. и. После прохождения курса лечения может быть предоставлена программа реабилитации с компенсацией всех издержек, в том числе и путевых расходов. Представляется денежное пособие в связи с потерей заработка вследствие болезни, не превышающее 90 % последнего нетто-заработка застрахованного. Медицинская помощь матерям распространяется не только на застрахованных, но и на незастрахованных замужних женщин. Она включает врачебные услуги, консультирование беременных и кормящих матерей, помощь при родах и в послеродовой период. Женщины, имевшие трудовой договор, заключенный не менее чем за шесть месяцев до родов, имеют право на денежное пособие на срок от шести до восьми недель после рождения ребенка в размере не меньшем, чем заработная плата по предыдущему месту работы. В 1979 году работающим женщинам предоставлено право дополнительного четырехмесячного отпуска для ухода за ребенком сверх обязательного двухмесячного, с выделением от больничной кассы половинной части оклада, определенного на ее рабочем месте. Медицинское обслуживание, находящихся за границей, ограничено только гражданами стран Евросоюза.

В общем, больничные кассы, страховые компании в ФРГ не зависят от государственных ресурсов, финансирование ГОС производится:

1. Взносами поровну работодателей и работающих по найму.

2. Страховыми взносами студентов высших учебных заведений.

3. Средствами федерального ведомства по труду, выплачиваемых за безработны

4. Государственными дотациями больничным кассам для поддержания материнства

5. Обязательными доплатами со стороны застрахованных лиц (это частичная оплата медикаментов, стоматологических услуг и др.).

Еще раз отмечается, что соучастие населения в медицинских расходах предназначено для ограничения чрезмерного потребления медицинских услуг, поскольку зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь, врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение. Врач имеет „ключ к несгораемому шкафу кассы“, и поскольку около 90 % населения являются участниками ГОС, то есть членами больничных касс, то их взносы являются средством к существованию для большинства врачей. Большие издержки, связанные со сложными видами лечения, ущемляют доход врача, который иногда отказывает больному в дорогостоящем обследовании, выписывает более дешевые, но менее эффективные препараты и даже снижает показания к операции.

Эти негативные явления в ГОС Германии обозначены в ходе осуществляемой сейчас в стране реформы здравоохранения. Немцы начали перестраивать свою медицину, когда признаки несостоятельности системы здравоохранения только появились, когда выявилось, что с начала XXI века расходы на здравоохранение в Германии росли не столь уж высокими темпами, не выходя из зоны 10–12 % ВВП. Снизившись в 2009 году до 234 млрд (11,1 % ВВП, или 2 840 евро в год на душу населения), медицинские расходы Германии все же удержались на 4 месте в мире после США, Швейцарии и Франции. В 2006 году в Германии были наибольшие расходы на медицину (в % от ВВП), и заимствования на нее из госбюджета превысили 8 млрд евро. Таким образом, можно говорить о сравнительно более благоприятном состоянии общественной медицины в Германии. Но было предложено переложить часть расходов на пациентов и увеличить конкуренцию между страховыми компаниями, т. е. частично „американизировать“ немецкое здравоохранение, сохранив, однако, ведущую роль государства. Негативная реакция общественности и политических кругов заставила правительство отступить, но постепенно большинство планов было воплощено. В отличие от США, где К. Обама пытается внедрить непопулярную реформу сразу и полностью, руководители Германии действуют постепенно. Из страховых взносов создан государственный Фонд здравоохранения. Средства Фонда распределяют по больничным кассам, согласно предлагаемому ими объему услуг, т. е. фонд начал способствовать конкуренции между компаниями государственного медицинского страхования, которые борются за пациентов с частными страховыми компаниями. Последних обязали предлагать полисы по базовому тарифу, который должен включать стандартный. Это предусматривает уменьшение количества предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг, увеличение доли участия населения в оплате этих услуг, изменение порядка взимания взносов, который будет учитывать не только уровень заработной платы, но и доходы от ценных бумаг или побочной предпринимательской деятельности.

Важным моментом для улучшения качества медицинских услуг является расширение прав врачей, что даст им возможность индивидуально вести переговоры со страховыми кассами без посредничества объединения врачей, а также расширит права застрахованных, что позволит иметь больше информации о врачах и методах лечения. Другим важным элементом реформы является требование обязательности страхования каждого, а также упорядочение рынка медикаментов с сокращением набора препаратов, которые оплачиваются больничными кассами. Кроме того, предусматривается усиление контроля за ростом цен на медикаменты, а также установление материальной ответственности врачей за выписку лекарств, стоимость которых превышает законодательно установленные бюджетные ограничения. Альтернативой (и дополнением) ГОС в Германии является частное страхование граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат ГОС, т. е. имеют средства на дополнительные услуги. Это частное страхование охватывает около 10 % граждан, годовой доход которых превышает 40 тысяч евро. Частно застрахованные в Германии могут рассчитывать на лучший сервис, включая выбор времени плановой госпитализации, врача или палаты, а также на курортное лечение. В отличие от системы ГОС, все счета на эти виды услуг напрямую попадают в руки пациентов, лечебное учреждение выставляет счет пациенту, тот его оплачивает и несет в свою страховую компанию и, если услуга включена в страховку, деньги возвращаются пациенту. Взносы на частное медицинское страхование формируются по специальным региональным тарифам с учетом факторов индивидуального риска и зависят от возраста, пола, состояния здоровья. При частном страховании нельзя одним полисом застраховать других членов семьи, каждому оформляется индивидуальный полис и формируется размер взноса. В системе частного страхования самая распространенная в Германии больничная касса АОК. Для того чтобы застраховаться в ней, не нужны никакие особые обследования и справки. Она демократична, обслуживает не очень состоятельную часть населения, и за взносы, которые ей платят, человек получает самую необходимую медицинскую помощь. У каждого застрахованного есть пластиковая карточка, содержащая всю информацию по условиям страхования. Если человек находится в Германии как турист, то возможен вариант, что все расходы, в случае непредвиденных обстоятельств, берет на себя приглашающая сторона; или приглашающая сторона заключает медицинскую страховку в Германии. Медицинскую помощь можно получить и за наличный расчет, но это дорого. К примеру, простой осмотр полости рта у стоматолога обходится 30 евро, операция по удалению кисты яичника около 800 евро. При наличии страховки в приемной врача со страховочной карточки считывается информация о страховке и вводится в компьютерную систему. Теперь регистратор знает, что оплатит ваша страховка и что не оплатит, чтобы врач после приема написал счет в больничную кассу и получил от нее деньги. Вы даже не будете знать, сколько стоит осмотр и консультация врача, это будет знать только ваша больничная касса. Если вашей страховкой не предусмотрена оплата каких-либо дополнительных специальных услуг (анализов), то вам предложат самому заплатить за них. Если больничная касса берет на себя все расходы, то и взносы в нее будут высокие. При выписке лекарств их может оплатить больничная касса, если эти лекарства наиболее дешевые, из ряда аналогичных по действию. В аптеке все равно платишь, но только около 5 евро — это деньги за рецепт, они аптекой переводятся врачу, а деньги за лекарство аптека получает от вашей больничной кассы. Схема медицинского обслуживания в общих чертах именно такая. В последние годы объем частного медицинского страхования в Германии постоянно увеличивается, и в перспективе оно может быть одним из способов облегчения финансовых затруднений в системе ГОС.

В системе частного страхования ежемесячно из страхового взноса каждого застрахованного выделяется некоторая сумма, которая помещается под проценты в накопительный резерв капитала. Эта часть средств призвана обеспечить повышенные потребности застрахованного в пожилом возрасте. С возрастом часть взноса, выделяемая в „сберегательную часть“, постепенно сокращается и таким образом, если в ГОС проблема увеличения объема необходимых медицинских услуг решается путем солидарного перераспределения от молодых к старым, то в частном секторе неизбежный рост медицинских расходов учитывается с помощью включения их стоимости в страховой взнос с самого начала. Здесь более высокие размеры пособий по болезни (они страхуются отдельно), возмещаются расходы на курортное лечение, возможно получение полной медицинской помощи за рубежом, предполагается освобождение от уплаты взносов в случае не обращения за медицинской помощью в течение от 1 до 6 месяцев (ГОС такой услуги не предусматривает). Частное медицинское страхование не ограничивает объем оказываемой медицинской помощи. Застрахованный должен следить сам за тем, чтобы необходимые ему медицинские услуги покрывались объемом страхования, а значит, самостоятельно решать, какая форма лечения или обследования ему больше подходит. Казалось бы, система отработана и удовлетворяет большинство населения, но в Германии также идет реформа системы здравоохранения, необходимость которой вызвана многомиллиардным дефицитом средств касс ГОС. По новой концепции, которую критики уже называют социально несправедливой, размер взноса будет определяться в зависимости от уровня зарплаты или пенсии, но не будет учитывать, например, проценты, полученные от роста курсов акций. ГОС в ближайшее время станет для жителей Германии дороже. Взносы в больничные кассы с 2011 года вырастут на 0,6 процентных пунктов и составят 15,5 % от заработной платы. При этом взнос работодателей поднимется с 7,0 % до 7,3 %, а личный взнос застрахованных граждан — с 7,9 до 8,2 %. По оценкам экспертов, повышение взносов на 0,6 % принесет больничным кассам дополнительно около 6 миллиардов евро. Здравоохранение ФРГ с годовым оборотом в 250 миллиардов евро — один из важных экономических факторов страны. За последние 20 лет система претерпела 14 реформ, большинство из которых ощутимых результатов пока не принесли. Пакет услуг и цена базового полиса не может превышать стоимость самого дорогого тарифа государственного страхования. Если расходы на всех пациентов в больничной кассе превысят выделяемую фондом стандартную сумму, то касса может потребовать от своих клиентов дополнительный взнос (не более 37 евро в месяц). Больницам позволили предлагать набор амбулаторных услуг хроническим больным, чтобы уменьшить число стационарных пациентов. Для лиц старше 18 лет ввели доплаты за лекарства (но не выше 10 евро) и еще по 10 евро за день пребывания в стационаре (не больше 28 дней за год) и за амбулаторные консультации. В целом это составляет примерно 40 евро за год и еще по 10 евро за каждое обращение в отделение неотложной помощи. Но если у гражданина совсем небольшой доход, то он освобождается от всех доплат. В мире такое право есть еще только в Японии, Бельгии и Швеции. Итак, с 1 января 2011 года страховые взносы увеличены с 14,9 % до 15,5 %, работодатели и работники будут платить пополам. Могут быть увеличены до 2 % и дополнительные взносы, которые больничные кассы уже сейчас получают для покрытия дефицита своих бюджетов. Правительство Германии отмечает, что если не провести реформу сейчас, система здравоохранения может обрушиться уже в следующем году. Возражения оппозиции сводятся к тому, что вся тяжесть реформы ложится на плечи малообеспеченных, в основном, на мигрантов, «пришельцев с Юга». Эти граждане Германии (их более 7 млн, 9 % населения), за счет которых и продолжает расти население страны, поддерживают своими взносами страховую систему, но хотя практически все они платят в больничные кассы, этой прибавки пока явно не хватает. В ближайшие десятилетия мигрантов в стране должно становиться не меньше, а больше, причем не только для того, чтобы их вклады стали поддержкой для больничных касс, а потому что без мигрантов развалится экономика страны.

Что касается частного полного медицинского страхования, то оно доступно населению с доходами, превышающими установленный уровень для застрахованных в ГОС, в основном, частным предпринимателям и высокопоставленным государственным служащим. Как сказано выше, в отличие от ГОС, в частной компании взносы зависят от степени риска, возраста, пола и состояния здоровья претендента. К тому же частная страховая организация имеет право отказаться от оказания услуг или радикально изменять условия для лиц с определенными демографическими данными. Важно отметить, что пациенты, перешедшие на частное медицинское страхование, до конца жизни не имеют права вернуться к ГОС. Высокий уровень германской медицины известен в мире, многие больные из разных стран, в том числе из России, едут туда лечиться, что намного дешевле, чем в США. Объединение «Альтермеда» и группа клиник «Асклепиос» — самые крупные организации частных клиник Германии. Они насчитывает 7 клиник в Гамбурге, а также 40 медицинских и реабилитационных центров в Германии, что позволяет предлагать комплексное медицинское обслуживание по наивысшим стандартам качества. Лечение за границей приобретает все больше сторонников. Если в 2007 году лечиться в другие страны отправились 750 тысяч американцев, то в 2012, по прогнозу аудиторской компании Deloitte, их будет 1,6 млн. Особенным успехом пользуются: Швейцария, Голландия и отчасти Германия — популярное место лечения саудовских шейхов и среднеазиатских руководителей.

Как было сказано в начале книги, по многим принятым международным сообществом критериям, французская медицина недавно признана лучшей в мире. Привычное равнение на здравоохранение США, как самое совершенное, нарушено. Относительное редкое посещение нашими медиками французских коллег и такое же редкое лечение там российских пациентов привело к недостаточному знакомству с этой стороной жизни одной из передовых мировых держав. История медицины во Франции имеет давние традиции, но только с середины XIX века государство стало централизованно решать социальные проблемы, и важное место заняло централизованное санитарное и медицинское обслуживание населения. В начале XX века появились первые министерства, которые занимались вопросами здравоохранения, гигиены, демографии, миграцией и социальным страхованием. Эти министерства неоднократно меняли свои названия и функции, первоначально выйдя из Генеральной дирекции Общественной помощи Министерства внутренних дел. В 1930 г. создано Министерство здравоохранения, которое в 1977 году названо Министерством здравоохранения и социальной защиты. Более широко политикой в области здравоохранения во Франции занимаются и другие министерства — школьная гигиена и охрана здоровья студентов находится в ведении министерства народного образования, здравоохранение военных кадров в ведении министерства обороны. Развитие страны, при всех сменах режимов и революциях, шло планомерно до второй мировой войны, когда немецкая оккупация, предательство правителей Виши и Сопротивление во многом изменили облик Франции, в том числе социальную систему. Строя свое послевоенное здравоохранение, французы выбирали между Германией и Великобританией и остановились на английском опыте, внеся свои важные отличия. Была избрана уравнительная, эгалитарная модель социального обеспечения и здравоохранения с основным принципом максимальной доступности медицинской помощи всему населению.

Многие считают именно Францию страной, где эта система доказала свою эффективность. Основное в этой системе то, что практически все население Франции застраховано. Понятно, что всеобщее медицинское страхование ложится тяжелым бременем на государственный бюджет, но зато позволяет избегать многих проблем, с которыми сталкивается государственная медицина. Базовый уровень всеобщего страхования во Франции обеспечивается системой страховых фондов, которые, хотя и являются частными компаниями, но жестко регулируются и контролируются государством: страховые взносы (в основном за счет налога на зарплату), выплаты поставщикам, провайдерам медицинских услуг определяются правительством. Крупнейший страховой фонд Франции — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками более 80 % населения, а отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Специальный фонд страхует безработных. Деньги на медицинское страхование вычисляют из зарплаты («скрытые налоги»), у большинства работающих французов они составляют около 19 %, специальными налогами облагаются доходы табачных, винно-водочных и фармацевтических компаний. Итак, медицинское обслуживание населения Франции осуществляется через страховые компании, «кассы». У каждого работающего француза из зарплаты, и даже из пенсий, вычитываются деньги, поступающие в эти фонды, кассы. Застрахованным оплачивается стоимость амбулаторного лечения, 33 дня пребывания в больнице, а также возвращается стоимость выписанных врачом дополнительных лекарств. Если болезнь длится больше 60 дней, пациента переводят в бесплатные больницы, а если более 3-х лет, то человек получает инвалидность (1-я группа при невозможности самообслуживания). У всех легальных жителей Франции есть зеленые пластиковые карточки (Carte Vitale), которые выдает государственная структура под названием Sécurité Sociale, так что в системе здравоохранения в капиталистической Франции давно уже наступил социализм. В анкете для устройства на работу обязательный для заполнения пункт — «ваш номер sécurité sociale (secu)». Эту карту имеет все коренное население Франции, а что касается иностранцев, то предоставив соответствующие документы, карту может бесплатно получить каждый, чье длительное пребывание на территории Французской Республики легализовано (учёба, работа, стажировка, иммиграция). Карта дает право на многие бесплатные или почти бесплатные лекарственные препараты, но только по рецепту. Также по рецепту продаются антибиотики, противоаллергические препараты, микстуры и сиропы от кашля и т. д.

Обязательная страховка покрывает от 65 % до 100 % стоимости лекарств (100 % — если речь идет о жизненно необходимых препаратах, например, для людей, больных диабетом, эпилепсией, астмой), а также до 70 % стоимости визитов к врачу. Визит к терапевту (généraliste) обойдется в 26 евро. При покупке лекарств в аптеке сумма, покрываемая sécu, вычитается автоматически, консультации у врача оплачиваются на месте чеком или наличными, а потом деньги компенсируются на счет пациенту. Есть дополнительная страховка стоимостью от 20 евро в месяц (студенческий вариант с минимальным набором услуг) до 100 евро и выше (включено протезирование, оплата палат в госпитале или родильной клинике). Застраховано более 80 % населения — все лица наемного труда и служащие (в обязательном порядке), и люди свободных профессий, имеющие годовой доход не выше установленного максимума. Застрахованный может обратиться в любую больницу или поликлинику, даже к частнопрактикующему врачу, но в последнем случае „касса“ оплатит только 80 % врачебного гонорара по установленному тарифу и 80 % по счетам за лекарства и за госпитализацию. Застрахованные имеют право на пенсию по старости, могут получить путевки на курортное лечение, если направляются туда врачами-консультантами социального страхования. Особое внимание уделено охране материнства и младенчества: в каждом департаменте Франции в детских работают врачи-консультанты для беременных и для кормящих, а также специалисты по лечению детей от 3-х до 5 лет. Матери получают пособия из министерства здравоохранения либо из „касс“ семейных пособий, находящимися в ведении министерства труда и социального обеспечения. Почти все больницы Франции принадлежат муниципалитетам городов и управляются административными Советами под председательством мэров. Учреждения для туберкулезных и психических больных принадлежат департаментам или частным лицам. Диспансеры обычно основываются на частные пожертвования, а в очень крупных городах и на муниципальные средства. Они управляются местными властями или частными обществами. При каждой больнице имеется поликлиника для амбулаторных больных. Для официально признанных неимущих существуют бесплатные поликлиники. Государственные и частные больницы, региональные, университетские, локальные и общие включены в национальную систему медицинского страхования и финансируются через общий бюджет.

Как и во многих других европейских странах, во Франции резко увеличилось число врачей — с 60 тыс. в конце 1960-х гг. до 185 тыс. в начале XXI века. Студенты медицинских институтов проходят только первые три курса, а затем должны переходить на университетский факультет для окончания образования. Курс обучения — 6 лет на медицинском факультете после одного подготовительного года (так называемого года физики, химии и бактериологии). На каждую тысячу населения приходится 3 врача, и этот показатель, по сравнению с другими западными странами, лучший (Великобритания -3:1 800, США -3:2 700, Германия -3:3 400, Италия — 3:5 900). Врачи-женщины составляют около 40 %, а в медицинских университетах девушек-студенток уже больше половины. Во Франции, также как в других развитых странах Европы, растет средняя продолжительность жизни и, соответственно, количество коек в домах долговременного сестринского ухода; все большее распространение приобретает сестринский уход на дому Так же, как и в других европейских странах, во Франции существует самостоятельный институт медицинских сестер. Они работают в государственных больницах (большая часть), а также имеют право заниматься частной практикой по приему и сортировке больных, осуществлять уход за больными в социальных учреждениях. Роль института медицинских сестер ежегодно возрастает. Это связано с перемещением определенных объемов стационарной помощи на догоспитальный этап.

Сегодня во Франции ощущается нехватка медицинских сестер. Правительство и больницы стараются привлекать медицинских сестер из других стран (чаще из Испании и Ливана). Растет и роль амбулаторного обслуживания, особенно в частных учреждениях здравоохранения. Поликлинические врачи получают вознаграждение за каждую услугу, по договорам с национальными страховыми кассами. С 1960 г. введены единые тарифы, состоящие из постоянно обновляемой шкалы медицинских услуг и фактической их стоимости, устанавливаемой ежегодно соглашениями между лечебными учреждениями, больничными кассами и правительством. Есть небольшая группа врачей, не входящих в национальную систему медицинского страхования. Они устанавливают собственные цены на услуги, которые могут превышать официальные на 50 %, разницу оплачивает сам пациент, причем цены на медикаменты не возмещаются больничными кассами и высокие. По многим параметрам традиционное, обязательное, государственное, развитое медицинское страхование, отличающее Францию от многих других стран, не требует каких-либо существенных дополнительных мер по охране здоровья населения. Эгалитарное, уравнительное страхование, выполняет многие социальные задачи. С 1985 года государственные больницы почти полностью финансируются фондами обязательного страхования, которые каждый раз сопоставляются с расходами за предыдущий год, с учетом меняющейся стоимости услуг из-за инфляции и разных стандартов лечения. Частные коммерческие клиники обязаны делиться медицинской информацией, и их практика контролируется специальной Комиссией. Эти клиники преимущественно основывались религиозными конфессиями, они обслуживают примерно 14 % стационарных больных. Финансирование подобных медицинских учреждений осуществляется аналогично государственным, и тесное их сотрудничество с общественными медицинскими структурами позволяет избежать долгого ожидания на выполнение хирургических манипуляций. Частные лечебные учреждения Франции выполняют более 50 % хирургических вмешательств, а также проводят лечение почти 60 % больных со злокачественными новообразованиями. Эта комбинация общественного и коммерческого здравоохранения во многом улучшает доступ всем больным к новейшим медицинским технологиям. Государственное и частное стационарное лечение составляет 44,5 %; амбулаторные услуги (врачи, стоматологи, парамедики и лабораторный анализ) — 27 %; фармацевтические препараты — почти 21 %; стоимость транспортировки пациентов и медицинских принадлежностей (оптика, протезы, перевязочные материалы) составляет 7,6 %. По расходам на лечение отдельных групп заболеваний первенство принадлежит кардиоваскулярной патологии — 12,6 %, на втором месте психические нарушения -10,6 %, на третьем — патология опорно-двигательного аппарата — 9 %. В структуре затрат на амбулаторное лечение доминирует оказание стоматологической помощи — 28,3 %.

