Когда сердце устаёт, страдает всё: сон, работоспособность, настроение. Кардиолог Дмитрий Намик объясняет, как питание, нагрузки и правильная интерпретация анализов могут сохранить ваш «внутренний мотор» здоровым на годы. Истории пациентов, понятные схемы и конкретные советы – чтобы вы могли заботиться о себе осознанно.
«Я – кардиолог. Каждый день я слушаю сердца. Они звучат по-разному: ровно и спокойно, тревожно и сбивчиво, иногда – на грани тишины. Но все они рассказывают историю человека.
Когда сердце начинает уставать, страдает не только физическое здоровье, но и качество жизни: снижается работоспособность, ухудшается сон, появляется тревожность…»
Эта книга, написанная опытным практикующим кардиологом Дмитрием Намиком, содержит методики сохранения здоровья вашего сердца. Вы узнаете, как правильно заботиться о вашем сердце, как распознать тревожные симптомы и снизить риски сердечно-сосудистых заболеваний.
В книге вы найдете научно обоснованные принципы правильного питания и оптимального режима физической активности, а также узнаете, как и когда проводить чек-апы вашего сердца, как правильно интерпретировать результаты анализов. В книге приведены реальные истории пациентов доктора, иллюстрирующие эффективность его подходов.
В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.
© Намик Д., 2025
© ООО «Издательство АСТ», 2026
Я снова вижу очередную зеленую линию на кардиомониторе. Мои ладони, сложенные в замок на груди пациента, выполняют свою привычную работу. Мне не нужен метроном, чтобы считать интервалы между нажатиями на грудину или оценивать глубину экскурсии грудины. В этот момент метроном — мой мозг.
Когда делаешь одинаковые движения на протяжении многих лет, включаешь режим автопилота. Руки движутся, а ты думаешь о человеке, который только что пережил остановку сердца. Сколько ему лет, где его семья, почему он оказался здесь, счастлив ли он в жизни.
Ты говоришь: «Адреналин» или «Дефибрилляция» — и продолжаешь делать свое дело. Не важно — два часа дня или четыре утра: твои руки и мозг действуют по отработанному сценарию. Пока сердце не забилось снова, есть время подумать о Боге, медицине, судьбе…
Как только видишь на мониторе первые биения сердца, «автопилот мозга» выключается. Теперь нужно искать причину катастрофы и принимать непростые решения, и ты начинаешь задавать вопросы. Какая медицинская история у пациента? Что показали свежие анализы крови? Когда делалась последняя электрокардиограмма? Как только ответы получены, текущие решения найдены, медицинские детали известны, ты отматываешь жизнь пациента назад и ищешь временны́е точки, которые можно было изменить, чтобы избежать остановки сердца. Иногда такие точки находятся, а иногда нет.
Современная неотложная медицина — это каркас всей огромной медицинской системы, и с понимания этого аспекта работы мы и начнем книгу. В общем и целом, вся профилактическая медицина основана на ретроспективном анализе неотложных случаев.
Забота о сердце — это забота о качестве и продолжительности жизни. Его здоровье — основа нашего самочувствия и долголетия.
Сердце качает кровь, снабжая кислородом и питательными веществами каждую клетку тела. Когда оно работает без сбоев, мы чувствуем энергию, можем активно двигаться, думать и радоваться жизни.
Когда сердце начинает «уставать», страдает не только физическое здоровье — снижается работоспособность, ухудшается сон, появляется тревожность. Поэтому забота о сердце — это не просто профилактика болезней, а инвестиция в долгую и качественную жизнь.
Миф. Болезни сердца — это проблема пожилых.
Правда. Серьёзные сердечно-сосудистые проблемы могут начаться уже в 30–40 лет, особенно при «плохой» наследственности, стрессе, курении, неправильном питании и малоподвижном образе жизни.
Миф. Если ничего не болит, сердце в порядке.
Правда. Многие болезни сердца развиваются без симптомов. Высокое давление или атеросклероз могут годами «молчать», пока не произойдёт инсульт или инфаркт.
Миф. Сердце «сломается» внезапно, и это невозможно предотвратить.
Правда. Большинство сердечных заболеваний можно предотвратить, если изменить образ жизни, правильно пользоваться инструментами из этой книги.
Миф. Женщины меньше подвержены сердечным болезням.
Правда. Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смертности среди женщин. Да, у женщин есть «отсрочка» от многих заболеваний сердца, связанная с защитной ролью эстрогенного фона. Но длится она до менопаузы. У женщин симптомы могут проявляться иначе (например, не острой болью, а слабостью или тошнотой), поэтому их риск часто недооценивается.
Вывод. Забота о сердце — это не просто отказ от вредных привычек. Это осознанный выбор в пользу энергии, активности и долгой, полноценной жизни. Чем раньше вы начнете, тем лучше.
Мы так много говорим о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний по одной простой причине — из-за цифр. Статистика не оставляет пространства для иллюзий: главные причины преждевременной смерти — болезни сердца и онкология. Но именно в кардиологии у нас есть то, чего часто не хватает в других областях, — понятная, работающая и доказанная ранняя профилактика.
Важнейшей критерий уровня работы медицинской системы — это соотношение смертности от онкологии и сердечно-сосудистых болезней. В современных медицинских системах доля онкологии составляет около 25–30 %, а доля болезней сердца — 15 %. В слабых медицинских системах эти цифры меняются местами. Такие данные говорят о низкой продолжительности жизни из-за сердечно-сосудистых заболеваний.
Когда читаешь популярные книги онкологов, понимаешь, что в большинстве своем это философские трактаты о судьбе, безысходности, трудностях принятия болезни и т.д. Но книга, которую вы держите, несет противоположный контекст. И вот почему.
В наших руках имеются все возможности защиты от болезней сердца. Как кардиолог могу сказать, что большинство трагических событий, которые я видел в своей врачебной практике вследствие болезней сердца и сосудов, были предотвратимы. Поэтому берите инструменты, которые я дам, и пользуйтесь.
Мы точно знаем факторы риска сердечно-сосудистых болезней и можем подарить десятилетия качественной и полноценной жизни. Например, в онкологии все сложнее. Да, есть понятные факторы риска (курение → рак лёгких; ВПЧ → рак шейки матки; алкоголь → рак печени и ЖКТ; ожирение → колоректальный рак). Но огромный процент злокачественных опухолей возникает «спонтанно», без очевидных причин. Генетические мутации случайны, и предсказать их сложно.
Скрининг эффективен лишь в отношении некоторых видов опухолей (маммография, колоноскопия, цитология шейки матки, низкодозная КТ у курильщиков). Но универсального теста, позволяющего «поймать рак на старте», не существует.
Современные методы (хирургия, химиотерапия, таргетные препараты, иммунотерапия) действительно продлевают жизнь. Но во многих случаях речь идёт всего лишь о месяцах или нескольких годах, причём с серьёзными побочными эффектами. Исключение — ранние стадии некоторых опухолей (например, рак груди, толстой кишки, кожи), где лечение реально помогает выздороветь. При метастатических формах чаще всего цель — не победа над болезнью, а контроль, замедление, облегчение симптомов.
Почему профилактика онкологии кажется «серой зоной»? Потому что мы до конца не понимаем все механизмы канцерогенеза. Огромную роль играет случайность мутаций при делении клеток — то, что никак нельзя изменить. Образ жизни снижает риск, но не гарантирует защиты (есть «здоровые» люди, которые всё равно заболевают).
Можно сказать так.
В кардиологии мы умеем профилактировать.
В онкологии — только лечить уже имеющиеся заболевания.
Таблица 1
СТАТИСТИКА СМЕРТНОСТИ
в современных системах здравоохранения
В следующих главах мы подробно разберём способы избежать сердечно-сосудистых заболеваний
Когда я ещё студентом впервые взял в руки препарированное сердце, то обнаружил, что между тем, что лежит в моих ладонях, и тем, что нарисовано в учебнике, нет ничего общего. Такое ощущение возникает у каждого, кто видит патологоанатомические препараты.
Сейчас, когда я показываю своим пациентам рисунок сердца, многие удивляются: «Доктор, оно не похоже на то, что мы рисовали в детстве». И это правда. Настоящее сердце — не романтический символ на открытке, а мускулистый, удивительно рациональный орган, созданный природой как вечный двигатель. Я также вспоминаю разницу восприятия таких картинок и реального органа.
Для более легкого понимания сложной анатомии, которую годами изучают в университетах, я использую аналоги и образы из реальной жизни — простые сравнения, метафоры и визуальные ассоциации. Вы можете выбрать удобную для себя форму и образ из нижеприведенных.
Таблица 2
Строение и функции сердца
СЕРДЦЕ — ГОРОД
Сердце — это не просто орган. Это чудо. Оно похоже на кулак и в то же время сильнее всякой стали: в нём скрыта энергия жизни. В его четырёх камерах звучит вечная музыка — ритм, который никто не слышит снаружи, но каждый ощущает внутри.
Сердце — это город. Здесь кипит движение: площади-предсердия принимают уставших путников, залы-желудочки отправляют караваны дальше. Улицы-сосуды разбегаются во все стороны, несут дары кислорода и собирают отработанное. Клапаны-ворота открываются и закрываются в строгом порядке, не позволяя войти хаосу.
Сердце похоже на древнюю крепость, окружённую крепкими стенами из мышц. У него четыре площади — два предсердия и два желудочка. На каждой кипит жизнь: в одну входят караваны синих повозок, несущих усталую, отработанную кровь; с другой площади выезжают ярко-алые обозы, наполненные свежим кислородом и силой.
Клапаны — это сторожевые ворота. Они суровы и строги: никому не позволят вернуться назад, дороги здесь — только вперёд.
Улицы города — бесконечные дороги сосудов. Широкие проспекты-артерии разгоняют кровь во все стороны, узкие улочки-капилляры несут её к самым дальним домикам клеток. По этим дорогам не только едет жизнь, но и возвращается уставшее население, чтобы снова обновиться и отправиться в путь.
А в центре города стоит Башня Времени — проводящая система сердца. Она звонит невидимыми колоколами, задаёт ритм всей жизни:
Сердце-город никогда не спит. Днём и ночью, во сне и в бодрствовании, оно продолжает свой вечный труд — чтобы мир вокруг нас не остановился.
СЕРДЦЕ — ДОМ
Сердце — это дом. Без окон и дверей, но с постоянным светом. Здесь есть прихожие и залы, строгие двери и тёплый камин, который задаёт ритм и согревает весь дом. Его стены не знают усталости, и даже ночью в них слышны шаги: «Тук-тук, тук-тук».
И всё это — одно и то же сердце. Орган, что качает кровь. Город, что живёт в ритме времени. Дом, в котором хранится сама жизнь.
Сердце похоже на факел, горящий во тьме. Стук его — время, что живёт в нас самих. Жизнь продолжается, пока он звучит.
Сердце — это дом, в котором всегда горит свет. Он не знает запоров и никогда не закрывает ставни, потому что жизнь непрерывно входит и выходит из его дверей.
У него четыре комнаты. Две комнаты-прихожие — предсердия. В них приходит кровь, уставшая от долгого пути, или свежая, дышащая силой. А за ними находятся просторные залы-желудочки. Именно из них кровь отправляется дальше, в новые дороги, будто гость, которого хозяин провожает в путь.
Двери между комнатами — это клапаны. Они строгие, но справедливые: пропустят вперёд, но не позволят вернуться назад. Дом этот не терпит беспорядка, здесь всё подчинено точному ритму.
Крыша его — прочный миокард, стены упруги, наполнены силой. А в самом сердце дома спрятан невидимый камин — проводящая система, его огонь. Она дарит тепло-искру, и весь дом оживает, вздрагивает, наполняется движением.
Вот что удивительно: у каждого человека — свой собственный дом-сердце, и каждый из них работает без устали, пока мы живём.
СЕРДЦЕ — МУЗЫКА
Сердце — это маленький барабанщик, и под его удары движется весь мир внутри нас. Иногда оно стучит быстро, напоминая ритмичный танец. Иногда — тихо и ровно, как колыбельная. Но его звук не умолкает никогда. Пока сердце звучит, человек живёт.
Сердце — это маленький, но властный дирижёр внутри нас. Оно не выше кулака, но его сила больше, чем у любого орга́на. В нём четыре зала, четыре покоя — два предсердия и два желудочка. Через них бесконечным потоком проходят миллионы капель крови, словно ноты в сложном музыкальном произведении.
Клапаны сердца — это двери, что открываются только в одну сторону. Они строго следят, чтобы ни одна капля не свернула назад, не сбилась с пути, ни одна нота не сфальшивила.
Главная сила сердца — его мышцы, миокард. Это стена, которая работает без устали, гоняет кровь по телу, сотни тысяч раз за сутки сжимаясь и расслабляясь.
Но самое удивительное — сердце само задаёт свой ритм. В его толще прячется крошечный узелок — синусовый узел, мотор, который посылает импульс. И сердце начинает свою вечную музыку: «Систола — диастола, систола — диастола».
Оно не отдыхает, не просит награды, не требует славы и аплодисментов от благодарной публики. Просто бьётся. Каждый удар — это жизнь, каждый ритм — напоминание о том, что мы живы.
Закройте глаза, представьте каждый из образов и выберите, какой больше всего вам понравился.
И давайте объединим образы сердца в один сюжет.
Представьте себе дом. У этого дома четыре комнаты: два предсердия и два желудочка. В предсердия кровь приходит, в желудочки — уходит. Это как прихожие и гостиные: сначала вы входите, а потом вас провожают дальше в путь.
Между комнатами стоят двери — клапаны. Они открываются только в одну сторону. Это строгие стражи порядка: ни один поток крови не вернётся назад. Их работа абсолютно бесшумна, но без неё всё бы превратилось в хаос.
Стены этого дома построены из особой ткани — миокарда. Это мышца, которая сокращается сотни тысяч раз в день. Она работает без усталости, без отпуска, без перерыва на сон. Даже ночью, когда отдыхает весь организм, сердце продолжает стучать в своём ритме.
Есть в сердце и своя электростанция. В правом предсердии, в маленьком узелке клеток, рождается искра — электрический импульс. Он разгоняется по проводящей системе и заставляет мышцу сжаться. Так появляется первый звук —
Стук сердца — это музыка жизни. Её можно услышать через стетоскоп, можно увидеть на электрокардиограмме, но самое главное — она всегда с вами.
Каждый удар сердца — маленькая победа. Победа над временем, усталостью, стрессом. Эта победа заключается в том, чтобы вы могли прожить ещё одну секунду, вдохнуть, улыбнуться, сказать слово близкому человеку.
Я часто объясняю своим пациентам работу сердца так: представьте себя каплей крови. Вы живёте в огромной реке, которая никогда не останавливается. Эта река течёт по всему телу, по миллионам русел, и у каждого русла своя цель.
Малый круг — дорога к лёгким
Вы начинаете путь в правом желудочке. Мощный толчок — и вы летите вперёд, в лёгочные артерии. Здесь темно и немного тесно, но уже через несколько мгновений вы оказываетесь в лёгких.
Там всё меняется: воздух наполняет альвеолы, и сквозь тончайшие перегородки к вам устремляется кислород. Вы словно вдохнули новую жизнь, сбросив тяжёлую ношу — углекислый газ. Теперь вы ярко-алая, свежая и полная сил капля крови.
Через лёгочные вены вы возвращаетесь в сердце — в левое предсердие, а оттуда — в левый желудочек. Теперь начинается самое большое путешествие.
Большой круг — дорога к телу
Левый желудочек — это главный двигатель. Его толчок силен, как удар молота, и после него вас выбрасывает в аорту — огромную магистраль, центральный проспект всего организма.
Отсюда дороги расходятся во все стороны: к голове, рукам, желудку, ногам. Каждая клетка ждёт вас, потому что вы несёте кислород и питательные вещества.
В капиллярах вы останавливаетесь ненадолго. Здесь идёт обмен: вы отдаёте кислород, получаете углекислый газ и продукты обмена. Снова становитесь тёмной и тяжёлой каплей, но работа сделана.
Теперь дорога лежит обратно. По венам вы возвращаетесь к сердцу, в правое предсердие. Ваш круг замкнулся.
Вечное движение
И так — снова и снова. Тысячи раз за день. Миллионы раз за жизнь. Вы — маленькая капля крови, но без вас тело не проживёт и минуты.
Так сердце становится не только насосом, но и проводником жизни. Оно не просто гонит кровь, а связывает все уголки организма, превращая тело в единое целое.
Когда я говорю о факторах риска, пациенты иногда морщатся: «Доктор, это всё теория. У меня-то сердце здоровое». Но болезнь приходит не сразу. Она складывается из мелочей, словно мозаика.
Ключевой вопрос, который нас волнует: что важнее — генетика или образ жизни?
