Лиц, желающих ознакомиться с содержанием этой книги, я считаю нужным предварить, что они не имеют дела с курсом нервных болезней в том значении этого слова, какое установилось за этим понятием в последнее время. Это не учебник и не лекции по нервным болезням, а лишь собрание отдельных наблюдений в области нервных заболеваний.

У каждого клинициста в течение его практической деятельности накопляется более или менее значительное число наблюдений, заслуживающих в том или другом отношении внимания и обсуждения. Эти наблюдения, привлекая к себе на первых порах внимание клинициста, с течением времени утрачивают для него интерес свежести и новизны, а потому, не будучи своевременно обработанными, они чаще всего так и остаются не опубликованными. Между тем не подлежит сомнению, что подобные наблюдения, будучи в должной мере оценены в научном отношении, могут представлять живой интерес для лиц, изучающих нервные болезни.

В виду только что сказанного я и решился постепенно обрабатывать скопившийся у меня в этом отношении материал и опубликовать по крайней мере те из встретившихся в моей практике случаев нервных заболеваний, которые представляют собою более выдающийся научный интерес.

В настоящем выпуске помещено всего шесть таких случаев, взятых мною на выбор. Случаи эти послужили предметом сообщений в Казанском Обществе Невропатологов и Психиатров в течение зимы 1892-93 года, в силу чего в описании их и удержана форма обращения к слушателям. Со временем я предполагаю опубликовать и прочий, имеющийся у меня, клинический материал, который и послужит предметом следующих выпусков.

В. Бехтерев

Я позволю себе демонстрировать Вам случай болезненного расстройства крайне своеобразного по своим проявлениям и далеко еще не изученного, так как в литературе описано до настоящего времени всего лишь несколько случаев подобного рода. Это обстоятельство, впрочем, ничуть не говорит за редкость самой болезненной формы, а проще всего объясняется тем, что она впервые была описана менее двух лет тому назад. С того времени наблюдения этой болезненной формы были описаны уже несколькими авторами и можно надеяться, что в ближайшем будущем литература в этом отношении будет довольно быстро возрастать, как это мы имели и относительно других описанных за последнее время болезненных форм. Но обратимся к нашему больному.

Вы видите пред собой человека среднего роста, с умеренным питанием тела, причем мышцы могут считаться не особенно хорошо развитыми, подкожный же слой жира имеется в средней степени развития. Поверхности костей совершенно гладки, не бугристы; лимфатические железы без всяких изменений; суставы без малейших следов опухания. Вообще со стороны только что указанных явлений больной не представляет собою каких-либо особых изменений и единственно на что можно указать при внешнем осмотре больного – это на бледность слизистых оболочек, указывающую на его малокровие, и на несколько вялый, апатичный вид больного. Равным образом и внутренние органы его – легкие, сердце и органы живота, – как показало исследование его в госпитале, не представляют существенных изменений. Пульс его около 90 в 1’. Дыхание в обыкновенном состояли не превышает 20 в 1’. Но мы заставим его ходить. Вы видите, что больной передвигается с большим трудом, он еле переставляет свои ноги, останавливаясь на каждом шагу и прихрамывает, в особенности сильно на правую. Во время ходьбы туловище больного слегка наклонено вперед, руки несколько отведены от туловища и больной как-бы ищет опору. При всем том больной уже после незначительной ходьбы сильно устает. Дыхание его при этом учащается и пульс представляется сильно ускоренным, поднимаясь иногда до 50 ударов в 1’.

На первый раз может показаться, что дело идет о парализованном больном, между тем расспросы показывают, что больному трудно ходить вследствие болей, поднимающихся при этом как в двигаемых частях тела, так и в других его областях, в особенности же в спине. Если мы будем производить пассивные движения той или другой ноги, то убедимся что они вообще крайне болезненны; при этом боль чувствуется не только в суставах, но и в мышцах голеней и бедер. Если больного заставим производить активные движения той или другой ногой, то он также чувствует весьма сильную боль в двигаемом члене. То же самое наблюдается и в руках: пассивные и активные движения рук вообще болезненны, хотя и в меньшей степени, нежели движения ног. Но болезненность всегда усиливается в резкой степени, коль скоро производится более сильное напряжение мышцами. Даже простое стояние и сидение для больного уже болезненно. По крайней мере больной при этом чувствует боли в различных частях тела, в особенности же в пояснице и ногах.

При исследовании мышц путем ощупывания мы не находим объективно ничего особенного, но давление на мышцы повсюду, хотя бы очень слабое, вызывает болевые ощущения. То же самое обнаруживается и в языке: даже легкое сдавливание его между двумя пальцами болезненно. Точно также механическое раздражение мышц постукиванием молотка для больного крайне болезненно и вызывает рефлекторные явления. Только мышцы лица сравнительно менее болезненны, но н здесь постукивание сопровождается неприятными болезненными ощущениями.

При сдавливали мышц вместе с субъективными заявлениями о боли можно обнаружить и болевую реакцию зрачка, т. е. его расширение. Между тем электрическое возбуждение мышц с помощью фарадического тока не сопровождается, по крайней меpe резкими, болезненными ощущениями, исключая, разумеется, того случая, когда раздражение настолько сильно, что вызывает движение электризуемого члена. Но болезненность обнаруживают не одни мышцы, но также и надкостница. Уже самое слабое поколачивание молоточком по костям конечностей повсюду крайне болезненно и вызывает резкие рефлекторные движения, между прочим и со стороны дыхания. Так, например, каждый раз при поколачивании молоточком по передней поверхности tibiae появляется сильное вдыхательное движение вместе с болезненным выражением лица. При этом неоднократное поколачивание, кроме словесных заявлений о боли, вызывает довольно резкое пкpacнение лица, учащение дыхания и пульса. Сухожилия при легком сдавливании также ясно болезненны; но каких-либо местных чувствительных точек на поверхности тела обнаружить у больного не удается. Мышечные рефлексы повсюду получаются явственно. Позвоночник при постукивании обнаруживает болезненность преимущественно в поясничной и в нижней половине грудной области; верхняя же половина грудной его области, шейная часть позвоночника, а также волосистая часть головы при постукивании почти совершенно безболезненны. Так называется самостоятельная мышечная сократительность (идиомышечная) представляется на грудных мышцах ясно повышенной, на других же местах исследование ее затрудняется, благодаря болезненным ощущениям.

Что касается сухожильных рефлексов, то из них коленные, как вы видите, представляются в настоящее время приблизительно нормальной силы, но при этом правый коленный рефлекс несколько сильнее левого. Надо заметить по этому поводу, что у больного мы наблюдали в госпитале еще очень недавно некоторое повышение коленных рефлексов и ясный, хотя и непродолжительный, стопный феномен с правой стороны. Теперь этого явления уже не удается вызвать; следовательно оно исчезло за последнее время. У больного можно вызвать также ахилловый рефлекс; локтевых же вызвать не удается, по крайней мере в настоящее время, вследствие особой болезненности всякого удара молотком по локтевому сгибу. Обращаясь к кожным рефлексам, мы находим их резко пониженными и только еще на животе удается вызвать уколами рефлекторное сокращение мышц; при этом с правой стороны живота рефлекс обнаруживается заметно сильнее, нежели с левой. Вместе с тем у больного обнаруживается весьма резкая анальгезия на всей поверхности тела; на туловище же и на конечностях нечувствительность достигает такой степени, что прокалывание кожи булавкой насквозь совершенно безболезненно для больного, исключая, впрочем, правой стороны живота, где болевая чувствительность представляется еще сохраненной. Только в том случай, если укол направляется прямо в тело и булавка достигает мышечного слоя, обнаруживается болевое ощущение. При этом случае можно обратить внимание на то обстоятельство, что при столь глубоких уколах, которые я произвожу больному, вы не заметите вовсе выступания крови – обстоятельство, указывающее на сжатие сосудов и след. резкую ишемию кожной поверхности, что обычно, как я указывал в другом сообщении, обнаруживается в анестезированных областях тела. Кроме болевой анестезии у больного обнаруживается анестезия и других родов чувствительности, как то: электрокожной, температурной и осязательной. По отношению к последней надо, впрочем, заметить, что больной при первоначальном исследовании с закрытыми глазами, как я убедился, еще мог руководиться в своих движениях осязательными ощущениями, хотя и отрицал их существование.

Независимо от того у больного обнаруживаются крайне резкие явления со стороны мышечного чувства. Мы заставим больного определять положение членов с закрытыми глазами, и вы убедитесь, в какой степени поражено у него мышечное чувство. Вы видите, что, коль скоро я, после закрытия больному глаз, поднимаю его правую руку кверху и спрашиваю – где его правая рука, он не может этого определить и заявляет, что она у него висит, как она действительно висела раннее, когда глаза больного были открыты. Я заставляю больного найти своей левой рукой правую и вы убеждаетесь, что вместо того, чтобы искать ее вверху, он ищет ее внизу, в месте, где она по его представлению должна быть свешенной. Тот же самый опыт дает совершенно одинаковые результаты и при определении с закрытыми глазами левой руки с помощью правой.

Интересно отметить здесь, что несознаваемое больным изменение положения его членов удерживается им до тех пор, пока его внимание не будет чем-нибудь отвлечено. Так если руки его будут подняты на воздух, то он удерживает их в этом положении бессознательно до тех пор, пока, например, мы не приступим к электрическому исследованию его мышц или же пока мы не откроем ему глаз. Если мы теперь заставим больного определять своими руками, при закрытых глазах, положено других частей тела, например, уха или носа, то, как вы видите, в общем больной придает своей руке правильное направление, благодаря конечно сохранившимся у него представлениям об относительном положении своих членов, но ему все же не удается сразу найти своей рукой ни уха, ни носа. Следует заметить, что потеря мышечного чувства у больного обнаруживается повсюду, между прочим и в ногах, и на лице. В самом деле, если больному закрыть глаза и затем тихонько, путем легкого надавливания на подбородок, открыть ему рот, то он будет воображать его по прежнему закрытым. При всем том у больного не обнаруживается ни атаксии движений, ни расстройства в равновесии тела в виде симптома Ромберга.

Что касается органов чувств, то состояние их представляется в следующем виде:

Зрачки слегка неравномерны, причем левый едва заметно шире правого. Световая и аккомодативная (на конвергенцию) реакция зрачков совершенно нормальная. О болевой реакции упоминалось уже ранее. Зрение представляется несколько ослабленным: visus ос. dextr. et sin. ²⁰/₃₀. Цвета различаются в общем правильно. Поле зрения, исследованное ординатором заведываемой мною клиники Б. И. Воротынским, ограничено как в том, так и в другом глазу. Границы поля зрения достигают:

В правом глазу.

В левом глазу:

Исследование, произведенное специалистом, показало, что среды глаз совершенно прозрачны, рефракция глаз эмметропическая, на дне же глаз существенных изменений не обнаруживается. Не смотря на то, больной заявляет, что на свет ему смотреть неприятно, режет глаза и при этом появляется слезотечение. Что касается слуха, то он также довольно явственно ослаблен: больной не различает боя карманных часов, иначе, как вблизи самого уха; костная же проводимость почти, совершенно утрачена; часов, приложенных к черепным костям даже вблизи уха, больной вовсе не слышит; камертон, приложенный к верхним резцам, только при сильном звуке слышится правым ухом. Обоняние утрачено почти совершенно вкус ослаблен очень резко.

Из других явлений заслуживает внимания ослабление мышечной силы, может быть вполне или отчасти объясняемое болезненностью мышц при всяком их сокращении. При исследовании динамометром в госпитале в половине февраля правая рука сжимала всего 30 к, левая – 22 к. В другое время больной сжимал той и другой рукой около 20 к., а теперь, я думаю, и того менее. Несмотря на то, что больной силится, сжать мою руку как можно крепче, что видно по напряжению, проявляющемуся на его лице, я ощущаю лишь очень слабое сжатие своей руки. При этом у больного можно заметить болезненное выражение лица, доказывающее, что такое усилие для него очень неприятно, тягостно, что он и подтверждает при расспросах. Кроме того, исследуя пульс и дыхание непосредственно вслед за таким усилием, можно заметить их yскорение. Нередко пульс в таком случае поднимается до 120, а дыхание до 30–40 в 1’.

Со стороны мочеполовой системы должно отметить с одной стороны ослабление половой деятельности, которое больной стал замечать в последнее время вместе с развитием болезни. Кроме того, в отношении выделения мочи замечается та особенность, что у больного обнаруживаются некоторые задержки в мочеиспускании, причем после произвольного выделения мочи иногда последняя выделяется и непроизвольно в небольшом количестве, но никаких других местных параличных расстройств, а равно и мышечных страданий у больного не обнаруживается. Речь не расстроена, но несколько вялая. Больной при этом скоро утомляется разговором. Фарадическая возбудимость мышц и нервов без существенных уклонений; гальваническая реакция в качественном отношении нормальна, в количественном же отношении представляется несколько повышенной в сравнении с здоровыми людьми.

Из общих нервных явлений, руководясь жалобами больного, можно указать на тоскливое состояние с чувством сдавливания или стеснения в груди, на головные боли и случающиеся иногда головокружения, на почти постоянные боли в виде ломоты преимущественно в ногах, в спине и в меньшей степени в руках, наконец на приступы сердцебиения и состояние общего недомогания и слабости. Аппетит больного плох; сон также. В психическом отношении у больного заметна вялость и некоторая апатия, но никаких других расстройств.

Нечего и говорить, что больной наш вынужден проводить все свое время на кровати. Обычно он проводит время большею частью лежа, иногда же сидит, хотя и последнее положение для него уже утомительно, и он по возможности избегает сиденья. Должно при этом заметить, что все явления у больного за последний период времени, пока больной находится в госпитале, заметно усилились и по-видимому еще усиливаются и в настоящее время.

Анамнез нашего больного заключается в следующем: отец и мать больного умерли от чахотки, что конечно может быть не без значения по отношению к болезни нашего больного, так как известно, что бугорчатка и нервные болезни находятся в наследственном отношении друг к другу. О других родственниках больного сведений не имеется. Около 10 лет тому назад сам больной подвергся ушибу, сопровождавшемуся сильным испугом. Через него переехала телега с тремя людьми, при чем колеса прошли по ногам; во время ушиба он потерял на некоторое время даже сознание и затем пролежал в постели более недели. С тех пор он начал испытывать ломоту в ногах, в особенности в бедрах; ходить он мог, но не более версты и при этом сильно утомлялся, боли же в ногах резко усиливались. Больной занимался скорняжным мастерством; работал, как и другие, иногда помногу, пересиживая далеко за полночь, а иногда и немного. С течением времени он заметил ослабление чувствительности по всему телу и вместе с тем развилась болезненность мышц и слабость в ногах, особенно после ходьбы. Затем, будучи лет 15, больной страдал некоторое время снохождением, что продолжалось года два. Эти приступы снохождения сам больной объясняет испугом в ночное время. Лет 16 больной подвергался какой-то болезни с развитием отеков в лице и в конечностях. От этой болезни он лечился в больнице ваннами. Вскоре затем он захворал какою-то общею сыпною болезнью, от которой также лечился в больнице ваннами и мазями. Затем все более и более начала усиливаться общая слабость п болезненность мышц и появилась ломота в костях. Года два назад начало обнаруживаться тоскливое состояние, нерасположение к труду, апатия и приступы головокружения. Достойно внимания также, что прежде при ночных занятиях у больного, по его заявлению, иногда обнаруживалось двоение в глазах.

В настоящее время больной носит звание солдата. В Казанском Военном Госпитале он за короткое время помещается уже в третий раз. Ранее он помещался в терапевтическое отделение, жалуясь на боли преимущественно в нижних конечностях и на невозможность ходить, но так как при этом никаких объективных явлений не обнаруживалось, то больного выписывали обратно; в третий же раз он быль направлен из терапевтического отделения госпиталя в наведываемое мною нервно-психическое отделение.

Из данных исследований больного в нервно-психическом отделении госпиталя, первоначально произведенного д-ром Б. И. Воротынским, можно отметить следующее: у больного найдена обширная аналгезия по всей поверхности тела за исключением волосистой части головы, где чувствительность всех родов сохранена. В остальных частях аналгезия распределялась не вполне равномерно. На груди, на животе, частью на верхних отделах бедер, задней поверхности плечевых областей рук и подколенных областей, имелось лишь ослабление болевой и электрокожной чувствительности, тогда как на остальных областях туловища, конечностей, шеи и всего лица болевая и электрокожная чувствительность была совершенно утрачена. Что касается осязательной чувствительности, то она при первоначальном наследовании не обнаруживала резких уклонений. Об наследовании мышечного чувства в листке не было отмечено. Походка больного неуверенная, слабая, с широко расставленными ногами, коленные рефлексы резко повышены, а также рефлексы ахиллова сухожилия. При вызывании коленного рефлекса получалось клоническое дрожание всей ноги. Такой же клонус вызывался при постукивании по tibiae. Кроме того, быстрым смещением коленной чашки книзу удавалось вызвать у больного клоническое дрожание передних мышц бедра – явление, которое может быть названо феноменом коленной чашки. Кожные рефлексы вялы. Кроме того, при исследовании отмечено фибриллярное дрожание мышц бедра. Постукивание позвоночника в нижней части болезненно. Моча, по заявлению больного, выходит иногда непроизвольно. Из субъективных жалоб отмечены: ломота в нижних конечностях и боль в спине, в особенности при нагибании; по временам сердцебиение, стеснение в груди, тоскливое состояние и беспричинные слезы.

В первый раз в военном госпитале я подробно исследовал больного 27 февраля настоящего года. Тогда он уже ходил с трудом, хромая сильно на обе ноги, но сильнее на правую. При этом передвижения требовали от больного уже больших усилий, и он приостанавливался после каждых двух шагов на правой ноге. На расспросы больной заявлял о сильной боли в коленях и вообще в ногах при ходьбе. С открытыми и закрытыми глазами он стоял довольно прочно. На одной ноге стоял с трудом, в особенности на правой. Коленные рефлексы были повышены равномерно. При попытках вызвать стопный феномен на той или другой ноге больной заявлял жалобы на боль в голеностопном суставе и вообще в ноге. При этом была замечена общая болезненность всех костей нижних конечностей, таза и нижней части позвоночника. Эта болезненность обнаруживалась в такой степени, что даже легкое поколачивание пальцем по передней поверхности tibiae вызывало рефлекторное сокращение мышц бедра, особенно на левой ноге, и учащение дыхания. Вместе с темь была обнаружена резкая гиперестезия всей мышечной системы, в особенности в ногах, туловище и руках. Малейшее давление на мышцы уже вызвало у больного резкую боль. Движения членов, а тем паче значительное мышечное напряжение, вызывали у больного крайнее утомление и сильные боли. В то же время кожная анестезия не только продолжала существовать, но еще и усилилась в значительной мере: теперь аналгезия распространялась уже на всю поверхность тела и вместе с тем обнаруживалась анестезия и всех других родов чувствительности (температурной, осязательной и пр.). Кроме того, у больного была обнаружена анестезия мышечного чувства во всех вообще членах, что поражало в особенности при существовании повышенной общей чувствительности мышц. Деятельность органов чувств – зрения, слуха, обоняния и вкуса – была ослаблена более или менее равномерно на обеих сторонах; лишь зрение представлялось несколько более ослабленным справа, нежели слева. Костная проводимость была почти совершенно утрачена.

Сила мышц вообще резко ослаблена: правая рука сжимала динамометр до 30 к, левая – до 22 к. Вследствие болезненности всякого движения больной проводил время лежа или сидя на кровати. Должно, впрочем, заметить, что самостоятельных болей в лежачем положены больной не испытывал, за исключаем ломоты в костях tibiae. Дальнейшее исследование показало отсутствие резких изменений электрической реакции мышц и присутствие ограничения поля зрения того и другого глаза. При этом больной высказывал жалобы на общую слабость и нерасположение; по временам же на тоскливое состояние, на головокружения и головные боли. С психической стороны уже тогда обнаруживалась у больного некоторая вялость. Пульс и дыхание без существенных изменений, кроме заметного ускорения их при небольших даже мышечных усилиях: температура всегда была совершенно нормальной; ни отеков, ни усиленного отделения пота, ни каких-либо местных питательных расстройств не замечалось. Во время дальнейшего пребывания больного в госпитале состояние его оставалось без существенных изменений, не смотря на предпринимаемое лечение (внутрь бромистые и йодистые препараты), кодеин и пр. прогрессивно все более и более ухудшалось, пока больной не пришел в то положение, в котором мы его находим в настоящее время.

Совокупность симптомов, которую мы встречаем у нашего больного, как вы видите, представляется крайне своеобразной и не может быть подведена под более или менее обычные, известные большинству врачей, формы заболеваний. Главный и существенный симптом, который выдвигается в картине болезни на первый план, – это болезненность активных и пассивных органов движения, т. е. мышц, суставов и костей, затрудняющая до крайности или даже совершенно подавляющая способность передвижения тела и заставляющая больного по мере сил и возможности устраняться от всякого движения. Что эта болезненность не воображаемая, а действительная, доказательством служить не только резкое учащение сердцебиения и дыхания при незначительном уже движении тела, по и ясная болевая реакция на зрачок, появляющаяся при простом, сравнительно не сильном, сдавливании мышц, а также и другие рефлекторные явления, вызываемые механическими раздражениями надкостницы и мышц. Из других явлений болезни обращает па себя внимание кожная и мышечная анестезия, поражающая наблюдателя тем более, что одновременное имеется гиперестезия более глубоких частей тела, именно мышц, костей и суставов. Достойно внимания также ясное ослабление у больного кожных рефлексов, как доказательство действительной анестезии тела. Затем нелишне отметить у больного некоторое усиление и неравномерность сухожильных рефлексов и явления, указывающие на некоторое расстройство мочеиспускания. С психической стороны достойны внимания: тоскливое состоите и чувство стеснения в груди, сопровождаемое сердцебиением.

Что касается происхождения болезненного процесса, то прежде всего следует иметь в виду, что больной является субъектом наследственно предрасположенным, что очевидно по крайней мере из того обстоятельства, что оба его родители страдали чахоткой и что он сам ранее страдал снохождением, развившимся будто бы от испуга; непосредственным же поводом к развитию болезни очевидно послужил ушиб, полученный больным лет 10 назад, когда через него переехала телега; при этом случае он сильно испугался, потерял память и пролежал в постели больше педели. По крайней мере с тех пор он и начал чувствовать общее недомогание, слабость и боль в ногах, а также боль в спине. Когда он поступил в солдаты, то болезненность в ногах у него усилилась, вследствие чего он был отправлен в военный госпиталь.

Таким образом на основании этих предварительных сведений можно сказать, что своеобразные болезненные явления, выражающиеся невозможностью движения, вследствие крайней болезненности мышц, суставов и костного скелета, развились у больного на почве некоторого предрасположения, вследствие полученного им ушиба, сопровождавшегося сильным испугом и повлекшим за собою на некоторое время потерю сознания.

В виду этого прежде всего разумеется возникает предположение о существовании у нашего больного так наз. травматического невроза. И действительно, некоторые из сообщенных выше клинических данных, как то: спинные и головные боли, общее нерасположение, вялость, ограничение поля зрения, анестезия тела, могут, пожалуй, говорить в пользу травматического невроза, но в виду вышеуказанных совершенно особых явлений, выдвигающихся на первый план болезненного состояния и несвойственных вообще травматическому неврозу, необходимо прийти к выводу, что мы имеем дело в нашем случае с иным заболеванием.

Обращаясь к литературе, я нахожу, что больной наш, по совокупности своих симптомов подходит к той картине болезни, которую описал в 1891 году Möbius под названием akinesia algera. Под этим названием Möbius понимает нервное заболевание, выражающееся намеренной неподвижностью, вследствие болезненности самих движений, несмотря на то, что для этих болей на самом деле не существует какого-либо осязаемого основания. В случаях Möbius’a дело шло о наследственно расположенных лицах, в семьях которых встречались нервные болезни и которые обыкновенно и сами обнаруживали некоторые ненормальности нервной системы с характером неуравновешенности ее (deséquilibrés). Болезнь начинается общей нервной слабостью, развивающеюся после чрезмерных напряжений; при этом в начале только сравнительно большие движения оставляют после себя состояние болезненного утомления, позднее же все или по крайней мере большая часть движений оказываются болезненными. При этом боль частью связывается непосредственно с самим движением, частью следует за ним и притом обнаруживается не только в частях, подвергавшихся движению, но даже и в других частях тела. Наконец дело доходит почти до совершенной неподвижности, благодаря чему больные вследствие их беспомощности уподобляются парализованными. Состояние это может продолжаться очень долгое время. Вместе с неподвижностью, вследствие болей обычно существуют на лицо и признаки неврастении: дурной сон, подавленное настроение, неспособность к духовной деятельности, чувство тяжести в спине. Напротив того, почти совершенно отсутствовали у больных автора истерические симптомы. Об исходе болезни автор не высказывается определенно, хотя допускает возможность выздоровления. Кроме того, одно из наблюдений автора, доказывает, что к akinesia algera может присоединиться, со временем душевное расстройство в виде parania.

После только-что изложенного описания автор приводит два своих случая, оговариваясь, что, хотя двух случаев для описания болезненного состояния и недостаточно, но он надеется, что будущее внесет в это описание необходимые дополнения и улучшения. Вот вкратце два описанных автором случая:

1 случай. Учитель гимназии, 33 лет, происходящий от отца, страдавшего parania. Больной рос в бедности и под страхом своего больного отца: в юности он быль постоянно возбужденным, необычайно честолюбивым и уже студентом работал чрезмерно. В 1887 году появилось давление головы и бессонница. В 1888 году давление головы значительно усилилось и довольно быстро развилась совершенная неспособность самостоятельного мышления. Не смотря па предпринимаемое лечение состояние все ухудшалось и ухудшалось. После совершенной бессонницы в течении 3-хъ недель с ним развилось своеобразное состояние, о котором он не помнит. Пробел в воспоминании обнимает приблизительно 3–4 недели. Во время этого состояния больной сидел по большей части спокойно и даже его приходилось побуждать к выполнению необходимых отправлений. Но временами больной жаловался на свое состояние, но понимал все и не обнаруживал ни бредовых идей, ни бессмысленных действий. После освобождения от этого состояния, вскоре начались мышечные боли при всяком движении, особенно в руках, затем наступило улучшение после более или менее полного покоя и лечения откармливанием. Затем снова возврат болезни и усиливание ее в такой степени, что больной стал отказываться от всякого движения; впрочем, движения головы были совершенно безболезненны и вполне свободны. Питание мышц в общем недурно, лишь на левой руке существовала атрофия m. interssei, в особенности первого, что может быть зависело от долговременного держания руки в повязке с шиной. Кожные рефлексы повсюду нормальны. Сухожильные на руках нормальны, коленные же резко усилены, причем слева обнаруживался явственный клонус стопы, справа же лишь намеки на него. Чувствительность кожи и глубоких частей нигде не была понижена; некоторая гиперестезия обнаруживалась лишь в руках и в предплечьях. Сильное давление на мышцы рук было также неприятно, но переносилось легче. Особых болезненных точек нигде не обнаруживалось. На пальцах существовал род гладкой кожи (glssy skin). Высшие органы чувств без всяких изменений, речь не нарушена. Говорить и даже написать короткое письмо больной мог, но на дальнейшее он не был способен, так как появлялась тяжесть в голове и всякое мышление казалось невозможным.

Свои жалобы больной выражал в том, что он хотел бы устраниться от всякого движения, потому что оно вызывает боли. Последние следовали непосредственно за движением, поднимались часто до невыносимой степени и продолжались по меньшей мере несколько часов. Чем больше движение, тем сильнее и боль. Но даже при полном покое боли не прекращались совершенно. Дурные дни при этом сменялись лучшими. Сон, аппетит, общее питание, сердечная деятельность и дыхание, состав мочи и половые способности не представляло уклонений. Назначение бромистых препаратов успокаивало больного и улучшало сон; гипнотическое внушение оказалось без влияния. После нескольких месяцев продолжительного покоя последовало улучшение. Сухожильные рефлексы стали слабее, хотя слева все еще обнаруживался в слабой степени стопный феномен; со временем же коленные рефлексы пришли в совершенно нормальное состояние. Костные промежутки на руках выполнились. После некоторого волнения наступило новое ухудшение, но со временем снова обнаружилось улучшение и только в руках оставалась болезненность.

2-й случай. Учительница музыки, 43 лет, происходит от нервной матери, которая в конце своей жизни была парализована. До 20 лет больная была совершенно здорова, во раздражительна и несколько эксцентрична. После смерти отца и матери больная имела неоднократно сотрясательный судороги, во время которых сознание помрачалось, но не утрачивалось совершенно; случались также приступы плача и смеха. В 20 лет начались боли в руках, которые постепенно усилились и принуждали больную держать руки в согнутом положении. При этом обнаруживалось утомление, неспособность к умственному труду и плохой сон. По истечении года ноги были до такой степени болезненны, что больная не могла более ходить. В последующее время ухудшались то ноги, то руки, так что больная могла пользоваться то первыми, то последними; но бывало, что все 4 члена были неподвижны. Когда наступало ухудшение рук, то они находились продолжительное время в судорожном сгибательном положении.

Болезнь продолжалась около 10 лет. Улучшение наступало лишь медленно. Затем 10 лет относительного благосостояния. С лета 1889 г., вследствие телесного усилия и душевного возбуждения, наступил возврат. К концу сентября 1889 г. появились снова тянущие боли в руках и стучащие боли в спине, которые усиливались после всякой деятельности. Раздражительность и склонность к усталости росли со дня на день. Вскоре снова обнаружилось вынужденное положение рук и появились боли в ногах. С половины октября больная уже слегла в постель. Из других явлений можно лишь упомянуть, что однажды во время электризации ее врачом наступил припадок общих судорог. В ноябре 1889 г., во время наблюдения автора больная могла выпрямлять свои полусогнутые руки и вообще могла производить ими при некотором усилии разнообразные движения; она утверждала, что уже небольшие движения ее в высшей степени утомляли и вызывали продолжительные болезненные ощущения в мышцах, в локтях и в спине. Больная могла двигать ногами и могла даже перейти в другую комнату, но это был предел ее способности к передвижению. При дальнейшем усилии наступали боли, которые особенно резко чувствовались в области колен. Голова была совершенно свободна от болей. Органы чувств также нормальны; нигде не обнаруживалось ни анестезии, ни гиперестезии, кожные рефлексы были нормальны, сухожильные усилены, но в пределах физиологической границы. Нигде не обнаруживалось расстройств питания, ни в мышцах, ни в коже. Аппетит, отправления кишечника и мочевого пузыря без изменений. Общее питание было великолепно. Сон был с самого начала болезни плохой, вследствие тягостных ощущений в спине. Он улучшился лишь под влиянием назначения бромистых препаратов. Гипнотическое лечение осталось без успеха. Впоследствии вслед за наступившим улучшением снова началось ухудшение, как думает больная, вследствие принуждения себя к движению, не смотря на боли. Затем больная два раза покушалась на самоубийство, а со временем у нее обнаружилось психическое расстройство с идеями преследования, и больная перестала говорить; при этом расстройства движения исчезли.

В эпикризе своих случаев Möbius, обсуждая описываемое им болезненное расстройство, рассматривает его, как функциональное, психически обусловленное расстройство, а не как органическое. Боли он считает за истерический симптом и понимает их, как болевые галлюцинации. однако не относить болезнь к чистой истерии, но считает ее до известной степени аналогичной общей анестезии, описанной Krukenberg’м, Неуnе’ом и v. Ziemssen’м. Очень близкое состояние к akinesia algera по мнению автора представляют недавно описанные Neftel’ем случаи под называем atremie. Прогноз akinesia algera, по мнению автора, не очень благоприятен. В отношении содержания следует предоставлять больным желаемый ими покой. Автор допускает, что akinesia algera может быть причислена к parania в широком смысле, т. е. представляет как-бы особый вид этой болезни. Но в тоже время автор отмечает отсутствие в своих случаях душевного расстройства, а равно истерических и ипохондрических душевных состояний в собственном смысле, причем не делает никакой попытки устранить это противоречие.

Так как сам Möbius находит сходство между своими случаями и случаями Neftel’я, то я считаю необходимым привести здесь описание последнего автора.

Под названием atremie Neftel описывает болезненное состояние, главный симптом которого заключается в неспособности к напряженным телесным и умственным занятиям при совершенной неповрежденности органов движения и интеллекта. Такие больные страдают самыми разнообразными парестезиями, которые усиливаются до невыносимой степени при всякой попытке ходить, стоять, сидеть, читать и разговаривать, причем после таких усилий состояние их ухудшается на целые недели. Абсолютной потребностью для них является покой. Поэтому они лежат годами в постели и притом в полутемной комнате, так как они очень чувствительны к свету. В клиническом отношении atremie по мнению автора, могла бы быть причислена к ипохондрическому душевному расстройству; отличием от последнего однако же служить здесь отсутствие подавленного настроения и сохранение интеллекта при долговременном существовали болезни. Такое же значение имеют и некоторые другие симптомы, как то: субъективное диспноэ при отсутствии страдания сердца и легких, поносы, отек век, сильный упадок сил, бессонные ночи и отсутствие аппетита, следующие за попытками к ходьбе. С истерией это расстройство не имеет ничего общего, хотя и истерия может при нем существовать.

Четыре сообщенных автором случая относятся к женщинам, у которых болезнь вообще встречается чаще, чем у мужчин, и в более чистой форме, большею частью между 25–50 годами. В этиологическом отношении имеет существенное значение невропатическое предрасположение. Имеются кроме того случаи периодической атремии, которые всегда являются результатом тяжкой психопатической наследственности. Болезнь может длиться много лет, может при этом постепенно сама собою проходить и затем вновь возвращаться. Лечение, по автору, остается безуспешным; в большинстве случаев оно только ухудшает болезненное расстройство. Вот вкратце одно из наблюдений Neftel’я.

Женщина 54 лет из Нью-Йорка, замужем 26 лет, бездетна, имеет неблагоприятную наследственность со стороны своей матери. Уже 6 лет она лежит в постели вследствие того, что при попытках ходить, стоять и сидеть у нее появляются крайне тягостные ощущения, чувство слабости, тошноты, субъективное чувство одышки, невыразимо тягостные ощущения в голове, в спине и в epigastrium, понос и бессонница. При принуждении больной к движению у нее обнаруживался сильный понос и вместе с темь развивалась бессонница и общее расслабление, причем появилась отечность век. Первый кратковременный приступ болезни наступил на 21 году, будучи вызван психическим напряжением; он продолжался всего в течение 2 дней. Затем болезнь возобновилась на 24 году и продолжалась на этот раз два года; затем на 32 году после выкидыша снова развился приступ болезни, длившийся два года. После того случалось еще несколько приступов, от которых больная освобождалась лишь постепенно. Только однажды припадки прошли разом после употребления какого-то лекарства. В промежутках между приступами больная была совершенно здорова и деятельна. Последний приступ болезни продолжается уже свыше 6 лет, причем век средства к его излечению остались без успеха. Больная лежит обыкновенно в постели и притом вследствие светобоязни в полутемной комнате с закрытыми глазами и без всякого дела. Кроме своего мужа и служанки она почти ни с кем не видится, не может ни читать, ни даже говорить долгое время, не усиливая своего болезненного состояния. При этом она жаловалась на те или другие тягостные ощущения общего характера и вместе с тем на чувство давления и иные ощущения в голове. Все движения производятся, однако легко с большей силой. Анестезии не обнаруживается. Настроение в общем хорошее; сон и аппетит не расстроены. Внутренние органы здоровы. Больная женщина очень интеллигентная и не обнаруживала никаких следов истерического состояния. После гальванизации головы и шеи наступило временное улучшение, вслед за которым вновь последовало бесповоротное ухудшение.

Как мы видели выше, Мёбиус находит большое сходство между случаями атремии и его akinesia algera. Важным различием между обоими формами болезни служит, по его мнению, то обстоятельство, что при атремии невозможны только ходьба, стояние и сидение, в то время как в постели движения выполняются легко, с полною силою и без тягостных ощущений; между тем при akinesia algera все движения членов прекращаются, так что больной становится почти совершенно неподвижным. Атремия содержится таким образом к akinesia algera приблизительно так, как астазия – абазия к истерической параплегии. Вторым отличием является то, что при akinesia algera вызываются боли в движимых частях тела, тогда как при атремии ходьбой и стоянием вызываются нарушения общего состояния и парестезии в голове и спине. Менее важным отличием, по автору, служит отсутствие в его случаях светобоязни, склонности к поносам и затруднения дыхания, а также менее выраженные явления церебрастении. Сходство напротив того обнаруживается в отношении этиологии, в течение, в хорошем состоянии питания, в нормальном душевном настроении во время болезненного состояния и наконец в отношении неспособности к передвижениям.

Позднее1 Möbius расширил понятие об описываемой им болезни, подводя под нее не только случаи неподвижности обусловленной болезненностью движений без осязаемого основания, но вообще все случаи прекращения функции по той же причине, т. е. вследствие болезненности самой функции. Это будет apraxia algera. Таким образом к akinesia algera примыкают часто встречающиеся состояния, обыкновенно принимаемые за неврастенически, напр. умственная недеятельность вследствие того, что чтение, письмо, разговор и мышление производит давление или боль в голове. Фактически такие состояния отмечались уже при akinesia algera. „Но невозможность умственной работы, вследствие вызываемых ею головных болей, говорит Möbius, нам кажется много менее удивительной, чем akinesia algera, так как переотягощение головы умственной деятельностью очевидно составляет причину гиперестезии работающих частей, функция которых, позднее вызывает головные боли“. „При akinesia же algera, как последствие переотягощения головы, наступают боли при движениях членов“. Род промежуточного положения занимает светобоязнь, которая развивается у нервных людей после умственного перераздражения, и которая отмечалась Neftel’ем в случаях атремии. При этом не предшествовало никакого перераздражения глаз и тем не менее зрение было болезненно. Вместе с тем боль ничуть не локализируется в самой сетчатке, подобно тому, как при akinesia algera, она не помещается в мышцах членов. При светобоязни так же, как при болезненности движений членов, существенное то, что произвольная деятельность, вследствие умственного перераздражения, становится болезненной.

„Перераздраженный мозг, грубо выражаясь, болит не только при мышлении, но и при ходьбе, и при смотрении. Один раз боль ощущается в голове, другой раз в периферических частях. Можно сказать, что при обстоятельствах, которые нам недостаточно известны, не только само мышление болезненно, но вследствие иррадиации болезненны и другие мозговые деятельности».

Далее, приводится автором история болезни известного Фехнера. В этом случае выдающийся симптом болезненного состояния составляла светобоязнь, в остальном же существовало много сходства в особенности с первыми больными автора.

Вслед затем автор пополняет некоторыми данными два свои ранее опубликованных наблюдения. Из них второй случай, перешедший в психоз, кончился смертью и при вскрытии было найдено значительное помутнение и утолщение мягких оболочек и переполнено жидкостью свободных пространств мягких оболочек. Сам мозг был необычайно сух и почти бескровен. Кроме того, начинающаяся пищевая пневмония. Сильная атрофия слизистой оболочки желудка и кишок. Общий маразм.

Наконец, автор приводит в своей статье еще случай атремии, кончившийся самоубийством, который, впрочем, изложен им довольно обще.

Вслед за Мёбиусом одно наблюдение akinesiae algerae было опубликовано д-ром Ф. Лонгардом2.

В этом случае дело идет о девице, родившейся в 1853 году. Мать страдала arthritis defrmans. Отец болен по сие время parania. Сама больная, будучи совершенно здоровой в умственном отношении, в юности страдала бледной немочью. На 24 году она получила „воспаление живота“ („Unterleibsentzündung“), после чего оправилась и была совершенно здорова. Затем, после четырехлетней непрестанной деятельности в качестве сиделки, у нее появились сильные боли в животе и частые и продолжительные маточные кровотечения. В Бонне у нее нашли миому матки и retrflexiuteri. От последнего больная лечилась пессарием. Кроме того, она еще дважды страдала „воспалением живота“, а в 1882 и 1884 гг. перенесла дифтерит. С 1885 г. она занимается швейным мастерством, отличаясь особым прилежанием и трудолюбием; при этом она жаловалась па неприятную тяжесть в ногах. В 1890 и 1891 гг. знакомыми было замечено в больной некоторое возбуждение, проявлявшееся в речи, в действиях и в обращении. При этом в 1890 г. она жаловалась на боли в ногах. В 1891 г. боли появились также и в руках. Со временем постоянные головные и спинные боли и бессонные ночи. При помещении в гинекологическую клинику в июне 1891 г. найдено; 2 малые миомы матки, эндометрит, сильные боли. При этом жалобы на боли в конечностях и на продолжительную бессонницу. 25 поля 1891 г. больная помещена в терапевтическую клинику. При исследовании с объективной стороны не обнаружено ничего особенного. Суставы не представляли никакого опухания; не смотря на то, больная сопротивляется при сгибании и вытяжении членов, чувствуя при этом боли. При ощупывании суставов также обнаруживаются сильные боли. Последние наступают и при ощупывании мышц и костей. Больная может стоять только короткое время; она медленно переходит от кровати до кресла, опираясь на две палки; большею же частью лежит в постели. Жалобы на головную боль, дурной аппетит и запоры. При лечении теплыми ваннами и внутренним употреблением natr. salycilici и антипирина последовало решительное улучшение в состоянии больной. Но улучшение держалось недолго. С середины сентября начались неистовые головные боли, другие же боли распространились по всему телу. В тоже время существовал сильный озноб при отсутствии лихорадки. Сон отсутствовал совершенно, запоры усилились. В конце сентября обнаружилась задержка мочи, так что больная должна была подвергаться катетеризации. Не смотря на попытки стоять и ходить, больная в конце концов убедилась, что она не была в состоянии ни стоять, ни ходить. Против болей теперь не помогали никакие средства; только вспрыскивания морфия производили некоторое облегчение; также и различные гипнотические средства не вызывали сна. В конце сентября больная уже лежит в постели совершенно неподвижно вследствие болей, препятствующих движению. Только голову она могла несколько двигать в стороны. Ощупывание груди, живота и конечностей, а также малейший щипок кожи и сдавливание мышц причиняет сильную боль. Бессонница, задержка мочи, упорные запоры, отсутствие аппетита и постоянный озноб при отсутствии лихорадки. Вместе с тем сильное чувство жажды. Моча без изменений. В ноябре присоединилось усиление рефлексов; между прочим, с обеих сторон вызывается феномен коленной чашки (patellar clnus). Слева сильный, легко появляющийся феномен стопы, справа только несколько сокращений. Со временем начали обнаруживаться изменения с психической стороны: больная сделалась несносной и неприятной особой, обнаруживая явления психического возбуждения, чем поражала всех окружающих. 13 января 1892 г. больная оставила клинику; дома ее состояние в относительно короткое время улучшилось. Спустя 2 недели больная, хотя и медленно, могла двигать руками, брать предметы, и сама могла подносить ко рту пищу. Задержка мочи исчезла. Ходьба представлялась по прежнему невозможной. Жалобы на боли еще были сильны, и больная не спала от этих болей, но сама она заявляла, что они сделались легче, сравнительно с прежними. Больная производила вообще более спокойное впечатление. Исследование рефлексов показало, что на руках они были уже нормальны; коленные рефлексы также не повышены; при этом слева еще существовал феномен, справа же его не было. Таким образом у больной уже исчезло прежнее повышение рефлексов.

При обсуждении своего случая автор указывает что повышение сухожильных рефлексов может быть объяснено состоянием психического возбуждения, что мне кажется, однако не совсем правдоподобным. Подобно Мёбиусу он признает в своем случае необходимость допустить функциональное заболевание, которого связь с психически ненормальным состоянием будто бы очевидна. Автор при этом склонен признать физическое заболевание больной за одно из частных явлений психоза, рассматривая ее состояние, как психическую гиперестезию, связанную с физической гиперестезией. При этом симптомов, свойственных parania и обманов чувств у больной он не мог обнаружить. Автор не считает возможным рассматривать болезнь, как ипохондрию или как неврастению, так как все поведение не представляло картины ипохондрии и вместе с тем отсутствовало ипохондрическое настроение, неврастеническими же могут считаться лишь некоторые из явлений, в особенности бессонница и повышенная рефлекторная возбудимость. Точно также у больной не существовало в собственном смысле слова ни одного из истерических симптомов.

В виду всего вышесказанного, по мнению автора, его случай всего более говорит за то, что akinesia algera n существу представляет собой психоз. В заключение автор находит, что форма, описываемая раньше под названием irritati spinalis, имеет много общего с akinesia algera.

Далее Эрб3 опубликовал один случай akinesiae algerae, который он сообщает, по его выражению, с целью умножения казуистики.

В этом случае дело идет об англичанине 47 лет, происходящем из невропатической семьи, отличавшемся всегда слабостью и нервностью и, хотя никогда не подвергавшемся эксцессам, но уже с раннего возраста, вредившего себе чрезмерными умственными напряжениями. С 22 лет, вследствие сердцебиений, связанных с сердечными болями, обнаруживалась неспособность к гимнастическим упражняем, которыми ранее он занимался довольно усердно. Затем у больного обнаружились резкие вазомоторные расстройства в виде охлаждения кожи, приливов крови к голове и симметричных болей в берцовых костях. В январе 1873 г. появилось усиленное сердцебиение при всяком движении и сердечные боли; при этом назначение больших доз стрихнина оказалось крайне неблагоприятным. Больной с этого времени не только не мог стоять, но и сидеть, вследствие болей в плечах и в бедрах подобных электрическим ударам. После 14 дней постельного покоя все исчезло, больной оставил постель, но он мог стоять не более 20 минут, сидеть же мог в кресле не более 3 часов 42 минуты. Как скоро больной, хотя-бы несколько просрочил, у него поднимались боли повсюду. Так прошло 6 месяцев. Голова всегда была совершенно ясная, головных болей никогда не появлялось; опыт преодолеть это состояние оказался неудачным и приводил еще к более худшему состоянию. Позднее в том же 1873 году больной уже не был в состоянии писать, а затем потерял возможность читать, так как все ему причиняло боль; поэтому все, что было нужно, ему прочитывалось. Так продолжалось до 1878 г. С этих пор, однако он не мог переносить и этого, но мог еще слышать разговор и вести беседу, он мог при этом сидеть только 2 минуты и, если он случайно засиживался 3–4 минуты, он не мог уже ходить, а должен быль лежать горизонтально. У него появлялись при этом симметричные боли во всех членах. Из боязни перед болями, он должен был подавлять деятельным образом всякое вообще движение; если же он случайно двигал, какою-либо конечностью, то она оказывалась на некоторое время „как-бы парализованною“. Он удостоверяет, что движение какого-нибудь мускула на одной стороне вызывает боль в симметричном мускуле другой стороны. С 1878 до 1888 г. больной оставался в подобном же состоянии. День и ночь он лежал совершенно горизонтально и в таком положении выезжал гулять. Все остальные отправления были исправны, настроение духа по большей части хорошее, сон плохой. С 1888 года снова начались попытки выходить из горизонтального положения, но опять неудачно: у него появились глубокие симметричные боли в ушах и с этого времени больной не мог более слушать. Можно было сказать больному лишь 2–3 слова, более же он абсолютно не мог переносить; между тем сам он мог говорить совершенно свободно. Новые попытки выходить из горизонтального положения с помощью подкладываемых картонных крышек, к которым присоединялись новые слои картона, не достигли цели: как только картонные слои достигли нескольких сантиметров толщины, вновь появились боли. Не смотря на 14-летнее строго горизонтальное положение, из которого только голова поднималась и свободно могла быть двигаема, больной не потерял юмора и вообще мыслительные его способности не пострадали: он мог решать арифметические задачи и даже сделал себе известное имя, как поэт, так как он мог хорошо диктовать; всякая же ручная работа для него была невозможна, а также и карточная игра, но немного музыки он мог слушать. При беседе с друзьями он ставил условием, чтобы они не говорили ему в промежутках более 1 или 2 слов, причем беседа шла вообще хорошо; о мировых и семейных событиях он получал известия по капле, читать телеграммы, письма или заучивать наизусть стихотворения он мог только по 1 или по 2 строки зараз. Беседа проф. Эрба с ним должна была производиться точно таким же образом. Больной, не переносивший вопросов более чем из 1–2 слов, как бы не замечал, что он совершенно свободно может слушать и переносить свою речь. Нервности или истерического состояния замечено не было. Исследование больного, вследствие боязни его за возможность появления болей, могло быть произведено лишь неполным образом. Проф. Эрб мог лишь убедиться, что ноги были худы, лежали вытянутыми и что их чувствительность была нормальна; коленные рефлексы не были испытаны. Все остальное и между прочим подвижность, чувствительность, рефлексы оказались нормальными; бесчисленные опыты лечения или оставались без влияния, или только ухудшали положение. Гипнотизирование не удалось.

Этот случай, замечательный по продолжительности страдания, может считаться, по Frb’y, типичным примером неподвижности обусловленной болями или страхом перед болями; при этом имелась тяжкая невропатическая наследственность, симптомы же неврастении и истерии или какого-либо психоза совершенно отсутствовали.

В самое последнее время был опубликован случай akinesiae algerae д-ром В. Кёнигом4.

Больная, 48 летняя женщина, была принята в Дальдорф с диагнозом parania. В анамнезе отсутствие наследственного расположения; родители умерли от грудных болезней. При исследовании найдено некоторое ослабление умственных способностей (очевидно прирожденное). Кроме того, обнаруживались ипохондрические идеи, а также бред преследования и отравления. С 19 октября 1891 года больная слегла в постель, жалуясь на боли в суставах; объективно – никаких изменений и не обнаружено никакой определенной причины ее жалоб. Вскоре боли появились при прикосновении и движении и во всех других местах. Повышенной t°, утолщения суставов, отека и экзантемы не обнаруживалось вовсе. С 5 ноября появились болезненные сокращения в правой ноге. Припадки состояли в том, что больная плачет и кричит от боли, правая ее нога, будучи слегка согнута в колене, делает медленный ритмические движения в колене и голеностопном суставе, напоминающие произвольные; давление на n. perneus и ischiadicus болезненно. Больная, однако кричит также и при давлении на суставы, кости и мышцы; сухожильные рефлексы сохранены; стопный и осязательный рефлексы получаются с обеих сторон. Постукивание по голове совершенно безболезненно, по временам судорожный тремор в правой ноге и правой руке. Вместе с тем появились боли в правом кистевом суставе. Сила правой руки резко ослабела. Больная без поддержки может ходить лишь с трудом; она держит левую ногу вытянутой, делает малые шаги и пошатывается. Ходьба ей очевидно болезненна. По истечении часа боли и сокращения прошли.

В последующие дни болезненные судороги повторялись, причем насильственное ограничение судорожных движений усиливало боли. Затем внезапно явилась анестезия с левой стороны, а спустя полминуты анестезия распространилась на все тело и относилась ко всем вообще родам чувствительности; оценка положения членов в пространстве также представлялась глубоко нарушенной. Рот скашивался несколько влево, речь сделалась насколько носовой. Язык, хотя и высовывается прямо, но не может двигаться кверху и вообще быстрые движения его невозможны, вследствие чего произношение сделалось неясным. Больная утверждает, что она ничего не видит обоими глазами, даже не различает света от тьмы; рефлекторное же сокращение век сохранено, глазное дно и преломляющие среды нормальны. При уколах стопы появляется рефлекс, который больная обозначает болезненной судорогой и плачет от боли, хотя сами уколы больной не ощущаются вовсе. При уколах не замечается ни капли крови. Пассивные движения ног также болезненны. Язык сталь отклоняться вправо; правая глазная щель сделалась заметно уже левой. Уже слабое постукивание мышц возбуждает сильные боли; при этом боль обнаруживается еще несколько секунд по прекращении постукивания. Больная с трудом стала высовывать язык и начала лепетать, как маленький ребенок. Наведенный ток, едва ощутимый здоровым человеком, вызывал сильные боли. При движении шеи также чувствовалась боль в левой стороне. При пальпации болезненность обнаруживалась в различных мышцах лица, шеи, груди, живота и спины; коленные и ахилловы рефлексы оживлены. Со временем анестезия частью исчезла. Расстройства эти продолжались и в ближайшие дни с некоторыми, впрочем, колебаниями и изменениями. Сон все время умеренный. Никаких нарушений со стороны внутренних органов не обнаруживалось. Равным образом не обнаруживалось и никаких изменений в отношении электрической возбудимости мышц. Вместе с тем во время болезни не замечалось понижения веса. Мышцы были исследованы под микроскопом, причем существенных изменений не оказалось. Моча без белка и сахара. Врачебные мероприятия оказались без влияния. Постепенно наступило самостоятельное улучшение, но полного излечения не последовало. Необходимо еще заметить, что больная в молодости имела подобное же состояние, длившееся с год.

При обсуждении своего случая, автор указывает, что вместе с симптомами akinesiae algerae имелись на лицо у его больной истерические и ипохондрические симптомы, которые придавали всей картине болезни выражение психического расстройства. Автор обращает внимание на несомненное усиление со стороны больной некоторых симптомов (напр. заявление ее о совершенной слепоте при сохранении зрения), что объясняет ипохондрическими представлениями, автор однако убежден на основании своих наблюдений, что о симуляции болевых ощущений не может быть и речи. Расстройство речи, как и расстройство зрения, автор считает за ипохондрическое, а не истерическое явление и ссылается при этом на случаи Клинке с подобными же расстройствами речи при несомненно ипохондрических состояниях5.

В конце концов автор присоединяется ко взгляду Möbius’a, что akinesia algera должна быть причислена к parania в широком смысле слова, причем мышечные боли автор, принимает, как и Мёбиус, за болевые галлюцинации. В его случае akinesia составляет эпизод в течение parania hypchndriaca: по автору можно ее прямо, понимать, как ипохондрический приступ. Против этого, по автору, ничуть не говорит то обстоятельство, что в течение болезни обнаруживались и истерические явления. Ипохондрический элемент во всяком случае дает в его случае общий колорит всей картины болезни.

Считаю необходимым заметить, что расстройство, о котором здесь идет речь, мне было известно очень давно. Еще будучи врачом клиники душевных болезней в С.-Петербурге, приблизительно в 1879 или в 1880 году, я получил под свое наблюдение больного, который представлял собой несомненный случай расстройства, описываемого в позднейшее время под названием akinesia algera.

Это был инородец из наших прибалтийских губерний, субъект довольно хорошего сложения, солдат, который, заболел akinesia algera, перебывал неоднократно в военных госпиталях и лазаретах, прежде чем был направлен на предмет испытания в клинику душевных болезней. Хотя больной поступил без всяких предварительных сведений, но из того обстоятельства, что он прислан был в клинику на испытание, можно было предполагать, что в других госпиталях и лазаретах, по которым, как видно из слов больного, он мытарствовал уже в течение нескольких лет, в нем не признавали присутствия болезненного расстройства, т. е. считали его притворщиком или по крайней мере само болезненное расстройство признавалось неясным и сомнительным. К сожалению, сам больной настолько плохо владел русским языком, что собрать от него самого точных анамнестических сведений не удалось.

Произведенное мною исследование его в клинике дало следующее: больной ходит, опираясь на два костыля и употребляет на то необычайные усилия. При всем том походка его крайне затрудненная, медленная, каждый шаг больной делает с необычайным усилием и с осторожностью, причем из расспросов выясняется, что он не может ходить, вследствие болей, испытываемых им при этом в ногах и в туловище. Без костылей больной ходить совершенно отказывается. Больной предпочтительно лежит, так как уже сидение его тяготит в значительной степени. В покойном положении у больного боли, если и бывали, то сравнительно слабые, но, как только он начинает движение членов, у него появляется тотчас болезненность в мышцах. Уже незначительное подавливание на последние с помощью пальца, вызывает резкие болезненные ощущения и это замечается в мышцах вообще всего тела; тоже самое обнаруживается и при постукивали по мышцам молоточком. Равным образом постукивание, даже самое легкое, по костям скелета, напр. по коленной чашке, по tibia, по костям предплечья, плеча п пр. сопровождается крайне болезненными ощущениями. Что эти ощущения не были ложны и не были выдумываемы больным, доказывало то обстоятельство, что у него при этом появлялось болезненное выражение лица, учащение сердцебиения и даже дыхания, а вместе с тем можно было совершенно ясно наблюдать болевую реакцию зрачка. Физическая сила мышц, исследованная с помощью динамометра, представлялась ослабленной, может быть вследствие болезненных ощущений, появляющихся при этом в мышцах.

Исследование кожных ощущений показало значительное притупление всех вообще родов чувствительности, причем на всей поверхности тела обнаруживалась почти совершенная аналгезия. Надо заметить, что в некоторых местах кожной поверхности больного, имелись рубцы, которые, по его объяснение, являются результатом испытания его болевой чувствительности в других военных госпиталях. Мышечное чувство было также глубоко поражено. Из других расстройств обнаруживалось заметное усиление коленных сухожильных рефлексов, причем при ударе молотка по коленному сухожилию у больного обнаруживались содрогательные движения ноги. Пульс представлялся в большинстве случаев несколько учащенным, по крайней мере в периоде исследования, но t° оставалась всегда нормальной. Со стороны внутренних органов ничего патологического. В психическом отношении больной не представлял резких уклонений, кроме кажущегося на взгляд окружавших усиления своих болезненных расстройств.

Приняв во внимание найденные у испытуемого явления, я признал его за больного, страдающего совершенно своеобразной болезненной формой. Мой диагноз, однако не был принят в клинике и, сколько мне известно, согласно мнению одного из моих товарищей по клинике доктора С., больной был признан за настоящего ипохондрика.

В силу этого больному было назначено методическое упражнение его двигательной сферы, костыли были у него отняты и его побуждали ходить. Больной под влиянием этих побуждений действительно в начале как будто сталь несколько лучше ходить. По крайней мере напрягая все свои силы, больной мог с большим трудом передвигаться на некоторое расстояние, напр. мог с большими усилиями и стонами пройти кое-как через клинический коридор на двор клиники до ближайшей скамейки и затем после продолжительного отдыха обратно. Это кажущееся улучшение продолжалось, однако не долго. Спустя некоторое время, больной совершенно отказался ходить, лежал все время на кровати и видимо ослабел настолько, что о ходьбе более не могло быть и речи. При этом у больного обнаруживались те же явления, как и ранее, в отношении чувствительности тела и болезненности мышц и костного скелета; но сверх того стали появляться судорожные клонические содрогания в мышцах конечностей, в особенности резко выраженные в нижних конечностях и достигавшие здесь иногда, в особенности при исследовании, степени общей сотрясательной судороги. Сухожильные рефлексы по-прежнему были крайне резко усилены и у больного обнаруживался феномен стопы как с той, так и, с другой стороны. При вызывании коленных рефлексов нередко появлялась вышеуказанная сотрясательная судорога нижних конечностей. Кроме того, у больного обнаруживалось резкое учащение пульса, который в тоже время представлялся на ощупь довольно слабым, и вместе с тем учащение дыхания. Со временем все эти явления еще более усилились; вместе с тем усилилась и общая слабость, так что больной уже не мог подниматься даже на кровати, а затем присоединялись своеобразные явления со стороны речи, которая начала напоминать собою детский лепет. Затем на расспросы больной стал отвечать же различными непонятными и часто ничего не значившими звуками, иногда походившими на какое-то без мысленное бормотание, или же наконец просто больной вместо ответов производил совершенно своеобразное шлепанье губами. Так продолжалось еще несколько времени, пока больной не умерь в период временного отсутствия моего из клиники от неизвестной для меня причины. Вскрытие, как я узнал впоследствии, было произведено, но, сколько мне известно, макроскопически в мозгу не было найдено никаких изменений. Какие изменения найдены при микроскопном исследовании и производилось ли оно в этом случае мне остается неизвестным.

Нечего и говорить, что совокупность описываемых здесь симптомов вполне подходить к картине, описанной в последнее время Möbius’ом и в особенности König’ом. Но в то время, когда я наблюдал больного, еще не было описано этой болезненной формы. Тем не менее уже с самого начала своего наблюдения я признал в картине болезни совершенно своеобразные особенности, не позволявшие мне состояние больного оценить с точки зрения известных в то время болезненных форм. К сожалению случай этот не был опубликован.

Позднее, именно в 1886 году, в Казани мне встретился другой случай, который по совокупности симптомов подходить к той же картине болезни и о котором было заявлено уже и в литературе. Это был больной, который ставил в тупик и врачей местного военного госпиталя, куда он был первоначально помещен и врачей Окружной Лечебницы, куда он временно, по моему же совету, был переведен для исследования и наблюдения. Обь этом случае врачом военного госпиталя В. М. Ворониным, в свое время, было сделано сообщение в заседании Казанского Военно-Санитарного Общества от 24 сентября 1887 года, под заглавием: „Симуляция или болезнь?“

Так как в описание этого случая, сделанного автором сообщения, не вошли результаты подробного исследования и наблюдения, произведенных в Окружной Лечебнице мной совместно с клиническим ординатором В. И. Васильевым и так как мне самому неоднократно приходилось наблюдать больного в военном госпитале в качестве консультанта, то я приведу здесь описание этого интересного случая, сделанное в общих чертах уже д-ром Ворониным в вышеуказанном сообщении, с теми пополнениями, которые я имею возможность сделать на основании хранящейся у меня истории болезни этого случая и других сведений о больном.

Дело идет о новобранце Ревельского полка З. 21 года, из Ломжинской губернии, принятом в Казанский военный госпиталь с диагнозом „бронхит“. Какие собственно явления наблюдались при поступлении в военный госпиталь, мне остается неизвестным. Но в марте месяце того же года я был призван в госпиталь для консультации по поводу этого случая. Я нашел больного в состоянии хорошего питания, лежащим на кровати и издающим почти постоянно глухие стоны от болей в различных частях тела, преимущественно в мышцах и костях. В то же время у больного существовала крайне сильная одышка и ускорение пульса при нормальной температуре и при отсутствии явлений со стороны легких, которыми можно было бы объяснить чрезмерную и почти постоянную одышку у больного: коленные рефлексы были усилены и вызывание их вообще болезненно. Самое незначительное постукивание по костям и мышцам для больного уже было крайне болезненно, тогда как к уколам и вообще болевым раздражениям кожа оставалась совершенно нечувствительной. Вместе с тем всякое движение для больного было крайне болезненно, вследствие болей, поднимающихся в мышцах, а потому больной не сходил с кровати и только с трудом, с оханьем и стонами мог садиться на нее с помощью посторонней поддержки.

В виду этих данных, полученных при беглом исследовании, я тотчас заподозрил своеобразное нервное расстройство с ипохондрическим оттенком, подобное тому, которое мне удалось наблюдать впервые в С.-Петербурге, о чем я и заявил тогда же врачам госпиталя, а для более подробного наблюдения и исследования предложил перевести больного в Казанскую Окружную Лечебницу, что и было исполнено.

Результаты наблюдена этого случая в Окружной Лечебнице я передам здесь по истории болезни, составленной бывшим ординатором моей клиники В. И. Васильевым. З. родился в 1862 г.; он поляк, крестьянин, был взять в военную службу в 1886 г. Отец и мать его страдали удушьем, что вероятно и послужило причиной их смерти; спиртными напитками они не злоупотребляли. Больных между родственниками нет. Сам З., будучи 13-летним мальчиком, упал с высоты и ударился грудью о землю, после чего страдает удушьем. До этого же был совершенно здоров.

С первого дня поступления на службу З. был помещен в Казанский Военный Госпиталь, где пробыл с января по 13 марта 1886 года.

Из госпитальной истории болезни видно, что З. все время жаловался на сильную головную боль и удушье, часто и поверхностно дышал, обнаруживал большую слабость, не мог не только ходить, но даже подняться с постели и кроме того сильно кашлял. Т° тела почти все время была в пределах нормальных, колебалась между 37° и 38°, и только одень раз, именно 6 февраля, наблюдали лихорадочный приступ с t° в 40,2°. Объективное исследование грудных органов в первый день пребывания З. в госпитале ничего существенного не показало, кроме бронхиального дыхания, но и этот болезненный симптом скоро исчез. Только 6 февраля, в день лихорадочного приступа, при выслушивании легких обнаружены были свистящие хрипы. Другие больные, лежавшие в одной палате с З., заявляли врачам, что он сильно кашляет только во время визитации и делает частые и поверхностные дыхания только тогда, когда за ним наблюдают, смотрят. Последнее подтвердили двое фельдшерских учеников. Одень из врачей наблюдал за спящим З. и заметил, что во время сна он дышал совершенно спокойно, как здоровый человек, вдыхания были глубоки и правильны; когда же З. проснулся, то стал снова дышать поверхностно.

13 Марта 1886 года З. был отправлен в Окружную Лечебницу. Произведенное там исследование показало следующее: больной среднего роста, удовлетворительного телосложения. Кожа бледна, дрябла, на конечностях с синеватым оттенком. Видимые слизистые оболочки тоже бледны, с синеватым оттенком. Подкожный слой развит достаточно, мышечный слой имеет нормальный объем. Соответственно нижней доле левого легкого замечается значительное притупление звукового тона. То же самое имеется и под правой ключицей. При выслушивании в этих местах обнаруживается бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые хрипы. При откашливании получается ржавая мокрота. Т° тела 37,8, дыхание 80, пульс 120.

Живот вздут, язык обложен небольшим количеством беловатого налета. Кожные рефлексы везде понижены до minimum’a; сухожильные, костные и мышечные напротив того повышены настолько, что дают распространенный клонус. Чувствительность к давлению везде повышена, так что самое легкое прикосновение рукой вызывает уже боль. Обоняние, вкус и слух заметно не изменены. Зрачки хорошо реагируют на боль и аккомодацию. Цветоощущение правильно. Веки опущены и больной совершенно не может поднять их, насильственное же приподнимание век причиняет боль. Осязательное и температурное чувство везде различается плохо; при уколах больной не испытывает болевых ощущений, но достаточно легкого давления на мышцы и кости, как больной заявляет о болевых ощущениях. Больной громко стонет, охает, ничего почти не говорит, ограничиваясь односложными ответами. Выражение лица страдальческое. Только с большим трудом он может стоять на ногах, наклонившись вперед всем туловищем. Правда, он может пройти небольшое пространство, но это для него крайне болезненно, стоит больших усилий, и он скоро падает. Больной боится повернуться в постели, так как каждое движение вызывает боль. Аппетит плох. По ночам спит довольно хорошо, не стонет, дыхания довольно глубоки, 28 в 1’.

К концу марта притупление в легких исчезло, хрипы остались, мокрота стала отделяться в меньшем количестве и светлая, без ржавого оттенка, t° нормальна, пульс 110, число дыханий ночью 28, днем доходит до 80. Через несколько времени больной начал делать попытки говорить, приподнявшись немного в постели. Говорит он с большим трудом, отрывисто, прерывая каждый слог глубоким вздохом. Из расспросов выяснилось, что год тому назад он был болен дома подобной же болезнью, но не столь сильно выраженной. Начало болезни ведет со времени ушиба груди (падение с высоты 10 лет тому назад). Теперь болезнь появилась около 3-хъ месяцев, во время езды по железной дороге. Больной жалуется на повсеместные сильные боли.

С апреля больной стал чувствовать себя хуже. Цианоз усилился. Кожа сделалась очень вялой и как-бы отечной, хотя настоящих отеков не замечалось. 10 апреля появилась краснота на trchanter sinister, так что больной принужден был лежать только на правом, боку. К концу месяца эта краснота, впрочем, исчезла. Притупление и хрипы в легких больше не наблюдаются. Т нормальна, пульс колеблется между 106 и 118, дыхание доходит до 86 в 1’.

С первых чисел мая состояние еще более ухудшилось. Дряблость покровов увеличилась, так что они кажутся припухшими, бледными. Больной громко стонет, вставать не может. Определенных болезненных точек ни теперь, ни прежде не наблюдалось. Веки слегка опущены и поднимаются с большим трудом.

17 мая на regi lumbalis sinistra в другом уже месте появилась вновь краснота, величиною в серебряный гривенник, которая быстро перешла в омертвение. Из этого омертвения образовалась язва, которая начала затягиваться только с половины июля. Цианоз еще более усилился, дыхание стало затрудненнее, 80 в 1’. Больной сильно жалуется на боли и на стесненное дыхание. Аппетит плох. Отправления кишечника происходит только при помощи клизм. Т° нормальна.

З. пробыл в лечебнице до 22 ноября 1886 года, а потом был опять помещен в госпиталь. За все это время существенных перемен не произошло. Он по-прежнему стонал и был лишен движения, благодаря крайне резким болевым ощущениям в двигаемых частях тела, дыхания были часты, поверхностны, t° тела нормальна. В легких то появлялись хрипы и притупление, то они вновь исчезали. Аппетит все время был слаб, отправления кишечника происходили при помощи клизм. Временами появлялась опухоль колен, но быстро проходила.

Должен заметить, что в Окружной лечебнице врачи разошлись в отношении диагноза этого случая, что не могло быть иначе, так как дело шло о совершенно особом, еще неизвестном в то время заболевании.

Как упомянуто больной 22 ноября 1886 года был выписан из лечебницы обратно в госпиталь. В это время по наблюдению д-ра Воронина состояние было следующее: больной среднего роста, хорошего телосложения, очень хорошего питания, с обильным отложением жира в подкожной клетчатке. Кожа бледна, потлива. Видимые слизистые оболочки цианотичны так же, как и концы пальцев рук и ног. Больной тяжело дышит, без перерыва издает стоны, крылья носа при дыхании раздуваются. Мышцы около рта как-бы судорожно сокращаются, мышцы шеи принимают усиленное участие при дыхании. Число дыханий при лежании больного 28 и больше. Пульс 108. Больной постоянно лежит. Общий вид его такой, как будто он старается освободиться от чего-то, его давящего; t° тела нормальна. Перкутанный тон легких тимпанический, нижняя граница правого легкого расширена по сосковой линии до края ложных ребер. Сердечное притупление прикрыто расширенным левым легким. Тонов сердца прослушать нельзя, в груди выслушиваются повсюду только влажные, мелкие хрипы и свисты. Больной сидит с трудом, причем являются сильная одышка и дрожь в нижних конечностях. Состояние духа угнетенное. Сон беспокоен, но без стонов. По временам приступы сильнейшей одышки с выражением смертельного страха и с жалобами на колющие боли в груди, но без изменений в объективных явлениях.

Пока больной находился под наблюдшем автора, картина болезни в главном оставалась одна и та же; колебания в числе ударов пульса замечались от 80 до 116, в дыхании от 24 до 56, t° изредка повышалась до 38, 8, но большею частью колебалась в пределах нормальных. Мокрота в начале катаральная, стала в последствии представлять примесь крови. В последний раз автор исследовал больного 23 июня 1887 года: он исхудал и совершенно не передвигался без посторонней помощи. Лимфатические железы шеи несколько увеличены. В бедренных и шейных сосудах ничего выслушать нельзя. Склероз артерий не прощупывается. Пателлярные рефлексы появляются. З. говорит, что тепла, холода, удара молоточком (?) он не чувствует, но мышцы на удар реагируют пучковыми сокращениями; остальное без изменений.

Кроме того, некоторые обстоятельства, по мнению автора, не исключая основной болезни, заставляли подозревать правдивость больного, как напр. рассказ больного о 8 членах его семьи, погибших от такой же болезни, палочки в крови, найденной однажды у больного под его матрацем утихание стонов во время сна и когда больной не видел наблюдателя, исчезновение припадков усиленной одышки от пива и пр.

Так как за тот же период времени я неоднократно наблюдал больного в госпитале в качестве консультанта, то я в состоянии прибавить к вышеприведенному наблюдение еще следующее:

Несмотря на существование у больного кожной анестезии, он всегда поражал тем, что давление и постукивание молоточком по костям и мышцам вызывало резкие болезненные ощущения, сдавливание мышц было всегда крайне болезненно, и притом можно было обнаружить болевую реакцию зрачка. Кроме того, всякое передвижение для больного было в высшей степени болезненно и потому он лежал в постели большею частью неподвижно. Коленные сухожильные рефлексы были всегда резко повышены и обнаруживался феномен стопы, кожные же рефлексы напротив того были резко ослаблены или совершенно отсутствовали.

14 сентября 1887 года больной был выписан из госпиталя для отправки на родину.

Врачи военного госпиталя относительно состояния больного также пришли к разноречивым заключениям. Сам автор сообщения, д-р Воронин, сделав несколько предположений, не высказался окончательно по поводу состояния больного.

В заседании Санитарного Общества, где происходило, обсуждение этого случая, между прочим было высказано д-ром Щепотьевым мнение, что многие из болезненных явлений, наблюдаемых у больного З., „удовлетворительно объясняются параличом некоторых волокон блуждающего нерва, а именно: инспираторная одышка – параличом голосовых связок, вследствие поражения возвратных ветвей n. vagi; далее кровохаркание является результатом переполнения легких кровью при пониженном внутрилегочном давлении воздуха; затем головные боли также зависали вероятно от нарушения кровообращения в мозгу и измененного газового состава крови; запоры и неправильная учащенная деятельность сердца объяснялась поражением волокон п. vagi, иннервирующих эти органы (т. е. кишечник и сердце). Во время сна больного одышка значительно уменьшается, но тем не менее дыхание остается учащенным и глубоким. Существование паралича n. vagi подтверждается лярингоскопическим исследованием проф. Болдырева, нашедшего паралич задних черпаловидных мышц гортани“6.

К сожалению, я не имел возможности быть в упомянутом заседании Общества и, следовательно, не имел возможности изложить свое мнение во всей полноте. Но секретарь Общества сообщил в этом же заседании мое мнение о больном З., переданное ему в самых общих чертах приличной беседе с ним еще до заседания.

По поводу этого случая, я с положительностью высказался против предполагавшейся симуляции и заявил, что, по моему мнению, этот случай представляет своеобразное расстройство, которое можно рассматривать скорее всего, как тяжелую форму ипохондрического состояния, что само по себе не исключает и материальных изменений. Я тогда же вновь указал, что имеющаяся в данном случае анестезия покровов при крайней болезненности глубже лежащих тканей (мышц и надкостницы) и болезненность мышц при движении имелась и в другом подобном же случае, наблюдавшемся мною в Петербургской Психиатрической Клинике7.

Приняв во внимание все вышеизложенные явления, нельзя сомневаться в том, что здесь существовали на лицо все важнейшие явления akinesiae algerae с более или менее очевидными ипохондрическими симптомами. Необычайная же одышка с инспираторным характером и учащение сердцебиения, наблюдавшаяся у больного, может быть и действительно объясняются парезом или параличом ветвей n. vagi.

В отношении последнего случая я должен еще заметить, что толчком к развитию болезни послужила травма, как и в первом из приведенных мною случаев, и можно, следовательно, думать, что здесь akinesia algera осложнила собою травматический невроз. Предположение это я считаю не лишенным никоторого основания, хотя, как в этом, так и в первом из моих случаев не имелось классических явлений травматического невроза. Поэтому остается возможным и другое предположение, что толчком к развитию akinesiae algerae здесь послужила травма, связанная с испугом, что не могло не вызвать душевного волнения в больном. Последнее же, как мы видели, обычно отмечается в опубликованных до сего времени случаях за непосредственный причинный момент akinesiae algerae.

На основании всех вышеизложенных наблюдений, а также и на основании данных литературы следует заключить, что состояние, названное Мёбиусом akinesia algera, представляет собой совершенно своеобразное сочетание симптомов, которое обычно не наблюдается при каких-либо других нервных поражениях.

Главнейшее в этом болезненном расстройстве – это гиперестезия мышц, надкостницы и суставов к механическому сдавливанию, глубоким уколам и даже к растяжению при пассивных движениях, а вместе с тем болезненность мышц при их сокращении во время активных движений, благодаря чему больные устраняются по мере сил и возможности от всякого произвольного движения и с этой стороны напоминают собою больных, страдающих параличом, хотя их неподвижность объясняется главным образом болезненностью их мышечной системы и костного скелета.

В наиболее резких степенях болезни нередко обнаруживаются и самостоятельный мышечные боли. Болезнь нередко сопровождается различными расстройствами чувствительности (анестезией кожи и мышечного чувства, местными гиперестезиями и т. п.), более или менее резкими изменениями со стороны сердцебиения и дыхания (в виде учащения) и вместе с тем исследование рефлекторной сферы обычно обнаруживает те или другие изменения, как напр. ослабление или отсутствие кожных рефлексов в случае кожной анестезии и нередко наблюдаемое усиленье сухожильных рефлексов, в особенности коленных, которое можете быть стоит в известном соотношении с наблюдаемой при этом мышечной гиперестезией. Кроме того, в течении болезни иногда обнаруживаются нервно-психические расстройства общие с ипохондрией, неврастенией или истерией и даже с психозами.

В виду последнего возникает вопрос, насколько akinesia algera представляет собой самостоятельную болезнь и не представляет ли она просто на просто лишь одного из симптомов какой-либо другой болезни, напр. ипохондрии, истерии, неврастении или психоза. В этом отношении, хотя и имеются указания на отношение некоторых случаев к ипохондрии и ипохондрическому помешательству, но в других случаях этого отношения установить нельзя и скорее на основании этих случаев можно было бы говорить об отношении akinesiae algerae к иным неврозам, напр. к истерии, неврастении или к травматическому неврозу. Наконец имеются случаи развития akinesiae algerae в течение психоза (случай Кёнига), а равно и случаи с переходом в душевное расстройство.

Тем не менее нет пока достаточных оснований считать akinesia algera лишь за симптом одного из вышеназванных страданий. В особенности я не вижу никакого основания считать akinesia algera за психоз в виде parania, хотя бы и в широком смысле слова, как это допускает Мёбиус. Дело в том, что те или другие психические расстройства наблюдаются нередко при нервных болезнях и при неврозах в особенности и тем не менее это ничуть не заставляет отождествлять эти нервные болезни, resp. неврозы, с настоящими психозами. Тот же факт, что akinesia algera может переходить в психоз, как это наблюдалось напр. в случае Мёбиус, или же осложнять собой уже развившийся психоз конечно ничуть не достаточен для признания akinesiae algerae за психоз, так как известно вообще, что нервные болезни могут переходить в психические расстройства и нередко осложняют собою последние. В виду этого в указанном отношении представляется более важным понимание Мёбиусом и Кёнигом одного из существенных симптомов akinesiae algerae – мышечных болей – за болевые галлюцинации. Но, не говоря о том, что это пока ничто иное, как своеобразное толкование симптома, который может получить и иное объяснение, необходимо заметить, что для аналогии между вышеуказанными явлениями при akinesia algera и галлюцинациями недостает многого. Дело в том, что галлюцинации, как известно, представляют собой явления, вполне уподобляющиеся действительным ощущениям с той лишь разницей, что эти субъективные образы возникают самостоятельно, а не при посредстве внешнего воздействия. Следовательно, с галлюцинациями могут быть уподобляемы самостоятельные болевые ощущения, психически обусловленные, а не вызванные внешними раздражениями или какими-либо раздражениями, лежащими на пути нервов. Между темь при akinesia algera, хотя и наблюдаются самостоятельные мышечные боли, но характеристичным явлением служат не столько эти боли, сколько мышечная гиперестезия, благодаря которой давление и вообще механическое раздражение мышц, а равно и сокращение их при движениях, сопровождается болевыми ощущениями. Следовательно, скорее в этом случае можно было бы говорить об иллюзиях болевых, если бы вообще можно было доказать при этом страдании психическое основание болевых ощущений, в пользу чего, мне кажется, мы не имеем достаточных данных. Против исключительно психического происхождения болевых ощущений, мне кажется, говорит здесь болевая реакция зрачка при сдавливании мышц и другие рефлекторные явления при механическом раздражении мышц и надкостницы, а также учащение дыхания и сердцебиения после малейшего мышечного напряжения, которые обнаруживались в наблюдавшихся мною случаях.

На этом основании я думаю можно совершенно исключить понятие об akinesia algera, как о психозе в виде ли parania или в виде какой-либо иной формы. Точно также не имеется по-видимому достаточных оснований считать akinesia algera лишь за симптом одного из общих неврозов. Что akinesia algera может осложнять собою разнообразные неврозы и даже психозы – в этом не может быть никакого сомнения, но, как показывают наблюдения, болезнь может проявляться также и в виде совершенно самостоятельной формы.

По нашему мнению, akinesia algera должно считать своеобразным нервным расстройством, проявляющимся или лишь как осложнение одного из общих неврозов или даже психозов, или же совершенно самостоятельно. Между симптомами akinesiae algerae имеет выдающееся значение гиперестезии болезненность мышц, суставов и костного скелета вообще, ограничивающая движения больных, а нередко и доводящая их до неподвижного состояния; при этом болезненность и гиперестезия мышечной и костной системы является не психически обусловленной или по крайней мере неисключительно психически обусловленной, а физической гиперестезией и болью, локализирующеюся по преимуществу в самих мышцах и в костном скелете. Гиперестезию и болезненность мышц при akinesia algera надо считать существенным явлением, обусловливающим очевидно и более или менее полную невозможность при этой ботолько стояния и ходьбы, но и отдельных движений членами. В этом отношении я не могу вполне согласиться с мнением Мёбиуса, что при akinesia algera „существенное заключается в том, что произвольная деятельность вследствие психического раздражения становится болезненной». Если бы это было так на самом деле, то очевидно, что при akinesia algera пассивным движением членов не были бы болезненны, да и сами мышцы, а тем более суставы и кости не обнаруживали бы никакой болезненности при механических раздражениях, а между тем в своих случаях мы видели, что при этих раздражениях появляются даже разнообразные рефлекторные явления и между прочим болевая реакция зрачков. Точно также и в случаях Лонгарда и Кёнига отмечена болезненность при механических раздражениях.

Как показывают существующие наблюдения, akinesia algera принадлежит к тем нервным поражениям, которые развиваются большей частью на почве тяжкого наследственного предрасположения. Поразительна также склонность больных к душевным заболеваниям, которая частью обусловливается, по всей вероятности, тем же наследственным психо– и невропатическим предрасположением, частью же характером самой болезни. Что касается до отношения akinesiae algerae к нервному бессилию или атремии, то я вполне согласен с Мёбиусом, что, не смотря на кажущееся сходство этих заболеваний, между ними имеется и существенная разница. При атремии, как она описана Нефтелем, мы имеем правда невозможность сидения, стояния и ходьбы, вследствие общих тягостных ощущений, но при этой болезни не имеется самого существенного симптома akinesiae algerae – это болезненности мышц и костного скелета к механическим и другим раздражениям и обусловленной этим болезненности отдельных движений членами, а также самостоятельных мышечных болей, весьма нередко наблюдаемых при akinesia algera.

В этиологическом отношении вслед за Мёбиусом почти всеми авторами отмечается кроме наследственного психо– и невропатического предрасположения умственное перераздражение, как один из существенных поводов, служащих к развитию болезни. Möbius даже прямо ставит наиболее существенный из симптомов akinesiae algerae – болезненность мышц при движениях – в зависимость от переотягощения головы и умственного перераздражения. Должно, однако заметить, что во всех моих случаях дело идет о не интеллигентных лицах, у которых не могло быть вовсе умственного переотягощения или перераздражения. В виду этого, ничуть не отрицая важности вышеуказанного этиологического момента в происхождении akinesiae algerae, мне кажется нельзя придавать ему того безусловного значения, какое признается за ним авторами. Достойно при этом внимания, что в двух моих случаях немаловажное значение в происхождении болезни мог иметь сильный ушиб, которому подверглись больные за некоторое время до развития болезни.

Патологоанатомическая сущность akinesiae algerae без сомнения остается еще совершенно темною. Правда имеется один случай Мёбиуса со вскрытием, в котором отмечено значительное помутнение, утолщение и отечность мягких мозговых оболочек, тогда как сам мозг был необычайно сух и бескровен. К сожалению эти данные вскрытия относятся к случаю akinesiae algerae, осложнившемуся психозом в виде parania, и потому нельзя сказать, имеют ли они отношение собственно к akinesia algera пли к психозу. Пока, следовательно, мы не имеем еще результатов вскрытия в неосложненных случаях akinesiae algerae; с клинической же стороны в картине этой болезни мы находим много признаков, свойственных неврозам, хотя мне кажется более правильным пока не предрешать окончательно вопроса о природе самого заболевания.

В пользу невроза говорить без сомнения многое в этой болезни, между прочим относительная быстрота ее развития, значительное облегчение болезненного состояния, наступающее иногда под влиянием каких-либо психических моментов, и некоторые из симптомов, свойственные и другим неврозам напр. появление в некоторых случаях akinesiae algeгае кожной анестезии и ослабления деятельности органов чувств. Но не следует забывать, что общие нервные расстройства могут присоединяться и к другим нервным заболеваниям, в особенности к более тяжелым из них, сопровождающимся тягостными болевыми ощущениями и продолжительною бессонницей. Поэтому присутствие у больных, страдающих akinesia algera, явлений, которые свойственны вообще неврозам напр. кожной анестезии, судорожных движений и пр., но моему мнению еще ничуть не исключает и другой подкладки болезни.

Против предположения о неврозе могло бы говорить часто наблюдаемое в этой болезни усиление коленных сухожильных рефлексов, феномен стопы и в особенности нередко отмечаемая неравномерность этих рефлексов, если бы дело не шло о таком заболевании, которое выражается мышечной гиперестезией и вообще болезненным состоянием мышечной системы, благодаря чему разумеется изменяются и сами условия проявления рефлексов. В виду этих данных нам приходится пока довольствоваться предположением, высказанным уже другими авторами, что при akinesia algera дело идет о неврозе, но вместе с этим необходимо оговориться, что до опубликования результатов тщательного посмертного исследования мышечной и нервной системы в неосложненных случаях akinesiae algerae не исключена возможность и иной подкладки болезни.

Относительно предсказания в этой болезненной форме на основании имеющегося до сох пор материала следует конечно высказываться с большой осторожностью. Во всяком случае несомненно, что болезнь, раз развившись, может тянуться годами и может даже давать печальные исходы в смысле exitus laetalis или перехода в неизлечимое психическое расстройство, хотя несомненно также, что болезнь может проходить и сама без всякого лечения.

Что касается последнего, то разумеется мы не можем его установить в этой болезни до тех пор, пока не будет нам известна, хотя бы до некоторой степени, основа самого заболевания. Пока известно, что многие эмпирически применяемые средства в этой болезни оказались без влияния или давали лишь временное успокоение болей. В отношении же содержания больных безусловно необходимо им предоставлять желаемый ими покой, так как все попытки установления иного режима, в который входит, как обязательная мера, движение больных, были в конце концов безуспешными и, что всего хуже, давали нередко вновь неблагоприятные результаты.

В дополнение к вышеприведенному считаю необходимым присовокупить следующее:

3 апреля 1893 года путем внушения мне удалось без особого труда усыпить первого из моих больных. При этом в верхних конечностях можно было вызывать каталептические явления; после же гипноза больной ничего не помнил о всем происходившем в гипнозе. Это дает нам понятие о степени гипнотического состояния, которое очевидно было достаточно глубоким. При этом болезненность мышц и костей в гипнозе обнаруживалась почти в такой же степени, как и в бодрственном состоянии или лишь немного слабее. Под влиянием сдавливания мышц бедра и при легком постукивании по tibiae больной начинает стонать сквозь сон, у него замечается болезненное выражение лица, заметное его покраснение, учащение сердцебиения и дыхания; при этом с каждым ударом по tibiae появляется вдыхательное движение и вскоре больной выходит из более глубокого сна. На расспросы во время гипнотического сна он заявляет, что чувствует сильную боль. Пульс после некоторого отдыха от всяких внешних раздражений равнялся в гипнозе 113 в 1’, число дыханий 21 в1’. При сжимании динамометра, несмотря на внушение сжимать как можно сильнее, стрелка едва достигла 5 к° и это одинаково как при сжимании правой, так и левой рукой.

При этом, как обыкновенно, в лице появлялось болезненное выражение. После второго испытания силы рук динамометром с подобным же результатом пульс достиг 120 в 1’, дыхание же участилось до 40 в 1’. Впрочем, вскоре последнее снова замедлилось до 23 в 1’. Все внушения, производимые с целью уничтожить или ослабить болезненные ощущения в мышцах и костях, оказались безуспешными и больной затем был выведен из гипноза. При этом оказалось, что он не мог припомнить ничего из гипноза даже и при напоминании ему о производимом исследовании. Больной заявил только, что он чувствует сильную ломоту в ногах. Пульс по освобождении от гипноза равнялся 108, число дыханий 24 в 1’. Сила правой руки на динамометре обозначилась в 11–12 к, сила левой руки в 10–11 к.

Результаты этого испытания в гипнозе я думаю вполне подтверждают тот вывод, основанный на всестороннем исследовании больного, что испытываемая им болезненность мышечной и костной системы не психически обусловлена, а является несомненно таким же физическим страданием, какое мы наблюдаем напр. при кожных гиперестезиях и невралгиях.

При этом случае считаю необходимым заметить, что с 23 марта, когда больной был демонстрирован, его состояние еще более ухудшилось; он уже не может ходить даже и с помощью посторонних и потому лежит постоянно в кровати, вследствие чего напр. для исследования его должны поднимать и переносить на руках из палаты в кабинет и обратно. Сидит он также с трудом, а стоять может только, держась за что-нибудь и то непродолжительное время. На прилагаемом фотографическом снимке можно видеть, что больной, будучи поднят с кровати и поставлен на ноги, почти из последних сил удерживается в стоячем положении пред фотографическим аппаратом, ухватившись за спинку стула; при этом на лице его не трудно заметить страдальческое выражение, вследствие испытываемых им в таком положении болезненных ощущений в ногах и спине.

Из других явлений следует отметить, что феномен стопы у больного со временем совершенно исчез и коленные рефлексы пришли почти в нормальное состояние. Другие явления остаются между тем без существенных изменений.

На этот раз я желал ознакомить Вас с одним из случаев, наблюдавшихся мною еще в октябре 1890 г. в нервном отделении Казанского Военного Госпиталя. Случай этот представляет интерес в отношении существования у больного одного своеобразного симптома, который может быть назван насильственным или неудержимым смехом и который, вообще говоря, встречается очень нередко при мозговых поражениях, хотя и мало обращал на себя внимание невропатологов. Вот случай, о котором идет речь:

Андрей Ф. служитель Казанского Военного Госпиталя, около 25 лет, поступил в нервное отделение того же госпиталя 23 октября 1890 г. Из сведений, собранных от самого больного, известно, что около года тому назад он перенёс сифилис, против которого тогда же было применено ртутное и йодное лечение и сверх того лето 1890 года больной провел на Сергиевских серных водах. Невропатического расположения в семье больного не имеется. В последнее время за два дня до помещения в госпиталь у больного быстро развился паралич левой половины тела, но при каких условиях, он сам не помнит.

St. praes: Больной среднего роста, умеренного телосложения, с небогатым развитием подкожного жира. Исследование внутренних органов дает отрицательные указания; явлений склероза артерий не обнаруживается. Больной жалуется на головную боль в области темени; при постукивании в этой области обнаруживается резкая и вполне ограниченная болезненность. В поведении его замечается вялость, с психической стороны обнаруживается как бы некоторая сонливость. Вместе с тем у больного существует особенная наклонность к плачу, благодаря которой уже простой осмотр больного и разговор с ним привел его к слезам. Никаких расстройств со стороны чувствительной сферы у больного не обнаруживается. При исследовании двигательной способности обнаружено весьма слабое владение левой рукой и почти полное не владение левой ногой; кроме того, обнаружен ясный парез нижней ветви левого личного нерва, но лишь для произвольных движений; вместе с тем левая глазная щель представлялась едва заметно шире правой и зрачки были неравномерными – правый слегка уже левого. Заметных расстройств чувствительности у больного не имеется.

26 октября. Паралич заметно ослабел, благодаря чему больной может подняться с постели и некоторое время удерживается на ногах, но ходить вследствие паралича не в состоянии. Во время визитации обратил на себя внимание беспричинный и продолжительный смех больного. При этом из расспросов окружающих больного выяснилось, что такой смех с ним случается по нескольку раз в день приступами, иногда по получасу и даже часа по два и более с небольшими перерывами.

29 октября. На головную боль уже не жалуется и ходит свободно. Смеха во время визитации нет, но в другое время приступы смеха обнаруживаются по-прежнему. У больного с левой стороны замечаются еще легкий парез facialis, слабость руки и ноги. Как и ранее, парез facialis обнаруживается лишь при произвольных сокращениях лицевых мышц, при мимических же движениях обе половины лица сокращаются равномерно. Независимо от того обнаружены явления пареза и в правой ноге, которою больной как бы неловко управляет при ходьбе. Коленные рефлексы найдены обоюдосторонне повышенными; причем на правой ноге тыльным сгибанием стопы удается вызвать клоническое дрожание конечности. По прежнему больной обнаруживает наклонность к смеху, который развивается неудержимо при самом незначительном поводе. Однако рефлекторным путем, при посредстве легкого щекотания подмышечных областей не удается вызвать смеха, который развивается преимущественно под влиянием психических импульсов. После визитации врача напр., смех продолжался с перерывами от 10 часов утра до 2-х часов пополудни. Затем и в предыдущие дни смех появлялся приступами на более или менее продолжительное время. Относительно причины смеха точных показаний больной не дает, заявляя лишь, что ему „смешно! “ и что он не может воздержаться от смеха.

С 30 октября начато больному ртутное лечение ежедневными впрыскиваниями, независимо от лечения йодистым калием, которое велось с самого начала поступления больного в госпиталь. С 10-го ноября у больного обнаружилась слабость и в правой руке, так что больной не мог ею управлять при обеде. В следующие затем дни больной стал чувствовать себя лучше, но слабость правой руки еще обнаруживается довольно резко. При исследовании локтевых сухожильных рефлексов замечено, что с левой стороны передний локтевой рефлекс (с сухожилия m. bicipitis) не получается вовсе, тогда как с правой получается явственно; парез левой половины тела еще обнаруживается, хотя и в слабой степени. Замечается наклонность ко сну. Резких расстройств чувствительности по-прежнему не обнаруживается. Наклонности к смеху уже нет в течение нескольких дней.

14 Ноября. Слабость в правой руке уже не обнаруживается; явления левостороннего пареза по-прежнему.

18 Ноября. Явления пареза заметно слабее; появилась саливация и замечена кровоточивость десен, вследствие чего ртутные впрыскивания (которых всего сделано числом до 20) пришлось оставить, йодное же лечение не только продолжено, но еще и усилено.

26 Ноября. Десны исправились, и саливация прекратилась.

27 Ноября. Больной чувствует себя лучше, движения руки и ноги свободные.

7 Декабря. Самочувствие больного очень хорошее; в парализованных конечностях замечается лишь незначительная слабость.

9 Января. Больной выписан из госпиталя в состоянии близком к полному выздоровлению.

При обсуждении приведенного наблюдения, конечно, прежде всего является необходимость установить диагноз места и характера поражения. Для этой цели остановимся с самого начала на первоначальных явлениях у больного, выразившихся левосторонним параличом с характером гемиплегии.

Очевидно, что этот паралич может быть результатом поражения в области заднего отдела внутренней капсулы или же в области корковых двигательных центров и подкорковых областей белого вещества. Мы имеем однако же данные заключить, что в нашем случае половинный паралич левой стороны обусловлен не поражением внутренней капсулы, а корковым гнездным процессом. По крайней мере против локализации поражения в области внутренней капсулы говорит то обстоятельство, что при гемиплегии паралич в ноге у больного обнаружился сильнее, нежели паралич в руке и что в лице существовал лишь парез для произвольных движений, мимические же производились правильно. В самом деле, наблюдение показывает, что при обыкновенной гемиплегии, обусловленной поражением внутренней капсулы, паралич руки, по крайней мере в большинстве случаев, обнаруживается с большей силой, нежели паралич в ноге, личный же паралич при этом обыкновенно захватывает не только произвольные, но и мимические движения.

Что касается развившегося в течение болезни пареза правой ноги и затем правой руки, то очевидно, что и этот парез обусловливается корковым поражением, гнездящимся в другом полушарии. За это говорит сам характер распространения пареза, захватившего первоначально одну правую ногу, а затем спустя приблизительно две недели и правую руку. Такое медленное, постепенное распространение пареза с одной конечности на другую, обычное для корковых поражений, не свойственно поражениям внутренней капсулы, обусловливающим обыкновенно более или менее резкий паралич, захватывающий сразу или по крайней мере быстро всю противоположную половину тела. Итак, мы предполагаем у больного корковое поражение в области двигательных центров того и другого полушария. За корковое происхождение паралича в данном случае без сомнения говорит и вполне явственная болезненность при постукивании в теменной области.

Для выяснения природы поражения в нашем случае, мы не имеем к сожалению, одного важного показания, именно: как развился у больного левосторонний паралич. Как известно, самыми обычными поражениями, приводящими к развитию половинного или ограниченного паралича, в мозговых полушариях и в мозговой коре являются кровоизлияния и закупорка артерий заносной пробкой или пристеночным кровяным свертком и наконец закрытие просвета артерий, благодаря специфическому поражению стенок мозговых артерий, нередко наблюдаемому при сифилисе. Спрашивается, с каким из этих поражений мы имеем дело в данном случае?

Отметим прежде всего, что кровоизлияние, вследствие общеизвестных причин, много чаще происходит из центральных артерий мозга, снабжающих кровью мозговые узлы и внутреннюю капсулу, нежели из корковых артерий; для эмболии же мы не находим никакого источника в организме. Уже эти соображения расчищают поле для заключения, что у больного мы имеем дело с тромбозом или специфическим заболеванием системы корковых ветвей Сильвиевой артерии, снабжающей кровью двигательные центры мозговой коры. Но и для развития тромбоза, в виду молодого возраста больного и отсутствия явлений склероза артерий, не существует достаточных условий в организме.

В виду этого нам остается предположить, что у нашего больного развилось специфическое поражение стенок Сильвиевой артерии, приведшее к закрытию ее просвета и к последующему нарушению питания корковых двигательных центров правого полушария со всеми его последствиями. Это предположение стоить в полном согласии с анамнестическими данными нашего больного; но независимо от того, оно вполне подтверждается и последующими явлениями, развившимися у больного во время пребывания его в госпитале. Мы видели, что к левостороннему половинному параличу у больного постепенно присоединился паралич правой ноги и затем правой руки. Это обстоятельство, без сомнения, как, впрочем, было уже выяснено выше, служит указанием на поражение мозговой коры в другом, т. е. в левом полушарии, а между тем множественность поражения (если исключить случаи мозговых опухолей, которые сюда не идут) сама по себе говорит в пользу специфического поражения. Далее постепенное развитие явлений правостороннего паралича ноги и руки, совершившееся так сказать под врачебным наблюдением, во время пребывания больного в госпитале, так же дает нам руководящее указание в пользу признания специфического поражения.

Ни о кровоизлиянии, ни об эмболии артерии левого мозгового полушария, не может быть и речи уже потому, что правосторонний паралич развился постепенно, а не быстро и ему не предшествовало потери сознания, как это случается по крайней мере нередко при кровоизлияниях в мозг и эмболиях мозговых артерий. Тромбоз артерий должен быть исключен, как уже сказано, вследствие отсутствия склероза артерий и в виду молодого возраста больного. Таким образом остается принять, что и поражение левого полушария должно быть объяснено специфическим поражавшем левой Сильвиевой артерии. Наконец, нельзя не отметить здесь сравнительно быстрого разрешения болезни при специфическом йодном и ртутном лечении больного, которое окончательно укрепляет нас в мысли о сифилитическом поражении сначала одной, а затем другой системы Сильвиевой артерии, которое и обусловило нарушение питания и последующее размягчение в корковых двигательных центрах, приведшее сначала к левостороннему половинному параличу, а затем и к правостороннему парезу конечностей.

Настояний случай представляет собственно интерес в отношении того своеобразного симптома, который мы называем насильственным смехом. В самом деле, не будь этого симптома, данный случай не выходил бы из ряда обыкновенных случаев гемиплегии и, пожалуй, не заслуживал бы особого внимания с нашей стороны. Итак, остановим наше внимание на вышеуказанном симптоме.

Смех, наблюдавшийся у нашего больного, несомненно имеет характер насильственного. Он является сам по себе, т. е. самостоятельно без соответствующего или, по крайней мере, без достаточного психического повода, в силу чего больной сам не может ничего сказать о причине своего смеха. Последний, таким образом, является вполне неуместным, при чем больной совершенно не в силах воздержаться от своего смеха, несмотря на то, что хорошо понимает его неуместность. Словом, смех в данном случае является как бы самородным путем и находится вне власти больного до тех пор, пока не последовало значительного улучшения в состоянии больного.

Мы знаем, что при истерии смех нередко является одним из болезненных симптомов, при чем по характеру своему этот смех может быть также уподоблен насильственному смеху. При другом неврозе, эпилепсии, насильственный смех встречается уже значительно реже. Тем не менее, мне встречались неоднократно случаи, где припадки эпилепсии стереотипно каждый раз начинались смехом, о котором впоследствии больные не сохраняли никакого воспоминания. Таким образом, смех в этом случае является одним из проявлений болезненного приступа и потому является автоматическим смехом с характером насильственного.

Еще реже, по-видимому, встречаются случаи, когда смех является единственным выдающимся симптомом невроза, где, следовательно, насильственный смех является вполне самостоятельным при отсутствии других болезненных явлений. об одном из таких случаев между прочим вскользь упоминает Charct в своих клинических лекциях, читанных в Сальпетриере в 1887–18888 году. Это был случай периферического паралича лицевого нерва, в котором два года ранее обнаруживались приступы беспричинного смеха и слез, исчезнувшие затем без лечения. Без сомнения, эти приступы смеха и слез к периферическому параличу лицевого нерва имеют лишь то отношение, что оба поражения служили в этом случай выражением одного невропатического предрасположения.

При душевных болезнях появление насильственного смеха мне удавалось наблюдать неоднократно и еще недавно мне встретился случай галлюцинаторного помешательства, где этот смех обнаруживался в такой сильной степени, что всякая беседа с больным являлась почти невозможной. По истечении нескольких недель смех в этом случае прекратился, но больной, как и ранее, не мог отдать никакого отчета о причине бывшего с ним смеха и мог лишь сказать, что он не имел никакой возможности воздерживаться от своего смеха. Кстати замечу здесь, что бывший ассистент моей клиники д-р Н. Н. Реформатский, изучавший эпидемию „злой корчи“ в Вятской губернии в 1890 году, неоднократно наблюдал у больных более или менее самостоятельное появление насильственного смеха, служившего предметом жалоб самого больного, и обращавшего в то же время внимание окружающих лиц.

К особенно интересным случаям насильственного смеха следует, без сомнения, отнести наблюдение Fixe Bits’a над хохочущей семьей. Однажды у отца этой семьи за столом обнаружился неудержимый смех, продолжавшийся до вечера, после чего неудержимый смех с ним стал повторяться по 2 раза в день. Через два года такой же смех начал обнаруживаться у младшей дочери, а затем тоже самое стало происходить и с другими членами семьи. Дети этих членов семьи также были подвержены приступам смеха, наступавшим в те же периоды времени, что и у их родителей.

Как ни интересны сами по себе случаи, подобные вышеприведенным, но не подложит сомнению, что в отношении выяснения условий происхождения насильственного смеха, гораздо большее значение приобретают случаи органических поражений мозга, в которых обнаруживался насильственный смех. Такие случаи наблюдаются вообще не часто и мне кажется я впервые обратил на них внимание, опубликовав в 1885 году в работе „Об отправлении зрительных бугров“ один из интересных случаев подобного рода9. Так как этот случай мной был опубликован в работе, главное содержание которой посвящено чисто физиологическому вопросу и которая, таким образом, имела в виду главным образом круг читателей, посвятивших себя изучению физиологии, то я и позволю себе при этом случае воспроизвести опубликованное мною тогда наблюдение – тем более, что оно сохраняет интерес и для настоящего времени.

„Студент Ш., около 25 лет, с давних пор страдает недостаточностью двустворчатых клапанов. В марте 82 года у него внезапно развилась левосторонняя гемиплегия с афазией. Потери сознания при этом не было. Спустя один или два дня афазия исчезла и от паралича у больного осталось только затруднение в произношении слов и парез левых конечностей, особенно руки. В течение всей зимы 1882 – 83 г., состояние больного оставалось почти одинаковым, но с весны 1883 г. началось заметное ухудшение. Появились головокружения и общая слабость в членах; по временам происходило непроизвольное отделение мочи и, наконец, больной стал замечать ослабление памяти. В течение лета 1883 г. два раза с ним наступали припадки афазии, продолжавшейся, впрочем, не долго. Головокружения усилились до того, что больной несколько раз падаль на улице. В августе 1883 г. Ш. находился под наблюдением врача – специалиста, при чем было констатировано следующее: парез обеих левых конечностей с правосторонним параличом лица, за исключением мышц, управляемых верхней ветвью facialis; заметное понижете болевой чувствительности на правой половине тела; сухожильные рефлексы повышены на обеих сторонах. Врач заметил кроме того, что с больным происходят приступы неудержимого смеха, который появляется при самых ничтожных поводах, как напр., во время исследования, в ту минуту, когда его заставляют производить движения головой пли поводить глазами из стороны в сторону.

St. praes. в половине сентября: речь слегка затруднена; парез всей левой половины тела за исключением соответствующей стороны лица, паралич правой нижней ветви facialis, но только для одних произвольных движений. Левый зрачок немного шире правого. Зрение понижено в обоих глазах до ²⁰/₅₀. Офтальмоскопически замечены признаки хронического воспаления с переходом в атрофию. В чувствительности резких изменений не наблюдается. Под влиянием самых ничтожных причин (как напр., при обычном исследовании) больной начинает смеяться или плакать, не имея возможности удержаться от этого, о чем он сам заявляет врачу. Нередко наступивший смех прекращается только после того, как больного оставят в покое. Как при смехе, так и во время плача все оттенки движений лицевыми мышцами выполняются совершенно правильно и симметрично на обеих сторонах лица. Из других явлений обращает на себя внимание то, что по ночам у больного нередко происходить чрезмерное возбуждение полового члена с выделением семени. Усиление сухожильных рефлексов на обеих левых конечностях и отчасти также на правых.

