^{Рис. 1.1. Мамонт с сердцем, которое, вероятно, считалось мишенью. Пещера Эль-Пиндаль, Астурия, Испания. Источник: Album/Art Resource, Нью-Йорк}

* * *

Я прикасаюсь к его сердцу, но оно не бьется.

ЭПОС О ГИЛЬГАМЕШЕ, ТАБЛИЦА 8, 2600 Г. ДО Н. Э.

Царь Гильгамеш, герой древнемесопотамского «Эпоса о Гильгамеше», старейшего из сохранившихся литературных произведений, произнес эти слова, оплакивая смерть своего друга Энкиду[10]. Гильгамеш, правитель Урука (город-государство в Древней Месопотамии), и Энкиду сначала были врагами, но затем прониклись уважением друг к другу и стали близкими друзьями. После встречи с Энкиду Гильгамеш стал лучше править, потому что понял свой народ. А поскольку он отверг ухаживания богини Иштар, она послала к нему небесного быка, чтобы тот устранил Гильгамеша. Энкиду помог другу уничтожить его и в отместку за это был убит богами.

Гильгамеш пытается вернуть друга к жизни, но понимает, что его сердце больше не бьется.

Написанное на территории современного Ирака на шумерском языке около 2600 года до н. э., это предложение, возможно, — самое раннее упоминание об измерении пульса[11]. Более 4600 лет назад люди понимали, что пульсацию сердца можно почувствовать в разных частях тела. Убив небесного быка, Гильгамеш и Энкиду вырезали его сердце в качестве подношения богу солнца Шамашу — это было первое жертвоприношение из задокументированных. Как и во многих древних обществах, этот орган занимал важное место в шумерской культуре, будучи главным органом жизни и способным умилостивить богов.

В 1849 году в Ассуре и Ниневии, древних ассирийских городах, были обнаружены шумерские медицинские таблички, созданные около 2400 года до н. э. Большинство этих текстов были из библиотеки Ашшурбанапала (600-е гг. до н. э.) — последнего великого царя Ассирии. «Эпос о Гильгамеше» был найден в его библиотеке.

Жители Месопотамии мало знали об анатомии и физиологии, потому что религиозные запреты не давали им проводить вскрытие человеческих тел. Их подход к заболеваниям и смерти был духовным, а не физиологическим или анатомическим. В месопотамской медицинской литературе нет упоминаний о мозге. Считалось, что в сердце располагается ум, в печени — эмоции, в желудке — хитрость, в матке — сострадание, а неврологические и психические расстройства, например эпилепсия, инсульты, депрессия и тревожность, вызваны тем, что злые боги и демоны нападают на несчастного человека, поэтому лечением занимались религиозные целители из храмов. Их задача в основном заключалась в том, чтобы провести обряд экзорцизма и изгнать злых духов у пациента. Клинописные тексты свидетельствуют о том, что целители действительно наблюдали за клиническими симптомами и давали больным растительные лекарства, например для облегчения боли, а еще прощупывали пульс, чтобы оценить состояние их здоровья. У Энкиду его не было, следовательно, он был мертв.

Другие древние цивилизации, которые одновременно развивались в других местах, например египетская и китайская, имели свои представления о цели и значении сердца, но все они сходились в одном: его биение означало жизнь.

* * *О сердце, унаследованное мной от матери!О сердце, данное мне землей!Не восставай против меня как свидетельв присутствии Богини.Не упрекай меня в том, что я сделал,Не обвиняй меня в присутствии Великой Богини,Владычицы Запада[12].

В 2500 году до н. э. египтяне верили, что Анубис, бог мертвых (он был с головой шакала, поскольку они бродили по кладбищам), забирает умерших в Дуат — загробный мир. Человека представляли Осирису, богу загробного мира и жизни после смерти, а также трибуналу из 43 божеств в зале суда Маат, богини правосудия. Там его сердце взвешивали: клали на одну чашу весов, а на вторую — страусиное перо, олицетворявшее истину (рис. 1.2). Если сердце было легче его или равнялось по весу, это значило, что человек вел добродетельную жизнь. В таком случае Осирис провожал его на поля Иалу, где праведник обретал вечное блаженство. Если оно оказывалось тяжелее пера, богиня Аммит, представлявшая собой сочетание крокодила, льва и гиппопотама, съедала сердце грешника, и душа переставала существовать.

^{Рис. 1.2. «Взвешивание сердца» из «Книги мертвых». Слева Ани и его жена Туту входят в место, где собираются боги. В центре Анубис взвешивает сердце Ани против пера Маат. За происходящим наблюдают богини Рененутет и Мешкенет и бог Шаи. Справа ожидает вердикта чудище Аммит, которое поглотит душу Ани, если она окажется грешной, а бог Тот готовится задокументировать решение. Выше изображены боги, играющие роль судей: Ху и Сиа, Хатор, Гор, Исида и Нефтида, Нут, Геб, Тефнут, Шу, Атум и Ра-Хорахте. Источник: Британский музей/Wikimedia Commons/ общественное достояние}

Древние египтяне считали, что сердце служит свидетельством всего хорошего и плохого, что человек сделал за всю жизнь. Многие люди были не самыми добродетельными и беспокоились, что оно могло стать тяжелее из-за грехов. Чтобы не дать ему свидетельствовать против своего обладателя, после смерти, когда тело готовили к мумификации, в бинты на грудной клетке заворачивали сердечного скарабея. Надпись на нем взята из 30-го заклинания «Книги мертвых» (цитата в начале раздела).

Сердце считалось источником жизни, и во время ритуалов бальзамирования древние египтяне относились к нему с почтением. Было важно, чтобы оно оставалось внутри тела, направлявшегося в подземный мир, где умерший должен был предстать перед Осирисом. Сердце было единственным органом, который возвращали в тело после бальзамирования. Другие органы грудной клетки и брюшной полости помещали в емкости рядом с мумией. Мозг, однако, считался бесполезным. Предполагалось, что он не делает ничего, кроме как направляет слизь в нос. Древнеегипетское слово, обозначающее мозг, приблизительно переводится как «потроха черепа». Итак, если сердце осторожно сохраняли и позднее возвращали в тело, то мозг вычищали из черепа железным крюком через нос и выбрасывали.

Неясно, где зародилась практика медицины. Одни специалисты утверждают, что в Древнем Египте, другие — в Древней Месопотамии. Папирусы 1950 года до н. э. свидетельствуют о том, что египтяне занимались медициной и изучали сердце более 4000 лет назад[13]. Первые описания сердца и его функций приведены на трех древнеегипетских медицинских папирусах: Эдвина Смита[14] (ок. 1500 г. до н. э.; первый в мире текст о хирургии), Георга Эберса[15] (ок. 1550 г. до н. э.) и Генриха Карла Бругша[16] (1350 г. до н. э.). Эти тексты датируются более поздним периодом, чем месопотамские клинописные таблички (ок. 2400 г. до н. э.). Правда, считается, что эти египетские папирусы были копиями гораздо более старых текстов. Возможно, они были написаны в 2700 году до н. э. Имхотепом — визирем, архитектором, верховным жрецом, казначеем, врачом и мудрецом древнего царства. При строительстве ступенчатой пирамиды Джосера[17] он, возможно, впервые в истории использовал каменные колонны для поддержки здания. Имхотеп, по-видимому, много писал об архитектуре и медицине. Считается, что именно он автор материала, на котором основаны более поздние медицинские папирусы, особенно Смита. Через 2000 лет после смерти Имхотепа его нарекли египетским богом медицины и исцеления. Это был один из немногих людей незнатного происхождения, ставших богами.

Вполне естественно, что египтяне хорошо знали анатомию, ведь они проводили процедуры бальзамирования для последующей мумификации. Древнеегипетские врачи считали, что из сердца выходят кровеносные сосуды, которые можно пропальпировать дистально. В папирусе Эберса написано: «В сердце берут начало сосуды, расходящиеся по всему телу… Если врач положит ладонь или пальцы на голову, затылок, запястья, живот в области желудка, руки или стопы, он прикоснется к сердцу, ибо все конечности содержат его сосуды: сердце говорит из каждой конечности… Если сердце трепещет, слабеет и опускается, болезнь прогрессирует».

Для древних египтян сердце с отходящими от него сосудами было центром тела. Они знали, что, когда человек терял сознание, его пульс временно исчезал. Слабый пульс они объясняли смещением сердца левее его обычного положения — сегодня мы считаем это застойной сердечной недостаточностью. Повышенное слюноотделение называли «наводнение сердца». Известно, что у людей с острой сердечной недостаточностью часто наблюдается избыточное количество розовой (с примесью крови) пенистой мокроты. В папирусе Эдвина Смита древние египтяне отмечали, что боль в руке и грудной клетке со стороны сердца свидетельствует о приближении смерти. Это классическое описание сердечного приступа!

Древние египтяне считали, что сердце служит вместилищем интеллекта и управляет остальными органами.

Как объясняется в папирусе Эберса, оно поддерживало функционирование организма и жизнь человека:

«Нет никаких сомнений, что сердце и язык повелевают конечностями, согласно учению о том, что сердце присутствует в теле, а язык — во рту всех богов, людей и зверей. Сердце думает о том, что хочет, язык повелевает, чем хочет. Зрение глаз, слух ушей, дыхание носа — все они зависят от сердца. Сердце осуществляет каждый акт разума, а язык повторяет то, о чем подумало сердце. Таким образом, всякая работа, включая работу рук, шагание стоп и любые движения, происходят по велению сердца».

Древние египтяне считали, что сердце перемещает по системе каналов внутри тела не только кровь, но и воздух, слезы, слюну, слизь, мочу и сперму. Оно поддерживало жизнь и было ее синонимом.

Таким образом, древние месопотамцы и египтяне считали сердце важнейшим органом. Оно должно было оставаться внутри тела и в загробной жизни.

* * *

Древние китайцы считали сердце повелителем органов[18]. Остальные органы приносили себя ему в жертву и отдавали свою энергию, чтобы оно оставалось в равновесии. Сердце-правитель отвечало за поддержание внутреннего мира и гармонии во всем теле. Оно было силой, ответственной за физическое, психическое, эмоциональное и духовное благополучие. Ссылаясь на медицинскую книгу «Трактат Желтого императора о внутреннем» (2600 г. до н. э.), Гуань Чжун в классическом произведении «Гуань-цзы» (III в. до н. э.) писал:

«Сердце — правитель человеческого тела. Его подчиненные офицеры отвечают за девять отверстий [два глаза, два уха, две ноздри, рот, уретра и анус] и их работу. Пока сердце следует правильному пути, девять отверстий идут за ним и работают исправно. Однако если желания сердца становятся чрезмерными, глаза перестают различать цвета, а уши лишаются слуха»[19].

Китайский император Хуан-ди 47 веков назад написал «Хуан-ди нэй цзин», или «Трактат Желтого императора о внутреннем». В этой книге записаны разговоры императора и его врача, в которых Хуан-ди задает вопросы о природе здоровья и болезни, а также методах лечения. Расширяя идеи Хуан-ди о том, что сердце управляет пятью системами органов, ученые двора Лю Ана, правителя Хуайнаня, писали в даосской классике «Хуайнань-цзы» в II веке до н. э.:

«Сердце — правитель пяти сетей органов. Оно управляет движениями четырех конечностей, циркуляцией ци [жизненной энергии] и током крови. Оно бродит по царствам материального и нематериального и находится в гармонии с каждым действием. Таким образом, стремление управлять потоком энергии на земле без обладания сердцем сравнимо с попытками настроить гонги и барабаны без ушей или читать без глаз»[20].

«Трактат Желтого императора о внутреннем» считался важнейшим текстом и до сих пор остается справочником для практикующих традиционную китайскую медицину. В этом раннем медицинском тексте были изложены те же идеи, что и на шумерских табличках (2400 г. до н. э.) и в трудах египетского врача Имхотепа (2700 г. до н. э.). Все три культуры считали сердце главным органом тела, повелителем организма и символом жизни. В 1570 году н. э., в период династии Мин, Ли Юэн писал:

«В древней книге определений [„Хуан-ди нэй цзин“] сердце названо правителем человеческого тела, вместилищем сознания и ума. Если питать этот важнейший элемент ежедневными практиками, жизнь будет долгой, здоровой и безопасной. Однако если зрение правителя тела становится нечетким, пути внутри организма забиваются, и материальному телу наносится большой урон. Если вести жизнь, полную отвлекающих мыслей и действий, плохие последствия непременно последуют»[21].

Другой пример длительного влияния «Трактата Желтого императора о внутреннем» на китайские взгляды о важности сердца можно встретить в сочинениях Ли Тина 1575 года:

«Сердце — хозяин тела и император сетей органов. Есть структурное сердце, состоящее из плоти и крови. Оно имеет форму закрытого цветка лотоса и располагается под легким и над печенью. Еще есть светящееся духовное сердце, которое порождает ци и кровь и, как следствие, служит корнем жизни»[22].

Похоже, китайские врачи поняли движение крови по телу за 4000 лет до того, как Уильям Гарвей открыл систему кровообращения. В «Трактате Желтого императора о внутреннем» сказано: «Вся кровь находится под контролем сердца», «Кровь течет непрерывно по кругу, никогда не останавливаясь» и «Кровь [ци] течет непрерывно, словно река… Ее ток можно сравнить с кругом без начала и конца»[23].

Древние китайцы полагали, что счастливое сердце управляет органами тела. Мозг был лишь питающей массой. Считалось, что сердце, печень, селезенка, легкие и почки порождали соответственно счастье, гнев, глубокое мышление, меланхолию и страх.

* * *

Подобно китайцам, древние индийцы тоже считали сердце вместилищем жизни и сознания. Аюрведическая медицина, одна из старейших холистических (связанных со всем телом) систем оздоровления, описывала сердце как основной двигатель праны, или жизненной силы[24]. Аюрведа основывается на убеждении, что здоровье человека зависит от баланса разума, тела и духа. Древние работы по аюрведической медицине были написаны в ведическом периоде в Индии приблизительно в 1500 году до н. э.

Аюрведические медицинские знания были задокументированы в сборниках, известных как самхиты, которые можно найти в четырех Ведах — древнейших священных книгах индуизма. «Чарака-самхита» (500 г. до н. э.) содержит идеи о человеческом теле, питании, гигиене, а также о симптомах и лечении множества заболеваний. В «Сушрута-самхите» рассказывается о вскрытии трупов, эмбриологии и человеческой анатомии. Там даже есть раздел о лечении алкоголизма (да, в 200 г. до н. э. он тоже был проблемой). В самхитах сказано, что сердце имеет 10 выходов, или сосудов, что было описано и древнекитайскими врачами. По сосудам, отходящим от сердца, питательные вещества поступали к другим частям тела. Сердце питало тело «соком жизни» посредством расаваха шрот[25].

Мана, или разум, располагалась в сердце и координировала органы чувств, действий и душу. В «Чарака-самхите» сказано, что ум и мысли находятся именно в нем, а в «Сушрута-самхите» утверждается, что у эмбриона в первую очередь развивается сердце как вместилище разума. Согласно ранним аюрведическим учениям, сердце — это обитель души и сознания, но с этими традиционными представлениями согласны были не все. В «Бхела-самхите» (ок. 400 г. до н. э.) написано, что мана располагается в голове, в то время как читта, или мышление, — в сердце. Двигательные и сенсорные функции приписывали мозгу, но физиологические — сердцу. Возможно, что ранние аюрведические мыслители более 2000 лет назад описали их взаимосвязь.

Александр Македонский и его армия, куда входили ученые и врачи, в 326 году до н. э. мирным путем завладели Таксилой (территория современного Пакистана), расположенной на пересечении Индийского субконтинента и Центральной Азии. В результате смешения двух культур древнеиндийским и древнегреческим ученым пришлось взаимодействовать. Вообще, существует поразительное сходство между теориями о сердце, преобладающими в этих двух системах медицинских знаний.

* * *

Греки считали, что сердце — это символ жизни, причем как человеческой, так и божественной. Бог вина и удовольствий Дионис, которому представители Микенской цивилизации поклонялись еще в 1500-х годах до н. э., был сыном Зевса и Персефоны. Ревнивая Гера, жена Зевса, заставила титанов убить ребенка. Они разрезали его на куски и сварили части тела, чтобы съесть их. Афина, любимая дочь Зевса (она родилась из его головы взрослой и одетой в доспехи), смогла спасти сердце Диониса, прежде чем титаны успели его проглотить. Затем Зевс измельчил его и добавил в зелье, которое выпила прекрасная смертная царевна Семела. Она сгорела дотла, после того как попросила Зевса предстать перед ней в его истинном виде, но это произошло не раньше, чем тот успел достать Диониса из ее матки и вшить его себе в бедро, где он должен был находиться до рождения.

Несмотря на сходство с древнегреческими теориями о сердце, аюрведическая медицина ушла на шаг вперед. Согласно ей, «раса» возвращается в сердце, побывав во всех частях тела (эта концепция кровообращения предвосхитила открытие Гарвея на 2000 лет). В «Бхела-самхите» сказано, что «кровь [раса] сначала выбрасывается из сердца, затем расходится по всем частям тела, а после этого возвращается в него».

Хотя между индийцами и греками, возможно, произошел некоторый обмен знаниями, греки, а впоследствии и римляне упорно придерживались своих теорий об устройстве сердца и тела. Когда Европа на тысячу лет погрузилась в Темные века, научные открытия оказались под запретом. Это остановило появление новых знаний о сердце до эпохи Возрождения, когда начали творить Леонардо да Винчи, Уильям Гарвей и им подобные.

^{Рис. 3.1. Портрет Аврелия Августина, принимающего Святейшее Сердце Иисуса. Филипп де Шампань, XVII век. Источник: музей искусств округа Лос-Анджелес/ Wikimedia Commons/общественное достояние}

^{Рис. 3.2. Сердце Иисуса в контексте Пяти ран Христовых (сердце здесь служит символом раны Христа, нанесенной копьем Лонгина), рукопись XV века. Источник: http://www.ceec.uni-koeln.de/WikimediaCommons/общественное достояние}

В XII веке французский аббат Бернард Клервоский[36], который позднее был причислен к лику святых, написал молитвы Cor Jesu Dulcissimum («Самому сладкому Сердцу Иисуса»), которые легли в основу молитвы «Святейшему Сердцу Иисуса», одной из самых известных и распространенных молитв католической церкви. Святейшее Сердце, излучающее свет, израненное стрелой и иногда обрамленное терновым венцом, стало символом Иисуса Христа и его любви к человечеству. Этот образ стал объектом поклонения и общей темой искусства Средних веков и эпохи Возрождения (рис. 3.2).

* * *

В таких священных исламских текстах, как Коран (откровение Аллаха пророку Муххамеду; 600 г.) и Хадис (практические уроки Мухаммеда; 700–800-е гг.), можно прочесть о физиологическом и анатомическом строении сердца, а также о сердечно-сосудистых заболеваниях.

В Коране сердце упоминается 180 раз. В ранних исламских учениях оно было центром чувств и разума.

Здоровые сердца были благочестивыми и рациональными, а больные — бесчеловечными и утратившими способность видеть и понимать.

«Вот так! А тот, кто соблюдает обряды Аллаха, искренне делает это по благочестию сердца» (Аль-Хаджж, Паломничество, 32).

«Разве они не странствовали по земле, имея сердца, чтобы разуметь, и уши, чтобы слышать? Воистину, слепнут не глаза, а сердца, находящиеся в груди» (Аль-Хадж, Паломничество, 46).

Современный взгляд на сердце, согласно которому оно представляет собой не что иное, как насос для крови, демистифицировал этот орган. Оно больше не считается вместилищем души или посредником в отношениях человека и Бога, но все еще остается символом религиозной любви, и многие люди до сих пор говорят: «Отдай свое сердце Богу». Посвященные убеждены, что Бог пребывает не в голове, а в сердце.

^{Рис. 4.1. Рама и Сита появляются в сердце Ханумана. Источник: Карунакар Рейкер/Wikimedia Commons/ общественное достояние}

Древние греки начали заниматься медициной приблизительно в 700 году до н. э.[40]. До этого времени, находясь под влиянием египетской культуры, они считали, что болезни — это божественная кара. Алкмеон Кротонский (600-е гг. н. э.), ученик Пифагора, стал одним из первых греческих медицинских писателей. Возможно, он был первым, кто провел анатомические исследования живых и мертвых человеческих тел. Основываясь на своих экспериментальных наблюдениях, Алкмеон утверждал, что в мозге находятся разум, мысли и ощущения.

Большинство древних греков были цереброцентристами (за исключением Аристотеля). Например, человек мог потерять сознание (страдала психе в голове), но остаться живым (тимос в сердце продолжала управлять функциями организма). По этой причине многие древнегреческие писатели стали некорректно утверждать, что кровеносные сосуды отходят от мозга, а не от сердца. По этим сосудам пневма (жизненная сила) поступала во все органы тела, включая сердце.

Древнегреческие врачи считали, что сердце — это печь. Разве тело не остывало, когда сердце прекращало биться? Подпитываемое пневмой и кровью из мозга и охлаждаемое дыханием, оно вырабатывало тепло, согревающее все тело.

Гиппократа Косского часто называют отцом медицины. Выпускаясь из медицинской школы, врачи дают клятву Гиппократа, обещая не навредить. Он был первым, кто стал учить, что болезни вызывает природа, а не боги. Благодаря ему произошло становление медицины как дисциплины, отличной от религии и философии.

«Сборник Гиппократа» — это собрание почти 60 древнегреческих медицинских трудов, связанных с ним и его учениями (400-е гг. до н. э. — 100-е гг. н. э.). В сочинении «О сердце» впервые были описаны анатомические подробности этого органа. Согласно учению Гиппократа, оно имело форму пирамиды, было темно-малинового цвета и находилось в оболочке, известной сегодня как перикард. Он смазывался жидкостью, которая поглощала тепло сердца (представьте себе моторное масло или тормозную жидкость).

Предсердия работали как кузнечные меха: воздух втягивался внутрь и выталкивался наружу за счет расширения и сжатия «ушей». Во время сердечных сокращений они совершали отдельные движения по мере расширения и сжатия камер (предсердия сокращаются, когда желудочки расширяются), что получило название предсердно-желудочковой синхронизации.

В сочинении «О сердце» говорится и о том, что благодаря сердечным клапанам кровь течет только в одном направлении. Гиппократ назвал их «шедевром природного мастерства».

В «Сборнике Гиппократа» приводится одно из первых описаний физического осмотра пациента с сердечной недостаточностью и скоплением жидкости в легких: «Если прижать ухо к груди и послушать некоторое время, можно услышать внутри звуки кипящего уксуса». Возможно, Гиппократ первым описал и внезапную смерть, вызванную проблемами с сердцем: «Те, кто часто страдает продолжительными обмороками без очевидной причины, умирают внезапно». В таких случаях смерть наступает из-за нарушения сердечной функции, обычно вызванной аритмией.

Основываясь на работах Алкмеона, Гиппократ считал, что мозг, а не сердце, служит вместилищем разума. Аристотель выиграл этот спор, и большинство представителей западной цивилизации вплоть до современности считали, что сердце — это дом души.

Аристотель стал первым греком, подробно описавшим камеры сердца, однако он выделял три камеры, а не четыре. Он считал, что в правой камере (вероятно, правом желудочке) крови больше всего и она самая горячая[41]. В левой же (скорее всего, левом предсердии) крови было меньше всего, и она была самой холодной. В средней камере (вероятно, левом желудочке) было среднее количество самой чистой и жидкой крови. Некоторые утверждают, что Аристотель рассматривал правое предсердие не как сердечную камеру, а как наполненную кровью вену, входящую в сердце.

Сегодня мы знаем, что это не так. Метод, которым Аристотель убивал животных для последующего вскрытия, объясняет различия в количестве крови в разных камерах — он душил их. Из-за этого вены и правая сторона сердца были полны темной крови, а левая была обескровленной.

Аристотель справедливо считал сердце центром сердечно-сосудистой системы. В работе «О частях животных» (ок. 350 г. до н. э.) он писал: «Система кровеносных сосудов напоминает расположение водотоков в садах, которые отходят от одного источника воды [сердца] и разветвляются на множество каналов. Каждый из этих каналов продолжает ветвиться, снабжая жидкостью весь участок». Аристотель считал, что мозг работает как радиатор и охлаждает горячее сердце, и был убежден, что более сложные и разумные животные вырабатывают больше тепла, чем примитивные, например насекомые. Таким образом, человеку нужен был большой мозг для охлаждения страстного горячего сердца.