Таким образом, государство обеспечивает страхованием три основных группы населения: рабочих и их семей, фермеров, работников бизнеса и искусства. За счет средств обязательного страхования оплачиваются услуги врачей общей практики, специалистов, стоимость пребывания в государственных больницах, сестринский уход на дому и санитарный транспорт. Эти функции под руководством Министерства здравоохранения выполняет Служба общего менеджмента здравоохранения и Служба менеджмента клиник и оказания медицинских услуг, практически контролирующие работу лечебно-профилактических учреждений. Наименее социально обеспеченные французы имеют доступ к бесплатному медицинскому обеспечению, им также компенсируются затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний. Приняты также новые законы о дополнительной помощи нуждающимся в ежедневном уходе, а также о компенсации всех несчастных случаев, возникших из-за врачебной ошибки. Это во многом пополняет уже существующие компенсационные выплаты в случае беременности, оплату профилактики заболеваний, медицинское обеспечение рабочих и студентов, планирования семьи, а также систематический скрининг определенных заболеваний. Но при всем этом именно во Франции все большее значение приобретает частное добровольное страхование. Частные страховые компании обеспечивают дополнительной медицинской страховкой почти 85 % французов, что как бы создает переизбыток медицинских услуг. Государственная система медицинского страхования обеспечивает оплату почти 75 % всех расходов, частная страховка закрывает примерно 5 %, и лишь 15 %услуг оплачивают сами пациенты. Эти показатели стабильны уже 25 лет, но более зажиточные слои населения все чаще прибегают к дополнительному частному медицинскому страхованию, создающему дополнительные услуги.

С 1996 г. правительство Франции ежегодно издает отдельный закон об изменениях в финансировании социального обеспечения. В частности, в 2005 г. сумма медицинских расходов во Франции составила 181 млрд евро, или 10,6 % от валового внутреннего продукта, что по показателю затрат на здравоохранение обеспечило Франции четвертое место после США (15,3 %), Швейцарии (11,6 %) и Германии (10,9 %). Многие предприятия предлагают своим сотрудникам дополнительные медицинские страховки по льготной цене.

Общие для Европы трудности, кризис характерны, конечно, и для Франции. С недавних пор пациент должен выбрать себе одного врача-терапевта и обращаться только к нему. Визиты к специалистам перестали компенсироваться, если лечащий врач-терапевт не дал к нему направления. Система здравоохранения страны относится к одной из самых дорогостоящих. Вынужденная политика сдерживания расходов на медицину вызывает активный протест со стороны общественности и медицинских работников. Распространение СПИДа остается на высоком уровне: 72 новых случая заболевания на 1 млн населения (третье место среди стран ЕС). Налоговых сборов не хватает, и расходы постоянно превышают доходы, так что дефицит бюджета, достигший 2,5 % ВВП, угрожает финансовому положению страны. Страховые фонды обеспечивают покрытие стационарного и амбулаторного лечения, услуги врачей общей практики и специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и помощь на дому, но другие услуги не страхуются. Фактически от 10 до 40 % стоимости услуг, т. е. около 13 % от их общего объема, французы оплачивают из собственного кармана (примерно столько же, сколько и американцы). Поскольку многие виды медицинской помощи не покрываются страхованием, а провайдеры отказываются работать по ставкам страховых фондов, более 90 % французов приобретают дополнительные страховые полисы у частных структур. Тарифы выплат за определенные услуги устанавливаются государством, но суммы, начисляемые врачами за услуги, не регулируются, так что система позволяет провайдерам предъявлять счета, превышающие базовые тарифы. В некоторых районах страны, в том числе и в Париже, доля врачей, чьи гонорары превышают базовые тарифы, достигает 80 %. С другой стороны, конкуренция не позволяет большинству медиков чрезмерно завышать свои расценки, а врачи, работающие в больницах, имеют меньше возможностей выхода за пределы согласованных тарифов. Почти 40 % койко-мест приходится на долю частных больниц («клиник»), которые сами контролируют свои бюджеты, тогда как бюджеты государственных больниц определяются Министерством здравоохранения. Врач общей практики во Франции зарабатывает в среднем в 2 раза меньше, чем в США, но ситуация неоднозначна. Во-первых, во Франции обучение в медицинских вузах оплачивается государством, так что начинающие врачи не обременены долгами, во-вторых, французская правовая система резко ограничивает подачу коллективных исков к врачам, что значительно сокращает расходы медиков на страхование на случай врачебной ошибки. Кроме того, ограничивается количество практикующих врачей путем установления жестких квот для приема в медицинские вузы.

В последнее время государство ставит вопрос о „легитимности абсолютной свободы, которой обладают медики-профессионалы в плане основания собственной практики“ и введена система „скоординированных маршрутов получения медицинских услуг“, пациенту рекомендуется выбрать „основного врача“, который будет разрабатывать для него „маршрут“ дальнейших медицинских услуг. Цель в ограничении доступа пациента к специалистам, различным обследованиям и сложным медицинским процедурам. Ограничение тарифов за медицинские услуги в больницах приводит к дефициту передовых медицинских технологий и недоступности сложных видов услуг. Все большему числу больных приходится подолгу ждать квалифицированной помощи (те же «листы ожидания», что характерны для стран с государственной медициной, например, Великобритании и Канады). Наконец, государство старается ограничить отпуск медикаментов по рецептам. Французы традиционно принимают много лекарств, и Национальный совет здравоохранения приступил к „чистке“ формуляра лекарств, за которые выплачивается страховая компенсация. Воздействие всех этих мер по сдерживанию роста расходов отчасти смягчается тем, что во Франции пациент может обеспечить себе медицинскую помощь в частном порядке, вне рамок системы. Скажем, если нужное ему лекарство исключено из списка, он может его купить на собственные деньги. То же самое касается и доступа к медицинским технологиям, пациент вправе проигнорировать „скоординированный маршрут“ и немедленно получить нужную ему помощь, пусть и за более высокую цену. Некоторые эксперты подчеркивают способность Франции сдерживать расходы на медицину влиянием на т. и. моральный риск — склонность людей потреблять товары и услуги без повышения издержек на них. Речь идет о том, чтобы чаще обращаться к медикам, поскольку все авансом плачено страховым взносом. Это будет исправляться повышением уровня реальных затрат на «единицу» медпомощи. Частное медицинское страхование фактически приводит к образованию двух уровней медицинской помощи. С одной стороны, очень дорогое лечение во всемирно известном Парижском госпитале, где работает более 80 тысяч врачей и применяются самые современные методики, а с другой, — сотни тысяч клошаров, рост наркомании и СПИДа. Подобная ситуация и в других странах: богатые могут платить больше за более качественное лечение, и обеспечить абсолютно равное медицинское обслуживание всем невозможно.

Здравоохранение в государстве Израиль заслуживает особого рассмотрения. Во-первых, система построена как бы изначально, ибо в старой Палестине здравоохранение было в зачаточном состоянии, и репатриантам, приезжающим сюда со всего мира, нужно было в условиях постоянной борьбы за существование освоить неизвестный для большинства новичков «алии» — трудный древний язык и строить свое государство со всеми его институтами, не имея традиций и примеров, никому не подражая. К 2010 году население страны составляло 7,5 миллионов, и в ней было около 200 тыс. иностранных рабочих. Среди этнических евреев (их более 15 %) почти полтора миллиона выходцы из бывшего СССР — это 1/6 часть всего населения Израиля. По разным данным, почти 20 % населения относится к бедным, имея доход меньше 50 % от среднего в стране.

Но положение постепенно улучшается, а социальные показатели вообще оптимальны: 28 % — дети в возрасте до 14 лет (в Европе около 17 %); людей старше 65 лет — 10 % (меньше, чем в других развитых странах); уровень рождаемости вдвое больше, чем в среднем в странах ЕС, — 21 на 1 тыс. населения (против 10);

детская смертность — 4 на 1 тыс. живорожденных (в Европе — 27). Индекс фертильности в 2008 г. составил 2,77 ребенка на женщину — первое место среди развитых стран по этому показателю так же, как по средней продолжительности жизни — 82,2 года (против 78 лет в Европе). По этому показателю Израиль находится на уровне самых развитых европейских стран. В 2005 году в Израиле проводилось 260 операций по пересадке органов в день, в то время как в США только 73 операции. С другой стороны, по частоте заболеваемости (в частности, диабетом) Израиль опережает европейские страны, хотя израильтянин пропускает по болезни всего четыре рабочих дня в году, тогда как житель Германии или Франции — 15 рабочих дней. Израильтяне употребляют сравнительно мало алкоголя, но 25 % взрослого населения Израиля курят (больше только в Греции — 37 % и Германии — 34 %). Особое внимание государство уделяет детям: детские сады посещают 100 % детей в возрасте 3–4 года. Очень высок уровень высшего образования — 20 % всех израильских граждан в возрасте от 20 до 29 лет учатся в университетах и колледжах. По качеству жизни (рейтинг с 39 показателями по экономике, степени свободы личности, военно-политической ситуации и др.) столица страны Тель-Авив была в 2007 г. на 105 месте из 215 городов мира.

Медицина в стране на специальном внимании, особенно подготовка врачей. После окончания медицинского факультета (6 лет) и одногодичной интернатуры (резидентуры) врач проходит специализацию, которая длится от 4,5 (терапевты, специалисты по семейной медицине, психиатры) до 6 лет (все хирургические профессии). Выбрав таким образом специальность, врач работает в соответствующем отделении (или кафедре) и сдает 2 экзамена, получая звание старшего врача, после чего, как правило, проходит еще двухгодичную стажировку по выбранной профессии в США или Европе. Гинекологи проходят дополнительную подготовку в клиниках искусственного оплодотворения (ЭКО), урологи обучаются в отделениях детской урологии, онкологи проходят циклы по химио— и радиотерапии. Таким образом, подготовка врача длится от 13,5 до 15 лет (6 + 1 + 4,5 (6) + 2), и только такой врач может параллельно с работой в одной из больниц или поликлиник начать частную практику. Обеспеченность врачами в Израиле составляет 372 на 100 тыс. населения (во Франции и Германии — 340, в США и Британии — 240, в Японии — 200). Каждый год израильские медицинские факультеты выпускают около 300 врачей, что недостаточно: госпитали и прочие медицинские учреждения требуют около 500 новых специалистов в год. До последнего времени этот дефицит покрывали медики-репатрианты: выпускники киевского, львовского, харьковского, московского и других медицинских институтов бывшей России — треть из каждых 25 тыс. израильских врачей… Число медицинских сестер, в расчете на 100 тыс. населения, за последние 20 лет снизилось: в 1980 г. этот показатель составлял 770, в 2009 г. он не превышает 590. Средний медицинский персонал проходит первый этап обучения в течение четырех лет, в дальнейшем следуют регулярные курсы повышения квалификации. Готовые специалисты-репатрианты, прибывшие из любой страны, в том числе из США, должны сдать экзамены на иврите для подтверждения диплома, а в дальнейшем выполнить многоступенчатую программу подготовки к работе в местных лечебных учреждениях. Для облегчения адаптации медсестер действует бесплатный интерактивный сайт для подготовки к экзамену на получение разрешения на работу. Все это гарантирует высокое качество специалистов, но из-за этого не хватает квалифицированных работников. Темпы репатриации снизились, а местные вузы не увеличили число абитуриентов на медицинских факультетах. Министерство здравоохранения страны рассматривает возможность временного трудоустройства украинских и российских медицинских специалистов по контракту и меры по смягчению условий оформления врачей-репатриантов.

Затраты на здравоохранение в Израиле за последние 10 лет выросли более чем на 90 % и достигли 7,8 % от валового национального продукта, что составляет в среднем 2 тыс. долл. США в год на каждого жителя страны. Система основана на государственном медицинском страховании, осуществляемом четырьмя основными больничными страховыми кассами (БК), фонды которых поддерживаются ежемесячными взносами застрахованных и отчислениями работодателей. В распоряжении каждой БК имеется разветвленная сеть медицинских учреждений: поликлиники, аптеки, диагностические центры, женские и детские консультации, пункты неотложной помощи (работающие в часы, когда закрыты поликлиники), специализированные клиники, дома престарелых и гериатрические центры. Больничные кассы также могут заключать договоры с частными врачами и частными лечебными учреждениями. Членам больничных касс оплачивается лечение во всех больницах страны на основании направления лечащего врача и в экстренных случаях. Юридическая база основана на трех основных законах — Закон об обязательном медицинском страховании, Закон о правах пациента, Закон о регулировании медицинской деятельности. Финансирование медицинских учреждений осуществляется по нескольким каналам. Это:

1) Государственный бюджет.

2) Страховые взносы в больничные кассы.

3) Параллельный налог, взимаемый ведомством национального страхования с работодателя за работающих по найму.

4) Пожертвования от частных лиц и общественных организаций как в Израиле, так и за рубежом.

Ответственность за уплату страховых взносов за наемного работника возлагается на работодателя, который вычитает из заработной платы работника долю для уплаты взносов на страхование здоровья. С части доходов, составляющей до 60 % от средней заработной платы в экономике Израиля, платится взнос в размере 3,1 %; с части доходов, превышающих 60 % от средней заработной платы до максимального облагаемого налогом дохода, платится взнос в размере 5 %. Пенсионеры освобождаются от уплаты страховых взносов, они платят минимальный взнос, составляющий 86 шекелей (пособие по старости с социальной надбавкой составляет

1 127 шекелей). Граждане до 18 лет полностью освобождены от уплаты страховых взносов. В случае неуплаты страховых взносов за наемных работников в установленное время работодатель штрафуется или даже подлежит тюремному заключению сроком до года, а если работодателем является корпорация, то штраф берется в двойном размере. Если по какому-то особому событию работнику причитается пособие от Ведомства национального страхования, то это Ведомство вправе потребовать от работодателя компенсировать сумму пособия. Налоги собирает Ведомство национального страхования и распределяет собранные средства между больничными кассами пропорционально числу клиентов этих касс и с учетом возрастных коэффициентов этих клиентов.

Есть т. и. обязательная «корзина здоровья» — минимальный набор услуг, который возмещает больничным кассам Министерство финансов за счет средств государственного бюджета. В 2007 г., к примеру, сумма возмещения составила 365 млн шекелей. Налог на здравоохранение составляет 4,8 % заработной платы гражданина Израиля. Неработающие граждане и пользующиеся пособием по обеспечению прожиточного минимума платят минимальную сумму (в 2006 г. — примерно 30 долл. США в месяц). Средняя израильская семья тратит на медицину, кроме выплаты государственного налога, от 3,8 до 4,9 % своего бюджета. Примерно треть этой суммы уходит на оплату стоматологической помощи, четверть — на оплату дополнительных медицинских страховок, еще четверть на покупку лекарств, которые субсидируются лишь частично, 7 — 10 % на покупку очков. Клиенты больничной кассы имеют собственный секретный код. Больничные кассы — это фактически общественные компании, которые по закону не могут ставить перед собой задачу получения прибыли, т. е. это организации, получающие оплату за свои услуги, но не больше.

Итак, каждый гражданин имеет обязательную медицинскую страховку и платит за нее от 3,1 до 5 % от зарплаты (брутто). За пенсионеров, инвалидов, безработных платит государство. Страховые взносы составляют 25 % от бюджета здравоохранения страны (остальные 43 % идут напрямую из госбюджета и 32 % — частное финансирование медицинских услуг). Рост продолжительности жизни, новые технологии и лекарства, повышение требований к медицине постоянно увеличивают расходы на здравоохранение. БК предоставляют 4 уровня услуг:

1 — семейный врач и педиатр, принимающие в районных поликлиниках;

2 — специалисты, принимающие в районных поликлиниках;

3 — госпитализация, стационарное лечение;

4 — реабилитационные центры.

Каждая БК имеет собственную сеть поликлиник, оказывающих услуги первых двух уровней. У двух БК („Клалит“ и „Макаби") имеется сеть больниц (предоставление третьего уровня медицинских услуг), а у „Клалит“ есть реабилитационные больницы — „Бейт Левинштейн“. Отдельно оплачиваются травмы: автомобильные аварии на дорогах оплачивают компании по страхованию автомобилей, профессиональные травмы и заболевания оплачивает Институт Национального Страхования, травмы и часть заболеваний, связанных со службой в армии и расходы на лечение военных инвалидов оплачивает Министерство Обороны. В Израиле около 70 больниц, из них 6 — медицинские Центры (2 в Тель-Авиве, в Иерусалиме и других городах). Обычные больницы — это районные или городские терапевтические, психиатрические, реабилитационные, гериатрические стационары. Медицинский центр — это многопрофильная больница или госпиталь, где имеются терапевтические отделения (включая кардиологию, гастроэнтерологию, нефрологию (с гемодиализом), эндокринологию, пульмонологию, ревматологию и гериатрию); хирургические отделения (общая, сосудистая, пластическая хирургия, ортопедия, нейрохирургия, лор-хирургия, урология); гинекологическое отделение (с роддомом и отделением лечения бесплодия); детские отделения с терапевтическими и хирургическими службами и психиатрическое отделение. При каждом медицинском центре есть консультативная психиатрическая служба с кабинетами амбулаторного приема и отделением дневной госпитализации. В большинстве Центров функционируют травматологические отделения и отделения пересадки органов. Центры оснащены самым современным медицинским оборудованием, в них работают врачи, многие из которых имеют мировую известность. Центры являются университетскими клиниками, и практически каждый работающий в них врач имеет академическую степень доцента или профессора. 47 % больниц государственные, около 35 % принадлежат больничным кассам, остальные — общественные или частные (амбулатории, маленькие частные больницы, стоматологические клиники и клиники альтернативной медицины). Имеются частные страховые компании, которые продают страховые полисы на оказание медицинских услуг, не входящих в государственную „корзину здоровья“. Это, к примеру, стоматологическая помощь, которая бесплатно предоставляется детям до 8 лет, или альтернативная медицина, которая оплачивается частично. Кроме того, больничные кассы продают дополнительные медицинские страховки, дающие право на улучшение услуг, например, выбор врача или медицинского учреждения и на предоставление услуг, не входящих в корзину «Корзина здоровья» — комплекс услуг, предусмотренных государственным страхованием, утверждает правительство, и она едина для всех больничных касс. В нее входят: диагностика, включая все виды лабораторных исследований; лекарственные препараты; амбулаторное лечение, экстренная медицинская помощь; госпитализация в общемедицинские стационары; госпитализация рожениц; стационарное лечение тяжелых хронических больных; профилактика инфекционных и наиболее опасных заболеваний; вакцинация детей; радиологическая диагностика и радиотерапия; диетология; медицинская реабилитация. Психологическая, психиатрическая, наркологическая, стоматологическая помощь, косметические операции, операции за границей, покупка очков и некоторые другие виды помощи в корзину медицинских услуг не входят. При визитах к врачам-специалистам пациент вносит символическую плату один раз в квартал. В оплате некоторых сложных анализов пациенты участвуют вместе с кассой. Для записи в больничную кассу житель Израиля обращается в любое почтовое отделение и заполняет специальный бланк. Застрахованный, желающий сменить больничную кассу, может сделать это за очень небольшую плату через полгода после пребывания в данной больничной кассе. Если больной обращается к частным врачам в индивидуальном порядке, т. е. не через больничные кассы, то для каждого медицинского учреждения, в том числе частного, существуют утвержденные тарифы, с которыми можно ознакомиться заранее. Уровень обслуживания в частных центрах заметно выше, а «живые» цены на многие услуги могут быть не выше. Новые репатрианты подлежат государственному страхованию независимо от возраста и состояния здоровья. Если репатриант не работает, страховка за первый год проживания оплачивается государством.

Частное медицинское страхование в Израиле пропорционально страховому риску, зависящему от состояния клиента. Врач, работающий в общественной системе здравоохранения и ведущий частную практику, не имеет права брать плату за свои услуги с пациента, обратившегося к нему через государственную службу.