Анна всегда знала, что у неё «плохие гены». Её отец умер от инфаркта в 50 лет, дедушка — ещё раньше. У неё действительно имеется предрасположенность: высокий холестерин, склонность к повышенному давлению.
Но важно понимать: генетика — не приговор, а лишь фон. У Анны есть шанс прожить долго, если она будет внимательна к себе.
Сергей работает в офисе. «Доктор, у меня нет времени на спорт», — оправдывается он. Фастфуд, сигарета за обедом, кофе вместо завтрака, стрессы и бессонные ночи. У Сергея нет «плохой наследственности», но его сердце изнашивается быстрее, чем у отца-строителя.
Образ жизни может быть сильнее генов — и в плохую, и в хорошую сторону.
Она ухаживает за больной матерью. Всегда в напряжении, всегда в тревоге. «У меня колет сердце», — говорит она. На ЭКГ ишемии пока нет, но постоянный стресс уже сделал своё дело: давление скачет, сосуды стали жесткими. Сердце не любит спешки и тревоги. Оно создано для ритма, а не для гонки.
«Я молодой, у меня всё в порядке», — улыбается он, затягиваясь сигаретой. Но его сосуды уже напоминают дороги с трещинами. Курение и алкоголь — это удары по эндотелию, внутренней выстилке сосудов.
Они невидимы сегодня, но завтра могут обернуться инсультом или инфарктом.
Иногда пациенты спрашивают: что же важнее — гены или привычки? Я отвечаю: наследственность — это карта, но образ жизни — это игра. Карта может быть сложной, но выигрыш или проигрыш зависит от нас.
Кто-то скажет, что генетика определяет все. На самом деле плохая генетика при правильном образе жизни достаточно редко приводит к тяжелым формам заболевания.
За десятилетия практики в кардиологии я заметил закономерность: основной поток инфарктов миокарда концентрируется вокруг трёх факторов риска.
1.Курение
• Это мощнейший фактор: употребление никотина вызывает спазм сосудов, повреждает эндотелий, ускоряет атеросклероз.
• Даже у молодых курильщиков инфаркт — частая реальность.
2.Сахарный диабет
• Диабет ведёт к ускоренному старению сосудов.
• У женщин это заболевание «стирает» защиту эстрогенов и делает риск инфаркта таким же высоким, как у мужчин.
3. Наследственность
• Если у родителей рано наблюдались проблемы с сердцем и сосудами (у мужчин до 55 лет, у женщины до 65 лет), то риск у их детей становится в разы выше.
• Это «почва», на которую курение или диабет действуют особенно разрушительно.
Несмотря на профилактику, новые лекарства, стенты и операции, структура риска остаётся стабильной. Большинство пациентов в кардиореанимации составляют люди с комбинацией этих трёх факторов.
Другие причины, вроде ожирения, гипертонии, стресса, неправильного питания, тоже важны, но «ядро» эпидемии инфарктов остаётся неизменным на протяжении десятилетий.
Почему его структура не меняется?
• Курение по-прежнему распространено среди мужчин и молодёжи.
• Заболеваемость диабетом растёт вместе с ожирением и гиподинамией, что становится дополнительным «топливом» для инфарктов.
• Генетическую предрасположенность невозможно отменить или вылечить, её можно только учитывать.
• И самое важное — врачи-кардиологи сталкиваются уже с последствиями и не успевают вмешаться на этапе формирования факторов риска.
Сердечно-сосудистая медицина научилась спасать от смерти при инфаркте. Но эпидемия инфарктов продолжается, потому что три фундаментальных фактора риска остаются почти неизменными.
Таблица 3
«Три кита инфаркта» — курение, диабет, наследственность
Врач — это человек, к которому приходят не только за лечением, но и за советами по укреплению здоровья. Однако, согласитесь, настоящий авторитет начинается с личного примера. Если бы сами врачи регулярно проходили обследования, прислушивались к собственному организму и не откладывали визит к коллеге, общество гораздо быстрее усвоило бы простую истину: профилактика — не слабость, а мудрость. К сожалению, в реальной жизни большинство докторов не являются примером заботы о собственном здоровье.
«Почему врачи не торопятся лечиться?» — часто слышу от пациентов. У многих такое поведение провоцирует недоверие к медицине. На самом деле в основе парадоксального отношения врачей к своему здоровью лежат несколько факторов:
1. Страх диагноза, он же «горе от ума». Врачи слишком хорошо знают, чем всё может закончиться, и в голове прокручиваются не истории, когда пациентов удавалось спасти, а случаи, когда, несмотря на лечение, исход был плохим. Возможно, именно отсюда рождается ощущение, будто «у врачей всё идет не так», и любой симптом сразу кажется началом тяжёлой истории.
2. Образ «всесильного». Врачу сложно признать свою уязвимость, он как будто не имеет права болеть. Фраза «я заболел» звучит как слабость. Вот почему так редко можно увидеть врача, который берёт больничный и сидит дома с респираторной инфекцией.
3. Страх потери анонимности. В любой системе, даже самой продвинутой, остаётся риск, что через электронные медицинские карты коллеги или работники медучреждения получат доступ к твоей истории болезни, а значит, личная информация быстро станет известной всем вокруг. Это особенно неприятно, когда работаешь в той же среде.
4. Занятость и выгорание. Работа часто идёт в режиме постоянной перегрузки, почти как на войне, и врач говорит себе: «У моих пациентов ситуация куда тяжелее, хуже, я подожду».
5. Недоверие к системе. Врачам хорошо известно про врачебные, медсестринские ошибки, перегруженность медицинской системы, вот откуда желание лишний раз не попадать внутрь этого механизма.
6. Установка «Я сам справлюсь». Врачу запрещено быть пациентом для самого себя. Но на практике он всё равно пытается лечиться сам, игнорирует симптомы и откладывает полноценное обследование. В итоге первое обращение возникает только после критических проявлений.
Из всего сказанного вывод один: никогда не берите врача за пример в заботе о здоровье. У хорошего специалиста пациенты часто более здоровые, чем он сам.
Когда я беру в руки стетоскоп, пациенты часто улыбаются: «Доктор, это же старомодно! У вас ведь есть компьютеры, томографы, ультразвук…» Но я всегда отвечаю:
До сих пор главный инструмент в руках врача — это его уши и стетоскоп.
СЛУШАТЬ СЕРДЦЕ
Я прикладываю холодный металл к груди, и начинается музыка. Ровный «тук-тук» говорит о здоровье. Сбитый ритм — о тревоге. Иногда я слышу шёпот: это шум крови через клапаны. Иногда сердце словно спотыкается, делая паузы. Каждый звук — подсказка.
УВИДЕТЬ РИТМ СЕРДЦА
Электрокардиограмма — это письмо сердца, написанное электричеством. Тонкие линии на бумаге — не просто зигзаги. Для меня это рассказ о том, как сердце рождает импульс, как оно проводит волну возбуждения. Один лишний зубец, один «провал» — и я уже знаю, где сердце устало, где сбилось с ритма, где страдает от недостатка кислорода.
Эхокардиография даёт возможность глазами ультразвука заглянуть в сердце. Я вижу, как сокращаются его стенки, как открываются клапаны, как течёт кровь. Это похоже на маленький фильм, где главный герой — ваше собственное сердце.
Иногда о состоянии сердца можно узнать по анализам. Повышенный холестерин, маркеры воспаления, сахар — это подсказки. А кардиоферменты после инфаркта я воспринимаю как сообщения сердца, что оно перенесло удар.
Современная диагностика опирается не только на приборы, а ещё и на сотрудничество врача и пациента. Врач слушает и осматривает, техника показывает скрытое, а честный рассказ пациента дополняет картину. Лишь вместе всё это позволяет понять, что на самом деле происходит с сердцем.
Когда «лететь» за медицинской помощью, а когда не стоит лишний раз беспокоить врачей? Давайте начнём с ситуаций, когда времени ждать уже нет.
Наверное, я работаю в одной из лучших систем неотложной помощи в мире. Как старший врач кардиореанимации я часто спускаюсь в приемный покой консультировать пациентов, которых привезла скорая помощь.
Очередной звонок от врача приемного покоя: обращение по поводу болей в грудной клетке. В день таких жалоб может быть около 30–40. Конечно, не в каждом случае звонок доходит до кардиолога — лишь тогда, когда симптомы вызывают беспокойство у врача неотложной медицины и он вызывает специалиста по сердцу.
Алексей, 62 года. Начинаю привычную беседу, в ходе которой выясняется, что пациент утром пошел к своему семейному врачу из-за ночных болей в груди.
Наш диалог звучит так:
— Доктор, всю ночь жгло, пекло грудную клетку, невозможно было терпеть.
— Что делал? Почему не поехал ночью в приемный покой?
— А нужно было ехать? Думал, пройдет. Пошел в ванную, несколько часов обливался контрастным душем.
— Помогло?
— Нет.
— А зачем сегодня приехал в приемный покой?
— Дочь и жена заставили пойти утром к семейному врачу, там сняли ЭКГ и отправили сюда.
Я открываю ЭКГ и понимаю всю трагичность истории. Слишком поздно. Линии, которые большинству ни о чём не говорят, открывают мне признаки уже свершившегося обширного инфаркта.
Какие мысли в этот момент пролетают в моей голове?
Во-первых, Алексею повезло не умереть от фибрилляции желудочков в ванной. А немалая часть подобных случаев заканчивается трагически.
Во-вторых, ему придется принять плохие новости. Нет никаких шансов, что восстановление кровотока в пораженном участке сердца улучшит состояние области погибших клеток. Там уже сердечный рубец.
Я не вселяю лишнюю надежду в таких случаях, объясняю пациенту всё как есть. Говорю и про позднее обращение, и про рубец, который останется на сердце и значительно повлияет на его функцию.
Дальше говорю о важности проведения коронарографии, оценки коронарной анатомии, профилактики повторного инфаркта, оценки того, насколько далеко зашла болезнь в других сосудах. Реакция бывает разная, но в большинстве случаев пациент понимает свою ошибку в несвоевременном обращении и соглашается на дальнейшее лечение.
Леонид, 52 года. Впервые вижу этого пациента в отделении кардиореанимации, на ИВЛ, спустя несколько часов после поступления в больницу. Прошу пригласить на беседу жену. И слушаю историю того, что муж четыре дня жаловался на боли в груди и одышку в покое. В надежде на «пройдет» не обращался к врачу, принимал каждый день парацетамол, пока не случился отёк лёгких (тяжелое осложнение инфаркта, когда лёгкие наполняются водой) и в крайне тяжёлом состоянии его не доставили в больницу.
Таких примеров множество. И все же есть обратная сторона медали.
Приведу два ярких примера из моей практики.
Спустя 30 минут после начала болей в груди пациенты уже на рентген-операционном столе, где проводится коронарография. Врачи открывают «забитую» тромбом инфаркт-связанную артерию. В одном случае это правая коронарная артерия, во втором — огибающая коронарная артерия сердца.
Что объединяет этих пациентов? Один — старший парамедик скорой помощи, второй — мой коллега-кардиолог, с которым мы проработали много лет. Два умнейших человека, профессионала, которые по первым симптомам мгновенно поняли, что с ними происходит. Оба получают максимально быстрое лечение и уходят из больницы без следов повреждения сердца.
К сожалению, обратных примеров с врачами тоже хватает, но всё же знание тревожных симптомов может спасти жизнь, даже если вы не эксперт в кардиологии.
Каждый такой «флаг» — повод для экстренного обращения за медицинской помощью.
1. Впервые возникшие боли высокой интенсивности в центре грудной клетки.
Многие описывают это как жжение, давление, распирание в центре груди, с иррадиацией в руки, шею или спину. Если боли не проходят в течение 20–30 минут, это классическая картина инфаркта миокарда. В этих случаях нужно срочно обратиться в скорую помощь или приемный покой.
Быстрая диагностика — ЭКГ, анализ крови на тропонин — позволяет быстро выявить нарушение кровотока в коронарной артерии. Если причиной этого стал образовавшийся тромб, незамедлительно проводится коронарография, восстановление кровотока в области разорвавшейся бляшки и установка коронарного стента.
В том случае, когда коронарографию невозможно провести в течение 60–90 минут, чтобы выиграть время, внутривенно вводят препарат, растворяющий тромб, проводят тромболизис.
ЭКГ и тропонин в норме? Значит, это не кардиальная проблема. Можно уже без спешки искать причину боли. Главное, что этот поиск уже не чувствителен ко времени и мы не рискуем самым важным органом нашего организма.
Намного сложнее, когда симптомы атипичны. По статистике это 5–10 % от всех обращений с болью в грудной клетке.
Приведу классические примеры атипичных симптомов инфаркта миокарда из своей практики.
• Женщина 50 лет с фибромиалгией и жалобами на боли в суставах. ЭКГ показала обширный передний инфаркт.
• Пожилая женщина 80 лет, которая не испытывала боли в грудной клетке, но почувствовала острую слабость. На поведенной ЭКГ — признаки тромбированной правой коронарной артерии.
Конечно, в таких случаях нужно ориентироваться на новые, внезапно появившиеся симптомы.
2. Остро возникшая одышка. Это всегда повод для обращения в неотложную помощь. Особенно если одышка сопровождается снижением показателей сатурации (насыщения крови кислородом). Это всегда грозный симптом. Обследование в отделении неотложной помощи позволяет быстро и своевременно выявить причину.
3. Нарушение зрения, мимики лица, чувствительности и движений рук и ног. Как вы уже догадались, это симптомы нарушения мозгового кровообращения. Скорая помощь → приемный покой → невролог → КТ головного мозга: вот цепочка, которая максимально быстро поможет поставить правильный диагноз.
4.Потеря сознания. Повод для обязательного обследования в приемном покое. Основная задача — отличить синкопальную природу (резкое прекращение поступления кислорода к головному мозгу) от не синкопальной (например, судороги, интоксикация, падение сахара крови, психосоматическая природа: так называемое псевдосинкопе).
5.Приступ тахикардии. Высокий пульс в неотложной медицине, как правило, определяется цифрами от 150 в минуту в покое, которые приводят к выраженным симптомам и сохраняются до записи ЭКГ. Электрокардиограмма — самый простой и быстрый метод диагностики нарушений ритма. При повторяющихся эпизодах достаточно иметь домашние регистраторы ЭКГ («умные часы», «кардиофлешка» и пр.).
Дорогие читатели, как вы поняли, моя особая любовь — это неотложная медицина и кардиология. У них есть свой особый ритм и правила, отличающиеся от плановой помощи.
И все же без регулярных «техосмотров» сердца не обойтись. Настало время поговорить именно о них.
На самом деле проверки сердца начинаются еще с УЗИ плода, и самые грубые сердечные пороки исключаются уже на этом этапе. Новорожденному ребёнку делают ЭКГ и Эхо-КГ, после чего потребности в дополнительном контроле до совершеннолетия нет. А в возрасте 18–35 лет серьёзные кардиальные патологии выявляются редко.
Сheck up – термин, который лично для меня имеет негативный оттенок. Проблема любого профилактического обследования кроется в неумении применить его в нужное время и к нужному пациенту. Проще говоря, если человек увидел красивую рекламу и сделал кардиологический «чек-ап», это обследование может не выявить патологию, но уже завтра есть шанс попасть в отделение кардиореанимации с инфарктом.
Другой пример. Женщине сделали УЗИ молочных желез и маммографию в рамках скринингового обследования, где обнаружили опухоль молочной железы. Направили на операцию, и уже потом оказалось, что образования, требующего операции, не было: произошла ошибка диагностики.
Давайте разберем современный рациональный скрининг (check up) в кардиологии, который позволит большинству людей избежать серьёзных проблем с сердечно-сосудистой системой.
Вначале разделим весь период профилактического обследования на 3 возрастные группы.
1.Детский возрастной период (первые годы жизни и до 18 лет).
На этом скрининг в детском возрасте заканчивается и возвращаться к нему не нужно!
2.Период 18–35 лет.
Не требует кардиального скрининга. Обследование нужно делать только по показаниям или при подготовке к профессиональным занятиям спортом, «сверхнагрузкам». В этом возрасте врожденные пороки уже исключены, а приобретённые болезни сердца и сосудов ещё не успевают сформироваться.
Мы знаем, что у 99 % людей 18–35 лет, которые прошли обследование в детстве и не имели диагностированной патологии, отсутствуют серьёзные кардиологические проблемы.
Основные причины обращений обусловлены симптомами, связанными с тревожными расстройствами, кардиофобией, неприятными ощущениями из-за перебоев в сердце и необходимостью получить допуск к профессиональному спорту. Нарушения сердечного ритма — основная кардиологическая проблема в этот период, но большинство таких аритмий не представляют опасности. Для многих тревожных молодых людей это как раз тот случай, когда ощущения пугают сильнее, чем реальные риски.
3.Период старше 35 лет.
