Простатит – одно из самых распространенных заболеваний у мужчин среднего возраста, и затронуть оно может практически любого. Книга врача-уролога Керима Пыгамова поможет узнать больше о причинах, симптомах и способах лечения простатита с точки зрения доказательной медицины. Он включил в нее краткий курс по анатомии простаты, обзор типов простатита, современных методов его диагностики и терапии, разбор клинических случаев. Вы найдете в ней проверенную информацию, которая позволит разобраться в поставленном диагнозе, сэкономить на бесполезных лекарствах и процедурах, определиться с выбором врача.
Как устроена предстательная железа и из-за чего развивается простатит? Какие анализы необходимо сдавать и как интерпретируются их результаты? Чем острый простатит отличается от хронического? Какие сценарии лечения простатита возможны? Также книга доктора Пыгамова будет интересна студентам-медикам и будущим урологам: специально для них автор рассматривает азы диагностики простатита и делится своим врачебным опытом.
В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.
v 1.0 – создание fb2 – (Alesh)
© Пыгамов К. текст, 2023
© Давлетбаева В.В., иллюстрации, 2023
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023
Дорогой читатель, у меня несколько вариантов ответа на вопрос, почему вы взяли эту книгу в руки:
• вы просто гуляли по книжному магазину и случайно наткнулись на нее;
• вы подписаны на меня в социальных сетях, были моим пациентом или слышали обо мне от кого-то из знакомых;
• вы студент-медик, мечтающий поступить в ординатуру и стать урологом, или молодой врач;
• вы уролог с большим стажем, решивший забавы ради полистать мою книжку на досуге, ухмыляясь про себя: «Ну что, паренек, давай расскажи мне что-нибудь интересное!»;
• вы мой близкий друг или знакомый, который купил ее исключительно для того, чтобы потом выложить фотографию у себя на странице со словами: «Мой ____________ написал книгу. Давайте поддержим его и накидаем лайков».
Абсолютно неважно, кто вы и при каких обстоятельствах приобрели мою книгу. Неважно, понравится она вам или нет. Важно другое. Простатит – тема, затрагивающая каждого: вас, вашего отца, брата, дедушку, друга… даже того самого «сына маминой подруги».
Любой из нас под прицелом.
Прочитав книгу до конца, вы сэкономите кучу денег на бессмысленных лекарствах, процедурах и терапевтических схемах. Я помогу вам найти «своего» врача. Хоть это и не руководство по лечению простатита, зато здесь много достоверной и полезной информации по данному заболеванию.
Узнав больше, вы поможете мне вылечить или наставить на путь выздоровления того, кому это действительно нужно. Давайте вместе остановим мракобесие, процветающее вокруг заезженной темы простатита. Пациенты уже устали бегать от врача к врачу, каждый из которых назначает что-нибудь свое и уверяет, что он-то наконец излечит бедолагу. Как бы я хотел, чтобы это было правдой. Но, увы…
Вы научитесь отличать, обманывают вас или нет, определять, можно ли доверять конкретному врачу, и оценивать целесообразность назначений… Нет, я не суперуролог, я не вылечил всех до единого из тех, кто ко мне обращался. Взглянем правде в глаза: таких врачей попросту не существует. От любого, даже самого продвинутого специалиста порой уходят пациенты: ко всем нужен свой подход, все хотят услышать от врача разное. Я всего лишь тот, кто желает расставить точки над «и»…
Помочь себе, коллегам и пациентам выбраться со дна современной урологии.
В книге я специально сделал особый акцент на диагностике простатита, классификации заболевания и разборе клинических случаев. Благодаря этому вы сможете решить, верный ли вам поставили диагноз и насколько правильным было назначенное лечение. Простатит – тема непростая, я бы даже сказал, узкоспециализированная. Однако я постарался изложить все максимально понятно и четко, чтобы облегчить восприятие сложного материала.
В конце книги, как правило, принято выражать благодарность людям, поддерживавшим и вдохновлявшим тебя во время работы. И я не хочу быть исключением, но сделаю это здесь, во вступлении. Я благодарю своих учителей, друзей и свою семью, которые очень многому меня научили (и продолжают учить), которые всегда рядом, даже в самые сложные минуты моей жизни.
Отдельно хочу сказать спасибо пациентам, разрешившим мне рассказать их истории на страницах этой книги и поделиться тем, через что они прошли в поисках действенного лечения. Все описанные здесь случаи – это реальные случаи из моей врачебной практики. Я прекрасно понимаю, как страшно довериться молодому урологу: а вдруг он мало знает, вдруг он не умеет лечить, вдруг… Все это мне приходилось и приходится слышать сотни раз – с первого рабочего дня и до сих пор. Возраст и опыт – вот два главных параметра, по которым принято судить врачей. Давайте попробуем вместе доверять молодым, дать им шанс. Ведь именно новопришедшие в профессию специалисты скоро станут теми, у кого появятся многочисленные регалии. Вы будете для него «бустером», стимулирующим вкладываться в свою работу и добросовестно относиться к врачебным обязанностям.
Доверие ко мне во многом формировалось благодаря моему блогу. Простой язык общения с пациентами – важная часть медицины. Оперировать сложными и непонятными терминами не наш формат. Лучше врач потратит чуть больше времени и объяснит все на пальцах, чем обескураженный пациент уйдет с приема, ничего не запомнив, начнет искать информацию в интернете и наткнется на такие сайты, от которых волосы дыбом встают. Поэтому – максимум расслабления и больше позитива.
Приятного прочтения!
Для того чтобы понимать, что такое простатит, необходимо иметь представление о простате. Каждый мужчина знает о существовании такого органа, о том, что он играет некую роль в возбуждении и как-то связан с тестостероном. Даже эрекция и эякуляция не обходятся без участия предстательной железы.
В целом о простате слышали, пожалуй, все. Уже неплохо – можно сказать, уровень медицинской грамотности населения у нас все же не нулевой. Но мы, уважаемый читатель, копнем чуть глубже и на время прочтения книги станем практически настоящими медиками! Это врачам априори понятно, что такое простата и зачем она нужна в человеческом организме. Нам же предстоит в этом разобраться. Со своей стороны обещаю излагать все предельно ясно. Кто знает, может, вы так проникнетесь материалом, что даже захотите стать врачом-урологом?
Итак, где же находится предстательная железа?
Она расположена в малом тазу под мочевым пузырем. Задняя ее поверхность обращена к прямой кишке и семенным пузырькам, а передняя – к лонному сочленению. Книзу от простаты пролегают мышцы тазового дна[1].
Чаще всего предстательную железу сравнивают с каштаном. Честно говоря, мне не очень импонирует такая аналогия, но да ладно, по форме железа и правда слегка напоминает каштан. На приеме для наглядности я обычно показываю пациенту схематичный анатомический набросок. Здесь я тоже буду периодически включать в текст незамысловатые иллюстрации, чтобы облегчить восприятие.
Вот так в очень упрощенном виде выглядит простата. Она состоит из желез и мышечной ткани. Снаружи орган окружен плотной соединительнотканной оболочкой (капсулой), от которой внутрь органа отходят пучки волокон – перегородки. Этот соединительнотканный каркас называется стромой. Простата подразделяется на две доли (правую и левую), основание и верхушку (не спрашивайте, почему основание вверху, а верхушка снизу, это не я придумал). Между долями железы проходит мочеиспускательный канал – уретра.
На рисунке вы также можете видеть семенной бугорок, расположенный на задней стенке мочеиспускательного канала, где предстательная железа окружает уретру.
На поверхности семенного бугорка открываются потоки желез простаты, семенных пузырьков и семявыносящих путей. Именно в нем сперматозоиды, секрет семенных пузырьков и секрет предстательной сливаются воедино и образуют сперму.
В строении простаты также принято выделять зоны. Нужно ли нам здесь, в рамках разговора о простатите, разбираться, что это за зоны и для чего они нужны? Полагаю, нет. Если бы я писал пост для своего блога, то продолжил бы так: «Ставь лайк, делай репост и напиши в комментариях, что хочешь узнать, зачем в простате есть разные зоны». Собрав достаточное количество лайков и репостов, я опубликовал бы продолжение. Но в нашем случае такие подробности необязательны.
Зоны простаты
Говоря о семенном бугорке, я использовал еще два термина: семенные пузырьки и сперматозоиды. Наверняка вам они знакомы, но на всякий случай дам определения.
СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ – это парный железистый орган мужской половой системы, который располагается позади простаты и мочевого пузыря. Они копят в себе жидкость – секрет семенных пузырьков. Их основной функцией является питание и активация сперматозоидов (чтобы те были еще шустрее и точно достигали своей цели).
СПЕРМАТОЗОИДАМИ называются мужские половые клетки (гаметы), образующиеся в семенных канальцах яичек под контролем клеток Сертоли. Процесс развития гаметы до полноценного зрелого сперматозоида (сперматогенез) – по-настоящему захватывающее приключение с удивительными метаморфозами разных клеточных форм. «Взрослые» сперматозоиды копятся в придатках, находящихся в мошонке, позади яичек[2]. Там они набираются сил, дозревают и становятся способными к оплодотворению, а во время оргазма (эякуляции) выбрасываются к семенному бугорку по СЕМЕННЫМ КАНАТИКАМ (грубо говоря, они представляют собой трубки – прямо как в аквапарке).
«При чем же тут простата?» – спросите вы. Почему она играет столь важную роль в жизни мужчины?
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА – один из наименее изученных органов. Однако некоторые вещи о ней мы знаем наверняка. Взгляните еще раз на картинку выше. Видите железы? Это «завод» по изготовлению смазки. Именно благодаря вырабатываемому железами секрету половой акт у здорового мужчины протекает приятно и безболезненно. Кроме того, секрет простаты в составе семенной жидкости защищает сперматозоиды от гибели в агрессивной кислой среде влагалища.
Минутка познавательных фактов. Во время возбуждения простата набухает и начинает выделять свой секрет, вот почему в трусах становится влажно (количество выделяемой жидкости может отличаться в зависимости от длительности и степени возбуждения). Это первый признак того, что организм готовится к половому акту. Во время секса предстательная железа продолжает продуцировать секрет малыми порциями, так образуется естественная смазка.
После эякуляции, когда простата выделила всю жидкость, какое-то время она еще продолжает сокращаться (статическое сокращение), выдавливая из себя остатки секрета. Именно поэтому сразу после сильного возбуждения или по завершении полового акта мужчине рекомендуется помочиться. Это необходимо, чтобы секрет простаты, который обволакивает мочеиспускательный канал, так сказать, не склеивал (условно) его канал.
А разве могут быть минусы у простаты? Это же наш собственный орган, способен ли он навредить нам? В каком-то смысле способен. Именно секрет предстательной железы является виновником жжения, рези, дискомфорта и боли в мочеиспускательном канале при определенных патологиях. Но об этом мы поговорим чуть позже.
Если вы дочитали первую главу до конца, поздравляю! Вы такой же ботаник, как я, либо у меня получилось заинтересовать вас рассказом об анатомии половой системы у мужчин.
Идем дальше.
По статистике, простатит – самое частое заболевание среди мужчин среднего возраста (без учета онкологических болезней). Каждый второй мужчина – потенциальный простатитчик. Это огромная цифра. Если в мире живет почти 8 миллиардов человек, из них пусть будет 49,5 % девушек, то, получается, 25 % мужчин на Земле имеют или столкнутся с диагнозом «простатит». Когда речь идет о статистике, очень редко можно встретить такую фразу: «Каждый подвержен риску заражения». Обычно это каждый второй, третий, пятый и т. д.
Прозвучит парадоксально, но простатит, несмотря на такую распространенность, остается одним из самых малоизученных заболеваний. Причина до банальности проста: от простатита не умирают (если, конечно, мы не говорим об остром простатите, переросшем в сепсис). Однако проблема кроется не только в этом. Неправильная диагностика, неграмотное обследование и нежелание врача разбираться с симптоматикой у пациента тоже вносят свою лепту. О том, как именно должен диагностироваться простатит, мы поговорим в отдельной главе.
Итак, что же это за болезнь?
Понятие «простатит» образовано от слова «простата», что вполне логично. Латинский суффикс -itis (-ит в русском языке) означает «воспаление». Таким образом, термин «простатит» буквально переводится как «воспаление простаты».
Само по себе воспаление – это естественная защитная реакция организма в ответ на некое повреждение (физическое, химическое) или воздействие патогена (бактерий, вирусов и продукты их жизнедеятельности)[3]. Противовоспалительные факторы борются с провоспалительными. И это абсолютно нормально. В каждом уголке нашего организма происходит такое противостояние: данный процесс и есть суть жизни человеческого тела, благодаря ему меняются клетки, гибнут бактерии. Вследствие этого процесса мы стареем. Непрерывная борьба двух факторов и формирует местный иммунитет.
Если противовоспалительные факторы постоянно сражаются с провоспалительными, означает ли это, что в теле у человека всегда есть воспаление?
И да, и нет. Смотря что вы подразумеваете под воспалением. В большинстве случаев противовоспалительные факторы берут верх, поэтому мы и не замечаем никаких проявлений воспалительных процессов. Нет боли, дискомфорта, температуры – ничего такого, что заставило бы человека заподозрить неладное и обратиться к врачу с конкретными жалобами. А вот если жалобы появились, тут мы предполагаем, что провоспалительные факторы, скорее всего, победили. В таком случае следует записаться на прием к урологу, чтобы разобраться, в чем дело, и постараться помочь организму[4].
Что именно вызывает воспаление простаты? Почему провоспалительные факторы могут выигрывать борьбу?
Вряд ли я открою вам огромную тайну, но наш организм населяют бесчисленные полчища бактерий.
Бактерии человеку очень нужны, без них мы бы не смогли нормально существовать. Думаю, вы слышали, что своя микрофлора есть у кожного покрова, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путей и т. д. Иными словами, микроорганизмы есть везде. В том числе и в простате. И казалось бы, живем же с ними и не горюем! Однако все обстоит немного сложнее.
Какие у вас ассоциации со словом «бактерия»? Что-то мерзкое или что-то прекрасное? Я сам до сих пор не могу определиться, как я отношусь к микроскопическим братьям меньшим. С одной стороны, я их побаиваюсь, но с другой – благодарен им за командную работу и за то, что они важная часть моего организма.
Все бактерии делят на три группы.
1. Есть бактерии очень плохие, или патогенные, которые вызывают заболевания.
2. Есть бактерии добрые, непатогенные, их вообще убивать не надо, они живут с нами в мире и согласии и необходимы для жизнедеятельности организма (например, пробиотики).
3. А есть такие, за которыми нужен глаз да глаз. Дашь им волю – они расплодятся и натворят дел. Но если их популяция ограничена, то они безвредны. Это условно-патогенные бактерии.
Как же бактерии перемещаются по организму? Почему микроорганизмы, которые обитают в кишечнике, попадают в мочу, а из мочи – в простату? На самом деле транспортировка бактерий совершается по-разному: к примеру, через кровь, лимфу, контактным путем и т. д.
На сегодняшний день в медицине существует несколько теорий, как именно бактерии попадают в простату.
Первая: бактерии изначально присутствуют в предстательной железе, а когда провоспалительные факторы побеждают, начинают размножаться и вызывают воспаление.
Вторая: бактерии проникают в орган через кровь и лимфу. Когда такое происходит, это уже не шутки. Здесь речь идет об остром простатите, требующем незамедлительных мер. Подробнее мы обсудим это в главе «Острый простатит».
Третья: наиболее достоверная и любопытная теория – теория интрапростатического рефлюкса мочи. Попробуем разобраться, что скрывается за устрашающе длинным термином.
Бактерии, обитающие в моче, во время мочеиспускания проходят по уретре. За счет своих ворсинок (пили́) они могут цепляться за слизистую и перемещаться по ней. Бактерия проникает в выводные протоки (трубочки, через которые секрет простаты из желез поступает в мочеиспускательный канал) и перемещается в глубь тканей органа. При благоприятных условиях она начинает размножаться, формировать колонии и тем самым вызывает воспалительный процесс. Нельзя сказать, что на такое способна одна-единственная бактерия, обычно это целая группа взаимосвязанных между собой микроорганизмов.
Читатель, вероятно, недоумевает: «Так, я слегка запутался, и мне нужно небольшое пояснение! Вы утверждаете, что мочевой пузырь и простата не стерильные органы, что даже в здоровых органах могут обитать бактерии. Получается, у меня что, всегда простатит?»
Вспомните начало главы, где я писал про непрекращающуюся борьбу провоспалительных и противовоспалительных факторов. Слава богу, в основном побеждают последние. Иначе человечество попросту не выжило бы в схватке с патогенными микроорганизмами, и наш организм был бы максимально благоприятной средой для их роста. Так что нет, наличие бактерий – это еще не воспаление.
Мы упомянули три теории развития простатита. Есть ли еще?
Можно, конечно с натяжкой, выделить теорию местного иммунного фактора. Это как раз те самые две постоянно борющиеся силы – добра (противовоспалительные) и зла (провоспалительные). Эти факторы и так постоянно участвуют, поэтому выделять под них отдельную теорию, хотя ее люто обсуждают, я не хочу. Те, кто за данную теорию, говорят, что простата – изначально стерильный орган и что в норме там нет бактерий, нет клеток воспаления, только железы, мышечная ткань и строма – прям тишь да гладь да Божья благодать. Ну что – главное, чтобы не фанатели от этой теории. А то мало ли.
Есть еще теория: простатит – это миф. Ну, то есть на самом деле есть группа урологов, которые говорят, что, мол, я не вижу бактерий, поэтому и нет воспаления, следовательно, нет и простатита. Понять, что простатит – это заболевание, которое намного глубже, намного тоньше и не всегда урологическое заболевание, сложно. Конечно, легче признать факт, что все это заговоры зарубежных, западных коллег, чтобы заработать на нас больше денег. Я действительно слышал тезис, что простатит – это мифическое заболевание, на каком-то из… форумов, где один уролог доказывал данную теорию.
Последняя – теория венозного застоя. Про это я расскажу дальше. В главе, посвященной некоторым препаратам, которые якобы помогают от простатита.
Нам крупно повезло иметь две разные классификации, которые дополняют друг друга. Благодаря им можно избежать неоправданных назначений и отличить плохих «полицейских» от хороших (читай – урологов).
Первой мы рассмотрим классификацию простатита, предложенную Национальным институтом здоровья США (NIH) в 1995 году. Как вы видите, ей уже достаточно много лет, и, несмотря на это, она все еще актуальна.
ТИП 1
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ. Инфекция предстательной железы с выраженными симптомами: лихорадкой, ознобом, болями в пояснице и промежности, учащенным и затрудненным мочеиспусканием, резью и жжением в уретре. От самого слова «острый» уже веет страхом – интуитивно чувствуешь, что нужно срочно что-то делать. Тут вопросов обычно ни у пациента, ни у врача не возникает. Нужно лечить!