В течение октября состояние больного заметно изменилось: правосторонний паралич лица уменьшился настолько, что больной получил возможность оттягивать правый угол рта кзади и кверху и слегка надувать соответствующую щеку. Парез левых конечностей почти в прежней степени, но к этому присоединился еще полный паралич левой нижней ветви facialis, опять только для одних произвольных движений. Мимические же движения и теперь выполняются правильно на обеих сторонах лица. Приступы неудержимого смеха все еще случаются. Сухожильные рефлексы на обеих нижних конечностях резко повышены. В меньшей степени замечается повышение рефлексов также и на верхних конечностях, в особенности на правой“.

Не входя в подробный разбор этого случая, мы заметим здесь, что неоднократно случавшиеся с больным приступы афазии, изолированный паралич для произвольных движений правого facialis и некоторые другие клинические особенности заставляют прийти к выводу, что и в данном случае мы имели случай двустороннего коркового паралича, обусловленного, по всей вероятности, также закупоркой ветвей art. fssae Sylvii. Повторяю, наблюдение это, приведенное мною в цитированной работе специально для иллюстрации насильственного смеха, наблюдаемого иногда у больных с произвольно-двигательным корковым параличом лицевого нерва, было опубликовано мною впервые. По крайней мере просматривая невропатологическую литературу того времени, я не нашел в ней ничего подобного, хотя при настоящем развитии медицинской литературы никогда нельзя ручаться за то, что не сделал в ней какого-либо пропуска. Я, впрочем, потому лишь останавливаюсь на этом предмете, что в недавней статье д-ра Федорова10 из Одесской Городской больницы, посвященной тому же вопросу, указывается на цитированный мною в вышеприведенной работе случай Barlw’a, в котором будто бы наблюдался и неудержимый смех. На самом деле случай Barlw’a11 относится к категории тех, нередких в настоящее время случаев, в которых, не смотря на паралич произвольных движений лицевых мышц, обнаруживалась способность парализованной стороны лица к мимическим непроизвольным движениям. Сам д-р Федоров, упоминая в приведенной статье о моих наблюдших, описывает четыре случая мозговых поражений из отделения д-ра О. О. Мочутковского, в которых также наблюдался неудержимый или насильственный смех.

В первом случае у больного, лечившегося прежде от сифилитических язв, имелась одна из форм lues cerebri (в истории болезни в виде предположения указывается почему-то paralysis prgr. на сифилитической почве). В этом случае наблюдалось сужение зрачков, асимметрия в лице с уплощением левой носогубной складки, ослабление мышечной силы и некоторое ограничение произвольных движений левых конечностей. Понижение осязательной и болевой чувствительности, а равно и мышечного чувства на всей левой половине тела. Отсутствие коленных рефлексов и шатание при стоянии с закрытыми глазами; в психическом же отношении замечается некоторая подавленность и безучастное отношение ко всему окружающему, хотя сознание ясное. Затем замечено затруднение речи, появились головные боли и затруднение при глотании. Под влиянием ртутных втираний и йодистого натрия внутрь симптомы эти постоянно начали улучшаться, но в период выздоровления стали обнаруживаться приступы неудержимого смеха, которые перед выходом из больницы после 98 втираний стали случаться реже.

Во втором случае у больной развилась головная боль, вслед за которой на другой день утром образовалась полная левосторонняя гемиплегия. Язык при высовывании уклоняется влево. В левой руке сгибательное сведение (контрактура), небольшой отек кисти и потливость; температура ее на ощупь понижена, коленные рефлексы повышены с обеих сторон, стопный clnus слева и повышение подошвенного рефлекса (с той же стороны?). „Больная часто без причины плачет и затем тотчас же смеется». Вскоре развилась у больной полная афазия, которая с течением времени несколько улучшилась. Припадки смеха перед выпиской из больницы стали реже, хотя в отношении паралича существенного облегчения не последовало. Но предположению автора дело шло в этом случае о поражении в области правого crp, striati в виде кровоизлияния. Не оспаривая возможности такого поражения, я считаю необходимым заметить, что развывшаяся в течение болезни афазия указывает с вероятностью также и на участие в поражении мозговой коры или по крайней мере подкорковых областей левого полушария в области речевого центра.

В третьем случае, вслед за потерей сознания, обнаружился правосторонний паралич и афазия, при чем язык при высовывании отклонялся вправо. Двустороннее повышение коленных рефлексов. В течение болезни замечено, что больная по временам плачет и затем без причины смеется; кроме того, обнаруживалась временно эхолалия, выражавшаяся тем, что больная, вместо ответов, дословно повторяла сказанное и вслед затем начинала хохотать. Перед выпиской больная поправилась от паралича и афазии и смех стал обнаруживаться реже. Поражение в этом случае очевидно должно быть локализировано в области, соседней с fssa Sylvii (по диагнозу автора extravas. capill. cerebri in regin. insulae Reilii), причем оно распространялось, без сомнения, и на центральные извилины.

Наконец в четвёртом случае у больного, страдавшего ранее сифилисом и имевшего признаки свинцового отравления и наследственное предрасположение, за два года до помещения в больницу развилась правосторонняя гемиплегия без афазии. При исследовании в больнице обнаружено небольшое скошение рта, причем левый угол стоял выше правого; сероватая кайма на деснах; на обеих ногах легкий стопный clnus; коленные, подошвенные и яичковые рефлексы – повышены. В обеих руках потливость и цианоз. Головные боли, головокружения и ослабление памяти. При наблюдении замечено, что больной смеется без всякой причины. Вскоре у больного внезапно образовалась афазия, продолжавшаяся лишь несколько часов. Спустя более двух месяцев перед выходом из больницы припадки смеха стали реже, но в остальном больной не получил особенного облегчения.

В виду временной афазии и правостороннего пареза, очевидно, что у больного имелось поражение в коре или в соседстве с корой левого мозгового полушария в области речевого и других двигательных центров. Конечно, не без значения в общей картине болезни остается и хроническое свинцовое отравление.

Вот собственно все или, по крайней мере, большая часть известных до сох пор из литературы случаев насильственного смеха. На основании такого ограниченного числа наблюдений конечно трудно сделать общие выводы относительно условий происхождения насильственного смеха у больных с органическими мозговыми поражениями; тем не менее никоторые заключения в этом отношении представляются возможными.

Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что в вышеприведенных случаях мозгового паралича, сопровождаемого насильственным смехом, мы имели поражения мозговой коры с подкорковым белым веществом. Лишь первый случай д-ра Федорова можете в этом отношении ввести кого-либо в сомнения, но принимая в соображение отмеченную в истории болезни психическую подавленность, безучастное отношение его к окружающему миру и целый ряд других расстройств, следуете очевидно и здесь предполагать более или менее распространенное поражение с участием мозговой коры. Этим, конечно, мы хотим только сказать, что случаи насильственного смеха с поражением других мозговых областей, напр. внутренней сумки и мозговых узлов, встречаются видимо значительно реже, нежели случаи корковых поражений с насильственным смехом.

Далее, во всех случаях без исключения обнаруживалось с постоянством участие в поражении двигательных областей мозговой коры, которое захватывало или значительную часть двигательных центров, выражаясь гемиплегией, или же лишь ограниченные участки двигательной области мозговой коры, выражаясь моноплегиями и афазией. Обращает на себя внимание также то обстоятельство, что во всех вышеприведенных случаях можно было обнаружить поражение n. facialis или совместное с параличом конечностей (при гемиплегиях), пли даже вполне изолированное.

Руководясь современным учением о локализациях в мозговой коре, мы должны прийти к выводу, что это постоянное участие facialis в мозговом параличе указывает на постоянство поражения в вышеуказанных случаях нижнего отдела центральных извилин. В согласии с этим выводом стоит очевидно и частое появление у больных афазии, вследствие совместного поражения расположенной в соседстве с нижним отделом центральных извилин третьей лобной извилины. Не без значения может быть является и то обстоятельство, что более чем в половине вышеприведенных случаев дело идет о двусторонних поражениях мозговой коры.

Возникает теперь вопрос, как мы можем понять механизм возникновения насильственного смеха при мозговых поражениях? Для выяснения этого обстоятельства прежде всего спросим себя, в чем состоит смех.

Наблюдение показывает, что кроме характеристичного изменения в выражении лица, сопровождающаяся резким оттягиванием углов рта кзади и кверху, некоторым сужением глазных щелей и смещением кзади galea apneurtica, происходит сильное выдыхательное движение, многократно прерываемое быстрыми замыкательными движениями голосовой щели; результатом последнего является как бы ряд коротких выдыхательных движений грудной клетки, во время которых голосовая щель остается открытой, голосовые же связки приводятся в сильные колебания, вызывающие своеобразное, характеристичное для смеха и хохота, проявление голоса. Кроме того, при сильном смехе и хохоте проявляется слезоотделение и более или менее резкое покраснение лица.

Что касается слезоотделения при смехе, то без сомнения оно частью должно объясняться механическим путем, вследствие сокращения мышц, окружающих глазное яблоко, но если принять в соображение обилие слезоотделения при смехе некоторых лиц и нередкий переход смеха в слезы, то нельзя не признать, что слезоотделение при смехе стоить в связи также и с возбуждением проводников, вызывающих слезоотделение.

Тоже самое, по нашему мнению, следует иметь в виду и при объяснении прилива крови к лицу, наблюдаемого при смехе. Никакому сомнению не подлежит, что этот прилив частью обусловливается сильными выдыхательными движениями и, следовательно, является застойным, обусловленным чисто механическими условиями повышения давления в грудной клетке, но также вероятно, что этот прилив является и активным, обуславливаясь расширением сосудов лица, вследствие изменения сосудодвигательной иннервации.

Итак, в акте смеха и хохота своеобразно координированы дыхательные движения, сокращение голосовых связок, слезоотделение, вазомоторные явления и мимические движения лица.

Посмотрим теперь, какие из мозговых центров могут быть заинтересованы в акте смеха. Так как смех при обыкновенных условиях чаще всего возбуждается с помощью психических импульсов, то рассмотрим с самого начала те корковые центры, которые могли бы участвовать в акте смеха.

Первые указания относительно влияния мозговой коры на дыхание были сделаны Бланшфонтаном, Мунком и мной. В последнее же время вопрос о дыхательных центрах в коре быль подробно разработан Unverricht’ом и Преображенским.

По исследованиям первого автора оказывается, что у собак раздражение ограниченного участка третьей наружной извилины (Leuret) или второй первичной извилины (Landis), несколько снаружи от центра для rbicularis, вызывает замедленное дыхание, при котором продолжительность выдыхательных пауз удлиняется.

Д-ру Преображенскому раздражением той же области мозговой коры удавалось даже совершенно приостанавливать дыхание в выдыхательной фазе. Тоже самое вызывалось и у кошки при раздражении участка мозговой коры, лежащего в окружности самого переднего и вместе с тем бокового отдела борозды, разделяющей вторую и третью извилины. Кроме того, раздражением мозговой коры несколько сзади от вышеупомянутого участка у кошки вызывается классический вдыхательный столбняк.

При своих исследованиях над собаками в вышеуказанных областях мне неоднократно удавалось вызывать также и необычайное учащение дыхательных движений с характером экспираторной одышки. Наконец, в новейшее время Леман и Хорсли находили дыхательный центр в коре различных животных и в чизель прочих у обезьяны. Между прочими эти авторы нашли у кошки и центр для отведения (abducti) голосовых связок, именно вблизи края sulc. lfactrius.

Что касается обнаружения голоса, то по наблюдениям вышеуказанных авторов в каждом полушарии находится область для двустороннего действия приводящих движения голосовых связок, которая у обезьян расположена кзади от нижнего конца sulc. praecentralis при основании 3-ей лобной извилины, а у мясоядных заложена в gyr. praecruciatus и соседней извилины.

Как известно, еще ранее того Ферье12 у кошки в области переднего конца третьей и четвертой первичных извилин непосредственно кнаружи от сигмовидной извилины определили центр (9 на рисунке автора), раздражение которого вызывает открытие рта и движете языка; при этом дело доходило нередко до криков и других движений, служащих выражением душевных волнений.

Я должен со своей стороны заметить, что и у собак при опытах, произведенных еще в 1884 году, раздражением той же области мне нередко удавалось вызывать разнообразные крики.

Что касается наконец человека, то центр, заведующий обнаружением голоса, у него заложен, как известно, в заднем отделе третьей лобной извилины, причем в огромном большинстве случаев в левом полушарии этот центр представляется особенно развитым по сравнению с правым.

Слезоотделение, обычно обнаруживающееся при сильном смехе, точно также может быть возбуждаемо с мозговой коры. Недавно я показал, что в этом отношении оказываются деятельными как передний, так и задний отдел сигмовидной извилины, в особенности же внутренняя части последних13.

Достойно внимания, что раздражение этих же участков мозговой коры вызывает расширение зрачков, выпячивание глаз и убегание третьих век кнутри, т. е. все те явления, которые вызываются при раздражении шейного симпатического нерва; не подлежит, впрочем, сомнению, что влияние мозговых центров на слезоотделение, как это явствует из наших опытов, происходит при посредстве не одного только симпатического нерва, но и тройничного нерва.

Наконец, что касается влияния мозговой коры на сосудистую систему, то оно доказывается как опытами на животных, так и наблюдениями над больными.

Опытные данные по этому вопросу, как известно, начинаются исследованиями Ландуа и Эйленбурга14 впервые доказавшими влияние участков мозговой коры, расположенных в соседстве с двигательными центрами, на сокращение сосудов противоположной половины тела. Хотя эти исследования первоначально и встретили возражения со стороны Куснера15 и Вюльпиана16, но затем они были подтверждены Гитцигом17 и мной18. С другой стороны Бланшфонтан19 убедился, что двигательные участки мозговой коры повышают резким образом давление крови, что без сомнения также обусловливается сокращением мелких сосудов тела.

Наконец, не очень давно я убедился, что у собак вазомоторное влияние обнаруживает обширная часть поверхности мозговых полушарий, обнимающая собою всю сигмовидную извилину, области, расположенный непосредственно кнаружи от последней (передний отдел второй первичной извилины), значительную территорию, расположенную кзади от сигмовидной извилины (соответствующую теменным извилинам человеческого мозга) и даже наружный области височной доли20. Конечно, в этой обширной области имеются места более деятельный и менее деятельный. Наиболее деятельным местом мозговой коры является поверхность сигмовидной извилины и прилежащих к ней частей первой и второй первичных извилин, в чем убеждают полученные при наших опытах кривые. Лобная доля, т. е. тот ее участок, который расположен впереди сигмовидной извилины (центральных извилин у обезьян и человека), по-видимому вовсе не оказывает влияния на вазомоторную нервную систему. Точно также и затылочная часть мозговой коры не оказывает влияния на сосудистую систему, что в последнее время было подтверждено работой А. Черевкова21.

Вышеприведенные наши опыты показали кроме того тот важный факт, что раздражением мозговой коры удается получить не только сосудосжимающее влияние, приводящее к повышению кровяного давления, но и сосудорасширяющее влияние, выражающееся падением бокового давления крови. Последнее в наших опытах обнаруживалось при раздражении наружной и средней части переднего отдела сигмовидной извилины, прилежащих областей второй первичной извилины, а также определённых участков второй и третьей первичных извилин в теменных областях полушарий.

Патологические наблюдения с местным поражением мозговой коры, в которых наблюдались более или менее резкие вазомоторные изменения в тех или других частях тела, были опубликованы между прочим Ripping’ом22 и мной23.

Из этих наблюдений также обнаруживается с несомненностью влияние центральных извилин и теменных областей мозга на вазомоторную нервную систему.

Таким образом, сводя все вышеизложенное в одно целое, мы приходим к заключению о существовании в мозговой коре особых центров, влияющих на дыхание, центров, заведующих сокращением голосовых связок и обнаружением голоса и наконец, центров, влияющих на слезоотделение и вазомоторную нервную систему.

Так как в коре полушарий имеются и двигательные центры лица, то можно было бы думать, что в коре полушарий представлены все те движения, которые необходимо участвуют в акте смеха. Но нельзя упускать из виду того обстоятельства, что существующие клинические наблюдения пока свидетельствуют о существовании в мозговой коре лишь центра для произвольных движений лица, указаний же о корковом центре для мимических движений лица до настоящего времени мы не имеем.

Известно, что уже неоднократно в клиниках наблюдался изолированный паралич мимических движений лица без паралича произвольных движений. Такие случаи, известные уже Rmberg’y, описывались Говерсом, Гайе, Гугенином, мной, Клопелем, П. Розенбахом и Кирильцевым. Но при вскрытии подобных случаев обыкновенно находили поражение зрительных бугров, за исключением случая Гугенина, в котором было найдено гнездо в области pntis Varlii, где могли быть поражены также волокна, выходящая из зрительных бугров. Между тем до сох пор не опубликовано ни одного случая коркового паралича мимических движений. Отсюда, конечно, ничуть не следует, что изолированный мимический паралич не может быть результатом коркового поражения; решение этого вопроса, по моему мнению, принадлежит еще будущему.

Но, допустив существование пока еще не открытого центра для мимических движений лица в коре полушарий человека, мы могли бы объяснить появление смеха не иначе, как сочетанной деятельностью всех вышеуказанных корковых центров.

Такое объяснение конечно представляется возможным, но пока не существует точных доказательств в пользу сочетания между собой всех вышеуказанных центров в коре полушарий для вызывания смеха. С другой стороны, имеются факты, доказывающие существование сочетанных центров для выражения ощущений в подкорковых мозговых узлах. В этом отношении все данные говорят в пользу участия зрительных бугров в выполнении так наз. аффективных или выражающих движений, к которым относится, между прочим, и смех.

Уже несколько лет тому назад я показал, что в зрительных буграх сосредоточены центры, служащие для непроизвольной иннервации т. назыв. аффективных или прирожденных выражающих движений и для иннервации растительных органов24. В числе других данных я показал, между прочим, на основании своих опытов, что раздражение зрительных бугров электрическими токами у самых различных животных вызывает вместе с учащением дыхания резкие экспираторные движения, переходящие в продолжительное возбуждение голоса, и затем разнообразные движения в лице, туловище и конечностях, напоминающая собою (в особенности у высших животных) те или другие выражающие движения. Явления эти, по-видимому, в одинаковой степени наблюдаются как у животных с сохраненными мозговыми полушариями, так и у тех животных, мозговые полушария которых предварительно были удалены25. Независимо от того, руководясь своими опытами, мы можем сказать, что в настоящее время имеются несомненные данные в пользу влияния зрительных бугров на вазомоторную систему и слезоотделение26.

Следует заметить, что вместе с слезоотделением при раздражении зрительных бугров (в глубине внутренней их части на уровне серой спайки) обнаруживаются и все явления, наблюдаемые при раздражении шейного симпатического нерва, как то: расширение зрачка, выпячивание глаза и убегание кнутри третьего века.

Я не упоминаю здесь о других центрах, содержащихся в зрительных буграх и доказанных нашими опытами, как напр., о центрах, влияющих на сердцебиение27, на движения желудка и кишок28, на сокращения мочевого пузыря29 и на деятельность половых органов только потому, что эти отправления в данном случае нас не могут интересовать30. Но мы не можем не заметить здесь, что доказанное в настоящее время влияние зрительных бугров в указанном отношении, помимо прямого участия этих образований в отправлениях растительных органов, подтверждает также и высказанное нами ранее положение, что зрительные бугры играют выдающуюся роль в отношении выражения различных чувствований и душевных движений, и что в них заложены „центры, при посредстве которых выполняется большая часть прирожденных выражающих движений, возбуждаемых или под влиянием не произвольных психических импульсов, как при аффектах, или рефлекторно при посредстве осязательных раздражений и раздражений, действующих на органы внешних чувств“.

Подводя итог всему вышеизложенному, мы приходим к выводу, что смех, как одно из выражающих движений, выполняется очевидно при посредстве зрительных бугров, причем для передачи импульсов, идущих с мозговой коры и с периферии (при рефлекторном возбуждении смеха), должна служить система волокон, принадлежащих зрительным буграм. При этом конечно следуем иметь в виду, что к центрам, заложенным в зрительных буграх, с коры мозга подходят как возбуждающие, так и задерживающие приводы.

В вышеприведенных патологических случаях, в которых обнаруживался насильственный смех, дело идет, как мы видели, о корковом поражении, помещающемся в области двигательных центров. Это корковое поражение, без сомнения, и служило в этих случаях моментом, обусловливающим появление насильственного смеха. Возникает однако вопрос, можно ли рассматривать в этих случаях местное поражение мозга, как непосредственную причину развития непроизвольных импульсов, возбуждающих смех или, может быть, местное поражение мозга, устраняя связь между двигательными областями коры и зрительными буграми, приводит лишь к тому, что устраняет возможность произвольной задержки смеха, благодаря чему последний развивается неудержимо при малейшем поводе, могущем возбудить смех, хотя бы на самом деле и не оказывалось чего-либо действительно смешного. Для вышеприведенных случаев органических мозговых поражений, сопровождающихся насильственным смехом, я склонен собственно принять последнее объяснение, так как приступы смеха, по крайней мере в большинстве случаев, по-видимому, все же требуют для своего возбуждения того или другого, хотя бы самого незначительного внешнего повода. Этим самым конечно ничуть не исключается возможность появления в иных случаях и самостоятельных непроизвольных импульсов к смеху. По-видимому, к такой категории случаев следует причислить вышеприведенные наблюдения Fixe-Bits’a над хохочущей семьей, случаи смеха в начале эпилептического приступа и также случаи истерического смеха. То обстоятельство, что у нашего больного не обнаруживалось усиления рефлекторной возбудимости смеха путем соответствующих кожных раздражений (щекотание подмышечных областей), без сомнения, должно объяснить тем, что гнездящееся в мозгу поражение вовсе не коснулось рефлекторных центров для выражающих движений, заложенных в зрительных буграх.

В истории нашего случая отмечена также болезненная наклонность к плачу. Я не буду здесь подробно останавливаться на этом симптоме. Замечу лишь, что мы здесь встречаемся с явлением, совершенно аналогичным с только что рассмотренным нами симптомом. Словом, плачь в этом случае является столь же насильственным, как и смех.

Необходимо заметить, что насильственный или неудержимый плач наблюдается довольно нередко при мозговых поражениях. Мне удавалось его видеть в прогрессивном параличе, при мозговом сифилисе и в случаях мозговых опухолей и при размягчениях. Как известно, насильственный или неудержимый плач встречается нередко и при неврозах, являясь между прочим обычным спутником истерии. Но мне случалось видеть насильственный или неудержимый плач, как совершенно самостоятельное явление, при отсутствии всяких явлений истерии. В этом случае плач, повторявшийся приступами, не сопровождался рыданиями, но приводил всегда к обильному слезоотделению.

Что касается физиологических условий появления плача, то, без сомнения, они представляют собою много общего с подобными же условиями появления смеха. Плач, возбуждаемый психическими импульсами, без сомнения, обусловливается сочетанной деятельностью мимического центра facialis и центров слезоотделения. Отсюда очевидно, что центрами и проводниками, служащими для импульсов, ведущих к обнаружению плача, являются также зрительные бугры и принадлежащая им система волокон.

Таким образом, мы принимаем, что и насильственный плач, встречаемый при мозговых поражениях, имеет в общем ту же физио-патологическую основу, как и насильственный смех; следовательно, он обусловливается или устранением задерживающих импульсов, или же вызывается раздражением соответствующих центров и проводников.

Насильственный плач, наблюдавшийся в вышеприведенных нами случаях, по-видимому, должен быть отнесен к первой категории и потому представляет полнейшую аналогию с насильственным смехом, обнаруживаемым теми же больными.

Познакомившись с патогенезом неудержимого смеха при мозговых параличах, я остановлю Ваше внимание на больном гемиплегией, 32 лет, у которого неудержимый смех несколько времени тому назад быль выражен в крайне резкой степени; к сожалению, этот своеобразный симптом в настоящее время значительно ослабел, хотя я все же надеюсь показать Вам его главнейшие особенности.

Больной наш, как Вы видите, обладает прекрасным сложением; его костная и мышечная системы развиты хорошо, подкожный слой жира также отложен в достаточной мере. Если Вы заставите его ходить, то убедитесь, что он может передвигаться лишь с поддержкой и при том, прихрамывая на левую ногу, которая сильно волочится по полу. В то время как правою рукою больной может двигать совершенно свободно и обнаруживает в ней достаточно силы, его левая рука представляет явления контрактуры: левое плечо приподнято, плечевая часть руки приведена к туловищу и сильно согнута в локтевом сгибе, пальцы же сложены в кулак. При усилиях выпрямить руку и расправить пальцы больного Вы встречаете сильное противодействие, указывающее на то, что контрактура у нашего больного достигла крайне резкой степени. Если мы посадим больного на столь, то мы замечаем, что его левая нога остается вытянутой. Если мы затем попробуем производить ею пассивные движения, то мы убедимся, что и в ней обнаруживается некоторое противодействие, независимое от воли самого больного – противодействие, правда, сравнительно легко преодолимое. Следовательно, и в левой ноге больного мы имеем контрактуру, хотя и в более слабой степени, нежели в левой руке. Надо, впрочем, заметить, что контрактура в левой ноге больного значительно ослабела за последнее время вместе с тем, как движение ноги стало восстановляться.

Затем из явлений паралича достойно внимания, что язык больного при высовывании отклоняется вправо и правый угол рта слегка опущен. Вместе с тем никаких расстройств в отношении чувствительности. Органы чувств также в порядке, за исключившем того, что правый зрачок несколько шире левого. Речь свободна, но при расспросах иногда поражает наклонность больного повторять слова и фразы, обращенный к нему; следовательно, у больного имеются явления эхолалии. Осмотр больного показывает Вам затем исхудание мышц левой руки и ноги. В левой руке Вы видите ясную атрофию m. deltideus и biceps, отчасти же и triceps; в левой ноге атрофия резко выражена как в мышцах бедра, так и в икроножных. Сухожильные рефлексы на левой половине; тела у больного представляются резко повышенными, причем на левой ноге получается явственный феномен стопы. Также резко повышены у больного на левой стороне и мышечные рефлексы: удар молотком по мышцам предплечья левой руки, как Вы видите, тотчас же вызывает крайне резкие рефлекторные движения всего предплечья. Что касается двигательной способности лицевых мышц, то при наружном осмотре; Вы не замечаете каких-либо особенностей. Во всяком случае, резкой асимметрии в лице кроме небольшого опущения правого угла рта не замечается, и больной по произволу в настоящее время может сокращать довольно удовлетворительно обе стороны лица, хотя прежде этого сделать не мог. Но сейчас же обращаете Ваше внимание совершенно неуместный, не имеющий достаточного повода и почти постоянный смех больного. Мы попробуем его расспросить. (К больному).

В. Почему Вы смеетесь сейчас?

О. Так.

В. Вы сознаете, что нет в данную минуту никаких особых поводов к смеху?

О. Да, сознаю.

В. Следовательно, Ваш смех является неуместным?

О. Совершенно верно.

В. Вы не можете удержаться от него?

О. Да, не могу удержаться.

В. Вы чувствуете, однако, что Вам действительно смешно?

О. Да, смешно.

В. Что же Вам смешно, напр., в данную минуту?

О. (Указывая на присутствующую публику). Смешно смотреть на этих господ.

В. Давно ли Вы стали вообще подвергаться приступам смеха?

О. Со времени своей болезни.

Как Вы могли убедиться, больной во время всей нашей беседы с ним продолжал смеяться почти без перерыва, что разумеется неестественно. Необходимо заметить, что больной при опросе о причине смеха нередко указываете тот или другой маловажный предлог, в действительности не имеющий особого значения и не могущий у здорового человека вызвать смеха. В настоящий период болезни, однако приступы смеха значительно ослабели и больной, как Вы видите, при отвлечении его внимания, может держаться некоторое время спокойно, без смеха. Ранее же смех у него обнаруживался в такой степени, что всякая беседа с ним и даже простые расспросы становились почти совершенно невозможными, больной при этом смеялся почти беспрерывно, даже без какого-либо внешнего повода, заражая смехом всех окружающих.

Но обратимся к его прошлому и к истории его настоящей болезни.

Больной без наследственного расположения, имел несколько лет тому назад язву на члене с последовательной затем сыпью, невидимому, сифилитического характера. Затем он сильно пиль водку, в особенности перед началом заболевания, которое обнаружилось еще нисколько лет тому назад. По заявлению больного у него быль мозговой удар около 7 лет назад, а по заявлению его родственников он получил впервые удар лет 5 тому назад, причем у него парализовалась левая рука и нога. Этот паралич со временем при лечении электричеством ослабел до такой степени, что больной мог ходить без палки и управлять левой рукой, хотя и не вполне свободно. Затем в начале февраля у больного стали замечать расстройство речи: он стал говорить с запинками, пропускал целые слоги и даже забывал некоторые слова. Вместе с тем его левые конечности начали слабеть. Так продолжалось всю первую половину февраля месяца. Затем у больного начали замечать поразительную наклонность к смеху: он то и дело смеялся и при обращении к нему с вопросом обыкновенно отвечал заразительным смехом. 17 февраля случился новый удар с потерей чувств, после которого отнялась левая рука и нога. Очнувшись больной не мог ничего говорить, но затем речь постепенно восстановилась, хотя и не в совершенной степени. Вместе с этим у больного некоторое время, после того как он вышел из бессознательного состояния, обнаруживалась паретическая слабость и в правой руке.

20 февраля 1893 г. больной поступил в нервное клиническое отделение, Казанской Земской больницы. Исследование, произведенное в последней, показало следующее:

Больной парализован на обе левые конечности, ходить и стоять совершенно не может, равно как и двигать левой рукой. При пассивных движениях левых конечностей замечается вполне явственная туговатость в суставах, особенно в руке. При этом и в кисти, и в локтевом суставе левой руки имеются уже контрактуры. Правая же рука и нога свободны как от паралича, так и от контрактуры. Tibia левой ноги представляется обезображенной, вследствие неправильного сращения существовавшего когда-то в ней перелома. Все сухожильные рефлексы резко повышены. С обеих сторон удается получить стопный феномен. Чувствительность повсюду сохранена. Органы чувств без изменений, но правый зрачок ясно шире левого, хотя и реагирует на свет. В языке при высовывании небольшое отклонение вправо. Речь больного слегка затрудненная, но исследование ее в высшей степени затруднительно, вследствие того, что больной при каждом опросе начинает тотчас же безостановочно смеяться и от него почти невозможно добиться ответов; но между прочим обращает на себя внимание то обстоятельство, что почти век обращенные к нему вопросы больной повторяет тотчас же дословно и затем прежде ответа разражается продолжительным хохотом. Не смотря на этот смех, произвольно больной не может управлять мышцами лица, между тем читать и писать он в состоянии и вообще больной не обнаруживает афотических расстройств. Мочится и испражняется под себя.

В первые дни пребывания больного в Земской больнице состояние его в общем оставалось тоже самое, но однажды у него наблюдались кратковременные тонические и клонические судороги, по-видимому, без потери сознания. 5 марта – контрактуры обеих левых конечностей значительно усилились, вследствие чего стопного феномена уже не удается вызвать в левой ноге. Неудержимый смех проявляется почти в прежней степени, произвольные же мимические движения у больного резко ограничены. Больной не в состоянии исполнить произвольным путем ни одного мимического движения, не может, напр., сморщить лоб, поднять и опустить брови, не может оттянуть углы рта, показать зубы и пр., причем обычно на требования исполнить эти движения больной отвечает заразительным смехом. На вопросы больной может давать правильные ответы, хотя при этом нередко повторяет задаваемые вопросы. Речь в общем свободная Фарадическая и гальваническая реакция мышц на токи без изменений в количественном и качественном отношении.

С 10 марта больной стал удерживать мочу и начал проявлять кое-какие произвольные мимические движения и при том как бы случайно. Неудержимый смех по-прежнему. В половине марта месяца больной начал уже сидеть. При этом контрактура в левой руке достигла крайней степени развития: левое плечо приподнято, плечевая часть руки прижата к туловищу, предплечье согнуто под острым углом, кисть сжата в кулак и большой палец подогнут под другие пальцы. Насильственное разгибание является почти совершенно невозможным; разгибательная контрактура нижней конечности также в весьма резкой степени. Насильственное сгибание ноги в колене правда удается, но при больном усилии. Коленный рефлекс на левой ноге, вследствие вытянутого ее положения, получается лишь в слабой степени, но при легком сгибании ее в колене рефлекс обнаруживает сильное повышение и у больного легко получается феномен стопы, который без труда можно обнаружить также и на правой ноге. Мышечные рефлексы по-прежнему выражены много сильнее на левой, нежели на правой стороне. Произвольные мимические движения больной уже в состоянии производить, хотя и не все: больной морщит лоб, вытягивает губы, задувает свечу; но он еще не в состоянии производить сокращение щек и насупливание бровей. Вместе с тем у больного продолжается постоянная наклонность к смеху. Уже при исследовании он не может воздержаться от смеха и продолжает смеяться, не смотря на уговоры и увещания в неуместности смеха. Только при отвлечении внимания больного разговором удается на время приостановить его смех. На расспросы о причине смеха больной заявляет, что ему действительно смешно, но что именно смешно, он определить не может, иногда же заявляет, что он сам не знает, почему он смеется. Будучи предоставлен самому себе больной смеется целыми часами, по-видимому, без всякого внешнего повода. Остановить его смех в таких случаях обычно не удается и больной сам заявляет, что он воздержаться от него не может.

К концу марта месяца произвольные мимические движения начали уже восстановляться и склонность к смеху стала обнаруживаться в сравнительно меньшей степени. Самочувствие больного в общем хорошее. Неопрятность прекратилась. Больной не только может сидеть, но и стоять и даже при поддержке может делать несколько шагов вперёд. Вместе с тем обнаружена очень ясная атрофия мышц на левой руке в области плеча и предплечья, а также в левом бедре и голени. Особенно резко атрофированы и дряблы на ощупь в руке m. deltideus и мышцы предплечья, отчасти biceps и triceps; в ноге атрофированы en masse мышцы бедра и мышцы голени. Электрическая возбудимость атрофированных мышц несколько понижена. На сделанной фотографии можно было видеть эту атрофию парализованных конечностей в особенности в области m. deltideus, а также согнутое положение левой верхней конечности. Больной снят как раз во время приступа смеха и портрет его свидетельствует, что мимика его лица отличается совершенством в то время, как произвольные движения лицевыми мышцами далеко еще не могут выполняться, как следует. В течение апреля месяца произвольные движения лица восстановились почти совершенно. Больному трудно только наморщить нос или лоб и насупить брови; остальные же мимически движения он производит свободно. Смеется уже сравнительно редко, хотя особенная наклонность к смеху еще и поныне обнаруживается в ясной степени. Явления двигательного паралича и контрактуры в левой нижней конечности ослабели в такой степени, что больной, будучи поддержан под левую руку, может переступать и идти; контрактура в левой руке остается почти без перемены, также, как и атрофия мышц. К сожалению, мы не имеем возможности следить дальше за этим больным, так как на днях должны будем его выписать из больницы.

Не останавливаясь подробно на патогенез этого случая и опуская некоторые интересные его особенности, как то: ранние контрактуры парализованных конечностей левой стороны и атрофию парализованных конечностей черепно-мозгового происхождения, мы заметим, что и здесь, как в двух приведённых выше случаях, дело идет о двустороннем мозговом поражении. Дело в том, что одного правостороннего поражения мозга недостаточно для полного уяснения этого случая. Так как, кроме паралича левых конечностей у больного существовали еще явления афазии и отклонение языка в правую сторону, правосторонний парез руки и резко выраженный феномен стопы в правой ноге, то очевидно, что одновременно с поражением правого полушария у больного имелось гнездо также и в левом полушарии. В пользу двустороннего поражения в данном случае, без сомнения, говорит также и двусторонний паралич произвольных движений лица.

Что касается природы самого поражения, то с одной стороны двусторонность поражения, с другой, сравнительно молодой возраст больного и постепенное развитие паралича говорить в пользу того, что здесь дело идет о закупоривании ветвей art..fssae Sylvii, по всей вероятности, вследствие сифилитического их поражения. Имея в виду затем присутствие временной афазии у больного, а также мопоплегические явления в правой стороне, мы получаем полное основание принять, что в этом случае, как и в предыдущих, дело идет о корковом поражении очевидно с характером размягчения. Итак, по существу этот случай может быть поставлен в полнейшую аналогию с предшествующими наблюдениями, причем неудержимый смех здесь также должен быть объяснен разрушительным процессом в мозговой коре, приводящим к устранению задерживающих корковых импульсов по отношению к центрам непроизвольных выражающих движений, заложенным в зрительных буграх.

Апрель 1893

Недуг, постигший А. М. Д., возбуждает интерес не только потому, что он унёс от нас одного из наших лучших сотоварищей, но и во многих других отношениях, а потому я и считал необходимым остановить на нем Ваше внимание.

А. М. Д., происходя от здоровых родителей, болен был за последнее время уже в течение нескольких лет. Более 4 лет, как он начал замечать опухоль левого яичка, которую будто бы он принимал в начале за туберкулезное новообразование и неизвестно по каким соображениям не только не обнаружил желания с самого же начала вырезать его, но и не посоветовался ни с кем из окружавших его товарищей-врачей. Между тем опухоль начала постепенно увеличиваться в объеме и через известное время достигла размеров детской головки. Вместе с тем она стала сопровождаться столь сильными болями, что больной должен был решиться на операцию. Последняя была произведена профессорами Н. Ф. Высоцким и В. И. Разумовским в конце марта 1891 года, причем новообразование, достигавшее по вырезывании 6 с лишком фунтов весом, оказалось безусловно злокачественным.

Тогда же оперировавшими лицами было предположено существование переносных узлов новообразования и в полости живота. После операции больной, хотя и освободился от опухоли, но боли, локализировавшиеся прежде в самой опухоли, стали обнаруживаться в области рубца и в тоже время нередко проецировались в отсутствующий орган, т. е. вырезанное левое яичко. С течением времени больной однако значительно оправился от своей болезни и укрепился, отчасти благодаря своей поездке на Кавказ летом 1892 года. Зиму 91–92 года больной провел не особенно хорошо, так как боли в рубце и в глубине живота стали усиливаться и не давали больному покоя. Боли эти были настолько сильны, что почти не давали возможности больному сидеть. Вместе с этим у него обнаруживалось по-видимому некоторое расстройство движения в нижних конечностях. Он ходил крайне медленно, ступал в высшей степени осторожно и обычно пользовался при ходьбе палкой. Впрочем, больной объяснял свою медленную, затрудненную походку исключительно болями в области рубца, не дававшими ему свободы движения в нижних конечностях. Что касается до самих болей, то в глазах больного они зависели исключительно от рубца и больной, случайно встретившись со мной однажды весной 92 года, объяснил между прочим, что его боли вернее всего объясняются существовавшем нервом в оперированной области.

Так как пребывание на Кавказе больному принесло в первый раз свою пользу, то он весной 1892 года снова пожелал отправиться туда же. Мне неизвестно, советовался ли он в этом случае с кем-либо или нет. После вторичной поездки на Кавказ больной вернулся в 20 числах августа месяца уже без ног, с мучительнейшими болями в поясничной области спины и в глубине живота. Я был приглашен впервые к больному тотчас по возвращении его с Кавказа, и, если не ошибаюсь, осматривал его тогда вместе с проф. В. И. Разумовским. Насколько отчаянно было состояние больного, когда он вернулся с Кавказа, видно между прочим из того, что когда я вошёл в комнату больного, то его супруга откровенно заявила, что она едва довезла его до Казани живым. Действительно, недуг больного был – сплошное страдание. На кровати лежал стенающий, изможденный, исхудалый человек с полуосунувшимися чертами лица. Над его полусогнутыми ногами были натянуты обручи, на которых покоилось легкое одеяло, так как, вследствие сильной гиперестезии, он не мог выносить прикосновения к своему животу и к бёдрам даже самой легкой материи.

Из расспросов его жены, частью же разнашивая его самого, я узнал о вторичном его пребывании на Кавказе следующее: по приезде на воды боли у него не только не ослабели, но напротив того еще более усилились и наконец, достигли невыносимой степени. Так как они по прежнему проецировались главным образом в рубец и отчасти даже в отсутствующий орган, то очевидно и сам больной укреплялся в мысли, что все дело заключается в рубце и вероятно лечившие его на Кавказе врачи поддались тому-же убеждению, – тем более, что рубец его действительно представлял явления резкой гиперестезии. Как бы то ни было, во время вторичного пребывания на Кавказе больному, по его словам, одним из московских хирургов была произведена, неизвестно на основании каких показаний, вторичная операция, состоявшая, как кажется, в раскрытии и вырезывании рубца. Операция эта кончилась вполне неудачно. Больной, остававшийся ранее еще на ногах и жаловавшийся лишь на боли в рубце, по выходе из хлороформного наркоза оказался совершенно парализованным на обе нижние конечности, причем потерял возможность даже сидеть и стал подвергаться невыносимым болям в нижней части позвоночника при малейшем движении туловища, а также крайне резким эксцентрическим болям в нижних конечностях. С тех пор, уже никакие меры, предпринимаемые для восстановления движения в ногах, не приводили ни к чему.

Но возвратимся к тому положению, в котором я застал больного по возвращении его в Казань. При этом я должен предупредить, что все то, что я сейчас скажу о больном, не представляет результата одноразового исследования, а представляет собою картину болезни, выясненную в течение многих посещений больного. Дело в том, что положение его было настолько тягостным, что нельзя было и думать сделать с первого же раза более или менее подробное исследование болезни, а представлялось необходимым довольствоваться на первый раз лишь общими сведениями о его состоянии и затем дополнять их мало-помалу в следующие посещения.

Как я уже сказал, больной изможденный, с полуосунувшимися чертами лица, лежал неподвижно на кровати с полусогнутыми конечностями, причем над последними были перетянуты обручи, покрытые легким одеялом. Оказалось, что это положение больного единственное, которое он мог выносить; малейшее перемещение больного уже сопровождалось сильнейшей болью как в позвоночнике, так и в конечностях, а также в промежности и в нижней части живота. Присматриваясь ближе к положению больного, можно было заметить, что направление его таза несколько отклонено вправо по отношение к длинной оси туловища и вместе с тем как бы существовал небольшой поворот таза по оси слева направо, так как больному обыкновенно подкладывалась подушка под правую половину таза. Ноги его также удерживались с помощью подкладываемых подушек в определенном полусогнутом положении и слегка склоненными в правую сторону. На резиновом круге больной лежать совершенно не мог, вследствие болей, поднимающихся в нижней части позвоночника. Вышеуказанное положение больной, однако не мог переносить долгое время. Через 10, 15, 20 минут или несколько более, он требовал, чтобы его приподняли на простыне и подержали некоторое время на воздухе, после чего снова положили бы в прежнее положение.

Эта процедура поднимания больного сама по себе представлялась обычно крайне болезненной. Малейший поворот таза в ту или другую сторону уже вызывал сильнейшую боль в позвоночнике, отражавшуюся в область рубца, в левую паховую область и в нижние конечности.

Осмотр последних обнаруживал совершенно ясную мышечную атрофию в обоих бедрах и в голенях. Особенно резко атрофия была выражена в мышцах левого бедра и вообще левой конечности. На гальванический ток реакция атрофированных мышц была сохранена, на фарадический ток – была ослаблена или вовсе отсутствовала. Все ступни и нижняя половина голеней представлялись отечно опухшими; при этом в правой конечности отечная опухоль значительнее, нежели в левой. Кроме того, весьма резкий отек обнаруживался в подкожной клетчатке правого бедра.

Конечности, как уже ранее упомянуто, представлялись полусогнутыми в коленях и лежали неподвижно на подушках слегка склоненными в правую сторону. Больной, впрочем, мог не вытягивать и приводить друг к другу, но лишь с большим трудом, причем и эти движения представлялись крайне резко ослабленными. Никаких других активных движений нижними конечностями больной производить не в состоянии. Только при необычайных усилиях со стороны больного обнаруживалось едва заметное движение правой стопы. Пассивные движения ног могли быть производимы им только с величайшей осторожностью и нередко вызывали страшные эксцентрические боли, успокаивавшиеся только при неподвижном покойном положении больного. Полного разгибания ног в коленях произвести было нельзя, вследствие существовавшего укорочения сухожилий. Оба m. glntaei были парализованы, тогда как мышцы живота не обнаруживали параличных явлений.

Что касается чувствующей сферы, то у больного обнаруживалось почти совершенное притупление болевой чувствительности на обоих ступнях и нижних частях голеней, выше же на голенях и на бёдрах болевая чувствительность отсутствовала лишь с задненаружной и задней их стороны, с передней же стороны бёдер и с передневнутренней стороны голеней она представлялась лишь ослабленною. Область промежности, penis и anus представляли анестезию почти совершенную, так что ни введший катетера, ни выведения кала из anus больной не ощущал, но по его заявлению он чувствовал, когда кал достигал прямой кишки. В самих верхних частях передней поверхности бедер, особенно же в области рубца, обнаруживалась ясная и очень резкая гиперестезия. Подобная же гиперестезия обнаруживалась и в нижней области живота. Выше чувствительность представлялась уже нормальной. Сзади точным образом верхнюю границу анестезии определить было невозможно, вследствие невозможности поворачиваний больного. Но несомненно, что ягодичные области были совершенно анестезированы. Осязательная чувствительность и другие роды кожных ощущений были также ослаблены или уничтожены и приблизительно в тех же границах. Мышечное чувство совершенно потеряно в обеих нижних конечностях. Рефлексы коленные и ахилловые совершенно отсутствовали.

Из субъективных расстройств, как уже ранее упомянуто, больного мучили стреляющие боли в рубце, в бёдрах и в ногах вообще, которые успокаивались лишь на некоторое время после приподнимания и перекладывания больного. Кроме того, у больного при обострены болей иногда появлялись клонические судороги в области живота. Сидеть больной не только не в состоянии, но и не делает попыток, вследствие паралича и болей в нижней части позвоночника. Полная imptentia virilis. Задержание мочи полное, вследствие паралича detrusris; больной сам себе вставляет по 4 раза в день мягкий эластический катетер для выпускания мочи. Последняя выходит нередко совершенно мутною с примесью гноя, в другое же время моча представляется светлой и довольно прозрачной. После выведения мочи больной жалуется на мучительное чувство жжения в шейке мочеиспускательного канала, которое иногда обнаруживалось и независимо от выведения мочи; продолжаясь целыми часами, оно мучило больного не менее стреляющих болей. Вместе с тем у больного обнаруживалось полное задержание кала. Последний, впрочем, доходил до прямой кишки, но больной мог окончательно освобождаться от него только с помощью пальца, после предварительного разжижения кала клизмою. Нормального же выведения кала никогда не происходило, что может быть объясняется параличом гл. levatr ani, частью же может быть и параличом нижнего отдела толстых кишок. Постановка клизмы сама по себе производила сильное раздражение в области прямой кишки и сопровождалась мучительными болями.

Исследование живота обнаружило следующее: на коже его сильное развитие вен, преимущественно с левой стороны; над лонным бугром развитие экземы. При пальпации живота, в глубине средней его области, приблизительно на уровне пупка прощупывается не поддающаяся смещению опухоль величиною с младенческую головку, плотно срощенная с задней стенкой живота и с позвоночником. Опухоль эта распространялась по обе стороны позвоночного столба, но более с левой, нежели с правой стороны. Ощупывание опухоли сопровождалось некоторой болезненностью в самой опухоли и вызывало эксцентрические боли в промежности и в нижних конечностях. Наконец исследование позвоночного столба постукиванием обнаруживало некоторую болезненность всех поясничных позвонков, начиная с первого, но изменений кривизны позвоночного столба и смещения позвонков не замечалось. Впрочем, более подробного исследования позвоночника нельзя было произвести за невозможностью повернуть больного на бок. Необходимо еще добавить, что у больного часто обнаруживались лихорадочные обострения; причем t достигала большею частью до уровня 38° или 38 с небольшим градусов, преимущественно по вечерам, пульс же почти всегда представлял некоторое учащение, не редко доходившее до 100 и более ударов в 1’.

На основании всех этих данных исследования, можно было уже с самого начала прийти к выводу, что виною болезни А. М. является развившееся в животе новообразование, которое возникло путем переноса из первоначального места развития новообразования в левом яичке и которое так или иначе сдавливает полость нижнего отдела позвоночного столба. Более всего вероятно отдавалось конечно предположению, что новообразование проросло в позвоночный канал и вызвало тем самым ту тяжелую клиническую картину, которую я описал перед Вами.

Сдавлен ли был при этом одень хвост спинного мозга или вместе с тем и нижний конусовидный конец его, или крестцовая часть спинного мозга – решить по клиническим явлениям представлялось невозможным, да и не имело уже практического значения. Давлением новообразования на большие сосудные стволы брюшной полости легко объяснялись как отеки в нижних конечностях, так и особенное переполнение вен живота. Наконец, что касается лихорадочных обострений больного, то их по-видимому следовало отнести на счёт продуктов разложения новообразования.

При таком диагнозе болезни А. М., как увидим ниже, вполне подтвердившемся при посмертном вскрытии, оставалось, однако неясным следующее обстоятельство. Из анамнестических сведений мы узнали, что паралич А. М. Д. развился почти внезапно во время хлороформного наркоза при операции, произведенной на Кавказе; до операции А. М. еще мог ходить, после же пробуждения от хлороформного наркоза, он уже оказался парализованным на обе нижние конечности и уже не мог не только ходить, но даже и сидеть, будучи обречен на постоянное лежание в постели. Обстоятельство это без сомнения давало основание заключать, что местное давление в полости позвоночного столба сразу увеличилось во время хлороформного наркоза, но вследствие какой причины? Вот это то обстоятельство и представлялось неясным.

Относительно течения болезни А. М. многого сказать нельзя, потому что в общем оно представляло мало изменений. Потянулись долгие дни мучительных страданий, который А. М. переносил с необычайной стойкостью и геройством, то утешая себя надеждой на выздоровление, то призывая к себе смерть, как лучший исход из мучительного состояния.

Необходимо заметить, впрочем, что мучившие его боли удавалось на некоторое время ослаблять или даже прекращать с помощью соответствующих назначений и тем облегчать его тяжелое состояние. Из средств, назначаемых внутрь, более всего оказались действительными против болей антифебрин (6 гр.) в смеси с бромистым хинином (3 гр.) 3–4 раза в день, затем против тягостных ощущений жжения в мочевом пузыре и болей в промежности оказались действительными суппозитории из морфия (¹/₃ гр.) и кокаина (1 гр.). Эксцентрические боли в нижних конечностях успокаивались с помощью больших компрессов из оливковой смеси хлороформа и теплых окутываний; наконец гиперестезию в области рубца можно было притуплять с помощью вазелинной мази из морфия. Но все эти средства не оказывали влияния на те боли и тягостные ощущения в нижней части позвоночного столба, которые побуждали больного просить о поднимании его с постели через короткие промежутки времени. Против этих тягостных ощущений с пользой применено было осторожное вытяжение позвоночника, которое производил сам больной, оттягивая свой таз книзу и затем приподнимая верхнюю часть туловища с помощью локотников, укреплённых к головному концу кровати.

Само собой разумеется, что указанными средствами не ограничивалась терапия болезни А. М., но другие средства или имели лишь кратковременный успех, или же имели более общее значение, как напр. бромистый калий с кодеином, назначавшийся против необычайной раздражительности больного, иногда сульфонал или морфий против бессонницы, хинин против лихорадочных обострений, extr. cascar. sagrad. fluid, и др. laxantia против постоянных запоров, йодистый калий с антипирином и т. п. Наконец, некоторые мероприятия производились скорее для утешения самого больного и поддержания в нем бодрости духа, чем вызывались показаниями, вытекающими из характера болезни. Сюда относится напр. гальванизация атрофированных мышц нижних конечностей, пассивная гимнастика ног и осторожное разгибание коленных суставов. Замечательно, что пассивная гимнастика стоп производила на больного гипнотизирующее влияние и он под влиянием ее скоро засыпал, так что насильственное растяжение коленных суставов ему производилось уже в период сна и он при этом не испытывал никаких болевых ощущений.

Как я уже сказал, с помощью всех вышеуказанных назначений и мероприятий удавалось до известной степени временно облегчать тяжелое состояние больного. Тем не менее основное поражение оставалось вне сферы терапевтического влияния и постепенно, но верно подтачивало уже значительно ослабившая силы больного.

Каждый день уносил эти силы и организм, обреченный на верную смерть, подвергался все большему и большему истощению. Тяжело было видеть страдания больного, но еще тяжелее было сознавать свою беспомощность перед этой страшной картиной разрушения организма и видеть ту отчаянную борьбу, которую вел наш несчастный товарищ за право жизни в этом мире.

В ноябре месяце больной был помещен в терапевтическую клинику университета, где я, как по личной просьбе больного, так и по просьбе заведующего клиникой проф. С. В. Левашова продолжал навещать его впредь до его смерти, последовавшей 26 декабря 1892 года.

В последний период своей болезни А. М. начал жаловаться, между прочим, на своеобразное извращение общих и мышечных ощущений. Он заявлял, что ему кажется, будто внутренности его расположены иначе, чем должно быть, что проглатываемая пища проходит не туда, куда она должна бы проходить, что прямая кишка его завернулась в обратную сторону, вследствие чего ему уже нельзя будто бы ставить клизму, что его нижние конечности заворочены кверху и т. п.

Недели за две до смерти приблизительно в половине декабря 1892 года, больной, достигший уже крайнего истощены, заявил мне, что он чувствует постепенное угасание своих сил. В действительности силы его уже угасли давно, но в истощенном теле его еще скрывалась до последнего времени та бодрость духа, которая была так свойственна нашему покойному товарищу.

Затем, дня за 4 до Рождества А. М. имел какой-то кратковременный припадок. Матушке его, остававшейся неотлучно при больном, сообщили, что ее сын умирает, между тем, когда она пришла к нему из соседних комнат, припадок уже прошел и осталось неизвестным, в чем он заключался. Тем не менее этот припадок не остался бесследным в его состоянии. С этого времени у больного началось некоторое затруднение глотания, так как он мог принимать уже только жидкую пищу и при том глотал, повернув голову на левую сторону; даже размоченный в молоке белый хлеб он не имел возможности проглотить и, подержав его некоторое время во рту, выбрасывал. Больной конечно понимал свое состояние и тотчас же заявил окружающим, что у него паралич горла. Не без иронии он заметил при этом, что он рад уморить себя голодом и что с этого времени он не будет более есть – „может быть достаточно будет для него поголодать дня 4, может быть дней 16“. С утра 26 декабря больной начал забываться и заговариваться, а затем впал в бессознательное состояние и вечером того же дня около 10 часов скончался.

Вскрытие было произведено в моем присутствии проф. Н. М. Любимовыми. Результаты патологоанатомического исследования сводятся собственно к следующему:

Общее и сильное исхудание; отсутствие трупного окоченения. Атрофия мышц нижних конечностей, в особенности бедер; отек стоп и нижних частей голеней, отек подкожной клетчатки правого бедра; асцит в брюшной полости; hydrthrax с правой стороны; приращение легкого к грудной стенке слева; сердце мало, с явлениями бурой атрофии; в животе больше в правой его половине помещается огромная опухоль, размерами более головы взрослого человека, которая плотно срощена с корнем брыжейки. Правый мочеточник проходить над опухолью, левый – отчасти врос в саму опухоль, но во всяком случае лежит в ней б. или м. поверхностно. Опухоль простирается от prmntrium до начала грудобрюшной преграды, которая оттеснена к 3 ребру, полулунные узлы обросли новообразованием, причем слева узел можно было еще найти, справа же он совершенно пророс новообразованием; кишки лежат свободно, поджелудочная железа тоже. Печень лишь насколько сдавлена. В левой почке небольшой метастаз; в печени несколько меньших метастатических узлов. Селезенка увеличена в размере и сморщена. Легкие проходимы для воздуха всюду. В левом легком небольшой переносный узел новообразования. Аорта проходить через новообразование и сдавлена им. Новообразование прорастает также и в правый бедренный каналье, сдавливая бедренную артерию и вену, малый же таз свободен от новообразования. Кзади последнее проникло до позвоночника, вросло в него и даже обросло его сзади. При вырезывании его обнаружилось, что поясничные позвонки, начиная с 1 по 4 включительно, сильно изъедены, впрочем, 1-ый позвонок обнаруживать изъедину лишь па передней поверхности его тела, между тем второй настолько узурирован, что тело его раскололось на две части и позвоночник в этом месте разошелся, обнаруживая подвижность обоих концов; 3 позвонок сохранился несколько лучше, но 4 снова разделился на две половины, причем и в этом месте позвоночник обнаруживал подвижность обоих концов. При вскрытии позвоночника оказалось, что новообразование проникло в его полости и, стеснив ее, обросло и сдавило корешки candae equinae по окружности нижнего конца cnus medullaris и непосредственно под ним, на уровне второго позвонка. Сам спинной мозг остался неповрежденным, головной мозг отечен с желтушной окраской, весом 1680 грам. Сосуды основания мозга здоровы; продольный большой синус узок, со свертками крови. Пахионовы грануляции развиты довольно хорошо. В мочеиспускательном канале обнаружен ложный ход, который ведет в полость, наполненную гноем и помещающуюся в области prstatae. В мочевом пузыре мутноватая моча; слизистая оболочка желудка пигментирована; в верхнем отделе тонких кишок кровоподтеки; местами даже мелкие кровоизлияния. В толстых кишках атрофия кишечного эпителия. Невром в месте рубца не обнаружено. Опухоль по результатам микроскопного исследования, произведенного проф. Н М. Любимовым, оказалась мозговидным раком.

Итак, мы видим, что прижизненный диагноз в существенных своих частях, т. е. в отношении прорастания новообразованием в нижнюю часть спинномозгового канала и давления его на сосудные стволы нижних конечностей, вполне подтвердился. Вскрытие обнаружило также, что прорастание новообразованием позвоночного столба достигло уже такой степени, что в двух местах, посередине второго и четвертого позвонка, позвоночный столб совершенно разошелся.

Наконец при вскрытии было обнаружено существование ложного хода в pars membranacea мочеиспускательного канала. Каким образом произошел этот ложный ход, – решить с положительностью нельзя. По возвращении с Кавказа больной всегда сам вставлял себе эластический гуттаперчевый катетер, которым вряд ли возможно было сделать ложный ход в уретре. Поэтому необходимо прийти к выводу, что больной вероятно еще на Кавказе подвергся неудачной катетеризации с помощью металлического зонда. В пользу этого говорит между прочим и то обстоятельство, что уже в первые дни по возвращении с Кавказа А. М. жаловался на мучительное ощущение жжения в шейке мочеиспускательного канала, что без сомнения должно быть поставлено в зависимость от существования ложного хода в уретре и воспалительной реакции в его окружности. Существованием гнойника, образовавшегося вследствие этого ложного хода, без сомнения объясняется и выделение, по временам, мутной с примесью гноя мочи, что обнаруживалось также еще в первые дни по возвращении больного в Казань.

Что касается обнаруженного при вскрытии расхождения позвоночного столба в месте прорастания его опухолью, то оно между прочим объясняет нам одно явление в болезни А. М., которое иначе оставалось бы совершенно не разъясненным. Мы видели, что паралич ног у него произошел внезапно, во время хлороформного наркоза, которому больной подвергся во время своей вторичной поездки на Кавказ. Это обстоятельство может быть вполне легко объяснено тем, что во время наркоза, именно вследствие беспокойства больного или по другой какой-либо причине и произошел перелом позвонков, уже сильно разрушенных новообразованием, что и привело к внезапному сдавлению caudae equinae.

Итак, ход болезни А. М. заключался в следующем: первоначально развилась опухоль в левом яичке, от которой к сожалению, он не освободился путем операции тотчас же, как только ее заметил. Эта опухоль была правда оперирована впоследствии, но уже в том периоде, когда развился метастаз в забрюшинной области. Развившись в новом месте и достигши здесь весьма значительных размеров, опухоль начала прорастать позвоночный канал и давя на нервы конского хвоста, приводила к развитию эксцентрических болей. Наконец, во время хлороформного наркоза на Кавказе, уже проросший опухолью и полуразрушенный позвоночник не выдержал, разломался и сдавил окончательно нервы конского хвоста, последствием чего и явилось внезапное развитие полного параплегического паралича нижних конечностей, обнаружившегося непосредственно вслед за освобождением больного от наркоза.

Клинические явления параплегии в общем заключались в следующем: нечувствительность ягодиц, задней поверхности бедер, голеней и подошв, передней поверхности голеней, всей промежности, anus и полового члена, ослабление чувствительности передней поверхности бедер, паралич обоих m. glutaei, паралич голеностопных мышц и сгибателей нижних конечностей, парез разгибателей и приводящих мышц обоих бедер, паралич m. detrusris и прямой кишки, гиперестезия рубца в мошонке и нижней части живота, а по временам и судорожные сокращения в мышцах живота.

Таким образом, что касается паралича, то он распространялся главным образом на нервы седалищные, верхние и нижние ягодичные, запирательные, срамно почечуйные и бедренные.

Тяжкая болезнь А. М. представляет особый пнётесь и в научном отношении. Мы видели, что при вскрытии у А. М. обнаружено разрушение поясничных позвонков, причем 2 и 4 позвонок разломались совершенно на две части.

Такие случаи полного расхождения позвоночного столба при опухолях, сколько мне известно, встречаются не часто, или по крайней мере не часто публикуются. Главный интерес этих случаев, сколько мне кажется, заключается в распознавательных признаках подобных разламываний позвоночного столба. Когда дело идет о переломах позвоночника, обусловленных травмой, тогда диагноз значительно облегчается уже тем, что внимание врача специально обращается на этот предмет и отыскиваются путем специального исследования те признаки, которые дают возможность решить вопрос в том или ином смысле. Совершенно иначе дело обстоит при разрушениях позвоночника скрытым во внутренних полостях новообразованием, как это было в нашем случае, или иным каким-либо скрытым процессом. Здесь должны быть признаки так сказать бьющие в глаза, которые сами наталкивали бы врача на заключение о происшедшем переломе позвоночного столба.

Как известно, в случаях травматических повреждений позвоночника, диагностические признаки, говорящие в пользу происшедшего перелома суть следующая: 1) сильная боль на месте перелома; 2) выступ или углубление в месте остистых отростков, в случае происшедшего смещения обломков; 3) иногда сгибание оси позвоночного столба на подобие кифоза.

В нашем случае собственно не было, в строгом смысле слова, ни одного из этих признаков, за исключением лишь некоторого сгибания поясничной части позвоночника вправо, о чем можно было заключить по отклонению таза в правую сторону. Что же касается болезненности при давлении и постукивании позвоночника, то, хотя она и обнаруживалась у больного, но далеко не в сильной степени; между тем у больного обнаруживалась сильнейшая боль в сломанной части позвоночника при малейшем смещении таза и при перемещении туловища больного; затми положение больного, кроме некоторого искривления в правую сторону поясничной части позвоночника, указывало еще на поворот таза вокруг продольной оси слева направо. Наконец у больного обнаруживалась совершенная невозможность сидеть даже при поддержке, как вследствие сильнейших болей, развивающихся в разломанной поясничной части позвоночника, так очевидно и благодаря непрочности опоры для туловища в костном остове последнего. Эти признаки, как мне кажется, могут иметь и общее значение для диагноза скрытых разрушений позвоночного столба, сопровождающихся разламыванием позвонков.

Далее мы видели, что при вскрытии А. М. обнаружено сдавление новообразованием нервов caudae equinae.

Хотя случаи поражения caudae equinae наблюдались без сомнения уже давно, но клиническая картина поражения этой области сделалась предметом изучения лишь в сравнительно недавнее время. Как мне кажется я впервые произвёл опыты с перерезкой caudae equinae у собак31.

Перерезка в этих опытах производилась посредством ножа, вводимого в позвоночном канале в одних случаях через ромбовидное пространство (spat, rhmbidale), в других же через сочленение между последним и предпоследним поясничными позвонками. В первом случае перерезка производилась исключительно нервов конского хвоста, во втором же случае производилась перерезка нервов конского хвоста на несколько более высоком уровне, причем перерезывалась и самая нижняя часть cnus medullaris.

Хотя относительные размеры cnus medullaris, а также отношения последнего к позвоночнику у животных и человека представляют известные различия, тем не менее общая характеристика параличных расстройств у человека и животных должна быть одна и та же. Так как при этом вышеуказанные опыты и до сох пор являются, сколько мне известно, единственными опытами, в которых условия нарушения целости нервов конского хвоста сообразовались с нарушением целости этих нервов, обычно наблюдаемым в большинстве патологических случаев (напр. в случаях травматических повреждений конского хвоста, сдавливания его новообразованием и пр.), – в силу этого и явления, наблюдаемые при этих опытах у животных, могут быть сравниваемы с теми клиническими явлениями, которые соответствуют пораженно конского хвоста у человека. В виду этого я считаю не лишним привести здесь краткое описание расстройств, которые обнаруживались при наших опытах.

При перерезке корешков caudae equinae на уровне spatium rhmbidale у собак наблюдались: „полный паралич хвоста и заметное нарушение правильности движения в задних конечностях, совершенная анестезия всего хвоста, промежности (со включением половых органов), и задневнутренней поверхности обоих бедер; паралич обоих сфинктеров. В том случае, когда у животных перерезывались корешки несколько выше, а именно в промежутке между 2 последними поясничными позвонками, у собак сверх вышеуказанных явлений обнаруживалось еще в высшей степени резкое расстройство движений в обоих задних конечностях, благодаря чему задняя часть туловища при движении постоянно моталась то в одну, то в другую стороны и вместе с тем анестезия кроме хвоста и промежности захватывала также и почти всю задневнутреннюю поверхность обеих задних конечностей; кроме того, с течением времени в парализованных мышцах развивалась полная реакция перерождения. Уже спустя около 2 недель вслед за операцией, фарадическая возбудимость мышц прекращалась вовсе, от постоянного же тока при замыкании анода получалось более сильное сокращение, нежели при замыкании катода“32.

Таким образом совокупность симптомов, сопровождающих перерезку конского хвоста у животных, выражается 1) анестезией, ограничивающейся областями заднепроходного отверстия, промежности, половых органов и задневнутренней поверхности обеих задних конечностей 2) паретическим расстройством движения обеих задних конечностей с реакцией перерождения в парализованных мышцах и 5) параличом сфинктеров мочевою пузыря и прямой кишки.

В сочетании всех этих расстройств мы имеем столь характеристичную картину, что вряд ли она может быть воспроизведена каким-либо иным способом. Не лишне заметить здесь, что вышеуказанные опыты не имели в виду подтвердить или опровергнуть уже известную, на основании клинических наблюдений, картину болезни. Они были предприняты нами с совершенно другой целью и притом в то время, когда клиническая картина поражения caudae equinae еще не была изучена и в литературе имелось всего 2 случая подобного поражения со вскрытием (Вестфаля и Рота) и один случай Кахлера без вскрытия; к тому же эти случаи оставались неизвестными для меня в период производства вышеупомянутых опытов. С тех пор конечно были опубликованы с различных сторон наблюдения с поражением caudae equinae, но и по настоящее время литература с поражением caudae equinae не отличается богатством, в особенности, если иметь случаи со вскрытием.

Большинство этих случаев было собрано в моей статье „О поражении конуса и хвоста спинного мозга“ (cnus medullaris et caudae equinae33). С тех пор, сколько мне известно, литература этого предмета мало обогатилась новыми наблюдениями34.

Здесь без сомнения нет особой надобности приводить in extens имеющиеся в литературе наблюдения случаев поражения конского хвоста. Достаточно сказать, что при поражении последнего, кроме субъективных явлений (болей и парестезий в области промежности, anus, в половом органе и в нижних конечностях), обычно наблюдается: 1) нечувствительность, распространяющаяся на всю промежность, anus и половые органы, на область ягодиц, на задние и частью внутренние отделы бедер, иногда на задние части голеней, на область подошв, а в некоторых случаях даже и на переднюю поверхность голеней, 2) паралитическое нарушение движений нижних конечностей с измененной реакцией парализованных мышц на токи; 3) паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки или иные расстройства в отношении выделений; 4) не деятельность полового члена и 5) нарушение тех или других рефлексов со стороны нижних конечностей.

Таким образом и у человека при поражении корешков caudae equinae в существе дела имеются совершенно аналогичные параличные расстройства, как и у животных, у которых за неполнотой наблюдения мы не могли отметить лишь не деятельности полового члена и нарушения рефлексов со стороны задних конечностей. Необходимо заметить, что, подобно тому, как и в опытах над животными, ее зависимости от высоты поражения caudae equinae, в различных случаях наблюдаются не вполне одинаковые явления.

Так в некоторых случаях все явления ограничиваются анестезией нижней части ягодиц, окружности anus, промежности, полового органа, внутренней поверхности бедер и параличом сфинктеров и полового органа. Таков напр. случай Вестфаля35.

В других случаях к этим явлениям присоединяется еще парез или паралич мышц, иннервируемых седалищным и срамно-почечуйными нервами, причем и явления анестезии распространяются на значительную поверхность нижних конечностей, преимущественно на задние поверхности бедер, голеней, на область подошв и даже на переднюю поверхность голеней (см. напр. случай Торбурна36).

Наш случай представляет ту особенность, что анестезия здесь распространялась кроме ягодиц, области anus, промежности, полового члена еще на область стоп, задненаружной стороны голеней и задней поверхности бедра; в остальных же частях нижних конечностей замечалось резкое ослабление чувствительности. Кроме того, в нижней же области живота обнаруживались явления кожной гиперестезии. Вместе с тем и двигательный паралич в нашем случае представлялся довольно распространенным и захватывал собой область mm. glutaei, голеностопные мышцы и сгибатели бедра; разгибатели же и приводящие мышцы бедра обнаруживали явления пареза. С другой стороны, у нашего больного не обнаруживалось паралича сфинктеров, а имелся паралич m. detrusris vesicae и прямой кишки. Эти особенности в степени распространения анестезии и паралича при поражении caudae equinae очевидно должны быть объяснены тем обстоятельством, что cauda equina оказалась в нашем случае пораженной на относительно высоком уровне, а именно на уровне тела второго поясничного позвонка.

Как известно, cauda equina заключаешь в себе корешки нервов крестцового и копчикового сплетения, отчасти же поясничного; эти корешки выходят через ряд межпозвоночных отверстий, имеющихся в нижнем отделе позвоночного столба, начиная с поясничной его части, а потому очевидно должно быть большое различие в клинических проявлениях, смотря по тому – будет ли поражение гнездиться на том или другом уровне caudae equinae и смотря по тому – будет ли оно захватывать те или другие составные части caudae.

Таким образом распространенная анестезия, захватывающая кроме ягодиц, промежности и половых органов еще обе ступни, задненаружной части голеней и задние части бедер, затем высокое распространение паралича и атрофия мышц обеих голеней и бедер, а также паралич т. detrusris и прямой кишки доказывают очевидно, что наш случай принадлежит к наиболее высоким поражениям candae equinae; с другой стороны тот факт, что сфинктеры в этом случае не были парализованы, может, как мне кажется, получить объяснение в том обстоятельстве, что часть корешков caudae equinae в этом случае уцелела от сдавления новообразованием.

Только что указанные особенности нашего случая достойны внимания в виду того, что до сох пор, сколько я знаю, не имеется в литературе случаев поражения caudae equinae с столь высоким распространением паралича чувствительности, движения и атрофии мышц при сохранении функций сфинктеров. Равным образом достойны внимания у нашего больного временами обнаруживавшиеся судороги в области живота и гиперестетический пояс, охватывающий нижнюю часть последнего. Taкие явления в особенности же гиперестетический пояс, как известно, являются обычными спутниками миелита и след. очень легко могли ввести в заблуждение при постановке диагноза в нашем случае, где они объяснялись очевидно раздражением корешков по окружности новообразования.

В заключение считаю не лишним обратить внимание на то обстоятельство, что по проявлениям паралича крайне трудно и часто даже невозможно отличать поражения одной caudae equinae от поражения ее вместе с cnus medullaris. Это понятно уже из того обстоятельства, что корни, выходящие из cnus medullaris, входят в состав caudae equinae и, следовательно, большая часть распознавательных признаков являются общими как для поражения самого cnus medullaris, так и для поражения caudae equinae. Поэтому участие или не участие cnus medullaris при поражении caudae equinae может быть диагностировано не по характеру самого паралича, а лишь на основании иных признаков, напр. на основании результатов исследования позвоночного столба в том случае конечно, где это исследование может дать определенное указание на поражения тех или других позвонков.

В самом деле, если поражение позвоночного столба ограничивается лишь крестцом и поясничными позвонками не выше 2-го, то мы можем говорить лишь о поражении одной caudae equinae, но, если поражение захватывает первый поясничный и нижние грудные позвонки, тогда мы можем говорить с вероятностью и о поражении вместе с caudae equinae также cnus medullaris. Но и в этом случае надо быть осторожным, так как вместе с поражением крестца и поясничных позвонков может существовать и поражение первого поясничного позвонка, как это было напр. в нашем случае, и тем не менее поражения cnus medullaris может не быть.

При клиническом распознавали можно иметь в виду, однако случаи изолированного поражения cnus medullaris без поражения caudae equinae. Такие случаи, хотя и редко, но бывают, как то показывает напр. наблюдение Оппенгейма37.

В подобных случаях, на что я уже указывал ранее, анестезия по-видимому ограничивается главным образом областью срамно-почечуйных нервов, захватывает собой область anus, промежность и половые органы, не распространяясь на области седалищных и бедренных Первов; вместе с тем походка представляется не расстроенной и даже коленный рефлекс может оказаться сохраненным; но вместе с анестезией в области срамно-почечуйных нервов наблюдается обыкновенно паралич обоих сфинктеров.

Нельзя, впрочем, отрицать того обстоятельства, что поражение корешков наиболее нижнего отдела caudae equinae, входящих в состав срамно-почечуйного сплетения, не могло бы дать подобных же клинических явлений, а потому и в этом случае диагноз изолированного поражения cnus medullaris может быть установлен с точностью лишь в том случае, если можно исключить поражение корешков caudae equinae, скрывающихся в области наиболее нижних отделов крестца.

Предположив демонстрировать перед Вами настоящий случай, я не имею возможности откладывать свое намерение до другого раза в виду того, что явления, обнаруживающаяся у больного, легко могут исчезнуть даже в ближайшее время. Уже теперь мы далеко не имеем той картины болезни, которую мы наблюдали у этого больного около двух недель тому назад. Так быстро ослабевают явления, о которых идет речь.

Представляемый больной Ф. Ш – т., солдат 24 лет от роду, находится под нашим наблюдением всего лишь несколько недель. С внешней стороны при объективном исследовании у него трудно отметить что-либо особенное, кроме некоторой бледности слизистых оболочек и слабого развития подкожного слоя жира; его сложение может быть названо умеренным, рост средний; со стороны внутренних органов не обнаруживается никаких особенных явлений, как то показывает исследование, произведенное у нас в госпитале. Но у больного тотчас же можно обнаружить группу характерных явлений, которые дадут возможность выяснить, с каким заболеванием мы имеем дело.

Возьмем руку больного и будем производить давление на проходящие в ней нервные стволы. Вы тотчас же замечаете развитие у больного тонической судороги во всей руке с своеобразным подгибанием ее пальцев. То же явление, как Вы видите, может быть получено при сдавлении n. medianus по внутренней стороне плечевой части руки и у локтя, при сдавлении n. radialis по наружной стороне плечевой части руки и при сдавлении n. ulnaris сзади и снутри локтя. Этот симптом известен под названием симптома Труссо. Как говорят, он обнаруживается не только при сдавливании больших нервных стволов, но и артерий. И действительно, сдавливая у нашего больного art. brachialis в локтевом сгибе, мы также получаем тоническую судорогу в руке. Но то же самое явление мы получаем и путем сдавливания мышц вообще. Если напр. у больного захватить между двух пальцев мышцы предплечья в нижней его трети и затем сдавить их, то получается тоническая судорога, не ограничивающаяся мышцами одного предплечья и пальцев, но распространяющаяся на всю вообще руку, не исключая и плечевые ее части. То же явление получается и при сдавливании m. bicipitis между пальцами.

Подобные же явления могут быть вызваны и в ноге. Сдавливая n. cruralis с внутренней стороны бедра, мы получаем вытягивание всей ноги, причем мышцы бедра напрягаются в крайне резкой степени и в то же время пальцы ног слегка подгибаются. Подобные же явления могут быть вызваны при сдавливании n. ischiadicus вблизи вертелов и при сдавливании n. ppliteus, а также и просто сильным сдавливанием прямых мышц бедра. Впрочем, в ногах это явление вызывается не с таким постоянством, как на руках, хотя еще несколько дней назад оно и здесь выражалось в крайне резкой степени и с неотразимым постоянством.

Как Вы видите, при этих опытах на лице больного по временам обнаруживается болезненное выражение, доказывающее, что эти явления сопровождаются болью. И действительно, путем расспросов мы убеждаемся, что искусственно вызываемая у больного тоническая судорога сопровождается болью. Вместе с тем крайне болезненным представляется и то давление, которое вызывает эту судорогу. При этом, сдавливание нервных стволов обычно сопровождается своеобразным болезненным ощущением, пробегающим вплоть до периферических разветвлений того нерва, который подвергается сдавливанию. Особенно резки эти ощущения в определённых более чувствительных областях, расположенных в виде болезненных точек по ходу нервных стволов, напр. в надключичных областях, но внутренней поверхности плеча, сзади и снутри локтя, в сгибе последнего, в подколенных областях и т. п.

Давление на n. facialis в настоящую пору не вызывает судороги лицевых мышц. Но сдавливание в надключичных областях, как в области n. phrenici, так и в некотором удалении от нее, вызывает вместе с тонической судорогой соответствующей руки и плеча также судорожные сокращения диафрагмы, выражающиеся постоянными втягиваниями надчревной области и судорожными вдыхательными движениями, нарушающими правильность дыхательных движений. Иногда при этом давлении появляются даже судорожные сокращения дыхательных мышц груди, которые довольно быстро ослабевают после поглаживаний груди. Что касается судорожных вдыхательных движений, то их удается быстро прекратить с помощью глубоких вдыханий.

Мы попробуем здесь это средство. Как Вы видите, после нескольких, произведенных больным, глубоких вдыханий судорога диафрагмы прекратилась и дыхание больного снова сделалось ровным и спокойным.

Судорога диафрагмы получается, однако не только с помощью давления надключичной области. Она легко может быть вызвана также поколачиваем с помощью врачебного молотка по шейной части, по верхнему отделу грудной части позвоночника и даже путем неоднократного проведения рукояткой молотка по верхней части позвоночника. При этом появляются рефлекторные подергивания правого плеча, которые затем переходят в тоническую судорогу плечевых мышц, приводящих к поднятию плеча, а при дальнейшем поколачивании появляется даже топическая судорога всей правой конечности.

Вы, конечно, сейчас же зададите себе вопрос, почему именно судорога развивается в мышцах правой руки, а не обнаруживается вместе с тем и в левой руке? На это я могу ответить следующим образом: сколько я заметил при исследованиях этого больного во время помещения его в нервном отделении Казанского Военного Госпиталя, судорога при вышеуказанных условиях развивается в том члене, который непосредственно перед этим подвергался испытанию в отношении вызывания судорожных явлений. Так как мы сейчас производили испытания над правой рукой больного, то отсюда понятно, почему судорога является в правой руке при постукивании по позвоночнику. Это доказывает конечно большую рефлекторную возбудимость нервов, после того как они неоднократно подвергались возбуждениям.

Это же самое явление мы можем видеть у нашего больного и при непосредственном механическом и электрическом раздражении нервов.

Отметим прежде всего факт, что механическая возбудимость нервных стволов в нашем случае крайне резко повышена. Надо, впрочем, заметить, что за последнее время у больного механическая возбудимость нервов стала быстро ослабевать. Еще с неделю тому назад достаточно было легкого удара молоточком по n. facialis впереди уха, чтобы вызвать сокращение лицевых мышц, выражающееся отдергиванием кнаружи и кзади соответствующего угла рта и судорожным движением соответствующего крыла носа. Точно также удар молоточком сзади уха в области разветвления малого затылочного нерва вызывал движения черепных покровов, удар по n. accessrius вызывал оттягивание головы кзади и на соответствующую сторону и некоторое поворачивание лица в противоположном направлении. Удар в области ulnaris кзади и снутри локтя, по radialis снаружи плечевой части руки и по medianus в сгибе локтя тотчас же вызывал характеристичные сокращения мышц, иннервируемых этими нервами. Наконец, удар в подколенной области по n. ppliteus и по n. perneus под головкой fibulae вызывал соответствующие движения в ноге, обусловленные возбуждением этих нервов. Теперь некоторых явлений уже нет. Напр. механическим способом мы уже не можем вызвать резких явлений ни со стороны лицевого нерва, ни со стороны n. accessrii Уиллиса. Точно также удар сзади уха не вызывает движения покровов головы. Но механическая возбудимость нервов конечностей до сох пор еще обнаруживается в довольно резкой степени. Следует при этом заметить, что поколачивание нервных стволов сопровождается некоторой болезненностью, по крайней мере при исследовании механической возбудимости нервов конечностей, и при этом болезненное ощущение распространяется обычно по всему нервному стволу, на месте которого производится поколачивание. Между прочим, очень легко сейчас же обнаружить у больного следующее интересное явление. Если я буду производить последовательно удары молоточком сзади и снутри локтя по n. ulnaris, то Вы убедитесь, что сокращения мышц руки, иннервируемых n. ulnare, с каждым ударом будут все более и более усиливаться. Как Вы видите, это явление подтверждается на Ваших глазах, так как сравнительно слабое подгибание трех пальцев и кисти при первоначальных ударах по n. ulnaris постепенно при дальнейших ударах усиливается в крайне резкой степени и, наконец, переходит в продолжительную тоническую болезненную судорогу, захватывающую всю конечность.

Как только мы прекратим постукивание молотком по нерву, так механическая возбудимость снова и очень быстро падает до прежней степени, но при новом поколачивании по нерву она снова быстро поднимается до той степени, что весьма слабый ударь молотком вызывает настоящую длительную и болезненную тоническую судорогу, которая быстро охватывает всю руку и держится не менее нескольких секунд, а иногда и несколько минуть. Подобное же явление не трудно вызвать и с других нервов руки.

Это нарастание механической возбудимости нервных стволов, изученное нами на этом больном, представляется явлением в высшей степени резким и характерным. То же нарастание возбудимости в нервах можно обнаружить и при электрическом их возбуждении. Если мы поставим один электрод от батареи с постоянным током на область n. ulnaris, другой же индифферентный электрод отнесём на грудину, то с каждым замыканием тока, если эти замыкания следуют довольно быстро друг за другом, мы будем получать все более и более сильные сокращения мышц, иннервируемых n. ulnare, пока дело не дойдет до такой же судороги, которую Вы видели сейчас. Надо заметить, что это нарастание электрической возбудимости обнаруживается как в том случае, когда производятся замыкательные удары катодом на нерве, так и при анодных замыканиях на нерве. Но в первом случае явление всегда обнаруживается в более резкой степени, нежели во втором, и мне до сох пор еще не удавалось вызвать общей тонической судороги руки анодным замыканием на нерве, между тем как при катодных замыканиях она вызывается легко. Точно такое же резкое нарастание возбудимости нервов до вызывания тонической судороги не трудно обнаружить с помощью Вольтовых альтернатив тока. При отдельных часто повторяемых ударах фарадического тока также обнаруживается постепенное нарастание возбудимости нервов, но, как кажется, в менее резкой степени, нежели при катодных замыканиях и при Вольтовых альтернативах гальванического тока.

Кроме того, достойно внимания, что при испытании гальвано-электрической возбудимости нервов мы получаем далеко не равномерные мышечные сокращения: при последовательных ударах тока одной и той же силы, мы получаем то одиночные мышечные сокращения, то род кратковременной тонической судороги, а сверх того иногда обнаруживаются последовательным мышечные сокращения, обнаруживающиеся как бы самостоятельно в промежутках между отдельными ударами.

На представляемых кривых, изображающих движение руки при катодных замыканиях на n. ulnaris, можно видеть все эти отношения. На первой кривой, как Вы видите, сокращения при катодных замыканиях получаются одиночные и не очень сильные, но второе сокращение уже значительно сильнее первого. На второй кривой, составляющей непосредственное продолжение предыдущей, первое сокращение (третье – по счету) опять-таки значительно сильнее второго сокращения на первой кривой и уже не представляется одиночным; наконец, второе сокращение на этой кривой (четвертое – по счету) не только отличается своею необычайною силой, значительно превышающей силу предыдущих сокращений, но и представляет собой уже настоящую тоническую судорогу. На третьей кривой мы замечаем также интересное нарастание сокращений мышц, до степени общей судороги, несмотря на одинаковую силу замыкательных ударов.

Наконец весьма интересная особенность нашего больного заключается в том, что у него может быть вызываема тоническая судорога руки при простом пропускании гальванического тока по нервному стволу без всяких прерываний и вообще без всяких изменений в густоте тока. Явление это очень легко обнаружить следующим образом: поставив электроды при разомкнутой цепи на протяжении нервного ствола, напр. на протяжении n. ulnaris, так, чтобы один электрод-анод быль помещен на внутренней поверхности верхней трети плеча, другой электрод-катод – сзади и снутри от локтевого сочленения на месте n. ulnaris, мы постепенно введем в цепь ток от нескольких элементов так, чтобы не вызвать этим путем ни малейшего сокращения мышц.

Если затем мы будем продолжать удерживать электроды неподвижно на тех же местах, то через некоторое время мы заметим, что, несмотря на сохранение одной и той же силы тока, первоначально не возбуждавшей никакого эффекта, в мощах руки, иннервируемых n. ulnare, начинаются отдельные судорожные сокращения, приводящие в движение пальцы и кисть, и вслед затем очень быстро развивается болезненная тоническая судорога в руке, пальцы подгибаются, рука приводится к туловищу и сгибается в локтевом сгибе.

Это явление отличается поразительным постоянством и по желанию может быть вызываемо любое число раз. Оно может быть вызвано точно таким же образом и с других нервов, напр. с n. medianus. Произвольные мышечные сокращения для больного не болезненны и не вызывают судорожных явлений, но при значительном мышечном напряжении у больного появляется болезненное ощущение вдоль нервных стволов, наиболее заинтересованных в упомянутых сокращениях. Так, напр., если больного заставить с силой сгибать свою руку в локте и в, то же время производить противодействие этому сгибанию, то у него появляется болезненное ощущение вдоль n. medianus. Кроме того, у больного нередко можно обнаружить следующее явление: если мы заставим его высунуть язык и держать таким образом в течение некоторого времени, то уже спустя несколько секунд или 2–3 минуты, он внезапно его убирает и, закрывая рот производит своими руками поглаживание и разминание в области подбородка и у корня языка, чтобы облегчить себе этим развывшуюся в глоточных мышцах судорогу. Как Вы видите, и в настоящее время это явление может быть обнаружено. Надо, впрочем, заметить, что его удается обнаружить с большей легкостью лишь в первый раз. При повторении же опыта, судорога появляется уже не так скоро, как в начале. Впрочем, она легко вызывается при помощи давления в области шеи, впереди m. stern-cleid-mastidei.

Обратимся теперь к исследованию чувствительной сферы и рефлексов. Органы чувств у нашего больного вообще не представляют заметных уклонений от нормы; что же касается кожной чувствительности, то она оказывается ясно повышенной. Уже при осязательных раздражениях в области живота, как Вы можете убедиться, появляются весьма оживленные рефлексы. Выше мы видели, что достаточно больному провести несколько раз рукояткой молотка по позвоночнику в межлопаточной области – и у него появляются судорожные сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. То же самое обнаруживается и при постукивании по позвоночнику, в особенности на уровне верхней грудной области, где он представляет местную болезненность. При болевых раздражениях в различных местах груди и в особенности в области живота обнаруживаются явления гиперестезии, причем появляются резкие рефлекторные движения и вместе с тем наступают судорожные сокращения как со стороны диафрагмы, так и грудных мышц.

В отношении сухожильных рефлексов в настоящую пору обращает на себя внимание неодинаковость рефлекса при повторном постукивании по коленному сухожилию. Я сейчас произвожу больному удары молотком с приблизительно одинаковой силой по одному и тому же месту правого сухожилия, и Вы видите, что вслед за сильными рефлекторными сокращениями или следуют слабые сокращения, или даже рефлекс на время почти совершенно исчезает, а затем через короткое время проявляется вновь с прежней силой и затем опять резко ослабляется или даже исчезает и т. д. Эти результаты были проверены мной, между прочим, и с помощью рефлексометра, дающего возможность точным образом измерять в градусах величину размаха ноги во время рефлекса38.

Что касается мышечных рефлексов, то они могут считаться в общем повышенными, хотя и не в особенно резкой степени.

Обращаясь теперь к анамнезу больного, мы имеем следующее: больной без наследственного невропатического расположения, никогда не страдал сифилисом, алкоголизму не предавался. Помещается в Госпиталь от настоящей болезни уже второй раз. В первый раз он поступил 22 марта настоящего года по следующему поводу. Накануне своего заболевания, вечером, за два дня до помещения в Госпиталь, он выпил две рюмки водки и затем съел значительное количество кислой капусты. Вечером и ночью чувствовал себя совершенно здоровым, на следующий же день утром у него появились сильные боли в животе, а затем болезненные судороги в верхних и нижних конечностях. Интересно, что у больного, несмотря на отсутствие послаблений, была заподозрена холера.

Будучи в тот же день привезен в терапевтическое отделение Военного Госпиталя, больной на боль в животе уже мало жаловался, а судороги в конечностях были так сильны и болезненны, что больной постоянно кричал, не мог даже лежать от боли на кровати и его должны были держать; в стоячем же положении он не мог удерживаться и падал. После теплой ванны в 32° эти судороги почти совершенно прекратились.

На другой день, 23 марта, больного прослабило, болей в животе уже не обнаруживалось, но больной жалуется на болезненность в стопах, которые не может сгибать и вследствие того не может ходить. Селезенка была найдена увеличенной; в других органах существенных изменений не обнаружено. Т° поднялась до 39°. Вечером у больного два раза проявился сильный пот и t° спала.

24 марта t° утр. 38, 3, вечером 36,9. Вечером накануне обнаруживались судороги в мышцах предплечий и ручных кистей. Утром снова обнаруживались судороги в мышцах предплечий и ручных кистей. Стопы сгибать еще не может, вследствие болезненности; днем был небольшой пот.

25 марта t° найдена нормальной, судороги прекратились, вследствие чего 2 апреля больной был выписан из Госпиталя. Но затем 7 апреля он вновь был помещен в Госпиталь, вследствие болезненной судороги в руках, в особенности в пальцах рук, и на другой же день был переведен в нервное отделение Госпиталя.

О своей болезни сам больной рассказывает следующее. Первый припадок, наступивший после нарушения диеты, выразился тоническим сведением рук и ног в течение часа, предшествовался и сопровождался чувством озноба. Сведение было болезненным и началось первоначально с пальцев рук и ног, которые подгибались, а затем начало сводить и все конечности. Сознания при этом не терял. Спустя 4 дня такой припадок повторился, но сведение чувствовалось в одних руках. Через день снова припадок, выразившийся чувством озноба, в особенности в спине, и судорожным сведением н напряжением обеих рук. В промежутке между припадками больной чувствовал себя в общем совершенно здоровым; лишь по временам он испытывал чувство стягивания в руках и ногах и ощущение, как будто что-нибудь пробегает по нервам. Кроме того, по временам больной подвергался головокружениям. Ранее больной по временам был подвержен приступам перемежной лихорадки.

При исследовании в нервном отделении Казанского Военного Госпиталя, произведенном моим ординатором Б. И. Воротынским, найдено следующее: Больной среднего роста, посредственного телосложения, с слабым развитием подкожного жирного слоя. Со стороны внутренних органов никаких уклонений не обнаруживается. Зрачки равномерны и правильно реагируют на свет. В языке обнаруживается фибриллярное дрожание. Позвоночник и черепные покровы при постукивании безболезненны. Болевая чувствительность заметно понижена. На животе, на наружной поверхности плеча правой руки и на наружной поверхности обоих бедер она почти утрачена. Температурная и осязательная чувствительность, а равно и мышечное чувство сохранены. Органы чувств без изменений. Сужения поля зрения не имеется. Кожные рефлексы слабы, коленные, напротив того, довольно оживлены и равномерны.

10 апреля. Во время визитации в 10¹/₂ ч. и в 12¹/₂ ч. дня ординаторами Военного Госпиталя Веселовским и Стефановским был наблюдаем у больного припадок, состоявший в сильном судорожном сокращении мышц рук и ног, в особенности двуглавой и икроножной. При этом сознание у больного было вполне сохранено. Зрачки нормальной ширины; больной жаловался на тянущие боли в руках и ногах; от сильной боли во время судорог больной даже плакал; пульс 90 в 1’, дыхание не учащено; коленные рефлексы представлялись пониженными. Последний припадок продолжался около 20-ти минут.

12. Припадок повторился и вместе с тем у больного обнаружился приступ лихорадки, причем t° достигла утром до припадка 40,5, вечером же спала до 36,5.

13. Утром снова повышение t° до 40°, веч. t° 37,2; пульс 110 в 1’, на лице пот; головная боль, общая разбитость и слабость. В этот день я впервые видел и исследовал больного. Коленные рефлексы обнаруживают поразительную истощаемость. При исследовании они сначала обыкновенно получаются явственно, но затем быстро слабеют и при дальнейших постукиваниях даже исчезают совершенно. Кожные рефлексы очень вялы, на уколы булавкой больной вообще реагирует слабо. Мышечные рефлексы, напротив того, заметно повышены. Зрачки умеренно расширены, вяло реагируют на свет; в языке резкое фибриллярное дрожание; позвоночник обнаруживает болезненность на уровне грудной области, в особенности же на уровне 1–2 и 6 – 10 грудных позвонков.

При постукивании по нервным стволам обнаружено резкое повышение механической возбудимости. Так, при постукивании молотком непосредственно впереди уха в области pes anserina получаются резкие сокращения мышц соответствующей стороны лица, причем угол рта отдергивается кверху и кнаружи и крыло носа раскрывается. При постукивании молотком сзади уха тотчас над prc. mastideus вызывается ясное движение кзади черепных покровов. Постукивание в надключичной области, в области plexus вызывает поднятие всего плеча и сокращение мышц конечностей. Точно также удар в области и. ulnaris сзади и снутри локтевого сгиба, и. radialis снаружи плечевой части руки и n. mediani в локтевом сгибе вызывает резкие движения всей конечности соответственно действию тех мышц, которые иннервируются этими нервами. Удар с ладонной стороны нижней части предплечья соответственно положению n. medianus вызывает сгибание пальцев рук, удар по боковой части шеи в области n. accessrii вызывает отгибание головы кзади и кнаружи и поворачивание лица в противоположную сторону, причем как m. cucullaris, так и m. stern-cleid-mastideus обнаруживают явственные сокращения. Также и на ноге удары молотком по n. ppliteus в области подколенной ямки вызывают тотчас же вытягивание ноги, а удар в области n. pernei несколько ниже головки fibulae вызывает поворачивание стопы кнаружи. При изследовании механической возбудимости нервов обнаружено, что она постоянно нарастает при следующих друг за другом ударах молоточком до той степени, что наконец появляется настоящая тоническая судорога, как это вы видели на нашем больном сегодня.

Исследование электрической возбудимости нервов также обнаружило ясное повышение ее как для фарадического, так и для гальванического тока. В качественном отношении реакция мышц нормальна; в количественном же отношении она представляет некоторое повышение для обоих токов. При вызывании электрической реакции нервов и мышц обращает на себя внимание то обстоятельство, что у больного уже при относительно умеренной силе тока появляется тетаническое сокращение мышц, причем последнее может быть обнаружено даже и при катодном размыкании тока, чего не наблюдается у здоровых людей. Кроме того, обращает на себя внимание то обстоятельство, что, вслед за повторным вызыванием у больного электрической реакции нервов и мышц, в последних, в случае если ток остается замкнутым, по временам обнаруживаются последовательные, нередко даже повторные сокращения, за которыми иногда развивается даже и тоническая судорога всего члена. Вместе с размыканием тока эта тоническая судорога обыкновенно тотчас же прекращается.

Наконец, если мы поставим электроды на протяжении того или другого нервного ствола, напр. n. medianus, и будем затем постепенно вводить ток все большей и большей силы, увеличивая каждый раз по одному элементу (машина Глоерта), то через некоторое время без всяких прерываний и извращений тока наступают отдельные сокращения в иннервируемых мышцах, а вскоре затем развивается общая болезненная тоническая судорога всего члена. Явление это обнаруживается и при вынесении верхнего электрода на грудину и притом, как при нисходящем направлении тока, так и при восходящем направлении, с тем лишь различием, что в последнем случае эти явления наступают при большей силе тока.

Кроме того, и при электрическом испытании нервных стволов замечается постепенное нарастание их возбудимости. Так, при последовательных катодных замыканиях на нерве, а равно и при последовательно производимых Вольтовых альтернативах тока, мышечные сокращения становятся все более и более сильными, пока у больного не наступит общая тоническая судорога всего члена. Последняя таким образом может быть вызвана при постоянных замыканиях или альтернативах даже относительно весьма слабым током. Анодные замыкания на нерве, впрочем, как и должно быть, или вовсе не вызывают резкого усиления мышечных сокращений, или лишь сравнительно незначительное. Вместе с прекращением электрического раздражения обыкновенно возбудимость нервов снова падает в течение короткого времени до прежней степени.

При действии отдельными ударами фарадического тока нарастание возбудимости также наблюдается, но в значительно меньшей степени; что же касается тонической судороги всего члена, то она крайне легко вызывается фарадическим током. Если напр. мы поставим оба электрода с фарадическим током на мышцы предплечья, то обычно вместе с сокращением мышц предплечья появляются мышечные сокращения в плечевой части руки и вскоре затем наступает общая тоническая судорога руки, сопровождающаяся чувством болезненного стягивания.

По ходу нервных стволов у больного можно обнаружить там и сям болезненные точки, напр. в области шеи непосредственно впереди m. stern-cleid-mastidei, в надключичных областях на месте сплетения, в сгибе локтя, по внутренней стороне предплечья, с внутренней стороны бедра по направлению n. cruralis. в подкалённых областях и пр. Давление на эти точки в области верхних и нижних конечностей вместе с болезненным ощущением в месте давления вызывает неприятное болезненное ощущение, пробегающее по нервному стволу вплоть до периферии; при дальнейшем же давлении появляется болезненная тоническая судорога мышц всего члена, а давление впереди stern-cleid-mastidei вызывает болезненное тоническое напряжение в мышцах шеи и в области корня языка.

В последующие дни 14 и 15 апреля t° оставалась нормальной, но больной чувствовал в себе вялость и разбитость, причем явления в общем оставались те же, как и ранее.

16 апреля обнаружены следующие изменения в состоянии больного против прежнего времени: механическая возбудимость нервных стволов заметно понизилась, благодаря чему удары молотком в области pes anserina и сзади уха уже не вызывают сокращения в мышцах лица и покровов головы, как это наблюдалось раньше. Постукивание в области n. accessrii вызывает лишь слабые сокращения мышц капюшонной и грудинно-сосковой; механическая же возбудимость нервных стволов конечностей представляется еще резко повышенной, в особенности на верхних конечностях, хотя и несколько в меньшей степени, нежели прежде. При этом замечено, что механическое раздражение того или другого нерва вызывает сокращения не только тех мышц, которые иннервируются периферическим, но и центральным отделом этого нерва. Так напр. постукивание по n. ppliteus в области подколенной ямки вызывает не только сокращение икроножных мышц, во и сокращение мышц наружно-задней поверхности бедра.

Электрические явления нервов и мышц в общем те же, как и прежде. Давление на нервные стволы вызывает по-прежнему тоническую судорогу членов. Что касается рефлексов, то интересным представляется то обстоятельство, что при исследовании коленных рефлексов вначале их вызывать не удавалось вовсе, а после нескольких ударов молотком по коленному сухожилию они вновь стали появляться и притом все в более и более резкой степени, после чего они вновь ослабели почти до полного исчезновения.

18 – 20. Самочувствие больного несколько лучше. Припадков судорог за все время не было. Со стороны коленных рефлексов обнаруживается поразительное непостоянство. Во время самого исследования то они получаются более сильно, то напротив того ослабевают почти до исчезновения. Исследование гальванической реакции с помощью машины Глоерта и при электроде нормальной величины дало следующее: с biceps первое катодное сокращение получается при силе тока в 0,12 МА, с facialis при 0,4 МА, с n. ulnaris при 0,22 МА, для анода с того же нерва при 0,4. Тоническая судорога всей руки получается при условии помещения электродов по протяжению n. ulnaris на плечевой части руки при 2,5 МА, а в случае вынесения анода на грудь при катодном замыкании тоническая судорога появляется при силе тока в 3,5 МА, при анодном замыкании около 0,4 МА.

22 апреля. У больного обнаруживаются в общем те же явления. Но кроме вышеуказанных явлений при исследовании больного можно было вызвать судорожные сокращения со стороны диафрагмы и грудных мышц. Судорожных припадков по-прежнему нет. Механическая возбудимость на лице, шее и нижних конечностях поразительно ослабела, но на верхних конечностях она еще очень велика и с помощью напр. последовательного поколачивания по n. ulnaris удается вызвать судорогу всей руки. При этом появляются даже судорожные сокращения грудных мышц и диафрагмы, вследствие чего дыхание становится частым, неровным и с глубокими вдыханиями причем больной заявляет жалобы на чувство болезненного стягивания не только в руке, но и в области груди. Во время исследования судорогу в руке можно вызвать путем давления на n. medianus, n. ulnaris у локтевого сгиба, n. radialis и вообще на больные стволы руки, а также и на pl. brachialis. В последнем случае вместе с судорогой руки вызываются и судорожные движения грудных мышц и диафрагмы. Надавливанием в области n. phrenicus и в соседних частях надключичной области удается вызвать совершенно изолированную судорогу диафрагмы и грудных мышц. То же самое удается вызвать болевыми и даже осязательными раздражениями в области живота и груди и постукиванием верхней части позвоночника или даже просто проведением молотка вдоль позвоночного столба. В последнем случае судорога распространяется обыкновенно и на лопаточные и плечевые мышцы, а иногда и на мышцы той руки, на которой ранее вызывали судорогу сдавливанием нервных стволов или электрическим током. При глубоких произвольных вдыханиях эти судорожные движения обыкновенно стихают и дыхание мало-помалу выравнивается; между тем как болевые раздражения всегда резко усиливают судорожные сокращения.

Достойно внимания, что общая судорога руки у больного может быть легко вызвана не только сжатием нервных стволов, но и простым сдавлением мышц. Если напр. больному сдавить мышцы предплечья, то быстро появляется у него тоническая болезненная судорога всей руки. Осторожное придавливание a. subclaviae к верхнему ребру не вызывает судороги в руке. При высовывании языка появляется судорога в мышцах корня языка, как было описано ранее.

Рефлекторная возбудимость при кожных раздражениях повсюду резко повышена. У больного не только вызываются с особенною легкостью все вообще кожные рефлексы, появлявшиеся при том с особенною силою, но и при тех или других кожных раздражениях появляются и более отдаленные, не наблюдаемые в здоровом состоянии, рефлексы. Так, напр., при уколах в области ягодиц вместе с ягодичным рефлексом вызываются рефлекторные дыхательные движения. Что касается сухожильных рефлексов, то они по-прежнему отличаются поразительным непостоянством, причем замечено, что при ударах по коленному сухожилию, нередко появляются довольно явственные сокращения антагонистов (biceps и др.). Кроме того, в мышцах бедра при ударах по коленному сухожилию по временам пробегают последовательные сокращения.

Что касается электрического исследования, то оно дало следующие результаты. При исследовании мышц фарадическим током, нередко обнаруживаются сокращения антагонистов. Так, вызывая сокращения в m. biceps, при отнесении другого электрода на sternum, мы обычно получаем вместе с сокращением biceps также несколько более слабое сокращение и в m. triceps. Вызывание тонической судороги руки с помощью фарадического и гальванического тока удается по-прежнему. Исследование реакции мышц на ток дало следующие цифры: на biceps КЗС появляется при 0,12 М. А., АЗС – при 0,15 М. А., тоническая судорога всей руки с той же мышцы вызывается при силе тока в 3 М. А., а с n. ulnaris и radialis при силе тока в 3¹/₂—3³/₄ М. А.; фарадический ток дает первое сокращение на biceps при расстоянии спиралей в 6 стм.