В этом возрасте я советую каждому навестить кардиолога, чтобы определить свой сердечно-сосудистый риск и увидеть именно ваши, специфические факторы. Даже если первый раз всё идеально, стоит повторять такие осмотры каждые 5 лет.
На этом этапе врач старается вовремя выявить пациента с высоким риском сердечно-сосудистой катастрофы в ближайшие 10 лет. Назову современные инструменты, которые позволяют достаточно точно определить таких людей.
— Личный опыт врача и багаж его знаний.
— Шкалы оценки риска (SCORE-2, ASCVD, PREVENT). Учитывают такие факторы, как возраст, пол, уровни холестерина, давления, наличие сахарного диабета и вредных привычек.
— Дополнительные инструменты, которые появляются в арсенале опытных кардиологов. Это расширенные анализы холестерина — липопротеин (а), аполипопротеин В, а также маркеры сосудистого воспаления: гомоцистеин и высокочувствительный СРБ. Врач также учитывает семейный анамнез, социальный статус и использует анатомические маркеры. К ним относятся оценка коронарного кальция и виртуальная коронарография с использованием контрастной компьютерной томографии.
Список обследований, которые необходимо пройти перед первым посещением кардиолога в 35–45 лет.
— Мониторинг АД и пульса. Делаем дома в течение 7–10 дней перед осмотром.
— Липидный профиль (ЛПНП, ЛПВП, ТГ)[1].
— Липопротеин (а). Этот анализ делают один раз на протяжении жизни.
— Гомоцистеин. Аминокислота, которая поступает с белковой пищей. Повышенный уровень гомоцистеина связан с риском повреждения сосудов и сосудистого воспаления.
— Мочевая кислота. Поступление и риски идентичны гомоцистеину.
— ТТГ. Повышение холестерина, нарушения ритма сердца и даже кардиомиопатии, могут быть обусловлены значимой патологией щитовидной железы.
— HbA1c, гликированный гемоглобин. Высокий уровень глюкозы приводит к запуску сразу нескольких механизмов сосудистого воспаления и нарушения тонуса
— ЭКГ. Точный метод в оценке нарушений ритма и проводимости, диагностики грубых структурных заболеваниях сердца (гипертрофии, ишемические нарушения, изменения оси сердца, декстрокардия).
— Эхо-КГ. Оценивает структуру сердца (кроме коронарных сосудов), размеры, функцию клапанов, давление в полостях сердца, патологические шунты.
— Ультразвуковые обследования (ДС с ЦДК) брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Замечательно подходят для ранней диагностики периферического атеросклероза.
Их делают только по показаниям кардиолога. Подробнее о них поговорим позже, а пока перечислю их.
— ВчСРБ. Полезен в спорных случаях для выявления маркеров сосудистого воспаления.
— Аполипопротеин В. Более точная оценка нарушений липидного спектра в сравнении с обычным ЛПНП, используется в случаях пограничных нарушений липидного спектра.
— СМАД (суточный мониторинг давления). Изучаем особенности изменения АД в течение дня и ночи. Диагностика гипертонической болезни. Оценка эффективности лечение гипотензивными препаратами.
— Холтер-ЭКГ (суточный мониторинг ЭКГ). Проводится при изменениях на ЭКГ или симптомах аритмии или редкого пульса. Не метод для исключения ишемической болезни сердца.
— Тредмил-тест. Делают при подозрении на ишемическую болезнь сердца и для оценки нарушений ритма и проводимости сердца, связанных с нагрузками). Тест проводится на беговой дорожке с оценкой электрокардиограммы.
— Стресс-Эхо-КГ. Назначают при подозрении на ишемическую болезнь сердца, клапанную патологию. Тест проводится на беговой дорожке или велонагрузке, возможно также введение фармакологической пробы с оценкой Эхо-КГ до и после нагрузки.
— Стресс-сцинтиграфия миокарда. Показанием служит подозрение на ишемическую болезнь сердца. Тест проводится на беговой дорожке с фармакологической пробой и оценкой изменений накопления в сердце радиофармпрепарата до и после нагрузки. Один из лучших тестов для оценки наличия и значимости ишемической болезни сердца.
— МРТ сердца. Самая точная методика оценки тканей сердца при подозрении на миокардит и кардиомиопатии. Проводится с введением контрастного фармпрепарата. Продолжительность 40–50 минут.
— МСКТ сердца с оценкой коронарного кальция. Это исследование без контрастного вещества — важная часть дополнительной оценки первичного сердечно-сосудистого риска. Результат распределяет обследуемых на 4 группы по количеству коронарного кальция:
а) ноль (0) — норма. Риск осложнений коронарного атеросклероза низкий в ближайшие 10 лет;
б) 1–100. Начальные маркеры сосудистого воспаления и атеросклероза. 10-летние риски по-прежнему низкие, но стоит задуматься о ранней профилактической терапии;
в) 100–400 — умеренно выраженные атеросклеротические изменения. Риски повышены. Терапия должна быть достаточно активной. Стоит дополнить обследование контрастным введением и более точной оценкой анатомии с помощью МСКТ-КАГ;
г) выше 400 — тяжелый атеросклероз. Необходимо максимальное лечение и инвазивная коронарография.
— МСКТ — КАГ. Неинвазивная анатомическая оценка коронарных сосудов. Она менее точна, чем инвазивная оценка, и её качество снижается при: большой массе тела, высоком пульсе, аритмиях, коронарном кальции выше 400.
— МРТ — КАГ. Неинвазивная анатомическая оценка коронарных сосудов. Менее точна, чем инвазивная оценка. Качество снижается при: большой массе тела, высоком пульсе, аритмиях, коронарном кальции выше 400, длительность выше 40 минут. Не подходит для страдающих клаустрофобией.
— Коронарография. Инвазивная анатомическая оценка коронарных сосудов. Об особенностях проведения расскажу в отдельной главе.
Давайте проведём оценку результатов диагностических исследований глазами кардиолога. На что нужно обращать внимание в первую очередь?
1. СМОТРИМ НА ДАВЛЕНИЕ
Когда среднее АД на протяжении нескольких дней в домашних условиях выше 135/85 мм. рт. ст., его называют повышенным. Это еще не диагноз, но повод посетить врача, чтобы оценить правильность измерения давления, исключить причины вторичного повышения АД и заподозрить гипертоническую болезнь.
2. СМОТРИМ НА АНАЛИЗЫ
Липидограмма. Обращаем внимание на 2 важных показателя:
1. ЛПНП.
2. ЛП (а).
Если первый выше 4,9 ммоль/л, а второй выше 50 г/дл., это требует серьезной оценки, наблюдения и поиска маркеров семейной гиперхолестеринемии.
Гликированный гемоглобин (HbA1c). Анализ средних уровней сахара крови в течение последних 3 месяцев. Начиная с этапа инсулинорезистентности (уровень выше 5,9 %) мы говорим о повышенных СС риске. Здесь очень простой принцип: чем раньше начинаем лечить, тем больше шансов сохранить сосуды. Основная лечебная роль здесь — коррекция питания и физической активности.
Гомоцистеин и мочевая кислота. Дополнительные факторы риска сосудистого воспаления. Если повышены, важно не забывать их корректировать питанием и приёмом витаминов группы В.
ТТГ. Функция щитовидной железы. Если функция снижена, смотрим холестерин, инсулинорезистентность, вес, цифры пульса, ЭКГ и Эхо-КГ. Гипертиреоз — смотрим пульс, давление, ЭКГ и Эхо-КГ.
3. СМОТРИМ НА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ. Нормальная ЭКГ не исключает заболевания сердца, но при многих серьезных патологиях мы видим значимые изменения. ЭКГ — незаменимый метод при подозрении на острую патологию.
Эхо-КГ. Видит всё, кроме коронарных сосудов.
Ультразвук сонных артерий и артерий нижних конечностей. Позволяет оценить наличие периферического атеросклероза.
Почему так важна правильная подготовка? Потому что ошибки в анализах часто происходят не в лаборатории, а до неё — когда пациент приходит не натощак, после кофе, спорта или стресса. В результате цифры искажаются, врач видит «патологию», которой нет, или, наоборот, пропускает проблему.
Избегайте жирной и тяжёлой пищи, особенно вечером перед сдачей.
Не употребляйте алкоголь, даже «по чуть-чуть» — он влияет на липиды, ферменты печени и глюкозу.
Сократите физические нагрузки: марафон, фитнес, даже тяжёлая уборка могут изменить уровень креатинкиназы (КФК) и тропонина.
Принимайте лекарства только по назначению врача: многие препараты (в том числе диуретики, статины, бета-блокаторы) меняют показатели.
Нельзя есть; можно пить только воду.
Кофе, чай, соки и особенно энергетики — под запретом.
Не курить минимум 2 часа перед забором крови (никотин сужает сосуды и может влиять на результаты).
Не делайте массаж, не поднимайтесь по лестнице бегом и не волнуйтесь: стресс повышает уровень адреналина, кортизола и даже тропонина.
Перед забором крови посидите спокойно 5–10 минут.
Главное правило: цифры нужно читать в контексте — возраста, пола, сопутствующих болезней и лекарств.
Примеры
•Тропонин Т/I. Повышается при инфаркте, но также при сердечной недостаточности, почечной болезни или после физической нагрузки.
•Натрийуретический пептид (BNP или NT-proBNP)– показатель перегрузки сердца. Повышается при сердечной недостаточности, однако может быть выше нормы при инфекциях, почечной недостаточности. А при ожирении его уровень падает ниже нормы.
•Холестерин, ЛПНП, ЛПВП. Эти показатели оцениваются в совокупности с риском (курение, диабет, давление, наследственность).
•Креатинин, мочевина, электролиты. Отражают состояние не только почек, но и кровообращения.
•Глюкоза и HbA1c. Важно проверять у каждого пациента с сердечно-сосудистыми рисками.
Не существует «универсально нормальных» значений — норма всегда персонализирована.
Таблица 4
Периодичность оценки анализов
ГЛАВНОЕ ПРАВИЛО ПАЦИЕНТА В ОТНОШЕНИИ АНАЛИЗОВ
Не пытайтесь интерпретировать анализы без контекста.
В кардиологии важны не цифры, а направление изменений. Если показатель отклоняется от нормы, нужно понять, что это — болезнь, реакция на нагрузку или эффект лечения.
Каждый день я повторяю пациентам простую истину: образ жизни — это главный рецепт для сердца. Лекарства важны, но они лишь поддержка. Настоящая забота о сердце начинается за столом, на прогулке, во сне.
Сердце любит простые продукты — овощи, фрукты, рыбу, цельнозерновой хлеб. Оно благодарно за оливковое масло и орехи, но страдает от избытка соли, жира и сахара. Каждая лишняя калория — это груз на сердце. Каждая порция лёгкой, чистой еды — это вдох для сосудов.
Наши знания о пользе питания для сердца основаны на многолетних исследованиях и опыте сотен тысяч людей по всему миру.
Если бы сердце могло составить собственное меню, там бы не было ни фастфуда, ни колы, ни соли. Оно предпочло бы простые и живые продукты, богатые растительными волокнами, полиненасыщенными жирами и антиоксидантами.
ТОП-7 продуктов, от которых сердце «улыбается»
Жирная морская рыба (лосось, скумбрия, сардины). Источник омега-3, которые снижают риск инфаркта/инсульта и сосудистого воспаления.
Ягоды. Богатые антоцианами, они защищают сосуды от окислительного стресса.
Листовые овощи (шпинат, руккола, капуста кейл). Кладезь калия и нитратов, которые помогают регулировать давление.
Чеснок. Натуральный антиагрегант и гиполипидемический агент, пусть и со сложной социальной судьбой.
Оливковое масло холодного отжима. Главный жир Средиземноморья, в котором меньше всего врагов для артерий.
Орехи и семена. Источник «правильных» жиров, магния и растительного белка.
Фрукты и цельнозерновые продукты. Питание для сосудов, которое стабилизирует сахар и снижает уровень ЛПНП.
Снижение холестерина — не наказание, а инвестиция в упругость артерий.
Главная цель этой диеты — уменьшить насыщенные и трансжиры, добавить клетчатку и «умные» жиры.
Основные принципы
•Правило 5/2: пять дней вы придерживаетесь здорового питания, а два дня оставляете на послабления без чувства вины.
•Меньше животных жиров – сливочного масла, колбас, жирного мяса.
•Больше растительных масел (оливковое, льняное, рапсовое).
•Белок – из рыбы, птицы, бобовых.
•Цельнозерновые каши и хлеб вместо белой муки.
•Клетчатка (овсянка, бобовые, яблоки) связывает холестерин в кишечнике и помогает вывести его.
При регулярном соблюдении умеренная средиземноморская диета снижает уровень ЛПНП на 10 %, а при добавлении физических нагрузок — до 15 %.
У всех экстремальных типов диет есть свои риски и минусы в отличие от сбалансированного питания. Такие ограничения в еде не являются оптимальным вариантом для большинства пациентов кардиолога.
Иногда полезнее не то, что мы едим, а то, что перестаём есть. Сердце не любит следующие вещи.
Таблица 5
Неблагоприятные пищевые факторы
Ответ однозначный: нет. Здоровому человеку, который питается рационально и сбалансированно, пищевые добавки для укрепления сердца и сосудов не нужны.
Польза пищевых добавок, в которые входят антиоксиданты, витамины, фитостеролы, омега, аргинин, коэнзимы и пр., в результате исследований доказана не была.
Нужно понимать, что конкуренцию БАДам создаёт правильное питание и спорт, а не лекарственные препараты. И в этой конкуренции добавки не смогли продемонстрировать своё преимущество.
Изначально БАДы создавались для восполнения дефицита определенных групп витаминов и элементов, если они не поступают с пищей. Например, люди с аллергией на рыбу могут использовать растительные добавки с омегой. Коэнзим Q10 нужен детям с редкой группой наследственных митоходриальных заболеваний, вызванных мутациями в генах, участвующих в синтезе коэнзима Q10.
К сожалению, БАДы доступны без рецептов. К тому же производители добавок ведут достаточно агрессивную рекламу, чтобы увеличить продажи своих продуктов. Они привлекают «интернет-экспертов» из разных сфер, которые рассказывают о чудесных свойствах БАДов. В итоге мы видим здоровых людей, которые принимают 8–10 добавок в день, думая, что они помогают сердцу, потому что так говорят в соцсетях.
В США ежегодно фиксируют 23 000 ежегодных обращений из-за отравлений пищевыми добавками. Эта статистика показывает, насколько актуальна тема БАДов и почему так важны разъяснения практикующих врачей.
Людям с сердечными заболеваниями добавки не только не приносят пользы на фоне всех необходимых лекарств, но и несут риск реального вреда. Нет надёжных исследований безопасности приёма БАДов и их влияния на метаболизм основных препаратов в печени.
Сердце — это мышца, а мышцы любят движение: оно укрепляет. Я говорю пациентам:
Кардиореабилитация — моя особая любовь. По сути, это лечение сердца и сосудов через аэробные упражнения. Такие тренировки проводятся под наблюдением кардиолога и физиолога/спортивного тренера.
Задача этих занятий — снизить сосудистое воспаление и инсулинорезистентность, нормализовать функцию сердца, показатели липидного обмена, давления, пульса. Благодаря этому увеличивается продолжительность жизни пациентов, снижается потребность в препаратах, улучшается качество жизни и психологическое состояние.
Помните, что обычная ходьба не является кардиореабилитацией. В тренировках для сердца главное — добиться правильной аэробной нагрузки. Необходимо ориентироваться на пульс, потребности миокарда в кислороде (VO 2) и субъективные ощущения (RPE).
Тренировки могут быть умеренно интенсивными (MICT) с продолжительностью не менее 150 минут в неделю или высокоинтенсивными (HIIT), включая интервальные, с продолжительностью не менее 75 минут в неделю.
СОН
Когда вы спите, сердце отдыхает. Недосып — это лишний стресс, лишнее давление, лишняя нагрузка. Хороший сон — перезагрузка, которая дарит сердцу новые силы.
СТРЕСС
Нет врага коварнее. Сердце любит ритм и покой, но не гонку. Хронический стресс делает его нервным дирижёром, сбивающим ритм оркестра.
Я учу пациентов: дыхательные упражнения, прогулка на свежем воздухе, тёплый разговор с близким — это тоже лекарства для сердца.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курение и алкоголь — яд для сосудов. Каждая сигарета делает их уже, каждая чрезмерная доза алкоголя ударяет по миокарду.
Я часто говорю:
Образ жизни — не запрет, а выбор. Можно жить так, чтобы сердце старело быстро и молчаливо страдало. А можно — чтобы оно радовалось движению, хорошей еде, тишине и смеху.
А теперь поговорим о двух важных факторах в теме питания, которые в определённых ситуациях могут спровоцировать сосудистое воспаление и атеросклероз.
Гомоцистеин — аминокислота, которая образуется в организме при переработке метионина, поступающего с белковой пищей. Особенно много метионина содержится в мясе, яйцах и молочных продуктах.