ТИП 2
ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ. Рецидивирующая инфекция простаты. Из секрета можно выделить конкретного возбудителя. Симптомы – боль, проблемы с мочеиспусканием, снижение потенции – сохраняются более трех месяцев.
Разница между острой и хронической формой заболевания не только в длительности симптомов, но и в их интенсивности. Клинические проявления острого простатита настолько сильны, что заставляют пациента немедля обратиться к специалисту. При остром простатите – боль, повышение температуры до 38 °С и выше, болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, больно сидеть долго, из-за интоксикации – жидкий стул (редко), боль при пальпации простаты.
ТИП 3
НЕБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ (синдром хронической тазовой боли). Наиболее распространенная форма простатита.
Имеет две подразновидности:
а) с воспалением (большое число лейкоцитов в анализе);
b) без воспаления (число лейкоцитов не превышает нормы).
ТИП 4
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ (бессимптомный воспалительный простатит). Обнаруживается случайно, при биопсии или анализе секрета предстательной железы. У пациента никаких жалоб нет.
Бессимптомный воспалительный простатит не требует лечения. (Поэтому отдельную главу гистологическому виду простатита я посвящать не буду.)
Можно выдохнуть: с первой классификацией разобрались. Но нам нужно вернуться к хроническому небактериальному простатиту (тип 3). В случае воспалительного небактериального простатита (3а) есть клетки воспаления, а это значит, что нужно назначить антибиотики. Ибо большое число лейкоцитов в анализе появилось не просто так, оно говорит нам, что где-то в простате есть бактерия, которая размножается и вызывает воспалительный процесс.
При невоспалительном небактериальном простатите (3b) лейкоциты в норме, патогенных микроорганизмов вроде как нет. Что же мы тогда лечим? Именно эта форма заболевания и называется синдромом хронической тазовой боли[5]. Болит где-то внизу живота, непонятно, где именно, анализы ничего не показывают. Знакомая картина? Как раз для понимания того, как лечить невоспалительный небактериальный простатит, и была создана классификация UPOINT, которая позднее превратилась в UPOINTS.
В чем ее суть? Каждая буква обозначает симптомы, преобладающие у конкретного пациента. Это фенотипический подход. При постановке диагноза хронического простатита обязательно должны использоваться обе классификации.
• U – URINARY (МОЧЕВОЙ ФЕНОТИП). К данному фенотипу будут относиться любые симптомы, связанные с мочевыводящей системой. Чаще всего это боль, жжение, дискомфорт при мочеиспускании, частые ночные позывы к мочеиспусканию, ослабление струи мочи, императивные позывы к мочеиспусканию[6] (данный симптом характерен при обнаружении камней камней простаты, обращенных к уретре.
• P – PSYCHOSOCIAL (ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОТИП). Сюда относятся пациенты с депрессивными расстройствами, трудностями социальной адаптации, паническими атаками и повышенной тревожностью. Здесь важно выяснить, что первично: психологические симптомы или простатит / тазовая боль. Иными словами, сначала развился простатит, а уже к нему добавились сопутствующие проблемы, или же, наоборот, психическое нарушение привело к тазовой боли (соматоформное расстройство[7]).
• O – ORGAN SPECIFIC (ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ФЕНОТИП). Затронута сама железа, простатический отдел уретры или шейка мочевого пузыря. У пациентов наблюдается лейкоцитарная гемоспермия (сперма с примесью крови, в секрете простаты большое количество лейкоцитов). Диагностировать этот фенотип нужно крайне аккуратно, так как есть риск спутать его с везикулитом (воспаление семенных пузырьков).
• I–INFECTION (ИНФЕКЦИОННЫЙ ФЕНОТИП). Диагностируется автоматически при выявлении бактерий в секрете простаты в ходе стандартных методов диагностики. Пациент страдает от рецидивирующей инфекции мочеполового тракта. Характерные клинические проявления: зуд, жжение, боль, выделения из уретры, болезненная эякуляция. В классификации института здоровья соответствует типу 2 – хроническому бактериальному простатиту.
• N – NEUROLOGIC/SYSTEMIC (НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ/СИСТЕМНЫЙ ФЕНОТИП). У пациента, как правило, отсутствуют жалобы на боль внизу живота или в области малого таза, но присутствует фибромиалгия (боли в различных мышцах и связках), синдром раздраженного кишечника, резкая, колющая боль в области промежности, внутренней поверхности бедра или области ануса. Это говорит о нейропатическом характере боли, причина которой кроется в нарушении нервной проводимости (патологическое возбуждение нейронов, отвечающих за болевые ощущения). В основном невралгический фенотип – следствие миофасциального фенотипа.
• T – TENDERNESS (БОЛЕВОЙ/МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОТИП). Также его называют мышечно-спастическим фенотипом. У пациента повышен тонус мышц промежности и тазового дна, имеется локальный спазм отдельных групп мышечных волокон (триггерные точки). При пальпации отмечается выраженная болезненность, а также иррадиация боли по ходу мышечных волокон или по ходу нервов.
• S – SEXUAL DYSFUNCTION (СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ). Характерные симптомы: эректильная дисфункция, снижение либидо, преждевременная и болезненная эякуляция, притупленность оргазма.
До 2019 года буква «S» в классификации представлена не была. То есть врачи даже и не подозревали, что сексуальные нарушения могут быть важным симптомом простатита. Повезло, что урологи и сексологи пришли к единому мнению и решили добавить сексуальные нарушения как еще один фенотип. Правда, один нерешенный вопрос все-таки остался. Кто должен лечить небактериальный простатит: сексолог или уролог? Или для этого и вовсе потребуются отдельные специалисты?
Как это работает? К примеру, на приеме пациент жалуется на длительный дискомфорт в промежности и проблемы с мочеиспусканием, на фоне которых он заметил снижение либидо. Получается, ухудшение либидо не является следствием сексуальной дисфункции. В анализе не было обнаружено бактерий и клеток воспаления. Осмотр выявил спазм мышц тазового дна и болезненность при пальпации. Я сформулировал диагноз так: хронический небактериальный невоспалительный простатит (тип 3б), фенотип U (мочевой), T (миофасциальный), S (сексуальные нарушения).
Я искренне благодарен авторам классификации UPOINTS за то, что они рассмотрели и систематизировали жалобы по отдельности. Благодаря этому врач может точно определить целесообразность лечения и подобрать адекватный вариант терапии.
Знаете ли вы, сколько миллионов долларов в год тратится на лечение простатита? А сколько средств у фармакологических компаний уходит на поиски волшебной таблетки, способной за один прием избавить человека от простатита? Сколько денег инвестируется в различные многолетние исследования, чтобы понять, есть ли хоть какой-нибудь эффект от терапии очередным новым препаратом?
Не говоря уж о том, какие суммы выкладывают пациенты за «фуфломицины», которые навязывают врачам фармпредставители, превозносящие «стопроцентную» эффективность своего препарата, многозначительно потрясающие перед их носом схемами, диаграммами и вырезками из «авторитетных» медицинских журналов. Если бы не они со своими байками о прекрасном будущем, не было бы и глобальной проблемы с простатитом. Разумеется, не стоит грести под одну гребенку всех фармацевтических представителей без разбора: к тем, кто предлагает действенные и проверенные лекарственные препараты, у меня нет абсолютно никаких претензий. Как ни крути, любой фармкомпании нужна прибыль.
Сколько лично вы успели потратить на лечение простатита? Сможете себе признаться? А на что бы вы предпочли потратить эти деньги, если бы не диагноз «хронический простатит»? Вы наверняка могли бы погасить часть ипотеки, закрыть кредит за машину или съездить в давно желанный отпуск.
Бессмысленной траты времени и денег можно было бы избежать, будь проведена ГРАМОТНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОСТАТИТА. Это самая важная часть медицины. Именно диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. Благодаря ей врач получает представление о том, что происходит в организме пациента, и понимает, как и чем его лечить.
КАК УЛЕТУЧИВАЮТСЯ ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОХОДЕ К УРОЛОГУ? Уже на этапе поиска врача вы начинаете подсчитывать расходы. Согласитесь, консультация за 3500 рублей и за 7000 рублей не одно и то же. Что вы выберете? Вроде бы положительные отзывы есть и у того, и у другого врача. Да и возраст одинаковый. Если в целом смотреть, получается, оба – профессионалы в своем деле, хоть и без профессорских званий. Продолжаете листать сайт-агрегатор по записи к врачу, а ниже вообще консультации по 2500 и ниже. И по описанию врачи грамотные. Думаете: «Запишусь».
Поздравляю! Вы попались на первую удочку. Я не хочу сказать, что чем дороже прием у врача, тем он круче и компетентнее. Я сам когда-то проводил консультации по 2000 рублей, но это было в самом начале моей карьеры. И нет, это не упрек конкретным специалистам: политика ценообразования в разных клиниках может сильно отличаться. Но рынок медицинских услуг таков, что чем дешевле сам прием, тем выше средний чек за манипуляции и процедуры. А вы думали, как формируется зарплата частного врача? Сразу оговорюсь: так поступают не все и не везде.
Множество классных докторов зарабатывают достаточно денег за счет большого потока пациентов и чувствуют себя совершенно комфортно. Среди них есть и приверженцы доказательной медицины, у которых в мозгу непрерывно зудит внутренний «прокурор»: «Зачем назначаешь пациенту это исследование, если ему оно ему не показано и не прописано в рекомендациях?» К счастью, таких врачей сейчас становится все больше и больше. Уже, по сути, каждая вторая клиника – клиника доказательной медицины. И это здорово. Повышается вероятность того, что в следующий раз вы попадете на консультацию к здравомыслящему специалисту и получите подробный ответ и четкий план лечения.
Итак, вы решили немного сэкономить на выборе врача. И это нормально. Ведь первый поход к незнакомому урологу всегда лотерея. Вы позвонили в клинику, вас нежным голосом поприветствовал администратор, расписал в деталях все преимущества этой клиники и поблагодарил за правильный выбор. Вы записаны на прием. В назначенный день вы являетесь на прием, подписываете договор и добровольное согласие на медицинское вмешательство. Врач встречает вас в своем уютном современном кабинете, и вот вы с ним один на один. Далее возможны три сценария.
ПЕРВЫЙ СЦЕНАРИЙ – идеальный. Предположим, вам очень повезло с выбором клиники и специалиста. Врач вас внимательно выслушал, задал вопросы, собрал анамнез. Дал дельные рекомендации, при необходимости выписал направление на анализы и/или провел обследование. Кроме того, он не написал в заключении УЗИ предстательной железы «признаки хронического простатита». А если и диагностировал хронический простатит, то сделал это на основании жалоб, результатов анализа и согласно классификациям по типам и фенотипам. Часто ли встретишь подобное? В обычной практике в лучшем случае напишут «расстройство мочеиспускания», а могут и вовсе ограничиться двумя словами – «хронический простатит». Пациенты компетентного врача придут к нему на консультацию максимум один или два раза, потому что для него главное – вылечить, а не заработать на болезни и поднять себе средний чек. Ему будет неинтересно звать вас на профилактические осмотры, потому как этого не требуют клинические рекомендации. Он не станет назначать анализы крови на гормоны и витамины, никак не связанные с заболеванием. Такой врач вас вылечит, потому что он знает и любит свою работу.
Уже прослезились от умиления? Соберитесь! Дальше будет правда жизни, от которой не то что слезы потекут, а рыдать от стыда захочется.
ВТОРОЙ СЦЕНАРИЙ. Вы приходите с конкретными жалобами – болью, дискомфортом, нарушением мочеиспускания, – и вам с порога заявляют: «Это простатит!» Вас страстно убеждают сегодня же, не медля ни минуты, ибо потом будет поздно, сдать анализы на гормоны и витамины, общий и биохимический анализ крови… Ну вы поняли, к чему я клоню. То есть нужно обследоваться на всё и вся в этой жизни, дабы найти хоть малейшее отклонение от нормы и сказать: «Видите, такой-то витамин снижен, это дефицит! Нужно срочно восполнять, а лучше в комплексе и с другими витаминами или гормонами, чтобы, пока поднимаем одно, не падало другое. Все проблемы ваши из-за этого».
Мы усмехаемся, когда слышим подобные истории от коллег или друзей, но, к сожалению, такое происходит сплошь и рядом. Сколько я уже насмотрелся на результаты анализов, вообще никак не соотносимых с заболеваниями простаты. В этих случаях обычно уговаривают пациента ставить капельницы и уколы именно в данной клинике. Возможно, они понимают, что, как только вы шагнете за порог, здравый смысл вернется к вам и вы осознаете, что стали жертвой манипуляций. Поэтому стараются запугать пациента и провести как можно больше вливаний и инъекций (каких-нибудь безобидных, гомеопатических), чтобы за первые несколько дней по максимуму заработать на вашей беде.
Звучит не очень-то весело, согласны? Но, вероятно, вы, дорогой читатель, даже узнали себя в этом описании… Нет? Тогда держите СЦЕНАРИЙ 3, в котором вы точно увидите что-то знакомое и вспомните хотя бы один свой поход к урологу.
Вас особо ничего не беспокоит – максимум, может, раз в месяц вы ощущаете небольшой дискомфорт, – но вы решили перестраховаться. Или, выражаясь по-другому, собрались пройти профилактический осмотр у уролога. Врач понимает, что с этих жалоб на лечение не наскребешь, и предлагает сделать УЗИ простаты. Исключительно для контроля или оценки первоначального состояния. Ну а как же, каждый хоть раз должен выполнить УЗИ простаты (по мнению того врача). Выполняет УЗИ – надеюсь, через живот, а не через прямую кишку – и выносит вердикт: «Вижу изменения в тканях простаты, кальцинаты, разную плотность тканей. Все ясно. У вас простатит. Вот почему иногда вас беспокоит дискомфорт».
Эм-м… И такое бывает довольно часто. Запомните, пожалуйста, раз и навсегда: УЗИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПРОСТАТИТА. Почему же урологи пишут про какие-то диффузные изменения? И что такое кальцинаты? Об этом мы поговорим чуть позже.
Мораль предыстории такова, что все упирается в корректную диагностику. Что же у нас есть в арсенале? С чего начинать поиски?
Самый простой и эффективный способ – это выслушать пациента и задать ему необходимые вопросы. Да, именно на основании типичных жалоб можно поставить диагноз «простатит». Как давно болит? Боль постоянная или периодическая? Что усугубляет болевые ощущения, а что облегчает? Что пациент принимает, чтобы купировать симптомы? Проводилось ли раньше лечение и какое? Помогало ли?.. Вопросов масса, но нужно непременно задать их пациенту и внимательно выслушать, что он ответит.
Боль в области малого таза, которая длится дольше шести месяцев, мы расцениваем как хроническую тазовую боль (ХТБ).
Слова – бесценный инструмент в руках профессионала, потому что благодаря верно сформулированным вопросам врач может как подтвердить наличие простатита, так и опровергнуть. Конечно, вам на пути могут встретиться специалисты уровня Ванги или доктора Хауса, способные с одной фразы «в промежности ноет» диагностировать заболевание. Спешу вас огорчить: реальная медицина устроена не так.
Кроме устного опроса, на первой консультации возможно заполнение различных анкет, которые тоже помогают врачу оценивать результат лечения. Через месяц или три, когда вас позовут на повторный прием для оценки динамики и эффективности терапии, вам снова дадут такую же анкету. Лечащий врач сравнит старые и новые ответы и сможет оценить, помогает вам терапия или нет.
Помимо того что врач беседует с пациентом, он также может его осмотреть. Не удивляйтесь, но в медицинском учат не только бросаться страшными терминами и писать корявым почерком, но и «ощупывать» людей. Есть два варианта, как можно пациента обследовать с помощью рук (это называется «пальпация»): на кушетке и в гинекологическом кресле. Давайте на счет «три»: что вы выберете? Раз… два… три… Так и подумал, что вы предпочтете медицинскую кушетку. Но я, как врач, голосую за кресло. Как это понимать? Почему в гинекологическом кресле? Пациент же мужчина! Рассмотрим плюсы и минусы.
Плюсы: психологический комфорт пациента, легко повернуть исследуемого на правый и левый бок, можно прощупать область мочевого пузыря и даже пройтись по животу (в рамках простатита пальпация органов брюшной полости – очень полезная штука иногда).
Минусы: при оценке мышц тазового дна (а оно проводится ректально) возможно ложное усиление болевой симптоматики с той стороны, на которой лежит пациент. Это не очень хорошо. Пропальпировать мышцы тазового дна можно и на кушетке, но придется изловчиться. Признаюсь, раньше я именно так и делал: осматривал страждущих прямо на кушетке. Пациент находился в положении лежа на спине, лицом ко мне, с максимально притянутыми к себе коленями. Но после урологических конференций по лечению тазовых болей у мужчин и прочтения иностранной медицинской литературы я пересмотрел свои взгляды. Так как даже незначительный ложноположительный дискомфорт мог привести к необоснованному выставлению в диагнозе дополнительной буковки из классификации UPOINTS.
Плюс: один, перекрывающий все остальное, – в нем удобно проводить осмотр. Чтобы вам была понятна моя позиция, рассмотрим подробнее, как все происходит.
Первым делом я оцениваю состояние кожи, так как дерматологические проблемы могут вызывать дискомфорт и боль в промежности. Затем я проверяю наличие/отсутствие наружных геморроидальных узлов, попутно смотрю, нет ли каких-то иных проктологических патологий. К примеру, мокнущих участков кожи в области заднего прохода, покраснения, изменения анального тонуса и т. д. – всего того, что может быть причиной тазовой боли.
После того как внешний осмотр завершен, я обмазываю палец вазелином или любым другим лубрикантом и приступаю к пальцевому ректальному исследованию. Сначала на уровне внутренних геморроидальных узлов. Они находятся на расстоянии примерно 2–3 сантиметра от анального отверстия. Если на этом этапе нет никаких симптомов (жжения, дискомфорта), то есть все в порядке, то продолжаю осмотр и подхожу к простате. Самое главное правило: не надо агрессии, мужчины тоже нежные и ранимые существа. Агрессия вообще не должна приветствоваться при осмотре, особенно интимных мест. Как поделился со мной друг-проктолог, агрессивная урологическая диагностика может спровоцировать анальную трещину. Представляете? Правда, это микротрещина, но она способна привести к весьма неприятным последствиям, так что потом придется лечиться еще и у проктолога.
Есть принципиальная разница между пальцевым ректальным исследованием и пальпацией простаты. Моя задача на этапе пальпации – просто пройти по поверхности и оценить железу. Если все безболезненно, тогда я, предупредив пациента, надавливаю на простату (в этот момент он может почувствовать сильный позыв к мочеиспусканию и покалывание в головке полового члена). Если боль присутствует, оцениваем ее по 10-балльной шкале (визуально аналоговая шкала – ВАШ). При высоких баллах – от семи и выше – продолжать исследование не рекомендовано[8]. Если ничего, кроме позывов к мочеиспусканию, не беспокоит, продолжаем оценку простаты. После я провожу пальпацию мышц тазового дна. В каждой точке, на которую я надавливаю, спрашиваю, есть ли боль, насколько сильная по шкале ВАШ.