Несколько позднее исследование электрической реакции нервов и мышц, произведенное Б. И. Воротынским, дало следующие результаты:

N. ulnaris: КЗС = 0,1 М. А. (о эл. маш. Спамера); tetanus = 3,5 М. А. (19 эл.); АЗС = 0,2 М. А. (7 эл.); tetanus = 3,75 М. А. (20 эл.). N. radialis: КЗС = 1,15 М. А. (6 эл.); tetanus = 3,75 М. А. (19 эл.); A3C = 0,3 М. А. (8 эл.); tetanus = 3,75 М. А. (19 эл.). N. medianus: КЗС = 0,4 М. А. (7 эл.); tetanus = 3,75 М. А. (19 эл.); АЗС = 0,4 М. А. (7 эл.); tetanus = 3,7 М. А. (19 эл.). N. ischiadicus: КЗС = 0,3 (7 эл.); tetanus = 4 М. А. (20 эл.); АЗС = 0,8 (9 эл. м. Спамера); tetanus – не удалось вызвать. М. deltideus sin: КЗС = 0,15 – 2 М. А. (6 эл.); АЗС = 0,15 – 2 М. А. (6 эл.). Tetanus всей руки с m. deltideus получается при КЗ и АЗ с силой тока в 4 М. А. (20 эл.); АР при этой же силе тока дает лишь легкое сокращение, а КР остается даже без эффекта.

Имея в виду описание судорожных припадков, наблюдавшихся у нашего больного, не трудно прийти к выводу, что мы имеем здесь дело с тетанией. В самом деле, припадки больного, длившиеся от 20 мин. до 1 часу и более, выражались тоническими болезненными судорогами рук и ног или одних только рук с характеристичным сгибанием пальцев; во время же более сильных припадков судороги распространялись вместе с тем на мышцы грудные и дыхательные и даже на диафрагму. При этом сознание оставалось совершенно сохраненным в течение всего припадка, боль же была настолько значительной, что вызывала даже слезы на глазах больного. Кроме того, как непосредственно перед появлением приступа, так и во время самого приступа, по направлению нервных стволов рук и ног больной испытывает совершенно своеобразное болезненное ощущение. Все это, конечно, безусловно говорит в пользу существования тетании у нашего больного.

Как мы видели, припадки с больным начали происходить приблизительно с половины марта месяца и повторялись то каждый день, то через несколько дней. Вне припадков больной чувствовал себя сравнительно хорошо и никаких болей не испытывал. Но у него обнаруживались при этом явления, свойственные вообще тетании, как то: повышенная механическая и электрическая возбудимость нервов и феномен Труссо. Последний, впрочем, в начале моего наблюдения за больным был выражен в относительно слабой степени и лишь иногда удавалось у больного сдавливанием больших нервных стволов руки вызвать характеристичное судорожное стягивание в пальцах руки. Между тем со временем симптом Труссо выступил с поразительной ясностью, причем тоническую судорогу удавалось вызывать сдавливанием любого из больших нервных стволов, как то: medianus, ulnaris, radialis, cruralis, ischiadicus, ppliteus и пр. Даже простое сдавливание мышц вызывало появление тонической судороги. Достаточно, напр., больному произвести сдавливание мышц предплечья, чтобы появилась тоническая судорога всей руки.

Само давление на нервные стволы всегда отличалось резкой болезненностью и сопровождалось особыми болезненными ощущениями, распространявшимися вдоль нервных стволов до периферии, что указывало на повышение механической возбудимости также и чувствующих нервных волокон39.

Повышенная механическая возбудимость в данном случае была в высшей степени резко выражена и проявлялась на всех решительно нервных стволах, доступных механическому раздражению. Так, постукивание молоточком в задней части головы, в области n. ccipitalis magnus вызывало вполне явственное сокращение затылочных мышц, постукивание в области pes anserina вызывало характеристичные сокращения в мышцах лица и крыльев носа, постукивание по боковой части шеи в области n. accessrius Willisii вызывало крайне резкие сокращения m. stern-cleid-mastideus и cucullaris, приводящие к боковому движению головы с поворачиванием лица в противоположную сторону, удар по n. radialis снаружи плеча вызывал поворачивание луча вокруг локтевой кости, удар по локтевому нерву вблизи локтя вызывал подгибание кисти кнутри и сгибание трех пальцев, удар по n. ppliteus вызывал сокращение мышц, иннервируемых этим нервом, удар по n. perneus вызывал поворачивание стопы кнаружи и пр. Даже простое сдавливание нервов вызывало иногда отдельные сокращения мышц, иннервируемых этими нервами.

В последнее время, правда, механическая возбудимость заметно ослабела, но все еще обнаруживается в крайне резкой степени. Что касается электрической возбудимости нервов, то все произведенные нами исследования показывают крайне резкое повышение ее не только в период наиболее резкого повышения механической возбудимости нервов, но даже и в более позднейшее время, когда механическая возбудимость мышц значительно уже ослабела.

Все эти явления суть явления довольно обычные для тетании, и я не нахожу нужным останавливаться на них подробнее.

Мы займемся здесь другими явлениями, на которые, как мне кажется, недостаточно обращали внимание в литературе и которые, на мой взгляд, имеют известный научный интерес. Во всяком случае они могут служить пополнением в той, пока еще далеко не вполне изученной картине болезни, которую представляет тетания.

Первая особенность, которую мы изучили у больного, заключается в Томь, что механическая возбудимость нервов поразительным образом нарастает при многократном постукивании по нервным стволам. Если мы, напр., произведём удар по n. ulnaris, вызвав таким образом соответствующее движение кисти и пальцев руки, то при дальнейшем постукивании той же силы удар вызывает уже значительно более сильное движете кисти и пальцев, которое может нарастать до крайне резкой степени, в некоторых же случаях может даже вызвать тоническую судорогу с соответствующего члена. Вслед за прекращением постукивания уже через относительно короткое время механическая возбудимость нервов вновь возвращалась к прежней степени. Но то же самое явление, т. е. постепенное нарастание возбудимости, можно было вызвать каждый раз с новым многократным постукиванием по тому же нервному стволу. Одинаковые явления можно было получить и при постукивании по n. facialis и др. нервам.

Совершенно аналогичное явление получается и при исследовании электровозбудимости нервных стволов. Как мы видели, электровозбудимость нервов у нашего больного, как и вообще в случаях тетании, представляется резко повышенной, но она повышается еще более каждый раз вместе с электрическим исследованием нервных стволов. Явление это одинаково получается, будем ли мы вызывать сокращение мышц, раздражая нервные стволы отдельными ударами электрического тока, или переменой густоты гальванического тока. И в том, и в другом случае, исследуя на minimum сокращена при электрическом раздражении нервных стволов, для того, чтобы сохранить этот minimum постоянным, приходится в течение всего времени исследования постоянно уменьшать силу тока по мере нарастания сокращения. Если же оставить одну и ту же силу тока, вызывавшую первоначально едва заметное сокращение мышц, то при дальнейшем электрическом раздражении мышечное сокращение нарастает в весьма значительной степени и, наконец, достигает степени явственной тонической судороги. При гальванизации нерва это поразительное нарастание нервной электровозбудимости наступает однако же лишь при катодных замыканиях и при Вольтовых альтернативах; по крайней мере, при многократном испытании анодных замыканий, я не мог получить того же эффекта, как при катодных замыканиях и превращениях тока.

Мало-помалу вместе с сильным нарастанием мышечных сокращений при катодных замыканиях тока по временам получаются, вместо разового сокращения, многократные сокращения или последовательные слабые сокращения, а в иных случаях даже появляются после таких замыканий клонические сокращения в мышцах, иннервируемых раздражаемым нервом, как бы в виде кратковременной судороги. Наконец, при дальнейшем раздражении, если возбудимость нервов наросла до значительной степени, катодное замыкание вызывает уже болезненное тоническое сокращение не только в мышцах, иннервируемых раздражаемым нервом, но и в антагонистах и вообще в мышцах, иннервируемых другими соседними нервами, благодаря чему появляется общая тоническая судорога члена. Вслед за прекращением электрического раздражения нервов возбудимость их быстро ослабевает до прежней степени. Но и без многократного электрического возбуждения нервов катодное замыкание тока, если последний не очень слаб, вызывает тотчас же тоническую судорогу не только в мышцах заведуемых нервов, но и вообще в мышцах, иннервируемых соседними нервами. Если напр. испытание производится над n. ulnaris сзади локтя, то не только кисть руки подгибается и пальцы складываются характеристичным для тетании образом, но рука сгибается тотчас же в локте, приводится и поднимается к голове или прижимается к груди. Судорога эта отличается резкой болезненностью и, следовательно, носит очевидно характер той же судороги, которая наблюдается во время припадков тетании. Это явление наблюдается стереотипно каждый раз при электризации n. ulnaris. При исследовании других нервов получаются совершенно аналогичные явления.

Очевидно, что в нашем случае дело идет о явлении совершенно противоположном тому, что известно под названием реакции истощения, в силу чего, мне кажется, оно вполне правильно может быть названо реакцией возбуждения.

Достойно внимания, что в отдельных мышцах у вашего больного судорога появляется даже при произвольном мышечном напряжении. Так, достаточно бывает нашему больному высунуть язык и, уже короткое время спустя, у него развивается болезненная тоническая судорога мышц в области корня языка, вследствие чего язык тотчас же уходит в полость рта и больной принужден делать несколько поглаживаний под нижней челюстью, чтобы приостановить судорогу. Явление это, впрочем, одиночное в нашем случае. По крайней мере путем произвольного напряжения других мышц мне ни разу не удалось у больного вызвать судорожных явлений.

Заслуживает далее внимания повышенная рефлекторная возбудимость у нашего больного, временами нарастающая до необычайной степени. Достаточно бывает произвести постукивание по позвоночнику, произвести сдавливание надключичной области, как тотчас же появляется тоническая судорога в мышцах наплачься, в руке и отдельный сокращения, сопровождаемые чувством болезненного стягивания в дыхательных мышцах груди и в диафрагме, благодаря чему дыхание становится частым и неправильным с глубокими, но короткими дыхательными движениями. То же самое может быть вызвано электрическим раздражением в области грудной части позвоночника и механическим сдавливанием надключичных областей. Вслед за прекращением раздражения тоническая судорога надплечья и руки прекращается, клонические же сокращения грудных мышц и диафрагмы продолжаются еще довольно долгое время. Они, впрочем, довольно быстро проходят под влиянием поглаживаний по сокращающимся мышцам и в особенности после нескольких глубоких вздохов. Кроме того, судорожные сокращения диафрагмы и других мышц могут быть легко вызваны также путем механического раздражения или уколов боковых чертей живота, как это делается для вызывания брюшных рефлексов.

Болевые и другие раздражения вообще здесь ничуть не приостанавливают и не ослабляют судороги, как это наблюдается, напр., в myclnus, а, напротив того, возбуждают и усиливают ее; точно также сдавливание мышц здесь никогда не в состоянии прекратить начавшиеся судороги; напротив того, как мы видели выше, такое сдавливание мышц, вероятно путем влияния на нервные стволики и волокна, в состоянии вызвать тоническую судорогу целого члена.

Надо заметить, что рефлекторная возбудимость тех мышц, судорога которых была неоднократно возбуждаема, представляется более повышенной, сравнительно с другими. В нашем случае, напр., после многократного вызывания судороги в правой руке, постукивание молотком по позвоночнику, а равно и электрическое раздражение верхней половины грудной области обычно вызывало вместе с клонической судорогой дыхательных мышц и диафрагмы тоническую болезненную судорогу правой руки и правого же предплечья, в то время, как левая рука и левое надплечья оставались совершенно свободными от судороги.

Наконец, особо интересное явление, наблюдаемое у больного, заключается в том, что раздражение фарадическим током нервов и мышц, вызывает вместе с тем сокращение антагонистов и затем тоническую судорогу в раздражаемом члене.

Если напр. мы будем раздражать фарадическим током biceps, то при умеренной уже силе тока появляется сокращение не только в biceps, но и в triceps, а при некотором усилении тока вся рука захватывается судорогой. Еще легче эта судорога вызывается в том случае, если ток проводится по одному из больших нервных стволов руки. Даже в том случае, если оба электрода фарадического тока мы поставим на мышцы предплечья, вместе с судорогой мышц предплечья и кисти развивается тоническая судорога всей вообще руки, включая, следовательно, и плечевую ее область.

Очевидно, что в этом случае судорога развивается путем рефлекса на другие нервные стволы. Но еще более интересное явление, наблюдаемое у больного, состоит в том, что проведение гальванического тока по нервам, даже без всяких прерываний и извращений его, вызывает тоническую судорогу.

Если мы поставим электроды гальванического тока на протяжении того или другого нерва руки, напр. n. ulnaris, и затем будем постепенно увеличивать силу тока, то при известном наростами последней, мы сразу получим болезненную тоническую судорогу, которая не только захватывает мышцы, иннервируемые n. ulnaris, но и производит быстрое сгибание руки в локте и движение руки вперед к туловищу, т. е. совершенно то же явление, которое мы можем вызвать при замыкательных ударах или извращениях тока на том же нерве. Надо заметить, что при многократном вызывании этого явления оно получается почти всегда при нарастании тока приблизительно до одной и той же напряженности. Но в периоды наибольшей электровозбудимости нервов оно обнаруживалось при сравнительно меньшей силе тока, нежели в последующие периоды болезни, когда электровозбудимость нервов начала уже ослабевать. При наибольшей электровозбудимости нерва, нередко даже при стабильном применении сравнительно весьма умеренной силы тока, не вызывающего первоначально никаких мышечных сокращений, по истечении некоторого времени появлялась как бы сама собой вышеописанная болезненная судорога руки, которая затем прекращалась только с прекращением тока. Очевидно, что в этом случае под влиянием прохождения тока по нерву происходит постепенное нарастание его возбудимости до той степени, что сравнительно незначительного тока достаточно для возбуждения тонической судороги.

Достойно внимания, что явление это наблюдалось нами даже и в том периоде болезни, когда уже никакими средствами не удавалось вызвать тонической судороги по методу Труссо, т. е. сдавливанием больших нервных стволов.

Вышеуказанное явление получается одинаково, будем ли мы проводить ток в нисходящем или восходящем направлении по нерву; мне не удавалось его получать лишь при условии, если электрод ставился на мышцы. Обстоятельство это можно объяснить себе тем, что в нашем случае, не смотря на резкое поднятие нервной электровозбудимости, сами мышцы не обнаруживали значительного повышения электрической возбудимости. В самом деле, исследование фарадической и гальванической возбудимости мышц в нашем случае показывает, что даже в периоды наибольшей электровозбудимости нервов слабейшие мышечные сокращения вызываются почти при той же силе токов, как и в нормальном состоянии, не обнаруживая в то же время никаких качественных изменений.

Вышеописанные явления, на мой взгляд, не лишены и диагностического значения; особенно важным представляется вызывание тонической болезненной судороги при проведении гальванического тока по протяжении нервных стволов. Вам известно, какое важное диагностическое значение придают в неврозе, известном под названием тетании, симптому Труссо. Но дело в том, что способ Труссо не есть единственный для вызывания тонической судороги. Известно, что уже Berger нашел, что в некоторых случаях судорогу можно вызвать с помощью механического и электрического раздражения болезненного места позвоночника. К сожалению, явление, подмеченное Berger’ом, наблюдается не часто. Надо, впрочем, заметить, что и симптом Труссо в промежутки между приступами тетании обнаруживается не всегда в достаточно ясной степени, а иногда его и вовсе нельзя вызвать. Помимо того, вызывание явления Труссо крайне болезненно; между тем как вызывание тонической судороги с помощью гальванического тока, проводимого по нерву не болезненно и в то же время производится с легкостью даже и в том случае, если не удается вызвать явления Труссо, как было, между прочим, и в нашем случае. В этом отношении было бы очень желательно, если бы путем дальнейших наблюдений удалось выяснить диагностическое значение этого симптома.

С другой стороны, то обстоятельство, что болезненная тоническая судорога в промежутках между приступами может быть вызываема с помощью поколачивания по нерву молоточком и с помощью проведения по нерву гальванического тока, без сомнения, получает известное значение и в отношении выяснения вопроса о происхождении симптома Труссо. Как известно, до сих пор под симптомом Труссо понимается искусственное вызывание судороги посредством давления на большие артериальные и нервные стволы руки, причем сам способ действия этого давления остается в точности еще неизвестным. Представляется, конечно, странным, причем тут могут быть артериальные стволы. И в самом деле, никто еще не доказал, чтобы давление на сосудные стволы играло в появлении этого симптома какую-либо роль. Напротив того, некоторые факты, полученные экспериментальным путем служат тому явным опровержением. В нашем случае, напр., придавливание art. subclaviae обычным способом не вызывало никаких судорожных явлений в руке. Известно также, что легко сдавить art. maxillaris ext., но это давление в нашем случае не вызывало вовсе судорожных явлений в области разветвления артерии, тогда как давление на нервы руки и на n. facialis вызывало тотчас же судорожные явления. С другой стороны, давление, производимое по способу Труссо, всегда сопровождается болезненными ощущениями не только в месте самого давления, но и по направлению нервов вплоть де периферических разветвлений. Явление это, на мой взгляд, отличается поразительным постоянством при тетании, хотя оно и не составляет принадлежности одной только тетании, а наблюдается, как я неоднократно убеждался, и в случаях myclnus multiplex. Только что указанное явление, на мой взгляд, служит доказательством того, что судорога в данном случае вызывается вследствие раздражения нервных стволов, по всей вероятности, рефлекторно.

Наконец, если та же судорога вызывается простым сжатием мышц, механическим или электрическим раздражением болезненных мест позвоночника, следовательно, чисто рефлекторным способом, или же путем проведения гальванического тока по ходу нервных стволов, как это мы видели в нашем случае, то может ли существовать какое-либо сомнение в том, что в симптоме Труссо играет роль исключительно прямое или рефлекторное раздражение нервных стволов, обнаруживающих крайне повышенную механическую и электрическую возбудимость; давление же на сосуды само по себе, как таковое, не играет никакой существенной роли. Пора, таким образом, сложить в архив одно из старых заблуждений, удерживающихся до сох пор еще в руководствах по нервным болезням, по отношению к тому своеобразному симптому, который связывается с именем знаменитого французского клинициста.

Заслуживает далее внимания явление, наблюдаемое в нашем случае со стороны сухожильных рефлексов. Как мы видели, сухожильные рефлексы, будучи на самом деле довольно оживленными, в дни, ближайшие за припадками, представляли поразительную истощаемость, благодаря чему, после нескольких ударов, они пропадали даже совершенно и затем возобновлялись с прежней силой после некоторого отдыха.

Впрочем, в последнее время у больного истощаемость рефлексов исчезла, но выступила на сцену поразительная их неравномерность. Если производить последовательно через определенные промежутки времени удары по коленному сухожилию той или другой ноги, то вначале обыкновенно получается несколько более или менее сильных отбрасываний ноги, а затем рефлекс становится в высшей степени неравномерным, т. е. более сильные рефлекторные движения ноги сменяются слабыми, временами же рефлекс как бы совершенно пропадает; следя при этом за мышечными сокращениями, можно было убедиться, что вместе с вызыванием рефлекторного сокращения в прямых мышцах бедра время от времени появлялись сокращения их антагонистов, которые иногда совпадали повремени с первыми и тем как бы уничтожали сам рефлекс.

Таким образом и это явление находится в очевидной связи с той повышенной рефлекторной и нервной возбудимостью, которую мы наблюдаем в случае тетании.

Болезнь, которую мы рассмотрели сегодня на одном из типичных экземпляров, представляется еще далеко не изученной не только в клиническом, но и в патологоанатомическом отношении и, следовательно, ее патогенез остается нам еще малоизвестным.

Что касается патологической анатомии, то, как известно, во многих случаях тетании при вскрытии не находят никаких патологических изменений. В других случаях, впрочем, указывается на существование гиперемии, отечности и даже воспалительных изменений в спинном мозгу, в особенности в шейной его части. Между прочим, воспалительные изменения в передних рогах серого вещества и в сосудах передней спайки в шейном и в меньшей степени в поясничном утолщении были указаны Ланггансом. И, без сомнения, возможно, что эти и подобные им изменения играют роль в развитии тетании, хотя, за недостатком более значительного патологоанатомического материала, все еще остается под вопросом, не представляются ли эти явления случайными и в особенности не служат ли явления гиперемии в спинном мозгу последствием самих судорог.

Пока, однако патологоанатомическая сущность заболевания остается недостаточно выясненной, представляется нелишним выяснить, по крайней мере, вопрос, имеем ли мы при тетании дело с центральным или периферическим заболеванием.

Существуют прежде всего несомненные указания в пользу того, что судорожные явления при тетании спинномозгового происхождения. Это доказывается, во-первых, тем, что они имеют ясно симметричный характер; с другой стороны, судорожные приступы, как мы видели, легко вызываются рефлекторным путем, с помощью тех или других раздражений, несмотря даже на присутствие кожной анестезии, как было, напр., в нашем случае в начале заболевания. Это обстоятельство снова говорит за то, что мы имеем дело в этом случае с повышенной центральной возбудимостью. Но, с другой стороны, в случаях тетании мы имеем, как постоянный симптом, повышенную электрическую и механическую возбудимость периферических нервных стволов. Это обстоятельство, без сомнения, говорит в пользу того, что и периферическая нервная система у этих больных находится в состоянии повышенной возбудимости, так как мы знаем много неврозов с повышенной центральной и рефлекторной возбудимостью, при которых ничуть не обнаруживается повышения электрической и механической возбудимости нервных стволов. В пользу того же вывода говорит, очевидно, и повышение чувствительной возбудимости нервных стволов, выражающееся своеобразными болезненными парестезиями, распространяющимися вдоль нервов при их сдавливании.

Наконец, имеются несомненные указания, что душевные волнения способствуют развитие тетанических приступов и даже служат их причиной, что, без сомнения, свидетельствует в пользу того, что и центры головного мозга при тетании находятся в состоянии повышенной возбудимости.

Итак, очевидно, что тетания, судя по клиническим ее проявлениям, представляет собой невроз, сопровождающийся резким повышением возбудимости всей вообще нервной системы, как центральной, так и периферической. При этой особенной возбудимости время от времени, благодаря тем или другим влияниям (рефлекторным, психическим и иным), состояние раздражения нервной системы переступает определенные границы и разрешается тетаническим приступом, длящимся до тех пор, пока состояние раздражения нервной системы вновь не ослабнет.

Возникает, однако, вопрос, что обусловливает повышение возбудимости нервной системы при этой болезни и что служить причиной временного ее раздражения, приводящего к развитию тетанических приступов?

Как известно, рассматриваемая болезнь очень нередко развивается на почве желудочно-кишечных расстройств и в этом отношении наш случай не делает исключения из общего правила. Мы видели, что непосредственным поводом к развитию болезни в нашем случае послужило крайнее излишество в приеме трудно-варимой пищи, после которой уже на другой день болезнь началась сильными болями в животе, перешедшими непосредственно в жестокий приступ тетании, а через день к этим приступам присоединилась перемежная лихорадка, которая, впрочем, продолжалась недолго.

Можно было бы думать, что тетания, развивающаяся на почве желудочно-кишечных расстройств, обусловливается рефлекторным путем, в пользу чего уже многие авторы высказывались неоднократно, но, с другой стороны, обращает на себя внимание то обстоятельство, что развитие тетании связано с какими-то местными условиями. Известно, что эта болезнь, будучи частой в одних местах, представляет поразительную редкость в других. Она встречается, напр., часто в Праге, в Вене, в Бреславле и Гейдельберге, в Лейпциге же и Берлине, по заявление Штремпеля и Эвальдa40) она составляет поразительную редкость, несмотря на то, что желудочно-кишечные расстройства в этих городах встречаются ничуть не реже, нежели в предыдущих. Это обстоятельство, без сомнения, наводит на мысль, что причиной болезни являются какие-то отравляющие вещества (токсины), развивающиеся в желудочно-кишечном канале этих больных.

В пользу этого предположения, между прочим, говорит и частое появление тетании при расширении желудка. Действительно, Бувре и Девье при тетании, вследствие эктазии желудка, вместе с гиперсекрецией находили вещество, тождественное с пептотоксином Бригера, приводившее у кроликов в малых дозах к конвульсиям, в больших – к смертельному исходу. В новейшее время Эвальда произвел подобные же исследования в двух случаях. В одном из этих случаев тетания наступила при расширении желудка без гиперсекреции. Это была девушка 26 лет, имевшая 6 лет позади роды, после которых месячные прекратились, вместо же их каждый раз наступала диарея. В феврале 1892 года частая диарея, ежедневно 6–7 раз без колик. В марте первый тетанический приступ 3-х дневной продолжительности. Затем припадки продолжались с различной частотой до зимы, во время которой наступил покой. Но весной 1893 года снова развились тетанические приступы. При этом были на лицо и классические признаки тетании. Введенный в желудок зонд вызывал припадок, постукивание же по животу оставалось без влияния. Эктазия желудка существовала в умеренной степени; химическая функция желудка была нормальна. Ни гиперсекреции, ни ненормального содержания молочной кислоты в желудке не содержалось. Лихорадки также не существовало. Кал оранжево-желтого цвета без нарушений в выделении желчи. Достойно внимания, что припадки наступали тогда, когда стул был задержан в большей или меньшей мере, напротив того они прекращались, когда обнаруживалась диарея.

При химическом исследовании мочи по методу Бригера был выделен токсин в игольчатых кристаллах, который отсутствовал в моче нервнобольных, взятой для контроля.

Автор думает, что в его случае дело идет о токсине, произведенном бактериями, в то время как по Бувре и Девье пептотоксин образуется из белковых тел в желудке. По его взгляду, на почве несовершенного кишечного пищеварения образуются ядовитые вещества, который при исправном испражнении остаются ниже волны раздражения; только при задержке кишечного содержимого и более сильном всасывании этих веществ раздражение переступает известную границу, вследствие чего происходят самостоятельные припадки; но даже в промежуточное время при известных обстоятельствах то или другое раздражение может послужить причиной нарушения равновесия в деятельности нервной системы и следовательно может вызвать припадок.

Это объяснение, конечно, весьма правдоподобно для случаев тетании, развывшихся на почве кишечных расстройств, каков и наш случай. Так как нарушения пищеварения свойственны и некоторым общим инфекционным заболеваниям, сопровождающимся к тому же глубокими нарушениями в питании нервной системы и поднятием ее раздражительности, то вышеуказанное исследование может дать ключ к объяснению и этих случаев тетании. С той же точки зрения, в особенности если иметь в виду бактерии, мы можем понять до известной степени эпидемические влияния на развитие тетании и эпидемическое ее распространение, а вместе с тем и развитие ее при тех или других эпидемических болезнях. Но известно со времени Вайса, что тетания весьма нередко развивается после оперативного удаления зоба. В этом случае происхождение тетании представляется более загадочным, но если принять в соображение новейшие исследования на счет функции зобной железы и значении ее в общей экономии организма, то представится не невероятным объяснение, что и в этом случае дело идет о развитии в организме еще не вполне известных нам ядовитых веществ, который приводит в состояние раздражения нервную систему и способствуют развитию припадков.

Тем не менее имеются случаи тетании, которые по-видимому не поддаются вышеуказанному объяснению. Это суть случаи тетании, вызванной рефлекторным путем. Неоднократно напр. наблюдалась связь тетании с прорезыванием зубов (Селигмюллер). В этих случаях, однако все еще остается невыясненным вопрос, насколько могли быть исключены и другого рода влияния, лежащие в основе тетании, как напр. предшествовавшее неправильное пищеварение и развитие токсинов, благодаря чему рефлекторное влияние в этих случаях, быть может, должно быть рассматриваемо лишь как непосредственный толчок к развитию болезни, подготовленной ранее другими, более общими условиями.

Совершенно иное значение получают случаи развития в одном из членов или в одной стороне тела судорожных явлений, сходственных по клиническим симптомам и течению с обыкновенной тетанией. Возникает, однако вопрос, должно ли относить такие случаи к настоящей тетании, или, как думает Селигмюллер, должны быть относимы к тетании только случаи с двусторонними судорожными проявлениями. Как бы, впрочем, мы ни решали этот вопрос, нельзя отрицать, что такие случаи „местной тетании“ существуют, но дело в том, что мы не видим решительно никакого основания отождествлять эти случаи, в смысле этиологии, с случаями обыкновенной или общей тетании. Разве мы можем утверждать, что немыслимо существование местных явлений раздражения в нервных стволах, которое приводило бы к развитию тетановидных судорог со всеми характеристичными особенностями их проявлений? Конечно, нет. По крайней мере такое утверждение противоречило бы основным нашим воззрениям на деятельность нервной системы. Поэтому мы допускаем, что происхождение тетанических судорог, совершенно подобных тем, которые наблюдаются при тетании, при известной раздражительности нервной системы, может обусловливаться также и теми или иными раздражениями, немеющими ничего общего с образованием токсинов в организме.

Казань. Февраль, 1893

На этот раз я желал бы остановить Ваше внимание на одном из случаев нервного расстройства с органическим поражением позвоночного столба и спинного мозга, который я наблюдаю уже довольно давно и который представляется особенно интересным в виду результатов лечения этого случая гипнозом.

Больная жена врача, 32 лет, умеренного телосложения, довольно худощавая, обратилась ко мне за советом в июне 1890 г. по поводу болезни нижней части позвоночника. Анамнез ее заключается в следующем:

Больная происходит из невропатической семьи: отец умер от чахотки, мать здорова, старший и младший братья больной застрелились, из четырех ее сестер одна чахоточная, другая за последний период времени сошла с ума. Сама больная, по ее словам, страдала раза 4 воспалением брюшины и однажды катаральным воспалением легких. Несколько раз были ушибы позвоночного столба при падении. Однажды больная сильно расшиблась, будучи столкнута с лестницы, вследствие семейной драмы; вскоре после того она начала испытывать боли в поясничной области позвоночного столба. Около 6 лет назад, после сильных маточных кровотечений и бессонницы, с больной впервые развились судорожные припадки, вызванные неприятностью. Припадки эти состояли в том, что у больной развивалось сердцебиение, появлялся род озноба и затем наступали судороги; был ли при этом прикус языка больная сказать не может, выделения слюны во время припадков не обнаруживалось.

Такие припадки случались с больной по нескольку раз в течение дня. Сам припадок длился от ¼ до ½ часу. После припадка больная нередко чувствовала шум в ушах, а иногда появлялась рвота. Однажды после целого ряда таких припадков у больной развился паралич правой половины лица, причем правый глаз не закрывался, из чего следует заключить, что паралич был периферического происхождения. Спустя 5 месяцев больная почти совершенно освободилась от припадков, которые после того повторялись лишь дважды, причем последний припадок произошел лет 5 тому назад. С тех пор припадков вовсе нет. Но спустя некоторое время после прекращения вышеуказанных припадков, у больной стали обнаруживаться припадки сомнамбулизма или лунатизма. О начале этих припадков больная не может дать определенных показаний. Она заявляет, что в 1888 году вскоре после смерти мужа она лечилась в Университетской клинике г. Казани от нервных болей в области поясницы и живота, страдая в то же время бессонницей. Уже тогда она подолгу ходила ночью и разговаривала с окружающими, не ложившись в постель, на утро, же многое забывала из разговора.

В том же году у больной застрелился брать и умер в Покровской земской больнице. Однажды ночью больная пришла в часовню этой больницы, где лежал погибший брать. По дороге в часовню случайно встретилась с ней фельдшерица и опросила ее, но больная, ничего не ответив, прошла прямо к часовне и, постояв некоторое время в созерцании гроба, вернулась обратно домой. Об этом обстоятельстве больная сохранила лишь крайне смутное, не ясное воспоминание; она помнит лишь, что ходила к брату, но не знает, видела ли его; затем помнит, что где-то было окошко, в которое она смотрела, и что при этом светила, луна. Ни фельдшерицы, ни священника, который был вызван по этому случаю и с которым больная долго разговаривала в ту же ночь, больная уже не помнит.

Бывали ли с больной припадки сомнамбулизма раньше, она не знает, но несомненно, что те из припадков, которые она помнит, начали обнаруживаться вместе с появлением болей в поясничной части и усиливались в особенности при обострении этих болей. Вместе с этими припадками у больной стал обнаруживаться безотчетный страх, а по временам к нему присоединялись н зрительные обманы. Больной в это время нередко казалось, напр., что кто-то стоить сбоку или сзади от нее.

В настоящее время больная узнает о своих ночных похождениях по каким-либо случайным признакам или по тому, что ей говорят об этом другие, или наконец по тому, что иногда, хотя и редко, она внезапно просыпается во время припадков сомнамбулизма. Так, больная заявляет, что в сентябре месяце прошедшего года она, вставь ночью, вышла из квартиры, но где ходила, определенно не знает, думает, что, по всей вероятности, была в саду, так как ворота были заперты и выйти на улицу она не могла; между тем дверь ее квартиры на утро найдена не запертой, в волосах ее оказались листья и обувь была загрязнена. Мать ее, живущая с ней в одной квартире, заявляла ей, что она часто встаёт с кровати и по долгу разговаривает, нередко она также приходить к ней в комнату, иногда даже по нескольку раз в ночь. При этом мать обыкновенно спросит ее – „что нужно?“ и больная без ответа уходит снова на свою постель.

До сентября месяца прошедшего года больная также не редко вставала по ночам, но сестра, жившая с ней, обыкновенно укладывала ее снова на постель и таким образом предупреждала ночные похождения. Нечего и говорить, что больная совершенно не сохраняла воспоминания об этих припадках.

Что эти припадки были не совсем безопасны для окружающих, может показать следующий случай: однажды в ее комнату, когда она только что встала с постели, вошел маленький ее брат; она тотчас же схватила стул и намеревалась его ударить, вообразив что-то страшное.

Следует еще заметить, что года 2–3 назад, у больной временно закрывался правый глаз, что предшествовалось ломотой в области глаза. В июле прошедшего года снова появилась ломота в правом глазу, который, по словам больной, снова закрылся от боли. С тех пор больная страдает ослаблением зрения на правый глаз.

St. praesens. Кроме умеренного сложения, худощавости и общей бледности покров следует отметить, что больная жалуется на постоянную тупую боль в поясничной части спины. Эта боль резко усиливается при сгибании туловища и при лежании на спине. По временам боль обостряется до невыносимой степени и распространяется на всю нижнюю часть живота.

При осмотре позвоночника найдена резкая болезненность при постукивании и давлении нескольких поясничных и 12 грудного позвонков и заметное, хотя и небольшое, выстояние первого поясничного позвонка. Походка больной затрудненная, слегка спастическая, причем во время ходьбы больная удерживает туловище как бы в неподвижном положении. Исследование показывает крайне резкое повышение сухожильных кол4нныхъ рефлексов. Чувствительность незначительно ослаблена в крестцово-поясничной области спины и частью в нижних конечностях. Больная высказывает жалобы на появляющиеся по временам парестезии в обеих стопах. Кроме того, по временам у нее наступает затруднение или; даже задержка мочеиспускания.

Вместе с обострением болей в позвоночнике у больной и теперь еще появляются припадки сомнамбулизма; в этом случае след. мы имеем пример совершенно своеобразного рефлекторного влияния болевых раздражений на функции головного мозга. Вместе с тем больная нередко испытываете чувство безотчетного страха и тоски и высказывает мысли о самоубийстве, что также б. ч. наблюдается при обострении поясничных болей. Из других расстройств можно еще отметить не резко выраженную анестезию правой половины тела и ослабление зрения, отчасти слуха, вкуса и обоняния на правой стороне. При исследовании глазного дна, произведенного окулистом, найдена гиперемия соска, близкая к состоянию воспаления. Правая сторона лица несколько бледнее левой. При насморке истечение слизи происходит главным образом из левой ноздри. В правом легком явления, указывающие на развитие верхушечного процесса. Lues безусловно отрицается.

На основании вышесказанного следует заключить, что больная наша в настоящее время обнаруживает с одной стороны общее расстройство нервной системы, выражающееся припадками лунатизма или сомнамбулизма, развившимися вслед за припадками истеро-эпилептического характера и появляющимися преимущественно при обострении болей в позвоночном столбе, затем приступами безотчетного страха, иногда сопровождаемого обманами чувств, и наконец состоянием тоски с мыслями о самоубийстве; с другой стороны у нее имеются несомненные признаки органического поражения поясничной части позвоночного столба, которое привело очевидно и к поражению самого спинного мозга и спинномозговых корешков, чем и могут быть объяснены паретические явления в нижних конечностях, сопровождающиеся усилением коленных сухожильных рефлексов, затруднением мочеиспускания и поясничными болями. Что касается характера этого поражения, то, приняв в соображение анамнестические и др. данные, с большим вероятием следует заключить, что дело идет в нашем случае о местной бугорчатке позвоночного столба, приведшей к смещению первого поясничного позвонка и к сдавлению подлежащей части спинного мозга.

Уже в самом начале наблюдения выяснилось между прочим, что больная страдает непереносимостью ко многим средствам, даже к хинину, который может принимать лишь в самых незначительных приемах (не более одного-двух гран на прием); йодистый калий больная переносит также с трудом и не свыше 30 гран в день. В виду этого установилась следующая терапия больной: внутрь ей назначены были йодистый калий в умеренных приемах и мышьяк в виде sluti arsen. Фолери за едой. Кроме того, ей производились в неделю раз или два прижигания по позвоночнику и назначены подвешивания на аппарат д-ра Спримона, которые первоначально производились у меня на домашнем приеме бывшим ординатором моей клиники Н. Н. Реформатским через день или дня через два, а затем и самой больной на устроенном дома подобном же аппарате.

Лечение это безусловно оказалось благоприятным для больной. Вслед за подвешиванием боли заметно стихали на время. Также благотворно на нее действовали и прижигания. Больная, можно сказать, спасала себя и тем, и другим средством от жестоких страданий. Походка больной, однако не улучшалась; хотя коленные сухожильные рефлексы заметно ослабели и мочеиспускание исправилось. В общем, не смотря на относительное улучшение некоторых симптомов и на временное успокоение болезненных ощущений, самочувствие почти не изменялось к лучшему и больная, сознавая неизлечимость своей болезни, то и дело говорила о намерении своем лишить себя жизни.

В виду такого безотрадного положения больной, я предложил ей испытать кроме применяемых средств еще лечение гипнозом, на что она охотно согласилась, как на ultimum remedium в ее состоянии. В первый же сеанс она была усыплена, причем сон оказался глубоким. В гипнозе у больной обнаруживалась полная аналгезия и резкое понижение осязательной чувствительности; зрение при открытых глазах слабо настолько, что больная не может прочесть печатного текста визитной карточки; слышит больная в гипнозе также слабее нормального; вместе с тем все члены ее отличаются пассивностью. При соответствующих внушениях все эти явления конечно изменяются: чувствительность восстановляется, органы чувств функционируют деятельно, в членах развиваются каталептические явления.

Все вообще внушения в гипнозе у больной вполне удаются. Путем словесного внушения не трудно у нее вызвать изменение личности, вызвать иллюзии и галлюцинации, подавить совершенно те или другие болезненные ощущения, заставить производить целый ряд несообразных действий, – словом все, чем обычно поражают публику гипнотизеры. Вместе с тем и послегипнотические внушения отлично удавались на больной. Благодаря этому, на ней можно было прекрасно демонстрировать появление в послегипнотическом период внушенных в гипнозе иллюзий и галлюцинаций, так назыв. отрицательные галлюцинации, изменения настроения и т. п.

В частности, что касается врачебных послегипнотических внушений, то они также удавались и удаются на больной все без исключения. Из этих врачебных внушений обычно во время сеансов применялись следующие: прекращение боли спины и живота, устранение расстройств мочеиспускания, хороший сон, запрещение вставать по ночам с постели и ходить во сне, исправление походки, прекращение безотчетного страха и тоски, прекращение видений, сопровождающих иногда появление безотчетного страха, и прекрасное настроение духа. Само собой разумеется, что не все эти внушения применялись сразу за один прием; в выборе их во время того или другого сеанса приходилось руководиться конечно состоянием больной и ее жалобами.

Уже с самого начала внушения оказали такое благотворное влияние на больную, что впоследствии она нередко перед гипнотизировавшем сама обращала мое внимание на то или другое расстройство, которое ей хотелось устранить путем внушения.

Под влиянием внушения мучительная боль в пояснице исчезала, как по мановению руки, походка сразу улучшалась, делалась более уверенной и твердой, расстройство мочеиспускания прекращалось, равно как прекращались и ночные похождения больной. Точно также и чувство безотчетной тоски и страха, иногда сопровождаемого видениями, а равно и мрачные идеи о самоубийстве совершенно устранялись внушением. Благодаря внушениям больная пробуждалась от гипноза каждый раз в прекрасном настроении духа, весьма довольной и счастливой, заявляя на расспросы, что она ничего бы не желала, как всегда быть в таком состоянии духа и чувствовать себя так хорошо, как после гипнотического сеанса.

Продолжительность влияния внушения на различные болезненные расстройства была не вполне одинаковой; но в общем больная после гипнотического сеанса чувствовала себя вполне хорошо от 6 до 10 дней, после чего вновь возобновлялись боли в спине, а вместе с тем появлялись приступы сомнамбулизма, изменялось настроение духа и проч. В виду этого было принято за правило производить больной гипнотические сеансы приблизительно через неделю.

Поразительные результаты этой терапии оказались не временными только, но и более или менее прочными. Некоторые расстройства, как напр. чувство безотчетного страха, тоски, временами появлявшиеся обманы чувств, мрачные идеи о самоубийстве и расстройства мочеиспускания прошли уже после нескольких сеансов. Другие расстройства, как напр. походка, также значительно улучшились после нескольких сеансов, и больная впоследствии нередко сама обращала мое внимание на поразительное улучшение своей походки.

Что касается поясничных болей, то они упорно возвращались в течении весьма продолжительного времени по прошествии 6 – 10 дней, следующих за сеансом. Вместе с тем и связанные с ожесточением болей приступы сомнамбулизма, хотя и сделались весьма редкими уже при начале лечения гипнозом, но все же изредка повторялись вместе с появлением болей. В конце концов, однако удалось справиться и с этими расстройствами. Приступы сомнамбулизма совершенно прекратились у больной; боли же в области поясницы ослабели настолько, что перестали больную беспокоить, как это бывало прежде. Она ощущает теперь лишь тупую боль в области поясницы и притом настолько слабую, что, по ее собственному заявлению, боль ее уже не беспокоит вовсе, – тем более, что она к ней привыкла.

С января 1892 года лечение внушением было приостановлено и больной было предоставлено вести подвешивания, которые она производила дома на устроенном ею аппарате д-ра Спримона, и затем предложено повторять время от времени прижигания спины, внутрь же принимать мышьяк и йодистый калий.

Больная при этой терапии сравнительно хорошо себя чувствовала до августа месяца 1892 года. Но с этого времени больная перестала переносить подвешивания вследствие того, что во время самого сеанса у нее стало появляться тягостное ощущение „как будто позвонки разъединяются“. Вместе с тем состояние больной стало снова ухудшаться. Вновь начались сильные боли в пояснице, стало обнаруживаться задержание мочи, походка резко ухудшилась, появилась тоска и мысли о самоубийстве, по ночам больная стала помногу разговаривать, а по временам и ходить. Однажды ночью, вставь с постели, она испортила даже свою работу (шитье), залив ее чернилами.

В виду этого я решил снова прибегнуть к гипнозу, оставив на этот раз всякую другую терапию. Улучшение началось после первого же сеанса. К сожалению, не прошло и двух недель, как больная во время одного из своих ночных похождений, 4 сентября, сильно простудилась и получила жестокий суставной ревматизм. Фалангопястные суставы ее припухли и были болезненны к давлению. Малейшее движение пальцев было также болезненно и более или менее резко ограничено в особенности в указательных пальцах, причем указательный палец левой руки почти совершенно не сгибался. Фаланговые, лучезапястные и локтевые суставы были не поражены. На ногах оказались пораженными голеностопные суставы и притом в такой степени что больная с трудом ходила, прихрамывая от боли.

Вследствие такого совершенно неожиданного осложнения пришлось направить лечение внушением не только против вышеуказанных расстройств, но и против суставного ревматизма. Оказалось, что и в этом отношении внушение обнаруживало поразительное влияние. После первого же сеанса боль в суставах под влиянием внушения прекратилась совершенно и затем не появлялась даже при насильственном сгибании пальцев. Ходить также больная стала совершенно свободно.

Неделю спустя, 15 сентября, пришедши ко мне на приём, больная заявила, что в спине острых болей она не чувствовала всю неделю, суставы рук и ног не болели совершенно и только в этот день начал побаливать указательный палец левой руки. Недавно начали болеть также и ноги в сухожилиях. Спит больная теперь крепко, не просыпаясь; настроено духа прекрасное. Мрачных идей не появляется вовсе, ходит она много лучше прежнего; расстройства мочеиспускания не наблюдается. Больная, по ее собственному заявлению, ничего бы не желала, как оставаться всегда в таком состоянии. Вместе с тем после гипнотическая сеанса и соответствующих, внушений боль в указательном пальце и в ногах совершенно прекратилась и пальцы рук стали тотчас же сгибаться свободнее, что к своему удовольствию заметила сама больная. Между прочим, она заявляет, что, уходя с гипнотического сеанса, она как бы постоянно чувствует над собой чужую волю, которая на нее действует успокоительно и благотворно.

Явившись ко мне в следующий раз 22 сентября, она заявила, что чувствовала себя вполне хорошо до вчерашняя дня, с утра же вчерашнего дня появились боли в голеностопном суставе правой ноги и в пальцах левой руки. Опухоль суставов все еще обнаруживается, хотя и значительно меньше прежнего. После гипнотического сеанса все боли совершенно исчезли и движение пальцами левой руки сделалось свободным.

До 26 сентября больная вовсе не испытывала ни суставных болей, ни болей в спине. В этот день новый сеанс гипноза с соответствующими врачебными внушениями. 3 октября больная снова явилась ко мне для лечения гипнозом. Никаких болей за последнее время больная не испытывала и опухоль суставов заметно спала. Надо заметить, что больная после 26 сентября побывала в Нижнем и, не смотря на дурное время года, чувствовала себя всю дорогу и по возвращении домой отлично.

10 октября, когда больная снова пришла ко мне, она чувствовала себя прекрасно: ни болей, ни опухоли суставов не обнаруживалось. В этот день новый сеанс гипноза с прежними внушениями.

16 октября у больной появились вновь ревматические боли, преимущественно в указательном пальце левой руки, но сравнительно весьма умеренные; вместе с тем появилась вновь небольшая опухоль в фалангопястном суставе левого указательного пальца. После соответствующих внушений боли в суставах совершенно исчезли. В остальном больная, чувствует себя все время прекрасно. В таком состоянии: больная находится и теперь. Как влияют на нее послегипнотические внушения, мы увидим сейчас из беседы с больной.

В общем результаты гипнотического лечения у нашей больной сводятся к следующему: боли в поясничной области настолько ослабели, что уже не составляют предмета жалоб больной, сомнамбулизма за последнее время не наблюдается вовсе, мочеиспускание почти исправилось, походка сделалась более свободной и твердой, о мрачном настроении духа, о беспокоившем больную ранее безотчетном страхе и о тоске, с мрачными идеями о самоубийстве за время лечения гипнозом нет и речи. Напротив того, больная находится все время в прекрасном настроении и ничего не желает более, как всегда оставаться в таком состоянии. Наконец и случайное осложнение в виде суставного ревматизма рук и ног, развившегося у больной вследствие простуды, почти совершенно исчезло под влиянием одних послегипнотических внушений.

Следует еще упомянуть, что в период лечения больной внушениями, она поразительным образом улучшилась в своем физическом состоянии и пополнила, что я думаю правильнее всего приписать ослаблению или прекращению под влиянием внушений физических страданий и прекрасному настроению духа, которое, благодаря применяемым внушениям, больная сохраняла во время лечения гипнозом.

Наш случай таким образом может служить прекрасным образцом значения послегипнотических внушений в медицине, так как не только наблюдавшиеся у больной функциональные расстройства нервной системы, как перемены в настроении духа, обманы чувств, явления сомнамбулизма и проч., совершенно исчезали под влиянием внушения, но и расстройства, несомненно обусловленным органическим поражением спинного мозга, как то поясничные боли, как симптом раздражения задних корешков, задержка мочеиспускания, расстроенная походка и явления суставного ревматизма с воспалительным опуханием нескольких суставов рук и ног, благодаря гипнотическому лечению частью исправились совершенно, частью улучшились в более или менее значительной мере.

Интересно отношение припадков сомнамбулизма, наблюдавшихся у нашей больной, к гипнозу. Как выше упомянуто, больная ничего не помнила о своих припадках сомнамбулизма и если догадывалась иногда о своих ночных похождениях, то большею частью по совершенно случайным признакам. Между тем все, что с ней происходило во время приступов сомнамбулизма, она отлично припоминала в гипнозе и могла передавать во время сеансов гипноза все подробности своих ночных похождений.

Однажды, пришедши ко мне на прием прошедшей зимой с ознобленными пальцами, она заявила, что имеет основание думать, что ознобила свои пальцы во время путешествия во сне, так как, проснувшись утром, она почувствовала в пальцах боль и нашла их припухшими, хотя с вечера легла совершенно здоровой. Ничего более о причине ознобления пальцев она сказать не могла и не знает, куда она могла выходить ночью.

В гипнозе на расспросы она рассказала по этому поводу следующее: встав с постели и наскоро одевшись, она вышла на улицу и направилась к озеру (Кабану), находившемуся от ее квартиры в расстоянии нескольких кварталов. Это было во время зимней стужи. С дороги она, однако вернулась домой, так как сильно озябла и ознобила свои пальцы. При расспросах о цели ее путешествия к озеру, больная стала сильно волноваться и из ее заявления не трудно было догадаться, что она намеревалась лишить себя жизни.

В другой раз, когда больная пришла ко мне с сильно ушибленным облапим пальцем правой руки, она также не могла ничего сказать о происхождении этого ушиба и вполне искренне дивилась этому обстоятельству. Будучи загипнотизированной, она рассказала между тем следующее: ночью она вышла и долго гуляла в саду при своей квартире, в котором имеется между прочим старый колодец. Больная решилась открыть этот колодец, чтобы покончить с собой. При этом она должна была употребить значительное усилие, так как колодец оказался наглухо заколоченным. Между тем во время работы она совершенно случайно ушибла и свихнула себе большой палец правой руки, после чего очнулась и возвратилась домой.

Наконец, что касается последнего ее ночного путешествия, 4 сентября, когда больная получила острый сочленовный ревматизм, она в бодрственном состоянии могла лишь догадываться, что выходила ночью, так как накануне вечером, как обыкновенно, она легла спать раздетой, на утро же, к своему удивленно, проснулась в платье. Больше этого она ничего не знала о том, что произошло в течение ночи. Между тем в гипнозе она рассказала, что, встав ночью и надев на себя платье, она вышла из дому, пошла вдоль улиц, вышла затем за город, прошла мимо какого-то леса и деревни, которых она, впрочем, не знает, так как прежде в них никогда не бывала. Ходила она вообще очень долго, погода была холодная, была роса и дул свежий ветер, но она шла все вперед, желая нажить себе простуду. Только к утру она вернулась домой, сильно утомленная и легла в постель, не раздаваясь.

Таким образом, путем расспросов больной в гипнозе можно было совершенно безошибочно узнавать, бывали ли с ней припадки сомнамбулизма в то или другое время или нет и в чем они состояли.

Эта поразительная способность припоминания в гипнозе всего того, что происходить с больной во время припадков сомнамбулизма, без сомнения указывает на известное родство между собой обоих упомянутых состояний. С другой стороны, небезынтересно отметить, что некоторый из внушений, которым подвергалась больная в гипнозе, являлись в форме сновидений во время естественного сна, – факт, сколько мне известно, еще не указанный в литературе гипноза. Однажды, напр., в гипнозе путем внушения я перевел больную в период детства, а спустя некоторое время в период ее свадьбы, и оба эти внушения, о которых, как и о всех других внушениях, больная вовсе не сохраняла воспоминания в бодрственном состоянии, воспроизводились в ее сознании сами собой с замечательной живостью в одну из ближайших ночей в виде сновидений. То же самое случалось и с некоторыми другими внушениями.

Как я уже упомянул ранее, на нашей больной, представляющей собой прекрасную сомнамбулу, кроме влияния врачебных внушении, является возможность воспроизвести все наиболее интересные влияния гипнотических и послегипнотических внушений. Так как на одной больной за один прием не принято делать много внушений, то я на этот раз, в доказательство необычайной внушаемости больной в гипнозе, имею в виду ограничиться лишь внушением обманов чувств и так назыв. отрицательных галлюцинаций, как особенно интересных явлений из всех вообще послегипнотических внушений.

Автор (к больной). Скажите, как вы теперь себя чувствуете?

Больная, – Чувствую себя прекрасно. В настоящее время не испытываю тех жестоких болей в животе, в спине и в ногах, которые ранее не давали мне покоя.

Автор. Когда вы заболели ревматизмом?

Больная. – Недель шесть тому назад. Нужно полагать, простудилась во время ночного хождения. В тот день, помню, утром я проснулась одетая, в сыром платье. На другой день почувствовала боль в суставах, они опухли, и я не в состоянии была ходить.

Автор. После сеансов гипноза ваши ревматические боли прекращаются?

Больная. – Дней пять – шесть после каждого сеанса гипноза я чувствовала себя прекрасно и болей никаких не испытывала; опухоль суставов исчезла после лечения гипнозом.

Автор. Когда я вас гипнотизировал в последний раз?

Больная. – Три дня тому назад; в настоящее время никаких болей я не испытываю и чувствую себя прекрасно.

Автор. Теперь мы попробуем усыпить; больную. Существуют как известно, различные способы усыпления; но без сомнения наиболее удобный в практическом отношении – это способ внушения сна по Бернгейму, которым мы в данном случае и воспользуемся. (Обращаясь к больной). Смотрите на меня. Вы скоро почувствуете наступление сна и веки ваши начнут опускаться… Вы чувствуете утомление зрения… Сон уже наступает… сейчас ваши глаза закроются. Они уже закрываются, и вы сейчас заснете. Закрывайте глаза и засыпайте. (У больной тяжелеют веки, и она закрывает глаза). Теперь переходите в глубокий сон; спите глубже. Вы должны теперь спать. Вы спите?

Больная. – Нет еще.

Автор. Засыпайте быстрее. Спите совершенно спокойно. Вы теперь спите?

Больная. Да.

Автор. После усыпления у больной, как я уже сказал, весьма легко вызвать путем внушения различные явления, напр. галлюцинации, изменение личности и т. п. Для того, чтобы показать с какой легкостью удаются на больной в этом состоянии внушения, я попробую внушить несколько обманов чувств. (Взяв бумажку со стола и поднося ее к больной). Вот душистый цветок. Понюхайте, чем пахнет?

Больная. – Это запах левкоя.

Автор. Вы какой цветок больше любите?

Больная. – Резеду.

Автор. Теперь перед вами резеда. Понюхайте.

Больная. – Да, это резеда. Очень приятный запах.

Автор. (держа печатную бумагу). Вы видите перед собой свой портрет? Он нарисован на этой совершенно белой бумаге.

Больная (всматриваясь). Да, но неясно.

Автор. А теперь?

Больная. – Не совсем ясно.

Автор. Всмотритесь! Теперь вы видите его совершенно отчетливо!

Больная. – Да, очень ясно. Вот голова, ноги… Портрет во весь рост.

Автор. Откуда ваш портрет мог здесь появиться?

Больная. – Не знаю. Меня это удивляет.

Автор. Вы его будете видеть также ясно и после пробуждения. Уходя отсюда, вы возьмете его с собой. Слышите?

Больная. – Хорошо.

Автор. (Указывая на сидящего против больной, знакомого ей К. М.) Вы видите перед собой К. М.?

Больная. – Да, вижу.

Автор. Поздоровайтесь с ним и побеседуйте?

Больная здоровается и беседует.

Автор. Теперь К. М. перед вами нет, он отсюда ушел, вы его уже не видите. По пробуждении вы его также здесь не увидите?

Больная. Да, я его уже не вижу, он ушел отсюда. (К. М. между тем продолжал сидеть против больной и беседовал с ней, но больная его уже не замечала и не отвечала на его вопросы).

Затем больной было сделано несколько врачебных внушений, после чего ей внушено считать до пяти и затем пробудиться, что она и исполнила.

Автор. Как вы сейчас себя чувствуете?

Больная. – Прекрасно. Ничего не болит у меня. Хотела бы всегда находиться в таком состоянии.

Вслед затем больная взяла со стола газетную бумагу, на которой ей внушено видеть изображение своего портрета.

Автор. Зачем вам эта бумага?

Больная. – Это мой портрет. Я его возьму с собой.

Автор. Ведь это не портрет; это бумага, на которой что-то напечатано.

Больная. – У меня зрение хорошее и я прекрасно вижу, что на этой бумаге кроме моего портрета ничего другого нет.

Автор. Перед вами сидит К. М., побеседуйте с ним.

Больная. Предо мной никого нет. Я вижу один только стул.

Автор. Ощупайте хорошенько стул, на нем сидит К. М.

Больная (ощупывая). Кроме стула никого не замечаю;

Когда К. М. вступил с больной в разговор, она совершенно игнорировала его речь и не отвечала на его вопросы.

Выходя из аудитора, больная совершенно неожиданно подарила из своих рук одному из старейших лиц, присутствовавших в заседании Общества, мнимый цветок. Это действие больной явилось результатом внушения, сделанного мной несколько недель тому назад. Ей внушено было видеть мнимый цветок, который в силу внушения она должна была хранить до времени заседания Общества, в котором предполагалось ее демонстрировать, а на этом заседании перед уходом, в силу того же внушения, она должна была подарить его одному из старейших членов.

Итак, результаты демонстрации нашей больной показывают, что внушаемость в гипнозе у нее достигает высшей степени и это, без сомнения, объясняет нам в достаточной мере то целебное влияние гипноза, которое проявилось в данном случае по отношению к симптомам, обусловленным тяжким спинномозговым поражением, и связанным с последним припадком сомнамбулизма и других психических расстройств, а равно и по отношению к суставному ревматизму, которым осложнилось состояние больной за последнее время. Случай этот без сомнения заслуживает всестороннего обсуждения с нашей стороны в особенности по вопросу о влиянии гипнотических внушений, но за недостатком времени я позволю себе пока ограничиться этим с тем, чтобы впоследствии вновь остановиться на нашей больной и после новых над ней наблюдений обсудить вопрос о влиянии гипноза на наш организм.

Казань. Октябрь. 1892

В настоящее время я позволю себе вернуться к больной с клиническим диагнозом „бугорчатки поясничной части позвоночного столба“, которую я имел честь уже ранее Вам демонстрировать.

Вы помните, что больная эта представляла тот интерес, что под влиянием гипнотических внушений у нее не только исчезали функциональные расстройства нервной системы, как перемены в настроении духа, обманы чувств, явления сомнамбулизма и пр., но влиянию внушений поддавались также и расстройства, несомненно обусловленный органическим поражением спинного мозга и выходящих из него корешков, как поясничные боли, расстроенная походка и задержка мочеиспускания, а также явившееся в виде осложнения ревматическое поражение суставов верхних и нижних конечностей. О дальнейшем течении ее болезни и терапии, я не нахожу нужным распространяться. Достаточно сказать, что со времени демонстрации, больная по-прежнему оставалась почти исключительно на психотерапии, т. е. лечилась гипнотическими внушениями, за исключением того, что в течение настоящего года она подвергалась еще систематическим подвешиваниям по методу д-ра Спримона у себя на дому. В результате этого лечения в настоящее время больная вообще чувствует себя очень хорошо, бодро, находится в прекрасном настроена духа, не имеет ни припадков сомнамбулизма, ни обманов чувств, не подвергается приступам страха и обнаруживает лишь сравнительно весьма незначительное расстройство походки. Боли в поясничной области также обыкновенно незначительны и обостряются лишь по временам, причем после гипнотических внушений, они вновь исчезают так же, как и временами появлявшиеся задержки в мочеиспускании.

В общем состояние больной, страдающей тяжелым поражением позвоночного столба, можно считать и в настоящее время вполне удовлетворительным, несмотря на то, что в течение нынешней зимы больная, кроме перенесенная ею острого суставного ревматизма, подвергалась неоднократно сильным ушибам при падении на улицах и сотрясениям спинного хребта, вследствие чего ее болезненное состояние временно ухудшалось в довольно резкой степени. Кроме того, в течение прошедшей зимы, больная страдала одно время сильнейшими головокружениями с характером Меньерова головокружения, причем припадки достигали такой степени, что больная падала неоднократно со стула. Дальнейшее развитие всех этих болезненных явлений удалось, однако также предотвратить главным образом путем гипнотических сеансов, после которых больная каждый раз чувствовала себя поразительно лучше.

Я не буду долее останавливать Ваше внимание на результатах терапии этого случая, но здесь я позволю себе сообщить еще некоторые из результатов исследования больной в отношении влияния на нее гипнотических внушений.

В виду поразительной внушаемости у нашей больной, я имел в виду произвести на ней исследование по вопросу о том, представляют ли внушаемые явления, касающиеся устранения болезненных расстройств в сфере движения и чувствительности только результаты известных толкований или идей в ее сознании, которые могут заглушать ощущения у больной, не устраняя последних, и которые могут улучшать нарушенные движения не путем улучшения самого двигательного расстройства, а только усиливая боле-вое напряжение со стороны больной; или же под влиянием внушений у больной действительно вызываются соответствующие изменения в восприятии ощущения и в движениях, независимые от самой больной, т. е. от ее личности, от ее „я“, словом – изменения, которые находятся совершенно вне ее власти.

Для решения этого вопроса, который хотя и не может считаться новым в литературе гипноза, но во всяком случае до сох пор остается еще недостаточно выясненным, нужно вызвать у больной путем внушения то или другое явление и подвергнуть его такому контрольному исследованию, которое выяснило бы вполне точно характер внушаемого явления. Данный вопрос легче всего может быть разрешён на таких внушениях, которые касаются чувственной сферы, так как в этом случае вопрос собственно сводится к следующему: можем ли мы внушать в гипнозе не только идеи, что конечно не возбуждает каких-либо сомнений, но и внушать действительные ощущения и с другой стороны – можем ли мы внушать не только идею об уничтожении тех или других нормальных или болезненных ощущений, но и действительно подавлять путем внушения сами ощущения. Для этой цели 7 ноября, прошедшего 1892 г. я пригласил окулиста д-ра Наумова произвести вместе со мной исследование зрения у вышеупомянутой больной как до гипноза, так и в гипнозе после соответствующих внушений, направленных к улучшению зрительной способности, и вместе с тем произвести контрольное исследование внушенной слепоты. Результаты исследования оказались следующими:

До гипноза исследование силы зрения после многократных проверочных исследований дало следующее: V. ос. dextri ⁶/₁₈ v. ос. sin. 1. В гипнозе зрение в общем такое же. После внушения видеть правым глазом яснее, зрение найдено в нем ⁶/₁₂, следовательно, под влиянием внушения оно увеличилось на целую треть.

Затем у больной путем внушения вызвана полная слепота на левый глаз. При этом зрачковая реакция на свет оказалась ясно ослабленной. Всестороннее и многократно повторяемое исследование с аппаратом Снеллепа показало, что определения даются в этом случае больной так, как бы она была действительно слепа на левый глаз и видела только одним правым глазом. Точно также исследование на слияние фигур и букв с помощью стереоскопа при поочередном испытании то одного, то другого глаза показало с полной убедительностью, что больная действительно слепа на левый глаз, а не воображает себя только слепою.

Дальнейшее исследование произведено на счет внушенной цветной слепоты и дополнительных цветов. Больной была внушена слепота для красного цвета не только во время гипноза, но и по пробуждении в течение известного времени. Внушение это, как и все прочие внушения у настоящей больной, удалось вполне. Между прочим, ей предложено смотреть на пламя свечи через красное стекло. Больная при этом не видит красного пламени, а обыкновенный цвет пламени, только несколько слабее. После утомления зрения на пламя свечи больной предложено быстро перевести глаза на светлый потолок, на котором она увидела тогда сероватое (а не цветное) изображение пламени.

И так и в этом отношении не оставалось сомнения, что больная действительно не воспринимала пламени в красном цвете, а не воображала себя только слепою для этого цвета, иначе последовательное изображение должно было бы окрашиваться в дополнительный зеленый цвет.

В другой раз у больной была вызвана путем внушения анестезия и испытывалась болевая реакция зрачка при уколах в анестезированной области. При этом нередко крайне сильными уколами не удавалось вызвать никакой реакции зрачка, в других же случаях эта реакция представлялась ясно ослабленной.

Затем мной неоднократно производилось контрольное исследование вызванных у больной путем внушения субъективных образов и ощущений.

Загипнотизировав больную и заставив ее открыть глаза в гипнозе, я внушил ей однажды видеть на известном расстоянии светлую точку и пристально всматриваться в нее. Затем я внушаю больной, что эта светлая точка все более и более приближается к ней и наконец находится непосредственно перед ее глазами. Следя при этом за глазами больной, я убеждаюсь, подобно Бине и Ферре, что они постепенно сводятся по мере внушаемого приближения мнимого образа и вместе с тем зрачки несколько суживаются. Наконец, когда внушается больной, что мнимое изображение находится совсем близко перед глазами, она заявляет, что ей смотреть больно. И действительно можно без труда убедиться, что глаза ее в этот момент скашиваются41.

Я повторил затем известные опыты с призмой, описанные Бине и Ферре42 и убедился, что в общем они вполне удаются на нашей больной.

Но особого внимания на наш взгляд заслуживает следующий опыт. Больной внушается в гипнозе, что я ее буду сильно колоть булавкой и что она каждый раз при уколе будет испытывать сильную боль. Затем я незаметно для больной поворачиваю булавку в своих руках и тупым ее концом начинаю слегка надавливать на правую сторону ее подбородка, внушая ей в то же время, что она испытывает сильную боль от укола. При этом лицо больной нередко искривляется от боли, иногда можно заметить даже прилив крови к лицу и что важнее всего в большинстве случаев у больной замечается при этом явственная болевая реакция зрачка, т. е. его расширение. После нескольких подобных опытов иногда глаза больной даже наполняются слезами.

И так результаты только что приведенных опытов и наблюдений не оставляют сомнения в том, что под влиянием внушения у больной, действительно подавляются внешние восприятия и с другой стороны под влиянием внушения может быть вызвано действительное, а не воображаемое только восприятие ощущения, иначе нельзя было бы объяснить ни сужения зрачков и скашивания глаз при приближении мнимой светлой точки, ни появления болевого рефлекса, обусловленного внушенным ощущением боли.

Этот вывод конечно не покажется особенно новым для лиц, которые ближе знакомы с явлениями гипнотизма и которые знают по опыту, что путем внушения в гипнозе вызывается не воображаемая только, а действительная перемена чувствований и настроений со всеми их внешними проявлениями, т. е. изменениями со стороны дыхания, сердцебиения, вазомоторов и пр. Однако необходимо иметь в виду разницу между чувствованием и ощущением, так как всем известно, что чувствование очень легко вызывается представлениями, вследствие чего, сосредоточив внимание на тех или других представлениях, напр. приятных или неприятных, легко возбудить в себе и соответствующие чувствования и настроения, тогда как в нормальном состоянии представления не могут переходить в ощущения, т. е. не могут воплощаться в образы такой же яркости, как действительно воспринимаемые ощущения.

Здесь же замечу, что я неоднократно убеждался у больной в магическом влиянии внушений на нервное сердцебиение и некоторые выделения, напр. месячные, а также в отношении вызывания воспалительных изменений на кожной, поверхности.

Страдая прежде частыми сердцебиениями, наша больная, совершенно избавилась от них исключительно под влиянием внушений в гипнозе. Еще в самое последнее время пришлось воспользоваться той же терапией против кровотечений из половых органов, длившихся в течение около месяца. Больная, не сообщавшая мне ранее об этом обстоятельстве, несколько дней тому назад пришла заявить, что она намерена лечь в клинику, с целью подвергнуться операции удаления яичников для устранения мучивших ее кровотечений, так как другого средства против последних она не видит, будучи в остальном отношении совершенно здоровой со стороны половой сферы. Я, разумеется, высказался безусловно против подобного хирургического вмешательства, подсказанного не столько здравым рассудком, сколько отчаянием за возможность избавления иным путем от своего болезненного состояния. Пригласив за темь больную к себе 10 мая, я загипнотизировал ее и внушил, что кровотечения у нее совершенно прекратятся в ближайшее время, что уже к утру следующего дня кровотечения не будет. 13 Мая я снова видел больную и узнал от нее, что кровотечения согласно внушению, прекратились на другой же день и что хотя у нее и происходят еще выделения, но в таком ничтожном количестве, что, по ее словам, и заявлять об этом не стоит; после нового внушения 14 мая выделение крови прекратилось совершенно. Надо заметить, что больная и ранее излечивалась мной от продолжительных кровотечений с помощью внушения, тогда как впрыскивания эрготина, производимый больной несколько месяцев тому назад с той же целью акушером, оказывали лишь временный успех.

Что касается вызывания путем внушений воспалительных явлений на коже, то я неоднократно убеждался в этом у нашей больной. Обыкновенно опыт в этом случае заключался в следующему больной внушалось, что ей необходимо поставить мушку, что это будет для нее несколько болезненно, но нужно будет потерпеть. Вместе с этим на ту или другую часть тела, обыкновенно на спину, приклеивался кусок липкого пластыря, который должен был изображать собою мушку. В первоначальных опытах я накладывал затем тщательным образом повязку, главным образом, конечно, с целью исключить возможность всякой мистификации, о которой, впрочем, как я убедился, в данном случае не могло быть и речи. Подобного рода внушения, если они производились с достаточной настойчивостью, обыкновенно давали положительный результат и у больной уже на другой день, самое большее на третий, под липким пластырем появлялся пузырь, наполненный серозной жидкостью, как от приставленной мушки.

В другой раз, я произвел на больной следующий опыт: я поставил ей на одну сторону спины настоящую мушку, на другую же сторону прилепил кусок липкого пластыря, внушив ей, что последний представляет собою настоящую весьма энергично действующую мушку, тогда как действительная мушка не нарвет ей вовсе, что она так слаба, что болеть вовсе не будет и не может подействовать. В результате такого внушения оказалось, что под настоящей мушкой, я не нашел ничего, кроме воспалительной красноты, тогда как под обыкновенным липким пластырем оказался большой серозный пузырь, частью уже прорвавшийся.

Только что приведенные факты конечно не новы в литературе по гипнологии, но каждый новый случай подобного влияния внушений на органические процессы представляет безусловный интерес, – тем более, что эти факты, экспериментально производимые на нашей больной, дают нам ключ к объяснению влияния психотерапии между прочим и на такие процессы воспалительного характера, как острый суставной ревматизм, от которого наша больная вылечилась с помощью внушений.

Что касается продолжительности действия гипнотических внушений, то уже ранее было упомянуто, что она представлялась у нашей больной различной, смотря по тому, против какого болезненного процесса внушение было направлено. Боли напр. в суставах и в позвоночнике у больной прекращались после внушения обыкновенно на несколько дней, приблизительно дней на 5, на 6, или немного более, задержка же мочи и походка больной исправлялись на более долгое время, тогда как обманы чувств, безотчетный страх и навязчивые идеи о самоубийстве под влиянием одного внушения исчезали иногда на несколько недель, на месяц, на два и более. Далее, такие внушения, которые касаются исполнения тех или других действий у больной, осуществлялись по истечении более полугода43.

Наконец, я должен упомянуть, что наша больная сравнительно легко поддается внушениям и в бодрственном состоянии. Я мог таким образом ей внушить неспособность считать свыше определенного числа, запамятование слов и названий предметов и даже отрицательные галлюцинации, хотя и не в той полной степени, как это вызывалось в гипнозе. Надо заметить, однако, что внушаемость у нашей больной в бодрственном состоянии значительно уступает той внушаемости, которая обнаруживается у нее в состоянии гипноза. Убедившись, что терапевтически внушения в бодрственном состоянии значительно уступают внушениям в гипнозе, я обыкновенно для лечения больной, прибегал к последним.

Пользуясь нашей больной, как примером, займемся обсуждением гипноза, как врачебного средства. К этому побуждает нас сознание важности этого терапевтического деятеля, в пользе которого я, как и многие другие, так часто убеждался в самых разнообразных нервных и даже в психических заболеваниях.

Прежде, впрочем, чем может быть речь о значении гипноза, как врачебного средства, необходимо выяснить, что такое гипноз, так как понимание сущности гипноза со стороны гипнологов представляется далеко неодинаковым. Господствующими учениями в этом отношении, как известно, являются учения двух французских школ Парижской (школы Шарко) и Нансийской (школы Бернгейма). По учению первой школы гипноз есть ни что иное, как своего, рода невроз или невропатическое состояние, выражающееся в трёх характеристичных состояниях, именуемых летаргией, каталепсией и сомнамбулизмом, в силу чего гипноз будто бы вызывается только у лиц, расположенных к нервным расстройствам; причем само вызывание гипноза, как состояния ненормального, болезненного будто бы вредно. По учению второй школы, напротив того, гипноз есть состояние ничего болезненного не представляющее и обусловливаемое внушением; различаемые Charct и его учениками три его степени ничего характерного не представляют и сам гипноз, хотя и в неодинаковой степени, может быть вызван у огромного большинства совершенно здоровых лиц, без особого для них вреда; при этом, благодаря особой восприимчивости к внушению, он может быть весьма действительным средством к излечению многих болезненных расстройств.

На основании своих личных наблюдений я больше склоняюсь в пользу последнего взгляда на гипноз, хотя и должен допустить некоторые оговорки. Бесспорно, что гипноз может быть вызываем у большинства людей и между прочим у совершенно здоровых лиц, у которых он вызывается иногда даже гораздо легче, чем у невропатов, вследствие чего уже с этой стороны он не заслуживает названия болезни. Мы знаем далее, что гипноз вызывается и у животных и даже у таких, у которых неврозы еще не были открыты. Наконец многие важнейшие особенности гипноза мы встречаем и в совершенно нормальном или физиологическом сне.

Последний, как известно, характеризуется прекращением волевых действий, более или менее полной пассивностью всех вообще членов, усыплением нашего внутреннего „я“ и резким ослаблением или даже прекращением функций всех внешних чувств, ослаблением общей чувствительности и почти совершенным прекращением мышечного чувства. При этом течение психических процессов не приостанавливается, оно продолжается в виде сновидений, но уже не зависит от личности субъекта, как это происходит в бодрственном состоянии, а совершается независимо от нашего „я“, в силу ассоциаций, ничем не регулируемых, и потому допускающих всевозможный нелепости, обыкновенно отстраняемый нами в бодрственном состоянии. Толчком для обыкновенных сновидений, как известно, служат с одной стороны продукты, воспоминания и восприятия, действующие на мозг в момент его усыпления, с другой стороны новые восприятия, происшедшие во время самого сна, так как восприятие в нем не совсем прекращается и более сильные внешние раздражения еще обнаруживают свое воздействие на психическую сферу заснувшего.

Сами сновидения суть ни что иное, как сцепление образов, совершенно уподобляющихся ощущениям, возникающим на основании непосредственного восприятия. По характеру своему эти образы являются как бы обманами чувств, причем, благодаря своему бесконтрольному владычеству в сознании, они оказывают самое резкое влияние на нас самих и могут обнаруживать весьма существенное влияние на различные функции организма, совершенно неподчиненные нашей воле. Кто не просыпался в состоянии смертельного страха, вследствие какой-нибудь созданной сновидением неминуемой опасности, между тем как, наверное, можно сказать, что те же самые условия в бодрствующем состоянии никогда бы не вызвали в нас ничего подобного пережитому во сне ужасу! Известно далее, что сновидения очень легко вызывают судороги, отделение пота, сердцебиение, а эротические сны обыкновенно сопровождаются поллюциями.

Отметим затем, что в нормальном сне слух засыпает позднее других органов чувств и перед окончательным т. е. полным сном, всегда есть известный период, когда уже мозг на самом деле спит и в нем началось развитие грез, в то время как слух еще бодрствует и легко воспринимает внешние впечатления. При полном же сне усыпляется и слух, причем заснувший, отрешившись от внешнего мира, вполне отдается течению своих сновидений. Существуют кроме того и более слабые степени сна, которые называются нами легким или слабым сном, обычно предшествующим более глубокому засыпанию. Самые же слабые проявления сна мы называем дремотой.

Известно также, что степень или глубина сна в нормальном состоянии не только различествует в зависимости от тех или других условий и периода или продолжительности сна, но и представляется далеко неодинаковою у различных лиц. Некоторые лица почти никогда не спят полным или глубоким сном, а засыпают лишь так, что малейший шорох их будит и сон их скорее напоминает собою дремоту. Весьма многие спят не очень глубоким сном, в котором нерезкие внешние впечатления уже не воспринимаются, но в котором поражает обилие грез или сновидений. В некоторых случаях подобного рода даже удаются легко и внушения во сне. Наконец в иных случаях человек засыпает весьма глубоким или так назыв. „мертвым“ сном, в котором сновидений нет или их мало, и они не вспоминаются по пробуждении.

Если теперь мы попытаемся сравнить с нормальным сном гипноз, то убедимся, что в последнем как бы повторяются все явления нормального сна.

Известно, что гипноз может быть различной степени. В одних случаях это ни что иное, как состояние простой дремоты; в других случаях гипнотизируемый испытывает состояние легкого сна, в котором личность еще бодрствует и воздействует на процессы психической сферы, хотя и не в той мере, как в бодрственном состоянии. При этом загипнотизированные лица слышат все, что кругом их говорят окружающие, отвечают на их вопросы и вообще довольно сносно ориентируются в окружающем мире, но сами большей частью не могут открыть глаз и проснуться, по пробуждении же большей частью сохраняют воспоминание о происходившем в гипнозе, хотя и не совсем полное.

Описанное состояние сопровождается всегда более или менее ясным понижением чувствительности и дает возможность производить с успехом внушения, хотя эти внушения сами по себе и менее действительны, нежели внушения в более глубоких степенях гипноза. Последние характеризуются более или менее полным усыплением „я“, отсутствием воли и всех вообще движений кроме рефлекторных и внушенных, более или менее резкой анестезией тела и наконец полной амнезией относительно всего, чему подвергается субъект в гипнозе. В этом состоянии усыпленный уже не воспринимает внешний мир, за исключением всего того, что исходит от усыпителя. Он почти вполне подчинен воле последнего и легко поддается внушениям. Наконец в других случаях гипноз бывает еще глубже, когда внушения уже не удаются и сам гипноз напоминает собой обыкновенный глубокий сон, из которого можно вывести субъекта лишь с помощью тех или других внешних раздражений.

Таким образом по силе или степени развития различного состояния гипноза могут быть вполне уподоблены различным степеням естественного сна. При этом и явления, наблюдаемые в гипнозе большей частью, могут быть обнаружены и в обыкновенном или естественном сне. Поразительная внушаемость, проявляемая в известной степени гипноза, не может служить отличием последнего от естественного сна, так как известны примеры, что и в естественном сне у некоторых лиц внушаемость наблюдается в резкой степени. К тому же внушения возможны и в бодрственном состоянии.

Сами внушения в состоянии гипноза суть ни что иное, как сновидения, которые являются в голове усыпленного по желанию или внушению со стороны усыпителя. С другой стороны, и работа мысли, проявляемая в гипнозе самостоятельно или же по желанию усыпителя, как всем известно, наблюдается и в нормальном или естественном сне. Лиц, мало посвященных в исследования, относящиеся к гипнозу и незнакомых с ним ближе, более всего поражают обыкновенно так назыв. послегипнотические внушения, которые считаются своеобразной особенностью гипнотического сна. Но как ни поразительны явления послегипнотических внушений, они, как мы увидим ниже, ничуть не представляют исключительной особенности гипнотического сна, так как подобные же явления наблюдаются иногда и в обыкновенном сне и даже в бодрственном состоянии. Особенностью гипноза является скорее всего то своеобразное отношение между усыпленным и усыпителем, которое наблюдается в известных степенях гипноза и амнезия всего внушаемого в гипнозе, так как ни того, ни другого мы не встречаем в обыкновенном сне.

Но эти особенности вполне удовлетворительно объясняются тем, что гипнотический сон вызывается искусственно, а не является сам собой, как естественный сон. Последний происходит путем постепенного засыпания без посторонних внушений или влияний, путем, следовательно, самоусыпления, в котором продукты воспоминаний и последние внушения восприятия, возбуждающие сновидения, все еще связаны с личностью заснувшего лица и потому, когда его „я“ просыпается, то путем сцепления идей припоминается и сновидение. С другой стороны сновидения в естественном сне возникают под влиянием тех или других болезненных ощущений в организме. В этом случае также создается почва для воспроизведения в памяти сновидений. Но конечно далеко не все сновидения связаны с последними внешними восприятиями, с болезненными ощущениями или продуктами воспоминаний и потому есть сновидения, которые мы не можем воскресить в своей памяти никакими силами. Кроме того, запамятование или т. наз. „засыпание“ сновидений обусловливается иногда тем обстоятельством, что, проснувшись на некоторое время среди ночи и припомнив сновидения, человек снова засыпает, причем у него возникают новые ассоциации и сновидения, прежние же как бы затушевываются в сознании, в особенности благодаря отсутствию их связи с новыми сновидениями.

Несколько иначе дело представляется в гипнозе. Здесь сон внушается или вызывается посторонним лицом, причем субъект засыпает с мыслью о влиянии на него усыпителя и это-то приводить к своеобразному отношению между усыпленным и усилителем во время самого гипноза. Внушенные сновидения усыпленного вносятся в его сознание, как нечто совершенно постороннее, не связанное ассоциативно с его „я“, и потому, по пробуждены последнего, наблюдается амнезия относительно всего того, что происходило в гипнозе. Что это на самом деле так, доказывается очень легко тем фактом, что амнезия в гипнозе легко устраняется путем внушения „все помнить по пробужденииˮ. Это внушение без сомнения заставляет тотчас же усыпленного ввести испытанные им внушения в соотношение с своим „я“, чтобы затем припомнить их по пробуждении последнего, что на самом деле и происходит.

Итак, все заставляет думать, что гипноз есть ни что иное, как вызываемое искусственно видоизменение сна, это доказывается между прочим и тем соотношением, которое существует между явлениями естественного сна и гипноза.

В последнем припоминаются все вообще сновидения, происшедшие во время естественного сна, и, как я убедился, даже те из них, которые не припоминаются в бодрственном состоянии. Точно также все то, что совершается в состоянии так назыв. естественного сомнамбулизма и о чем в бодрственном состоянии лица, подверженные сомнамбулизму, не сохраняют даже малейших воспоминаний, легко припоминается ими в гипнозе по желанию усыпителя, примером чего может служить представленная больная. Как Вы помните, она страдала часто повторявшимися приступами сомнамбулизма, во время которых нередко выходила из дому недостаточно одетой даже во время жестоких зимних морозов и бродила подолгу по улицам или же направлялась в сад, находящийся при доме, где по-видимому совершенно бездельно гуляла. Затем она возвращалась домой, ложилась снова на постель, с которой поднялась, и засыпала. В других случаях больная, вставь с постели, ходила во сне по комнатам, что случалось почти каждую ночь. На утро больная обыкновенно ничего не помнила о происшедшем ночью и лишь иногда догадывалась о своих ночных путешествиях по совершенно случайным явлениям. Так, она замечала иногда на утро, что обувь и платье ее оказывались загрязненными, из чего она заключала, что она путешествовала ночью по улицам; в других случаях больная к удивлению, своему находила на своей постели и на платье листья, доказывавшие, что она побывала ночью в саду. Иногда она просыпалась на утро даже с отмороженными пальцами, не зная где и как это могло произойти. О приступах же, во время которых она ходила лишь по комнатам, она обыкновенно не имела никакого понятия, за исключением того случая, когда о них передавали ей другие.

В иных случаях, впрочем, больная, как мы видели, узнавала о своих ночных похождениях потому, что во время их внезапно просыпалась. Вы помните без сомнения, как она проснулась однажды в саду и почувствовала впервые непонятную для нее боль в большом пальце правой руки, на пястном суставе которого она заметила опухоль, болезненную при давлении. При осмотре сада она заметила по своим следам, что была около находившегося в нем старого закрытого колодца, но она не помнила решительно ничего, как попала в сад и что она могла делать около старого колодца. Но то, что больная не могла вспомнить в бодрственном состоянии, во время гипноза она припоминала с замечательной отчетливостью до мельчайших подробностей. Таким образом, загипнотизировав больную, можно было путем расспросов раскрыть историю каждого из ее ночных похождений, совершаемых во время приступов сомнамбулизма. Этим путем мне удалось, между прочим, выяснить, что больная эта, имевшая наследственную склонность к самоубийству, обнаруживала попытки лишить себя жизни даже во время своих сомнамбулических приступов.

Итак, очевидно, что на гипноз следует смотреть не как на особый невроз, а как на искусственно вызванный сон, отличающийся, впрочем, от обыкновенного сна некоторыми особенностями, в силу чего гипноз и следует рассматривать, какъ видоизменение нормального или естественного сна.

Мнение Бернгейма, что гипноз есть только внушенный сон, я не берусь поддерживать, так как из опытов над животными мы убеждаемся, что появление гипноза может происходить и без каких бы то ни было внушений, иногда лишь исключительно под влиянием особого необычного для животного положения, как напр. у рака или у лягушки.

Правда, у человека при обычных способах гипнотизации весьма трудно вполне исключить внушение. И хотя не подлежит сомнению, что одно внушение может весьма быстро приводить к развитию гипноза, тем не менее мы не видим достаточных оснований в виду лишь одних этих фактов отрицать прямое гипнотизирующее значение однообразных внешних раздражений.

Не очень давно я имел возможность сделать следующее наблюдение: образованному врачу, страдавшему, вследствие поражения раком нижней части позвоночного столба, атрофическим параличом обеих нижних конечностей и контрактурами в области коленных сочленений, была назначена пассивная гимнастика стоп и насильственное разгибание колен. Не смотря на то, что больной имел анестезию нижних конечностей, пассивная гимнастика стоп производила на него резко гипнотизирующее влияние, так что к концу ее он каждый раз засыпал и уже не слышал производимого ему непосредственно вслед затем насильственного разгибания коленных суставов, сопровождающегося в бодрственном состоянии крайне болезненными ощущениями44. Сам больной при этом неоднократно выражал удивление, что на него может оказывать усыпляющее влияние пассивное движение его стоп.

Случай этот заслуживает тем большего внимания, что усыпление больного с помощью словесного внушения по способу Бернгейма вызывало лишь легкие проявления сна, во время которого насильственное разгибание колен подобно тому, как и в бодрственном состоянии, сопровождалось болезненными ощущениями. Другое аналогичное наблюдение сделано мной над безграмотным новобранцем, страдавшим двигательным и чувствительным параличом обеих нижних конечностей, вследствие бугорчатого поражения позвоночного столба и выпячивания нескольких грудных позвонков. В этом случае с целью исследования рефлексов я должен был производить больному продолжительное однообразное поколачивание врачебным молоточком по передней поверхности tibiae. По истечении нескольких минуть к удивлению своему я заметил, что больной впал в гипноз, в котором можно было производить ему с успехом различные внушения и даже вызывать внушенные галлюцинации. То же самое наблюдалось и в другие разы при подобном же исследовании больного, который, какъ необразованный человеку не имел вообще никакого понятия о гипнозе и способах его вызывания, а след. и не мог связывать в своем сознании никакого внушения или самовнушения сна с поколачиванием молоточком по большеберцовой кости.

С другой стороны, разве мы сами на себе не испытываем усыпляющего влияния журчащего ручья, шума мельничного колеса и падающей воды без всяких внушений о сне? О возможности самовнушений в этом случае говорить излишне, так как мы знаем, что те же самые или сходные условия производят одинаковое влияние и на грудных младенцев. Да и не знаем ли мы примеров, когда наши дети, не имеющие решительно никакого понятия о гипнотизме и способах его вызывания, совершенно невольно засыпают, напр., при продолжительном созерцании блестящих предметов? Впрочем, лица, сводящие все к внушению и тут видят возможность бессознательного внушения сна при посредстве вызванной смотрением усталости глаз. Даже ежедневное засыпание к вечеру обыкновенным сном и пробуждение от него по утрам объясняется этими лицами с помощью внушения45. Но доводя свою теорию до крайности, эти лица вряд ли тем самым оказывают ей хорошие услуги. Ведь факты гипноза у животных как высших (укрощение зверей), так и у более низших (как напр. у птиц, змей, лягушек и пр.) не могут быть оспариваемы, а между тем, не возбуждая улыбки, нельзя говорить о самовнушениях или о бессознательных внушениях, напр., у птиц в известном experimentum mirabile Кирхера, у лягушки, приведенной в вертикальное положение или перевязанной кругом туловища или наконец у рака, поставленного головой вниз. Точно также странно было бы говорить, что новорожденный младенец засыпает и пробуждается под влиянием самовнушения, а если это не так, то когда же и почему нормальный сон, которым спят и дети, и взрослые, в конце концов становится сном, вызываемым путем самовнушения?

Без сомнения, не правы и те, которые причину вызывания гипноза сводят главным образом на влияние физических агентов, действующих через периферические нервные окончания, или даже, как думают некоторые, прямо на мозг; в самом деле нельзя отрицать, что у человека внушение является одним из могущественных агентов, быстро приводящих к усыплению; с другой стороны, во всех других употребительных способах гипнотизации влияние внушения почти не может быть устранено вполне.

Итак, по нашему мнению, следует придерживаться взгляда, что гипноз может быть вызываем различными способами, а именно: как физическими агентами, так и психическим путем с помощью внушения, причем для вызывания гипноза с врачебною целью, последний способ как по быстроте своего действия, так и по удобству его применения в настоящее время безусловно заслуживает предпочтения перед всеми остальными.

Установление взгляда, что гипноз есть ни что иное, как видоизменение естественного сна, имеет с нашей точки зрения большое практическое значение, почему я и остановился на этом предмете несколько подробнее.

Дело в том, что прежде чем пользоваться гипнозом с врачебной целью, нужно выяснить для себя прежде всего ту степень вреда, которую может принести больному применение гипноза, а эта степень вреда в значительной степени зависит от существа так сказать применяемого средства, от того – представляет ли собою гипноз ни что иное, как видоизменение обыкновенного сна, весьма распространенное в животном царстве вообще, или же гипноз есть ни что иное, как особенная, искусственно вызванная нервная болезнь или невроз.

Признав гипноз за болезненное состояние, вызываемое к тому же лишь у нервнобольных, как утверждают по крайней мере некоторые из видных невропатологов, нельзя без сомнения, не греша против логики, и рекомендовать его применение к лечению нервных болезней, так как мы тем самым наносим больному несомненный и существенный вред, расстраивая его нервную систему.

Напротив того, признав гипноз за видоизменение естественного сна, вопрос о кажущемся вреде применения гипнотизма с врачебной целью представляется в совершенно ином виде.

В самом деле уже многие авторы в особенности из тех, которым гипнотизм известен лишь понаслышке или по публичным демонстрациям, говорят о его вреде и прежде чем самим изучить явления гипнотизма и подвергнуть их возможно тщательному исследованию, добиваются от правительства тех или других запретительных или ограничительных мер и притом не против одних только производимых ради любопытства толпы публичных сеансов гипнотизма, что вполне разумно, но и против введения гипнотизма, как лечебного приема во врачебную практику. В последнем случае эти господа очевидно забывают почему-то давно избитую истину, что свобода обеспечивает правильное развитие медицинских наук в гораздо большей степени, нежели те или другие законодательные меры.

Тот, кто ближе знакомь с явлениями гипнотизма, без сомнения знает хорошо, что гипнотизм, как и все вообще действительные целебные средства, ничуть не является вполне безразличным средством, но во всяком случае при осторожном и умелом применении, он не приносит и того вреда, в который иные лица так легко верят, между тем как польза его во многих случаях несомненна и не может быть никем решительно оспариваема.

Нельзя отрицать, что существуют случаи, где применение гипноза может временно вызвать нервное состояние или даже состояние кратковременного психического возбуждения, галлюцинации и т. п., но верно то, что эти случаи вообще редки и при том вышеуказанные явления никогда не бывают продолжительными. Они обыкновенно исчезают сами собой, большей частью уже по истечении нескольких часов, не оставляя за собой вообще никакого следа. Затем случается, что применение гипнотизма, если оно производится часто над одним и тем же лицом, отличающимся притом особенной нервностью, может в некоторых, в общем довольно редких, случаях привести к одному нежелательному явлению – это к самостоятельному появлению гипноза. Случается, это, по моим наблюдениям, преимущественно у лиц, сильно предрасположенных к нервным расстройствам, в особенности у истеричных. тем не менее и с этим явлением не трудно справиться опытному лицу: достаточно внушить в гипнозе, чтобы больной или больная никогда не впадали в гипнотический сон без особого словесного внушения, сделанного врачом и появление самостоятельного гипноза обычно прекращается46.

В неопытных руках кроме того гипнотизирование у лиц невропатических может вызвать те или другие нежелательные явления, напр. истерические припадки. Но врач, опытный в применении гипнотизма и сведущий в нервных болезнях, всегда может предупредить развитие таких явлений соответствующими мерами, напр. предварительными заявлениями успокоительного свойства относительно последствий гипнотизма, выбором наиболее подходящих способов гипнотизации или даже прямо внушением, которое оказывает свое магическое действие не только в самом гипнозе, но нередко и при самом начале гипнотизации. Наконец, в случае нужды можно прибегнуть и к гипнотизации других лиц в присутствии больного.

Итак, при осторожном, умелом пользовании гипнотизмом со стороны врача, сведущего в этом отношении, не может быть никаких опасений за последствия лечения гипнозом. Одно верно, что лечить гипнозом может лишь врач, знакомый с проявлениями гипноза, и притом по преимуществу невропатолог, так как ему должны быть хорошо известны как те нервные расстройства, которые нуждаются в лечении гипнозом, так и те успехи, на которые можно рассчитывать при этом способе лечения, не говоря уже о том, что только врач может противодействовать с успехом случайностям, могущим встретиться при гипнотизации и оказать свое содействие к их устранению.

В этом и только в этом на наш взгляд могут заключаться ограничения, относящаяся к лечению гипнозом; что же касается известного циркуляра, прировнявшего лечение у нас гипнозом к производству операций и требующего участия двух врачей при гипнотизации, то на наш взгляд такое ограничение равносильно совершенному изгнанию гипноза, как терапевтического приема из частной практики, что в интересах больных совершенно нежелательно.

С врачебной целью гипнозом пользуются в двух направлениях: 1) пользуются самим гипнозом с той или другой врачебной целью, напр. для производства операций, для устранения острых болей, обусловленных теми или другими процессами, напр. родами, для предупреждения и устранения истеричных припадков, для устранения раздражительного состояния больных и т. п. 2) пользуются гипнозом для производства врачебных внушений.

Как ни важно бывает в известных случаях применение самого гипноза, как искусственно вызванного сна, с той или другой врачебной целью, нельзя не признать, что в настоящее время чаще всего приходится пользоваться врачу гипнозом с целью производства тех или других внушений и в этом отношении гипнозу предстоит по-видимому наиболее широкое применение. В виду этого мы и остановимся здесь на так наз. гипнотических и послегипнотических внушениях и их значении во врачебной практике.

Не подлежит никакому сомнению, что внушаемость есть явление, свойственное не только гипнотическому состоянию, но и вполне бодрственному. Оно глубоко коренится в природе человека и основано на непроизвольном влиянии психических импульсов на ход наших идей, на наши действия и поступки и на различный отправления нашего организма.

Само по себе внушение есть ни что иное, как вторжение в психическую сферу данного лица, помимо его воли, посторонней идеи тем или иным способом. Так как восприятие наше происходит через органы чувств, при посредстве мышечного чувства и общей чувствительности, то естественно, что и внушение может быть производимо при посредстве различных способов, доступных чувственному восприятию, как напр. путем слова, при посредстве производимых перед субъектом действий или движений, при посредстве пассивных движений самого лица, подвергаемого внушениям и т. п.

Благодаря особому значению слуха и зрения в развитии нашей психической сферы, они служат обыкновенно главными посредниками внушения, причем наиболее выдающееся значение по своей силе, как и должно быть, получает словесное внушение. Почти все наше воспитание основано на таком внушении. Точно также и взрослый человек весьма нередко подвергается внушению. Не подлежит поэтому сомнению, что внушение играет видную роль в социальной жизни народов. Распространение религиозных учений, многие из крупных социальных событий, даже умственный прогресс народов были бы немыслимы без внушения. Сила примера, значение авторитетов, влияние моды, увлечение массы лиц, идущих на верную смерть с помощью одного слова команды, – все это в известной мере есть ни что иное, как различные проявления внушения.

Знаменитые полководцы, как и знаменитые демагоги, обязаны своими успехами не только силе своего ума, но без сомнения до известной степени и внушенной другим, в силу своего авторитета, уверенности в достижении той цели, которую они преследуют.

Огромное значение внушения в медицине также неоспоримо, и можно сказать, проявляется на каждом шагу. Так назыв. наговорщики и знахари в народе и невежественные шарлатаны в более интеллигентном классе населения, не имеющие ничего общего с медициной, сознательно или без– сознательно пользуются также внушениемъ, как средством, врачевания недугов. Этим объясняются засвидетельствованные случаи необычайно целебного действия хлебных пилюль, гомеопатических приемов невинных лекарственных средств, нашей невской воды, разных магических жидкостей в роде желтого и красного электричества и т. п. Наконец и практиковавшееся некогда лечение прикосновением так наз. чудотворной руки основано на том же внушении47.

Что сила внушения в бодрственном состоянии иногда достигает такой степени, что под влиянием его излечиваются, как по мановению руки, тяжкие расстройства питания, лихорадочные процессы и даже органические заболевания, в виде, напр., бородавок, доказывает всем известное действие так назыв. симпатических средств. Известно, что Феррариус излечивал от лихорадки с помощью бумажки, на которой были начертаны слова: „против лихорадкиˮ, причем больной должен был каждый день отрезывать по одной букве. Некоторый лица выздоравливали даже, не дошедши до конца этих магических слов. Однажды Феррариусу удалось таким образом исцелить 50 человек. Уничтожение бородавок под влиянием того или другого симпатического средства или даже просто под влиянием одного внушения также засвидетельствовано лицами, заслуживающими безусловного доверия. Примеры такого магического излечения от бородавок из своих личных наблюдений сообщают между прочим такие лица, как Тюк, Карпетнер и др.

Свидетельством влияния внушений в бодрственном состоянии служат также чудесные исцеления от недугов, производимые Месмером, аббатом Фарриа и Брайдом и др. Ясно, стало быть, что внушение, производимое в бодрственном состоянии, в умелых руках может оказываться полезным, как действительное врачебное средство. Нужно только создать благоприятствующие такому внушению условия для того, чтобы оно могло возыметь свое действие.

Наиболее существенным условием со стороны самого больного в этом случае является вера в действие симпатического средства или внушения, приводящие к ожиданию грядущего исцеления. Без этой веры, непроизвольным образом поддерживающей напряжение внимания в смысле предстоящего исцеления от недуга (т. паз. выжидательное внимание), немыслимо никакое психическое лечение или лечение внушением и остается рассчитывать лишь на действие материальных врачебных средств, которые однако же, как показывает опыт, в некоторых случаях безусловно пасуют перед силой внушения.

Из сказанного ясно, что со стороны лица, претендующая на психическое лечение или лечение внушением, необходимо так или иначе вселить безусловную веру в силу своего внушения или предлагаемого симпатического средства, что в сущности все равно. Но вот в этом-то обстоятельстве и кроется причина того, что лечить внушением в бодрственном состоянии при обыкновенных условиях, не прибегая к приемам, которые клеймит общественная совесть, может далеко не всякий, в силу чего этот метод лечения и не пользуется ни достаточной симпатией, ни особенным доверием со стороны врачебного сословия. Тем не менее не должно забывать, что все вообще врачи, хотя бы и невольным образом, весьма нередко применяют у кровати своих больных рядом с другими врачебными мероприятиями и психотерапию, сводящуюся главным образом на действие внушения в бодрственном состоянии. В виду этого нам кажется не лишним указать здесь в общих чертах на те условия, которые наиболее благоприятствуют действию такого внушения.

Как известно, вера, лежащая в основе действия всякого внушения, не уживается с рассуждением, а потому лица, обладающие развитием рассудка или так назыв. непосредственные натуры, ничуть не исключающие, впрочем, существования выдающихся способностей в других отношениях, вообще относительно легче поддаются внушениям, нежели лица, обладающие большим развитием рассудка. В силу того же обстоятельства необразованные лица в общем подвергаются легче и скорее внушениям, нежели интеллигентный класс населения, лица же умственно слабые и дети, отличающиеся вообще большим легковерием, в то же время обладают и наибольшей внушаемостью.

Наконец, и авторитетность внушающего лица играет всегда весьма видную роль в деле осуществления внушений. Для того, чтобы внушение возымело свою силу, необходимо, как мы уже упоминали выше, чтобы внушающий пользовался со стороны внушаемого возможно полным доверием, а это доверие без сомнения достигается легче всего при тех условиях, которые и создают авторитетность внушающего в глазах внушаемого. Поэтому все то, что способствует поддержанию доверия со стороны лица, подвергающегося внушению, к силе ума, знания и учености внушающего, существенно помогает действию внушения. Вот почему ловкий гипнотизер, окружающий свои действия особенной таинственностью, обыкновенно пользуется при внушении значительно большим успехом, нежели малоопытный в этом деле врач, действующий более прямодушно.

Так как человечество вообще склонно преклоняться перед всем таинственным, ему мало или вовсе неизвестным, то без сомнения те или другие приспособления и приборы, как бы увеличивающие действительную силу и значение производимых внушений, а иногда и обладающая в глазах внушаемого своего рода магической силой, получают огромное значение при всяком вообще психическом лечении. Этим без сомнения руководился и Ventra, изучавший в последнее время значение внушения в бодрственном состоянии и употреблявший для поддержания силы своих внушений несколько несложных инструментов. В его руках были – железная дуга, симулировавшая магнит, не действовавшая электрическая машина, двояко выпуклая чечевица и игорные карты, след. целый ряд предметов, долженствовавших действовать определенным образом на воображение лиц, подвергавшихся внушениям.

Оказывается, что при исследованиях над значительным числом лиц, большей частью мужчин, этому автору в большинстве случаев удавалось внушать различные ощущения (осязательные, мышечные и зрительные) в совершенно бодрственном состоянии. Так, в опытах над группой солдат в 200 человек, автор путем приближения магнита к сердечной области, вызывал ощущение дуновения в первом опыте в 85 %, во втором в 50 %; ощущение же холодного дуновения при производстве пассов рукой получалось в большей части случаев. Затем приближение магнита к глазам в 25 % всех испытуемых вызывало ощущение фосфенов, а у других субъектов даже зрительную галлюцинацию. Далее, через линзу автор заставлял видеть на простой белой бумаге целые здания, лица и проч., а одному лицу автор дал немного сахара, уверив его, что это атропин и объяснив предварительно свойство этого яда; в результате получились зрительные галлюцинации, хотя и без расширения зрачков.

Точно также автор производил с успехом и терапевтические внушения в бодрственном состоянии, подготовляя предварительно больных для поддержания в их глазах своего авторитета. Ему случалось излечивать таким образом невралгии, нервную рвоту, приступы грудной жабы у истеричных и у неврастеников. Даже у душевнобольных – путем внушения в бодрственном состоянии – автор вызывал галлюцинации, что удавалось неоднократно и мне у больных с хроническими галлюцинациями, в особенности алкоголиков.

Если принять вместе с тем в соображение, что в литературе известны случаи, где внушение в бодрственном состоянии облегчало течете лихорадочных инфекционных болезней напр. маляры, пневмонии, бугорчатки и пр., то мы очевидно должны прийти к выводу, что внушение, производимое в бодрственном состоянии, при умелом пользовании составляет весьма действительное терапевтическое средство, которое врач никогда не должен упускать из виду в своей практике.

Но без сомнения гораздо успешнее действует внушение в том случае, если оно производится в гипнозе, как это между прочим мы видели и на нашей больной. Это зависит с одной стороны от того обстоятельства, что в гипнозе рассудок и воля заснувшего почти бездействуют, с другой стороны от того, что внушение в этом случае принимает немедленно характер более яркого чувственного образа, уподобляясь сновидению во время естественного сна, и наконец от того, что гипнотизатор уже в силу достигнутого усыпления подчиняет себе волю заснувшего, пользуясь с его стороны неограниченным доверием.

Так как при этом и внешние впечатления без особого внушения не могут быть воспринимаемы заснувшим, то очевидно, что последний в буквальном смысле слова становится машиной, заводные ключи от которой находятся в руках гипнотизатора. Само собой, ясно, что такие условия являются более благоприятными для действительности внушения, которое, не встречая никакого противодействия (или только относительно слабое) со стороны личности заснувшего, беспрепятственно овладевает его сознанием и вызывает все необходимые последствия, т. е. соответствующие характеру внушения действия или поступки, мнимое или ложное ощущение, то или другое нарушение памяти, перемену в настроении духа, эмоцию или аффект, сосудодвигательное влияние и проч. В этом случае действие внушения может быть уподоблено искусственно вызванному в мозгу заснувшего сновидению, картины которого, как известно, не знают никаких преград и в то же время кажутся спящему вполне реальными.