Если по какой-то причине больной не согласен с решением лечащего врача, он вправе обратиться к независимым экспертам, и больничная касса обязана предоставить экспертам всю имеющуюся в ее распоряжении необходимую документацию. Для обеспечения прав членов больничных касс существует служба инспектора по рассмотрению жалоб, куда любой гражданин имеет право обратиться при возникновении конфликта между ним и больничной кассой. Поводом для подачи жалобы на больничную кассу могут служить: отказ в страховке, ограничение этой страховки, выставление каких-либо дополнительных условий приема, отказ в предоставлении обязательных услуг, декларированных кассой, требование неоправданно высокой платы за определенный вид услуг, нарушение врачебной тайны пациента или использование информации о пациенте в ущерб его интересам. Во всех медицинских учреждениях есть администраторы, ответственные за рассмотрение жалоб пациентов. В Израиле каждую неделю подаются в среднем 20 жалоб на врачей и больницы. Большая часть их связана с относительно простыми инцидентами — невнимание со стороны медицинского персонала или длинные очереди, но в 5 % случаев речь идет о серьезных инцидентах, повлекших за собой тяжелые последствия для здоровья. Согласно статистике Министерства здравоохранения, самым опасным для пациентов местом в больнице являются кабинеты рентгенологических обследований (10 % всех жалоб). Главная проблема рентгеновских кабинетов заключается отнюдь не в плохом качестве диагностических процедур и ошибках диагностики, а в том, что доставляемые туда тяжелобольные люди остаются без врачебного присмотра — иногда на десятки минут и даже часы. Штатное расписание больниц не предусматривает наличия в рентгеновском кабинете особой медсестры, следящей за состоянием больного. Израильская ассоциация врачей-рентгенологов добивается включения медсестер в штат рентгеновских кабинетов, но пока безуспешно. Министерство здравоохранения в среднем 50 раз в год создает специальные следственные комиссии.

Амбулаторное обслуживание проводится по личной поликлинической магнитной карточке, с предоставлением права выбора и замены лечащего врача. Есть семейный врач, который выписывает лекарства, дает направления к специалистам, при необходимости заказывает очередь к специалисту, дает направление в больницу, вызывает скорую помощь. Обслуживание у семейного врача бесплатное, у специалиста платное (одно посещение около 5 шекелей). При необходимости врач-специалист направляет пациента на дополнительное обследование, за которое ему также придется уплатить 5 шекелей. Компьютеризирована система записи к узким специалистам и проведения обследований. По Интернету можно узнать и результаты сданных анализов. В Израиле нет практики вызова врача на дом. Лечащий семейный врач раз в три месяца обходит пациентов с хроническими заболеваниями. В неотложных случаях возможен вызов службы скорой помощи, который пациент оплачивает отдельно. В последние годы большую популярность приобрели частные службы неотложной помощи, предоставляющие абонементное обслуживание членов семьи, проживающих совместно с владельцем договора. По вызову больного в любое время суток приезжает врач-специалист. Такой абонемент могут приобретать без ограничений все желающие. Стационарную помощь оказывают в медицинских учреждениях, имеющих договорные отношения с больничными кассами. Расчет осуществляется на основании тарифов, которые ежеквартально пересматриваются и утверждаются Министерством здравоохранения. По обеспеченности больничными койками Израиль занимает предпоследнее место среди 28 стран — членов Организации экономического сотрудничества. На тысячу жителей приходится 2,2 койко-места, а по неофициальным данным меньше — одна койка на тысячу жителей (для сравнения в Японии — 8,2, в Германии — 5,7, в Англии — 3,7). Средний койко-день в терапевтических отделениях сократился с 11 дней, в начале 1950-х гг., до 5,8 дня в 1984 г. и до 4,2 дня — в 2008 г. За год на одной койке может быть пролечено 89 больных (в Японии — 19, Великобритании — 7,5). Средняя занятость коек в году в больницах общего типа в 2008 году составила 96 %. Если пациент госпитализируется по направлению врачей скорой помощи или семейного врача, то все пребывание в больнице оплачивается за счет страховки. Экстренная госпитализация проводится по решению врача приемного покоя больницы. В стационарах работают врачи трех категорий. Старшие врачи, прошедшие пятилетнюю резидентуру и сдавшие два сложных экзамена, затем врачи-резиденты, кто обучается в резидентуре, но еще не закончил ее, наконец, молодые врачи-стажеры или врачи-репатрианты, являющиеся врачами общего профиля. Кроме чисто врачебных манипуляций (пункций, катетеризаций, интубаций и т. и.) в обязанности врача входят многие другие манипуляции, которые в России делают медсестры (например, все внутривенные вливания, анализы крови, снятие и расшифровка ЭКГ). Наиболее затратную часть медицинских расходов составляют операции, и пациенты иногда вынуждены доплачивать немалую сумму, хотя основную часть расходов берет на себя государство. Важное место в системе здравоохранения занимает охрана здоровья матери и ребенка. Беременные женщины находятся под наблюдением врача и проходят различные обследования, в том числе по раннему выявлению нарушений развития плода. С четвертого-пятого месяца беременную ставят на учет в той больнице, где женщина собирается рожать, причем выбор больницы не ограничен. Некоторые родильные отделения вводят новшества, например, роды в воде, особые виды обезболивания и многое другое. Во всех населенных пунктах Израиля есть консультации матери и ребенка, в которых новорожденные состоят на учете. Здесь делают необходимые прививки, дают информацию по уходу за ребенком. При поликлиниках больничных касс и больницах работают центры развития ребенка. В рамках обязательного медицинского страхования предоставляется возможность лечения бесплодия и проведения искусственного оплодотворения. При наличии четких показаний государство оплачивает такую помощь бездетным или имеющим одного ребенка супругам, а также незамужним женщинам, желающим стать матерями. Аборты производятся только в больницах и с разрешения специальной комиссии, в которую входят медработники и представители социальных служб. Работающие женщины имеют право на 12-недельный оплачиваемый отпуск по беременности и родам за шесть недель до предполагаемой даты родов. Каждая роженица получает разовое денежное пособие от Службы национального страхования. В послеродовой период отпуск по уходу за новорожденным вместо матери может взять отец ребенка. Профилактическая помощь возложена на систему общественного здравоохранения, куда входят 450 Центров здоровья населения. В этих Центрах в рамках государственной страховки члены больничных касс проходят обследования с целью профилактики и ранней диагностики онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний. На Центры здоровья в Израиле возложено регулярное наблюдение за ходом беременности, ростом и развитием новорожденного.

В общем, клиники Израиля располагают всеми возможностями для удовлетворения потребностей современной медицины. При этом медицинское обслуживание в Израиле обходится дешевле, чем в США и Европе. Министерство здравоохранения Израиля рассматривает возможность классификации израильских больниц по системе звезд, как в гостиничном бизнесе. Если законопроект будет принят, специальная комиссия проверит и классифицирует все израильские больницы. „Звездность“ учреждения будет зависеть от нескольких факторов: количество койко-мест в палате, качества питания, отношения персонала к больным, чистоты и прочих мелочей, создающих атмосферу в больнице. Не исключено, что все государственные клиники будут приватизированы. Этот шаг, по мнению специалистов минздрава, будет способствовать появлению конкуренции между больницами. Израильская система здравоохранения продолжает оставаться одной из лучших и гуманных в мире, но ее преимущества для граждан сокращаются. Данные ЦСБ Израиля свидетельствуют, что 43 % расходов на здравоохранение граждане страны оплачивают сами. Разрастается критика в адрес общественных организаций, занимающихся обслуживанием школ. Признана ошибкой „приватизация“ медицинских кабинетов в школах. Вакцинацию не прошли десятки тысяч школьников, а в работе школьных санчастей обнаружены многочисленные недостатки и нарушения. Нормальные сроки ожидания приема у профильного специалиста должны быть не более четырех недель, а фактически не только на периферии, но и в центре страны нуждающимся в помощи узкопрофильного врача приходится ожидать в течение восьмидесяти и даже ста дней. Как пойдут реформы, трудно сказать, но они назрели. В стране грядут новые бюджетные сокращения. Руководители Минздрава совместно с профсоюзом медработников Израиля, объединения граждан составили письмо в адрес главы правительства Биньямину Нетаниягу. Авторы послания призывают его не сокращать бюджетные ассигнования в здравоохранение. Ранее глава Минфина планировал сократить на 5 % бюджеты почти всех министерств, в этот список попало и министерство здравоохранения. На данный момент система здравоохранения Израиля нуждается в экстренной бюджетной помощи на сумму 9 млрд шекелей. «Пятипроцентное сокращение бюджета министерства здравоохранения окажет необратимое воздействие на готовность больниц и других медицинских учреждений принимать пациентов в случае возникновения экстремальных ситуаций».

Социальное расслоение, стратификация общества — важнейшая мировая категория, и качество жизни разных слоев общества всегда было предметом пристального изучения историков, социологов, экономистов. Первое упоминание о разделении общества традиционно относят к Аристотелю, который описал несколько форм государства, и самую правильную форму назвал «политией». При этой форме правит большинство в интересах общей пользы. Это идеал, а практически любое государство есть то или иное отклонение от политии, смешение олигархии и демократии. Идеальное государство (полития Аристотеля) соединяет в себе лучшие стороны олигархии и демократии, свободные от их недостатков и крайностей; это как бы «средняя» форма государства, в нем появляется «средний» элемент, который постепенно доминирует и предопределяет важнейшие критерии — в нравах умеренность, в имуществе средний достаток, во властвовании рациональные, устраивающие большинство, законы и постановленния. «Государство, состоящее из «средних» людей, будет иметь и наилучший государственный строй». После таких фундаментальных постулатов могло показаться, что есть реальный путь строительства человеческого общества, но эти идеи в жизнь не воплотились. Уже в родовой общине выделялась эксплуататорская верхушка, «знать», и бедняки, попадавшие в долговую кабалу, и далее во всех формах государства все резче отображались полярные слои общества, классы. Огюст Конт в XIX веке основал «социологию» — науку о развитии и функционировании человеческого обществе. Основные методы социологии те же, что в естествознании — наблюдение, эксперимент и сравнительный анализ, а главная идея — изучение и трактование законов истории как явлений общественных. Герберт Спенсер, развивая это учение, выдвинул идею органицизма, «социального дарвинизма»: человеческое общество развивается аналогично любым другим группам живых организмов, оно есть часть всеобщей эволюции, в нем действуют та же борьба за существование и выживают наиболее приспособленные (естественный отбор). Эти ученые, а также французские историки Ф. Гизо, О. Тьерри, английские и французские экономисты А. Смит, Д. Риккардо, немецкий социолог-экономист Э. Дюркгейм задолго до Маркса обосновали деление общества на классы, но К. Маркс и Ф. Энгельс показали, что классы — явление экономическое, что они появляются в результате разделения труда и формирования частнособственнических отношений. Экономический принцип определения классов уточнил В. И. Ленин: «Классами называются большие группы людей, различающиеся по их месту в исторически определенной системе общественного производства, по их отношению (большей частью закрепленному и оформленному в законах) к средствам производства». Господствующие и управляемые, богатые и бедные, а между ними существует и постоянно увеличивается подмеченный еще Аристотелем средний класс, к которому постепенно примыкает все большая часть населения развитых стран.

В советский период (1917–1990) население нашей страны официально на классы не делили, был новый «единый советский народ» — рабочие, колхозное крестьянство и социалистическая интеллигенция. В конституции 1977 года и в тогдашней программе КПСС констатировалось, что в Советском Союзе, «благодаря достигнутым равенству, дружбе и братству всех социальных слоев, наций и народностей, сформировалась новая историческая, социальная и интернациональная общность людей — советский народ». Это, конечно, была фикция. Малочисленная, относительно богатая партийная и бюрократическая верхушка, советская знать с одной стороны, и большинство бедных, бесправных людей с другой — вот что было в стране. Когда огромная многонациональная держава, советская империя вдруг распалась, когда вместо сложившейся и казавшейся незыблемой, а на самом деле ущербной и обреченной государственной экономики, грянули законы рынка («рынок штурмует социум»), то расслоение российского общества стало наглядным. Социальный взрыв 1990-х годов, едва не приведший к политической катастрофе в масштабах страны, был неизбежен. Назрели реформы, продолжающиеся до сих пор. Переход от централизованной экономики и коммунистической идеологии и диктатуры к рынку и демократии резко изменил систему власти и обозначил распад прежних социальных слоев. Армию партийных и комсомольских работников сменили предприниматели, банкиры, управленцы, причем разница в материальном положении между ними и большинством граждан только увеличилась. Если в 1980-х годах разрыв в доходах самых богатых и самых бедных составлял 5–7, то в середине 1990-х он составил 20 и более раз. По мировому опыту, если такой разрыв превышает 10 раз, это чревато социальными конфликтами. Рухнула официальная идеология, общая «национальная идея»; каждый «новый класс» провозглашает свою систему ценностей. В книге-сборнике «Реальная Россия» (М.,2006) приведены результаты высоко репрезентативного (опрос 15 тысяч респондентов) исследования «Социальная стратификация современного российского общества», из которого следует, что ныне можно выделить 12 кластеров (социальных групп) социума современной России. В другом исследовании, проведенном Институтом общественного проектирования и исследовательским центром РОМИР-мониторинг, показано, что в нашем обществе уже сформировалась новая устойчивая структура. Она состоит из „5 основных, четко очерченных… социальных групп“. Первая — верхний класс (0,4 %). В нем очень малая часть интеллектуалов, „белых воротничков“. Вторая группа — верхний средний класс (9,4 %) — остатки „белых воротничков“ и немного „синих“ (высококвалифицированные рабочие). В „средний средний класс“ (15,5 %) включена часть интеллигенции и все те же „синие воротнички“. Четвертая группа — верхний низший класс (19 %). В нее слиты остатки интеллигенции, „синих воротничков“ и учащиеся. Пятая группа — средний низший класс (24,5 %), в которой находятся неквалифицированные рабочие (“серые воротнички”) и неработающие. Простой подсчет показывает, что в эти группы входит около 70 % населения, а кто же остальные? Это, надо полагать, новые богачи, современная элита, интеллектуально вовсе не высшая.

В нынешней России ключом к изменениям социальной структуры общества стала приватизация государственной собственности, возникновение института частной собственности. Никто в постсоветской России не просчитывал возможные социальные последствия этого процесса, приватизация была проведена без каких-либо научных обоснований, без учета иностранного опыта. Ставилась задача создания класса крупных собственников как социальной опоры нового режима и базы формирования „рыночной“ экономики. По данным Единого государственного регистра предприятий и организаций всех форм собственности и хозяйствования, 71,8 % всех российских предприятий перешли в частную собственность. Но рядовые граждане так же, как трудовые коллективы, в собственников не превратились. Наоборот, почти половина российских промышленных предприятий обанкротилась. Возникли социальные конфликты в приватизированных предприятиях, протесты, митинги и прямые силовые столкновения работников с «хозяевами». В России появилась давно забытая массовая безработица, возникло резкое обострение социального неравенства и, как неизбежное следствие, криминализация общества. Выступая на мировом политическом форуме в Ярославле в 2010 году, тогдашний президент России Дмитрий Медведев назвал опасным сохраняющееся чрезмерное расслоение россиян по уровню жизни. Он констатировал, что на 10 % самых богатых жителей страны приходится почти треть общего совокупного дохода, а на долю 10 % беднейшего населения всего 2 %. А кто же такие остальные 80 % жителей России? По словам нынешнего Президента России В. В. Путина: «В России, за последние 10 лет, сформировался значительный слой людей, которых на Западе относят к среднему классу. Это люди с доходами, которые позволяют в достаточно широких пределах выбирать — потратить или сберечь, что купить и как именно отдыхать. Они могут выбирать такую работу, которая им нравится, у них есть определенные накопления. И, наконец, средний класс — это люди, которые могут выбирать политику. У них, как правило, уровень образования такой, что позволяет осознанно относиться к кандидатам, а не «голосовать сердцем». Средний класс как значимая социальная категория появился лишь в XX веке. В обществе он выполняет очень важную функцию стабилизатора общества, во многом способствующего профилактике межнациональных конфликтов, социальных потрясений. Эти люди делают судьбу собственными руками и, следовательно, заинтересованы в сохранении того строя, который представил соответствующие возможности. Средний класс как бы разводит бедных и богатых, не дает им столкнуться. Кроме всего прочего, средний класс — один из индикаторов уровня развития экономики: чем больше этот слой, тем благополучнее страна, ибо он обеспечивает широкий потребительский рынок для бизнеса, особенно малого. Представители среднего класса, как правило, экономически независимы; это собственники предприятия, фирмы, офиса; это в подавляющем большинстве интеллигенты — ученые, врачи, адвокаты, священники, т. е. социальный хребет, цементирующая сила общества. В семейных отношениях это проводники традиционных ценностей, ориентированные на равенство возможностей для мужчин и женщин в образовательных, профессиональных, культурных отношениях. В политическом плане средний слой придерживается стабильного политического спектра, политической стабильности, предпочитает эволюционный характер общественного развития и формирования гражданского общества. В общем, средний класс — гарант социальной стабильности в обществе, что ныне особенно важно для России. В последнее время многие политические движения и партии пытаются сделать средний класс своей опорой. При этом выдвигаются вышеназванные тезисы: „Средний класс — люди с хорошим достатком, высоким уровнем и качеством жизни — должен составить большинство населения, стабильности и поступательности социально-экономического движения России на пороге третьего тысячелетия, именно он — препятствие на пути социальных потрясений“. Во всех цивилизованных странах именно средний класс составляет грамотное, социально значимое большинство, формирующее гражданское общество. И в нашей стране эти граждане начинают играть большую роль. По данным статистики, в 1998 году средний класс составлял от 5 до 10 %, а сейчас это уже от 20 до 30 % населения. Это люди, доходы которых более чем втрое превышают средний заработок 1990 года. Средний класс должен расти, стать социальным большинством. Это врачи, учителя, инженеры, квалифицированные рабочие — те, кто тянет на себе общество, служит движущей силой общественного развития. Как сказано выше, средний класс в развитых страна составляет большинство, от 60 до 80 % населения, и эта группа быстро формируется в России.

В книге «Социология» А. И. Кравченко приводит основные характеристики этого общественного слоя. Это люди, имеющие ежемесячный доход в 1 000-5 000 долларов, что для ряда европейских стран является нормой. К среднему классу принято относить врачей, преподавателей и учителей, инженерно-техническую интеллигенцию (все служащие), среднюю и мелкую буржуазию (предпринимателей), высококвалифицированных рабочих, руководителей (менеджеров). В российском обществе, считающимся переходным, нестабильным, доля среднего класса составляет пока от 12 до 25 %, но с развитием экономики страны его удельный вес будет возрастать. Средний класс выполняет специфическую функцию стабилизатора общества. Чем он больше, тем меньше вероятность революции, межнациональных конфликтов, социальных катаклизмов. Чем меньше средний класс, тем ближе друг к другу богатые и бедные, тем вероятнее их столкновение. Первые упоминания о существовании среднего класса в Советском Союзе относятся ко времени перестройки; считалось, что он может стать опорой демократических преобразований. Сегодня к среднему классу относят научных и инженерно-технических работников, управленческий, административный персонал, не занимающий высоких постов, работающую по найму интеллигенцию, городских и сельских мелких собственников, в том числе большую часть крестьянства и фермерства, рабочих высокой квалификации, работников сферы обслуживания и др. Независимый научно-исследовательский центр РОМИР провел в восьми городах (Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Казань, Воронеж, Ставрополь, Иркутск, Владивосток) дискуссии с представителями различных категорий населения и выяснилось, что главным критерием принадлежности к среднему классу остается доход, который «в принципе удовлетворяет того, кто его получает». В России есть все предпосылки для развития среднего класса: хорошее образование, высокий уровень культуры, разносторонние интересы, умение работать и выдерживать большие физические и психологические нагрузки. Государство заинтересовано в развитии среднего класса, так как это дает ему стабильность. По мнению группы социологов, экономистов и математиков Независимого института социальной политики, только 6,9 % российских семей обладают тремя признаками, присущими идеальным „среднеклассникам”: относительно высокое материальное положение, высокий профессиональный статус (высшее образование, регулярная занятость, нефизический характер труда) и самоидентификация, т. е. отнесение себя к такому классу. Обладающий хотя бы двумя такими признаками, реальный средний класс составляет примерно 20 % населения страны. Этот класс вполне «может стать маяком для множества людей, которые хотят восстановить утраченное чувство социальной солидарности и ориентиры в жизни». К „середнякам“ подпадают россияне, которые получают зарплату в тысячу долларов, имеют автомобиль, жилье и банковские сбережения. Все исследователи отмечают, что пока еще недостаточно адекватных критериев для таких исследований, что общество находится в стадии формирования, но так или иначе все подчеркивают большую роль среднего класса в формируемом социуме. Каждый новый класс отличается уровнем доходов, образом и качеством жизни, социальной психологией и степенью социальной солидарности, социокультурными ценностями и политическими ориентациями, моделями экономического поведения. В общем, многие склонны рассматривать средний класс России как цементирующую силу общества, способную „гасить“ противоречия между богатыми и бедными, между городским и сельским образом жизни. Средние слои оказываются проводниками традиционных ценностей, ориентирующимися на равенство возможностей для мужчин и женщин в образовательных, профессиональных, культурных отношениях. Но в России одновременно действуют факторы, представляющие угрозу для среднего класса. Это чрезвычайная концентрация крупного финансового капитала, генетически связанного с властью, сохранение значительного государственного регулирования в экономике, отсутствие реальной независимости у судебной системы и монополизация СМИ исполнительной властью и крупным капиталом.