Минус: пожалуй, только психологический дискомфорт. Но мы же понимаем: все, что было у уролога, остается в кабинете уролога. В клиниках, где я работаю, есть небольшой лайфхак: в кабинетах рядом с гинекологическим креслом лежат игрушки-антистресс. Улыбки, смех и дружественная атмосфера сразу же обеспечены. Главное, постоянно общаться с пациентом и предупреждать его о каждом следующем движении.
МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
ГЕМОРРОЙ
Есть два типа датчика ультразвукового аппарата: трансабдоминальный и трансректальный. Первый предполагает исследование органа через переднюю брюшную стенку, а второй – через прямую кишку.
Уже почувствовали напряжение? Сжали булочки? Не отпало еще желание идти к урологу?
Если выбирать между видами УЗИ, я, конечно же, за трансабдоминальный вариант. Никаких нервов, паники, смущения – пациент счастлив, что в него ничего не будут вставлять. Тогда для чего нужен трансректальный датчик? Для выполнения биопсии предстательной железы. Есть ли смысл с помощью него проводить обычное УЗИ для диагностики простатита? С моей точки зрения и по мнению моих здравомыслящих коллег, нет.
К использованию трансректального датчика я прибегаю редко:
• когда масса тела пациента не позволяет через живот увидеть простату;
• когда есть что-то подозрительное на периферии простаты;
• когда мочевой пузырь пуст, а УЗИ нужно выполнить сегодня же;
• в случае биопсии.
Что мы можем наблюдать во время УЗИ простаты? Как здоровую ткань, так и, возможно, измененную (уплотнения, камни, кисты, узелки, затемнения). В основном УЗИ выполняют, чтобы:
• установить размер простаты (ее объем);
• проверить железу на предмет патологических изменений в ткани;
• сравнить, сколько мочи было в мочевом пузыре до мочеиспускания и сколько осталось после;
• оценить внутренний контур мочевого пузыря (чтобы ничего не упустить).
Столько преимуществ – звучит, будто я призываю всех непременно делать УЗИ. Но в действительности все не столь радужно. Мне часто приходится видеть, как в результатах УЗИ указывают признаки хронического простатита. А потом эта фраза переносится в диагноз. В итоге здоровый мужчина с легкой руки нерадивого доктора становится обладателем надуманного заболевания. Грустно, очень грустно. Ведь после ложно установленного диагноза у пациента действительно может наблюдаться простатит, но уже психосоциальный (буковка «P» по UPOINTS), и лечение тут будет не какие-то упражнения для расслабления зоны промежности, а курс психотерапии, возможно даже с назначением антидепрессантов.
Как хорошо, что мужчины по большей части не любят обременять себя долгими размышлениями о собственном здоровье: получил однажды бумажку от врача, и второй раз его уже не затащишь на прием. А на то, что когда-то доктор на листочке нацарапал, и внимания толком не обратит.
Целесообразно ли тогда вообще делать УЗИ предстательной железы с целью выявления простатита? Нет. Не существует ни одного признака простатита, который можно было бы идентифицировать во время визуальной диагностики.
Запомните это, пожалуйста, и больше не обращайте внимание на «диагноз», поставленный врачом исключительно по результатам УЗИ. Да, так учили наших коллег, да, почему-то у нас любят его писать в заключении исследования. Но если мы заглянем в зарубежную медицинскую литературу и откроем клинические рекомендации, то мы увидим, что нет никаких УЗИ-признаков хронического простатита и нет надобности всем подряд делать УЗИ простаты.
УЗИ конкремента простаты
А делаю ли я УЗИ простаты? Конечно! Но зачем?
Я точно проведу УЗИ предстательной железы пациенту, который обратится с жалобами на боль в промежности во время оргазма.
В моей практике неоднократно встречались случаи, что у таких пациентов имеется уплотнение в области семявыносящего бугорка. Также УЗИ я делаю пациентам с мочевой симптоматикой (фенотип U), так как могут быть камни в области шейки мочевого пузыря и пристеночные камни (прямо на границе предстательной железы и слизистой мочеиспускательного канала). Однако УЗИ нужно мне для того, чтобы знать, остается ли у пациента моча в мочевом пузыре после мочеиспускания и в каком количестве.
Суть данного метода диагностики в том, что с помощью рентгеновского излучения и мощного компьютера происходит послойная съемка структуры внутреннего органа. Все полученные снимки записываются на диск. Когда врач открывает изображения, то, прокручивая колесико мышки, может детально все разглядеть.
Нужна ли КТ для диагностики простатита? Конечно же, нет. Хотя КТ сама по себе – очень эффективный метод визуализации, необходимый в работе уролога, в случае простатита она мало поможет.
Правда, стоит отметить, что КТ может использоваться в качестве дополнительной диагностики при простатите. Рассказываю случай.
Ко мне обратился мужчина 35 лет с жалобами на частые позывы к мочеиспусканию и периодическую сильную резь в уретре. На днях у пациента были приступы почечной колики: у него выходили камни из почек. На УЗИ (см. рисунок выше) визуализировались небольшие камни в области мочеиспускательного канала. Но, чтобы подтвердить это и установить, действительно ли они находятся в уретре, а не в ткани предстательной железы, я направил пациента на КТ. В итоге наличие камней в уретре подтвердилось. После их извлечения симптомы, беспокоящие мужчину, исчезли.
Это вообще что-то космическое. Здесь для получения снимков используется уже не рентгеновское излучение, а явление ядерного магнитного резонанса. Иными словами, в аппарате МРТ вы находитесь в мощном магнитном поле. В заключениях МРТ еще чаще указывают признаки хронического простатита, нежели при КТ. Говорит ли томограмма о том, что у пациента есть простатит? Снова нет.
В докмед-сообществе не слишком жалуют данный анализ, так как его чувствительность и специфичность очень низка. А потому вероятность как ложноположительного, так и ложноотрицательного результата равна 50 %. Это все равно что ставить диагноз по подброшенной монетке: орел – есть простатит, решка – нет простатита. В клинических рекомендациях европейских и американских ассоциаций урологов посев спермы значится как допустимый, но необязательный метод исследования.
Разумеется, когда других вариантов нет, приходится брать эякулят на посев. Такое у меня было в поликлинике, где, помимо этого анализа, в общем-то, ничего другого и не назначишь. Но ваш покорный слуга тоже не лыком шит: я, можно сказать, совершил мини-революцию в диагностике простатита в условиях обычной больницы. Но не буду раскрывать все карты разом – об этом вы прочтете ниже.
Согласен, звучит больно, даже немного страшно. К сожалению, без забора секрета предстательной железы в диагностике простатита никуда.
Если у вас хоть раз брали секрет простаты, вы точно знаете, как это неприятно, а порой даже нестерпимо. Когда уролог выкладывается по максимуму, пытаясь выдавить из железы ее содержимое (на ум приходит довольно отвратительная, но весьма красноречивая аналогия: секрет простаты как свежевыжатый фреш).
Я, честно говоря, не понимаю, зачем прикладываются такие колоссальные усилия для получения заветной капли. Это действительно больно и, я бы даже сказал, неэтично. Да, анализ секрета простаты (микроскопия и посев) более информативен, чем анализ эякулята. Вокруг этого исследования и крутится, по сути, вся диагностика заболевания. Делать биопсию[9] и отправлять образцы ткани предстательной железы на исследование? Ну мы же не варвары! Это скольким пациентам нужно было бы такую процедуру провести? Лучше уж помучаться минуту-другую с массажем простаты для забора секрета.
Собственно говоря, из-за такого людоедского обращения мужчины и боятся консультаций урологов, вспоминая предыдущий негативный опыт. Массаж простаты для забора секрета должен длиться не более минуты. Должно ли быть больно? Нет! Если больно, то продолжать манипуляцию не рекомендовано. Болезненная пальпация простаты является противопоказанием для выполнения каких-либо манипуляций в этой зоне. А что пациенты должны чувствовать? Только сильный позыв к мочеиспусканию.
В защиту врачей скажу следующее: многие пациенты путают сильный позыв к мочеиспусканию с болевыми ощущениями. Но, выступая также на стороне обвинения, еще раз подчеркну: врач должен предупреждать о каждом новом шаге и о том, что пациент может испытывать во время манипуляции. Это же совсем несложно! В первую очередь я обращаюсь к молодым специалистам. Очень надеюсь, что меня прочитает хоть один начинающий или неокончательно закостеневший уролог и задумается: «А может быть, и правда мне нужно пересмотреть свой подход к диагностике?»
Лайфхак от меня: так как секрет предстательной железы может начать выделяться из уретры прямо во время массажа, я заранее даю пациенту контейнер, чтобы тот мог его собрать.
На сегодняшний день четырехстаканная проба является золотым стандартом диагностики простатита. Другими словами, если вы не сдавали этот анализ, то ставить диагноз «хронический простатит» вам не имеют права (с острым простатитом чуть другая история).
Как проводится четырехстаканная проба? Нам понадобятся:
• уролог – 1 шт.;
• пациент – 1 шт.;
• баночка (стакан) для мочи – 4 шт.;
• перчатки;
• кушетка;
• лаборатория.
В первую баночку собирают первые 10 мл мочи (уретральная порция). Далее оставшиеся 10–15 мл (средняя порция) пациент собирает во вторую емкость. Этот образец будет свидетельствовать о состоянии мочевого пузыря. В третью баночку отправится секрет простаты. И наконец, в четвертую баночку пойдут еще первые 10–20 мл мочи, но уже после массажа простаты (постмассажная порция). Итого у нас получается четыре стакана. Порции мочи (до и после массажа) отправляются в лабораторию для выполнения микроскопии мочи и посева мочи на флору (на бактерии).
Предположим, мы выполняем стандартный метод диагностики простатита, собрали первые порции мочи, оставили в процедурном кабинете. Дальше просим пациента пройти на кушетку. Ваш уролог может выполнять массаж простаты так, как он привык это делать. Я уже говорил, что прошу пациента лечь на правый бок, лицом ко мне и с высоко подтянутыми коленями к груди – по сути, в позу эмбриона. Для меня это наиболее удобный способ, да и пациент испытывает меньше психологического дискомфорта во время манипуляции.
? ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ СЕКРЕТ ПРОСТАТЫ НИКАК НЕ ХОЧЕТ ВЫДЕЛЯТЬСЯ?
Ничего страшного в этом нет, так как после массажа простаты врач просит пациента помочиться в баночку. И внимание: собрать нужно именно первые 10–20 мл. Так как именно данная порции мочи будет содержать в себе каплю драгоценного для диагностики секрета простаты. А дальше направляем уже суммарно четыре баночки на четыре анализа: микроскопия и посев порции мочи до массажа простаты (это первая баночка); микроскопия и посев порции мочи после массажа простаты (это вторая баночка).
? ДЛЯ ЧЕГО НУЖНО ТАК МНОГО ОБРАЗЦОВ?
Для того чтобы дальше правильно поставить диагноз, опираясь на классификацию по типам. Четыре образца позволяют установить, где локализуется воспалительный процесс: в уретре, мочевом пузыре или предстательной железе.
? ПОЧЕМУ ЖЕ НЕЛЬЗЯ ВЗЯТЬ ПРОСТО МОЧУ ПОСЛЕ МАССАЖА ПРОСТАТЫ И ОТПРАВИТЬ НА ИССЛЕДОВАНИЕ? ЗАЧЕМ ПЛАТИТЬ ЗА ДРУГИЕ АНАЛИЗЫ?
Резонный вопрос, который мне нередко задают пациенты на приеме. Порции мочи (до и после массажа) отправляются в лабораторию для выполнения общего анализа с микроскопией и посева мочи на флору. Однако моча – нестерильная среда, то есть в ней априори могут присутствовать лейкоциты и бактерии. Например, бывает такое, что человека ничего беспокоит, но анализ мочи показывает положительный результат на бактерии. Такая ситуация называется бессимптомной бактериурией.
Пару слов о бессимптомной бактериурии. Нужно ли ее лечить? Если вас ничего не беспокоит, то пить антибиотики не нужно. Согласно клиническим рекомендациям, бессимптомную бактериурию нужно лечить в двух случаях.
• Если планируется хирургическое вмешательство (цистоскопия, уретроскопия, урография). При наличии бактерий в моче повышается риск развития воспаления в почках (пиелонефрит).
• Если пациент – беременная женщина. Обязательно назначается антибактериальная терапия, так как бактериурия может привести к пиелонефриту, преждевременным родам и негативным последствиям для плода. Почему я выделил слово «может»? Исследования, на которые медики опирались при разработке клинических рекомендаций по бессимптомной бактериурии у беременных, довольно старые, а новых пока не проводилось. Перед назначением лекарств врач должен оценить и обсудить с пациенткой риск и пользу для матери и плода. Как и во многих случаях, медикаментозная терапия при бактериурии – это палка о двух концах. Чтобы немного снизить градус напряжения, напишу, что есть современные антибактериальные препараты, которые разрешены для применения в любом триместре беременности.
? А ПОЧЕМУ НЕЛЬЗЯ СДАТЬ ЭЯКУЛЯТ НА ПОСЕВ, ЕСЛИ В НЕМ ТОЖЕ ПРИСУТСТВУЕТ СЕКРЕТ ПРОСТАТЫ?
Действительно, при подозрении на простатит эякулят может быть рассмотрен. Однако исключительно в рамках острого бактериального простатита. Когда массаж простаты выполнять категорически запрещено (высока вероятность сепсиса и бактериемии[10]).
Итак, как интерпретируются результаты?
Уретральная порция мочи покажет, повышено ли количество лейкоцитов и есть ли у пациента бессимптомная бактериурия. Если количество лейкоцитов в уретральной порции выше в 10 раз и более (лейкоцитурия), чем в средней порции, это свидетельствует о возможном уретрите – при наличии специфических жалоб.
Средняя порция мочи позволяет установить, что происходит в мочевом пузыре. По ней можно определить, какие бактерии там находятся и сколько их, а также выяснить, есть ли в мочевом пузыре лейкоциты.
Секрет простаты и постмассажная порция мочи позволяют вычислить бактериальный простатит. Диагноз ставится, если в этих образцах количество уропатогенных бактерий в 10 раз превышает показатель в уретральной и средней порциях мочи.
Тут, конечно, есть один нюанс: в данной порции мочи может вырасти бактерия кожи, и даже в большом количестве. Будем ее лечить? Это бактериальный простатит?
Нет. Данная бактерия не вызывает хроническую инфекцию. На эту бактерию мы не обращаем внимания вовсе. Это же кожная штучка[11].
Если же патогены в секрете простаты и постмассажной порции мочи не выявлены, а наблюдается только повышенное количество лейкоцитов (более 10), это говорит о наличии хронического небактериального воспалительного простатита (тип 3а).
Если в секрете простаты и постмассажной порции мочи нет ни бактерий, ни лейкоцитов, то это небактериальный невоспалительный простатит (3б), или синдром хронической тазовой боли (истинный СХТБ).
Четырехстаканная проба – дорогостоящая и трудозатратная процедура, по понятным причинам не пользующаяся популярностью среди практикующих урологов. Но, к счастью, в 1997 году канадский уролог Никель (J. C. Nickel) предложил более простой вариант – двухстаканную пробу.
Если обратиться к исследованиям, где сравнивают четырех- и двухстаканную пробы, то мы увидим, что упрощенный вариант анализа тоже отлично подходит для диагностики бактериального и абактериального простатита. Да, риск пропустить бессимптомную бактериурию или лейкоцитурию выше. Учитывая, что бактериальный простатит составляет менее 10 % от всех случаев заболевания, то использование двухстаканной пробы весьма оправданно. Но это не отменяет того факта, что золотым стандартом в диагностике простатита является четырехстаканная проба (проба Мирса и Стэми).
Проба Никеля отличается тем, что врач не просит пациента разделить предмассажную порцию мочи на две баночки. Пациент собирает мочу (первые 20 мл) в одну емкость. Результаты оцениваются так же, как и в четырехстаканной пробе: предмассажная и постмассажная порции мочи сравниваются по наличию лейкоцитов и патогенной микрофлоры. Ниже, для удобства, я привожу таблицу.
А теперь обещанная история о совершенной мною мини-революции в диагностике простатита. В условиях поликлиники выполнять пробу Никеля или тем более пробу Мирса и Стэми было невозможно. Почему? Время! На одного пациента отводится 15–20 минут. Пока выслушаешь жалобы, соберешь анамнез, проведешь осмотр, времени на выполнение анализа не остается совершенно. К тому же массаж простаты никак не оплачивается: в разделе платных медицинских услуг такого пункта попросту нет.
Что я придумал? В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) написано, что посев спермы не используется для диагностики простатита. Я просмотрел и изучил все исследования, которые были даны в качестве обоснования. Главная причина, почему эякулят неинформативен, – неправильная транспортировка материала. Ну ладно, подумал я, с этим мы как-нибудь справимся. А как проверить, нет ли в предстательной железе лейкоцитов, если посев эякулята будет отрицательным? И тут меня осенило. Сразу после сбора спермы у пациента нужно взять образец мочи. Таким образом мы получим мочу с неким количеством секрета простаты, и у нас будет почти полноценная двухстаканная проба. Все лучше, чем налево и направо раздавать диагноз «простатит», основываясь лишь на жалобах и слепых предположениях. И да, эта проба стала рутинной в поликлинике. Удавалось даже дифференцировать бактериальный и небактериальный простатит.
Есть ли вообще смысл сдавать мазки? Товарищи-урологи при прочтении этих строк захлопнут книгу и швырнут ее в окно: мазки были, есть и всегда будут в нашей жизни! Но так ли велика необходимость в сдаче мазка из уретры на самом деле?
Для этого нам придется ненадолго отступить от темы простатита и поговорить об уретрите. Уретрит – это воспаление уретры, которое может сопровождаться зудом, жжением, выделениями, дискомфортом, болезненным и учащенным мочеиспусканием. Однако нередко протекает бессимптомно. Причиной воспаления в основном становится половая инфекция.
В клинической практике принято выделять гонококковый уретрит, вызываемый N. Gonorrhoeae (бактерия гонококка), и негонококковый, который является неспецифическим, то есть может иметь различную этиологию. Развитие неспецифического уретрита могут провоцировать хламидии, уреаплазма уралитикум, микоплазма генеталиум и трихомонада вагиналис.
Возвращаемся к вопросу о мазках. Основной метод обнаружения бактерий при уретрите, по крайней мере так было раньше, – взятие мазка из мочеиспускательного канала и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР). В биоматериале, взятом у пациента, с помощью ферментов многократно копируется участок ДНК обнаруженной бактерии – до тех пор, пока не будет получено количество ДНК, достаточное для точного определения возбудителя.