Но если выполнение внушения рассчитано па послегипнотический период бодрствования, то по пробуждении заспавшего, внушенная идея, казалось бы, должна встретить во всеоружии его волю и, будучи освещена критикой рассудка, должна бы казалось быть отвергнута, как нечто чуждое и постороннее для него. Ничуть не бывало! Опыт показал, что импульс, данный внушенной в гипнозе идеей, по пробуждении заснувшего таится в наиболее скрытых тайниках его души, в таких глубинах психической сферы, которые совершенно независимы от воли и не участвуют в деятельности рассудка, а потому этот импульс и в бодрственном состоянии может совершенно беспрепятственно осуществлять свое действие. Сообразно характеру внушения данный импульс таким образом возбуждает мнимое ощущение или галлюцинацию, ложное или мнимое воспоминание (так наз. ретроактивную галлюцинацию), подавляет существующие уже мнимые или действительные ощущения, будь это боли, галлюцинации или другие субъективные явления, устраняет внешнее воспоминание (так наз. отрицательные галлюцинации), побуждает к осуществлению того или иного действия, временно изменяет вполне личность субъекта или его „я“, нарушает ход его идей, вызывает то или иное настроение духа и аффекты, как смех, плач и т. п., или наконец возбуждает реакцию в сосудодвигателях и в тех или иных растительных процессах, которые, хотя и совершенно независимы от нашей воли, но, как мы знаем, весьма легко возбуждаются под влиянием непроизвольных психических импульсов в бодрственном состоянии и под влиянием соответствующих сновидений во время нормального сна.

Поразительным, хотя и несомненным, является тот факт, что если внушение произведено таким образом, что осуществление его должно произойти не тотчас по пробуждении, а по истечении известного промежутка времени, то оно осуществляется именно в назначенный срок, несмотря на то, что содержание внушения остается вне сферы сознания за весь промежуток времени, истекший между пробуждением от гипноза, в котором сделано внушение, и сроком его осуществления. У нашей больной внушение осуществлялось более чем по истечении полугода и вероятно оно могло бы осуществиться через более долгий срок, если б было сделано соответствующее испытание. В литературе имеются примеры, когда осуществление внушения происходило год и более спустя после гипнотического сеанса в полной точности, как следовало это по внушению (Liébeault, Bernheim, Liégeis); выполнение же внушения, назначенного на более или менее короткие сроки, как известно, может быть наблюдаемо у всякого хорошего сомнамбула. Некоторые авторы (Bernheim, Frel) объясняют это явление тем фактом, что гипнотизированный за весь период времени между сделанным внушением и сроком его выполнения думает о нем, хотя сам и не сознает этого; иначе говоря, в голове гипнотизированного все это время идет бессознательная работа мысли о сделанном внушении и его выполнении.

Когда дело идет о внушениях на короткий срок, то без сомнения возможно, что мы имеем дело с подобным бессознательным процессом мысли, приводящим к выполнению внушения в назначенный срок даже и притом условии, если сам момент его выполнения не обозначается внушением по часам; но никак нельзя согласиться с тем, чтобы при внушениях на более длинные сроки все время до осуществления внушения поддерживалась бессознательная работа мысли в направлении сделанного внушения. Гораздо проще и вполне удовлетворительно с психологической точки зрения может быть объяснено осуществление внушения в какой-либо отдаленный срок при посредстве того факта, что путем внушения здесь устанавливается прочная ассоциативная связь между внушением и сроком его выполнения, причем с наступлением этого срока само собой по ассоциации с ним вызывается в сознании и внушение.

Предположим, что загипнотизированному лицу мы внушаем через много месяцев в такой-то день и час явиться к нам с известным заявлением. В то время, как мы делаем это внушение, в голове гипнотизируемого прочно устанавливается определенная ассоциация между назначенным временем и необходимостью явиться к гипнотизатору48. Ассоциация эта затем по пробуждении гипнотизированного, как и все установившиеся в нашем мозгу ассоциации, остается до времени скрытой, т. е. бездеятельной и для самого лица остается даже неизвестной в силу того, что она установилась без участия его личности, его „я“. Следовательно, последнее не может и возбудить этой ассоциации, т. е. припомнить то, что ему внушено сделать в известный, срок.

Но вот наступает назначенный день и час и таким образом воскресает одень из членов внушенной ассоциации, тогда обязательным образом сам собой помимо воли гипнотизированного и без всякого участия его „я“ призывается к жизни и другой член ассоциации, т. е. осуществление сделан– наго внушения, которое, как показывает опыт, в подобных случаях ничуть не ослабевает в своей силе от протекшего времени. Впрочем, и в обыкновенных послегипнотических внушениях, осуществление которых должно начаться со времени пробуждения гипнотизированного субъекта, в сущности также дело идет о внушенной субъекту ассоциации между восприятием наступившего пробуждения и необходимостью немедленного осуществления сделанного внушения.

Бернгейм и Форель подкрепляют свою теорию бессознательного мышления о сделанном внушении на срок до времени его выполнения тем фактом, что, если в промежуток времени между сделанным внушившем и сроком его выполнения вновь загипнотизировать субъекта и спросить его, что он должен сделать к тому или иному сроку, то он обыкновенно знает это хорошо (см. Frel lc cit. стр. 49). Но этот факт без сомнения ничего не обозначает, кроме того общеизвестного явления, что гипнотизируемый обыкновенно может хорошо припомнить в гипнозе все то, что с вымя происходило в прошлые сеансы гипноза, несмотря на то, что в бодрственном состоянии он не сохраняет воспоминания о всем, происшедшем с ним во время гипноза.

Следует, впрочем, заметить, что последнее справедливо лишь в том случае, если в гипнозе сделано внушение ничего не помнить по пробуждении. В противном случай и в бодрственном состоянии путем напоминания можно вызвать к жизни внушенную в гипнозе ассоциацию. Так, при своих опытах я неоднократно убеждался, что если то или другое лицо, которому в гипнозе сделано внушение, долженствующее быть осуществленным при известном случае, по пробуждении от гипноза спросит, – что должно последовать при таком-то случае, то в громадном большинстве оно обыкновенно, не задумываясь, ответит правильно, повторяя слова внушения, между тем, как самого процесса внушения оно совершенно не помнит.

Так как при послегипнотическом внушении, будет ли оно произведено на известный срок или нет, установление внушенной ассоциации совершается независимо от личности субъекта, в силу чего оно и остается вне сферы обычного, т. е. бедственного сознания, то и осуществление вызванных им явлений для самого лица в большинстве случаев остается совершенно необъяснимым и непонятным и в то же время является непреодолимым, подобно какой-либо органической потребности. Поэтому лица, подвергавшиеся гипнозу, обычно удивляются осуществлению послегипнотических внушений не менее всех окружающих.

Когда осуществление внушения задевает такие области психической сферы, которые находятся в полном подчинении нашей воле, как напр. выполнение того или другого действия, то импульс, данный внушением, воспринимается сознанием лишь, как необъяснимое для самого лица влечение, борьба с которым тем труднее, что источник этого влечения остается скрытым в бессознательной сфере. В некоторых случаях, впрочем, внушение воскресает в сознании в виде более или менее постоянно присутствующей навязчивой идеи, невольным образом приводящей к осуществлению внушения. Примером этому может служить наша больная, страдающая бугорчаткой позвоночника. Первоначально, чувствуя свое беспомощное состояние, она почти постоянно находилась в угнетённом настроении и говорила о самоубийстве как лучшем исходе своего состояния. Затем в гипнозе, я делаю ей внушение быть бодрой и не падать духом и это внушение настолько действительно, что больная чувствует после того себя вполне хорошо в течение долгого времени; при расспросах же объясняет, что она как бы постоянно слышит в себе мой ободряющий голос. Когда я пожелал узнать, не испытывает ли она слуховой галлюцинации, т. е. не слышит ли она действительного голоса, она ответила мне безусловно отрицательно, заявив, что это лишь слова ободрения, которые помимо ее воли возникают в ее голове и поддерживают в ней необходимую бодрость духа.

До какой степени стремление к осуществлению внушения для лица, подвергшегося гипнозу, является непреодолимым и насилует его волю, может служить свидетельством между прочим следующий, не лишенный интереса, случай:

Крестьянка Б., кухарка по ремеслу, была помещена в одну из больниц гор. Казани зимой 1889 года, вследствие истеро-эпилептических приступов, сопровождающихся потерей сознания. Кроме только что указанных приступов, у больной обнаруживались половинная анестезия тела, невралгические межреберные боли, приступы головокружения, рвоты и нервной одышки, во время которой число дыхательных движений достигало до 100 и более в минуту. Во время этих приступов нервной одышки, у больной поражало необычайно обильное выделение пота, которым была обильно увлажнена вся поверхность ее тела и который стекал с пальцев ее рук целыми каплями. При исследовании у больной между прочим было обнаружено присутствие в правой заушной области периостита, по всей вероятности, сифилитического происхождения. После нескольких гипнотических внушений все перечисленные явления, не исключая и обильного потоотделения, у больной совершенно исчезли, и она прочно оправилась за исключением того, что с течением времени у нее вновь появились припадки с потерей чувств, которые, впрочем, случались с ней уже весьма редко, большей частью только через несколько месяцев, тогда как ранее происходили по нескольку раз в течение одной недели.

В виду обнаруженного в данном случае влияния внушений на потоотделение, мне хотелось во время пребывания ее в больнице испытать над ней сверх того влияние внушения на растительные функции питания. Для этой цели, загипнотизировав больную, я внушал ей, что к ее правому плечу приложена мушка, которая должна произвести свое действие в течение нескольких часов, а к внутренней стороне предплечья правой руки я приложил в одном месте ручку врачебного молотка, а в другом месте круглый конец стетоскопа, заявив, что я прижигаю ей в этом месте каленым железом и что результатом прижигания на этом месте должен появиться сильный ожог. Через день меня известили из больницы о появлении у больной на предплечье правой руки ожога. Осмотрев больную, я действительно нашел у нее на внутренней стороне правого предплечья в двух местах сильный ожог второй и первой степени с образовавшимся струпом: между тем внушенная мушка на правом плече не оказала своего действия.

Заинтересовавшись вышесказанным явлением, я вновь больной в гипнозе сделал внушение ожогов в определенных местах обоих предплечий. Не прошло двух суток, как у больной было обнаружено на том и другом предплечья по струпу, образовавшемуся несомненно от ожогов. Вскоре больная выписалась из больницы, врачи которой по-видимому остались при убеждении, что внушение ожогов у больной удается превосходно. Но я пригласил ее к себе на квартиру и вновь пожелал испытать внушение с подобным же характером. На этот раз, загипнотизировав больную, я внушил, что ей сделаю прижигание па правой руке, несколько выше локтя, вследствие чего у нее это место будет некоторое время болеть и затем появится сильное воспаление, как от мушки. Наложив затем на соответствующее место руки повязку из марлевого бинта, я разбудил больную и отпустил ее домой, сказав ей, чтобы она пришла ко мне через три дня49.

Когда больная вновь явилась ко мне в назначенный день, я убедился, что наложенная мною повязка была перевязана, что больная объяснила тем, что повязка у ней свалилась сама собою, вследствие чего она и должна была ее перевязать. При снятии повязки можно было убедиться, что у больной действительно развилось воспаление, как бы от приложенной мушки. Но обращало на себя внимание то обстоятельство, что место воспаления ограничивалось прямыми линями, представляясь в виде квадрата, тогда как при внушении был приложен круглый предмет. Кроме того, при более подробном исследовании обнаружилось, что по краям воспаленной области замечаются остатки нарывного пластыря. Ясно было, что воспаление было вызвано искусственно самой больной путем приложения мушки, а не явилось само собою. Вместе с этим конечно заподозрено было и самостоятельное появление ожога в оба прошлые раза. Оставалось, следовательно, только открыть тайну больной и так или иначе вызвать у нее признание.

Тогда я больной заявил, что на ее руке я нахожу следы мушки и не сомневаюсь, что воспаление на самом деле вызвано приложением мушки. Несмотря на это категорическое с моей стороны заявление, она не хотела первоначально признаться в своём поступке и только после неоднократного с мой стороны убеждения заявила, что в руке у нее появились сильные боли, вероятно вследствие сделанного внушения, для избавления от которых она и просила свою госпожу поставить ей мушку на месте повязки. При этом больная решительно отказывалась признать, что в прежние разы она также тем или иным способом вызывала себе ожоги. Тогда я загипнотизировал больную и в гипнозе пытался выманить у нее признание.

После продолжительного и упорного сопротивления больная наконец заявила, что и в прежние разы она производила ожоги искусственно. В первый раз она произвела ожог, приложив свою руку к трубе для горячей воды в ванной комнате, второй же раз она произвела себе ожог, приложив одну руку к горячему чугунному горшку на кухне, а другую руку к раскаленному концу ухвата. На вопрос, что вынуждало ее к таким мучительным для нее действиям, больная могла лишь заявить, что она чувствовала к тому неодолимую потребность, в силу сделанных ей внушений.

И так, внушения ожогов и воспалительного процесса в данном случае на самом деле не удались, но они вызвали в больной стремление к осуществлению внушений путем произведения действительных ожогов, приложением руки к раскаленным предметам и путем вызывания воспалительного процесса с помощью мушки, – стремление в такой степени сильное, что его не могли побороть ни сознание неразумности такого рода действий, ни испытываемый больной тягостные ощущения от производимых самоистязаний.

Не подлежит, впрочем, сомнению, что импульс, данный внушением, далеко не всегда воспринимается сознанием в виде неодолимого стремления или навязчивой идеи. Иногда он встает перед сознанием в виде галлюцинаторного образа и в таком случае больные в назначенный согласно внушению срок, как бы слышат голос, побуждающей их к выполнению внушения. Это явление, впрочем, наблюдается относительно редко. Часто случается, что внушение встает в сознании больных, как внутренний голос, в виде приказания со стороны гипнотизирующего лица, которому противиться они не могут. Но в других случаях внушение все время остается вне сферы бедственного сознания и больные сами не знают, что подвергались тем или другим внушениям. Все эти различия в проявлениях внушения перед сознанием очевидно стоят в прямой зависимости от индивидуальных особенностей того или другого лица.

Что касается осуществления таких внушений, которые затрагивают не подчиненные воле деятельности и отправления организма, как напр. прекращение или ослабление болезненных ощущений, улучшение походки, исправление деятельности мочевого пузыря, прекращение сердцебиения, устранение обманов чувств и припадков сомнамбулизма, как это было в нашем случае, то оно обычно происходит вне сознательной деятельности, так как больные сами не могут дать никакого отчета о действии внушения даже и в том случае, если существование последнего им было известно.

Спрашивается теперь, на что можно рассчитывать при лечении гипнозом, т. е. в какой степени и в каких случаях можно ожидать благоприятных результатов от этого лечения и какие должны быть показания к его применению.

По вопросу о значении гипноза, как лечебного приема, опять-таки делались преувеличения не меньшие, как и относительно предполагаемого вреда применения гипноза с врачебной целью.

Утверждали, что нет такой функции организма, на которую нельзя было бы существенным образом воздействовать с помощью гипноза и в доказательство этого приводили случаи, подобные нашему, когда путем внушения на поверхности тела вызывались даже нарывы и другие воспалительные процессы. Но бесспорно, что такие случаи являются исключительными. Как есть лица, могущие по своему произволу ускорять или замедлять до полной остановки сердцебиение, так есть и такие гипнотики, у которых внушения оказывают в такой степени резкое влияние на функцию питания и кровообращения, что, по желанию гипнотизатора, у них могут быть вызываемы в любой части тела местные воспалительные явления. Но такие случаи, будучи исключительными, не могут идти в счет и на основании их нельзя делать каких-либо обобщающих заключений.

Вообще, что касается влияния гипнотических внушений на те или другие функции организма, то по-видимому в этом отношении огромную роль играет не только степень вызываемого гипноза у различных лиц, но и индивидуальность лица, подвергаемого гипнозу. У двух гипнотиков, находящихся в одной и той же степени гипнотического сна, внушения могут оказываться далеко неодинаковыми по силе своего действия и по влиянию на различные отправления организма.

К сожалению, наши сведения в этом отношении не простираются так далеко, чтобы можно было вперед предвидеть степень внушаемости и это в значительной степени умаляет значение гипноза, как врачебного средства. Но, безотносительно говоря, степень влияния гипнотических внушений весьма разнообразна.

Руководясь своими личными наблюдениями, я могу сказать, что гипнотические внушения оказывают решительное влияние на весьма многие нервные расстройства, не обусловленный органическими поражениями, как напр. конвульсивные истерические и иные припадки, истерические параличи и контрактуры, разнообразные расстройства чувствительности, как то: гиперестезии, парестезии и невралгии, затем – настоль часто наблюдаемую при неврозах общую нервную раздражительность, головные боли, головокружения, расстройства сердцебиения и дыхания, нервную одышку, рвоту, ночное недержание мочи, припадки сомнамбулизма, недостаток и отсутствие аппетита, бессонницу и расстройства в отделении месячных. В некоторых из подобных случаев достаточно бывает двух-трех гипнотических сеансов, чтобы совершенно и навсегда устранить путем внушения упорнейшие нервные припадки, длившиеся весьма продолжительное время.

Для примера я приведу здесь лишь некоторые из наблюдавшихся мною случаев.

Больная Т., молодая особа, страдавшая прежде тяжелыми, истерическими припадками и спинными болями, явилась ко мне с жалобами на боль спины и чувство неприятного покалывания в левой руке, которую она удерживает на привязи в согнутом положении, так как, по словам больной, в ее левой руке чувствуется тяжесть и ноющая боль, усиливающаяся каждый раз, когда рука свешена. При исследовании найдена гиперестезия спины, левая же рука обнаруживает явление пареза, потерю мышечного чувства и кожную аналгезию до плеча. Больная, как оказалось, легко поддается гипнозу и крайне восприимчива к внушениям. Уже после первого сеанса гипноза все вышеуказанные расстройства были устранены соответствующими внушениями и, хотя через некоторое время боли вновь возвратились, но двух следующих сеансов гипноза было достаточно чтобы устранить окончательно все вообще болезненные расстройства. Спустя год я видел эту больную и убедился, что она пребывает все время в полном здравии.

Магическое влияние гипнотических внушений на истерические контрактуры сделалось почти общеизвестным; тем не менее я считаю нелишним привести в этом отношении и свои наблюдения в виду того, что на таких случаях эффект внушения представляется наиболее поразительным.

Больная 34 лет, замужняя, страдавшая в прежнее время изредка неполными истерическими припадками. Года два назад она заболела ревматическим поражением суставов, которое в хронической форме продолжается и по сие время. За две недели до обращения ко мне у нее развилась контрактура правой стопы с изгибом внутрь, вследствие чего больная может ходить лишь, опираясь на наружный край правой стопы и сильно прихрамывая. Больная рассказала мне, что ранее она лечилась в одной из хирургических клиник, где ей безуспешно применяли массаж и где в виду предполагаемой ревматической контрактуры будто бы уже высказывалась мысль об операции (миотомии?). При исследовании найдено опухание и болезненность фаланговых и запястных суставов на руках и голеностопных на ногах. Правая нога так крепко сведена внутрь, что выпрямить ее не удается никакими усилиями и притом больная чувствует при подобных попытках резкую боль в мышцах голени и в голеностопном сочленении. Впрочем, в более слабой степени боль проявляется у нее постоянно, в особенности при хождении. Так как была заподозрена у больной истерическая контрактура, то она немедленно была загипнотизирована. Сон оказался, однако не глубоким. Больной первоначально была внушена безболезненность сустава и мышц правой стоны и когда этим путем удалось успокоить боль, то можно было уже расправить стопу руками, сопровождая эту манипуляцию соответственными внушениями о безболезненности самого расправления и об устранении контрактуры. В какие-нибудь 2–3 минуты стопа была совершенно расправлена, больная была поставлена на ноги, и я заставил ее ходить, внушая ей в то же время, что она может ходить совершенно правильно. После того, как можно было убедиться, что больная совершенно твердо ходит, правильно ступая правой ногой и не чувствуя никакой боли в правой стопе, она была разбужена. По пробуждении больная, к удивленно своему, почувствовала, что правой ногой она даже свободнее ходит, нежели левой. Контрактура же и болезненность в правой ноге совершенно устранена. Больная вышла из приемной в слезах от радости. В течение двух следующих дней больная чувствовала себя вполне хорошо; на третий день у нее появилась боль в правом голеностопном суставе, а затем последовал возврат контрактуры. Больная была вновь загипнотизирована и путем внушения у нее вновь устранена контрактура. Через неделю новый и последний возврат контрактуры, притом в слабой степени. После нового усыпления и соответствующих внушений контрактура исчезла окончательно. Таким образом в этом случае потребовалось три сеанса гипноза, чтобы уничтожить мучительное страдание, которое могло тянуться очень долго.

До какой степени поразительны могут быть результаты внушений в случаях подобного рода видно из одного примера Льебо, который, располагая небольшим количеством времени до отхода поезда, успел загипнотизировать обратившуюся к нему больную крестьянку и вылечить ее от контрактуры руки. Аналогичные случаи имелись и в моей практике.

В 1892 году одна швея приехала ко мне в Казань, за советом по поводу контрактуры левой руки, продолжавшейся уже около полугода. Само собой разумеется, что больная за это время не могла заниматься шитьем и таким образом лишилась своего единственного заработка. Распознав у больной истерическую контрактуру и не имея времени заняться тотчас же гипнозом, я предложил ей побывать у меня в другой раз. Больная, однако заявила, что по обстоятельствам своим она должна непременно выехать из Казани на другой день рано утром. Волей-неволей пришлось прибегнуть к гипнозу немедленно. Загипнотизировав больную, я внушил ей, что контрактура ее исчезла и насильственно распрямил ей руку. После дальнейших внушений, что она совершенно поправилась и больше уже не может страдать сведением, она была разбужена; к удивлению своему она тотчас же по пробуждении убедилась, что левой рукой может свободно двигать, не чувствуя в ней никакого мышечного напряжения. Оказалось, однако, что пальцы больной еще не так свободны, чтобы можно было заниматься шитьем. Поэтому в течение каких-нибудь 2–3 минут больная была вновь загипнотизирована и ей внушено, что она так же хорошо владеет пальцами левой, как и правой руки. При этом в гипнозе же ей предложено произвести пробу шитья, которую она выполнила безупречно. После этой пробы она была разбужена совершенно здоровой. Нечего и говорить, что радость больной, получившей вновь возможность зарабатывать себе кусок хлеба, не имела границ.

Не менее замечательным может считаться следующий случай, который я сейчас продемонстрирую перед Вами:

В нервное отделение Казанского военного госпиталя несколько недель тому назад был прислан полный, дородный с виду солдат, никогда не страдавший ни нервностью, ни какими-либо припадками, у которого между тем обнаруживалась постоянная контрактура шейных мышц правой стороны, благодаря чему голова больного представлялась сильно пригнутою к правому плечу. Из расспросов можно было убедиться, что в таком положении голова у больного находится уже несколько месяцев. Однажды, чистя ружье, он почувствовал, что голову его начало гнуть вправо, немного спустя она приняла то положение, в котором она находится теперь. Попытки разогнуть голову насильственно остаются совершенно безуспешными. При этом каждый раз чувствуется резкая боль в шейных мышцах. Кроме этих явлений у больного имеется неполная аналгезия правой стороны лица и правой половины шеи. Далее у больного обнаруживается расширение правого зрачка ad maximum с полным прекращением реакции зрачка на свет и с потерей аккомодации. Последнее поражение без всякого сомнения органического происхождения и потому в этом случае не представлялось возможным с самого начала выяснить природу контрактуры. Вчерашний день я имел, однако возможность подробнее остановиться на этом больном. При этом из расспросов выяснилось, что он еще задолго до контрактуры имел офтальмоплегические расстройства в правом глазу, впоследствии исчезнувшие, за исключением вышеуказанного расширения зрачка с параличом аккомодации. Тогда стало ясно, что phthalmplegia interna у нашего больного и контрактура шейных мышц представляют собой два независимых друг от друга поражения, из которых первое несомненно представляет результат органического поражения, второе же очевидно истерического характера. В виду этого, я сегодня, перед самим заседанием, еще раз заехал к больному, загипнотизировал его и в какие-нибудь ¹/₂ часа давняя и упорная контрактура шейных мышц была исправлена путем внушения и в настоящее время я могу представить этого больного вполне выздоровевшим50.

Как пример влияния внушения на общую раздражительность и заикание, может иметь значение следующий случай:

Больной М. неврастеник, обнаруживает резкую раздражительную слабость, при малейшем ударе молотком по мышцам тела обнаруживает целый ряд рефлекторных движений и почти каждый раз подпрыгивает; речь с ха– ректором резкого заикания, которое появилось с месяц тому назад. Во время произношения трудновыговариваемых слов обнаруживаются разнообразные и крайне резкие судорожные подергивания лица и судорожные вздохи. После одного сеанса гипноза, все эти явления были устранены и, хотя через несколько дней заикание и судорожные подергивания в лице вновь начали было появляться, но после второго гипнотического сеанса они окончательно исчезли.

В этом случае заикание представлялось лишь одним из проявлений общего невроза, ниже следующий же случай представляет собой чистую форму заикания, на которое тем не менее внушение оказывало несомненно благотворное влияние.

Больной М. юнкер, 20 с небольшим лет, с детства страдает довольно резко выраженным заиканием судорожного характера, в особенности его затрудняет произношение буквы „п“. Гипноз у больного оказался довольно глубоким с явлениями каталепсии и амнезии. После внушений, что заикание прошло, что он может говорить совершенно спокойно и без затруднения, больной в гипнозе начал говорить вполне свободно. По пробуждении, не смотря на продолжительную беседу с больным, у него не удалось заметить никаких явлений заикания. Явившись ко мне через неделю больной заявил, что два дня после первого сеанса он почти вовсе не заикался: но затем он получил тяжелую обиду от своего учителя, после чего заикание его снова усилилось. Больной был вновь загипнотизирован и ему сделаны прежние терапевтические внушения против заикания. В гипнозе больной снова говорит совершенно свободно и по пробуждении заикания не обнаруживает вовсе.

Спустя неделю больной, явившись ко мне заявил, что все окружающие лица замечают в отношении его заикания резкое улучшение и вообще его заикание сделалось очень слабым. Больной был вновь загипнотизирован и ему повторены прежние терапевтические внушения с тем же успехом. К сожалению, по условиям своего пребывания в школе он не мог более отлучаться из нее и должен был прекратить дальнейшее лечение гипнозом.

Два нижеследующих случая могут служить примером влияния гипнотических внушений на невралгии.

Больной О., средних лет, страдает невралгией правого тройничного нерва с апреля 1889 г. В феврале 1890 г. больной, начав лечиться бромистым калием и электричеством, почувствовал некоторое облегчение, продолжавшееся до 1891 года. После того наступило снова резкое обострение невралгии, длившееся в течение 2–3 месяцев. Под влиянием йодистого и ртутного лечения последовало новое облегчение болезни, которая с течением времени опять обострилась. С 15 июля 1892 года у больного вновь развились жестокие невралгические приступы, не уступавшие никаким мероприятиям.

В августе того же года больной выехал из г. Омска, где он состоит учителем, в Казань с специальной целью прибегнуть к гипнотическому лечению. Испытав против своей болезни все решительно ходячие средства и притом в больших дозах, как то – антипирин, антифебрин, фенацетин, салициловый натр, хлорал и пр. а также различные виды электричества и убедившись, что ничто решительно не помогает, больной был близок к полному отчаянию и возлагал единственную надежду на гипноз, как на средство, могущее избавить его от мучительной болезни. При исследовании обнаружены явления невралгии в 2-хъ верхних ветвях правого n. trigemini с обычными чувствительными точками. При этом правая височная область и правая щека оказались ясно запавшими, вследствие мышечной атрофии. Приступы невралгии следуют одень за другим почти беспрерывно и мешают больному даже говорить. При появлении приступа больной тотчас же трет себе щеку до резкой красноты и тем успокаивает боль на короткое время, после чего она снова появляется в резкой степени. Больному первоначально была назначена гальванизация, которая заметно облегчила боли, но они все еще повторялись каждый раз во время разговора и еды.

В виду этого я решил уступить настойчивым просьбам больного и с 24/VIII приступил к лечению гипнозом, в успех которого в данном случае я сам не особенно верил. Сон у больного оказался не глубоким, но внушения в нем удавались довольно легко. К моему удивлению со времени лечения гипнозом у больного началось прочное улучшение болезненного состояния и каждый раз вслед за терапевтическими внушениями приступы невралгии резко ослабевали. После 4 сеансов гипноза боль уже не возобновлялась ни во время еды, ни во время разговора и лишь чувствовалось по временам раздражение в веке правого глаза. Через 3 новых сеанса почти все болезненные явления исчезли и затем больной мог считать себя выздоровевшим. Под моим наблюдением он продолжал оставаться до глубокой осени, причем за этот период времени у него даже и атрофия на щеке и в височной области мало-помалу исчезла. Больной отправился домой в г. Омск вполне счастливым. К сожалению, через некоторое время по приезду домой, как он мне писал, у него наступил возврат болезни. О дальнейшей его судьбе я не имею сведений.

Больная Б. жена врача, с резко выраженной невропатической наследственностью, заболела невралгией левого тройничного нерва с декабря 1891 года. В течение нескольких недель боль резко усилилась и довела больную до бессонницы и потери аппетита. После вырывания 2 коренных зубов на левой стороне больная почувствована облегчение, продолжавшееся до июня месяца. Затем снова кратковременное обострение болезни, после чего болезнь ожесточилась в 3-й раз с 20 августа, появляясь приступами по несколько раз в день. Надо заметить, что больная безуспешно испробовала против своей невралгии всевозможные средства, включая и электризацию постоянным током. Вместе с тем больная уже продолжительное время страдает бессонницей и спит всегда с помощью порядочной дозы сульфонала. При исследовании найдены чувствительные точки Валлекса в области всех трех ветвей левого тройничного нерва и некоторое повышение чувствительности на левой стороне лица. На первое время против невралгии были назначены t-ra acniti и антифебрин с бромистым хинином внутрь и мазь из морфия для смазывания области лица. Благоприятного влияния, однако не было замечено от этих средств, в силу чего я и решил обратиться к гипнозу. Больная была без труда загипнотизирована и ей сделаны соответствующие терапевтические внушения против возобновления боли. Оказалось, что гипноз у больной вызывается довольно глубокий и она легко поддается внушениям.

После первого же сеанса последовало крайне резкое улучшение и боль в щеке более не возобновлялась. Во второй сеанс гипноза, кроме внушений против возобновления болей, были сделаны также внушения против бессонницы и с этих пор больная начала превосходно спать, не прибегая к снотворным. С тех пор под моим наблюдением больная оставалась еще довольно продолжительное время без всяких болезненных расстройств.

По личному опыту я могу утверждать также, что внушения в гипнозе действуют крайне благотворно на различные, приобретенные в силу привычки или явившиеся под влиянием природной склонности, болезненные влечения, как то: пьянство, морфинизм, клептомания, онанизм и все вообще виды наркомании, не исключая и привычного употребления табака. Вот несколько тому примеров:

Больной А., средних лет, пьет давно и совершенно не может воздержаться от водки, так как легко подвергается соблазну со стороны товарищей, а рюмка или две его побуждают уже к дальнейшему злоупотреблению спиртными напитками, благодаря этому больной напивается почти каждодневно. Он обратился ко мне с целью найти средство в гипнозе, которое искоренило бы его привычку. Больной был загипнотизирован и в гипнозе оказался легко поддающимся всевозможным внушениям. Особенностью его гипноза являлось то обстоятельство, что все вообще внушения, а равно и внушенные галлюцинации, испытанные им в гипнозе, он отлично помнил и по пробуждении от гипноза. Больному конечно были сделаны соответствующие терапевтические внушения. По пробуждении самоощущение прекрасное. Явившись ко мне через неделю, больной заявил, что чувствует себя прекрасно, и не имеет никакого стремления к водке. Вновь проделан гипноз, во время которого внушено отвращение к водке. Вскоре после того больной поступил в общество трезвости и в течение всего следующего месяца, пока больной оставался под моим наблюдением, он совершенно воздерживался от водки, чувствуя к ней положительное отвращение.

Долго ли продолжалось подобное состояние и вслед затем, мне осталось неизвестным, так как больного я потерял из виду. Я слышал, впрочем, что впоследствии под влиянием дурного товарищества больной сталь вновь выпивать.

Я бы мог привести и другие примеры излечения от пьянства и не только временного, но и прочного. Равным образом я имел случаи благоприятного влияния внушений на морфинистов при отучении их от морфия. Но так как все эти наблюдения довольно однообразны, то я и ограничиваюсь вышеприведенным, рекомендуя гипнотизм, как весьма действительное средство против злоупотребления спиртными напитками и вообще против наркомании. Надо заметить, однако, что когда гипноз получается не глубокий, то внушения могут быть не столь действительными, чтобы можно было с помощью их одних устранять долговременно вкоренившиеся привычки и потому в таких случаях следует совмещать внушение с другими лечебными мероприятиями.

Нижеследующий пример заслуживает внимания в том отношении, что в нем дело идет об исправлении клептомана, болезненные влечения которого имеют свой корень в неблагоприятной наследственности.

Больной 16 лет, происходить от отца клептомана и глухой матери. Дядь его был также человек не совсем нормальный. Сам больной страдает в резкой степени клептоманией уже с раннего детского возраста. Он начал с того, что, будучи 5 лет, украл на рынке воблу, а затем начал красть из магазинов и у знакомых разные не нужные ему вещи и безделушки. По словам больного он чувствует непреодолимое стремление к воровству и совершенно не в состоянии воздержаться от него. Никакие меры взыскания не помогли против этого влечения, вследствие которого он даже был однажды исключен из гимназии. Так как мать обратилась ко мне с просьбой полечить его, то я воспользовался этим случаем, чтобы применить гипнотизм против клептоманических стремлений. Мальчик был быстро загипнотизирован и ему было внушено, что он не будет иметь более никакого стремления к воровству.

В след. раз спустя неделю после гипнотического сеанса мальчик пришел ко мне с заявлением, что он уже не чувствует более стремления к воровству и может совершенно свободно воздерживаться от него при соответствующем случае. На всякий случай мальчик был вновь загипнотизирован и снова сделаны ему соответствующие терапевтические внушения. Дальнейшему лечению он не подвергался, так как жалоб на клептоманические наклонности мальчика не заявлялось.

Заслуживает внимания что в некоторых случаях даже такие упорные нервные расстройства, как приступы сердцебиения при Базедовой болезни, несомненно облегчаются при лечении гипнозом. Доказательством тому может служить между прочим следующий случай:

Больная девица 32 лет. В октябре 1891 г. она перенесла тяжелую форму инфлюэнции; вскоре после того ей пришлось много танцевать, с ней сделалось дурно и с тех пор началось сердцебиение, вместе с которым начал появляться отек ног, а затем с марта месяца больная начала чувствовать отек век и тяжесть в них; вместе с тем появилось пучеглазие и зобатость. Вскоре сердцебиение усилилось и стали появляться сильные поты. При исследовании найдено довольно резкое двустороннее пучеглазие, отечность век, Гревсов симптом в умеренной степени, зоб величиной с крупное яблоко. Сердцебиение до 120–135 в 1’; шум в art. thyreidea. Сердечная тупость начинается с нижнего края второго ребра (симптом С. П. Боткина), заметное дрожание пальцев. Субъективный жалобы на чувство беспокойства и тоску. Чувство жара в особенности при движениях и при волнении. При смотрении кверху ощущается как бы песок на верхних веках. Больной было назначено inf. adnis vernalis с бромистым натром, по одной миланской мушке под углом нижней челюсти с той и другой стороны и гальванизации симпатического нерва. В первое время после этой терапии больная несомненно стала чувствовать себя несколько лучше веки стали не столь отечными, слева зобатость несколько уменьшилась, дрожание пальцев также уменьшилось, пульс несколько успокоился – до 100–128 в 1’.

Так как дальнейшего улучшения у больной со временем не обнаруживалось, то я решил сверх вышеуказанной терапии применить еще лечение гипнозом. Сон оказался не глубоким; несмотря на то, внушения каждый раз обнаруживали влияние на болезненные проявления. Так, путем внушений с легкими поглаживаниями в области сердца удалось постепенно успокоить сердцебиение. До гипноза последнее равнялось 120 в 1’, после внушений в гипнозе пульс постепенно спускался до 110, 100, затем до 96, 94, 88, 80 и даже до 72; затем через некоторое время пульс поднялся до 80 и на этой цифре оставался во время гипноза, после же гипноза достиг 100. Больная после гипноза чувствует себя прекрасно. Очень удивлена, что сразу как бы поправилась. Вскоре после гипноза пульс упал до 96 в 1’.

Через 2 дня пульс найден 106–110; в общем больная чувствовала себя значительно лучше прежнего. В гипнозе путем внушения пульс удалось понизить первоначально до 96, затем до 90 и наконец до 86. После гипноза пульс оказался 90 в 1’.

По заявлению больной, если бы она всегда чувствовала, себя так хорошо, как теперь, то не нуждалась бы в лечении. Затем и в следующий раз, 22 октября, путем внушения удалось успокоить пульс со 100 до 87 в 1’. 26 октября пульс оказался 105, под влиянием же внушения он успокоился до 84 и остался таким и по пробуждении. Точно также и в последующие разы можно было резко успокаивать пульс путем внушения. В результате этой терапии последовало несомненное и резкое улучшение в общем состоянии больной. Кроме ослабления сердцебиения, отеки век почти совершенно исчезли, исчез также и шум в art. thyreidea, отеки в ногах резко уменьшились, сон улучшился, прекратились поты, чувство жара, а также дрожание в пальцах и больная чувствовала себя вообще много бодрее против прежнего, причем и самочувствие сделалось хорошим.

Такое улучшение продолжалось прогрессивно вплоть до декабря. В начале последнего больная к сожалению, вновь заболела инфлюэнцией, что заметно, хотя и временно, ухудшило ее состояние. К сожалению, в дальнейшем больная не могла продолжать своего лечения.

Из психических расстройств, как мне показал опыт, могут быть излечиваемы с помощью гипнотических внушений навязчивые идеи и различные виды патологического страха, затем существенную пользу внушение приносит при болезненно-удрученном настроении, при обманах чувств в особенности у истеричных, при ипохондрических идеях, при состояниях, выражающихся вялостью мышления, ослаблением памяти и воли, и наблюдаемых при общих неврозах и психопатических состояниях.

Вот пример психического расстройства, излеченного главным образом с помощью гипноза.

Больная 10., девица 23 лет, с неблагоприятной наследственностью (отец выпивал, мать и сестра нервные). Сама больная с детства была малоспособна и отличалась раздражительностью; заболела психическим расстройством в течение лета 1892 года во время своей поездки к знакомым в Закаспийский Край, где пробыла 3 месяца. К сентябрю месяцу больная вернулась на родину с обманами чувств и бредом при состоянии легкого возбуждения. Больная рассказывает, что ее там гипнотизировал одень господин, в которого она влюбилась. По ее словам, он менял на глазах всех цвет своего кителя, однажды приподнялся даже со стула на воздух, в другой раз у него поднялась шапка над головой, затем однажды его волосы сделались совершенно седыми и короткими. Вместе с тем больной нередко представлялся о. Иоанн Кронштадтский в живом образе. Там же с больной дважды случались судорожные припадки истерического характера. По возвращении у больной обнаруживалось состояние возбуждения, многоречивость, крайняя раздражительность, по временам тоска, и прежний бред, что ее гипнотизировали в Закаспийском Краю и что она находится под влиянием о. Иоанна Кронштадтского. Больная заявляет жалобы на тоску и говорит, что она не находит себе совершенно покоя. Сама больная считает себя совершенно здоровой и настаивает лишь на том, чтобы с помощью гипноза я развил в ней память и слух, которых она не имеет будто бы от природы. Настойчивость ее в этом отношении так велика, что только с трудом удалось уговорить больную пообождать с гипнозом под тем предлогом, что прежде всего нужно успокоить ее нервы, а затем уже восстановлять слух и память с помощью гипноза. При этом ей назначена была успокоительная микстура из бромистого калия с кодеином и ванны.

Вышеописанное состояние больной с колебаниями продолжалось в течение нескольких недель и все это время больная настойчиво просила, чтобы ее гипнотизировали с вышеуказанной целью. Так как она наконец отказалась на отрез принимать лекарство и вообще лечиться, если ее не будут гипнотизировать с целью улучшения ее памяти и слуха, то пришлось уступить ее настояниям. Больная скоро впала в гипноз и ей было внушено хорошее и ровное настроение и быть вообще спокойной. Спустя неделю, когда больная вновь пришла ко мне, она заявила, что чувствует себя много спокойнее против прежнего, что подтвердила и ее мать. О прежнем возбуждении теперь нет уже и помину.

Больная вновь была загипнотизирована и вновь повторены прежние терапевтические внушения.

После этого второго внушения, больная чувствовала себя еще лучше против прежнего и вообще значительно успокоилась. После 2-х новых сеансов она почти совершенно оправилась. Хотя в этом случае больная по-прежнему продолжала до конца лечения назначенную ей прежде терапию, но очевидно, что гипноз оказал в данном случае крайне благотворное влияние на ход лечения психического состояния больной, в силу чего это наблюдение и заслуживает внимания.

Наилучшие результаты из всех вообще психических расстройств гипноз оказывает по-видимому при навязчивых идеях и мне уже не раз приходилось публиковать случаи излечения с помощью гипноза упорных случаев с навязчивыми идеями51.

Полноты ради, я приведу здесь еще два случая излечения навязчивых идей с помощью гипноза:

Больной около 45 лет, с невропатическим расположением, издавна отличавшийся мнительностью. В течение бывшей холерной эпидемии летом 1892 г. он начал испытывать чисто болезненную боязнь заболеть холерой. Эта боязнь постоянно росла все более и более, так что больной в конце концов не мог уже выносить никаких решительно разговоров о холере. С первых чисел августа того же года присоединилась бессонница, после чего мнительность усилилась и у больного, по его словам, началось брожение в голове. Его начали беспокоить мрачные мысли, и он не мог уже долго сосредоточивать своего внимания на каком-либо предмете, его мысли как бы скользили и перескакивали с предмета на предмет. Больной с трудом мог уже заниматься умственным трудом, забросил службу и даже перестал читать. В конце концов присоединились навязчивые мысли о расстройстве мозга и боязнь сойти с ума, которые начали сильно беспокоить больного.

Первоначально больному была назначена успокоительная терапия из бромистого калия с кодеином и кроме того бромистый хинин перед сном. Первое время больному стало нисколько лучше, но затем улучшение приостановилось. В виду этого я перешел к лечению гипнозом. К сожалению сон оказался крайне неглубоким, в виде простой дремоты; тем не менее после первого же сеанса с терапевтическими внушениями против появления навязчивых идей и бессонницы больной начал чувствовать себя заметно лучше и это улучшение обнаруживалось после каждого нового сеанса. После 6 сеансов больной настолько улучшился что мог вернуться к своим служебным обязанностям. Бессонница исчезла, больной стал чувствовать себя спокойнее; что же касается навязчивых мыслей, то они больного уже почти совершенно не беспокоят.

Больной X. 19 лет, наследственно предрасположенный, с детства отличавшийся впечатлительностью, мнительностью, суеверием, недоверчивостью и страдавший некоторое время онанизмом и заиканием. Уже в раннем возрасте больной страдал, хотя и в незначительной степени, навязчивыми идеями: „дадут бывало мне деньги на конфеты, я раз десять посмотрю в шкатулку, чтобы убедиться там ли деньги, хотя знаю вперед, что деваться им некуда“. Изредка при появлении лихорадки с больным случались припадки с характером истерических.

Однажды в возрасте около 15 лет у него как бы случайно промелькнула богохульная мысль относительно Богородицы, ужаснувшая его своим содержанием; идея эта к его ужасу держалась в голове тем упорнее, чем сильнее он старался отделаться от нее. Начался долгий период борьбы с этой идеей, которая возбуждалась при малейшем внешнем поводе. Дело дошло до того, что его беспокоило уже все в окружающем мире: „все, что на чем-ниб. лежит, что к чему-ниб. прикасается, что движется и что в чем находится, – все это приводило, по его словам, к одному знаменателю“, т. е. к его богохульственной идее. Наконец однажды больной с отчаяния вслух произнес страшные до того слова, сорвал с шеи крест, обругал его, заплевал и бросил. После этого его душевные страдания облегчились и, хотя он уже не боялся более богохульственных слов, но они занимали его внимание и таким образом лишали его свободы мышления. Впоследствии навязчивые идеи богохульства сменились навязчивым произношением заученных стихов – сначала одних, а потом даже двух одновременно, причем одни произносились больным как бы машинально, т е. без внимания, на других же сосредоточивалось его внимание.

С этим он обратился ко мне за советом в начале сентября 1892 г. Первоначально больному была назначена гидротерапия в виде душей и большие дозы бромистых препаратов с кодеином и валерьяной. Но особого успеха от этих мероприятий не было достигнуто. Пришлось перейти на терапию с помощью гипноза.

Первоначальный опыт с гипнотизацией был не вполне удачным, по крайней мере сон был настолько слаб, что по словам больного он вовсе не спал, а чувствовал только некоторое успокоение. Тем не менее больному были сделаны соответствующие терапевтические внушения, которые не остались бесплодными, так как больной чувствовал после того несомненно лучше в течение нескольких дней. Так как при следующих сеансах гипноза глубокого сна не удавалось вызвать, то пришлось прибегнуть к предварительным приемам сульфонала, а впоследствии и хлорала. Сон под влиянием этих средств несомненно оказывался более глубоким, хотя все же он не достигал желаемой глубины. Несмотря на то, при последовательном ряде сеансов, повторяемых сначала по 2 раза, со временем же по 1 разу в неделю, с соответствующими терапевтическими внушениями, больной с каждым разом начал чувствовать заметно лучше, к началу же 1893 года он уже совершенно поправился и мог серьезно заняться приготовлением к сдаче экзаменов на аттестат зрелости.

Необходимо заметить далее, что иннервация кровообращения представляет собой одну из тех функций организма, на которую гипнотическое внушение оказывает чрезвычайно резкое влияние. Этим, по всей вероятности, и следует объяснить столь могущественное влияние, оказываемое внушениями на многие так наз. функциональные расстройства нервной системы. Этим же объясняется очевидно и магическое вызывание с помощью внушения месячных и прекращение маточных и других кровотечений, примером чего может служить между орочем и представленная мной больная.

Очень может быть, что при посредстве этого же влияния внушений на состояние вазомоторов достигаются и плодотворные результаты гипнотического лечения по отношению к ревматизму. Уже представленная мной больная может служить в этом отношении прекрасным примером. Но вот и еще пример, где внушение резко ослабляло ревматические боли.

Больной С. чертежник, 24 лет, уже 4 года страдает ревматизмом. В правой руке сильно поражено лучезапястное сочленение, представляющееся резко опухшим и болезненным при давлении и движениях, которые представляются крайне ограниченными. В левой руке сильно поражен локтевой сустав, представляющий ограниченную подвижность и болезненность. На ногах поражены голеностопные, и фалангоплюсневые суставы, а равно и суставы пальцев, которые также представляются заметно опухшими и болезненными при движениях. При ходьбе больной сильно хромает, едва приступая на правую ногу.

Больной обратился ко мне после бесплодного лечения в клинике и на дому приемами салицилового натра, йодистого калия, ваннами и пр. с просьбой полечить его гипнозом. С первого же приема больной был загипнотизирован довольно глубоко; по крайней мере в первый же сеанс у него обнаруживались в гипнозе явления каталепсии и амнезия. Первоначально больному были сделаны повторные внушения о безболезненности его суставов. Делая эти внушения, я начинал все более и более двигать больным суставом, пока не получал maximum’a возможного движения, после чего переходил к другому суставу. Затем еще в гипнозе я заставил больного, путем внушения, ходить бойко, не хромая и не чувствуя боли и заявил ему, что он не будет испытывать боли и по пробуждении. Будучи выведен из гипноза, больной заявляет, что он совершенно не чувствует боли и благодарит за исцеление; при этом испытание показывает, что он действительно может идти бодро и свободно без хромоты. Через 3 дня, когда я больному назначил прийти ко мне вновь, он заявил, что в прошедший раз, выйдя от меня, он мог совершенно свободно дойти до дому, отстоящему от моей квартиры около версты, но затем, почувствовав усталость и отдохнув, начал чувствовать в ногах небольшое мозжание, которое, впрочем, вскоре почти исчезло. Лишь на третий день боль возобновилась вместе с переменой погоды, хотя все же она проявляется не в такой степени, как прежде; больной напр. может сам сгибать руку и ноги без боли, чего прежде не замечалось; при насильственном же сгибании больных суставов, в них еще проявляется болезненность. После нового внушения в гипнозе боль опять совершенно исчезла на 2–3 дня. Тот же эффект обнаруживался и при следующих внушениях. К сожалению, спустя некоторое время я потерял из виду этого больного и потому не могу ничего сказать о его дальнейшей судьбе.

Несомненно, что лечению гипнотизмом доступны и различные органические поражения нервной системы, чему примером, между прочим, может служить и представленная мною больная. Но само собой разумеется, было бы совершенно неуместно думать о возможности излечения с помощью гипнотизма таких нервных недугов, которые обусловлены дегенеративными или воспалительными процессами нервной ткани, как органические параличи движения и чувствительности, стойкие органические поражения органов чувств, tabes, атрофические параличи и т. п. Так как однако почти при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной ткани, имеющими в основе своей более или менее временные или по крайней мере не стойкие нарушения кровообращения и питания, то этим самим и дается возможность некоторого влияния гипнотических внушений на нервные болезни органического происхождения.

Кроме того, известно всем, какое влияние на развитие и усиление последних оказывает удрученное настроение, обусловленное чаще всего сознанием неизлечимости или тяжести недуга, упадок духа вообще и необходимо следующая за ним апатия, а все эти явления, как мы видели, прекрасно поддаются гипнотическим внушениям и таким образом с этой стороны также дана возможность влияния гипнотизма на органические нервные болезни.

Ничем другим, как влиянием на настроение духа и волю и вместе с тем на общее кровообращение, я могу напр. объяснить себе поднятие физической силы, наблюдавшееся мною под влиянием гипнотических внушений в парализованных членах при хронических спинномозговых болезнях и даже в одном случае амиотрофического бокового склероза. Подобным же образом, без сомнения, следует объяснить и указываемое некоторыми авторами (Льебо, Бернгейм и др.) влияние гипнотических внушений на ускорение течения инфекционных лихорадочных процессов, напр., пневмонии, малярии и пр.

Таким образом и в органических процессах лечение гипнотизмом находит себе довольно благодарную почву, которая, по всей вероятности, расширится еще со временем при дальнейшем изучении гипнотического врачевания.

Но несомненно, что область чудесных излечений с помощью гипнотизма, есть область неврозов по преимуществу, в особенности же истерии. В этих чудесах гипнотического лечения неврозов, подобных истерии, некоторые из невропатологов не видят еще достаточного оправдания для введения в терапию нервных болезней, столь вредного по их мнению гипнотизма, так как долголетние истерические параличи и контрактуры чудесным образом излечиваются и сами собой притом или другом случае, вызывающем сильное душевное волнение у больных, напр., при испуге во время пожаров и т. п. Но если мы в гипнотизме имеем такое средство, которое может с успехом заменить, психическое влияние моментов, приводящих истеричных в испуг и тем излечивающих долголетние их параличи и контрактуры, то чего же лучше! Зачем предоставлять страдающих целыми годами истеричных игре случая, которого может не наступить в течение многих месяцев и даже целого ряда лет.

К сожалению гипноз, как известно, вызывается не у всех людей и к тому же он не всегда вызывается именно в той степени, которая обеспечивает наибольшую внушаемость. Прославляемое некоторыми из французских авторов, изучавших истерию, постепенное приучение к гипнотизму и к вызыванию все более и более глубоких его степеней, без сомнения имеет значение в некоторых случаях, но как я убедился подобное приучение все же далеко не часто приводит к желаемым результатам.

В виду этого весьма желательно было бы отыскание таких средств, которые наиболее верно содействовали бы вызывание более глубоких степеней гипноза, в которых внушения оказываются наиболее действительными. В этом отношении предварительные приемы гипнотических средств (хлорала, сульфонала и пр.), как я убедился подобно Bernheim’у, существенно содействуют вызыванию и отчасти усилению гипноза, но и в этом случае лиц, у которых вызываются лишь слабые степени гипнотического сна, далеко не всегда удается привести в более глубокие состояния гипноза.

Будем надеяться, что ближайшее время принесет нам в этом отношении всеми ожидаемые открытия. Пока же в случаях, где не удается вызвать глубокого сна, мы можем пользоваться не без успеха и более слабыми степенями гипноза для исцеления недугов с помощью внушений, так как опыт показывает, что и в этих случаях последние оказываются действительными, хотя и не в такой степени, как в более глубоких степенях гипноза. Даже в наиболее слабых проявлениях гипнотизма, выражающихся простой дремотой, внушения, многократно повторяемые гипнотизатором или же по требованию последнего самим гипнотизируемым субъекто52, как я убеждался неоднократно, могут оказывать существенную пользу и даже излечивать такие упорнейшие психические расстройства, как навязчивые идеи, длившиеся в течение многих месяцев подряд.

Казань. Май 1893 г.

Во всяком ощущении мы можем различать его качество, интенсивность и тон или тембр, иначе говоря, приятность или неприятность данного ощущения для нас самих. Как известно, уже в нормальном состоянии одни ощущения могут быть для нас приятными, другие ощущения, воспринимаемые тем же органом чувств, – неприятными.

Со времени Ж. Миллера физиологи обратили внимание на особый ряд явлений в чувствительной сфере, известный под названием соощущений (Mitempfindungen). Под этим названием Ж. Миллера, а за ним и другие авторы понимают явления, наблюдаемые и у здоровых лиц и состоящие в том, что ощущению, локализируемому в данной области, иногда сопутствует ощущение в более удаленной области, не подвергающейся раздражению.

Примером таких соощущений у здоровых лиц является, напр., чувство щекотания в носу при действии сильного света на сетчатку, ощущение «мороза», распространяющегося по коже при слышании некоторых звуков, напр. при царапании по стеклу и т. п. Хотя некоторые из авторитетных физиологов, как, напр., К. Людвиг53 и отчасти Шафф54, были склонны все вообще соощущения признавать результатом рефлекса на те или другие мышцы, благодаря сокращению которых будто бы и происходят соощущения, но иные физиологи, и между ними Пфлюгер, Брюке, Ковалевский (из Казани) и др., признают в нормальном организме существование самих соощущений.

Надо заметить, что в нормальном состоянии соощущения наблюдаются обыкновенно при значительной интенсивности ощущений, что было отмечено уже Ж. Миллером и благодаря чему происходит передача возбуждения в центральных областях с одних чувствующих элементов на другие.

При нервных болезнях под влиянием изменения в возбудимости и проведении нервной ткани тон ощущения нередко видоизменяется и, напр., из приятного делается резко неприятным или даже болезненным. Такие болезненные ощущения, как известно, наблюдаются нередко при гиперестезиях.

Равным образом при нервных болезнях нередко наблюдаются и своеобразные болезненные и вообще патологические соощущения. Мы видели, что и в здоровом состоянии, как отмечено Ж. Миллером, соощущения чаще всего обнаруживаются при значительной интенсивности ощущения. Естественно поэтому, что в нервных заболеваниях, сопровождающихся повышением нервной возбудимости, передача возбуждения в центральных областях нервной системы с одного центра на другой должна быть облегчена в большей или меньшей мере, чем и объясняется здесь частое появление болезненных или патологических соощущений.

В душевных болезнях также могут наблюдаться как болезненные ощущения, так и своеобразные болезненные соощущения, на что до сих пор, по-видимому, мало обращали внимание.

Между тем явления эти здесь не остаются без значения в общем ходе болезненного процесса, так как они нередко отражаются на поведении больного и, кроме того, на основании их могут развиваться в известных случаях те или другие бредовые идеи подобно тому, как эти последние могут развиваться на основании ненормальных ощущений или обманов чувств. Как на пример своеобразных соощущений, наблюдаемых при душевных заболеваниях, мы укажем на один из случаев хронического галлюцинаторного помешательства, находящийся под нашим наблюдением.

Больной М., чиновник, 30 лет от роду, происходит из семьи, в которой наблюдались психические и нервные заболевания; родной дядя по матери и теперь страдает помешательством.

Сам больной окончил курс в гимназии, а затем в университете; характера был необщительного, свои впечатления любил записывать, почему давно ведет дневник, что, собственно, и составляло его любимое занятие. В университете и по выходе из него сотрудничал в журнале, проводя таким образом большую часть времени дома один. Общества всегда избегал, чем особенно обращал на себя внимание, возбуждая предположения о разного рода странностях в его характере. Сам больной свое поведение объясняет тем, что у него давно уже существовала масса навязчивых идей или, как он выражается, в голову лезла масса всякой дряни, не объясняя, однако, ближе свои навязчивые идеи. Должно упомянуть, что с некоторых пор больной пристрастился к спиртным напиткам.

В октябре и ноябре 1893 года больной своим поведением обратил внимание даже и в семье, привыкшей к его одиночеству. В семье заметили, что он стал более задумчив, раздражителен и как-то странно суетлив. Впоследствии из дневника больного увидели, что в это время ему казалось, что за ним по улице следит сыскная полиция. В начале декабря больной проявил неожиданно безотчетный страх, постоянно высказывал неопределенное предчувствие, что его казнят, но за что, он и сам не знает. В это время больной даже днем перестал выходит из дому, стал крайне недоверчив, так как ему казалось, что на улице все смотрят на него очень подозрительно.

Больной обратился к врачебной помощи, стал принимать теплые ванны, отчего все эти явления понемногу успокоились. В марте месяце больной чувствовал себя хорошо, но к концу марта сначала во время ванн, а затем и вне их у него начало появляться особенное ощущение в половом члене, которое больной сравнивал с тем ощущением, какое получается пред началом мочеиспускания. Это ощущение странным образом стало особенно тяготить больного всякий раз, как он посмотрит кому-либо в глаза. Больной бросил всякое лечение и на лето уехал в деревню. По возвращении в Петербург в сентябре 1894 года больной обнаруживал уже появление галлюцинаций в области слуха и зрения.

Больной снова обратился к врачебной помощи и сам пожелал поступить в клинику.

При поступлении в последнюю 11 ноября 1894 года больной в физическом отношении не обнаруживал ничего, кроме бледности кожи и видимых слизистых оболочек. Кожная чувствительность, кожные и сухожильные рефлексы уклонений не представляли. Во внутренних органах ничего ненормального.

В психическом отношении больной обнаруживал небольшое возбуждение, суетливость, наклонность к перемещению с одного места на другое и к частой смене занятий: больной принимается то читать, то писать, но и то и другое занятие быстро бросает. Это, по-видимому, объясняется тем, что, сидя на одном каком-либо месте, больной начинает слышать голоса, а потому ищет другого места, где, по его мнению, эти голоса были бы не слышны, и снова меняет место, потому что голоса раздаются и здесь. Больной иногда принимался за чтение, но должен был его тотчас же оставить ввиду массы голосов, которые отвлекали его внимание; в другой раз он принимался за письмо, но и здесь повторялось то же самое.

В поведении больного, кроме того, обращает на себя внимание следующая странность: он обычно уединяется, почти ни с кем сам не вступает в разговор, если же с ним начинают говорить, то он смотрит всегда себе под ноги или обращает взор в сторону, избегая не только встретить взгляд говорящего с ним, но даже хотя бы мельком взглянуть в лицо последнего. Такое поведение больного объясняется именно тем, что он испытывал при взгляде в лицо другого человека своеобразные ощущения в половом члене, которые он сравнивает с ощущением, являющимся при позыве к мочеиспусканию.

Заслуживает также внимания необычайная длительность зрительного впечатления: даже при мимолетном взгляде в лицо говорящего изображение этого лица у него оставалось перед глазами долгое время, иногда в течение ½ или даже до 1 часа, и сменялось лишь при взгляде на другое лицо. Эти явления и заставляли больного смотреть себе под ноги или в стороны, всегда раздражали его и поддерживали некоторое возбуждение и озлобление.

На 3-й или 4-й день по поступлении в клинику больной стал настоятельно просить о выписке, так как и здесь болезненные явления не проходили. Больной стал скрывать их, хотя поведение его ясно указывало на эти явления, кроме того, и голоса стали ему указывать на то, что он, оставаясь в клинике, сойдет с ума и что ему нужно идти домой. Критического отношения к этим голосам больной часто не обнаруживал.

Однако под влиянием лечения уже в половине декабря больной, видимо, стал охотнее говорить с врачом и мог иногда смотреть в лицо говорящего, причем из расспросов выяснилось, что образ лица, с которым он говорил, хотя и получался перед его глазами после разговора, но оставался уже сравнительно короткое время. Ощущение в половом члене при взгляде в глаза стало получаться значительно реже, и голоса уже не мешали больному заниматься, хотя и слышались.

К январю месяцу состояние больного настолько улучшилось, что он относился вполне критически к своему состоянию и лишь временами слышал неясные голоса, которые, однако, не мешали ему заниматься. Больной стал спокойным, много читал и писал, охотно говорил с окружающими. Вскоре, однако, состояние его вновь изменилось.

12 января больной почти всю ночь не спал вследствие того, что слышал массу голосов, которые ему твердили, что он должен немедленно идти в Казачий переулок (квартира больного), в противном случае он сойдет с ума. 13-го утром больной пришел в возбуждение, требует выписки из клиники, считает себя совершенно здоровым, но при этом не может оставаться на одном месте нескольких минут, быстро ходит по отделению, раздражен, ни читать, ни писать не может, смотрит себе под ноги, часто говорит сам с собою, нередко подолгу стоит у окна и что-то там с большим вниманием рассматривает, при этом нередко хохочет и отрывисто ругается. Из отрывочных фраз можно заключить, что больной видит на дворе неприятные сцены, относящиеся к нему, видит толпу, которая его ругает и дразнит, или, как больной выражается, травит его. Сам больной неохотно говорит о содержании своих галлюцинаций, отделываясь короткими фразами: «видится всякая чушь и слышится много разной дряни, но я не обращаю внимания. Я думаю, что это у меня никогда не пройдет: ведь я с детства испытывал разные ощущения».

Мы не будем далее следить за общим состоянием больного; скажем лишь, что состояние возбуждения с небольшими ослаблениями держалось до марта месяца, после чего больной снова успокоился, хотя обманы чувств слуховые и отчасти зрительные его не оставляют и по настоящее время.

Надо заметить, что с окончанием возбуждения вышеупомянутые ощущения в половом члене стали появляться заметно реже и образы виденных лиц сделались менее длительными. Но временами без видимой причины больной стал ощущать щекотание в нижней части позвоночника и напирание как бы каловых масс в заднем проходе. Нередко больной под влиянием последнего ощущения шел в клозет, где позывы к испражнению немедленно исчезали. Такие ощущения у больного появлялись и появляются еще до сих пор время от времени и притом самостоятельно, т. е. без всякого внешнего повода. Сам больной склонен приписать эти ощущения какому-то постороннему внешнему влиянию.

Точно так же и ощущения, которые больной испытывал раньше, иногда появляются и теперь. Так, напр., иногда он не может смотреть в лицо говорящего с ним, так как это лицо остается пред его глазами некоторое, впрочем, теперь очень короткое время и после того, как он отведет свой взгляд от него. В то же время при взгляде кому-либо в глаза у него появляется особое вышеописанное ощущение в мочеиспускательном канале. Это ощущение, впрочем, больной может подавлять упорным пристальным взглядом в лицо говорящего с ним и потому, если его вынуждают смотреть в лицо последнего, то в таком случае он пристально вперяет свой взор в глаза говорящего лица, так как вместе с этим ощущение в мочеиспускательном канале постепенно исчезает, иначе же оно держится долгое время. Остается прибавить, что у больного не имеется никаких объективных изменений ни со стороны полового органа, ни со стороны прямой кишки и позвоночника, которые могли бы объяснить вышеуказанные ощущения.

В этом случае постоянные и упорные соощущения в половом члене, появлявшиеся при взгляде на того или другого человека и обнаруживавшиеся в течение многих месяцев, приводили лишь к своеобразному поведению больного, избегавшего при беседе с ним смотреть в глаза и постоянно отворачивавшего свой взор вниз или в стороны. Но никаких дальнейших явлений в сознании эти соощущения не вызывали, что объясняется, как надо думать, тем, что больной нередко критически относится и к своим галлюцинациям. Не то мы наблюдаем в иных случаях. Мы уже упоминали выше, что патологические или болезненные ощущения и соощущения наравне с обманами чувств могут служить основанием тех или других бредовых идей. Доказательством этого может служить следующее наблюдение:

Больная 29 лет, уроженка С.-Петербурга, девица, из высокопоставленной семьи. Отец ее умер в 1888-м году. Брат и сестры отца страдали душевным расстройством. Мать – нервная, страдает тиком.

Всех детей в семействе было восемь. Наша больная была четвертым ребенком и имела очень дурную кормилицу.

В детстве, на первом году, страдала родимчиком – всех припадков было 32. На 14-м году перенесла тиф и в этом же возрасте появилась первая менструация.

Воспитывалась больная в институте и окончила с отличием педагогические курсы. Остальное время жила при матери, была учительницей в школах, а в последнее время занималась в государственном контроле. Больная без достаточного повода нередко воображала, что в семье ее любят менее других, и это обстоятельство, видимо, ее раздражало и влияло на ее расположение духа.

В 1888-м году неровности в характере больной сделались более резкими. В этом же году она была сильно потрясена смертью отца, который умер скоропостижно на ее глазах, в вагоне. Вскоре после этого, а именно в 1889 году, она сделалась весьма капризною, нетерпеливою, не желала подчиняться порядку в доме, постоянно раздражалась и делала неоднократные попытки уйти из дома. Попытки эти она мотивировала сначала желанием приносить пользу бедным, а потом неудовлетворенностью домашней обстановкой, во всем ее раздражающей. Вспышки раздражения, домашних ссор и недовольства сменялись короткими периодами апатии. В 1890 году больная была помещена в частную лечебницу г-жи Голубевой в Москве, а потом лечилась дома у психиатров и в С.-Петербургской клинике душевных болезней. Во время ее пребывания в лечебнице в Москве у нее обнаруживалось эротическое возбуждение, причем ею высказывалась идея о том, что она беременна. Из болезненных симптомов, обнаруживаемых больною в последнее время перед вторичным помещением в клинику, выдающимися были: резкое враждебное отношение к матери, полное недовольство всей домашней обстановкой, причем многое в доме она находила вредным, напр., когда сахарница была открыта, когда в лампах горел керосин и т. п. Между прочим, свою болезнь больная приписывает тому, что отец ее пудрил уши. Эта идея, судя по аналогии с другими, основана на своеобразных болезненных соощущениях, с которыми мы познакомимся ниже.

Первые дни пребывания в клинике, в которую больная поступила вторично 20 октября 1894 г., она была сильно раздражена, угрюма, неразговорчива, на вопросы обычно отвечала короткими отрывистыми фразами, часто употребляла бранные слова по отношению к врачам, фельдшерице, прислуге, не подчинялась режиму, высказывала недовольство к матери и т. п. Настроение ее было изменчивое: беспричинный и неуместный смех сменялся беспричинными же и неуместными слезами. В последующее время она сделалась словоохотливее, более вежливою и более доверчивою к врачам. При этом обнаружилось, что больная страдает бредовыми идеями преследования, галлюцинациями в области зрения, слуха и отчасти обоняния и своеобразными болезненными соощущениями в области слуха, осязания и зрения. Сознание не помрачено; память как прошлого, так и настоящего сохранена вполне. Идеи преследования выражаются тем, что все лица, окружающие ее в клинике, – сиделки, фельдшерицы, смотрительница, а часто и врачи в «заговоре» против нее, делают ей только «вред». Сиделки, напр., при входе профессора что-то наговаривают ему про нее, почему он не посещает больную; эти же сиделки часто входят в ее комнату, чтобы «надышать» здесь и тем испортить воздух, которым она дышит, они «хватают» ее и т. д. Галлюцинации ее выражаются тем, что она в своей комнате нередко видит своего родного брата, описывает отчетливо его фигуру, его позу, указывает на место, где брат сидел или стоял, описывает его костюм и слышит его разговор: брат говорит ей между прочим, что он старается «помочь ей», «спасти ее». Патологические или болезненные ощущения у нее выражаются тем, что в беседах при произношении некоторых самых обыкновенных слов она делает болезненную гримасу на лице, затыкает уши пальцами и просит не повторять этих слов, не произносить их – «ей больно от них в ушах»! Один раз ей неприятно болезненны были, напр., слова «да», «вода», «не любить», другой раз она не могла слышать слов «хорошо», «кушайте» и т. д. Такое же болезненно-неприятное слуховое ощущение испытывает больная при повторении слушателем последних слов сказанной ею фразы, а иногда самый голос говорящего лица вызывает в ней то же неприятно-болезненное слуховое ощущение. Независимо от того у больной имеется целый ряд самостоятельных болезненных ощущений того или иного рода, происхождение которых она связывает с теми или другими условиями или лицами. Так, нередко можно было слышать от больной, что она слепнет, что она не может открыть свои веки, что в правом глазе у нее мелькают молнии и что происходит все оттого, что она или не покурила, или покурила не в то время, когда это нужно, или оттого, что служанка не подала ей вовремя полотенце, которым она могла бы прикрыть свою голову; благодаря этому больная устанавливает так или иначе свои отношения к окружающим предметам и лицам, она не переносит, напр., одного из врачей, находя его отношение к ней всегда грубым и неприятным. Неприятные ощущения иногда испытывает она и от прикосновения своими пальцами к столику в ее комнате, к стене или подоконнику. Она не переносит, между прочим, и электрического света, заявляя, что электричество спускается на нее и производит целый ряд неприятных ощущений в волосистой части ее головы, а также и во всем теле. Вообще у больной замечается множество нестойких и изменчивых симпатий и антипатий – своего рода психических идиосинкразий. Пищу больная принимает, хотя и не всегда охотно, но в общем ест достаточно. Спит также большею частью удовлетворительно; но, ложась спать, не всегда раздевается и засыпает в дневном костюме. Никаких физических расстройств больная не обнаруживает.

14-XI 94. Больная сидит на кушетке полураздетая, заявляет, что ходить не может, потому что «ей это вредно», выражает целый ряд неосновательных жалоб на стеснения со стороны сиделок, фельдшериц – ей не вовремя подают пищу, пища не так приготовлена, у нее «подмениваются» папиросы и дают ей для курения «вредный» табак, ей не открывают форточек, ее беспокоят по ночам. Передавая эти жалобы, больная часто порывисто смеется, опускает голову, отворачивается от врача и избегает смотреть ему в лицо во избежание неприятных ощущений.

16–21-XI. В беседе с врачом высказала следующее: «Вчера я погасила вашу спичку при закуривании папиросы и от этого мне долго было дурно… Утром сегодня, тотчас после чаю, я должна была выкурить папироску, но мне не дали спички, от чего мне было тоже дурно. Мне необходимо курить тотчас после чаю, иначе вредно – оттого я сегодня плохо владею правой рукой». – «Зачем вы покрываете полотенцем вашу голову?» – «Я слепну, когда снимаю полотенце… Мне это необходимо… полезно…» Прощаясь с врачом и подав ему руку, тотчас же произнесла: «Зачем я это сделала! Зачем я подала вам руку?! Мне от этого нехорошо… мне теперь особенно нехорошо, что я подала руку моей тёте… руку эту целовал один очень нехороший человек!» При этом больная, забыв свое заявление, что она не может владеть правой рукой, начала последнюю брезгливо отряхать и обтирать полотенцем и платьем и в то же время просила врача, чтобы он не сердился на нее за это, «иначе ей будет дурно».

22-XI. Больная сидит на табуретке, возле окна, держа в руках потухший окурок папиросы. Во всем теле ее и особенно в руках наблюдается сильная дрожь, которую больная объясняет своей «особенной нервностью», прибавляя при этом, что дрожью этой она страдает с детства. (В действительности же больная, будучи легко одетой, дрожала, видимо, от холода, долго оставаясь у окна.) Когда ей было предложено пересесть на кушетку, она отвечала: «Я не могу встать, не могу идти, не могу вообще двигаться, пока не дадут мне папиросы. Когда я покурю, могу все вам рассказать». Она действительно тотчас перешла на кушетку, когда была предложена ей папироса, и охотно беседовала. Она начала по обыкновению с того, что сиделки ее сильно раздражают и что сегодня она была особенно чувствительна к некоторым словам, произносимым во время беседы, затыкала при этих словах уши пальцами, охала, говорила, что чувствует «боль в ушах» и боль эта ощущалась ею сильнее в левом ухе. Сегодня для нее почему-то были особенно неприятны слова: «вода», «не любит», «да». Между прочим больная высказала, что она «все знает», «все понимает», «все чувствует», что о ней думают другие, что с нею намерены сделать, но определенно своих мыслей в этом направлении не выражала. Когда больную попросили поднять ее опущенную голову, открыть шире глаза и смотреть прямо в лицо говорящему с ней врачу, она возбужденно крикнула: «Я не могу… не могу этого!.. Не не хочу, а не могу… я слепну от того!»

23-XI. Сегодня слегка возбуждена, ночь спала плохо, говорит много, часто беспричинно смеется или хихикает себе под нос. Из ее слов и намеков видно, что «все в клинике направлено к тому, чтобы сделать ей вред»: служанки все против нее «в заговоре», они «возвращают ей болезнь»; вчера, напр., они пришли к ней в комнату, «надышали здесь», вследствие чего «только что было восстановившееся дыхание у больной должно было остановиться и все погибло». Ей необходимо курить – для нее это полезно, причем надо курить только такие папиросы, которые делает для нее брат. Здесь же в клинике «подменивают» эти папиросы, от чего происходит для больной «вред». Больная утверждает также, что она никогда «не противоречит себе», высказывает даже, что каждому ее поступку и ее словам со стороны врачей и других служащих «придается особое значение». Она все это «очень хорошо понимает», хотя определенно и ясно по этому поводу не высказалась. Сегодня больная высказала также, что она часто видит своего родного брата – моряка, который, по ее словам, сидит в углу комнаты «вот на этой табуретке», положив одну руку на стол, и смотрит на нее с таким выражением, чтобы «помочь» ей, причем она отчетливо слышит и голос своего брата. Так же, как и вчера, болезненно чувствительна к некоторым словам в беседе с врачом и просит не повторять их. Слов этих сама больная заранее не может определить – они «капризны», но ей делается «особенно больно в ушах», когда повторяют последние слова из сказанной ею фразы. Сегодня заявила также, что не может прикоснуться пальцем к столу, и на просьбы, хотя делала попытки в этом направлении, но каждый раз, не донося пальца до поверхности стола, отдергивала быстро руку, говоря: «нет, не могу… мне это неприятно, вредно»…

24-XI. Между прочими жалобами больная сегодня высказала: на нее два раза «спускалось электричество» – это она «чувствовала по своим волосам». Кроме того, она заявила, что сегодня в сердце ее «была чужая кровь», что «сегодня только» она почувствовала свой возвратившийся в ней голос, что болеет она от того, что служанки «изводят ее». При входе и уходе врача с улыбкой прячет свои руки назад и говорит: «Вы, пожалуйста, не сердитесь – я не могу вам сегодня подать руки… Она у меня не идет». Ночь спала хорошо, утром охотно выпила молоко. Лекарство принимает без сопротивления.

28-XI. При входе врача прячет руки, извиняется и говорит: «Может быть, и завтра я вам также не подам руки, теперь я этого не знаю»… Продолжает свои неосновательные жалобы на сиделок и прочий служебный персонал, особенно недовольна тем, что каждому ее слову и поступку придается известное значение, известное толкование, да кроме того, ее слова и мысли часто извращаются… Некоторые слова, поступки и действия врачей и других лиц бывают для больной, по ее словам, один раз «приятны», другой раз «неприятны», напр., один раз она чувствовала себя по уходе врача особенно хорошо потому, что не погасила спички, которую предложил ей врач для закуривания папиросы, и спичка эта, будучи брошенной на пол, догорела сама; другой же раз ей бывает весьма неприятно, когда эту же спичку зажгут для нее другие, а не она сама, или еще чаще бывает недовольна тем, что в беседе с врачом хочет ему сказать одно, а говорит другое. Сегодня, напр., с самого утра она чувствовала себя совсем нехорошо, но как только имела возможность карандашом написать несколько слов своей сестре, так сейчас же ей сделалось лучше и теперь она чувствует себя вполне здоровой, вполне хорошо. Сама больная называет такие обстоятельства, такие обыденные явления в окружающей ее обстановке «капризными» и заранее не может знать – какие из этих явлений будут для нее «приятны» и какие «вредны».

28–30-XI. Продолжает утверждать, что служанки, фельдшерицы и смотрительница устраивают всегда так, чтобы делать ей «неприятности» или «вред». Вчера, напр., служанки сделали что-то такое, вследствие чего шедший навестить больную профессор возвратился обратно. Она убеждена также, что сиделки «возвращают ей болезнь». Сегодня, напр., выходя в коридор, она посмотрела в глаза сиделки, и ей «сейчас же сделалось дурно», она почувствовала, что «слепнет», «очень слабеет», «в левом боку у нее появился холод», «веки опустились».

1–2-XII. Закрывшись одеялом, стоит лицом к стене. На просьбы переменить позу отвечает, что не может, так как «все окружающее ей противно». Несообщительна, угрюма.

3-XII. Сердита, над переносьем и на лбу – складки, сидит на кушетке, закрыв голову полотенцем, на вопросы отвечает отрывисто, с нотами гнева в голосе, употребляет бранные слова, голова опущена. Вечером настроение несколько изменилось, но беседует с врачом не вполне охотно, в голосе слышны ноты недовольства и слез. Вежливо простилась с врачом, ночь спала хорошо.

4-XII. Сегодня высказала, что чувствует тошноту, и притом «особенную тошноту» – такую, которая убеждает ее, что она «отравлена». «Ей влили в сердце чужую кровь… ей давно уже вливают чужую кровь… оттого она и отравлена, оттого ее и тошнит». В комнате у нее сегодня «испорченный воздух», она чувствует через полотенце, что «волосы на голове ее горят». Сегодня ночью у себя в комнате она видела своих отца и брата, причем первый лежал на кушетке. Она скучает здесь сильно оттого, что не дают ей читать ее книг. Она любит читать только ученые книги. Больная часто излагает свои просьбы и желания в записках, иногда даже записывает посещающие ее мысли на подоконниках. Вот, между прочим, одна из ее записок: «Ваша Марфа сиделка, сейчас влила свою кровь в сердце. Мне надо было послушаться доктора в очках и не курить, а я совершенно машинально закурила от нее, когда она принесла мне бумагу и три папиросы, сама чиркнула спичку, а потом пришла с папироской, курила, когда шла и с чаем, и я в одну минуту почувствовала, что у меня в сердце теперь чужая кровь; когда больная N. поет, мне гадко и я совсем слепну и ничего не вижу».

В общем совершенно подобные же явления наблюдались у больной и в последующее время, пока она осенью нынешнего года не была взята родственниками из клиники.

В этом случае кроме массы самостоятельных ненормальных чувствований у больной имелся ряд болезненных ощущений и соощущений, которые, очевидно, входят в ее бред и даже служат основанием бредовых идей о вредном влиянии на нее тех или других окружающих лиц.

Ввиду такого значения болезненных ощущений и соощущений в развитии бредовых идей эти явления, в общем встречающиеся далеко не редко у душевнобольных, на мой взгляд, заслуживают особого внимания и изучения. Происхождение их здесь, очевидно, не стоит в зависимости с нарушением в возбудимости и проведении нервной ткани, что служит причиной сходственных явлений в нервных болезнях, а, по-видимому, ближе всего должно быть объяснено ненормально повышенной и извращенной возбудимостью высших психических центров, обусловленной нарушением в их питании и кровообращении.

В последнее время в психиатрической литературе благодаря сообщению д-ра Кёппена55 было обращено внимание на своеобразный симптом при душевных болезнях, который может быть назван слышанием собственных мыслей.

Этот симптом, известный уже и ранее, представляет, на мой взгляд, совершенно особый интерес, в силу чего он уже давно служил предметом моего внимания. Еще более семи лет тому назад, во время моей профессорской деятельности в Казанском университете, я посвятил клиническую лекцию одному из больных, у которого вышеуказанный симптом обнаруживался в крайне резкой степени. Этот больной, бывший чиновник, человек в общем довольно интеллигентный, представляет собою старого алкоголика, пившего водку в продолжение 35 лет и только в 1886 году совершенно оставившего эту пагубную привычку. Он сделал, между прочим, собственное описание своих обманов чувств, из которого я извлеку прежде всего все существенное, относящееся до его болезненного состояния.

«Я – житель Самарской губернии, был 25 лет на государственной службе, с 1872 года проживал в своем небольшом имении, занимаясь сельским хозяйством; но хозяйство расстроилось и имение продано в 1875 году. В этот год, проживая несколько месяцев в г. Самаре один без семьи, я заболел от последствий алкоголизма и, главное, к ужасу своему, почувствовал, что при мне находится какое-то существо, благодаря которому в левом ухе как будто бы раздается металлический звонок; последний, не давая мне покоя ясным голосовым звуком, но как будто издалека, говорил о моем дурном семейном положении и производил в то же время страдание действием на нервы всего тела, причем я чувствовал то подергивание нервов, то осыпание тела сверху огненными искрами, отчего я приходил в состояние беспокойства. В таком виде я поступил в самарскую больницу и, не получивши облегчения, оставил оную чрез месяц.

Из Самары я переехал в Саратов искать службы, но существо, живущее при мне, или, вернее сказать, во мне, не оставляло меня. Я вновь пользовался у одного из докторов и был в городской больнице, но лекарства (мушка и морфий в малых, вероятно, дозах) мало действовали на меня, разговор со мною и возбуждение не прекращалось, я спал не более двух часов в сутки и в то же время не чувствовал усталости.

От нервного ли расстройства или от беспрерывных действий на меня непонятного существа на всем теле начал высыпать сплошной лишай. В таком виде я из Саратова по своим делам отправился в Москву, где, пользуясь с месяц лекарствами из лечебниц исключительно от лишая, я наконец должен был лечь в Екатерининскую больницу. При этом ясный человеческий разговор в левое ухо не прекращался: когда же не было говора, то я чувствовал, как и теперь чувствую, в левом ухе как бы металлический тончайший звонок. Здесь начало повторяться осыпание меня искрами еще сильнее, я становился беспокойным в ночное время, проводил ночи без сна и меня едва не отправили в дом для душевнобольных, но оставили, потому что ответы мои были ясны и толковы, и притом я, скрепя себя, не стал объяснять доктору, что со мною происходит. По осмотре меня в больнице профессором Найденовым я пользовался ваннами и мазями от открывшейся на мне лишайной сыпи, и по совершенном почти очищении тела я через пять недель вышел из больницы. Четыре месяца после того я жил на даче под Москвою, ведя самую строгую жизнь в родном семействе, но ни нравственная жизнь, ни физическая сила не помогли мне в том, чтобы я освободился от находящегося во мне существа, которое мучает меня своим вмешательством как в одиночестве, так и в обществе.

Из Москвы я возвратился в Саратов, потом жил в Самаре, Оренбурге и в каждом из этих городов был в больницах, но бесполезно. Высказывая врачам откровенно свое положение, я вызывал в них лишь сомнение в здравости своего рассудка, выносил долговременные мушки без всякой надобности, причем врачи большею частью смотрели на мое состояние как на последствие невоздержной жизни и желание при том отдохнуть в больнице ввиду ограниченности моих ничтожных средств (пенсион во 100 р. в год).

По моим понятиям, существующее во мне не могло появиться от моей натуры, потому что нет ничего в нем согласного и сходного с моими правилами жизни; у него постоянная ложь и обман, вообще отсутствие всего нравственного и постоянные скверные ругательства. Это что-то чуждое, прививное. Оно смотрит на предметы отчетливо, указывает моему вниманию предметы, которых я не расположен даже и видеть, и может даже отвлекать от предмета, затемняя самое зрение. Всех лиц, которых когда-либо я знавал или даже где-либо встречал, оно указывает уже издали, называя фамилии даже и в том случае, если бы я не досмотрел или не хотел обратить внимания. Где я предположил быть или предполагал что-либо сделать полезного, оно старается отвлекать меня, затемняя зрение, наводит другие мысли, и наконец им производится физическая боль в руках и ногах, а при письме трясение рук или онемение самых пальцев, так, что с трудом могу пересилить это действие.

От действий существующего во мне я хожу в возбужденном состоянии ежедневно, иногда вдруг налагается тяжесть на меня, чувствую, что верхнее платье на мне неестественно по своей тяжести, не дает мне хода, едва даже могу войти в дом к кому нужно по делу, при этом трудно объясняюсь, глаза затуманиваются и упорно отворачиваются от лица, с кем приходится объясняться. Нередко оно останавливает ход мыслей, по его выражению „наводит столбняк“, и тут же обращается с вопросом: „о чем вы, Николай Иванович, думаете теперь?“, оно же закрывает иногда слух так, что я нередко не разбираю, что говорят со мною, и не могу читать на близком расстоянии. Зрение от натуры моей всегда было хорошее, а с появлением во мне непонятного существа при чтении я прибегаю к очкам, а равно и при письме, иногда даже через очки не могу разбирать печатного, при усиленном же напряжении зрения я достигаю того, что явное противодействие теряет силу. Несколько случаев было таких: вдруг зрение мое очищается, я совершенно ясно и свободно могу читать и писать без очков, и в то же время следовал всегда вопрос: „что, хорошо, Николай Иванович, с чистыми глазами?“ – и вскоре затем зрение по-прежнему становилось туманным.

До начала августа 1888 года я два года проживал в Астрахани, вел самую строгую жизнь, не допуская ни в чем излишества, а спиртуозного совершенно не употреблял, развлекаясь исключительно посещением публичной библиотеки и домашним чтением, и тем не менее существо не оставляло меня и тяготело надо мною. Ему также доступно чтение. Последнее происходит таким образом: я развертываю книгу и смотрю в нее построчно, при этом идет отчетливое чтение само собою, то одним ясным голосом, то другим; но я не допускаю подобного чтения, потому что оно вообще меня утомляет.

В продолжение четырнадцати почти лет я не имел женщины и не имею потребности, между тем в стволе и мошонке я нередко чувствую боль, как будто бы от постороннего действия чем-то острым.

Как ни грустно и тяжело мое положение столько лет, я не могу, однако, плакать, слез нет, чувства сердечные связаны.

Пятый уже месяц я проживаю в Казани с целью обратиться к пособию медицины и именно в клинике и заходил в нее неоднократно, но во мне делается какое-то отупение и охлаждение к своему положению и я опять возвращаюсь в квартиру, между тем действия существа и по сие время не прекращаются в различных видах, которые трудно описать в подробности; но главное, и теперь продолжается металлический как будто бы шум в левом ухе, иногда над самою головою, а также наколы как бы иглой по разным частям тела, в особенности когда я стараюсь днем или ночью заснуть и, лишь совершенно измучившись, засыпаю часа на три и много на четыре.

Все описанное – краткий обрис всего происходящего со мною по настоящее время; для меня жизнь мучительна и безотрадна, и если берегу ее и берег до сего времени, то из покорности к Провидению и в надежде, что это явление, если еще небывалое в медицинской практике, разъяснится на пользу других».

В пополнение вышесказанного на лекции от 4 февраля 1889 года больной сообщил, что он болен «мышлением», сам он будто бы мыслить не может, так как каждый раз, когда он начнет мыслить, то те его мысли тотчас же произносятся вперед; он старается переменить ход мыслей, и вновь за него мыслят вперед. Этот разговор он слышит всегда левым ухом. Голос, который больной слышит уже в продолжение 13 лет и притом всегда в левое ухо, вполне ясный, мужской, но с различным характером – то более тонкий, то более грубый, а иногда сиповатый. Этот голос всегда слышится больным на близком расстоянии, как будто бы кто-нибудь говорит около его левого уха. По утверждению голоса, левое ухо его – голоса, а правое ухо – больного. Иногда больной испытывает около уха как бы движение под кожей чего-то постороннего. Иногда он чувствует там же ощущение как бы от укуса блохи или пчелы. Нередко также около его левого уха появляются ощущения ползания постороннего существа (наподобие чувства ползания клопа), а также и своеобразные ощущения в самом ухе. В последнем часто слышится шум, «как будто в ухе сидит пчелиный рой». Если больной заткнет правое ухо, то шум еще сильнее. Все, вместе взятое, и заставляет его думать, что в его левом ухе или около последнего поселилось какое-то существо, могущее говорить человеческим голосом, которого он, однако, никогда не видит. Это-то существо и овладело его мыслями. Оно подсказывает вперед его собственные мысли, иногда же говорит ему то, с чем он не согласен и против чего он готов протестовать всей душой, или, наконец, делает различные замечания по поводу того или другого его поступка или его слова, даже прямо противоречит больному и вступает с ним в спор. Если больной стоит в церкви, то он слышит нередко поющий голос, который вперед напевает все то, что поют на клиросе. Но иногда голос в церкви путает его мысли, говорит дурное, даже произносит площадную брань. Однажды в соборе в Москве во время ектеньи больной пришел в ужас от того, что услышал, и должен был выйти из церкви. Вообще в церкви больному нередко слышатся неприятные слова, но он старается от них уклониться и путем некоторой борьбы ему удается заставить голос затихнуть.

Если больной идет по улице и видит, напр., вывеску, то голос вперед его читает то, что написано на вывеске (напр., фамилию портного, сапожника и пр.). По словам больного, это не он читает, так как он иногда даже не думает о вывеске и, несмотря на то, голос прочитывает ее содержание. Если больной завидит издали кого-либо из знакомых, то голос тотчас же, обыкновенно еще прежде, чем он подумает об этом лице, говорит ему: «вот идет такой-то». Иногда больной даже и не думает обращать внимание на проходящего, а голос своим заявлением по поводу проходящего невольно заставляет его обратить на него внимание. В другой раз его внимание отвлекается от известного предмета и он его не видит, хотя бы предмет лежал перед ним. Это явление больной называет затемнением зрения, которое является лишь на известные предметы. Напр., больной нуждается в очках и не может их видеть, хотя бы они лежали перед глазами, а должен нащупать их рукою. По его заявлению, это ничуть не зависит от его невнимания, так как он следит за собою.

Когда больной читает книгу, то чтение повторяется его голосом; мыслить в это время он не может, если он останавливается, то притихает и голос. Если больной, не читая, смотрит глазами в книгу, то ему читает книгу голос. Без очков, напр., он не может читать, но если без очков он смотрит в книгу, то его глазами как бы кто-то смотрит и читает. Впрочем, он убедился, что существо, которое ему говорит в левое ухо, нуждается в очках так же, как и он сам.

В начале появления голоса больной был поражен таким явлением, он даже бегал от голоса, не знал, куда деваться, как будто его кто-то преследовал. «Есть что-то такое в натуре человека, – замечает больной, – чего, может быть, до сих пор еще не объяснили себе ученые. Этот голос не может быть только испорченностью слуха; нет ли в организме существ каких-нибудь?» – задает он себе вопрос. В силу этого больной и допускает существование особого существа, которое говорит ему в левое ухо. Иногда голос говорит обыденные вещи; напр., после посещения больным меня голос говорил: «Наконец-то занялись вами, где-то вы не лечились в больницах; напрасно в клинику идете». Почему «напрасно» – голос не сказал. «Вы, говорят, смерти не боитесь», на что больной заметил, что он хладнокровен.

По заявлению больного, ему очень трудно становится управлять собой: ему вперед уже говорят, куда идти; иногда туда, куда он и не хочет; он делает напротив, и является борьба в мыслях и действиях. Благодаря этому он испытывает постоянное напряжение. Существо может заставить больного заснуть тогда, когда тому нужно идти, и наоборот; в последнем случае является возбуждение и больной может пройти очень много без усталости. Как производится существом это возбуждение, он не знает, но, во всяком случае, существо может заставить, приказать делать то, что ему угодно. Если больной хочет уснуть – оно ему часто не дает сна и глаза остаются открытыми. «Хочу закрыть глаза, закрываю – и должен их открыть по приказанию голоса, потому что становится тяжело. Хочу писать, беру перо – пальцы раздвигаются, писать не могу, если голос этого не желает». То же и с ногами: больной идет, а ноги раздвигаются в стороны: ему становится трудно идти и напряженно сдвигать ноги. Иногда его глазами двигают в ту сторону, куда он не желает. Нередко ноги в том или другом месте колют как бы жесткой щеткой, и он берет сам щетку и трет это место, после чего колотье переходит в другое место. Под влиянием того же существа воображение рисует больному чрезвычайно живые картины. Прежде он допускал в воображении эти картины, но они его утомляли; теперь же, когда появляются картины, он отвертывается к лампе, и тогда картины пропадают. Картины являются различные: знакомые местности, люди и пр. Иногда бывают и незнакомые картины. Больной сам может вызвать свои картины в ответ на картины существа; это он может сделать каждый раз при открытых и закрытых глазах. Иногда больной слыхал гнилостные, трупные запахи.

По поводу причины всех этих явлений больной задается вопросом: «все ли в натуре человека исследовано?» Он не допускает существования большого существа, а – маленького; может быть, не в ухе, а в голове, может быть, за ухом, в ухе, по всему организму. На вопрос, как может маленькое существо говорить человеческим голосом, больной отвечает: «Не управляет ли это существо слухом?» Он может определенно сказать, что существо это есть и управляет его организмом. Это не есть результат болезни, так как он слышит голос очень ясно и притом столько лет; в то же время он рассудок имеет, не потерял его. «Ведь в медицине много неизведанного!» – добавляет больной.

Когда я высказал больному убеждение, что это галлюцинации и что я могу ему представить более полутораста человек, имеющихся в Окружной лечебнице, которые слышат голоса, тотчас же больной заметил, что, «может быть, они слышат не так ясно!». На дальнейшее разубеждение больной заметил, что он, подобно Галилею, должен стоять на своем и утверждает, что «все же есть существо».

Объективное исследование ушей, произведенное проф. Высоцким, показало следующее: сильная сухость слуховых проходов, особенно левого; мутность левой барабанной перепонки и резкое общее втягивание ее, отсутствие светового конуса. Ослабление звуковой проводимости через воздух, на левое ухо и усиленный резонанс на камертон в этом же ухе через головные кости, что вместе взятое указывает на усиленное внутриушное давление. Звук часов слева едва слышит даже при непосредственном приложении. Костная проводимость звука, однако, вполне сохранена. На правое ухо тоже имеется ослабление, но в значительно меньшей степени: часы слышит в расстоянии более одной четверти от уха. В зрачках резкой разницы нет. Язык обнаруживает дрожание и небольшое отклонение в сторону. Укол булавкой в различных частях вызывает лишь приятное чувство, а не боль; сухожильные рефлексы заметно повышены.

В пополнение вышеприведенной истории болезни необходимо заметить, что все вообще явления у больного оставались без изменения в течение дальнейшего наблюдения, продолжавшегося около года, за исключением лишь того, что больной со временем стал уклоняться от рассуждений на тему о существе, живущем у него в левом ухе, и даже стал отказываться от этой идеи, но, по-видимому, неискренно; все же галлюцинаторные явления и также слышание вперед своих мыслей у больного продолжались в прежней степени. Между прочим, ему была сделана попытка ослабить явления путем гипноза, но, к сожалению, сон больного оказался очень слабым и внушение имело лишь кратковременное действие. Больной в течение первого вечера после гипнотизации, пока вспоминал слова внушения, не слышал повторения своих мыслей и его голос умолкал; больной также спал всю ночь превосходно, как никогда в течение болезни, но на другой день голос опять беспокоил больного по-прежнему.

К сожалению, больной после нескольких раз гипнотизации прекратил свои посещения, и, таким образом, нельзя было выяснить ее влияние на болезненное состояние. Между прочим, в течение сеансов гипнотизации выяснилось, что даже непродолжительная фиксация блестящего предмета вызывает у больного зрительные галлюцинации. В первый раз во время фиксации блестящего шарика больной заявил, что он ясно видел двое часов со стрелками. В другой же раз больной при смотрении на блестящий шарик видел уже человека, сильно жестикулировавшего, который наклонялся и как будто искал чего-то; при фиксации на близкое расстояние он увеличивался, при смотрении вдаль он уменьшался. Кроме того, больной видел мужчину с детьми, которые находились при нем. При этом его голос говорил те или другие фразы, напр., указывая на мужчину с детьми, повторял: «Это ты!»

Если мы обратимся теперь к выяснению болезненного состояния в нашем случае, то не может подлежать сомнению, что мы имеем здесь дело с галлюцинациями алкогольного происхождения, составляющими остаток неизлеченного галлюцинаторного помешательства, проявлявшегося в прежнее время гораздо более бурными симптомами и вместе с тем более распространенными галлюцинаторными явлениями, которые вместе с затиханием болезненного расстройства ограничились почти исключительно левым ухом и обусловили своеобразный бред. Упорное появление галлюцинаций в левом ухе, очевидно, обусловливается в нашем случае хроническим катаральным состоянием среднего уха при общей возбудимости центральных органов. Так как катар у больного ограничивался почти исключительно левым ухом, то этим легко объясняется тот факт, что галлюцинации в нашем случае приняли односторонний характер. Не касаясь подробнее этой интересной особенности нашего больного, мы остановимся с самого начала лишь на том явлении, которое может быть названо слышанием собственных мыслей.

Мы уже упомянули, что симптом этот недавно обратил на себя внимание в психиатрической литературе благодаря сообщению д-ра Кёппена в Берлинском Обществе психиатров и невропатологов. Больной д-ра Кёппена, страдавший хронической паранойей, в августе 1892 года встретил в ресторане даму, которая взглянула на него странным образом. По возвращении домой он впервые услышал женский голос, который повторял его собственные мысли, критикуя их вслух. С тех пор больной стал слышать, как различные голоса, главным же образом женский голос, повторяют и критикуют вслух его собственные мысли. Если, напр., больной что-нибудь пишет, он слышит, как кто-то произносит вслух написанное. Особенно беспокоит это явление больного в то время, когда он не занят; при усиленных же занятиях явление это вообще ослабевает и даже прекращается совершенно. Автор обращает внимание на то, что его больной при этом никогда не ощущал движений языка и губ.

При обсуждении вышеуказанного симптома Кёппен относит его к слуховым галлюцинациям, которые он разделяет на две главные группы: одни, не имеющие ничего общего с обычным порядком мышления больного, и другие, стоящие в тесной связи с мыслями больного, который галлюцинирует образами, имеющими ближайшее отношение к предмету его идей. Первая группа галлюцинаций объясняется центральным или периферическим раздражением органов чувств, тогда как вторая группа галлюцинаций, к которым должно быть отнесено и своеобразное явление, состоящее в слышании собственных мыслей, должно быть объяснено иначе. По взгляду Майнерта, в этом случае дело заключается не в раздражении органов чувств, а в извращенном толковании своих мыслей или мозговых процессов. Между тем Крамер слышание собственных мыслей объяснял раздражением мышечного аппарата речи. Последний взгляд Кёппен совершенно справедливо оспаривает. По его мнению, если бы причина этого симптома состояла в раздражении мышечного аппарата речи, то больные в этом случае должны были бы полагать, что кто-нибудь приводит в движение их язык, губы и пр. или что они сами принуждены двигать языком или губами, как это действительно и наблюдается при так наз. двигательных галлюцинациях. Между тем ничего подобного на самом деле у больных такого рода не наблюдается.

По мнению д-ра Кёппена, сущность явления состоит в расстройстве слуха. В нормальном состоянии каждое мысленное слово звучит акустически, вызывая иннервационное ощущение выговаривания или произношения этого слова. По Кёппену, этот-то процесс ложно истолковывается больными, в особенности параноиками, в силу чего они полагают, что посторонние люди произносят вслух их мысли.

На мой взгляд, не подлежит никакому сомнению, что слышание собственных мыслей должно быть отнесено к порядку галлюцинаторных явлений. Так, мой больной, как можно видеть из описания его болезни, сохранил еще хороший интеллект и способен отлично анализировать себя; при этом он решительно отрицает, чтобы его языком кто-нибудь управлял, тогда как он ясно сознает, что вся суть дела заключается в слышании голоса, в громком повторении этим голосом его мыслей при письме, при чтении, а также в тех или других замечаниях и критике его мыслей и действий со стороны этого голоса, который больной, по крайней мере первоначально, приписывал особому существу.

Нельзя, однако, согласиться и с мнением Кёппена, что слышание собственных мыслей основано на ложном истолковании слухового звучания слов. Дело в том, что в нашем случае, собственно, дело шло не только о повторении мыслей больного, но и о произношении их вперед, как, напр., при чтении или при встрече знакомого. Иногда и другие мысли больного как бы подсказывались вперед. Это подсказывание мыслей, как известно, у параноиков составляет вообще нередкое явление, а между тем вряд ли можно полагать какое-либо различие по существу между тем, что понимается под слышанием собственных мыслей, и т. наз. подсказыванием их, состоящим, в сущности, также в слышании собственных мыслей, но слышании вперед.

На мой взгляд, в этом случае дело идет не о том, что слуховой отзвук мысленных слов ложно истолковывается, а о том, что этот отзвук благодаря необычайной возбудимости центрального аппарата усиливается в такой степени, что, будучи апперципирован, он достигает интенсивности объективно произносимого слова.

Если внимание больного сосредоточивается на своих мыслях, то слуховой отзвук, превращающийся в галлюцинаторный образ, апперципируется вслед за апперцепцией мыслей больного и тогда больной слышит лишь повторение собственных мыслей; наоборот, если больной сосредоточивает свое внимание на громком слуховом отзвуке, то он апперципируется раньше его мыслей и больной слышит слуховой отзвук своих мыслей вперед, следовательно, имеет так называемое подсказывание мыслей. Фигурально представляя самый процесс, можно его уподобить тому, как дело происходит в часах Вундта с восприятием одновременных слуховых и зрительных впечатлений. Если мы сосредоточиваем внимание на слуховом впечатлении, оно слышится вперед; если, наоборот, мы сосредоточиваем внимание на зрительном впечатлении, мы его видим ранее слухового впечатления. Разница заключается лишь в том, что в этом случае дело идет о произвольном или активном внимании, тогда как в состояниях болезни мы имеем дело не только с активным, но и с пассивным вниманием, которое привлекается к ходу мыслей или к слуховому их отзвуку помимо личности больного.

Уже многими авторами было обращено внимание на тот факт, что душевнобольные с сохранением интеллекта допускают в своем бреде такие нелепости, которые никоим образом не могут быть совместимы с более или менее здравой логикой.

Это особенно рельефно выразилось и в случае, описанном нами в работе о слышании собственных мыслей. Больной наш, как мы видели, человек крайне интеллигентный и в болезни рассуждающий вполне здраво по всем вообще предметам, не относящимся до его бреда, утверждает тем не менее положительную и очевидную для всех и каждого нелепость, что в его левом ухе или около уха поселилось какое-то невидимое существо, которое говорит человеческим голосом и управляет всем его организмом. Надо заметить, что у нашего больного бред ограничивался почти одной этой идеей и в то же время в период наблюдения у него был поражен галлюцинациями почти один только орган слуха, к тому же с одной лишь стороны, и при всем том больной, несмотря на свой интеллект, не мог отрешиться от этой идеи. В противовес здравым взглядам о невозможности такого существа он довольствуется одними предположениями, догадками или вопросами, не дающими ему возможности окончательно отрешиться от этой идеи.

Заканчивая свою записку, он между прочим выражает надежду, что его признание послужит на пользу науке и, если дело идет о явлении, еще небывалом в медицинской практике, наивно замечает больной, то оно разъяснится на пользу других. В другом месте по поводу своего существа больной восклицает: «мало ли в медицине есть неизведанного?» Таким образом, несмотря на то, что больной не находит возможным опереться в своей логике на что-либо положительное, кроме фантастических предположений и наивных вопросов, он твердо держится своей болезненной идеи и после моих настойчивых убеждений в ошибочности его взглядов, сделанных в присутствии целой аудитории, он тем не менее сослался на Галилея, заявив, что, как последний утверждал, что земля вертится, так и он должен стоять на своем, т. е. что существо в его левом ухе действительно существует.

Обыкновенно говорят, что упорство бредовых идей, обусловленных обманами чувств, основывается на том, что последние в глазах больного являются свидетельствами органов чувств, гораздо более убедительными, чем все убеждения других. Это обстоятельство действительно в некоторых случаях имеет огромное значение, в особенности же там, где галлюцинации необычайно живы, обильны и обнаруживаются во многих органах чувств, благодаря чему для больного вместе с убедительностью галлюцинаторных образов утрачивается и всякая возможность правильного контроля со стороны непораженных органов чувств. В нашем случае, однако, не было ничего подобного: галлюцинации, как уже упомянуто, сосредоточивались главным образом в одном из органов чувств, именно в органе слуха и притом лишь на одной стороне; к тому же больной имел полную возможность убедиться в болезненном происхождении своих слуховых галлюцинаций прежде всего потому, что в его левом ухе имеется шум, свист и в то же время обнаруживается очевидная слабость слуха, испытываются ненормальные кожные ощущения в наружном ухе и в частях, соседних с ушной раковиной и пр. Словом, у больного существовал целый ряд болезненных явлений, понятных всем и каждому, не говоря о возможности более или менее правильного контроля со стороны всех остальных органов чувств, и, несмотря на то, он твердо убежден в справедливости своей нелепой идеи о присутствии в его левом ухе особого существа.

Такое упорство идеи, несмотря на очевидную ее нелепость, вполне напоминает собою внушенные идеи. Последние, как известно, также прочно удерживаются в сознании в течение известного времени, несмотря на очевидное противоречие их с здравой логикой.

По-видимому, сила внушенной идеи основывается главным образом на том, что внушение входит в сферу сознания совершенно независимо от «я» субъекта, которое поэтому может оказывать лишь слабое воздействие на этот прививной продукт сознания.