Под воздействием ферментов и витаминов группы В метионин превращается в гомоцистеин. Затем может пойти обратная реакция: с помощью витамина В
12
и фолиевой кислоты гомоцистеин переходит в метионин либо при участии витамина В
6
— в цистеин.
Если этих витаминов не хватает, гомоцистеин накапливается в крови и начинает вредить сосудам.
Почему повышенный гомоцистеин опасен?
Гипергомоцистеинемия, или увеличение уровня гомоцистеина приводит к повреждению сосудистой стенки и ускорению атеросклероза.
Механизмы действия гомоцистеина:
• повреждает эндотелий (внутреннюю выстилку сосудов);
• активирует тромбообразование;
• способствует окислению «плохого» холестерина (ЛПНП);
• снижает выработку оксида азота (NO), который расширяет сосуды.
К чему приводит высокий гомоцистеин?
• Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца;
• инсульт и тромбозы;
• повышенный риск инфаркта миокарда;
• осложнения беременности (преэклампсия, выкидыш);
• болезни глаз (тромбоз сетчатки);
• болезни нервной системы (деменция, болезнь Альцгеймера — по некоторым данным).
Нормальные значения гомоцистеина (могут немного отличаться в разных лабораториях)
• Мужчины: 5–15 мкмоль/л.
• Женщины: 4–12 мкмоль/л.
• Оптимально для сосудов — 10 мкмоль/л.
Как снизить уровень гомоцистеина?
1. Добавить витамины группы B:
•B 6 (пиридоксин) – мясо, рыба, бананы, орехи;
•B 12 (кобаламин)– мясо, яйца, молочные продукты;
•фолиевая кислота (B 9)– зелень, шпинат, брокколи, бобовые.
2. Избегать курения и чрезмерного алкоголя — они повышают уровень гомоцистеина.
3. Физическая активность — улучшает обмен веществ.
4. При необходимости врач может назначить добавки с B 6, B 12 и фолиевой кислотой.
Начнем с разговора о роли холестерина.
В кардиологии нет более спорной темы, чем холестерин. Её нагнетание привело к эффекту «пружины», появлению множества теорий и домыслов. Многие авторы специально раскачивают эту тему с целью наживы и популярности.
Давайте поговорим о самом важном в понимании темы холестерина.
С одной стороны, это маркер, который позволяет найти редкие генетические болезни, приводящие к раннему атеросклерозу, инфарктам в детском или подростковом возрасте. В этой и только в этой ситуации мы можем говорить о высоком холестерине как причине болезни. Семейная гиперхолестеринемия — крайне редкие случаи, которые требуют ранней диагностики и серьёзного лечения, начиная с детского возраста.
С другой стороны, у современного взрослого человека холестерин действительно значительно выше, чем был при рождении или у наших далёких предков. Таким образом, можно сказать, что у нас изначально избыточно высокий уровень холестерина.
И, несмотря на сказанное выше, холестерин — не болезнь. Это фактор риска развития атеросклероза, но не болезнь. Такой же фактор, как избыточный вес, курение, повышенное давление, стресс или сахарный диабет.
В этом разделе мы будем говорить о самом важном показателе холестерина — ЛПНП.
Необходимо знать, что ЛПНП — это не холестерин из еды. Правильное питание и физическая активность снижают его всего н 5 %, а у людей с избыточным весом и гиподинамией максимальное снижение возможно до 15 %, и то на определенный период времени.
На 85–95 % уровень ЛПНП зависит от внутреннего синтеза в организме, а не от того, что вы едите. Поэтому диеты помогают лишь частично.
Если мы пройдёмся по отделению кардиореанимации, то увидим как пациентов с инфарктом миокарда и повышенным холестерином, так и пациентов с нормальными показателями до инфаркта.
А если прогуляемся ещё и до отделения гериатрии, то обнаружим пожилых пациентов, часто уже с деменцией, у которых высокий холестерин, но нет атеросклероза и его осложнений. В амбулаторной практике я вижу немало долгожителей с цифрами ЛПНП выше 4,9 ммоль/л.
В отличие от сахарного диабета эта цифра не диагностирует заболевание. И уж точно является ошибкой лечить только показания холестерина, не понимая, что за ними стоит.
Наша основная задача — среди тысяч здоровых людей с повышенным холестерином найти одного, кто попадёт в ближайшие годы в отделение реанимации из-за поражения сосудов.
Если до 18 лет вы сдавали анализы и у вас не было повышения холестерина, до 35–40 лет вы можете забыть о посещении кардиолога с этой темой.
Есть ли «красная черта» в результатах анализа холестерина?
Разберем несколько сценариев для людей в возрасте старше 35 лет.
1. ЛПНП выше 4,9 ммоль/л.
Представьте, что вы сдали анализы крови и впервые узнали об очень высоком уровне холестерина: ЛПНП выше 4,9 ммоль/л (190 мг/дл).
Это так называемый «красный флаг» для холестерина. С этого момента вы должны быть под наблюдением кардиолога как человек с повышенным сердечно-сосудистым риском.
Значит ли это, что у вас обязательно случится инфаркт? Конечно нет.
В первую очередь мы должны исключить вторичные причины повышения (приём препаратов, заболевания почек, щитовидной железы).
Важно узнать семейную историю (может быть, это пропущенный в детстве диагноз семейной гиперхолестеринемии). Если такой истории нет и мы видим здорового человека, у которого не было в семье ранних сердечно-сосудистых катастроф, значит, речь идёт об изолированном факторе риска. Да, это вопрос генетики, но он связан только с показателями. Это не семейная гиперхолестеринемия, когда высокий уровень холестерина обязательно ведёт к раннему атеросклерозу. На этом этапе важно оценить состояние сосудов и провести комплексный анализ дополнительных факторов риска.
Очень высокий холестерин и атеросклероз по ультразвуку сонных артерий или артерий нижних конечностей? А может, высокий индекс коронарного кальция? Безусловно, здесь не должно быть задержки и сомнений с терапией.
Чистые сосуды? Идем дальше. Учитываем пол, возраст, данные гомоцистеина, высокочувствительного СРБ, липопротеин (а), другие факторы риска, включая образ жизни.
Например, мои пациентки с повышенным ЛПНП, чистыми сосудами до менопаузы, вернутся под моё наблюдение только в климактерическом периоде. Эстрогенный защитный гормональный фон в таких случаях не даёт развиваться атеросклерозу. А вот после менопаузы риски сопоставимы с теми же, что есть у мужчин в возрасте 35–40 лет.
Искусство врача состоит в том, чтобы учесть все особенности человека и назначить своевременную и адекватную терапию.
2. ЛПНП умеренно повышен: 3,6–4,8 ммоль/л. Это зона умеренного риска. Принципиальное отличие в том, что здесь не идёт речи о генетически высоком уровне холестерина. Цифра выше средней в популяции, но это ваша особенность, как цвет глаз или рост. Такие показатели обеспечивают клетки вашей печени, и это не связано с питанием. Важно проверить сосуды и оценить дополнительные факторы риска.
3. У вас «нормальные» (или, правильнее сказать, среднепопуляционные) цифры холестерина. Однако это не значит, что у вас не может быть сосудистого воспаления и атеросклероза. Так же как и при повышенном уровне холестерина, важно проверить сосуды и оценить дополнительные факторы риска.
Липопротеин (а) , или Lp (a)– это особый тип липопротеина, похожий на «плохой» холестерин (ЛПНП), но с дополнительным белком — аполипопротеином (a), который делает его значительно опаснее для сосудов.
ЛПНП (низкоплотный липопротеин) + апо (a)
• ЛПНП переносит холестерин к тканям (и может откладываться в сосудах).
• Апо (a) придаёт частице липопротеина (а) способность активировать свёртывание крови и препятствовать разрушению тромбов.
Именно из-за этой комбинации Lp (a) одновременно и ускоряет развитие атеросклероза, и повышает риск тромбозов.
Высокий уровень Lp (a) — это независимый фактор риска:
• инфаркта миокарда;
• инсульта;
• атеросклероза коронарных и периферических артерий;
• стеноза аортального клапана (уплотнение и кальцификация створок).
Чтобы понять, в норме ли показания липопротеина (а), следует иметь в виду, что значения зависят от метода измерения (масса белка или концентрация частиц). В большинстве лабораторий:
• 50 мг/дл (или 125 нмоль/л)– повышенный риск;
• 180 мг/дл (или 430 нмоль/л)– очень высокий риск, сопоставим с наличием семейной гиперхолестеринемии.
Уровень Lp (a) почти полностью — на 80–90 % — определяется генетикой и не зависит от образа жизни. Диета, спорт или обычные статины почти не влияют на него. С юности этот показатель остаётся стабильным и не меняется на протяжении всей жизни.
До недавнего времени это было почти невозможно. Но сейчас есть некоторые варианты:
1.Ниацин (витамин B 3). Немного снижает, но редко используется из-за побочных эффектов.
2.PCSK9-ингибиторы (алирокумаб, эволокумаб). Уменьшают уровень Lp (a) примерно на 25–30 %.
3.Антисмысловые препараты (pelacarsen, olpasiran). Инновационные лекарственные средства. Могут снижать уровень Lp (a) на 80–90 %. В настоящее время они проходят клинические испытания, а широкое применение ожидается после 2026–2027 гг.
4.Аферез липопротеинов. Используется редко, при крайне высоком Lp (a) и повторных инфарктах.
Даже если Lp (a) повышен, снизить общий риск можно. Для этого необходимо:
• следить за ЛПНП (плохой холестерин): чем он ниже, тем лучше ( 1,4 ммоль/л при высоком риске);
• контролировать давление, сахар, вес;
•не курить;
•принимать статины или эзетимиб по показаниям врача.
Каждый человек может в той или иной мере снизить риск инфаркта и инсульта. Для этого достаточно придерживаться простых принципов. Ваш лучший союзник — это грамотный кардиолог, которого стоит начать посещать с 35 лет.
Обратите внимание на свою семейную историю: сердечно-сосудистые катастрофы или внезапная смерть до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин — важный звоночек.
Следите за артериальным давлением, ведь гипертония — главный фактор риска инсульта. Контролируйте уровень холестерина: особенно ЛПНП. Откажитесь от курения, потому что табак повреждает сосуды и провоцирует тромбоз. Не забывайте про сахар в крови: диабет увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.
Поддерживайте нормальный вес и физическую активность. 40–50 минут умеренных аэробных нагрузок 3–5 раз в неделю снижают риск сердечных событий.
Общий анализ крови, липидограмма, глюкоза. Полезны для раннего выявления факторов риска.
ЭКГ и Эхо-КГ сердца. Необходимы для выявления скрытых нарушений ритма и клапанных заболеваний.
Самоконтроль давления. Особенно важно проводить его при подозрении на скрытую гипертонию.
Консультации кардиолога. Позволяют оценить индивидуальные риски и корректировать образ жизни.
Безусловно, по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний вам необходимо советоваться со своим кардиологом. Он знает ваш анамнез и состояние здоровья, а значит, сможет дать более конкретные рекомендации.
Тем не менее есть общие советы, которые подойдут практически всем людям. Давайте разделим их на первичную профилактику (когда болезни еще нет или она на начальной стадии, но существуют риски ухудшения состояния) и на вторичную (когда болезнь уже на серьёзной стадии или были её осложнения, например инфаркт или инсульт).
В рамках первичной профилактики важно нормализовать образ жизни. Сбалансированное питание, достаточный сон, управление стрессом и отказ от вредных привычек остаются ключевыми методами предупреждения болезней.
Ваш доктор может рекомендовать более активную коррекцию образа жизни, которая включает сопровождение специалиста по питанию и тренера. Советую также рассмотреть современные технологии контроля здоровья: фитнес-трекеры и смарт-часы для мониторинга пульса и активности.
Если ваш вес серьёзно превышает норму, что ведёт к сердечно-сосудистым рискам, на этом этапе можно задействовать не только диету и спорт, но и лекарственную терапию.
Кроме того, ваш кардиолог может прибегнуть к медикаментозной профилактике и назначить дополнительные обследования.
• Препараты, нормализующие уровни сахара, холестерина, артериального давления.
• Антиагреганты (например, аспирин). В первичной профилактике используются редко.
• Инновационные биомаркеры (дополнительные анализы): гомоцистеин, высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ). Помогают прогнозировать риск сердечно-сосудистых событий.
• Дополнительные методы оценки сосудистого здоровья, УЗИ сонных и бедренных артерий, МСКТ с оценкой коронарного кальция.
Методы вторичной профилактики определяются в зависимости от диагноза пациента.
•Сосудистое воспаление и холестерин: статины, колхицин, ингибиторы PCSK9, агонисты GLP1R, эзетимиб.
•Инсульт/инфаркт/стентирование/шунтирование: антиагреганты.
•Фибрилляция предсердия/другие аритмии: антикоагулянты, антиаритмические препараты.
•Заболевание клапанов: антиагреганты, антикоагулянты.
•Гипертоническая болезнь: комбинированная гипотензивное терапия.
•Сердечная недостаточность: SGLT2i, диуретики, блокатор альдостерона, блокаторы ренина и неприлизина.
Во многих случаях показана кардиореабилитация, о которой я уже говорил. Но решение об использовании этого метода должен принимать ваш кардиолог.
Иногда сердце играет разные роли, словно актёр на сцене. В каждом состоянии у него свой голос, свой ритм, своя маска. Эти маски имеют критическое значение для диагностики, так как часто они скрывают истинную причину болезни, направляя врача и пациента по ложному пути. Люди могут годами лечить другие органы, в то время как теряется драгоценное время и сердце продолжает разрушаться.
МАСКА ГИПЕРТОНИИ
Это напряжённое сердце. Оно живёт под давлением, как человек, который стиснул зубы. Его стенки становятся толще, как будто оно надевает броню. Но видимость защиты не делает его счастливым — со временем сердце устаёт, а сосуды ломаются.
МАСКА ИШЕМИИ
В этом случае сердце похоже на горного путника, которому не хватает воздуха. Сосуды, чья обязанность приносить кислород, сужены или перекрыты бляшками. И сердце задыхается, стонет болью — стенокардией. Иногда этот крик внезапный и смертельный — инфаркт.
МАСКА АРИТМИИ
Это сердце-музыкант, потерявший ритм. Оно то ускоряется, то сбивается, то делает паузы. Порой его сбой безобиден, как фальшивая нота, но бывает и опасен, как тишина, после которой может не последовать звук.
МАСКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Здесь сердце похоже на старого рабочего. Оно продолжает трудиться, но уже не справляется с нагрузкой. Кровь застаивается, лёгкие тяжелеют, ноги отекают. Это сердце, которое устало, но всё ещё борется за жизнь.
МАСКА ВРОЖДЁННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Некоторые люди рождаются с особенным сердцем: с дырочкой в перегородке, с неправильным клапаном, с изогнутым сосудом. Это как дом, построенный с трещиной в стене. Иногда отремонтировать его могут только хирурги, иногда он живёт десятилетиями, удивляя врачей своей стойкостью.
Сердце может носить разные маски. Но итог всегда один и тот же: оно страдает, когда не получает кислорода, когда работает под перегрузкой, когда ему мешают гены или образ жизни.
Задача врача — не только снять маску, но и помочь сердцу вернуться к его настоящему ритму.
В следующих главах мы подробно разберем каждую маску.
Существует миф о том, что любое повышение артериального давления — это гипертоническая болезнь. Но правда заключается в том, что гипертоническая болезнь — стойкое повышение АД в покое. При отсутствии лечения оно приводит к серьёзному износу нашего организма.
Артериальное давление представляет собой давление крови на стенки артерий, создаваемое при работе сердца. Это один из главных показателей состояния сердечно-сосудистой системы. Повышение артериального давления может иметь физиологический защитный механизм. Но может быть и признаком поломки нашего организма, в результате чего АД постоянно держится на высоком уровне.
В 85–90 % случаев эта поломка связана с таким хроническим заболеванием, как гипертоническая болезнь. В её основе лежат три основных механизма, которые у разных пациентов меняются в течение жизни.
МЕХАНИЗМ 1. ПОВЫШЕНИЕ ГОРМОНА ДАВЛЕНИЯ — РЕНИНА
Ренин запускает ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. РААС — один из главных механизмов, контролирующих давление.
Сначала ренин превращает белок ангиотензиноген из печени в ангиотензин I прямо в крови. Затем ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) в лёгких доводит ангиотензин I до ангиотензина II.
Ангиотензин II — мощнейший сосудосуживающий фактор. Когда он уменьшает просвет артерий, давление повышается. Кроме того, ангиотензин II заставляет надпочечники выделять альдостерон, который задерживает натрий и воду в организме и увеличивает объём крови. В результате этого давление растёт.