Но чтобы идентифицировать бактерию при уретрите, на самом деле необязательно сдавать мазки! Согласно многочисленным исследованиям, по диагностической ценности исследование первой порции мочи не уступает исследованию мазка из уретры. То есть и в том, и в другом случае метод ПЦР покажет абсолютно одинаковые результаты.
Чтобы анализ был точным, нужно правильно собрать мочу. Перед сдачей необходимо воздерживаться от мочеиспускания в течение двух часов. Собрать требуется только первые 20 мл мочи. Если так долго воздерживаться от мочеиспускания сложно, можно собрать первые 20 мл утренней мочи.
Таким образом, мы выяснили, что нет никакого смысла сдавать мазок, когда можно просто сдать мочу. Кроме того, мазок нужен для диагностики уретрита, а не простатита. Посмотрите на рисунок ниже. Видите, где находится простата? А где берется мазок из мочеиспускательного канала? Если бактерии живут в простате и вызывают там воспаление, то можно ли дотянуться до нее зондом? Нет, конечно. Думаю, вопрос закрыт.
Вы можете справедливо возмутиться: «Зачем же тогда уролог брал у меня мазок?» Я не могу ответить на это, поинтересуйтесь у своего уролога.
Скажем также об андрофлоре (мазок на микрофлору), на который так часто любят ссылаться. Что такое андрофлор? Это расширенный анализ, показывающий количество микроорганизмов – патогенных и условно-патогенных, – которые живут в вашем мочеиспускательном канале. Признаться, я понятия не имею, для чего его придумали. Результаты андрофлора показывают вам, что вы живой человек и что в вашем организме, как и у всех, есть разнообразная микрофлора. Да, с помощью андрофлора также можно вычислить четыре инфекции, передающиеся половым путем. Это круто, не спорю! Но отдельный анализ на каждую из них вам обойдется в два раза дешевле, чем андрофлор.
Помните, в предыдущей главе мы вкратце упоминали гистологический простатит? Мы сказали, что такой диагноз ставят по результатам гистологического исследования. Что это за анализ?
Сначала проводится биопсия, то есть берутся образцы ткани предстательной железы. Небольшой кусочек ткани отправляется в лабораторию, где врач-патологоанатом (он же клинический морфолог) изучает взятый образец в микроскоп и описывает характерные изменения в структуре ткани, которые могут интерпретироваться как воспаление. В заключении он может написать: «Ткань простаты с признаками хронического простатита».
В каких случаях проводят биопсию? Например, при подозрении на онкологию. Морфологи идентифицируют, злокачественное это новообразование или нет. Также образцы ткани отправляются на гистологическое исследование после выполнения операции на простате.
Суть гистологического простатита в том, что пациент, быть может, никогда не обращался с жалобами, характерными для простатита, но тем не менее в самом органе имеется воспалительный процесс. Является ли это основанием для постановки диагноза? Да, но не в качестве основного заболевания, обязательно с пометой «гистологический» и датой выполнения биопсии или операции на самой простате.
Если вы добрались до конца этой главы, можете себя поздравить: самое сложное позади. Да, именно правильная диагностика является наиболее важной и трудоемкой частью лечения простатита. Как вы уже могли понять, в большинстве случаев диагноз «простатит» ставят абсолютно необоснованно. Но я верю, теперь, благодаря приобретенным знаниям, вы не дадите поставить себе ложный диагноз. Если же вы врач, спасибо, что решились довериться мне, прочитать эту главу, а возможно, еще и в чем-то пересмотреть свои убеждения относительно диагностики простатита. Учиться, как известно, никогда не поздно.
Дисклеймер: согласно законодательству Российской Федерации, я не могу рассматривать в книге конкретные схемы лечения. В главах, посвященных разным типам простатита, вы сможете найти только фармакологическую группу препаратов или торговые названия лекарств без дозировок и режимов приема.
Для начала определимся, что есть острый бактериальный простатит (ОБП) и почему вы им, скорее всего, не болели.
Острый простатит, как мы уже говорили, – это срочная ситуация. Насколько срочная? Уролог решает прямо на приеме, вызывать ли скорую помощь и направлять пациента в клинику, или можно проводить медикаментозную терапию дома. За всю свою практику я ставил диагноз «острый простатит» лишь дважды. Но мне невероятно везло, и пациенты лечились дома, попивая антибиотики. Своевременное начало терапии правильными препаратами – вот что было залогом успеха. Почему такая срочность? Из-за риска развития генерализованного (обширного) воспаления, когда бактерии быстро распространяются по кровотоку и инфицируют весь организм.
Уролог должен оценить клиническую картину: есть ли температура или нет, насколько сильно и где болит, есть ли патологические участки в простате (участки флюктуации[12]), нужно ли с этими участками что-то делать… В общем, ОБП – это гонка со временем.
В большинстве случаев причиной заболевания становятся грамотрицательные бактерии, в частности представители семейства энтеробактерий:
• кишечная палочка E. coli (50–80 % случаев);
• клебсиелла и протеи (10–30 %);
• энтерококки (5–10 %);
• синегнойная палочка (<5 %).
Воспаление могут провоцировать и грамположительные бактерии: энтерококки и стафилококки, – но довольно редко. Дело в том, что они распространяются гематогенным путем (по кровотоку) при сопутствующих заболеваниях либо вследствие проблем с иммунной системой. Например, при кардиоваскулярных заболеваниях чаще встречается острый простатит, вызванный золотистым стафилококком. Это вполне объяснимо, потому что золотистый стафилококк, как правило, и вызывает болезни сердечно-сосудистой системы. У некоторых пациентов могут встречаться атипичные бактерии – возбудители инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Согласно статистике, среди них лидирует хламидия, следом идет гонококковая инфекция, уреаплазма уреалитикум, и на последнем месте – микоплазма гениталиум[13].
Люди с ВИЧ также подвержены риску заболевания острым бактериальным простатитом. Я не говорю о тех, кто проходит антиретровирусную терапию (АРВТ), регулярно сдает анализы и контролирует свой уровень вирусной нагрузки[14]. Пока что у нас нет статистических данных по высокоорганизованным ВИЧ-положительным пациентам – они просто не выделены в отдельную группу. По моему мнению, это стигматизация.
Согласно общей статистике, у всех ВИЧ-инфицированных пациентов среди возбудителей ОБП преобладают гонококковая инфекция и сальмонелла. Я думаю, что данные по высокоорганизованным ВИЧ-положительным не будут ничем отличаться от статистики по здоровым людям.
Есть еще группа людей, которая способна заразиться ну очень странной для себя бактерией, которая может вызвать острый простатит, – это путешественники. Но это не касается наших любимых берегов близ- и не очень близлежащих стран. Речь идет об экзотических странах.
Путешественники (и проживающие в эндемичных странах) могут заразиться бактерией Burkholderia pseudomallei. Эта бактерия является возбудителем природно-очаговой и антропургической инфекции – мелиоидоза. Заражение происходит от контакта с зараженной почвой и водой. Также известен случай простатита, вызванного B. pseudomallei.
В данной ситуации, если пациент прилетел откуда-то и у него отличный загар или вам подарил прикольный сувенир на приеме, то лучше задать вопрос, а где он был. Тут двойной интерес – диагностический и, может быть, даже рекомендательный.
Во-первых, врач обращает внимание на время начала симптомов. Острый простатит не может длиться неделями и месяцами. Речь идет о днях.
Во-вторых, при остром простатите пациент зачастую даже не дает урологу прикоснуться к своей простате, так как любая манипуляция вызывает дикую боль.
В-третьих, показательным признаком являются сами жалобы: врачу нужно внимательно выслушать пациента, а пациенту, в свою очередь, подробно рассказать о том, что его беспокоит, сообщить, когда точно начались симптомы и что было предпринято.
К типичным жалобам относятся:
• боль при мочеиспускании;
• лихорадка;
• затрудненное мочеиспускание;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• боль при пальцевом ректальном исследовании;
• дискомфорт при положении сидя.
Хоть и больно, но пальпировать простату пальцем в этом случае все же информативно. Если процедура слишком болезненная, исследование нужно прекратить, так как есть риск навредить пациенту. В этом случае стоит воспользоваться трансабдоминальным УЗИ. Оно покажет, что предстательная железа увеличена, отечна, в крайних случаях имеет очаги абсцесса.
Для диагностики ОБП нам понадобится либо моча, либо сперма. Вот где последняя наконец-то пригодится! Эякулят, как и мочу, отправляют на бактериологический посев и микроскопическое исследование.
Есть еще очень интересный, но редко применяемый метод под названием «окраска мочи по Граму», или цитологическое исследование осадка мочи. Какое у него преимущество? Скорость выполнения. Образец окрашивают специальным раствором, а потом рассматривают под микроскопом. Что дает окрашивание? Разные бактерии имеют разную окраску: сине-фиолетовую и розово-красную. В этом случае врач может, не дожидаясь посева мочи или эякулята, назначить препарат, активный в отношении конкретных патогенов. Таким образом, окраска мочи по Граму – достаточно простой и дешевый метод первичной диагностики.
Я буду вновь и вновь возвращаться к мысли о том, что ОБП – это состояние, требующее незамедлительного лечения! Урологу приходится выбирать, в какой форме назначить пациенту антибактериальный препарат: в таблетках (перорально) или в виде внутривенных вливаний. Здесь врач в первую очередь учитывает выраженность клинической картины. Порой пациенту сразу предлагают внутривенное введение – для подстраховки. В обоих случаях острого простатита, с которыми мне пока довелось столкнуться, я назначил пероральный прием антибиотиков.
Но важно понимать, что уролог должен постоянно быть на связи с такими пациентами, особенно в первые 72 часа. Первые трое суток – это все равно что сидеть рядом с больным, держа его за руку и переживая за его здоровье, следить за температурой, оценивать болевую симптоматику. На это время врач буквально должен стать близким другом для своего пациента. Это критический период, по истечении которого мы оцениваем, идет ли больной на поправку, или нужно подбирать другое лечение.
? КАКИЕ АНТИБИОТИКИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ?
Первая линия – хинолоны (левофлоксацин или ципрофлоксацин).
Если в течение 72 часов нет улучшений, то начинается вторая линия терапии – группа тетрациклинов или макролидов.
При внутривенном введении антибиотиков через трое суток оценивают динамику терапии. Если все хорошо, температура спала, симптомы купированы, то пациенту разрешают перейти на прием препарата в форме таблеток. В течение шести недель. «Почему так долго? Мой кишечник не выдержит!» – предполагаю, возмутитесь вы. Хороший вопрос.
? ПОЧЕМУ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА ПРИНИМАЮТСЯ АНТИБИОТИКИ В СРЕДНЕМ 4–6 НЕДЕЛЬ?
Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, временем, за которое препарат способен проникнуть в ткань простаты, во-вторых, временем, за которое он может там накопиться, чтобы оказать достаточный терапевтический эффект. Загвоздка в том, что не все антибиотики легко проникают в ткани предстательной железы.
А что касается негативного влияния на кишечную микрофлору, тут все зависит от выбора антибиотика. Бывает так, что пациенту необходимо назначить конкретный препарат (например, если бактерия просто нечувствительна к другим), но известно, что он может вызывать, к примеру, рвоту или диарею. Тогда врач обязан предупредить пациента о возможных нежелательных и побочных явлениях и дать рекомендации по симптоматической терапии. Иногда также снижают дозировку или меняют режим приема препарата. В любом случае необходимо поддерживать с пациентами обратную связь. Да, и мои пациенты страдали от побочных явлений, но мы справлялись, и пациенты успешно проходили курс терапии. Однако подчеркну: эти явления не были связаны с длительностью приема лекарств.
? ПРИНИМАТЬ ЛИ ПРОБИОТИКИ?
Есть же волшебные пробиотики. Разве нельзя их назначить? Если вы верите в них, то пожалуйста – просите прописать или назначайте, никаких вопросов. Лично я не особо понимаю, как и за счет чего они работают. Но есть исследование, которое показало, что прием пробиотика (определенного) с антибактериальным препаратом у пациентов с хроническим простатитом снижал болевую симптоматику. Насколько это свидетельствует о том, что назначать их нужно в комбинации? Вообще ни насколько, так как исследование было не слепое, то есть пациенты знали и понимали, что они принимают. И роль психосоматики никто не сможет исключить или доказать.
На мой взгляд, лучше потратить те же деньги на овощи, фрукты и все те продукты, что попадают под определение здорового питания. На сегодняшний день есть качественные большие исследования, свидетельствующие о том, что полноценное сбалансированное питание позволяет поддерживать микрофлору кишечника на фоне длительного приема антибактериальных препаратов.
? НУЖНО ЛИ ПОВТОРНО СДАВАТЬ АНАЛИЗЫ? НЕ ПЕРЕЙДЕТ ЛИ ПРОЛЕЧЕННЫЙ ОБП В ХРОНИЧЕСКУЮ ФОРМУ?
На оба вопроса ответ один – нет. Если пациент прошел полный курс антибиотикотерапии и следовал всем рекомендациям лечащего врача, показаний к выполнению повторных диагностических проб нет. При адекватно подобранном лечении ОБП не переходит в хроническую стадию. То есть тут все напрямую зависит от профессионализма и добросовестности уролога. Согласно статистике, число пациентов, у которых после ОБП развился хронический бактериальный простатит, составляет менее 1 %.
Для уролога хронический бактериальный простатит (ХБП) – это хлеб насущный. Именно с таким диагнозом пациенты чаще всего ходят по врачам, а врачи выписывают бесчисленные назначения – как обоснованные, так и не очень. Но мы с вами не такие. Репутация намного дороже. Да и, честно говоря, на всяких странных странностях (по типу пиявок в промежность) в перспективе много не заработаешь.
Этиология и развитие ХБП в основном связаны с грамотрицательными бактериями: на первом месте, как и в случае с острым простатитом, кишечная палочка E. coli. Затем также следуют протеи, энтеробактерии, клебсиелла и синегнойная палочка. Но вот что интересно.
EAU в разделе, посвященном ХБП, указывает, что спектр возбудителей инфекции здесь гораздо шире и может включать атипичные микроорганизмы. В одном из исследований, на которое опираются рекомендации, участвовало 1442 пациента с симптомами хронического простатита[15]. Их наблюдали и обследовали с целью выявить причину заболевания. Инфекционный агент был определен у 1070 испытуемых. Вот какие результаты получились:
Chlamydia trachomatis (хламидия) – 37,2 %;
Trichomonas vaginalis (трихомонада) – 10,5 %;
Ureaplasma urealyticum (уреаплазма) – 5 %.
Среди других возможных возбудителей бактериального простатита также перечислены Mycoplasma genitalium (микоплазма), Neisseria gonorrhoeae (гонококк), Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха)[16].
Роль кишечной палочки, согласно результатам первого исследования, – всего лишь 6,6 %. Как мне кажется, это абсурд. В других авторитетных источниках приводятся иные данные (например, Campbell-Walsh-Wein Urology). На самом деле проблема в том, что годы обследования и наблюдения пациентов (с 1998 по 2003 год) совпали с периодом роста ИППП. К тому же в статье пишут о том, что роль ИППП нельзя исключать при простатите 3-го типа (куда входит СХТБ). Вот почему нельзя слепо верить всему, что пишут. Перепроверяйте данные.
Диагноз «хронический бактериальный простатит» уролог может поставить по результатам четырехстаканной пробы Мирса и Стэми или двухстаканной пробы Никеля.
? КАКОВЫ УСЛОВИЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ»?
При пробе Мирса и Стэми в секрете простаты и/или в четвертом образце (постмассажная моча) обнаружены бактерии, в 10 раз превышающие количество микроорганизмов во второй порции мочи (при условии, что во второй <103 КОЕ/мл). При проведении пробы Никеля, как мы уже говорили в главе по диагностике, сравнивают предмассажную и постмассажную порции мочи и оценивают, во сколько раз число бактерий во второй порции больше, чем в первой.
? ДОСТАТОЧНО ЛИ ПРОСТО ОБНАРУЖИТЬ БАКТЕРИИ, ЧТОБЫ ПОСТАВИТЬ ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ?
Конечно, нет. Как вы уже знаете, простатит – это воспаление предстательной железы. А маркерами воспаления являются лейкоциты. Если в постмассажной порции мочи лейкоцитов более 10 в поле зрения, ваш внутренний доктор Хаус может ликовать. Теперь вы сами можете смело ставить себе диагноз: хронический бактериальный простатит (тип 2). Также уролог должен насторожиться, если анализ показал ≥ 7 лейкоцитов.
Стоит уточнить: хроническим считается простатит, если симптомы и/или наличие бактерий в секрете простаты сохраняются на протяжении более чем трех месяцев. Что делать, если длительность симптоматики меньше, а пациент только-только пришел на прием? Я опираюсь на выраженность симптомов и их продолжительность. Если пациента беспокоят симптомы больше недели и нет повышения температуры, логично предположить, что это ХБП.
Лабораторные пробы позволяют нам установить тип простатита и понять, нужно ли назначать антибиотик. Но в большинстве случаев пациенты жалуются не только на боль. И здесь классификации 1995 года, как правило, оказывается недостаточно – на помощь урологу приходит UPOINTS.
К примеру, пациент длительное время испытывает постепенно усиливающийся дискомфорт, тяжесть или периодическую резь при мочеиспускании, прострелы, болевые ощущения в промежности, плохо поддающиеся описанию. Благодаря опросу мы можем заподозрить простатит. Дальше можно сделать анализ, но на одной стандартной пробе далеко не уедешь. Да и врач, и пациент будут знать, простатит это или нет и вызван ли он бактериальной инфекцией. На данном этапе решится вопрос о назначении антибиотиков. Но медикаментозная терапия не ограничивается одними антибактериальными препаратами! Есть множество других лекарственных средств, которые уролог может назначить при ХБП. Я имею в виду симптоматическую терапию.
Фундамент дополнительной диагностики – это осмотр пациента. УЗИ и все остальные методы исследования призваны всего лишь подтвердить или опровергнуть предположения и догадки врача. Именно во время осмотра уролог докапывается до истины.
Осмотр в гинекологическом кресле помогает исключить проктологические проблемы (со слов некоторых проктологов, даже новообразования в прямой кишке) и дерматологические заболевания. При пальцевом ректальном исследовании также можно подтвердить или исключить органическую боль (органическое поражение простаты) – это когда болит простата, к примеру при надавливании на нее. Тут, разумеется, нужно учитывать, с какой силой врач давит на орган и не путает ли пациент сильный позыв к мочеиспусканию с болью. Как я уже говорил ранее, позывы к мочеиспусканию и даже позывы к дефекации во время пальцевого ректального осмотра абсолютно нормальны. Главное, предупреждать об этом пациента, чтобы он спокойнее относился к неприятным ощущениям.
Самая важная часть при пальцевом осмотре – мышцы. Мы можем оценить тонус мышц промежности и тазового дна. Всегда нужно сравнивать состояние мышечной ткани с правой и левой половины тела. Надавить на мышцу и спросить: «Что вы чувствуете? Больно или нет? Насколько больно?»