Египетский город Александрия был центром греческого обучения с 300-х годов до н. э. до 600-х годов н. э. Александр Македонский основал этот город в 331 году до н. э., и им стала управлять семья Птолемея, одного из полководцев Александра. Александрийские врачи проводили вскрытия человеческих тел уже в 200-х годах до н. э. Правительство города даже разрешило вивисекцию — ужасающую практику анатомирования еще живых людей. Ее обычно проводили на преступниках в качестве наказания. В Александрии смешались египетская и греческая культуры, и практика вскрытия тел была допустимой из-за египетской практики бальзамирования, которая требовала удаления органов.

Герофил Халкидонский (335–250 гг. до н. э.) и Эрасистрат из Кеоса (ок. 330–250 гг. до н. э.) были двумя известными врачами, работавшими в Александрии. Именно они провозгласили Гиппократа отцом медицины. В медицинском трактате «О медицине» Авл Корнелий Цельс (25 г. до н. э. — 50 г. н. э.) писал о Герофиле и Эрасистрате:

«Более того, поскольку боли и разного рода заболевания возникают во внутренних частях организма, никто не может приступить к лечению, не имея представления об этих частях. Таким образом, возникает необходимость вскрывать тела мертвых и изучать их внутренние органы. Герофил сделал это наилучшим образом, вскрывая живых дышащих людей — преступников, взятых из тюрьмы, — и наблюдая за частями, которые скрыла от нас природа»[42].

Герофил считается отцом анатомии и физиологии. Он был убежден, что для понимания человеческого тела необходимо проводить вскрытия, и одним из первых стал делать это публично. Он открыл нервную систему и пришел к выводу, что роль думающего органа принадлежит мозгу, а не сердцу. Герофил был цереброцентристом.

Кроме того, он первым описал разницу между артериями и венами и подчеркивал, что после смерти последние оказывались обескровленными и сдувались, но артерии сохраняли гибкость. Однако Герофил ошибочно полагал, что при расширении артерий в них всасывалась пневма (воздух, или дух) из сердца, а при сокращении она и некоторое количество крови продвигались по артериям, вызывая пульс. Эрасистрат, ученик и единомышленник Герофила, подошел очень близко к пониманию кровообращения. Он выдвинул теорию о том, что связи между артериями и венами существуют, но слишком малы, чтобы можно было увидеть их невооруженным глазом. Он опередил Уильяма Гарвея на 1800 лет.

В отличие от Аристотеля, Эрасистрат считал, что телом управляет мозг, а не сердце. Он первым предположил, что сердце — это не вместилище души, а просто орган, согревающий тело.

Эрасистрат какое-то время жил при дворе сирийского царя Селевка (358–281 гг. до н. э.). Сын царя Антиох заболел и начал угасать. Осмотр ничего не выявил, но однажды Эрасистрат заметил, что вблизи Стратоники, мачехи Антиоха, сердце молодого человека билось чаще, а его кожа становилась горячее. Эрасистрат сообщил царю о диагнозе. Мудрый 70-летний царь расстался с женой и выдал ее замуж за своего сына, «больное сердце» которого исцелилось после свадьбы.

Для греков анатомия стала легитимным способом изучения устройства сердца и тела. Анатомические исследования продолжались и после возникновения Римской империи, хотя их в основном проводили греки, эмигрировавшие туда. Гален, самый известный из них, в труде «О назначении частей человеческого тела» (II в.) писал: «Сердце — это твердая плоть, которую нелегко повредить… По твердости, напряжению, общей силе и устойчивости к повреждениям волокна сердца превосходят все остальные. Ни один другой орган не работает непрерывно и не двигается с такой силой, как сердце»[43]. Тем не менее вопрос о том, что именно все же служит вместилищем эмоций, воспоминаний и мыслей, сохранялся.

Древние римляне считали, что сердце поддерживает жизнь и хранит в себе любовь. Римский поэт Овидий (43 г. до н. э. — ок. 17 г. н. э.) утверждал: «Даже если сам Эскулап приложит травы, он никоим образом не сможет вылечить раны сердца». Эскулап был римским богом медицины, и это его посох с обвитой вокруг него змеей сегодня считается символом медицины. Венера, римская богиня любви, с помощью своего сына Купидона поражала сердца влюбленных его стрелами.

В отличие от греческих, римские врачи не имели права вскрывать тела, поэтому их понимание сердца и других органов было ограниченным. Римляне завоевали Александрию в 30 году до н. э., в результате Клеопатра и Марк Антоний, правители Египта, покончили с собой. Римлянам стало известно о греческих медицинских познаниях и анатомических исследованиях в основном благодаря трудам Герофила и Эрасистрата. Римляне схватили врачей и привезли их в Рим как военнопленных, но позже они остались там по собственному желанию, чтобы заработать денег.

Вскоре римляне начали перенимать греческие медицинские и научные знания, но мало что сделали для продвижения теорий о сердце и сосудах до того, как грек Гален переехал в Рим в 162 году. Его теории о сердце и теле были позднее приняты католической церковью в качестве доктрины, что сделало Галена важнейшей фигурой в западной медицине в период с III по XVII век (да, на 1500 лет!).

В Александрии Гален проводил вскрытия тел людей и животных и стал экспертом в анатомии. Ему позволили разрезать тела повешенных преступников. К тому же он был врачом гладиаторов, и можно себе представить, как расширялись его познания в анатомии, когда он смотрел на ужасные открытые раны, которые, по его словам, были «окнами в тело». Гален быстро стал знаменитостью в Риме. Он проводил вскрытия и публично лечил пациентов за деньги. Из-за растущей известности император Марк Аврелий[45] назначил Галена своим личным врачом.

К старым греческим медицинским текстам Гален относился критически. Он проводил эксперименты, чтобы подтвердить или опровергнуть теории о сердце и сосудах, и особенно ценил работы Герофила и Эрасистрата, хоть и любил их исправлять. В сочинении «О назначении частей человеческого тела» (ок. 170 г.) он писал: «Хотя может показаться, что сердце — это мышца, оно явно отличается от нее. Дело в том, что мышечные волокна идут только в одном направлении… Сердце же имеет и продольные, и поперечные волокна, а также третий тип, идущие по диагонали и наклоненные под углом»[46].

Это важное наблюдение Галена в настоящее время представляет предмет интенсивных исследований в современной кардиологии. Известно, что сердце (левый желудочек) расширяется и сокращается концентрически, чтобы перекачивать кровь по телу.

Вообразите воздушный шар, который надувается и сдувается. Однако во время сокращений сердце еще и скручивается, чтобы максимизировать насосную функцию. Представьте, как выкручиваете мокрое кухонное полотенце, а не просто сжимаете его, чтобы избавиться от избытков жидкости. Мышечные волокна сердца, идущие в трех разных направлениях, оптимизируют сердечные сокращения, и орган не только сжимается с боков, сверху и снизу, но и выкручивается.

Теперь мы знаем, что многие теории Галена не соответствуют действительности. Он считал, что мышечная перегородка между двумя желудочками имеет крошечные отверстия, чтобы кровь могла циркулировать через них. Еще он ошибался в том, что по артериям проходит пневма (воздух, смешанный с небольшим количеством крови). Гален утверждал, что сердце уступает печени по важности функций в организме, и ошибочно полагал, что переваренная пища попадает в печень из кишечника и там преобразуется в кровь. Он считал местом выхода кровеносных сосудов печень, а не сердце. Достигнув сердца, кровь разносилась по всем частям тела и преобразовывалась в саму себя.

Гален, как и его предшественники (Аристотель, например), полагал, что главная функция левого желудочка заключалась в выработке тепла для остальных частей тела, и сравнивал его с угольной печью (сердце не рассматривалось как насос, потому что их в то время еще не существовало). Вдыхаемый воздух должен был охлаждать внутренний жар сердца. Тем не менее Гален довольно точно описал, как оно работает, и заметил, что система коронарных сосудов обеспечивает его кровью. Благодаря вскрытию тел животных он правильно указал, что не у всех из них число сердечных камер одинаково — у рыб, к примеру, только один желудочек.

Прежде чем согласиться с теорией Эрасистрата о связи между артериальным и венозным деревьями (теперь их называют капиллярами), Гален экспериментировал. Он доказал наличие этой связи, убивая животных и перерезая крупные артерии, чтобы обескровить тело. В результате опустошались как вены, так и артерии, что подтверждало связь между ними. Он также заметил, что рядом почти с каждой артерией находилась вена, а следовательно, они могли быть связаны. К сожалению, Гален не сделал следующего логического шага к открытию кровеносной системы, продолжая соглашаться с тем, чему Праксагор научил Герофила и Эрасистрата: артерии переносили пневму (воздух) по телу.

Никто не знает каким образом, но Гален заметил, что кровь плода забирает кислород из материнской крови по плаценте и эта содержащая кислород кровь обходит правую сторону сердца и легкие (они не функционируют до рождения) плода, а затем поступает непосредственно в левую сторону сердца через отверстие между предсердиями. После этого кровь движется по артериям плода. Он отметил, что после рождения это отверстие закрывается и кровь начинает течь по-другому: теперь она проходит через правую сторону сердца и легкие, а затем поступает в левую сторону сердца новорожденного.

В работе «О пораженных частях тела» Гален писал: «Есть три основных фактора, управляющих телом. Доказано, что сердце — это главный орган, но мозг остается основным источником чувствительности и подвижности всех частей тела, в то время как печень отвечает за усвоение пищи. Смерть наступает в результате дисбаланса жидкостей в сердце, поскольку все части [тела] увядают одновременно с сердцем»[47]. Несмотря на восхищение Аристотелем, за основу Гален брал доктрину Платона о трехчастной душе. Двигательные и сенсорные функции были сосредоточены в мозге, но сердце оставалось вместилищем эмоций и души.

Гален произвел революцию в древнем понимании анатомии и физиологии благодаря экспериментам с человеческим телом, особенно с сердцем и его клапанами, артериями и венами. Его ошибочные теории тоже были увековечены, в том числе о наличии пор в сердечной перегородке между правым и левым желудочками, производстве печенью крови из пищи, отхождении всех артерий от печени, распределении пневмы по телу благодаря сердцу и сосудам, а также сосредоточении эмоций в печени. Многие теории Галена дожили до XVII века, потому что бо́льшая часть западной цивилизации вместе с ее медицинскими знаниями после падения Римской империи в 476 году погрузилась в Темные века. На протяжении следующих 1500 лет в научном понимании сердца и сосудов практически не было сдвигов.

Мы привыкли считать инфаркт современным заболеванием. Теперь мы живем дольше, едим больше, двигаемся меньше, толстеем, заболеваем сахарным диабетом и курим. В результате у нас развивается атеросклероз, или «затвердевание артерий», из-за холестериновых отложений на внутренней поверхности коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Разумеется, мы можем предположить, что наши далекие предки, жившие 5000 лет назад, вели совершенно другой образ жизни и не имели риска атеросклероза.

Что ж, это не так.

Древнеегипетский фараон Мернептах, умерший в 1203 году до н. э. в возрасте 70 лет, страдал атеросклерозом[49]. Он был одной из 20 мумий из Египетского национального музея древностей в Каире, которые ученые исследовали с помощью компьютерной томографии в 2009 году. У 16 мумий можно было рассмотреть артерии и сердце, и у девяти из них был атеросклероз (56 %).

Более масштабное исследование мумий из разных цивилизаций показало, что атеросклероз не был редким явлением среди древних людей[50]. Была проведена компьютерная томография 137 мумий из четырех географических областей, характеризующихся разными пищевыми привычками: 76 из них были из Египта, где потребляли большое количество жиров; 51 — из Перу, где питались кукурузой и картофелем; пять — из Юго-западной Америки, где люди занимались собирательством и земледелием, и еще пять — унанганцы с Алеутских островов, где были распространены охота и собирательство. Результаты показали, что атеросклероз присутствовал у 34 % мумий. Среди мумий людей, которым на момент смерти было более 40 лет (в то время это считалось старостью), заболевание было у половины. Авторы исследования предположили, что «либо атеросклероз составляет неотъемлемую часть старения, либо мы упускаем из виду важные причины его развития». Возможно, частые инфекции у древних людей приводили к хроническому воспалению, которое может способствовать накоплению холестерина на стенках артерий, в результате чего развивается атеросклероз. Кроме того, древние люди обычно готовили на костре и грелись рядом, часто вдыхая дым.

В 1991 году на перевале Тисенйох в итальянской части Альп был найден хорошо сохранившийся тирольский ледяной человек из медного века, которому было 5300 лет. Исследование его ДНК показало, что у него был повышен риск атеросклероза[51] и обнаружено несколько однонуклеотидных полиморфизмов (вариации в одном строительном блоке ДНК), связанных с атеросклерозом у современных людей. Правда, тирольский ледяной человек умер не от сердечного приступа, а от стрелы, попавшей в спину. Никто из его современников, вероятно, не умирал от инфаркта. Дело в том, что продолжительность жизни древних людей была гораздо меньше, поэтому они редко умирали от инфаркта «в старости». Однако это было запрограммировано в ДНК! С развитием цивилизации древние люди, занимающие высокое социальное положение, стали ленивее и толще, ели больше необходимого, чаще умирали от инфаркта и сердечной недостаточности. Просто они еще не знали, что это заболевания сердца.

Древние египтяне описывали сердечные приступы (боли в груди, после которых часто наступала смерть), а древние греки — сердечную недостаточность (одышка, пенистая мокрота и отеки ног с летальным исходом). Однако нет никаких документов, которые свидетельствовали бы о том, что древние люди понимали взаимосвязь между этими страданиями и сердцем. Отсутствие связи между симптомами и сердечными заболеваниями наблюдалось на протяжении еще 1500 лет. Только когда цивилизация вышла из Темных веков на свет эпохи Возрождения, она была наконец признана.

Средние века, или Темные века европейской истории, начались в 476 году, когда Римская империя перестала существовать, и закончились в 1453 году после падения Константинополя. В этот период католическая церковь контролировала все аспекты жизни, включая убеждения о теле и здоровье. Прогресс в медицине и анатомии был поставлен на паузу. Условия жизни ухудшились, что привело к повторяющимся эпидемиям различных заболеваний, в том числе проказы. Церковь внушала людям, что эпидемии и болезни — это наказание разгневанного Бога за грехи, а излечить тело можно только через исцеление души. Больному человеку мог помочь не врач, а священник. По этим причинам прогресс в медицине и понимании сердца остановился на тысячу лет.

Католическая церковь считала теории Галена и Аристотеля (ни один из них не был христианином) о сердце и теле неоспоримой истиной о человеческой анатомии и физиологии[53]. На протяжении Средних веков труды Галена были доктриной, которую нельзя изменить научным путем. Церковь выискивала и уничтожала работы других врачей и ученых, и в тот период греческие и римские знания о сердце и теле были потеряны для науки.

Аристотель заметил, что сердце — это первый орган, который формируется у эмбриона, и католическая церковь заявила, что именно в него Бог закладывает душу, которая оставалась в теле до смерти, а затем покидала его через рот.

Сердце считалось мышечным скрижалем. Господь записывал каждый плохой и хороший поступок, чтобы оценить поведение человека, когда он умрет.

Кроме того, Бог общался с верующими через их сердца. Во Втором послании Коринфянам 3:2–3 сказано: «Вы показываете собою, что вы — письмо Христово, через служение наше написанное не чернилами, но Духом Бога живаго, не на скрижалях каменных, но на плотяных скрижалях сердца». В Средние века христиане думали, что бессмертная душа живет в сердце. Как только оно переставало биться, душа покидала тело и попадала либо в рай, либо в ад. Место назначения определяли записи, сделанные на стенках сердца в течение жизни. Если бы вы жили в Средние века и почувствовали боль в груди, единственной надеждой (кроме спасения души, которое можно было ускорить, сделав пожертвование церкви) были бы народные средства, например нанесение смеси из руты и алоэ на грудь, поедание соленой редьки в паровой бане или употребление сердцевидок (двустворчатые моллюски с сердцевидными раковинами), приготовленных в молоке.

Термин «разум», который изначально возник для обозначения памяти, в итоге наложился на идею о душе. Аристотель считал, что знания, чувства и эмоции содержатся в сердце. Гален в итоге пришел к неоплатоническим теориям, согласно которым рациональная и бессмертная душа находилась в мозге, а эмоциональная — в сердце. Благодаря католической церкви эти взгляды господствовали в Европе на протяжении Темных веков.

В Средние века были распространены истории о святых, в чьих разрезанных после смерти сердцах были найдены доказательства их любви к Богу и Иисусу[54]. Клара из Монтефалько была августинской монахиней, которая в 1294 году впала в экстаз на несколько недель. У нее было видение об усталом Иисусе, несущем крест, и она потянулась помочь ему. Иисус сказал ей: «Я нашел того, кому могу доверить свой крест» — и поместил его в сердце Клары. Когда она умерла, четыре монахини разрезали ее сердце и обнаружили в нем крест и бич (кнут). Об этом рассказывается в работе Баттиста Пьергилиуса «Жизнь сестры Клары из Монтефалько» (1663): «Они хорошо знали, что сердце вогнуто и разделено на две части, будучи цельным только по окружности. Затем сестра Франческа почувствовала пальцем, что в середине одного отделения проходит нерв. Когда она вытащила его, все с изумлением увидели, что это был крест из плоти, который находился в полости такой же формы. Увидев это, сестра Маргарита закричала: „Чудо! Это чудо!“»[55].

Чудо было подтверждено епископом, и в 1881 году Клару причислили к лику святых. Теперь мы знаем, что внутренние стенки желудочков не гладкие, а состоят из мышечных столбиков под названием «мясистые трабекулы», которые могут иметь множество форм.

В христианской теологии XI века образ сердца стал символизировать сердце Иисуса Христа — пылающее Святейшее Сердце, пронзенное копьем, окруженное терновым венцом и с крестом наверху. Служа выражением любви Иисуса к человечеству, оно часто появлялось в религиозном искусстве Средних веков.

В культурном отношении сердце постепенно обретало новые значения, символизируя искренность, правду и верность, и его можно было увидеть на щитах крестоносцев и фамильных гербах (рис. 7.1). Оно обозначало любовь к семье или Богу и стало одним из самых популярных символов средневековой геральдики (рис. 7.2).

В XI–XII веках в высшем европейском обществе, особенно среди британских и французских королевских особ, получила распространение странная погребальная практика. Этот ритуал произошел от идеи о том, что сердце — это духовный и нравственный центр человека[56]. Его извлекали из тела умершего и хоронили отдельно на месте преклонения. Если рыцарь умирал, например в крестовом походе, его сердце отправляли домой для захоронения. Сердца королей и королев того времени часто погребали в одном соборе, а тела — в другом.

^{Рис. 7.1. Герб княжества Люнебург, происходящего от Вильгельма Толстого, герцога Люнебурга (1184–1213), который женился на Елене, дочери короля Дании Вальдемара I Великого. Герб Генриха Льва, отца Вильгельма, после женитьбы сына приобрел датские нотки. Источник: Кристер Сундин/Wikimedia Commons/ общественное достояние}

^{Рис. 7.2. Рыцарские доспехи в Гроссмейстерском дворце в Валетте, Мальта. Источник: Александрос Мичайлидис/Shutterstock}

Английский король Ричард I получил прозвище Львиное Сердце из-за своих великих подвигов в бою. Менестрели того времени пели, что он вырвал и съел сердце льва, чтобы обрести храбрость. Ричард был смертельно ранен арбалетным болтом во время осады Шалю близ Лиможа в 1199 году, и его сердце захоронили отдельно от тела. Умирая, он попросил, чтобы его органы погребли на месте, а все остальное — в аббатстве Фонтевро; сердце же велел забальзамировать и похоронить в соборе Нотр-Дам в Руане.

Дерворгила Галлоуэйская была шотландской аристократкой XIII века, чей третий сын стал королем Шотландии[57]. Она была замужем за Джоном Баллиолом, советником английского короля Генриха III, регентом несовершеннолетнего Александра III и наследником Баллиол-колледжа Оксфордского университета. После смерти Баллиола Дерворгила приказала извлечь его сердце из груди и забальзамировать. Она до самой смерти повсюду носила его с собой в шкатулке из слоновой кости и серебра. Ее похоронили в аббатстве Дульсе-Кор, которое она основала в память о супруге. Дерворгилу похоронили с сердцем мужа, прижатым к груди.

Король Франции Людовик IX Святой скончался во время Второго крестового похода в 1270 году, когда эпидемия дизентерии охватила его армию в Тунисе. Большинство органов короля были захоронены на месте. Его скелет, полученный путем кипячения тела, вернули во Францию, сердце же положили в урну и поместили в Монреальском соборе на Сицилии. Практика посмертной абляции сердца[58] оставалась популярной среди шотландской аристократии до XVII века, а среди французской — до XVIII. В 1849 году Фридерик Шопен, умирая от туберкулеза в Париже, попросил вернуть его сердце на родину. Благодаря его сестре сердце извлекли из тела перед погребением, сохранили в банке с коньяком и доставили в Польшу, чтобы захоронить его в Церкви Святого Креста в Варшаве.

* * *

Ситуация в Европе начала меняться в 1000–1200 годах. Европейские монархи завладели большей территорией и стали богаче. Их дворы превратились в центры культурной жизни. Были основаны университеты в Болонье, Оксфорде и Париже. Обучение снова стало популярным.

Европейцы, побывавшие на Ближнем Востоке в крестовых походах (1096–1291), привозили арабские тексты на тему медицины и анатомии. В них были описаны открытия о сердце и теле, сделанные исламскими врачами в то время, пока Европа была погружена в Темные века. Их работы в большей степени основывались на греческих и римских медицинских теориях, которые им удалось сохранить. Если бы не исламские переводы греко-римских медицинских текстов, величайшие труды, в том числе написанные Гиппократом, оказались бы потеряны.

Изучая найденные работы Аристотеля, мыслители XIII века разработали сложные теории о разуме и душе. Альберт Великий, немецкий монах-доминиканец и философ, был согласен с кардиоцентризмом Аристотеля и считал, что душа находится в сердце. Эта идея соответствовала христианским писаниям Средних веков, где говорилось, что сердце вмещает душевные страсти. Большинство мыслителей того времени соглашались с неоплатонической теорией Галена о том, что разумная душа обитала в мозге, а эмоциональная — в сердце. Оно оставалось местом сосредоточения мыслей и чувств.

Ученик Альберта Великого святой Фома Аквинский (ок. 1224–1274) тоже изучал обнаруженные работы Аристотеля и пришел к выводу, что сердце управляло движениями человека[59]. Он пересмотрел теорию учителя и заявил, что душа находится не в сердце, а во всем теле. Душа была необходима для того, чтобы сердце билось, и руководила сердцем посредством эмоций.

Возможно, вдохновившись Фомой Аквинским, католическая церковь после тысячи лет обновила свой взгляд на расположение души в теле. На Венском совете 1311 года, созванном по приказу короля Франции Филиппа IV, напавшего на Рим и убившего папу Бонифация VIII (пытавшегося отлучить того от церкви), он лихо управлял новым папой Климентом V, намереваясь лишить папской поддержки тамплиеров. В первом декрете собрания говорилось, что душа находится не в сердце, а во всем теле: «Дабы все познали истину веры в ее чистоте и безошибочности, мы постановляем, что любой, кто отныне станет упрямо утверждать, что рациональная или разумная душа находится не в человеческом теле как едином целом, будет признан еретиком». Сердце начало терять статус вместилища души. После XII века, когда образовательные учреждения были основаны по всей Европе и люди перестали бояться идти против церковной доктрины, ученые начали связывать когнитивные функции с мозгом.

Пока Европа была погружена в Темные века, другие культуры развивали свои идеи о сердце и его значении в жизни и смерти. Исламские врачи и ученые, находившиеся под влиянием ранних греко-римских учений, продвигали теории об анатомии сердца, а также о его физической и метафизической роли в теле человека. Тем временем северные викинги поклонялись холодному сердцу, а мезоамериканцы приносили горячие бьющиеся сердца в жертву богам.

Пока европейские ученые не достигли значительных успехов в анатомии или медицине, исламские мыслители развивали теории древних греков и римлян[60], копируя медицинские тексты, которые уничтожались католической церковью в Европе. Это были труды Гиппократа, греческих врачей из Александрии и Галена. Если бы не исламские ученые и врачи, знания о сердце, полученные до 400 года, были бы утеряны, и ученым эпохи Возрождения пришлось бы изучать сердце с нуля, ведь им было бы не на что опереться.