«Ренин-зависимая» гипертония — самая частая причина гипертонической болезни в молодом возрасте. Причины повышения давления у пациентов с «ренин-зависимой» гипертонической болезнью хорошо понятны. Это:
• избыточная масса тела;
• стресс, эмоции;
• курение, алкоголь, кофе;
• болезни сердца, почек, эндокринной системы;
• наследственность;
• низкая физическая активность и неполноценный сон.
Хотя факторы, которые приводят к повышенному уровню ренина, часто идут в комплексе, такая гипертония лучше всего поддается терапии — как немедикаментозной (изменение образа жизни), так и лекарственной. Выбор препаратов, снижающих уровень ренина, обширен, поэтому в целом можно сказать, что медицинская наука прекрасно научилась снижать уровень «гормона давления». Это послужило главным успехом в снижении осложнений гипертонической болезни.
Важно отличать гипертоническую болезнь от артериальной гипертонии/гипертензии. Артериальная гипертония — это симптом, а гипертоническая болезнь — это заболевание.
МЕХАНИЗМ 2. НАТРИЙ-ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (ЗАДЕРЖКА СОЛИ И ВОДЫ)
Второй «кит» гипертонической болезни — нарушение способности организма эффективно выводить натрий. Эта форма заболевания чаще всего встречается:
• у людей старшего возраста;
• женщин в период менопаузы;
• у пациентов с избыточным весом или хроническими проблемами почек.
В основе процесса лежит простой, но разрушительный сценарий: почки перестают справляться с излишками соли, и натрий начинает накапливаться в тканях. Поскольку соль неизбежно «притягивает» за собой воду, объём циркулирующей крови в сосудах увеличивается, что заставляет сердце работать на износ, выталкивая лишнюю жидкость под высоким давлением.
Распознать этот тип гипертонии можно по тому, как чутко организм реагирует на рацион. Если простое ограничение соленых продуктов приводит к заметному снижению цифр на тонометре (на 10 мм рт. ст. и более), значит, мы имеем дело именно с натрий-чувствительностью.
Для таких пациентов диета — не просто рекомендация, а полноценное лечение, эффект от которого может быть сопоставим с приемом медикаментов. В лекарственной терапии при этой форме врач обычно отдаёт предпочтение препаратам, которые помогают почкам активнее выводить лишний натрий, тем самым разгружая сосудистое русло.
МЕХАНИЗМ 3. СОСУДИСТАЯ ЖЕСТКОСТЬ (ВОЗРАСТНОЙ ИЗНОС)
Третий механизм становится ведущим у пациентов в возрасте старше 70 лет. Здесь на первый план выходит не уровень гормонов или потребление соли, а физическое состояние самих сосудов. С годами наши артерии, и в первую очередь аорта, теряют свою природную эластичность, становясь жесткими и ригидными.
Если в молодости сосуды работают как амортизаторы, смягчая каждый удар сердца, то в пожилом возрасте они превращаются в «старые трубы», которые не могут расширяться при выбросе крови. Это приводит к характерному признаку — высокому пульсовому давлению, когда систолическое («верхнее») давление резко растёт, а диастолическое («нижнее») остаётся нормальным или даже снижается.
Особенность этого механизма в том, что он практически не поддается лечению одними лишь изменениями образа жизни. Поскольку структура сосудистой стенки уже изменилась, немедикаментозные методы здесь малоэффективны. Пациентам с сосудистой жесткостью почти всегда требуется комбинированная лекарственная терапия, подобранная кардиологом в индивидуальном порядке. Основная цель здесь — не просто «сбить» цифры, а защитить органы-мишени от жёстких ударов крови, которые неэластичная аорта больше не способна гасить.
Артериальное давление способно расти в ответ на физиологические триггеры. Основные причины физиологического повышения АД весьма обширны.
1.Физическая нагрузка
• При работе мышц сердце выбрасывает больше крови, сосуды в неработающих зонах сужаются, чтобы обеспечить приток крови к активным тканям.
• После нагрузки давление обычно возвращается к норме в течение 10–30 минут.
• Эмоциональный стресс, волнение, паническая атака.
• Активируется симпатическая нервная система → выделяются адреналин и норадреналин → сосуды сужаются, сердце бьётся чаще → давление временно повышается.
3.Боль, страх, гнев, испуг
• Те же механизмы: выброс стресс-гормонов, кратковременный спазм сосудов, повышение частоты сердечных сокращений.
4.Приём пищи
• Если она плотная или солёная, повышается объём циркулирующей крови, усиливается работа сердца.
5.Кофеин, никотин, алкоголь
• Кофеин и никотин стимулируют симпатическую нервную систему.
• Алкоголь сначала расширяет сосуды, затем вызывает их компенсаторное сужение, в результате чего давление растёт.
6.Переохлаждение или перегревание
• На холоде сосуды кожи сужаются, чтобы сохранить тепло → АД повышается.
• При перегревании возможен противоположный эффект, но иногда организм компенсаторно поднимает давление, чтобы сохранить кровоснабжение мозга.
7.Беременность (особенно 2–3-й триместр)
• Может наблюдаться лёгкое физиологическое повышение давления из-за увеличения объёма циркулирующей крови и работы сердца.
Таблица 6
Различия между физиологическим и патологическим повышением АД
8.Возраст
• С возрастом сосуды теряют эластичность, что физиологически повышает давление даже у здоровых людей.
На теме физиологического повышения артериального давления в интернете и соцсетях паразитирует огромное число блогеров. Яркий пример — вертеброгенная гипертония. «Эксперты» из соцсетей утверждают, что существуют волшебные гимнастики шеи, которые якобы излечивают гипертоническую болезнь.
Вертеброгенная гипертония возникает, когда давление повышается из-за обострения заболеваний позвоночника, чаще всего шейного отдела. Здесь ключевую роль играют воспаление, болевой синдром и раздражение симпатических нервных сплетений.
Такая гипертония часто развивается после курсов массажа или других воздействий на шейный отдел позвоночника, а также приема НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов), которые вызывают повышение давления.
Чаще всего вертеброгенная гипертония встречается при:
• остеохондрозе шейного отдела;
• грыжах межпозвоночных дисков;
• нестабильности позвонков;
• спазмах шейных мышц.
Стоит отметить, что синдром сдавления позвоночной артерии, который якобы вызывает проблемы с мозговым кровотоком, не имеет научных доказательств. Никто не нашёл прямого давления остеофитов на сосуды, а анатомия позвоночника прекрасно защищает эти жизненно важные артерии. Поэтому спекуляции на эту тему безосновательны.
Таким образом, гипертония в этом случае вторична. Это рефлекторный/защитный ответ на нарушение кровотока, а не гипертоническая болезнь.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ГИПЕРТОНИИ
Кроме повышения давления, характерны:
• головные боли в затылке, усиливающиеся при движении головы;
• головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами;
• чувство тяжести в голове, особенно утром;
• боли или хруст в шее;
• иногда — неустойчивость при ходьбе.
ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ГИПЕРТОНИИ
1.Коррекция основной причины:
• физиотерапия, лечебная гимнастика, вытяжение позвоночника;
• массаж (осторожно!);
• мануальная терапия у специалиста.
2.Контроль давления. Как правило, гипотензивная терапия не требуется.
Важно отличать:
Таблица 7
Отличия гипертонической болезни от вертеброгенной гипертонии
Резюмирую вышесказанное. Если после того, как вы устранили боли в шее, давление нормализовалось, это не имеет отношения к диагнозу гипертонической болезни и её лечению. Тот, кто утверждает обратное, вводит вас в заблуждение.
Гипертоническую болезнь следует отличать также от вторичной гипертонии. В последнем случае причина повышения АД лежит не в самих сосудах, а в другом заболевании или факторе. Но риск для здоровья остаётся таким же высоким.
Если найти и устранить эту причину, давление может нормализоваться или значительно улучшиться. В отличие от первичной формы, здесь есть шанс на полное выздоровление.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ
1. Почечные причины (самые частые):
• стеноз почечной артерии (атеросклероз или фибромускулярная дисплазия);
• хронические заболевания почек, особенно на фоне терапии гемодиализом;
• гломерулонефриты;
• поликистоз почек.
Механизм: при снижении кровотока почка выделяет больше ренина, из-за чего повышается ангиотензин II, а давление растёт.
2. Эндокринные причины:
• гиперальдостеронизм (синдром Конна). Избыточный альдостерон заставляет организм задерживать натрий, объём крови растёт, и давление повышается.
• феохромоцитома. Опухоль надпочечника, выделяющая адреналин и норадреналин
• синдром Кушинга. Характеризуется избытком кортизола;
• гипо- или гипертиреоз. Щитовидная железа прямо влияет на тонус сосудов и ЧСС.
3. Медикаменты и вещества:
• НПВС;
• глюкокортикоиды;
• оральные контрацептивы;
• адреномиметики;
• кокаин, амфетамины;
• алкоголь.
4. Обструкции и анатомические причины:
•коарктация аорты (врождённое сужение аорты)
5. Апноэ сна.
Вызывает гипоксию, которая активирует симпатическую систему и поднимает давление, особенно ночью и утром.
КОГДА НУЖНО ПОДОЗРЕВАТЬ ВТОРИЧНУЮ ГИПЕРТОНИЮ?
Если наблюдаются такие симптомы, как:
• повышение АД в возрасте до 30–40 лет;
• резкие скачки или кризы;
• резистентная гипертония (при приёме более трёх препаратов давление остается высоким);
• внезапное ухудшение стабильной гипертонии;
• низкий калий;
• разница давления между конечностями.
Миф: давление повышается только у пожилых.
Правда: современные данные показывают рост распространённости гипертонии у людей 30–40 лет. Это связано с омоложением традиционных факторов риска — стрессов, гиподинамии, нарушений питания, лишнего веса, сна менее 6 часов и злоупотребления кофеином.
Миф: повышение диастолического (нижнего) давления говорит о проблеме с почками.
Правда: на самом деле причины повышения диастолического давления точно такие же, как и систолического. А вот у изолированного высокого систолического давления могут быть совсем другие особенности. Как правило, высокое пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим; норма 30–50 мм. рт. ст.) говорит о сосудистой жесткости, характерной для пожилых людей, а также может быть симптомом патологии аортального клапана.
Миф: если давление «чуть-чуть повышено», лечить не нужно.
Правда: даже умеренное повышение (например, 135–139 / 85–89 мм рт. ст.) ускоряет старение сосудов и увеличивает риск инсульта. Лечение начинают не только лекарствами, но и коррекцией образа жизни.
Миф: немного алкоголя «расширяет сосуды» и снижает давление.
Правда: алкоголь действительно кратковременно снижает тонус сосудов, но уже через несколько часов давление становится выше исходного уровня. Регулярное употребление алкоголя — частая причина устойчивой гипертонии, которая плохо отвечает на лечение препаратами.
Миф: давление повышается из-за густой крови.
Правда: вязкость крови играет второстепенную роль. Главные «регуляторы» — сосуды, почки и гормональная система (ренин, ангиотензин, альдостерон). Именно они задают уровень артериального давления.
Миф: если нет симптомов, давление можно не измерять.
Правда: гипертония часто протекает бессимптомно — поэтому её называют «тихим убийцей». Регулярное измерение давления после 30 лет помогает выявить болезнь на ранней стадии.
Если мне говорят, что во время умеренно повышенного давления беспокоят одни и те же симптомы, я понимаю, что в данном случае повышение давления — это симптом. Например, головная боль повышает давление при мигрени. Препараты от давления в таких случаях не имеют никакого эффекта и могут даже навредить.
И наоборот, долгие годы бессимптомного повышения давления приводят к такому исходу, как почечная недостаточность, необходимость гемодиализа, сердечная недостаточность или инсульт.
Миф: гипертония неизлечима, таблетки «сажают на них навсегда».
Правда: у многих пациентов с ренин-зависимой гипертонической болезнью давление можно стабилизировать изменением питания, веса и режима сна, поскольку коррекция этих факторов снижает уровень ренина.
То же касается и натрий-чувствительной гипертонии, о которой мы уже немного говорили ранее. Классический пример — это повышение давления у женщин в период менопаузы. А вот при «возрастной» гипертонии немедикаментозное лечение, как правило, малоэффективно. В данном случае почти всегда требуется комбинированная, индивидуально подобранная гипотензивная терапия.
Кто чаще имеет «соле-чувствительную» гипертоническую болезнь
• Люди старшего возраста.
• Женщины после менопаузы.
• Пациенты с ожирением или метаболическим синдромом.
• Афроамериканцы (в исследованиях — чаще выраженная форма).
• Больные с хроническими заболеваниями почек.
Основные механизмы связаны с задержкой выведения натрия, которая связана с возрастным замедлением почечной фильтрации, а также изменениями гормонального фона. Эти механизмы приводят к задержке натрия и воды в организме → увеличивается объём циркулирующей крови → растёт сердечный выброс и давление.
Как определить натрий-чувствительность?
• если при ограничении соли давление заметно снижается (на 10 мм рт. ст. и более) → вероятна натрий-чувствительная форма;
• лабораторно и в исследованиях: по изменению экскреции натрия с мочой и динамике давления при диете с разным содержанием соли.
При натрий-чувствительной гипертонии давление очень хорошо реагирует на немедикаментозное лечение, особенно на снижение соли. Иногда эффект сравним с действием лекарств.
Основа лечения такой гипертонии — ограничение потребления натрия, а выбор лекарственной терапии строится в пользу препаратов, действующих через систему выведения натрия почечными канальцами.
В противоположность этому при классической «возрастной» гипертонии, которая чаще встречается в возрасте старше 70 лет, физиологический уровень ренина низкий, чувствительность к соли повышена, но это не основной механизм, а повышение давления связано со снижением эластичности крупных артерий (аорта, крупные артерии), так называемой сосудистой жёсткостью.
Таким образом, некоторые типы гипертонической болезни можно лечить не медикаментозно, другие требуют постоянной терапии.
Цели терапии гипертонической болезни — не лечение цифры на тонометре, а профилактика осложнений этой болезни, о которых поговорим ниже.
СЕРДЦЕ
Механизм: постоянная перегрузка давлением способствует утолщению стенки левого желудочка, в результате чего возникает нарушение кровоснабжения.
Осложнения:
• гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ);
• сердечная недостаточность (сначала диастолическая, позже систолическая);
• ишемическая болезнь сердца;
• аритмии (особенно фибрилляция предсердий).
МОЗГ
Механизм: повреждение мелких артерий мозга ведёт к нарушению кровоснабжения.
Осложнения:
• инсульт (ишемический или геморрагический);
• транзиторные ишемические атаки (ТИА);
• гипертоническая энцефалопатия и сосудистая деменция (постепенное снижение памяти и когнитивных функций).
ПОЧКИ
Механизм: сужение артериол и повреждение клубочков почек приводит к нефросклерозу.
Осложнения:
• гипертонический нефросклероз с хронической почечной недостаточностью.
Ярким маркером такого поражения является снижение скорости клубочковой фильтрации почек и протеинурия (появление белка в моче).
Таблица 8
Органы-мишени при гипертонической болезни
СОСУДЫ
Механизм: утолщение и потеря эластичности артериальных стенок.
Осложнения:
• атеросклероз (ускоренное развитие);
• аневризмы (например, аорты);
• периферическая артериальная болезнь (нарушение кровотока в конечностях).
ГЛАЗА
Гипертоническая ретинопатия
Механизм: спазм и склероз артерий сетчатки.
Осложнения:
• сужение сосудов сетчатки;
• кровоизлияния, отёк диска зрительного нерва;
• снижение или потеря зрения.
Между артериальной гипертонией и тревожными расстройствами существует тесная, взаимно усиливающая связь. Тревога может быть как причиной временного повышения давления, так и фактором, ухудшающим течение хронической гипертонии, что часто затрудняет диагностику.
Мы часто видим пациентов с панической атакой или острой тревогой, которые измеряют давление, и их тревога усиливается, когда тонометр показывает высокие значения.
В этом случае тревога активирует симпатоадреналовую систему:
• усиливается выделение адреналина и норадреналина;
• происходит спазм сосудов;
• учащается пульс и повышается систолическое и диастолическое давление.
У пациента без гипертонической болезни такой скачок давления носит кратковременный характер и не несёт непосредственной угрозы организму. Это всего лишь вариант физиологического повышения давления в ответ на выброс гормонов стресса.
Тем не менее хронический стресс является фактором риска повышения уровня ренина. Если такая стимуляция повторяется часто, формируется стойкая гипертония, то есть гипертоническая болезнь.
Таблица 9
Механизмы взаимодействия гипертонии и тревоги
Самый сложный случай — когда у человека с гипертонической болезнью возникают панические атаки или острая тревога. Здесь грань между гипертензионным и гипертоническим кризом очень тонкая, и оба несут угрозу и риски. В таких случаях очень важна помощь специалиста: врач корректирует терапию как давления, так и тревожного расстройства или панических атак.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У ТРЕВОЖНО-ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Как правило, это:
• нерегулярное повышение давления (особенно утром или на работе);
• сердцебиение, внутреннее напряжение;
• тремор, чувство нехватки воздуха;
• головные боли напряжения;
• жалобы на «давление», но без тяжёлых органных поражений на ранних этапах.