Доктор философских наук Г. Силласте, пишет, что ключом к пониманию глубинных изменений социальной структуры российского общества с начала 90-х годов стала приватизация государственной собственности, возникновение института частной собственности. В результате оформился новый социальный класс — класс собственников, современной российской буржуазии. Это крупные и средние предприниматели — собственники предприятий и фирм, профессионально занятые бизнесом, среди которых значительная часть бывшей советско-партийной номенклатуры (партийные работники, ответственные сотрудники советских органов власти и т. д.). Этот класс „новых русских“ неоднороден. Часть его имеет четко выраженную прозападную ориентацию. Это фирмы, акционерные общества, получающие свои доходы не столько от производственной деятельности, сколько от торговли природными ресурсами, от спекулятивных валютных операций. Другая часть современных российских буржуа занимается производственной деятельностью, испытывая при этом большие трудности финансового, материального и морального порядка. Это богатая часть российского общества, работодатели, покупающие наемный труд. Разница в соотношении доходов 10 % наиболее богатых людей и 10 % самых бедных перед началом реформ (в 1990 г.) составляла 4,4 раза, в 1994 г. — 15 раз, а в 2000 г. эта разница достигла 32 раз. Трудно найти подобный разрыв между богатством и бедностью в других странах.

В России возникла многочисленная социальная группа безработных, чего в советское время не было в принципе. В 1999 г. численность безработных составляла 10,4 миллиона человек (официально зарегистрированных безработных насчитывалось значительно меньше). Если на Западе безработица — явление постоянное, историческое при капитализме, то мы к этому не приспособлены. И трагедия в том, что наша безработица самая образованная в мире (большинство безработных — люди с высшим и средним специальным образованием), и это порождает социально-психологический стресс и депрессию людей, лишившихся прошлого, социального и профессионального статуса. В стране образовался и расширяется люмпен-слой (деклассированные элементы — бродяги, нищие и т. д.). Это люди без определенного рода занятий, без собственности, без постоянного места жительства и уровня доходов, отчужденные от трудовой деятельности. Безработные, беженцы, мигранты, переселенцы составляют крупный маргинальный слой. Изменяется и рабочий класс. Эта самая крупная социальная общность внутренне расслоена, до 2/5 индустриальных рабочих живут за чертой бедности, тогда как рабочие на фирмах и солидных компаниях, «синие воротнички», относятся скорее к среднему классу. Стратификации подверглось и сельское население. Понятие „колхозное крестьянство“ ушло в прошлое. В 1993 г. в России насчитывалось 100 тыс. частных предприятий, 400 тыс. фермерских хозяйств, но начавшееся фермерство за последние 3 года сократилось и его популярность среди крестьян снизилась почти на 10 %. Процесс стратификации присущ и российской интеллигенции. Интеллигенция — понятие сугубо российское, появившееся в России в последней четверти XIX века. На Западе в этом плане используются понятия „специалист“ и „интеллектуал“. В России большинство представителей этой страты работают в отраслях социальной сферы (здравоохранение, образование), несколько меньше (до 40 %) в промышленности, остальные в сельском хозяйстве или в торговле. Этот слой наименее социально защищен, более подвержен безработице. Как альтернатива появилась высшая страта — финансовая олигархия, которую составляют крупные собственники коммерческих финансово-банковских структур, стремящиеся к усилению своего влияния на политическую власть в интересах собственного обогащения. Олигархия лоббирует свои интересы во всех влиятельных внутренних социальных институтах страны и в международных финансовых организациях. Уже в 1996 г. в России было 3,5 тыс. банков, свыше 3 тыс. страховых компаний, тысячи государственных пенсионных фондов, свыше 800 инвестиционных компаний. Финансово-экономические вузы формируют не просто специалистов-экономистов, а экономическую интеллигенцию, которой в условиях „криминальной революции“, когда общество переполняют коррупция, взяточничество, насилие, произвол чиновников, сохранять себя не просто. К концу 1998 г. на биржах труда и занятости Москвы зарегистрировались свыше 300 тыс. специалистов, ранее работавших в доходных секторах финансового рынка. Эта волна безработицы ударила по этому слою формировавшегося „среднего класса“. По данным социологических исследований, до августовского кризиса (1998 г.) относили себя к „среднему классу“ до 25 % опрошенных россиян трудоспособного возраста. В феврале 1999 года, то есть спустя полгода после кризиса, самоидентифицировали себя со „средним классом“ на 7 % меньше (18–20 %) опрошенных. В абсолютных статистических цифрах это около 13–15 млн взрослого населения. Главным источником их доходов являются зарплата на основной работе и доходы от собственной предпринимательской деятельности. Это немало, и при продуманной государственной и взвешенной экономической политике новообразующийся „средний класс“ сможет оказать положительное воздействие на стабилизацию общества в целом.

Расслоение общества, разница в уровне жизни между богатыми и бедными прямо отражаются на медицинском обслуживании как форме социального вмешательства: богатые пользуются советами более квалифицированных врачей и потребляют более дорогие и действенные лекарства, они «болеют меньше и живут дольше». Чл. — корр. РАМН А. Е. Решетников (Экономическое здравоохранение, 2000, № 12) провел социологическое исследование проблемы потребности в медицинских услугах, рандомизированное по территориям, профессиям, возрасту и образованию, т. е. соответствующее всем критериям доказательной медицины. Четверть населения фиксировало свое здоровье как неудовлетворительное (в основном это связано с хронической патологией), реальная потребность в медицинских услугах выявлена у 75 % обследованных, в том числе ежемесячно обращаются к врачам 10 %, раз в полгода — 30 %, не обращаются — 7 %. Резкий скачок обращений отмечен, естественно, у лиц старше 50 лет, в основном у людей физического труда. Полный достаток жизненных средств, в том числе на оплату качественного здравоохранения, выявлен только в 2 %, «вполне удовлетворительное» состояние финансов было у 20 % опрошенных, ответ «живем от зарплаты до зарплаты» у 50 %, «не сводим концы с концами» у 25 % и «живем в нищете» — 4 %. При оценке услуг системы ОМС всего 5 % отметили улучшение обслуживания. Около половины опрошенных так или иначе платят за медицинские услуги. Проблемы спроса на медицинские услуги у разных социальных групп освещены в многих специальных работах, в частности, в книге п/р О. П. Щепина «Фундаментальные основы политики здравоохранения» (М.,1999).

Наиболее детально современное состояние медицинской помощи разным группам населения России представлено в докладе сотрудников «Независимого института социальной политики» (2007). Проведен высоко репрезентативный анализ различий в доступности медицинской помощи по мониторингу экономического положения и состояния здоровья населения в 36 регионах России (4 тысячи домохозяйств, 12,6 тысяч респондентов), а также по данным страховой компании РОСНО-МС (4 788 000 застрахованных по системе ОМС — 51 % от общего числа жителей 7 регионов России). Общий первичный анализ дал возможность выявить некоторые важные параметры:

а) имеется существенная разница в обращаемости за медицинской помощью в зависимости от образования и доходов,

б) люди с высшим образованием чаще обращаются за амбулаторной помощью (особенно к узким специалистам),

в) при более высоких доходах более частые обращения,

г) сельские жители реже обращаются за амбулаторной помощью,

д) сельские жители и население малых городов чаще лечатся стационарно.

При этом люди старше трудоспособного возраста долго ждут госпитализации и чаще вызывают скорую помощь, чтобы попасть в больницу. Таким образом, существует дискриминация людей старших возрастов в пользу трудоспособных при получении специализированной амбулаторной помощи и при направлении в стационар. Специально проанализировано состояние платного медицинского обслуживания. Доля пациентов, плативших за амбулаторную помощь, увеличилась с 1994 до 2004 года в 3,1 раза, а за стационарное лечение в 3,4 раза. Состоятельные пациенты платят за визит врача в 2,5 раза чаще. Возможность лечиться полностью бесплатно в 1,3 раза выше у населения более продвинутых регионов страны. Бедные тратят на медицинскую помощь в 1,5 раза большую долю своего бюджета, чем богатые, и у 8 % этих людей расходы на медицину «катастрофические» для их бюджета. Большинство респондентов считает, что необходимо сохранить бесплатное медицинское обслуживание в рамках базовой программы ОМС, а плату можно брать только за повышенный комфорт. Необходим бесплатный свободный выбор врача. С другой стороны, почти половина опрошенных считает, что платными могут быть: приход медика на дом, сложные анализы и диагностические процедуры, вакцинация. Почти все опрошенные полагают, что оказание платных услуг в государственных больницах нерационально. Выводы авторов доклада:

1) Необходимо повысить обеспечение медицинской помощью пожилых.

2) Для лиц с «катастрофическими» расходами бюджета на медицину создать государственную программу дополнительного лекарственного обеспечения.

3) Повысить информированность населения о системах здравоохранения в стране.

4) Создать долгосрочную федеральную программу сглаживания неравенства в доступности медицинской помощи для разных категорий граждан.

В общем, из доклада можно сделать вывод, что отсутствие бесплатной и общедоступной медицинской помощи есть нарушение прав граждан, и вполне возможное развитие платной медицины не должно угрожать бесплатной системе. Вывод не нов, он основной из этого доклада; и из других современных исследований вытекает, что частная платная медицина имеет много возможностей, и, не ущемляя систему бесплатной медицинской помощи, способствует улучшению здоровья наших граждан, а это косвенно стимулирует трудоспособное население работать более эффективно, зарабатывать достаточно для того, чтобы при необходимости обеспечить себя квалифицированным и комфортным медицинским обслуживанием.

В развитых капиталистических странах население страхует свое здоровье в обязательном или в добровольном порядке, причем состоятельные люди все чаще предпочитают добровольную страховку, т. е. частную медицину, о чем подробнее ниже. Государственное бесплатное медицинское обслуживание сталкивается с очень болезненными проблемами. Выше уже говорилось о советской бесплатной, общедоступной медицине, которая при всех ее издержках исправно работала в самые трудные времена жизни страны и которая признавалась передовой. Но эта система рухнула из-за недостаточного государственного финансирования, и ныне идет переход на обязательное медицинское страхование, о чем подробнее ниже.

Среди возможных путей развития новой медицины в России следует обратить внимание на возрождение семейной медицины, которая в развитых зарубежных странах, прежде всего в США, занимает ведущее место, о чем выше уже говорилось. Семейный врач — особая категория, на его подготовку уходят годы после окончания медицинского института. В нашей стране формирование специальности «семейный врач» только начинается и следовало бы перенять опыт США. В этом, да и во многих других аспектах нашего высшего медицинского образования, имеются серьезные упущения. Зная не понаслышке методы обучения врача в Европе и в США, не приходится удивляться, что наши медицинские дипломы там не признаются. Медицинского института и годичной интернатуры недостаточно для самостоятельной врачебной практики, нужно, как это принято за рубежом, двух-трех лет работы в клинике под руководством опытного наставника и сдачи очень сложного экзамена на получение сертификата семейного врача или врача-специалиста. И этот экзамен проводится регулярно каждые 5 лет. У нас есть система совершенствования врачей, но все знают, насколько она формальна, как просто у нас получить очередной сертификат. Особенно страдает наша система научной квалификации врача. Поток соискателей медицинских диссертаций постоянно растет, причем этот поток регулируется, является показателем работы ВУЗа. Известны постоянные муки руководителей институтов по подыскиванию аспирантам тем для диссертаций. Еще у Чехова в «Скучной истории» профессор возмущается постоянной просьбой аспиранта дать ему тему для диссертации. Один из руководителей нашей Высшей аттестационной комиссии (ВАК) сообщил, что около 30 % (!) диссертаций написаны за деньги профессионалами (Независимая Газета, март 2006). В наших медицинских (да, вероятно, и других) ВУЗах научная работа планируется, ученые советы регулярно должны подавать в министерство сведения о формах и сроках их выполнения (статья, диссертация), и по этим «данным» оценивается работа ВУЗа. Эта страшная рутина, осуждаемая всеми в кулуарах, процветает. Корифеи науки (И. П. Павлов, к примеру) говорили, что планы института (кафедры) могут быть только концептуальными, что сроки выполнения даже конкретных исследований несерьезны. Еще одна широко принятая в нашей науке вредная категория — соавторство. Как правило, руководитель (института, кафедры), или чаще несколько руководителей, ставят свое имя в публикациях, выполненных конкретным исполнителем; почему-то считается, что работа от этого выигрывает. Мало того, подчас руководитель даже не знает, что его имя (из подхалимажа?) поставлено в список авторов. Нам пришлось видеть, как в одном из сборников научных медицинских работ руководитель института, откуда вышел этот сборник, был соавтором 19 (!) статей.

В недавнем заседании Правительства РФ, специально посвященном проблемам высшего образования, было сказано, что 126 ВУЗов России (почти треть всех) «неээфективны», не соответствуют международным критериям. Выше говорилось о современной практике публикаций научных работ только по правилам доказательной медицины. Нам известен в России только один научный журнал, придерживающийся этого правила, это Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, издающийся на русском и английском языках, в редколлегии которого активно участвуют 10 известных ученых из США, Японии, Германии и других стран. Большинство наших научных медицинских публикаций не соответствуют современным требованиям. Все это объясняет, почему наши медицинские дипломы не признаются за рубежом, почему наши способные студенты и аспиранты уезжают работать за границу на самых невыгодных условиях. Из других проблем наиболее неудовлетворительное положение с лекарственным обеспечением. Настоящей фармацевтической промышленности в СССР не было, была и есть только безудержная реклама всё новых препаратов, в большинстве зарубежных, которые лечат все болезни. Как недавно было сказано на заседании правительства, специально посвященного инновациям в медицине (сентябрь 2012 г.), в России за последние годы выпущено только 2 «прорывных» медицинских препарата, и это много, ибо во всем мире за эти годы выпущено всего около 20 таких препаратов. На разработку и выпуск такого препарата уходят годы. Аспекты развития российской медицины обсуждаются, и, как хотелось бы думать, новое руководство министерства здравоохранения знает все сегодняшние трудности. Во всяком случае, доклад Министра, профессора В. И. Скворцовой, впервые за много лет широковещательно осветил все проблемы, и это дает основание надеяться на лучшее. Приоритетной задачей, на наш взгляд, становится квалифицированное медицинское обслуживание растущего среднего класса страны, доходы которого позволяют пользоваться услугами частной российской медицины.

Отдельная проблема — здравоохранение мигрантов. Различают внешние (межконтинентальные, межгосударственные) и внутренние миграции (между регионами внутри страны). Лица, переселившиеся за пределы страны — эмигранты, переселившиеся в данную страну — иммигранты. Разница между численностью первых и вторых есть миграционное сальдо, непосредственно влияющее на численность населения страны. Есть много подходов к классификации миграции населения — экономический, социологический, демографический, исторический, типологический, политический. Миграция соединяет природные ресурсы и средства с рабочей силой, содействует удовлетворению потребностей населения в получении работы, жилья, средств к существованию. Проблемы беженцев и вынужденных переселенцев имели место уже на заре истории цивилизации. Беженец — это человек, бежавший за пределы страны проживания, а вынужденный переселенец — житель той страны, в пределах которой он передвигается (по Библии, ханаане были вынужденными переселенцами, а евреи — беженцами). Первая мировая война и революции в начале XX века вызвали такие огромные потоки как беженцев, так и вынужденных переселенцев, что явление это стало предметом многих научных исследований. В наше время (даже если не учитывать распад Советского Союза и Югославии) актуальность проблемы беженцев и вынужденных переселенцев не снимается. В Германии чуть ли ни каждый десятый человек турецкого происхождения. Во Франции засилье арабов. Согласно отчету Международной организации по эмиграции, в 2010 году число мигрантов составило 214 млн человек или 3,1 % населения мира. Международная организация по миграции (МОМ), созданная в 1951 году, является ведущим межправительственным учреждением в области миграции, она тесно сотрудничает с Правительством Российской Федерации и Международной организацией по миграции. Большинство мигрантов проживает в крайне стесненных жилищных условиях, их дети из-за языкового и общекультурного барьеров испытывают трудности в получении образования и профессиональной подготовки. Дополнительные проблемы вызывает пребывание детей в семьях, относящихся к группе риска по медицинским (семьи с хроническими инфекционными и психическими заболеваниями) и криминальным (с членами семьи, совершившими правонарушения и преступления) показателям. Особенно трудны вопросы медицинского обслуживания мигрантов и их детей в период рассмотрения ходатайства о предоставлении статуса беженца или вынужденного переселенца, т. е. в период, когда у людей нет полиса обязательного медицинского страхования. Отсутствие соответствующего доступа мигрантов к медицинскому обслуживанию в большинстве стран требует срочного внимания, каждая страна в мире зависит либо от труда, навыков и знаний, привносимых мигрантами, либо от их денежных переводов, которые в 2011 году составили приблизительно 404 млрд долларов США. В настоящее время только очень немногие страны в мире обеспечивают доступ к медицинскому обслуживанию для всех, включая мигрантов с неурегулированным правовым статусом. Это Аргентина, Бразилия, Франция, Португалия и Испания. Принятие таких документов, как резолюция ВОЗ 2008 г., резолюция Европейского Парламента по сокращению неравного доступа к медицинскому обслуживанию в ЕС, принятая в марте 2011 г. и Даккская Декларация, призывающая страны назначения включать мигрантов в политику здравоохранения, пока практически мало что дают. Ограничение доступа мигрантов с неурегулированным правовым статусом к медицинскому обслуживанию только в границах неотложной помощи не соответствует принципам здравоохранения. Это в конечном счете, особенно при инфекционных заболеваниях, оборачивается большими расходами, чем обеспечение мигрантов доступом к профилактической и первой медицинской помощи. Вот что говорит Генеральный директор МОМ: «Мигранты — экономическая необходимость, без которой сейчас многие страны не могут обойтись, но мигранты, прежде всего, люди и к ним нельзя относиться, как к легко заменяемому товару, представляющему только экономическую ценность. Мигранты снова и снова доказывают свой положительный вклад в развитие обществ и экономических систем. Исключение их из медицинского обслуживания не только нарушает права человека на здоровье, но потакает страхам и восприятию мигрантов как бремя по социальному обеспечению. Настало время странам четко заявить, принять меры и поддержать принцип — право на здоровье для всех». Основная часть мигрантов в России — гастарбайтеры (от нем. «приглашенные рабочие») как официально зарегистрированные, так и (преимущественно) нелегальные. По данным Российской газеты, по количеству гастарбайтеров на 2010 год Россия занимает первое место в Европе, второе — в мире, после США. В Москву с целью трудоустройства ежегодно прибывают до 2-х миллионов иностранных граждан, из них официально трудоустроено менее 300 тысяч. Гастарбайтеры превратились в серьезный социально-экономический фактор: с одной стороны, они насыщают рынок низкоквалифицированной рабочей силой, с другой, способствуют оттоку денег из России, создают криминогенную ситуацию и межэтническую напряженность. В России статус мигрантов определяется законами РФ „О беженцах“ и „О вынужденных переселенцах“. По этим законам лицам, имеющим статус беженца или вынужденного переселенца (независимо от пола), предоставляются достаточно широкие права, учитывающие различные потребности беженцев: детей, женщин, мужчин, престарелых, инвалидов и т. д. Так, с целью охраны здоровья женщин и детей в Москве осуществляется бесплатный их доступ к основным видам медицинской помощи: они прикрепляются к поликлиникам по месту пребывания и получают страховые полисы. Работающие женщины обеспечиваются пособиями по беременности и уходу за детьми на общих основаниях. Особой защитой государства пользуются дети вынужденных переселенцев и беженцев. В 1998 г. около 200 семей из числа зарегистрированных Миграционной службой Москвы — это многодетные семьи и семьи с одним родителем. Пока условия жизни детей из семей вынужденных мигрантов неблагоприятны.