Ранние мусульмане считали сердце центром эмоций, намерений и знаний. Сведения о физиологии и анатомии сердца были задокументированы в таких исламских духовных писаниях, как Коран (VII в.) и Хадит (IX в.).

Считалось, что заболевания сердца вызваны негативными эмоциями, такими как гнев и страх, или духовными провинностями, например грехами и неверием.

Исламские врачи изучали ранние работы древних греков и римлян, подтверждая и оспаривая теории о сердце. Они ввели понятие больницы при медицинской школе, где мужчины и женщины практиковали медицину вместе[61].

Персидский врач и философ Абу Бакр Мухаммад ибн Закария ар-Рази (865 — ок. 925), известный на Западе как Разес, написал трактат «О детских болезнях», в котором педиатрия впервые выделялась как отдельная область медицины[62]. Он первым назвал лихорадку защитным механизмом от болезней и инфекций.

Он заметил, что синкопе (обмороки) и внезапная смерть вызваны потерей функции сердца. Теперь мы знаем, что это опасные аритмии — главная причина естественной смерти в мире. Ар-Рази писал: «Внезапная смерть наступает, когда сердце сокращается, но не расслабляется».

Ар-Рази добавлял, что «в сердце есть восемь типов проблем: закупорка артерий, закупорка отверстий, отек с последующим нерегулярным пульсом, головокружение, а затем синкопе»[63]. Он описал то, что сегодня известно как 1) атеросклероз; 2) стеноз сердечного клапана; 3) сердечная недостаточность и 4) жизнеугрожающая аритмия. Тем не менее в своей книге «Духовная медицина» он следовал идеям Платона и Галена о трехчастной душе: 1) аппетиты, включая чувственное желание, располагались в печени; 2) духовная, пылкая душа (эмоции) находилась в сердце; 3) разумная, или божественная, душа была сосредоточена в мозге.

Али ибн аль-Аббас аль-Маджуси, известный в Европе как Хали Аббас, был придворным врачом персидского эмира Азуда ад-Доуле. Он основал больницу ар-Азуди в Багдаде, где написал «Полную книгу о медицинском искусстве». Аль-Маджуси отвергал некоторые теории Аристотеля и Галена. Так, он различал артерии и вены по их толщине и функциям и одним из первых высказал предположение о наличии связи между артериальной и венозной системами. В «Полной книге о медицинском искусстве» он писал: «В непульсирующих сосудах [венах] есть отверстия, которые ведут к пульсирующим сосудам [артериям]». Он предвосхитил открытие капилляров почти на 700 лет.

Абу Али Хусейн ибн Абдуллах ибн аль-Хасан ибн Али ибн Сина, известный как Ибн Сина (980–1037) или Авиценна на Западе, был персидским врачом, астрономом и философом. В Европе его называли «принц врачей». Его главный труд «Канон врачебной науки», завершенный в 1025 году, стал основным медицинским текстом, на который опирались исламские и европейские врачи на протяжении более 600 лет. В работе под названием «Книга о лекарствах от сердечных болезней» Ибн Сина описал методы лечения проблем с дыханием (вероятно, возникающих при острой сердечной недостаточности), нерегулярного сердцебиения и внезапной потери сознания (синкопе). Ибн Сина был первым врачом, порекомендовавшим регулярные физические упражнения и здоровое питание как меры профилактики заболеваний сердца.

Ибн Сина добился больших успехов в расширении представлений об анатомии сердца. Он описал артерии, выходящие из левой половины сердца (аорту и ее ветви) и говорил о разнице в толщине левой (толстой) и правой (тонкой) стенок желудочков. Кроме того, он описал временной промежуток между сокращениями предсердий и желудочков (атриовентрикулярную проводимость). К сожалению, он же утверждал, что количество и качество волос на груди связано с силой сердца.

В «Каноне врачебной науки» Ибн Сина писал: «Сердце — это корень всех функций, и оно наделяет функциями питания, жизни, восприятия и движения несколько других членов». Он считал, что душа использовала сердце как посредника, чтобы управлять органами и генерировать телесное тепло.

Как и Гален, он писал, что горячее сердце производит «внутреннее тепло», и, подобно древним китайцам, считал, что оно управляет остальными органами тела. Правда, он утверждал, что в мозге сосредоточены пять внутренних чувств: здравый смысл, мышление, воображение, способность к оценке и память. По мнению Ибн Сины, внутренние чувства управлялись бестелесным разумом («я»), и эта концепция мало отличается от современных представлений о душе.

Алауддин Абуль-Хасан Али ибн Абу Хазм аль-Кураши ад-Димашки из Дамаска (1213–1288), известный как Ибн ан-Нафис, подверг сомнению некоторые представления Галена и Ибн Сины о сердце, особенно утверждение о невидимых отверстиях в сердечной перегородке, через которые кровь проходила между левым и правым желудочками.

Благодаря препарированию тел животных (он не любил вскрывать человеческие тела, поскольку это противоречило Корану) он открыл малый круг кровообращения. В «Анатомическом комментарии к „Канону“ Авиценны» он писал:

«Кровь, очищенная в правой полости, должна переместиться в левую полость, где зарождается жизненный дух. Однако прохода между этими полостями нет, и сердце твердо в этой области. Вопреки мнению некоторых людей, там отсутствует как видимый, так и невидимый проход, который, по предположению Галена, пропускал кровь».

В отличие от Галена, считавшего, что сердце получает питательные вещества из крови, протекающей внутри сердечных камер, Ибн ан-Нафис утверждал, что сердечная мышца снабжается кровью из коронарных артерий. Он также оспорил теорию Аристотеля о том, что психические функции (познание, ощущение, воображение и локомоция) происходят от сердца. Он писал, что мозг и нервы холоднее сердца и артерий, поэтому вполне логично, что источником психических функций был мозг.

Пока Европа томилась в Темных веках, исламские ученые и врачи изучали труды древних греков и римлян, совершали новые открытия и расширяли знания о сердце и теле. По окончании Средних веков европейцы начали изучать работы исламских ученых и признали важность их вклада в медицину и понимание анатомии сердца (не забывайте, что они называли Ибн Сину «принц врачей»).

В «Общем прологе» к «Кентерберийским рассказам» (Джеффри Чосер[64], ок. 1400 г.) один из паломников, врач, который направляется из Лондона в Кентерберийский собор, называет ар-Рази (Разеса), аль-Маджуси (Хали Аббаса), Ибн Сину (Авиценну), Гиппократа и Галена историческими фигурами, благодаря которым он обучился медицине.

Викинги сыграли важную роль в Северной Европе в Средние века. Их эпоха, продлившаяся с VIII по XI век, характеризовалась масштабными миграционными и коммерческими перемещениями, а еще грабежами. Исландский поэт и историк Снорри Стурлусон — автор «Круга земного», сборника биографических рассказов о норвежских и шведских королях IX–XII веков[65]. В эпиграфе к этой главе идет речь о норманнском короле Вильгельме Завоевателе, у которого было холодное сердце, что считалось положительной характеристикой среди викингов. Сердце труса было большим, теплым и дрожащим, а у храбреца — маленьким, холодным и твердым. В древнескандинавском языке слово hjarta обозначало сердце как мышцу или как вместилище эмоций. Его также можно перевести как «храбрый сердцем».

В скандинавской героической поэме «Гренландская Песнь об Атли» (XI в.) Гуннар и его брат Хёгни оказываются пойманными людьми Атли (предположительно Атиллой и гуннами). Атли желает получить их тайные сокровища и требует, чтобы Гуннар раскрыл их местонахождение. Тот отвечает:

Атли соглашается, и Гуннару приносят сердце на блюде:

Людей послали за сердцем Хёгни:

Когда Гуннару принесли сердце брата, он сказал:

Тогда Гуннар рассмеялся над ними, потому что теперь, когда брат был убит, он стал единственным, кто знал местоположение клада. Несмотря на пытки, он не назвал его. В итоге мучители сдались и бросили его в яму с гадюками, где он умер, играя на арфе.

Вообще, викинги были земледельцами и воевали только часть времени (в войнах участвовали и мужчины, и женщины), но храброе, твердое и холодное сердце было их идеалом.

В «Саге о Вольсунгах» (XIII в.) Сигурд, легендарный убийца драконов, говорит: «Когда доходит до боя между мужами, лучше тут служит человеку храброе сердце, чем острый меч» (пер. Б. И. Ярхо).

«Беовульф» — это древнеанглийская эпическая поэма, рассказывающая историю гаутского героя. Беовульф приходит на помощь Хродгару, королю данов. На Хеорот, дворец Хродгара, напало чудище Грендель. События развиваются в Скандинавии в VI веке. В самой ранней рукописи 975 года (эта история наверняка существовала в устной форме) Беовульф говорит:

К концу XI века королевства викингов, включая датское Харальда Синезубого и английское Вильгельма Завоевателя, были христианизированы.

Таким образом, викинги в итоге променяли холодное сердце на Святейшее Сердце Иисуса.

^{Рис. 10.1. Ацтекское ритуальное жертвоприношение. «Кодекс Мальябекки», лист 70. Источник: Фонд продвижения исследований Мезоамерики/Wikimedia Commons/общественное достояние}

^{Рис. 11.1. Рисунки сердца и аннотации Леонардо да Винчи. Источник: коллекция Виндзорского замка, Великобритания. Британская королевская коллекция/ © Ее Величество королева Елизавета II 2018}

В 1535 году Андрес Лагуна де Сеговия (1499–1559), испанский врач и фармаколог, писал: «Сердце имеет только два желудочка: левый и правый. Я не знаю, в чем смысл головоломки, предложенной теми, кто добавляет к сердцу третий желудочек. Возможно, они подразумевают под ним те поры, которые якобы есть в перегородке». Очевидно, что это был выпад в сторону Галена.

Опытным путем да Винчи установил, что Гален ошибался: в сердце из легких поступала кровь, а не воздух. Он доказал, что благодаря клапанам кровь протекает по сердечным камерам только в одном направлении. Да Винчи первым написал о том, что аортальный клапан закрывается благодаря небольшим водоворотам крови, после того как она выбрасывается из левого желудочка и попадает в тело по аорте. Он выяснил это, наполняя воском бычье сердце. Как только воск затвердевал, он воссоздавал структуру аорты в стекле. Затем он вкачивал в стеклянную модель аорты воду, содержащую семена травы, и наблюдал за тем, как они закручивались по направлению к клапану. Правильность этого наблюдения была подтверждена только в 1968 году, когда оксфордские инженеры Брайан и Фрэнсис Беллхаус решили, что заметили это первыми. Только через год после публикации результатов своего исследования они узнали, что да Винчи опередил их на 400 лет.

Прежде чем мы воздадим Леонардо да Винчи слишком большую дань уважения за его способность рисовать сердце с поразительной точностью, важно отметить, что он не так уж сильно отклонялся от взглядов Галена. «Сердце само по себе есть не начало жизни, а сосуд, представляющий собой плотную мышцу, которую оживляют и питают артерия и вена. Сердце обладает такой плотностью, что огонь едва ли может его повредить». Он считал, что главная задача сердца — это генерация тепла, которая достигается благодаря трению, вызванному движением крови между камерами.

Хоть да Винчи и находился под сильным влиянием учений Галена, он сделал несколько открытий, которые впервые за тысячу лет по-настоящему расширили понимание сердца. Например, он понял, что именно сердце, а не печень, как считал Гален, служит центром артериальной и венозной систем. Кроме того, он полагал, что душа находится в мозге, над перекрестом зрительных нервов в передней части третьего желудочка. Она жила в центре суждений, где сходились все чувства. Леонардо называл это здравым смыслом.

Да Винчи первым понял, что сужение и закупорка коронарных артерий (коронарный атеросклероз) могут приводить к внезапной смерти. В 1506 году он видел, как мужчина, которому было около 100 лет, умер неожиданно и мирно. Проведя вскрытие, чтобы «установить причину столь сладкой смерти», он обнаружил у старика «утолщение слоя», или сужение просвета коронарных артерий, и решил, что это и была причина внезапной смерти. Таким образом, да Винчи, возможно, стал первым человеком в истории, который назвал атеросклероз причиной смерти.

Его открытия, связанные со структурой и функцией сердца, стали первым реальным прогрессом в западном понимании этого органа за 1500 лет.

После смерти да Винчи все его работы перешли к его ученику и другу графу Франческо Мельци. Позже потомки Мельци продали дневники Леонардо, и его труды оказались потеряны в частных коллекциях. Анатомические заметки и рисунки да Винчи со временем купил король Англии Карл II, и они попали в Королевскую библиотеку в Виндзоре, где в итоге оказались забыты. Их нашли и опубликовали только в 1796 году, более чем через 250 лет после смерти Леонардо.

* * *

Андреас Везалий, фламандский анатом и врач, покинул Бельгию в 1533 году и отправился в Падую в Венецианском королевстве[77], которое стало центром западной науки и медицины. Однако анатомические демонстрации напоминали скорее цирк, чем обучающее мероприятие. Анатомы развлекали толпы людей знаниями, полученными из трудов Галена и греков. Везалий хотел бросить вызов старым теориям, но для этого ему нужны были тела для вскрытия, поэтому он стал одним из самых опытных их похитителей в истории: срезал повешенных преступников с виселиц и выкапывал свежезахороненные трупы. В компании своих студентов он проникал в оссуарии и похищал останки. Чем больше вскрытий он проводил, тем больше подвергал сомнению общепринятые теории о сердце и теле.

Везалия беспокоила теория Галена о том, что кровь перемещается сквозь невидимые поры из правой половины сердца в левую. Изучая сердца, он не увидел никаких пор, но заметил толстую мышечную стенку, разделяющую желудочки, — межжелудочковую перегородку. К сожалению, он не сделал следующий шаг и не открыл систему кровообращения. В то же время он соглашался с некоторыми ошибочными теориями Галена, например о том, что кровь производится печенью и оттуда распределяется по телу и что сердце — это печь организма.

Везалий написал одну из важнейших книг в истории медицины — «О строении человеческого тела», изданную в 1543 году, — бросил вызов большинству общепринятых представлений о человеческом теле и исправил многие ошибки Галена. Называя сердце центром жизни, он тем не менее избегал темы расположения души, боясь неодобрения религиозных властей, которые допускали следование лишь установленной церковной доктрине:

«Чтобы не прослыть трепачом или критиком доктрины, я целиком отказываюсь от темы типов души и их расположения. Сегодня вы найдете много защитников нашей самой правдивой и священной религии, особенно среди коренных жителей моей страны, и, если бы они услышали, как кто-то бормочет о мнении Платона, Аристотеля, Галена и их переводчиков о душе, причем даже в контексте анатомии (эта тема особенно часто обсуждается именно здесь), они заключили бы, что этот человек сомневается в своей вере и бессмертии души».

Есть мнение, что Везалий нанял Тициана (или художника его школы), чтобы во всех подробностях изображать сердце и другие внутренние органы (рис. 11.2). Он мог запечатлеть расположение артерий, вен и их ветвей по всему телу.

Везалий опубликовал первые рисунки венозных клапанов (благодаря им кровь движется к сердцу, а не скапливается в ногах). Историки предполагают, что, если бы Везалий не покинул Падую, чтобы стать личным врачом короля Испании Карла V, вероятно, он открыл бы кровообращение.

^{Рис. 11.2. Один человек с рассеченной грудной клеткой вскрывает другого (рис. I–II); иллюстрации сердца (рис. III–XI) и двух легких (рис. XII–XIII). Гравюра 1568 года. Источник: Wellcome Collection/общественное достояние}

На самом деле венозные клапаны открыл ученик Везалия из Падуи по имени Иероним Фабриций (1537–1619), который заметил, что кровь не может двигаться от сердца к периферии по венам. Он правильно предположил, что это необходимо для предотвращения скопления крови в ногах, но не понимал, что кровь возвращалась в сердце по венам. Это выяснил ученик Фабриция Уильям Гарвей, и мы познакомимся с ним в ближайшее время.

* * *

Мигель Сервет (1511–1553), испанский теолог, врач и анатом, работавший во Франции, открыл, что «правое сердце» перекачивает кровь в легкие. Вообще, об этом писал еще арабский врач ан-Нафис в XIII веке, и Сервет, возможно, читал его труд. В своей книге «Восстановление христианства» Сервет писал:

«Жизненный дух образуется при смешении вдыхаемого воздуха с кровью, которая идет из правого желудочка в левый. Вопреки распространенному мнению [теории Галена, которая считалась правдивой более тысячи лет], перемещение крови осуществляется не через межжелудочковую перегородку, а через длинный канал, пересекающий легкие. Кровь очищается и осветляется легкими, поступает из легочной артерии в легочные вены, смешивается с вдыхаемым воздухом и очищается от остаточных паров. В итоге вся смесь всасывается левым желудочком во время диастолы».

Сервет заметил, что кровь, поступающая в легкие, отличается по цвету от крови, выходящей из них.

Теперь мы знаем, что это объясняется разным содержанием кислорода в артериальной и венозной крови.

К несчастью, жизнь Сервета оборвалась раньше, чем он успел сделать больше открытий, связанных с сердцем. Он много писал о религии и в 1553 году ввязался по переписке в перепалку с Жаном Кальвином, который осудил его, после чего Сервета признали еретиком и посадили в тюрьму во Франции. Сбежав из нее, он по неизвестной причине отправился в Женеву, чтобы продолжить спор с Кальвином, чьи сторонники в итоге приговорили его к сожжению на костре из собственных книг.

К середине XVI века врачи и ученые подвергли сомнениям представления Галена о сердце и начали понимать, как устроен этот орган. Художники и поэты продолжали использовать сердце как символ любовников, любви к Богу, смелости и верности. Тем временем врачи и ученые приблизились к современному понимаю этого органа: насос, перекачивающий кровь и находящийся в центре кровеносной системы.

Уильям Гарвей, сын фермера, был личным врачом двух английских королей. Будучи студентом-медиком, он считал Аристотеля своим учителем. Гарвей оправился в Падую, центр медицинской науки, чтобы учиться у Иеронима Фабриция (ученика Везалия и первооткрывателя венозных клапанов). Проведя эксперименты, он первым механически описал кровообращение и движение крови по телу. Он имел преимущество, которого были лишены Гален и его предшественники: изобретение механических насосов. Ко времени Гарвея водяные гидравлические насосы стали широко использоваться в горнодобывающей промышленности и для тушения пожаров. Метафора стала понятной[78].

Гарвей написал «Анатомическое исследование движения сердца и крови у животных» в 1628 году, но циркуляцию открыл в 1615-м. Он ждал 13 лет, прежде чем опубликовать открытия, причем не в Англии, а во Франкфурте, Германия, поскольку опасался за свою безопасность. Несогласие с теорией Галена, принятой католической церковью как догма, считалось кощунством.

Чтобы опровергнуть общепринятые теории Галена, Гарвей проводил эксперименты. В ходе одного из них он перевязал участок артерии двумя струнами, разрезал его и увидел, что внутри была только кровь, а не воздух или дух, как утверждал Гален. С помощью другого эксперимента Гарвей продемонстрировал, что, если перевязать легочную артерию и заполнить водой правый желудочек, жидкость не проникнет через невидимые поры в межжелудочковой перегородке в левый желудочек. Ученый писал:

«Разумом и опытом доказано, что при сокращении желудочков кровь протекает через легкие и разносится по всему телу. Она проходит через поры в плоти в вены, по которым возвращается с периферии… наконец попадает в полую вену и ушко правого предсердия… Можно сделать вывод, что кровь в теле животного непрерывно движется по кругу и функция сердца заключается в том, чтобы добиться этого путем сокращения. Это единственная причина движения и биения сердца»[79].

Увы, сердце оказалось всего лишь насосом.

Однако Гарвей публично заявил, что сердце служит вместилищем эмоций, не став подвергать сомнениям его метафизическую роль (возможно, из страха за свою жизнь). Он полагал, что сердце, расположенное практически в центре тела, распределяет тепло по организму с помощью циркуляции крови. Отчасти это верно, но регулирует температуру тела гипоталамус в мозге. Гарвей писал: «Темперамент мозга холодный, влажный и мягкий. Холодный, чтобы умерять пыл сердца. В противном случае сердце бы воспалилось и быстро потеряло свою мощь. Неслучайно у безумцев мозг становится горячим»[80].

Гален считал, что потребленная пища попадает в печень, где преобразуется в кровь. Этой теории западные ученые придерживались на протяжении 1500 лет. Гарвей и все остальные не знали, что да Винчи уже рассчитал объем крови, который перемещался по телу с каждым ударом сердца. При умножении этого количества на число сокращений, совершаемых сердцем за день, получалось 7600 литров. Чтобы у человека образовалось столько крови, ему нужно было съесть очень много. Гарвей пришел к такому же выводу, определив, что количество крови, проходящее через сердце за полчаса, больше общего объема крови в организме. Следовательно, кровь рециркулировала.

Гарвей проводил вскрытия тел казненных преступников и животных в заполненных зрителями амфитеатрах, чтобы доказать состоятельность своих теорий. Он читал лекции на латыни под аккомпанемент лютни. Обнажив сердце собаки, ученый вскрывал легочную артерию и при сокращении правого желудочка обливал публику кровью. Как весело! Он продемонстрировал, что кровь разносится от сердца к телу по артериям, а затем возвращается в него по венам и попадает в легкие, где набирается жизненных сил. Теперь мы знаем, что «жизненные силы» — это кислород. Затем кровь снова разносится по телу благодаря сокращениям левого желудочка. Она подвергается переработке, и это объясняет тот объем, который сердце перекачивает ежедневно.

Гарвей проводил эксперименты, чтобы показать, что кровь движется от сердца по артериям, а от него — по венам. Он накладывал жгут на руку человека настолько туго, чтобы остановить ток крови по венам, не затронув мышечные артерии. Когда он это делал, часть руки под жгутом распухала, поскольку кровь попадала в нее, но не имела выхода. Он ослаблял жгут, а затем затягивал его еще сильнее, чтобы блокировать ток крови и в артериях, и в венах. При этом кровь не скапливалась в венах, и рука не опухала. Гарвей предположил, что она двигалась «туда по артериям, а обратно — по венам».

Было неясно, как кровь перемещалась из артерий в вены. Ученый предположил, что две сосудистые системы были соединены крошечными невидимыми порами. Теперь нам известно, что это капилляры.

Виконт Хью Монтгомери в 10-летнем возрасте упал со споткнувшейся лошади и ударился грудью о камень. Ребра сломались, началась лихорадка, появился абсцесс, который затем лопнул, оставив зияющую дыру в грудной клетке слева. Рана зажила, но осталась открытой. Пока мальчик рос, ее периодически закрывали стальной пластиной. Невероятно, но, несмотря на серьезную травму, виконт вел совершенно нормальную жизнь: путешествовал по Европе, развлекая толпы зевак, а в 1659 году, когда ему было 18 лет, вернулся в Лондон знаменитым. Гарвей сообщил королю Карлу I об этом необычном случае. Ему приказали разыскать виконта и привести к королю. Во время их встречи Гарвей осмотрел дыру в груди молодого человека:

«Пораженный новизной, я осматривал ее снова и снова, и, когда я тщательно изучил все, мне стало очевидно, что обширная старая рана (при отсуствии умелого врача!) чудесным образом зажила, затянулась оболочкой изнутри и оказалась обрамлена защитной плотью. Оценив пульсацию этого мясистого вещества, ритма, которого оно придерживалось (я положил одну руку на запястье, а вторую на сердце), а также дыхание молодого человека, я пришел к выводу, что оно является частью не легких, а сердца. Я заметил движение сердца: во время диастолы оно втягивалось и отдалялось, а во время систолы подавалось вперед и приближалось. Именно систола сердца была ощутима на запястье. Таким образом, как это ни странно, я изучил пульсирующее сердце с его желудочками в теле молодого и бодрого аристократа, не причинив ему никакого вреда.

Я привел юношу к самому королю, чтобы его величество могло своими глазами взглянуть на этот удивительный случай. Он мог понаблюдать за движениями сердца и даже потрогать сокращающиеся желудочки в груди живого и здорового молодого человека, не доставив ему неудобств. Его превосходнейшее Величество и я тоже признали, что сердце не обладает чувствительностью, поскольку молодой человек, не полагаясь на свое зрение и здоровую кожу не мог определить, в какой момент мы касались его сердца».

Осмотрев сердце юноши, король сказал: «Сэр, хотел бы я видеть сердца некоторых аристократов так же, как я увидел ваше». На это молодой Монтгомери ответил: «Перед Богом и здесь присутствующими уверяю вас, Ваше Величество, что я никогда не допущу дурных мыслей о вас, но всегда буду полон почтительной привязанности и непоколебимой решимости служить вам»[81].