Не то же ли самое мы имеем и в галлюцинациях? Последние, являясь продуктами бессознательной умственной деятельности, точно так же вступают в сознательную сферу как нечто совершенно независимое от «я» субъекта, и потому-то они в известных случаях с такой быстротой подчиняют сознание больного даже наперекор его логике и здравому смыслу, который в этом случае легко и быстро вступает в ту или другую сделку с новым гостем сознания. Словом, на мой взгляд, одной из причин подавляющего влияния галлюцинаций на сознание душевнобольных является то обстоятельство, что их галлюцинаторные образы, происходя из бессознательной сферы, уже в силу этого быстро подчиняют сознание и волю подобно тому, как внушенные идеи, появляясь в сознании, подчиняют последнее, несмотря даже на то, что они несовместимы с здравой логикой и убеждениями данного лица.

Самый характер галлюцинаций в подобных случаях напоминает собою настоящие внушения: наш больной, напр., однажды слышит почти постоянное твержение на следующую тему: «не ходи в клинику, нас не найдут и не поймут, а ты все равно умрешь. Да ты не боишься смерти? а мы-то куда? мы ведь тоже существа» и пр.

Очевидно, что слышание таких фраз действует подобно внушению и прививает больному идеи, которые при других условиях легко могли бы быть исправлены сознанием больного.

Известно уже давно, какое магическое влияние производят на больных отрывочные слуховые галлюцинации с повелительным тоном («убей!», «подожги!»), которые нередко сразу овладевают сознанием больного и приводят иногда тотчас же к преступным деяниям. В подобных случаях внушающий характер обманов чувств ясен до очевидности. В других случаях больные сами отлично сознают свою неспособность противостоять подчиняющему влиянию слуховых обманов чувств и говорят о внушении им чужих мыслей.

В нашем случае внушающее влияние обманов чувств проявлялось не только в отношении развития бреда, но они, по словам больного, вызывали остановку мышления, а также действовали на физическую сферу, вызывая, напр., затемнение зрения по отношению к известным предметам, совершенно напоминающее собою явление, известное в гипнозе под названием отрицательной галлюцинации, или же вызывая особые изменения в напряжении мышц нижних конечностей, затрудняющие ходьбу больного, и производя трясение рук при письме или онемение пальцев. Что дело идет в этом случае о настоящем внушении со стороны обманов чувств, производимом в бодрственном состоянии, легко доказывается тем обстоятельством, что каждый раз временное затемнение зрения или те или другие двигательные расстройства и расстройства чувствительности предшествуются слышанием голосов, предупреждающих о наступлении соответствующих явлений.

Особенно нередко у больных такого рода наблюдается влияние слуховых галлюцинаций на болевые ощущения, которые в полном смысле слова внушаются предшествующими им голосами, предупреждающими о предстоящем вызывании этих болевых ощущений.

За последнее время мне встретились два случая болезненного состояния, крайне заинтересовавшие меня как по проявлениям самого заболевания, так и по поразительному сходству болезненных симптомов даже в отдельных частностях. В обоих случаях больные прежде, чем приехать за советом, обратились ко мне письменно, изложив и существенные особенности своей болезни. И в том и в другом случае письменное изложение больным своих жалоб настолько полно и так определенно характеризует самое болезненное состояние, что, мне кажется, будет лучше, если вместо обычных историй болезни я позволю себе прежде всего сделать выдержки из присланных ко мне писем с небольшими редакционными поправками.

Один из больных мне пишет:

«Уже около девяти лет я страдаю одним недугом чисто нервного характера (теперь мне двадцать лет). Как только я появляюсь в обществе нескольких людей или даже одного человека (исключая, пожалуй, очень и очень мне близких людей), я очень часто краснею. Иногда все лицо заливает такая краска, что я чувствую ее жар. Смотреть на это как на результаты простой застенчивости невозможно: краска не появляется до тех пор, пока я о ней не думаю. Стоит же в обществе мне о ней вспомнить, как я уже не в силах сдержать ее. Что причина в нервах, ясно и из последующего: если я в обществе, но при этом освещение таково, что краску мою в случае, если бы я покраснел, заметить, вероятно, было бы трудно (напр., вечером на воздухе или в комнате), то я не краснею; я могу тогда совершенно свободно выставлять себя на вид, сосредоточивать на себе даже общее внимание, и все-таки я спокоен: я ни за что не покраснею. Бывает (очень редко, впрочем), что я, находясь в обществе и на время забыв о своей несчастной особенности, говорю и действую, чем, конечно, сосредоточиваю на себе отчасти внимание окружающих и не краснею. Но беда не минует, раз я вспомню о своей особенности. Борьба не приводит в 99 случаях из 100 ни к чему. Если же удается перенести свое внимание на разговор и отвлечься от собственного „я“ или если происходит что-либо поглощающее мое внимание целиком, тогда я спокоен. Доходит до того, что я часто не могу спокойно днем пройти по улице.

Эта особенность делает мое положение среди людей очень фальшивым и, конечно, заставляет меня избегать их. Мучительно это до крайности. Я становлюсь просто дик. Порой приходит с отчаяния мысль покончить со всем разом! Верьте, это искренно! я близок крайностям.

Мне кажется, что в моем случае можно бы было применить лечение внушением с помощью гипнотизма».

Вышеизложенное я могу дополнить следующими данными, добытыми путем расспросов больного по его приезде ко мне. Покраснение ограничивается одним лицом и ушами и достигает крайне резкой степени, сопровождаясь чувством прилива крови к лицу и особенным чувством жара и напряженности в лице. Краснота появляется, как только больной входит в общество; даже при обращении с родными он не гарантирован от появления краски в лице. Вечером при мраке, а также и в то время, когда больной остается наедине, он никогда не краснеет; даже намеренное сосредоточение внимания на появлении краски в лице ее не вызывает. Пред покраснением обыкновенно является боязнь, что он вот-вот покраснеет. Это продолжается до тех пор, пока он действительно не покраснеет. С наступлением красноты больной несколько успокаивается, но одно сознание, что он покраснел, что все это заметили, приводит к тому, что является вновь боязнь за то, что он опять покраснеет, результатом чего вновь является краснота в лице. Последнее таким образом повторяется периодически чрез короткие промежутки времени, вследствие чего положение больного в обществе становится крайне мучительным. Особенно неприятно больному быть за столом в большом обществе, где некуда скрыться. Самая краснота длится обыкновенно с ½ минуты и затем проходит совершенно до нового приступа; но уши обычно остаются покрасневшими даже и в промежутках между приступами красноты.

Если больной действительно чем-нибудь сконфужен, то он краснеет без всякой предшествующей боязни, почти внезапно; но это нормальное покраснение также нередко служит поводом к появлению боязни, что он может вновь покраснеть, вследствие чего он вскоре действительно краснеет, но на этот раз уже под влиянием одной боязни. Надо заметить, что больной вообще человек не конфузливый, и когда освещение в комнате, где находится общество, недостаточное, то он может обращаться со всеми без малейшего стеснения. До какой степени в этом покраснении играет видную роль психический момент, ясно также из того, что, если больной чем-нибудь отвлечен и забыл о своем недостатке, он уже гарантирован от покраснения; но как только он вспоминает о своей наклонности, так сейчас же появляется краснота в лице. Той же самой причиной объясняется и то обстоятельство, что больной в моем присутствии ни разу не покраснел; по его объяснению, именно вследствие того, что он вперед знает, что его недостаток мне хорошо известен; между тем незадолго перед тем у меня же в приемной в присутствии других он краснел неоднократно.

Следует еще упомянуть, что высокая внешняя температура обычно располагает к покраснению, тогда как холод его ослабляет. Никаких других явлений со стороны психической у больного не обнаруживается; объективно также нельзя отметить ничего выдающегося. Чувствительность без изменений, сухожильные рефлексы несколько оживлены, особой раздражительности сосудодвигателей незаметно. Сердечная деятельность без изменений.

Этиологию заболевания больной не указывает. Его родители и ближайшие родственники ни нервными, ни душевными болезнями не страдали. Болезнь, как упомянуто, длится уже около девяти лет. Первоначально покраснение появлялось реже, потом оно стало появляться все чаще и чаще. Началась болезнь с того, что он однажды покраснел при пустом поводе, когда его в чем-то стали обличать. Он подумал, что будет нехорошо, если он покраснеет, и вслед за тем действительно он почти тотчас же покраснел. С тех пор покраснение стало повторяться все чаще и чаще и притом без всякого действительного повода.

К сожалению при гипнотизации, на которую больной возлагал большие надежды, оказалось, что он спит лишь весьма слабо, и потому внушения не были действительны; лишь после первого сеанса больной в течение одних суток сохранял уверенность, что он не покраснеет, и действительно не краснел, но затем, когда сомнения насчет действительности внушения стали возрастать, покраснение вновь стало появляться с прежнею силою. Следующие сеансы гипноза оказались еще менее действительными по недостатку сна. Ввиду этого, назначив успокоительную терапию, я посоветовал больному самому упражняться в засыпании, производя в это время самовнушения о скором излечении от болезни, и с этим отпустил больного, спешившего к себе домой.

Письмо другого больного далеко не столь пространно, как первого, но тем не менее и оно в общем указывает на существенные характеристические особенности своеобразного болезненного состояния. Больной пишет:

«Более четырех с лишком лет я без всякой причины краснею в лице; явления эти особенно усиливаются, когда я нахожусь в обществе, разговариваю, особенно если смотрят мне в глаза, а также если случается проходить мимо людей и в прочих случаях.

За последнее время явления эти все более и более усиливаются. Я не в состоянии в необходимых случаях объясняться с кем бы желал, и это неприятное явление, которое я всегда живо сознаю и ожидаю, окончательно расстраивает меня, без того уже нервного человека.

Ранее мне помогали спиртные напитки, но теперь это помогает лишь в момент их действия; зато на следующий день болезненное явление краснения ощущается еще сильнее.

Благодаря этой болезни у меня пропадает всякая энергия и нравственная воля и положение становится невыносимым.

Я обращался к врачам; несколько раз прибегал к гипнозу, но не мог заснуть, хотя убежден, что гипноз помог бы мне.

При сеансах что-то внутреннее подсказывало мне, что я не засну; так оно и происходило в действительности.

Мне 35 лет, и я чувствую себя сравнительно здоровым.

Вот в кратких чертах изложение моей немощи».

Ясно, что и в том и в другом случае дело идет о своеобразном расстройстве, выражающемся покраснением лица как раз в то время, когда это наиболее неудобно и нежелательно для больного.

В основе этого расстройства, очевидно, лежит психический момент беспокойного ожидания или страха, что покраснение именно сейчас и наступит, как это мы наблюдаем и в других видах патологического страха.

Что это действительно так, доказывает то обстоятельство, что, когда больной отвлечен и совершенно забывает о своем расстройстве, покраснения не наступает. Равным образом и вечером, когда краска в лице не была бы заметна для других и не могла бы, таким образом, стеснить больного, ее возможное появление уже не беспокоит его и в действительности покраснения лица при этих условиях не наступает.

Таким образом, не может подлежать сомнению, что болезненное состояние того и другого из больных должно быть отнесено к одной из форм патологического или болезненного страха, который в данном случае выражается в совершенно особой, крайне своеобразной форме.

Что касается до патогенеза этого состояния, то очевидно, что в этом случае, как и при обыкновенном покраснении лица, дело идет о возбуждении корковых сосудорасширяющих центров, которые были описаны мною еще в 1886 году.

На основании опытов, произведенных совместно с Н. А. Миславским, я убедился, что раздражение сигмовидной извилины у собак в огромном большинстве случаев «давало резкую разницу в типе кривых, смотря по тому, производилось ли раздражение в передней или задней ее части. Так, при раздражении внутреннего отдела передней части сигмовидной извилины (впереди sulc. cruciatus), далее при раздражении всего заднего отдела той же извилины (позади sulc. cruciatus) и прилежащих сзади отделов первой и второй первичных извилин, а равно и при раздражении наружной поверхности височной доли получалось всегда резкое повышение кровяного давления, наступавшее вслед за более или менее продолжительным скрытым периодом. Напротив того, раздражение в различных пунктах всей наружной и средней части переднего отдела сигмовидной извилины, а равно и прилежащих областей второй первичной извилины вызывало прежде всего более или менее значительное понижение бокового давления, которое сменялось затем последовательным повышением; в некоторых же опытах, в особенности при раздражении наружной части переднего отдела сигмовидной извилины, мы наблюдали ясное понижение бокового давления, длившееся более или менее продолжительное время, без перехода в последовательное повышение. Понижение бокового давления с последовательным повышением мы наблюдали в некоторых случаях и при раздражении переходной области между передним и задним отделом сигмовидной извилины (у наружного края sulci cruciati), хотя в большинстве опытов эффект раздражения этой области выражался более или менее значительным повышением давления, наступавшим вслед за скрытым периодом; следовательно, он соответствовал в этом случае тому эффекту, который наблюдается при раздражении всего заднего отдела сигмовидной извилины и прилежащих областей первой и второй первичных извилин.

При раздражении средних частей полушария (теменных областей) с определенных частей второй и третьей первичных извилин во многих опытах мы наблюдали исключительно одно угнетающее влияние на сосудный тон. При этом понижение бокового давления, в некоторых опытах крайне резкое, или продолжалось в течение всего времени раздражения, или же, появившись в начале раздражения, постепенно начинало ослабевать и приходило к норме еще прежде окончания раздражения. Последовательного повышения бокового давления при раздражении упомянутых областей коры в наших опытах не наблюдалось»56.

Ясно, что вышеуказанные области коры суть такие области, в которых хотя и не исключается совершенно присутствие сосудосжимающих нервных волокон, приводящих к повышению кровяного давления, но кроме таких волокон здесь, несомненно, заложены также и проводники, вызывающие первичным путем падение бокового давления в сосудах тела, следовательно, активное расширение последних. Более чем вероятно, что именно эти центры при известных психических состояниях приходят в деятельное состояние, выражаясь покраснением лица и других частей тела, напр. шеи, груди и пр.

Таким образом, и в наших патологических случаях ближе всего принять, что открытые нами корковые сосудорасширяющие области отличаются необычайной возбудимостью и приходят в деятельное состояние при малейшем доносящемся до них психическом импульсе и во всяком случае каждый раз, когда внимание больных направлено на возможное появление у них краски в лице.

Французские врачи Питрес и Регис на последнем конгрессе французских психиатров и неврологов в Нанси сделали сообщение об особой форме заболевания, которая выражается боязнью покраснеть и которую они назвали ereuthphbie57. Болезненное состояние, о котором идет речь, представляется очевидно тождественным с тем, которое я описал под названием «Краснение лица как особый вид болезненного расстройства»58 совершенно самостоятельно, не будучи ранее знаком с сообщением авторов. Последние, так же как и я, относят рассматриваемую болезнь к особому виду болезненного страха, вызываемого навязчивой идеей о возможности покраснеть. По авторам, боязнь покраснеть, по-видимому, специально свойственна мужскому полу, молодому возрасту, лицам с наследственною возбудимостью чувствований, неврастеникам, вырождающимся и редко истеричным. В некоторых частях это замечание согласуется и с моими наблюдениями, так как наблюдаемые мною больные были мужчины с явными признаками повышенной возбудимости нервной системы, хотя наследственности в моих случаях отмечено не было; что же касается возраста больных, то в одном из моих случаев начало развития болезни приходилось на 11 лет, в другом на 31 год.

Далее, по авторам, склонность краснеть относится еще к детскому возрасту, но собственно боязнь покраснеть начинается лишь после развития половой зрелости под влиянием того или другого случайного повода. В одном из моих наблюдений болезнь также началась после совершенно случайного момента, и, мне кажется, это условие вообще не лишено своего значения в развитии болезни, хотя болезненное расстройство имеет, без сомнения, более глубокие причины и лишь проявляется впервые при соответствующем поводе.

Я не могу, однако, согласиться с мнением Питрес и Регис, что болезнь развивается лишь после развития половой зрелости, так как в одном из моих случаев, как упомянуто, начало заболевания должно быть с несомненностью отнесено к 11-летнему возрасту.

С другой стороны, вопреки наблюдениям Питреса и Региса, в моих случаях покраснение не появлялось, если больные оставались наедине.

Непосредственной причиной покраснения, по авторам, служит скрытая мысль и опасение покраснеть, с чем согласны и мои наблюдения. При этом огромную роль, как я убедился, играет опасение, что покраснение будет замечено другими, так как в темноте и при плохом освещении больные обыкновенно не краснеют. Питрес и Регис отмечают также особенную тяжесть страдания, доводящую больных до мысли о самоубийстве, и необычайное его упорство, что я вполне могу подтвердить и на основании своих наблюдений. Лишь в одном случае, связанном с истерией, авторы получили некоторый результат с помощью психотерапии. Они полагают, что больные могут себя избавить от страдания постоянным самовнушением. Я должен сказать по этому поводу, что, убедившись в первом из своих случаев в невозможности вызвать гипноз и сделать соответствующее внушение, я также порекомендовал больному производить систематическое самовнушение против появления мысли о покраснении, но результаты этого совета за отъездом больного мне остались неизвестными. Я полагаю однако, что против вышеуказанного расстройства, как и вообще против навязчивых идей, – что я неоднократно доказывал уже и ранее59 – психотерапия в виде внушения или самовнушения должна иметь первенствующее значение.

Со времени опубликования своего первого сообщения о «боязни покраснеть» я имел возможность сделать еще два новых наблюдения того же самого болезненного состояния, которые ввиду их интереса я привожу здесь в подробности.

Первое наблюдение относится к молодому человеку около 24 лет, среднего сложения, умеренного питания. Мать его особа нервная и страдает по временам сильными головными болями; остальные члены семьи здоровы. В юношестве, лет с 10–12 до 20, больной занимался онанизмом. Теперь жалуется на общую нервность, поясничные боли, и, кроме того, у больного уже давно, лет с 12 или несколько позже, обнаруживается боязнь покраснеть. Отчего проявилась впервые эта боязнь, он не знает, но он полагает, что эта боязнь имеет связь с его онанизмом. Ему казалось, что человек, смотрящий пристально ему в глаза, уже узнает, что он онанист; он смущается и краснеет. Это краснение появляется лишь в обществе, где больной почти постоянно краснеет; вне общества, один на один он почти никогда не краснеет. Лишь изредка, когда он представит себя смущенным среди общества, он покраснеет и в одиночестве. Краснота не появляется даже и в обществе, если он сидит в темноте. Это состояние его тяготит в высшей степени и он чувствует себя несчастным, и, желая скрыть покраснение от своих знакомых, он иногда прибегает к тому, что в предвидении покраснения выходит на момент из комнаты, а затем, после того как покраснение уже появилось, он входит в общество красным, чем избавляет себя от внимания к себе со стороны других. Кроме того, больной заявляет о массе неврастенических ощущений. Объективно существенных изменений нет.

Полноты ради приведем здесь описание болезни, сделанное самим больным, с небольшими лишь редакционными поправками:

«Я грешен был, что мне теперь и не дает покоя; сделался я особенно мнительным человеком и чувствую себя по временам далеко не хорошо и не здоровым, а часто даже впадаю в меланхолию. Как случилось это, не запомню, но факт, что я начал с десятилетнего возраста и занимался в большей или меньшей степени до двадцатилетнего возраста, когда впервые сошелся с женщиной; в этот десятилетний, а может быть, и больший срок, по крайней мере, как мне это самому кажется, я не особенно часто этим занимался (припомнить положительно затрудняюсь). Затем неимение лишних денег, боязнь самой женщины в смысле могущей быть заразы, обстановка жизни, до некоторой степени чувства к падшей женщине и боязнь из-за ребенка сойтись с честной или порядочной женщиной и после двадцати лет принуждали меня прибегать к столь пагубной привычке. Мне теперь скоро 24 года, и эти четыре года хотя я и занимался этим, но если вы мне позволите высказаться по-своему, довольно разумно (1 раз в 7 или 10 дней, а бывали периоды, что и совсем бросал, когда имел знакомство с женщиной). Это, собственно, касается периода до 22 лет, после же я чаще стал иметь женщину и мало-помалу почти отвык от этой роковой привычки, что мне дается сравнительно легко, раз удовлетворен женщиной. Женщину я имею сравнительно редко, не более раза в неделю, хотя изредка случается и чаще, а бывает и так, что и месяц, и более не имею (причем к привычке не прибегаю); бывают, правда, во время сна поллюции, но не часто. Человек я страстный и люблю не только самих женщин, но и их одеяния, кровать и вообще всякие женские принадлежности, но вот беда: при поцелуе женщины и от ее прикосновения более или менее продолжительного, а иногда даже при мысли о ее красоте у меня происходит напряжение члена и нередко сходит плоть, что считаю ненормальным и сильно вредящим для здоровья явлением; при обращении с проститутками этого не бывает. Припоминаю, когда я занимался привычкой, то мне очень часто отдавала в ноги довольно сильная стягивающая боль, затем, как будто ныла спина и начинала чесаться голова; то же самое является и теперь при обращении с женщиной. Замечу еще, что в детстве я перенес сильную корь, воспаление легких и другие детские болезни и вообще был довольно слабым ребенком. Трудно припомнить, с которых именно пор я начал краснеть, но мне кажется, что двенадцати или пятнадцати лет; причину не запомню, но, верно, оттого, что на меня (в виде шутки или серьезно) стали наговаривать то, что в действительности вовсе не было со мной, и так пошло далее и далее. Краснею я почти постоянно и без всякой причины, а поэтому привожу некоторые обстоятельства, кои заставляют меня краснеть: при появлении и разговоре с порядочной женщиной (даже из своих домашних) мне кажется, что она уже читает все мое прошлое, я начинаю стесняться и затем вспылю: это случается и при разговоре с мужчинами; то же бывает, сидя за общим столом, если входит новое лицо, когда меня вызывают из-за стола при неожиданном появлении нового лица, желающего о чем-нибудь переговорить по делу, наконец, сидя в обществе за столом при мысли, чтобы мне не покраснеть. Точно так же когда говорят о кражах, убийстве, пожарах, пропажах, мне за редким исключением кажется, что меня подозревают, мне становится крайне неловко, и, если бы было возможно, я бы вышел вон. Далее покраснение является, когда я сижу один – в кабинете ли за делом, в столовой за едой или в других комнатах – и входит кто-нибудь без особой надобности или же хочет мне что-нибудь сказать, или спросить, или показать. Точно так же в комнатах, где хранятся деньги, вещи и т. п. при перебирании их, при открывании ящиков (на что имею право), если кто-либо войдет, я непременно смущаюсь, покраснею (иногда даже уйду): мне все так и кажется, что меня заподозрили в данный момент в чем-нибудь нехорошем; далее смущение и краснение является, когда говорят вообще о деньгах, вещах и драгоценностях; когда неожиданно что-нибудь спросят: „ах, знаете что?“… или „кто это мог бы быть?“ и т. д.; если что-нибудь дома у себя или у знакомых (даже у незнакомых) случилось (пропажа, запах в квартире, несчастье и т. п.), я начинаю сильно волноваться, чувствую себя скверно, не смотрю никому в глаза, краснею и этим самым привлекаю на себя общее внимание, одним словом, тогда я самый несчастный человек и способен, мне кажется, даже дойти до самоубийства (из-за всякого пустяка); иногда прежде, чем выйти к обществу, я начинаю без причины суетиться, волноваться, я стараюсь заранее уже покраснеть, чтобы мне не покраснеть при входе или за столом и в гостиной, и так красным уже и остаюсь все время; один я почти никогда не краснею; обидно, что без вины я бываю виноват, лишь только спросят, поведут глазами на меня (не ты ли, дескать, виноват), и я покраснел, а стало быть, виноват. Таких случаев масса, и их не перебрать; все в одном и том же духе. Когда я действительно виноват, я скорее не покраснею (а побледнею, хотя редко). Во всяком случае очень хотел бы избавиться от этого недуга, а то он сведет меня с ума и затем в могилу.

Сейчас я чувствую себя следующим образом: в ногах (выше колен) и в пальцах какая-то слабость (вроде нытья), в руках то же самое, ноги и руки часто холодеют, отдает иногда в пальцы ног, периодами стреляет в заднепроходный канал, даже стягивает в нем что-то, периодами, или когда наклоняюсь, болит поясница и вся спина, так что бывает иногда трудно разогнуть и то с большою болью (стягивает как будто хрящевую струну), иногда (при спускании плоти без полного удовлетворения) чешется голова, болят два или три позвонка (грудные), когда по ним стучать или при кашле или откашливании, иногда как будто болит сердце и появляется сердцебиение (может быть, ошибаюсь) или вообще временами является что-то в груди неловкое, сопряженное с трудностью дышать; сплю я ежедневно от 8 до 10 часов очень крепко, ем довольно много, вино употреблял ранее, но немного, а теперь почти не пью, курю папиросы и сигары (не всегда и очень мало и не затягиваюсь); при курении сигары иногда кружится голова и хочет рвать; поползновение иметь женщину имею страшное (и то из-за болезни только). Вот и все, что я вам хотел сказать. 11.2.1897».

В отношении лечения я предложил больному успокоительную микстуру из брома с кодеином, которая заметно улучшила самочувствие, и, кроме того, предложил испытать гипнотическое внушение. Из ложной боязни последнего больной, однако, отложил лечение гипнозом до другого времени, удовольствовавшись заметным улучшением своего состояния.

Другое наблюдение относится к одному американцу из Нью-Йорка, который обратился ко мне письменно за советом по поводу его болезненного состояния. Письмо это привожу дословно в переводе:

«Сегодня в мои руки попала статья нью-йоркской городской газеты, в которой говорится, что вы изучаете болезненное краснение и его лечение. Как благодетель страждущего человечества, вы извините, что я обременяю вас настоящим письмом, но возможность избавиться от вышеназванной болезни, которой я страдаю, дала мне смелость написать вам эти строки.

Мне 34 года, я женат и веду довольно правильный образ жизни. По своему занятию я управляющий большого ликерного предприятия. Будучи мальчиком, я краснел, может быть, несколько легко, но не иначе как при смущении, теперь же я краснею, как только вступаю в общество, напр., в конторе при многих посетителях, в вагоне или в том случае, когда кто-нибудь на меня пристально смотрит, и вообще повсюду, где я возбуждаю внимание многих лиц.

Вследствие этого я всегда устраняюсь от общества, хотя в последнем есть надобность по заведению. В делах я избегаю, если возможно, посещения других домов, хотя мне это очень убыточно. Для меня пытка большое общество за столом из боязни частого краснения. При приглашении в общество я устраняюсь совершенно от появления и стараюсь сделать это, если возможно, с одним из соприглашенных, чтобы внимание разделилось. У своих родителей я не видел этого покраснения, но оба они имели расположение к приливам после обильного обеда и употребления спиртных напитков, хотя как мои родители, так и я – ничуть не пьяницы. Я сделал наблюдение, что при ясной погоде и чистом воздухе (моя родина, кстати сказать, находится около 700 метров над уровнем моря) я краснею менее, нежели при мрачной погоде и дурном воздухе, и что после употребления нескольких стаканов вина или немного водки я не испытываю никакой боязни за свой недуг и становлюсь в обществе простодушным и занимательным. Это средство я практикую, если я вынужден быть в обществе, но уже на следующий день состояние снова делается хуже».

Далее следует просьба ответить и дать совет.

По отношению к этим наблюдениям следует заметить, что картина болезненного расстройства в обоих случаях представляется совершенно стереотипною, как и в ранее сообщенных случаях. И здесь в основе болезненного состояния лежит опасение покраснеть и тем обратить на себя внимание других; вне общества болезненное состояние не появляется за исключением того случая, когда больной воображает себя в обществе смущенным и таким образом как бы намеренно воспроизводит свое болезненное состояние. В темноте, когда краснота не заметна для других, она и не наступает. Никаких навязчивых идей у больных не имеется, и если бы они жили вне общества, то и не имели бы повода жаловаться на свое состояние. В сущности, их состояние правильнее понимать как душевное волнение в виде безотчетного смущения, появляющегося навязчивым образом каждый раз при данных внешних условиях и приводящего к покраснению лица. Первый из приведенных выше больных так именно и определяет непосредственную причину своего покраснения; даже в одиночестве ему достаточно представить себя смущенным, чтобы появилась краска в лице. С течением времени, когда болезнь упрочивается и когда больной уже знает особенности своего ненормального состояния, у него является опасение или боязнь, что он непременно при данных условиях покраснеет, и этого уже достаточно, чтобы вызвать приступ смущения и покраснения лица.

Что касается неблагоприятной наследственности, то она в обоих случаях была отмечена, хотя и не в очень резкой форме: в первом случае дело идет о нервной матери, во втором случае о родителях, склонных к приливам после сытного обеда и употребления спиртных напитков. Об однообразной наследственности в том смысле, чтобы у родителей имелось то же самое заболевание, до сих пор еще не имеется указаний ни в одном из сообщенных мною наблюдений. В отношении возраста, на котором появилось это болезненное расстройство у наблюдаемых больных, следует заметить, что в первом случае оно появилось сравнительно рано, около 12–15 лет, во втором же случае период появления этого болезненного расстройства остается неизвестным, хотя в сообщенных сведениях упоминается, что больной уже в детстве легко краснел при смущении.

В этиологическом отношении заслуживает внимания, что в первом случае мы имели дело с онанизмом и, по признанию самого больного, этот порок не остался без непосредственного влияния на развитие болезни, так как ему казалось, что пристально смотрящий на него человек узнает, что он занимается онанизмом, в силу чего он смущается и краснеет. Ввиду этого было бы весьма важно выяснить значение онанизма как этиологического момента в развитии других случаев боязни покраснеть. Заслуживает также внимания, что в первом случае мы имели дело в то же время с неврастенией, развившейся, быть может, также в зависимости от онанизма. Вообще нужно иметь в виду, что боязнь покраснеть часто развивается в связи с неврастенией, хотя в других случаях дело ограничивается лишь некоторою впечатлительностью и нервностью.

Далее заслуживает внимания, что во втором случае прием спиртных напитков на время устранял болезненное состояние, хотя на другой день больной чувствовал уже себя хуже. В одном из ранее сообщенных случаев также отмечается благотворное действие спиртных напитков, которые затем стали помогать больному лишь в момент их действия, но зато на следующий день состояние ухудшалось.

Не лишне указать здесь также на влияние некоторых внешних условий. Так, второй больной определенно указывает, что он чувствует себя лучше при ясной погоде и на чистом воздухе; напротив того, мрачная погода и дурной воздух состояние ухудшают. В одном из ранее сообщенных случаев было отмечено, что холод ослабляет наклонность к покраснению, тогда как высокая внешняя температура обыкновенно располагает к нему. Интересно указать между прочим на способ, к которому первый из больных прибегал для того, чтобы скрыть свое болезненное состояние. Для этой цели он выходит на момент из общества и, когда под влиянием этого покраснение наступит, он входит снова в общество уже красный и таким образом успевает избегнуть появления красноты в самом обществе.

В заключение позволю себе остановиться на одной исторической справке. Д-р А. Кох (см. Neurl. Centr., стр. 528) в последнее время указал, что один случай боязни покраснеть сообщается Каспером в его труде «Denkwürdigkeiten zur medizinischen Statistik» (Berlin, 1846 г.) под заглавием «Bigraphie eines fixen Wahnes», о котором говорится и в основном сочинении С. Вестфаля «Über Zwangsvrstellungen» (См. Berl. Klin. Wch. 1877 г., стр. 688). К сожалению, в известном сочинении С. Вестфаля об этом случае упоминается лишь вскользь, вследствие чего я не имею возможности решить – действительно ли в случае Каспера дело идет о чистом случае боязни покраснеть; сочинение же Каспера для меня остается недоступным за неимением его ни в одной из доступных мне больших библиотек С.-Петербурга. Во всяком случае, не имея возможности привести полное описание случая Каспера, я приведу здесь лишь те немногие строки, которые посвящает этому случаю Вестафаль. Говоря о случаях навязчивых идей, в которых расстройство могло быть прослежено до ранней юности, Вестфаль говорит, что «классическое изображение развития подобного состояния с раннего детства до юношеского возраста вы найдете в старом, как кажется, мало известном случае, сообщенном Каспером под заглавием „Bigraphie eines fixen Wahnes“. Здесь дело идет об автобиографии студента медицины, который с детства страдал навязчивыми идеями, что при известных условиях он покраснеет, и который в конце концов кончил самоубийством. Чтение этой части письма необыкновенно интересно и дает полную возможность сделать заключение о способе происхождения этих идей и развивающегося при этом душевного состояния. В рассматриваемом случае было одно и то же представление, которое тянулось всю жизнь, и болезненное состояние было почти постоянным, прерываясь лишь ремиссиями».

Между прочим, д-р А. Кох высказывает взгляд, что так как в основе боязни покраснеть лежит навязчивая идея, то кажется излишним пользоваться специальным содержанием этой идеи как принципом выделения (Abgrenzungsprincip) особой формы или для создания нового чуждого слова. С этим взглядом я не могу согласиться на том основании, что вышеуказанное состояние не может быть вполне приравниваемо к навязчивым идеям, а представляет собою в сущности, как я уже говорил ранее, душевное волнение, являющееся навязчивым образом при известных условиях и сопровождающееся появлением красноты лица; самое же опасение или боязнь покраснеть развивается здесь уже вторично, как результат болезни, хотя со временем уже появления одной идеи о возможном покраснении достаточно, чтобы вызвать смущение, а вместе с тем и красноту в лице. Нужно иметь в виду, что навязчивые душевные волнения, несомненно, встречаются иногда даже в совершенно чистой форме, и в скором времени я буду иметь возможность сообщить об одном интересном случае подобного рода. Во всяком случае, так как болезненное расстройство от начала до конца носит определенные и притом всегда одни и те же характеристические особенности, по которым оно легко диагностируется и без труда выделяется из всех прочих болезненных состояний, то, на мой взгляд, есть полное основание к выделению этой формы, как болезненной разновидности, из общей группы болезненных состояний, обусловленных навязчивыми идеями. Я скажу более: вышеуказанная форма благодаря своеобразной реакции со стороны сосудодвигательной сферы имеет гораздо более прав на выделение из общей группы болезней с навязчивыми идеями, чем напр., Grübelsucht, Maladie du dute и др.

С тех пор, как были впервые опубликованы сделанные мною и Питресом и Регисом наблюдения над боязнью покраснеть, в печати появилось уже несколько описаний этой формы заболевания по преимуществу казуистического характера (напр. д-ра Германа60, Н. М. Попова61 и др.). Так как, однако, эта болезненная форма и до сих пор возбуждает особый интерес со стороны невропатологов и психиатров, то я считаю нелишним привести здесь еще нижеследующее наблюдение.

Больная из Баварии обратилась ко мне с письмом следующего содержания:

«М. Г. Не примите немилостиво, если я в своем несчастии обращаюсь к Вам, так как меня никто не понимал. В течение года я читала, конечно, в газетах и журналах о болезненном покраснении и в конце концов на днях в Munch. Neuesten Nachrichten я нашла статью проф. В. Бехтерева в Петербурге об этом страдании. Я имела когда-то большой испуг, который привел мои нервы в сильное возбуждение; ранее я не знала о такой болезни и тогда еще не знала, что этот испуг может быть ее причиной. Я думала, что я сделаюсь помешанной и, чтобы предупредить это, хотела умереть, но была спасена. Когда я постепенно поправилась, хотя и осталась все же нервной и стеснялась перед людьми, я думала, что я уже не буду предметом внимания со стороны окружающих. Я устранилась от всякого общества, и, если ко мне приходил кто-нибудь или если я должна была к кому-нибудь отправиться, на меня нападал страх, что могут сделать намек по отношению ко мне, чего, однако, никогда не случалось. Вследствие этого при приветствиях, при представлениях я всегда краснею; вечную топку и жар я также совершенно не могу переносить, так как лицо мое крайне чувствительно; можно сказать, что по желанию других я делаюсь красною, потому что страх или боязнь приходит тотчас же. В последние года считают меня даже за пьющую, потому что при сильном душевном волнении лицо мое долгое время остается покрасневшим и кровь бьет в голову до развития головокружения и замешательства и тогда нередко я говорю неловко вследствие своего страха.

Зимой и в теплой замкнутой комнате боязнь покраснеть наступала еще быстрее. На воздухе и вообще где не душно, я чувствую себя лучше. Уже в течение многих лет я пью ежедневно одну кружку пива; вина и других спиртных напитков совершенно не употребляю, так как уже несколько капель его вызывают у меня жар, в то время как в прежние года употребление ежедневно стаканчика вина давало облегчение. Мое единственное желание было бы поговорить с врачами, и я написала бы подробнее, но теперь я не желала бы утруждать большим. Я думала уже часто о гипнотизации, но, сколько я читала, она также не приносит успеха. (Но не имело ли бы значение кровопускание?) Мое единственное успокоение заключается в том, чтобы мне получить от Вас несколько строк о том, что мое состояние зависит от болезни, ибо я не знаю никакого вообще порока. Уже вошло в привычку, что я тотчас же получаю боязнь, как только я говорю с кем-нибудь, и тогда быстро краснею; между тем мне часто приходит на мысль, что большие грешники не краснеют. И почему эта боязнь покраснеть не должна быть явлением болезненным, если в сумасшедших домах содержатся люди с самыми странными идеями? Я действительно мученица, так как я каждый раз терзаюсь при мысли, что должны о мне подумать люди. В моем состоянии сомневается даже врач, так как такие странные идеи, очевидно, встречаются не часто; он думает, что я много пью, и только окружающие меня лица знают, что это неправда. В заключение я Вас прошу сердечно исполнить мое горячее желание и ответить на мои строки; если даже нельзя мне оказать никакой помощи, то по крайней мере для меня будет утешением и облегчением, как скоро я буду знать, что письмо дошло по Вашему адресу; так как я полуздоровая женщина, то я буду Вам признательна и вечно благодарна уже за то, что я буду обладать письменным удостоверением, что это – болезненное состояние и что загадка для меня разрешена».

Само собою разумеется, что на это письмо последовал ответ с указанием, что больная страдает так назыв. «боязнью покраснеть», и с просьбой написать подробнее о своем состоянии, после чего я получаю от той же особы следующее письмо:

«М. Г. Две недели тому назад, возвратившись домой из Нордлингена, я получила на днях от моей сестры Ваше любезное письмо, за что я вам сердечно благодарна. Я предоставила тогда написать о себе моей сестре, так как она имеет лучше почерк.

Я хорошо знаю, что мне нельзя помочь; в вашем сообщении (Münch. Neueste Nachrichten) указывается, что даже гипноз не приводит к продолжительному успеху и в то же время внутренние средства бесполезны. Но я думаю, что уже буду наполовину излечена, если я от вас получу благосклонное подтверждение, что состояние мое зависит от болезни, так как из-за этого я сильно страдаю.

Это главное основание, что я обратилась к вам, профессор, так как врач меня не понимает, что я нахожу вполне естественным. Кто имеет подобное сумасбродное воображение? а ему вряд ли случалось видеть подобных лиц. Он мне причиняет только сильное страдание, так как по поводу болезни он высказывался вполне определенно, что я будто бы пьянствую, потому что краснота нередко удерживается долго; при этом вследствие сильного страха я теряю присутствие духа и смущаюсь и мне становится крайне неловко. Я часто пробовала посещать других на пустой желудок, чтобы не давать никакого повода к развитию нервного состояния, но как только я вступаю в комнаты, тотчас же является боязнь. Я пью ежедневно одну кружку пива, вина же и других спиртных напитков совершенно не употребляю. На воздухе я чувствую себя всего лучше.

Вы хотели знать, профессор, как началась болезнь? Мне 55 лет, 31 год я замужем и страдаю уже 20 лет этой болезнью; только в начале она не была столь несносна. О наследственности мне ничего не известно. Но я припоминаю, что, когда была девочкой, хотя я и хорошо приготовляла свои уроки в школе, но часто краснела, если меня вызывали.

Я имела большой испуг по причине следующего обстоятельства, Здесь у нас был народный праздник и мы потеряли (счастье только, что на короткое время) нашего единственного ребенка; мы думали, что его взяли цыгане.

Я почувствовала вначале, что в моей голове что-то изменилось. Но тогда я еще не знала, что этот испуг так потряс мои нервы; я даже вообразила однажды, что так должно быть с людьми, которые становятся безумными. Вследствие этой болезненной идеи я стала бояться сумасшедшего дома и бросилась в воду, но была спасена. Позднее, когда я постепенно поправилась, хотя все-таки сделалась нервною, я немало смущалась пред людьми, но я не представляла себе, что на меня так обращают внимание в каждом обществе. Но если меня навещали или я должна пойти к знакомым, то я уже впадала в страх. Даже при одном намеке страх вызывал прилив к голове, и затем так шло далее, постепенно развиваясь, так что я наконец при представлениях, при приветствии и т. п. стала краснеть. Это вошло как бы в привычку. Теперь я имею более всего страха, если с кем-нибудь говорю; все ограничивается словом „покраснеть“.

Я часто думала, что большие грешники обыкновенно не краснеют, у меня же покраснение является от пустой безделицы.

Печь и жар от огня я совершенно не в состоянии переносить. При этом чувствую, как будто бы жар бросается в лицо. Однажды в такое время приходит врач; раздается с его стороны иронический смех, он думает, что я пью, чего на самом деле нет и не было; мне осталось тогда только одно смущение, и вместе с тем страх сделался еще больше.

Главный вопрос для меня заключается в следующем: если между вашими больными не находится такого и вы, профессор, не убедились, что он часто краснеет понапрасну или даже из-за ничего, то вы не трудитесь мне писать, я должна тогда продолжать борьбу и страдать и только поддерживать себя сознанием, что совершенно неправда, будто бы я пью, ибо покраснение случается часто, когда нужно сказать, что мне хочется, но при этом я даже ничего не сознаю. Мой муж уже часто меня утешал, но все напрасно; я тогда допытываюсь лишь, что могут думать на счет этого другие. Я могу вам привести следующий пример:

С некоторого времени я отдала одной женщине исправить старую картину, и когда она принесла мне ее обратно, я сказала, что она немного смыла из того, что было самого интересного в картине. Она мне начала говорить, что она ничего там не видела, что там ничего не было, и этого было уже более чем достаточно, чтобы из-за такой мелочи я покраснела, между тем как должна была покраснеть женщина. То же самое случалось сто раз. Одной женщине я рассказала о своей болезни, о чем я уже часто сожалею, так как пред ней болезнь теперь обнаруживается еще сильнее, потому что я постоянно думаю, что вследствие того она обращает на меня внимание.

Если бы я только могла с вами, профессор, говорить, вы поверили бы мне, что я без всякого основания краснею. Недавно одна дама из гостиницы сказала моему мужу: „возьмите свою супругу к нам хоть однажды“.

Муж ответил, что его жена ничего не пьет, что он сам хорошо это знает; между тем я покраснела и об этом долго скорбела, так как дама могла подумать, что муж сказал про меня неправду.

„О, как обманчива наружность!“ Если б я краснела только при действительном стыде, я бы не стала вам писать в Россию. Юношеский порок, напр., имеет почти каждый человек; если я краснею, когда кто-нибудь об этом говорит, то могут думать, что я в высшей степени любострастна и этому есть основание: „ведь при самом ничтожном случае она краснеет!“»

Далее следует выражение желания получить успокоительное письмо. К письму приложена фотографическая карточка, по которой можно убедиться, что мы имеем дело с женщиной, обладающей правильными, красивыми чертами лица, средней полноты и хорошего сложения.

К моему сожалению, я не нашел времени ответить тотчас же на это письмо и разъяснить небольшое недоразумение, вызванное в уме больной моей фразой, проскользнувшей в прежнем письме, о необходимости изменить образ жизни.

Вследствие этого я получил от больной третье письмо от 11 марта 1898 года, следующего содержания:

«Долго, долго я ждала нового известия из России, так как я в последнем письме спрашивала, как понимать ваше замечание: „соответствующее изменение жизненных условий“. Я просила вас написать мне успокоительное письмо или в случае, если вы не убеждены, что можно в этом страхе краснеть, не зная почему, то лучше вовсе не писать мне. Заключительные слова говорят противоположное. Если бы я не вела соответствующего образа жизни, я бы никогда не осмелилась обратиться к вашей милости, так как у меня покраснение являлось бы совершенно естественным, между тем я часто думаю и говорю себе, что даже и „большие грешники не краснеют“.

Начало заболевания знаете вы, г-н профессор, совершенно обстоятельно. Мало-помалу у меня появляется страх, причем я ни о чем решительно не думаю, а тотчас же смущаюсь и часто не знаю точно, что и о чем меня спрашивают, и говорю тогда нескладно. Часто случалось, что меня спрашивают о чем-нибудь, ко мне совершенно не относящемся, и я тотчас же краснею, потому что я нахожусь в страхе. При этом я чувствую боль головы, которая нередко успокаивается лишь по истечении нескольких часов. На воздухе, как я уже говорила, чувствую я себя всего лучше, даже если я иду с дамой. Мой образ жизни я никаким образом не могу изменить, так как я себя не могу ни в чем обвинить; ибо если бы я что-нибудь делала дурное, я не осмелилась бы обратиться к вам. Я живу регулярно, пью только молоко и воду; ем, только когда чувствую голод, и никогда помногу.

Так как, г-н профессор, вы были добры мне сообщить, что я могу вам написать и что вы охотно ответите, то это дает мне смелость вас еще раз обеспокоить и поэтому вы не сердитесь на меня, ибо если я описываю свое болезненное состояние, то это хотя и не приносит мне никакой пользы, но зато вызывает облегчение, и я прошу вас убедительно прислать мне еще раз то же самое письмо, опустив лишь слова: „целесообразный образ жизни“, в котором нет никакой нужды. Знакомого общества (если вы думаете при этом о той женщине, которой я сообщила о своем горе и страдании) теперь уже здесь нет.

Исполните мою справедливую просьбу, с которой я обращаюсь только к вам. Я еще раз клянусь, что я уже сто раз напрасно краснела, о чем знает только Бог! И лучше не посылайте никакого ответа, нежели мне вновь прочитать беспокоящее меня замечание. Если я часто теряла даже надежду на хорошее известие, то все же я до тех пор не могу получить успокоения, пока я не сообщу своих мыслей.

Я часто в душе стремлюсь к г-ну профессору! Но чему это может помочь? Было бы лучше всего самой явиться и все рассказать; и, если бы вы жили в Баварии, я тотчас же приехала бы к вам. Я надеялась и надеюсь до сих пор, что вы, профессор, имели наблюдения, что можно краснеть в этом страхе, который сопровождается рассеянностью и замешательством в речи, при котором можно быть в то же время совершенно невинным. Это очень большое страдание, так как я постоянно тогда мучаюсь вопросом, что будут думать о моем поведении, и я даже не знаю, что я говорю.

Если бы я вела несоответствующий образ жизни, то была бы большая глупость с моей стороны вам излагать свое горе. Это есть сущая правда; мое состояние постепенно сделалось таким, что страх и покраснение быстро появляются, как только я с кем-нибудь говорю, и даже при одной мысли об этом. В последнем письме я привела вам несколько примеров в доказательство того, что вошло уже в привычку для меня беспричинно краснеть. С тех пор, как меня считают за пьющую, страх сделался еще больше, ибо я постоянно думаю, что на меня в этом смысле обращают внимание, и в таком случае уже ничтожнейший намек может заставить меня покраснеть.

В последние годы все это сделало меня столь нервной, что я часто страдаю бессонницей. Делается даже так, что, если я сижу за швейным или письменным столом, то я уже не переношу согнутого положения и мне часто кровь приливает в голову, лицо и шея нередко краснеют, и только мало-помалу мне становится легче в том случае, если я тотчас же поднимаюсь из-за стола. Гипноз мне применить нельзя; врач пытался уже применить его по случаю бессонницы, но мои нервы еще более возбуждаются, особенно зрительные, и я вовсе не засыпаю. Если я буду иметь счастье еще получить от вас письмо, которое для меня составляет лучшее лекарство, то я особенно прошу упомянуть, что в этом страхе можно потерять присутствие духа. Если же, г-н профессор, вы не можете мне прислать хорошего известия, то лучше не присылайте никакого ответа, так как в противном случае я буду еще несчастнее с своим страданием»62.

Из вышеприведенного описания не может быть никакого сомнения, что мы имеем крайне характеристичный случай «боязни покраснеть». Нельзя не отметить здесь прежде всего того обстоятельства, что данный случай относится к женщине, так как «боязнь покраснеть» обыкновенно или по крайней мере чаще всего наблюдается у мужчин. Заслуживает также внимания то обстоятельство, что «боязнь покраснеть» в данном случае не обусловлена, собственно, какой-либо навязчивой идеей, а является первично и самостоятельно навязчивый страх, приводящий больную в смущение, за которым тотчас и следует покраснение лица. Очевидно, что мы имеем здесь дело прежде всего с навязчивым появлением аффекта в виде чувства страха, которое уже и приводит к смущению и замешательству и покраснению лица. Уже ранее в одной из своих предыдущих статей, относящихся к этому страданию, я высказался в том смысле, что оно зависит не столько от навязчивых идей, сколько должно быть понимаемо прежде всего как навязчивый аффект в виде безотчетного смущения или страха, как и было в данном случае. Больная сама, отлично анализируя свое состояние, замечает, что после перенесенного ею испуга она хотя и поправилась, но сделалась нервной и немало смущалась пред людьми, но еще не представляла себе, что на нее так обращают внимание в каждом обществе. «Но если, – говорит далее больная, – меня навещали или я должна пойти к знакомым, то я уже впадала в страх. Даже при одном намеке страх вызывал прилив к голове, и затем так шло далее, постепенно развиваясь, так что я наконец при представлениях, при приветствии и т. п. стала краснеть».

Ясно, что аффект страха и смущения здесь является первично и за ним тотчас же следует покраснение лица. Но очевидно также, что, когда вышеописанное болезненное состояние упрочивается, то больные, зная особенности своего ненормального состояния, уже мучаются сознанием или мыслью, что они непременно при данных условиях покраснеют, и этого уже достаточно, чтобы развивалось смущение и затем наступило покраснение лица так же, как оно наступает при малейшем намеке, дающем больным повод думать о возможности покраснеть. Здесь навязчивая мысль, таким образом, является скорее уже последствием навязчивого появления аффекта страха и смущения, а не первичным явлением.

Это обстоятельство само по себе очень важно, так как оно заставляет признать с несомненностью, что «боязнь покраснеть» есть по преимуществу навязчивый аффект страха и смущения, влекущий за собою неизбежным образом покраснение лица; но не следует забывать, что при полном развитии болезненного состояния обыкновенно наряду с навязчивым аффектом появляется и навязчивая мысль о возможности покраснеть при данных условиях, что еще более ускоряет появление краски в лице.

В последнее время Липманн63 обратил внимание на возможность легко вызывать зрительные галлюцинации и иллюзии у больных, страдающих запойным бредом, с помощью надавливания на глазные яблоки. При этом выяснилось, что у некоторых больных возможность вызывать такие иллюзии и галлюцинации наблюдалась и вслед за прекращением острого периода запойного бреда. По наблюдениям автора, такие искусственно вызванные обманы чувств отличаются от естественных тем, что предметом их содержания редко служат животные, как, напр., крысы или мыши; напротив того, в них в большинстве случаев преобладают неодушевленные предметы или люди; при этом не обнаруживалось и устрашающего характера искусственно вызванных обманов чувств, которые представлялись обыкновенно лишенными связности и того колебательного или качательного движения, которое, по автору, столь характеристично для естественных галлюцинаций запойного бреда.

По мнению автора, его способ может быть полезным и как диагностический прием, в тех случаях, когда больные отрицают присутствие обманов чувств.

В видениях, вызываемых давлением на глазные яблоки, автор видит между прочим точное доказательство этиологической зависимости галлюцинаций от периферического раздражения64.

На основании своих опытов он согласен также принять, что многие из самопроизвольных обманов чувств, которые не представляют собою иллюзорного восприятия внешних впечатлений, являются иллюзорной переработкой внутренних, т. е. энторганных возбуждений. Автор считает даже вероятным предположение, что такова причина всех вообще обманов чувств запойных пьяниц.

Нужно заметить, что уже и ранее некоторые высказывались в пользу зависимости обманов чувств при запойном бреде от периферических раздражений в органах чувств. Не говоря о старых наблюдениях Джолли, вызывавшего у галлюцинирующих больных слуховые обманы чувств с помощью раздражения слухового органа постоянным током65, и указаний Кёппе, наблюдавшего появление обманов чувств при введении воронки в ухо и при других аналогичных манипуляциях66 специально по отношению к больным, страдающим delirium tremens, Наке67 допускает, что иллюзии зрения у них происходят вследствие энтоптических световых явлений. Независимо от вызываемых гиперемией сетчатки искр, огненных шариков и т. п., по Наке, легко может случиться, что глазное яблоко придет в соприкосновение с краем постели и таким образом произойдет периферически обусловленное сильное световое явление, которое затем соответственным образом перерабатывается в больном мозгу.

Вышеуказанная работа Липманна, впрочем, не осталась без возражений. Д-р Альцгеймер68 убедился, что зрительные галлюцинации вышеуказанным способом могут быть вызваны у разнообразных больных, как, напр., параноиков, истеричных, эпилептиков и даже у паралитиков, в силу чего Альцгеймер не находит в этом явлении ничего специфического или характерного для запойного бреда. Тем не менее Липманн и после этого заявления, не отрицая фактов, сообщенных Альцгеймером, допускает известное диагностическое значение искусственно вызываемых зрительных обманов, хотя и далек от того, чтобы считать их явлением специфическим69.

При своих наблюдениях над алкогольными формами помешательства я уже в течение многих лет обращал особенное внимание на искусственное вызывание обманов чувств, но способ, к которому я прибегал для этой цели, был совершенно иным. Для вызывания слуховых иллюзий и галлюцинаций я пользовался монотонным звуком молоточка от индукционного аппарата, к которому больные должны были прислушиваться, для вызывания же зрительных обманов чувств я прибегал к фиксации больными в течение известного времени блестящего предмета, находящегося вблизи глазных яблок, как это применяется при гипнотизации70. И тем, и другим способом мне удавалось вызывать в высшей степени легко обманы чувств не только у алкоголиков, находящихся еще в периоде запойного бреда, но также и спустя более или менее продолжительное время после исчезновения обманов чувств, и притом в некоторых случаях с поразительным постоянством. Я имел больных, у которых после перенесенной белой горячки не оставалось уже ни одного из болезненных проявлений, и тем не менее достаточно было больному несколько прислушаться к звуку индукционного аппарата, как он уже начинал слышать в этом звуке голос, произносящий те или другие слова. Равным образом и при фиксации блестящего предмета у таких больных легко вызывались те или другие видения, напр. какие-либо предметы, физиономии людей и т. п. Такого рода явления со стороны слухового и зрительного органа у больных, перенесших delirium tremens, продолжаются различное время: иногда они исчезают уже спустя несколько дней по прекращении бреда, в других же случаях наблюдаются целыми неделями и даже в течение нескольких месяцев. Наконец, в случаях, когда после перенесенного delirium tremens обманы чувств у алкоголиков остаются как постоянное явление, нередко остается навсегда и эта поразительная наклонность к появлению обманов чувств при вышеуказанных условиях в органе слуха или зрения или же в одном из этих органов.

Прекрасным примером подобного состояния может служить больной, на котором мы остановились при рассмотрении вопроса «О слышании собственных мыслей». Мы видели, что у этого больного, перенесшего много лет назад приступ острого галлюцинаторного психоза алкогольного происхождения и у которого остались галлюцинации, ограничивающиеся почти исключительно одним левым ухом, уже при непродолжительной фиксации блестящего предмета в первый раз появилось видение двойных часов; в другой раз при такой же фиксации блестящего предмета больной уже видел сильно жестикулировавшего человека, затем мужчину с детьми и пр. Совершенно аналогичные явления при одинаковых условиях наблюдались и в других аналогичных случаях.

Точно так же прислушивание к монотонному дребезжанию индукционного аппарата у таких больных уже по истечении короткого времени вызывает появление слуховых обманов. В некоторых случаях прислушивание ко всякому решительно звуку, на котором может быть сосредоточено внимание больного, уже вызывает появление слуховой иллюзии того или иного содержания.

Относительно характера обманов чувств, вызываемых у алкоголиков искусственно, с помощью вышеуказанных раздражений, необходимо заметить, что, согласно мнению Liepmann’а, они действительно в большинстве случаев не представляют ничего устрашающего и вообще почти не содержат чего-либо неприятного для больных, в противоположность естественным обманам чувств, обнаруживающимся при алкогольных формах помешательства.

Что касается причины искусственного вызывания обманов чувств при вышеуказанных способах, то оно, по-видимому, сводится не на одну только повышенную возбудимость самих органов чувств, но, вероятно, еще в большой мере на влияние напряженного внимания. Дело в том, что вышеуказанные раздражения оказываются действительными обыкновенно лишь в том случае, если больные сосредоточивают на них внимание, в противном случае те же самые раздражения не способны вызывать обманы чувств.

Таким образом, очевидно, что, какое бы значение в происхождении обманов чувств мы ни придавали внутренним раздражениям периферических органов, не подлежит сомнению, что в появлении обманов чувств в вышеуказанных случаях играет известную роль и чрезмерная возбудимость психических центров, приходящих в состояние патологического возбуждения под влиянием направления внимания на то или другое внешнее впечатление.

Что касается, наконец, вопроса относительно диагностического значения искусственно вызываемых обманов чувств для алкогольных форм помешательства, то, хотя и не может подлежать сомнению, что подобные же явления могут обнаруживаться в известных случаях и при других формах помешательства, тем не менее мои наблюдения говорят с решительностью в пользу того, что вышеуказанные явления составляют в общем довольно частый симптом галлюцинаторных форм именно алкогольного происхождения.

Еще недавно многими авторами поддерживался взгляд, что миотония есть не что иное, как прирожденная аномалия, выражающаяся ненормальной функцией нервной системы. Другие авторы склонны были приписывать миотонические явления прирожденному изменению мышечной ткани. И тот и другой взгляд, однако, не может считаться удовлетворительным уже потому, что, с одной стороны, неоднократно описывались авторами случаи приобретенной миотонии, с другой стороны, в миотонии, как известно, могут обнаруживаться более или менее очевидные колебания всех болезненных симптомов, что доказывает, что дело идет в этих случаях не об аномалии и не о постоянных, не поддающихся изменениям нарушениях мышечной ткани, но о болезненном состоянии, возникающем большею частью с раннего возраста.

В своей статье «О миотонии и ее лечении»71 я указал между прочим, что совершенно ошибочно общераспространенное мнение, будто бы миотония представляет собою болезнь, состоящую главным образом в том, что произвольные движения испытывают при ней своеобразное затруднение, в особенности при начале движений. Дело в том, что вся суть при этой болезни не столько в самих движениях или в сокращениях мышц, сколько в силе того мышечного напряжения, с которым производится данное мышечное сокращение. Произвольные мышечные сокращения, производимые без усилий, не обнаруживают при этой болезни почти никакого или лишь весьма слабое затруднение, пассивные же движения всегда свободны и не обнаруживают никакого затруднения; напротив того, все мышечные сокращения, производимые с большою силою, разрешаются не скоро, а с известною медленностью. Даже рефлекторные движения, как, напр., сильное смыкание глазных век при раздражении роговицы, обнаруживают более или менее значительное затруднение в разрешении мышечного сокращения в зависимости от силы самого сокращения. Равным образом известная миотоническая реакция мышц при механическом и электрическом раздражении находится в значительной мере в зависимости от силы принимаемых раздражений и, следовательно, от степени и силы мышечных сокращений, при слабых механических и электрических раздражениях мышц миотонических явлений не обнаруживается вовсе. Они появляются лишь в том случае, когда эти раздражения приводят к мышечным сокращениям большей силы; словом, миотонические явления обнаруживаются лишь при мышечном напряжении известной силы, которое в таком случае разрешается вообще крайне медленно. Как я показал в вышеупомянутой статье, в сущности, все на первый взгляд весьма разнообразные расстройства в деятельности мышечной системы при миотонии должны быть поставлены в зависимость от того болезненного явления, которое выражается затрудненным разрешением всякого мышечного напряжения, достигшего известной силы, безразлично, будет ли последнее вызвано произвольным движением, рефлексом или, наконец, механическим или электрическим раздражением.

Нет основания думать, что эта задержка в разрешении мышечного сокращения может объясняться в данном случае нарушением функции нервных центров, так как те же, в сущности, явления при миотонии наблюдаются не только при произвольных мышечных сокращениях, но и при непосредственном механическом и электрическом раздражении мышц. Очевидно, таким образом, что миотонические явления обусловливаются функциональным или органическим нарушением деятельности самих мышц или заложенных в последних нервных аппаратов. Можно, конечно, думать, что это нарушение обусловливается аномальным развитием мышечной ткани, в пользу чего и высказывались действительно некоторые авторы, приводя в пользу своего мнения, между прочим, действительно находимые в мышцах миотоников структурные изменения мышечных волокон (исследования Дажерина, Неаронова72 и Молчанова73. Но против взгляда, будто бы миотония есть не что иное, как аномалия мышечной ткани, как мы уже упоминали, говорят случаи приобретенной миотонии, а равно и наблюдения, которые показывают, что миотония в течение более или менее длинных периодов времени обнаруживает те или другие колебания в своих проявлениях и, как я показал, в некоторых случаях может даже излечиваться. При этом следует иметь в виду, что случаи врожденной миотонии, которые наблюдаются вообще нередко, ничуть не говорят с решительностью в пользу упомянутого взгляда. Очевидно, таким образом, что упомянутые выше изменения в мышцах не могут быть признаваемы за существенную основу заболевания, а представляют собою явление, происхождение которого должно быть объяснено иначе. Но если упомянутые изменения в мышцах не составляют существенной основы заболевания, то правильнее всего его искать в своеобразном нарушении питания и обмена, особенно мышечной ткани, последствием которых и являются, с одной стороны, миотонические явления в мышцах, а с другой – те анатомические изменения в последних, которые открывает нам микроскоп.

В пользу такого взгляда на миотонию говорят, с одной стороны, результаты исследования мочи у миотоников, с другой – результаты применяемой мною с успехом терапии миотонии с помощью средств, улучшающих обмен тканей вообще и в особенности мышечной. Что касается исследования мочи у миотоников, то в этом отношении имеются данные д-ра Молчанова74, мои75 и д-ра Верзилова76. Д-р Молчанов в своем случае нашел уменьшение количества мочевины, хлора и мочевой кислоты, причем мочевины выделялось 17,0 г вместо нормальных 32,0 г. В случае Верзилова исследование мочи, произведенное проф. А. Д. Буленинским, показало большое увеличение креатинина и сарциновых соединений. Что касается опубликованного мною случая, то в нем при двукратном исследовании оказалось мочевины 28,70–32,17, мочевой кислоты 0,5–1,85, валового азота по Кьельдалю – Бородину 15,40–18,31, хлоридов (по Фольгарду) 11,73–14,72, фосфорной кислоты 1,76 – 2,20, причем в виде земель 0,28 – 0,37, в виде щелочей 1,48 – 1,83. Таким образом, в моем случае обнаруживалось уменьшение мочевины, уменьшение фосфорной кислоты и хлоридов; между тем как количество мочевой кислоты один раз оказалось несколько уменьшенным, в другой раз напротив того резко увеличенным.

Что эти изменения в моче в моем случае, сопровождавшемся подагрическими явлениями, являлись выражением миотонических явлений, может служить доказательством то обстоятельство, что, когда миотонические явления значительно ослабели, и состав мочи приблизился к норме. Так, в периоде существенного улучшения всех миотонических явлений 20 октября 1896 г. у ранее описанного мною больного в моче за сутки оказалось, при желтом цвете мутной мочи с кислой реакцией, хлоридов 15,42 (по Фольгарду), мочевины 32,30 (по Бородину), мочевой кислоты 0,66 (по Людвигу), валового азота (по Кьельдалю – Бородину) 17,61, фосфорной кислоты 3,23, причем в виде земель 0,93 и в виде щелочей 2,30. Общий удельный вес равнялся 1,017, общее количество плотных составных частей 31,688 (по Гезеру), индикан представлялся лишь несколько увеличенным; точно так же с Fe₂Cl₆ моча давала фиолетовое окрашивание. В то же время у больного появились в весьма небольшом количестве гиалиновые и восковидные цилиндры и в небольшом же количестве слизистые цилиндроиды и следы белка. Необходимо заметить, что подагрические явления у нашего больного (врача по профессии) стали заметно ослабевать одновременно с улучшением всех миотонических явлений.

В настоящее время, когда у больного почти совершенно исчезли подагрические явления, и от миотонии остались почти одни следы. В доказательство сказанного я позволю себе привести два отрывка из его письма от 12 марта 1898 г., адресованного на имя ассистента клиники, д-ра П. Останкова. «Последний раз я писал вам после 30 октября 1896 г., когда в моче у меня оказался белок и цилиндры. После того я еще несколько раз исследовал мочу, тоже в лаборатории физиологической химии Киевского университета, но ни белка, ни цилиндров уже не было. Но вот последнее исследование 15 февраля 1898 г., произведенное там же, снова обнаружило присутствие этих пакостей. Анализ мочи прилагаю: суточное количество 1600 к. с., удельный вес 1,023, цвет соломенно-желтый, моча слегка мутновата, реакция кислая, хлоридов (по Вольхарду) – 23,36; фосфорной кислоты – 2,40; валового азота (по Кьельдаль-Кёнингу) – 15,532; мочевины (по Кьельдаль-Бородину) – 29,408 (N – 87,05 %); аммиака (по Шлёзинг-Боланду) – 0,736; (N – 3,90 %), мочевой кислоты (по Людвигу) – 0,904 (N – 1,93 %); чистого азота прочих соединений 7,12 %. При микроскопическом исследовании обнаружены в небольшом количестве кристаллы мочевой кислоты; изредка плоские и круглые эпителиальные клетки, лейкоциты и слизистые цилиндроиды и в самом незначительном количестве гиалиновые цилиндры. Кроме того следы белка.

Года полтора как я уже не испытываю тех расстройств чувствительности, что наблюдались раньше; не бывает у меня также и припухлостей, какие наблюдались и в клинике. Только при продолжительной ходьбе чувствуется незначительное онемение большого пальца левой ноги и боль на внутреннем крае стопы той же ноги; иногда замечаю едва ощутимые мурашки на тенаре левой руки. Но это, разумеется, ничто в сравнении с тем, что было у меня до поступления в клинику, да и потом еще некоторое время. Если бы не белок и цилиндры, я считал бы себя совершенно здоровым. Состояние духа ровнее, сплю хорошо, головные боли почти забыли меня. Словом, вся беда только в почках… Массаж не делаю давно, но со стороны миотонии у меня все обстоит благополучно, бывают лишь едва заметные неловкости при движении рук или ног, и то после продолжительного покоя».

Факт появления в моче цилиндров и следов белка, как я уже объяснял ранее в одной из своих статей77, объясняется между прочим подагрическим диатезом у нашего больного, который выражался целым рядом клинических явлений в чувствительной и трофической сфере.

Из предыдущего видно, что совпадение миотонии с подагрой в нашем случае представлялось ничуть не случайным; напротив того, все данные говорят в пользу того, что оба заболевания находились в тесном соотношении друг с другом, откуда следует, что миотония в основе своей имеет нарушение обмена веществ в тканях организма.

В пользу этого мнения, на мой взгляд, говорят с решительностью случаи излечения миотонии с помощью мероприятий и средств, улучшающих обмен веществ. Так, в упомянутом ранее случае миотонии, развившейся с детства, оказало существенную пользу больному применение врачебной гимнастики, массажа и тепловатых ванн, а затем лечение минеральными водами Виши. В другом случае приобретенной миотонии все явления почти совершенно исчезли по истечении нескольких недель при лечении электрическим массажем, тепловатыми ваннами, йодистым калием и антипирином.

Все вышесказанное, на мой взгляд, более всего согласуется с гипотезой, что миотония представляет собою своеобразную болезнь обмена, при которой в организме скопляются ядовитые вещества, отравляющие мышечную ткань и производящие таким путем столь характерные для миотонии изменения в деятельности мышечной системы.

В соответствии с этим стоит, между прочим, тот факт, что при миотонии замечено было увеличение в моче продуктов распада мышечной ткани в виде креатинина и сарциновых соединений, как это оказалось в случае Верзилова, исследованном в отношении состава мочи проф. Булыгинским, и в одном из моих случаев приобретенной миотонии, исследованном в отношении состава мочи проф. Пелем.

Кстати, замечу, что во всех бывших под моим наблюдением случаях миотонии я наблюдал при механическом раздражении мышц вместе с желобоватым их сокращением ясные пучковатые сокращения мелких мышечных пучков, особенно ясно обнаруживающиеся в области m. deltidei. Кроме того, при сдавливании мышц между пальцами и при ударе по ним молоточком, несмотря на слабо выраженную идиомышечную сократительность (отсутствие валика на месте сжатия мышцы или удара по ней), во всех вообще случаях миотонии обнаруживалась более или менее ясная болезненность, что, мне кажется, также говорит в пользу нарушенного питания мышечной системы при миотонии.

В зависимости от того, являются ли условия, вызывающие вышеуказанное нарушение обмена, прирожденными или развивающимися в период внеутробной жизни организма, очевидно, и самая болезнь, называемая миотонией, является прирожденною или приобретенною.

В заключение замечу, что изредка встречается семейное расположение к миотонии. Последнее, между прочим, с ясностью выразилось у двух родных сестер, помещающихся в настоящее время в заведуемой мною клинике нервных болезней, причем у той и другой сестры явления миотонии стали обнаруживаться с раннего возраста.

Еще в декабре 1895 года я обратил внимание на значение врачебной (шведской) гимнастики и массажа в лечении миотонии78. Убедительным доказательством благотворного влияния гимнастики и массажа послужил мне случай резко выраженной миотонии, явления которой начали обнаруживаться у больного (врача) 46 лет еще с раннего возраста и со временем резко обострились, сильно затрудняя его движения. Будучи сам практикующим врачом, больной считал уже свою болезнь неизлечимой и поступил в заведуемую мною клинику ничуть не для лечения миотонии, а для облегчения тяготивших его болезненных явлений, объясняемых, по-видимому, сопутствовавшей миотонии подагрой. Между тем уже в течение трех недель пребывания больного в клинике его миотония, развившаяся еще с детского возраста, под влиянием лечения гимнастикой и массажем, к удивлению самого больного, улучшилась в значительной степени, что можно было подтвердить и на миотонических кривых. Больной продолжал назначенное ему лечение и по выходе из клиники, причем его улучшение также прогрессировало, доказательством чего служат как письма самого больного, так и результаты его исследования во время пребывания моего в Киеве в апреле 1896 г., куда прибыл больной, между прочим, для того, чтобы показаться мне в улучшенном состоянии и спросить дальнейшего совета по поводу своего здоровья79.

Здесь я могу сообщить еще небольшую выдержку из его письма, адресованного в клинику в январе нынешнего года, из которого видно, что миотония под влиянием назначенного лечения если еще не прошла, то, во всяком случае, значительно улучшилась даже и после последнего осмотра мною больного в апреле 1896 года. Вот его слова: «В общем состояние своего здоровья я нахожу далеко лучшим, чем оно было в прошлом году. Что касается миотонии, то она почти прошла, по крайней мере, значительно улучшилась даже после того, как я виделся с В. М. (то есть со мною) в Киеве; в руках еще заметна миотония явственно, но ноги в этом отношении служат хорошо. По поводу своего лечения больной замечает: «Около 1⅓ месяца назад массаж я должен был оставить, так как мой массажист случайно сломал себе ключицу; теперь он поправился и я могу опять приступить к этому хорошему лечению». Кроме массажа больной ввиду подагрических явлений и нарушений в отделении азотистых частей мочи пользовался Виши, которую пил полбутылки ежедневно в два приема, всего в течении около двух месяцев. Кроме того, назначались с той же целью йодистый литий, которого больной принял в общем около 1 унции, и ванны в 28 °R, которые принимались больным до октября месяца.

Что касается подагрических явлений у нашего больного, то и они заметно улучшились под влиянием назначенного лечения, как видно из следующих слов больного: «Целое лето и осень (1896 г.) я не испытывал никаких неприятных ощущений: не было ни припухлостей, ни болей в конечностях, не было тех тяжелых мурашей в пальцах, которые в прошлом году мешали мне даже спать; только вот третий день я чувствую боль в тыльной поверхности правой стопы. Ходить могу больше, без неприятного ощущения в пальцах левой ноги, что было в прошлом году. Сон хороший, звон в голове продолжается, половая способность понижена. Я бы теперь чувствовал себя хорошо, если бы не смущали моего спокойствия несносные цилиндры и белок»80. Дело в том, что анализ мочи больного, произведенный еще 20 октября 1896 года, обнаружил довольно много кристаллов мочевой кислоты, содержащиеся в весьма небольшом количестве гиалиновые и восковидные цилиндры, плоский и круглый эпителий, лейкоциты и кристаллы щавелевой извести, в небольшом количестве слизистые цилиндры и следы белка.

Что касается других данных исследования мочи, то анализ показал суточное количество мочи 1.500 к. с., удельн. в. 1,025, реакция кислая, цвет светло-желтый, мутноватость, хлоридов 15,42 (по Фольгарду), мочевины 32,30 (85,59 % N по Бородину), валового N 17,61 (по Кьельдалю – Бородину), фосфорной кислоты (P₂₅) – 3,23, причем: а) в виде щелочей 2,30 и б) в виде земель 0,93, мочевой кислоты 0,66 (по Людвигу). В заключение письма, прося совета, больной говорит, что «после данного ему совета он почувствовал себя далеко лучше, после стольких лет страданий».

Итак, в болезни, которая у нашего больного начала развиваться еще с детского возраста, было достигнуто столь существенное улучшение, что больной говорит уже о почти совершенном исчезновении миотонических явлений в нижних конечностях и, во всяком случае, о значительном улучшении своего здоровья. Этот достигнутый результат доказывает с очевидностью, что миотония, несомненно, представляет собою болезнь излечимую.

Сколько мне известно, вслед за упомянутым сообщением уже и другие авторы стали заявлять о пользе массажа в миотонии81. Все это заставляет думать, что массаж и врачебная гимнастика в лечении миотонии должны занять одно из видных мест.

При этом вряд ли можно сомневаться в том, что со временем найдутся и другие средства, которые получат то или другое значение в лечении миотонии. По-видимому, и в вышеуказанном случае продолжительное употребление Виши и ванн, столь существенно влияющих на обмен веществ, не осталось без значения в отношении благоприятного течения болезни.

Это станет вполне понятным, если мы примем в соображение, что в нашем случае миотония сопровождалась подагрическими явлениями и нарушением в отделении азотистых составных частей мочи, которое со временем, вместе с лечением, несколько исправилось и в то же время подагрические явления начали заметно стихать.

Как ввиду результатов лечения, так и ввиду вышеуказанных изменений в составе мочи и очевидных подагрических явлений наш случай доказывает, что миотония не есть врожденная аномалия, как это признавалось многими авторами, а представляет собою болезненное состояние, сопровождающееся, между прочим, нарушением в области тканей, особенно мышечной, чем, по всей вероятности, и объясняются как изменения в составе мочи у миотоников82, так и находимые при миотонии объективные изменения мышечной ткани (гипертрофия и извитость мышечных волокон, исчезание поперечной исчерченности, размножение ядер мышечной оболочки83).

В недавно опубликованной статье «О миотонии и ее лечении»84 я указал между прочим, что все расстройства в деятельности мышечной системы при миотонии должны быть поставлены в прямую зависимость от того болезненного явления, которое сводится к затрудненному разрешению всякого мышечного напряжения, безразлично – будет ли последнее вызвано произвольным движением, рефлексом или, наконец, механическим или электрическим раздражением. Точно так же и развитие мышечного сокращения при миотонии оказывается в большей или меньшей мере затрудненным, как показывает наблюдаемое при этой болезни удлинение скрытого периода. При этом вышеуказанное затруднение в развитии и разрешении мышечного сокращения обнаруживается всегда в большей мере обыкновенно вслед за мышечным отдыхом. Напротив того, после ряда произвольных движений, а также после разминания и массирования мышц вышеуказанные затруднения более или менее быстро ослабевают и больные получают большую свободу движений. Известно, с другой стороны, что миотонические кривые имеют большое сходство с кривыми утомленной или умирающей мышцы. Все это, очевидно, свидетельствует о каком-то нарушении обмена у миотоников, происходящем, по-видимому, в самой мышечной ткани, и притом о таком нарушении обмена, которое действует на мышечную ткань отравляющим образом. В полном согласии с этим стоят и те изменения в составе мочи, которые обычно наблюдаются при миотонии.

Если мы станем на вышеуказанную точку зрения, то для нас будет вполне понятно значение массажа и гимнастики при миотонии и вместе с тем мы можем с полной справедливостью ожидать, что и другие средства, улучшающие обмен веществ и в особенности обмен мышечной ткани, должны действовать благоприятно на миотоников. В этом отношении можно ожидать, по-видимому, особой пользы от применения электрического массажа – тем более что в одном недавно наблюдаемом мною в клинике случае приобретенной миотонии электрический массаж, наряду с применением тепловатых ванн в 28 °R, йодистого калия и антипирина, привел в короткое время почти к полному исчезновению миотонических явлений.

Лечение превратных половых влечений гипнотическими внушениями применялось уже многими авторами, между прочим Крафт-Эбингом, Ладамом, Шренк-Нозингом, Моллем и др. На основании этих исследований установлено, что в случаях, когда извращенные половые влечения не служат выражением дегенеративного типа, они уступают лечению внушением. Против же извращений полового чувства как дегенеративного симптома мы еще не имели средств, которые давали бы нам возможность бороться с этими удивительными в своем роде патологическими проявлениями. Ввиду этого я решил испытать в этих состояниях действие внушения, еще недостаточно в этом направлении изученное. Для этой цели одного из встретившихся мне в последнее время больных такого рода я подвергал внушению сам, другого направил для производства внушений к занимающимся в заведуемой мною клинике д-рам Акопенко и Лазурскому. Оба случая представляют большой интерес и в клиническом отношении.

Первый случай относится к одному чиновнику, обратившемуся ко мне за советом в феврале месяце 1898 года. Заметив, что больной, которому уже минуло 37 лет, стесняется все рассказать о своей болезни, я предложил ему изложить свое состояние письменно. Содержание его записки заключается в следующем:

«Покойный мой отец имел свой домишко. Во дворе к соседской стороне стоял сарайчик, а с соседской стороны против нашего сарая стоял деревянный сарай на камнях. Под этот сарай лазили и водились там кошки, куры и собаки. Между обоими этими сараями был узкий промежуток, в котором в детстве в числе других я испражнялся. В злополучное время под этим сараем были щенята; однажды во время испражнения из-под сарая выполз щенок и, вертясь возле меня, начал сосать мой член. Меня это заинтересовало и я допустил это, желая знать, что будет?.. Само собою разумеется, что было… мне тогда было ни в коем случае не более девяти лет. Сколько эти ужасные сеансы длились, я не могу точно определить. Вероятно недолго, так как у щенков скоро появляются зубы. После этого я занялся птицеложством; доставалось от меня соседским гусям, индейкам и своим курам. Одновременно с этим я уже занимался онанизмом. В то время отец мой, занимавшийся хлебопашеством, имел рабочего, который в часы отдыха, по праздникам или будням, ложась отдыхать, вероятно ввиду того, что я подолгу вертелся около него, предлагал и мне ложиться рядом, причем обнимал меня, прижимал к своей груди и просил меня держать его за член и шулята. У последующих рабочих уже я заискивал, вечерами приходил и ложился с ними, причем некоторые меня со злостью прогоняли, но в числе других я двух держал за член. Позже, приблизительно 14 лет, я сдружился с соседским мальчиком одних со мною лет; не могу сказать – он ли меня склонил, а быть может, я сам был тому причиной, пытаясь хватать его за половые части, но как бы там ни было, он употребил меня в задний проход, насколько помню, разновременно не более четырех раз. Одновременно с этим и после, занимаясь онанизмом и с целью вызвать более сильное напряжение во время сеансов, я мысленно воображал кого-либо, стоящего перед собой с обнаженным членом, увеличивая размер последнего до ужасных неестественных форм. Скоро я стал заглядываться на товарищей, некоторых из них я, как женщина или же как женщину, страстно любил. Силился оставлять некоторых ночевать у себя с тою целью, чтобы во время сна освидетельствовать их половые части, что и удавалось. Уже после отбытия воинской повинности я полюбил одного высокого стройного молодого человека, которому даже признался; как он понял меня, не знаю, но сказал мне, что дружеская любовь выше другой. Я в присутствии его дрожал, как в лихорадке, и мне страшно хотелось освидетельствовать руками его половые части, что и удалось. Ночуя у него и зазывая к себе, я целовал и обнимал его; после же того, как он уснул, рука моя была у его половых частей. Целовать и обнимать он допускал, но сам не отвечал.

Кроме этого лица я еще любил многих других, но сблизиться не удалось. Когда товарищи стали зазывать меня к женщинам, я всегда под разными предлогами отказывался. Чтобы доказать свою удаль, но чтобы сохранить могущую произойти неудачу в тайне, однажды я отправился в заведение сам. Войдя задними дверьми, я предложил первой встретившейся девушке войти в комнату. Войдя со мной в ее номер, она начала меня обнимать, целовать и ласкать, но все это мне было так противно, что я положительно испытывал чувство гадливости. Лежа с ней в постели, я не знал, как держать себя, и не смел дотронуться до нее. После же ее замечания, что я только „лежу и ничего не делаю“, меня бросило в жар, в мгновение я сделался горячий и мокрый, сердце же ежеминутно готово было вырваться из груди. Мне страшно было стыдно, и я торопился высвободиться от нее. Вскорости, желая поправиться, я опять пришел и попросил эту девушку и, лежа с ней в постели, я долго ее забавлял разговором и в одно и то же время, рукой тряся член, я кое-как поднял его и быстро с бьющимся сердцем, потный и горячий, я вскочил на нее и при помощи ее член мой очутился во влагалище. Вследствие чувства отвращения во время соития член мой падал, но кое-как я кончил. Девушка что-то промычала, видно было, что я ей не понравился. Акт совокупления совершился мгновенно, по-воробьиному; движения мои были весьма быстры. Состоялось это в 1885 году, когда мне было 25 лет. С этого времени, а может быть, и годом ранее, я онанизмом занимался уже реже, приблизительно в неделю два-три раза.

Вскорости вследствие ссоры я отстал от любимца товарища и стал силиться думать о женщинах и заниматься с женщинами. Но не тут-то было! У меня стали появляться поллюции, тупая головная боль и бессонница. Были ночи, когда по два раза в ночь повторялись поллюции. Не успеешь уснуть, пригрезится безобразный сон, при виде которого сходит поллюция, а после поллюции я просыпаюсь с страшно тяжелой головой и долго барахтаюсь, а как только усну, то опять при не лучшем сне сходит поллюция. Меня это так расстроило, что я положительно лишился сна, а как только уснешь, сейчас же поллюция, вследствие чего по целым дням я бродил, не находя ни в чем покоя. Лежа в постели, в несчастную мою голову невольно стали врываться страшные мысли, картины, виды и проч. Напр., встречающиеся днем на улице хотя бы даже и незнакомые личности (мужчины) ночью, лежа в постели и во время бессонницы, мне представлялись голыми во всевозможных позах и положениях, вертящимися около меня и прикасающимися ко мне; в это время у меня появлялись эрекции и сама собой без манипуляций сходила плоть; были случаи, что днем раздумаешься о ком-либо и сама собою сходила плоть. Так было на улице и в церкви. Помню хорошо, в 1888 году, после того как я помирился с любимым товарищем, он оставил меня у себя ночевать. Это было 4 декабря. Лежа с ним на одной койке, я по обыкновению выждал время, когда он уснул, запустил свою руку в его промежность; в то время у меня была такая сильная эрекция, что из моего члена текло, и потом и вовсе плоть вышла сама собою. Ночью я вышел на двор для мочеиспускания, был тогда сильный ветер. Возвратясь же в комнату, я оделся и ушел домой. Не помню, спал или не спал я, но к вечеру 5 декабря у меня образовалась краснота и зуд, спустя день появилась течь, еще спустя зеленоватый гной; я допытался у знакомого приказчика аптекарского магазина средства и по его совету приступил к самолечению триппера.

Разведя в стакане красный кали (kali hypermanganicum), я начал производить спринцевание. Течь прекратилась, но вскоре появился, как мне объяснил наш городской фельдшер, „испанский воротник“, который вскоре был залечен. Спринцевание я производил с 6–7 декабря 1889 года до первых чисел апреля. В этот промежуток, насколько помню, поллюции были редки, а эрекции сильней, так что я успел еще несколько раз позаняться с женщиной в публичном месте. В первых числах апреля я прекратил спринцевание, и у меня дня в два страшно распухла головка члена и сразу появилась густая течь. Я поспринцевал вновь, и при первом мочеиспускании меня страшно кольнуло в нижней части живота; на другой день я был в постели. Приглашенный доктор признал острое воспаление мочевого пузыря.

У меня появилось частое мочеиспускание, сопровождающееся страшною резью. По совету доктора я принимал ванны; но вместо теплых мне делали дома настолько горячие, что я сразу не мог сесть, находя, что такие ванны лучше. После долгих усилий доктора течь прекратилась и опухоль члена сошла. Но боль в животе у меня длилась года три. Будучи еще в постели, при мочеиспускании, вместе с мочой у меня выходили белые клочья, обрывки. В ночниках очень долго были белые густые осадки и к утру моча очень долго издавала резкий запах или скорее вонь. В то время, когда у меня была сильная тупая боль в нижней части живота и частый позыв к мочеиспусканию, другие доктора признали сужение шейки мочевого пузыря и меня бужировали. В 1891 г. 27 марта я отправился в Одессу к д-ру Вдовиковскому и ему первому признался в том, что я занимался онанизмом. Но он мало меня расспрашивал и на признание не обратил внимания. От тупой боли в животе он лечил меня прижиганьем, вероятно ляписом, делая впрыскивание в мочевой пузырь. Для полового же аппетита прописал что-то, как пшено, на вкус горькое. Видя, что болезнь моя плохо поддается лечению, перед отъездом я зашел к г-ну Мочутковскому. Освидетельствовав меня, он посоветовал в течение всего лета принимать в Одесском лимане ванны в минеральных грязях с 1 мая по 1 сентября. Но средства мои не позволили исполнить совет г-на Мочутковского. Возвратясь из Одессы 7 мая, 9-го числа я уже был по дороге к Харькову, где первоначально обратился к покойному Порай-Котцу. Взглянув при освидетельствовании на мои половые органы, он прежде моего заявления узнал, что я онанист. Произведя исследование катетером мочевого пузыря, прописал микстуру и приказал принимать ванну, в которую всыпать соды на 20 к., для желудка же посоветовал принимать натощак лакричный порошок, чайную ложку на стакан воды; причем сказал, что, „если мы доведем мочеиспускание до 5 раз в день, тогда вы будете другими глазами смотреть на свет Божий“. Прожившись там, я не мог окончить лечение у него.

При отъезде я сделал визит г. Зарубину, который, осмотрев мочеполовые органы, прописал капли, посоветовав повторить четыре раза, начав с 20 капель и за каждым флаконом увеличивать по 5 капель. Диеты никакой. Возвратясь домой, я начал принимать эти капли и, так как это было летом, то я купался и по обыкновению следил за купающимися. Однажды к концу лета, сидя на берегу, я заметил ниже головки члена какую-то нарость, но так как она не болела, то в видах экономии я и не подумал о лечении. В течение лета во время купанья и принятия капель поллюции стали появляться реже: через неделю и даже две стали появляться эрекции, в конце августа я рискнул пойти к женщине; предприятие увенчалось успехом. Возвратясь домой, у меня почти всю ночь, а также и следующие ночи были сильные эрекции и в постели мысли мои были заняты исключительно этой особой. Голова болела, была также и бессонница. Я вновь отправился в заведение и взял эту девушку; предприятие вновь увенчалось успехом. Так было раз восемь; появившаяся же на члене нарость приняла другую форму, стала больше и приняла красноватый цвет, походя собой на бородавку. В начале октября 1891 г. явившись в заведение, я быстро стал раздеваться, и так как у меня во время раздеванья было сильное возбуждение, то я тотчас же полез на женщину. Она, желая помочь мне направить член, зацепила эту бородавку, причем я от боли вскрикнул. На вопрос „что такое“ она быстро вывернулась из-под меня и начала упрекать меня, что я больной хожу в заведение. При виде же крови на простыне она побежала с жалобой к содержательнице. Так я и ушел. Инцидент этот поверг меня еще в большее несчастье. Все это я описал проф. Зарубину. С этого времени он начал лечить меня по переписке. Чего только я не переел, чего не перепил. Что мне это стоило – один Бог знает. Все кокаины, антипирины, фосфор, морфий, калии йодистые, бромистые, йоды – все это мною перепробовано. „Петушиный гребень“ вылечен прижиганьем быстро. Впоследствии я несколько раз пытался сообщаться с женщиной, но предприятия мои были безуспешны. При женщине меня парило, сердце забивалось, член холодел. Если кто пристально посмотрит на меня, если спрашивают меня, почему я не женюсь, я краснел и потел.

Сознание своего негодяйства истерзало мою душу. Я стал избегать всего волнующего меня; я стал избегать встречи с молодежью. Но чем более я силюсь избегать всего раздражающего мои нервы, тем более мое испорченное воображение против моего желания и в особенности ночью, когда я барахтаюсь с боку на бок в постели, рисует мне наяву и во сне страшно безобразные виды. Как я ни силюсь, но никак не могу высвободиться из-под психического состояния. Желание жить и вкушать сладость жизнерадостного бытия побудило меня в неуклонной точности исполнять указания г. Зарубина. По его совету я принимал души холодные – две зимы по два месяца, ежедневно – в 1893 и 1894 гг.; делали электризацию восходящую, электризовали голову, позвоночник, задний проход и половые органы, делали подкожные впрыскивания Броун-Секара в количестве 19, в течение всей зимы я производил обтирание, два месяца на ночь обертывался смоченной в холодной воде простыней, одновременно с электризацией делали прижигание: на позвоночнике, затылке и за ушами, и все это никакого действия не произвело, точно все это производилось с бревном.

Тупая головная боль, ночью при лежании в постели толчки в голове, поллюции, бессонница, сладострастные сны, тоска, застенчивость, половая немощь – все шло своим порядком, я все так же чувствовал отвращение к женщинам, все так же увлекался статными молодыми людьми, красавцы так запечатлевались в моей голове, что я никак не мог изгнать преследующих меня образов, что сохранилось и поныне. Сознание, что это есть ужасный порок, что это есть болезнь, неоднократно побуждало меня на самоубийство. Сильная вера в науку удерживала меня от самоубийства. Глубокое убеждение, что наука обладает тайной для излечения подобных мне больных, всегда было у меня.

К 1895 г. тупая боль в нижней части живота прекратилась, осадки в моче тоже прекратились. Я не могу сказать, кто именно помог более. Скорее всего, покойный Порай-Котц. Совет г-на Мочутковского меня всегда мучил, но так как я не обладал достаточными средствами, то я не мог его исполнить. Случайно я узнал, что в Керчи есть грязелечебница. Собрав точные сведения и так как плата была доступная для меня, я 19 июня 1895 г. отправился туда. Признавшись во всем доктору, начал я принимать ванны, всех ванн с рапными мною было принято 21, после них по совету доктора я купался в море, но все это принесло столько же пользы, сколько предыдущие средства. Об этом я написал доктору грязелечебницы, на что он ответил мне, что один трехнедельный курс недостаточен для полного излечения и что нужно на будущее лето принимать ванны еще. На будущий год, это был уже 1896 г., 9 июня я вновь был в Керчи. Явившись к доктору грязелечебницы, я заявил ему о том, что я пребываю в первобытном состоянии и что от ванн мне ничего не прибавилось; он посоветовал принимать еще ванны и ходить каждое утро в городскую больницу, где мне будут делать подвешивание. Не согласиться я не мог, так как мне страшно хотелось быть совершенно здоровым и наслаждаться земными благами наравне с другими. Но не тут-то было. Ни вторичные ванны, ни подвешивание не дали мне ничего.

В Керчи я имел новое приключение. Там попал я на квартиру к молодой вдове. Эта-то вдова спустя четыре дня призналась мне в своей любви, заискивала моего общества и просиживала до 12 и 1 ч. ночи, обнимая, лаская и целуя меня. Так как все это для меня было крайне отвратительно, то я просил ее отстать от меня и дать мне покой. Но она была настолько нахальна, что никакого внимания не обращала на мои заявления. Наконец она не выдержала и стала предлагать себя, впоследствии стала даже просить меня сделать с ней соитие хоть один раз. Я под разными предлогами отклонял ее просьбы, ссылаясь то на запрет доктора, то на клятву, будто данную жене. В душе же я так страдал, что никак не могу письменно передать своих страданий. Я распинал себя. Я имел у себя под носом случай и не мог ничего сделать. Женщина себя предлагала мне, это ниже низости… Не думаю, чтобы кто-либо мог понять силу моих страданий. Далее к ласкам ее я стал снисходительней, не стал ее отклонять, думая: авось, может быть, появится желание и я постараюсь воспользоваться. Надеясь на случайное желание, я стал рано ложиться на свою койку. Когда она приходила, то приникала ко мне и по целым часам лежала на моей груди. Однажды, это было 7 июля, я рано с вечера разделся и, лежа в постели, стал читать, поставив в головах на столе лампу. В это время приходит она и стала приспосабливаться лечь рядом со мной, я отодвинулся, и она легла. Недолго думая, она подняла свое платье и стала тащить меня на себя, но я сильно упирался и не позволил себе со скорченным членом лезть на нее. Подобные сцены продолжались вечера четыре. Однажды, лежа в постели вместе, она начала целовать меня в грудь и возиться рукой под моей сорочкой по животу. Вдруг у меня появилась эрекция, так как у нее платье было поднято, то я, с бьющимся сердцем и торопясь, быстро полез на нее. она помогла вложить мой член, и я начал быстро (почти по-собачьи) совать. Она чего-то ухмыльнулась и член во время соития скорчился, так что конца не было. На следующий вечер опять мы лежали в постели, она уже была в одной сорочке, я – в белье. Товар ее по обыкновению был налицо. Неожиданно у меня появилась сильная эрекция. Я бросился на нее и сделал хорошо. Она, по-видимому, осталась довольна, так как на другой день все бросалась с большою нежностью целовать меня. Под влиянием такой ласки я днем совокупился с нею еще раз. Вслед за этим вечером я сделал новую попытку к совокуплению, но уже с полувозбужденным членом. На следующий день я шесть раз принимался совокупляться с ней, и все шесть раз не имели конца; во время занятий я испытывал чувство гадливости и член скорчивался во время соития. Мне было страшно стыдно перед ней, и она, по-видимому, стеснялась меня, не стала заискивать меня, видимо, стала избегать моего общества. Член мой сделался холодным и совершенно мертвым, я чувствовал в нем какое-то неприятное ощущение. Все это произошло вскорости по принятии ванн и во время подвешиваний. Об этом я сказал доктору лечебницы. Но он ровно ничего мне не ответил и только прописал микстуру. С тем я и уехал из Керчи. Всего прожил я в Керчи в 1896 г. семь недель. Из дому я писал этому доктору, он прислал мне рецепт на капли, которые также не принесли мне ничего. Я вновь обратился письменно к г-ну Зарубину и весь 1897 г. пользовался его средствами.

Наконец, 8 января я получил от него письмо, коим он посоветовал мне обратиться в нервную клинику. С июля 1896 г. по сие время я чувствую себя неспособным и не пытался сообщаться с женщиной. Обхожусь одними поллюциями, после которых страшно страдаю. Чем все это кончится – не знаю. Если Петербург не даст мне жизни, то, наверно, пошлет смерть. Влачить свое жалкое существование нет сил. Как мерзко иметь седину и увлекаться 18–20-летними мальчиками. При встрече осматривать их с ног до головы и мысленно воображать, какой у него член. Ну есть ли на свете что-либо гнуснее меня! Чем более сам себе запрещаю, тем сильнее меня к тому располагает. Хотя украдкой, а все-таки надо рассмотреть проходящих мужчин; женщины же для меня кажутся какими-то истуканами».

При расспросах больного оказалось, что и в записке он далеко не изложил всего о своем состоянии, поэтому я постараюсь здесь пополнить его рассказ тем, что не вошло в его записку.

От рождения он был застенчив, как и другие братья. Но, когда ему было лет 13, по его словам, один мальчик склонил его на сношение в задний проход и употребил его в разное время четыре раза; с тех пор он начал усиленно онанировать; вместе с тем он начал подглядывать за мужчинами, старался узнать, какой у кого член, и вообще ему стали нравиться мужчины. Иногда он схватывал рабочих своего отца за член, ночью же только о мужчинах и их половых органах и думал. Сойдясь с приятелем, о котором он пишет в своей записке, он, как выражается сам, сходил как бы с ума от любви к этому человеку. Воспоминание о нем и теперь ему очень приятно. Но и раньше того в гимназии он проявлял любовь к своим товарищам и даже считал за большое удовольствие, если не встречался с ними в течение дня, пройти хотя бы мимо их ворот.

И теперь ему также нравятся мужчины. При виде красивого мужчины у него появляется эрекция и он испытывает ощущение, близкое к схождению семени; раньше бывали даже поллюции, поэтому он избегал подолгу на мужчин смотреть; между тем при виде женщины он не испытывает никакого вообще полового влечения, ему при этом даже становится противно и, по его выражению, половой его член «стягивает», так что он изображает собою как бы «мертвую часть тела». Если больной видит красивого молодого человека днем, то обыкновенно и во сне видит его или кого-либо другого из мужчин в обнаженном виде и с возбужденным членом, за который он обыкновенно берет своею рукою, или он видит во сне совокупляющегося мужчину или же чувствует, что с ним упражняются через задний проход, причем дело во всех этих случаях с его стороны кончается стечкой. По его словам, даже и при одиночестве в номерах, когда он лежит в постели, ему припоминаются все прошлые похождения с мужчинами, что его сильно угнетает. Воображение его наводит постоянно на мужчин. При большом количестве народа ему даже кажется, что его употребляют или готовы употребить в задний проход. Когда он ложится спать и даже днем, находясь в стоячем положении, он нередко испытывает в заднем проходе ощущение, как будто бы начинается с ним совокупление; зад ему кажется даже влажным и у него есть потребность положить между ягодицами кальсоны. По его словам, он имеет влечение к пассивному сношению с мужчинами, склонность к пассивной педерастии. По его заявлению, он, хотя и возился сам с товарищами, но этим он сам себя только возбуждал, на самом же деле с удовольствием предложил бы себя к услугам их, если бы не боялся ответственности. Отсюда и склонность схватывать половые органы у мужчин. До 25 лет, по его словам, он даже не понимал, что это ненормально, и лишь затем уяснил себе свой порок.

Больной, кроме того, высказывает неврастенические жалобы: на головную тяжесть, на толчки при засыпании, на плохой сон. Про семью свою рассказал, что мать страдает сердцем и головными болями, сестра страдает также сердцем и чахоткой, младший его брат не женат, и он подозревает, что в половом отношении он такой же, как и он, так как ни за кем никогда не ухаживал и не ухаживает; а остальные четыре брата здоровы и женаты.

Больному я назначил бромистую микстуру с кодеином и горицветом ввиду его очевидного неврастенического состояния. Под влиянием сказанной микстуры самочувствие заметно улучшилось, но половое извращение оставалось без изменения. Ввиду этого в начале марта было сделано первое внушение против извращенного полового влечения. Через два дня внушение было повторено. После того, явившись ко мне, больной заявил, что чувствует себя лучше, но воображение еще есть. Мужчины, по его словам, уже не беспокоят его и он их уже не представляет в своем воображении, как ранее. Однако еще испытывает ощущение в заду, кажется ему, как будто задняя часть тела мокрая, влажная, как бы после бывшего с ним сношения через задний проход. Ему кажется даже иногда, как будто кто-нибудь там «возится», вводит член и как будто даже начинает быстро, быстро делать с ним сношение; испытываемое больным ощущение настолько ясно для больного и столь для него мучительно, что при возникновении его он даже старается убрать заднюю часть и для устранения вышеуказанного ощущения закладывает кальсоны между ягодиц, стараясь перевернуться на другой бок и отогнать мысли, хотя, по его словам, это мало помогает.

Появление вышеуказанных ощущений обыкновенно случается с ним во время бессонницы или скорее даже во время забытья, в дремоте. В течение следующей недели больной был еще дважды гипнотизирован, после чего наступило существенное улучшение. По его словам, он чувствует себя настолько удовлетворительно, что «жить можно», так как воображение его уже не беспокоит, как раньше. К сожалению, больной не имел возможности оставаться долее в Петербурге и должен был прекратить лечение. Поэтому и результат лечения, как и надо было ожидать, не мог быть прочным.

Действительно, спустя три месяца по возвращении домой больной, удовлетворяя моей просьбе написать о своем дальнейшем состоянии, сообщает мне, что симптомы его болезни к нему возвратились.

Другой случай, в котором было применено внушение с успехом, заключается в следующем:

Больной, студент университета, 29 лет, обратился ко мне за советом в начале января 1898 года. Одна его сестра страдает хроническим алкоголизмом, брат страдает головною болью, причем с ним были припадки вроде апоплексического удара; о родителях точных сведений дать не может. С раннего возраста любил красивых мужчин, и у него довольно рано стало появляться половое влечение, вследствие чего он уже с малых лет стал заниматься онанизмом. Он помнит, что, когда ему было 15 лет, он любил уже мальчиков; он ложился с кем-либо из своих товарищей на одну постель, они целовались, а затем отдельно от своего товарища он онанировал под влиянием испытываемого им полового возбуждения. Важный повод к его превратным влечениям он видит в одном случайном обстоятельстве, которое произошло с ним в бане, когда ему было уже 18 лет. Здесь он взял для себя отдельный номер и банщика, который во время мытья, видя, что член его находится в напряженном состоянии, произвел над ним онанизм. Второй раз больной уже сам просил банщика проделать то же самое. Вместе с тем он просил банщика ложиться на него и сам проделывал над ним онанизм. Так же было и в следующие два раза с другими двумя банщиками. В сущности, весь акт состоял в объятиях, в целованиях и в онанировании.

У одного банщика он даже целовал самый член и брал его в рот, точнее говоря, банщик должен был его употреблять в рот, причем ногами своими он в то же время «обрабатывал», по выражению больного, его член до спускания плоти. За эти удовольствия он платил обыкновенно 5 или 6 рублей за каждый сеанс, что для его кармана, конечно, было дорого. С тех пор, по его словам, он имеет влечение к взрослым мужчинам, имеет желание целоваться и ложиться с ними, вообще он желал бы, чтобы они относились к нему как к женщине. Поэтому он всегда старался близко сойтись с мужчинами. Особенно любил больной в бане пользоваться услугами банщиков, и хотя уже не прибегает вместе с ними к тем приемам, как было описано ранее, скорее из-за недостатка денег, нежели из других соображений, но все же чувствовал при мытье необычайное половое наслаждение, которое затем, конечно, удовлетворялось онанизмом. Впрочем, больной бывал и у женщин и, по-видимому, имел желание сделать сношение, но когда лег в постель вместе с женщиной, то семя быстро сошло, и затем больной уже не мог иметь сношения. С тех пор второй попытки не делал.

В настоящее время больной даже имеет на виду девушку, целует ее, но полового возбуждения при ней не испытывает. Между тем как при виде красивых мужчин у него появляется половое возбуждение. Больной до сих пор занимается онанизмом. При онанизме он часто воображает, как кто-либо из знакомых ему мужчин употребляет знакомую ему даму, или воображает, что он пишет интересный в любовном отношении роман, и ему кажется, что он изображает из себя героиню этого романа. Больной интересуется вопросом, может ли он жениться, так как желал бы излечиться от своих порочных стремлений. Ожидая, что в этом, как и в других подобных случаях, можно рассчитывать более всего на внушение, я адресовал его к занимавшимся в заведуемой мною клинике д-рам Акопенко и Лазурскому для производства соответствующих гипнотических сеансов.

Больной с начала января вплоть до конца апреля лечился исключительно внушениями, сначала у д-ра Акопенко, затем у д-ра Лазурского, причем первоначально сеансы делались через день или два, а в последнее время через два-три дня. При этом гипноз был в общем не глубокий. Внушения делались как против онанизма, так и против превратного полового влечения. Онанизм, которому он вообще усиленно предавался, у него прошел под влиянием внушений уже с самого начала. Но превратное половое влечение некоторое время его еще беспокоило «мысленно» и вначале, быть может, вследствие прекращения онанизма, даже несколько более, а затем и оно прекратилось под влиянием настойчивых внушений испытывать отвращение при виде мужчин.

Больной уже неоднократно испытывал себя в этом отношении, отправляясь в баню. Здесь, по его словам, он хотя и испытывал возбуждение, но к моющему мужчине чувствовал уже ясное физическое отвращение. Больной вообще очень доволен результатами своего лечения, так как чувствует себя уже исправленным.

Я не сомневаюсь, что этот больной нуждается еще не только в нравственной поддержке, но и в продолжении лечения внушением. Тем не менее очевидно как из этого, так и из предыдущего наблюдения, в котором существовала тяжелая форма извращения полового чувства с характером превратного полового ощущения (так наз. hmsexualitas по Крафт-Эбингу), что внушение против него может быть вполне действительным средством. Факт этот следует признать весьма важным уже ввиду того, что против полового извращения как дегенеративного проявления до сих пор оказывались бессильными все другие медицинские средства, и врачу обыкновенно приходилось ограничиваться в подобных случаях почти пассивною ролью.