Благодаря пальцевому ректальному исследованию мы определяем фенотип T (болевой, или миофасциальный). Что делать, если он подтвердился? Уролог может предложить пациенту систему упражнений для миофасциального релиза (расслабления мышц), которые выполняются самостоятельно. Такой сценарий возможен, если у пациента повышен мышечный тонус или имеется локальный спазм. Либо врач направляет пациента к реабилитологам (физиотерапевтам): они подберут подходящие упражнения для конкретного случая. Я, к счастью, нашел для себя идеального реабилитолога, хорошо разбирающегося в мышцах тазового дна и миофасциальном релизе, Абдрахманову Юлию Фаритовну (@julka_rehab в «Телеграме»).
Совет для врачей, направляющих пациентов к реабилитологам. Реабилитологи не проводят самостоятельный осмотр мышц тазового дна (возможно, лишь те, у кого есть медицинское образование). Для вашего удобства, удобства пациента, а главное, удобства реабилитолога не поленитесь и распечатайте изображение мышц тазового дна. На картинке отметьте триггерные (болевые) точки, обнаруженные у пациента во время осмотра, чтобы реабилитолог имел точное представление, с какими группами мышц нужно работать.
Наконец, на основании лабораторных анализов, опроса и ректального пальцевого исследования мы можем поставить диагноз: «N41 Хронический простатит, тип 2, фенотип I, T». Напоминаю, что при бактериальном простатите фенотип I (инфекционный) ставится автоматически.
Первым антибиотиком в истории человечества был пенициллин, открытый в 1928 году микробиологом Александром Флемингом. С того момента было придумано и описано много групп антибиотиков. Но вот беда: не все они подходят для лечения бактериального простатита. В арсенале уролога есть только пять групп антибиотиков, которые способны хорошо проникать в ткань простаты и накапливаться в достаточно высокой концентрации, чтобы воздействовать на бактерию.
Минимальный курс антибактериальной терапии, как я уже упоминал в главе по ОБП, составляет 28 дней (4 недели). Исследования показывают, что именно за такой срок активное вещество может проникнуть в ткань предстательной железы и создать терапевтическую концентрацию.
Первая линия терапии бактериального простатита. Это группа антибиотиков широкого спектра действия, которые влияют на грамотрицательные и грамположительные бактерии, а также на хламидии и микоплазмы. Фторхинолоны очень хорошо проникают в ткань простаты и создают высокие концентрации в очагах инфекции. Фторхинолоны назначаются как в форме таблеток, так и в виде внутривенной терапии.
Фторхинолоны, как и другие антибиотики, могут вызывать серьезные побочные эффекты. В мае 2016 года американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендовало ограничить применение фторхинолонов при лечении острого синусита, хронической обструктивной болезни легких и неосложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) при возможности альтернативной терапии. Причина в том, что риск развития нежелательных реакций (в том числе инвалидизирующих) со стороны костно-мышечной системы, центральной и периферической нервной системы превышает потенциальную пользу. Кроме того, существует проблема возрастающей резистентности (устойчивости) возбудителей к фторхинолонам – необходимо сохранить эту эффективную группу препаратов для лечения тяжелых и осложненных инфекций.
На сегодняшний день существует уже четыре поколения фторхинолонов. Нам пока разрешено назначать только определенные препараты (хотя есть же наш «любимый» off label use – назначение вне рекомендаций). Обращаю внимание читателей-врачей: любое назначение должно быть обоснованным.
В урологии для лечения простатита применяются фторхинолоны второго и третьего поколения: ципрофлоксацин и левофлоксацин (см. Справочник лекарственных средств Vidal). Они считаются самыми безопасными из этой группы антибиотиков. Оба препарата назначаются на стандартные 28 дней с возможностью продолжить терапию еще на 14 дней. Кратность приема ципрофлоксацина и левофлоксацина разная.
Отличный вариант в качестве второй линии терапии, когда вышеописанные препараты не помогают либо бактерия оказалась устойчивой к их воздействию. Тетрациклины тоже отлично проникают в ткани и жидкости организма и достаточно быстро оказывают первичный терапевтический эффект (по крайней мере, по моим наблюдениям).
Проблема с назначением тетрациклинов в том, что нет единого мнения относительно длительности их применения. В «Клинических рекомендациях», выпущенных Европейской ассоциацией урологов (EAU), указано, что длительность приема должна составлять 10 дней, в то время как в других источниках речь идет о 28 днях.
Сразу назначать данную группу антибиотиков нет особой необходимости. Лучше приберечь их на случай атипичных инфекций – эдакий козырь в рукаве. Тетрациклины способны проникать даже внутрь клетки и подавлять размножение внутриклеточных патогенов.
Из группы тетрациклинов чаще всего в урологии применяется доксициклин. При его назначении нужно обращать внимание на лекарственную форму.
Некоторые производители выпускают доксициклин в капсулах, которые защищают активное вещество от желудочного сока и позволяют препарату в нетронутом виде достигнуть кишечника. Если же антибиотик выпущен в виде таблеток, то необходимо предварительно развести препарат в воде. Мораль такова: обязательно читайте инструкцию!
Группа антибиотиков широкого спектра действия, которые используются для лечения острых и хронических инфекций. Макролиды можно узнать по наличию латинского корня «-мицин» в наименовании. К наиболее распространенным можно отнести азитромицин, кларитромицин, эритромицин и рокситромицин. Макролиды обладают хорошей фармакокинетикой и легко проникают в ткани. В урологии в основном применяется азитромицин.
Так же как и тетрациклины, макролиды не являются препаратами выбора в лечении простатита. Их рекомендуется применять только при определенных инфекциях. Правда, единого мнения на этот счет нет. Так, в ряде источников говорится о назначении азитромицина при всех атипичных микроорганизмах, а вот в рекомендация EAU – только в отношении хламидий.
Строго говоря, применение азитромицина в урологической практике не то чтобы сильно распространено. Этот антибиотик обычно используют в рамках комбинированной терапии при гонококковом уретрите.
В России триметоприм выпускается в составе комбинированных препаратов «Бисептол» или «Ко-тримоксазол» (помимо триметоприма, туда входит еще один антибиотик – сульфаметоксазол).
Рекомендуемая терапевтическая доза при бактериальном простатите составляет 200 мг. Однако в «Бисептоле» и «Ко-тримоксазоле» количество действующего вещества значительно ниже. Иными словами, пока что у нас в стране нет препарата с соответствующей дозой триметоприма, который можно было бы назначить пациенту для лечения простатита.
Почему нельзя просто принять сразу несколько таблеток, чтобы достичь рекомендуемой дозы? Да, 200 мг триметоприма вы, конечно, получите, но вместе с ним – двойную-тройную дозу сульфаметоксазола, второго антибиотика. Побочные эффекты не заставят себя ждать. Да и глотать таблетки почем зря – сомнительное занятие, так как все антибактериальные препараты гепатотоксичны (поражают печень).
А что еще печальнее, так это суммарный процент резистентности штамма E. coli к комбинации триметоприм + сульфаметоксазол по стране – 36,9 %[17]. Допустимый уровень резистентности кишечной палочки, согласно клиническим рекомендациям, не должен превышать 20 %. Таким образом, применять его не имеет смысла – разве что по принципу «а вдруг поможет».
Это противогрибковые препараты (антимикотики) широкого спектра действия. Они активны в отношении кандид, плесневых грибов, возбудителей разноцветного лишая, а также некоторых грамположительных бактерий (стафилококки, стрептококки), аэнаэробов и трихомонад.
В «Клинических рекомендациях» EAU применение метронидазола значится только в отношении трихомонады вагиналис. Правда, на момент написания этой книги я пока ни разу в своей практике не встречал бактериальный простатит, вызванный трихомонадой, и не назначал данный препарат.
Вот мы и рассмотрели основные группы антибиотиков, рекомендованных для лечения бактериального простатита. Они хорошо проникают в ткань простаты и создают в очагах инфекции высокие концентрации. Получается, что у нас есть крайне небольшой выбор средств для терапии бактериального простатита, вызванного атипичной инфекцией, и всего лишь 1–3 препарата для воздействия на другие условно-патогенные микроорганизмы? Звучит как-то не слишком обнадеживающе. Да и триметоприм, по сути, не применим на практике. Должно же было в современной медицине появиться что-то новое за годы существования антибиотиков? Должно.
Еще один антибиотик широкого спектра действия. Многим из вас он наверняка известен под торговыми названиями «Монурал», «Фосфорал», «Экофомурал», «Уронормин», «ОВЕА», «Фосфомицин Эспарма», «Фосфомицин-лект», «Урофосцин».
Фосфомицин назначают для периоперационной антибиотикопрофилактики перед биопсией простаты. Исследования показали, что этот препарат более эффективен по сравнению с фторхинолонами (при однократном приеме). Фосфомицин быстро проникает в ткань простаты и обладает высококой биодоступностью. Однако EAU не указывает фосфомицин в качестве первой линии терапии при бактериальном простатите. Почему?
Ответ на самом деле прост. Назначать фосфомицин на стандартный 4-недельный срок терапии опасно: у него слишком высокий риск побочных и нежелательных явлений. «А что, если делать перерыв в приеме, предположим на 2–3 дня?» К примеру, как при остром неосложненном цистите, когда фосфомицин разрешено принять повторно через 24 часа, если эффект от первого приема оказался слабовыраженным.
Не поверите, но и такие исследования тоже проводились. Ну, как исследования – врачи решили от безысходности назначить фосфомицин пациентам с бактериальным простатитом, у которых была резистентность к фторхинолонам[18]. Испытуемых набралось 19 человек, и, исходя из собственных предпочтений и ориентируясь на побочные эффекты у других пациентов, урологи пришли к выводу, что применение фосфомицина один раз в пять дней на протяжении 28 дней способно вывести пациента в ремиссию. Однако у всех пациентов наблюдались выраженные побочные эффекты со стороны ЖКТ (диарея). Предугадать подобное нетрудно: достаточно почитать инструкцию к препарату.
Я в своей практике только однажды назначил фосфомицин пациенту с бактериальным простатитом, у которого имелась устойчивость штаммов к фторхинолонам. Побочные явления были ожидаемы, хотя мы и пытались их минимизировать. Спустя 28 дней терапии пациент отметил, что чувствует себя намного лучше. С тех пор он в безрецидивном периоде (на момент написания книги уже более полутора лет).
? ЧТО ЖДЕТ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ?
Пройдя полный курс терапии, пациент полностью избавляется от симптомов простатита. В таком случае уролог сообщает ему о том, что наступила ремиссия – остается надеяться на длительный безрецидивный период. Насколько длительный? Мы не знаем. Нет никаких способов, расчетных формул или номограмм, чтобы это выяснить.
? А ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ СИМПТОМЫ ПРОШЛИ НЕ ДО КОНЦА?
Можно продлить медикаментозную терапию еще на две недели. И такое решение тоже будет оставаться в рамках рекомендаций. Напоминаю, что курс антибактериальной терапии может длиться 4–6 недель.
? А НУЖЕН ЛИ КОНТРОЛЬ?
Если при выполнении проб не были обнаружены атипичные бактерии, то, согласно рекомендациям, нет необходимости повторно брать пробу Мирса и Стэми или пробу Никеля. Но если простатит был вызван ИППП, то нужно сдать анализы повторно.
? ЧТО, ЕСЛИ АТИПИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ БУДЕТ ОБНАРУЖЕНА СНОВА, ХОТЯ ПАЦИЕНТА БОЛЬШЕ НИЧЕГО НЕ БЕСПОКОИТ?
Тут мы можем применить вторую/третью линию терапии и использовать другие препараты, чтобы убить бактерию. ИППП могут долго пребывать в организме человека в бессимптомной форме. От них нужно непременно избавляться.
? МОЖНО ли ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ПРОСТАТИТЕ, ВЫЗВАННОМ ИППП, ПЕРЕДАТЬ ИНФЕКЦИЮ ПОЛОВОМУ ПАРТНЕРУ?
Отличный вопрос. Можно. Если у пациента диагностирована ИППП, рекомендуется воздерживаться от половых контактов на весь период терапии. Также при обнаружении ИППП анализ на инфекции берут и у полового партнера.
? СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ?
На момент написания книги нет. Учитывая, что нам и так с трудом удается обнаружить бактерию, было бы неплохо иметь в арсенале какое-то профилактическое средство. Сама идея противорецидивной терапии – это настоящий прорыв в медицине. Например, такой вид терапии уже разработан для рецидивирующего бактериального цистита.
Однако могу вас обнадежить: в данной области ведутся активные поиски. Теоретически мы знаем, как сделать так, чтобы кишечная палочка не взаимодействовала с рецепторами мочеиспускательного канала и не могла проникнуть в ткань простаты.
Есть вещество под названием «D-манноза». Это молекула сахара, которая содержится в соке фруктов и ягод. Поступая с пищей, D-манноза частично усваивается микробиотой кишечника и организмом в целом, а то, что не усвоилось, выводится с мочой. И этот факт очень важен для терапии и профилактики ИМП. Дело в том, что моча, насыщенная D-маннозой, снижает адгезию уропатогенных бактерий (штаммы E. coli, Klebsiella, Proteus и пр.) к эпителию уретры, мочевого пузыря и почечных лоханок. Проще говоря, она мешает микроорганизмам прикрепляться к слизистой мочевыводящих путей.
За счет чего это происходит? Рассмотрим на примере кишечной палочки E. coli – на рисунке ниже вы можете увидеть ее строение. Бактерия имеет жгутик, с помощью вращательных движений которого она передвигается, и ножки (фимбрии, или пили́), позволяющие бактерии цепляться за клетки эпителия и взаимодействовать с рецепторами слизистой.
D-манноза связывается с D-манноза-чувствительными рецепторами, расположенными на концах фимбрий, и бактерия больше не может прикрепляться к слизистой. А значит, не может вызывать инфекцию и воспаление. Сейчас D-манноза активно исследуется в рамках противорецидивной терапии хронического цистита и, надо сказать, довольно успешно. Урологи и гинекологи уже давно применяют на практике этот препарат в целях профилактики рецидивирующих ИМП у женщин (при хроническом бактериальном цистите).
Имеет ли бактериальный цистит что-то общее с простатитом? Имеет. Вспомните вторую главу, где мы обсуждали теории развития простатита, в частности теорию интрапростатического рефлюкса. Гипотетически D-манноза, связывающая фимбрии уропатогенных бактерий, может предотвратить и развитие бактериального простатита. К сожалению, таких исследований пока что не проводилось.
Из всех вариантов простатита этот тип самый загадочный. Я бы даже назвал его самым «мутным типом». Думаю, у каждого в жизни есть такой друг, который постоянно замышляет что-то непонятное и тянет тебя за собой. Хронический небактериальный простатит и есть олицетворение того самого «мутного» товарища. Почему же я так его называю?
Именно простатит 3-го типа чаще всего встречается в практике уролога. Как раз таки в рамках терапии хронического небактериального простатита урологи устраивают танцы с бубном: выписывают странные назначения, руководствуются неадекватными схемами лечения, прибегают к сомнительным методам диагностики. Именно здесь советуют применять «чудодейственные» магниты, массажи[19], ультразвук, практики дыхания анусом или простатой… В общем, все самое удивительное, что приходит вам в голову при слове «простатит», – это про лечение хронического небактериального простатита.
Как это вообще понимать – небактериальный, но воспалительный? Разве может быть воспаление без бактерий? Давайте вспомним, что мы классифицируем простатит по типам только на основании стандартных анализов. Небактериальный воспалительный простатит диагностируют, если в постмассажной порции мочи (и/или в секрете простаты при пробе Мирса и Стэми) обнаружены лейкоциты в количестве >10, но не обнаружено бактерий.
Как такое возможно? Я ранее писал, что процент обнаружений бактерий при выполнении лабораторных проб составляет всего лишь около 10 %. Остальные 90 % – это и есть простатит 3-го типа.
Симптомы при хроническом бактериальном простатите (тип 2) и хроническом небактериальном воспалительном простатите (тип 3а) могут быть схожи. Разница лишь в том, что мы поставим в диагнозе. Здесь мы также фенотипирум жалобы и пользуемся классификацией UPOINTS.
Фенотип I (инфекционный) при хроническом небактериальном простатите не ставится, так как у нас нет доказательств наличия бактерий в предстательной железе.
ПЕРВАЯ ПРИЧИНА: забор секрета простаты. При выполнении массажа простаты мы физически воздействуем только на определенную зону железы – на ту область, которая обращена к прямой кишке. Уролог никак не может воздействовать на другие зоны предстательной железы, так как анатомически это невозможно.
Если бактерия находится на том участке, куда мы оказываем воздействие, тогда есть вероятность, что при посеве она будет обнаружена. Но микроорганизмы, разумеется, могут располагаться и в других областях железы.
ВТОРАЯ ПРИЧИНА: не та питательная среда. Достаточно редкая проблема, но в медицинской литературе она описана. Не все бактерии одинаково хорошо растут в стандартных питательных средах[20]. Есть более привередливые микроорганизмы, которым подавай что-то эдакое. К примеру, куриный белок или бескислородную среду (для анаэробов). Бывают случаи, когда бактерия растет очень долго, и того времени, что отводится на выполнение анализа в лаборатории (в среднем 5–7 дней), оказывается недостаточно.
К счастью, такое случается не слишком часто. Ответственность тут во многом лежит на урологе: именно врач указывает лаборатории, в какой питательной среде культивировать бактерии, если есть подозрение на атипичную форму простатита (к примеру, туберкулезный простатит – о нем я не пишу в книге, так как ни разу его не встречал и, надеюсь, не встречу).
ТРЕТЬЯ ПРИЧИНА: неправильное хранение и транспортировка биологического материала. Это недосмотр клиники (если проблема с хранением) либо курьера (если не соблюдены условия транспортировки). В современном мире данная проблема не является повсеместной. Хотя в отдаленных поселениях, куда курьер приезжает за анализами раз в неделю, она все еще может быть актуальной.
Чтобы понимать, что именно болит при СХТБ, важно представлять, где находятся болевые рецепторы (ноцирецепторы) предстательной железы.
Ученые уже давно бьются над этим вопросом, но пока мы так и не имеем точного представления, где действительно расположены ноцирецепторы простаты. Есть только гипотеза. Анатомически простата делится на зоны. Одна из них называется промежуточной (проходной) зоной. Через нее проходит бо́льшая часть мочеиспускательного канала, и в ней расположен семенной бугорок. Предположительно, именно в промежуточной зоне сконцентрировано больше всего болевых рецепторов.
На чем основывается данная гипотеза? При мочевом фенотипе простатита пациенту назначают альфа-блокаторы с целью достигнуть сразу две цели. Первая – улучшить акт мочеиспускания и купировать мочевую симптоматику, вторая – убрать боль. Вероятно, ноцирецепторы предстательной железы тесно связаны с альфа-адренорецепторами: блокируя последние, мы одновременно избавляем человека от боли.