К концу XVII века анатомические знания о сердце были удивительно точными, а теории Гарвея о двух кругах кровообращения, легочном и системном, стали общепринятыми.

Французский философ, математик и физиолог Рене Декарт (1596–1650) был одним из первых ученых, согласившихся с теорией Гарвея о кровообращении[82]. Однако он утверждал, что ученый ошибался, называя сердце пассивным насосом, и был убежден, что оно больше похоже на печь (представьте себе двигатель внутреннего сгорания).

Декарт считал, что душа живет в шишковидной железе, расположенной в центре мозга: «Та кровь, что проникает глубоко в мозг, служит не только для питания и поддержания этой субстанции, но и для создания в нем очень легкого ветерка или очень живого и чистого пламени, называемого животными духами»[83]. Книга Декарта «О человеческих телах», в которой были изложены эти взгляды, была опубликована в 1662 году уже после его смерти (рис. 12.1).

^{Рис. 12.1. «О человеческих телах» (1662), рисунок I, сердце и легкие, Рене Декарт. Источник: приведено с разрешения библиотеки Кембриджского университета}

Он боялся, что после публикации его труда, завершенного в 1632 году, станет жертвой инквизиции, как это произошло с Галилео Галилеем в 1633 году из-за его книги «Диалог о двух системах мира». Католическая церковь признала ересью теорию о том, что Земля вращается вокруг Солнца и не представляет собой центр Вселенной. Хотя Галилео грозили пытки, он отделался домашним арестом до конца жизни.

Сердце больше не считалось вместилищем души или посредником в разговорах Бога с человеком. Теперь это был просто орган, который реагировал на наши чувства и эмоции (представьте, как колотится ваше сердце, когда встречаете новую любовь или видите, как на вас мчится лев). С тех пор сердце называли источником любви, храбрости и желания лишь метафорически.

Первое известное художественное изображение сердца за пределами анатомической литературы в Европе появилось в Средние века приблизительно в 1255 году в «Романе о груше». В этой рукописи поэта Тибо есть иллюстрация, на которой мужчина стоит на коленях перед дамой и предлагает ей свое сердце. Женщина выглядит несколько озадаченной (рис. 13.1). Кончик сердца в форме сосновой шишки направлен вверх, что соответствует общепринятым анатомическим описаниям Галена и Аристотеля.

Возможно, это самое раннее художественное использование сердца как метафоры романтической любви[84].

В 1305 году Джотто ди Бондоне[85] запечатлел олицетворения пороков и добродетелей на фреске в Капелле Скровеньи в Падуе, Италия. В ее правом верхнем углу добродетель Каритас (жертвенная любовь) предлагает свое сердце Богу над ней (рис. 13.2). С этого началось художественное изображение дарения сердца в качестве символа религиозной любви.

^{Рис. 13.1. Сердце как метафора в «Романе о груше». Источник: Atelier du Maitre de Bari/Wikimedia Commons/общественное достояние}

^{Рис. 13.2. Каритас (любовь), одна из семи добродетелей. Капелла Скровеньи, Падуя, Италия. Источник: Джотто ди Бондоне/Wikimedia Commons/ общественное достояние}

Франческо да Барберино[86] написал энциклопедический трактат «Предписания Любви» (1315). Одну из поэм сопровождает иллюстрация, на которой Совесть держит в руке вырванное из груди сердце в знак того, что у нее чистые совесть и помыслы. На иллюстрации в «Трактате о любви» запечатлен стреляющий Купидон, который сидит верхом на коне с венком из сердец (рис. 13.3). Таким образом, сердце могло быть символом как чистоты и добродетели, так и романтической любви.

Эпическая поэма Барберино в то время была невероятно популярна. Через несколько лет другие художники начали иллюстрировать свои произведения о любви более красивыми и менее анатомическими сердцами.

В «Истории Александра Великого», иллюстрированной Жаном де Гризом[87] во Фландрии в 1344 году, есть изображение женщины, которая поднимает сердце, полученное от Александра Великого. Тот при этом касается своей груди, чтобы показать, откуда оно взято. К середине XIV века изображения сердца стали появляться по всей Европе. Они символизировали, казалось бы, противоположные понятия: эротическую или романтическую любовь и чистую любовь к Богу.

Приблизительно в то же время художники стали изображать сердце, которое держат за кончик так, чтобы его основание указывало вверх, — так корректнее с точки зрения анатомии. Самый ранний образец относится к середине 1300-х гг. — это изображение сердца на маленьком германском дубовом сундуке, который должен был стать подарком для чьей-то возлюбленной, чтобы хранить в нем украшения и личные вещи. На нем изображен молодой человек, дарящий свое сердце фрау Минне, которая была олицетворением куртуазной любви в средневерхненемецкой литературе. Ее часто называли богиней романтической любви или страсти (в отличие от Иисуса, олицетворявшего сострадание).

^{Рис. 13.3. «Купидон в триумфе любви», иллюстрация из «Трактата о любви». Бог любви пускает стрелы в мужчин и женщин из разных социальных слоев. Источник: Франческо да Барберино/Wikimedia Commons/общественное достояние}

На картине 1400-х годов, обнаруженной в Цюрихе в 2009 году, запечатлена фрау Минне, председательствующая над страдающими влюбленными мужчинами, у которых метафорически вырывают сердце из груди[88].

Гобелен «Дарение сердца», сотканный неизвестным фламандским ткачом приблизительно в 1410 году, висит в Лувре в Париже. Это прекрасный пример рыцарского идеала романтической любви. Рыцарь держит свое сердце между большим и указательным пальцами (рис. 13.4).

^{Рис. 13.4. «Дарение сердца», гобелен неизвестного фламандского ткача. Источник: Лувр/Wikimedia Commons/общественное достояние}

Фрау Минне снова фигурирует на гравюре «Венера и ее возлюбленный» (1485), созданной Каспаром фон Регенсбургом. На гравюре фрау Минне окружена не менее чем 19 сердцами, которые выглядят как привычный символ. Она смотрит сверху вниз на беспомощного любовника, мучая сердца всевозможными способами (рис. 13.5): их пронзают стрелой, ножом и копьем, помещают в капканы, сжигают на костре, распиливают пополам и истязают иными способами. При этом любовник умоляет фрау Минне избавить его от боли.

^{Рис. 13.5. «Венера и ее возлюбленный» [Frau Venus und der Verliebte], ок. 1485 г., Каспар фон Регенсбург. Источник: фотоагентство/Гравюрный кабинет, Государственный музей, Берлин, Германия/Йорг П. Андерс/ Art Resource, Нью-Йорк}

Приблизительно в 1500 году Пьер Сала, придворный французского короля Людовика XII, написал крошечную книжицу «Эмблемы и девизы любви», которая умещалась на ладони. В нее вошли 12 любовных стихов и иллюстраций. Она была посвящена Маргерит Бию, любви всей его жизни, которая была замужем за другим (они все же поженились, когда ее первый муж умер). На иллюстрации изображены две дамы, пытающиеся поймать «парящую любовь», символизируемую крылатыми сердцами (рис. 13.6).

Изображения сердца стали появляться по всей Европе в позднем Средневековье и эпохе Возрождения.

^{Рис. 13.6. «Миниатюра двух женщин, пытающихся поймать сетью летающие сердца», из «Маленькой книги о любви» Пьера Сала. Источник: Британская библиотека [Стоу 955, л. 13]}

^{Рис. 13.7. Chansonniere de Jean de Montchenu (ок. 1470), сборник песен о куртуазной любви (30 песен на французском и 14 на итальянском). Источник: Французская национальная библиотека}

Они фигурировали на картинах того времени, а также гербах, щитах, рукоятях мечей, шкатулках для украшений и надгробных камнях.

Стали популярны книги в форме сердца, служа отображением идеи о том, что это хранилище воспоминаний. Средневековые книги содержали музыкальные произведения, например любовные баллады, или религиозные посвящения. Закрытая книга напоминала миндаль, но, когда ее открывали, принимала форму сердца. Другие похожие книги в закрытом виде имели форму сердца, а в открытом выглядели как два соединенных сердца (рис. 13.7).

* * *

Игральные карты промышленного производства (они пришли в Европу из Китая через Египет) появились вскоре после изобретения печатного станка — приблизительно в 1480 году. Четыре масти отображали средневековые феодальные поместья. Пики, первая масть, представляли дворянские шпаги. Червы символизировали «чистое сердцем» духовенство (в ранних колодах, раскрашенных вручную, присутствовало изображение святого Грааля). Бубны символизировали торговцев, а трефы — сельское хозяйство или крестьянство.

* * *

Мартин Лютер был монахом и теологом XVI века, чьи убеждения способствовали зарождению Реформации, в результате которой протестантизм стал третьей крупной ветвью христианства, следующей за католицизмом и восточным православием. Лютер заказал собственную печать в 1530 году, которую оплатил его покровитель Иоганн Фридрих Великодушный[89]. Белая роза Лютера, окружающая сердце с черным крестом (сердце распятого Иисуса), стала символом лютеранства (рис. 13.8). Лютер объяснял черный цвет креста ассоциацией с болью. Сердце было красным, потому что символизировало жизнь. Оно лежало на белой розе, чтобы показать, что вера приносит радость, утешение и умиротворение. Лютер писал: «Ибо сердцем своим человек верует».

* * *

На ранних изображениях мезоамериканских жертвоприношений сердца, дарованные богу Солнца, изображались с поднятыми вверх кончиками. Это можно увидеть на стелах (вертикальная памятная плита) 700–1200 годов народа пипили, говорившего на науатле.

На более поздних мезоамериканских изображениях кончик сердца направлен вниз, как это можно увидеть на ольмекской статуе мужчины (1500 г.; рис. 13.9). Случайно ли художественная смена ориентации сердца совпало с аналогичными изменениями в Европе?

* * *

Мифы об Эрзули Фреде, гаитянской богине любви и женщин, восходят к Западной Африке XVI века. Она стала защитницей африканских женщин, ставших рабынями и привезенными на Гаити по Среднему проходу[90]. Вероятно, она была самым популярным божеством в гаитянской и новоорлеанской вуду, и ее символ — это либо просто сердце, либо пронзенное кинжалом или мечом. Гаитянские художники часто изображали Эрзули Фреду в образе Мадонны с сердцем на груди или мечом, вонзенным в грудь в области сердца. Ее веве (религиозный символ) до сих пор используется в религиозных обрядах вуду.

* * *

Сердце, символическое и анатомическое, по-прежнему можно найти в произведениях искусства всех культур. Современные художники поддерживают его популярность. Фрида Кало использовала анатомические сердца на картине «Две Фриды» (1939) в качестве символов разбитого и здорового сердец двух ее личностей после развода с Диего Ривьерой (рис. 13.10[91]).

^{Рис. 13.8. Роза Лютера, Даниэл Ксорфоли (Будапешт, Венгрия). Источник: Wikimedia Commons/общественное достояние}

^{Рис. 13.9. Двухчастный контейнер в виде мужчины, держащего человеческое сердце. Ольмек, Лас-Бокас, Пуэбла. Источник: The Olmec World, стр. 327. Фотография Джастина Керра; Доколумбово портфолио/общественное достояние}

Сердце символизирует жизнь и страсть на картине Анри Матисса «Икар» (1947). Этот персонаж греческой мифологии, подлетевший слишком близко к солнцу, которое расплавило его восковые крылья, изображен как черная фигура, падающая в голубом звездном небе (рис. 13.11[92]). Ярко-красный овал светится в груди Икара, который, по словам Матисса, «со страстным сердцем падает со звездного неба».

«Девочка с шаром» — это лондонская серия трафаретных муралов, созданная уличным художником Бэнкси в 2002 году, с изображением девочки, которая тянется к улетающему красному воздушному шарику в форме сердца.

Неизвестно, что происходит на самом деле: девочка случайно отпустила шарик, символизирующий утерянную надежду, или же сделала это намеренно, чтобы подарить любовь и надежду миру.

^{Рис. 13.12. Бэнкси, «Девочка с шаром», Доминик Робинсон, Бристоль, Великобритания. Источник: Wikimedia Commons/общественное достояние}

Символическое и анатомическое сердце сохраняет популярность в современном искусстве. Можете ли вы вспомнить какие-либо изображения мозга, не считая анатомических иллюстраций?

* * *

Есть множество теорий о том, как символ сердца стал ярко-красной симметричной идеограммой, которую все мы знаем.

Современная форма сердца — это пиктограмма, скорее абстрактный символ, чем анатомически верное изображение.

С точки зрения геометрии это кардиоида, распространенная в природе.

Она может обозначать сердцевидный плод сильфия — вымершего растения, которое греки и римляне использовали для контрацепции в VI веке до н. э. Это может быть и лист плюща, который часто фигурировал в древнегреческом искусстве и ассоциировался с романтической любовью. Еще кардиоида может быть символом женской груди, ягодиц или вульвы. Есть мнение, что она отображает лебединый брачный ритуал.

Есть много теорий, однако этот символ может быть грубым изображением настоящего сердца. Поскольку католическая церковь запрещала средневековым художникам проводить вскрытия, вполне возможно, что знакомый всем символ возник благодаря Аристотелю и Галену, которые описывали сердце как трехкамерный орган с углублением в середине основания. Древние изображения, например взвешивание сердца египетским богом Осирисом (ок. 2500 г. до н. э.) или мезоамериканский ольмек, держащий сердце (ок. 1500 г. до н. э.), более правильны с точки зрения анатомии[93]. Древние люди видели настоящее человеческое сердце во время бальзамирования или жертвоприношений. Более точные его изображения были обнаружены только в XIX–XX веках, поэтому были недоступны средневековым художникам. И все же, если сравнить анатомический рисунок сердца Леонардо да Винчи с его идеограммой как символа любви, мы увидим, что знакомый всем символ не так далек от оригинала.

^{Рис. 13.13. Сердце Леонардо да Винчи в сравнении с символом любви. Рисунок и заметки Леонардо да Винчи. Источник: коллекция Виндзорского замка, Великобритания. Королевская коллекция/© Ее Величество королева Елизавета II 2018}

Графический дизайнер Милтон Глейзер создал знаменитый логотип I ♥ NY в 1977 году, чтобы стимулировать туризм в штате Нью-Йорк, и в результате идеограмма сердца стала глаголом. Теперь ♥ может использоваться для обозначения любви к любому человеку, месту или вещи: «Я ♥ твое ♥». Вы можете увидеть перед собой автомобиль с наклейкой на бампере «Посигналь, если ♥ Иисуса» или «Я ♥ корги».

Японский провайдер NTT DoCoMo выпустил первый эмодзи в 1995 году на своих популярных пейджерах Pocket Bell — им стало сердце. К 1999 году компания разработала различные цветные эмодзи, включая пять разных сердец. Загляните в свой смартфон и сосчитайте эмодзи в виде сердца. Эмодзи в виде мозга тоже есть, но всего одно.

Одна социальная сеть расширила значение символа ♥ в 2015 году в посте: «С помощью сердца можно многое сказать. Представляем вам новый способ показать, как вы себя чувствуете». Компания написала: «♥ = да! ♥ = поздравляю! ♥ = LOL ♥ = обожаю ♥ = мужайся ♥ = вау ♥ = обнимаю ♥ = как мило ♥ = дай пять».

Символ сердца остается распространенным в искусстве и социальных сетях, и его значение расширилось. Например, теперь он может обозначать здоровье и жизни в видеоиграх. Хотя мы больше не считаем сердце вместилищем души, оно остается символом романтической, семейной и религиозной любви. Представьте крупного байкера с татуировкой в виде сердца с подписью «МАМА». Разве юная посетительница кофейни не краснеет, когда бариста осторожно ставит перед ней капучино с пенкой в виде сердца?

Сердце стало символом в литературе в Средние века, тогда же, когда начали появляться его художественные изображения[95].

В автобиографическом произведении «Новая жизнь» (1294) Данте Алигьери пишет о своей любви к Беатриче: «Я почувствовал, как в глубине моего сердца пробуждается дух любви». Далее он видит во сне, как Беатриче ест его сердце.

В поэме Джованни Боккаччо «Любовное видение» (1342) тема сердца, на стенках которого ведутся записи, преобразуется. Теперь там писал не Бог, а возлюбленный или возлюбленная:

В «Декамероне» (1350) Боккаччо, собрании 100 новелл, две посвящены сердцу как символу настоящей любви. В первой истории четвертого дня Танкред принц Салернский испытывает грешную любовь к своей дочери Гисмонде. Из ревности он убивает возлюбленного дочери Гвискардо и присылает ей его сердце в золотой чаше. Она поднимает сердце возлюбленного к губам и целует его. «Я знаю, что его душа все еще живет здесь и смотрит на то место, где мы с ним познали счастье», — говорит она. Гисмонда благодарит слуг за бесценный дар своего отца, добавляет в чашу свои слезы и яд, а затем выпивает содержимое. «О возлюбленное сердце, все, что я должна была сделать, сделано, и мне ничего не остается, кроме как соединить свою душу с той душой, которую ты так заботливо хранило», — говорит она. После этого Гисмонда забирается в постель, сжимая сердце любимого, и ждет смерти.

В девятой новелле четвертого дня рыцарь Гвильельмо Россильоне убивает любовника своей жены, который тоже был рыцарем и его другом. Он вырезает его сердце и посылает повару, чтобы тот приготовил особое блюдо. Когда готовое сердце подают на стол, Россильоне говорит, что у него нет аппетита, и передает его жене, которая съедает вкуснейшее блюдо целиком. Муж интересуется, понравилось ли ей. Она отвечает, что очень, и тот рассказывает ей, что собственноручно вырезал сердце ее любовника. Вместо того чтобы вызвать у себя рвоту, леди заявляет, что никогда больше не станет есть, потому что уже попробовала самую вкусную пищу в мире. После этого она выпрыгивает из окна и погибает.

Шекспир писал о символическом сердце в своих сонетах. В «Сонете 141» (1609) говорится:

В комедии «Много шума из ничего» Бенедикт выпаливает, что любит Беатриче, и та в ответ сознается: «Сердце все отдано вам: мне даже не осталось чем поклясться» (пер. Т. Щепкиной-Куперник).

Когда слишком гордый король Лир (1606) просит своих трех дочерей признаться ему в любви, чтобы получить части его королевства, Корделия, в отличие от старших лживых сестер, не может передать свое чувство словами. Король не понимает, что у нее не получается выразить, насколько велика ее любовь к нему, и гневно лишает ее наследства. Шекспировская трагедия!

Сердце как путь к Богу появляется в романе Артура Конана Дойла «Письма Старка Монро» (1895). В споре с приходским викарием доктор Монро говорит: «Я ношу свою церковь под шляпой. Лестница в рай не построена из кирпичей и строительного раствора. Как и ваш Учитель, я верю, что человеческое сердце — это лучший храм».

Оптимальный способ избавить мир от вампиров описан в романе Брэма Стокера «Дракула» (1897). Профессор Абрахам ван Хельсинг пишет доктору Джону Сьюворду: «Возьмите необходимые бумаги, дневники Харкера и все остальное и прочтите их, а затем найдите этого бессмертного, отрежьте ему голову и либо сожгите его сердце, либо вонзите в него кол, чтобы наконец избавить от него мир».

С тех пор сердце остается в литературе символом романтической, семейной и религиозной любви, а также всего хорошего, что есть в нас.

Приведем несколько примеров из современной литературы. В романе Джеймса Джойса «Портрет художника в юности» подросток Стивен впервые испытывает желание сердца: «Его сердце танцевало на ее движениях, как пробка на волнах». Когда Сабина из «Невыносимой легкости бытия» (1984) Милана Кундеры наблюдает за американским сенатором, смотрящим, как бегают и играют его дети, она думает: «Когда сердце говорит, ум находит неприличным возражать». Она имеет в виду, что чувства в сердце правдивее мыслей в голове.

Желая избавить сердце от чувств и отдалиться от своей человечности, отец из романа Кормака Маккарти «Дорога» (2006) думает: «Если бы только сердце было каменным». В романе Делии Оуэнс «Там, где раки поют» (2018) боль одиночества и утраты в сердце Кии начинает притупляться через несколько месяцев после того, как мать оставила ее: «Пока в какой-то момент боль в сердце наконец не утекла, словно вода в песок. Она была еще здесь, но уже глубоко». В книге Майкла Ондатже «Английский пациент» (1992) Кэтрин признается Алмаши, что она всегда любила его, а тот открывает ей свое измученное сердце. Он вынужден оставить ее, смертельно раненую, в пещере, но обещает вернуться за ее телом. «Каждую ночь я вырезал у себя сердце, но к утру оно вырастало заново», — говорит он.

Вслед за григорианскими песнопениями и литургическими драмами Средних веков сердце стало популярной темой в музыке в эпоху Возрождения. Песни о любви и разбитом сердце были очень распространены в XIV–XV веках. Бод Фреснель (1380 — ок. 1440), творивший под псевдонимом Бод Кордье, был французским композитором, написавшим рондо (рефрены) о любви. Рондо Кордье «Красивая, добрая, мудрая» было написано в форме сердца (рис. 15.1). Рефрен:

^{Рис. 15.1. «Красивая, добрая, мудрая» из «Рукописи Шантийи» Бода Кордье. Источник: Wikimedia Commons/общественное достояние}

Нет традиции, теснее связанной с сердцем, чем День святого Валентина. Христианский священник Валентин Римский был замучен римлянами 14 февраля 269 года, после того как стало известно, что он незаконно заключал христианские браки, несмотря на запрет, наложенный Клавдием Цезарем.

В V веке папа римский Геласий объявил 14 февраля Днем святого Валентина, который стал ассоциироваться с романтической любовью.

Возможно, в «Птичьем парламенте» (1381) Джеффри Чосера впервые упоминается о том, что День святого Валентина — это день влюбленных:

Карл, герцог Орлеанский, возможно, стал первым человеком, пославшим валентинку. Он отправил ее в 1415 году своей 16-летней жене Бонне д’Арманьяк. Его взяли в плен во время битвы при Азенкуре и посадили в лондонский Тауэр. «Я уже болен от любви, моя нежная Валентина», — писал он жене. К сожалению, Карл провел в тюрьме еще 25 лет, и Бонна умерла до его освобождения. Тем не менее практика отправки валентинок становилась все популярнее, и пары начали обмениваться романтическими записками и любовными знаками.

В XVII веке празднование Дня святого Валентина в Англии было доступно только тем, кто мог позволить себе эти ритуалы. В этот день состоятельные мужчины вытягивали бумажки с написанными на них женскими именами и были обязаны сделать подарок женщине, чье имя вытянули. Ранние английские, французские и американские валентинки представляли собой просто листок бумаги с написанным на нем коротким стихотворением, но со временем авторы стали украшать его рисунками, на которых часто присутствовало символическое изображение сердца. Валентинку складывали, запечатывали воском и клали на порог дома женщины.

На валентинке 1818 года написано: «От того, кто на очередной День святого Валентина с нетерпением ждет момента, когда его надежды претворятся в жизнь. На алтаре Гименея [греческий бог брака] он получит руку и сердце той, к кому он испытывает не дикую романтическую любовь, угасающую после короткой встречи, а нежность, лишь крепнущую со временем» (рис. 16.1).

К концу XVIII века в Англии появились первые коммерческие валентинки, напечатанные, выгравированные или сделанные из дерева, раскрашенного вручную.

^{Рис. 16.1. Валентинка 1818 года. Источник: Hansons Auctioneers}

На них такие традиционные символы любви, как сердца, ангелы и цветы, сочетались с простыми стихами:

Розы красные,Фиалки синие,При нашей первой встречеМое сердце просияло.

или:

Розы красные,Фиалки белые,Ты мой мир,Услада моего сердца.

Благодаря промышленной революции в 1840-х годах массовое производство валентинок практически вытеснило их ручное изготовление в Англии и США. С появлением почтовой системы «Пенни пост» в Великобритании в 1840 году и первых почтовых марок в США в 1847 году отправка валентинок стала доступна простым людям.

Первые конфеты в коробке в форме сердца были представлены Ричардом Кэдбери в 1861 году. Компания Hallmark начала производить валентинки в 1913 году. В 2019 году люди потратили 20,7 миллиарда долларов на День святого Валентина: более миллиарда на валентинки и 36 миллионов на конфеты в коробке в виде сердца.