В последнем издании книги «История Медицины» (2004) Ю. П. Лисицин приводит очерк развития российской медицины конца XIX начала XX века. Две революции, иностранная интервенция, гражданская война с разрухой и голодом привели к социально-экономическому краху страны и, соответственно, к неблагополучию в здравоохранении. Эпидемии тифа, холеры, оспы, массовое распространение туберкулеза, трахомы, сифилиса, смерть 2-х миллионов детей из 6 миллионов новорожденных, общая смертность (по данным на 1913 год) 25–30 на 1 000, при — 13,5 в Англии, 15,9 — в США. В это время в огромной России работало всего 23 тысячи врачей — более 7 тыс. жителей на врача (в Германии было 2 тысячи на врача), было меньше одной больничной койки на 1 000 жителей, на всю Россию имелось 9 детских и женских консультаций. И все это при жизни и деятельности выдающихся русских ученых-медиков: И. П. Павлова, С. П. Боткина, В. М. Бехтерева, Н. Ф. Гамалеи и других, при опыте земской системы медицины с ее принципами бесплатной, общедоступной медицинской помощи на селе, при начале становления страховой медицины (организация первых больничных касс в 1858 году). В этом плане особого внимания заслуживает работа профессора Г. Рейна. Он представил председателю Совета министров П. А. Столыпину доклад о полном преобразовании управления врачебно-санитарной части в империи. 27 октября 1910 г. с предложением о создании Министерства государственного здравоохранения выступили 83 депутата Государственной думы. В 1910 г. по распоряжению Столыпина для полголовки реформы здравоохранения было образовано особое совещание из чинов министерства внутренних дел, а в 1912 г. по решению Совета министров образована междуведомственная комиссия для пересмотра врачебно-санитарного законодательства и выработки предположений об устройстве ведающих врачебно-санитарным делом учреждений, причем император повелел вести дело «ускоренным порядком». Работа комиссии выявила значительную отсталость российского здравоохранения. Главным недостатком существовавшей в России системы здравоохранения комиссия сочла ее ведомственную разобщенность. К примеру, только в Министерстве внутренних дел вопросами здравоохранения ведали 8 отдельных учреждений. В результате комиссия пришла к выводу о необходимости создания нового центрального учреждения по государственному руководству здравоохранением и проекте создания Главного управления государственного здравоохранения. Проект предусматривал, что в новом главном управлении сосредоточивается «высшее заведование делом охранения народного здоровья и высшее руководство, во врачебном и санитарном отношениях, всеми мероприятиями, имеющими целью поднять уровень здоровья и силы населения Империи». На это Главное управление возлагалось руководство деятельностью органов по врачебной, санитарной, судебно-медицинской и фармацевтической частям, высшее руководство всеми мерами по борьбе с эпидемиями, а также «согласование и объединение» врачебно-санитарной деятельности всех правительственных и общественных учреждений, содействие и помощь общественным учреждениям в деятельности по здравоохранению, разработка врачебно-санитарного законодательства и заведование казенными курортно-санаторными местностями и заведениями. В состав нового управления должны были войти: Главный санитарный совет, Медицинский совет, Совет главноуправляющего, Врачебный департамент, Санитарный департамент, Учебный отдел, Отдел лечебных местностей, Санитарно-техническая и строительная часть, Статистическая часть, Государственная врачебно-санитарная и судебно-медицинская лаборатория, а также Канцелярия главноуправляющего. Проект содержал ряд либеральных положений, например, участие представителей земских и городских органов в работе Главного Санитарного совета, идею государственного покровительства мерам по обеспечению «народного здравия», социальное законодательство «попечительского» характера, например о страховании рабочих от несчастных случаев, о больничных кассах и т. п. Все эти начинания рухнули с революцией и с крушением всех институтов старой власти, а после 17-го года идея Г. Рейна — создать единое здравоохранение во главе с министерством, призванным стать государственным центром медицины в России, — вроде бы возродилась.

В разные периоды в СССР государственные постановления не раз пытались менять политику здравоохранения, о чем говорилось выше. Относительно недавним примером неценовой конкуренции в медицине при прямом участии правительства было введение нового механизма хозяйствования (НМХ) во второй половине 80-х годов. Был сформирован единый прейскурант цен на медицинские услуги стационаров, основанный на т. н. клинико-статистических группах, — группы пациентов со сходным диагнозом, возрастом, нуждающихся в сходных диагностических исследованиях и медицинских вмешательствах, объединенные на основании предположения, что стоимость лечения больных в них примерно одинакова. Разрабатывались цены на различные виды консультаций, диагностических процедур, лабораторных исследований. Цены формировались в рамках бюджетов здравоохранения отдельных территорий и учитывали структуру и объем заболеваемости в разных по населенности, климату и другим факторам регионах. Для поликлиник «ценой» продукции стал норматив на прикрепленного к ней жителя с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения. Первоначально при формировании цен на медицинские услуги рынок и конкуренция не учитывались, поскольку их просто не было, и одной из целей НМХ стало создание такого рынка. Однако ожидавшегося увеличения объема продаваемых медицинских услуг и снижения их себестоимости не произошло. ЛПУ не стали сокращать персонал и число больничных коек, снижать хозяйственные расходы, поскольку установленные государством цены на медицинские услуги были непредсказуемы и неконтролируемы. НМХ сразу выявил структурную и экономическую диспропорцию здравоохранения разных территорий страны. Главная идея НМХ была в превращении поликлиники в центральное звено системы с передачей ей всех средств отрасли («поликлиника-фондодержатель»). Идея была плодотворной, зарплата врача первичного звена сопоставлялась с состоянием здоровья прикрепленных к поликлинике пациентов, а в стационарах — с качеством удовлетворения заказа поликлиники. Не успела эта система войти в силу, как ее почему-то забыли и взяли курс на страховую медицину, которая может успешно действовать только в странах с развитой рыночной экономикой, чего тогда в России не было. Страховая медицина — форма медицинского обслуживания населения с оплатой такого обслуживания из страховых фондов, которые формируются из бюджетных ассигнований и взносов предприятий и граждан, а также из денежных взысканий с предприятий и организаций, являющихся виновниками потери здоровья, не обеспечивающих требуемые условия труда и техники безопасности.

Напомним основные положения об обязательном медицинском страховании (ОМС) в России. Это система государственных правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной и базовой программы. Базовая программа ОМС включает: первичную помощь, скорую медицинскую помощь (за исключением специализированной санитарно-авиационной скорой медицинской помощи) и специализированную медицинскую помощь при инфекционных и паразитарных болезнях, туберкулезе, ВИЧ-инфекции, новообразованиях, болезнях эндокринной системы; расстройствах питания, болезнях нервной системы, болезни крови, болезнях глаза, болезнях уха, горла и носа, болезнях системы кровообращения, дыхания, органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, при травмах, отравлениях, врожденных аномалий (пороков развития), при родах и др. Таким образом, большой базовый объем ОМС позволяет большинству наших сограждан получать медицинские услуги бесплатно. Как сказано выше, эта система ныне переживает серьезный кризис и нуждается в реформировании. С недавнего времени в России есть и система добровольного медицинского страхования (ДМС), которая обеспечивает дополнительные медицинские услуги, включает гораздо больший объем помощи, в том числе дорогостоящие сложные медицинские процедуры (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. и.), педиатрический патронаж, дорогостоящие анализы и др. Договором ДМС может быть предусмотрена госпитализация в палаты повышенной комфортности, получение улучшенного питания и др. ДМС позволяет человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану своего здоровья. Выше говорилось, что в мировой практике сложились три основные системы здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого бюджетного финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. Это было, как сказано выше, основным в системе Семашко и до сих пор превалирует в здравоохранении Великобритании и некоторых других стран. В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны своего здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций (компаний). Основные принципы организации страховой медицины — сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм; всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования; разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования; обеспечение равных прав застрахованных; бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках ОМС (в странах, где такое сочетание практикуется). Медицинское страхование неизбежно предполагает коммерциализацию здравоохранения путем формирования тарифов на медицинские услуги и нозологических нормативов, что позволяет контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию. ОМС является всеобщим, а ДМС может быть коллективным и индивидуальным. При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по страхованию своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.). При индивидуальном страховании в качестве страхователя, как правило, выступают сами граждане, которые заключают договор со страховой организацией по страхованию себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств. Наконец, частная медицина, это ДМС, но без всяких государственных дотаций, это прямая оплата продаваемых как товар медицинских услуг либо прямо самим застрахованным, либо его работодателем через страховые компании. Отметим, что частная медицина в России исторически складывалась иначе. Об этом говорилось выше.

В ноябре 2000 года в Самаре прошла научно-практическая конференция «Российская частная медицина на рубеже веков». До конца XIX века в России больницы действовали только в губернских городах, медицина находилась на весьма низком уровне. После проведения земской реформы медицинская помощь была отдана в руки местного самоуправления. Врачи в городах «имели практику», т. е. оказывали личные услуги. В московских и петербургских клиниках и университетах был широко распространен институт приват-доцентуры и приват-профессуры: частнопрактикующие врачи, имевшие ученые степени, бесплатно работали преподавателями и ординаторами. На земскую медицину тратилось более 21 % бюджетных средств, что соответствует современным пропорциям финансирования здравоохранения в развитых странах (в современной России на здравоохранение расходуется менее 5 % бюджетных средств). Оплата труда земского врача была высокой, на уровне доходов нынешнего практикующего врача в Соединенных Штатах. В начале XX века началось формирование системы медицинского страхования населения, в России была налажена сеть республиканских, губернских, уездных и окружных Фондов медицинской помощи застрахованным. Эта система держалась до 1926 года, когда была ликвидирована с отменой НЭПа. Позиция новой власти по отношению к врачам была агрессивной. Коммунисты стремились политизировать медицину. Большая и лучшая часть врачей уехала из России либо была репрессирована. Выстроенная Н. М. Семашко система всеобщего бесплатного здравоохранения была основана на энтузиазме, постоянно недофинансировалась и в конце концов исчерпала себя. Ныне, с переходом России на рыночные принципы ведения хозяйства, медицинское обслуживание населения не может обойтись без системы страхования здоровья. В индустриально развитых странах медицинское страхование играет важнейшую роль. Страховые взносы работодателей и частично самих страхующихся делают общественную медицину менее зависимой от государственных бюджетов; оплачиваются не размеры коечного фонда и численность персонала ЛПУ, а реальные объемы и качество оказанной медицинской помощи («деньги следуют за пациентом»). Врачи первого контакта («поставщики медицинских услуг», «провайдеры» в США) становятся посредниками между пациентом и страховщиком, они финансово заинтересованы в соблюдении качественного лечения, и у их пациентов есть выбор страховщика. В России переход на ОМС пока действительной реформой не стал, в систему входит лишь около 40 % государственного финансирования, остальные бюджетные средства идут по-прежнему на содержание больниц и поликлиник. Такое сочетание бюджетной и страховой систем нерационально, выбор страховщика отдан работодателям и органам местной власти, а не самим страхующимся. Нет положений о страховании неработающих, не уменьшаются нерационально широкие объемы госпитализаций, медленно развиваются дневные стационары, первичное звено медицинской помощи — главная часть любой развитой системы здравоохранения — остается в загоне. В общем, система ОМС безальтернативна для людей с неудовлетворительным состоянием здоровья, а их, как сказано выше, четверть населения.

Подробно и справедливо критикует вопросы нашего здравоохранения академик РАМН С. И. Колесников: «Вроде бы мы добились определенных успехов: повысили зарплату первичному звену, закупили новое оборудование и автомобили для «Скорой помощи», увеличили в пять раз количество операций за счет средств бюджета. Другое дело, что стоимость этих операций оплачивается не в полном объеме, коэффициент использования нового оборудования и эффективность от его использования оставляют желать лучшего, а парк машин «Скорой помощи» скоро вновь придется обновлять, так как они вот-вот выработают свой ресурс. То есть мы везде вроде бы показали, как надо действовать, в какую сторону двигаться, и одновременно везде что-то недоделали. Целевые показатели вроде бы достигнуты, а качество работы осталось на прежнем уровне. Наверное, поэтому социологические опросы показывают, что за время действия Национального проекта «Здоровье» существенного изменения в отношении людей к медицинским услугам и к медицинской помощи не произошло. Как было 60 % недовольных, так и осталось». Далее еще раз разъясняется, что медицинская помощь — это важная система выравнивания социального неравенства. И бедный, и богатый должны иметь равный доступ к медицинским услугам. Кризис кризисом, но многие умные страны не сокращают, а увеличивают государственные программы здравоохранения. В Финляндии, например, в 1991 году бюджетные траты на медицинскую помощь и социальные услуги выросли с 9 до 17 %. У нас же нередки случаи, когда за счет замораживания социальных программ пытаются решать какие-то другие задачи. Особенно этим грешат региональные начальники. Это очень опасный путь, и если он будет принят на вооружение в государстве в целом, мы получим акции социального протеста. Особенно опасен рост цены на лекарства, что уже реально минимум на 20–25 %. Медицина наша нездорова многие годы, — говорит далее С. И. Колесников. Самый тяжелый удар пришелся на ельцинское правление, это было разрушительное для отечественной медицины время. Сейчас обсуждается концепция развития здравоохранения до 2020 года. В первую очередь предстоит восстановить единую систему, независимо от ведомственной подчиненности и уровня власти, принять закон о государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи, необходимо реформирование фармацевтического сектора. Нужно переоснащать уже существующие медицинские учреждения современным оборудованием, а не только строить новые центры. Концепция предусматривает увеличение финансирования здравоохранения к 2012 году до 6 %, а к 2020 году — до 7 % от ВВП, и это обязательно так же, как необходим переход на одноканальное финансирование. «Так что болезнь очевидна, язвы нам хорошо известны, пути оздоровления намечены».

По уже упомянутым выше данным Центра демографии и экологии РАН, объем государственных расходов на здравоохранение в 2004 году составлял 2,9 % ВВП, причем этот показатель устойчиво снижается. Примерно на таком же уровне находятся развивающиеся страны со средним уровнем дохода (Бразилия — 3,4 %, Парагвай — 3,0 %, Перу — 2,8 %). Но в этих странах за эти деньги государство гарантирует минимум — первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.), а мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего. Еще большую тревогу вызывает то, что значительный рост размеров государственного финансирования здравоохранения в 2001–2004 годах (в 1,8 раза в текущих ценах, с 255 до 454 млрд руб.) не привел к большей доступности медицинской помощи. В этот период объем платных медицинских услуг увеличился в 2,2 раза (с 38 до 86 млрд руб.), а расходы населения на лекарства в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд руб.). В 2010 г. выручка российских коммерческих медучреждений составила 469 млрд руб., увеличившись по сравнению с предыдущим годом на 11 %. При этом число оказанных медицинских услуг выросло всего на 1,4 % и рост выручки, в основном, был обеспечен ростом цен на услуги. С 2006 по 2010 гг. средняя цена медицинских услуг выросла на 35 %, что обусловлено удорожанием аренды помещений, импортных лекарств, оборудования, увеличением зарплат персонала. Проведенный ВОЗ анализ показал, что Россия существенно отстает от индустриально развитых стран мира не только по объему финансирования, но гораздо больше — по конечным показателям результативности деятельности системы здравоохранения, к числу которых относятся:

1) Показатели здоровья населения.

2) Обеспечение современных стандартов оказания медицинской помощи.

3) Уровень социальной защиты наиболее нуждающейся части населения.

По первой группе показателей Россия занимает 127-е место, а по интегральной оценке системы здравоохранения — 130-е место, существенно уступая большинству восточноевропейских и некоторым латиноамериканским странам. По показателю расходов на душу населения мы занимаем 75-е место. Неприемлемо соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. В мировой практике давно известен принцип: чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей и чем ниже доля узких специалистов, тем меньше средств необходимо для достижения оптимального функционирования системы здравоохранения. В РФ доля врачей участковых служб не превышает 25 % против 45–55 % в западных странах. Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30 % от числа первых посещений, в то время как в западных странах это 4-10 %. А поскольку врачи в поликлиниках не имеют мотивации к тому, чтобы больше делать самим и нести реальную ответственность за здоровье населения, вся надежда больного на госпитализацию. Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении почти в два раза выше, чем в среднем по Европейскому союзу.

Имея намного меньше средств, мы направляем их преимущественно в наиболее затратный сектор здравоохранения: доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение у нас составляет 60 % против 30–40 % в европейских странах. Примерно 30 % госпитализаций в нашей стране, особенно в отделения терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, являются необоснованными с медико-экономической точки зрения: лечение большинства этих больных может быть результативно и дешевле проведено в амбулаторных условиях. При этом система ОМС, вопреки ожиданиям, не только не сдержала процесс наращивания необоснованного объема стационарной помощи, а наоборот, еще более его подстегнула. Страховые компании ничего не теряют от сложившихся диспропорций, ибо их оплачивают сами пациенты. Простая логика подсказывает, что если каждый четвертый гражданин страны ежегодно (в среднем) госпитализируется, и недели проводит на больничной койке без явной на то необходимости, то средства просто «размазываются», а для действительно серьезного больного средств будет недостаточно. Врачи первого звена до сих пор получают мизерную зарплату, они вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работают на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7 и никто этого не запрещает). Что касается платных услуг в государственных лечебных учреждениях, то это просто недопустимо. Поступления от платных услуг часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Другой фактор обострения проблемы качества услуг — низкий уровень материально-технической базы государственного здравоохранения.

Износ основных фондов составляет в среднем 58,5 %, в том числе медицинского оборудования — 64 %. Выше уже назван известный парадокс: революционные достижения медицины в XX веке, с одной стороны, и снижение рождаемости по разным социальным причинам, с другой, привели к почти двойному росту числа пенсионеров, которые уже сегодня в развитых странах мира составляют 15 % населения, и в этой категории нарастает число людей старше 80–85 лет. Все это потребует изменений в методиках обучения врачей и в бюджетах («лечение бабушки обходится в 5 раз дороже лечения внучки»). В общем, положение здравоохранения в стране критическое. Последний Пироговский съезд фактически выразил недоверие Министру здравоохранения и социального развития. По данным «Левада-Центра» и «ВЦИОМ», опросы населения в 2011 году показали, что более 90 % респондентов недовольны нашей системой здравоохранения, и 86 % из 56 тысяч опрошенных медицинских работников (данные агентства «Медикус») считают управление отраслью неэффективным. Эти проблемы постоянно обсуждаются на всех уровнях. В июле 2002 года Председатель Совета Министров России в беседе с руководителем российской медицинской общественности подчеркнул необходимость усиления ответственности врачей, необходимости строгих общественных порицаний по отношению к врачам нерадивым, забывающим о своем святом долге. Это все верно, но одновременно необходимо и облегчить работу врача, сделать достойной его зарплату. Развитие и совершенствование в России частной медицины может в этом отношении существенно помочь. Реальным стало функционирование медицинских учреждений с различной формой собственности. Все эти важнейшие изменения в мировом здравоохранении не могли не действовать в Советской России, но насущные потребности здравоохранения (так же, кстати говоря, как и образования) в стране не были приоритетными при формировании бюджета, отступали до второй мировой воны перед индустриализацией, после войны перед гонкой вооружений, нерациональными и неудачными попытками реконструкции сельского хозяйства. Отсюда резкое отставание советской медицины от мировой. Многие современные методы лечения в Советском Союзе не развивались, эффективные лекарственные препараты не изготавливались, и СССР, вначале догнавший передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, после войны стал все больше отставать.

В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей либо причастных власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги. Дефицит квалифицированной медицины породил почти повсеместную платность услуг. Советская плановая система здравоохранения не выдержала испытания временем, она вынуждена переходить на рыночные принципы. Здравоохранение становится товаром, подчиняющимся известному закону: цена товаров прямо пропорциональна спросу на них и обратно пропорциональна их предложению, т. е. прямо пропорциональна количеству покупателей и обратно пропорциональна количеству продавцов. По этому закону разницы между ценой и стоимостью нет: товар стоит столько, сколько за него дают денег (или других товаров) при данном соотношении спроса и предложения, т. е. движение цен зависит только от спроса и предложения. Но обычный товарный рынок во многом отличается от рынка медицинских услуг и не может быть мерилом потребности общества в медицинской помощи, т. к. обычный рынок имеет дело только с платежеспособным покупателем, а неплатежеспособные не учитываются. В медицине это опасно: продавцы медицинских услуг вынуждены считаться с неплатежеспособными и, чтобы избежать худшего, допускать их к своему товару. И это не может ограничиваться гуманитарной помощью или отдельными благотворительными мерами, должны быть сформированы социальные структуры по охране здоровья, не подчиняющиеся полностью прямым законам рынка. Это вынуждает продавца, в данном случае государство, искать другие источники финансирования здравоохранения, в том числе медицинское страхование и прямую оплату медицинских услуг. Страховой вариант менее выгоден, т. к. много страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на их банковскую поддержку.