В последнем случае обращает на себя внимание также благоприятное действие внушения против онанизма. По этому поводу я должен заметить, что в целом ряде случаев онанизма я применял гипнотическое внушение с лечебною целью, причем везде, где гипноз обнаруживался в более или менее ясно выраженной степени, внушение оказывало благоприятное влияние. Мне встречались в практике случаи онанизма у мальчиков и девочек даже в таком возрасте, в котором совершенно не постигается вред от него и когда вместе с частым пользованием онанизмом развивается как бы «органическая» в нем потребность. В этих тяжелых случаях ранее, когда я еще не пользовался внушением в своей практике, я был всегда в затруднении дать такой совет, в пользе которого можно было иметь самому хоть какую-либо уверенность. Между тем внушение и в этих отчаянных случаях оказывало столь существенную пользу, что иногда не оставалось желать ничего лучшего. Ввиду этого я настойчиво рекомендую применение внушения как важного терапевтического приема не только в случаях извращения половых влечений, но и в случаях онанизма. Вообще из своей долговременной практики гипнотических внушений я убедился, что последние оказывают важные услуги во всех тех состояниях, в которых развиваются болезненные влечения, особенно на почве существующей слабости воли, как, напр., при хроническом алкоголизме, морфинизме, навязчивых идеях, клептомании и др., о чем я уже заявлял в своей статье, озаглавленной «Гипноз и его значение как врачебного средства» и вошедшей в мою книгу «Нервные болезни в отдельных наблюдениях», изданную в 1894 году.

Считаю здесь необходимым заметить, однако, что было бы ошибочно поддаваться в этом отношении увлечению, воображая себе, что внушение является такой панацеей от вышеназванных болезней, что достаточно его произнести и болезнь снимается как рукою. Бывают, конечно, случаи поразительного влияния гипноза на те или другие болезненные состояния, о которых я неоднократно заявлял в печати; но чаще для успешного действия требуется многократное применение внушения, причем продолжительность лечения внушением находится в прямой зависимости, с одной стороны, от тяжести случая и его индивидуальности, с другой – от степени внушаемости субъекта, что выясняется обыкновенно после первых же сеансов. При этом я считаю необходимым заметить, что ни в каком случае не следует отчаиваться, когда гипноз почему-либо не получается в достаточной степени. Заметив это, я обыкновенно перехожу к внушению в бодрственном состоянии или в полусне, заявляя прежде всего больному, что для действия внушения сон вовсе не нужен, что достаточно ему только закрыть глаза и сосредоточиться на мысли о своем здоровье и затем быть внимательным к делаемым внушениям. В огромном большинстве случаев последние оказывают свое воздействие на состояние больного и это уже достаточно его приободряет; с течением же времени внушения в бодрственном состоянии становятся обыкновенно еще более действительными и в результате достигается желаемый успех.

Кроме того, я хотел бы оттенить, что лечение одним внушением применяется мною обыкновенно только в тех случаях, где я имею в виду испытать действие самого внушения на болезненное состояние. Там же, где этого не требуется, всегда выгодно совмещать внушение с другими лечебными приемами, напр. ваннами, бромом и т. д., смотря по случаю. При таком смешанном лечении успешность его только выигрывает.

В опубликованных ранее статьях о лечении падучей я рекомендовал применение смеси из inf. Adnis vernalis или Digitalis, бромистых препаратов и кодеина. Что касается последнего препарата, то мною уже неоднократно указывалось, что он ничуть не составляет необходимой принадлежности микстуры и имеет значение лишь для облегчения тоски и ослабления раздражительности, которые нередко беспокоят эпилептиков. В смеси с Adnis vernalis назначение Cdein’а оказывается полезным также и как средство, противодействующее могущим развиваться под влиянием употребления inf. Adnis расстройствам кишечника. Само собою разумеется, что в тех случаях, где кодеин приводит к развитию запоров, последние должны быть устраняемы соответственными мероприятиями: назначением ревеня, клизм и т. п.

Что касается двух других составных частей моей смеси, т. е. брома и сердечных средств, то можно было бы думать, что существенное влияние на лечение падучных оказывает введение в смесь бромистых препаратов. Однако опыт показывает другое. В одном из моих случаев при долговременном применении вышеуказанной смеси развились тяжелые явления бромизма, в силу чего смесь, приостановившая ранее частые падучные приступы более чем на полгода, была немедленно отменена домашним врачом без соглашения со мною, в результате чего тотчас же развилась серия жесточайших падучных приступов. Когда родители обратились ко мне за советом, я ограничился ввиду явлений бромизма лишь назначением одного inf. Digitalis, и результат оказался столь же превосходным, как и при смеси Digitalis с бромидами, т. е. приступы тотчас же и совершенно прекратились. Со временем inf. Digitalis был мною заменен inf. Adnis vernalis, при лечении которым приступы также не возобновились. Назначая после этого и в других случаях одни сердечные средства, т. е. inf. Digitalis или inf. Adnis vernalis без бромидов, я получал в общем более или менее благоприятные результаты в отношении лечения падучей, что по понятным причинам имеет особенное значение в случаях падучей, где бромиды почему-либо не переносятся. Из вышесказанного я заключаю, что в отношении лечения падучей одно из существенных действующих начал моей смеси принадлежит сердечным препаратам, хотя, бесспорно, и бромиды не лишены важного терапевтического значения, вследствие чего смесь предпочтительнее одних сердечных средств. Руководясь имеющимся у меня опытом из двух вышеуказанных сердечных средств в лечении падучей, я должен отдать предпочтение, по крайней мере для некоторых случаев, Digitalis пред Adnis vernalis, так как я имею уже несколько примеров, где с помощью смеси из Digitalis с бромидами и кодеином удалось совершенно устранить приступы падучей, даже в таких случаях, в которых назначение Adnis vernalis с бромидами и кодеином оказывало лишь относительно благоприятное действие. В отдельных случаях, впрочем, смесь из Adnis vernalis с бромом и кодеином оказывалась более полезной, нежели смесь Digitalis с бромом и кодеином. Очевидно, что действие той и другой смеси не вполне однозначаще. Ввиду этого в практике иногда приходится испытывать поочередно действие смеси из Adnis vernalis с бромом и кодеином и действие смеси из Digitalis с бромом и кодеином. При этом я должен заметить, что для окончательного выяснения действия смеси нужно иметь в виду назначение ее не в малых дозах. Если выясняется, что та или другая смесь оказывается лучше действующей, я назначаю ее одну на продолжительное время. Руководясь своим опытом, я должен сказать, что не только смесь из Adnis vernalis с бромом и кодеином, но и смесь из Digitalis с бромом и кодеином переносится падучными больными вполне хорошо в течение весьма продолжительного времени. При этом кумулятивного действия от Digitalis в назначаемых дозах у своих больных я не видел ни разу, несмотря на то, что в некоторых случаях средство принималось более года.

Что касается явлений бромизма, то при употреблении смеси они вообще наблюдаются сравнительно редко, однако не могут быть исключены вполне. Поэтому при первых признаках сильного развития acne и психического угнетения бром временно должно отменить совершенно или сбавить в известной мере, оставив в прежней дозе inf. Adnis или inf. Digitalis с кодеином. В тех случаях, когда путем опыта выяснилось, что обе смеси оказывают почти одинаковое благотворное влияние на падучую, я назначал их таким образом, чтобы больные через известные сроки, напр. недели через две, заменяли одну смесь другою. Этим путем предупреждается привычка к действию данного сердечного средства и устраняется необходимость возвышать со временем дозы смеси. На основании своих наблюдений я могу констатировать, что вместе с прекращением приступов у больных, лечимых той или другою вышеуказанною смесью, улучшается и психическое состояние, если оно ранее представлялось подавленным. Результат этот я отношу на счет прекращения приступов падучей, столь пагубно влияющих на психическую сферу больных. Очень интересно, что в случае, сообщенном из заведуемой мною клиники д-ром Текутьевым85, лечение падучей у 11-летнего мальчика смесью из Adnis vernalis с бромом и кодеином не только прекратило приступы падучей и вместе с тем восстановило резко ограниченные ранее умственные способности до прежней степени, но, кроме того, восстановило правильное физическое развитие ребенка, так как приостановившийся под влиянием приступов падучей рост ребенка получил затем должное движение, что было замечено уже в течение нескольких месяцев. Необходимо упомянуть, что в этом случае применение смеси было приостановлено по истечении нескольких месяцев вследствие случайного обстоятельства – развития у ребенка крупозной пневмонии – и тем не менее как в течение пневмонии, когда ребенок перестал принимать смесь, так и во все последующее время приступов не возобновлялось. Должен, однако, заметить, что в случаях падучей, особенно в затянувшихся из них, следует вести лечение, не останавливаясь, в течение более или менее продолжительного времени, напр. одного-двух или даже трех лет, смотря по случаю, дабы быть вполне гарантированным от возвратов болезни.

К сожалению, надо заметить, что хотя и не часто, но встречаются случаи, где вышеуказанная смесь, применяемая в том или другом виде, не оказывает заметного влияния на течение падучей. Случаи эти, на мой взгляд, понятны с той точки зрения, что падучая есть болезнь далеко не одинакового происхождения. Со временем, вероятно, можно будет точнее выяснить, в каких случаях мы можем рассчитывать на благоприятный исход лечения смесью сердечных средств с бромидами, пока же для решения этого вопроса мы имеем слишком мало прочных точек опоры, чтобы высказаться в более или менее определенном смысле. Замечу лишь, что во всех тех случаях, где падучные приступы сопровождаются резким сердцебиением (иногда выражающимся даже в виде ауры), сердечные средства в форме предложенной мною смеси оказываются особенно полезными.

В заключение считаю необходимым упомянуть, что смесь из сердечных средств с бромидами и кодеином оказывает хорошие услуги и в других общих неврозах, особенно при истерии и при неврастении.

В нижеследующем изложении я имею в виду представить в высшей степени поучительное дело, которое восходило до Медицинского Совета и которое в свое время обратило на себя общественное внимание как вследствие того, что оно привело к смерти одного из прекрасных деятелей нашей провинции, председателя Вятской губернской земской управы А. П. Батуева, так и вследствие того своеобразного отношения к г-ну Шебалину, заведомо опасному душевнобольному, со стороны одного из губернских врачебных присутствий, которое признало его душевно здоровым вопреки результатам испытания в Вятском заведении для душевнобольных и предоставило ему таким образом полную свободу действия, которой он и воспользовался для убийства г-на Батуева.

Обстоятельства дела заключаются в следующем: 25 октября 1896 года в г. Вятке дворянин Шебалин, проходя вечером с А. П. Батуевым у здания окружного суда, сделал в него два выстрела из револьвера и затем заявил сам об этом полиции, предоставив и револьвер. 26 октября Шебалин объяснил помощнику пристава: «Я несколько раз обращался к Батуеву с просьбой о предоставлении должности, но Батуев отклонял это; считая свое положение безвыходным, я решился убить Батуева и потому, выйдя вечером 25 октября из дома с револьвером, заряженным шестью пулями, был в театре, потом пошел в губернскую управу и ждал Батуева до 11 часов; из управы пошел вместе с Батуевым по Спасской улице, просил о должности; Батуев решительно отказал, я вынул револьвер из брюк, выстрелил в левый бок Батуева, тот отбежал, я еще произвел выстрел, но попал ли – не знаю, и затем отправился в полицию». Батуев скончался 26 октября 1896 года и притом, как выяснено следствием, от безусловно смертельной огнестрельной раны (повреждение кишок, поранение верхней брыжеечной артерии и громадное кровоизлияние в полость брюшины). Обвиняемый, холостой 40-летний дворянин Шебалин, 26 октября показал: «Признаю себя виновным в произведении, с заранее обдуманным намерением и умыслом, двух выстрелов по Батуеву, из коих первый, произведенный в упор сзади в спину, причинил опасную рану». «Живя в г. Вятке и не имея средств, я, как малмыжский землевладелец и плательщик, много раз обращался, как к знакомому своему по г. Малмыжу, к председателю Вятской губернской земской управы Авксентию Петровичу Батуеву об определении меня на какую-либо должность в земстве. Но Батуев по личной ко мне неприязни то отказывал мне в какой-либо работе, то обнадеживал в будущем устроить меня на какое-нибудь место. Я, конечно, ждал, но все ожидания мои были без успеха, и Батуев в конце концов мне решительно отказал дать какое-либо дело. Считая такое отношение ко мне Батуева за оскорбление личности моей, я был нравственно убит им, и, находясь без средств и без дела, я пришел к тому крайнему своему намерению, которое я и привел в исполнение ночью на сие 26 октября. Решив посчитаться с Батуевым, я еще с вечера вчерашнего числа взял заряженный свой револьвер, часу в восьмом отправился из своей квартиры гулять, мимоходом я зашел в театр; но билета в театр я не брал и, повидавшись только с полицеймейстером, я ушел из театра и зашел в управу узнать, где находится Батуев; сторож управы сказал, что Батуев в заседании ветеринарных врачей и что заседание их окончится не ранее 11 часов вечера. Тогда я снова ушел в театр, чтобы провести там время до 11 часов. Здесь в буфете я выпил бутылку пива. В исходе 11-го часа я вышел из театра и ушел снова в управу, где и дожидался окончания заседания в верху, в прихожей. Узнав, что заседание было окончено, я вышел из управы на улицу и пошел по Спасской улице с тем, чтобы вернуться и встретиться с Батуевым. Дойдя до окружного суда, я вернулся, и мне попадались многие навстречу, в конце всех я встретил Батуева; при встрече с ним я спросил Батуева, может ли он, наконец, сделать что-нибудь для меня; тогда Батуев категорически мне ответил, что он решительно мне ничего не может сделать и что он для меня не нянька; разговор этот был как раз на подъезде окружного суда; я, желая привести свое намерение в исполнение, взял бывший у меня за поясом револьвер, взвел курок и выстрелил почти в упор в левый бок Батуева; после выстрела он побежал через дорогу на другую сторону улицы; сомневаясь, ранен ли он, я повторил другой выстрел. Затем я поворотил обратно и, спустившись по Никитской на Казанскую, по ней прошел до полицейского управления с целью заявить о случившемся. Здесь в полиции я и рассказал все вышеизложенное дежурному при полиции. В настоящее время я совершенно спокоен духом и вполне доволен тем, что я достиг желаемого результата, так как я нахожу, что страдание нравственное, которое я испытывал через Батуева, гораздо сильнее всех физических страданий; пусть, когда дело огласится, все узнают, что нельзя нравственно оскорблять человека неповинного и не будет так повадно другим».

Нужно заметить, что за несколько дней до 26 октября Шебалину по предложению Батуева было назначено пособие по 4 рубля в месяц и он получил первые 4 рубля. По заявлению управы, Шебалину выдавались также из благотворительного общества бесплатные билеты на обеды в дешевой столовой, за которые было выдано из управы в три месяца по три рубля. Кроме того, по заявлению свидетеля Шиллегодского, он получал бесплатные обеды в столовой благотворительного общества непосредственно от секретаря общества.

По заявлению полицеймейстера Байбакова, Шебалин ему никогда не казался человеком сумасшедшим, но в поступках его и в рассуждениях проглядывало много странностей. Например, он как-то раз ему доказывал, что губернатор или председатель земской управы обязаны дать ему какое-нибудь место, чтобы не допустить его умереть голодной смертью.

На другой день после поранения Батуева полицеймейстер Байбаков ездил в тюрьму и говорил с Шебалиным; между прочим полицеймейстер спросил его: «Почему вы не выстрелили вчера в меня в театре, когда я вас назвал сумасшедшим, ведь револьвер был у вас с собой?» Шебалин отвечал: «Вы слишком мелко плаваете; от вашего убийства не было бы столько шума, как от убийства председателя управы». Затем он рассказал подробно и спокойно, как он совершил убийство. Вторично допрошенный, обвиняемый Шебалин 31 октября подтвердил прежние показания, объяснил, что его намерение лишить жизни Батуева относилось к последнему как к председателю губернской земской управы, за то, собственно, что он считал, что Батуев был нравственно обязан удовлетворить его просьбу об определении его, Шебалина, на какую-либо более или менее видную должность в земстве – во-первых, потому, что он, как дворянин, имел на то право, а во-вторых, и потому, что он был земским плательщиком и землевладельцем. Далее Шебалин заявил, что «Батуев имел против меня личную неприязнь по поводу наших отношений, бывших в 1891 году в городе Малмыже, когда Батуев служил земским начальником. Отношения наши были как простых знакомых, но семейно я с ним не был знаком, хотя Авксентий Петрович и желал этого и приглашал бывать у него; затем когда-то мне у него довелось быть по делу, как у земского начальника, и он высказывал, что это я все сижу один и никуда не хожу, а также и к нему, что ведь у него есть сестры и не бесприданницы и что он меня познакомит с ними, если я пожелаю; я поблагодарил его; когда на вопрос его, что я поделываю, я сказал, что пописываю, пишу для себя стишки, на просьбу его я прочитал ему на память составленные мною стихи об его отце, в которых я с невыгодной стороны описывал его отца как кулака. Кроме Авксентия Петровича на знакомство с их семьей вызывал и брат его В. А. Кроме сего, Авксентий Петрович мог иметь на меня неудовольствие и потому еще, что во время холеры я заявил полиции, что отец его Петр Иванович Батуев имеет большие запасы тухлой солонины, которую и продает большими партиями. Хотя полициею и был по поводу этого моего заявления составлен протокол, но дело было прекращено, и я вместо того был судим за клевету, но по делу был оправдан».

Надо заметить, что губернатор и городской голова предлагали Шебалину занять место заведующего городскими бойнями, но он отказался занять это место, ссылаясь на свою неспособность видеть убой животных. Точно так же через г-на губернатора начальник Пермь-Котласской жел. дороги давал ему место десятского с 360 р. в год жалованья; но так как место предлагалось далеко на севере, а именно в самом Котласе, то он также отказался и от занятия этой должности; он просил дать место десятского где-нибудь поближе к Вятке, но в этом ему отказали, как он думает, по проискам Батуева, желавшего будто бы выжить его из Вятки. Далее, заявляет Шебалин, «не имея средств и не находя нигде подходящего для меня места, я, наконец, обращался к благотворительному обществу, где председатель общества Н. дал мне 5 рублей; кроме того, я получал даровые обеды из столовой благотворительного общества. В конце концов такая жизнь мне надоела и я, считая, что виновник всему моему положению был Батуев, решил свести счеты, если он решительно откажет мне в просимом. Случилось именно так, что и составило предмет настоящего дела. Еще весной сего года я и г-ну прокурору говорил, что я лишен средств к существованию и, если кто-либо мне будет препятствовать к достижению таковых, то я должен прибегнуть к преступлению; при этом я высказывал, что воровать я не могу и с просительными письмами ни к кому не пойду».

Врач Малевинский заявил: «В октябре месяце с. г. в первой половине, встретившись с Шебалиным на Московской улице, я услышал от него, что он, Шебалин, будучи доведен до крайнего положения, вынужден совершить преступление и что он недавно, вечером, проходя мимо окон канцелярии смотрителя и видя последнего хорошо освещенным пред окном, метился или прицеливался, чтобы застрелить смотрителя Евгения Степановича Сергиева». Председатель Малмыжской земской управы Батуев (родственник покойному) показал следующее: «Знаю Шебалина лет десять, как человека невоспитанного, дерзкого и по меньшей мере странного; неоднократно он просил дать ему место в земстве; продав земству леса на 51 рубль, он затем заявил претензию на дополнительную уплату ему 54 рублей и, получив 24 рубля, он все-таки не прекратил своих требований и угрожал мне насилием, подкарауливал меня с ружьем, заявлял властям о своем намерении убить меня; я, в свою очередь, обратился к властям с просьбою об ограждении меня от посягательств Шебалина, но он все-таки оставался на свободе».

Далее, относительно состояния здоровья Шебалина до убийства им Батуева следствием добыты следующие данные: ввиду мнения врачей Цвирко и Минкевича, признавших Шебалина психически расстроенным при разборе дела у земского начальника об угрозах Шебалина председателю Малмыжской управы Батуеву (родственнику покойного), Шебалин по телеграмме Вятского губернатора был отправлен в октябре 1895 г. в Вятскую земскую больницу для испытания в состоянии умственных способностей. Собранные больницею предварительные сведения состояли в следующем: «Владимир Николаев Шебалин, потомственный дворянин, проживает в дер. Ключах, Малмыжского уезда, 40 лет, холост; отношения к окружающим весьма несимпатичные; высказывает в отношении всех и всего неудовольствие, думая лишь о себе как об идеальном человеке, постоянно заводит ссоры с крестьянами, живущими на смежной земле, притесняя их всевозможными путями. За последнее время, рассорившись с председателем Малмыжской управы за нанесенное будто бы последним оскорбление, публично объявил, что убьет его. В настоящее время Шебалин состояния весьма бедного, иногда не имеет средств на покупку предметов первой необходимости. Образ жизни ведет совершенно изолированный, живет один в доме, выстроенном по образцу крестьянской избы, в комнату к себе никого не пускает, а приезжающих по делам принимает в сенях, в коих замечен полный беспорядок. Образование получил в Аракчеевском корпусе в Старой Руссе, но вследствие весьма слабого развития был уволен из 2-го класса. По сведениям, собранным от брата, оказывается, что Шебалин страдал с детства сильнейшими головными болями, имел английскую болезнь, был вспыльчивого характера и однажды перенес нервную горячку, длившуюся 4 месяца. Из среды родственников страдал умственным расстройством отец его, который и умер в доме умалишенных. О других родных сведений нет».

По сведениям, добытым позднее от самого Шебалина и свидетелей, значится, что один из его братьев был глухонемой, другой страдал пляской св. Витта, отец, страдавший помешательством и скончавшийся в отделении для душевнобольных в Казани, в последнее время сильно пил; мать была нервная, страдала приступами спячки, умерла от чахотки, равным образом один из братьев умер от чахотки и тихого помешательства. Мать во время беременности не ушибалась и никакой болезнью не страдала, не имела в то время ни горя, ни несчастий и испуга. Судорогами, родимчиком Шебалин в детстве не страдал, во сне не ходил, лишь только почему-то слишком медленно развивался физически и нравственно. Будто бы занимался педерастией. Позднейшие его показания говорят о злоупотреблении спиртными напитками и половыми излишествами. Характер вспыльчивый; всегда был задумчив, имеет склонность к уединению; был капризен и раздражителен, в настоящее время – ханжа, странностей имеет весьма много, так, напр., никогда не употребляет ножа, хлеб ломает руками, питается исключительно только одними яйцами ввиду того, что боится, чтобы кто его не отравил; ненавидит женщин, не признает брачного союза, называя его скотской похотью; порицает всякую пользу образованности; видит в ней лишь то, что она за собой несет разврат, и находит необходимым, чтобы человечество снизошло до первобытного состояния и только при этих условиях оно может достигнуть блаженного состояния. На улицу иногда появлялся без кальсон и рубашки, надев одну лишь летнюю разлетайку. Бывшему товарищу прокурора рассказывал, что он видит и слышит у себя в доме какие-то сверхъестественные явления – галлюцинации и иллюзии. Ушибов головы не было, сифилисом не страдал – по его словам. Был болен горячкой. Казался всем всегда странным, как в отношении убеждений, так и своею внешностью. В доме умалишенных не был. Предполагаемая причина настоящей болезни: происхождение из психопатической семьи, изолированность от общества, неимение материальных средств. Испугов не было. Ненормальность Шебалина была заметна с самого появления его в пределах Малмыжского уезда, т. е. лет десять тому назад, ибо при слабейшем раздражении он каждого, на кого обижается, высказывает стремление застрелить. Лет шесть тому назад Шебалин, подозвав крестьянина Ермакова к окну своего дома, выстрелил в него, но последнему только сильно опалило лицо; на самоубийство же сделал бы покушение, как говорит Шебалин, лишь только тогда, когда он убил бы председателя Малмыжской управы. В скорбном листе Вятской земской больницы изложено: «40-летний Шебалин поступил на испытание 16 октября 1895 г., выписан в прежнем состоянии 20 декабря 1895 г. Пациент по поступлении в психиатрическое отделение заявил следующее: сомнение в нормальном состоянии моих умственных способностей у администрации явилось вследствие моей угрозы застрелить из револьвера председателя Малмыжской земской управы Василия Александровича Батуева за нанесенное им оскорбление моей чести как потомственного дворянина. Оскорбление состояло в том, что г-н Батуев распорядился не допускать меня в земскую управу, куда мне необходимо было явиться по своим делам, именно для получения недоданных управой денег. Малмыжские врачи Минкевич и Цвирко, свидетельствовавшие меня, признали меня психически больным. Отец мой страдал сумасшествием и умер в Казанской окружной лечебнице; мать моя скончалась от легочной чахотки, также от чахотки легких умерли родная тетка Александра Николаевна и брат Алексей. Из братьев – Василий Николаевич – глухонемой с детства, два же брата – люди совершенно здоровые. Сам я в детстве страдал золотухой, затем хворал 4 года сильным катаром желудка и жестокими головными болями. В настоящее время чувствую себя совершенно здоровым. Я человек правдивый и вспыльчивый, всякая неправда и ложь меня страшно волнуют. За правду, которую я высказываю всем и каждому, весь город Малмыж против меня, все стараются во что бы то ни стало избавиться от меня, удалить меня куда-либо. Против меня настроен также и председатель Вятской губернской земской управы Авксентий Петрович Батуев за написанное мною стихотворение, в котором он сразу увидел, „в чей огород камушки летят“. Малмыжский исправник относится ко мне враждебно».

17 октября. Больной 40 лет, среднего роста, умеренного телосложения; кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Подкожный жировой слой развит в достаточной степени. В строении мышечной и костной системы уродливостей не замечается. Знаков повреждения покровов головы не имеется. Зрачки равномерны и на свет реагируют правильно. Левая ушная раковина кажется больше правой, завиток раковин мало развит. Зрение и слух развиты хорошо. Зубы почти все поражены костоедой, верхние выстоят. Язык движется свободно, дрожания в нем не замечается. Речь ясная. Легкие без изменений. Тоны сердца чисты. Имеется геморрой. Лимфатические железы на груди увеличены, легко прощупываются, тверды и безболезненны, на голенях имеются пигментированные рубцы от бывших язв. Болевая чувствительность повышена, брюшной и на cremaster рефлексы ослаблены, коленный слегка усилен. При закрытых глазах больной стоит крепко, походка твердая.

18 октября. Больной в обращении спокоен, тих и вежлив; сон и аппетит удовлетворительны. Из расспросов между прочим выяснилось, что Шебалин угрожал убить чиновника Овчинникова за то, что он долго не давал сведений относительно скота крестьян и числа домохозяев деревни Ключей; сведения эти Шебалину необходимы были для выяснения потравы, чтобы жаловаться на них в суд.

2 ноября. Шебалин заявил врачу следующее: «Я сознаю, что человеку, незнакомому с моими взглядами на жизнь и убеждениями, мои слова и действия могут казаться странными; поэтому я вынужден высказать вкратце, что, по моему мнению, источник существующего в мире зла заключается в деньгах, с уничтожением которых наступит время всеобщего счастья для всего человечества, т. е. уничтожится война, прекратятся преступления, прекратится обман, ненависть, зависть, убийство. Деньги – рычаг современной цивилизации, деньгами же пользуется самое незначительное меньшинство сравнительно с громаднейшей массой народа». В другой раз Шебалин высказал следующее: «Я признаю брачный союз, но не женат в силу своих обстоятельств и безденежья, не в состоянии содержать жену прилично и дать должное детям воспитание. Я веду ненормальный образ жизни, жизнь аскета, не имею прислуги, не употребляю горячей пищи, довольствуюсь молоком, яйцами и хлебом. Когда же зимой готовлю себе горячую мясную пищу, то чувствую себя нехорошо – бывают поллюции и половое возбуждение. Всегда стараюсь больше заниматься физическим трудом, чтобы не было возбуждения половой страсти. Боязни отравы нет. С 1886 г. веду одинокую жизнь. Живя в деревне, я постоянно носил при себе оружие – револьвер, ружье и длинное копье, с целью самозащиты при нападении со стороны крестьян или мещан. Ночью при встрече с кем-либо на дороге – обхожу».

9 ноября. Далее Шебалин рассказывает, что со стороны некоторых богатых лиц из купечества г. Малмыжа было сделано ему предложение жениться на девице с богатым приданым, но им такое предложение не принято, чрез что он нажил себе недоброжелателя или врага; при этом больной указал на известное в городе Малмыже лицо. Далее Шебалин заявил: «Ключевские крестьяне, работая у малмыжских купцов, не раз нападали на меня и грозили убить. Раз мужик ударом кулака по щеке окровавил меня, другие же его товарищи не дали мне отвезти его в город, и он скрылся. Ключевские крестьяне находятся под влиянием купцов и чиновников г. Малмыжа. Часто я слышал от них, что надо меня убить. „Ты один, убьют, никто жаловаться не будет“. Может быть, ключевских крестьян в городе подпаивали и подговаривали делать мне разные пакости. Раз сделан был даже выстрел в крышу моего дома лицом, когда-то подозреваемым в совершении убийства. Все действия малмыжцев направлены к тому, чтобы во что бы то ни стало выжить меня, удалить из той местности. А. П. Батуев, будучи земским начальником, предлагал мне продать землю ключевским крестьянам, получив деньги сразу из банка; но я высказал, что те проценты, которые крестьяне будут уплачивать банку, я желал бы получать с крестьян сам. Все придирки и притеснения со стороны купцов и чиновников оказались тщетными, потому что я твердо решился ни в каком случае не продавать земли, а жить на старом месте. Тогда мои недоброжелатели и враги воздействовали на губернатора, который и распорядился отправить меня в сумасшедший дом. Я одного желал бы, чтобы губернское начальство сделало строгое расследование всего дела на месте; не формальным путем, а через тайного агента – чиновника-ревизора инкогнито. Тогда, может быть, выяснилась бы настоящая правда».

2 декабря. Говорит, что врач, наблюдающий за ним в губернском правлении, по силе вещей, должен высказать такое заключение, что он, Шебалин, психически больной, на том основании, что всякому человеку своя рубашка ближе к телу и потом из боязни, что он, Шебалин, будучи отпущен на свободу, пустит пулю Батуеву и себе самому. Это может иметь для врача, признавшего его психически здоровым, весьма неприятные последствия – замечания, выговоры и даже что-нибудь серьезнее от своего начальства, равно и со стороны начальника губернии. Больной высказывает предположение, что губернатор, распорядившийся о заключении его в сумасшедший дом, действовал в этом случае под влиянием родственника, председателя губернской земской управы А. П. Батуева.

Заключение врачей больницы состояло в следующем: у испытуемого, В. Н. Шебалина, во время пребывания его в психиатрическом отделении были замечены следующие уклонения в психической сфере: 1) Переоценка собственной личности и идеи горделивого характера. Больной называет себя поборником правды, чести и долга. Говорит, что он, как человек одинокий, не имеет никакого повода лгать и обманывать, может безбоязненно и открыто всем в глаза высказывать чистую правду, всеми силами защищать свою дворянскую честь, точно исполнять долг честного гражданина. Высказывает, что он открыл источник существующего в мире зла и нашел средство прекратить войны, уничтожить ложь, искоренить неправду, ненависть и зависть, прекратить убийства. Средство это, по словам больного, заключается в уничтожении денег. 2) Бред преследования. Больной подробно рассказывает, что у него много недоброжелателей и врагов; в городе Малмыже против него представители полиции, земства и суда, наконец, крестьяне д. Ключей. Ключевские крестьяне, по словам больного, нарушают границы его владений, делают потравы, портят в саду деревья; ездят по его полям, закапывая вырытые ямы; староста, урядник и исправник отказывают ему в содействии, не составляют протоколов: суды оправдывают виновных в краже у него имущества на 2 тысячи рублей, покрывают действия полиции и врачей; председатель уездной управы В. А. Батуев не доплачивает ему денег за проданный лес и наносит оскорбление; полиция и суд не видят ничего оскорбительного в действии г-на Батуева в деле недопущения его в управу; изыскивают способы отнять у него землю, стараясь всячески удалить его из пределов Малмыжского уезда, спаивая и подговаривая ключевских крестьян нападать на него, грозить убийством. Наконец, говорит больной, недоброжелатели и враги его, пользуясь заявлением его застрелить из револьвера председателя малмыжской земской управы В. А. Батуева86 и действуя на губернатора чрез лицо, пользующееся его доверием, – председателя губернской земской управы А. П. Батуева, родственника Василия Александровича, добились того, что он очутился среди сумасшедших и стал опозоренным.

На основании вышеизложенного следует заключить, что дворянин В. Шебалин страдает психическим расстройством в форме первичного помешательства – parania.

Затем 13 декабря Шебалин был освидетельствован в Особом присутствии Вятского губернского правления и признан психически здоровым. В силу этого 20 декабря Шебалин был выписан.

Нужно заметить, что в акте освидетельствования Шебалина в Особом присутствии Вятского губернского правления от 13 декабря 1895 года (на основ. ст. 368, т. X) кроме подробного изложения всех вышеуказанных сведений о Шебалине упоминается между прочим, что из донесения малмыжского уездного врача Минкевича от 13 сентября видно, что 7 сентября он был приглашен в камеру земского начальника Малмыжского уезда для освидетельствования Шебалина на предмет определения его психического состояния при решении дела об оскорблении им, Шебалиным, председателя Малмыжской земской управы В. А. Батуева. Шебалин заявил в камере, что он так или иначе убьет Батуева, что Батуев окружил себя в управе глупыми служащими и отказал ему в службе и т. п. Все это было записано в протокол и подписано Шебалиным, Минкевичем и Цвирко; тут же составлено было свидетельство и высказано мнение, что Шебалин страдает душевным расстройством в форме мании величия с буйным характером и что он, Шебалин, может быть опасен для окружающих.

По окончании этого дела Шебалин начал делать относительно Минкевича неприличные выходки; так, когда Минкевич пошел из камеры домой, то на дороге, в присутствии полицейского надзирателя, Шебалин подошел к нему и сказал: «Вы признали меня больным, вы сами сумасшедший, также и Цвирко! Заявляю вам, что если в высшей инстанции меня признают здоровым, то я буду считать вас моим врагом, и берегитесь: я вам и Цвирко жестоко отомщу». В тот же день Минкевич узнал, что Шебалин заходил в лавки и спрашивал револьверных пуль, причем всем объяснял, что он теперь поставлен в затруднительное положение, как ему сделать так, чтобы одновременно убить троих: Батуева, Минкевича и Цвирко. На другой день Шебалин явился в камеру товарища прокурора Раевского, где случайно был врач Цвирко; здесь Шебалин просил тов. прокурора об освидетельствовании Минкевича и Цвирко в состоянии умственных способностей, так как он полагает, что Минкевич и Цвирко сумасшедшие, и, получив известный совет, ушел.

В деревне Ключах, где живет Шебалин, крестьяне считают его «сумасшедшим барином» и боятся, чтобы кого-нибудь из них он не застрелил, так как он имеет привычку часто стрелять из своего дома, в котором он всегда живет один и никто у него не бывает. Затем следует подробная выписка из наблюдений во время пребывания Шебалина в психиатрическом отделении Вятской губернской земской больницы и заключение врачей последней, что Шебалин страдает психическим расстройством в форме первичного сумасшествия.

При освидетельствовании в губернском правлении оказалось: Шебалин держит себя прилично и спокойно, на предложенные вопросы дает логичные ответы. Принимая же во внимание данные, указывающие, что Шебалин во всех видит враждебное к нему отношение, что он, видимо, уклоняется от обещания не приводить угрозы своей (застрелить г-на Батуева) в исполнение, и, кроме того, имея в виду результаты дознания и мнение местного врача Минкевича, свидетельствующие врачи полагают, что г-н Шебалин нуждается в дальнейшем наблюдении в отделении душевнобольных. Тем не менее Особое присутствие, как мы видели, определило признать Шебалина психически здоровым. Освидетельствование производили и подписали: губернский врачебный инспектор И. Петялин, и. д. помощника врачебного инспектора П. Дементьев и ординатор губернской земской больницы Малевинский. При освидетельствовании присутствовали и подписали: губернатор, генерал-майор Трепов: «после освидетельствования в Присутствии Шебалин заявил, что если он не найдет средств к дальнейшему существованию, то не ручается, что под влиянием психоза он не натворит чего-либо, и даже может убить кого-нибудь; остаюсь при мнении, что Шебалин человек ненормальный, требует постоянного за собою надзора и согласен с мнением г-д врачей, высказавшихся за оставление Шебалина в больнице душевнобольных для дальнейшего за ним наблюдения». За вице-губернатора старший советник Спасский, и. д. председателя окружного суда Батьянов. За прокурора окружного суда товарищ прокурора Кабалеров. «Согласен с мнением врачей». За председателя губернской земской управы член управы В. Шиллегодский; почетный мировой судья В. Захаров. Председатель сиротского суда И. Сухов и член сиротского суда Влад. Куклин.

4 января 1896 г. Шебалин был свидетельствовав в Вятском окружном суде (врачи Петялин, Дементьев, Целерицкий, Малевинский; члены суда: Разумов, Померанцев, Сперанский). Врачи заключили, что Шебалин страдает расстройством умственных способностей, но суд, выслушав мнение врачей и заключение товарища прокурора, определил: Шебалина признать психически здоровым и в дальнейшим нахождении его в больнице надобности нет.

Приняв в соображение все приведенные данные и рассмотрев десять уголовных дел, возбужденных в разное время Шебалиным против крестьян и производившихся земским начальником, а также дело по обвинению Шебалина в произнесении угроз убить малмыжского председателя уездной управы, судебный следователь по делу об убийстве А. П. Батуева постановил освидетельствовать Шебалина вновь. В акте освидетельствования его 2 ноября 1896 года, т. е. несколько дней спустя после совершения убийства, совершенного 25 октября того же года, врачами Целерицким и Быстрениным во время производства судебного следствия имеются сверх того следующие данные о Шебалине. О себе и своем преступлении Шебалин между прочим заявил: «Выхода из своего положения при неимении средств я, кроме намеченного мною убийства А. П. Батуева, другого не мог найти, так как мест или должности какой-либо нигде не давали, даже просто служителя больницы я не мог получить за отказом в том смотрителем Сергиевым. Могу сказать, что убийство Батуева у меня было вынужденное безвыходным моим положением. При этом я хорошо знаю и тогда сознавал, что за преступление это я подвергнусь тяжкому наказанию, а именно лишению всех прав состояния и ссылке в каторжные работы. Я очень хорошо помню, как я совершил убийство Батуева, а также и сознаю и сейчас в преступлении этом нисколько не раскаиваюсь. Цель приобретения мною такового револьвера, как системы „Смит и Вессон“, была единственно та, чтобы оградить себя от наших крестьян в Малмыжском уезде, где я с ними постоянно имел разные дела, как, напр., из-за потравы лугов и проч.». Врачи после ознакомления с делом и после произведенного освидетельствования выразили сомнение в нормальном состоянии его умственных способностей и высказались, что для окончательного заключения о психической деятельности Шебалина необходимо подвергнуть его наблюдению в специальной психиатрической больнице в течение не менее двух месяцев. Ввиду сего мнения врачей следователь распорядился поместить Шебалина снова в Вятскую больницу для испытания.

Мы приведем здесь лишь наиболее существенное из скорбного листка больницы и затем мнение врачей-психиатров, основанное на испытании в Вятской земской больнице.

Испытуемый Шебалин доставлен в больницу в благодушном настроении, но когда был помещен в одиночную палату арестантского отделения, то стал заявлять разного рода претензии дежурному врачу, между прочим просил перевести его в другую палату, в которой было бы потеплее, так как здесь он зябнет. На замечание надзирателя, что комната все время стояла пустая и не успела прогреться, гневно закричал: «Не ври, так устраивает смотритель больницы, он не приказывает пускать сюда тепла». И далее: «Могу ли я заявить, что я не хочу быть в больнице и желал бы возвратиться в тюрьму? В тюрьме приходил ко мне священник и говорил об угрызении совести. (Улыбается.) На слова священника я сказал: все мы, люди, созданы по образу и подобию Божию, следовательно, в каждом человеке есть божественная частица. Во мне есть частица божества. Сам Бог во мне и надо мной, Бог и допустил меня убить человека, в котором не было ни одной частицы божества. Я умнее многих профессоров. Поставьте меня министром, и я устрою общественное благо. Я был бы безбрачным, что давало бы мне полную возможность приносить пользу людям и государству. Молодые люди, кончая университет, женятся и обзаводятся семьей, а ради жены и детей подличают, потому что своя рубашка ближе к телу. Я, будь министром, заботился бы уничтожить деньги, потому что от них все зло – убийства, война, ложь, обман, ненависть и т. п.; но с уничтожением денег пришлось бы уничтожить цивилизацию и вернуться к первобытности и варварству; поэтому пришлось бы оставить деньги как орудие и рычаг промышленности и цивилизации. Но я бы ввел равенство людей. Я устроил бы государственные магазины, где продавались бы товары по установленной таксе. Государство имеет право эксплуатировать, а не коммерсанты. Идеи эти следует обдумать и развить. Реформы эти не понравились бы только меньшинству. А. П. Батуев имел иезуитский ум, далеко бы пошел, пролез бы в высшие сферы и, может быть, сделался бы министром, но мелкий дворянин пресек ему дорогу. Я убил Батуева потому, что он из-за личной мести, так как не удалось выдать за меня свою сестру, не дал мне места. Другие отказывали мне по разным соображениям и личным интересам, раздавая места своим родственникам. В А. П. Батуеве не было частицы божества, он ее потерял. Я действовал как сам Бог. Существует заповедь не убивать людей, но заповеди эти даны не Богом, а людьми. Я имею свои особенные религиозные взгляды, отличные от взглядов толпы, напр., я считаю Иисуса Христа простым человеком. Некоторые люди стали божеством, напр. Бишов, который читает чужие мысли; в Индии – факиры, которые творят чудеса. Меня отправили в больницу по гуманности и человеколюбию, жалея меня, потому что мне предстоит каторга и, может быть, виселица, как говорил вчера доктор. Я не нуждаюсь в человеколюбии, я требую справедливости. Я уверен, что убийцы и воры, совершающие преступления ради своих личных выгод и расчетов, сильно мучаются, испытывают страшное угрызение совести. Я ничего подобного не испытываю, совершенно спокоен, чувствую в себе рай и блаженство, потому что во мне частица божества, любовь к ближнему – сам Бог. Неправда ваше замечание, что Бог дает жизнь человеку и только он один имеет право отнять ее, человек производит детей и потому человек имеет право убивать другого. Я страдал, терпел холод и голод; места не давали, обижали и оскорбляли бедного человека. Я всем дал урок: губернатору и архиерею. Я наперед скажу – я вполне уверен, что меня оправдают и будут рукоплескать, вот так! (Показывает.) Жалко, что не обладаю красноречием, как некоторые адвокаты. Во мне есть частица божества. Немногие достигают до божественности, делаются богами, напр. факиры, Бишов, Моисей. Вы спрашиваете как узнать, в ком есть частица божества и в ком сидит черт? У кого любовь к ближним и добрые дела, в том и частица божества. В вас есть частица божества, во мне частица божества не достигла еще больших размеров и я не могу причислять себя к божествам – это слишком».

4 ноября Шебалин высказал следующее: «Испытывайте меня какими-либо современными способами, напр. электричеством, как мне говорили прежде, а не политикой, не ловите меня на словах – это мелочи, ничего не значащие. Ради Бога прошу признать меня душевно здоровым, не берите греха и ответственности на одного себя, хлопочите перед прокурором об отправке меня в Казань, где больше врачей и средств, где и мне будет лучше, так как там мои родственники, дворянство, там скорее найду себе защитников и заступников. Какая цель была у вас признавать меня психически больным. Вы, может быть, признаете во мне манию правдивости и честности. Правда, я делал угрозы убить, но я не бросался дико и бешено на первого встречного, как делают сумасшедшие. Я действительно намеревался убить смотрителя больницы E. С. Сергиева и уже прицеливался в него из револьвера в то время, когда Сергиев сидел в конторе за столом, будучи хорошо освещен, но раздумал, так как E. С. Сергиев – человек, играющий маленькую роль, и мало еще виноват. Никакие предосторожности не спасли бы его, если бы только я решился убить его.

Для ключевских крестьян я сделал много добра; раз купил у мужика мешок хлеба, отдал им хлеб и деньги, но то и другое было ими пропито; устроил для крестьян елку. Притягивал крестьян к суду, заставляя их жить как следует. Крестьяне называли меня „прямиком“. Иногда они отбирали у меня ружье, револьвер, копье и саблю, с которыми я ходил. Те крестьяне, которые меня обворовали, все были наказаны: у кого ребенок умер, у кого лошадь околела. В холерное время я ходил по крестьянским избам: кто с верой принимал меня – выздоравливал, кто недоверчиво – умирал. Все обижавшие и оскорблявшие меня были наказаны Богом. Если еще живы генерал Трепов и др., то они терзаются и погибнут. Я не помазанник Божий, к которому нельзя прикасаться, но я все-таки пользуюсь особым покровительством Бога, карающего обидчиков». Фельдшеру Пьянькову Шебалин говорил следующее: «Как гора с меня свалилась после совершения преступления. Я считаю это делом божества. Во мне есть частица божества, что Бог допустил меня убить человека, в котором положительно нет никакого божества. Прокурор относится ко мне сочувственно. Я уверен, что суд оправдает меня. Может быть, что присяжные будут из разных коммерсантов, тогда они могут несправедливо обвинить меня. Если суд оправдает, то я опять буду просить должности, и если кто-либо снова будет препятствовать в этом, то я опять совершу преступление».

В другой раз Шебалин, будучи раздражен против одного врача, грозил его убить кулаком по виску; по его словам, будет новое убийство и новое Божье наказание.

7 ноября при входе врача Шебалин обратился с такою речью: «Верите ли в сверхъестественность? Я расскажу нечто необыкновенное. Вот что случилось со мной сегодня ночью, когда все уже спали и я сам: вдруг раздался треск, от которого я моментально проснулся и увидал электрический свет. Затем из отдушника вышел человек изнуренный, со впалыми глазами, длинной белой бородой, одетый в белое рубище и сандалии. Приблизился к моей кровати и умственно, не раскрывая рта, на мой вопрос, предложенный также умственно (говорить я не мог), сказал: „Я тот брамин, который отдавал себя на съедение голодной тигрице, чтобы накормить тигренка. Я внушил доктору рассказать тебе эту историю. Ты не понял ее. Я пришел объяснить тебе смысл этой истории. Тигрица – это психиатр, тигренок – наука психиатрия; жертва – это я, который, может быть, представляю интересное явление для науки, может быть, послужу открытием какого-либо научного закона и тем обогащу науку“. Не галлюцинация ли это? Со мной никогда не бывало галлюцинаций. Интересно узнать, не внушена ли доктору Иорданскому эта история, где и когда вычитал он эту историю?» Вечером, в присутствии врачей – Дементьева Левитского и Иорданского, Шебалин повторил свой рассказ о явлении брамина. Затем, после нескольких слов о братьях Шебалина – Николае и Константине, служивших в Муромском полку, из которых первый, Николай, вследствие бывшего с ним удара плохо владел языком, что известно врачу Левитскому, который его одно время лечил, испытуемый без всякого чувства сожаления и раскаяния, самоуверенно, с сознанием своей правоты и невиновности, возвышенным голосом, с блестящими и злыми глазами, с энергичными жестами, напоминающими приемы фехтования, произнес: «Человек, которого я убил, делал только зло. Ради эгоистических расчетов, чтобы возвыситься, он отбил у другого жену, некрасивую, но племянницу министра Д. Отец – кулак, но и тот протестовал, лишив его миллионов. А. П. Батуевым ничего хорошего не сделано, хотя я и давал ему толчки и направление. Школы? они ничего не значат: надо дать народу воспитание, а не грамоту. Грамотный приносит только вред. Я на месте Батуева сделал бы то, что имело бы мировое значение. Не стал бы уничтожать капитала, но дал бы возможность беднякам обходиться без коммерсантов, кулаков, завел бы общественные магазины, где товары продавались бы по установленной таксе. Я не убил бы А. П. Батуева, если бы он шел с кем-либо. Он верил в мое благородство и не думал, что я убью его. Бывал счастливый случай. Раненый ради Бога просил себе помощи, но человек убежал от него, Бог оставил его. Я дал всем высоким людям урок не забываться и помнить, что все люди равны перед смертью. Кто сказал мне, что он умер? Я знаю – сам Бог – вот кто сказал мне». Постоянно жалуется на холод и сырость в палате, говорит, что обстановка оказывает влияние на его здоровье, чувствуется будто бы стеснение в груди. Затем 10 ноября, придя в гневное настроение, высказал следующее: «Возмущен приемами психиатров. К чему прибегать к хитрости, тайком снимать фотографию, вместо того чтобы делать это открыто. К чему рисовать картину каторжной жизни? напугать? Не боитесь вы меня? (Спрашивает два раза.) Я могу вам пробить висок, будь даже скован».

Рассказывая о своей бедности, заявляет: «В квартире печки не топили, выставляли рамы, вынимали вьюшки. Все это делалось по наущению А. П. Батуева, который мстил мне. Я рассказывал уже вам, что Батуевы делали мне предложение жениться на старшей сестре А. П., преждевременно поседевшей, про которую в Малмыже ходили очень нехорошие слухи. Коммерсант хотел породниться с знаменитым родом дворянским. За отказом последовало преследование меня. Что сделал хорошего для народа А. П. Батуев? Будучи земским начальником, собирал мужичков, пожимал руки, умно и красно говорил, но мужики раскусили его и говорили: „мягко стелет, да жестко спать“. У меня же были гениальные планы, которые имели мировое значение. Я отменил бы подушную, избавил бы народ от кулаков, заведя магазины, в которых бы продавался товар по таксе. Таких благодеяний, какие делал А. П. Батуев, я мог бы сделать на счет земства массу. Я привез на свой счет из Ключей крестьянского мальчика-сироту и пристроил его в ремесленное училище, хотя хотелось мне поместить его в сиротский дом, но не удалось. Этим я хотел показать Треповым, что не они одни могут делать благодеяния, а всякий земский плательщик».

«Испытание врачами может вынудить меня нанести удар по виску – пробить висок. Если вы не чувствуете за собой ничего нехорошего, то не бойтесь, но если есть неправда с вашей стороны, то знайте, что вас ничто не спасет, не спасут и эти лица, которые вас сопровождают. (Указывает на фельдшера и надзирателя.) Поймите, что чему суждено, того не миновать. Знаете историю одного господина, которому было предсказано погибнуть от лошади. Он хоть никогда не ездил, но был убит вывеской, на которой изображена лошадь. Знаете стихотворение, в котором говорится, что тот, кто умеет любить людей и делать всем добро, не может бояться и тверд, как скала. Совершив преступление, я тверд, как скала. Я готов снова задушить А. П. Батуева, если он, как говорит доктор Иорданский, жив. Я готов за правое дело перенести какие угодно страдания – мне легко и хорошо. Теперь я нахожусь в ненормальном положении, и меня не следует так испытывать. Не могу сражаться с докторами равным оружием, т. е. словами: отошли времена рыцарства. Дубинка для людишек убедительнее слов. Служа на юге, я много позволял себе – по целым ночам возился с девками. Это делается там с ведома родителей. Я сильно разгорячался и мог бы придти в бешенство, так как девицы непреклонны. Я думаю, что изнасилование ни в каком случае не возможно; я фактически убедился в этом. В Ключах ради хорошего приплода я имел совокупление с крестьянками. Самородки среди крестьян – это плод случайного совокупления дворянина или интеллигентного человека, иначе ничем нельзя объяснить самородков, потому что от свиньи не родятся бобрята. Много держал денег на девок. Если бы суждено было мне жениться, то женился бы на крестьянке, с тою целью, чтобы улучшить племя. Я не простой разбойник и убийца, мое преступление вынужденно».

Исследование чувствительности указало существование некоторой гиперестезии в области грудины: Шебалин после всякого укола булавкой отскакивал от врача и затем высказал предположение в возможности убийства уколами булавки, если последняя отравлена трупным ядом. «Я читал об этом, а вы ведь возитесь с трупами». Из объяснений Шебалина заслуживают внимания еще следующие. «Я люблю правду. Я вижу во всех слоях неправду. Я вынужден убить, чтобы предать гласности, чтобы все знали, что, если человек просит хлеба, должны дать, иначе – вот урок! Мой идеал – дать всем одинаковое обеспечение жить, рабство уничтожить. Зачем купцы эксплуатируют народ? Я всегда имел веру в Бога, но я не так верую, как все. По-моему, Бог – любовь, в каждом человеке есть частица божества. Евангелия не признаю – устаревшая вещь. Творения св. отцов не признаю – все это кукольная комедия; св. мощей не признаю, потому что вдоволь насмотрелся на мумии в С.-Петербурге. Моя политика – это безбрачие».

24 ноября. Цитирует Евангелия от Матфея главу XII, очевидно относя к себе стих 18-й: «Се отрок мой, которого я избрал, возлюбленный мой, которому благоволит душа моя. Положу дух мой на него и возвестит народам суд»; и затем стих 21-й: «И на имя его будут уповать народы».

Читая книгу «Христианское Братолюбие», Шебалин указывает врачу на стр. 6, где говорится между прочим: «Вдов и сирот не огорчайте, если же вы огорчите их, то они, стеная, возопиют ко мне и я услышу вопль их и, услышав, разгневаюсь яростию моею и убью вас мечом и будут жены ваши вдовами и дети ваши сиротами (Исх. XXII, 21–24). Точно так же Шебалин подчеркивает главу на тему: «Блаженны алчущие и жаждущие правды» (стр. 37).

Продолжение физического исследования, а именно слуха и в особенности обоняния и вкуса, вызывает неудовольствие у Шебалина и даже отказ подвергнуться этому исследованию; лишь после предварительных проб каждого реагента на служителе Шебалин решился подвергнуться испытанию, причем после каждого вкусового вещества усиленно полоскал рот и долго отплевывался отчасти из видимой боязни быть отравленным или усыпленным; таким образом, хотя некоторая сбивчивость и даже лживость показаний у Шебалина препятствовала исследованию, однако же с вероятностью можно утвердить, что ни со стороны слуха, ни со стороны обоняния, ни со стороны вкуса уклонений от нормы не существует. Кроме того, следует заметить, что Шебалин во время исследования, напр. поколачиванием молоточка с резиновым наконечником по сухожилию подколенной чашки, несколько раз жаловался на то, что ему причиняют боль, и в конце концов утверждал, что он имеет внутреннее нездоровье, так как его моча потеряла обыкновенный цвет, но сколько-нибудь точно определить изменения хотя бы в цвете мочи не мог.

3 декабря отмечено, что Шебалин обнаруживает заметный интерес к сфере половых страстей, допускает возможность забеременения без половых сношений, утверждает, что любовь, приводя человека в болезненное состояние, не должна быть допускаема, тогда как подавление этой страсти может сохранять силы и вести человека к достижению большего совершенства, даже, может быть, гениальности, и потому не полезно ли для человека оскопление, если уж нельзя ожидать, чтобы половое стремление само по себе могло отсутствовать у некоторых человеческих организмов без ущерба для их благосостояния не только физического, но и умственного. В означенных рассуждениях Шебалин делает, видимо, ради уяснения своего собственного поведения как бы намек на возможность особенностей его организма, скрывающего в себе некоторые гениальные черты: «Я сам себя знаю лучше, чем это доступно для врачей; никто не может знать, какие мысли носятся в моей голове».

«Я не признаю над собой никакой дисциплины. Я, как человек ума, человек образованный и потомственный дворянин, не желаю подчиняться дисциплине и силе. Я служу только правде и справедливости и страдаю за правду. Страдания мои сильнее и больше, чем страдание Христа, распятого на кресте. Вы предлагаете мне кушать, хотите соблазнить, – напрасно, вы можете овладеть моим телом, но не душой, душу мою я не отдам никому. Если в вас есть действительно некоторая доля сострадания, то хлопочите, чтобы перевели меня в тюрьму. Не думайте, что я душевнобольной, отказываясь от пищи. Нет, я душевно здоров, имел и буду иметь здоровый ум до суда и после суда. Почему не отправили меня на испытание в Казань? Там профессора, мнение которых было бы беспристрастно, здесь же врачи в зависимости от земства, все заодно, рука руку моет. И вы, доктор, как Пилат, будете умывать руки, считая себя невинным в моей смерти. О жалкие людишки! О человеческая несправедливость! Если у меня мания убийств, то у людишек мания преследования меня, человека правды, честности, твердости и непоколебимости».

Утром на вопрос, зачем отказывается от пищи, Шебалин ответил: «Затем, чтобы доказать, что во мне не одна только животная страсть. Я живу правдой, подчиняюсь правде и человеческой доброте. Ни в обществе, ни в суде, во всем мире нет правды. Я человек не от мира сего. Я не подчиняюсь дисциплине и не поклоняюсь золотому тельцу. Я не простой арестант. Для обыкновенных арестантов нужны – пища, питье и дисциплина, а мне, человеку ума, правды и образованности, не надо никакой дисциплины. За правду я страдаю больше Христа, распятого на кресте, Христос страдал три дня, на третий день умер, мне же придется страдать недели две и, может быть, даже месяц. Я же совершил преступление, потому что был вынужден. До преступления я просился в тюрьму или сумасшедший дом, отказали, потому что это не предусмотрено законом. Если бы тогда поместили меня в сумасшедший дом, я стал бы есть, потому что тогда была бы сохранена справедливость, теперь же после убийства мне следует быть не здесь, а в тюрьме. Наверное, мой отказ от пищи вы считаете за проявление психической ненормальности; ошибаетесь, потому что я в сознании и сознания никогда не терял».

В другой раз Шебалин говорил: «Стены сумасшедшего дома позорны для меня, потому что сумасшедшим меня признавать – явная несправедливость; я никогда не терял сознания и не лез на стены. Стены тюрьмы законны и справедливы для меня и потому не позорны. Меня губит людская несправедливость. Я алчущий и жаждущий правды. Не соблазняйте меня этой пищей, дайте мне правду. Я не подчиняюсь дисциплине и не признаю над собою начальства, я почитаю только великих людей, которых нет в мире. Укажите хоть одного великого человека». В конце разговора Шебалин спрашивал, может ли он видеться с прокурором суда.

«Пять суток я не ел и не буду есть, пока не переведут меня в тюрьму, в которой я должен быть по закону. Я исповедовался и открыл священнику одну тайну. Едва ли поверят доктора, если я скажу, что по ночам я питаюсь манной, которая появляется у меня во рту и удивительным образом меня насыщает… Теперь мне легко переносить голод: нет схваток и болей в желудке, которые я ощущал в первые дни. Я думаю, что возможно выдержать пост в сорок дней, что не один Христос мог это сделать».

Выслушав, что врачи вынуждены будут прибегнуть к насильственному кормлению, Шебалин заявил, что он всеми силами будет сопротивляться и что насильственное кормление ни к чему не поведет, а может причинить только смерть, так как пища попадет ему в дыхательное горло. Затем Шебалин говорил, что врачи больницы подкуплены богачом Батуевым, который, может быть, за 30 тысяч заручился согласием врачей погубить его, Шебалина.

14 декабря. По-прежнему отказывается от пищи и заявляет, что он будет всеми силами сопротивляться насильственному кормлению. Говорит, что он дворянского рода, который спокон века не привык подчиняться кому-либо или чему-либо, что он человек правды, чести и долга, человек ума, образованный, что в нем ум господствует над животною страстью. Высказывал также, что от продолжительного поста дух его возвысился, хотя и пришлось вынести и выносить страшные мучения, гораздо большие, чем страдания Христа, которого на кресте поили уксусом с желчью, потому что страдания Христа были непродолжительны – он умер на третий день. Фельдшеру Шебалин говорил, что врачи подкуплены П. И. Батуевым и потому признали его психически больным и стараются погубить его, Шебалина. В первом часу дня, когда был подан обед, Шебалин сказал: «Я думал, что мои палачи идут, – испугался».

Г-ну прокурору окружного суда Шебалин заявил, что все стены комнаты, в которой он находится, обрызганы кровью больных. В 6 часов вечера Шебалин из своей палаты был переведен в арестантское отделение больницы и помещен в одиночную светлую комнату. Тотчас же по переводе Шебалин стал есть белый хлеб и пить молоко. В течение часа Шебалин выпил полкружки молока и съел ¾ фунта хлеба; при визитации врача жаловался на отрыжку и говорил, что он дал прокурору честное слово ничего не предпринимать до суда, что на его честное слово всякий может положиться, как на самого себя. Просил врача не приходить к нему в палату с надзирателем Усольцовым, которого, как он выразился, не может переваривать. Объяснил, что ощущение манны во рту во время голодания зависело от пузырьков, развившихся на языке и небе. Добавил также, что в последние ночи его преследовала кровь, которая казалась на полу, стенах и печке.

Утром 16 декабря Шебалин жаловался на отрыжку и икоту, которые изредка повторяются. Озабочен также тем, что прослабило его твердым калом со слизью и кровью. Высказывает опасение, что образовавшаяся в кишках язва может прорваться, пища попадет в полость живота и наступит моментальная смерть. Просил выписать вина или бутылку пива, чтобы усилить выделение мочи. Вечером говорил, что отпускаемой порции 1 ф. хлеба и кружки молока ему недостаточно, просил увеличить эту порцию прибавкой котлеты или яиц, также просил дать сушеной малины напиться, чтобы вызвать пот, или назначить теплую ванну. Утверждал, что врачи вообще ошибаются в распознавании и лечении больных, что обыкновенно бывает так, что больному служит на пользу запрещаемое врачом и во вред разрешаемое последним.

В присутствии врача и начальника тюремного замка Шебалин порицал больничные порядки и подчеркивал несправедливость больничной администрации по отношению к нему; говорил, что в тюрьме он согласен подчиняться дисциплине, сидеть в карцере на воде и хлебе, наоборот, в больнице он не желает подчиняться дисциплине и готов скорее умереть с голоду, чем находиться в сумасшедшем доме, все стены и пол которого, по его словам, обрызганы кровью больных.

18 декабря. Жалуется на плохой сон, прилив крови к голове, видение на стене теневых кругов с точками в средине; говорит, что по ночам чувства зрения и слуха становятся более деятельными – все видится и малейший шорох слышится, что в голове является какое-то особое ощущение. Описывая эти субъективные явления, Шебалин высказывает опасение и боязнь, что геморрой может броситься в голову и может развиться у него сумасшествие.

Продиктовал следующее свое стихотворение: «Васька земский горд, горд не по уму, на него револьвер живо наведу. Пиф, паф! Жизни крах. Общее волненье… Кто политикой живет – подлое творенье». При этом Шебалин заметил, что слово «Васька» можно теперь заменить «Акся», понимая под этим убитого Батуева.

20 декабря. Жалуется на общую слабость и небольшую головную боль, говорит, что вчера вечером слегка знобило, затем был жар и всю ночь обильное слюнотечение. Объясняет свое недомогание действием соуса, с которым была подана котлетка. По словам Шебалина, соус имел красный цвет, но вкус был хорош.

Просит расспросить повара, не положил ли он в соус каких-либо остатков или отбросов. Сегодня за обедом Шебалин нашел и суп и котлетку хотя хорошо приготовленными и вкусными, но просил на завтра выписать снова молоко с белым хлебом. Во время вечерней визитации жаловался на слабость и некоторое онемение в руках.

21 декабря между прочим Шебалин заявил: «1) Цель моей жизни – приносить общую пользу; этой цели я не достигнул, потому что у меня нет сил на это, но способностей и знания есть много, и я бы мог перевернуть весь мир к лучшему. 2) Счастье состоит в материальном довольстве. 3) Мои принципы таковы: а) не злоупотреблять половыми сношениями; б) жить в чистоте и опрятности; в) не воспитывать детей в грязи; г) питаться здоровой пищей».

Высказав вышеизложенное, Шебалин заметил, что он желал бы поговорить с графом Толстым, который мог бы воспользоваться его взглядами и на каждое из этих положений написал бы целый том.

22 декабря Шебалин заявил: «Не бывал в бане два месяца не потому, что у меня не было на этот предмет денег, а от того, что не с кем пойти в баню – один не люблю и опасаюсь, чтобы там в номере чего не случилось со мной, напр. обморока; также и летом я любил купаться, но не один, а вместе с другими, наконец, и в ванну здесь никогда не решусь идти, если в комнате нет кого-либо из служителей, потому что может сделаться дурно, хотя со мной этого и не бывало».

24 декабря. Рассказывает, что ночью виделись во сне калейдоскопические картины из истории: Запорожская Сечь, Украина, казаки и пр. Такие сны, по словам Шебалина, означают наступление у него экстаза, который должен выразиться сочинением стихотворений. Передавал, что родоначальником фамилии Шебалиных был швед Ше, который служил в России при Петре I. Денщик Ше называл последнего «балин» вместо «барин», откуда и составилась фамилия Шебалин. Утверждал, что род Шебалиных по женской линии происходит от Нарышкиных, записан во 2-й части дворянской родословной книги и имеет в гербе изображение орла с масличной веткой во рту и медведя; потомки же, происшедшие вне брачного сожительства и не записанные в дворянской книге, носят в отличие фамилию Шабалиных, которая нередко встречается в Вятской губернии.

26 декабря Шебалин высказал следующее: «Во время освидетельствования в Особом присутствии я намерен сообщить губернатору весьма важную, имеющую государственное значение мысль: для того чтобы трон был непоколебим, дворянство должно стоять во главе и служить опорой государства, а не коммерсанты; когда торговля будет в руках правительства, тогда капиталы будут таять у коммерсантов, как снежок, подобно тому, как у помещиков после освобождения крестьян исчезала земля. Следует запретить коммерсантам переводить капиталы за границу. Об этом буду говорить и в суде, предам гласности, попрошу губернатора и суд о высказанном мною довести до сведения Государя. После этой речи буду считать, что я с своей стороны сделал все, и пусть меня судят!»

29 декабря. Отказался умыться, находя принесенную служителем воду мутной и грязной. Просил врача осмотреть руки служителя, нет ли там сифилитической сыпи, так как служитель одну руку завязывает платком и, по-видимому, что-то скрывает. Боясь заражения сифилисом, Шебалин не преминул обратить также внимание на имеющуюся у врача на руке мозоль.

2 января 1897 года произведено подробное физическое исследование. Шебалин среднего роста, довольно крепкого телосложения, кожа упруга, покрыта обильным количеством волос, в особенности на груди и животе. На коже спины 1½ см ниже угла левой лопатки существует пигментированное пятно, другое такое же пятно замечается в области поясницы слева от позвоночника (22 см в длину и 8½ см в ширину); затем на коже правой голени имеется несколько пигментированных рубцов, а слева одно рубцовое образование. Наконец, у Шебалина существует довольно много родимых пятен на коже: на шее одно пятно, на спине два, на передней поверхности груди четыре и в левой подмышечной впадине одно. Подкожный жир отложен вообще в достаточном количестве, а в особенности в области живота. Грудные железы представляются заметно увеличенными, причем прощупывается немалое количество затвердевших долек. Мышечная система развита довольно хорошо. Со стороны костной системы замечаются изменения рахитического происхождения в разных частях ее: так, зубы постановлены неправильно, верхний ряд их выстоит над нижним, кроме того, на зубах замечается поперечная исчерченность и все они поражены кариозным процессом; на грудной кости, в нижней ее части, существует глубокое западение на пространстве 6 см в длину; наконец, на черепе замечается ясное выстояние правого лобного бугра и довольно сильное развитие затылочного бугра, который имеет еще ту особенность, что находится на сравнительно высоком уровне затылочной кости. На макушке существует плешивость, также и виски лишены волос.

Измерение черепа дает следующие цифры:

Череп субдолихоцефалический. На лице имеется довольно большое количество морщин. Правая глазная щель шире левой. Левый угол рта представляется опущенным. При искусственно вызываемых гримасах замечается ослабление иннервации лицевых мышц с левой стороны. В скелете лица замечается большее развитие правой половины его. Твердое нёбо довольно глубокое. В мышцах языка замечается фибриллярное подергивание. Рефракция глаз эмметропическая. Двояковыпуклые стекла № 50,40 ухудшают зрение, двояковогнутые его не улучшают; vis. того и другого глаза = 1,0. Ближайшая точка ясного зрения на 8 дюймов. Объем аккомодации 1/9. Мышечный аппарат век функционирует правильно, но при сильном смыкании век в них замечается непродолжительное судорожное сокращение. Роговицы прозрачны. Радужная оболочка серого цвета. Зрачки несколько сужены и на свет реагируют бойко и правильно. Прямой рефлекс их и консенсуальный выражены ясно. Преломляющие среды прозрачны. Сетчатка и зрительный нерв нормальны. При фиксации близких предметов обнаруживается слабость внутренних прямых мышц, причем глаза – то тот, то другой – отклоняются кнаружи (strabismus divergens peridicus). При зрении вдаль этого явления не замечено. Поле зрения, насколько можно судить по исследованию его при помощи пальцев руки, по-видимому, грубых и резких отклонений от нормы не представляет. Цветоощущение нормально. Ушные раковины не имеют достаточно сформированных сережек и, кроме того, ушные завитки доходят лишь до половины раковин, в последних замечается способность содружественного движения при сморщивании лба. Ни со стороны слуха, ни со стороны обоняния, ни со стороны вкуса уклонений от нормы не существует. Кожные рефлексы – как тактильные, так и болевые – несколько повышены, но рефлекс на cremaster представляется ослабленным; сосудодвигательные рефлексы получаются довольно легко и остаются на продолжительное время. Идиомускулярная сократительность, исследованная на плече и бедре, представляется резко выраженной. Пателлярный рефлекс ослаблен. Тактильная, температурная и болевая чувствительность кожи сохранена; электромышечная сократительность заметных уклонений от нормы не представляет; точно так же сохранено и мышечное чувство. Пульс среднего наполнения, легко сжимаемый, 70 в минуту. При выслушивании 1-й тон представляется глуховатым; прочие органы полостей груди и живота заметных патологических изменений не обнаруживают. Озабочен предстоящим судом, желал бы высказаться перед судом и публикой логично, последовательно и в красивой форме. Сомневается в том, разрешит ли суд публично высказать те заветные идеи, которые, по его мнению, имеют важное общественное, государственное и даже мировое значение. Жалуется на приливы крови к голове, которые выражаются, как он объясняет, видением на стене теневых кругов и носовыми кровотечениями.

11 января. Предполагает, что суд не вызывает его так долго потому, что кто-либо из высокопоставленных лиц желает воспрепятствовать ему предать гласности все то, что он считает важным и необходимым.

15 января. Говорит, что суд «заткнет ему рот», не даст перед публикой высказывать, что надо сделать для общественного блага и непоколебимости трона.

16 января. Жалуется на прилив крови к голове, видение теневых кружков и носовые кровотечения.

18 января. Заявляет претензию на то, что ему дают плохо вымытое белье с пятнами, отчего он может заразиться. Появление маленьких прыщиков на теле приписывает заражению от непромытого как следует белья. По-прежнему жалуется на прилив крови к голове, что всецело объясняет жесткостью подушек.

При рассмотрении данных физического и психического исследования, произведенного в больнице, а равно и имеющихся анамнестических сведений, по мнению свидетельствовавших врачей, нельзя не отметить следующих особенностей физической и психической конституции Шебалина:

А) Особенности физической конституции. Обильное количество волос (волосатость), многочисленность пигментных и родимых пятен на коже, гипертрофия грудных желез, недостаточное развитие завитка и сережки ушной раковины, неправильное развитие и постановка зубов, их поперечная исчерченность и выстояние верхнего ряда зубов над нижним, западение нижней части грудины и увеличенная окружность черепа с преобладанием в развитии правой половины его; далее у Шебалина существует ослабленная иннервация мышц левой стороны лица (асимметрия лица), внутренних прямых мышц глаза и судорожное подергивание в веках и языке, способность содружественного движения ушных раковин при сморщивании лба, повышение сосудодвигательных, а равно тактильного и болевого рефлексов кожи; идиомускулярная сократительность усилена; наконец, Шебалин обнаруживает признаки преждевременного увядания организма; поседение и поредение волос с образованием плешивости, морщинистость лица, испорченность зубов и некоторую степень ожирения.

Б) Особенности психической конституции в области чувствования и характера.

а) Ипохондрия, повышенная раздражительность и обидчивость при неустойчивости настроения вообще, эгоизм, зложелательность, недоверчивость и подозрительность, обусловливающие уединенный и замкнутый образ жизни, с одной стороны, и переоценка собственных способностей умственных и нравственных, самомнение и тщеславие, обусловливающие повышенное самочувствие, – с другой стороны; последнее проявляется постоянной рисовкой, позировкой, театральностью жестов, внушительностью речи, нередко в форме собственных или заимствованных стихотворений в подходящих случаях.

б) При явной тупости нравственного чувства, отсутствии сколько-нибудь прочных этических понятий и низком уровне жизненного идеала – что выражается отсутствием родственных чувств, склонности к семейной жизни и женоненавистничеством, неспособностью к дружбе, злопамятностью, мстительностью, лживостью, отсутствием угрызения совести, – замечается кичливость «прямотою» отношений к людям, склонность к похвальбе необычайной, даже рыцарской честностью, высоким уровнем понятий о долге и правде, общественном благе и религии, – понятий, однако ж, чисто формального свойства, заученных на память, привитых, так сказать, механически воспитанием и дрессировкою, но не прочувствованных.

в) При заметной слабохарактерности (слабости воли) и недостатке энергии вообще, иногда, наоборот, у Шебалина развивается притязательность, придирчивость, забиячество, выражающиеся в сутяжничестве и самоуправстве, необычайное упорство и стремление выполнить раз задуманные действия, не стесняясь ни обстоятельствами, ни последствиями своих поступков как для себя, так и для других.

В интеллектуальной сфере замечается: поверхностность и односторонность восприятий, неточность воспроизведения представлений, некоторая слабость памяти (затруднение при заучивании родословной Христа), забывчивость, недостаток сообразительности и умственной энергии, ведущих довольно часто к образованию противоречивых и парадоксальных суждений и умозаключений и к искажению самосознания; вообще, при ограниченности знаний, их поверхностности, у Шебалина наблюдается некоторое недомыслие, недостает критической оценки условий как личной, так и общественной жизни, не исключая религиозных и политических воззрений (неспособность Шебалина придумать какой-либо иной выход из своего затруднительного положения, кроме совершения преступления, по его рассуждениям – вынужденного; отрицание благ цивилизации, с одной стороны, и необходимость возвращения к первобытным условиям жизни – с другой; ложное толкование смысла евангельских изречений, странная своеобразность и односторонность взглядов на социальные и политические условия жизни современного общества и пр.).

На почве вышеописанной аномальной физической организации, а равно нервной и психопатической конституции, при положительной недостаточности образования и правильного воспитания, при целом ряде жизненных неудач и невзгод, что видно из нижеприводимых анамнестических сведений, у Шебалина мало-помалу в течение нескольких лет развиваются одни за другими разного рода расстройства психических отправлений, носящие явно патологический характер; к таковым относится вся совокупность явлений болезненного расстройства, наблюдавшихся у Шебалина не только во время пребывания в больнице, но еще до поступления в последнюю во время проживания его в деревне Ключах и Малмыже.

Из анамнестических данных видно, что отец Шебалина страдал помешательством; мать, по его словам, подвергалась неоднократно приступам спячки (нарколепсии); один из братьев глухонемой; сам Шебалин отличался в детстве медленным физическим и умственным развитием и малоуспешностью во время учения; молодость Шебалина, остававшегося долгое время без всяких определенных занятий, протекала бурно, с излишествами in Bacch et Venere, и закончилась потерей единственного места и положения, которые он занимал на Курско-Харьковской железной дороге. С прибытием Шебалина в 1886 г. в Малмыж начинается целый ряд столкновений с крестьянами, членами Малмыжского общества (купцами, чиновниками) и в результате происходит полное отчуждение его от окружающих, уединенный, аскетический образ жизни; при этом у Шебалина развивается недоверчивость к людям, предположение, что его хотят каким бы то ни было способом выжить из Ключей и Малмыжа, с каковою целью портят в его саду деревья, травят его луга и поля, при оскорблении его словами и действием, при обкрадывании его оправдывают виновных и даже, намереваясь отравить или убить его, подстрекают к тому находящихся в зависимости от купцов крестьян, вследствие чего сам Шебалин предпринимает ряд враждебных действий против виновных, по его мнению, лиц, вооружаясь холодным и огнестрельным оружием и угрожая открыто преследовать своих врагов; приводя в исполнение свои угрозы, он неоднократно судился и стрелял из револьвера. Таковое поведение Шебалина вызвало необходимость административного распоряжения вятского губернатора о помещении Шебалина в Вятский дом умалишенных, причем двухмесячным наблюдением было констатировано у Шебалина сумасшествие.

Сопоставляя результаты настоящего наблюдения, мы не можем не отметить у Шебалина сохранения привитых воспитанием и средою внешних приемов вежливого обращения с окружающими, при известных условиях воздержания от противоречия ему, порицания его взглядов, действий и т. п., у него замечается присутствие внешних, рассудочных понятий о чести, долге и справедливости, более или менее удовлетворительное состояние памяти, присутствие, хотя и искаженного, сознания, способности рассуждать, мотивируя так или иначе свои поступки, даже более или менее определенные суждения о преступности (предполагавшиеся убийство и самоубийство составили бы двойное преступление, воздержание от самоубийства, дабы не прослыть помешанным, врач и губернатор должны были признать Шебалина душевнобольным с тем, чтобы первый мог избежать ответственности в случае совершения Шебалиным преступления, второй – чтобы оправдать заключение в сумасшедший дом с опозорением чрез то личности Шебалина) и, наконец, способность, руководясь теми или другими идеями, ставить известные жизненные задачи и приводить с известною степенью ловкости и хитрости в исполнение свои замыслы.

Однако ж, к только что отмеченным проявлениям психической деятельности, аналогичной с деятельностью людей душевно здоровых, у Шебалина наблюдается целый ряд психопатологических расстройств.

Расстройства эти, начавшись беспрерывным рядом просьб и ходатайств у занимающих высокое административное или общественное положение лиц о доставлении соответственного его требованиям места, продолжали развиваться до явного обнаружения более или менее систематизированного бреда преследования и величия.

Задавшись целью, помимо устройства собственного положения, способствовать водворению справедливости в общественных и личных отношениях, Шебалин высказывает целый ряд принципов религиозных, политических, социальных и т. п., представляющих из себя, с одной стороны, плоды недомыслия и заблуждений, а с другой – продукт бреда. Из своих сношений с окружающими Шебалин выносит убеждение, что люди относятся к нему не только недоброжелательно, но и прямо враждебно; во всех их предложениях и данных ему советах проглядывает так или иначе стремление унизить его. Отсюда у Шебалина развилось подозрение о преследовании, основанием для которого, по его мнению, служила боязнь раскрытия им разных злоупотреблений; поэтому все домогательства Шебалина получить место в одном из общественных учреждений г. Вятки не имели никакого успеха; ему предлагали лишь места или вне города Вятки, с затаенною целью выжить его из последней, или же в самом городе, но с таким ничтожным вознаграждением или с такими занятиями, на бойне, в канцелярии управы и т. п., – что он не мог не только принять их, но должен был считать себя оскорбленным, его преследовали даже в занимаемой им квартире, очевидно, по наущению председателя управы Батуева, вынимая вьюшки из печей, выставляя рамы под предлогом ремонта, подсылая мастеров, которые его оскорбляли словами и даже ушибли ногу. В конце концов он очутился без всяких средств к жизни и ему предстояло переносить холод и голод, нося на себе клеймо не только ни к чему не годного и не способного, но и помешанного, которому, как бы в насмешку, назначили 4-рублевое пособие от земства. Таким образом, ни губернатор, ни архиерей ни прокурор, ни представители земства и города, ни представители благотворительного общества, ни представители железнодорожного управления, ни полиция, – одним словом, никто не хотел войти в его положение, а, наоборот, все отвертывались от него, игнорируя его заявления, хотя они делались им совершенно серьезно с подтверждением, что он вынужден будет совершить преступление – убийство. Врачи, свидетельствовавшие Шебалина в камере прокурора, нанесли ему новое оскорбление, усомнившись в нормальности его душевной деятельности и таинственностью своего совещания. По прибытии его на испытание в больницу администрация последней и врачи, подкупленные заинтересованными лицами, предпринимают ряд мер, чтобы расстроить его физическое и психическое здоровье, до попыток отравить его через пищу или заразить сифилисом или прямо убить, сделав прививку трупного яда.

Наряду с развитием вышеизложенных бредовых идей о преследовании у Шебалина появляется целый ряд величавых идей, начиная с его происхождения: Шебалин – представитель древнего дворянского рода, имеющего в гербе орла с миртовой веткой во рту и медведя, и в нем самом есть нечто львиное, помимо совершенства его организации, от него могло бы происходить улучшение племени и рождались бы самородки; изучение особенностей его организации может повести к разного рода открытиям, к вкладу в сокровищницу науки; он чувствует в себе присутствие высокого ума с возвышенными нравственными взглядами и необычайной силой воли, способной перевернуть весь мир к лучшему; он не от мира сего, в нем есть частица божества, даже присутствие самого Бога; доверие ключевских крестьян к мероприятиям Шебалина во время голода, холеры вело к выздоровлению людей больных, тогда как всякое недоверие, а тем более какая-либо обида сопровождалась божеским наказанием в виде смерти людей, падежа скота и пр. «В холерное время я ходил по крестьянским избам, кто с верой принимал меня – выздоравливал, кто недоверчиво – умирал. Если обидчики мои, В. А. Батуев, генерал Трепов и др., не наказаны и живы, то они терзаются и погибнут, так как я пользуюсь особым покровительством Бога и во мне совмещается божеская и человеческая воля, чтобы наказать рано или поздно виновных». Перенося всевозможные обиды и оскорбления, говорит Шебалин, он лишь за свои намерения и простые угрозы был приведен в сумасшедший дом и тогда, чувствуя, с одной стороны, опасность быть погубленным врачами, подкупленными П. И. Батуевым тысяч за тридцать, а с другой, желая подражать Христу, даже превзойти его, желая доказать силу собственной воли и господства разума над животными страстями, он решился совершенно воздерживаться от приема пищи. В начале поста он испытывал сильные страдания, вынося их стоически благодаря обладанию необычайной силой воли, хотя его постоянно соблазняли подаваемыми кушаньями; но затем во рту его по ночам ощущалось присутствие манны, которая удивительным образом насыщала его; наконец, от продолжительного поста, когда страдания Шебалина превзошли страдания Христа, он почувствовал, что дух его возвысился и что он, подобно Христу, мог бы поститься в течение сорока дней.

Обладая физическими и психическими качествами, выделяющими Шебалина из толпы, он не только ясно сознает источники общественных зол, но и должен способствовать, как алчущий и жаждущий правды, как орудие божеской воли, водворению справедливости и счастья на земле путем реформ – социальной, политической и религиозной. По мнению Шебалина, обрядовая сторона религии не существенна: св. мощей он не признает, сравнивая их с мумиями, точно так же и творения св. отцов («кукольная комедия»). Евангелие Шебалин считает «устаревшей вещью», Христа – обыкновенным человеком, и люди, как и Христос, могли бы быть божествами, творя чудеса, как индийские факиры, читая мысли других, как Бишов; он верует в одного Бога, который есть не что иное, как любовь. Счастье жизни, по словам Шебалина, заключается в материальном довольстве, и потому он на месте министров учредил бы государственные магазины, банки, способствуя таким образом материальному равенству и уничтожению эксплуатации народа купцами, причем ради независимости самих министров, связывающих себя узко эгоистическими интересами семьи и родства, он требует их безбрачия; опорой государства и трона должно быть дворянство. Имея миссию раскрывать и предавать гласности злоупотребления со стороны разных лиц в общественных и правительственных учреждениях, Шебалин пытался пропагандировать свои идеи путем личных бесед с представителями печати, высшей гражданской и духовной власти, направляя их деятельность и наталкивая на ходатайства пред министрами и государем об устройстве общественной жизни сообразно его воззрениям и планам. Во время больничного пребывания Шебалин охотно распространялся о своих идеях не только среди служителей и низшего медицинского персонала, но и пред собранием врачей; он желал бы высказать их перед целым ареопагом профессоров, для чего его следовало бы отправить в Казань. Наконец, самые затаенные идеи общегосударственного и даже мирового значения Шебалин рассчитывает поведать во время суда над ним или лично, или через адвоката, причем надеется не только быть оправданным, но и вызвать рукоплескания.

Основываясь на означенных бредовых идеях о преследовании и величии собственной личности, а также лежащей на нем миссии, Шебалин считает себя не только вправе надменно и пренебрежительно относиться к людям, но и полагает, что установленные для последних дисциплина, обычная мораль и заповеди для него не обязательны; он сам должен повелевать, но не исполнять предписания других; от его кары не может спасти ни богатство, ни связи, ни закон и никакие меры предосторожности. Таким образом, как неизбежная кара, совершилось убийство Батуева. Последний, стоя во главе земства, обставленный умом и образованностью, возбуждал в нем ненависть, потому что ум и знания его были направлены к преподаванию эгоистических целей; он делал мало добра, не утешал вдов и сирот, а в Библии говорится: «вдов и сирот не огорчайте и не притесняйте; если же огорчите их, то они, стеная, возопиют ко мне… и я разгневаюсь яростию моею и убью вас мечом и будут жены ваши вдовами и дети – сиротами» (Исх. XXII 21–24).

Если обыкновенные воры и убийцы, совершая преступление ради личных выгод, испытывают угрызение совести, то он, Шебалин, совершивший убийство ради общественного блага, чувствует, наоборот, блаженство и рай в груди; совершенное им убийство, с его точки зрения, не преступление, а подвиг, героизм.

В заключение следует указать на установившееся в науке положение, что многие помешанные говорят умно и разумно и действуют обдуманно, целесообразно, хитро и умеют оправдывать свои поступки, что в помешательстве воля определяется мотивами и побуждениями, как у здоровых, и что у помешанных в большинстве случаев невозможно действие без всякого мотива и цели (Фрезе, Судебная психиатрия, стр. 144).

На основании всего вышеизложенного нельзя не признать, что Шебалин страдает хроническим первичным помешательством (Parania chrnica riginaria). (Подлинный подписали: ординаторы А. Малевинский и К. Целерицкий).

28 января 1897 года окружной суд, вызвав экспертами врачей Малевинского, Петялина, Крассовского и Свистунова87, предложил им следующие вопросы, на которые были сделаны те или другие ответы.

1) В каком состоянии находятся в настоящее время умственные способности Шебалина?

– В ненормальном (врачи Петялин и Малевинский).

– В нормальном (Крассовский и Свистунов).

2) В каком состоянии находились умственные способности Шебалина 25 октября 1896 года?

– В ненормальном (Петялин и Малевинский).

– В нормальном (Крассовский и Свистунов).

3) Если в ненормальном, то к какому роду умственных расстройств относится его болезнь?

– К сумасшествию в форме хронического первичного помешательства (Петялин и Малевинский).

Выслушав экспертов и приняв во внимание данные настоящего дела (л. 162–180, дело т. 2-й), суд не нашел возможным присоединиться к мнению врачей Петялина и Малевинского и склонился в сторону мнения двух других экспертов, терапевта и хирурга (Крассовского и Свистунова), по коему Шебалин как в момент совершения преступления, так и в данное время (28 января 1897 года) представляется субъектом здоровым и вполне вменяемым.

К счастью, Казанская судебная палата, не находя возможным убедиться в основательности определения окружного суда о душевном состоянии Шебалина, сочла себя нравственно обязанной не утверждать обвинительного акта впредь до дополнения дела выяснением возникающего в сем отношении сомнения и потому определила: просить Медицинский совет дать свое заключение о состоянии душевного здоровья Шебалина как во время совершения преступления, так и в настоящее время. Если Совет признает недостаточными имеющиеся данные или неверными употребленные для обнаружения этих данных врачебные приемы, то поместить Шебалина в Казанскую окружную лечебницу для производства, но указаниям Медицинского совета, нового испытания, которое могло бы дать сему Совету возможность высказать заключение свое о состоянии душевного здоровья Шебалина.

Таким образом это важное дело дошло до рассмотрения Медицинского совета – этого высшего медицинского учреждения в России. Медицинский совет, выслушав мой доклад по этому делу и вполне согласившись с основными его положениями и моим заключением, сделал в свою очередь следующее постановление:

Рассмотрев все обстоятельства дела и акт освидетельствования г-на Шебалина в вятском заведении для душевнобольных, нельзя не признать, что г-н Шебалин страдает хроническим первичным сумасшествием (parania chrnica riginaria), как то признали и свидетельствовавшие врачи-психиатры А. Малевинский и К. Целерицкий. Психоз этот у Шебалина существует с давних пор и проявился с ясностью еще во время первого освидетельствования в вятской больнице, во всяком случае явно обнаруживался во время совершения преступления и продолжается по настоящее время. Имеющихся в деле данных вполне достаточно для суждения о психическом состоянии Шебалина; равным образом и врачебные приемы для обнаружения этих данных вполне правильны, а потому и нет надобности в новом испытании г-на Шебалина в Казанской окружной лечебнице.

После препровождения этого заключения в Казанскую судебную палату 8 сентября настоящего года состоялось в городе Вятке особое присутствие этой палаты, которое, рассмотрев все обстоятельства дела, признало Шебалина душевнобольным и постановило содержать его, как опасного душевнобольного, в заведении для умалишенных.

Изложив самое дело и то заключение, которое было сделано Медицинским советом по вопросам, возбужденным судебной палатой, нельзя не обратить внимания на то обстоятельство, что тяжкое преступление, о котором речь идет в этом деле, могло быть легко предупреждено, если бы члены губернского правления внимательнее прислушивались к мнению врачей-психиатров в специальных вопросах судебно-психиатрической экспертизы и оказывали им больше доверия. Как ни странным может показаться факт, что решение такого важного вопроса, как вопрос об умственном здоровье, у нас предоставляется решению собрания, в котором не имеется ни одного представителя – специалиста по психиатрии и большинство, кроме двух врачей, не имеет даже общеврачебного образования; но еще более странным мне кажется факт, что в глазах губернского правления не получает никакого, по-видимому, значения результат продолжительного наблюдения над душевным здоровьем испытуемого, которое производится в специальном заведении. Если исключить возможность затаенного, ни на чем не основанного, можно даже сказать, преступного недоверия такого официального учреждения, каким является особое присутствие при губернском правлении, к деятельности врачей в специальных заведениях, то во всяком случае вышеизложенное дело показывает с ясностью, как неправильно у нас поставлено освидетельствование лиц в отношении состояния умственных способностей и как настоятельно необходима для нас реформа в этом деле.

Такие преступления, как убийство председателя Вятской губернской управы Батуева душевнобольным, признанным здоровым со стороны губернского правления, недавнее убийство таким же душевнобольным московского городского головы Алексеева и многие другие менее громкие дела, но нередко не менее тяжкие по своим последствиям, не могут не вопиять пред общественной совестью и не возбуждать внимания общества к этому наболевшему у нас вопросу. Это обстоятельство и побудило меня изложить здесь это дело, в котором, помимо судебно-психиатрического интереса по отношению к самой личности преступника, нельзя не отметить вполне основательного подробно мотивированного заключения врачей, наблюдавших г-на Шебалина в вятском заведении, и крайне прискорбного, чтобы не сказать более, решения г-д членов особого присутствия Вятского губернского правления от 13 декабря 1898 г., признавших заведомо душевнобольного Шебалина здоровым и тем самым обеспечивших ему свободу, несмотря на неоднократные его угрозы убить, высказываемые по адресу нескольких лиц, в том числе и Батуева, несмотря, наконец, на целый ряд серьезных с его стороны преступных деяний.

Не ясно ли отсюда, что поражающий анахронизм, который так властно действует у нас в вопросе об освидетельствовании лиц в отношении состояния умственных способностей и при котором является возможным столь явное и возмутительное попирание прав науки, требует коренной реформы в самом ближайшем времени. Вопрос этот настоятельно нуждается в самом серьезном обсуждении именно теперь, когда особая комиссия занята пересмотром судебного уложения. Мы выразим здесь надежду, что забытый всеми, хотя и давно наболевший вопрос об освидетельствовании лиц в отношении умственных способностей привлечет наконец к себе внимание кого следует и послужит поводом к осуществлению давно ожидаемой в этом отношении реформы.

Приступы страха, как известно, составляют обычное явление при неврастении, причем нередко при этом неврозе состояние страха появляется при определенных условиях, выражаясь топофобией, антропофобией, астрофобией и т. п. Не подлежит, однако, сомнению, что в некоторых случаях страх служит выражением более серьезного нервного поражения, известного под названием падучей. При последней приступы страха, по моим наблюдениям, составляют далеко не редкое явление, хотя на них почему-то мало обращали внимание. Впрочем, в последнее время Ш. Ферре88 приводит три случая эпилепсии, в которых состояние страха появлялось в виде эквивалентов падучей. Во всех этих случаях приступы страха, по-видимому, связывались с той или другой идеей. Напр., у первой из больных Ш. Ферре кроме эпилептических приступов в виде их эквивалентов обнаруживалось состояние сильного страха, связанного с идеей вечного проклятия. У другого эпилептика в то время, когда под влиянием лечения приступы эпилепсии сделались более редкими, внезапно появились приступы страха, связанные с идеею, что больной желает обнажить свои половые органы. Третий больной, слабоумный онанист, страдал кроме головокружений приступами страха быть раздавленным повозкой.

Что касается моих наблюдений, то они сводятся к тому, что у некоторых эпилептиков время от времени наряду с обыкновенными приступами обнаруживаются приступы безотчетного, неизъяснимого и мучительного страха, во время которых больные не теряют сознания или последнее лишь слегка ослабляется. Головокружения обыкновенно также при этом не обнаруживается. Только что упомянутые приступы наблюдаются иногда в виде ауры пред развитием большого приступа падучей или же они развиваются самостоятельно в виде эквивалентов этих приступов. Несмотря на самые внимательные расспросы, больные обыкновенно не могли указать в этом состоянии никакой мысли, которая бы их мучила и связывалась с чувством страха. В виде примера я приведу здесь один из многих наблюдаемых мною случаев эпилептического страха, в котором субъективное состояние описано самим больным в записке, приготовленной им для меня:

«Я читал как-то, что во время землетрясений человек испытывает особенное чувство. Когда он видит и чувствует, что под ним колеблется земля – та земля, которую он от рождения привык считать „незыблемою“, он отдается страшному и притом особенному, никогда при других обстоятельствах не испытываемому ужасу. Без сомнения, такой же сильный и своеобразный ужас непременно должен объять человека и тогда, когда к нему в голову, где он привык считать себя царем, вдруг забрался бы кто-либо посторонний и стал бы там распоряжаться по-своему. Такое сравнение приходит мне в голову почти всегда первым в те минуты, когда меня охватывает этот непонятный ужас, составляющий самое мучительное и между тем самое обычное явление моей больной головы.

Среди шумной беседы так же, как и в минуты уединения, внезапно отдаюсь я этому великому безотчетному ужасу, просыпаюсь от него среди глубокого сна, мечусь, бросаюсь из стороны в сторону, употребляю непомерные усилия, чтобы как-либо освободиться от него, и все-таки ни в чем и нигде не нахожу спасения до тех пор, покуда это странное явление не пройдет само собою, большею частью бесследно, иногда же повергнув меня в более или менее сильный эпилептический припадок. Начало моей болезни кроется в отдаленном детстве. Я родился в 1855 году и рос в небогатой крестьянской семье, члены которой все были люди какие-то, так сказать, экзальтированные. Сильное в особенности влияние на меня в детстве имела бабка моя (это было какое-то ходячее олицетворение народной поэзии) и ее дочь, известная паломница, побывавшая во всех святых местах нашего полушария. Эти две женщины были главными виновницами того, что я уже с шести лет мечтал и отдавался всяким утопиям. Фантастические сказки о богатырях и ведьмах одной и не менее фантастические рассказы о своих путешествиях и приключениях другой не давали мне спать по целым ночам, и, помню, в то время я и с открытыми, и с закрытыми глазами одинаково ясно созерцал бесконечные вереницы всевозможных образов. Небожители слетали ко мне на облаках и манили меня в царство света и благости… Они уносились снова в горняя, а на смену им являлись фантастические обитатели лесов и рек, чердаков и конюшен… Я с ужасом открещивался от этих гостей, закрывал глаза и переворачивался на другой бок… и снова всем существом своим отдавался созерцанию какой-нибудь картины, с поразительною реальностью восстававшей в моем воображении… Я видел священный Иордан и древний град Давида; я созерцал Синайскую пустыню, по раскаленным пескам которой движется, словно одинокая ладья в море, небольшой караван поклонников; вот он все ближе и ближе; я уже сосчитал, сколько всех верблюдов; я слышу их блеяние, слышу скрип упряжи и разнородный говор путешественников. Значительно ранее десятилетнего возраста я уже помню себя сильно пристрастившимся к чтению. (Дед у меня был грамотный, и он-то сумел выучить меня грамоте в самом раннем детстве.) Книги, которые я мог добывать, были исключительно духовно-нравственного содержания, благодаря чему, да еще соседству Святогорского монастыря и монахини-тетки, я впал на несколько лет в сильнейший религиозный экстаз. Я очень часто уходил в монастырь и проживал там подолгу, совершенно по-монашески, да и дома у себя я проводил большую часть времени в посте и молитве (помню, по целым ночам молился) и, наконец, в соседней горе вырыл пещеру, куда и удалялся время от времени для молитвенных песнопений. Здесь мимоходом замечу, что я не всегда удовлетворялся готовым собранием молитвословий, имеющихся в церковных служебниках, а иногда слагал таковые, более или менее удачно, собственного сочинения. Это были мои первые литературные опыты, в скором времени превратившиеся в безумную страсть к самому безобразному и беспорядочному сочинительству, которое, по всей вероятности, имело пагубное влияние на мои нервы.

В описываемую мною эпоху, приблизительно на десятом или же на одиннадцатом году моей жизни, я испытал что-то очень сходное с испытываемыми мною в настоящее время эпилептическими головокружениями. Случилось это в Святогорском монастыре при следующих обстоятельствах. На одном из конусов дивной меловой скалы этого монастыря висела небольшая гравюра, изображавшая явление Христа во всей своей славе какому-то святому; созерцание этой картины повергало меня в неописуемое волнение… О, как мне хотелось быть на месте этого святого! В один летний день, прибыв из своего села в монастырь, я тотчас же отправился на скалу к своей любимой картине и – о чудо! – никак не мог ее увидеть… Со мною произошло что-то необъяснимое, еще никогда мною не испытанное. Где-то в глубине мозга шевельнулось что-то – не то мысль какая-то, не то светлое пятно. Под черепом словно мороз прошел; мысли спутались, окружающие предметы видоизменились до неузнаваемости, да и сам я стал уже как бы не я; кто-то как бы заменил меня во мне, а я со стороны испуганно наблюдаю за этим другим своим „я“. Вскоре, однако, я пришел в себя и совершенно забыл о случившемся; я по-прежнему долго любовался бесподобным видом со скалы, долго созерцал свою милую картину, оказавшуюся на своем обычном месте, и, кажется, только на другой день понемногу начал припоминать о том, что со мною на скале произошло что-то неладное… Целые месяцы, если не годы, прошли для меня в раздумье о том, что это такое случилось со мною, таинственное, страшное, загадочное и вместе с тем мучительно-сладкое! В это же время, а может быть, и раньше описанного только что случая со мною был еще один случай и все в том же Святогорском монастыре, но уже при другой обстановке. Случилось это во время утомительного богослужения в пещерной церкви; охватило меня нечто вроде столбняка, и весь день я провел в лихорадочном состоянии. Когда мне было двенадцать лет, в жизни моей произошла важная перемена. Я был отдан матерью в „ученье“ к живописных и иных разных дел мастеру. Из смиренной и богобоязненной крестьянской семьи я сразу попал в скопище отъявленных негодяев и пропойц, в юдоль разврата, нищеты, голода, плача и скрежета зубовного. И в этой юдоли я пробыл целых двенадцать лет, и не было ни одной мерзости, ни одного порока, которым бы я не послужил всей душою и телом. И когда на двадцать первом году своей жизни я предстал пред членами присутствия по воинской повинности, все единогласно признали меня совершенно неспособным к военной службе и выдали мне белый билет. Сердце у меня давно уже было не в порядке… Большею частью оно так болело, что казалось, в нем застряло острие ножа; а иногда оно у меня не билось, а тряслось, и это по целым часам. При этом я не спал целыми неделями, если же засыпал, то страшные кошмары заставляли меня оставлять постель; дело дошло до того, что я заранее пугался необходимости ложиться в постель и так или иначе умудрялся превратить ночь в день.

Однако я удалился от главного предмета своего повествования. Ведь я хотел говорить только о своих головных неурядицах. Со времени описанных мною выше двух случаев проявления чего-то напоминающего теперешние мои эпилептические головокружения прошло немало времени, пока они снова напомнили мне о себе и уже в гораздо более резкой и определенной форме. Это было в 1870 году, когда мне шел 15-й год. Весенним теплым днем я шел полем по дороге из города Изюма в село Цареборисово и на половине пути вдруг почувствовал в голове у себя что-то странное…

Я с ужасом увидел, что приближалось „оно“… Что такое было это „оно“, я не знал… да и теперь не знаю, хотя „оно“ и гостит у меня в голове почти ежедневно, десятки лет. Я остановился, как в столбняке, поднял руки и смотрел вокруг, не узнавая ничего. Вскоре „оно“ миновало, но я не скоро пришел в себя… Несколько дней я находился чуть ли не в лихорадке, забывался, наталкивался на разные предметы и все думал, все думал о том, что такое это „оно“; я силился припомнить, что я чувствовал, когда „оно“ охватило меня, и ничего не мог припомнить, хотя твердо знал, что мною было много пережито и перечувствовано за время моего столбняка. Я даже ничего не мог рассказать матери о случившемся со мною, так как не находил подходящих слов. Я только и знал, что это было „оно“. В настоящее время я знаю не более об этом загадочном явлении… „оно“ – и только!.. В эти же столь памятные для меня дни со мною в первый раз был случай галлюцинации зрения или, так сказать, потери представления о местности: я шел улицею села Песок в полной уверенности, что я нахожусь в г. Изюме и подхожу к дому своего принципала: прошло немало времени, пока я опомнился и сознал свою ошибку. Насколько припоминаю, все это лето я чувствовал себя странно, и все лето „оно“ посещало меня в разные промежутки. К осени эти явления прекратились… Затем прошли целые годы, когда „оно“ посещало изредка, так что посещения эти скорее удивляли меня, чем причиняли страдания.

На двадцатом году моей жизни явления эти совершено оставили меня, и оставили на много лет. Я почти забыл о них. Вскоре я переехал из Харьковской губ. на Дон, женился, принялся за лечение своего „порока сердца“, ввиду чего круто изменил свою жизнь: я, так сказать, урегулировал каждый свой поступок, даже каждый свой шаг; оставил все хмельные напитки, даже чай и кофе и курение табаку, к которому имел сильное пристрастие с раннего детства. И я покорил свое сердце. Уже в 1887 году сердечные боли у меня прекратились и вместе с этим оставили меня кошмары и отчасти бессонница. Я вздохнул легко и свободно… Я словно переродился. Но ненадолго!.. В 1888 году я работал в церкви одного селения, вблизи Ростова, и работал чрезвычайно усидчиво, что называется, „за троих“, так как работа была дешевая и срочная… В один летний день я за обедом вдруг испуганно поднялся с места. Я почувствовал, что приближалось „оно“… Ужас охватил меня… в глазах пожелтело; сидевший вблизи меня мой ребенок, мальчик, принял вид восковой фигуры, виденной мною за несколько дней перед тем в музее… Через несколько секунд, а может быть, мгновений все миновало, все вокруг меня и во мне самом было в порядке. Но удручающее впечатление, произведенное этим явлением, не оставляло меня в продолжение нескольких дней. Вскоре „оно“ снова посетило меня… Затем еще и еще… а затем „оно“ стало для меня самым обыкновенным явлением, так что за последние семь лет только один раз был у меня промежуток в двадцать дней, когда „оно“ не посещало меня, тогда как, в особенности в последнее время, у меня очень часто выпадают дни, когда эти тягостные явления почти не оставляют меня. Что это за явления? какова их сущность? где и отчего они происходят? – эти вопросы никогда не выходят у меня из головы… Мучительнее всего для меня то обстоятельство, что я всегда забываю – что бывает со мною, когда „оно“ охватывает меня. Я не скоро, иногда только на другой день припоминаю, что со мною было что-то, припоминаю первые моменты появления этого „что-то“, а иногда как бы и улавливаю мыслью нечто, но не могу определить ему ни формы, ни названия. Много раз я держал наготове бумагу и карандаш с твердым намерением записывать все, что будет происходить со мною в момент посещения таинственного гостя. Но подходило „оно“, и я забывал обо всем… а когда приходил в себя, то уже ничего не помнил и терял всякое представление о случившемся. В бумагах моих сохранились многие попытки описать эти странные явления. Перечитывая теперь некоторые из этих описаний, как отдаленные, написанные более двадцати лет назад, так и ближайшие, я вижу, что в них я почти ничего не сказал… Есть между этими бумагами следующее стихотворение, написанное мною под впечатлением таинственных явлений (помечено оно 1873 годом):

Параличное слабоумие принадлежит к тем психическим болезням, патологическая анатомия которых представляется в общем сравнительно хорошо изученною. Однако и до сих пор в этой болезни представляются очень мало изученными те изменения, которые встречаются в стволовой части мозга, особенно же состояние волокон мозгового ствола вообще и продолговатого мозга в частности. Ввиду этого я считаю не лишним указать в этом отношении на результаты своих исследований, произведенных с помощью окраски препаратов по Вайгерту и Палю. В общем эти исследования приводят к тому результату, что в мозговом стволе и в частности в продолговатом мозгу у больных, страдающих dementia paralytica, нередко можно встретить крайне резко выраженные и распространенные системные перерождения волокон.