* * *

Археологи нашли фрагменты обручальных колец с иероглифами, изготовленные в Египте 4800 лет назад. Сделанные из осоки и тростника, эти кольца символизировали бесконечность. Амвросий Феодосий Макробий[98] в своих «Сатурналиях» (ок. 400 г.), энциклопедическом празднике римской культуры, писал, что он узнал об обычае надевать на безымянный палец кольцо от египетского жреца: «Из-за этого нерва новобрачный надевает кольцо на четвертый палец супруги, потому что он символизирует сердце»[99].

Согласно одной из теорий, связь между сердцем и безымянным пальцем левой руки стала результатом наблюдений египетских врачей за пациентами с болью в сердце. Зарождаясь в груди, она распространялась в левую руку и переходила в безымянный палец и мизинец. Они пришли к выводу, что сердце и безымянный палец связаны. Это давнишнее наблюдение — точное описание классической стенокардии. Когда сердечная мышца не получает достаточно кислорода, человек ощущает давление или тяжесть за грудиной. При этом боль иррадиирует в левое плечо, предплечье (по ходу локтевого нерва), мизинец и боковую поверхность безымянного пальца. Это связано с тем, что сердце находится с левой стороны груди, поэтому боль распространяется в левые корешки шейных нервов и ощущается во всей левой верхней половине тела. Древнее предположение о связи между сердцем и безымянным пальцем было верным. Обручальное кольцо носили на безымянном пальце левой руки, потому что считалось, что оттуда идет нерв или вена непосредственно к сердцу. Римляне называли эту вену vena amoris, или «вена любви».

Христиане начали использовать кольца в свадебных церемониях в Средние века приблизительно в 860 году. Священник брал в руки кольцо и последовательно касался большого, указательного и среднего пальцев невесты в знак Святой Троицы, а затем надевал его на безымянный палец, чтобы скрепить брак.

Хотя ношение обручальных колец женами восходит к Древнему Египту, мужья стали носить их только во второй половине XX века. Этим изменениям способствовала Вторая мировая война: многим солдатам, сражавшимся за границей, обручальное кольцо служило утешающим напоминанием о жене и семье.

* * *

В 1782 году генерал Континентальной армии Джордж Вашингтон вручил первые Пурпурные сердца небольшой группе солдат за «похвальные действия» в американской Войне за независимость от Великобритании[100]. Пурпурный цвет символизировал мужество и отвагу. Эта награда и ритуал ее вручения оказались забыты на два века, пока генерал Дуглас Макартур не вернул их на 200-й день рождения Джорджа Вашингтона в 1932 году. Сегодня практически два миллиона Пурпурных сердец вручены от имени президента Соединенных Штатов всем американским военнослужащим, которые были ранены или убиты. Джон Ф. Кеннеди — единственный американский президент, награжденный Пурпурным сердцем. Патрульный катер под его командованием был разрублен пополам японским эсминцем во время Второй мировой войны, а сам он тяжело ранен. Несмотря на это, он продолжал руководить спасательной операцией и доставил экипаж на берег.

Представьте, что вам нужен насос, который будет непрерывно перекачивать около 5,5 литра жидкости в минуту и около 7600 литров в день. Более того, вы хотите, чтобы он бесперебойно выполнял эту работу на протяжении 80 лет. Это 2 763 350 литров в год и 221 068 048 литров за 80 лет. Чтобы вместить всю эту жидкость, понадобилось бы 1,5 миллиона бочек. Если оставить кухонный кран включенным, такое количество жидкости выльется из него как минимум за 50 лет.

Чтобы достичь потока 5,5 литра в минуту, насос должен сокращаться 70–80 раз в минуту (чуть чаще, чем каждую секунду), 4500 раз в час, 108 000 раз в сутки, 39 400 000 раз в год и более 3 000 000 000 раз за 80 лет.

При этом он не должен останавливаться для ремонта или технического обслуживания, не может подвести ни на секунду и должен работать безупречно. Кроме того, он должен быть не больше вашего кулака и весить менее 500 граммов (рис. 17.1).

^{Рис. 17.1. Сердце в руке. Крис, Познань, Польша. Источник: Wikimedia Commons/общественное достояние}

Для эффективности нужно, чтобы насос рециркулировал 5,5 литра жидкости, обновляемой приблизительно каждые 120 дней, по цепи трубок каждую минуту. По ней жидкость поступает обратно к насосу. Это поистине сложная система (рис. 17.2), и, если выложить все трубки стык в стык, протяженность линии составит около 100 тысяч километров. Этого достаточно, чтобы обернуть Землю дважды. За один день жидкость преодолевает 19 300 километров, то есть четыре раза пересекает континентальную часть Соединенных Штатов.

^{Рис. 17.2. Пластинированные кровеносные сосуды человеческого тела и головы. Источник: правообладатель © www.vonhagens-plastination.com/GubenerPlastinateGmbH, Германия}

Несмотря на общую длину трубопровода, вам нужно, чтобы жидкость возвращалась в насос с самого дальнего расстояния (из пальцев ног) не более чем за 60 секунд. Очевидно, я пишу о сердце и кровеносной системе, включающей артерии, вены и капилляры. Великолепное сердце проталкивает кровь по системе за время, которое требуется спринтеру, чтобы пробежать 200 метров.

Даже в состоянии покоя сердечная мышца работает в два раза активнее мышц ног соревнующегося бегуна на короткие дистанции. Если со всей силы сжать рукой теннисный мяч, можно сымитировать усилие, прилагаемое сердцем для одного удара. Тренированные спортсмены могут увеличить сердечный выброс (количество крови, перекачиваемой сердцем в минуту) в семь раз, с 5 до 35 литров в минуту. Сокращающийся левый желудочек проталкивает кровь по 96 560 километрам кровеносных сосудов с силой, с которой вода выбрасывается из садового шланга на высоту 1,5 метра. В день сердце генерирует достаточно энергии, чтобы проехать на автомобиле 30 километров[101].

Чувства, возникающие, когда вы держите в руках человеческое сердце, непередаваемы. Оно ощущается как сильная и плотная мышца. Вы сжимаете его, чтобы кровь продолжала циркулировать (это называется прямым массажем сердца), и чувствуете ладонями и пальцами, как возобновляется сердцебиение. Сначала оно бьется медленно, но постепенно ускоряется. Впервые испытав это чудо, я пришел в восторг. Даже больное сердце с силой сжималось в моих руках. Если удалить его из тела, как это происходит при трансплантации, оно продолжит биться в течение 15 минут, пока у него не иссякнут запасы кислорода и энергии.

Можно лишь предположить, как древние народы воспринимали этот сокращающийся орган. Они предполагали, что если сердце — это жизнь, значит, оно должно быть вместилищем души.

Сердце синего кита весит 450 килограммов. Оно перекачивает 220 литров крови с каждым ударом и сокращается 8–10 раз в минуту (рис. 18.1). Сердце взрослой женщины весит около 230 граммов, а мужчины — 340. Человеческое сердце перекачивает 75 миллилитров крови с каждым ударом. Сердце самого маленького в мире млекопитающего, карликовой многозубки, весит всего 0,02 грамма и сокращается 1511 раз в минуту. Что интересно, это животное живет всего год, а синий кит — 80–110 лет. Животное с самым маленьким сердцем на планете — это фруктовая мушка Alpatus magnimius, длина тела которой составляет всего 0,21 миллиметра. Увидеть ее сердце можно только через микроскоп. У осьминогов и кальмаров три сердца, у миксиновых[104] — четыре, а у дождевых червей — пять.

Ученые обнаружили окаменелые сердце и кровеносные сосуды возрастом 520 миллионов лет. Окаменелое членистоногое Fuxianhuia protensa (представьте себе доисторическую креветку) было найдено в Чэнцзяне на юго-западе Китая и относилось к кембрийскому периоду[105]. Его трубчатое сердце находилось в задней части тела животного. Парные кровеносные сосуды протягивались через все сегменты тела и в итоге концентрировались вокруг мозга, глаз и усиков, где требовалось больше питательных веществ и кислорода. Полмиллиарда лет назад такая анатомия оказалась настолько удачной, что до сих пор сохраняется у членистоногих, беспозвоночных животных с экзоскелетом, сегментированным телом и парными конечностями. Этот самый старый и разнообразный на сегодняшний день тип животных включает насекомых, паукообразных, многоножек и ракообразных.

Рыбы имеют двухкамерное сердце, а рептилии — трехкамерное с двумя предсердиями и одним желудочком (за исключением аллигаторов, в сердце которых четыре камеры). У пауков вместо сердца прямая трубка, а у таракана оно состоит из 13 камер. Птицы и млекопитающие, включая большинство людей, имеют четырехкамерное сердце, состоящее из двух предсердий и двух желудочков.

Редкий для человека врожденный порок — это трехкамерное сердце. Предсердия — это верхние камеры сердца, куда поступает кровь из легких и тела. Желудочки, расположенные под ними, представляют собой мышечные насосные камеры сердца, выталкивающие кровь в легкие и остальные части тела.

^{Рис. 18.1. Сердце синего кита. Источник: dpa picture alliance/Alamy Stock Photo}

* * *

Пенис с сердцем.

БИОЛОГ СТИВЕН ДЖЕЙ ГУЛД

Нет, это не то, о чем вы подумали. В морских глубинах отвратительный морской черт — прозрачная рыба с клыкастыми челюстями и лампой для чтения, свисающей со лба для привлечения добычи, — практикует уникальный брачный ритуал под названием «сексуальный паразитизм»[106]. Крошечный самец присоединяется к самке, объединяя свою кровеносную систему с ее[107]. Его внутренние органы, плавники, глаза и почти все тело дегенерируют до тех пор, пока не останется ничего, кроме двухкамерного сердца, питающего кровью половой член. Пенис питается кровью самки, и та получает желанную сперму.

* * *

Вообще, человеческое сердце представляет собой два насоса. У его правой и левой половин разные функции. Правая сторона перекачивает ненасыщенную кислородом кровь, возвращающуюся из тела, в легкие. Те, в свою очередь, обогащают эритроциты кислородом, которые затем попадают в левую половину сердца, отправляющую насыщенную кислородом кровь в тело. Сердце непрерывно поставляет обогащенную кислородом кровь практически ко всем 75 триллионам клеток организма. Не имеет кровоснабжения только роговица.

Маршрут, по которому кровь проходит через сердце, выглядит следующим образом: кровь с низким содержанием кислорода и высоким — углекислого газа возвращается из тела в правую половину сердца по венозной системе (рис. 18.2). Дезоксигенированная кровь сначала попадает в правое предсердие из самых крупных вен тела: верхней и нижней полых вен.

Затем кровь всасывается и проталкивается в правый желудочек через открытый трикуспидальный клапан (клапаны сердца открываются и закрываются, чтобы кровь текла вперед, но не назад). Правый желудочек проталкивает кровь через легочной клапан в легочную артерию и легкие, где капилляры располагаются на 300 миллионах воздушных пузырьков. Гемоглобин, белок в эритроцитах, выделяет углекислый газ и поглощает кислород. Насыщенная кислородом кровь поступает от легких по легочным венам и попадает в левое предсердие.

^{Рис. 18.2. Диаграмма циркуляции крови в сердце человека. Источник: Wapcaplet/Wikimedia Commons/общественное достояние}

После этого кровь всасывается в левый желудочек через митральный клапан, названный так из-за сходства с митрой (головным убором) священника. Когда левый желудочек сокращается, оксигенированная кровь выталкивается через аортальный клапан в аорту (самая большая артерия организма размером с садовый шланг) и оттуда попадает в артерии, артериолы и 600 миллионов капилляров (трубочки толщиной меньше человеческого волоса, которые пропускают только одну клетку). Отдав кислород органам и тканям, дезоксигенированная кровь возвращается к сердцу по венулам, венам, верхней и нижней полым венам и в итоге попадает в правое предсердие. Это повторяется 108 тысяч раз в день.

Кровь — это основа жизни и плодородие. Масаи, живущие на юге Кении, пьют коровью кровь в день рождения ребенка или замужества дочери (ее также дают пьяным старикам, чтобы не было похмелья). Большинство древних цивилизаций считали, что кровь несет жизнь ко всем частям тела.

Кровь — это боль и страдания. В христианстве кровь Христа символизирует искупление грехов. Это пища сверхъестественных существ. Это семья, и мы не зря говорим, что кровь гуще воды.

Человеческая кровь бывает разных оттенков, но она всегда красная, потому что эритроциты содержат белок гемоглобин, внутри которого есть железо. Обогащенная кислородом артериальная кровь имеет ярко-красный или малиновый оттенок, а дезоксигенированная венозная — темно-красный или бордовый. Приблизительно 8 % веса человека составляет кровь. В нашем организме 25 триллионов эритроцитов, содержащих 270 миллионов молекул гемоглобина. В каждой из них есть место для четырех молекул кислорода, это значит, что в ней их содержится более миллиарда. В теле среднестатистической женщины содержится около 4,3 литра крови, мужчины — около 5,7 литра. Потеря 20 % объема крови приводит к геморрагическому шоку.

Ваши вены вовсе не синие, а темно-красно-коричневые, потому что по ним протекает дезоксигенированная кровь. Они кажутся синими, потому что кожа и подкожный жир рассеивают красный свет, из-за чего к венам доходит только синий свет и отражается тоже только он. Задыхающиеся люди синеют, потому что кровь под кожей лишается кислорода. Из-за явления, связанного с рассеиванием света, тело обретает синеватый оттенок.

Кто такие люди голубых кровей? Голубая кровь — это дословный перевод испанского выражения sangre azul. Так называли представителей старейших и достойнейших семейств Кастилии в XVII веке. Аристократы претенциозно утверждали, что их предки никогда не вступали в смешанные браки с маврами, евреями и представителями других рас. Возможно, их стали так называть из-за заметной синевы вен под бледной кожей: у аристократов она была гораздо светлее, чем у простых людей. Со временем выражение «голубая кровь» стало обозначать всю европейскую знать. Эта метафора описывала синеватые вены и кожу.

Члены королевской семьи очень гордились светлой кожей, нетронутой солнцем, потому что загар был признаком тяжелого ручного труда. Белая, практически прозрачная кожа стала частью королевского образа и признаком красоты. Согласно одной из теорий, всасывание в кровь серебра из посуды — вино пили только из серебряных бокалов — приводило к аргирии (греч. argyros — серебро). Из-за аргирии кожа может приобрести синевато-серый оттенок.

Кровь действительно бывает голубой, но, чтобы иметь ее, нужно быть ракообразным, скорпионом, мечехвостом, кальмаром, осьминогом или моллюском. Вместо железосодержащего гемоглобина их дыхательным пигментом крови служит медьсодержащий гемоцианин.

Пиявки, черви и новогвинейская ящерица имеют зеленую кровь. У беспозвоночных животных, например асцидий, она желтая. У других морских беспозвоночных, в том числе приапулид, кровь фиолетового цвета. Наконец, у белокровных рыб она прозрачная.

Большинство представителей древних цивилизаций считали, что кровь несет жизнь ко всем частям тела. Во время жертвоприношений богам кровь была почти так же важна, как и сердце. Древние викинги собирали кровь принесенных в жертву лошадей в чаши и разбрызгивали ее на алтарь и участников ритуала. Индейцы майя совершали ритуальное кровопускание и намазывали кровью идолов богов. Современные молодые мужчины масаи пьют бычью кровь во время церемонии совершеннолетия.

Общаясь с пациентами, имеющими проблемы с электрической активностью сердца, например аномальные или прерывистые сердечные ритмы, я говорю им, что есть два типа кардиологов: сантехники и электрики. Я сантехник, а им нужен электрик, поэтому я направляю их к одному из коллег, который специализируется на лечении аритмий. Это врач-электрофизиолог, который устанавливает кардиостимуляторы и дефибрилляторы.

Итальянский физик Карло Маттеуччи соединил сердце лягушки с мышцей на ее лапке и обнаружил, что та сокращается с каждым ударом сердца. В 1842 году он предположил, что электрический ток сопровождает каждый удар. У сердца была собственная электрическая система[109]!

Если бы электрический ток не распространялся по сердечной мышце с каждым ударом, не было бы ни сердцебиения, ни перекачивания крови. Электрические импульсы от специализированных клеток сердца, действующие как мини-кардиостимуляторы, побуждают остальные клетки сердечной мышцы (миоциты) сокращаться и распространять электрические импульсы на соседние миоциты. Синхронное сокращение миоцитов приводит к скоординированному сокращению всей сердечной мышцы и эффективному выбросу крови в следующую камеру сердца, легкие или остальное тело.

Электрическое напряжение пейсмекерных клеток сердца меняется, когда заряженные ионы натрия, кальция и калия проникают внутрь их стенок и выходят из них, периодически достигая порога напряжения, который запускает электрический импульс. У здорового человека в состоянии покоя это происходит примерно раз в секунду или полторы.

Электрическая система человеческого сердца срабатывает приблизительно 75 раз в минуту, 4500 раз в час, 108 000 раз в сутки, 39 400 000 раз в год и более 3 000 000 000 раз за 80 лет жизни. Удивительно, но обычно она бесперебойно функционирует на протяжении всей жизни человека. До середины XX века нарушения в электрической системе сердца были синонимичны смерти.

Теперь мы можем продлить жизнь с помощью механических кардиостимуляторов размером со спичечный коробок (некоторые современные модели по размеру сопоставимы с таблеткой).

Средний возраст реципиента кардиостимулятора — 75 лет. Хотя естественный кардиостимулятор сердца обычно исправно служит 75 лет и больше, аккумулятора большинства механических кардиостимуляторов хватает только на 6–10 лет. По истечении этого срока требуется замена устройства. В настоящее время ученые разрабатывают имплантируемые биологические пейсмекерные клетки.

^{Рис. 22.1. Пес Джимми с электродами. Источник: Wellcome Collection, Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)}

В 1905 году Эйнтховен стал передавать показания аппарата ЭКГ из больницы в свою лабораторию, расположенную в полутора километрах, по телефонным кабелям, и это положило начало телемедицине. В 1924 году Эйнтховен получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за изобретение электрокардиографа. В 1930-х годах Кембриджская научная компания, возглавляемая Горацием Дарвином, младшим сыном Чарльза Дарвина, стала одним из первых производителей коммерческих версий электрокардиографов.

Электрическая система сердца максимизирует насосную функцию этого органа. Синоатриальный узел (рис. 22.2), расположенный высоко в правом предсердии, ритмически посылает электрические импульсы один или полтора раза в секунду.

^{Рис. 22.2. Электрическая система сердца. Источник: Copyright © 2022 UpToDate, Inc.}

Электрические импульсы проходят сначала через правое и левое предсердия, из-за чего мышечные клетки сердца сокращаются. Предсердия выталкивают кровь в желудочки, и электрический сигнал от них собирается в атриовентрикулярном узле, расположенном между предсердиями и желудочками. Узел задерживает электрический импульс на достаточно долгое время, чтобы желудочки наполнились кровью, а после передает его мышечным клеткам желудочков, чтобы те могли выбросить кровь в аорту и легочную артерию.

* * *

Если сердце имеет электрическую систему, работу которой можно изучить по электрокардиограмме, может ли внешняя электрическая стимуляция оживить небьющееся сердце? Датский физик Николай Абильдгаард в 1775 году разместил электроды по бокам головы курицы и применил электрический разряд, из-за чего птица упала замертво. Повторные разряды, пускаемые через ее тело, не имели никакого эффекта до тех пор, пока Абильдгаард не расположил электроды на груди птицы. После очередного электрического разряда курица поднялась и зашаталась. Это была первая дефибрилляция!

Александр фон Гумбольдт, прусский эрудит, в 1792 году попытался оживить мертвого зяблика, вставив серебряные электроды ему в клюв и задний проход и применив электрический ток. Птица открыла глаза и захлопала крыльями, но через несколько секунд умерла. Фон Гумбольдт повторил этот эксперимент на себе, но все прошло плохо.

Немецкий врач Гуго фон Цимсен в 1882 году познакомился с 46-летней женщиной, у которой после удаления опухоли в грудной клетке сердце оказалось прикрыто лишь тонким слоем кожи. Он понял, что может менять частоту ее сердечных сокращений, применяя электрические импульсы к поверхности сердца. Женщина не ощущала разрядов, но замечала, что ее сердце билось быстрее.

Кардиолог Альберт Хаймен, признав, что сердцебиение — это электрическое явление, разработал технику шокирования остановившегося сердца.

Он вводил электрически заряженную позолоченную иглу в правое предсердие через грудную клетку пациента. Это работало!

Устройство Хаймена, разработанное в 1932 году, приводилось в действие ручным мотором и называлось искусственным кардиостимулятором. Это название используется до сих пор.

Инженер-электрик Уилсон Грэйтбатч разработал способ стимулировать сердце, электрическая система которого вышла из строя. В 1960 году он представил имплантируемый кардиостимулятор. В 1980 году Мишель Мировски разработал и имплантировал первый автоматический дефибриллятор, который помогал человеку выжить в случае опасной аритмии (например, желудочковой тахикардии), где бы тот ни находился.

Один из моих пациентов, охотник на оленей, был в чаще леса, когда разряд дефибриллятора сбил его с ног. Он смог подняться, дойти до грузовика и доехать до местной больницы — этот имплантированный дефибриллятор спас ему жизнь. Он продолжает бродить по лесам в нескольких километрах от людей и больниц.

В 1891 году Самуэль Зигфрид Карл фон Баш, австрийско-еврейский физиолог и личный врач императора Мексики Максимилиана I, изобрел сфигмоманометр (да, так называется прибор для измерения кровяного давления)[112]. Sphygmos переводится с греческого как «пульс», manos — как «тонкий» или «редкий», а metron — как «измерять».

Кровяное давление — это давление, которое кровь оказывает на внутренние стенки артерий всего тела. Когда сердце бьется, создается давление, которое толкает кровь по артериальному дереву, чтобы доставить кислород ко всем клеткам тела (за исключением роговиц). Когда между ударами сердце расслабляется, кровь в артериях создает диастолическое (от греческого «отделять») давление, а когда сокращается — систолическое (от греческого «сближать»). Под воздействием давления, создаваемого сердцебиением, кровь будет выбрасываться в воздух на девять метров.

Нормальное систолическое давление должно быть не выше 120 мм рт. ст., а диастолическое — не выше 80 мм рт. ст. Таким образом, оптимальное кровяное давление у человека не превышает 120/80 мм рт. ст. Кровяное давление собаки составляет около 130/75 мм рт. ст., кошки — 130/80 мм рт. ст., мыши — 120/70 мм рт. ст., лошади — 110/70 мм рт. ст., а слона — 180/120 мм рт. ст. Млекопитающее с самым высоким кровяным давлением, 280/180 мм рт. ст., — это жираф. Это объясняется почти двухметровым расстоянием от сердца до мозга.

Практически половина взрослых жителей США (и каждый четвертый человек во всем мире) страдает гипертонией (повышенное кровяное давление)[113]. Ее часто называют тихим убийцей из-за высокого риска инсульта или инфаркта и диагностируют в случае, если систолическое и диастолическое давление человека регулярно превышает 120/80 мм рт. ст.[114] Причины гипертонии включают генетику (спасибо маме и папе!), пожилой возраст, ожирение, курение, употребление алкоголя, чрезмерное потребление соли, отсутствие физической активности, сахарный диабет и заболевания почек.

Со временем трение, вызванное повышенным давлением, повреждает внутреннюю поверхность артерий. Холестерин проникает в поврежденную стенку сосуда, образуя атеросклеротические бляшки. Долгосрочные результаты неконтролируемой гипертонии включают инфаркт, сердечную и почечную недостаточность, инсульт, заболевание периферических артерий и сексуальную дисфункцию.

О последствиях гипертонии знали еще древние люди. В древнеегипетских, древнекитайских и древнеиндийских медицинских текстах описаны пациенты с «тяжелым скачкообразным пульсом», которые вскоре умирали. Рекомендуемые процедуры включали кровопускание и гирудотерапию для снижения кровяного давления.

Франклин Делано Рузвельт — классический пример того, что может пойти не так при нелеченой гипертонии[115]. В начале его президентства в 1933 году Рузвельт уже имел первую стадию гипертонии, и его кровяное давление составляло около 140/90 мм рт. ст. К 1944 году оно превысило 200/120 мм рт. ст., и у него появились симптомы сердечной недостаточности. На Ялтинской конференции Рузвельт с давлением 250/150 мм рт. ст. громко хрипел и не мог целиком произносить предложения, что указывало на тяжелую сердечную недостаточность. Некоторые историки считают, что Сталин воспользовался состоянием здоровья Рузвельта, тем самым определив судьбу Восточной Европы. В апреле 1945 года, позируя художнику, Рузвельт внезапно пожаловался на самую сильную головную боль в своей жизни и потерял сознание. Его последнее измеренное кровяное давление составляло 350/195 мм рт. ст., и он умер от внутримозгового кровоизлияния (разрыв сосуда головного мозга, вызвавший кровотечение). К несчастью для Рузвельта, первые по-настоящему эффективные и хорошо переносимые антигипертензивные препараты стали доступны только в 1950-х годах.