Важный признак: давление нормализуется во сне или в отпуске. Это указывает на психоэмоциональный компонент гипертонии.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
1.СМАД (суточное мониторирование АД). Выявляет стресс-зависимые колебания.
2.Психологическая оценка. Тестирование по шкале тревожности (например, HADS, Beck).
Подход к лечению должен быть комплексным — сочетать медикаментозное лечение с психологической стабилизацией.
1.Медицинский аспект
• Препараты, нормализующие активность симпатоадреналовой системы: бета-блокаторы, антагонисты кальция, ИАПФ.
• При выраженной тревоге — анксиолитики/антидепрессанты (по показаниям, краткосрочно, под контролем врача).
2.Нефармакологический аспект
• Обучение стресс-менеджменту, дыхательным техникам, когнитивной психотерапии.
• Регулярная физическая активность (ходьба, плавание, йога).
• Ограничение кофеина, алкоголя.
• Нормализация сна.
Тревога и гипертония образуют замкнутый круг: тревожность повышает давление, а колебания давления усиливают тревогу.
Ранняя диагностика тревожного компонента, коррекция образа жизни и психоэмоциональное сопровождение пациентов позволяют предотвратить формирование стойкой гипертонической болезни.
Что нужно помнить о гипертонической болезни?
1. Не всякое повышение давления является гипертонией.
2. Гипертоническая болезнь не болит.
3. Лечение гипертонии должно быть сугубо индивидуальным, основанным на механизмах и причинах. Оно включает как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение.
Когда мы говорим про ишемическую болезнь сердца, мы, как правило, говорим про атеросклероз коронарных артерий. 90 % случаев недостаточного поступления кислорода по коронарным сосудам возникает вследствие атеросклероза.
Атеросклероз — это процесс сосудистого воспаления, которое начинается с повреждения стенки сосуда. На это место «прилипают» частицы холестерина, после чего процесс усиливается и переходит в формирование атером (атеросклеротических, или холестериновых бляшек). У каждого человека бляшки имеют разную структуру и скорость роста, поэтому риск тромба тоже сильно отличается.
Причиной атеросклероза являются три основных фактора:
1) курение,
2) сахарный диабет,
3) генетика.
Именно эти факторы определяют большинство случаев развития инфаркта миокарда.
Секреты таких долгожителей кроются в генетике, особенностях структур теломер. Мы близки к разгадке тайны этих людей, но еще не подошли к ней вплотную.
Этот случай остался в памяти именно потому, что он уникален, словно некая мутация или сверхсила сосудов этого человека. Да, есть надежда на будущее генетической медицины. Но пока мы живем в настоящем. Не нужно надеяться, что вы станете счастливым исключением из миллионов.
КУРЕНИЕ
Курение — самый главный враг наших артерий: намного более злостный, чем холестерин. Большинство людей, перенесших инфаркт миокарда, курильщики. Почти все пациенты с ампутированными из-за тяжелого атеросклероза нижними конечностями, тоже курильщики.
Из своей практики скажу, что «любимое место» атеросклероза у курильщиков — правая коронарная артерия. В данном случае я говорю о физически активных людях, не имеющих других факторов риска, кроме курения.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Это заболевание, безусловно, эпидемия современного мира: количество страдающих им растет в геометрической прогрессии. У большинства пациентов уже через 10 лет сахарного диабета развивается поражение сосудов. По снимкам коронарографии можно угадать диабетика: при этом заболевании от бляшек чаще всего страдают мелкие сосуды и дистальные отделы.
Такая локализация сильно усложняет как стентирование, так и коронарное шунтирование. В отличие от многих других заболеваний, в лечении сахарного диабета основной акцент делается на питании и физической активности.
ГЕНЕТИКА
Другая особенность генетических форм атеросклероза — более стойкий ответ на лекарственную терапию, потому что мы боремся с наследственным воспалением сосудов. Поэтому даже если убрать все внешние факторы риска, генетический процесс может продолжать поддерживать процесс, и это нужно иметь в виду.
ОБ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШКАХ
Атеросклеротическая бляшка — это очаговое утолщение внутренней оболочки (интимы) артерии. Оно состоит из липидов, клеток и соединительной ткани и развивается поэтапно — от жирового пятна до осложнённой бляшки.
Структура атеросклеротической бляшки
(атеромы)
Структура атеросклеротической бляшки играет большую роль: именно от неё зависит, случится ли инфаркт, и если случится, то какой он будет.
Морфогенез (стадии развития бляшки)
1.Жировое (липидное) пятно. Происходит скопление пенистых клеток в интиме. Оно носит обратимый характер.
Таблица 10
Основные структурные компоненты
2.Липосклероз. Вокруг липидов формируется волокнистая ткань, и образуется мягкая бляшка.
3.Атероматоз. Происходит разрушение клеток, образуется атероматозное (кашеобразное) ядро.
4.Атерокальциноз. В стенке откладывается кальций. Она уплотняется и деформируется.
5.Осложнённая бляшка. Чревата кровоизлиянием, изъязвлением, тромбозом.
Таблица 11
Виды атеросклеротических бляшек (по строению и риску осложнений)
Типичная бляшка в артерии состоит из нескольких слоёв. Снаружи фиброзная покрышка из коллагена и гладких клеток, внутри липидное ядро — кашица из холестерина и пенистых клеток. Затем добавляются воспалительные клетки, кальцинаты и мышечный слой артерии (медиа).
• Атеромы в сосудах приводят к различным клиническим последствиям.
• Стеноз артерий → ишемия органов (сердца, мозга, почек, ног).
• Разрыв бляшки → тромбоз, инфаркт, инсульт.
• Кальцификация → потеря эластичности сосудов, гипертония.
Коронарография — это инвазивный метод оценки состояния коронарных сосудов. Проводится по экстренным показаниям при инфаркте миокарда или при хроническом нарушении поступления кислорода к сердцу, когда необходимо оценить анатомию сосудов и решить, можно ли восстановить кровоток путём вмешательства на артерии.
Мы поговорим о показаниях к инвазивной коронарографии во втором случае.
Какие сценарии возможны для проведения плановой коронарографии?
1. Положительные данные нагрузочных тестов, которые показывают нарушение кровотока в сосудах (тредмил-тест, стресс Эхо-КГ или сцинтиграфия миокарда, стресс-МРТ сердца).
2. Данные виртуальной коронарографии (КТ сердца), которые показывают значимое (больше 70 %) поражение сосудов.
3. Выраженные симптомы. Стенокардия высокого функционального класса, которая не вызывает сомнений и не требует подтверждения по другим тестам.
4. Проводится перед кардиохирургической операцией.
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КОРОНАРОГРАФИИ
Коронарография, как любая инвазивная процедура имеет статистику серьёзных осложнений во время проведения. Это аллергические реакции, кровотечения, повреждение коронарной артерии или аорты, нарушения ритма, осложнения при установке стента. Самым серьёзным осложнением, которое встречается довольно часто, является перфорация коронарной артерии — повреждение стенки сосуда с кровотечением в полость перикарда или сердца. В этом случае требуется экстренная остановка кровотечения, пункция и дренирование перикарда. А это иногда возможно только в условиях кардиохирургической операционной. Поэтому коронарографию не стоит делать без чётких показаний.
Установка каждого «лишнего» стента не добавляет здоровья сосудам.
При плановой коронарографии всегда нужно соотносить риски и ожидаемую пользу. Поэтому в таких случаях я советую получить второе мнение кардиолога.
Нужно учитывать финансовую заинтересованность больниц в таких процедурах. Помню случаи, когда участковых врачей отправляли по домам в поисках тех, кто согласится на коронарографию, потому что больница получила деньги, которые нужно было освоить. Конечно, при этом вопрос о целесообразности этого вмешательства не поднимался.
Очень важно, где проводятся такие процедуры, потому что от опыта врача зависит слишком многое.
С другой стороны, коронарография и последующая реваскуляризация, выполненные по показаниям, стали настоящей революцией в лечении ишемической болезни сердца. Такие вмешательства решают проблему ишемии, а не атеросклероза.
Важно понять, что стент или шунт не избавляют от бляшек, а лишь восстанавливают кровоток, когда сердцу не хватает кислорода. Сам же атеросклероз продолжают контролировать образом жизни и препаратами.
СТЕНТЫ ИЛИ ШУНТЫ?
Когда ставят стенты
• Для остановки инфаркта. Стент ставят срочно, чтобы восстановить кровоток.
• При стенозе коронарной артерии более 70 %.
Суть метода: через бедренную или лучевую артерию вводят катетер с маленьким баллоном. Баллон раздувают в месте сужения, вводят стент — он остаётся как каркас, удерживая артерию открытой.
Когда делают шунтирование
• Когда серьёзно поражены несколько артерий или когда проведение стентирования рискованно либо технически сложно. Особенно при наличии сахарного диабета или низкой восприимчивости к последующей терапии.
Таблица 12
Отличия стентирования и шунтирования сосудов сердца
• После неудачного/осложненного стентирования.
Суть метода: забирают часть собственной вены (обычно из ноги) или артерии (из груди/руки), пришивают один конец к аорте, другой — к сосуду сердца ниже закупорки. После этого кровь идёт в обход.
Что лучше — стент или шунт?
Решения о виде операции всегда индивидуальны и учитывают максимальное количество факторов.
•Особенности пациента: сахарный диабет, восприимчивость к терапии, возраст, сопутствующие заболевания, потенциал реабилитации.
•Технические особенности: множественное поражение, кальциноз, поражение ствола левой артерии, возможности имплантации шунта, доступность артерий и вен пациента.
Иногда делают гибридные операции — сочетание шунтирования и стентирования.
Таблица 13
Прогноз
Статины — это препараты, созданные для лечения атеросклероза. Подчеркиваю: не для лечения или снижения холестерина, а именно для лечения болезни, поражающей сосуды. Атеросклероз — самое распространенное в мире заболевание, от осложнений которого ежегодно погибают миллионы людей.
С момента внедрения в практику статинов прошло уже более 25 лет, и до сих пор эти препараты считаются одними из самых эффективных и безопасных. К сожалению, сейчас стало модно говорить о вреде от статинов, выпускать книги, снимать ролики по теме, которые неплохо окупались.
На самом деле специалисты, которые годами работают с этими препаратами и знакомы с данными исследований, знают, что уровень безопасности статинов феноменально высокий. Он намного выше, чем у аспирина, диклофенака или парацетамола, который все принимают, стоит только подняться температуре или заболеть голове.
Помните правило искажений? Оно работает и со статинами. Берёшь реальную, но редкую причину болезни — ту, что встречается лишь в исключительных случаях, — и выдаёшь её за главную. Получается «универсальное объяснение», которое звучит убедительно, а на практике мало что объясняет.
Так рождаются медицинские мифы. Они опираются на частичную правду, но раздувают единичные случаи до масштаба эпидемии. Вот два самых частых мифа про статины.
Миф: статины разрушают мышцы.
Правда: вероятность рабдомиолиза (разрушение скелетных мышц) на фоне приема статинов составляет 0,01 %.
Миф: статины разрушают печень.
Правда: тяжелое, клинически значимое поражение печени, обусловленное приёмом статинов, диагностируется у 19 пациентов из 100 000. Что касается цирроза печени, то нет ни одного случая, связанного с этими препаратами.
КАК РАБОТАЮТ СТАТИНЫ
Статины работают через печень, блокируя ключевой фермент в печени — ГМГ-КоА-редуктазу. Он синтезирует холестерин в её клетках.
Когда статины его останавливают, клеткам не хватает холестерина для своих нужд, поэтому печень начинает активнее захватывать ЛПНП из крови, потому что рецепторов на её поверхности становится больше.
Кровь очищается от «плохого» холестерина, атеросклеротические бляшки перестают расти, их структура меняется, а воспаление затихает. Снижается уровень триглицеридов, и немного повышается «хороший» холестерин (ЛПВП).
ПОЛЬЗА СТАТИНОВ
Многочисленные исследования доказали, что статины:
• замедляют рост атеросклеротических бляшек и даже стабилизируют их;
• снижают риск:
инфаркта миокарда (на 30–40 %);
инсульта;
смерти от сердечно-сосудистых причин.
Эффект от приёма статинов проявляется уже через несколько недель, но основную пользу организм получает при длительном приёме.
Помимо снижения холестерина, статины дают дополнительные («плейотропные») эффекты:
• уменьшают воспаление в стенках сосудов (снижают вчСРБ);
• стабилизируют бляшку (делают её твердой и более устойчивой к разрыву);
• улучшают функцию эндотелия (внутреннего слоя сосудов);
• снижают склонность крови к тромбозу.
СТАТИНЫ. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ВОЗДЕЙСТВИЕ
До лечения статинами нестабильная атеросклеротическая бляшка развивается поэтапно. Сначала повреждается эндотелий — внутренняя оболочка сосуда, под ней скапливаются ЛПНП, или «плохой холестерин». Макрофаги поглощают его и превращаются в «пенистые клетки», что запускает воспаление, а капсула бляшки остаётся тонкой.
Таблица 14
Особенности разных статинов
Такая бляшка может разорваться, и на её месте образуется тромб, перекрывающий сосуд. В результате возникает инфаркт или инсульт.
После начала терапии статины действуют на все звенья процесса.
1. Уменьшают синтез холестерина в печени. В крови становится меньше ЛПНП, а значит, меньше «строительного материала» для бляшки.
2. Усиливают захват ЛПНП печенью. Это снижет «плохой» холестерин на 40–60 %.
3. Подавляют воспаление в сосудистой стенке. В результате снижается уровень C-реактивного белка (вчСРБ), уходит хроническое микровоспаление внутри бляшки.
4. Утолщают и укрепляют фиброзную «шапочку» бляшки. Бляшка становится плотной, стабильной, риск её разрыва уменьшается.
5. Немного расширяют сосуды благодаря улучшению функции эндотелия. Спазмов становится меньше, приток крови улучшается.
РЕЗУЛЬТАТ ТЕРАПИИ
Таблица 15
Исследования (например, REVERSAL, ASTEROID) показали: при приёме розувастатина и аторвастатина объём бляшки может уменьшаться. Таким образом, впервые доказано, что атеросклероз можно частично обратить.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ПРИЁМЕ СТАТИНОВ
Статины — одни из самых тщательно изученных лекарств в кардиологии, и их польза обычно значительно превышает риск. Тем не менее побочные эффекты возможны — вот полный и честный обзор.
•Частота: до 1–5 %.
•Проявления: боль, слабость, тяжесть в мышцах, особенно ног.
•Обычно лёгкие и обратимые: проходят после снижения дозы или смены статина.
•Редчайшее осложнение: рабдомиолиз (разрушение мышц, повышение креатинкиназы, боли, потемнение мочи). Встречается реже 1 случая на 10 000 пациентов.
Вот понятная схема действий, если у пациента на фоне статинов появились мышечные боли или слабость.
ШАГ 1. Оценить симптомы
• Где болит? (Чаще — бедра, плечи.)
• Симметрично ли? (Боли от статинов симметричны.)
• Когда началось? (Через 2–8 недель после старта терапии.)
• Есть ли потемнение мочи, выраженная слабость? (Если да — подозрение на рабдомиолиз.)
Если лёгкая боль — не паниковать, продолжить наблюдение.
ШАГ 2. Проверить анализы
• КФК (креатинкиназа) — показывает повреждение мышц.
• АЛТ, АСТ — проверка функции печени.
Таблица 16
ШАГ 3. Когда боли прошли
и анализы нормализовались
1. Попробовать другой статин.
2. Если симптомы возвращаются, рассмотреть комбинацию:
• низкая доза статина + эзетимиб;
• или ингибитор PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб);
• бемпедоевая кислота.
ШАГ 4. Проверить провоцирующие факторы
Мышечные боли чаще возникают при:
• дефиците витамина D;
• гипотиреозе;
• одновременном приёме фибратов, макролидов, противогрибковых средств, грейпфрута.
Эти факторы нужно устранить, прежде чем винить сам статин.
В 90 % случаев боли проходят после снижения дозы, замены препарата или коррекции сопутствующих причин. Отмена навсегда требуется крайне редко.
• Встречается у ~1–3 % пациентов.
• Не приводит к серьёзным заболеваниям печени.
• Обычно не даёт симптомов, нормализуется при снижении дозы или отмене.
• Перед началом лечения делают анализ крови и затем периодически повторяют для контроля.
• Незначительное, встречается достаточно редко.
• Может ускорить проявление сахарного диабета 2-го типа у людей с преддиабетом. Но этот небольшой риск оправдан на фоне снижения риска инфаркта и инсульта.