Как на пример таких резко выраженных и распространенных перерождений отдельных систем мозгового ствола я могу указать на мозг больного, умершего в затянувшейся третьей стадии паралича, у которого в продолговатом мозгу и на уровне моста подверглись сплошному перерождению: вся область сетевидного образования, исключая корешковые волокна черепных нервов и волокна центрального пучка покрышки, почти вся область межоливного и петлевого слоя, исключая боковую петлю и crp. trapezideum; равным образом сильно перерожденными представлялись обе пирамиды, уклоняющиеся пучки и значительная часть волокон crp. restifrmis, исключая мозжечково-оливные волокна. В других, менее затянувшихся случаях, правда, перерождение обыкновенно не распространяется на столь значительное число пучков и не представляется столь интенсивным, но тем не менее в более или менее резко выраженных случаях болезни обыкновенно можно встретить перерождение тех или других волокон мозгового ствола.

Собственно степень развития перерождения и его распространение на большее или меньшее число систем в нарастающем параличном слабоумии зависит как от степени развития болезненного состояния, так и от индивидуальности каждого случая, причина же этих перерождений лежит главнейшим образом в перерождении и атрофии клеток, служащих началом для перерождающихся систем. Таким образом, большинство этих перерождений должно рассматривать, по-видимому, как вторичные перерождения, обусловленные атрофией нервных клеток; отсюда и системное расположение этих перерождений. С другой стороны, вряд ли можно исключить при этой болезни и существование первичного перерождения по крайней мере некоторой части волокон мозгового ствола, как и других частей нервной системы.

Подробной разработкой этого вопроса в настоящее время занят в заведуемой мною лаборатории д-р Цитович, который и сообщит со временем результаты своего исследования.

В двух случаях у женщин мне встретилось своеобразное расстройство в деятельности мочевого пузыря, которое выражалось тем, что во время смеха моча совершенно непроизвольно выделялась, несмотря на то, что в обыкновенном состоянии пузырь работал исправно. В том случае, где это расстройство представлялось более резким, дело идет о замужней женщине двадцати лет, психопатической с раннего возраста, в семье которой обнаруживается явное наследственное расположение.

У этой женщины, где бы она ни находилась, смех всегда вызывал обильное выделение мочи. Никакие усилия не в состоянии в этом случае задержать мочеиспускание. Естественно, что это расстройство сильно тяготило больную вследствие возможных сюрпризов в обществе. Неоднократно ей случалось при смехе выпустить мочу в то время, когда она занята была с гостями как хозяйка, причем вследствие неприятного происшествия она лишена была возможности двинуться с места. То же происшествие и при тех же самых условиях случалось с ней и во время нахождения ее в изысканном обществе. Вообще обстановка в этом случае не оказывала никакого влияния на проявление этого расстройства, которое обнаруживалось с одинаковою силою при смехе, безразлично, находилась ли больная в большом обществе или в своей домашней обстановке. По ее словам, когда она невольно засмеется, то нет никаких средств удержать мочу, так как выделение ее происходит неизбежным образом против ее воли. Ее товарки отлично знали этот ее недостаток и иногда нарочно рассказывали ей что-либо смешное, чтобы подшутить над нею при том или другом случае, и такой маневр всегда удавался.

При других условиях деятельность мочевого пузыря у больной была в полном порядке. Даже при подъеме тяжестей, когда давление в брюшной полости значительно поднимается, у больной не обнаруживалось никакой слабости мочевого пузыря. Ночного недержания мочи, а равно и никаких других расстройств ни у той, ни у другой больной не существовало.

Ввиду всего этого следует признать, что у больных имелось при смехе, в сущности, не недержание мочи, а непроизвольное мочеиспускание, которое не могло быть объяснено условиями сдавления при посредстве брюшного пресса, как показывает отсутствие влияния мышечного напряжения на выделение мочи.

Все главным образом заставляет придти к выводу, что у наших больных дело идет не о слабости сфинктеров, а о таком расстройстве, которое заключается в наступлении непроизвольного мочеиспускания при известных психических условиях, выражающихся смехом. Иначе говоря, суть расстройства заключается в том, что вместе с развитием смеха у больных возникает позыв на мочу, который и приводит неизбежным образом к мочеиспусканию. Последнее в этом случае, следовательно, представляется совершенно аналогичным по происхождению непроизвольному мочеиспусканию, которое обнаруживается, напр., под влиянием сильного страха, особенно при плаче (напр., у детей).

Чтобы приблизиться к пониманию этого расстройства, необходимо припомнить, что центры мочеиспускания, как показали произведенные мною исследования, заложены в коре и в зрительных буграх89, которые представляют в то же время центры выражающих движений. Отсюда понятна связь мочеиспускания с развитием таких душевных движений, как страх, смех и плач. Не подлежит, однако, сомнению, что у вышеуказанных больных эта связь представляется настолько тесною, что более или менее сильное душевное движение не может обойтись без мочеиспускания. Ясно, что расстройство развивается на психологической почве. В отношении этиологии заболевания трудно сказать что-нибудь положительное. Несомненно, что в обоих моих наблюдениях страдание идет с раннего возраста и коренится, по-видимому, в неблагоприятной наследственности. О предсказании и лечении пока нельзя высказаться с положительностью, так как систематическое лечение ни в том, ни в другом случае не могло быть проведено.

Вопрос о навязчивых ощущениях и навязчивых обманах чувств составляет предмет, которого до сих пор касалось лишь небольшое число авторов. Сколько мне известно, упоминают или трактуют о навязчивых ощущениях Л. Ловенфельд90, Хостерманн91, Кох92, Каан93, Томсон94 и Бинсвангер95. Но более подробно вопрос о навязчивых ощущениях и обманах чувств рассматривается в новейшей статье д-ром Ловенфельдом96. К этому же предмету относятся и некоторые из явлений, описанных мною в статье «О болезненных ощущениях и соощущениях»97.

Под названием навязчивых ощущений следует понимать ненормальные ощущения более или менее элементарного характера, появляющиеся навязчивым образом при тех или других условиях. Так, напр., больной или больная испытывает каждый раз болезненные или неприятные ощущения при прикосновении своими пальцами к чему-либо постороннему, ненормальные навязчивые ощущения слепоты, невозможность открыть глаз, ощущение молнии в глазах, когда больной или больная не вовремя покурит, появление ряда неприятных ощущений при действии электрического света и т. п.

Такие именно явления обнаруживала описанная мною больная, у которой все эти ощущения, названные мною болезненными ощущениями, являлись навязчивым образом почти каждый раз при соответствующих условиях. Надо, впрочем, заметить, что у различных больных навязчивые ощущения могут быть весьма разнообразными. Так, напр., один из описанных Löwenfeld’ом больных перед засыпанием имел постоянное ощущение, как будто бы он спускался в направлении спирали внутри воронки или винтообразного хода, тогда как из глубины выходило пламя, что приводило его в сильный испуг. В этом случае, очевидно, дело идет о навязчивых ощущениях в сфере общего чувства, связанных с аффективным состоянием страха.

В случае Höstermann’а больной испытывал полную или частичную бесчувственность тела, чувство пустоты внутри его и ощущение при ходьбе, как будто бы тело его делалось нематериальным и только еще сознание будто бы оставалось и он как бы скользил по воздуху.

В других случаях больные испытывают навязчивое ощущение, как будто бы голова их или члены уменьшаются или даже совершенно исчезают или, наоборот, голова делается чрезмерно большою, тогда как руки и ноги очень маленькими, или как будто голова или члены отделяются от туловища и поднимаются кверху и т. п.

Трудно вообще передать все разнообразие навязчивых ощущений, которые наблюдаются в тех или других случаях душевных заболеваний: но общей характеристикой этих ощущений должно быть то, что они появляются каждый раз навязчивым образом при соответствующих условиях.

Надо при этом заметить, что навязчивые ощущения не ограничиваются только сферой общего чувства, но они могут наблюдаться и в сфере наших специальных ощущений, напр. зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса и пр. Мы уже выше упоминали, что наблюдаемая нами больная, напр., испытывает в глазах, когда она не вовремя покурит, ощущение молнии, т. е. чисто световое ощущение. Я помню также больного, который при виде определенного лица испытывал навязчивым образом своеобразный металлический вкус во рту. Некоторые авторы, и в числе их Löwenfeld, к навязчивым ощущениям относят также и другие навязчивые явления чувственной сферы, относящиеся к восприятию. Сюда принадлежат, между прочим, такие навязчивые явления в сфере зрения, когда, напр., больной имеет навязчивое чувство, как будто бы данный предмет двигался по направлению к его глазу и въезжал в него. Чаще это случается по отношению к предметам, находящимся в боковых полях сетчаток, но иногда бывает и в отношении предметов, фиксируемых глазом. Так, одна из моих больных, страдая истерическими явлениями, постоянно в течение своей болезни тяготилась навязчивым ощущением, как будто кто-то посторонний находится с правой ее стороны и проделывает вперед все то, что она делает. Допустим, что она хочет обмакнуть перо в чернильницу, она тотчас же, еще прежде, чем ее перо достигнет чернильницы, чувствует, что «кто-то», находящийся с правой ее стороны, уже протянул свою руку к чернильнице и проделал то же, что и она делает, и так все в этом роде. Больная эта, относившаяся строго критически к своему состоянию, определенно утверждала, что на самом деле она никого и ничего не видит с правой стороны от себя и вообще не подвергается галлюцинациям, но она с ясностью чувствует, что с правой от нее стороны есть кто-то, который проделывает вперед все то, что и она делает.

Другой из моих больных имел неотвязчивое ощущение, как будто бы он идет на известной высоте по воздуху, а не по земле. И в данном случае больной на самом деле не видел, что он идет поверх земли, но испытывал ясное ощущение, что это происходило именно таким образом. Иногда подобные же явления можно наблюдать и в области слуховых ощущений. Так, одному из больных Ловенфельда постоянно казалось при ходьбе по улице, как будто бы он слышал, что позади его идет лошадь. В одном из моих наблюдений больной как бы слышал, что позади его идет двойник. В сфере вкусовых и обонятельных ощущений подобные явления, по-видимому, наблюдаются далеко не столь часто, но можно и здесь указать на соответствующие примеры.

Явления, о которых здесь идет речь, отличаются, однако, уже значительно большею сложностью по сравнению, напр., с навязчивым болезненным ощущением при прикосновении к чему-либо постороннему и очевидным участием психической переработки, как это мы наблюдаем, напр., при галлюцинациях; при этом, однако, чувственная окраска навязчивого явления в данном случае не достигает чувственной силы действительного восприятия, как это обычно наблюдается при обманах чувств. Больной, напр., имеющий навязчивое ощущение, что видимый им предмет двигается прямо на него, в действительности не видит этого движения; равным образом тот больной, который навязчивым образом испытывает ощущение движения за ним лошади или двойника, в действительности не слышит за собою стука шагов, но как бы ощущает их внутри себя. Равным образом больной, которому казалось, что он идет по воздуху, в действительности ясно сознавал, что он идет по земле, а не по воздуху, но испытывал ощущение, как будто бы он идет по воздуху.

Но мы знаем, что и при обманах чувств дело не всегда достигает яркости чувственного восприятия. В некоторых случаях мы имеем состояния, где чувственная окраска не достигает даже степени объективированного ощущения и выражается как бы внешним ощущением, происходящим внутри головы (больной как бы слышит речь внутри своей головы, видит данную картину как бы умственным взором и т. п.). Это так называемые психические галлюцинации или псевдогаллюцинации, которые, на мой взгляд, правильнее всего могут быть названы неполными галлюцинациями. Очевидно, таким образом, что и в вышеприведенных случаях мы имеем явления, сходственные с такими неполными обманами чувств и отличающиеся от последних лишь тем, что они развиваются навязчивым образом. Поэтому, на мой взгляд, такие явления правильнее всего могут быть рассматриваемы как неполные навязчивые иллюзии и галлюцинации в сфере того или другого чувства (напр., общего чувства, чувства слуха, зрения и пр.). Необходимо, однако, заметить, что иногда при навязчивых чувственных состояниях дело доходит до того, что интенсивность этого состояния вполне уподобляется действительному восприятию, вследствие чего мы можем говорить уже о настоящих навязчивых иллюзиях и галлюцинациях.

Навязчивые иллюзии и галлюцинации составляют предмет далеко еще не изученный, так как до сих пор лишь немногие авторы останавливали на них свое внимание, некоторые же вовсе не допускают возможности существования навязчивых галлюцинаторных образов. Один из первых описавших навязчивую галлюцинацию был Келп98, в случае которого дело шло о видении кровавого ножа при соответствующих навязчивых импульсах. Далее отдельные наблюдения навязчивых галлюцинаций или указания на них можно встретить у Тамбурини, Буккола, Магнана, Балле и др. Но несомненно, что первые более обстоятельные в этом отношении указания с приведением соответствующих наблюдений, как своих, так и заимствованных от других авторов, были сделаны Сигеле в его докладе, читанном в медико-психологическом обществе. Между прочим, Сигеле99 различает такие состояния, когда навязчивое представление осложняется галлюцинацией, которую оно вызывает (галлюцинаторное навязчивое представление – bsessin hallucinatire), и такие состояния, когда галлюцинация является самостоятельною со всеми свойственными навязчивым состояниям чертами (навязчивая галлюцинация – hallucinatin bsédante).

Позднее наблюдения навязчивых галлюцинаций были представлены Котерасом100, Пиком101, Ловенфельдом102. Регис и Питре103 в своем докладе XII Международному Московскому съезду также придерживались взгляда Сигеле как относительно возможности появления галлюцинаций при навязчивых состояниях, так и разделения Сигеле на галлюцинаторное навязчивое представление и навязчивую галлюцинацию. Ловенфельд по роду происхождения галлюцинации, относящиеся к области навязчивых явлений, разделяет на следующие:

1) Галлюцинации, которые возбуждаются существующими в данный момент в сознании навязчивыми представлениями; 2) галлюцинации, которые вызываются наподобие известных навязчивых состояний представлениями (восприятиями или воспоминаниями), не обладающими навязчивым характером; 3) галлюцинации, которые как бы заменяют собою прежние навязчивые представления, которым они соответствуют по содержанию, или же представляют собою воспоминания прежних восприятий; 4) галлюцинации, которые не находятся ни в прямой, ни в косвенной связи ни с навязчивыми представлениями, ни с другими какими-либо представлениями.

В этом отношении, по автору, существует полная аналогия между навязчивыми галлюцинациями и навязчивыми представлениями, так как последние точно так же могут вызывать друг друга и могут быть вызваны другими представлениями, как восприятиями, так и воспоминаниями; с другой стороны, навязчивые представления и навязчивые действия часто заменяют друг друга. Известно также, что воспоминания прежних восприятий облекаются иногда в форму навязчивого представления (напр., музыкальные навязчивые представления). Наконец, случаются и такие навязчивые представления, которые не стоят ни в какой связи с другими представлениями.

Обращаясь затем к разделению Сигеле, автор соглашается, что есть полное основание обособлять под названием галлюцинаторного навязчивого представления те случаи, где навязчивое представление связывается с галлюцинацией, но, по автору, галлюцинации, происходящие из навязчивых представлений, имеют тот же навязчивый характер, как и другие навязчивые галлюцинации, что признается и Сигеле. Можно лишь различать первичные и вторичные навязчивые галлюцинации, но было бы не вполне справедливо название навязчивой галлюцинации применять лишь к последней группе, как делает Сигеле.

Что касается своих наблюдений, то я должен сказать, что навязчивые галлюцинации мне были известны уже давно и были неоднократно описываемы мною, но до сих пор я не имел возможности подробно обсудить эти интересные явления. Во всяком случае, на мой взгляд, навязчивые галлюцинации составляют не слишком редкое явление. Эпизодически они могут наблюдаться в течение различных психозов, составляя в этом случае один из многих симптомов душевного расстройства. Но, мне кажется, особенно поучительны те случаи, где эти галлюцинации развиваются почти изолированно и составляют главный симптом болезни при ясном сознании и критическом к ним отношении. Одна больная девица из крестьянской семьи лет около двадцати мучилась постоянно навязчивой галлюцинацией богохульственного содержания. Больная эта ясно видела перед своими глазами дьявола, производящего сношение с Божьей Матерью. Эта картина, которую она видела в совершенно пластической форме на известном отдалении перед собою, приводила ее в сильное волнение, и так как видение держалось почти постоянно целыми днями, то больная постоянно охала, плакала и не находила себе места от этих возмущающих ее душу картин. Эта галлюцинация, державшаяся с упорством целыми месяцами, до такой степени тяготила больную, что для ее ослабления я испробовал впускание капель атропина в глаза больной, и вместе с тем как аккомодация стала невозможной и объекты утратили в глазах больной свою ясность, и вышеуказанная галлюцинация сделалась далеко менее ясной и отдалилась на значительное расстояние от больной, что ее заметно успокоило. Но все это продолжалось лишь до тех пор, пока длилось действие атропина, с прекращением же последнего возвратилось и прежнее состояние. Никаких других обманов чувств, никаких бредовых и навязчивых идей больная не имела и вообще в остальном была психически здорова.

Что касается слуховых навязчивых галлюцинаций, то они, по-видимому, встречаются наиболее часто из всех других видов навязчивых галлюцинаций. Больные в этом случае слышат один и тот же голос, нередко возникающий при соответствующих внешних условиях, в другое же время совершенно затихающий. Иногда этот голос даже стереотипно повторяет одни и те же фразы, совершенно чуждые внутреннему содержанию данного лица. Довольно нередко случается, что этот голос локализируется внутри своего тела, напр. в груди или в животе, и оттуда действует на больного, как бы постоянно навязывая больному свои повеления. Иногда этот навязчивый голос слышится внутри своей головы (навязчивая псевдогаллюцинация или неполная навязчивая галлюцинация).

Особенностью такого рода навязчивых голосов является то обстоятельство, что голос обыкновенно является в единственном числе, он насильственно врывается в течение мыслей больного и нарушает его, наперекор желанию больного, который относится критически к своей галлюцинации. Словом, все здесь остается так, как при обыкновенном навязчивом представлении, с тем лишь, что навязчивая мысль здесь приобретает чувственный характер и обнаруживается в виде голоса. Эти явления также нередко наблюдаются у людей дегенеративных более или менее изолированно либо в сопровождении других навязчивых идей.

Не совсем редко наблюдаются навязчивые обонятельные галлюцинации. Мне, по крайней мере, удалось наблюдать нескольких больных с навязчивыми обонятельными галлюцинациями. Приведу здесь лишь указания относительно двух больных, у которых такие галлюцинации обнаруживались в эксквизитной форме. У одного из больных эти навязчивые галлюцинации обоняния наблюдались совершенно изолированно без всяких других расстройств и при отсутствии галлюцинаций в других органах чувств. Это был инспектор одной из гимназий, средних лет, которого почти постоянно преследовал противный сероводородный запах. Этот запах появлялся, между прочим, с особенною силою и в то время, когда он находился в обществе, напр. среди учеников гимназии. Это приводило его в страшное смущение, и так как он не находил никакого источника для этого запаха, то он в конце концов начал подозревать, что этот запах происходит из его заднего прохода; последнее предположение его приводило в еще большее смущение и заставило обратиться к врачам. При исследовании не было найдено никакого ослабления сфинктеров и никакого более или менее резкого поражения слизистой оболочки носа. Несмотря на предпринятое лечение как со стороны слизистой оболочки носа, так и внутренними средствами, правда, в течение небольшого времени, никакого улучшения в состоянии больного не произошло.

В другом случае у молодого, наследственно предрасположенного студента начал с упорством появляться противный запах гнили, исходивший будто бы из его горла, который преследовал его везде и всюду, временами появляясь, временами исчезая. Так длилось годами без всяких существенных изменений. Сначала он относился вполне объективно к своему запаху и полагал, что это лишь ему так кажется, со временем больной стал думать, что запах действительно исходит из его тела, так как он начал замечать, что выражение лица у других лиц при появлении запаха менялось и даже иногда он слышал кое-какие намеки относительно происхождения этого запаха от него самого. В конце концов присоединились иллюзии и галлюцинации и в других органах чувств, не содержавшие, впрочем, ничего навязчивого, тогда как галлюцинация об издавании противного запаха держалась с упорством в течение всего времени наблюдения, длившегося в течение нескольких лет. Специальное исследование и в этом случае не открыло никаких особенных изменений в носовой полости.

Навязчивые галлюцинации в области осязания, по-видимому, встречаются очень редко, но что и здесь они наблюдаются иногда в эксквизитной форме, доказывает, между прочим, наблюдение, опубликованное мною в статье «Лечение внушением превратных половых влечений и онанизма» (см. выше). Больной, о котором идет речь, страдая превратными половыми влечениями, постоянно угнетался мыслью о своих ненормальных влечениях. Дело дошло до того, что когда он присутствует при большом стечении народа (напр., в церкви), то ему уже кажется, что его употребляют или готовятся употребить в задний проход. До того реальны соответствующие ощущения у больного! По его словам, «когда он ложился спать и даже днем, находясь в стоячем положении, он нередко испытывает в заднем проходе ощущение, как будто бы начинается с ним совокупление; зад ему кажется даже влажным и у него есть потребность положить между ягодицами кальсоны».

Эта, несомненно, осязательная галлюцинация имела в данном случае вполне навязчивый характер, так как, несмотря на критическое к ней отношение со стороны больного, она тем не менее появлялась у него каждый раз при соответствующих условиях, напр. в присутствии большого количества народа, а также при лежании в постели.

Мышечные галлюцинации вообще принадлежат к редким явлениям, но существуют наблюдения, которые доказывают, что и в этой сфере возможны настоящие навязчивые галлюцинации. К таким наблюдениям, между прочим, относится случай, опубликованный мною в моих «Нервных болезнях», вып. 1894, стр. 106 и 107. В этом случае дело идет о ранении дробью верхнего отдела спинного мозга, причем в первое время после ранения больному постоянно казалось, что его правая парализованная нога согнута в колене, вследствие чего он настойчиво просил ее выпрямить, несмотря на то, что на самом деле она не была согнута. Это ощущение больной испытывал даже и в том случае, когда он собственными глазами убеждался, что нога его лежит прямо.

Одна больная, у которой была ампутирована рука в плечевой части, беспокоилась тем, что отсутствующая рука ее находится почти постоянно в движении и тем самым сильно ей мешает, несмотря на то, что больная могла воочию убеждаться каждый раз, что руки у нее уже нет. Как в том, так и в другом случае мышечные галлюцинации носили, очевидно, характер навязчивых, так как, несмотря на критическое отношение к ним, обнаруживались в течение известного времени с необычайным упорством и не исчезали даже после того, как больные убеждались собственными глазами, что их ощущения ложны.

Что касается, наконец, навязчивых галлюцинаций в сфере общего чувства, то они вообще, на мой взгляд, наблюдаются чаще, чем обыкновенно принято думать. Особенно в этом отношении интересны навязчивые галлюцинации о присутствии посторонних тел и животных внутри своего тела. Одной больной, страдавшей истерическим помешательством, напр., постоянно казалось, что внутри ее живота находится человек и даже два человека. Когда больную разубеждали в этом, доказывая невозможность чего-либо подобного, она и сама соглашалась с этим; но вместе с тем ссылалась на реальность своих ощущений, указывая, где находится голова человека, где его ноги и т. п.

Эта же больная имела почти постоянно галлюцинации, что из ее горла выскакивают мыши, из ее ушей вылезают большие черные тараканы. Это не были только одни ощущения, аллегоризированные больной вышеуказанным образом, так как больная действительно видела на мгновение и мышей, и больших черных тараканов, после того как они выходили из нее.

С другой стороны, мне неоднократно встречались случаи, в которых развивались чисто навязчивым образом галлюцинации о присутствии змеи в желудке после испытанного однажды во время сна в поле сновидения, как влезало в рот что-то холодное наподобие змеи. Это сновидение вместе с существованием ненормальных ощущений в подложечной области реализировалось у этих лиц в галлюцинацию постоянного присутствия змеи внутри желудка. Больные терзались и мучились этой галлюцинацией еще в большей мере, нежели навязчивыми идеями, и чем больше они терзались этой галлюцинацией, тем ярче она выступала в сознании. Никакие разуверения не могли успокоить больных, так как их галлюцинации и бывшее сновидение служили лучшим доказательством правоты их убеждения.

Вышеупомянутые ощущения уменьшения рук и ног также иногда появляются у больных чисто навязчивым образом, как мне неоднократно случалось в том убеждаться в некоторых случаях.

На основании вышеизложенного необходимо придти к выводу, что как навязчивые ощущения, так и навязчивые галлюцинации могут наблюдаться в различных органах чувств, частью совместно с другими расстройствами чувственной сферы, частью более или менее изолированно.

Общей их характеристикой служит то обстоятельство, что они появляются с необычайной настойчивостью при соответственных условиях и мучают больных своим упорством. При этом больные относятся к ним иногда критически, иногда же признают их реальными явлениями. По отношению к ощущениям последнее становилось почти правилом, коль скоро эти ощущения относятся к области своего тела. Что же касается навязчивых обманов чувств, то здесь, по-видимому, чаще приходится видеть отсутствие критического отношения. Тем не менее нередко наблюдаются и случаи другого рода, где больные не утрачивают еще вполне критического отношения к своим галлюцинациям. Особенно часто это наблюдается в тех случаях, когда эти обманы чувств не достигают степени вполне реальных ощущений, а проявляются в виде так наз. псевдогаллюцинаций или неполных галлюцинаций.

По-видимому, не без значения в этом случае остается тот орган чувств, в котором они обнаруживаются. К зрительным галлюцинациям, напр., если они более или менее изолированны, больные, по-видимому, чаще относятся критически, нежели к галлюцинациям в сфере общего чувства или обонятельным.

Что касается происхождения навязчивых обманов чувств, то, согласно с Löwenfeld’ом, я также полагал бы правильнее их разделять на 1) первичные и 2) вторичные. К последним принадлежат те, которые являются последствием навязчивых идей в виде объективирования их в чувственных образах; примером чего может служить, напр., вышеприведенная больная с богохульственным содержанием зрительных галлюцинаций, к первым же должны быть отнесены те из навязчивых галлюцинаций, которые не обусловливаются навязчивыми идеями, а развиваются самостоятельно и первично.

Гипноз при лечении онанизма, как известно, уже давно обращал внимание авторов, между которыми мы назовем Бернгейма, Бериллона, Бордона, Валентайна, Синани, Молля, Ферре и др., тем не менее вопрос этот и до сих пор не потерял своего интереса. В этих видах я остановлюсь на своих наблюдениях, относящихся к данному предмету.

В случаях онанизма, в которых воля уже настолько ослабела, что человек лишен возможности сам отказаться от своей злосчастной привычки, я обыкновенно прибегал к лечению гипнозом и должен сказать, что это средство, на что я уже обращал внимание в прежних своих статьях104, дает иногда такие результаты, каковых нельзя достигнуть никаким другим способом. В некоторых же случаях результаты лечения гипнозом могут быть названы просто поразительными. Примером может служить следующий случай, относящийся к семилетней девочке, историю которой я приведу здесь со слов матери, доставившей мне подробное описание ее состояния и воздействия на нее гипнотических внушений.

«Дочь моя Любовь, достигнув трехлетнего возраста, заболела 3 марта 1890 года тяжкою болезнью. Болезнь ее выразилась таким образом: делая дочери ванну, я заметила сильную опухоль на половых частях ребенка, который при этом жаловался на боль в них. При расспросе оказалось, что сын мой Борис, четырех лет, разорвал девочке панталоны и старался всунуть в половые органы девочки игрушку – фарфорового зайца. На другой же день мною приглашен был для консультации местный уездный врач, доктор медицины К., который, осмотрев ее, дал совет изолировать детей и прописал дочери спринцевание из борной кислоты. Сын мой показал ей такой дурной пример, последовав совету няньки своей, 17-летней девицы, которая растлила его, за что и была мною изгнана. Несмотря на то, что меры были приняты, дети изолированы, а я по своей неопытности поверила доктору, что зло таким образом может быть уничтожено, болезнь дочери моей все усиливалась, девочка стала худеть и бледнеть и из цветущего, полного сил ребенка превратилась в изнуренное дитя; на сорочке у ней время от времени появлялись коричневые пятна, на что также я обращала внимание доктора К., который посоветовал обмазывать ее половые части после спринцевания вазелином или кольдкремом и нюхать ее пальцы, чтобы узнать, не развивается ли у нее онанизм. Таким образом я сама навела ребенка на мысль; а впоследствии и сын, боясь обещанного мною наказания, посоветовал ей самой себя трогать. На мой вопрос: „зачем они это делают?“ – дети отвечали: „чтобы приятно было, чтобы жарко было!“ Таким образом порок все более и более поселялся и в сердце, и в натуре ребенка; ни наказания, ни угрозы, ни увещания – ничто не действовало; появилась лживость, и таким образом болезнь продолжалась все время с 1890 г. до 1893 г. 2 мая этого года в наш город приехал врач Д., к которому я тотчас же обратилась за советом как к специалисту по женским болезням. 2 мая 1893 г. доктор Д. открыл мне глаза, доказав мне всю глубину бедствия, постигшего мое бедное дитя. Оказалось при освидетельствовании, что дочь моя давно страдает этим пороком, так как мало того, что она потеряла все свои жировые части в половых органах, раздвинула плеву, но успела уже до того развить клитор, что довольно было малейшего прикосновения к нему панталон, стула, подушки, как появлялось сильное раздражение клитора и вытекала коричневая жидкость, что и влияло так гибельно на общее состояние здоровья моей девочки. Оказались и раны, которые пришлось прижигать ляписом и довольно долго залечивать, так как, несмотря на боль и свежесть раны, дочь моя беспрерывно продолжала заниматься онанизмом. По совету доктора Д. пятилетняя дочь моя стала спать с завязанными руками и ногами и подвергнута была тщательному надзору. Пришлось прибегнуть к операции, наколу желез при основании плевы, и ей давали бром для успокоения ее нервной системы; сон ее в это время стал неровен и тревожен, ее преследовали дурные сны, во время которых она выскакивала из кровати, вследствие чего появилось сильное разлитие желчи, которое у ней было в первый раз в двухлетнем возрасте, а второй в возрасте пяти лет, вследствие нервного испуга от пожара и дурного кошмара. Усиленный надзор заставил ее только изощряться в искусстве надувать меня и усиленно следовать своим порочным наклонностям; в это же время (в сентябре 1894 г.) появилось и нервное подергивание лица и глаз. Испытав все средства, которые были под рукою, и горьким опытом убедившись, что исправить дитя мое нет никакой возможности, я в прошлом 1895 году обратилась к вам с покорнейшею просьбою избавить меня от нравственной муки, а дочь мою от гибели, загипнотизировав ее и внушив ей забыть свое порочное влечение. До применения гипноза вы дали мне совет обратиться к профессору Славянскому, который признал лечение Д. правильным, операции, произведенные врачом этим, уместными, рекомендовал выжигание клитора каленым железом, но признал, что операция эта, дав хорошие результаты, все-таки не достигнет цели без гипноза, так как сознание запретного плода у девочки проникло в мозг, что подтвердил и доктор Д.».

13 декабря 1895 г. я, уступая желанию матери, загипнотизировал девочку. Она быстро под влиянием внушения впала в сон с каталептическими явлениями и с заметным понижением общей чувствительности. Во время гипноза ей неоднократно произведено внушение, что этот сон ее должен исправить, что она после него переродится и совершенно забудет свою привычку. По пробуждении девочка ничего не помнила о происшедшем. Через несколько дней снова был вызван гипноз и вновь повторены те же внушения. Затем девочка была увезена матерью домой в Минскую губернию. Я посоветовал матери привезти еще раз девочку месяца через три-четыре для повторения внушения. К сожалению, совет этот не был исполнен, и мать, увлекшись явно благоприятным действием на девочку гипноза, оставила ее дома на более долгий срок и второй раз могла привезти ко мне в Петербург только в декабре следующего года. Но будем следить по словам матери за тем, что случилось с девочкой после внушений, сделанных мной 13 декабря 1895 г. во время гипноза.

«Гипноз, произведенный вами, дал блестящие результаты, и дочь моя до 13 мая 1896 г. была совершенно здорова. Местное лечение окончательно прекратилось, ничего подозрительного ни в характере, ни в поведении девочки не было замечено мною, бром давала я три раза в день по неполной чайной ложке, девочка стала видимо поправляться: пополнела и посвежела. Таким образом, светлый промежуток длился ровно шесть месяцев, а потом снова началась старая история по следующей причине: взяв сына на лето домой, я сделала неосторожность, так как сын, играя в горелки с другими детьми и сестрою, позволил себе коснуться половых частей Любы, и с тех пор болезнь пошла гигантскими шагами вперед. Чтобы скрыть от меня следы, чтобы не видно было уличающих ее пятен коричневой жидкости, Люба придумала следующее: садясь по утрам и вечерам в плошку с водою, она потиралась об плошку и спускала жидкость в воду; раздавив в один злополучный день эту плошку своими упражнениями и изранив себя в кровь, она была уличена и созналась в своем проступке. Дня два прошло спокойно до изобретения нового способа скрывать свои грешки, а на третий день оказалось, что, набрав слюну, она размазывает пятна и слизывает с пальцев языком. Вот весь ход болезни. В настоящее время ей минет 14 декабря девять лет, и я не вижу иного более благотворного средства, как гипноз. Желательно бы было внушить ей отвращение к этим упражнениям и придать ей любовь к ученью, так как она оказалась очень понятливой и способной к занятиям девочкой».

12 декабря 1896 г. девочка была вновь загипнотизирована и сделаны соответствующие внушения, состоявшие между прочим в том, чтобы не трогать себя голыми руками, не тереться об стулья, панталоны и подушки, чтобы испытывать совершенное отвращение к этим занятиям, забыть свою болезнь и забыть все то, чему научил ее брат. 20 декабря мать снова привела ко мне девочку, заявив, что гипноз прекрасно на нее подействовал и онанизма за все время совершенно не было. Лишь однажды ночью было обнаружено истечение из половых органов, но не от онанизма, так как не было обычных в таком случае явлений раздражения со стороны половых органов. Затем девочка вновь была загипнотизирована и сделано ей внушение того же рода, как и ранее, но с добавлением по просьбе матери, чтобы при виде брата и других мальчиков не вспоминать того, что было, и чтобы она любила учиться. Затем матери посоветовали из предосторожности переселить брата на время в другую семью, причем мать обязалась сообщить письменно и тотчас же привести свою дочь при малейших проявлениях онанизма. С тех пор, однако, прошло около двух лет, но ни того, ни другого не последовало. Другие же полученные мною сведения говорят и на этот раз о благоприятном влиянии гипноза.

Конечно, не всегда проявляется так резко и сильно влияние гипнотического внушения на онанизм, как в приведенном случае. Независимо от тяжести случая и индивидуальных особенностей многое, без сомнения, зависит от глубины гипнотического сна, большей или меньшей внушаемости и многих других условий. В случаях менее благоприятных для лечения гипнозом последний приходится повторять часто и по многу раз; напр., первоначально каждый день или через день, постепенно удлиняя промежутки между внушениями, и только таким путем достигать желаемого результата. Тем не менее, руководясь своим опытом, я решаюсь настойчиво советовать своим товарищам этот способ лечения во всех вообще случаях онанизма, в которых остаются бесплодными обыкновенные советы воздерживаться от пагубной привычки.

Случай, приведенный мною выше, может быть назван крайне тяжелым по упорству и степени развития онанизма, привившегося в столь раннем возрасте, и тем не менее значение гипноза выступает в этом случае тем ярче, что против онанизма здесь были испробованы всевозможные способы лечения без всякого успеха. Да и какие вообще средства можно было бы рекомендовать в подобного рода случаях? Как сейчас помню, более десяти лет назад, еще в бытность мою в Казани профессором, ко мне была приведена девочка лет пяти-шести, которая страшно предавалась онанизму, будучи научена этому своей няней. Отец ее обращался ко всем местным врачам, испробовал всевозможные способы лечения без всякого успеха, и немудрено, так как девочке достаточно было побывать в клозете или отвернуться от родительских глаз на минуту, чтобы уже совершить акт онанизма. К девочке был применен, между прочим, самый строгий надзор, при ней безотлучно находились как днем, так и ночью, к ней применялись даже разные ограничительные меры в виде наглухо зашитых спереди костюмов и т. п. Но все было напрасно! Отец был в полном отчаянии и, видя гибель своего единственного любимого ребенка, не знал, что делать. Прослушав печальную историю этой девочки, я сам затруднился, что посоветовать, и ограничился довольно шаблонными предписаниями. Теперь я искренне сожалею, что тогда не воспользовался гипнозом, который наверное избавил бы девочку от страшного недуга.

Полагаю, однако, что и при лечении онанизма не нужно слишком преувеличивать значение гипноза – тем более что далеко не во всех случаях внушение может иметь столь магическую силу, как в предыдущем случае. Ввиду этого в своей практике для устранения онанизма я пользуюсь большею частью совместным лечением с помощью гипноза и других средств, как, напр., бромидов, прохладных ванн и пр.

В последнее время проф. Зихен105, кроме трех известных форм периодических психозов: периодической мании, периодической меланхолии и периодического галлюцинаторного помешательства – сделал попытку установить еще два вида периодических психозов – периодическое неврастеническое расстройство и периодическую острую простую, т. е. не галлюцинаторную паранойю, важнейшим и почти единственным симптомом которой являются первичные бредовые идеи106.

Последний психоз уже с давних пор мною выделялся как особый вид периодических психозов, и еще в бытность мою профессором Казанского университета при чтении клинических лекций в Казанской окружной лечебнице я останавливался на этой форме заболевания. Наблюдение, которое послужило тогда, еще в 1892 году, исходным пунктом для признания особого периодического психоза, протекающего под видом острой паранойи, заключается в следующем:

Больная Е. И. 52 лет, православная, русская, дочь чиновника, замужняя, средств к жизни своих не имеет. Училась в начальном училище. Из прежних болезней следует отметить тиф, бывший у больной три года назад. В конце 1888 года у больной явилась подозрительность к мужу, брату и к другим окружающим ее лицам – будто они покушались на ее жизнь: далее, по ее словам, немцы и нигилисты также покушались на ее жизнь и хотели сделать много неприятностей России. При освидетельствовании врачом пред помещением в лечебницу видно, что больная была крайне раздражена, малейшее противоречие ее волновало; спала она дома в последнее время очень мало, будто бы от того, что ее всюду преследует муж, который хотел ее отравить теми лекарствами, которые ей выписал доктор; муж преследует ее и на улице, будто бы не далее как вчера едва не убил ее железной палкой.

В Казанскую окружную лечебницу поступила в первый раз 8 января 1889 года. Больная анемична. Пульс 80 в минуту, температура 37°. Экзема на обеих кистях рук. Ночь на 9-е число спала плохо, утром охотно отвечала врачу на все вопросы, причем выяснилось, что сознание собственной личности, времени и места, а также память резких изменений не представляют. Рассказывая о недавно бывших событиях, больная выказала особую подозрительность к семейным и другим лицам, имевшим с ней дело; жаловалась на несправедливость окружающих ее лиц как в отношении к ней, так и к ее детям, указывала на различные злоупотребления в больницах, где лечилась она и ее ребенок. Недоверие к врачам у нее доходило до того, что она тайком приносила свое лекарство для ребенка. 10–11 января несколько раз выражала неудовольствие на порядки лечебницы, находя, что здесь чересчур стесняют больных. 13 января: постоянно дает советы то одной, то другой больной – удобнее сесть, встать и т. п., говорит, что здесь недостаточно обращают внимания на больных; от работы отказывается. 23 января: пишет письма к детям, требует от них, чтобы выписали ее из лечебницы, подозревает детей, что и они, может быть, стали на сторону ее врагов, но она все стерпит и перестрадает. Жалуется на разные болезни грудных органов, говорит, что у нее порок сердца, чего на самом деле нет. 5 февраля: самочувствие больной все время повышено, вследствие чего она считает себя вправе во все вмешиваться; делает указания, как ухаживать за больными, постоянно замечает различные несправедливости по отношению к больным и некоторых из них подучивает выражать протест. Врача всегда встречает жалобами на сиделок и надзирательницу. Работой не занимается, пишет прошения графу Шереметеву и т. п., в этих прошениях можно встретить между прочим такие фразы: «имею возможность сделать пользу для всей России».

С 15 февраля у больной появился рожистый процесс, тянувшийся до начала марта. После выздоровления от рожи больная стала совершенно покойна, ни в какие пререкания с окружающими не вступала, иногда занималась работой, больше же лежала в постели, жалуясь на небольшую слабость. 6 апреля взята сыном из лечебницы в значительно улучшенном состоянии.

21 августа 1890 г. Е. И. доставлена в лечебницу полицией во второй раз; до поступления была больна две недели. У нее появились истерические припадки и бредовые идеи преследования, до того времени совершенно исчезнувшие. Она начала заявлять, что муж хочет ее убить и отравить. Утром 22 августа пространно изложила врачу о бывшем с ней после выписки из лечебницы: она разошлась с мужем и подала об этом заявление прокурору; усиленно хлопотала о возвращении ей земли, неправильно захваченной одним лицом, имя которого до времени – тайна. Писала она по этому поводу много прошений к различным влиятельным лицам и даже на высочайшее имя, но сомневается, дошли ли ее прошения по адресу, так как многие действуют против нее; в последнее время она надумала сама съездить к государю. 23–27 августа: постоянно жалуется на беспорядки в лечебнице, бранит служащих, не обращающих внимания на ее требования и жалобы, ко многим из больных относится свысока, просит врача обуздать их и принять меры, чтобы они не кричали и не ругались; себя считает душевно здоровой. По ночам не спит, то молится, то прохаживается и поет. 27–29 августа: при визитациях врача спокойна, собирается сообщить врачу какую-то тайну; рассказывает, что слышала голос, читавший манифест освобождения всех заключенных; убеждена, что это не галлюцинация; опрятна; умывается своей слюной. 31 августа: спокойно работает в общем помещении. Сентябрь 1–12: постоянно заявляет претензии к служащим: то с ней дурно обращаются и не дают ей всего по положению, то то же самое проделывают с другими больными. Себя считает здоровой и имеющей силу исцелять других; лекарством ей служит жевка из белого хлеба. Сообщает, будто бы наяву бывают пред нею всякие видения. (В испражнениях замечены членики ленточного глиста.)

14 сентября: стала очень раздражительна; утром лежит с закрытыми глазами и уверяет, что не может смотреть, так как ей с целью отравления пустили сулемы в глаза; обвиняет в этом надзирательницу. 17 сентября: вечером стала бить стекла, завернув руку в одеяло, при этом смеялась и кричала, что ей душно и нечего жалеть казны. Утром жаловалась врачу, что сиделка и одна из больных пытались утопить ее в ведре. 19–30 сентября постоянные жалобы; начав разговор об одном, обыкновенно значительно уклоняется в сторону, увлекаясь разъяснением мелочей. О своих способностях больная очень высокого мнения; у нее есть связи, благодаря которым она надеется отлично устроить свои дела, несмотря на всякие козни; она возьмется вылечить любую болезнь; даже знает способы возвращения к жизни умирающих; стоит только больного положить на левый бок, и он тотчас же вернется к жизни. Все это высказывается больною с глубоким убеждением. 3 октября. Спала спокойнее; работает, спит лучше, чем прежде. 6 октября. Со вчерашнего дня болтлива и игрива, как ребенок, шалит с одной из слабоумных больных, работает плохо; при встрече с врачом останавливает его то какой-нибудь просьбой, то жалобой на служащих; желала бы она повидаться с родными и выйти отсюда, так как ей нужно подать прошения по своим делам; недовольна обедом, говорит, что лишилась аппетита от пищи, которую ей подают, хотя в весе значительно прибывает. 7–12-е: за это время довольно сдержанна, работает мало, больше занимается разговорами то с той, то с другой больной. 20-е: очень придирчива; иногда вступается за других больных, с которыми, по ее мнению, поступают несправедливо; поет, бегает по комнатам, подняв платье, с хохотом кувыркается по полу; дурно влияет на других больных, настраивая их против врача и служащих, советует им требовать то то, то другое, вообще не стесняется в своих желаниях. 21-е: больная очень словоохотлива, подробно сообщила свою автобиографию.

Больная родилась в Тобольске, отец ее был землемер, небогатый человек, умер от удара (в роду у нее почти все умерли от удара), мать жива: родители не были пьяницами. Училась она в Ялуторовске, где в то время жили родовитые ссыльные: Якушкин, Пушкин, Муравьев и Оболенский; у них была школа и обучение было образцовое: она, будучи десяти лет, только одну зиму ходила в эту школу и уже знала 1-ю часть грамматики, арифметику, много из географии; французский язык постигла настолько, что могла свободно на нем говорить. Там же учили и рукоделию. Одиннадцати лет она с родными переехала в Казань, где хотели ее поместить в институт, но почему-то туда ее не приняли и она осталась без школы. Восемнадцати лет она вышла замуж за военного фельдшера. Всех детей у них было 12 человек. Из них восемь человек живы (старший страдает падучей болезнью). Трое умерли от родимчика, а один от удара. Муж потом был управляющим у гр. Шереметева и у других лиц; жили то богато, то бедно – в зависимости от должности и получаемого содержания. О муже больная отозвалась дурно: он много пьянствовал и обижал детей, развратничал, бросался на нее с ножом и делал другие непотребности. Он выдал себя за сына священника, но после больная узнала, что он незаконнорожденный черемисин. Он и детям внушал много недоброго, она его давно ненавидит и по поводу его поведения не однажды беспокоила полицию разными просьбами.

О себе говорит, что она очень любит людей и свое отечество и сердечно желала бы, чтобы многое в положении народа улучшилось и благосостояние России возросло. У нее много существует проектов для осуществления ее желаний. Напр., Россия много страдает от мелководья рек и особенно Волги. По ее мнению, не только можно устранить мелководье, но можно реки сделать целый год судоходными, а для этого нужно сделать у места впадения реки в море насыпь, которая бы не допускала течения воды в море. Затем рядом с руслом реки сделать канал и соединить его с настоящим руслом реки, тогда вода будет впадать в канал, а из него опять в реку. Так реки можно заставить течь кверху. Чтобы реки не замерзали, для этого нужно, чтобы пароходы не прекращали своего путешествия по реке и осенью. Колеса пароходов своими движениями будут препятствовать замерзанию рек. Вероятно же, говорит больная, найдется такой богатый человек, который даст свой пароход для постоянного путешествия по рекам. Если в России реки не будут мерзнуть, то и в Сибири будет значительно теплее. И там навигация будет существовать круглый год; потому что воздух нагревается от пароходов, как комната от внесенного самовара. Больная знает, что в земле есть неистощимые запасы драгоценных металлов. Недалеко от Варнавина, где муж ее служил управляющим, рыли колодец очень глубокий и дорылись до какого-то особенного блестящего матового пласта, видом своим напоминающего кристаллы хинина; куски этого металла издавали металлический звук. Несомненно, это был драгоценный металл.

Обладая большим запасом знаний по медицине, больная уверена, что между всеми средствами лучшее – это нашатырный спирт; он очищает кровь, унимает жар, излечивает все болезни до чахотки включительно. Она, страдая брюшным тифом, пила его до 20 капель и более с водой и выздоровела. Нашатырный спирт делает человека более легким в весе, потому что, принимая его, человек голода не чувствует, не худеет и в пище не нуждается; при его помощи, следовательно, гораздо выше можно подняться на воздушном шаре. Она писала кому следует о том, что можно и на войне солдатам обойтись без всяких припасов и без одежды: стоит только пить нашатырный спирт и им же обтирать тело. Знает она еще средство, при помощи которого можно человека вылечить от самой тяжелой болезни. Это положить больного на левый бок. Был с ней такой случай: 23 сентября ходила она по комнате, была она тогда грустно настроена и хотелось ей плакать; потом сделалось с ней дурно, легла она на пол вверх лицом. Надзирательница, вероятно без намерения, велела положить ее на левый бок, и больной сейчас же сделалось лучше, она стала хорошо дышать. Действие этого средства она видела и раньше в нижегородской больнице. Там доктор строго приказал служителям некоторых трудно больных держать на левом боку, и для такого положения были приспособлены к кроватям особые решетки: больные все выздоровели. Больная писала к начальству о том, чтобы не допускать в больницы неопытных докторов – не русских, а особенно из евреев, кои нарочно губят людей, производя у них пороки сердца возбуждающими и разгорячающими кровь лекарствами. У нее у самой порок сердца и получен он был именно указанным путем, и она много знает подобных же примеров. Много и других безобразий она видела и о них своевременно писала или гр. Шереметеву, или государю, а иногда докладывала местным властям и тайной полиции. Много больная высказывает жалоб врачу на поведение сиделок, которые не допускают ее заняться лечением окружающих больных; мало того, сиделки обворовывают больных, не подают чаю и хлеба и т. п.

Она, по ее мнению, поместилась в лечебницу добровольно для наблюдения за порядками и для облегчения страдающих здесь больных. Вообще же она очень высокого мнения о назначении Казанской лечебницы. Она считала бы необходимым перевести сюда на испытание всех сосланных в Сибирь преступников; вероятно, многие бы оказались невинными. Для благополучия лечебницы нужно только переменить сиделок и взять новых из монастырей и публичных домов.

22-е: сообщила, что с ней скоро сделается удар от сильного расстройства. Теперь она изменила свое мнение о своем д-ре; раньше она видела его заботы о душевнобольных, а теперь он недостоин быть психиатром. Он допускает сиделок плохо обращаться с нею, как с неизлечимой больной. Теперь она находится в таком состоянии, что начала молиться Богу за черта и составила особую для этого молитву. У нее есть тайна, зная которую, можно стать выше царя. Она тайну эту никому не сообщает, ибо боится, чтобы кто-нибудь не стал выше царя. 24-е: ночи почти не спит; неопрятна, говорит, что делает это назло сиделкам. Ежедневно сообщает массу жалоб на поведение надзирательниц и сиделок, просит повидаться со своим больным сыном. Вновь завела речь о разных просьбах, посылаемых разным высокопоставленным лицам. У нее много написано этих прошений, и она их при поступлении в лечебницу передала частью своему духовнику, частью другим липам. Бумаги эти запечатаны и они будут сохранены. На пакете обозначены год и месяц, когда эти пакеты должны быть переданы кому следует. В прошениях своих она просит правительство обратить внимание на разные злоупотребления. Прежде больная слышала иногда голоса: произносил кто-то ее имя, слышала она пение… это было еще дома. Затем являлся к ней Николай Угодник в виде старичка. Советовал он ей молиться больше Богу, учил класть земные поклоны, потом говорил, что она увидит на дороге три креста и их она должна взять и унести с собой. Это было не во сне. В комнате она иногда ощущает запах кала; в пище по временам чувствует особенный вкус; иногда кто-то дотрагивается рукой до ее тела. Чувствует она себя больной, ее болезнь – тоска по своей родине, Сибири.

В ноябре ведет себя то хорошо, то дурно. Плохо спит по ночам, жалуется на плохую пищу. Заявляла, что у нее лихорадка, ревматизм, боль в горле, в животе. С врачом приветлива, даже заискивает у него, просьбы ее почтительны, при отказах не раздражается. С больными и прислугой часто ведет войну.

В течение всего декабря больная оставалась в таком же точно состоянии, но в январе 1891 года Е. И. начала критически относиться к своим прежним воззрениям и соглашалась, что многие из ее бывших заявлений следует считать за болезненные явления. 26 января 1891 г. у нее началась рожа, которая вскоре захватила всю левую половину тела, температура поднималась до 40°, пульс до 112; 8 февраля рожистый процесс можно было считать законченным. С психической стороны наступила полная ясность сознания. Она теперь сама удивлялась, как это все вышло и почему она считала себя особенным человеком. Она вполне критически относилась ко всему прежнему своему состоянию и рассказала, что по причине своего болезненного состояния до поступления в лечебницу она днем и ночью часто бегала проверять полицейских часовых – не спят ли они, и, если заставала их спящими, тотчас летела на извозчике доносить об этом полицеймейстеру, жаловалась также на них и высшим властям. Видя, что в Казани ее деятельность не признается, она отправилась в Нижний Новгород. Там она проделывала то же самое и тратила много денег для переписки своих писем и посланий, намереваясь достигнуть аудиенции у государя. Возвратившись в Казань, она часто с одним из своих сыновей ходила на кладбище, где проводила целые дни и ничего не ела. Причиной своего заболевания считает скверное семейное положение. «Муж – пьяница, вместе с тем груб, циничен и часто бил меня и детей, – заявляет больная, – так что один из детей пропал без вести, другой сбежал было, но вернулся». 27 марта 1891 года она была взята сыном из лечебницы.

До 28 июля 1891 года родственники больной считали ее совершенно здоровой, она не высказывала никаких теорий и вела домашнее хозяйство. В середине июля ездила по делу со своим сыном в Нижний Новгород. В начале августа она с нетерпением ожидала возвращения из Сибири другого своего сына, который временно уезжал туда служить. Сын почему-то запоздал, причина ей была неизвестна, да к тому же до нее дошли откуда-то слухи, что он умер. Она собрала свои вещи и отправилась на пароход, но тут ей сказали, что видели ее сына в городе, и она вернулась обратно. За несколько дней до этих сборов к своей поездке у Е. И. замечались уже странности, она закладывала вещи, тратила и раздавала непроизводительно деньги. 6 октября 1891 года Е. И. была доставлена полицейским в лечебницу и сообщила, что сама просила полицеймейстера поместить ее. Врача узнала, но назвать его по имени не могла. Себя признавала душевнобольной и говорила, что у нее болезнь заключается в том, что душа болит о нищих, «мне их жалко, а муж сердится, что я раздаю им деньги». Будучи оставлена в отделении лечебницы, она пела и плясала. После ужина быстро заснула, но вскоре же проснулась, начала громко петь «Христос воскресе», разбудила всех окружающих больных. Остальную часть ночи провела почти без сна, пела и христосовалась с сиделками. Следующий день провела неспокойно, то пела, то садилась за шитье, то принималась ухаживать за больными и предлагала врачу помочь их вылечить. Была очень разговорчива и почти все время жаловалась то на мужа, который будто бы хотел убить ее детей, то на полицию, то на администрацию тюрьмы, где она жила у сына и где ей приходилось терпеть настоящее гонение за правду. Она искала себе защиты у губернатора, полицеймейстера и даже послала несколько прошений на высочайшее имя. Благодаря всем этим неприятностям она считает себя в настоящее время совсем больной и говорит, что с большим удовольствием поступила в лечебницу, где ей уже два раза оказывали помощь. Заявляла, что все полицейские служат Антихристу и потому носят на шапках изображение змеи. Далее она жаловалась на дурное обращение сиделок, как по отношению к ней, так и к окружающим больным, жаловалась на надзирательницу, которая научает этих сиделок, заявляла, что воздух в отделении нечист, а потому она и разбила четыре стекла. Очень подвижна, поет, танцует и шалит с одной из больных.

8 октября 1891 года больная была помещена в изолированную комнату и пробыла там до 14-го числа. Здесь она вела себя несколько покойнее, была недовольна всеми окружающими, кроме врача, к которому благоволила и обещалась сообщить ему некоторые из своих проектов. 16 октября вечером подошла к врачу и сама предложила побеседовать с ней о том, как достигнуть пользы не только для России, но и вообще для всех людей. «Теперь вот, – заявляет Е. И., – народ бедствует, у нас много нищих, а если изменить наш климат, то народных бедствий не будет, климат же можно изменить по желанию, так как климат зависит от движения солнца, а движение солнца зависит от движения рек, реками же можно управлять, т. е. изменять их течение. Для этого можно сделать испытание на маленькой реке, сделать, напр., поперек реки загородь или поставить пароход, а еще лучше проложить поперек реки железную трубу, в трубу наложить камней, облить их керосином и зажечь, тогда камень будет гореть нескончаемо, вода в реке закипит и пойдет обратно, а за водой пойдет и солнце. Солнце есть пустота в небе, отражение от больших рек, звезды же есть отблеск от маленьких рек. Изменяя течение рек, мы достигнем двойной пользы: изменим климат и прекратим мели». По мнению больной, люди не должны умирать, «этого можно не допустить», если человек умирает, ему нужно дать только несколько капель нашатырного спирту и этим же спиртом растирать тело, тогда даже похолодевшее уже тело сделается теплее, дыхание будет чаще и человек оживет. Больная могла бы лечить и сама все человечество, но по древним книгам ей видно, что это должен делать врач. Не раз она отводила врача с большой предосторожностью в сторону от окружающих сиделок и сообщала, что один из врачей В. с одной из бывших надзирательниц и несколькими сиделками замышляли и замышляют опять ужасную штуку: они будто бы хотели в прошлый четверг (24 октября) взорвать лечебницу. Они ведут между собою тайные переговоры и переписку, часть их писем получается в лечебницу, большая же часть и более важные адресуются на почту до востребования. Она желает предупредить это несчастье, а потому своевременно сообщает это врачу, чтобы он донес об этом куда следует. Рассказывает еще теорию о ветрах, которая вкратце заключается в том, что если топить печи материалом, дающим много дыму, то эти дымовые облака, сталкиваясь между собою, будут производить ветер. Заявляла, что она была мертвой, ее отпоили нашатырным спиртом, о чем она очень сожалеет, потому что этим самым ее лишили возможности посмотреть, что делается под землею.

Е. И. заявляет, что водопроводные и газовые трубы, а также рельсы, телефоны и телеграфы портят землю и воздух; они портят так же, как нитка, продетая сквозь человеческое тело; в человеческом теле получается воспаление, так и земля теперь воспалена. Напр., если измерить температуру земли там, где нет водопроводов, телеграфов и пр., то температура ее окажется ниже, она влажнее и наверное дает лучшее питание растениям, там же, где все эти злоупотребления есть, она суше, ее температура выше, и плоды почти вывелись. Если не уничтожить все это вовремя, то может придти конец земле, она может вспыхнуть и обратиться в ту бесформенную массу, которая была до сотворения мира. Вспыхнуть она может от многих причин, напр., ее может поджечь кто-нибудь из злоумышленников России; во-вторых, есть такой порошок, который обладает свойством воспламеняться, этим порошком могут быть натерты рельсы и проволоки, что, может быть, уже и сделано, тогда поезд, прошедший по таким рельсам, сразу воспламенит окружающие места. Огонь может начаться и с телеграфных проводов во время грозы от молнии и, раз начавшись, конечно, распространится повсюду и уничтожит все. Огонь при этом всеобщем пожарище будет настолько силен, что вода в реках и морях будет кипеть, весь воздух будет заражен и человеку нечего будет пить и нечем дышать. Если уничтожить все железные дороги, телефоны и телеграфы, то из этого получится двойная польза: во-первых, крестьяне будут сыты, они будут возить все на своих лошадях, а во-вторых, земля от этих поездок будет удобряться. Конечно, нечего уже и говорить о том, что сама земля останется невредимой.

Е. И. думает устроить воздушный шар, но не такой, какие делаются до сего времени, они несовершенны и небезопасны. Свой шар она думает устроить из лебяжьего пуха, наподобие птицы. По ее мнению, такой шар будет очень легок, сквозь него не будет проходить воздух и он не может сгореть, так как, по ее убеждению, пух не горит, а только тлеет, да и то скоро потухает. Запасшись такими шарами, величина которых должна соответствовать тяжести и толщине каждого человека в отдельности, люди свободно и безопасно могут отправляться куда им только угодно. Вот тогда, восклицает больная, путешественники свободно смогут летать на самые высокие горы и посещать такие места, где летают только орлы. Корпус лебедя-шара будет пустой, в нем будет помещаться человек и через окошко, проделанное в пухе, наблюдать и управлять своим полетом. На вопрос, может ли такой шар двигаться против ветра, ответила: «Конечно, может, ведь к нему будут приделаны крылья, при посредстве которых шар и будет двигаться». Далее больная советует каждому человеку пить нашатырный спирт, это доставит большие выгоды: во-первых, такой человек никогда не будет хворать и не умрет, во-вторых, он не будет испытывать жажду и голод, в-третьих, от употребления этого спирта он приобретет необычайную легкость. Последнее она испытала на себе, когда она употребляла этот спирт, день от дня она становилась все легче и легче, от этого у нее тогда начала выходить кровь через поры, почему она и стала малокровна. «Я дошла до того, – заявляет больная, – что малейшее колебание воздуха меня уже несло и даже приподнимало на воздух, меня постоянно приходилось поддерживать. Если бы я пила его еще далее, то из меня вышло бы крови еще более, и я, наверное, поднялась бы на воздух в облака». Этот спирт, по заявлению Е. И., есть живая и мертвая вода. Если его пить очень много, то действительно можно умереть, если же умеренно, то всегда получатся вышеуказанные благотворные действия. Самым лучшим противоядием нашатырному спирту она считает гофманские капли.

Из других советов, которыми она охотно снабжала всех, можно упомянуть о том, что она советовала прорыть реку параллельно Волге, «ну хоть от моря до Москвы». Глубина и ширина этой новой вырытой реки должна равняться приблизительно ширине Волги. Вынутую землю надо будет раскидывать по полям, что принесет большую пользу посевам. Дает совет, как углубить Волгу и т. п. «Все эти познания, – заявляет больная, – я получила с тех пор, как сделалась душевнобольной, мне даже неприятно, что я стою выше всех, уж если я, человек малообразованный, достигла таких познаний, то люди с большим образованием могли бы достигнуть гораздо большего». Больная заявляет, что она сочиняет массу стихов, «ими можно было бы загромоздить всю Европу».

Вот образчик сочиненных ею стихов:

В последнее время мне встретилось болезненное состояние, которое, на мой взгляд, заслуживает внимания во многих отношениях. Дело идет о расстройстве, выражающемся неуместным появлением улыбки. Кто не знает, что улыбка обычно составляет истинное украшение нашего лица; нередко своею привлекательностью она замаскировывает даже те или другие недостатки в чертах и складе лицевой части черепа. Но бывают болезненные состояния, когда улыбка не только не составляет украшения лица, но, являясь совершенно неуместно в то именно время, когда человеку нужно сохранить свою серьезность, она составляет мучительное явление, которое в высшей степени тяготит больного. Такую именно особенность представлял один из моих больных, 35 лет, учитель по профессии, у которого наряду с общими неврастеническими особенностями обнаруживалось, между прочим, навязчивое появление улыбки при смущенном взоре. Описать это своеобразное состояние мы предоставим самому больному, который в переданной мне записке изложил о своем состоянии между прочим следующее:

«Мое нервное расстройство особенно обнаруживается в вечно смущенных, боязливых горящих глазах и в непроизвольной улыбке. Это состояние более всего меня тревожит и беспокоит, делает жизнь невыносимой и безотрадной и служит главнейшим и постоянным источником ипохондрии. Когда появилось то и другое, определить трудно, так как эти патологические состояния даже и теперь трудно поддаются наблюдению и вполне ясному определению. Помню, что еще в детстве я страдал застенчивостью. Достаточно было указать на меня как на виновника какой-нибудь проказы или шалости, я тотчас мешался, краснел, хотя бы я совсем не участвовал в ней. Упоминание о моей сутуловатости со стороны товарищей также служило постоянным для меня источником стыда и застенчивости. Впрочем, это скорее было временное состояние, которое скоро проходило. С течением времени к моему душевному состоянию присоединилась какая-то рассеянность, а затем иногда невозможность придать своему лицу серьезное спокойное выражение. Правда, это были единичные случаи, не оставлявшие в сознании почти никакого следа и воспоминания. К этому же времени относится и период моей жизни, когда я занимался онанизмом. Он продолжался почти полтора года, приблизительно на шестнадцатом году. Пред выходом из духовной академии я стал заниматься своим здоровьем и читать по этому предмету некоторые руководства. Из них я узнал, что онанист рано или поздно сойдет с ума вследствие своего прирожденного характера и душевных задатков (кажется, у проф. Тарновского). Эта мысль очень меня поразила, стала беспокоить и часто приходить на память. С поступлением на службу застенчивость моя начала мало-помалу увеличиваться. Желание скрывать свое болезненное состояние и физическое и нравственное безобразие породило стремление к уединению и боязнь обнаружения того, что так тщательно я скрывал от других. Вследствие этого появилось нравственное, угнетенное состояние духа, которое никогда не покидает меня. Застенчивость и боязливость увеличилась настолько, что я не мог выносить чужого взгляда, вследствие чего стал носить черные очки. Заботясь о своем здоровье, я в то же время бросил употреблять спиртные напитки и совершенно перестал курить табак. Около этого времени я перешел на службу в другое место. Здесь у меня увеличилось количество занятий и здесь же через год появилась та навязчивая улыбка, которая существует и до настоящего времени. Наблюдения над появлением улыбки очень трудно формулировать. Эта невольная улыбка в различное время появляется с большею или меньшею силою и настойчивостью. Один я вообще сохраняю спокойное естественное состояние, но среди общества других людей – иное дело. Идя по улице и встречая других людей, я начинаю улыбаться. Мне почему-то становится смешно, неловко, не по себе. Вхожу в класс – улыбаюсь, и чем более стараюсь сдержать себя, тем явственнее и заметнее становится улыбка. Положительно нет силы сдержать себя и принять спокойное выражение лица. Достаточно кому-нибудь кашлянуть, как лицо начинает подергивать и появляется улыбка. Прихожу в церковь, становлюсь на молитву, и, думая, что на меня смотрят, я наклоняю голову и чувствую, что начинаю улыбаться. Мне не смешно, а как-то неловко и вместе досадно и неприятно. Вообще же трудно анализировать с точностью это состояние непроизвольной улыбки, так как появление ее вполне сознается, но вместе и не поддается влиянию и усилиям воли остановить и уничтожить это непрошенное проявление „идиотизма“. Не бывает улыбки, или по крайней мере ее можно легче сдерживать, при сильной физической боли, напр. при болезни зубов, после бессонной ночи, при ожидания крупной неприятности от человека, имеющего власть лишить куска хлеба, и вообще когда нервы очень напряжены и возбуждены каким-нибудь внешним обстоятельством. Боязливость и смущенность взора существуют уже около восьми лет и не поддаются лечению.

Кроме указанных болезненных проявлений организма можно еще указать на необычайную слезливость и на малое сопротивление организма понижению температуры, а также на постоянно холодные конечности тела и некоторые другие болезненные состояния, как, напр., на общий упадок сил и слабость организма, на отсутствие бодрости, энергии и слабость памяти, выражающуюся, между прочим, забывчивостью самых обыкновенных слов, как то: земля, животные, берег и т. п. Нередко бывает даже трудно выговорить какую-нибудь букву в слове, иногда произносится совсем не та буква, которая нужна, а бывает и так, что неожиданно (бессознательно) произносится целое слово, к делу совершенно не относящееся».

При расспросах я мог дополнить сообщаемые больным сведения еще следующими данными: его непрошенная улыбка вообще является тогда, когда именно она более всего неуместна и не нужна, напр., при объяснении с начальством, при встрече с знакомыми. Даже когда он завидит своих знакомых издалека, у него появляется уже улыбка, причем сдерживание обыкновенно ни к чему не ведет. Вообще при встрече с людьми улыбка появляется обязательно и сдержать ее больной не в состоянии. Когда больной заговорит, то она уменьшается и может даже прекратиться, но затем является вновь. Когда больной чем-нибудь отвлечен, то улыбка исчезает, но как только он вспомнит о ней, она тотчас же появляется вновь. Когда больной остается наедине, то у него навязчивой улыбки не появляется; беспокоит она его лишь при людях. При этом больной не имеет в своем сознании ничего смешного, у него скорее возникает как бы состояние застенчивости, выражающееся в его взоре и непроизвольной улыбке, причем это состояние застенчивости, по его мнению, является следствием изменения в выражении глаз. Больной припоминает, что эта непроизвольная или, точнее, навязчивая улыбка у него обнаруживается уже давно. Еще в школе, лет двадцать тому назад, он помнит, что при выговоре со стороны начальства у него вместе со смущением появлялась непроизвольная улыбка, за что он обыкновенно получал замечания. Более резким образом улыбка стала появляться, однако, лет восемь или девять тому назад. Будучи учителем духовного училища, больной много испытывает неудобства и неприятностей от этого своего болезненного состояния. Чтобы скрыть свое смущение при занятиях с учениками, он надел темные очки, а между тем улыбка с очками, по-видимому, еще более усилилась. Во избежание конфуза больной привык во время улыбки прикрывать нижнюю часть своего лица рукою и пытается сдерживать сокращающиеся мышцы разминанием их пальцами, что в некоторой степени ему удается. Когда он входит затем в свою роль учителя, то ведет уже класс исправно. При расспросах наследственного расположения обнаружить не удалось. Обыкновенно ничего существенного не замечается, исключая небольшое отклонение языка в правую сторону и некоторое изглаживание правой стороны лица.

Из предыдущего ясно, что дело идет в данном случае о больном неврастенике, у которого навязчивым образом является состояние застенчивости, выражающееся, между прочим, улыбкой, которая его тяготит тем более, что она, с одной стороны, обнаруживает его смущение, с другой – является совершенно некстати, неуместно, как раз в то именно время, когда больному нужно сохранить полную серьезность в выражении лица. Естественно, что такое состояние крайне тяготит больного, отравляя все его существование.

Мы встречаем здесь, таким образом, один из видов навязчивых душевных аффектов, при котором никаких навязчивых мыслей не имеется, а развивается навязчивым образом лишь одно состояние застенчивости, сопровождающееся улыбкой. Надо заметить, что навязчивое состояние застенчивости, сопровождающееся улыбкой смущения, по-видимому, встречается не часто, но не подлежит сомнению, что навязчивые аффекты того или другого рода составляют в общем далеко не редкое явление. Особенно часто случается наблюдать, напр., навязчивое появление страха при определенных условиях; в других случаях навязчивым образом появляется при известных условиях аффект смущения. Характеристичной особенностью всех этих болезненных расстройств является именно то обстоятельство, что здесь дело идет о навязчивом появлении душевных состояний, т. е. душевных аффектов и настроений, при отсутствии каких-либо навязчивых идей, сопровождающих эти состояния.

Уже при описании случаев «боязни покраснеть» я указал на то обстоятельство, что при этом болезненном состоянии часто дело идет также о простом душевном аффекте, причем навязчивая идея о возможном покраснении или отсутствует совершенно, или играет более или менее подчиненную роль. Там же было указано, между прочим, на существование душевных навязчивых состояний в виде навязчивых аффектов, одним из видов которых и является вышеописанное навязчивое состояние застенчивости, выражающееся навязчивой же улыбкой.

Пока мы имели только старый способ подвешиваний, введенный в терапию нервных болезней О. О. Мочутковским, я воздерживался от его применения в своей практике, имея в виду не совсем благоприятные результаты, которые давал этот способ лечения в руках некоторых авторов. Мне всегда казалось, что последний, прежде чем получить полное право гражданства, должен быть так или иначе усовершенствован и сделан безопасным в применении к больным. Ввиду этого я сам намеревался устроить такой аппарат, на котором можно было бы подвешивать или вытягивать больных и в то же время иметь возможность вполне точно регулировать это вытяжение. Но во время этих изысканий я узнал о новом, опубликованном д-ром Спримоном, аппарате для подвешиваний, в общем вполне отвечавшем тем задачам, которые, по моим воззрениям, должен был иметь в виду метод подвешиваний. Затем спустя короткое время был опубликован д-ром Богровым другой аппарат для подвешиваний, преследующий ту же цель более или менее точной регуляции применяемого вытяжения и основанный на действии наклонной плоскости.

Так как, однако, аппарат д-ра Спримона представляется значительно более простым по своему устройству и более удобным в применении к больным, то я озаботился приобрести этот аппарат для соответствующих наблюдений. С 1890 года я уже начал систематически применять подвешивание с аппаратом д-ра Спримона как метод лечения нервнобольных на своем домашнем приеме, где, между прочим, вел одно время свои наблюдения над результатами подвешивания больных бывший ординатор заведуемой мною психиатрической клиники д-р Н. Н. Реформатский. Последний, к сожалению, до сих пор еще не опубликовал своих наблюдений, хотя, как мне достоверно известно, он получил весьма благоприятные результаты от применения подвешиваний к лечению нервнобольных.

Что касается моих наблюдений, то они ведутся мною до последнего времени, причем часть больных, которым я производил подвешивания resp. вытяжения позвоночника, впоследствии я адресовал в амбулаторию ординатора моей клиники д-ра Б. И. Воротынского для дальнейших наблюдений над подвешиванием.

Таким образом, круг моих наблюдений обнимает собою, между прочим, и некоторые из случаев, послуживших предметом сообщения Б. И. Воротынского107, частью же касается случаев, к которым подвешивание применялось мною самим или же д-ром Н. Н. Реформатским на моем домашнем приеме. Сверх того я имею в виду наблюдение, произведенное другим ординатором моей клиники И. К. Мейером и относящееся к давнему сифилитическому поражению спинного мозга, в котором остановившийся в своем развитии процесс уже не поддавался никаким ранее применяемым мероприятиям, тогда как подвешивание оказало немаловажную услугу, ослабив расстройство в деятельности мочевого пузыря и улучшив заметным образом движение больного.

На основании всех вышеуказанных наблюдений я могу вполне подтвердить благоприятные результаты подвешивания resp. вытяжения позвоночника при спинной сухотке (tabes drsalis), а равно и при некоторых других органических спинномозговых поражениях, в особенности же при миелите от сдавления, а также и при застарелых фермах спинномозгового сифилиса (lues medullae spinalis) и в некоторых случаях исходных стадий поперечного миелита. Мне кажется даже, что результаты подвешиваний в только что указанных органических поражениях спинного мозга еще более обращают на себя внимание, нежели результаты подвешиваний при tabes.

В случаях миелита от сдавления при туберкулезных и других поражениях позвонков подвешивание иногда уже после нескольких сеансов производит поразительно благоприятный эффект, совершенно изменяющий состояние больного. В этих случаях быстрота действия подвешиваний не оставляет желать ничего лучшего, и нередко несколько дней, в течение которых производилось подвешивание, делают больше, чем целые месяцы и даже годы, протекшие при иных врачебных мероприятиях.

В некоторых случаях миелита от сдавления мне удалось в течение более года поддерживать в самом удовлетворительном виде состояние больных, которое до того времени представлялось в истинном смысле слова печальным. В этих случаях действие подвешиваний тем ценнее, что оно касается главнейшей причины, производящей поражение спинного мозга и болезненные припадки. Но само собой разумеется, что окончательное выздоровление в подобных случаях все же зависит от излечимости основной болезни позвоночника, на что подвешивание оказывает, по-видимому, лишь вспомогательное влияние.

Весьма благоприятные результаты подвешивание давало также и в застарелых случаях сифилиса спинного мозга (lues medullae spinalis), не излеченных или только отчасти излеченных специфическими средствами, а равно и в некоторых случаях исходных стадий поперечного миелита.

Во всех вышеуказанных случаях благотворное действие подвешиваний выражалось более или менее резким улучшением походки и увеличением силы нижних конечностей, устранением парестезий и более или менее значительным улучшением или даже совершенным прекращением расстройств в отправлениях мочевого пузыря и прямой кишки, уменьшением или полным устранением местных болей или гиперестезий, а также судорожных движений, наконец, более или менее явным ослаблением рефлекторной возбудимости со стороны нижних конечностей.

Достойно внимания, что в известном ряде случаев подвешивание давало более или менее прочные результаты. По крайней мере, в моей практике имеются случаи миелита от сдавления, в которых достигнутое подвешиванием весьма существенное улучшение в течение весьма многих месяцев не обнаруживало никакой наклонности к движению вспять, несмотря на то, что больные за это время не прибегали ни к каким другим лечебным мероприятиям.

По-видимому, еще лучшие результаты в только что указанных случаях, а равно и при спинной сухотке дает подвешивание в том случае, если оно совмещается с местными «отвлекающими», которые я весьма часто применяю при различных заболеваниях спинного мозга. Лучшим из отвлекающих, благодаря чистоте действия и удобствам применения на больных, без сомнения, следует считать прижигания по позвоночнику инструментом Paquelin’а, хотя и мушки в этом случае оказывались весьма пригодным средством.

При совмещении подвешиваний с отвлекающими последние, конечно, следует применять на позвоночник или по соседству с ним вблизи болезненного гнезда, причем применение отвлекающих приходится повторять по мере подживания ранок от прижиганий или мушек, следовательно, приблизительно раз или два в неделю, тогда как подвешивание, само собою разумеется, может и даже должно быть производимо много чаще, напр. через день или два, а в некоторых случаях даже и ежедневно.

На основании своих наблюдений я мог также убедиться в благоприятном влиянии подвешиваний на ослабление зрения, обусловленное спинномозговыми поражениями, даже и в том случае, если это ослабление находится в зависимости от развития известной степени атрофии зрительных нервов. Конечно, в этом случае многое зависит от степени развития атрофии, от давности атрофического процесса, от уступчивости подвешиваниям спинномозгового поражения и, вероятно, от многих других условий, но, во всяком случае, не подлежит сомнению факт, что в известных случаях систематически применяемые подвешивания оказывают несомненную пользу при атрофических и иных поражениях зрительного нерва, обусловленных спинномозговыми поражениями, вызывая улучшение как периферического, так нередко и центрального зрения или по крайней мере приостанавливая дальнейшее развитие атрофического процесса и устраняя тем самым прогрессирующее ухудшение.

Без сомнения, вышеуказанными формами болезней не ограничивается круг моих наблюдений, но, прежде чем делать какие-либо выводы о применении подвешиваний к другим поражениям нервной системы, я считаю нужным выждать время, пока не накопится в моих руках более значительный материал по сравнению с тем, которым я владею в настоящее время.

Следует, впрочем, иметь в виду, что есть случаи спинномозговых поражений, где подвешивание не только не оказывает благоприятных результатов, а может считаться даже и вредным. Это суть те случаи, где органический болезненный процесс выражается, между прочим, резкой гиперестезией спинной области и спинными болями, усиливающимися при малейшем движении позвоночника. В этих случаях, указывающих на соучастие в болезненном процессе острого воспалительного состояния спинномозговых оболочек и самого спинного мозга, подвешивание большею частью переносится дурно и вызывает почти всегда усиление болей, вследствие чего, я думаю, в этих случаях подвешивание может считаться противопоказанным.

Что касается различных способов применения подвешиваний, то мне кажется, что старый способ в настоящее время должен быть совершенно изгнан из терапии как не совершенно безопасный для больных. В прежнее время, когда мы еще не имели указаний на возможность печальных исходов подвешиваний, производимых по способу Сайра, и когда не существовало других приемов этой терапии, еще можно было пользоваться этим способом, соблюдая, конечно, крайнюю осторожность в его применении. В настоящее же время, когда мы имеем более совершенные способы подвешиваний, применение старого способа подвешиваний следует считать совершенно непозволительным.

При подвешивании с аппаратом д-ра Спримона, который, как я упомянул ранее, следует считать наиболее совершенным из всех пока имеющихся аппаратов108, мне кажется, удобнее всего пользоваться одновременно уздой и локотниками; подмышники же, нередко применяемые при подвешиваниях, оказываются совершенно излишними и неудобными в том отношении, что они сильно сдавливают большие сосудные стволы и нервы верхних конечностей и нередко даже совершенно лишают врача возможности следить за состоянием пульса больного во время самого подвешивания.

Локотники в этом отношении имеют безусловное преимущество перед подмышниками. Но применение одних локотников, как это желают некоторые авторы (напр., д-р Богров), вряд ли по своим результатам, по крайней мере что касается действия подвешиваний на верхние отделы позвоночника и на кровообращение в черепной полости, может вполне заменить при подвешиваниях применение узды, имеющей точки опоры в подбородке и в затылочной части головы. Сверх того, применение одних локотников при подвешиваниях, как я убедился, не вполне достигает цели еще и потому, что некоторые из больных, в особенности женщины, вследствие плохого развития мышечной системы быстро при этом утомляются и не могут выдерживать на локтях тяжести своего тела достаточно продолжительное время.

Ввиду этого я предпочитаю одновременное применение при подвешиваниях как локотников, так и узды, – тем более что при этом способе больной в случае каких-либо неприятных влияний действия самой узды имеет полную возможность каждую минуту путем усилий своей воли перенести центр тяжести подвешиваний на локотники.

Но если в силу тех или иных условий является необходимость предоставить производство подвешиваний самим больным, то, без сомнения, в этом случае должно ограничиться одними локотниками и ни в каком случае не предоставлять самим больным производить подвешивания с помощью узды, хотя бы и одновременно с локотниками.

Лицам, желающим устроить вышеуказанный аппарат для лечения, мы рекомендуем верхний блок, через который перетянута веревка с тяжестями, делать по возможности большим (не менее полуаршина в диаметре), стул же устроить съемный или с опускающимся сиденьем, на случай применения подвешивания в стоячем положении. Само собою разумеется, что в последнем случае должна быть соответственным образом рассчитана и высота всего аппарата.

Уже более десяти лет, как я слежу за одним своеобразным расстройством в отношении мочеиспускания, которое, сколько мне известно, лишь в последнее время стало обращать на себя внимание в медицинской печати, особенно французской. Расстройство это заключается главнейшим образом в том, что человек при отсутствии явлений пареза или паралича мочевого пузыря страдает необычайным затруднением или даже невозможностью мочеиспускания в том случае, когда ему приходится производить этот акт в присутствии посторонних лиц. В этих случаях, несмотря на чувство полноты мочевого пузыря и ясный позыв к мочеиспусканию, больной при всех усилиях воли и несмотря на необычайное напряжение брюшного пресса не в состоянии выделить из себя иногда даже и нескольких капель мочи, в других же случаях после неимоверных усилий ему удается по истечении нескольких минут выпустить ничтожную порцию мочи, после чего мочеиспускание приостанавливается, несмотря на продолжающуюся работу брюшного пресса и тягостное чувство полноты мочевого пузыря при мучительном позыве к мочеиспусканию. По истечении некоторого времени нередко вновь является возможность выпустить с некоторыми усилиями порцию мочи. Иногда только во второй или в третий раз больному путем отвлечения внимания и при неимоверных усилиях воли удается выпустить мочу в таком количестве, что опорожнение пузыря совершается почти вполне, в других же случаях, несмотря на все усилия воли и несмотря на необычайное напряжение брюшного пресса, выпускание мочи порциями продолжается до тех пор, пока дальнейшие попытки к мочеиспусканию будут уже бесплодными, несмотря даже на то, что позыв к мочеиспусканию вполне не прекращается. Последний было бы ошибочно в этом случае считать ложным позывом, так как через некоторое время после того, как больной уже прекратил мочиться, этот позыв часто вновь усиливается до значительной степени и побуждает к мочеиспусканию, которое обычно и осуществляется в большей или меньшей мере. Иногда таких последовательных выделений мочи небольшими порциями больной должен производить по нескольку раз, прежде чем позыв к мочеиспусканию окончательно исчезнет. Замечательно, что процесс мочеиспускания в значительной мере облегчается уже в том случае, когда больной, хотя и мочится при других, но получает убеждение, что он совершает свой акт незаметно от взора посторонних лиц, или когда он убежден, что на него никто не обращает внимания. Но как только больной заметил или подумал, что он служит предметом внимания, как тотчас же начинается вышеуказанное затруднение мочеиспускания.

Таким образом, если больной принужден зайти в общественное отхожее место, он старается как можно тщательнее скрывать свой акт от других, чтобы иметь возможность вымочиться без больших затруднений. Но особенно сильно страдают больные подобного рода в том случае, если они принуждены мочиться в присутствии мало знакомых для них лиц, которых они почему-либо стесняются. В таком случае иногда проходит четверть или полчаса в мучительных, но бесплодных попытках к мочеиспусканию, и больные нередко бывают принуждены отложить свой акт мочеиспускания до другого раза, несмотря на неприятное ощущение полноты в мочевом пузыре. Состояние волнения в этих случаях обыкновенно еще более усиливает затруднение мочеиспускания. Характерно, что больной тотчас же начинает мочиться более или менее свободно, как только посторонние лица от него удалились и он почувствует себя одиноким. С другой стороны, и внезапное прибытие посторонних лиц к месту происшествия во время уже начавшегося мочеиспускания, по крайней мере в резко выраженных случаях болезни, тотчас же расстраивает весь акт в такой степени, что мочеиспускание по истечении короткого времени приостанавливается и больной, субъективно чувствуя недостаточное опорожнение мочевого пузыря, должен известное время обождать, пока он снова не останется один; в противном же случае он принужден бывает перейти в другое место для продолжения прерванного акта. Между тем присутствие при акте мочеиспускания близких к больному лиц, которых он не имеет причины стесняться, большею частью не вызывает особенного затруднения мочеиспускания или лишь незначительное.

Следует далее заметить, что в более выраженных случаях не одно присутствие посторонних лиц затрудняет акт мочеиспускания. Точно таким же образом нередко действует и душевное волнение, чем бы оно ни обусловливалось. Точно так же моментом, усиливающим расстройство мочеиспускания, по-видимому, является и сознание необходимости поспешить куда-нибудь скорее. В этом случае обыкновенно чем более спешит больной, тем более он испытывает затруднения при мочеиспускании и нередко совершенно лишается возможности вымочиться как следует в свободный для него период времени.

Замечательно, что, как бы сильно ни было в известный момент затруднение мочеиспускания у больных, отвлечение внимания от этого акта разговором, а иногда даже простым напеванием или насвистыванием какого-либо мотива немедленно устраняет расстройство и моча начинает выходить свободно.

В отсутствии посторонних лиц и при спокойном состоянии духа мочеиспускание у больных такого рода большею частью совершается правильным образом с исключением того, что они страдают нередко частыми позывами на мочу, которые особенно усиливаются после обильного питья, в особенности же в более холодное время. Во всяком случае, никаких явлений пареза со стороны мочевого пузыря в обыкновенное время у больных этого рода не обнаруживается.

Необходимо заметить, что и самое расстройство не отличается известным постоянством. Временами оно, несомненно, усиливается, временами же ослабевает, причем нелегко указать причины этих колебаний.

Из вышеизложенного очевидно, что мы имеем дело со своеобразным расстройством в отношении мочеиспускания, являющимся лишь при известных случаях и обнаруживающимся главнейшим образом в преждевременном и неумеренном сокращении сфинктера. Расстройство, таким образом, по-видимому, правильнее понимать как расстройство в сочетании деятельности той и другой мышцы, чем рассматривать его как парез m. detrusris.

Заслуживает внимания, что при тщательном исследовании этих случаев не удается обнаруживать каких-либо явлений, указывающих на органическое поражение ни уретры, ни мочевого пузыря, ни центральной нервной системы. Сухожильные и кожные рефлексы, чувствительность и двигательная сфера у больных не обнаруживали никаких заметных отклонений от нормы. С другой стороны, необходимо отметить, что вышеуказанное расстройство наблюдалось мною обыкновенно у лиц невропатических. Как это обстоятельство, так и временное появление расстройства при известных условиях и, наконец, полнейшее отсутствие явлений, указывающих на органическое поражение центральной нервной системы, говорят, безусловно, в пользу того, что мы имеем здесь дело с совершенно своеобразным нервным или, точнее, психопатическим расстройством мочеиспускания.

Из своих наблюдений я могу заключить, что описываемое расстройство в деятельности мочевого пузыря встречается не очень редко, в особенности в молодом и возмужалом возрасте.

Что же касается причины вышеуказанного расстройства, то в этом отношении нужны еще дальнейшие наблюдения. Нелишне заметить, однако, что в анамнезе кроме невропатического расположения нередко встречается онанизм. Возможно также, что в отношении происхождения этого расстройства могут быть не без влияния испуг и другие психические моменты, заставляющие внезапно прекращать на известное время начатое уже мочеиспускание.

Приведенное выше описание болезненного состояния было сделано мною около десяти лет тому назад, еще в бытность мою профессором в Казанском университете, и с тех пор хранилось у меня в рукописи. Я не счел нужным ничего изменить из того, что в то время было написано мною согласно сделанным тогда наблюдениям, так как позднейшие наблюдения ни в чем существенном не могли изменить взглядов, изложенных в вышеупомянутой статье. Ее опубликование замедлилось главным образом вследствие того, что первоначально в бытность мою в Казани я был лишен возможности ознакомиться с некоторыми сочинениями в оригинале, впоследствии же был отвлечен другими занятиями и исследованиями.

В настоящее время подобные расстройства описаны James Pages в Clinical lectures and essays под названием мочеиспускательного заикания и М. Guyn под названием боязни мочиться (timidité urinaire) в его труде Cliniques, 1885. Sur les vies urinaires de la mictin. Наконец, те же явления описывает Jules Janet в его сочинении «Trubles psychpathiques de la mictin», Essai de psychphysilgie nrmale et pathlgie, 1890. Наконец, в самое последнее время в сочинении проф. Baumnd’а «Clinique des maladies du syst. nerveux» (Paris, 1897 г.) по поводу одного случая с аналогическими расстройствами мочеиспускания этот вопрос подвергнут довольно обстоятельному обсуждению в статье под заглавием «Trubles psychpathiques de la mictin» (II série, стр. 741 и след.). После рассуждений о том, что акт мочеиспускания, будучи актом в высшей степени сложным, может представлять психологические изменения, подобные тем, которые представляют акт речи, письма, работы и пр., автор замечает, что эти изменения могут состоять либо в непроизвольном усилении самого акта, либо в неспособности его выполнить. На особой форме этой неспособности автор и останавливается затем, приводя описание следующего случая:

Больной солдат Dz. 24 лет представляет полную неспособность к нормальному выполнению акта мочеиспускания, представляющую систематическое безволие мочеиспускания. Наследственные условия состоят в том, что отец страдал бредом преследования, мать умерла от родов, сестра отличается нервностью. С 9 лет у больного начинается ночное недержание мочи, которое, впрочем, продолжалось недолго. Вскоре за тем начинается привычка к онанизму. Лет около 12, вероятно вследствие частого практикования онанизма, Dz., занятый сильно функцией своих мочеполовых органов, замечает с самого начала, что для того, чтобы ему было легко помочиться, нужны особые условия. В частности, он не может помочиться вблизи кого-либо. Эта боязнь мочиться (timidité urinaire), под каковым названием проф. Guyn обозначает этот симптом, у больного началась очень рано. «Я не помню, – говорит он, – чтобы я когда-либо легко мочился в обществе». Вероятно, что эта боязнь совпадает с онанизмом и с окончанием ночного недержания мочи.

Все время до 15 лет Dz. мочится с трудом, так как он находится в школе, где посылают детей мочиться вместе. Он возвращается, не опорожнив совершенно пузыря, и употребляет усилия, чтобы удержаться до следующей перемены.

В возрасте около 20 лет он получает ясное воспаление пузыря, вероятно, обязанное задержке мочи, но неизвестно, вследствие какой инфекции. Сначала мочеиспускание сделалось болезненным, совершалось все более и более редко, наконец сделалось совершенно невозможным. С этим больной поступил в госпиталь, где пузырь найден растянутым, и мочу стали выпускать катетером. Все это продолжалось два года; воспаление пузыря было излечено, но невозможность мочиться без помощи катетера осталась навсегда и больной сам приучился вставлять себе катетер.

Нужно прибавить, что самое тщательное исследование мочеиспускательного канала и самого пузыря дало совершенно отрицательные результаты в отношении существования какого-либо органического поражения. При этом найдено, что пузырь вполне сохраняет свою сократительность, как можно было убедиться при впускании в него катетером борного раствора. В силу этого сущность расстройства должна быть отнесена на счет дисгармонии в деятельности m. detrusr’а и сфинктера. Пузырь перестает сокращаться именно в то время, когда сфинктер делается свободным. Внимательное наблюдение показывает, что у больного не имеется никаких указаний на спинномозговое поражение. Нужно заметить, что после вспрыскивания морфия больной получил в течение нескольких часов способность мочиться нормально. После citus’а больной также, благодаря возбуждению, может мочиться свободно. Очевидно, что у больного не существует никакого расстройства в отношении спинномозгового механизма мочеиспускания, и потому расстройство должно быть локализировано выше: оно заключается в психической сфере. По заявлению больного, он вследствие долговременного опыта знает, что «чем более он думает о мочеиспускании, тем менее оно ему удается». Словом, когда он может не думать о том, что он делает, когда он забывает, что он мочится, мочеиспускание становится возможным; напротив того, когда он думает о том, что делает, когда мочеиспускание должно быть произвольным, оно становится невозможным. Таким образом, здесь дело идет о настоящем безволии, какое наблюдается иногда относительно речи, ходьбы и пр.

Так как подобные же расстройства могут быть вызываемы материальными условиями, то, по Раймонду, диагностика этого заболевания должна основываться прежде всего на точном исследовании мочевых путей: нужно убедиться, что моча совершенно чиста и не содержит ни камней, ни сосочковых разращений, что мышечная оболочка пузыря не поражена, не растянута и сильна; наконец, исследуют мочеиспускательный канал и убеждаются, наступает ли в нем сокращение, останавливающее зонд исследователя. Нужно, впрочем, отличать от естественного сжимания существующий у этого рода больных спазм уретры, который у них бывает очень сильным в момент проведения зонда. Для этой цели зонд вводится быстро, без колебаний при отвлечении внимания больного. Далее нужно убедиться в отсутствии материальных изменений спинного мозга, которые могли бы объяснить подобное расстройство. Когда оба эти возможные предположения исключены, тогда остается только обратиться к психической деятельности, которая обнаруживает огромное влияние на мочеиспускание. При обсуждении этой стороны вопроса автор останавливается на указанных мною на основании исследований д-ра Мейера корковых центрах сфинктеров ani et vesicae109. При этом он указывает на влияние воли, мыслей и вообще сознания на мочеиспускание и его задержку. С другой стороны, автор ссылается на исследование Моссо и Паллакани110, которые в своем труде насчет функции пузыря замечают: «Осязательное ощущение, изолированный шум, болевое ощущение, какая-либо эмоция, умственный труд вызывают сокращение пузыря; всякий психический акт, всякий умственный труд всегда сопровождается сокращением пузыря».

Что касается объяснения самого механизма вышеуказанного расстройства, то в этом отношении, по Жилю Жане и Раймонду, необходимо принять во внимание, что функция мочеиспускания заключается в сокращении стенок пузыря и в задерживающем действии, освобождающем сфинктер. Для того чтобы получить паралич сфинктера, необходимо отвлечь от него внимание или забыть его. Таким образом, мочеиспускание требует психологического участия, состоящего в сокращении пузыря и непосредственно вслед за тем в расслаблении сфинктера, как бы в забывании сфинктера перепончатой части. Последнее произвольное участие производится в конце мочеиспускания, чтобы выпустить последние капли мочи. Это явление называется cup de pistn.

Таким образом, для того чтобы правильно мочиться, нужно быть рассеянным. Мочеиспускание является вполне автоматическим актом, в котором участие нашего внимания может только вредить, подобно тому как оно мешает, напр., половому акту. Лица подобного рода, будучи заняты своим мочеиспусканием и придавая ему большую важность, обыкновенно хотят мочиться очень скоро, так как они боятся, чтобы их не видели. К этому присоединяется еще боязнь, что моча не пойдет, несмотря на их желание. В самом деле, под влиянием озабоченности и малейшего волнения эти лица имеют частое желание мочиться; чтобы бороться с этим желанием, они делают усилие, чтобы сократить сфинктер. Таким образом, внимание, мешающее забыть сфинктер, с одной стороны, с другой стороны – расположение к быстрому его закрытию при малейшем волнении сильно осложняют в общем простой акт мочеиспускания.

Гийо указывает также, что при усилении этого состояния больные чувствуют в момент мочеиспускания или даже в интервале тяжесть и глухую боль в промежности, которые привлекают внимание больных, в силу чего мочеиспускание становится все более и более трудным или даже невозможным. Последнее, впрочем, случается редко.

В отношении лечения Раймонд особенно настаивает на отвлечении внимания больного от его уретры путем нравственного воздействия и иных мероприятий; затем следует, по его мнению, регулировать мочеиспускание, уменьшив его частоту, чтобы каждый мочеиспускательный акт был полнее. Кроме того, не бесполезно впрыскивание 1/20 капли раствора кокаина из 5 или 10 на 100 для ослабления ощущений, появляющихся от прохода мочи через мочеиспускательный канал. К сожалению, счастливый исход случается редко. Часто больные эти кончают ипохондрическими идеями, причем жизнь их отравляется болезненными ощущениями в промежности, а мочеиспускательный акт становится единственной и наиболее существенной заботой их жизни.

Наблюдения Раймонда и его предшественников стоят, таким образом, в полном согласии с моими. Случай Раймонда, правда, представляет ту особенность, что больной дошел до полной невозможности мочиться без помощи катетера, что обыкновенно в случаях подобного рода не бывает, но нельзя забывать, что он получил катар мочевого пузыря, вследствие которого впервые начал катетеризировать пузырь, а известно, что в таких случаях катетеризация пузыря приводит нередко к тому, что больной затем уже не расстается с катетером.

Я не могу также разделять мрачного взгляда, высказанного Раймондом относительно предсказания в случаях психопатических расстройств мочеиспускания. Бесспорно, что случаи, подобные вышеописанному случаю Раймонда с полной невозможностью мочеиспускания, мало могут подавать надежды на излечение; но в случаях менее развитых под влиянием соответственных мероприятий, направленных к общему успокоению нервной системы (бромиды, ванны и пр.), я наблюдал существенное облегчение, а с течением времени даже и полное излечение болезненного состояния.

Что касается патогенеза вышеуказанного расстройства, то уже с самого начала я был склонен объяснять его чрезмерной возбудимостью сфинктера уретры и происходящим вследствие того расстройством в сочетательной деятельности m. detrusris и сфинктера. По-видимому, m. detrusr у такого рода больных представляет повышенную возбудимость, что явствует, по крайней мере, из частых позывов к мочеиспусканию, на которые жалуются нередко подобного рода больные.

На основании своих исследований я убедился, что как центры m. detrusris, так и центры для сфинктера уретры содержатся в мозговой коре. Первые расположены у собак главным образом при внутреннем крае сигмовидной извилины, особенно переднего его отдела111, вторые располагаются на заднем отделе сигмовидной извилины по соседству с центром хвоста112.

Очевидно, что эти центры и являются теми центрами, при посредстве которых происходит психическое влияние на акт мочеиспускания. Надо полагать, что эти центры, как и вся вообще психомоторная область у такого рода больных, представляют повышенную возбудимость, в силу чего сфинктер не раскрывается даже и в том случае, когда detrusr сокращен. Лишь отвлечение внимания способствует расслаблению сфинктера и раскрытию уретры, в силу чего мочеиспускание становится возможным.

Известно, в какой степени важно в практическом отношении распознавать спинную сухотку в ранних ее стадиях. Ввиду этого уже давно стали обращать внимание на ранние проявления спинной сухотки, которая чаще всего характеризуется классической триадой симптомов – отсутствием сухожильных рефлексов, молниеносными болями и вялостью реакции и сужением зрачков на свет. Известно, впрочем, что это сочетание ранних симптомов далеко не отличается постоянством и, с другой стороны, в числе ранних проявлений спинной сухотки отмечается также и много других симптомов, встречающихся, однако, с меньшим постоянством, нежели только что указанные.

Ввиду этого вышеуказанное классическое сочетание симптомов в практическом отношении представляется наиболее важным. Надо, однако, заметить, что из числа трех поименованных симптомов боли представляют собою субъективное явление и притом не отличающееся большим постоянством в своей силе, что затрудняет иногда должную оценку этого симптома. С другой стороны, и вялость реакции и сужение зрачков нередко бывают выражены в такой степени слабо, что представляются трудно уловимыми. Ввиду этих данных изучение других ранних признаков tabes представляется, вообще говоря, в высшей степени важным. В этом отношении уже Шарко и другими авторами были указаны некоторые из ранних признаков tabes (напр., кризы, артропатии и проч.); но эти признаки отличаются уже много меньшим постоянством, нежели предыдущие.

В этом отношении уже много лет тому назад я обратил внимание на своеобразное соотношение при tabes некоторых кожных рефлексов, особенно брюшного и надчревного, и сухожильных коленного и ахиллова рефлексов. Первые обыкновенно долго сохраняются при tabes и нередко даже в начальных стадиях болезни представляются повышенными, тогда как сухожильные рефлексы нижних конечностей (коленный и ахиллов) уже в самом начале болезни совершенно потухают113. Вышеуказанное соотношение было в последнее время предметом обстоятельного исследования со стороны ассистента нервной клиники д-ра П. А. Останкова114, который на основании целого ряда собранных им наблюдений в заведуемой мною клинике пришел к выводу, что рассматриваемый симптом встречается нередко в весьма ранних периодах tabes и отличается довольно значительным постоянством. Ввиду этого при диагнозе ранних степеней tabes между прочим необходимо обращать внимание не на одни только сухожильные рефлексы нижних конечностей, но и на совместное состояние кожных, особенно брюшных и надчревных рефлексов. Значение этого симптома особенно ценно ввиду того, что мы имеем дело с объективным явлением и притом легко уловимым, с другой стороны – ввиду того, что уже одно сочетание усиления кожных и угасания сухожильных рефлексов нижней половины тела само по себе представляется характеристичным для ранних периодов tabes. По-видимому, такое соотношение вышеуказанных рефлексов может получить также известное значение и для отличия истинной tabes от pseudtabes, но в этом отношении нужны еще особые наблюдения.

При этом случае я хотел бы обратить внимание на важность исследования ахиллова сухожильного рефлекса при спинной сухотке вообще и в ранних ее периодах в частности, что отмечает в последнее время также д-р Бабински. Уже много лет как состояние ахиллова рефлекса при tabes является предметом специального внимания в заведуемой мною клинике, так как рефлекс этот, отличаясь значительным постоянством, обыкновенно утрачивается в начальных периодах tabes почти одновременно с коленным рефлексом, иногда же несколько позднее последнего. Исследование ахиллова рефлекса лучше всего производить или в лежачем положении больного на животе, причем обе ступни должны быть свешенными за край кушетки, или при стоянии больного на кресле или на кушетке обоими коленями, или, наконец, при поднятой конечности больного за ступню, но так, что последняя с остальной частью ноги должна образовать прямой угол.

Не очень давно д-р Бернацкий115 описал своеобразный симптом при tabes drsalis, который состоит в том, что поколачивание молоточком по n. ulnaris позади локтевого сгиба представляется во многих случаях tabes болезненным. Симптом этот, как известно, был наблюдаем и другими авторами при tabes. Некоторыми авторами (Крамер116, Бодеккер и Фалкенберг117, Гобель118), кроме того, отмечалось присутствие этого симптома в прогрессивном параличе помешанных и даже в других формах душевных болезней, а Хесс119 находил его у эпилептиков в послеприпадочном состоянии. Впрочем, некоторыми из авторов (напр., д-ром Оршанским120) умалялось диагностическое значение вышеуказанного симптома даже для tabes drsalis. В последнее время, однако, наблюдения д-ра Шарбо121 вновь отмечают диагностическое значение как аналгезии n. ulnaris, так и n. pernei для tabes. Последний нерв автор исследовал в том предположении, что при tabes аналгезия n. pernei, казалось бы, должна встречаться чаще, чем аналгезия n. ulnaris, что, однако, не оправдалось в случаях автора.

Что касается моих наблюдений относительно симптома Бернацкого при tabes, то я должен сказать, что его обыкновенно удается найти в большинстве затянувшихся случаев, но в ранних периодах tabes он нередко отсутствует. Как известно, исследовать этот симптом удается не только путем поколачивания молоточком по нерву, но и просто путем придавливания его пальцами к кости. Последний способ, на мой взгляд, во многих отношениях представляется даже удобнее первого.

Исследуя чувствительность нервных стволов к давлению при различных нервных заболеваниях, я, между прочим, уже давно обратил внимание на особенную доступность к сдавливанию у здоровых лиц кроме n. ulnaris и n. perneus также и n. ppliteus в подколенной области. Эта доступность к сдавливанию n. ppliteus объясняется анатомическим положением этого нерва в подколенной области, благодаря чему при полусогнутом положении коленного сустава простым надавливанием одного или нескольких пальцев n. ppliteus легко придавливается к подлежащей кости, вследствие чего ощущается ясная боль на месте давления, иногда сопровождающаяся эксцентрическими ощущениями, распространяющимися по направлению нерва к периферии. То же явление можно получить и поколачиванием с помощью молоточка по подколенной области при полусогнутом положении конечности.

Наблюдения, произведенные мною относительно этого симптома, убеждают меня в том, что при tabes он встречается, по-видимому, еще с большей частотой, нежели симптом Бернацкого, причем в некоторых случаях я мог наблюдать его появление в ранних периодах tabes, когда у больных еще не обнаруживался симптом Бернацкого. На мой взгляд, в этом отношении желательны сравнительные наблюдения на большом числе случаев, что может быть сделано с течением времени.

Не лишена также известного диагностического значения у табетиков и болезненность к давлению мышц, особенно нижних конечностей и в частности икроножных. Известно, что если те или другие мышцы, напр. двухглавую, икроножные и пр., мы сдавливаем между пальцами, то тем самым мы вызываем в них ясное болевое ощущение, которое становится особенно резким, если мы сдавливаем мышцы в расслабленном их состоянии. У табетиков я неоднократно наблюдал резко пониженную болезненность или даже совершенную безболезненность к давлению мышц нижних и даже верхних конечностей, особенно же икроножных. Явление это наряду с безболезненностью n. pplitei наблюдается иногда даже в ранних периодах tabes, когда еще не обнаруживается в ясной степени ни нарушения мышечного чувства, ни даже резких изменений кожной чувствительности.