Почему высокое кровяное давление до сих пор называют эссенциальной гипертензией? Для чего она эссенциальна, кроме инфарктов и инсультов? В начале прошлого века врачи считали, что при затвердевании артерий вследствие атеросклероза повышение кровяного давления было необходимо для эффективного кровоснабжения жизненно важных органов, например мозга и почек. Сэр Уильям Ослер, светило медицины, в 1912 году сказал: «Повышенное давление — это необходимость и чисто механическое дело. Представьте крупную ирригационную систему со старыми магистралями, покрытыми отложениями и заросшими каналами»[116]. Сегодня мы знаем, что это не так, но терминология еще не изменилась.

Лечение гипертонии — один из моих профессиональных интересов. Я учился на специалиста по этому заболеванию и исследовал механизмы повышения кровяного давления. В начале медикаментозной терапии мои пациенты всегда восклицают: «Но я хорошо себя чувствую!» Моя задача заключается в том, чтобы рассказать им о роли гипертонии в инфарктах, сердечной недостаточности и инсультах. Они часто удивляются, насколько улучшилось их самочувствие после нормализации кровяного давления. В таких случаях я осознаю свой вклад в продление их здоровой жизни.

Нормализация артериального давления снижает риск инфаркта на 25 %, инсульта — на 35 % и сердечной недостаточности — на 50 %[117]. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует знать свои показатели и вносить в жизнь значимые изменения!

Оноре де Бальзак, французский писатель и драматург XIX века, написавший «Человеческую комедию», произведение о жизни во Франции после падения Наполеона Бонапарта, страдал застойной сердечной недостаточностью[118]. Из-за плохой работы сердца в организме Бальзака скапливалась жидкость и ноги очень сильно отекали. Его друг Виктор Гюго, автор «Отверженных» и «Горбуна из Нотр-Дама», писал, что ноги Бальзака напоминали соленое сало. Врачи пытались вывести избыток жидкости, протыкая натянутую кожу металлическими трубками. У Бальзака наверняка была кожная инфекция под названием «целлюлит». Через некоторое время у него развилась гангрена, и он скончался в возрасте 41 года.

Есть множество причин, по которым органы могут оказаться повреждены: инфекции, травмы и недостаток кровоснабжения. Типичным результатом становится недостаточность таких органов, как печень или почки, которая со временем перерастает в полиорганную.

Сердечная недостаточность возникает, когда сердце по какой-либо причине перестает надлежащим образом работать. Как правило, это связано с атеросклерозом, однако другие распространенные причины включают злоупотребление алкоголем, вирусные инфекции, проблемы с сердечными клапанами и некоторые виды химиотерапии. Кровоснабжение клеток тела ухудшается в связи со снижением артериального давления. Чтобы продолжать обеспечивать клетки и ткани насыщенной кислородом кровью, организм должен поднять артериальное давление. Происходит выработка гормонов, ускоряющих сердцебиение и побуждающих почки задерживать жидкость, чтобы увеличить объем крови и, как следствие, поднять артериальное давление. Хотя это работает некоторое время, в теле возникает застой: жидкость накапливается и просачивается в ткани. Отсюда термин «застойная сердечная недостаточность».

Со временем тело переполняется жидкостью. В первую очередь страдают ноги (это связано с гравитацией), живот и легкие. Есть препараты, позволяющие отсрочить застой жидкости, но, если сердце не вылечить (иногда это возможно, но иногда бывает слишком поздно), в теле скапливается все больше жидкости. В XXI веке появились новые методы лечения, позволяющие ослабить симптомы сердечной недостаточности. Желудочковые вспомогательные устройства и пересадки сердца стали привычным явлением. Исследователи ищут способы введения здоровых клеток в больное сердце, чтобы восстановить мышцу. Врачи-ученые изучают ксенотрансплантацию — да-да, пересадку сердца от животного человеку.

Возможно, самый ранний из известных случаев сердечной недостаточности произошел с египетским сановником Небири, жившим во время правления фараона Тутмоса III (1424 г. до н. э.)[119]. Обнаруженные в 1904 году в разграбленной гробнице в Долине Царей, Луксор, голова и органы Небири лежали в канопах, ритуальных сосудах. На момент смерти ему было от 45 до 60 лет. Исследование легких выявило скопление жидкости в воздушных полостях; это означало, что сановник мог умереть из-за отека легких и сердечной недостаточности.

Даже в XIV веке возникновение водянки, которая теперь называется застойной сердечной недостаточностью, означало приближение конца жизни[120]. Тело отекало, и пациенты в итоге умирали от избытка жидкости в легких или инфекций, развившихся в отекших ногах.

Причина сердечной недостаточности долго оставалась неизвестной. Сначала врачам-ученым нужно было понять роль сердца в циркуляции крови и передвижении жидкости по всему организму. Первые предположения на эту тему были высказаны древними египтянами, китайцами и индийцами. Представление о циркуляции крови было первым шагом к пониманию роли сердца в движении жидкости по телу. Только в XVII веке Уильям Гарвей, готовый рискнуть жизнью и пойти против церковной доктрины, высказал свои предположения о роли сердечных сокращений в кровообращении.

Коронарная болезнь сердца была описана еще в VI веке до н. э. в древнем аюрведическом тексте «Сушрута-самхита». Там она названа «хритшула», или «сердечный шип» (греки называли ее «молния в сердце», а Уильям Хеберден — «грудная жаба» в 1768 году). Слово «коронарная» происходит от латинского coronarius — «венечный». Коронарные артерии окружают сердце, словно корона на голове королевы или короля.

Коронарные артерии, снабжающие сердечную мышцу насыщенной кислородом кровью, уже присутствовали у таких наших предков, как двоякодышащие рыбы. Они обеспечивают сердца живых существ кислородом и питательными веществами. У млекопитающих и птиц коронарные артерии увеличены, как и их ответвления (артериолы и капилляры), питающие каждую клетку сердечной мышцы. У нас, как и у двоякодышащих рыб 100 миллионов лет назад, есть только две коронарные артерии.

^{Рис. 25.1. Коронарные артерии. Источник: Брюс Блаус/Wikimedia Commons/общественное достояние}

В ходе эволюции было проще расширить эти артерии и их ветви вместо того, чтобы увеличить их число.

Левая и правая коронарные артерии отходят от аорты чуть выше аортального клапана и разветвляются на артерии меньшего размера, чтобы доставлять кислород и питательные вещества во всю сердечную мышцу (рис. 25.1). Если какая-то из них оказывается заблокированной атеросклеротической бляшкой и тромбом, наступает смерть той области сердечной мышцы, которую питает эта артерия. Инфаркт миокарда, или сердечный приступ, — это распространенная форма проявления коронарной болезни сердца. У человека возникают боль в груди и одышка. Внезапная смерть может наступить в результате опасных сердечных ритмов, включая фибрилляцию желудочков. Если человек выживает после сердечного приступа, но коронарная артерия не открывается достаточно быстро, пострадавшая область сердечной мышцы необратимо замещается рубцовой тканью. Сегодня каждый третий взрослый (как мужчины, так и женщины) умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, в основном инфарктов. Почему коронарная болезнь сердца так распространена?

Удивительно, но значительные холестериновые отложения были обнаружены на коронарных артериях молодых американских солдат, погибших в боях в Корее в 1953 году[122]. Их средний возраст составлял 22 года. Позднее то же самое было обнаружено у жертв Вьетнамской войны (средний возраст — 26 лет)[123] и молодых жертв нападений (средний возраст — 20 лет)[124]. Кажется, что это еще совсем дети! Жировые прожилки могут начать формироваться на внутренних стенках коронарных артерий уже в подростковом возрасте. Из-за современного питания они становятся кальцифицированными холестериновыми бляшками, которые продолжают разрастаться на стенках артерий. Врач Джеймс Херрик в 1912 году назвал это затвердеванием артерий[125].

Эти холестериновые бляшки становятся вулканами на внутренней поверхности артерий, готовыми начать извергаться в любой момент. Если твердая кальциевая «крышка» трескается и жирное холестериновое содержимое просачивается в кровь, система свертывания крови, защищающая нас от неконтролируемого кровотечения в результате любого повреждения, ошибочно активизируется. Тромбоциты проходящей крови быстро идут в атаку, образуя тромб. Именно коронарный тромбоз и служит причиной инфаркта.

Первый случай коронарной болезни сердца был зафиксирован в 1878 году врачом Адамом Хаммером, заподозрившим, что сердце одного из его пациентов остановилось из-за блокировки коронарной артерии. Его предположение было подтверждено вскрытием: она действительно была забита желеобразной пробкой из свернувшейся крови. У американского президента Дуайта Эйзенхауэра случился инфаркт в 1955 году, когда он играл в гольф, и ему потребовалась госпитализация. Проблема была в том, что он собирался баллотироваться еще на один срок в 1956 году. Чтобы приуменьшить серьезность ситуации, врачи и приближенные Эйзенхауэра сообщили, что у него просто был «легкий тромбоз коронарной артерии». Президент уверенно прошел из автомобиля в здание больницы, и все утверждали, что с ним все в порядке. В итоге он одержал победу на выборах.

Мы часто говорим «не доведи себя до инфаркта», имея в виду, что человеку нужно успокоиться.

Один из самых волнующих моментов моей работы — это вызов в отделение неотложной помощи к пациенту с острым инфарктом миокарда. Он всегда напуган, и я тоже боюсь за него. Однажды меня напрямую спросили: «У меня инфаркт?» Тот человек даже не подозревал, насколько ему повезло разговаривать со мной, ведь половина пациентов с инфарктом умирают еще до госпитализации. Моя задача — быстро стабилизировать состояние пациента и как можно скорее расширить забитые коронарные артерии. В таких случаях потерянное время — это отмершие участки сердечной мышцы.

^{Рис. 26.1. Основные причины смерти во всем мире в 2019 году. Источник: данные проекта Our World in Data}

Помните Пита Маравича из НБА, Хэнка Гатерса из команды Университета Лойола Мэримаунт, Реджи Льюиса из «Бостон Селтикс» и марафонца Райана Шея? Все они трагически скончались во время спортивных мероприятий из-за внезапных проблем с сердцем. В США каждый год приблизительно 75 спортсменов и спортсменок в возрасте от 13 до 25 лет мгновенно умирают[136]. Во всем мире ежегодно у одного из 50 тысяч спортсменов наступает неожиданная сердечная смерть во время физической активности[137]: либо во время физических нагрузок, либо сразу после них.

У спортсменов, имеющих недиагностированные врожденные сердечные заболевания, во время физических нагрузок может произойти фибрилляция желудочков (угрожающий жизни сердечный ритм, приводящий к учащенному неадекватному сердцебиению), за которой следует остановка сердца.

Они падают и умирают в течение всего нескольких минут, если их немедленно не реанимировать. Врожденные пороки сердца, связанные с внезапной смертью в спорте, включают гипертрофическую кардиомиопатию (утолщение сердечной мышцы), аритмогенную дисплазию правого желудочка и синдром длинного интервала QT (оба могут вызвать опасную для жизни аритмию).

Медицинский осмотр молодых спортсменов может помочь предотвратить эти трагедии. Для меня большая честь работать с Simon’s Heart — организацией, основанной Филлис и Дарреном Садманами, которые потеряли маленького сына из-за синдрома длинного интервала QT. Команда этой организации проверила сердца тысяч школьников-спортсменов и прочитала лекции о внезапной смерти в спорте и правильном использовании автоматических внешних дефибрилляторов еще большему числу людей. Simon’s Heart участвует в региональных и национальных инициативах по росту осведомленности о внезапной смерти молодых спортсменов.

Внезапная смерть молодого спортсмена — явление относительно редкое, но душераздирающее. Мы должны помнить, что для подавляющего большинства людей физические упражнения улучшают здоровье сердца. Я всегда говорю своим пациентам, что сердце — это мышца, которую необходимо укреплять. Регулярные аэробные упражнения улучшают здоровье сердечно-сосудистой системы с помощью нескольких механизмов: снижают кровяное давление и уровень холестерина, улучшают регуляцию уровня сахара в крови, позволяют избавиться от лишнего веса, сокращают системное воспаление и положительно воздействуют на психическое здоровье. Физическая активность улучшает функцию сердца и артерий, а также положительно влияет на симпатическую нервную систему (связь между сердцем и мозгом).

Сколько нужно тренироваться? Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американская кардиологическая ассоциация рекомендуют заниматься 30 минут в день пять раз в неделю, то есть уделять аэробной нагрузке минимум 150 минут в неделю[138]. Примеры умеренных аэробных нагрузок включают быструю ходьбу, бег, плавание и езду на велосипеде. Теннис, баскетбол и футбол тоже считаются. Регулярная физическая активность не менее эффективно защищает сердечно-сосудистую систему, чем любые лекарства, и снижает риск развития связанных с ней заболеваний на 50 %.

К концу XVII века анатомические знания о сердце были на удивление точными, и теория Уильяма Гарвея о двух кругах кровообращения, легочном и системном, стала общепринятой. В эпоху Возрождения научный взгляд на сердце изменился. Этот орган больше не считался вместилищем эмоций, интеллекта и самой души человека.

С середины XVII и на протяжении всего XIX века понимание устройства сердца, системы кровообращения, а также диагностики и лечения их заболеваний стремительно расширялось, и эти изменения совпали с промышленной революцией.

Благодаря своим анатомическим исследованиям английский врач Томас Уиллис в 1664 году приписал поведенческие и физиологические функции определенным частям мозга[139]. Его теории заложили основы неврологии и сделали мозг вместилищем интеллекта. Главенствующее положение мозга над другими органами укоренилось. Сердце стали воспринимать как механический насос в эпоху Просвещения (XVII–XVIII вв.) и в период промышленной революции (XVIII–XIX вв.).

После тысячелетий спекуляций Марчелло Мальпиги в 1661 году наконец установил, что артериальную и венозную системы соединяют капилляры[140]. Этот итальянский ученый, рожденный в год публикации Гарвеем работы о насосной функции сердца и циркуляции крови, исследовал артерии и вены в легких лягушки с помощью нового приспособления под названием «микроскоп». Он заметил, что капилляры соединяли крошечные артерии, артериолы, с венулами, или мельчайшими венами. Капилляры были повсюду, и их стенки были толщиной всего одну клетку. Ни одна клетка организма не находилась на расстоянии более 20 микронов (около трети диаметра волоса) от капилляра.

Ричард Лоуэр, который якобы первым заявил об обогащении крови кислородом в легких, провел переливание крови в 1669 году, соединив артерии двух собак с помощью гусиного пера. Позднее он сделал то же самое между «нежным» барашком и психически нездоровым мужчиной по имени Артур Кога[141]. Пациент пережил процедуру и получил 20 шиллингов, которые потратил на выпивку, но его психическое состояние не улучшилось. Исследования переливания крови были поставлены на паузу еще на 100 лет.

Раймон де Вьессен, французский профессор анатомии, в 1706 году опубликовал книгу «Новые открытия о сердце», в которой детально описал анатомию его кровеносных сосудов: коронарных артерий и вен[142]. В «Трактате о структуре сердца и причинах его естественного движения» (1715) Вьессен подробно описал перикард (мешок, внутри которого содержится сердце), ориентацию мышечных волокон (1500 годами ранее Гален выделил три направления), первые клинические проявления стеноза митрального клапана (сужение) и регургитации аортального клапана (подтекание), а также результаты вскрытия тел пациентов с этими проблемами.

Сердце и кровеносная система стали прерогативой врачей и ученых, однако сердечные заболевания продолжали считаться крайне редкими. В «Энциклопедии» (1751) Дени Дидро и Жан Лерон д’Аламбер писали: «Вообще говоря, можно сказать, что болезни сердца встречаются редко». В I веке Плиний Старший писал: «Сердце — это единственный внутренний орган, которого не касаются болезни и который не продлевает страдания». Правда, в эпоху промышленной революции представления о болезнях сердца изменились. В XIX веке врачи поняли, что боли в груди связаны с сердцем и несут в себе смертельную опасность. Они стали более распространенным явлением, поскольку продолжительность жизни людей увеличилась. В Соединенных Штатах до 1800 года она составляла менее 30 лет, но к 1917 году достигла 54 лет (для сравнения: в 2019 году — 79 лет)[143].

Хоть и было признано, что сердце — это орган, подверженный заболеваниям, в литературе, музыке и повседневной жизни оно осталось символом любви. Первые открытки ко Дню святого Валентина появились в 1700-х годах, и на них были сердца.

В 1733 году Стивен Хейлз, английский священник и ученый, измерил кровяное давление у нескольких видов животных путем введения тонких латунных и стеклянных трубок в артерии и фиксации высоты, до которой поднимался столб крови. В книге «Статистические очерки: гемостатика, или Содержание некоторых гидравлических и гидростатических экспериментов, проведенных на крови и кровеносных сосудах животных» он описал первую процедуру измерения кровяного давления:

«Я приказал привязать живую кобылу так, чтобы она лежала на спине. Она была ростом 14 хэндов и прожила 14 лет. У нее был свищ на холке, и она не была ни слишком тощей, ни слишком полной. Вскрыв левую бедренную артерию приблизительно в трех дюймах от живота, я ввел в нее латунную трубку 1/6 дюйма в диаметре. Затем с помощью второй латунной трубки, свободно входящей в первую, я зафиксировал стеклянную трубку практически такого же диаметра и длиной 9 футов. Затем, когда я убрал лигатуру с артерии, кровь поднялась в трубке на 8 футов и 3 дюйма перпендикулярно выше уровня левого желудочка сердца. Однако она не достигла полной высоты сразу же… Достигнув предельной высоты, она поднималась и опускалась с каждым ударом сердца на 2, 3 или 4 дюйма».

Прошло еще 163 года, прежде чем кровяное давление стало точно и регулярно измеряться у людей.

Прослушивание сердца практиковали еще в Древнем Египте. Гиппократ описывал, как он прикладывал ухо к груди пациента, чтобы оценить звуки сердца и легких (прямая аускультация)[144]. Он писал, что у одного умирающего пациента услышал звук, напоминающий «кипящий уксус». Это классическое описание того, что сегодня известно как острая застойная сердечная недостаточность. Более чем через 1000 лет Гарвей, также прибегая к прямой аускультации, описал звуки сердца как «два треска водяных мехов, поднимающих воду». Практика прикладывания уха к груди пациента продолжалась до 1816 года, пока Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781–1826) не изобрел стетоскоп[145]. Он увидел, как дети играют с бревном во дворе Лувра: они прикладывали ухо к одному его концу, в то время как противоположный царапали иголкой. Бревно передавало и усиливало звук царапанья. Лаэннек, всю жизнь игравший на флейте, вдохновился. В трактате «Об опосредованной аускультации» (1819) он пишет:

«В 1816 году ко мне обратилась молодая женщина, имеющая общие симптомы больного сердца. В ее случае перкуссия и прикладывание руки не имели смысла по причине большой упитанности. Поскольку другой, только что упомянутый метод [прямая аускультация] был неприемлем из-за возраста и пола пациентки, я вспомнил простой и хорошо известный факт об акустике… большую отчетливость, с которой мы слышим царапанье булавки по одному концу бревна, приложив ухо к другому. Вспомнив об этом, я незамедлительно скрутил лист бумаги в цилиндр, а затем приложил один его конец к груди пациентки, а второй — к своему уху. Я был немало удивлен и счастлив, обнаружив, что теперь могу воспринимать деятельность сердца гораздо яснее и отчетливее, чем когда-либо был в состоянии сделать с помощью непосредственного прикладывания уха к груди».

Врачи и ученые XVIII–XIX веков начали разрабатывать методы лечения некоторых заболеваний сердца, например водянки (отек мягких тканей, особенно ног, из-за скопления жидкости; сегодня мы называем это эдемой вследствие застойной сердечной недостаточности). Уильям Уизеринг (1741–1799), британский врач и ботаник, провел оценку народного средства от водянки. Лекарство состояло более чем из 20 трав. Он определил, что активным ингредиентом была наперстянка. Используя своих бедных пациентов для тестирования средства, он пришел к выводу, что оно эффективно сокращает отек, связанный с водянкой. «Доклад о наперстянке и ее применении в медицине» (1785) стал первым систематическим описанием того, как растение может использоваться в лечебных целях, в данном случае при сердечной недостаточности.

К началу XIX века врачи начали понимать, что сердце уязвимо и физический осмотр может помочь диагностировать сердечное заболевание. Врачи-ученые начали называть болезни демистифицированного сердца: стенокардия (боли в груди или сердце), эндокардит (инфекция сердца или его клапанов), перикардит (воспаление сердечной сумки) и инфаркт миокарда (сердечный приступ). Термин «атеросклероз» (от греческого arteria — «артерия» и sclerosis — «затвердение») был введен в 1833 году французским патологоанатомом Жаном Лобштейном для описания заболевания, при котором кальцифицированный жир скапливался на внутренних стенках артерий, сужая их просвет и делая тверже.

Уильям Хеберден выступил с докладом в Лондонском королевском колледже врачей в 1768 году о пациенте, испытывавшем давящее ощущение в груди в ответ на физическую нагрузку[146]. Боль проходила в состоянии покоя. Он назвал это заболевание «грудная жаба». Следует отметить, что Хеберден сначала ошибочно думал, что она вызвана язвой желудка, а не проблемами с сердцем, однако правильно заметил, что при ухудшении состояния пациент мог внезапно потерять сознание и умереть.

Только 40 лет спустя сэр Томас Лаудер Брантон предложил амилнитрат в качестве лекарства от грудной жабы, который также использовался как средство первой помощи при отравлении цианидом и добавка к дизельному топливу (ускоряет его воспламенение). Он хорошо облегчал боль в груди, но не сопутствующие пульсирующие головные боли. Позднее он попробовал родственное соединение нитроглицерин и заметил, что оно еще эффективнее борется с болью в груди. Да, нитроглицерин — активный ингредиент динамита.

Дэниел Хейл Уильямс, врач с афроамериканскими, шотландскими и ирландскими корнями, основал Провидентскую больницу округа Кук в Иллинойсе в 1891 году, которая стала первым в стране медицинским учреждением, где работали чернокожие врачи и медсестры. Эта больница стала для афроамериканцев альтернативой переполненным благотворительным медицинским учреждениям. Расширив ножевое ранение, полученное пациентом в 1893 году в результате драки, Уильямс смог осмотреть сердце и сшить перикард (сердечная сумка) кетгутовой нитью[147]. Это событие положило начало хирургии сердца. Двумя годами ранее алабамский хирург Генри Далтон провел похожую операцию на пациенте с ножевым ранением, но его статья вышла уже после статьи Уильямса. Хотя это были операции не на самой сердечной мышце, а на окружающем ее перикарде, это положило начало новой эре хирургии сердца.

«Давление пальца контролировало кровотечение, но мой палец то и дело соскальзывал с быстро бьющегося сердца. Мои прикосновения не влияли на сердечные сокращения». Он успешно зашил отверстие в сердце кетгутовой нитью. «Первый шов остановил поток крови. Наложение второго шва было значительно облегчено силой сцепления первого. Было крайне тревожно видеть, как с каждым прохождением иглы сердце останавливается в диастоле. После третьего шва кровотечение полностью прекратилось. Сердце с трудом сократилось, а затем возобновило мощные сокращения. Мы вздохнули с облегчением»[148].

Пациент пережил первое в истории наложение швов на сердечную мышцу — так официально зародилась область кардиохирургии.

Мумифицированное сердце короля Людовика XIV было украдено во время Французской революции (1789–1799). В итоге оно оказалось в руках лорда Харкорта с виллы Нангем-Хаус в Оксфордшире, Англия. На званом обеде в 1848 году он пустил по рукам гостей сердце размером с грецкий орех, чтобы присутствующие могли им восхититься.

Уильям Бакленд, эрудит и декан Вестминстерского аббатства, известный своими знаниями в области геологии, палеонтологии и теологии, был одним из гостей. Ученый был пионером в использовании окаменелых фекалий для реконструкции экосистем и ввел термин «копролиты» — окаменелые экскременты. Он выполнял геологические работы в академической мантии и читал лекции с большим драматизмом, часто верхом на коне.