Чтобы подтвердить данную гипотезу, нужно провести опыт на лабораторных мышах. Мы подаем электрический импульс на простату, ноцирецепторы реагируют на импульс (воспринимают как боль). Далее сигнал по спинному мозгу передается в головной мозг, который воспринимает информацию о раздражителе, анализирует ее и направляет обратную команду. Импульс от головного мозга достигает предстательной железы, и цепочка замыкается. То есть именно мозг сообщает нам о боли. Благодаря МР-нейрографии[21] мы можем проследить, куда, как и по каким нервным волокнам передается информация. Даже знаем, где конкретно в головном мозге обрабатывается этот импульс. А вот обратную цепочку зафиксировать не удается. Любая электрическая цепочка в нашем организме настолько быстрая, что даже при сильном окрасе мы все равно не успеваем за нашим организмом[22],[23]. Вот поэтому мы и до сих пор точно не можем ничего сказать о болевых рецепторах простаты, а можем только надеться, что однажды чей-то опыт или чья-то разработка поможет нам в этом разобраться.
В случае небактериального воспалительного простатита препаратами выбора будут фторхинолоны (левофлоксацин или ципрофлоксацин), а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Фактически мы не уверены, будет ли эффективен антибиотик при данном типе простатита, потому что не знаем точно, на какую бактерию нужно воздействовать. По сути, это лечение на авось: а вдруг попадем? Мы понимаем, что клетки воспаления в секрете простаты или в постмассажной порции мочи присутствуют неслучайно. Остается предполагать, что в ходе лабораторных анализов нам просто не удалось определить возбудителя инфекции.
Тем не менее есть повышенное число лейкоцитов, есть симптомы, есть клинические рекомендации, соответственно, мы делаем выбор в пользу назначения антибактериальной терапии. Да, возможно, фторхинолоны не помогут, и тогда имеет смысл (к примеру, после двух недель безрезультатной терапии) заново провести диагностическую пробу и назначить другой препарат (вторая линия терапии: макролиды, тетрациклины). Впрочем, смену антибактериальной терапии можно провести и без повторной сдачи анализов.
Работая в ординатуре медбратом в отделении кардиохирургии, я наблюдал, что пациенты длительно принимают ибупрофен. Этот дешевый препарат обладает хорошим противовоспалительным эффектом. Меня смущало одно: почему его назначают на такой длительный срок (15–30 дней)? В университете на лекциях по фармакологии (да и по терапии) нас всегда предупреждали: «НПВС могут вызвать желудочное кровотечение». Я поинтересовался у одного из врачей, не боятся ли они таких осложнений. Ответ был следующий: «Конечно, боимся, но пациенты, перенесшие тяжелую кардиохирургическую операцию, должны получать ибупрофен. Мы следим за их состоянием, спрашиваем, как у них дела, появились ли новые жалобы, и даем препарат, который защищает желудок».
Впоследствии, когда я начал самостоятельно разбираться с НПВС, я узнал, что длительный прием противовоспалительных препаратов назначают и при других заболеваниях. Хронический простатит не исключение. Главное, точно знать, есть ли у пациента в анамнезе заболевания, при которых НПВС противопоказаны (например, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ). Также назначать их необходимо совместно с противовоспалительными средствами (ингибиторы протонной помпы), чтобы защитить слизистую желудка от повреждений.
Вообще, НПВС – это весьма обширная группа препаратов с разными механизмами действия и разной степенью эффективности. Объединяет НПВС то, что они снижают жар, снимают воспаление и избавляют от боли.
В случае с хроническим небактериальным простатитом уролога сильно выручает классификация UPOINTS, потому что назначение симптоматической терапии напрямую зависит от того, какие фенотипы диагностированы у пациента.
История из жизни
Один из моих пациентов как-то прочитал, что упражнения по сокращению мышц тазового дна (упражнения Кегеля) снижают выраженность болевых ощущений в малом тазу. На протяжении трех месяцев он добросовестно выполнял их, не пропуская ни дня и строго следуя инструкциям в интернете.
Но, вместо того чтобы уменьшиться, симптомы стали настолько невыносимыми, что мужчине пришлось обратиться за консультацией. Проведя осмотр в гинекологическом кресле, я выяснил, что у бедолаги гипертонус мышц тазового дна. Болезненность при пальпации пациент оценил в 8 баллов (достаточно интенсивная боль). Мы выполнили двухстаканную пробу. Оказалось, что у мужчины небактериальный воспалительный простатит (тип 3а), фенотип «T» (миофасциальный). Помимо назначения антибактериальной терапии, я также рекомендовал пациенту прекратить выполнять упражнения Кегеля, так как он, сам того не подозревая, привел мышцы в повышенный тонус, хотя изначально, возможно, имелись лишь триггерные точки. Кроме этого я посоветовал мужчине обратиться к реабилитологу. Однако пациент отказался, так как решил ходить на пилатес и йогу. В целом это не противоречило общим рекомендациям, так как там тоже присутствуют элементы расслабления мышц тазового дна. Через месяц мышцы у пациента стали намного мягче, болевая симптоматика снизилась до трех баллов.
Если охарактеризовать данный тип мемом, то я бы выбрал картинку «Да что ты вообще такое?». Небактериальный – значит, нет бактерий, невоспалительный – значит, нет лейкоцитов. А простатит ли это тогда? Резонный вопрос, давайте разбираться.
Представьте себе следующую ситуацию. Мужчина длительное время чем-то болеет, его беспокоят какие-то непреходящие симптомы. Лечат его, лечат, обследуют-обследуют, но безрезультатно. После проб Никеля или Мирса и Стэми ему ставят диагноз: «N41.1 Хронический небактериальный невоспалительный простатит (тип 3b), СХТБ[24], фенотип…».
СХТБ – синдром хронической тазовой боли. Это симптомокомплекс, который может включать любые фенотипы из UPOINTS (кроме инфекционного). Пациента с таким диагнозом могут лечить не только уролог, но также проктолог, невролог, психотерапевт, сексолог, нейроуролог[25], реабилитолог. Все зависит от того, какие именно симптомы преобладают у больного. Главное, найти грамотного специалиста, кто действительно умеет работать с хронической тазовой болью. Слово «умеет» я выделил намеренно: таких врачей у нас, к сожалению, мало.
Почему мы не можем сразу говорить о СХТБ, не имея на руках результатов лабораторных проб? Работу любого врача регулируют правила и стандарты. Мы и так их слишком часто нарушаем. С небактериальным невоспалительным простатитом (СХТБ) мучатся и пациенты, и врачи. Нет никаких достоверных стандартов в лечении СХТБ. Есть очень много противоречивых исследований: одни восхваляют какой-то метод лечения, другие его опровергают. Как говорит мой друг-уролог, в лечении СХТБ не должно быть никаких авторитетов. Слишком часто все меняется. Главное, успевать отсеивать лишнее и вводить в практику то, что работает.
Методов лечения СХТБ масса. Тут вам и эмпирическая антибактериальная терапия, и транскраниальная магнитная нейромодуляция, и лечебно-диагностическая блокада ботулотоксином, и фокусная ударно-волновая терапия, и всякого рода магнитные стулья, и БОС-терапия (биологическая обратная связь)… Не говоря уже о разнообразных методах альтернативной медицины вроде акупунктуры. Все это практикуется, назначается – в общем, цветет пышным цветом. Хороший врач от плохого отличается лишь тем, что способен отделять зерна от плевел.
Как-то раз я пролистывал сайт PubMed в поисках интересной темы для новой публикации. Просматривая ссылку за ссылкой, я наткнулся на Кокрейновский обзор[26] по немедикаментозной терапии простатита. В статье было описано более 15 методов терапии: от каких-то простых вещей (например, физическая активность и изменение образа жизни) до всяких манипуляций типа стимуляции большеберцового нерва. Все они предлагались пациентам с небактериальным невоспалительным простатитом, то есть пациентам с СХТБ[27].
Самое ценное в систематических обзорах «Кокрейна» – это выводы экспертной группы. Они тщательно проверяют все отобранные по теме публикации и сразу отсекают некачественные и недостоверные исследования (а их, поверьте, немало). Так, в обзор по немедикаментозной терапии СХТБ была изначально включена одна отечественная статья, где говорилось о взаимосвязи между венозным застоем в малом тазу и развитием хронического простатита у пациента с варикоцеле[28]. Выводы авторы «нарисовали» такие, что можно было бы всех пациентов в мире вылечить от простатита. Однако кокрейновские эксперты исключили данную статью из дальнейшего обзора, так как нет никаких доказательств того, что венозный застой в малом тазу может приводить к хроническому простатиту.
Вообще, теория о роли варикозной болезни малого таза в генезе заболеваний мочеполовой системы появилась в 1895 году в монографии немецкого уролога Карла Познера. Он всего лишь выдвинул гипотезу и решил ее проверить. Выводы Познер получил неоднозначные, о чем сам же и написал в своей работе. Через некоторое время урологи из Азии провели исследование на данную тему и не получили никаких доказательств в пользу его гипотезы[29]. Все остальные работы, которые попадались мне по вопросу венозного застоя в малом тазу, ссылались на приведенные выше источники. В дальнейшем теорию Познера оставили в покое в связи с отсутствием причинно-следственной связи[30].
Но, помимо зарубежной медицинской литературы, у нас есть своя, отечественная, со своими исследованиями – как хорошими, так и не очень.
Наших урологов тоже заботила проблема простатита и хронической тазовой боли, поэтому они самостоятельно решили исследовать вопрос о влиянии варикоза вен малого таза на простатит. И будто бы даже нашли взаимосвязь[31]. Дело, по мнению авторов статьи, в нарушении трофики[32], из-за чего бактерия с током лимфы быстрее проникает в простату. Сама же простата, пишут исследователи, из-за нарушения оттока венозной крови отекает, что создает благоприятный фон для размножения бактерий…И все в таком духе. (Думаю, читатель уже догадался, что вышесказанное – ирония.)
И статей, подтверждающих данную взаимосвязь, я смог найти лишь за авторством отечественных исследователей.
Кокрейновский обзор предоставляет нам отличный пример отсеивания ненадежной и недостоверной информации (а соответственно, и сомнительных методов лечения). Его авторы не дают однозначного, четкого ответа, какой метод немедикаментозного лечения наиболее подходит для лечения простатита и СХТБ. Среди всех методов не было такого, который бы разительно отличался от других по своей эффективности. Обзор нацелен скорее на другое.
Представленные в обзоре опросники свидетельствуют о том, что ни один из проанализированных экспертами методов не помог пациенту с хронической тазовой болью (в рамках выбранной терапии). Между тем, сравнивая свои старые и новые анкеты, пациенты не видели существенную динамику и улучшение качества жизни. Выводы напрашиваются сами собой: нет единственно верного метода лечения СХТБ – всегда нужен мультимодальный подход.
В разделе про классификацию простатита мы уже обсуждали, что простатит – неоднозначное заболевание. При лечении СХТБ урологам правда необходимо объединять усилия с неврологами, сексологами, психотерапевтами, психиатрами и т. д. Даже при назначении транскраниальных магнитных нейромодуляций (которые прямо в данную секунду времени также изучаются при лечении тазовой боли) нет четких ответов, как этот метод действия помогает: мы всего лишь предполагаем, основываясь на исследованиях и на опытах, проведенных на лабораторных животных. Да что там, мы же до сих пор не знаем, где расположены болевые рецепторы простаты. У нас есть только догадки, а вот ответов нет никаких.
Чувствуете нарастающий градус пессимизма в этой главе? В предыдущих я бодро писал про конкретные препараты, рассказывал об их эффективности, перечислял линии терапии. В случае с СХТБ и абактериальным невоспалительным простатитом мы не знаем, какой из методов лечения точно подойдет пациенту.
Но не все потеряно. Желание помочь как можно большему числу пациентов стимулирует специалистов активно изучать эту область. СХТБ, хронический простатит, хронический цистит и другие хронические заболевания органов малого таза уже не являются узкоспециальной проблемой урологов или какого-либо другого отдельно взятого врача. Специалисты объединяются и создают единые стандарты диагностики и терапии, исключают неэффективные методы лечения, делятся своим опытом, исследованиями, рассказывают о клинических случаях на конференциях. Поделюсь и я.
Мужчина в возрасте 27 лет обратился с жалобами на снижение либидо, эректильную дисфункцию, дискомфорт в промежности, преждевременную эякуляцию. Пять лет назад он потерял близкого человека и тогда же расстался со своей девушкой. Причиной разрыва отношений стала депрессия пациента, возникшая на почве пережитого горя.
В 23 года пациент начал встречаться с другой девушкой, однако еще не оправился от депрессии. Он стал замечать снижение либидо, набрал вес. Единичные половые акты не приносили никакого удовольствия, так что пациент хотел их поскорее завершить. Появился новый симптом – преждевременная эякуляция.
В 25 лет пациент решил заняться своим ментальным здоровьем и записался на курс когнитивно-поведенческой терапии. Основной его запрос заключался в том, чтобы проработать потерю близкого человека, что, собственно, и было сделано. Но остальные жалобы – снижение либидо, преждевременная эякуляция – никуда не делись.
Если смотреть на сложившуюся ситуацию глазами самого пациента, то все абсолютно логично. Ход его мыслей был примерно следующий: «Я хожу к психотерапевту. Мы проработали утрату. Почему же проблемы с либидо и преждевременной эякуляцией остались? И какой-то дискомфорт в промежности. Пойду-ка я к урологу».
Я не осуждаю пациента и ни в коем случае не осуждаю психотерапевта. Но именно мысль о возможном урологическом заболевании сбила пациента с правильного пути. Снижение полового влечения, преждевременная эякуляция и дискомфорт – все это было следствием сильного стресса и эмоционального потрясения, результатом психологической травмы, которую пациент не лечил более двух лет (он в этом не виноват – каждый проживает горе по-своему).
Итак, мужчина обращается к урологу. Проведет ли уролог тщательный опрос и сбор анамнеза? Будет ли правильно обследовать пациента? Возьмет ли он двух- или четырехстаканную пробу? Это зависит лишь от того, к какому урологу пациент придет на прием. К сожалению, герой нашего рассказа попал к врачу, сразу поставившему ему диагноз «простатит» просто на основании типичных жалоб. Да еще и назначившему целый ворох ненужных анализов и терапию «чудо-препаратами». По итогу два года лечения насмарку. Ни эффекта от терапии, ни улучшения качества жизни.
Как поступают в таких обстоятельствах многие люди? Они же прекрасно понимают: длительное лечение, не приносящее результатов, – это не норма. Человек начинает гуглить симптомы, ставит сам себе многочисленные диагнозы, самостоятельно сдает анализы. И наш пациент оказался не исключением. Скажу по секрету, в целом такое решение пошло ему на пользу (он пришел ко мне на прием). Однажды он посмотрел подкаст на тему тестостерона у одного очень популярного уролога. Сравнил все, что тот описывал, со своими симптомами. Здравый смысл сразу подсказал ему сдать анализ крови на тестостерон. И… о нет! В видео врач рассказывал про признаки андрогенодефицита[33], а у мужчины оказался нормальный уровень тестостерона. Как же так? Почему симптомы схожи, а тестостерон в порядке?
Не поймите меня превратно, я ни в коем случае не упрекаю уролога, снявшего выпуск про андрогенный дефицит. Подкасты, лекции, рилсы, публикации – это лишь способ доступно и кратко осветить ту или иную тему. Врачи изучают медицину годами, а точнее, на протяжении всей жизни. Неужели вы думаете, что можно уместить в один пост или 20-минутный ролик доскональное описание какой-либо патологии? Конечно, нет. Мы затрагиваем лишь самые важные аспекты и очень упрощаем материал, чтобы он был понятен широкой аудитории. Чтобы человек опознал у себя сходные симптомы и вовремя записался к врачу. И уже после консультации врач-уролог сможет сказать, есть у вас такое заболевание или нет и требуется ли лечение.
Вернемся к нашему пациенту. Знаете, ваш покорный слуга летом 2022 года тоже снялся в подкасте у доктора-психотерапевта Кирилла Сычева, где мы почти час говорили о простатите. Там же я разбирал классификацию UPOINTS, говорил о фенотипах. Отдельно мы обсудили фенотип S (сексуальные нарушения). Алгоритмы платформы, на которой выходят такие ролики, рекомендуют пользователям видео сходной тематики от других авторов. Так пациент и нашел меня, а потом пришел на прием.
Небольшой лайфхак для урологов, к которым обращаются пациенты с фенотипом S. В первую очередь нужно понять, первичные это жалобы или вторичные, и обязательно осмотреть мышцы тазового дна. Да-да, тема мышц тазового дна в последние годы становится все более актуальна. Либо об этом раньше ничего не слышали, либо врачи начали подробнее изучать данный вопрос и принялись обучать своих коллег. Не суть. Главное, понимать, что при сексуальных нарушениях у пациентов могут быть локальные спазмы (МФС – миофасциальный синдром).
В случае своего пациента я видел, что жалобы вторичны, а мышцы тазового дна у него в норме: нет ни напряжения, ни повышенного общего или локального тонуса. Нужно ли его обследовать и выполнять стандартные пробы диагностики простатита? Я не стал. Вместо этого я направил его к сексологу и назначил симптоматическую терапию (препараты, улучшающие эрекцию). А что касается дискомфорта в малом тазу, скорее всего, это проявление центральной сенситизация[34]. При пальпации мышц тазового дна пациента ничего не беспокоило, поэтому и реабилитолог ему был не нужен. Также я порекомендовал мужчине обсудить с его психотерапевтом назначение антидепрессантов, так как видел в них смысл. Или начать прорабатывать проблему утраты близкого человека и последующие проблемы[35].
Вывод из этой истории следующий. Если пациент не имеет собственно урологических проблем, его нужно сразу же направлять к коллегам, так как для таких пациентов каждое последующее безрезультатное лечение будет подкреплять тревожное расстройство и рождать дополнительные страхи из-за ожидания очередной неудачи.
Но как отличить пациента с фенотипом S и как понять, кто должен его лечить?
Для этого мы разберем второй клинический случай.
В этот раз мы рассмотрим пример, когда, несмотря на то, что у пациента вроде бы те же сексуальные нарушения, лечить его должен уролог (или уролог совместно с другими врачами по необходимости).
Обратился как-то ко мне 34-летний мужчина. Жаловался на дискомфорт в промежности, слабую эрекцию, преждевременную эякуляцию (раньше половой акт мог длиться до 10 минут, а теперь – максимум 2 минуты). На фоне постепенно нарастающих симптомов появилась неуверенность в себе, что переросло в проблемы в отношениях. Пациент долго лечился «чудо-травками» у других урологов, но безрезультатно.
По рекомендации знакомого записался ко мне на прием.
В целом ситуация для меня вполне обыденная. Я уже привык, что ко мне приходят пациенты, залеченные сомнительными схемами и непонятными препаратами.