Рыночные критерии в здравоохранении во многом несправедливы: у покупателя, пациента, в силу его непроффесионализма, нет полной информации для выбора оптимального товара, наиболее адекватной медицинской услуги, и, кроме того, покупатель и пациент не знают, когда услуга ему понадобится. Так что преимущества в предложении товара у врача, который, к сожалению, не всегда ориентирован на выполнение врачебного долга, да и часто просто не знает, какой товар лучше (имея в виду постоянный выброс на рынок все новых услуг, одна другой лучше). Яркий пример — переход полостной хирургии на миниинвазивную лапароскопическую технику и преимущества шунтирования (стентирования) сердечных артерий перед лечением кардиосклероза таблетками. До сих пор многие хирурги и кардиологи не могут выбрать оптимальный — с их точки зрения — метод. Одни врачи не хотят переучиваться, другие искренне полагают, что старые проверенные методики лучше, третьи ставят на первое место стоимость лечения (названные выше новые методики дороже традиционных). Пациенты этого не знают, за них все решает врач. Это еще и еще раз свидетельствует о важнейшей в работе врача роли медицинской этики. Как показано выше, единой системы здравоохранения нигде нет, она либо полностью платная, для очень состоятельных граждан, либо платная частично, страховая, с той или иной долей участия государства, либо, наконец, ограниченный набор услуг бесплатен. При этом важно, чтобы сами медицинские услуги во всех случаях были одинаковы, что отдается на совесть врача, разница может быть только в способе преподнесения этих услуг. Николай Семашко, конечно, знал, что молодое советское государство не в силах финансировать медицину, его модель была основана на общественной солидарности, и этот принцип, при всех издержках, работал более 50 лет. Ныне, при общей рыночной организации производства, российская медицина должна быть выведена из системы чисто коммерческих интересов, это необходимо для сохранения российской нации. Рыночный фактор не должен полностью заменить фактор социальности, отражающий потребность общества в необходимости поддержания здоровья всех его членов, независимо от их материальных условий. В 1994 году Межведомственная комиссия Совета безопасности РФ по охране здоровья населения представила концепции «Охрана здоровья населения» и «К здоровой России» и определила основные причины заболеваемости: генетические факторы в России составляют 15–20 %; состояние окружающей среды — 20–25 %; неудовлетворительное медицинское обеспечение — 10–15 %; ухудшение условий жизни -50-55 %. Необходимые потребности отрасли в новых аппаратах и приборах, в новых лекарствах непрерывно возрастают, а реальные финансовые возможности сокращаются. Отличительной чертой прежнего российского здравоохранения всегда была низкая стоимость медицинского оборудования, мягкого инвентаря, невысокие тарифы на электроэнергию и главное — низкая зарплата медиков. Все это снижало стоимость амбулаторного обслуживания и стационарного койко-дня на душу населения к стоимости ВВП. В нашей стране он составлял 120–150 %, в то время как в странах Европы и в США, примерно 500–600 %. Но сейчас положение меняется. Стоимость одного койко-дня у нас уже превысила 200 %. Это связано с тем, что на всем протяжении переходного периода к рыночной экономике цены на медицинские товары и услуги подтягиваются до уровня мировых.

Инфляция касается и товаров медицинского назначения, в 1996 году, например, цены на отдельные медикаменты и перевязочные средства выросли в 2,7 раза. Темпы роста медицинской инфляции в России несколько выше среднемирового показателя и являются максимальными на территории Европы, сообщает ГК «Ремедиум», по результатам заседания комитета по здравоохранению Франкороссийской торгово-промышленной палаты (ССШЯ). По данным, представленным участниками заседания, самые низкие в мире показатели медицинской инфляции в прошлом году были зарегистрированы в Японии и Нидерландах: 4 % и 5,5 %, соответственно. Быстрее всего медицинские услуги дорожают в Венесуэле и Чили: 25 % и 18,3 %, соответственно. Среднемировой показатель медицинской инфляции составляет 10,5 %. При этом Россия по данному параметру вышла в лидеры среди стран Европы: в 2011 году он составил для нашей страны 11,7 %. Тенденция к ухудшению качества медицинских услуг за счет сокращения финансирования здравоохранения государством наблюдается не только в России. Это общемировой тренд. Параллельно растет спрос и стоимость частных медицинских услуг. Самым динамично развивающимся в этой области является рынок международного медицинского страхования — из-за роста числа компаний, приглашающих на работу иностранный персонал. Советское бюджетное здравоохранение было монопольным институтом, медицинские услуги оценивались не реальными затратами их производителей, а платежеспособностью государства и его субъективными представлениями о ценности здоровья граждан. В течение 70 лет медицинские услуги в нашем здравоохранении не продавались, а оказывались независимо от их стоимости. Еще раз останавливаясь на формировании цен на платные медицинские услуги в государственных ЛПУ, следует отметить, что их цена будет необъективна из-за многих факторов: работы в государственном больничном здании без его арендной оплаты, бесплатного использования государственного диагностического оборудования и хирургического инструментария, волюнтаристской оплатой работы медиков. Все это должно бы снижать стоимость медицинских услуг в государственных ЛПУ, но практически их цена такая же, как в частных клиниках, и это создает возможности для руководителей государственных ЛПУ манипулировать частными доходами. Об этом выше уже говорилось, и новые правила предоставления платных медицинских услуг в государственных ЛПУ мало что меняют.

В страховании, в том числе в медицинском страховании, важнейший элемент — маркетинг. Это изучение страхового рынка, перспектив спроса страховых услуг, реализация имеющихся и разработка новых (медицинских) страховых услуг. Медицинский маркетинг включает в себя: текущий анализ и реагирование на ситуацию, перспективный анализ, анализ и апробацию новых подходов к успеху на рынке медицинских услуг. Важна при этом информация о характеристиках рынка, уровнях спроса и предложения и направленность на как можно более полное удовлетворение потребностей, запросов настоящих и возможных клиентов. Маркетинг дорого стоит, и затраты на него входят в себестоимость продукции. Коммерческие медицинские учреждения самостоятельно определяют расценки (тарифы) на оказываемые услуги. Имеются два метода образования цен: по издержкам и по аналогии. Ценообразование по издержкам, которого придерживаются экономисты, основано на реальных издержках (заработная плата, обязательное отчисление, аренда, накладные расходы), а ценообразование по аналогии, к которому склонны менеджеры, основано на ценах конкурентов. Так как при первом методе ценообразования в показатель «прибыль» и «цена конкурентов» заложены все четыре вышеперечисленных показателя, то в итоге рыночная цена, полученная двумя равными методами, будет почти совпадать. Для медицинских услуг применяются: монопольная цена, устанавливаемая произвольно производителем (при стратегии высоких цен); номинальная цена, публикуема в прейскурантах; розничная цена, по которой ведется продажа единичными экземплярами; рыночная цена, по которой ведется купля-продажа на данном рынке (практически равна розничной); скользящая цена, устанавливаемая в зависимости от некоторых условий (нередко равняется рыночной на данную дату, связывается с курсом валют) и твёрдая цена, устанавливаемая в договоре купли-продажи и не подлежащая изменению. Таким образом, медицинский маркетинг — это предпринимательская деятельность, которая управляет продвижением медицинских услуг от ее производителя (врача, медсестры и т. п.) к потребителю (пациенту); это в то же время социальный процесс, посредством которого прогнозируется, расширяется и удовлетворяется спрос на медицинские услуги посредством их разработки, продвижения и реализации. Рано или поздно каждая медицинская услуга вытесняется другой, более сложной и совершенной, или вследствие конкуренции теряет смысл, так как перестает приносить прибыль.

По мере усиления конкуренции появляются все новые и новые виды услуг, которые «выживают» устаревшие методы лечения, диагностики. Без правильного, экономически обоснованного маркетинга невозможно развитие частной медицины, маркетинг «велит» руководителям ЛПУ внедрять новые методы диагностики и лечения, более прогрессивные и эффективные. С введением всеобщего обязательного медицинского страхования (ОМС) и децентрализацией системы организации и финансирования здравоохранения (о чем подробнее в следующей главе) страховое финансирование должно было заменить систему бюджетного финансирования лечебных учреждений. Предприятия и организации должны были производить отчисления в размере 3,6 % от фонда оплаты труда за работающее население, а местные органы власти — за неработающее. Страховые компании оплачивают больницам и поликлиникам стоимость оказанной населению медицинской помощи. Это должно было гарантировать населению получение минимального набора медицинских услуг. Получение дополнительных услуг граждане должны были обеспечить себе через систему добровольного медицинского страхования. Реформаторы были убеждены, что личные средства граждан решат проблему недофинансирования здравоохранения. Примерно те же идеи лежали в основе иностранного опыта страховой медицины, а именно: разделение производителей медицинских услуг (врачей) и покупателей (пациентов) и появление независимых посредников (те же провайдеры, см. выше) между врачами и пациентами. Эти новые рыночные структуры, конкурируя между собой, будут экономически заинтересованы в защите интересов больных, и отказ государства от обязательства предоставления всех видов необходимой медицинской помощи решит проблемы здравоохранения за счет принуждения граждан платить за лечение конкурирующим страховщикам.

Директор департамента развития медицинского страхования Минздрава РФ В. Зеленский недавно, в 2011 году, разъяснил основные положения реформы здравоохранения, которая входит в Программу социально-экономического развития России до 2020 года и в «Основные направления деятельности правительства РФ до 2012 года». В новом законодательстве приняты законы об ОМС и проект закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Суть реформы в том, что «…мы не собираемся отказываться от прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, наша задача — конкретно сформулировать, какие ее виды для граждан будут бесплатными. И одновременно создать механизм защиты этих прав». В Законе об ОМС права пациентов объявлены, обеспечены деньгами и создан механизм защиты этих прав. Положения Закона ориентируются на опыт европейских стран в части социального страхования, в особенности на опыт Франции и Германии. Это означает переход на одноканальное финансирование: все деньги, выделенные государством на медицину, сгруппируются в системе ОМС. Система эта должна стать покупателем медицинской помощи, которая предоставляется гражданам бесплатно. Для этого увеличиваются страховые взносы на медицину с 3,1 до 5,1 %, и в общей сложности «мы инвестируем в здравоохранение 460 миллиардов рублей, и примерно столько же должны вложить в него регионы». Регионы — такие же плательщики страховых взносов, как и работодатели. Они должны будут платить нормативные взносы за неработающее население в федеральный фонд. Сегодня они платят не более 30 % этого норматива. Если у региона еще остаются ресурсы, он должен своим медучреждениям дополнительно предоставить деньги. Так, в Москве расходы на здравоохранение сегодня в два раза выше федерального норматива. Если регион переплачивает деньги сверх наших региональных нормативов, то обязан в своей региональной программе ОМС объявить, какие еще дополнительные медицинские услуги он обеспечивает за эти деньги. Это может быть, например, покупка дополнительных лекарств или более краткие сроки ожидания лечения». Эти высказывания ответственного чиновника во многом идеализируют реальный процесс, который идет медленно и неравномерно, хотя местным властям выгодно изменение финансовых потоков и децентрализация финансирования здравоохранения и открывает доступ к прямому или косвенному контролю над денежными ресурсами. Федеральная программа должна была гарантировать гражданам самые необходимые пакет услуг, а региональные должны были обеспечивать более широкий их перечень и объем. В 1993 г. предприятия и организации начали перечислять обязательные взносы в фонды ОМС. Бюджетные средства перечислялись фондам нерегулярно, зачастую лишь частично, так что во многих регионы возникли большие проблемы. В настоящее время система только налаживается, и в большинстве регионов больницы и поликлиники финансируются из местных бюджетов и из фондов ОМС, что усложняет организацию и контроль. У фондов ОМС не хватает средств, чтобы оплачивать лечебным учреждениям весь объем услуг населению, и местные органы власти по старому затратному принципу покрывают часть затрат, на которые у них также не хватает средств. Все это, мягко говоря, не приводит к улучшению национальной системы здравоохранения. Средства фондов ОМС часто тратились не на насущные нужды больниц и поликлиник, а на приобретение дорогих зданий, автомобилей, оргтехники, и эти траты обслуживались дорогими банковскими услугами за счет беднеющих медиков. Федеральный центр почти не занимается планированием, координацией и контролем за проведением реформы. Считается, что чем меньше государство вмешивается в рыночную экономическую систему здравоохранения, тем быстрее рынок сам решит все проблемы. В результате сложилась мешанина методов и процедур управления, в регионах возникло двоевластие в организации здравоохранения, страховые структуры борются с бюджетными. Благодаря ОМС объектом финансирования стала не система здравоохранения, а конкретный человек, пациент, глубокой перестройки отрасли не произошло. Многое ухудшилось для потребителя услуг: либерализация цен на лекарства, в связи с приватизацией фармацевтических предприятий, для многих сделала их недоступными, клиники и центры закрываются от безденежья, врачи и сестры из-за безденежья вынуждены брать с пациентов деньги за лечение. Прежняя бюджетная система здравоохранения худо-бедно, но справлялась, охраняла здоровья всего населения, а не состоятельного меньшинства.

Ныне можно говорить о трех системах медицины в стране — бюджетной (элитарной для руководства), коммерческой (частной) и общественной для тех, кто не попал в два первых разряда, т. е. для большинства. Время введения системы ОМС было выбрано неудачно, экономический кризис не дал новым структурам страховой медицины возможности приносить ту пользу, которую они приносят в развитых странах. Для простого человека вся реформа выразилась только в появлении страхового полиса, не улучшившего доступности и качества медицинских услуг. Личная оплата за медицинские услуги только усилилась, люди несут в больницу свои лекарства, продукты питания. Не вдаваясь в подробности определения цен на коммерческие медицинские услуги, скажем только, что в 2011 году средняя стоимость приема по ОМС составила 370 рублей, тогда как по государственным тарифам цена приема одного больного определена в 5 раз ниже, что практически неприемлемо. Разные группы пациентов могут платить за одну и ту же услугу разную цену. Пациенты с высоким уровнем денежного дохода могут позволить себе заплатить за услугу высокую цену, поскольку на них сильно действуют такие факты, что в данном медицинском учреждении лечились известные артисты, политики и прочие представители «элиты», они предъявляют повышенные требования к интерьеру помещения и т. и. Люди среднего достатка будут вести себя по-другому. Учитывая эти факторы, можно менять цены на услуги в зависимости от того, кому они предназначены. Следует, если можно, выбрать определенный круг пациентов, с которыми будет работать медицинское учреждение и которые готовы платить за получаемые услуги.

Такой круг постепенно отбирается сам собой, но ориентироваться можно предварительно, и как правило, наибольший контингент пациентов большинства коммерческих ЛПУ — средний класс. Нередко высказывается мнение, что порочная система медицинского обслуживания в России устоялась: люди начинают привыкать к платности медицинских услуг, врачи государственных ЛПУ теневыми доходами компенсируют мизерную зарплату. Главный порок этой «системы» — игнорирование интереса больных, не имеющих денег на эти незаконные поборы. Недавнее исследование социальных расходов домохозяйств (НОБУС) показывает, что таких людей не меньше 50 %. Они будут получать бесплатно медицинскую помощь все более низкого качества или отказываться от лечения. По оценкам экспертов, в 2010 году услугами коммерческой медицины воспользовались 68,6 миллиона человек, а к 2014 году эта цифра вырастет до 71,7 миллиона человек. Чаще всего за деньги лечатся женщины трудоспособного возраста, живущие в городах. В прошлом году среди клиентов платных клиник насчитывалось 92,4 % городских жителей и 7,6 % сельских. Больше всего медицинских услуг в пересчете на одного жителя оказывают в Карачаево-Черкесии, Брянской области, Башкортостане и Красноярском крае (по 9,3–8,9 услуги на человека в год), меньше всего — в Дагестане, Ингушетии и Новосибирской области (по 1,7–2,6 услуги на человека в год). В Москве этот показатель составляет 3,6 услуги на человека в год. При этом в Москве медицинские услуги вдвое дороже, чем в среднем по России. Рынок коммерческой медицины растет ежегодно на 20 %, но в основном за счет повышения цен. Начиная с 2000 года, цены на медицинские услуги превышают темпы инфляции. Это обусловлено удорожанием аренды помещений, импортных лекарств и оборудования, увеличением зарплат персонала. В 2008 году объем рынка достиг 468 млрд рублей. В 2009 г. выручка российских медучреждений составила 391 млрд рублей. При этом число оказанных медицинских услуг снизилось с 812 млн до 770 млн единиц (по данным анализа рынка медицинских услуг, проведенного компанией Busines Stat). Попытки частной медицины включиться в российскую систему здравоохранения наталкиваются на нежелание государства допускать «чужаков» к бюджетным и страховым средствам и неумение создать условия для притока инвестиций. Но игнорировать быстрорастущую частную медицину все труднее. По данным исследования Busines Stat;, семикратный рост объема платежей к 2010 г. завершит стадию формирования рынка, и объем коммерческой медицины в России стабилизируется. Государство практически не замечает частных клиник, зачастую даже забывая включить их данные в статистические отчеты и, тем более, в государственные целевые программы. В обзоре, подготовленном специалистами из «РОСНО-МС», только 183 из 30 тысяч действующих в России частных клиник участвовали в прошлом году в выполнении государственного заказа. При этом государственное финансирование системы здравоохранения в России за последние восемь лет увеличилось практически в пять раз — с 205 млрд до 1 трлн, рублей (похожее соотношение в случае с высоким давлением — американские гипертоники могли бы принести почти 275 млрд долларов, которые экономика США недополучает из-за плохого самочувствия этих работников). В нынешней структуре бюджета российского здравоохранения налоговые отчисления работодателей составляют 300 млрд руб., а 700 млрд руб. перечисляют региональные и федеральные органы власти. Финансирование здравоохранения растет параллельно общему увеличению государственного бюджета.

Значительную роль в росте госрасходов играет национальный проект «Здоровье», благодаря которому госрасходы на медицину в 2005–2006 гг. удвоились. В этих условиях желание коммерческой медицины более тесно интегрироваться в систему здравоохранения кажется вполне разумным. Первый и наиболее логичный путь — это сотрудничество в рамках ОМС, но коммерческих учреждений, включенных в систему ОМС, крайне мало (например, в Петербурге всего 31 из почти тысячи частных клиник). Причины медленного взаимопроникновения кроются в первую очередь в несправедливых тарифах ОМС на медицинские услуги, о чем говорилось выше. В тарифы не включены затраты на содержание и ремонт зданий, на обслуживание и замену оборудования, которые возмещаются государственным и муниципальным ЛУ из бюджета. Примером возможной совместной работы муниципальных и частных стоматологических клиник является опыт Петербурга: после того, как власти города распорядились сократить очередь пенсионеров на зубопротезирование за счет городского бюджета, пришлось привлечь два десятка частных клиник, и участники этой программы успешно работали в рамках ОМС на грани рентабельности. Интеграция в ОМС не единственная возможность включения частной медицины в общероссийскую систему здравоохранения — при условии установления справедливой цены, участия частных клиник в тендерах и конкурсах на размещение госзаказа, но пока деньги направляются напрямую только государственным ЛПУ. А ведь частные клиники нередко высказывают готовность работать по тарифам ОМС и ценам госзаказов и даже ниже их. Пример тому клиники, занимающиеся экстракорпоральным оплодотворением и ангиопластикой. На стентирование коронарных артерий из федерального бюджета возмещается 214 тыс. рублей, и по этой цене могут работать квалифицированные частные клиники, что снизило бы очереди на ангиопластику. В 2011 году в Москве проведен форум представителей отрасли частной медицины, обсудивших нерешенные проблемы в системе ОМС и многое другое. Основной вывод: необходимо объединяться. Создана Ассоциация, в которую входит 12 участников, а это более 25 клиник, более 2 000 сотрудников, более 800 врачей, более 2 млн услуг в год, более 12 000 операций. Ассоциация активно ведет экспертную работу, участвуя в экспертных площадках Общественной палаты, Московской городской думы, Минэкономразвития и ГД РФ. Взаимодействуют члены организации с Федеральной антимонопольной службой и Минздравсоцразвития РФ. Сегодня создано достаточно профессиональных организаций частной медицины, но ни одна из них не объединяет всех представителей отрасли. Была осознана значимость экономических проблем, вытекающих из воспроизводства рабочей силы и взаимосвязи здравоохранения с другими отраслями экономики; было показано, что инвестиции в программы, связанные с охраной и укреплением здоровья населения, экономически оправданы и в конечном счете приносят «доход» обществу в целом. Появление и развитие рыночных отношений, процессов коммерциализации здравоохранения, рост объемов платных услуг населению, система медицинского страхования — все это обуславливает фактическое изменение экономического положения медицинского учреждения, приобретающего черты «услугопроизводящего» предприятия, которое вынуждено действовать на коммерческой основе, с учетом принципов самоокупаемости.