Таблица 17
Побочные эффекты статинов
В этом разделе мы разберём наиболее частые нарушения ритма сердца.
Иногда человек ощущает внезапный внеочередной толчок сердца, за которым следует короткая пауза. Это и есть экстрасистолия: преждевременное сокращение сердечной мышцы, возникающее вне основного ритма.
Обычно сердце работает под управлением синусового узла — естественного водителя ритма, задающего частоту сокращений. Но при экстрасистолии электрический импульс рождается в другом месте: в предсердии, атриовентрикулярном узле или в желудочке. Этот импульс заставляет сердце сократиться раньше времени, а затем наступает компенсаторная пауза — и человек ощущает «замирание» или «перебой».
КОГДА ЭКСТРАСИСТОЛИЯ — НОРМА
Экстрасистолы — неотъемлемая часть нашего организма. Так сердце проверяет свою электрическую активность. Иногда это просто разговор сердца с самим собой. Наш миокард, обладая собственной электрической активностью, время от времени «проверяет систему» — словно делает тестовый импульс, чтобы убедиться, что все пути проводимости работают исправно.
Такие внеочередные сокращения встречаются даже у абсолютно здоровых людей. Они могут ощущаться после сильных эмоций, приёма кофе или просто на фоне усталости. Это естественный феномен, отражение живого, чувствительного ритма, а не поломка.
Экстрасистолы можно назвать электрическими репетициями сердца. Каждая такая «внеплановая нота» напоминает: сердце — не машина, а орган, реагирующий на всё, что происходит с человеком, — на мысли, чувства, дыхание, тревогу и покой.
Но когда эти репетиции становятся слишком частыми, это уже сигнал, что система устала. А редкие внеочередные сокращения — просто признак живой, гибкой саморегуляции организма.
Экстрасистолия после кофе, алкоголя, физического напряжения, стрессов или бессонных ночей не опасна и чаще всего проходит без лечения. Это естественная реакция сердца на временный дисбаланс в нервной или электролитной регуляции.
КОГДА СТОИТ НАСТОРОЖИТЬСЯ
Если экстрасистолы появляются часто, сопровождаются слабостью, головокружением, ощущением нехватки воздуха, стоит обратиться к врачу. В таком случае перебои могут быть признаком:
• заболеваний миокарда;
• ишемии;
• нарушений обмена калия и магния;
• гормональных сбоев;
• последствий хронического стресса.
Особое внимание требуют желудочковые экстрасистолии, которые при определённых условиях могут переходить в более опасные нарушения ритма.
КАК ВЫЯВИТЬ?
Главный метод диагностики — электрокардиограмма (ЭКГ). Иногда экстрасистолы не фиксируются во время короткой записи, поэтому используют холтеровское мониторирование — непрерывную регистрацию ЭКГ в течение суток и дольше. Это позволяет точно определить, где возникает лишний импульс и насколько часто он повторяется.
КАКИЕ БЫВАЮТ ЭКСТРАСИСТОЛЫ?
Первое, на что обращает внимание специалист, когда анализирует ЭКГ или холтеровское мониторирование ЭКГ, это источник экстрасистолии.
Наджелудочковые экстрасистолы по определению не опасны, поскольку находятся «вне желудочков», а значит, не влияют на сократительную функцию сердца, не приводят к её снижению и не переходят в другие опасные аритмии. Когда мы говорим про такие экстрасистолы, нас волнуют только симптомы. Даже очень большое количество таких экстрасистол без симптомов не требует специфического лечения.
Тем не менее их наличие может указывать на «сердечные звоночки» вне сердечной патологии (спектр крайне широкий: от тревожного расстройства до обострения гастрита). Об этом нужно помнить в первую очередь. И только когда ощущения экстрасистолии снижают качество жизни, требуется непосредственное лечение самой аритмии. Лишь в этом случае польза лечения перевешивает риски от терапии.
Желудочковые экстрасистолы имеют гораздо большее клиническое значение, поскольку потенциально могут влиять на сократительную способность сердца и быть симптомом патологии именно сердечной мышцы, миокарда.
В отличие от наджелудочковых экстрасистол, при оценке желудочковых экстрасистол в первую очередь мы должны определить, структурно здоровое сердце перед нами или нет. Важно также узнать, как экстрасистолия реагирует на нагрузку.
Что это значит? Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, миокардит — это состояния, при которых отношение к желудочковой экстрасистолии меняется.
Давайте посмотрим на примерах и практики.
Холтеровское мониторирование выявило 5000 желудочковых экстрасистол за сутки, хотя Эхо-КГ не показала структурной патологии сердца. Ощущения экстрасистолии чаще возникали вечером в покое. На ЭКГ обнаружены типичные признаки эктрасистолии из правого желудочка.
Можно уверенно сказать, что у Ольги не опасная, но частая и симптомная экстрасистолия, вызванная дисгормональными нарушениями в период менопаузы. Совместно с гинекологом назначили лечение раннего постклимакса плюс препараты калия и магния, после чего симптомы экстрасистолии нивелированы. Антиаритмики не понадобились, хотя могли бы стать второй или третьей линией терапии с учётом рисков.
Холтер выявил 40 000 желудочковых экстрасистол за сутки, чаще ночью. Эхо-КГ показала лёгкое снижение сократительной функции миокарда, коронарография подтвердила норму артерий, а ощущения перебоев чаще возникали вечером в покое. ЭКГ зафиксировала эктрасистолию из разных участков сердца, что сделало аритмию частой, симптомной и способной без лечения вызвать кардиомиопатию.
Антиаритмические препараты — аллапинин и бета-блокаторами — полностью нейтрализовали патологические очаги. Контрольные суточные мониторинги отметили не более 200 экстрасистол в сутки, а через несколько месяцев симптомы ушли, сократительная функция сердца восстановилась. В последующем препараты были отменены.
Плановая ЭКГ на работе выявила нарушения, а холтеровское мониторирование подтвердило 6000 полиморфных, то есть из разных участков сердца, желудочковых экстрасистол. Нагрузочный тест на тредмиле показал рост их числа при усилии. Инвазивная коронарография обнаружила многососудистое поражение коронарных сосудов как причину экстрасистолии.
Проведено аортокоронарное шунтирование, после чего экстрасистолы исчезли. В данном случае аритмия была признаком ишемической болезни сердца и недостаточного поступления кислорода к сердечным клеткам.
Надежда, 30 лет —
Жаловалась на частые перебои, «замирания», «колебания» в сердце. После холтеровского мониторирования ЭКГ, на котором выявлено 16 000 желудочковых экстрасистол из правого желудочка, назначена антиаритмическая терапия. Однако она не уменьшила число экстрасистол и значимо не повлияла на симптомы.
Было проведено электрофизиологическое исследование с картированием сердца, определен участок аритмии и выполнена радиочастотная аблация этого участка. На контрольных суточных мониторингах наблюдалась лишь единичная экстрасистолия, причём без лекарственной терапии. Интервенционное лечение в данном случае было оправдано и позволило полностью победить аритмию.
ОПАСНЫЕ ПРИЗНАКИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
1. Частота — более 10 000 в сутки (потенциальный риск снижения сократительной способности и кардиомиопатии в будущем).
2. Сочетание с органической патологией сердца (ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, миокардит. Это состояния, при которых отношение к желудочковой экстрасистолии меняется).
3. Связь с нагрузкой. Усиление симптомов экстрасистолии при физической нагрузке или на пике стресс-ЭКГ теста.
Асимптомная желудочковая эктрасистолия и здоровое сердце в большинстве случаев не требуют специфического лечения. Мы лечим экстрасистолию только с опасными признаками или наличием выраженных симптомов.
Напомню, что многие пациенты не относятся ни к одной из указанных групп. Ощущения экстрасистолии могут быть частым явлением в течение дня, однако на суточном мониторинге ЭКГ количество экстрасистол очень небольшое: это могут быть единичные экстрасистолы или всего несколько сотен (физиологическая норма).
Тем не менее пациенты чувствуют каждую экстрасистолу, которая возникает в их сердце. Качество жизни заметно снижается. В таких случаях лечение направлено на устранение ощущений экстрасистолии. Как правило речь идёт об автономной дисфункции, тревожных расстройствах. Мы исключаем провоцирующие факторы (кофе, сигареты, алкоголь, нарушение сна) и лечим тревогу.
ГЛАВНОЕ ОБ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
Если сердце здорово — экстрасистолия не несёт угрозы. Главное — устранить провоцирующие факторы: ограничить кофеин и алкоголь, наладить сон, снизить уровень тревоги.
При выраженных симптомах ритма врач может назначить бета-блокаторы или антиаритмические препараты. В редких случаях, если экстрасистолы исходят из одного очага, проводится радиочастотная абляция — «прицельное» устранение источника лишнего импульса.
Экстрасистолия — не болезнь, а сигнал. Сердце словно говорит: «Я устало, обрати на меня внимание». И чаще всего оно просто просит — покоя, равновесия, немного большей заботы.
Сердце — это оркестр. Каждая клетка миокарда знает, когда вступить, а когда замолчать. Ритм задаёт синусовый узел — природный дирижёр, который посылает чёткие импульсы по проводящей системе, заставляя предсердия и желудочки работать согласованно.
Но иногда дирижёр теряет контроль. Предсердия начинают дрожать — не сокращаться, а хаотично вибрировать, посылая сотни бессмысленных импульсов. Это и есть фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
Вместо стройного ритма «сократиться-расслабиться» возникает электрический хаос. Желудочки получают сигналы в случайном порядке — биение становится нерегулярным, сердце теряет эффективность, кровь застаивается в полостях. В левом предсердии может образоваться тромб, который, оторвавшись, способен вызвать инсульт.
Фибрилляция — не первичная болезнь, а осложнение, сигнал перегрузки. Её вызывают стресс, гипертония, избыточный вес, алкоголь, нарушение сна, болезни щитовидной железы. Иногда причиной становится просто старение проводящей системы.
Врач не «гасит» фибрилляцию, а восстанавливает порядок: помогает сердцу снова слушать своего дирижёра. Иногда с помощью препаратов, иногда электрическим импульсом, иногда катетерной абляцией.
Главное — не паниковать. Даже хаос можно упорядочить, если понять его источник и научиться им управлять.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ФИБРИЛЛЯЦИИ
Фибрилляция предсердий — это не временная болезнь, которую можно вылечить. Однажды возникнув, она будет возвращаться.
Выскажу нетривиальную мысль, основанную на долгих годах борьбы с этой аритмией.
Фибрилляция предсердий закономерно сопровождает процесс старения нашего сердца. Статистика подтверждает эту связь: если среди людей старше 65 лет аритмия встречается у 5 %, то после 80 лет ею страдает уже каждый десятый.
Лечение фибрилляции предсердий у людей старше 75 лет существенно отличается от борьбы с этой аритмией в более молодом возрасте. Пожилое сердце часто лучше адаптируется к сбою ритма, поэтому аритмия протекает с меньшим количеством симптомов. Вот почему в этом возрасте редко проводятся процедуры, направленные на восстановление собственного ритма. Чаще всего выбирается стратегия симптоматического лечения.
Из этого вытекает главное правило: терапия фибрилляции предсердий в возрасте до 75 лет направлена на то, чтобы выиграть дополнительное время работы сердца без аритмии. По сути, мы боремся за оттягивание развития постоянной формы аритмии до её соответствия физиологическому возрасту.
А теперь поговорим о методах профилактики и лечения.
ПРОФИЛАКТИКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий — не случайность, а итог множества мелких перегрузок, накопленных годами. Сердце редко теряет ритм внезапно — чаще оно устает от постоянного напряжения. Чтобы снизить это риск, важно придерживаться ряда правил.
1. Контроль давления.
Высокое артериальное давление — главный раздражитель для предсердий. Каждый удар по стенке сосуда — это микротравма, и со временем сердце начинает реагировать электрическим хаосом. Относитесь к регулярному измерению давления не как к формальности, а как к профилактике аритмии.
2. Меньше стимуляторов.
Кофеин, никотин, алкоголь, энергетики усиливают электрическую возбудимость миокарда. Особенно разрушительно действует сочетание стресса, недосыпа и стимуляторов.
Сердце не любит ускорение. Ему нужен устойчивый ритм, а не марафон на адреналине.
3. Сон и дыхание.
Нарушение сна, особенно апноэ сна (остановки дыхания во сне), напрямую связано с фибрилляцией предсердий. Без кислорода миокард страдает и теряет синхронность. Вот почему храп — это не досадная мелочь, а сигнал.
4. Стресс под контролем.
Хронический стресс — невидимая причина большинства аритмий. Из-за него повышается уровень адреналина и кортизола, проводящая система сердца становится нестабильной.
Дыхательные практики, прогулки, медитация — не «мода», а физиологическая профилактика аритмии.
5. Здоровый обмен веществ.
Ожирение, сахарный диабет, избыток соли и воспаление ЖКТ — всё это изменяет структуру миокарда и проводящих путей.
Каждый лишний килограмм — это дополнительная нагрузка на сердце.
СИМПТОМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
1. Перебои и ощущение «толчков».
Главный симптом — нерегулярные удары сердца. Человек чувствует, что сердце то бьётся слишком быстро, то вдруг делает паузу. Некоторые описывают это как «порхание» в груди, «трепет» или «хлопки». Ритм становится непредсказуемым — как шаги человека, сбившегося с такта.
2. Одышка и слабость.
При фибрилляции сердце теряет эффективность: часть ударов становятся «пустыми». Кровь выбрасывается хуже, ткани получают меньше кислорода. Появляется усталость, одышка даже при лёгкой нагрузке, труднее подниматься по лестнице, появляется ощущение «тяжёлой груди». Привычные нагрузки даются с огромным усилением.
3. Головокружение, туман в голове.
Из-за нерегулярного кровотока мозг получает кислород неравномерно. Это вызывает лёгкое головокружение, нестабильность, тревогу. Иногда человек ощущает какие-то «волны в голове» — это результат неравномерных выбросов крови из сердца.
4 Учащённое сердцебиение.
При приступе фибрилляции ритм может достигать 150–180 ударов в минуту. Сердце словно «убегает вперёд»: ощущается внутреннее дрожание, жар, тревога. Человек прикладывает руку к груди — и чувствует хаос под ладонью.
5 Незаметная форма.
Иногда фибрилляция протекает почти бессимптомно. Нет боли, нет одышки — только лёгкая усталость, снижение выносливости, плохой сон. Такие «тихие» формы особенно коварны: человек живёт с нарушением ритма, не зная, что его мозг рискует инсультом.
6. Косвенные признаки фибрилляции:
• учащённое мочеиспускание во время приступа (реакция почек на гормональный выброс);
• повышенная потливость;
• чувство тревоги без причины;
• неровный пульс при измерении давления.
Иногда аритмия никак не ощущается, и это плохо, ведь чем раньше обнаружена фибрилляция, тем выше шанс избежать инсульта. Современные гаджеты, часы и браслеты способны вовремя уловить нерегулярный ритм. Рекомендую их использовать как средство ранней диагностики.
Фибрилляция предсердий лишает сердце координации, поэтому сводить проблему к простому сбою ритма нельзя. Поэтому главная цель лечения — не просто заставить сердце биться правильно, а восстановить гармонию проводящей системы и защитить мозг от осложнений.
ФОРМЫ АРИТМИИ
•Пароксизмальная. Периодически возникают приступы. Аритмия может проходить самостоятельно или с помощью лекарств в течение нескольких дней.
•Персистирующая. Хаотичный ритм предсердий сохраняется неделями, а иногда — месяцами. Пока аритмия носит такую форму, ещё сохраняется возможность восстановления ритма.
•Постоянная. Ритм не восстанавливается, проводится симптоматическое лечение аритмии.
ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Схему лечения подбирают с учетом формы аритмии и сократительной способности миокарда. Врач обязательно оценивает исходные структурные изменения сердца и выраженность симптомов.
При лечении фибрилляции перед кардиологом стоит три задачи.
•Контроль ритма — вернуть синусовый ритм и удержать ритм, если это возможно.
•Контроль частоты — если вернуть ритм нельзя, сделать удары регулярными и безопасными.
•Профилактика тромбообразования и инсульта – вне зависимости от формы фибрилляции предсердий, есть риск появления тромба в полости «ушка» левого предсердия и его путешествия в сосуды мозга.
Все стратегии одинаково важны: иногда сердце можно «перенастроить», а иногда лучше «успокоить» его и не мешать природе.
1. Восстановление ритма.
Существует несколько способов вернуть ритму правильный темп.
•Медикаментозная кардиоверсия. Специальные препараты (например, пропафенон, амиодарон) помогают восстановить синусовый ритм.
•Электрическая кардиоверсия. Короткий импульс тока подают под наркозом. Это не «удар током», а точный ресет (перезагрузка) электрической системы сердца, чтобы вернуть её к исходному нормальному коду.