Под названием феномена коленной чашки следует понимать своеобразный симптом, выражающийся клоническим дрожанием коленной чашки. Этот симптом легче всего обнаруживается у соответствующих больных в том случае, если чашка предварительно с помощью двух пальцев быстро смещается книзу и в таком положении удерживается рукою исследователя, благодаря чему мышцы в передней части бедра приводятся в состояние растяжения, которое, передаваясь на мышцу, вызывает рефлекторным образом ее сокращение; но так как растяжение постоянно поддерживается рукою исследователя, то естественно, что вместе с этим существует условие для постоянного возобновления рефлекса, который и выражается клоническим дрожанием мышц передней поверхности бедра.

Об этом симптоме как «о новом распознавательном признаке» недавно появилась статья д-ра Сена в La Lire médicale (15 Sept. 1895).

С моей точки зрения, этот признак далеко не может быть назван новым. По крайней мере, этим признаком как распознавательным приемом я пользуюсь уже в течение около 15 лет и мне нередко приходилось демонстрировать его студентам и занимавшимся у меня врачам как в г. Казани, в бытность мою профессором Казанского университета, так и ранее того в С.-Петербургской клинике при чтении лекций по диагностике нервных болезней еще в бытность мою приват-доцентом Военно-медицинской академии.

Об этом симптоме я сделал и печатное указание при описании случая с болезненною неподвижностью в сочинении своем «Нервные болезни в отдельных наблюдениях» (Казань, 1894 г., стр. 9)122.

Независимо от того, читая диагностику и клинику нервных болезней в течение нескольких последних лет в Военно-медицинской академии, я всегда при описании сухожильных рефлексов останавливался и на феномене коленной чашки, демонстрируя его студентам на больных клиники.

Надо заметить, однако, что о том же симптоме мы встречаем вполне определенные указания, между прочим, и в столь распространенном сочинении, как «The diagnsis f diseases f the spinal crd» В. Говерса, вышедшем еще в 1881 году (см. стр. 22). Точно так же соответствующие указания об этом признаке мы находим и в позднейших сочинениях, посвященных диагностике нервных заболеваний123.

Ввиду этого не без некоторого удивления читается фраза в статье д-ра Cenás, что симптом коленной чашки «не указан ни одним из авторов»124. Очевидно, только незнакомство д-ра Cenás с литературой предмета дает ему возможность делать такие открытия, которые давно уже сделались научным достоянием врачей-невропатологов.

Но если феномен коленной чашки не может быть рассматриваем как новый располагательный признак, то во всяком случае оценка этого симптома с точки зрения его диагностического значения является далеко не лишней, так как в этом отношении, сколько мне известно, до сих пор в литературе, кроме беглых заметок, не имеется руководящих указаний и работа д-ра Сена с этой стороны заслуживала бы внимания. Однако я должен заметить, что в указанном отношении д-р Сена сам ссылается на недостаточность своих наблюдений, ограничиваясь в этом отношении лишь несколькими замечаниями. Между прочим, основываясь на анатомических данных, что n. cruralis, от которого зависит феномен коленной чашки, возникает из 2, 3 и 4-й поясничной нары, тогда как n. ichiadicus, иннервирующий сгибатели и разгибатели стопы, возникает из последних пар поясничных и из крестцовых корешков, он считает вероятным, что центр того и другого симптома относится к различным областям спинного мозга. Но он тут же замечает, что существующие анатомо-физиологические данные не дают возможности делать соответствующие выводы о локализации поражения, когда налицо существует один из симптомов.

Что касается дальнейших выводов автора, то они заключаются в следующем: «A priri, – говорит автор, – появление клонуса коленной чашки должно предшествовать клонусу стопы в нисходящих перерождениях и следовать за ним в случаях восходящих поражений. Диагностика острого восходящего миелита может быть облегчена появлением по истечении различного времени коленного содрогания, отсутствующего в начале; запоздание должно быть довольно заметным, так как передние мышцы бедра по Ландри поражаются позднее других групп мышц нижней конечности.

Равным образом a priri в случаях алкогольных параличей, локализация которых еще сильно обсуждается, в особенности в Германии, существование феномена стопы и отсутствие феномена коленной чашки может говорить в пользу периферического неврита: если бы поражение гнездилось в спинном мозгу на известном протяжении, то оба содрогания должны были бы существовать».

Вот, собственно, те немногие и притом, по признанию самого автора, «априорные» замечания в отношении диагностического значения коленного содрогания, которыми ограничивается д-р Сена в вышеупомянутой статье. Имея в виду поразительную бедность сведений, существующих в литературе о диагностическом значении феномена коленной чашки, я передам результаты своих долговременных наблюдений в этом отношении, которые мне удалось сделать у кровати больных.

Прежде всего должно иметь в виду, что симптом этот, на что указывает и д-р Сена, не встречается у здоровых лиц. Это обстоятельство заслуживает большого внимания и должно быть всегда принимаемо во внимание при оценке этого симптома.

В случаях предполагаемой симуляции, таким образом, открытие этого симптома говорит, безусловно, в пользу ненормального состояния испытуемого. И я должен сказать, что во время службы своей в Казанском университете, исследуя большое число испытуемых в Казанском военном госпитале, я часто имел возможность оценить значение этого симптома и помощь, оказываемую им при распознавании действительного заболевания от притворного.

Возникает далее вопрос: при каких условиях вышеуказанный симптом появляется в патологических случаях?

Не подлежит никакому сомнению, что, подобно феномену стопы, феномен коленной чашки служит выражением крайне повышенной рефлекторной возбудимости, благодаря которой мышцы передней части бедра, подобно икроножным мышцам при вызывании феномена стопы, будучи растянуты внезапным смещением коленной чашки, получают рефлекторный импульс к сокращению, благодаря которому чашка поднимается кверху, но, так как рукою исследователя она вновь постоянно отодвигается книзу, то является постоянно новый импульс для сокращения мышц бедра.

Отсюда понятно, что этот признак, служащий выражением повышенной рефлекторной возбудимости мышц передней части бедра, между прочим, обнаруживается при тех же патологических состояниях, как и феномен стопы, а именно – при спастическом спинномозговом параличе, при амиотрофическом боковом склерозе, при рассеянном склерозе и при гнездных черепно-мозговых и спинномозговых процессах, сопровождающихся нисходящим перерождением боковых столбов. Нужно, однако, иметь в виду, что этот симптом часто не может быть вызван там, где получается феномен стопы. Так как бедренный нерв, иннервирующий мышцы бедра, выходит от 2-й до 4-й поясничной пары, а седалищный, иннервирующий мышцы голени, – от последних поясничных и верхних крестцовых корешков, то очень понятно, что во всех тех случаях, где в поражение вовлекаются части спинного мозга, расположенные выше 2-го поясничного нерва, должен был бы получаться одновременно как феномен стопы, так и феномен коленной чашки; однако это случается далеко не всегда и нередко налицо имеется лишь один из этих симптомов, что, по-видимому, зависит от часто встречающейся в патологических случаях неодинаковой степени поражения волокон, идущих к икроножным мышцам и мышцам передней поверхности бедра. Уже ввиду этого трудно ожидать, чтобы оправдывалось на деле предположение Cenás, что при нисходящих перерождениях коленное содрогание должно получаться ранее стопного, а при восходящих наоборот. При своих наблюдениях я такой закономерности в последовательном появлении обоих симптомов не наблюдал; напротив того, в некоторых из моих случаев при вторичных нисходящих перерождениях спинного мозга ранее всего появлялся феномен стопы, за которым часто вовсе не развивался феномен коленной чашки, в других же случаях он развился лишь много позднее и продолжал обнаруживаться даже и в то время, когда феномен стопы уже исчез. Ввиду того обстоятельства, что при нисходящих перерождениях спинного мозга феномена коленной чашки нередко не бывает при существовании феномена стопы, очевидно, нельзя придавать большого значения предположению д-ра Cenás, будто бы в случаях алкогольных параличей отсутствие коленного содрогания при наличности содрогания стопы может говорить в пользу неврита; на мой взгляд, уже в силу вышесказанного это сочетание симптомов не имеет и не может иметь подобного значения. Так как, однако, феномен коленной чашки до сих пор еще не наблюдался при множественном неврите, то присутствие его, хотя, быть может, и не безусловно, может говорить против множественного неврита.

Надо иметь в виду, что феномен коленной чашки может наблюдаться и при отсутствии феномена стопы, и в этом случае его диагностическое значение особенно ценно, на что обращает внимание и д-р Cenás. В одном случае незначительного расстройства мочеиспускания я мог диагностировать органическое заболевание центральной нервной системы только на основании двустороннего феномена коленной чашки. Должно, однако, задать себе вопрос, насколько этот симптом имеет значение как распознавательный признак органических поражений спинного мозга, могущий служить для отличия их от функциональных расстройств.

Подобно тому, как и феномен стопы, феномен коленной чашки чаще всего, без сомнения, служит выражением органического заболевания нервной системы. Но подобно феномену стопы и феномен коленной чашки может наблюдаться в известных случаях при функциональных заболеваниях нервной системы, сопровождающихся повышенной рефлекторной возбудимостью. В очень редких случаях я наблюдал его при истерии и травматическом неврозе. Кроме того, этот симптом я наблюдал неоднократно в случаях paramyclnus multiplex и однажды при так называемой болезненной неподвижности. Почти во всех случаях при неврозах этот симптом сопровождался не только крайне повышенной рефлекторной возбудимостью, но и особой конвульсивностью больных, благодаря чему у них нередко удавалось наблюдать даже самостоятельное дрожание коленной чашки вследствие постоянного клонического содрогания передних мышц бедра. При такой конвульсивности естественно, что и смещение чашки вниз должно вызвать клоническое содрогание ее. Феномен стопы при этих состояниях мог быть, мог и не быть, но всегда обнаруживалось крайне резкое повышение всех вообще рефлексов, как кожных, так и сухожильных, и нередко уже простым кожным раздражением или даже ударом молотка по коленному сухожилию вызывались более или менее обширные судорожные движения, столь характеристичные для неврозов с возбуждением нервной системы.

Достойно внимания, что во всех вышеуказанных случаях неврозов феномен коленной чашки вызывается более или менее равномерно на обеих сторонах, по крайней мере, ни однажды я не видел в этих случаях одностороннего или неравномерного появления феномена коленной чашки. Отсюда вытекает само собой и значение этого симптома как показателя органических заболеваний нервной системы. В этом последнем случае феномен коленной чашки нередко обнаруживается при совершенном отсутствии повышенной рефлекторной возбудимости в других областях. Особенное значение в этом отношении приобретает, на мой взгляд, одностороннее появление этого симптома, так как ни в одном из функциональных общих заболеваний, как упомянуто, я не встречал одностороннего появления феномена коленной чашки, а всегда это явление, если оно обнаруживалось, наблюдалось в более или менее одинаковой мере на обеих сторонах.

Нелишне заметить, однако, что в одном случае атрофии мышц всей ноги, вызванной хроническим поражением тазобедренного сустава, я встретил одностороннее клоническое содрогание коленной чашки на атрофированной конечности и притом при отсутствии стопного феномена.

Кроме феномена стопы и коленной чашки в известных случаях, хотя много реже, наблюдаются и в других мышцах сходственные явления. Известно, напр., появление при центральных параличах клонического дрожания в мышцах pernei, обнаруживающегося при подгибании стопы внутрь. При миелитах мне также удавалось наблюдать клоническое дрожание приводящих мышц бедра, а иногда даже и мышц glutaei. Наконец, в одном из случаев тяжелого травматического повреждения спинного мозга я наблюдал клоническое дрожание m. bicipitis femris, появлявшееся как при постукивании молотком по мышце, так и при осязательных раздражениях нижней конечности.

Эти формы клонического дрожания, как более редкие, имеют, без сомнения, меньшее практическое значение; но зато они до сих пор еще не отмечались при функциональных заболеваниях нервной системы, поэтому там, где эти явления существуют, а тем более если дело идет об одностороннем поражении, они заслуживают не меньшего внимания как верные признаки органического поражения центральной нервной системы.

Для верхней конечности был известен до сего времени так называемый кистевой клонус, выражающийся клоническим дрожанием кисти при известном напряжении сгибающих мышц предплечья. Явление это чаще всего наблюдается при старых гемиплегиях; но однажды мне удалось наблюдать сходственное явление при параличе Brwn-Sequard’а, обусловленном ранением шейной части спинного мозга. В этом случае обращало на себя внимание между прочим то обстоятельство, что вышеуказанный симптом, несмотря на резкое одностороннее повышение сухожильных рефлексов, вовсе не появлялся при тыльном коленном сгибании ручной кисти, а обнаруживался каждый раз при том случае, если больной сразу и с силою выбрасывал свою руку вперед или в сторону и держал ее в таком положении вытянутою. При этом можно было убедиться, что дрожат как разгибатели, так и сгибатели предплечья. В этом случае, очевидно, при вышеуказанном маневре со стороны больного приходили в соответствующее напряжение мышцы предплечья и, пока больной держал руку вытянутою, кисть ее благодаря содроганию мышц предплечья производила клоническое содрогание, совершенно подобное тому содроганию, которое обнаруживается со стороны коленной чашки и стопы. В другом случае у больного, страдавшего сирингомиелией с плечевым типом, при повышении сухожильных рефлексов с правой стороны и при существовании феномена стопы на той же стороне обнаруживалось клоническое дрожание всей правой верхней конечности, но лишь при том условии, если больной с силою отбрасывал ее вниз и кнаружи. Этим путем достигалось необходимое напряжение двуглавой и прочих мышц плеча, благодаря чему и обнаруживалось клоническое дрожание всей верхней конечности. И по отношению к этим более редким формам клонического дрожания верхних конечностей следует заметить то же, что и относительно более редких форм клонического содрогания мышц нижних конечностей, а именно: 1) они всегда служат выражением повышенной рефлекторной возбудимости нервной системы, что очевидно, между прочим, из того обстоятельства, что эти явления сопровождаются во всех без исключения случаях резким повышением сухожильных рефлексов; 2) как явления, обычно не наблюдаемые при функциональных поражениях, они указывают с достоверностью на присутствие органического поражения центральной нервной системы.

До сих пор состояния омрачения сознания, известные под названием автоматизма, обращали на себя внимание главным образом при эпилепсии и хроническом алкоголизме. При этом автоматизм, наблюдаемый при хроническом алкоголизме, многими авторами вслед за Magnan’ом признается за выражение приобретенного под влиянием хронического алкоголизма эпилептического невроза; другими же авторами, и между прочим Schüle, он признается за состояние, развивающееся в течение хронического алкоголизма совершенно самостоятельно, т. е. независимо от эпилептического невроза.

Не входя в более подробное рассмотрение этого вопроса, я замечу здесь, что сделанные мною наблюдения в течение многих лет на целом ряде больных, страдающих хроническим алкоголизмом, говорят в пользу того, что, хотя действительно во многих случаях алкоголизма временные состояния омрачения сознания являются результатом присоединившегося эпилептического невроза, но, с другой стороны, имеются несомненные случаи хронического алкоголизма, в которых ранее не проявлялось никаких признаков эпилептического невроза, и тем не менее вслед за излишним приемом спиртных напитков у больных развивалось более или менее длительное состояние автоматизма с целым рядом сложных действий и поступков, о которых они затем не сохраняли никакого воспоминания; при этом не только ранее, но и позднее у таких больных не проявлялось признаков эпилептического невроза.

Мои наблюдения, таким образом, говорят в пользу того, что состояние алкогольного автоматизма в известных случаях может наблюдаться совершенно независимо от эпилептического невроза.

Без сомнения, можно утверждать, что само состояние автоматизма, хотя бы оно являлось в виде изолированного симптома, представляет тем не менее выражение эпилептического невроза. Но такое мнение без достаточных оснований расширяло бы понятие об эпилепсии, подводя под нее все вообще автоматические состояния, тогда как доподлинно известно, что совершенно подобные же состояния автоматизма могут наблюдаться и при истерии, при отравлениях некоторыми ядами, в течение тех или других инфекционных лихорадочных процессов (напр., при тифе), при травматических повреждениях головы и, наконец, в виде так наз. естественного сомнамбулизма или снохождения.

Вот почему я считаю более правильным держаться того мнения, что, хотя алкогольный автоматизм и может быть в известном ряде случаев выражением приобретенного алкоголиком эпилептического невроза, тем не менее в других случаях хронического алкоголизма он ничуть не служит выражением упомянутого невроза, появляясь у алкоголиков эпизодически, чаще всего под влиянием алкогольных излишеств, как результат болезненной реакции нервной системы на вносимое в нее раздражение.

При этом, конечно, нельзя упускать из виду, что при каких бы условиях автоматизм ни проявлялся, он всегда представляет собою состояние, родственное эпилептическому автоматизму, уже в силу того обстоятельства, что основным признаком эпилептического невроза являются временные приступы, сопровождающиеся полной или неполной потерей сознания.

Не очень давно я имел возможность убедиться, что автоматизм с тем же самым характером, каким мы его знаем при эпилепсии и хроническом алкоголизме, может обнаруживаться в виде совершенно самостоятельного явления и при мозговом сифилисе.

Случай, о котором идет речь, заключается в следующем:

Больной, приказчик, 37 лет, без психо– и невропатического наследственного расположения, обратился ко мне за советом по поводу своего болезненного состояния 8 июля 1896 г. Отец больного порядочно выпивал. Сам больной всегда был здоров, никогда не хворал никакими припадками и не злоупотреблял спиртными напитками. 12 лет назад он имел триппер и, может быть, язву на члене, но ясно о ней не помнит. Он твердо помнит лишь, что у него были безболезненные бубоны в левом паху; причем врач нашел нужным назначить ртутное лечение. Всего было сделано около 40 втираний. Была ли сыпь по телу, он не может ничего сказать определенного. С декабря 1895 г. у него без видимой причины начались головные боли, которые, усиливаясь к вечеру и в особенности к ночи, доводили больного до бессонницы. Головные боли с колебаниями продолжаются и до сих пор, сменяясь время от времени головною тяжестью. По его заявлению, болит главным образом передняя часть головы и правая надушная область. Кроме того, у больного в последнее время появилась ломота в левой стопе под голеностопным суставом, усиливавшаяся по ночам. С февраля месяца 1896 г. или около того начались припадки минутных омрачений сознания. Такие припадки случались с больным за делом. Потеряв на минуту сознание, больной затем не помнит, что с ним было и что он за это время делал. Припадки эти, по-видимому, оставались незаметными для окружающих лиц. Около половины мая месяца с больным произошел более длительный приступ. Он был послан для учета векселя в банк. Произведя эту операцию и вернувшись из банка в магазин, больной стал рвать полученные им бумажные деньги, что обратило на себя внимание окружающих лиц. Тотчас же деньги были у него отобраны, его усадили на стул, после чего спустя некоторое время он пришел в себя, ничего не помня ни о том, что он был послан в банк, ни о том, как он там получал деньги, ни о том, наконец, что случилось по возвращении его в магазин. Другой подобный же довольно длительный приступ автоматизма случился с ним недели через две. Он был случайно найден бесцельно бродящим в чужом дворе в расстоянии одного квартала от своего дома. Больной был отведен домой, после чего, очнувшись, он не помнил ни того, как и где оказался, зачем был на чужом дворе и как оттуда вернулся. Наконец, последний приступ случился в день его обращения ко мне за советом, 8 июля. Больной был сопутствуем ко мне одной дамой, которая, разговаривая с ним, вдруг заметила, что больной, быстро изменившись в лице, без причины начал двигать губами; на расспросы, что с ним, он ничего не ответил, но взглянул на нее столь вызывающим взглядом, что привел ее в состояние испуга; наконец его спутница, взяв его за руку, довела до моей квартиры, затем она спросила у него записку о своей болезни, которую он за полчаса перед тем приготовил для меня по ее же настоянию, но он стал совершенно отрицать ее существование; когда же эта записка была вынута у него из кармана и предъявлена ему, то он отказался от нее, заявив, что будто бы она писана не его рукою; при этом он выразил удивление, когда ему сказали, что он находится в моей квартире, хотя из дому он вышел с ясным стремлением идти ко мне. Спустя некоторое время он совершенно оправился и ничего не помнил о случившемся. Общая продолжительность этого припадка – минут около восьми или несколько долее.

При объективном исследовании не более как полчаса спустя после этого приступа мной было найдено следующее: больной среднего роста, довольно плотного сложения, зрачки без изменений, язык слегка дрожит: на левой ноге снутри опухоль под голеностопным суставом, при давлении на месте опухоли чувствуется боль, причем удается прощупать опухание внутренней стороны таранной кости. На черепе под лобными буграми обнаруживается с обеих сторон небольшое припухание кости. Последнее, по словам больного, ранее было выражено еще резче. Эти области крайне болезненны при постукивании и давлении. Кроме того, обнаруживается резкая болезненность в правой надушной области. Других объективных нервных симптомов не обнаружено. В психическом отношении больной не обнаруживает никаких вообще явлений, кроме вышеуказанных припадков, к которым он относится вполне критически и просит от них его избавить. На вопросы больной, впрочем, высказал жалобы на некоторое ослабление памяти, но объективно никаких признаков ее ослабления заметить не удалось.

Больному были мной назначены ежедневные ртутные втирания из полудрахмы серой мази вместе с большими дозами йодистого калия внутрь и ванны через каждые три дня. Эта терапия не осталась без успеха, так как уже через неделю больной прислал мне сказать, что он чувствует себя во всех отношениях много лучше прежнего.

Когда больной через две недели снова показался для осмотра, то выяснилось, что он сделал всего четыре втирания; от дальнейших же втираний он отказался до свидания со мною вследствие начавшихся признаков стоматита. Что же касается йодистого калия, то им было принято за все время четыре порции, состоявшие каждая из 3 др. kali jdati и 6 унц. aq. dest. При объективном исследовании обнаружено, что от прежней болезненности головы теперь не осталось и следа; опухоли над лобными буграми также более не прощупываются; лишь при сильном надавливании в этих местах еще замечается болезненность. Опухоль под голеностопным суставом левой ноги также спала и болезненность ее к давлению прекратилась. Субъективно больной чувствует себя, по его заявлению, великолепно. Ни одного приступа не было; первые дни еще была, по выражению больного, как бы наклонность к приступу, но при этом даже мимолетной потери сознания не обнаруживалось, а затем исчезло и это явление, так что больной теперь не имеет никаких следов бывших с ним припадков. Головные боли также исчезли совершенно и сон вернулся. Вообще больной в восторге от результата лечения, которое, без сомнения, было продолжено в видах окончательного упрочения его здоровья. Больного я видел затем около начала и половины августа, и он чувствовал себя, по его выражению, «окончательно здоровым». Равным образом и позднейшие мои свидания с больным говорят о наступившем выздоровлении.

Взвесив все данные относительно нашего больного, я прихожу к выводу, что болезненное его состояние является результатом мозгового сифилиса. В пользу этого говорит не только отсутствие каких-либо других этиологических моментов, объясняющих болезненное состояние в данном случае, но прежде всего анамнез и существование объективных признаков сифилиса, так как костная болезненная к давлению опухоль на ноге с воспалительной реакцией в окружающей клетчатке и болезненные к давлению припухания в лобной кости не оставляли сомнения в том, что у больного в настоящую пору имеются явления третичного сифилиса. С другой стороны, и самый характер головных болей представлял своеобразные особенности болей органического происхождения, обусловленных явлениями третичного сифилиса. За это говорит постоянный характер болей, усиливавшихся по ночам и доводивших больного до совершенной бессонницы.

Что касается приступов автоматизма, то уже в силу того, что они развились у больного в том периоде, когда начали с силою обнаруживаться головные боли, ясно, что они должны быть поставлены в прямую связь с основным заболеванием, которое можно представлять себе в данном случае в виде сифилитического пахименингита с участием в поражении черепных костей.

Итак, мы имеем типические приступы автоматизма, развившиеся в течение третичных проявлений сифилиса у больного, наследственно не предрасположенного к нервным и психическим заболеваниям, никогда не имевшего никаких вообще ни эпилептических, ни каких-либо иных припадков и не злоупотреблявшего спиртными напитками, – приступы, стоящие, очевидно, в прямой связи с сифилитическим внутричерепным поражением менингитического характера.

Известно, что мозговой сифилис может быт причиной падучей, и потому возникает вопрос: не следует ли смотреть и на наш случай как на выражение эпилептического невроза, развившегося под влиянием внутричерепного сифилитического поражения? Этот взгляд, без сомнения, имеет в виду предположение, что, если бы оставить больного совершенно без всякого лечения, то со временем у него развились бы настоящие приступы падучей. Теоретически такое предположение не может быть вполне исключено; тем не менее нельзя не обратить внимания на то обстоятельство, что, несмотря на существование автоматизма у нашего больного в течение многих месяцев, он проявлялся все время в совершенно чистой форме, не сопровождаясь ни одним из симптомов, который бы заставлял предполагать у больного существование падучей.

Ввиду этого, обращаясь к вопросу о том, должно ли такого рода случаи сифилитического автоматизма подводить под категорию падучного автоматизма, обусловленного сифилисом, или же необходимо рассматривать их как самостоятельно развившееся на почве мозгового сифилиса болезненное состояние, я полагал бы правильнее придерживаться последнего мнения.

Целым рядом исследований выяснено, что так называемые травматические неврозы не представляют собой какой-либо самостоятельной формы заболевания, но что они по совокупности своих симптомов могут быть подведены под понятие истерии и неврастении или даже по своим симптомам представляют собою как бы смешение этих форм; при этом травма, которую перенесли больные, страдающие «травматическим неврозом», в громадном большинстве случаев оставляет на теле их особую печать в виде тех или других изменений чувствительной сферы, среди которых особенно характерною является гиперестезия ушибленной области. Хотя и эта местная гиперестезия ничуть не составляет исключительной принадлежности травматических неврозов, но наблюдается нередко и при других общих неврозах, особенно при истерии, в виде так называемых истерородных точек, тем не менее нельзя отрицать, что гиперестезия и болезненность к давлению в области ушиба представляет, по крайней мере во многих случаях, один из постоянных признаков травматических неврозов. На мой взгляд, особенно характерным должно признавать в этом случае не столько самую гиперестезию, сколько сопровождающую ее болезненность к давлению ушибленной области.

К сожалению, обычное определение гиперестезии с помощью употребляемых для этого приборов без субъективной оценки со стороны самого больного представляется невозможным. Ввиду этого в тех случаях, где ставится вопрос о притворстве, нельзя довольствоваться простым определением гиперестезии, а требуется отыскать те или другие объективные признаки действительного существования гиперестезии.

Ввиду этого нельзя не признать большой заслугой д-ра Маннкопфа, указавшего как на важный объективный признак травматических неврозов на учащение сердечной деятельности при давлении на гиперестетическую область125. Признак этот мне был известен еще до знакомства с исследованиями Маннкопфа и в свое время сослужил большую службу при исследовании испытуемых нижних чинов и новобранцев в Казанском военном госпитале, где мне приходилось исполнять обязанность консультанта во время своей профессуры в Казанском университете.

Помогавшие мне тогда врачи, вероятно, хорошо помнят, что благодаря этому признаку не один больной, слывший первоначально за притворщика, был освобожден от исполнения воинской повинности как непригодный к военной службе субъект. Не ограничиваясь одним счетом пульса, мы снимали тогда и кривые пульса, на которых можно было видеть в общем те же самые изменения, которые еще недавно были представлены в прекрасной статье д-ра Эггерса126, посвященной вышеуказанному признаку.

Впоследствии наблюдения над учащением пульса и изменением характера его кривой при давлении на область гиперестезии были производимы мною во всех решительно случаях травматических неврозов, подлежавших моему наблюдению, и в большинстве случаев мне удавалось найти этот признак выраженным в более или менее резкой степени. На основании всех этих наблюдений, несмотря на целый ряд противоречивых указаний, появившихся в литературе со времени исследований Маннкопфа и Рамфа127, я должен высказаться в том смысле, что изменение сердечной деятельности при давлении на гиперестетическую область составляет один из верных объективных признаков травматического невроза, на что мной было указано еще во время прений, возникших по этому вопросу на V Пироговском съезде, бывшем в Петербурге в 1893 году128.

Рядом с влиянием давления гиперестетической области на сердечную деятельность я исследовал влияние того же давления на другие функции и убедился, что обычно путем легкого давления на гиперестетическую область в случаях травматического невроза можно без труда вызвать явственное расширение зрачков. Явление это как объективный признак существования гиперестезии заслуживает, по моему мнению, не меньшего, если еще не большего внимания, нежели сердечный признак, – тем более что оно констатируется быстро и какое угодно число раз, без необходимости прибегать к инструментальному исследованию, хотя в тех случаях, где это необходимо, расширение зрачка, вызванное давлением на область гиперестезии, может быть измерено циркулем Вебера и выражено в цифрах или даже сфотографировано. Еще недавно этот признак существенно помог мне в распознавании травматического невроза в одном сомнительном случае, подвергавшемся судебно-медицинскому исследованию. В некоторых случаях травматического невроза область гиперестезии при давлении легко возбуждает также резкую сосудодвигательную реакцию, вызывая прилив крови к лицу. Этот опыт мне удавался с легкостью, по крайней мере в тех случаях, в которых область гиперестезии располагалась в той или другой части головы. При этом больные обыкновенно жаловались на появление неприятного чувства, как бы помутнения в голове. Заслуживает также внимания эффект давления гиперестетической области на дыхание, не лишенный также диагностического значения, а равно и возбуждение общих рефлексов, которое может быть вызвано давлением или легкими болевыми раздражениями в области гиперестезии.

С помощью всех этих объективных признаков, отличающихся большим или меньшим постоянством, удается точным образом убедиться в подходящих случаях травматического невроза в существовании заявляемой больным гиперестезии и тем самым решить вопрос о притворстве, не подлежащим сомнению образом. Но известно, что при травматическом неврозе, как и при истерии, нередко наблюдается состояние, противоположное гиперестезии, а именно местная или половинная анестезия кожной поверхности. И в этом случае, как я убедился, можно извлечь при исследовании больных довольно надежные объективные признаки, позволяющие с точностью заключать о присутствии анестезии.

Так, в случае половинной анестезии кожные рефлексы обычно понижаются на стороне анестезии. В этом случае гемианестезия при травматическом неврозе вполне разделяет особенности истерической гемианестезии, при которой кожные рефлексы на стороне анестезии также представляются пониженными.

Другое объективное доказательство присутствия анестезии можно получить из сравнения состояния сердечной деятельности при резких болевых раздражениях в областях с нормальной чувствительностью и в соответствующих им местах анестезии. В первом случае болевые раздражения вызывают ясные изменения сердечной деятельности, обычно выражающиеся учащением ее, тогда как во втором случае этого не наблюдается или, по крайней мере, не наблюдается в такой степени, как на стороне нормальной чувствительности. Равным образом и эффекта на дыхание обычно не наблюдается при умеренных болевых и других раздражениях в области анестезии, что составляет полную противоположность с тем, когда те же раздражения применяются в области не анестезированной. Далее можно исследовать влияние болевых раздражений на ширину зрачка в симметричных частях анестезированной половины тела и извлечь из этих наблюдений соответствующие заключения о присутствии анестезии. Признак этот, однако, может получить значение только в том случае, когда он имеется налицо; при отсутствии же его ни в каком случае не следует делать заключения об отсутствии анестезии.

Наконец, необходимо иметь в виду, что кожная анестезия при травматическом неврозе, как и при истерии, обычно сопровождается спазмом периферических сосудов, благодаря чему, не говоря о разнице в периферической температуре тела, представляется возможным в отдельных случаях констатировать различие в кожной сосудодвигательной реакции.

В более сомнительных случаях всегда желательно всестороннее исследование больного, которое, в случае если приняты во внимание вышеуказанные признаки, должно привести к определенному результату в отношении вопроса о присутствии действительной болезни или притворства. Само собою разумеется, что в этих случаях не бесполезными могут оказаться и употребительные приемы для проверки показаний больного в отношении заявляемой им анестезии, особенно же приемы, предложенные проф. Голдшнайдером.

Отношение между пляской и общими судорожными неврозами, как истерия и падучая, до настоящего времени представляется еще весьма мало изученным. Правда, уже давно известно, что существует известная связь между истерией и обыкновенной пляской, которую в последнее время стали называть пляской Сиденхема в отличие от хронической пляски Хантингтона. Так, нередко у больных, страдающих пляской Сиденхема, а равно и у их родителей удается обнаружить те или другие проявления истерии. Как известно, многие авторы различают даже особую форму под названием истерической пляски.

Далее, в тех случаях пляски, где не удается обнаружить явных проявлений истерии, иногда можно найти гемианестезию и яичниковую болезненность даже у детей129, а по учению Шарко и его школы эти явления, как известно, должны быть отнесены к постоянным признакам истерического невроза. Наконец, и у родителей лиц, страдающих истерией, можно иногда отметить существование пляски. Словом, имеющиеся в настоящее время сведения по этому вопросу говорят, безусловно, в пользу прямого и наследственного отношения многих случаев пляски Сиденхема к истерии.

Напротив того, по отношению к другой форме пляски, известной под названием хронической пляски Хантингтона, наши сведения в указанном отношении еще весьма скудны. По-видимому, однако, здесь уже нельзя установить строгого соотношения между пляской и истерией. По крайней мере, исследования д-ра Хайе130привели в этом отношении к отрицательным результатам. Автор не мог обнаружить как в своих, так и в опубликованных до сего времени случаях пляски Хантингтона никаких указаний на истерическую наследственность. Точно так же и у самих больных не было найдено признаков истерического невроза. Расстройства чувствительности при хронической пляске наблюдаются лишь исключительным образом. Они были указаны в небольшом числе наблюдений, и к тому же в этих случаях дело идет о таком ослаблении умственных способностей у больных, что представляется довольно трудным решить с точностью, в какой мере чувствительность была поражена.

Что касается до отношения пляски к падучей, то этот вопрос представляется еще более темным; в особенности наши сведения недостаточны об отношении хронической пляски к падучей.

Однако исследования д-ра Хайе доказывают наследственное отношение падучей и хронической пляски, так как в семьях больных, страдающих хронической пляской, автор неоднократно находил существование падучей. Так, в одном из наблюдений мать больного, страдавшая пляской, была в то же время в течение многих лет падучной. В другом наблюдении пляска существовала в материнской линии, а падучая в отцовской. Что касается самих больных, то иногда у них были наблюдаемы приступы падучей. Однако случаи подобного рода отличаются редкостью.

Из 16 больных д-ра Хайе в двух случаях приступы падучей были за несколько месяцев или несколько лет до начала болезни. У одной больной подобные приступы, по-видимому, существовали почти в течение 18 месяцев перед началом ее болезни. Они прекратились вместе с поступлением больной в Сальпетриер, и во время всего ее пребывания в больнице, в течение почти 10 месяцев, они не обнаруживались. У другого больного падучные приступы предшествовали за два года появлению пляски и продолжались в течение многих лет. Они исчезли около трех лет назад. Следует заметить, что у обоих больных была поздняя падучая. У больного Хоффмана также существовало совпадение падучей с хронической пляской; но в этом случае падучая появилась рано, еще в детстве, вскоре после потрясения, пляска же обнаружилась несколько лет спустя, но много ранее, чем обыкновенно появляется хроническая пляска, так как болезнь начала обнаруживаться еще в возрасте, когда больной посещал школу.

Один больной Хоффмана129 заслуживает особого внимания в отношении занимающего нас вопроса. Он сделался падучным спустя много лет после начала своей пляски, тогда как ни его мать, ни обе его сестры никогда не страдали пляской, но получили позднюю падучую. Должно, однако, заметить, что некоторые особенности этого случая выделяют его из ряда других наблюдений с хронической пляской вследствие существования атрофии некоторых мест на руках, благодаря чему многие авторы не считают этот случай за случай действительной пляски.

Что касается до более тесного соотношения между пляской и падучей во всех вышеуказанных случаях, то мы не замечаем в этом отношении ничего особенного. Соотношение обеих болезней друг с другом ничем существенным не проявляется, и можно сказать, что и та и другая болезнь существуют в одном организме как бы независимо друг от друга.

Но возможно совместное существование пляски и падучей, где напряженность одной болезни обратно пропорциональна напряженности другой болезни. Случаи такого рода, на мой взгляд, представляют исключительный интерес. К такому сочетанию пляски в виде судорожных подергиваний в разных частях тела с падучей должен быть отнесен, между прочим, нижеследующий случай:

Больной М. 21 года, крестьянин, православного вероисповедания, холост, родился в Новгородском уезде (Новгородской губ.), где живет все время и занимается печением баранок.

Отец больного более 20 лет злоупотребляет спиртными напитками, бывая почти ежедневно пьяным; он вспыльчив и раздражителен; ему теперь 46 лет и он всегда был здоров. Мать больного страдает катаром желудка и имеет 43 года от роду. У больного в живых одна сестра, 17 лет, которая никогда ничем не страдала. Кроме того, у него были еще одна сестра и один брат, которые умерли в раннем детстве.

В детстве больной не помнит никаких болезней, если не считать воспаления подчелюстных желез, наблюдавшегося у больного на четвертом году жизни в течение двух-трех недель. Судорог у больного не было. На котором году стал ходить и говорить, не помнит, но знает, что не позже других детей. На седьмом году больной поступил в сельское училище, в котором хорошо учился и которое окончил с наградой. Будучи в училище, больной в наказание был поставлен на колени, и в это время у него обнаружились подергивания в руках, которые потом распространились на все туловище. Было это в 1888 году. Год спустя (в 1889 г.) после непродолжительного сна на солнце у больного наблюдался эпилептический приступ. По словам матери больного, у него бывали эпилептические приступы по ночам еще с детства, но они бывали так редко, что на них не обращали внимания; да и сам больной о них ничего не знает. После приступа в 1889 г. следующий был через год, затем приступы стали повторяться чаще: раз в три месяца, позже раз в месяц, а с 1894 года они бывают почти каждую неделю, притом чаще во сне, но больной о них знает, так как чувствует себя на следующее утро разбитым. Перед приступом начинаются подергивания, которые быстро усиливаются, и приступ обыкновенно наступает во время сильных подергиваний. В виде ауры больной при сильных подергиваниях начинает чувствовать особое ощущение в пальцах левой руки и ноги, причем, по словам больного, ему иногда удается предупредить и даже остановить развитие приступа или перетягиванием конечности, или растиранием ее. Если же эти средства не помогают, то ощущения, начавшиеся в пальцах, распространяются выше и доходят до головы, после чего начинается уже самый приступ судорогою в той конечности, где впервые начались ощущения, а затем больной уже теряет сознание. После приступа хореические подергивания на некоторое время ослабевают.

Что касается подергиваний, то они с течением времени стали все более и более усиливаться и заняли постепенно все большую и большую часть тела; так, сначала они были в руках, затем появились в ногах, лице и наконец захватили все тело. Особенно тяжелы для больного подергивания в ногах, так как они нередко служат причиною падения больного: «точно кто-то ударяет меня под колена и я должен падать», – говорит больной. Кроме того, у больного наблюдаются частые головокружения с кратковременными потерями сознания. С жалобами на подергивания во всем теле, на припадки и головокружения с потерею сознания больной и поступил в клинику 24 января 1896 г.

Что касается образа жизни больного, то он всегда был умеренный. Больной онанизмом не занимался (исключая короткое время в школе), abusus’а in Bacch et Venere не было, переутомления также не было, наконец, больной отрицает и сифилис. Условия жизни также были удовлетворительны.

St. praesens. Больной среднего роста, умеренного телосложения и питания. Кожа чиста, нигде нет ни язв, ни сыпи, ни рубцов, ни пятен. Костная и мышечная система развиты хорошо и правильно. Суставы функционируют правильно, железы не прощупываются. Череп асимметрии не представляет, бугров, рубцов и чувствительных мест на нем нет. Позвоночник по форме и подвижности отклонений от нормы не представляет; позвонки при постукивании молотком не чувствительны. Паренхиматозные органы (печень, почки, селезенка, желудок и кишки) при исследовании видимых отклонений от нормы не обнаруживают. Сердце работает хорошо, тоны чисты, пульс правильного ритма, хорошего наполнения, 76 в минуту. Легкие ни при перкуссии, ни при аускультации не обнаруживают ничего ненормального. Психическая сфера представляется нормальной. Что касается речи больного, то нужно отметить, что она по временам прерывается и больной как бы заикается. Прерывание речи по времени совпадает с подергиваниями в других частях тела.

Походка больного вне судорог вполне правильная, но во время судорог и подергиваний в ногах больной часто падает, как будто кто-то ударяет его под колена. Пассивные движения совершаются правильно. Тонус мышц несколько повышен. Сила мышц правой руки 90 ф., левой 80 ф. Симптом Ромберга отсутствует, в пальцах вытянутой руки замечается слабое дрожание. У больного существуют подергивания во всем теле, которые появляются беспрерывно, непроизвольно и порывисто; подергивания эти усиливаются при волевых движениях и при волнении больного и характеризуются неправильным и быстрым характером; при психическом возбуждении они до того усиливаются, что больной лишается возможности ходить, сидеть и стоять. Кроме этих подергиваний у больного наблюдаются эпилептические приступы, сопровождающиеся общими судорогами, длящиеся от 5 до 7 минут; в виде ауры наблюдается усиленное сердцебиение. Кожные рефлексы повышены, причем они особенно резко выражены, если больной не ждет прикосновения к телу. Сухожильные рефлексы также повышены резко. Особенно резко повышены коленные рефлексы. Клонус стопы отсутствует.

Чувствительность больного во всех ее видах не изменена: она одинакова на симметричных местах, нигде нет ненормальных ощущений, равно как нет нигде болей. Мышечное чувство не нарушено.

Со стороны вазомоторной системы нужно отметить существующий у больного дермографизм.

После применения гипнотических внушений больной спит спокойнее и подергивания в течение многих часов довольно значительно ослабевают. Нужно еще добавить, что во время долговременного пребывания больного в клинике в общем его состояние представлялось стационарным.

Мы видим, таким образом, что наше наблюдение не похоже на большинство других опубликованных до сих пор случаев совпадения пляски с падучей. Здесь дело идет не о простом совпадении одной формы с другой, а о действительном соотношении между падучей и пляской в виде судорожных подергиваний членов, выражающемся, между прочим, и в течение болезни, так как подергивания постепенно нарастают в своей степени впредь до развития приступа падучей, после же последнего они на некоторое время почти совершенно прекращаются, а затем начинают снова нарастать до следующего приступа падучей. Если приступ падучей вследствие той или другой причины долго не наступает, то и подергивания членов усиливаются до необычайной степени. Самый приступ является как бы простым усилением этих подергиваний до настоящих судорог, сопровождающихся потерей сознания. Более сильные приступы падучей обыкновенно на более долгое время и более резким образом облегчают и судорожные подергивания у больного.

Таким образом, представляется несомненным, что пляска в виде судорожных подергиваний здесь не только осложняет падучую, но она имеет и причинную связь с ней, являясь как бы выражением одного и того же раздражения в центрах.

Ближайшее рассмотрение случая нас убеждает в том, что основной формой здесь является падучая, которая существовала у больного еще с раннего возраста и некоторое время сопровождалась пляской, затем падучая на время затихла до тех пор, пока больной не получил, лежа на солнце, нового приступа. Незадолго до последнего, после сильного нравственного волнения, у больного впервые появились судорожные подергивания и толчки в теле, которые со временем стали постепенно усиливаться.

В силу тесного соотношения судорожных подергиваний с приступами падучей мы и называем болезненное состояние нашего больного хореической или плясковой падучей (epilepsia chreica). Наш больной, таким образом, представляет как бы особый вид падучей, причем соотношение пляски в виде судорожных подергиваний с падучными приступами в данном случае может быть вполне уподоблено тому отношению, которое представляют постоянные судороги к приступу падучей при постоянной частичной падучей, описанной проф. Кожевниковым.

Возникает теперь вопрос, как мы можем объяснить себе сочетание судорожных подергиваний с падучей, иначе говоря, имеем ли мы здесь действительно заболевание с одной патологоанатомической основой или же мы имеем в нашем случае какое-либо иное соотношение двух болезненных форм.

В этом отношении нужно прежде всего иметь в виду, что падучные приступы, как теперь выяснено путем обстоятельных и точных исследований, произведенных в заведуемой мною лаборатории д-рами Тодорским130 и Боришпольским131, сопровождаются активным приливом крови к мозгу, обусловленным, по-видимому, сильным сжатием сосудов тела. Таким образом, приходится допустить, что в основе падучных приступов лежит активная гиперемия мозга, вызванная вторичным образом, вследствие общего сосудодвигательного спазма в теле. Столь резкие изменения мозгового кровообращения, лежащие в основе падучных приступов, без сомнения, не остаются вполне бесследными для питания ткани мозга, в силу чего в известных случаях могут происходить более стойкие изменения ткани мозга, особенно мозговой коры и мозговых оболочек, которые и могут служить причиной более или менее постоянных судорожных подергиваний в различных частях тела, напоминающих хореические судороги. Вместе с этим нетрудно объяснить и колебания в степени этих судорог в зависимости от развития падучных приступов.

Естественно, что вместе с постепенным нарастанием возбудимости мозговой коры, предшествующим развитию падучного приступа, хореические судорожные подергивания постепенно усиливаются как в своей интенсивности, так и в отношении распространенности. С наступлением же падучного приступа, когда возбудимость мозговой коры, как показывают физиологические исследования, более или менее значительно падает, и хореические подергивания временно прекращаются совершенно или же более или менее значительно ослабевают.

С тех пор, как я напечатал клиническую лекцию, в которой изложил применяемый мною способ лечения навязчивых идей самовнушениями в слабых степенях гипноза и привел тяжелый случай навязчивых идей, кончившийся выздоровлением благодаря применению только что сказанного лечения132, мне вскоре представилось несколько случаев с навязчивыми идеями, в которых можно было вызывать степени гипноза, вполне позволявшие применение с лечебными целями и гипнотических внушений. При этом я вполне убедился в могущественном влиянии гипнотических внушений в известном ряде случаев на навязчивые идеи. Последние, при всем своем упорстве, нередко ослабевали уже после первого же сеанса и в благоприятных случаях окончательно исчезали после нескольких сеансов; в менее же благоприятных случаях лечение хотя и затягивалось на более продолжительный срок, но все же рано или поздно приводило к улучшению болезненного состояния. При этом самый успех лечения стоял не только в зависимости от степени развития, продолжительности и упорства навязчивых идей, но и от того обстоятельства, какая степень гипноза могла быть вызвана у больного, вместе с чем, без сомнения, изменялась и сила гипнотических внушений. Так как собирание подходящего материала в указанном направлении еще не закончено мною, то я пока и не имею в виду приводить здесь все случаи навязчивых идей, пользованные мною гипнотическими внушениями, и ограничусь лишь нижеследующим наблюдением, которое прекрасно поясняет целебное значение гипнотических внушений по отношению к навязчивым идеям133.

К., замужняя, 40 л., дочь очень нервной матери и отца, злоупотреблявшего спиртными напитками. Две сестры ее отличались нервностью. Сама больная в молодости была нервною и в девицах страдала бледною немочью. Года четыре спустя после выхода замуж, т. е. лет 18 тому назад, у нее впервые обнаружились припадки большой истерии, бывшие, впрочем, всего раза два или три. Но с тех пор время от времени случаются припадки малой истерии, выражающиеся давлением в горле, сердцебиением и слезами, а изредка и хохотом. Кроме того, больная с давних пор обнаруживает чисто болезненную боязнь некоторых животных, напр. кошек и мышей, боязнь привидений, а иногда и боязнь нечистоты, в силу которой она принуждена часто мыть свои руки. Вместе с тем она поразительно нерешительна во всем и тревожится всякими пустяками. Поводом к тревогам нередко служат даже такие маловажные события, как посылка куда-нибудь прислуги с самым обыденным поручением. Наконец, по временам у больной бывали и более резкие навязчивые идеи: так, если она бывала в обществе, то ей нередко казалось, будто она обидела то или иное лицо своим разговором. Эти мысли об обиде кого-либо обыкновенно подолгу преследовали больную и нередко приводили ее в сильное волнение. Но особенно резко состояние ее ухудшилось недели за три до первого ее визита ко мне в конце декабря. Совершенно неожиданно с ней случилось следующее происшествие, послужившее поводом к развитию мучительных навязчивых идей: она посоветовала одной из своих родственниц, г-же М., страдавшей уже лет 16 чахоткою, поехать на поклонение к мощам Св. Германа в г. Свияжск. Г-жа М. действительно послушалась ее совета, но случилось так, что, приехав из Казани в г. Свияжск, она умерла как раз у цели своего путешествия, в самой церкви. Известие об этом сильно поразило нашу больную. С тех пор ее стала преследовать мысль, что ее родственница умерла благодаря ее неуместному совету. Несмотря на внутреннее разубеждение самой больной, эта мысль с того времени не оставляла ее в покое почти ни одной минуты; она часто и подолгу оплакивала как свою родственницу, так и свой поступок. Беспокоившие ее ранее мысли, вечные сомнения, тревоги и различные страхи теперь отошли на второй план и как бы перестали существовать для больной. Ни развлечения, ни занятия ее уже не успокаивают. Будучи в обществе, она не слышит, что говорят кругом ее, и все думает об одном и том же; хозяйство тоже не идет ей в голову вследствие той же причины. Даже ночью больная нередко видит свою несчастную родственницу в сновидениях; вместе с тем ей часто представляются те или другие события, касавшиеся смерти последней. Поэтому больная спит в высшей степени беспокойно, часто просыпается, тревожась и ночью тою же мыслью.

При объективном исследовании найдено следующее. Больная несколько ниже среднего роста, порядочного сложения, с довольно бледными покровами, но достаточно развитым подкожным слоем. Легкие в порядке. В сердце замечается лишь некоторая возбудимость и наклонность к учащенной деятельности. Со стороны кишечника можно отметить некоторую вздутость. Никаких расстройств внутренних органов не замечается. Чувствительность и двигательная сфера, а равно и рефлексы без существенных изменений.

Назначив больной бромистый натрий, который, впрочем, она и раньше принимала без особенного успеха, я предложил ей, кроме того, лечение гипнозом, на которое она решилась не без колебаний. При первой попытке гипнотизирования больная, наслышавшаяся много о гипнозе, начала обнаруживать сильное волнение; появились даже признаки предстоящего истерического припадка. Ввиду этого я воспользовался самой слабой степенью сна, применив на первый раз описанный мною ранее способ самовнушения. Как только больная сомкнула веки под влиянием пассов, я заставил ее повторять за мною следующие слова: «Отныне я не должна более тревожиться смертью М., потому что она умерла не вследствие моего совета, а вследствие того, что была больна уже давно, и могла бы одинаково умереть и дома точно таким же образом». Последствием этого самовнушения было то, что уже на следующий день больная чувствовала себя лучше, не плакала вовсе и хорошо спала ночью. Навязчивая мысль, по ее словам, как бы отдалилась от нее. Правда, она еще приходит ей на ум, но уже не так беспокоит больную и скоро исчезает из сознания. Дальнейшим последствием самовнушения было то, что больная теперь относилась к гипнозу уже без всякого волнения и могла быть действительно в короткое время загипнотизирована с помощью пассов, причем во время гипноза ей было внушено не мучиться более мыслью о смерти г-жи М. Явления гипноза заключались в том, что больная не могла произвольно открыть глаз; вместе с тем у нее появлялось резкое притупление чувствительности к болевым раздражениям и некоторое расслабление членов.

Для испытания силы внушения в этом относительно легком гипнотическом состоянии я приказал больной сжать в кулак кисть правой руки, заявив после того, что она не может более расправить пальцы; и действительно, больная некоторое время вовсе не могла раскрыть кулака, а затем хотя и раскрыла его, но лишь после долгих усилий. Следует, впрочем, заметить, что подобные же внушения, хотя и в значительно меньшей степени, удаются у больной и в бодрственном состоянии.

На следующий после гипноза день больная заявила, что после вчерашних внушений весь день до вечера чувствовала себя хорошо; но с 8 часов вечера вновь появилась мысль о смерти г-жи М., по ее мнению, вследствие того, что она целый вечер оставалась одна. Ночью в сновидении больная тоже видела М.; но утром чувствовала себя довольно покойно. Следует заметить, что со вчерашнего дня у больной открылись месячные, во время которых прежде она всегда чувствовала себя несколько хуже и страдала сильнее навязчивыми идеями. Гипноз вызывается теперь заметно глубже прежнего. Внушения сделаны те же.

На другой день больная, явившись ко мне на прием, заявила, что весь вчерашний день после гипноза чувствовала себя очень хорошо и навязчивые идеи в течение дня вовсе не появлялись. Ночью спала с 12 до 3 часов, затем проснулась и некоторое время тревожилась прежнею мыслью о г-же М., к 5 часам заснула, однако, снова и хотя и видела во сне М., но, проснувшись утром, чувствовала себя так же хорошо, как и с вечера. Так как больная должна была дней на пять уехать домой в деревню, то, загипнотизировав ее, я внушил ей, чтобы во время своей отлучки из Казани она не думала вовсе о г-же М. и чувствовала себя также и ночью покойно, не видя вовсе М. и во сне. Гипнотический сон у больной теперь получался уже глубже прежнего и сила внушений вследствие того изменилась: теперь у больной в состоянии гипноза повторными внушениями можно было вызвать параличи, сведения и полную анестезию, что прежде не удавалось.

Уехав после этого сеанса, больная вернулась ко мне лишь два месяца спустя с заявлением, что прежние мысли о г-же М. у нее совершенно исчезли вслед за последним сеансом. По ее словам, от прежнего у нее осталось лишь нервное состояние; но зато в последнее время больную вновь стали беспокоить явления, бывавшие у нее до навязчивой идеи о смерти г-жи М. Так, ее смущает поразительная нерешительность во всем: если, напр., ей нужно сделать какое-либо распоряжение по хозяйству, то она постоянно сомневается, как правильнее поступить, и долго не может на что-нибудь решиться: решившись же, меняет свои распоряжения раза по три. Кроме того, она по-прежнему стала бояться некоторых животных (кошек, мышей); возвратилась также и боязнь привидений и нечистоты. В силу последней она постоянно моет руки, иногда бессчетное число раз в сутки; часто даже моется и вся раза по три в день.

Несмотря на усиленные просьбы больной начать немедленно же гипнотическое лечение для избавления ее от только что перечисленных явлений, я должен был по чисто случайным обстоятельствам отклонить ее просьбу до ближайшего времени, назначив ей микстуру из бромистого калия, антипирина и лавровишневой воды по шесть столовых ложек в сутки.

В течение следующих пяти дней больная чувствовала себя, однако, во всех отношениях хуже, отчасти, может быть, под влиянием месячных. Сомнения беспокоили ее уже до того, что она не могла написать даже и простого письма без многочисленных колебаний. Ей казалось, что она все перепутала, написала не то, что следует, и потому должна была даже просить других лиц прочесть ее письмо для проверки. Под влиянием тех же сомнений больная по многу раз запечатывает и распечатывает свое письмо, прежде чем решится его послать. Вместе с тем все ей кажется нечистым: платье, руки и даже то, что ест; при этом она испытывает нередко безотчетный страх по самому незначительному поводу: так, если ей нужно пойти в другую комнату, то она боится отправиться туда одна: ей кажется, что там кто-нибудь стоит и может ее напугать. Сверх того, по временам больная подвергается сильной реактивной тоске.

Ввиду такого состояния больной я решился уже не медлить с гипнотическим лечением и в следующий сеанс, загипнотизировав ее, внушил, чтобы она более не мучилась сомнениями, не тосковала и вообще не испытывала никакой боязни, между прочим и боязни нечистоты.

Через день, больная сообщила мне, что сомнения ее уже не беспокоят в такой мере, как прежде; боязнь нечистоты меньше и вообще она чувствует себя лучше. Снова сделано внушение в состоянии гипноза.

Через день, прибыв на прием, больная заявила, что последние два дня она чувствовала себя сравнительно очень хорошо, и если прежние явления еще и обнаруживаются, то лишь в весьма слабой степени. Снова сделано внушение в гипнозе и опять с благоприятным результатом.

Оправившись совершенно от мучивших ее навязчивых идей, больная уехала к себе в деревню, где остается и до настоящего времени, не чувствуя потребности в дальнейшем лечении.

Итак, в первый раз потребовалось всего четыре гипнотических сеанса (из которых один с самовнушением), чтобы освободиться от мучительной навязчивой мысли, а второй раз было достаточно трех гипнотических сеансов, чтобы устранить из сознания больной целый ряд навязчивых идей.

Результат этот, безусловно, говорит сам за себя и не нуждается в особых пояснениях. Во всяком случае, способ лечения навязчивых идей гипнозом, на мой взгляд, заслуживает самого серьезного внимания со стороны врачей-специалистов. Из моих наблюдений выясняется, что особенно легко поддаются гипнотическому лечению навязчивые идеи истеричных. Напротив того, в тяжелых дегенеративных состояниях лечение гипнотическими внушениями далеко не всегда приводит к благоприятным результатам, хотя и не вполне безуспешно. Необходимо, кроме того, иметь в виду, что в тяжелых случаях желательно совмещать лечение внушением с другими врачебными мероприятиями, как гидротерапия, бромиды с кодеином и пр.

Уже с давних пор клиницистами был замечен факт, что половинная анестезия тела обычно сопровождается и чувственной анестезией, т. е. ослаблением деятельности всех органов чувств на соответствующей стороне. Подобные случаи составляют обычное явление при истерии и других неврозах, но и органические поражения мозга, приводящие к гемианестезии, также иногда сопровождаются поражением органов чувств на стороне анестезии.

Так как половинная анестезия тела при мозговых поражениях, как предполагал Charct, обусловливалась поражением заднего отдела задней части внутренней сумки, то ввиду этого в свое время было высказано, как положение, что указанный отдел внутренней сумки представляет собою место встречи всех чувствующих проводников (carrefur sensitif по Charct).

Несмотря, однако, на то, что эта гипотеза, казалось, вполне удовлетворительно объясняла нам вышеуказанное совпадение общей и специальной, т. е. чувственной гемианестезии при мозговых поражениях, она вскоре наткнулась на одно крупное затруднение.

Дело в том, что при гемианестезии рядом с поражением других органов чувств обычно наблюдается и перекрестная слепота, тогда как точными исследованиями доказано неполное перекрещивание зрительных волокон в chiasma человека; с другой стороны, поражение зрительных канатиков (tractus ptici), а равно и поражение, захватывающее задний отдел зрительного бугра с crp. genicul. ext. включительно, сопровождается не общей слепотой одного противоположного глаза, а половинной слепотой обоих глаз.

Между прочим, была сделана попытка обойти это затруднение предположением, что зрительные пучки испытывают дополнительный перекрест в области четверохолмия и, таким образом, из четверохолмия в мозговые полушария вступает уже вполне перекрестившийся зрительный пучок, поражение которого должно вызывать поэтому перекрестную общую слепоту134.

Но эта попытка оказалась несостоятельною, коль скоро было доказано как опытными исследованиями над высшими животными, так и патологическими наблюдениями над человеком, что поражение затылочной доли мозговой коры, служащей местом окончания зрительного пучка, а равно и поражение подлежащего белого вещества мозговых полушарий вызывает точно так же не общую перекрестную слепоту одного глаза, а половинную слепоту обоих глаз.

Позднее для устранения вышеуказанного противоречия Ferrier высказал предположение, что каждое полушарие имеет двоякое отношение к сетчаткам глаз: с одной стороны, затылочная доля связана с соответствующими половинами обеих сетчаток; с другой стороны, угловая извилина (gyr angularis), служащая, по взгляду автора, местом ясного видения, связана с обеими половинами противоположной сетчатки. Таким образом, поражением той или другой области мозговой коры Ferrier имел в виду объяснить в одном случае появление одноименной гемианопсии, в другом – появление общей слепоты или амблиопии на противоположной стороне.

Необходимо, однако, заметить, что этот взгляд не выдерживает строгой критики с чисто анатомической стороны, не говоря уже о том, что и физиологические его основания далеко не безупречны. Равным образом не выдерживает критики по анатомическим соображениям и взгляд, по которому случаи центральной гемианопсии и амблиопии объясняются тем, что частичный перекрест волокон в chiasma, существуя, как правило, может подвергаться индивидуальным отклонениям и будто бы существуют нередко случаи полного перекрещивания зрительных волокон в chiasma.

Таким образом, очевидно, что до настоящего времени не представляется возможным объяснить появление при мозговых поражениях общей перекрестной слепоты повреждением зрительных проводников на том или другом уровне. Вот факт, который в корне подрывает данное некогда Charct объяснение наблюдаемого совпадения гемианестезии и поражения органов чувств на той же стороне при помощи гипотезы, что задний отдел задней части внутренней сумки служит местом встречи всех вообще чувствующих волокон, благодаря чему и происходит совместное их поражение, вызывающее одновременное появление на одной и той же стороне как общей, так и специальной, т. е. чувственной, анестезии тела.

Другое очевидное затруднение, с которым сталкивается вышеуказанное положение, – это происхождение ослабления обоняния на стороне анестезии. В самом деле, окончание обонятельных волокон в обонятельной луковице и непосредственная связь последней с корой верхушки височных извилин в настоящее время стоит вне всякого сомнения, но никто еще не доказал, чтобы обонятельные пучки, прежде чем достичь коры височной доли, заходили в область внутренней сумки, где они могли бы поражаться гнездовым процессом вместе с другими чувствующими волокнами. Напротив того, в настоящее время мы имеем основание совершенно отрицать возможность такого направления обонятельных волокон, а потому и не представляется возможным дать согласное с гипотезой Charct объяснение происхождения одностороннего ослабления обоняния при появлении анестезии.

О ходе центральных проводников для других органов чувств, а именно слуха и вкуса, мы не имеем еще вполне достоверных сведений; тем не менее новейшие анатомические исследования (Бехтерев, Багински, Монаков и др.) заставляют предполагать, что центральные проводники для слуховых ощущений проходят в волокнах нижней или боковой петли, поднимающейся к области заднего двухолмия, откуда они направляются к внутреннему коленчатому телу, а от последнего к 1-й и 2-й височным извилинам. С другой стороны, на основании своих анатомических исследований я считаю возможным допустить, что центральные проводники n. glsspharingei наравне с другими чувствующими черепными нервами поднимаются в петлевом слое и в сетевидном образовании, достигая области зрительных бугров. Отсюда они переходят затем во внутреннюю сумку, из которой направляются к мозговой коре и, именно, к области perculum135.

Таким образом, по-видимому, только направление центральных проводников вкусовых нервов соответствует взгляду Шарко в том смысле, что внутри мозговых полушарий они проходят через область заднего отдела внутренней сумки.

Из всего нами приведенного, очевидно, следует заключить, что вышеуказанное объяснение Шарко относительно происхождения чувственной анестезии при поражении заднего отдела внутренней сумки стоит в прямом противоречии с существующими анатомическими воззрениями о ходе внутри мозга центральных проводников большинства нервов, выходящих из органов чувств, а след., и самое объяснение должно считать ошибочным.

После изложения этих данных мне следовало бы перейти к новейшей теории Ланнграса, занимавшегося опытным исследованием над корковыми зрительными центрами и давшего совершенно особое объяснение происхождению амблиопии при мозговых поражениях. Но прежде всего остановимся еще раз на клинических данных, на которых останавливается, между прочим, и сам Ланнграсс.

Из поражений органов чувств, сопровождающих гемианестезию, предметом особенного внимания клиницистов служила односторонняя общая слепота или амблиопия истеричных. По отношению к ней заслуживают внимания в особенности ценные наблюдения, собранные Feré136. Заключения этого автора по указанному предмету, к которым он приходит в своем труде, произведенном под руководством проф. Шарко, сводятся к следующим положениям:

1. Интенсивность амблиопии всегда пропорциональна интенсивности глазной анестезии; она менее выражена, когда нечувствительна одна только конъюнктива, и, напротив того, она выражена более, когда также и роговица сделалась нечувствительной.

2. Когда гемианестезия захватывает одни лишь конечности, не касаясь лица, то нельзя наблюдать никакого расстройства со стороны зрения. Когда гемианестезия поражает лицо, не касаясь членов, то амблиопия существует.

3. Если в истерической гемианестезии каким-либо средством, напр. статическим электричеством или магнитом, устраняют самую гемианестезию, то исчезает и амблиопия. Но с момента, когда нечувствительность вновь захватывает конъюнктиву и роговицу, амблиопия возобновляется.

4. В глубокой каталепсии поражается способность зрения и вместе с тем конъюнктива не вызывает никакого рефлекса. Но если сильным возбуждением сетчатки удается возбудить зрительную функцию, фиксировать взгляд и заставить его следовать за движениями объекта, то можно тотчас же убедиться, что прикосновение к конъюнктиве может вызвать рефлекторное смыкание век, тогда как чувствительность остается уничтоженной на всем теле.

То же самое наблюдается обыкновенно и в случаях амблиопии, следующей за органическими поражениями мозга и, в частности, внутренней сумки. «Глазная анестезия является обязательной спутницей амблиопии, и наоборот, – говорит проф. Ланнграс. – Это совпадение является в такой степени правилом, что если в наблюдении указывается на расстройства чувствительности глаза без указаний на расстройство зрения или по крайней мере без указаний на амблиопию, то можно думать, что существует пробел и что проскользнула ошибка в исследовании зрительной функции»137.

Все только что указанные данные я вполне могу подтвердить и на основании собственных наблюдений. По крайней мере, с тех пор как я стал обращать особенное внимание на отношение, существующее между анестезией тела и расстройством зрения, я всегда находил, что при анестезин тела и, в частности, лица, если эта анестезия распространяется и на глазное яблоко, наблюдается более или менее ясное ослабление зрительной функции, что справедливо как для истеричных, так и для больных с органическим поражением мозга. Правда, один из моих случаев с офтальмоплегией и периферическим поражением тройничного нерва служил, по-видимому, противоречием тому общему положению, что амблиопия обязательно следует за анестезией глазного яблока, но в том же самом случае, вновь неоднократно исследованном мною, удалось впоследствии открыть несомненное ослабление зрения, которое ранее больная, как неинтеллигентная особа, вполне игнорировала138.

Не отрицая, впрочем, возможности таких случаев, в которых анестезия лица и глаза не сопровождается заметными расстройствами зрения, необходимо заметить, что данные литературы и клинический опыт безусловно говорят в пользу прямого соотношения между общей анестезией и ослаблением зрения по крайней мере для огромного большинства случаев.

Доказательством тесного соотношения между общей анестезией и чувственной анестезией служат, между прочим, и явления переноса (трансферта), а равно и явления, наблюдаемые у загипнотизированных лиц. В первом случае гемианестезия, сопровождающаяся ослаблением деятельности органов на соответствующей стороне, будучи перенесена на другую сторону, вызывает здесь такое же ослабление деятельности органов чувств, тогда как на стороне бывшей анестезии ослабление деятельности органов чувств исчезает. Точно так же внушение в гипнозе половинной анестезии тела, как я убеждался неоднократно, обычно вызывает не только кожную анестезию с анестезией глазного яблока, но и чувственную анестезию на той же стороне. Если же под влиянием внушения зрение на нечувствительной стороне восстановлялось, то вместе с этим восстановлялась всегда и чувствительность глазного яблока. Словом, здесь замечалось то же самое соотношение между общей и специальной, т. е. чувственной анестезией, которое было наблюдаемо Feré у истеричных.

Перейдем теперь к объяснению этого замечательного в своем роде явления.

Наблюдая как результат разрушения затылочной доли мозговой коры у животных одноименную гемиопию (resp. гемианопсию), при разрушениях в области теменной доли – амблиопию или общую слепоту одного противоположного глаза, Ланнграсс обратил внимание на то обстоятельство, что в последнем случае вместе с перекрестной слепотой у животных наблюдается и ослабление чувствительности глазного яблока, пораженного слепотой. Отсюда автор заключает, что амблиопия в этом случае обусловливается ослаблением общей чувствительности. Ланнграсс, таким образом, ставит вопрос уже не о соотношении только между общей и специальной анестезией, а о зависимости последней от первой.

К сожалению, автору не удалось доказать свое положение прямыми опытами с перерезкой чувствительных ветвей тройничного нерва, разветвляющихся в глазном яблоке. Хотя он и сознает выдающееся значение этих опытов для проверки своего положения, но все его попытки убедиться в истине последнего с помощью такого рода опытов оказывались неудачными, в чем, по нашему мнению, и заключается слабая сторона его гипотезы.

Прежде всего, автор имел в виду решить вопрос с помощью внутричерепной перерезки тройничного нерва у кроликов, но эти животные оказались негодными для такого рода опытов ввиду того, что у них крайне трудно убеждаться в уничтожении или сохранности зрения; вместе с тем и самая операция не может быть произведена без совместного повреждения прилежащих мозговых областей, вызывающего в известной мере сотрясение мозга, что само по себе дает место возражениям.

Ввиду этого автор, отказавшись от вышеуказанных опытов, намеревался было произвести у собак вырывание или перерезку через глазницу волокон тройничного нерва, заведующих чувствительностью глаза, но эти опыты оказались или неудачными, или неудобными в силу больших повреждений, требуемых выполнением операции.

Таким образом, автору пришлось ограничиться лишь опытами с центральными повреждениями мозговой ткани, производимыми то в области мозговой коры теменной доли, то в области заднего отдела внутренней сумки. В том и в другом случае автор наблюдал ослабление чувствительности противоположной стороны и, между прочим, ослабление чувствительности противоположного глаза, причем в первом случае одновременно существовала амблиопия, часто, впрочем, осложненная одноименной гемиопией, в последнем же случае амблиопия всегда сопровождалась и одноименной гемиопией.

Очевидно, однако, что эти опыты не могут быть особенно доказательными для положения, защищаемого автором, так как они лишь подтверждают уже известный на основании клинических наблюдений факт, что между амблиопией и общей анестезией глаза существует тесное взаимное соотношение, но в то же время они не дают новых данных для решения вопроса о причине этого соотношения.

При своих опытах с разрушением теменной доли я также нередко наблюдал вместе с общей слепотой противоположного глаза анестезию противоположной стороны и, между прочим, анестезию глазного яблока. На основании своих наблюдений я могу сказать, что ни в одном из тех опытов, в которых можно было обнаружить ясную анестезию противоположного глаза, амблиопия последнего не отсутствовала. Бывают ли между тем случаи, когда перекрестная амблиопия, обусловленная центральным поражением, не сопровождается анестезией глазного яблока, я не могу сказать утвердительно139.

При всем том я еще раз должен выставить на вид, что ни упомянутые опыты, ни клинические случаи с центральными поражениями не могут служить доказательством в пользу теории, объясняющей зависимость амблиопии от анестезии глазного яблока. Для этой цели несомненным доказательством могут служить только опыты и клинические случаи с повреждением тройничного нерва. Такой опыт недавно был произведен в моей лаборатории д-ром Купревичем, а в последнее время мне удалось наблюдать также и вполне доказательные клинические случаи подобного же рода.

Так как опыты с перерезкой n. trigemini на его периферическом пути внутри черепа недоказательны ввиду того, что сама операция сопровождается повреждением и сотрясением других частей мозга и вместе с тем у животных быстро появляются питательные расстройства в глазу, нарушающие зрение, то я предложил доктору Купревичу, занимавшемуся в моей лаборатории в течение зимы 1891/92 года, попытаться произвести повреждение нисходящего корешка тройничного нерва в продолговатом мозгу. В одном случае эта операция была произведена вполне удачно.

Прокол был сделан через framen ccipit-atlantideum и направлен в правую сторону продолговатого мозга над писчим пером. В результате операции у собаки оказалось вполне резкое ослабление болевой чувствительности на обеих левых конечностях, между тем на осязательные раздражения животное реагировало как левыми, так и правыми конечностями. Что касается мышечного чувства, то оно представлялось ослабленным на правых конечностях, так как исследование показало, что животное не исправляет неудобного положения этих конечностей.

На лице найдены иные отношения: на правой стороне лица и передней части головы, на правом ухе, на слизистой оболочке правой ноздри и на правой стороне полости рта и языка животное не воспринимало ни болевых, ни осязательных раздражений. Правое глазное яблоко также ясно анестезировано, так как умеренные механические раздражения соединительной оболочки глаза и роговицы не возбуждают соответствующей реакции, как это наблюдается при раздражениях роговицы левого глаза; лишь при более сильных механических раздражениях роговицы правого глаза происходит смыкание век.

Движение животного существенным образом не поражено, и единственно на что можно обратить внимание – это то, что животное держит свою голову с наклоном в правую сторону и обнаруживает некоторую слабость в управлении правыми конечностями.

Исследование органов чувств показало у животного существование вполне ясной амблиопии правого глаза, несмотря на полное отсутствие каких-либо изменений в проводящих средах глазного яблока; вместе с тем можно было убедиться в ослаблении у животного слуха, вкуса и обоняния на той же стороне.

При вскрытии животного было найдено строго ограниченное повреждение мозговой ткани в области верхнего отдела ядер задних столбов с правой стороны. На микроскопических срезах обнаружено, что разрушению подверглась большая часть правого ядра пучка Burdach’а, волокна заднего перекреста, прилежащая часть наружного поля сетевидного образования и значительная часть правого восходящего корешка тройничного нерва с subst. gelatinsa Rlandi; funniculus slitarius при этом остался неповрежденным. Слуховой нерв, лежащий много выше места поражения, остался также совершенно нетронутым. О поражении зрительного нерва и центральных его проводников, а равно и обонятельных корешков, не могло быть и речи.

Итак, не касаясь явлений со стороны двигательной сферы животного, мы получили здесь анестезию болевой и осязательной чувственности на правой стороне лица и головы вследствие повреждения внутримозговой части чувствующего или так наз. восходящего корня тройничного нерва; при этом, несмотря на то что зрительный нерв и его центральные проводники оказались совершенно неповрежденными, животное имело амблиопию на стороне анестезии. Вместе с тем и другие органы чувств на стороне анестезии представляли совершенно ясное ослабление своей функции, несмотря на то, что корешки чувствующих черепных нервов, кроме тройничного, не были задеты повреждением.

Этот опыт, таким образом, убеждает нас в том, что амблиопия может быть искусственно вызываема повреждением проводников, заведующих общей чувствительностью лица вообще и в частности глазного яблока. При этом поражается функция и других органов чувств, если анестезия распространяется на поверхности этих органов.

Я имел случай много раз наблюдать также и клинические случаи с поражением чувствительности лица вследствие периферического поражения тройничного нерва, причем на стороне анестезии обнаруживались явления более или менее ясной амблиопии и ослабление слуха, вкуса и обоняния. Так как при этом не существовало никаких изменений в отношении прозрачности сред глазного яблока и в то же время нельзя было обнаружить видимых изменений в других органах чувств, то вышеуказанные случаи представляют собою не менее убедительные доказательства в пользу соотношения амблиопии и вообще чувственной анестезии от поражения общей чувствительности, как и вышеприведенный опыт.

Итак, не может подлежать сомнению, что поражение общей чувствительности, в случае если оно распространяется на органы чувств, может обусловить как амблиопию, так и ослабление деятельности всех других органов чувств на стороне анестезии. Это обстоятельство, таким образом, уясняет нам появление амблиопии и вообще чувственной анестезии при мозговых поражениях в области мозговой коры и в области заднего отдела внутренней сумки в случае, если мозговое поражение вызывает одностороннюю анестезию лица и органов чувств, не поражая специальных проводников этих последних.

Если мы обратимся теперь к вопросу, в чем может заключаться причина того, что анестезия тела вызывает ослабление деятельности органов чувств, то в этом отношении мы встречаемся, между прочим, с мнением, высказанным Lannegrace’ом по поводу происхождения амблиопии при анестезии глазного яблока. Он, прежде всего, совершенно справедливо указывает на то обстоятельство, что нельзя допустить, чтобы расстройство чувствительности парализовало зрительные центры мозговой коры или центры среднего мозга ни прямо, посредством задерживающего влияния на клетки этих центров, ни косвенно, посредством сжимающего действия на их сосуды. Ибо если бы расстройство чувствительности производило свое влияние на зрительные центры, то в виду того, что последние имеют отношение к обоим глазам, должно было бы в этом случае наблюдать гемиопию, а не амблиопию. Поэтому расстройство чувствительности может производить амблиопию, только действуя на периферию, т. е. на самую сетчатку, нарушая питание зрительных элементов, воспринимающих световые впечатления.

Клиника и опыт показывают, что питание органа поддерживается в совершенстве только при условии, если иннервирующий его чувствительно-двигательный аппарат сохраняет свое нормальное состояние. Автор замечает при этом, что вышеуказанное влияние обнаруживают не только периферические, но и центральные приводы чувствительно-двигательного аппарата. Он указывает, между прочим, на опыты Duval’я и Labrde’а, доказывающие, что питательные расстройства глаза могут быть вызваны повреждением восходящего корешка тройничного нерва, наблюдения же Cuti и самого Lannegrace’а приводят к выводу, что эти расстройства могут происходить даже и после корковых повреждений.

Дав такое объяснение, автор не скрывает от себя одного обстоятельства, которое в значительной мере его подрывает. Дело в том, что как в опытах автора, так и в огромном большинстве клинических случаев амблиопия не сопровождается явными анатомическими изменениями в глазу, которые бы свидетельствовали о более или менее резком нарушении его питания. В самом деле, наблюдаемые автором в некоторых случаях корковые питательные расстройства состояли лишь в том, что соединительная оболочка представлялась красною, глаз становился слезливым, веки гноящимися и внутренний угол глаза был заполнен слизисто-гнойными продуктами. Но и эти явления, по замечанию автора, всегда были выражены лишь в слабой степени, так что для их обнаружения автору в некоторых случаях приходилось прибегать к сравнению с здоровым глазом.

Спрашивается, могут ли столь ничтожные и скоропреходящие питательные расстройства объяснить нам появление у животных амблиопии? Автор полагает это возможным, указывая на то обстоятельство, что условия питания, необходимые для правильного функционирования сетчатки, столь нежны, что они могут быть нарушены, несмотря на то что не происходит заметного изменения в строении сетчатки.

Эта фраза, однако, никого не может ввести в заблуждение. Легко сводить вполне очевидное и резкое расстройство функции на незаметные нарушения питания, существования которых мы не можем ни доказывать, ни опровергать, но от этого наше знание мало подвигается вперед. Вот почему теория Lannegrace’а, на мой взгляд, не может считаться вполне удовлетворительной для объяснения амблиопии как спутника общей анестезии глазного яблока.

Мне кажется, что в основе амблиопии и чувственной анестезии вообще должны лежать прежде всего сосудодвигательные расстройства. Без сомнения, восприятие внешнего раздражения возможно только при удовлетворительном питании воспринимающего органа. Нарушение питания этого органа тотчас же отражается и нарушением восприятия внешних раздражений. Истина эта, из которой исходил и Lannegrace, конечно, не требует в наше время доказательств.

Нельзя сомневаться также и в том, что перемены в питании органа зависят в значительной мере от притока крови к нему, следовательно, от состояния его сосудистой системы. С этой стороны и выясняется важное значение сосудодвигательной системы для внешнего восприятия. Можно сказать, что восприятие происходит правильно только при известном состоянии сосудов данного органа, которое может быть признано нормальным. Более или менее резкие уклонения от этого состояния в том или ином направлении уже изменяют и внешнее восприятие. При усиленном притоке крови восприятие становится более резким, напротив того, ослабленный приток крови к органу всегда сопровождается более или менее явным ослаблением восприятия.

Это соотношение яснее всего выступает в нашей кожной поверхности, служащей для восприятия осязательных, болевых и иных внешних раздражений. Сужение сосудов кожной поверхности, вызванное искусственно, напр. холодом, струей распыленного эфира и проч., тотчас же притупляет восприятие кожных раздражений до полной анестезии. Напротив того, расширение сосудов, вызванное теплом, горчичником или иными раздражениями, производит резкое обострение восприятия. То же, без сомнения, имеет силу и по отношению к другим органам. Гиперемия сетчатки сопровождается усиленной ее раздражительностью и даже светобоязнью, напротив того, анемия органа сопровождается ослаблением зрительного восприятия. С другой стороны, раздражение носовой полости тем или иным способом также, несомненно, обостряет восприятие обонятельных впечатлений, а больший приток крови к слизистой оболочке языка увеличивает силу вкусовых ощущений. По аналогии мы должны заключать, что подобные же отношения существуют между притоком крови к слуховому органу и восприятием слуховых впечатлений.

Между тем анестезия обычно сопровождается заметным сжатием мельчайших периферических сосудов, что выражается между прочим бледностью, некоторым охлаждением анестезированной поверхности тела, часто заметным даже на ощупь, и недостатком в выделении пота. Факт этот был замечен уже давно на истеричных. Нередко глубокие уколы, производимые в нечувствительных областях у этих больных, не вызывают ни капли крови. Истеричные больные иногда сами забавляются тем, что пропускают себе длинные иглы в мягкие части тела, не испытывая при этом боли и не подвергаясь кровотечению. Эти нечувствительные и не кровоточащие области истеричных были известны еще в Средние века, но они странным образом признавались тогда за печать дьявола и, как известно, тщательно отыскивались у мнимых ведьм, открытие же их приводило несчастных к верной гибели на эшафоте.

Сокращенное состояние сосудов кожной поверхности при гемианестезиях истеричных может быть доказано не только путем прямого наблюдения и термометрических измерений, но, между прочим, даже и путем более специальных исследований на отдачу тепла, причем на стороне анестезии оказывается всегда уменьшение последней140.

Но не одна истерическая анестезия сопровождается сжатием кожных сосудов. Подобные же явления замечаются нередко и в случаях анестезии органического происхождения. Даже экспериментально вызванная анестезия тела у животных сопровождается нередко более или менее заметным охлаждением кожной поверхности по сравнению с неанестезированными областями141.

Исследуя лиц с анестезией тела, я заметил, что и реакция кожных сосудов на внешние раздражения нередко представляется более или менее ясно ослабленною. Механическое раздражение и уколы в анестезированных областях если и вызывают последовательную красноту, то все же в большинстве случаев менее резкую и более ограниченную, нежели на здоровых частях тела. То же самое замечается и по отношению к тепловым раздражениям. Таким образом, очевидно, что кроме заметного сокращения периферических сосудов при кожных анестезиях обнаруживается и недостаток приспособляющей сосудной игры, обусловливаемой периферическими раздражениями.

Как бы ни смотреть на происхождение вышеуказанных сосудодвигательных расстройств, ясно, что они должны обнаруживаться и в тех органах чувств, на поверхности которых распространяется анестезия, а это, без сомнения, должно в значительной мере ослаблять восприятие наших специальных ощущений142.

Независимо от того нельзя не принять в соображение, что наши важнейшие органы чувств – зрение и слух – имеют специальные приспособляющие аппараты (znnula Zinnii и m. ciliaris в глазу, m. tensr tympani в органе слуха), правильная деятельность которых по крайней мере до известной степени должна находиться в зависимости от сохранности общей чувствительности в соответствующем органе чувств. Это ясно по крайней мере для слухового органа. Как известно, новейшие исследования показывают, что m. ciliaris tympani играет роль приспособляющей мышцы для слухового органа; приняв, с другой стороны, во внимание анатомические отношения, которые мы находим в слуховом органе, нельзя сомневаться в том, что сокращения этой мышцы находятся под рефлекторным влиянием, источником которого главнейшим образом служит барабанная перепонка. Поэтому анестезия последней не может не отражаться на приспособляющем рефлексе, результатом чего должно быть менее совершенное восприятие звуковых впечатлений.

Наконец, что касается органов вкуса и обоняния, то независимо от вышеуказанных сосудодвигательных расстройств, обнаруживающих здесь тем большее влияние на восприятие ощущений, что они обусловливают и недостаточную влажность слизистых оболочек, необходимо заметить, что воспринимаемые этими органами специфические ощущения не вполне строго дифференцированы от осязательных ощущений и ощущений общего чувства, в силу чего эти ощущения отчасти может быть находятся и в непосредственной зависимости от нервов общей чувствительности, след. от волокон тройничного нерва.

Итак, причины, в силу которых анестезия, распространяясь на органы чувств, влечет за собою обязательным образом и ослабление их деятельности или так наз. чувственную анестезию, по нашему мнению, сводятся к сужению сосудов органов чувств, недостаточному приспособлению их сосудистой системы в отношении внешних раздражений, к менее совершенной приспособляющей деятельности мышц в тех органах, где таковые имеются (слух, зрение), и, наконец, к непосредственному ослаблению специальной функции тех из органов, ощущения которых (как, напр., ощущения вкуса и обоняния) не могут считаться строго дифференцированными от осязательных ощущений и ощущений общего чувства.

В прениях по поводу травматических неврозов и психозов на V съезде русских врачей в память Н. И. Пирогова в 1893 г.143, в статье о малоизвестных отраженных явлениях при нервных болезнях144 и пр., появившейся в 1895 г., и затем в своей недавней статье «Об объективных признаках местной гиперестезии и анестезии, наблюдаемых при т. наз. травматических неврозах и при истерии»145 я указал на целый ряд признаков, имеющих значение при распознавании анестезии и гиперестезии при травматических неврозах и при истерии. В числе этих признаков я упомянул, между прочим, что кожная анестезия при травматических неврозах, как и при истерии, обычно сопровождается спазмом периферических сосудов, что обнаруживается, помимо разницы периферической температуры в отдельных случаях, различием кожной сосудодвигательной реакции.

В этом отношении особенного внимания заслуживает в подходящих случаях измерение периферической температуры тела на симметричных областях, которое может обнаружить не несущественные разницы в согревании кожных покровов той и другой стороны, иногда констатируемые даже и на ощупь.

В отдельных случаях обращает на себя внимание даже разница в потоотделении между здоровой стороной и стороной, представляющей анестезию.

Нечего говорить, что при исследовании лиц, страдающих болями и гиперестезией, не должны быть упускаемы из виду, кроме ранее мною упомянутых симптомов146, и сопутствующие изменения со стороны произвольной мускулатуры тела (контрактуры, необычные положения и судорожные сокращения, нередко возбуждаемые при болезненном раздражении пораженных областей).

Вообще мне кажется, что при внимательном исследовании случаев с ясно выраженным травматическим неврозом удается в большинстве случаев обнаружить те или другие объективные признаки имеющейся гиперестезии и анестезии, заключающиеся в рефлекторных влияниях пораженных областей на деятельность сердца, на глубину и частоту дыхания и на состояние зрачка147 при том или ином причиняющем боль раздражении в количественном различии на пораженной и здоровой стороне кожных рефлексов, в изменении сосудодвигательной реакции, в разнице периферической температуры тела и потоотделения, наконец, в тех или других сопровождающих явлениях со стороны произвольной мускулатуры тела.

В заключение считаю необходимым заметить, что многие из существующих руководств по нервным болезням вообще крайне бедны указаниями на объективные признаки гиперестезии и анестезии при травматических неврозах и при истерии. Тем большего внимания заслуживает то обстоятельство, что в новейшем издании учебника проф. Оппенгейма Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Berlin. (II Auflage, стр. 813), вышедшем в 1898 г., след., уже после сделанных мною заявлений в 1893 и 1895 г., после упоминания о симптоме Монакофф a можно прочесть следующее:

«В других случаях я мог при вызывании боли вызвать сосудодвигательные явления, как, напр., покраснение соответствующей половины лица. Или вызывается сопровождающий болезненные движения и только эти движения tremr, который выдает боль. С другой стороны, в некоторых случаях я находил, что очень сильные раздражения фарадической кисточкой, применяемой на чувствительные области тела, резко ускоряли пульс, тогда как на нечувствительных местах не обусловливалось вовсе заметного повышения частоты пульса.

Отрицательный результат этих испытаний, отсутствие симптома Mannkpf’а etc. при неимении других указаний не должны, однако, ни в каком случае рассматриваться как доказательство притворства».

Кроме того, соответствующие указания можно найти и в отдельном, к сожалению, мне недоступном, издании проф. Оппенгейма: «Der Fall N.», Berlin, 1896 (J. Karger).

Вопрос об обмене веществ при общих неврозах вообще и при неврастении в частности есть вопрос далеко не новый в науке. Однако существующие в этом отношении указания, по-видимому, еще не сделались общим достоянием врачей. Этим объясняется тот факт, что в новейшее время д-р Бернацкий148, пользуясь седиментационным способом исследования крови, вновь доказывает, что т. наз. функциональные общие неврозы (истерия и неврастения), которые не без основания некоторые относят к психическим заболеваниям, ничуть не являются первичными заболеваниями центральной нервной системы, но лишь представляют собою вторичные симптомокомплексы, обусловленные первичным нарушением окисления и влиянием его продуктов на нервную систему; таким образом, истерия и неврастения представляют собою заболевания такого же рода, как сахарное мочеизнурение, ревматизм, болезненное ожирение и вообще болезненные процессы, которые вообще покоятся на ненормальных процессах окисления.

Хотя эти выводы и не могут считаться вполне новыми, так как уже и раньше в литературе высказывались взгляды насчет того, что причина неврастении и истерии лежит в неправильном окислении, но, во всяком случае, достойно внимания то обстоятельство, что выводы автора, основанные на исследованиях крови, совпадают с теми данными, которые вытекают из результатов исследования мочи при тех же самых болезненных процессах.

В отношении исследования мочи у больных, страдающих общими неврозами, особенно ценные результаты были добыты Сальпетриерской школой. Основываясь на этих данных, Vigurux уже много лет проповедует нарушение окисления как причину общих неврозов, на что в настоящее время он вновь обращает внимание по поводу вышеуказанных заявлений доктора Бернацкого149. Говоря о неврастении, автор обращает внимание на то, что анализ мочи показывает недостаточность распада и особенно заметное понижение азотистого коэффициента.

В своем известном сочинении «La neurasthénie et l’arthritisme» (Paris, 1893) автор этот приравнивает неврастению к артритизму или мочекислому диатезу: «Неврастеники суть артритики. Предположение это не ново, но до настоящего времени оно опиралось лишь на клинические данные, след., спорные. Урология дает этому предположению объективность и ясность химического факта» (стр. 23). В другом месте тот же автор говорит: «Артритизм есть необходимое условие развития неврастении. Идти далее значит пуститься в гипотезы. Между последними одна из наиболее допустимых есть аутоинтоксикация» (стр. 39). По автору, источником происхождения этой аутоинтоксикации может быть расширение желудка. В отношении лечения неврастении автор настаивает главным образом на противодиатезических, а не симптоматических способах.

Надо, впрочем, заметить, что другие французские авторы дают указания на аналогичные изменения мочи у неврастеников. Так, еще Huchard находил с постоянством у неврастеников увеличенное количество мочекислых солей, вследствие чего он считал неврастению артритическим неврозом.

Так как вопрос о состоянии обмена веществ при общих неврозах представляет существенную важность в отношении выяснения этиологии и основы этих заболеваний, то я уже давно начал собирать материал в отношении состава мочи при этих состояниях, пользуясь любезностью проф. Пеля, в лаборатории которого производилось самое исследование мочи. Собранные мною в этом отношении данные, по крайней мере что касается неврастении, о которой я пока только и хотел бы сказать, в общем также указывают на неправильности в окислении. Во всех вообще моих случаях, особенно же в тяжелых формах неврастении, обнаруживалось более или менее значительное уменьшение мочевины и большею частью некоторое увеличение мочевой кислоты. Отношение же общего количества азота мочи к количеству азота мочевины (по Пелю, коэффициент энергии окислительных процессов и выражение тканевого дыхания) указывало с постоянством на ясное понижение интенсивности окисления азотистых веществ; с другой стороны, отношение количества мочевой кислоты к количеству фосфорной кислоты в виде ее фосфорно-двунатриевой соли показывало с постоянством на большую против нормы по Зернеру выделяемость мочевой кислоты, следовательно, указывало на существование в большей или меньшей степени артритизма.

Другая особенность состава мочи, которая, по крайней мере, часто обнаруживалась в наблюдаемых мною тяжелых случаях неврастении, состояла в том, что отношение общего количества азота мочи к количеству фосфорной кислоты, т. е. коэффициент, указывающий, по Зальцеру, на интенсивность распада нервной ткани, представлялось выше нормы. Иногда отношение общего количества фосфорной кислоты к количеству глицеринофосфорной кислоты, что, по Лепину, указывает на распад лецитина, оказывалось выше нормы. Последнее, впрочем, отличалось меньшим постоянством. Наконец, во многих случаях отношение общего количества серной кислоты к количеству парных серных кислот, что указывает на гнилостное брожение в кишках, представлялось более или менее значительно повышенным.

Прибавлю к этому, что в отдельных случаях улучшение болезненного состояния совпадало с уменьшением или исчезанием явлений артритизма. Таким образом, и мои наблюдения не оставляют сомнения в том, что неврастения связана с неправильностью в окислении азотистых веществ и, след., может и должна быть поставлена в одну группу с другими болезнями, развивающимися на почве неправильного обмена.

Что касается ближайшей причины этих неправильностей в окислении, то я считаю более всего вероятным влияние в этом случае повышенного гнилостного брожения в кишках, доказанного в моих случаях специальными анализами. Здесь в кишечнике, таким образом, лежит главный корень неврастении у большинства лиц. Само собою разумеется, что этим самым ничуть не предрешается вопрос о первичном происхождении упомянутых расстройств в деятельности кишечника и в то же время не исключается влияние других этиологических моментов (усиленный умственный труд, травматические влияния и т. п.), располагающих к развитию неврастении, но следовало бы выяснить, не влияют ли эти условия, хотя бы косвенным образом, на повышенное гнилостное брожение в кишках. Для усиленного умственного труда, напр., возможно допустить влияние на кишечные отправления постоянных отвлечений крови из брюшных внутренностей и, может быть, еще в большой мере влияние неизбежно связанного с умственным трудом сидячего образа жизни и застоев в области печени. Для объяснения влияния сотрясений на развитие неврастении могут быть не без значения те или другие вазомоторные расстройства. Очень может быть, что и состав пищи не остается без влияния на развитие неврастении, но все эти вопросы, без сомнения, требуют совершенно специальных исследований.

Уже Ромберг и некоторые из английских авторов установили значение мышьяка против хореи. С тех пор это средство в том или другом виде, особенно же часто в виде пилюль из acidum arsenicsum или в виде Фовлерова раствора, обычно применяется против хореи. При этом давно замечено, что против хореи оказываются действительными большие дозы мышьяка. В последнее время терапия мышьяком Виттовой пляски получила сильного защитника в лице Комби150, который в этот метод, пользовавшийся уже и ранее заслуженною известностью, внес лишь то, что стал применять необычайно большие дозы мышьяка в виде acidum arsenicsum, быстро восходя до наивысшего предела и затем так же постепенно отнимая употребление мышьяка. Само собою разумеется, что Комби нашел себе подражателей, между которыми следует упомянуть среди наших педиатров о проф. Филатове151. Комби дает acidum arsenicsum, как легче переносимый желудком препарат, и назначает его в растворе 1 на 1000 (acidi arsenic. 0,1, aq. destill. 100). В первый день лечения он берет 10 г этого раствора и, разбавив в 6 стол. ложках воды, дает через два часа по столовой ложке, предлагая запивать каждый прием лекарства небольшим количеством молока. На 2-й день берется 15 г на 6 стол. ложек, на 3-й день 20 г на 6 стол. ложек, затем 25, 30, 35 г и на 7-й день 40 г. С 8-го дня в той же последовательности идет уменьшение приемов лекарства. Таким образом, все лечение длится две недели, в течение которых больной в общей сложности примет 0,350 г ac. arsenicsi, что в среднем даст 0,025 г ac. arsenicsi в сутки (от 0,01 до 0,04 г) и по 0,004 г в среднем на один прием.

Проф. Филатов, оценивая этот способ, замечает между прочим, что если бы мы захотели давать такие же приемы мышьяка в форме Фовлеровых капель, то нужно было бы начать с 1 г (16 капель) на 1-й день и дойти до 4 г (64 капли) на 7-й день, а между тем наблюдение показывает, что дети редко переносят больше 10–12 капель pr die, и потому следует думать, что ac. arsenicsum переносится действительно лучше, чем kalium arsenicsum. Проф. Филатов в своей клинике дает лишь старшим детям (10–12 лет) чайную ложку в 1-й день, маленьким же детям (4–6 лет) дает в 1-й день лишь ½ чайной ложки и затем на такие же количества увеличивает дозу ежедневно до 7-го дня. Таким образом, максимальная доза для маленьких детей достигает 3½ чайной ложки (14 г), а для детей старшего возраста 7 чайных ложек (28 г). Ясно, что сделана существенная уступка для маленьких детей, и при всем том проф. Филатов, отзываясь об этом методе очень хорошо (вес увеличивался в громадных размерах, беспорядочные движения прекращались), замечает, что «не всегда удавалось доходить до максимального приема». Надо заметить, что лечение большими дозами мышьяка в виде микстуры Бодина (sl. acidi arsen. 1:1000) в последнее время рекомендуют и другие авторы, напр. д-р Албарель152, Оверенд153, последний вместе с белладонной.

Необходимо, однако, иметь в виду, что лечение по методу Комби небезопасно. Так, сам Комби154 описал paralysis ttalis, развившийся около шести недель спустя после выздоровления от хореи. С другой стороны, неблагоприятные осложнения наблюдались у Кальмана, Бифора155 и др. Очевидно, что злоупотребление мышьяком не должно быть допускаемо при лечении, особенно такой сравнительно безопасной и излечимой болезни, как хорея, и потому является вопрос, насколько рационально вообще лечение хореи по способу Cmby и насколько оно соответствует важнейшему принципу лечения всех вообще болезней и, след., также Виттовой пляски: ne ncere! Мне кажется, что в увлечении методом Cmby сказалась погоня за специфическим средством, которое, как таковое, по взгляду его защитников, должно быть доводимо до крайних пределов.

Собственно лечение хореи мышьяком основано главным образом на ослабляющем влиянии последнего на рефлекторную возбудимость.

Из опытов выяснено, что при действии мышьяка после кратковременного повышения раздражительности наступает понижение рефлекторной возбудимости, причем с самого начала падает возбудимость центров, затем нервов и, наконец, мышц. Отсюда очевидно, что назначение мышьяка при хорее имеет вполне научные основания, но отсюда ничуть не следует, что при хорее необходимо доводить назначение мышьяка до вредных и опасных доз. К тому же мы имеем и ряд других противосудорожных средств, как, напр., бромистые препараты, антипирин и проч., назначение которых выгодно совмещать с назначением мышьяка при хорее.

Вот почему во всех своих случаях хореи я пользуюсь смешанным лечением, назначая мышьяк преимущественно в виде Фовлерова раствора или раствора acidi arsenicsi, доводя его до возможно значительных, смотря по переносливости и возрасту ребенка, но не опасных доз, употребляемых после приема пищи до трех-четырех раз в сутки, и вместе с тем назначаю бромистый калий или натр и антипирин также в возможно больших приемах.

В общем количество мышьяка, сообразуясь с возрастом ребенка, я довожу до размеров, вдвое, а иногда втрое превышающих обычную максимальную дозу этого средства. Но зато эту дозу, которая в огромном большинстве случаев переносится в общем легко и не угрожает какими-либо особыми последствиями, я даю наряду с бромом и антипирином в течение всего времени, пока болезненное состояние не прекратится совершенно, и лишь затем начинаю постепенно отнимать приемы мышьяка.

Кроме того, ввиду специального отношения хореи к ревматизму и развивающемуся на почве последнего эндокардиту я в более тяжелых случаях хореи прибегаю к салициловому натру как противоревматическому средству. Само собою разумеется, что во всех случаях, уже осложненных ревматизмом, присоединение салицилового натра или кислоты при лечении хореи является безусловно показуемым. Наконец, при развитии эндокардита и учащении сердечной деятельности приходится назначать те или другие сердечные средства. Таким образом, мои назначения при хорее сводятся к мышьяку в приемах, постепенно возвышающихся до больших, но неопасных доз, употребляемых в течение достаточно продолжительного времени, и к бромистому калию или натру с антипирином; в случаях же, осложненных со стороны сердечной деятельности, – к назначении сверх того салицилового натра и сердечных средств. Вместе с тем не без пользы может быть применяема при хорее и успокаивающая гидротерапия, напр. в виде тепловатых ванн в 28 °R от ¼ до ½ часу и более. Само собою разумеется, что больным предоставляется по возможности полный нравственный покой и продолжительное пребывание на воздухе, а в более тяжелых случаях постельное содержание.

Вот те средства и приемы, которыми я пользуюсь в своей практике при лечении хореи, и должен сказать, что при таком смешанном лечении во всех решительно случаях хореи, бывших под моим наблюдением, это лечение при полной его безопасности давало вполне благоприятные результаты, вследствие чего я не вижу никакой решительно необходимости обращаться к лечению одним мышьяком по методу Комби, не всегда верно действующему и оказывающемуся в известных случаях даже не безопасным и во всяком случае далеко не безвредным способом.

В виде иллюстрации, как быстро и успешно действует предлагаемое мною смешанное лечение, я приведу следующее наблюдение:

Лидия М., 10 лет, ученица городской школы, происходит от здоровых в нервном отношении родителей, алкоголизмом не страдавших. Дед и две тетки отца страдали и умерли от мозговых параличей (в форме апоплексического удара). Сифилиса в роду не было. Бабушка со стороны матери умерла в чахотке.

С детства больная была здорова, по временам только опухали миндалевидные железы. В декабре месяце 1898 г. родители стали замечать, что больная худеет, а с 2–4 января у больной появилось расстройство движения. До 16–19 января больная ходила и говорила еще довольно хорошо, а с 19 января Лидия уже не могла ходить, должна была лечь в кровать, и с того же времени она не могла уже сама кушать, так как ей трудно было подносить ложку ко рту. При этом лицо ее постоянно гримасничало, в руках наблюдались подергивания. Жалоб особенных больная не высказывала. Так дело длилось до начала февраля, когда отец больной по поводу девочки обратился ко мне за советом.

Status praesens. Девочка крайне плохо упитана. Костная система развита неправильно: грудь напоминает птичью. Зрачки расширены, на свет реагируют, смотреть долго в одном направлении больная не может, поворачивает голову, мигает. Все время причмокивает, губы (особенно нижняя) находятся большею частью в судорожных движениях, в языке также наблюдаются судорожные подергивания, и, кроме того, если заставить больную открыть рот, то видно, что язык постоянно находится в деятельном состоянии. В общем судорожные движения совершаются с известным ритмом. Держать долго открытый рот и высунуть язык на известное время больная не может. Глотает хорошо. При жевании пища иногда выливается изо рта. Говорить совершенно не может, может сказать только свое имя и произнести «да», «нет»; при попытке говорить судороги в языке, губах и в шейных мышцах тотчас же усиливаются и препятствуют произношению слов.

До заболевания она читала и писала (ходила в школу вторую зиму), в настоящее время она вслух читать не может, про себя же читает и понимает, названия всех предметов помнит и называет верно; писать не может, так как вследствие судорожных движений в пальцах не удерживает в руках карандаша. Стоять может, а при поддержке делает несколько шагов, после чего вследствие появляющихся судорог в нижних конечностях падает; судороги наблюдаются и в туловище, так как обычно, оставаясь в сидячем положении, она повертывается все время. Также и при попытках ходить падение начинается поворотом туловища в правую сторону. В руках судороги хореобразного характера обнаруживаются с постоянством, судорогами захвачены все вообще группы мышц верхних конечностей, включая и верхне-плечевой пояс. Тактильная чувствительность и чувство места вполне нормальны, тщательное исследование болевой чувствительности также не обнаруживает никаких уклонений ее от нормы; то же следует сказать и о температурной чувствительности. Осязательные кожные рефлексы не получаются, болевые выражены в умеренной степени. Клонуса стопы нет, коленные рефлексы и рефлексы с ахиллова сухожилия резко повышены. Сухожильные рефлексы верхних конечностей выражены в средней степени. Вкус нормальный. Зрение и слух уклонений от нормы не представляют. Череп и позвоночник к постукиванию не болезненны. В функции тазовых органов отметить чего-либо нельзя. Пульс 84 в минуту, слабый, легко сжимаемый. Сердечный толчок распространенный. На верхушке сердца, на месте сердечного толчка, выслушивается резкий систолический шум. На втором тоне art. pulmnalis акцент. На месте выслушивания v. tricuspidalis – оба тона. На месте выслушивания аорты первый тон неясный.

Уже по истечении недели обнаружилось заметное улучшение в состоянии больной. Она могла лучше ходить и могла уже кое-что сказать. Лечение продолжено то же, но микстура назначена чаще, до 6 раз. Мышьяк предложено принимать до 20 и более капель, смотря по переносливости. Еще через неделю больная чувствовала себя еще лучше: она могла уже стоять и ходить, могла произносить слова более четко, но еще выговаривала их неясно. Лечение продолжено то же, мышьяк еще предложено увеличить; с 10 февраля больная принимает в общем до 24 капель три раза в день и к вышеуказанной микстуре ввиду эндокардита прибавлено natri salyc. gr. jjj 4 раза в день. Судороги, постепенно ослабевая, исчезли уже с 12 февраля и речь восстановилась вполне, причем не оставалось вообще никаких признаков болезни, за исключением последствий эндокардита в виде шума при верхушке сердца. С 23 февраля применение мышьяка и других средств прекращено.

Таким образом, в вышеуказанном крайне тяжелом случае при смешанном лечении полное излечение наступило в период времени менее чем в две недели. В других случаях полное излечение требовало нередко более продолжительного срока, но зато вышеуказанная терапия всегда верно достигала цели и никогда не сопровождалась какими-либо осложнениями, зависевшими от лечения.