Очень актуальна в частной медицине проблема медицинского менеджмента. С развитием рыночной экономики, в частности в нашей стране, термины „менеджмент“, „менеджер“ быстро и прочно вошли в нашу жизнь и все чаще заменяют слова „управление“, „руководитель“, даже „директор“. Это, в общем, синонимы, хотя термин «управление» имеет более широкий смысл. Это воздействие субъекта управления на объект управления с целью налаживания (иногда перевода, реконструкции) управляемой системы для ее лучшего функционирования. Менеджер — это частный пример субъекта управления. Менеджмент (англ, management — управление) — это самостоятельный вид профессиональной хозяйственной деятельности, направленный на улучшение работы учреждения (фирмы), действующего в рыночных условиях, что достигается наиболее рациональным использованием материальных и трудовых ресурсов по экономическим принципам. Этот термин ныне (в США, к примеру) стали применять и для работы непредпринимательских организаций. В менеджмент входит маркетинг (изучение и прогнозирование рынка спроса и потребления), производство продукции с минимальными затратами и реализация ее с максимальной прибылью, управление персоналом, разработка новых программ для постоянного роста прибыли. В больших фирмах при многоуровневой системе директор не может сам доводить свои решения до всех сотрудников и контролировать их выполнение; у такого директора (чаще всего это владелец или крупный акционер фирмы) много более глобальных задач и проблем. Профессиональный менеджер решает многие ежедневные проблемы зачастую лучше директора. Все сказанное напрямую относится и к современным частным многопрофильным медицинским клиникам. В сложившейся практике ныне есть, по крайней мере, две модели руководства частной клиникой. По первой всем руководит генеральный директор, не имеющий медицинского образования, и в его подчинении находится главный врач, отвечающий за медицину. Вряд ли это лучшая ситуация, т. к. специфика медицинского бизнеса отличается от всякого другого, и генеральный директор часто попадает под влияние главного врача, узкие интересы которого могут неверно определять спектр оказываемых услуг. Намного лучше, когда генеральный директор — врач, получивший дополнительное профессиональное образование в области менеджмента. Такой руководитель понимает специфику работы и умеет взаимодействовать с акционерами-инвесторами, которых подчас не интересует, как получается прибыль. В работе С. А. Ануфриева «Ключевые моменты в медицинском менеджерстве» сказано, что для многих предпринимателей наступил момент, когда медицинские клиники стали объектом инвестиционного анализа. Часть инвесторов считает, что законы управления едины для предприятий любой отрасли. И с этим трудно поспорить, особенно после того, как в 1912 году Ф. Тейлор в докладе Конгрессу США в качестве примера «научного управления» привел медицинскую клинику, а другие считают наоборот, что здравоохранение — столь специфическая сфера услуг, что наравне с традиционным менеджментом нужно знать также хорошо само врачевание и систему здравоохранения. Врач, как писал Мишель Фуко в своей работе «Рождение клиники», — это представитель свободной профессии, которая подразумевает, что он исторически «работал» только на самого себя, оказывая помощь страждущим. Психология и самоидентификация врача плохо вписываются в статус наемного и подневольного работника, работающего на собственника. Отсюда поиски врачами идеальной клиники, страх врачей академий и университетов перейти на постоянную работу в частную клинику, желание врачей решать вопросы вознаграждения за свою консультацию напрямую с пациентом, минуя кассу В частных клиниках врачи осуждают «нахлебников» — бухгалтерию, директорский и административный штат, они считают, что больше половины заработанных ими денег к ним не доходит. Лишь очень редкие руководители строят частные клиники новой формации, где вопросы финансовой прибыли и качественной медицинской помощи не вызывают острых противоречий. Медицинский бизнес — это прежде всего доверие врачей руководителю, идеология клиники и ее миссия в том, чтобы пациенты убедились, что их права соблюдены, что им назначат только нужные исследования. Отсюда особые требования к руководителю частной клиники. На ранних этапах, когда медиков, знающих основы менеджмента были единицы, был распространен вариант назначения руководителем частной клиники менеджера «не медика». Но сейчас ситуация меняется. Все больше врачей приобретают дополнительное профессиональное образование в области менеджмента, хотя пока у нас нет серьезной и профессиональной школы, специализирующейся в этой сфере, а краткосрочные курсы по медицинскому менеджменту могут только обозначить направления для самостоятельного и глубокого изучения предмета. У руководителя частной клиники существует еще одна сложная задача — взаимодействие с акционерами, инвесторами, которые вложили деньги для получения прибыли, и подчас их не интересует, как она получается. И здесь очень легко перейти грань, когда с целью максимизации прибыли будет снижаться качество медицинских услуг, не будет обновляться и должным образом обслуживаться оборудование, будут использовать многоразовый инструментарий, нарушать технологические циклы, упрощать схемы лечения. В странах, где существует прозрачность и жесткий контроль, в т. ч. и со стороны самого медицинского сообщества, объединенного в ассоциации, такое поведение клиники быстро приведет к ее закрытию. А в нашей стране нам стоит уповать в большей степени на порядочность менеджеров и репутацию клиники, чем на контролирующие органы и Росздравнадзор. В медицине, где научно-технический прогресс внедряется в практику быстрее, чем где-либо, и меняет технологии диагностики, лечения, реабилитации, важно быть в курсе всего и быстрее применять на практике самое современное и совершенное. Уже стал реальностью робот-хирург Da Vinci, самостоятельно, без участия человека оперирующий предстательную железу, сердечные пороки, выполняющий гинекологические операции, обеспечивая малую травматичность. Следование за передовыми технологиями — это один из самых важных факторов конкурентного преимущества.

Нынешний руководитель медицинского учреждения это не старый «директор» со своими индивидуальными, далеко не всегда необходимыми руководителю качествами, а специально обученный управленец с определенным стилем лидерства. Анализируя литературу по (любому) менеджерству, можно выделить, по крайней мере, шесть основных стилей лидерств:

1. Директорский стиль типа «делай так, как я сказал». Такой лидер держит сотрудников под контролем, используя в качестве движущей силы поощрение или наказание.

2. Лидер-организатор — строгий, справедливый руководитель, воздействующий убеждением, трезво оценивающий качества каждого подчиненного.

3. Лидерство с доверием к людям, с предпочтением добрых отношений в коллективе, со стимуляцией работы льготами, с созданием в коллективе состояния комфортности, безопасности, спокойствия.

4. Лидер-демократ, побуждающий сотрудников активно участвовать в принятии решений.

5. Лидер, стремящийся больше выполнять самостоятельно, но предоставляет и другим возможность самостоятельно планировать и работать.

6. Лидер-наставник типа «ты можешь это сделать». Он помогает членам «команды», поощряет их работать лучше, давая им возможность личного развития.

Успешное лидерство руководителя возможно при использовании различных стилей руководства, и это особенно важно в частных клиниках, где лидеры часто являются акционерами и собственниками учреждения. Появляются частные клиники, для которых участие в ОМС является коммерчески привлекательным. Это небольшие учреждения, имеющие дополнительные источники финансовой поддержки, например, медцентры в коттеджных поселках или клиники, возмещающие выпадающую из тарифа часть затрат предложением дополнительных услуг (скажем, палат повышенной комфортности). «Высшей формой» сближения бизнеса и государства, наверное, является государственно-частное партнерство. Это позволяет одной стороне снизить бюджетную нагрузку, а другой — уменьшить политические и экономические риски. Система широко применяется в здравоохранении Великобритании, Ирландии, Италии и других стран Европы, но в России пока нет правовой базы для создания такого партнерства, не работает законодательство о создании концессий, пакет законов о здравоохранении и предоставлении медицинской помощи населению не регламентирует участия частного инвестора. Пожалуй, единственный в стране пример полного совпадения интересов бизнеса и государства — строительство перинатального центра в Казани. Проект имеет питерские корни, он затеян российским представительством финской сети клиник «Ава-Петер». Бизнесу принадлежит 51 % в созданном предприятии («Ава-Петер» и Всемирный банк вложат 13,4 млрд долларов), администрации Казани, предоставившей землю и здание — остальное. Но этот пример практически не поддается тиражированию, в данном случае успех обусловлен субъективным фактором, а именно — высокой заинтересованностью в проекте властей Татарстана. Тем более что, несмотря на мощный административный ресурс, вопрос возврата инвестиций проработан не полностью.

Интересны основные данные отчета по частной медицине в Москве за 2010 год. Стоимостный объем рынка медицинских услуг Москвы вырос на 12,5 % и достиг 111,4 млрд рублей. Доля Москвы в общем обороте коммерческого рынка медицинских услуг России составила 23,7 %. При этом число оказанных медицинских услуг в городе выросло всего на 2,4 %, так что рост выручки был обеспечен в основном ростом цен на медицинские услуги. С 2006 по 2010 гг. средняя цена медицинских услуг возросла в 1,4 раза и достигла 723,7 руб. за услугу. Рост цен обусловлен удорожанием аренды помещений, импортных лекарств, оборудования и увеличением зарплат персонала. К концу 2010 г. в России насчитывалось 56,4 тыс. медицинских учреждений, из них 8,7 тыс. находилось в Москве. Большинство медицинских учреждений в Москве являются многопрофильными, предоставляют услуги более чем по одному медицинскому направлению. В отрасли здравоохранения Москвы занято 290 тыс. человек или 7,8 % от общероссийской численности медицинского персонала. В 2006–2010 гг. численность медицинского персонала в Москве увеличилась на 20,8 %, в основном за счет зачисления в штат клиник вспомогательного персонала. Средняя зарплата медперсонала Москвы выше средней зарплаты по всей отрасли. Если в России в 2010 г. средний годовой доход медработника составлял 191,4 тыс. руб. в год, то в Москве эта цифра достигла 464,3 тыс. руб. Доход медперсонала в Москве превысил среднероссийский в 2,43 раза. Какие тенденции будут формировать облик здравоохранения будущего? В попытке ответить на этот вопрос исследовательская и консалтинговая компания Economist Intelligence Unit опросила медиков, ученых, фармацевтов, чиновников, политиков и руководителей организаций по защите прав пациентов. Респонденты единодушны: здравоохранение ожидает спиралевидный рост расходов. Это связано не только с теми причинами, о которых речь шла выше, но и с разделяемым все большим числом стран убеждением о том, что хорошее здоровье граждан укрепляет экономическую мощь. Первое в таком роде исследование провели ранее экономисты из калифорнийского Института Милкена и показали, какими потерями измеряются болезни трудоспособного населения. К примеру, диагностика и лечение рака «стоит» американскому здравоохранению 50 млрд долларов ежегодно. Ученые делают правильный вывод: государство должно относиться к здравоохранению не как к тяжелому финансовому бремени, а как к разумной инвестиции в более продуктивное общество. Чтобы финансовые вливания в здравоохранение были максимально эффективными, нужно совершенствовать систему сбора и обработки данных о результативности этих инвестиций. Марко Штейнберг из Инновационного центра Финляндии в беседе с интервьюером из журнала Economist: «У нас нет механизма, позволяющего отследить результативность инвестиции (в здравоохранение), хотя из-за исчерпания ресурсов выработка подобного механизма становится все более актуальной задачей. Диспетчерами здравоохранения, вероятно, станут врачи широкого профиля: на их плечи ляжет оказание срочной помощи в экстренных ситуациях и направление пациентов к узкоспециализированным специалистам. Повышение роли таких врачей предполагает одновременный рост их знаний и навыков, статуса и зарплаты». Всемирная организация здравоохранения в 2005 году подсчитала, что 80 % случаев сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов и диабета можно было бы предотвратить, если бы пациент вовремя изменил образ жизни. Превентивные меры, а шире — профилактика, станут играть более важную роль. Необходимы специальные образовательные программы, пропаганда здорового образа жизни даже несклонных к нему людей. И этому должна способствовать ценовая политика и налоги (вспомним про планы российского Минфина резко увеличить акцизы на спирт и табак). Пока расходы на профилактические мероприятия малы, в странах ЕС они составляют примерно 3 % от общего бюджета, направляемого на охрану здоровья. Любопытно, что лидером по этому показателю является Румыния (6 %). На втором и третьем местах Финляндия и Нидерланды. С упором на профилактику связана еще одна тенденция, которую усмотрели участники опроса Economist Intelligence Unit, — людям придется отказаться от распространенного не только у нас, но и в Западной Европе мнения, что государство обязано предоставлять всему населению качественные и бесплатные (в крайнем случае дешевые) медицинские услуги. Забота о здоровье во многом станет делом самих граждан, а помогут им в этом новые коммуникационные площадки вроде медицинских сайтов и социальных сетей, представляющих новые возможности для общения как пациентов с врачами, так и друг с другом. Возможно, европейские страны придут к идее о какой-то форме консолидации медицинской инфраструктуры. Уже сейчас раздаются призывы к созданию прототипа панъевропейской системы охраны здоровья, которая позволит сократить общий уровень издержек, отменив дублирование функций. «Нам нужно уйти от модели медобслуживания рядом с домом. Стратегически целесообразно, чтобы мы добирались до больницы дольше, пусть и с компенсацией транспортных расходов за счет государства», — убежден Ричард Салливан из лондонского онкоцентра King's Health Partners Integrated Cancer Centre. Этой же проблеме посвящено важное место в докладе Министра здравоохранения РФ и в выступлениях участников Первого национального съезда врачей России (октябрь 2012), на первое место в системе здравоохранения России выдвигается профилактика заболеваний путем регулярных профосмотров детей, расширения вакцинации и др. «Путешествия за здоровьем» — диета, физкультура, ходьба, регулируемый бег под контролем медиков — набирают в мире все большее число сторонников. С точки зрения ежедневного медицинского бизнеса эти меры, может быть, менее выгодны, но для оздоровления общества они необходимы, а потенциально профилактика болезней и здоровый образ жизни граждан государству намного выгоднее.

Больному человеку необходима свобода выбора медицинских услуг. В мире, и в России в том числе, растет класс достаточно обеспеченных людей, пользующихся частной медициной. Этот «средний класс» составляет основу любой цивилизованной страны, это его главная интеллектуальная и производительная сила. Нынешние российские многопрофильные частные клиники ориентированы на этот класс, они оказывают высококвалифицированную помощь по всем медицинским специальностям. К таким клиникам относится Центр эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ). Первоначально клиника осваивала и развивала две методики — лапароскопическую технику внутрибрюшных операций (эндохирургия) и ультразвуковое дробление мочевых камней. Отсюда и название. Ныне клиника владеет не только этими методиками, но всем комплексом современной терапевтической, хирургической и узкопрофильной специализированной помощи; в ЦЭЛТ внедрены новейшие медицинские технологии по всем самым востребованным нозологиям. На первом месте в мире стоит проблема профилактики и лечения болезней сердца. В развитых странах мира, в том числе и в России, на каждый миллион жителей регистрируется 30–40 тысяч больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Почти 45 % больных ИБС, особенно пожилых, погибают от ее осложнений (инфаркт миокарда). Во многих случаях первые проявления кардиопатии проходят без болей в области сердца, и только коронарография выявляет кардиосклероз, причем часто в выраженной степени, когда уже есть показания к хирургическому лечению ИБС. А при болях в области сердца коронарография в настоящее время есть единственный объективный метод диагностики наличия и степени сужения сердечных артерий. Лекарственное лечение ИБС постепенно уступает место миниинвазивной хирургии, а тяжелые и хронические формы этой болезни часто вообще не поддаются медикаментозной терапии. Ныне в развитых странах все шире применяют хирургическое лечение ИБС. Первый метод — аортокоронарное шунтирование (АКШ), способ радикальный, но рискованный. Второй способ — баллонная ангиопластика, почти безопасная манипуляция, которой многие современные кардиохирурги, и в том числе хирурги ЦЭЛТ, отдают предпочтение. Коронарография и при показаниях — коронарная ангиопластика. В том числе: стентирование суженных сердечных артерий, внутрипросветная атерэктомия, лазерная аблация бляшки — в настоящее время составляют оптимальный набор лечения ИБС. Эти миниинвазивные операции не требуют наркоза, больные быстрее реабилитируются. За период с 1999 по 2007 гг. в ЦЭЛТ проанализированы результаты коронарной ангиопластики и стентирования венечных артерий более чем у 3 000 больных, в том числе у 969 пациентов вмешательства были выполнены одномоментно на двух и более сосудах. Непосредственный успех получен в 95 % (ангиографическая эффективность 95,1 %, клиническая — 95,4 %). Средний койко-день составил 4,3 дня, летальность — 0,84 %. Острый инфаркт миокарда развился в 28 случаях, показаний к экстренной АКШ в этих случаях не было. Отдаленные ангиографические результаты прослежены через 30 дней, 1 год и 3 года у 34,8 % оперированных. Через 1 год выживаемость составила 91,5 %, через 3 года 81 %. Приведенные результаты хирургического лечения ИБС свидетельствуют о возможности применения коронарной ангиопластики в частной клинике, если она обладает соответствующими специалистами и оснащением. В ЦЭЛТ проводится хирургическое лечение крупных периферических артериальных сосудов, в частности, атеросклеротического сужения сонных артерии — ведущей причины инсульта. В России смертность от инсульта очень высока, мы находимся на 37 из 38 мест среди стран мира, в которых было проведено такое исследование. Летальность при консервативном лечении инсульта составляет более 40 %, а из выживших только 20 % больных возвращаются к труду. В 1970-х годах была проведена первая успешная баллонная ангиопластика внутренней сонной артерии (ВСА), а затем и стентирование этой артерии у больного с симптомным атеросклеротическим стенозом. В следующем десятилетии стентирование сонных артерий было широко внедрено и к настоящему времени описано более 6 тысяч таких операций. Разработка фильтров и окклюзирующих баллонов, предотвращающих эмболизацию дистальных отделов ВСА, сделало каротидное стентирование практическим методом, результаты которого не только сопоставимы с открытой эндартероэктомией, но и превосходят их. В ЦЭЛТ выполнено 139 ангиопластик и стентирования сонных артерий у 137 больных, из которых у 41 стеноокклюзирую-щий атеросклероз ВСА протекал бессимптомно и был обнаружен только при скрининговом УЗИ или при коронароангиографии. У всех больных до операции выполнялось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с транскраниальной допплерографией и цифровая субтракционная ангиография артерий дуги аорты. Стенозы каротидных артерий более 70 % были у 83 больных, более 80 % — у 33, более 90 % в 21 случае, полная окклюзия выявлена у 2 больных. У 17 больных было двустороннее поражение ВСА. Применялись саморасширющие стенты разных фирм. Инсультов и летальных исходов не было. В сроки до 48 месяцев прослежено 60 больных, рестеноз отмечен у двух, им повторно выполнена ангиопластика ВСА. Абсолютными показаниями к ангиопластике сонных артерий является стеноз ВСА более 70 %, независимо от клинической симптоматики. Одна из самых распространенных болезней на планете, превалирующая у пожилых людей — варикоз вен нижних конечностей и хроническая венозная недостаточность. В ЦЭЛТ проведено обследование и лечение больных варикозом вен ног в возрасте старше 60 лет, составивших 30 % всех больных с варикозом. Преобладали женщины, у трети больных были трофические расстройства, у половины пациентов диагностирован острый варикотромбофлебит, при котором выполнялись экстренные операции; среди плановых вмешательств — кроссэктомия, удаление ствола большой подкожной вены по Бебкокку, стволовые склерооблитерации на голени, надфасциальные и подфасциальные перевязкии перфорантных вен. Мииинвазивные технологии, операции в однодневном стационаре, ранняя выписка больных — создают благоприятные условия для быстрой реабилитации, и опыт показывает, что такое лечение варикозной болезни возможно и даже желательно у людей старше 60 и 70 лет.

Выше уже говорилось о частом сочетании болезней у пожилых людей. В терапевтическом отделении ЦЭЛТ больным в течение 2–3 дней проводится полное обследование, и за последние 5 лет почти у 10 % больных стационара были выявлены сопутствующие хирургические заболевания, чаще всего — грыжи брюшной стенки. При колоноскопии, обязательно выполняемой в ЦЭЛТ у больных старше 50 лет, были найдены бессимптомные полипы толстой кишки у 14 % больных в возрасте 50–54 года, у 26,5 %

— в возрасте 55–65 лет и в 29 % — у более старших пациентов. Эта бессимптомная патология во всем мире признается наиболее опасной причиной возникновения рака толстой кишки, ставшего в последние годы очень частым заболеванием. В ЦЭЛТ, с согласия больных, полипы удаляли через колоноскоп, и в 27 % при гистологическом исследовании это были истинные аденомы (факультативный предрак). Колоноскопия — единственный эффективный метод профилактики и раннего выявления рака толстой кишки. Остаются традиционными и постоянно применяются в ЦЭЛТ все варианты лапароскопической хирурги, опыт которой превысил 10 тысяч внутрибрюшных и комбинированных лапароскопических миниинвазивных операций. Чаще всего это холецистэктомия, в том числе более чем у 500 больных было сочетание калькулезного холецистита и холелитиаза. Внедрены комбинированные лапароскопические операции на толстой кишке и на желудке. Более чем у 700 больных синхронно с холецистэктомией были выполнены герниопластика, гинекологические операции, вмешательства на желчевыводящих путях и на органах забрюшинного пространства. Отдельно проанализирована группа пожилых больных с двусторонними паховыми грыжами, которые были прооперированы симультанно комбинированными лапароскопическими методами.