Дом Уильяма Бакленда был полон образцов животного и минерального происхождения. Его целью было попробовать всех животных на планете, что известно как «зоофагия». Он угощал гостей такими деликатесами, как мясо пантеры, крокодила и мыши. Взяв в руки сердце короля Людовика на званом ужине у лорда Харкорта, Бакленд воскликнул: «Я пробовал много странных вещей, но не сердце короля». Прежде чем кто-либо смог бы остановить его, он сунул сердце в рот[149].

Близкому другу лорда Байрона Перси Бишу Шелли («Озимандия» и «Песнь к Западному ветру») было всего 29 лет, когда он утонул. Его лодка «Дон Жуан», названная в честь стихотворения Байрона, попала в шторм в 1822 году. Его тело было найдено 10 дней спустя и опознано по сборнику стихов Джона Китса[150] в кармане. Во время кремации на пляже сердце никак не сгорало (согласно одной из теорий, перикард, окружавший орган, обызвествился из-за ранее перенесенного туберкулеза). Эдвард Трелони[151] достал сердце из костра и передал его Мэри, вдове покойного Шелли и автору «Франкенштейна», и она до самой смерти повсюду носила его с собой в шелковом платке[152]. После ее кончины сердце мужа было найдено завернутым в страницы с одним из его последних произведений — «Адонаисом». Оно оставалось в семье, пока его не захоронили вместе с Перси Флоренсом Шелли, сыном Перси и Мэри, в 1889 году. На надгробии Перси Шелли написано Cor Cordium, или «Сердце сердец».

В XX веке сердце осталось главной метафорой нашей эмоциональной и духовной жизни. Тем не менее наука и медицина теперь однозначно связывали мысли, страсти и интеллект с мозгом. В 1871 году Чарльз Дарвин назвал мозг «самым важным органом», однако, образно говоря, у нас все равно могло быть разбито сердце. Мы до сих пор могли носить сердце на рукаве. В тяжелых жизненных ситуациях мы следовали зову сердца. Правда, если сердце можно было пересадить от одного человека к другому, соответственно, душа не могла находиться в этом органе. Поскольку знания о теле, мозге и сердце значительно расширились, наше восприятие сердца навсегда изменилось. Физически оно представляло собой просто насос, хоть и очень важный, но не было вместилищем эмоций, сознания, интеллекта и памяти.

Основной причиной смерти в США в 1900 году была пневмония. Заболевания сердца стояли на четвертом месте, а перед ними шли туберкулез и диарея. Однако к 1909 году болезни сердца стали главной причиной смерти американцев (правда, ситуация менялась в 1918 и 1920 годах из-за пандемии испанского гриппа)[153]. Улучшения в санитарии, общественном здравоохранении и лечении (в то время стали доступны антибиотики) привели к снижению смертности от инфекционных заболеваний. Хронические заболевания, такие как болезни сердца и рак, стали основными убийцами. Из-за роста популярности курения в США (< 5 % в 1900 году и 42 % в 1965 году), распространения переработанных пищевых продуктов, увеличения потребления насыщенных жиров и снижения физической активности из-за использования автомобилей смертность от заболеваний сердца стала стабильно расти и достигла пика в 1950-х и 1960-х годах[154].

В 1948 году Конгресс США принял Национальный закон о сердце из-за «опасности, которой подверглось здоровье нации в связи с заболеваниями сердца и кровеносной системы». Подписывая закон, американский президент Гарри Трумэн назвал сердечные заболевания «самой сложной проблемой общественного здравоохранения». В результате принятия закона был основан Национальный кардиологический институт (теперь это Национальный институт сердца, легких и крови), который стал частью Национальных институтов здоровья.

Просветительские кампании помогли снизить распространенность курения и объяснить людям последствия высокого кровяного давления и уровня холестерина.

Врачи и ученые разработали более эффективные методы лечения заболеваний сердца. В 1958–2010 годах смертность от них снизилась по сравнению с пиком 1950–1960-х годов. Тем не менее сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смерти в США и во всем мире (рис. 30.1).

^{Рис. 30.1. Основные причины смерти с поправкой на возраст в США в 1958–2010 годах. МКБ — это Международная классификация болезней. Цифры в кружках обозначают место, которое заболевание занимало среди причин смерти в 2010 году. Источник: центры по контролю и профилактике заболеваний США/Национальный центр статистики здравоохранения США; Национальная статистика естественного движения населения — смертность}

Для сравнения: по состоянию на июль 2022 года от COVID-19 умерли 6,3 миллиона человек во всем мире, в то время как только в 2021 году сердечно-сосудистые заболевания унесли жизни 18 миллионов.

* * *

Наше понимание заболеваний сердца и возможностей их лечения значительно продвинулось в XX веке[155]. В 1899 году чикагский патологоанатом Людвиг Хектоен предположил, что накопление атеросклеротических отложений на внутренней поверхности коронарных артерий может быть причиной сердечного приступа. В 1912 году его коллега, врач Джеймс Б. Херрик, написал свою главную статью под названием «Клинические проявления внезапной обструкции коронарных артерий», в которой предположил, что сердечный приступ — это результат не смыкания коронарной артерии из-за скопления атеросклеротических бляшек, а формирования в атеросклеротической коронарной артерии сгустка крови (тромба), который блокирует ток крови к сердечной мышце. Следует отметить, что в то же время это открытие было совершено в Киеве Образцовым и Стражеско[156].

Хотя это было важное открытие, связанное с причинами инфаркта миокарда, гипотеза оставалась без внимания почти 70 лет.

В 1980 году врач Маркус Девуд опубликовал отчет о 322 пациентах с сердечным приступом. Он поместил катетеры в их коронарные артерии в течение 24 часов после инфаркта миокарда и ввел контрастное вещество, чтобы провести рентгенографию, доказав, что причиной инфаркта были сгустки крови.

К сожалению, в то время инфаркт лечили морфином, постельным режимом и молитвами. Если тромб не рассасывался, сердечная мышца на этом участке умирала. Баллонная ангиопластика была разработана не так давно и еще не получила широкого распространения. Тромболитические (устраняющие сгустки крови) препараты не вошли в обиход до 1990-х годов.

Немецкий кардиолог Андреас Грюнциг провел первую баллонную ангиопластику заблокированной коронарной артерии в 1977 году, используя сконструированный на кухне воздушный шар, приклеенный к кончику коронарного катетера. Слово «ангиопластика» происходит от греческих слов angeion — «сосуд» и plastos — «форма». Баллонная англиопластика быстро набрала популярность как нехирургическая альтернатива коронарному шунтированию (КШ, см. главу 32), особенно после добавления стентов (крошечные металлические трубочки, не дающие расширенной артерии снова сомкнуться). К 1990 году баллонная ангиопластика и стентирование стали популярнее коронарного шунтирования. В начале XXI века стенты стали покрывать препаратами, препятствующими образованию рубцовой ткани в артерии. Первым из них стал антибиотик рапамицин, останавливающий деление клеток. Его обнаружили в почвенной плесени на острове Пасхи.

Прежде чем Грюнциг расширил суженную коронарную артерию с помощью воздушного шара, приклеенного к катетеру, кто-то должен был осмелиться ввести первый катетер в сердце человека. Немецкий хирург Вернер Форсман взялся за это дело и провел первую катетеризацию человеческого сердца… на себе. Эта техника была разработана в 1844 году французским физиологом Клодом Бернаром, который использовал катетеры для измерения кровяного давления у животных и ввел термин «катетеризация сердца». В 1929 году, не послушав советов коллег, Фросман убедил операционную медицинскую сестру Герду Дитцен достать стерильные инструменты и ассистировать ему. Она согласилась при условии, что он проведет процедуру на ней. Он убедил ее, что так и будет, привязал ее к операционному столу, а затем быстро ввел анестетик в собственную руку, вставил мочевой катетер себе в латеральную подкожную вену руки (большая вена в углублении перед локтем) и протолкнул его к сердцу.

Затем он позволил Герде подняться, и они пошли в рентгенологическое отделение, где Фросман стал продвигать катетер до тех пор, пока тот не достиг правого предсердия. После этого он сделал рентген, чтобы подтвердить проведение процедуры. Вместо похвал он подвергся наказанию и изгнанию из кардиологии и был вынужден переключиться на урологию. В 1956 году, спустя 27 лет, он все же получил Нобелевскую премию, после того как нью-йоркские врачи-ученые Андре Курнан и Дикинсон Ричардс обнаружили малоизвестную и в свое время осмеянную статью о катетеризации сердца. Это позволило расширить цели процедуры до измерения кровяного давления, оценки кровотока и получения изображений камер сердца.

Теперь можно было поместить катетер в сердце, ввести контрастное вещество и сделать снимки его камер. Но что насчет визуализации коронарных артерий? Фрэнк Мейсон Соунс из Кливлендской клиники провел первую коронарную ангиографию… случайно. В 1958 году он делал катетеризацию сердца 26-летнего мужчины с ревматической болезнью, поразившей сердечные клапаны. Он хотел сделать снимок левого желудочка пациента, как вдруг во время введения контрастного вещества катетер сместился в правую коронарную артерию. «Мы убили его!» — воскликнул Соунс. Сердце пациента остановилось, но после сильного кашля снова запустилось. Так началась эра коронарной ангиографии.

Благодаря последующим модификациям катетеров, рентгенографии и контрастного вещества коронарная ангиография стала безопаснее, и ее начали активно проводить по всему миру (рис. 30.2). Грюнциг сделал следующий шаг, научившись открывать заблокированные коронарные артерии с помощью катетера с закрепленным на кончике воздушным шаром. Можно сказать, что он проводил сантехнические работы.

^{Рис. 30.2. Коронарная ангиография до и после баллонной ангиопластики правой коронарной артерии во время сердечного приступа. Источник: фотография автора}

Сердце перестало быть чем-то таинственным. Теперь это была просто машина, и врачи могли прочистить ее забитые трубы, чтобы возобновить работу насоса. Сегодня ежегодно проводят более миллиона катетеризаций сердца, и, если выявляют коронарную болезнь, пациенту назначают аспирин.

На клинописных табличках (3500 г. до н. э.) и папирусе Эберса (1550 г. до н. э.) сказано, что листья ивы и мирта, содержащие салициловую кислоту (salix переводится с латинского как «ива»), использовались древними шумерами и египтянами для лечения болей. Гиппократ (400 г. до н. э.) применял чай из ивовой коры для облегчения лихорадки. Восхваляемая Галеном и любимая китайцами, коренными американцами и африканцами, кора ивы применялась в Средние века и до XIX века как обезболивающее и жаропонижающее средство[158].

Ацетилсалициловую кислоту синтезировал в 1853 году Шарль Фредерик Жерар[159]. Bayer, производитель лекарственных препаратов и красителей, зарегистрировал торговое наименование «Аспирин» и стал продавать ацетилсалициловую кислоту по всему миру в 1899 году. Буква «а» обозначала «ацетил», часть «спир» произошла от цветка Spiraea ulmaria (таволга вязолистная, еще один естественный источник салицина), а суффикс «ин» часто использовался для обозначения препаратов в то время.

Через 50 лет американский врач Лоуренс Крейвен заметил, что 400 его пациентов мужского пола, принимавшие аспирин в течение двух лет, не имели сердечных приступов[160]. К 1956 году он зафиксировал, что среди 8000 пациентов, принимавших аспирин, ни у одного не случилось инфаркта. Начавшиеся в 1974 году крупные исследования препарата показали, что он предотвращает сердечный приступ и смерть от него.

Как это происходит? Он влияет на один из механизмов свертывания крови. Сердечный приступ случается в результате образования тромба при растрескивании атеросклеротической бляшки на стенке коронарной артерии. Если вы подозреваете его у себя, сначала вызовите скорую помощь, а затем примите аспирин!

В 1896 году Людвиг Рен засунул палец в отверстие в сердце, оставшееся в результате ножевого ранения, и зашил его кетгутовой нитью. После этого знаменательного события в области хирургии сердца было мало достижений за 50 лет. В основном это было связано с низкой выживаемостью после операций из-за инфекций. Прогресс начался в 1944 году, когда Хелен Тауссиг, кардиолог и основательница педиатрической кардиологии, объединилась с хирургом Альфредом Блейлоком и хирургическим техником Вивьеном Томасом (афроамериканский пионер в области кардиологии, разработавший в лаборатории хирургическую технику и инструктировавший Блейлока во время первых операций на детях), чтобы спасать «синих младенцев» со смертельными пороками сердца. Операции на таких детях стали сенсацией. Они проводились не на самом сердце, а на больших артериях и венах, которые шли к органу и от него. Тауссиг, Томас и Блейлок спасли множество «синих младенцев», положив начало эре современной кардиохирургии[161].

Однажды в 1940 году врач Уилфред Бигелоу наблюдал за замедленным сердечным ритмом мужчины, которого госпитализировали с обморожением, и у него возникла идея. Он стал проводить эксперименты на собаках, охлаждая их и останавливая приток крови к сердцу на 15 минут. (Помните проблему шести минут? Мозг и жизненно важные органы получают необратимые повреждения при отсутствии притока обогащенной кислородом крови.) Более половины собак полностью восстанавливались.

Основываясь на результатах исследований Бигелоу и других врачей-ученых, Флойд Джон Льюис[162] при содействии Кларенса Уолтона Лиллехая[163] в 1952 году провел первую успешную операцию на открытом сердце с использованием гипотермии. Хирурги зашили отверстие между левым и правым желудочками (дефект межпредсердной перегородки) в сердце пятилетней девочки. Ребенок выжил.

Чтобы спасти обреченного ребенка, Лиллехай, известный как отец хирургии на открытом сердце, соединил кровеносную систему годовалого мальчика с отверстием между левым и правым желудочками (дефект межжелудочковой перегородки) с кровеносной системой его отца, имевшего ту же группу крови. Благодаря этой процедуре отец превратился в живой аппарат искусственного кровообращения. Лиллехай вдохновлялся циркуляцией крови между матерью и плодом. В своих ранних экспериментах он соединял кровеносные системы двух собак, находящихся под анестезией, с помощью пивных шлангов и молочного насоса, который прокачивал равное количество крови в противоположных направлениях без попадания воздушных пузырьков. В 1954 году Лиллехай использовал те же шланги и насос для соединения кровеносных систем отца и сына.

Примерно в то же время Джон Хейшам Гиббон[164] использовал первый аппарат искусственного кровообращения, разработанный совместно с инженерами IBM, чтобы успешно устранить большой дефект межпредсердной перегородки у 18-летней девушки. Громоздкий аппарат временно выполнял функции сердца и легких, забирая дезоксигенированную кровь и возвращая в организм насыщенную кислородом. Благодаря ему у Гиббона было полчаса, чтобы успешно устранить большое отверстие в сердце.

Интересно, что такие хирургические вмешательства стали называть операциями на открытом сердце. Хирурги мыслили чисто механистически. Метафорически человек с открытым сердцем готов делиться своими глубинными мыслями, секретами и эмоциями. Теперь мы могли иметь открытое сердце физически и метафорически, но разница была большой. Первое относилось к глубинным частям мышечного насоса, а второе — к глубинам души.

В 1960 году кардиохирург Альберт Старр и инженер Лоуэлл Эдвардс (изобретатель гидравлического окорочного станка) разработали клапан Старра — Эдвардса, первое искусственное устройство, имплантируемое в сердце. Этот механический клапан представлял собой пластиковый шарик, который двигался вперед и назад вместе с кровотоком, и он работал! В 1970-х годах Олов Бьорк разработал клапан с откидным диском. Биопротезные клапаны, изготовленные из сердечного клапана свиньи или ткани перикарда теленка, использовались в конце 1960-х годов. Сегодня мы можем заменять сердечные клапаны без хирургического вмешательства, просто помещая их на место с помощью катетера, и пациент отправляется домой уже на следующий день!

Рене Фавалоро, аргентинский хирург, в 1967 году работавший в Кливлендской клинике, стал пионером в сфере коронарного шунтирования. Он успешно поместил кусок здоровой вены с ноги пациента выше и ниже забитого участка коронарной артерии, эффективно обойдя закупорку. Отсюда и название «коронарное шунтирование». Дэвид Леттерман, Берт Рейнольдс и Билл Клинтон — члены клуба людей с «молнией» на груди (так называют шрам посреди грудной клетки). Дэвид Леттерман сказал о предстоящей операции Реджиса Филбина[165]: «Его вскроют, словно лобстера».

В 1967 году, 3 декабря, в Кейптауне, Южная Африка, Кристиан Барнард удалил здоровое сердце 25-летней женщины, погибшей в автокатастрофе, и пересадил его в грудь 55-летнего Луи Вашканского, умиравшего от сердечной недостаточности. В результате пятичасовой операции пересаженное сердце забилось после разряда электрического тока. Придя в себя, Вашканский мог говорить и вскоре начал ходить. Хотя операция сначала оказалась успешной, пациент умер от пневмонии через 18 дней. Об операции написали все газеты мира, и Барнард вдруг стал знаменитостью, а через некоторое время он стал встречаться с Софи Лорен.

К сожалению, до 1970 года большинство пересадок сердца заканчивались катастрофой, потому что тела пациентов отвергали новые органы. Барнард был заинтересован в том, чтобы стать первым, а не лучшим. Во многом благодаря Норману Шамвэю[166] (на третьем году резидентуры он ассистировал Лиллехаю в 1954 году, а позднее стал учителем Кристиана Барнарда) хирурги смогли минимизировать вероятность отторжения трансплантата. Шамвэй понял, что группа крови имеет значение. Кроме того, новый препарат циклоспорин, полученный из гриба, растущего в почве норвежского леса, предотвращал отторжение органа без вреда для иммунной системы. В настоящее время во всем мире ежегодно проводятся более 8000 пересадок сердца[167]. Сегодня единственная проблема заключается в дефиците донорских сердец. Рекордсменом по продолжительности жизни с пересаженным сердцем стал пациент, проживший с трансплантатом более 35 лет.

Теперь мы считаем, что эмоции, воспоминания и мысли находятся в мозге, поэтому для нас нормально помещать сердце одного человека в грудь другого. В большинстве случаев все проходит непримечательно, но, как я писал во введении, иногда встречаются пациенты вроде Клэр Силвиа, 47-летней бывшей танцовщицы, перенесшей пересадку сердца и легких от погибшего в аварии 18-летнего мужчины. Вскоре у Клэр появились привычки молодого человека, и это подтвердила ее семья. В литературе описаны и другие случаи наследования реципиентом личностных черт донора. Здесь возникает вопрос: правильно ли рассматривать сердце исключительно как насос? Содержит ли этот орган частицы нас, будь то душа или эмоции, которые перемещаются вместе с ним? Для некоторых из нас это действительно так, по крайней мере символически. Недавно в новостях сообщили о невесте, чей отец умер и пожертвовал свое сердце. Мужчина, которому пересадили его сердце, повел женщину к алтарю вместо ее отца.

Бросив вызов этике и религии, хирург Леонард Ли Бейли пересадил сердце бабуина 12-дневной малышке Фэй в 1984 году. У ребенка был врожденный смертельный порок сердца под названием «синдром гипоплазии левых отделов сердца». Малышка Фэй прожила с сердцем бабуина три недели. В 1964 году хирург из Миссисипи Уильям Харди пересадил сердце шимпанзе умирающему мужчине, но оно билось всего лишь полтора часа. Попытки пересадки свиных и овечьих сердец тоже оказались безуспешными.

Исследования в области ксенотрансплантации (пересадка органов от вида к виду), особенно свиных сердец человеку, продолжаются. Идея о пересадке одному человеку сердца другого бросает вызов представлениям об индивидуальности, но ксенотрансплантация вызывает и другие вопросы. В «Скотном дворе» Джордж Оруэлл писал: «Оставшиеся снаружи переводили взгляды от свиней к людям, от людей к свиньям, снова и снова всматривались они в лица тех и других, но уже было невозможно определить, кто есть кто» (пер. Илана Полоцка).

Хотя пересадку сердца ежегодно переносят около 8000 человек, эта процедура стала бы доступна гораздо большему числу людей, если бы донорских сердец было не так мало. Сейчас их просто недостаточно, поэтому замена человеческого сердца механическим приспособлением остается большой мечтой врачей-ученых на протяжении последних 50 лет. Подумайте об этом как об обратной концепции Железного Дровосека из «Волшебника Изумрудного города». Однако, как и в случае с ксенотрансплантацией, можно ли сказать, что человек с механическим сердцем будет «иметь сердце»?

Первое полностью искусственное сердце было имплантировано Дентоном Кули[168] в 1969 году. Оно было необходимо на короткий срок перед трансплантацией, и его удалили через три дня. Следует отметить, что искусственное сердце было разработано в лаборатории другого кардиохирурга — Майкла Дебейки. Кули убедил одного из ассистентов Дебейки предоставить ему одно из искусственных сердец, чтобы он мог первым имплантировать его. «Я считаю сердце просто насосом и слугой мозга, — сказал он в интерью журналу Life. — Если мозг перестает функционировать, сердце остается без работы. В таких случаях нам нужно найти ему другое применение». Эта цитата ясно показывает, какое место занимало сердце по сравнению с мозгом в представлении врачей и ученых XX века. Мозг делал человека человеком, а сердце было не чем иным, как заменимым насосом.

В 1982 году Уильям Де Врис имплантировал первое постоянное искусственное сердце, разработанное Робертом Джарвиком, стоматологу на пенсии Барни Кларку. Мужчина, страдавший тяжелой застойной сердечной недостаточностью, не был кандидатом на трансплантацию сердца из-за возраста и эмфиземы легких. После того как Кларку имплантировали искусственное сердце, его жена спросила врачей: «Он будет способен и дальше любить меня?» Кларк прожил еще 112 дней, прикованный к 200-килограммовому внешнему пневматическому компрессору (по сути, это был механический насос с пневмоприводом). Билл Шредер стал вторым реципиентом и прожил 620 дней. Исследования исскусственных сердец продолжаются. Текущие прототипы включают мягкие искусственные сердца, созданные из силикона с помощью 3D-принтера. Пациент, дольше всех проживший с искусственным сердцем, скончался через пять лет после операции.

Хотя искусственные сердца, способные полностью заменить больной орган, остаются малодоступными (в 2021 году в мире было менее 2000 имплантированных искусственных сердец), небольшой насос под названием «желудочковое вспомогательное устройство» может помочь нездоровому сердцу, и такие аппараты регулярно имплантируются.

В 1966 году Майкл Дебейки впервые имплантировал желудочковое вспомогательное устройство 37-летней пациентке на 10 дней, после чего ей провели успешную пересадку сердца. Желудочковое вспомогательное устройство — это поддерживающий аппарат, который имплантируют рядом с желудочком, чтобы он качал кровь вместе с сердечной мышцей. Сердце при этом может продолжать функционировать, хоть и плохо. Этот аппарат — своего рода мост к трансплантации (впервые его так применил Дебейки), помощник на время восстановления сердца пациента или постоянное решение, если он не кандидат на пересадку. Один реципиент желудочкового вспомогательного устройства прожил более 14 лет.

Для многих людей сердечный приступ перестал быть смертным приговором и начал воприниматься просто как неприятность. Интервенционные кардиологи могут открывать заблокированные коронарные артерии и спасать сердечную мышцу. Кардиохирурги способны шунтировать забитые коронарные артерии, заменять поврежденные сердечные клапаны и даже имплантировать новые сердца. Тем не менее сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смерти во всем мире. Что необходимо предпринять, чтобы изменить это?

Даже если сегодня мы не считаем сердце вместилищем эмоций, все еще продолжаем наделять его символическими коннотациями. В большинстве парков можно увидеть деревья с вырезанными на них сердцами. Это символ Дня святого Валентина, и его можно увидеть в любовных письмах, эмодзи и даже подписи моей дочери.

Хотя мы больше не верим, что душа обитает в сердце, этот орган необходим нам для жизни. Каждый третий человек в мире умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, которые уносят больше жизней, чем все виды рака, вместе взятые. В США кто-то умирает от инфаркта каждые 36 секунд. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирают 700 тысяч человек, что обходится в 363 миллиарда долларов. Наиболее распространенные врожденные заболевания у детей — именно пороки сердца[170].

Признание этих фактов поместило кардиологию в авангард инноваций в XX–XXI веках. В XX веке были разработаны коронарная ангиография, коронарное шунтирование, катетерная баллонная ангиопластика, стентирование, кардиостимуляторы, дефибрилляторы, желудочковые вспомогательные устройства, пересадки сердца и искусственные механические сердца. Превентивные меры, направленные на устранение таких факторов риска, как курение, гипертония и повышенный уровень холестерина (половина американцев имеет хотя бы один из них), помогли снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя распространенность этих болезней с 1960-х годов значительно снизилась, они остаются главной причиной смерти во всем мире.