Вне зависимости от того, как долго пациента беспокоят симптомы, я всегда начинаю с одного: «Постарайтесь вспомнить, как и когда все началось». Нужно непременно возвратиться к исходной точке. И неспроста. Как выяснилось, у пациента клинические проявления начали развиваться три года назад, в возрасте 31 года. Возникли ли они все разом или добавлялись постепенно? (И такое редко, но бывает, когда все симптомы дебютируют одновременно.) Из опроса стало понятно, что в 29 лет у мужчины наблюдались симптомы, схожие с простатитом (нарушения мочеиспускания, сильный дискомфорт в промежности, тяжесть в области над мочевым пузырем). Он вспомнил, что тогда он был на вахтовой службе и, возможно, переохладился. И, нетрудно предположить, принял обезболивающее, да и симптомы потом вроде как сами прошли.
С 31 года симптоматика стала нарастать. Сначала появился дискомфорт в промежности[36]. Потом ухудшилась эрекция. Следом добавилась преждевременная эякуляция. Эти проявления и наличие в анамнезе нелеченого заболевания дают основание предположить, что у пациента все же урологическая патология, нежели сексуальная дисфункция.
В теории, если правильно его диагностировать и вылечить заболевание (хотя в отношении хронического простатита слово «вылечить», пожалуй, неуместно), то абсолютно все симптомы должны купироваться. Однако не стоит забывать главный фактор. Жизнь.
На фоне ухудшения здоровья у мужчины начались проблемы в отношениях. К сожалению, медикаментозной терапией психологические запросы не решить. Разве что лечение улучшит качество жизни пациента, и межличностные конфликты они с партнершей смогут проработать самостоятельно. И все-таки оптимальный вариант – порекомендовать такому пациенту обратиться к психотерапевту или психологу.
Вернемся к урологии. Осмотр показал, что у мужчины повышен тонус мышц тазового дна, есть несколько болезненных триггерных точек. Болевые ощущения при надавливании пациент оценил на 6–7 баллов (это говорит о выраженности симптомов). Учитывая, что в анамнезе было недолеченное воспаление, целесообразно было взять лабораторные пробы. Бинго! В постмассажной порции мочи количество лейкоцитов – 49 в поле зрения, что фактически в 5 раз превышает норму. Бактерий обнаружено не было. Итог: «Хронический абактериальный воспалительный простатит (тип 3а), фенотип T (болевой, миофасциальный), S (сексуальные нарушения), P (психосоциальный)». Есть диагноз, а значит, можно смело подбирать терапию. Как было сказано в одном классном фильме: «Выигрыш есть – можно поесть».
В первую очередь назначаю антибактериальную терапию. Выбор стандартный – фторхинолоны. Почему не препараты второй линии? Исходя из беседы с пациентом, данных, свидетельствовавших бы о ранее перенесенных ИППП, не было. Так как у пациента были жалобы на эректильную дисфункцию и раннее семяизвержение, то и их тоже нужно было принять во внимание. Параллельно с антибиотиками назначаю препарат, улучшающий эрекцию (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, иФДЭ-5), и препарат, который будет удлинять время полового акта (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗС). В случае необходимости может быть назначен также и НПВС.
Почему я ему не назначил обезболивающее средство? Основные жалобы пациента были связаны с неудовлетворенностью в сексуальной сфере. Болезненность мышц отмечалась только при надавливании на триггерные точки. В состоянии покоя дискомфорт не был сильно выраженным. Пациент сам отказался от приема НПВС, так как не видел в них необходимости.
Мужчина в скором порядке записался на консультацию к физиотерапевту, который, основываясь на полученных от меня сведениях и распечатанной схеме мышц тазового дна с отмеченными триггерными точками, подобрал оптимальный комплекс упражнений для миофасциального релиза.
Спустя месяц антибактериальной терапии пациент пришел на повторную консультацию. На фоне приема антибиотиков и продолжающегося симптоматического лечения пациент отметил улучшение. Дискомфорт беспокоит все меньше и меньше, эрекция наладилась, длительность полового акта увеличилась. Мужчина продолжал заниматься с реабилитологом и наблюдал положительную динамику.
Спешу вас порадовать, дорогие читатели: пациент выздоровел. Как? Три месяца занятий по миофасциальному релизу – и он наконец избавился от болезненности в триггерных точках. Тогда же я отменил прием препаратов группы иФДЭ-5 и СИОЗС[37]. Спустя еще месяц пациент пришел на прием абсолютно без всяких жалоб и дискомфорта.
Вкратце поясню, почему иФДЭ-5 и СИОЗС были назначены именно на три месяца. Во-первых, нет никаких рекомендаций, регулирующих длительность их приема при хроническом простатите. Я решил так поступить исходя из того, что, пока мышцы тазового дна пациента не вернутся в нормальный тонус и пока мы не избавимся от миофасциального синдрома, препараты будут работать в качестве подстраховки. Каждый последующий неудачный половой акт сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента и негативно влияет на ожидания от терапии. К тому же нельзя забывать о напряженных отношениях пациента с партнершей. Ожидание и страх очередной неудачи – это тоже триггеры, но психологические, от которых нужно избавляться.
Что еще назначают для лечения хронического абактериального простатита? Обсудим всеми любимую фитотерапию и «фуфломицины». Я даже выделил для этого разговора отдельную главу. Мне очень нравится запись в рекомендациях EAU, которая говорит о том, что назначение фитотерапии оправдано только в сочетании с антибактериальной терапией. По-моему, многие представители фармкомпаний прикрываются данным суждением, чтобы продвигать непроверенные и неэффективные препараты.
Я уверен, что каждый из вас хотя бы раз в жизни принимал медикаменты. Фармацевтический рынок невероятно широк и разнообразен. Некоторые препараты у нас на слуху благодаря рекламе. К примеру, попробуйте продолжить фразы: «…просто будь мужчиной!», «…для желудка незаменим», «В животе шум и гам, принимай…». Отгадали все три лекарственных препарата? Рекламные слоганы так глубоко въелись в наш мозг, что мы склонны больше доверять рекламе, а не назначениям врача. А теперь представьте: вы регулярно видите рекламу «…просто будь мужчиной», и уролог назначает вам этот препарат. Бинго! Вы уверовали в его эффективность. Вера верой, но помогает ли он на самом деле?
Рассмотрим на конкретном примере.
В рекомендациях EAU есть упоминание об экстракте пальмы ползучей (Serenoa repens), на основе которого создано очень много популярных растительных препаратов.
Экстракт пальмы ползучей упоминается в разделе «Симптомы нарушенного мочеиспускания». Препарат рассматривается авторами в отношении аденомы простаты (доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ДГПЖ), что является совсем другой болезнью. Однако и в случае ДГПЖ, и в случае простатита могут наблюдаться нарушения мочеиспускания. Правда, при аденоме затрудненное мочеиспускание – это скорее первостепенная проблема, так как, увеличиваясь в размерах, предстательная железа сдавливает уретру и постепенно – на протяжении месяцев или лет – мочиться становится все сложнее (струя уменьшается).
Что касается простатита, то любые жалобы, связанные с мочеиспусканием, являются основанием для постановки мочевого фенотипа U. И вот она, уловка, за которую можно зацепиться, чтобы активно продвигать свой препарат. Лекарства, в большинстве случаев назначаемые врачами, вы редко увидите в телевизоре или на рекламных баннерах.
Безусловно, хорошие препараты тоже попадают в рекламу, но скорее в социальную, рекомендующую пройти диспансеризацию. Или речь идет о лекарственных средствах, необходимых старшему поколению для поддержания здоровья и продления жизни.
Представители фармацевтических компаний, намеревающиеся выйти на высокие продажи препарата, всячески поощряют и стимулируют врачей назначать «фуфломицины». Если бы я слепо верил каждому их слову и каждой бумажке, которыми они любят размахивать у врачей перед носом, я бы тоже повелся и назначал «чудо-средства» своим пациентам. Но, согласитесь, тогда бы вы не держали сейчас в руках эту книгу. Во время работы в поликлинике мне часто приходилось иметь дело с фармпредставителями. Честно говоря, мне было даже весело с ними общаться, точнее, наблюдать, как они запинаются, пытаясь опровергнуть мою критику или аргументировать свои громкие обещания.
Вот вы и узнали первый из множества способов выхода «фуфломицина» на фармацевтический рынок. Но на этом дивные истории не заканчиваются.
На примере другого препарата мы посмотрим, как можно вывести любую пустышку на совершенно новый уровень. Предположим, вы придумали препарат, который якобы лечит простатит. Разумеется, просто так назначать его никто не станет. Зачем? Ваше лекарство никто не знает, вы не вышли на международный рынок и не предоставили результатов клинических испытаний. Но вам кровь из носу хочется продвинуть новый препарат и запустить продажи. И тут вам на ум приходят альфа-блокаторы…
Немного теории. В мочеиспускательном канале расположено очень много альфа-рецепторов, которые отвечают за мышечное сокращение. Иными словами, при их стимуляции сужается просвет простатического отдела уретры, и человеку гораздо труднее полноценно помочиться. При аденоме простаты или мочевом фенотипе простатита альфа-блокаторы, как несложно догадаться, блокируют альфа-рецепторы и позволяют улучшить акт мочеиспускания. Обратите внимание: речь идет не о лечении самого заболевания, а всего лишь о купировании симптомов.
Альфа-блокаторы не рекламируют по телевизору, про них нет объявлений в газете… А им этого и не надо. Их и так назначают, их и так все знают. Что ж, можно воспользоваться реальной эффективностью альфа-блокаторов и провести исследование совместно с новым препаратом, но так, чтобы эффект от «фуфломицина» казался значительным по сравнению с плацебо. Предлагаю вашему внимаю дизайн реального исследования.
Берем наш «фуфломицин», назначаем его в комбинации с альфа-блокатором и сравниваем с плацебо (чаще всего это физиологический раствор). Уже на этом этапе можно предсказать результат: исследование покажет, что препарат эффективен в рамках комбинированной терапии. Далее все может пойти двумя путями. Первый: никто из фармпредставителей не будет упоминать, что исследование предполагало назначение их препарата в комбинации с альфа-блокатором. Второй: представители будут настаивать, что к основному средству необходимо назначать их препарат, так как, согласно «исследованиям», он показал высокую эффективность по всем пунктам.
Суровая правда в том, что благодаря результатам некачественного исследования «фуфломицин» будет продаваться с целью лечения симптомов нарушения мочеиспускания (при простатите и аденоме простаты). Подобное просто недопустимо в современной медицине, так как фармацевтическая компания изначально обязана была изменить неадекватный дизайн исследования. Правильно было бы сравнить новый препарат в монорежиме и в рамках комбинированной терапии с плацебо. И тогда, с очень высокой долей вероятности, мы бы не смогли сказать ничего хорошего про этот «фуфломицин». Если бы это было еще и слепое исследование (врач или сам испытуемый не знает, что получил – лекарство или плацебо), то было бы еще круче.
К сожалению, фармацевтические компании довольно часто прибегают к такой схеме вывода «фуфломицинов» на фармацевтический рынок.
Но не все в мире так печально. Хороших врачей гораздо больше, чем плохих, и шансы на счастливое будущее есть всегда. Пришло время рассказать, как фитопрепараты на самом деле должны выходить на международный уровень – уровень доказательной медицины.
Согласно подписанному мной контракту, название препарата я указать не могу. Он создан из экстракта пыльцы пчел. О нем также говорится в «Клинических рекомендациях» EAU. Я, когда впервые про него прочитал, и сам поверить не мог. А оказалось, бывают по-настоящему эффективные фитопрепараты! Что далеко ходить, помните наш разговор про D-маннозу для профилактики рецидивирующего цистита? Прекрасная иллюстрация того, как пищевая добавка становится на наших глазах настоящим спасением для женщин.
Исследования препарата на основе пыльцы проводились в Италии. Каким-то образом удалось установить, что экстракт пыльцы благоприятно воздействует на болевые рецепторы и способен оказывать болеутоляющий эффект, как НПВС. Сначала препарат сравнили с плацебо. По опросникам и статистическому анализу выяснили, что он лучше «пустышки». Если бы фармкомпания была не чиста на руку, то тут перед ними открывался бы поистине безграничный простор для творчества. К счастью, это оказались честные ребята. Да и, к слову сказать, фармацевтический рынок регулируется там гораздо строже. Любое нововведение нужно доказать и обосновать.
Как же поступили зарубежные коллеги? Они провели еще одно исследование[38]. Раз экстракт оказывает анальгезирующее действие, то логично было бы сравнить его эффективность с одним из проверенных обезболивающих препаратов. Скажем, с ибупрофеном. Клинические испытания проводили на пациентах с хронической тазовой болью. Было сформировано три группы пациентов:
1) принимающие препарат на основе экстракта цветочной пыльцы;
2) принимающие ибупрофен;
3) принимающие плацебо.
Это было слепое исследование: никто из пациентов не знал, что именно ему дают. Результаты оказались неожиданными. Показатели качества жизни и снижения болевой симптоматики в группе принимавших экстракт пыльцы и в группе принимавших ибупрофен были почти одинаковы.
О чем это говорит? Что препарат, созданный на основе экстракта цветочной пыльцы, не менее эффективен, чем ибупрофен. Это исследование – еще один пример того, как можно создать новое лекарственное средство и доказать всему миру его эффективность.
Если предыдущие главы, возможно, несколько вас утомили, то данная глава может взбудоражить настолько, что есть вероятность появления новой в мире фобии – боязни очень странных схем лечения. Таких схем можно придумать миллиард: врачи ограничены здесь разве что собственной фантазией да размерами кошелька пациента. В моей практике встречались самые разные – причудливые, сомнительные, безумные, страшные – схемы лечения, и, пока у нас в стране не появится нормальных стандартов диагностики и терапии простатита, это будет продолжаться бесконечно.
Начнем с наиболее запомнившегося мне клинического случая. В то время я работал в одной из крупных клиник Санкт-Петербурга. В перерыве ко мне подошла коллега: «Я к вам направила пациента, чую, что так простатит не лечится, но вам его случай понравится».
В данном контексте выражение «понравится случай» подразумевает, что такого я точно не видел или мне будет интересно с профессиональной точки зрения в нем разобраться.
Что пациента беспокоило? Зуд, жжение и выделения из уретры. Умный уролог даже без углубления в историю болезни пациента уже мог бы заподозрить уретрит (воспаление мочеиспускательного канала). Что же сделал врач, к которому он обратился? Врач взял мазок из мочеиспускательного канала на ИППП (но вы-то уже знаете, что для диагностики ИППП достаточно собрать мочу) и выполнил УЗИ простаты. Пришел положительный ПЦР-тест на трихомонаду. Опять-таки, что бы сделал умный уролог? Он сказал бы пациенту, что у него негонококковый (неспецифический) уретрит и назначил бы соответствующее лечение. Что сделал этот уролог? Описав в заключении УЗИ увеличение простаты, какие-то участки уплотнения, отметив наличие атипичной бактерии и явное воспаление уретры, он вынес вердикт: «У вас простатит, на УЗИ простата увеличена, а трихомонада – это так, фоновая бактерия. Сначала нужно лечить простатит». А дальше началась эпопея, в ходе которой пациенту понадобилась консультация гастроэнтеролога, проктолога и мнение другого уролога.
Есть такое слово – орошение. Вы наверняка его знаете. Орошать можно что угодно: рану, полость рта, поля, листья, бутоны роз… Но чтобы орошали прямую кишку – к такому, как говорится, жизнь меня не готовила. Вот вы и узнали, какое лечение было назначено пациенту. Остается сказать чем.
Какое же зелье изготовил этот уролог? Записываем ингредиенты.
1. ФИЗРАСТВОР
Думаю, всем вам известно, что такое физиологический раствор, или водный раствор хлорида натрия. В нем абсолютно ничего плохого нет. С помощью него готовят раствор для инъекций, его применяют при обезвоживании и пр.
2. ХИМОТРИПСИН
Это фермент, который вырабатывается у нас в организме поджелудочной железой и помогает расщеплять белки в процессе пищеварения. В основном химотрипсин работает в двенадцатиперстной кишке. Это вещество также способно расщеплять некротизированные ткани и фиброзные образования, разжижать вязкие секреты и сгустки крови. Поэтому химотрипсин в форме порошка используется в медицине для лечения гнойных или незаживающих ран и ожогов.
3. ГИДРОКОРТИЗОН
По сути, это гормон кортизон, только в лекарственной форме. Его также называют стероидным противовоспалительным препаратом.
Итак, уже три ингредиента. Но есть ощущение, что чего-то не хватает. Понимая, что эта ядерная смесь может вызвать жжение, наш горе-алхимик присовокупил к ней…
4. ЛИДОКАИН
Обезболивающий препарат (анестетик).
Хорошо, состав мы узнали. Но что и как орошали пациенту? Вспоминаем первую главу по анатомии простаты. Как к простате легче всего подобраться? Правильно, ректально. Пациенту было назначено орошение прямой кишки (на глубине 3–5 см, аккурат где располагается железа) на протяжении недели.
А теперь представим, что происходило с самим пациентом. Уролог поставил ему диагноз «простатит» и прописал лечение. Пациент добросовестно приезжает в клинику на процедуры, но он даже не подозревает, о чем его должен был предупредить врач. При выявленной ИППП (в нашем случае – трихомонада) следует исключить половые контакты до конца терапии, пока при повторных анализах не будет получен отрицательный результат. Не только у пациента, но и у его полового партнера, который тоже должен пролечиться, даже если у него бактерий обнаружено не было. Просто примем тот факт, что пациент, вероятно, имел половые контакты на протяжении лечения и потенциально мог передать бактерию другому человеку. Кроме прочего, на фоне орошения «чудо-препаратом» у мужчины начались жжение и зуд в анусе, появился кровавый стул и боль в прямой кишке.
Многие читатели, скорее всего, недоумевают: при чем тут простатит, если изначальные симптомы и анализы прямо указывали на уретрит? Я тоже не смог понять. Что мы сделали на приеме? Отменили орошения, взяли повторно анализ на ИППП (мочу) и направили партнершу к гинекологу с той же целью, назначили консультацию проктолога (для лечения слизистой прямой кишки).
Если бы пациент сразу попал к компетентному специалисту, то все бы ограничилось недельным курсом антибиотиков. Вместо этого несчастный прошел все круги ада и передавал инфекцию.
Я очень надеюсь, что данный случай абсолютно неграмотной диагностики и совершенно сумасшедшего лечения простатита был единичным, и мне больше не придется повстречаться с подобным. Но схем лечения так много, и все они настолько разные, что не могу удержаться, расскажу вам еще одну историю.
Никогда не перестану удивляться тому, какие фокусы способен проделывать человеческий мозг. Предыстория пациента с выдуманным на ровном месте простатитом началась очень необычно. Я же уже рассказывал, что летом 2022 года участвовал в подкасте у одного блогера-врача, где описал признаки простатита. В том же выпуске я рассказывал о методах диагностики, о терапии и золотых стандартах лечения. Но социальные сети – это информационная бездна, куда каждый может бросать все что угодно. А алгоритмы построены так, что даже полный бред может подаваться как качественный и достоверный контент.