Остается в полном объеме и вторая традиционная методика — литотрипсия. Урологическую патологию в основном составляет мочекаменная болезни (МКБ) и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП). В 2005 году в поликлинику ЦЭЛТ обратилось более 1 000 первичных урологических больных, что составило 2,7 % от общего числа посещений. У 20 % мужчин и 19,8 % женщин, в возрасте старше 60 лет, установлена МКБ. При мочекаменной болезни постоянно выполняется дистанционная ультразвуковая литотрипсия (ДУВЛ), в том числе при размерах камней 2–2,5 см и при коралловидном нефролитиазе. У пожилых больных с доброкачественной гипертрофией простаты выполняется трансуретральная резекция (ТУР) под регионарной (перидуральной или спинальной) анестезией. Эта техника полностью вытеснила травматичную открытую операцию и ТУР, по нашему мнению, возможна при любых размерах и любой конфигурации аденомы. У коморбидных больных старческого возраста цель операции — не радикальное, рискованное удаление ДГП, а восстановление адекватного мочеиспускания. В клинике проводится полный цикл консервативного амбулаторного лечения гинекологических больных, а в стационаре ежедневно идут гинекологические операции самого широкого спектра. Из новаций следует отметить эмболизацию маточных артерий у больных фибромами матки. Эта техника освоена гинекологами и специалистами ЦЭЛТ по лечению поражений сосудов. Кроме того, в гинекологическом отделении проводятся сложные пластические операции при выпадении матки. В последние годы в ЦЭЛТ часто выполняются радикальные лапароскопические резекции толстой кишки при раке. Московский Центр эндохирургии и литотрипсии является крупнейшей в России многопрофильной частной клиникой, в которую ежегодно обращаются более 30 тысяч первичных больных. В поликлинике ведут прием все специалисты, имеется набор самых современных диагностических средств, работает отделение лечебного массажа и физиотерапии. Стоматологическое отделение оказывает весь спектр современного лечения зубов, в том числе имплантацию. В последние годы в практику ЦЭЛТ внедрены глазные операции при глаукоме, сложной детской патологии, имплантация искусственного хрусталика и др., нейрохрурги-ческие вмешательства при грыжах диска позвонков и хирургия морбидного ожирения. Последняя практика в 2011 году прошла внешний аудит, ЦЭЛТ впервые в России получил международный сертификат и стал официальным представителем Всемирного общества бариатрических хирургов. Выполняются все операции при этой патологии — бандажирование желудка, введение внутурижелудочных баллонов, продольная резекция желудка, вертикальная гастропластика, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование (операция отведения).

В последние годы в клинике особое внимание обращается на пожилых больных, которые уже сейчас составляют около 7 % населения, а по прогнозам, в 2025 году в России будет больше 13 % людей старше 60 лет. Это всемирная проблема. У этих больных высокая «классическая» коморбидность — сочетание ишемической болезни сердца и дыхательной патологии, атеросклероза и сахарного диабета, костно-суставной патологии и расстройств зрения и т. д. Каждый год ЦЭЛТ принимает более 22 000 первичных поликлинических больных, из них 20,14 % стоматологических (полный набор стоматологической помощи, включая дентальную имплантацию с последующим протезированием), почти 20 % гинекологических, 11,75 % приняли отоларингологи, почти 10 % терапевты (включая кардиологов), 8,5 % специалисты по сердечно-сосудистой хирургии (включая флебологов), почти 6 % приняли гастроэнтерологи. По остальным 23 специальностям первичных посещений было меньше, но каждый специалист принял за год не менее 100 больных. По-видимому, эти количественные данные могут считаться эталонными для крупной частной клиники и характеризовать растущие возможности населения оплачивать квалифицированные медицинские услуги по всем специальностям. Всего за год было более 60 тысяч посещений, т. е. кратность около 3 раз. Полный цикл диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях проведен был более чем у 90 % всех, обратившихся в ЦЭЛТ. В диагностике применяются все современные общие и биохимические исследования, широкий спектр ультразвуковых исследований, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Тенденция обслуживания большинства больных амбулаторно прослеживается во всем мире и в России. За тот же год в стационарных отделениях ЦЭЛТ пролечено 3 688 больных, из которых 1 183 (32,4 %) лечились в отделении кардиоангиологии. Это важная особенность деятельности клиники — крупнейшего в России частного центра интервенционной ангиокардиологии и флебологии. В отделении общей хирургии и гинекологии в абсолютном большинстве случаев применяются миниинвазивные лапароскопические доступы и операции, а открытые лапаротомии становятся эксклюзивными. В урологическом отделении более половины составляли пожилые мужчины с аденомой предстательной железы, оперированные методом трансуретральной резекции. В однодневном хирургическом стационаре детские хирурги ежегодно оперируют более 200 детей, в основном по поводу риноларингологической патологии, грыж, крипторхизма и др. Более 1 200 операций выполнены амбулаторно, в том числе склеротерапия вен нижних конечностей, офтальмологические операции (в том числе имплантация искусственного хрусталика). Более подробные данные по хирургии в ЦЭЛТ приведены в таблице, в которой сравниваются результаты хирургического лечения больных в 2005 и 2011 годах.

Таблица 2.

Хирургия в стационарах ЦЭЛТ

Комментируя эту таблицу, ещё раз отметим целевую направленность работы клиники — внедрение миниинвазивных технологий. За сравниваемые 5 лет, численные изменения во всех приведенных данных положительные. Прежде всего впечатляет резкое увеличение числа коронарографий. Это исследование часто выявляет выраженные формы атеросклероза венечных артерий у больных, которые долго и безуспешно лечатся консервативно и которым показана ангиопластика. Эта операция, как видно из приводимых данных, оказалась необходимой более чем у половины больных после коронарографии, и число таких больных с каждым годом увеличивается, причем все чаще стентирование коронарных артерий становится в ряд незаменимых экстренных и неотложных вмешательств при остром инфаркте миокарда. Стабильно увеличивается число операций по восстановлению проходимости периферичебских, особенно подколенных артерий. Последняя разработка, внедренная в ежедневную практику клиники, дала возможность вплотную приступить к актуальной проблеме консервативного лечения диабетической стопы. Протезирование аорты и других крупных периферических артерий и, с другой стороны, все виды флебэктомии при варикозной болезни вен ставят работу сердечно-сосудистого отделения ЦЭЛТ на уровень лучших кардиологических центров России. В два раза увеличилось число операций при морбидном ожирении; эта практика ЦЭЛТ стоит на мировом уровне и больные приезжают в клинику не только из самых отдаленных регионов страны, но и из-за рубежа. С приходом в ЦЭЛТ высококвалифицированных хирургов-офтальмологов почти в 3 раза увеличилось число глазных операций, По-прежнему широко известен в стране опыт ЦЭЛТ в лапароскопической внутрибрюшной и гинекологической хирургии, и число этих больных не уменьшается, несмотря на то, что эти операции ныне внедрены во многих московских клиниках.

Здравоохранение очень дорого обходится государству. В 2002 году страны мира истратили на здравоохранение 3,2 триллиона долларов. Только 2 % суммы смогли вложить в эту отрасль беднейшие государства. С ростом численности населения (с 6 миллиардов сегодня до 9 миллиардов человек в 2050 году) главный прирост по-прежнему будет в наименее развитых государствах, численность населения в 50 беднейших странах удвоится. В богатых странах на медицину и здравоохранение сегодня тратится в среднем в 100 раз больше денег, чем в бедных, и для реального улучшения ситуации развивающемуся миру необходимо ежегодно расходовать на 70 млрд долларов больше, чем сегодня (Из доклада Всемирного банка о состоянии здравоохранения в мире, 2010 год). Речь идет не только об увеличении помощи со стороны развитых стран, но и об изменении социальной политики главных получателей такой помощи. Отдельно рассматриваются проблемы здравоохранения в странах с «переходной экономикой», к которой «после падения Берлинской стены» относят бывший СССР («Реформы финансирования здравоохранения», ВОЗ, 2011). С середины XX века развитие здравоохранения в мире происходит под знаком интенсивной реорганизации и реформ, что обусловлено нехваткой финансирования вследствие не только увеличения численности и старения населения, чаще болеющего хроническими неинфекционными заболеваниями, но нарастанием стоимости нового технологического медицинского оборудования. Глобальный финансово-экономический кризис 2007–2010 годов привел во многих странах к сокращению социальных программ. В 1984 году ВОЗ приняла программу «Здоровье для всех», одобренную большинством государств. В программе сказано, что экономическая эффективность и справедливость в обеспечении здоровья признаны не протистоящими друг другу понятиями, а необходимым условием реализации всеми людьми их потенциала здоровья на протяжении всего жизненного цикла. Необходимы и изменения механизмов финансирования, управления здравоохранением. Эти проблемы обсуждались на недавнем (октябрь 2012 года) Национальном съезде врачей России, в котором участвовали почти 6 000 медиков страны. Признаны недостатки, намечены большие планы, выделены средства. Кроме обязательного бесплатного набора медицинских услуг по ОМС утверждены новые правила предоставления платной медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях, что создает трудности для частной медицины, которая тем не менее быстро развивается. Так или иначе, приходится отказываться от централизованного контроля и опираться на рыночные механизмы — конкуренцию и свободу выбора для потребителя-пациента.

В СССР при плановом государственном здравоохранении частная медицина существовала, но нелегально или полулегально. Процветал черный рынок медицинских услуг. Квалифицированные врачи, получая мизерную официальную зарплату, жили неплохо, получая деньги в карман и не платя за них налоги. С изменением политической и экономической ситуации в новой России частная медицина заявила о себе, прежде всего в тех областях, которые были либо слабо развиты в государственной медицине (косметология, сексопатология), либо были наиболее востребованы (стоматология, урология, гинекология). Частный бизнес в здравоохранении, с более высокой оплатой труда и сравнительно комфортными условиями работы для медиков, имеет возможность привлекать хороших специалистов. С другой стороны, недавно легализовано частное предпринимательство в государственном здравоохранении, которое имеет налоговые льготы и конкурирует с частными предприятиями. Приходится еще и еще раз констатировать, что платные услуги в государственных ЛПУ предоставляются по демпинговым ценам, ибо эти учреждения находятся на полном государственном обеспечении, тогда как частная клиника имеет большие расходы на аренду помещений, закупку оборудования, медикаменты, персонал, коммунальные услуги и т. д. и не может обозначить цену за свои услуги ниже определенной. В конституции России записано, что граждане страны имеют право на бесплатную медицинскую помощь, но «бесплатных» услуг не бывает, все равно кто-то за них платит. Квалифицированные медицинские услуги с высоким уровнем сервиса бесплатно или по страховому полису получить невозможно.

Опрос, проведенный холдингом ROMIR Monitoring, показывает, что уже почти две трети жителей России в состоянии оплатить медицинские услуги, хотя бы из разряда недорогих. В опросе приняли участие 1 600 респондентов в возрасте от 18 лет и старше, в более чем 100 городах и населенных пунктах России. Выборка репрезентативна для взрослого населения РФ. Более трети россиян (33 %) не могут себе позволить пользоваться платными видами медицинского обслуживания и пользуются только бесплатной медициной, а среди жителей малых городов с населением до 100 тысяч человек пользуются только бесплатной медициной 43 % населения. Чаще всего это люди пенсионного возраста — 47 %, и даже среди респондентов с высоким доходом каждый третий (27 %) считает, что ему по карману только бесплатная медицина. Качество бесплатного медицинского обслуживания устраивает 20 % россиян, причем среди респондентов 25–34 года довольных качеством медобслуживания в государственных учреждениях оказалось только 14 %. Всего 6 % россиян заявили, что пользуются только платными видами медицинского обслуживания, поскольку их качество выше. В целом о своей несостоятельности в оплате медицинских услуг заявил каждый третий россиянин со средним и низким уровнем дохода. Таким образом, исследование подтвердило мнение о том, что россияне еще не готовы к серьезным изменениям в сфере здравоохранения. Хотя платная медицина и проникает в жизнь российского общества, но даже недорогие платные услуги могут позволить себе далеко не все. По другим данным, все же 45 % россиян так или иначе пользуются услугами частных медицинских клиник, и этот контингент постоянно растет. Сформировался и растет класс россиян, заинтересованных в квалифицированной медицине, эти люди могут экономить деньги на обеспечение своего здоровья и хотят при необходимости иметь возможность в любое время обратиться в медицинское учреждение, которое окажет им помощь на уровне медицины высокоразвитых стран. Объем российского рынка платных медицинских услуг уже 5 лет назад составлял 10 миллиардов долларов, темп роста этого рынка за последние 5 лет — 25–27 % и в ближайшее время сохранится. Но конкурировать с государственными клиниками трудно, платные услуги в ряде московских государственных больниц уже составляют более 70 %, что дает их врачам и руководству дополнительные личные доходы, не облагаемые налогами. Необходимо наконец четко разделить медицину на платную и бесплатную и узаконить положение о том, что государственные ЛПУ могут оказывать только бесплатную помощь, а все, что выходит за эти рамки, должно быть в компетенции коммерческих медицинских учреждений. Нужен закон о платной медицинской помощи, который отрегулирует в конце концов отношения между государством и медицинским учреждением, между пациентом, врачом и организацией, страхующей здоровье. Выше, в главе о медицине США, которая почти полностью страховая, приведены подробные правила этих отношений, их юридические нормы, которые отрабатывались годами. Правда, теперь и их хотят частично пересмотреть, они устраивают далеко не всех граждан теперешней Америки. Качество медицинской помощи во многом зависит от стандартов. Выше говорилось о важности соблюдения клинических рекомендаций, разработки алгоритмов диагностики и лечения. Имеется большой пакет отраслевых стандартов (закон «О техническом регулировании»), но они носят только рекомендательный характер. Нужны индикаторы медицинских услуг, разных по комфорту и сервису, но одинаковых по качеству в государственной и частной медицине. Здесь возникает возможность взаимодействия государства и частного сектора, которое в разных сферах собственности, в экономике, политике, науке, культуре имеет давнюю историю. В здравоохранении частно-государственные проекты можно начинать с взаимовыгодного использования лабораторного оборудования, сложной и дорогостоящей техники и т. и. Это необходимо при сегодняшнем бедственном положении российского здравоохранения, на которое тратится 3 % от ВВП, тогда как в развитых странах нижняя граница — 6 %, и считается, что ниже этого уровня качественная медицина разваливается. Государство не желает допускать частные клиники к массовому обслуживанию пациентов, отсутствует конкуренция между государственным и частным сектором, и в то же время имеет место незаконная хозрасчетная деятельность государственных медицинских учреждений. Разница в стоимости аналогичных медицинских услуг у государственной и частной клиники сдерживает развитие в частной медицине сложных видов диагностики, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и многих других видов медицинской помощи. Очень непросто и лицензирование частных клиник, это длительная бюрократическая процедура; очень часты и излишне придирчивы контрольные проверки, приходится держать бухгалтерию, административный аппарат — и все это не удешевляет цену на услуги. Частная медицина в России тем не менее конкурирует с государственной, потому что в частной клинике та же по качеству помощь оказывается в несравненно более комфортных условиях, при более благожелательном и внимательном отношении к больному, которому детально разъясняют все предстоящие этапы и объем лечения, согласовывают с ним возможные более дешевые варианты, и здесь еще раз приходится сожалеть, что нет четко разработанных и принятых стандартов, клинических рекомендаций, которые пока в изобилии имеются в публикациях и научных разработках (доказательная медицина), но формально не закреплены. Это затрудняет работу страховых компаний, часто подозревающих врача в применении необоснованных, дорогих методов лечения. Как ни странно, но некоторые квалифицированные врачи не соглашаются перейти в частную медицину по финансовым соображениям. Не секрет, что официальная заработная плата у хорошего врача — только малая часть его реальных доходов. Основные деньги он получает от пациентов наличными, не платя ни копейки ни клинике, ни государству и не неся реальной ответственности перед пациентом. Согласно официальным данным, медицина по объему нелегального оборота занимает второе место после строительства. Врач частной клиники должен быть материально обеспечен, должен думать о работе, о повышении квалификации, а пока и в России, и еще чаще за рубежом, многие врачи работают в частной медицине после основной службы — преподавания в медицинском учебном заведении или работы в государственной больнице. Российское здравоохранение на перепутье, выбирается система, которая в обозримом будущем должна быть выполнимой по состоянию финансов государства и эффективной по сути.

Принципы государственного здравоохранения могут успешно развиваться только при высоких налогах, составляющих до 40–60 %, что практически недостижимо. Страховая медицина позволяет экономить бюджетные средства, направлять их на финансирование целевых программ (медицинская помощь малоимущим, инвалидам, лечение психиатрических и наркологических заболеваний), на научные исследования, на улучшение экологии.

Недавно Министр финансов России сказал, что в 2015 году россияне смогут лечиться в частных клиниках за счет государства — с помощью полиса обязательного медицинского страхования, фонд которого за три года изменится, увеличится настолько, что сможет обеспечить лечение россиян в коммерческих клиниках на государственные деньги. Надо полагать, что такие обещания на чем-то основаны? Обоснованные сомнения о дальнейшей судьбе реформ высказал бывший Министр здравоохранения России академик А. И. Воробьев. Не надо забывать, — говорит он, — что система здравоохранения нашей страны уже в 70-х годах прошлого столетия была признана лучшей в мире, на ее основе формировались системы здравоохранения десятков стран Европы, включая Великобританию. Однако за последние годы наше здравоохранение понесло серьезные потери, прежде всего, из-за разрушения системы оказания первичной медицинской помощи. Острый кадровый кризис, снижение качества подготовки специалистов в большинстве медицинских вузов, невозможность обеспечения достойного существования выпускникам медицинских вузов, прекращение инвестиций в фундаментальные медицинские исследования, снижение объема финансирования высокотехнологичной медицинской помощи, в частности, прекращение ее финансирования в более чем ста крупных городских больницах страны — вот пока что итоги реформ. Настала пора извлечь уроки из опыта управления и реформирования здравоохранения России «эффективными менеджерами». А уроки эти печальны. За пять лет была разрушена вертикаль управления здравоохранением, здравоохранение фактически отдано на откуп регионам. Государство сняло с себя практически всю ответственность за оказание помощи своим гражданам. Но в регионах нет, и никогда не будет, ресурсов для развития высокотехнологичной современной медицинской помощи. Медицинское сообщество понимает и реально оценивает опасность, нависшую над здравоохранением и населением России. Есть много сценариев развития нашего здравоохранения в условиях продолжающихся реформ. В одном из наиболее детальных сценариев предусмотрено несколько основных мер. Необходим отказ от содержания нерационально раздутой сети медицинских учреждений — не ликвидация мощностей, а создание на их базе негосударственных медицинских организаций, коммерческих или некоммерческих, предлагающих услуги на регулируемом рынке. На этом рынке должен работать и небюджетный (страховой) сектор, формируемый в основном за счет добровольного медицинского страхования. Государство при этом может субсидировать ряд льготных программ для отдельных социальных слоев и профессиональных групп и т. д. При этом необходимы наблюдательные органы как в бюджетном, так и во внебюджетном секторах, сформированные не из медиков (интересы которых почти всегда противоположны интересам пациентов), а из представителей некоммерческих организаций и акционеров коммерческих услуг. Это поможет остановить рост коррупции. Необходимо определенное ослабление активности федерального центра здравоохранения и стимуляции региональных социальных гарантий. В бедных регионах должна преобладать бюджетная система с отдельными пунктами на спрос платных услуг. На смену номинально существовавшей системы общедоступной бесплатной медицинской помощи должны придти реальные федеральные, региональные и местные программы охраны общественного здоровья. Они позволят усилить целенаправленность расходования бюджетных средств, будут способствовать более справедливому распределению медицинских услуг, оказываемых за счет государства, и замещению нецивилизованного, во многом теневого рынка, действенно регулируемым рынком в страховом секторе здравоохранения. Частное медицинское учреждение должно войти в систему ОМС и работать по его тарифам, и предполагается, что душевой норматив будет не 3 000, а 8–9 тысяч рублей. Такой эксперимент начался. Создана сеть медицинских клиник МЕДСИ, в которых часть расходов компенсируется по существующим тарифам ОМС, а остальное за счет ДМС. Но первые же результаты показывают, что, к примеру, прием терапевта покрывается только на 58 % фактических затрат. Этот «пилотный» проект (в Пермском крае) свидетельствует о его убыточности, он покрывает только 20–30 % себестоимости. В общем, можно сказать главное: чем богаче государство, чем больше в нем граждан, имеющих возможность копить средства на качественное медицинское обслуживание, тем лучше и доступнее будет это обслуживание. В отношении России речь идет об уже достаточно большом и постоянно растущем слое, классе таких людей — о среднем классе. На него должно быть обращено основное внимание как в общесоциальном аспекте, так, в частности, в создании системы его медицинского обслуживания. Эта система технически может быть разной — государственной, страховой, платной, смешанной, но направленной на улучшение качества жизни большинства населения страны. На последнем заседании Правительства России (сентябрь 2012 г.) Министр здравоохранения РФ профессор В. И. Скворцова трезво оценила неблагополучие отечественного здравоохранения во многих аспектах. Остаточный принцип финансирования, который долго довлел над нашей службой здоровья, похоже начинает сдавать позиции. За четыре последних года расходы федерального бюджета на здравоохранение увеличились в два раза: с 202,8 миллиардов рублей до 413 миллиардов рублей. Доля ВВП выросла за эти годы с 3,1 до 3,7 %. Это не значит, что денег достаточно. Но, как говорится, процесс пошел и отразился на показателях здоровья россиян. Как? В чем преуспели? Прошлый год стал лучшим по показателям здоровья за последние 20 лет. Продолжительность жизни превысила 70 лет. Получен лучший за последние 19 лет результат по снижению смертности населения: умерло 1 925 тысяч человек — на 106 тыс. меньше, чем в 2010 году. К сожалению, в проекте бюджета страны на следующие 3 года здравоохранение по-прежнему не значится в приоритетных задачах. Ничего не сказано о развитии частной медицины, которая уже сейчас представляется вполне доступной почти половине населения РФ и которая в будущем — мы в этом уверены — окажет большую помощь в улучшении здоровья наших граждан.