В последнее время сердце обрело еще одно значение и стало символом здоровья. Мне нужно лишь заглянуть в тарелку с готовым завтраком Cheerios, который я торопливо съедаю перед выходом на работу (рис. 33.1). Цельнозерновые хлопья в форме сердца напоминают, что я «питаюсь с пользой для сердца». Когда вы смотрите меню ресторана, какие символы указывают на здоровые варианты?

Садясь в самолет или идя по школьному коридору, вы не можете не заметить символ сердца с молнией поперек (рис. 33.2) и наверняка знаете, что он обозначает автоматический наружный дефибриллятор.

^{Рис. 33.1. Мой завтрак, полезный для здоровья сердца. Источник: фото автора}

^{Рис. 33.2. Сердце с молнией поперек обозначает автоматический наружный дефибриллятор. Источник: фото автора}

Вырезанные разноцветные сердца наклеены на окно паллиативного отделения больницы, где я работаю (рис. 33.3). Кажется, что они вылетают из него в небо. В этом случае сердце символизирует здоровье, надежду, благодарность и любовь.

^{Рис. 33.3. Окно отделения паллиативной помощи. Источник: фото автора}

Если когда-либо летали авиакомпанией Southwest Airlines, вы могли видеть символ сердца с полосками — сердце сотрудников Southwest Airlines (рис. 33.4). В литературе сказано, что это символ Сердца Слуги, который обозначает приверженность золотому правилу.

Современная медицина убедила нас, что сердце — это просто один из органов тела, лишенный чувств и разума и чаще всего приводящий к кончине.

^{Рис. 33.4. Сердце как символ авиакомпании Southwest Airlines. Источник: фото автора}

Хотя мы, в отличие от представителей многих древних культур, не считаем сердце правителем остальных органов, оно продолжает символизировать не только любовь и романтику, но и здоровье, жизнь, преданность и качественное обслуживание.

Мы говорим о разбитом сердце в переносном смысле, забывая, что сильные эмоции действительно способны сделать это. Эмоции могут быть теснее связаны с сердцем, чем мы привыкли думать, и исследования показали, что оно гораздо больше может сказать о здоровье тела, чем нам кажется. Имеющиеся данные свидетельствуют об активной двусторонней коммуникации между сердцем и мозгом.

Эти цитаты, самой старой из которой три тысячи лет, свидетельствуют о том, что метафора «разбитое сердце» использовалась в литературе, философии и религии на протяжении всей истории человечества и даже сегодня остается одной из самых известных. Но могут ли сильные эмоции по-настоящему разбить сердце? Что ж, да, могут.

Если за вами гонится тигр, в организме происходит множество изменений, которые называют реакцией «бей или беги». Миндалевидное тело внутри мозга подает телу сигнал о том, что нужно бежать. Он поступает к надпочечникам, где мозговое вещество вырабатывает адреналин, который быстро доходит до пейсмекерных клеток и увеличивает частоту сердечных сокращений, а также побуждает клетки сердечной мышцы впускать больше кальция, из-за чего сокращения происходят интенсивнее. Благодаря этим изменениям мышцы ног получают больше насыщенной кислородом крови, чтобы вы могли быстро бежать. Однако в некоторых случаях стрессовая система организма выходит из строя и повреждает сердце, вызывая стрессиндуцированный сердечный приступ.

Такой приступ еще называют кардиомиопатией такоцубо или синдромом разбитого сердца. «Такоцубо» переводится с японского как «ловушка для осьминога». В 1990 году японские врачи наблюдали за пациентами, в основном женщинами, которые пережили сердечный приступ после перенесенного горя или стресса[172]. Левый желудочек их сердца принимал вид ловушки для осьминога, которая имеет широкое дно и узкое горлышко (рис. 34.1)[173]. У этих пациентов были классические признаки и симптомы сердечного приступа: боль в груди, повышенный уровень сердечных ферментов, изменения на ЭКГ и местные аномалии движения сердечной стенки. Тем не менее катетеризация коронарных артерий показала отсутствие атеросклеротических бляшек.

В большинстве случаев кардиомиопатии такоцубо функция сердца восстанавливается. Мы знаем, что аномальная форма сердца при этом синдроме обусловлена распределением адреналиновых рецепторов в нормальной сердечной мышце, однако точно неизвестно, почему случаются стрессиндуцированные сердечные приступы.

^{Рис. 34.1. Вентрикулография[174]левого желудочка пациента с синдромом такоцубо. Слева снимок, сделанный в конце диастолы, справа — в конце систолы, на котором видно гиперкинез в основании левого желудочка (темные стрелки) и акинез в среднем и апикальном сегментах сердца (светлые стрелки). Форма напоминает такоцубо, традиционную японскую ловушку для осьминогов (крайнее правое фото). Источник: использовано с разрешения Р. Диаса-Наварро, British Journal of Cardiology 28 (2021): 30–34}

Внезапный прилив адреналина может повреждать клетки сердца[175]. Исследования, проведенные после землетрясений, произошедших в 1994 году в Нортридже, Калифорния, и Кобе, Япония, показали, что в день землетрясения произошло гораздо больше сердечных приступов, чем в тот же день годом ранее[176]. Более того, во время и сразу после чемпионата мира по футболу и Суперкубка число случаев стрессиндуцированных сердечных приступов возрастает.

Внезапные сильные эмоции или острый стресс могут в прямом смысле разбить сердце. К счастью, во многих случаях оно восстанавливается, и пациент выживает. Английский поэт XIX века лорд Байрон писал: «Сердце бьется, но продолжает жить разбитым». Ни при каких других условиях метафорическое и биологическое сердца не могут быть настолько близкими.

* * *

Удивляет ли вас, что партнеры, прожившие вместе всю жизнь, обычно умирают с разницей в несколько месяцев? Джонни и Джун Картер Кэш скончались с разницей в четыре месяца. Теория состоит в том, что смерть второго супруга наступает так быстро из-за сильного физического стресса и горя[177].

Самый печальный момент в моей карьере произошел, когда я обучался кардиологии. Выйдя из палаты пациентки, я должен был сообщить ее мужу, что женщина, с которой он прожил более 60 лет, умерла. Мы оба знали, что она не выживет, но, когда я сообщил ему эту печальную новость, увидел, как его лицо омрачают сильнейшие грусть и страх. Он посмотрел на меня и спросил: «Как мне жить без нее?» Я до сих пор помню боль в его глазах. Он схватил меня за плечи и смотрел на меня, надеясь получить ответ на свой вопрос. Я обнимал этого миниатюрного мужчину и плакал вместе с ним. Через пять месяцев он скончался в хосписе.

Несмотря на все научные достижения и приравнивание сердца к обычному насосу, подобные случаи служат примерами того, как эмоциональные и физиологические части человеческого сердца становятся единым целым. Анатом XVI века Габриэле Фаллопий сказал: «Человек не может жить с разбитым сердцем».

Эмоции, которые мы испытываем в мозге, отражаются в сердце, и последующие физические ощущения — это проявления его реакции. Взаимозависимость сердца и мозга необходима для нашего здоровья.

На протяжении тысячелетий люди считали этот горячий сокращающийся орган вместилищем эмоций, здравого смысла и самой души. Древние были убеждены, что здоровое сердце означало счастливое тело и длинную жизнь. Современные наука и медицина предполагают, что наши предки были гораздо более проницательными, чем принято считать. Вполне возможно, что сердце играет гораздо более важную роль в нашем эмоциональном и физическом благополучии, чем казалось врачам и ученым в течение последних 500 лет. Вероятно, сердце общается с мозгом так же активно, как и мозг с сердцем, и эта связь играет важнейшую роль в нашем здоровье.

Один и тот же символ во многих азиатских языках может означать как сердце, так и разум. Представители древних культур считали, что сердце и разум связаны, и последние исследования показали, что они вовсе не ошибались. Современная медицина помещает разум в мозг, но сейчас ученые доказывают, что концепция связи сердца с мозгом реальна, причем и в физическом плане.

Теперь нам известно, что курение, гипертония, высокий уровень холестерина и сахарный диабет — это главные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Мы стараемся обращать внимание на них и своевременно лечить, чтобы снизить вероятность инфаркта и сердечной недостаточности. Однако недавние исследования показали, что мы игнорируем еще один важный фактор риска — эмоциональный стресс. Хотя сердце испокон веков ассоциируется с эмоциями, мы, похоже, забыли об их потенциальном влиянии на здоровье сердечно-сосудистой системы.

Растущий объем данных подтверждает наличие связи между психосоциальным или психологическим стрессом (включая депрессию, тревожность, гнев/враждебность) и прогрессированием хронических заболеваний (в том числе рака и болезней сердца)[178]. Сегодня известно, что острые стрессоры, например землетрясение или внезапная потеря близкого человека, могут вызвать инфаркт, а хронические, связанные с работой, семейной жизнью и финансами, ассоциируются с ростом риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Хронический стресс не только может привести к вредным привычкам, таким как курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, отсутствие физической активности и нерегулярный прием лекарств, что отрицательно сказывается на здоровье сердца, но и негативно влияет на симпатическую нервную систему, повышает уровень кортизола, вызывает воспаление и нарушает функцию кровеносных сосудов, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что психосоциальный и психологический стресс может быть как причиной, так и следствием инфаркта.

В ходе глобального исследования INTERHEART была изучена связь между хроническими стрессорами и частотой сердечных приступов почти у 25 тысяч человек из 52 стран[179]. Делая поправку на возраст, пол, место жительства и курение, исследователи пришли к выводу, что люди, находившиеся в постоянном стрессе на работе или дома, имели в 2,1 раза более высокий риск инфаркта. Согласно имеющимся данным, управление стрессом снижает риск сердечного приступа. Техники, направленные на получение положительных эмоций, такие как йога, медитация, прослушивание музыки и смех, борются с воздействием хронического стресса на организм[180], нормализуют кровяное давление и облегчают депрессию. К сожалению, влияние психосоциальных и психологических стрессоров на сердце получает меньше внимания, чем традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

До 1990-х годов нас учили, что мозг в одностороннем порядке дает команды сердцу. Ученые-нейрокардиологи пришли к выводу, что динамический диалог сердца и мозга непрерывно влияет на функции обоих органов[181]. Сердце имеет внутреннюю нервную систему, состоящую более чем из 40 тысяч сенсорных нейронов. Этот «маленький мозг» позволяет сердцу ощущать, регулировать и запоминать[182]. Оно посылает как минимум столько же нервных сигналов к мозгу по блуждающему нерву, сколько он к нему. Сигналы внутренней нервной системы сердца влияют на функции многих частей головного мозга, ассоциируемых с эмоциями, включая продолговатый мозг, гипоталамус, таламус, мозговую кору и миндалевидное тело, эмоциональный центр мозга. Исследователи Университета Томаса Джефферсона в Филадельфии недавно создали 3D-модели крысиных сердец (рис. 35.1) и продемонстрировали, что сердце имеет «маленький мозг», внутрисердечную нервную систему[183].

Сердце может влиять на мозг посредством гормонов и нейромедиаторов. В нем производится практически столько же окситоцина, сколько в мозге. Этот гормон влияет на когнитивные функции, терпимость, доверие, дружбу и формирование привязанности. Сердце может воздействовать на мозг с помощью электромагнитной энергии[184], поскольку оно самый мощный ее генератор (не забывайте, что у него есть собственная электрическая система) и производит в 60 раз больше, чем мозг.

^{Рис. 35.1. Нервные клетки (белые), составляющие «мозговой» кластер сердца в верхней части разрезанного крысиного сердца. Рядом с ними кровеносные сосуды входят в сердце и выходят из него. Источник: с разрешения С. Ачанты и др., iScience 23, № 6 (июнь 2020):101140}

Отрицательный пример влияния сердца на мозг можно наблюдать у многих людей с паническим расстройством. Исследования свидетельствуют о том, что психологические аспекты панического расстройства часто вызваны недиагностированной сердечной аритмией.

Внезапное изменение характера сигналов, поступающих от сердца в мозг, по сравнению с обычным базовым ритмичным паттерном, может привести к тревоге и панике. Во многих случаях диагностика и лечение аритмии сердца ослабляют симптомы панического расстройства.

Для людей с боязнью выступлений хорошим методом лечения будет прием бета-блокаторов. Эти препараты блокируют действие аденалина на сердце (он увеличивает частоту сердечных сокращений и повышает кровяное давление). Мозг предвосхищает беспокойство непосредственно перед началом выступления, но, если сердце посылает ему вызванный препаратом сигнал об отсутствии реакции на тревогу, мозг принимает эту команду, устраняя потребность в ней.

Такие методы, как медитация и развитие осознанности, моделирующие ритм и функции сердца, могут синхронизироваться с другими системами организма (дыханием и кровяным давлением, например), положительно влияя на области головного мозга, отвечающие за боль. Положительные эмоции, такие как сострадание или признательность, делают сердечный ритм более гармоничным. Эта информация посылается в мозг, улучшая душевное состояние человека. Исследования показали, что паттерн и стабильность сердечного ритма воздействуют на высшие мозговые центры, влияя на такие психологические факторы, как мотивация, восприятие боли и обработка эмоций.

Кроме того, данные свидетельствуют о том, что сердца людей способны влиять друг на друга. Музыка — это проверенный метод улучшения эмоционального состояния, поэтому неудивительно, что сердечный ритм певцов синхронизируется, когда хор исполняет песню[185].

В 1890 году Уильям Джеймс, котого часто называют отцом американской психологии, предположил, что эмоции — это имена, которые мы даем физиологическим ощущениям в своем теле[186]. Когда сердце начинает неистово стучать, это пробуждает в нас чувство страха. До учащения сердцебиения вы не боитесь. Страх наступает, когда частота сердечных сокращений увеличивается. Недавно исследователи нашли подтверждение теории Джеймса. Используя методы функциональной нейровизуализации, они заметили, что часть мозга, обрабатывающая внутренние ощущения, включая сердцебиение (передняя часть островковой доли), важна и для обработки эмоций.

Интероцепция — это способность ощущать собственное сердцебиение (и другие внутренние чувства). Экстероцепция — это восприятие сигналов внешнего мира посредством зрения или слуха, например. Исследователи заметили, что люди с повышенной способностью к интероцепции испытывают эмоции с большей интенсивностью и передняя часть островковой доли мозга у них активируется сильнее. Сегодня обучение людей лучшему распознаванию своего сердцебиения и улучшению способности к интероцепции изучаются как способ сократить тревожность и панические атаки[187].

Новые исследования связи между сердцем и мозгом могут положить начало изменениям в науке. Возможно, нам удастся достичь равновесия между древним и современным пониманием сердца. Оно больше не воспринимается исключительно как насос, а влияет на наше эмоциональное состояние и вместе с мозгом определяет психическое, духовное и физическое здоровье. Как оказалось, сердце играет важнейшую роль в восприятии эмоций и принятии решений.

Какие возможности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и восстановления разбитых сердец есть у нас в XXI веке? Эпоха персонализированной медицины наступила. Теперь проверка генома, или полного набора генов, на предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, некоторым видам рака, инфекционным болезням и другим проблемам со здоровьем стала реальной и доступной[188]. Геномная медицина учитывает уникальность вашей индивидуальной конфигурации ДНК. От генетических особенностей зависят риск развития заболеваний и эффективность тех или иных препаратов. Геномный скрининг позволяет выявить риск сердечно-сосудистых заболеваний и предложить пациенту первичную профилактику задолго до того, как у него случится инфаркт или разовьется сердечная недостаточность.

Достижения в генетической идентификации риска сердечно-сосудистых заболеваний приведут к персональной профилактике и «умной» генетически информированной терапии. Например, хирурги Медицинского центра Мичиганского университета ввели генетически модифицированные клетки в печень 29-летней женщины, имевшей наследственный дефект, мешающий ее печени выводить липопротеины низкой плотности (ЛПНП; частицы холестерина, которые мигрируют в стенку коронарной артерии и образуют атеросклеротические бляшки) из крови[189]. В 16 лет у пациентки случился первый инфаркт. Благодаря введенным клеткам ее печень смогла успешнее удалять ЛПНП из крови, что снизило риск повторного инфаркта.

Можно ли восстановить поврежденное сердце до состояния нового? Метафорически мы говорим об исцелении разбитого сердца, но после инфаркта в месте, где погибли клетки сердечной мышцы, у пациента остается рубцовая ткань. В отличие от саламандр, люди неспособны к регенерации сердечной мышцы. Тем не менее исследователи из Лондонского королевского колледжа недавно продемонстрировали, что генная терапия может способствовать регенерации клеток человеческого сердца после сердечного приступа. Исследователи ввели небольшой фрагмент генетического материала (человеческую микроРНК-199) в сердца свиней (они очень похожи на человеческие) после экспериментально индуцированных инфарктов[191]. Через месяц были замечены значительные улучшения в их мышечной массе и функции. В обозримом будущем подобная генетическая терапия сможет применяться для стимуляции сердечной мышцы людей, перенесших сердечный приступ или другие стрессы для сердца, включая химиотерапию или инфекцию.

Врачи-ученые недавно разработали процедуру, при которой стволовые клетки пациента собирают и вводят в рубцовую ткань, появившуюся после инфаркта, чтобы преобразовать ее в живую сердечную мышцу[192]. Это клетки взрослого организма, которые могут быть превращены во множество различных типов клеток, в том числе мозга и мышц, для восстановления тела. В ходе недавних исследований эта процедура была протестирована на пациентах, выживших после сердечного приступа. Оказалось, что она сокращала последствия инфаркта благодаря регенерации сердечной мышцы в течение трех месяцев после приступа. Эта процедура включает забор стволовых клеток из костного мозга пациента, их искусственное размножение в лаборатории и введение в поврежденный участок. В ближайшем будущем желудочковые вспомогательные устройства, возможно, будут поддерживать пациентов с острой сердечной недостаточностью в тот период, пока введенные стволовые клетки восстанавливают погибшие участки сердечной мышцы.

Сегодня технология трехмерной печати используется для выращивания сердечной ткани путем засева смеси человеческих клеток (сердечной мышцы, гладких мышц и эндотелия, полученных из стволовых клеток) на каркас с разрешением один микрон (для сравнения: диаметр человеческого волоса составляет 70 микронов)[193]. Клетки организуются на каркасе, создавая синхронно сокращающуюся сердечную ткань. Исследователи поместили эти клетки в сердце мыши, недавно перенесшей сердечный приступ, и выращенная в лаборатории ткань действительно улучшила функцию сердца. Поскольку сердце неспособно создавать новые мышечные клетки после инфаркта, эта техника может стать настоящим прорывом в профилактике сердечной недостаточности и других проблем с сердцем.

Почему бы не использовать уже существующую основу в виде целого сердца, например свиного, для выращивания нового[194]? Исследователи изучают химическую децеллюляризацию целого сердца (человеческого или свиного) с сохранением его трехмерной архитектуры и васкуляризации (структурно нетронутый децеллюляризованный внеклеточный матрикс)[195]. Теория состоит в том, что сосуды и клапаны сердца сохраняются и клетки сердечной мышцы пациента выращиваются на каркасе. Возможно, когда-нибудь мы будем взращивать цельные персонализированные сердца для пациентов, чье сердце оказалось разбито.

Достижения в технологии трехмерной печати позволят врачам-ученым создавать клапаны сердца, идеально подходящие отдельно взятому пациенту. В случаях, когда родной клапан пациента поврежден, протекает или слишком жесткий, специалисты смогут изготавливать и имплантировать его точную копию.

Другие многообещающие исследования посвящены не восстановлению сердечной мышцы, а профилактике сердечного приступа. Это первичная профилактика, которую рекомендуют пациентам после первого инфаркта для предотвращения второго.

Что, если бы у нас была вакцина для людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний? В качестве примера можно привести только что одобренный для использования препарат инклисиран, который приводит к долгосрочной РНК-интерференции (представьте это как отключение гена) в клетках печени, производящих холестерин[196].

Этот препарат вводится два раза в год людям с семейной гиперхолестеринемией (генетически обусловленный высокий уровень холестерина), у которых сердечно-сосудистые заболевания развиваются уже в подростковом возрасте. Кроме того, недавние исследования показали, что однократное введение базовых редакторов CRISPR-ДНК приматам способно на всю жизнь сократить производство холестерина печенью. Это могло бы стать простым способом лечения пациентов с гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями[197]. CRISPR — это короткие палиндромные повторы, регулярно расположенные группами, которые можно запрограммировать нацеливаться на определенные участки генетического кода и редактировать ДНК в конкретных местах.

Наноботы (роботы размером с клетку) были разработаны для таргетной терапии[198]. Пример их футуристического применения в кардиологии — разработка катетерных устройств, которые могут использовать нанопузырьки для проталкивания наноботов через сгусток крови в коронарной артерии. Это обеспечивает более быстрое действие препаратов, разрушающих тромб, и минимизирует повреждения в результате сердечного приступа.

Биологические кардиостимуляторы в обозримом будущем могут стать альтернативой имплантируемым электронным устройствам, применяемым сегодня[199]. Биологические кардиостимуляторы — это клетки или гены, имплантированные или введенные в сердце для производства электрических стимулов и имитирующие естественные пейсмекерные клетки сердца. Когда синоатриальный узел, главный водитель сердечного ритма, перестает функционировать, частота сердечных сокращений снижается, и поддерживать кровообращение становится сложно. Врач может имплантировать пациенту электронный кардиостимулятор, чтобы ускорить работу сердца и улучшить циркуляцию крови. В настоящее время разрабатываются методы переноса генов, которые превращают рабочие клетки миокарда в суррогатный синоатриальный узел. Оказывается, кардиостимулятор можно изготовить из собственных клеток сердечной мышцы. Хотя электронные кардиостимуляторы становятся меньше и более продвинутыми, биологические аналоги могут расширить терапевтический потенциал неработающего сердца.

Ксенотрансплантация сердца может стать реальностью[200]. В 2016 году исследователи Национальных институтов здоровья США сообщили, что генетически модифицированное сердце свиньи билось в теле бабуина три года. Это невероятная история, однако последствия этого исследования могут быть многообещающими. Каждый год несколько миллионов пациентов по всему миру умирают из-за нехватки человеческих донорских сердец, доступных для трансплантации. Ученые работают над альтернативой: использованием сердец животных. Хотя кто-то может осудить этот метод как противоречащий природе, не стоит забывать, что альтернатива — это смерть. Когда пересадки сердца от человека к человеку только начинали проводиться, этичность этих процедур активно подвергалась сомнению, но теперь они стали рутиной. Во всем мире ежегодно проводится более 8000 пересадок сердца. Возможно, однажды перед вами встанет вопрос: будете ли вы любить своего близкого человека больше, если вам пересадят сердце верного пса, а не упрямой свиньи? Дэвид Беннет, 57-летний мужчина, не бывший кандидатом на пересадку человеческого сердца, стал первым успешным реципиентом свиного органа, в котором модифицировали десять генов, чтобы избежать агрессивной иммунной реакции тела. Беннет прожил с новым сердцем два месяца. Исследования генетически модифицированных свиных сердец как возможных трансплантатов продолжаются.

Роботизированная кардиохирургия, также называемая хирургией сердца с закрытой грудной клеткой, выполняется путем введения маленьких хирургических инструментов, управляемых роботом, через очень маленькие отверстия в груди. Текущие методы операций на открытом сердце требуют вскрытия грудной клетки (распила грудины), и у пациентов остается шрам, напоминающий застежку-молнию[201]. Более широкое использование роботизированных методов позволяет хирургам проводить менее инвазивные операции на сердце. Иногда их называют «операции да Винчи», потому что это наименование производителя роботов, которых обычно используют для этой цели. Интересно, что об этом подумал бы Леонардо? Замена сердечных клапанов, устранение отверстий в сердце и удаление опухолей — это примеры роботизированных операций, которые ассоциируются с лучшим исходом, более быстрым восстановлением и сокращенным пребыванием в больнице.

Предполагается, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и стоимость лечения значительно возрастут в течение следующих 20 лет из-за эпидемии ожирения в США и увеличения продолжительности жизни благодаря медицинским достижениям. Это неизбежно, если люди не начнут вести более здоровый образ жизни. Будущие направления исследований в области здоровья сердечно-сосудистой системы включают раннее выявление лиц с повышенным риском таких заболеваний, разработку методов предотвращения инфарктов и сердечной недостаточности, восстановление и замену больных сердец, а также изучение связи между сердцем и мозгом для лучшей физической и эмоциональной защиты последнего.