История пациента, которого залечили гормональными препаратами, не единственная. Я ничего не имею против того, чтобы пациенты сами выбирали себе врача – по отзывам, рекомендациям, личным предпочтениям. Но я против теории, где во всем виноваты гормоны.
Когда ко мне обратился пациент с жалобами на дискомфорт в области мочевого пузыря (над мочевым пузырем, ниже пупка), то он уже проходил заместительную гормональную терапию (ЗГТ). На вопрос, почему ему назначили такое лечение, он ответил, что врач объяснил причинно-следственную связь между его проблемой и повышенным уровнем конкретного гормона. И вся последующая терапия заключалась в его подавлении.
На момент консультации со мной мужчина принимал гормоны уже третью или четвертую неделю. Однако самое интересное было в другом. Так совпало, что во время прохождения терапии мужчина улетел в отпуск в очень классное, жаркое место, где хорошо питался, высыпался и отдыхал. И, о чудо, симптомы почти отступили! Как думаете, решил ли пациент, что ему помогла ЗГТ? Конечно же, да. Ощутив такой быстрый эффект, он решил продолжать лечение. Но недостаток любого отпуска, даже самого дорогостоящего и долгожданного, в том, что он заканчивается. Стоило пациенту вернуться, как симптомы не заставили себя долго ждать.
К моему великому счастью, пациент накануне побывал на консультации у гастроэнтеролога по поводу проблем с желудочно-кишечным трактом, и тот, в свою очередь, назначил ему грамотную терапию. Пациент начинает лечение, прописанное гастроэнтерологом, и ему снова становится легче! В чем же дело?
Иногда гастроэнтерологические заболевания провоцируют появление тазовой боли. В таких случаях нам, урологам, без других врачей никуда. Во время сбора анамнеза выяснилось, что года 2–3 назад у мужчины диагностировали язву прямой кишки (диагноз был подтвержден результатами биопсии и колоноскопии). Я спросил у пациента, замечал ли он ухудшение болевой симптоматики во время нарушений стула. Пациент и правда замечал связь, но, так как предыдущий уролог лечил его от простатита, он думал, что это обострение, которое проходит после нормализации стула.
Простата и прямая кишка расположены вплотную друг к другу, и порой даже незаметные урологу проктологические болячки действительно могут вызывать простатическую боль. Мы постепенно отменили ЗГГ. Пациент продолжил проходить лечение, назначенное гастроэнтерологом, а также проконсультировался с проктологом. Через полтора месяца терапии симптомы были купированы.
Почему повышение уровня какого-нибудь гормона никак не влияет на развитие простатита? Есть мнение, что определенные показатели должны быть равны возрасту пациента (да-да, многочисленные исследования как раз для этого и выполнялись, чтобы подобрать условные референсные значения). ЗГТ, направленная на подавление гормона, заключалась в том, чтобы повысить уровень тестостерона, который у пациента изначально и так находился в нормальных пределах. Правильное введение пациента в ЗГТ ничего плохого за собой не влечет, тут важно регулярно контролировать некоторые показатели крови. Но не менее важно обсуждать с пациентом, как грамотно выходить из этой терапии, если он, например, решит сменить врача.
Когда мужчины принимают анаболические стероиды (тестостерон), то у них повышается либидо, возрастает трудоспособность. А что делать, если изначальная проблема не в гормонах? Что делать, если деньги были потрачены впустую, симптомы вновь вернутся, так же как и уровень того гормона, который мы хотели снизить? Нет смысла корректировать гормональный уровень пациента, если первоначальная причина никак с гормонами не связана.
Кстати говоря, нужно учитывать, что гормоны – это не статичный показатель. Уровень гормонов может меняться в зависимости от того, что делал пациент накануне сдачи анализа: был ли половой акт / мастурбация, тренировался ли он в спортзале, испытывал ли стресс, употреблял ли алкоголь и т. д. В идеале врач должен объяснить вам, как правильно подготовиться к такому исследованию, чтобы вы по максимуму могли исключить искажающие факторы.
Если резюмировать случай данного пациента, то все симптомы у него были из-за язвы прямой кишки, что еще 2–3 года назад должен был вылечить проктолог. Но я бесконечно благодарен компетентному коллеге-гастроэнтерологу за то, что он облегчил мне работу (мне даже терапию не пришлось подбирать). Это главная из множества причин, почему так здорово работать в одной клинике с грамотными и адекватными специалистами.
В зависимости от того, кто вы, мой дорогой читатель, из прочтения данной книги вы могли извлечь следующее.
ЕСЛИ ВЫ СЛУЧАЙНО УВИДЕЛИ КНИГУ В МАГАЗИНЕ И СПОНТАННО РЕШИЛИ ЕЕ ПРИОБРЕСТИ
Надеюсь, эта книга показалась вам интересной и местами даже забавной, так как настолько понятного материала о таком сложном заболевании, как простатит, вы, вероятно, ранее нигде не встречали. Не исключено, что у вас сложилось впечатление, будто у нас в стране творится сплошной бардак в сфере диагностики и терапии простатита. Что большое число мужчин страдают простатитом и столько из них не получают соответствующего лечения. Ужас, страх, негодование – все это нормальные реакции. К сожалению, так дела и обстоят. Между тем поколение врачей меняется, а молодые врачи перестают слепо доверять авторитетным мнениям старших коллег. Те из опытных врачей, кто продолжает развиваться и идет в ногу со временем, – это просто мои кумиры. Они учатся и прокладывают дорогу доказательной медицине. Искренне их уважаю.
ВЫ МОЛОДОЙ ВРАЧ-УРОЛОГ, ОРДИНАТОР ИЛИ СТУДЕНТ, МЕЧТАЮЩИЙ ИМ СТАТЬ
Для вас эта книга может стать настольным руководством, дабы не совершать распространенных ошибок. Да, она не заменит вам «Клинические рекомендации» или Campbell-Walsh-Wein Urology (ее также называют «библией уролога»), зато даст вам азы понимания простатита. Далеко не все руководства и пособия расскажут вам о тазовом дне, о триггерных точках, о наводящих вопросах, которые нужно задать пациенту. Эта книга написана мной на основании личного профессионального опыта и прочтения огромного количества материалов. Зайдя на UpToDate, PubMed или любые другие околомедицинские ресурсы, вы найдете практически нескончаемый объем публикаций. Меня в ординатуре научили главному: фильтровать информацию, сразу отсеивать недостоверную, а среди достоверной искать самую ценную.
ВЫ УЖЕ ВРАЧ С БОГАТЫМ ОПЫТОМ, ПРИНИМАЮЩИЙ БОЛЬШОЙ ПОТОК ПАЦИЕНТОВ И САМОСТОЯТЕЛЬНО РАЗВИВАЮЩИЙСЯ В ДАННОЙ ТЕМЕ
Тогда книга, вероятно, послужила вам дополнительным материалом. Быть может, у вас были сомнения или догадки в отношении отдельных аспектов, которые вы смогли для себя разрешить по прочтении. Это одна сторона медали. Не исключено, что, напротив, вы ехидно ухмыляетесь тому, что я написал, и думаете про себя: «Мальчик мой, ты еще молод, чтобы учить меня. Что там линии терапии, что за пробы! Я всегда лечил и диагностировал простатит так, как умею, и все у меня в шоколаде». И да, если пациентам это правда помогает, если ваши схемы лечения, назначаемые препараты и процедуры улучшают качество их жизни и закрывают их потребности, то все отлично. Главное правило медицины «Не навреди» никто не отменял. Знаете, доверять своим учителям можно и нужно, но только постоянно задавая себе вопрос: «А все ли так на самом деле?» Критическое мышление. Вот фундамент современной медицины. Пока вы не подвергаете критическому осмыслению и анализу собственную работу, слова ваших учителей, мнение экспертных журналов – вы не развиваетесь. Медицина стремительно растет, и то, что еще вчера было актуально, сегодня может не иметь смысла.
Я написал эту книгу, исходя из актуального состояния проблемы простатита. Именно поэтому я пишу про азы диагностики, а не делаю особого акцента на лечении. Ведь, возможно, уже завтра будут найдены ноцирецепторы простаты, и мы будем понимать о простатите чуть больше, чем сейчас.
Я также не исключаю, что книга может попасть на стол к кому-то из профессоров урологии или к очень известному врачу, которые могут отреагировать так:
• либо вы порадуетесь появлению такой книжки и тому, что молодые специалисты не стоят на месте и протаптывают свою тропинку в познании такой большой и сложной темы, как СХТБ и простатит. Вы, возможно, даже кому-нибудь посоветуете ее прочитать или расскажете о ней студентам;
• либо вы посмеетесь над книгой, надо мной, над всеми методами диагностики и будете приводить на занятиях ее в качестве отрицательного примера.
На самом деле каждый врач вправе разбирать тему простатита самостоятельно и выбирать те препараты и схемы лечения, которые он считает нужными. А все почему? Потому что у нас нет клинических рекомендаций по лечению простатита. Шах и мат. Такой раздел просто-напросто отсутствует (есть только раздел про инфекции и про симптомы нижних мочевыводящих путей). А если и есть что-то схожее с симптомами простатита, то оно либо спонсировано фармацевтическими компаниями, либо основано только на наших, отечественных исследованиях. А как они пишутся и проводятся, эти самые исследования, мы уже с вами разбирали.
Согласитесь, как-то пессимистично я заканчиваю свой рассказ. Надо бы это исправить. Вот вам анекдот напоследок.
Сидят профессора, принимают экзамен по микробиологии. Придумали, что поставят в микроскоп всем стекла со слюной. Приходит первый студент, смотрит в микроскоп и говорит: «Я тут вижу сперматозоиды». Профессора переглянулись: «Незачет! Следующего позовите». Приходит второй студент, смотрит в другой микроскоп и говорит: «Я вижу сперматозоиды». Профессора вновь переглянулись и опять не зачли. То же самое со следующими тремя. Профессора берут паузу, обдумывают ситуацию. Ну не может же половина группы увидеть в слюне сперматозоиды! Один из профессоров встает и сам подходит к микроскопу. Смотрит на предметное стекло и громко: «Чью слюну мы собрали?» В ответ: «Марины» … А дальше вы и сами догадаетесь, что к чему.
В этом незамысловатом анекдоте все как в жизни. Всегда нужно перепроверять.
*
Как бы простата находится «на дне», улавливаете каламбур? – Прим. автора.
Вы даже можете нащупать их у себя. Только не пугайтесь, они там были всегда, просто вы, скорее всего, не обращали на них внимания. – Прим. автора.
Существует также аутоиммунное повреждение, когда организм начинает воспринимать собственные ткани как чужеродные и уничтожать их, и неспецифическое, при котором нарушения в работе клеток вызваны не конкретным агентом, а целым спектром различных факторов. Вы также можете встретить термин «идиопатический» в отношении заболевания или воспалительного процесса, он означает, что причины болезни неясны. – Прим. автора.
И здесь у многих возникает резонный вопрос: «Подождите, если у меня ничего не болит, тогда с чего это вдруг мне диагностировали простатит, да еще и хронический?» К данному вопросу мы вернемся в главе, посвященной диагностике (спойлер: эта глава будет самой большой и интересной). – Прим. автора.
Здесь речь идет об истинном СХТБ. Такой термин используют урологи при диагностике типа 3b. – Прим. автора.
Императивный позыв к мочеиспусканию – внезапная, очень сильная и неотложная потребность опорожнить мочевой пузырь.
Соматоформные расстройства – группа заболеваний психогенной природы, при которых за соматическими проявлениями в действительности скрыты психические проблемы. Симптомы в таком случае носят функциональный характер, органические изменения отсутствуют.
Если 10, то либо пациент не вполне верно понял врача, либо действительно нужно бить тревогу. – Прим. автора.
Биопсия предстательной железы не рекомендуется для рутинной диагностики простатита, и ее нельзя выполнять при нелеченом бактериальном простатите из-за высокого риска развития сепсиса.
Наличие бактерий в крови.
Бывает, что в посеве вырастает эпидермальный стафилококк или стафилококк митис, которые не растут в простате. Когда мы видим их рост, мы не опираемся на данный посев и ставим диагноз как ТИП 3а. – Прим. автора.
Флюктуация (колебание) – признак, свидетельствующий о скоплении жидкости в патологических полостях (абсцесс, гематома).
Уреаплазма уреалитикум и микоплазма гениталиум являются представителями микрофлоры мочеиспускательного канала и обычно провоцируют развитие уретрита. Так что тут теория интрапростатического рефлюкса находит непосредственное подтверждение. – Прим. автора.
Уровень вирусной нагрузки – это количество вирусных частиц ВИЧ в плазме крови. Показатель вирусной нагрузки отображает степень тяжести вирусной инфекции.
Skerk V., Krhen I., Schonwald S., Cajic V., Markovinovic L., Roglic S., Zekan S., Andracevic A.T., Kruzic V. The role of unusual pathogens in prostatitis syndrome // International journal of antinicrobial agents. 2004, September, 24, Suppl. 1. S53–S56. doi:10.1016/j.ijantimicag.2004.02.010 (дата обращения: 08.04.2023).
Lipsky B. A., Byren I., Hoey C. T. Treatment of bacterial prostatitis // Clinical Infectious Diseases, Vol. 50, 2010. P. 1641–1652. doi: 10.1086/652861 (дата обращения: 08.04.2023).
Палагин И. С. Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018» / Палагин И. С., Сухорукова М. В., Дехнич А. В., Эйдельштейн М. В., Перепанова Т. С., Козлов Р. С. и исследовательская группа «ДАРМИС-2018» // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2019. № 2. С. 134–146.
Alex C. F. Kwan, Nathan P. Beahm, Fosfomycin for bacterial prostatitis: a review // International Journal of Antimicrobial Agents, 2020. Volume 56, Issue 4. URL: doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.106106 (дата обращения: 08.04.2023).
Должен заметить, некоторым пациентам массаж действительно помогает – причины объясню далее. – Прим. автора.
Питательная среда – однокомпонентный или многокомпонентный субстрат, применяемый для культивирования микроорганизмов или культур клеток высших организмов. – Прим. ред.
МР-нейрография – метод визуализации периферических нервов с использованием магнитно-резонансной томографии. Позволяет изучать как сами нервы, так и их окружение, оценивать ход, толщину и форму нерва, выявлять его деформации, опухоли и/или сдавления патологическими или анатомическими образованиями. – Прим. ред.
Скорость окрашивания ниже скорости распространения нервного импульса. Согласно исследованию, окрас можно проследить только до спинальных ганглий. – Прим. автора.
Schwartz E. S., Xie A., La J. H., Gebhart G. F. Nociceptive and inflammatory mediator upregulation in a mouse model of chronic prostatitis. Pain. 2015 Aug;156(8):1537–1544. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000201 (дата обращения: 08.04.2023).
СХТБ относится ко всему третьему типу, но именно тип 3b урологи определяют как истинный СХТБ. – Прим. автора.
Нейроуролог – это узкоспециализированный уролог, занимающийся лечением функциональных расстройств мочеполовой системы. Нейроурология изучает нормальный нервно-мышечный контроль мочеиспускания, нарушения наполнения и опорожнения мочевого пузыря, проблемы нейрогенной эректильной дисфункции, хронической тазовой боли у мужчин и женщин.
«Кокрейн» (или «Кокран», англ. Cochrane), ранее – «Кокрановское сотрудничество» (англ. Cochrane Collaboration), – международная некоммерческая организация, изучающая эффективность методов лечения при помощи доказательной медицины. «Кокрейн» выпускает систематические обзоры преимущественно рандомизированных контролируемых исследований, публикуемые в базе данных – Кокрейновской библиотеке.
Franco J. V. A., Turk T., Jung J. H., Xiao Y. T., Iakhno S., Garrote V., Vietto V. Non-pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome // Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD012551. doi: 10.1002/14651858.CD012551.pub3 (дата обращения: 08.04.2023).
Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика, несущих кровь от яичка.
Sakamoto H., Ogawa Y. Is varicocele associated with underlying venous abnormalities? Varicocele and the prostatic venous plexus. J Urol 2008; 180(4):1427–1431. doi: 10.1016/j.juro.2008.06.048. PMID:18710746 (дата обращения: 16.06.2023).
К слову, из-за того же мы не рассматриваем геморрой как фактор, влияющий на развитие простатита. – Прим. автора.
Капто А. А. Синдром Мея – Тернера и варикозная болезнь вен органов малого таза у мужчин // Андрология и генитальная хирургия. 2018. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-meya-ternera-i-varikoznaya-bolezn-ven-organov-malogo-taza-u-muzhchin (дата обращения: 16.06.2023).
Нарушение трофики – нарушение питания клеток простаты (ткани простаты). Простата из-за сбоя венозного оттока «скапливает в своей ткани метаболиты», и тем самым нарушается жизнедеятельность ткани. – Прим. автора.
Андрогенный дефицит – это недостаток в организме мужчины мужского полового гормона тестостерона. Может развиваться и в подростковом, и в зрелом возрасте. Вызывает расстройства половой жизни, иногда приводит к психологическим травмам и бесплодию.
Речь идет о том состоянии, когда постоянный болезненный импульс уже понизил болевой порог и в головном мозге сформировалась доминанта боли. Дальше болезненного импульса может уже не быть, но боль остается из-за понижения порога чувствительности. – Прим. автора.
Имеется в виду работа с другим психотерапевтом, так как у него уже появилась проблема тазовой боли, а его психотерапевт/психиатр с пациентами с тазовой болью не работал. – Прим. автора.
«Дискомфорт» – очень размытое понятие: каждый пациент подразумевает под этим словом что-то свое. И перед урологом стоит задача разобраться, что именно имеет в виду пациент, говоря о дискомфорте, и значимо ли это для диагностики. – Прим. автора.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – это антидепрессанты, которые используются при различных заболеваниях. При назначении любого препарата из группы СИОЗС будет эффект удлинения времени полового акта. Единственный препарат из СИОЗС, который зарегистрирован в рамках лечения ЭД, – дапоксетин. Почему так? Потому что даже в высоких дозировках он не привел к значимому снижению тревожности и депрессии (в отличие от других препаратов данной группы), но на определенной дозировке показал удлинение времени полового акта. История, как с «Виагрой»: сначала думали, что лечим сердечно-сосудистые заболевания, а итоге побочный эффект стал основным лечебным. – Прим. автора.
Cai T., Wagenlehner F. M., Luciani L. G., Tiscione D., Malossini G., Verze P., Mirone V., Bartoletti R. Pollen extract in association with vitamins provides early pain relief in patients affected by chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome // Exp Ther Med. 2014 Oct; 8(4):1032–1038. doi: 10.3892/etm.2014.1861 (дата обращения: 16.06.2023).