•Катетерная абляция. Современный метод, который заключается в том, что с помощью тонкого катетера врач «отключает» или «изолирует» участок, вызывающий хаотичные импульсы. После этого сердце снова слушает своего дирижёра — синусовый узел. Современные методы абляции включает воздействия радиочастотой, низкой температурой или электрическим импульсным полем.
2. Контроль частоты сокращений сердца.
Если фибрилляция постоянная, задача — не допустить чрезмерного ускорения ритма. Используют бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин — препараты, которые помогают сердцу работать экономно.
3. Профилактика тромбов.
Когда предсердия дрожат, кровь в них застаивается, в результате чего может образоваться тромб. Поэтому основа лечения — антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь). Они защищают мозг от инсульта. Современные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) безопаснее старых схем с варфарином.
Главное — контроль, защита и качество жизни.
Даже после успешного восстановления ритма сердца результат зависит от образа жизни пациента. Придётся наладить сон и питание, контролировать вес и давление, а также отказаться от алкоголя, ведь эти меры составляют основу терапии. Одной таблеткой сердце не исправить, поэтому для стабильной работы ему нужно создать подходящие условия.
Фибрилляция предсердий часто возвращается. И это не поражение, а особенность биологии. Иногда стабильный нерегулярный ритм безопаснее, чем постоянные попытки вернуть прежний.
Фибрилляция учит слушать сердце. Оно не любит спешки, но всегда готово к восстановлению — если ему дать шанс.
Иногда сердце словно нажимает на газ без команды. Оно начинает биться быстро, ровно, но слишком часто, делая 120–180 ударов в минуту. Это — наджелудочковая тахикардия (НЖТ), ритм, рождающийся
ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА НЖТ?
Сердце работает благодаря электрическим импульсам, но иногда они начинают двигаться по замкнутому кругу и создают петлю – дополнительный путь возбуждения. Вместо нормального маршрута «предсердие → узел → желудочки» каждый сигнал тут же запускает следующий, и сердце попадает в цикл самовозбуждения. Так возникает пароксизмальная тахикардия: ритм остаётся правильным, но становится слишком частым и без пауз.
Приступ начинается внезапно, без предупреждения. Его симптомы:
• резкое учащение пульса;
• сердцебиение «в горле» или «в ушах»;
• ощущение жара, слабости;
• иногда — лёгкое головокружение, чувство тревоги.
Все перечисленные проявления так же внезапно заканчиваются — будто кто-то выключил переключатель.
ПОЧЕМУ ЭТО ПРОИСХОДИТ
Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) возникает из-за сбоя в проводящей системе сердца. Чаще всего причина кроется в её повышенной возбудимости или во врождённых дополнительных путях проведения. Приступ провоцируют такие факторы, как:
• стресс, кофеин, недосып;
• физическая нагрузка;
• гормональные сдвиги;
• иногда — просто особенности строения сердца.
Во время диагностики на ЭКГ фиксируется частый правильный ритм с узкими комплексами QRS (поскольку импульс идёт сверху). Если приступы случаются редко, диагноз подтверждают с помощью холтеровского мониторирования или чреспищеводной электрокардиографии.
ЧТО ДЕЛАТЬ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА НЖТ?
Во время приступа врач может предложить простые приёмы. Например, вагусные пробы: нужно напрячь мышцы, глубоко вдохнуть и задержать дыхание или помассировать каротидный синус (находится у основания шеи, в той точке, где проверяют пульс). Если это не сработает, ритм восстанавливают медикаментами, например аденозином или бета-блокаторами.
При частых эпизодах проблему решает катетерная абляция, которая устраняет источник лишнего импульса. При синдроме WPW (Вольфа — Паркинсона — Уайта) и АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) эффективность такого лечения превышает 95 %, что позволяет полностью избавиться от аритмии.
Если сердце структурно здорово, НЖТ редко представляет опасность. Но каждый приступ сигнализирует, что проводящая система переутомлена. Поэтому иногда лучшее лечение — замедление темпа жизни, ведь сердце реагирует не только на электричество, но и на эмоции.
Наджелудочковая тахикардия — это не поломка, а
Иногда сердце перестаёт подчиняться командам и начинает биться автономно, игнорируя заданный ритм. Так возникает желудочковая тахикардия, которую специалисты считают самой опасной аритмией сердца.
Электрический импульс в этом случае зарождается не в предсердиях, а прямо в желудочках. Самые мощные камеры сердца перехватывают управление, но работают несогласованно.
Что это значит? В норме сердечный импульс движется сверху вниз, проходя от синусового узла через атриовентрикулярный к желудочкам. Но при желудочковой тахикардии (ЖТ) механизм меняется: новый «водитель ритма» появляется в нижней части сердца, которая для этого не предназначена.
Из-за слишком частых сигналов мышца сокращается быстро, но бесполезно. Кровь не успевает наполнять камеры, поэтому с каждым ударом в сосуды её поступает всё меньше.
СИМПТОМЫ ЖТ
Приступ желудочковой тахикардии всегда возникает внезапно. Пациент чувствует сильное сердцебиение, будто сердце «бросается» в грудной клетке.
Появляются:
• головокружение, слабость, потемнение в глазах;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• давление или боль за грудиной;
• иногда — потеря сознания.
Если ритм не восстановить вовремя, ЖТ может перейти в фибрилляцию желудочков — хаотичные сокращения, при которых сердце перестаёт качать кровь.
ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
У людей со здоровым сердцем ЖТ встречается редко. Как правило, эта аритмия возникает из-за повреждений миокарда: после инфарктов, образования рубцов или при кардиомиопатиях.
На работу сердца также влияют электролитные нарушения — дефицит калия и магния, а также токсическое действие лекарств — особенно антиаритмиков. Иногда врачи диагностируют идиопатическую форму. Она встречается у людей без видимых структурных нарушений, и тогда приступы бывают спровоцированы стрессом, кофеином, бессонницей.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика строится на анализе ЭКГ: врачи видят широкие комплексы QRS, с частотой 140–220 в минуту, при этом зубцы P отсутствуют или не связаны с ритмом желудочков. Сама тахикардия может быть кратковременной и неустойчивой или же длиться более 30 секунд, что требует немедленной помощи.
Для поиска причины проводят эхокардиографию, МРТ сердца и анализ электролитов, а в сложных случаях назначают электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
Лечение начинают незамедлительно, так как состояние опасное. Если пациент теряет сознание или у него резко падает давление, необходима электрическая кардиоверсия. При стабильном состоянии вводят внутривенно амиодарон, лидокаин или прокаинамид, дают кислород и корректируют уровень электролитов.
Для профилактики повторных приступов используют имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) — устройство, которое мгновенно останавливает опасный ритм. Другим эффективным методом остаётся катетерная абляция — прижигание патологического очага в желудочке.
В качестве мер профилактики также важны такие меры, как:
• контроль за основной болезнью сердца;
• восстановление баланса калия и магния;
• отказ от стимуляторов (кофеин, никотин, энергетики);
• соблюдение режима сна, снижение стресса.
Желудочковая тахикардия не всегда убивает, но всегда предупреждает. Каждый такой эпизод напоминает о том, что сердце — не просто насос, а чувствительный электрический инструмент, способный выйти из строя от одной искры.
Клапаны сердца — его двери. Они открываются и закрываются тысячи раз в день, чтобы кровь текла только вперёд, туда, где жизнь. Но стоит одной створке застрять или потерять упругость — и поток меняет направление. Так начинаются болезни клапанов сердца.
Функция сердечных клапанов заключается в регуляции движения крови между отделами сердца:
•митрального — между левым предсердием и желудочком;
•аортального — между левым желудочком и аортой;
•трёхстворчатого и лёгочного — на правой стороне сердца.
Когда клапан не закрывается плотно — кровь возвращается назад (регургитация). Когда створки сужаются — кровь с трудом проходит вперёд (стеноз). В обоих случаях сердце вынуждено работать с перегрузкой.
Самое опасное в клапанных пороках — их незаметность, когда человеку кажется, что он нормально себя чувствует. Больной годами не подозревает о дефекте, а организм тихо компенсирует перегрузку.
Первые признаки заболеваний клапанов:
• лёгкая усталость;
• головокружение при физической нагрузке;
• ощущение перебоев или «трепетания» сердца;
• отёки лодыжек к вечеру;
• одышка при подъёме по лестнице.
Эти симптомы часто списывают на возраст, усталость или стресс. Но на деле — это утомление сердца от борьбы с сопротивлением.
Основной метод диагностики — эхокардиография (ЭХО-КГ). Она показывает:
• структуру створок клапана;
• направление потока крови;
• степень поражения, регургитации или стеноза.
Дополнительно используют ЭКГ, рентген, МРТ сердца, а при необходимости — катетеризацию и тест с нагрузкой.
Патология клапанов не лечится лекарствами. Лекарственная терапия может снять нагрузку, уменьшить давление, стабилизировать ритм и выиграть время — но исправить клапан можно только механически: пластикой или заменой.
Впервые успешную операцию на клапанах сердца провел Теодор Тюффье в далёком 1912 году. Тюффье был пионером в области сердечно-сосудистой хирургии и одним из первых применил хирургическое вмешательство, выполнив расширение суженого клапана для лечения этой патологии.
Мы живем в эру клапанной хирургии. Это одна из самых развитых и востребованных областей современной кардиологии и кардиохирургии. Пациенты с клапанной патологией, которые ещё полвека назад не могли пережить несколько лет, а иногда месяцев, в настоящее время получают шанс на полноценную жизнь.
Часть дефектов клапанов проявляется при рождении, и тогда операция проводится уже в детском возрасте. Это так называемые врожденные пороки сердца. Другая часть дефектов возникает из-за возрастного или механического износа клапанов, на фоне структурных изменений сердца или из-за других патологий.
Сердце — не просто насос, а выверенная система клапанов, створок и ритмов. Иногда одна из этих створок, вместо того чтобы плотно закрыться, немного прогибается обратно — в сторону предсердия. Так возникает пролапс митрального клапана (ПМК). Он встречается у 1–3 % людей.
Между левым предсердием и желудочком расположен митральный клапан — две тонкие створки, похожие на парус. В норме они открываются, когда кровь идёт вниз, и плотно смыкаются при сокращении желудочка.
Но если соединительная ткань клапана слишком мягкая или растянутая, створка прогибается назад, и часть крови возвращается в предсердие. Это провисание и называют пролапсом.
Чаще всего пролапс никак не ощущается. Большинство людей с ПМК живут, не зная о нём. Но иногда появляются:
• сердцебиения, перебои;
• чувство «замирания» сердца;
• одышка при волнении;
• головокружение, усталость;
• тревожность, особенно в покое.
Иногда ПМК сопровождается вегетативными реакциями — потливостью, чувством жара, скачками давления.
ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА?
Причины разные:
• врождённая особенность соединительной ткани (наследственная);
• последствия ревматизма;
• эндокардит или травма клапана;
• иногда — как часть синдромов (Марфана, Элерса — Данлоса).
У молодых людей ПМК часто сочетается с астеническим телосложением и гибкостью суставов.
Главный метод диагностики — эхокардиография (ЭхоКГ). Она показывает степень прогибания створок, наличие и объём регургитации (обратного тока крови). Иногда врачи добавляют ЭКГ и холтер, чтобы оценить ритм и частоту экстрасистол.
ЛЕЧЕНИЕ ПМК
Большинству людей лечение не требуется. Важно избегать переутомления, высыпаться, ограничить кофеин и стимуляторы, контролировать уровень магния и калия.
Если есть перебои в работе сердца, врач может назначить бета-блокаторы, магний. При выраженной регургитации необходимо плановое наблюдение у кардиолога. Редко, при тяжёлых формах недостаточности клапана, возможна пластика или замена клапана.
Пролапс митрального клапана — не приговор и не болезнь в привычном смысле. Это особенность строения. У большинства людей она не мешает жизни, спорту, беременности.
Пролапс митрального клапана, как правило, не несёт угрозы организму и скорее отражает природную гибкость организма. Иногда слишком эластичное сердце нужно не лечить, а просто понимать, ведь створка, которая слегка отклоняется, всё равно продолжает направлять кровь вперёд.
Аортальный клапан — это «ворота» между левым желудочком сердца и аортой, главной артерией организма. Обычно у него три створки, но при БАК таких створок только две: либо одна из них не развилась, либо две слились вместе. Это самый частый врожденный сердечный порок клапана, который встречается у 2 % людей.
Хотя сам клапан может стабильно функционировать десятилетиями, его аномальная форма создаёт необычные потоки крови и дополнительную нагрузку на левый желудочек и стенку восходящей аорты. Со временем это может привести к таким последствиям, как:
• стеноз (сужение) аортального клапана;
• регургитация (обратный ток крови через клапан);
• повышенный риск инфекционного эндокардита.
Возможно также расширение корня аорты или восходящей аорты (аортопатия) и даже разрыв аорты.
На ранних этапах патология может никак себя не проявлять. Симптомы появляются при развитии осложнений. Это одышка, боли в груди, обмороки при нагрузке. Такие проявления связаны с клапанной дисфункцией или поражением аорты.
Главным методом диагностики служит эхокардиография (ультразвук сердца). Иногда для оценки состояния аорты назначают КТ или МРТ.
При отсутствии значимых нарушений показано регулярное наблюдение: УЗИ сердца, контроль аорты. Если возникли проявления выраженного стеноза или регургитации, возможна замена или ремонт клапана, а также хирургическое вмешательство на аорте.
ЧТО МОЖНО РЕКОМЕНДОВАТЬ?
• Если у вас диагностирован БАК, обсудите с кардиологом график наблюдения и рекомендации.
• Контролируйте артериальное давление, откажитесь от курения, занимайтесь разумной физической активностью.
• При любых новых симптомах (одышка, боли, обмороки) безотлагательно обратитесь к врачу.
Иногда сердце перестаёт быть только мышцей. В его мягких, эластичных структурах — клапанах — откладываются кристаллы кальция. То, что должно открываться и закрываться с точностью часов, превращается в хрупкий механизм, заедающий на каждом движении.
Этот процесс называют кальцинозом клапанов сердца — своеобразным «окаменением» живой ткани. На эхокардиограмме врач видит ярко-белые участки, которые не двигаются, словно створки покрыты известью.
Но это не просто возрастная случайность. Это результат целого каскада событий внутри клетки и сосудистой стенки.
КАК УСТРОЕНЫ КЛАПАНЫ?
Клапаны сердца — это тонкие створки из соединительной ткани, покрытые эндотелием. Они работают как лёгкие мембраны, направляющие поток крови: открываются, когда сердце выбрасывает кровь, и захлопываются, чтобы не было обратного тока. В норме они почти невидимы на УЗИ — прозрачные, гибкие, без сосудов.
Их сила заключается в эластичности. Но именно эта эластичность делает их уязвимыми. Любое микроповреждение, воспаление, повышение давления или нагрузка создают маленькие очаги раздражения. И организм, не имея другого способа «залечить» место, откладывает туда кальций — подобно тому, как кожа образует рубец.
МЕХАНИЗМ КАЛЬЦИНОЗА: КАК ЖИВОЕ СТАНОВИТСЯ ТВЁРДЫМ
Кальциноз — не просто отложение солей. Это активный биологический процесс. Клетки створок (фибробласты и миофибробласты) под действием воспаления или стресса превращаются в клетки, напоминающие костные: они начинают синтезировать белки костной ткани и «встраивать» кристаллы кальция. Процесс идёт медленно, иногда десятилетиями. Сначала на створках появляются микроскопические точки кальция, потом они сливаются в плотные узлы. В итоге створки теряют подвижность — кровь вынуждена проходить через узкое отверстие, как через ржавый вентиль.
Наиболее уязвим аортальный клапан. Он первый встречает мощную струю крови, выбрасываемую из левого желудочка. Каждое сокращение сердца — удар, и с годами этот удар оставляет след.
Чуть реже поражается митральный клапан, особенно его фиброзное кольцо. Как правило, повреждению способствует пожилой возраст, гипертония или хроническая болезнь почек. Ещё реже поражаются трёхстворчатый и лёгочной клапаны.
Когда створки теряют подвижность, сердце вынуждено работать с удвоенной силой. При аортальном стенозе кровь с трудом покидает левый желудочек. Он утолщается, развивается гипертрофия — сердце становится «мускулистым», но не выносливым. Возникают типичные симптомы:
• одышка;
• головокружения и обмороки;
• боли в груди, похожие на стенокардию.
Если поражён митральный клапан, возникает регургитация, при которой часть крови возвращается обратно в предсердие. Это ведёт к увеличению его объёма, мерцательной аритмии и застойной недостаточности.
ДИАГНОСТИКА КАЛЬЦИНОЗА
Главный инструмент — эхокардиография. Она показывает плотные, неэластичные створки и ограниченную амплитуду их движения.
Более точную количественную оценку даёт компьютерная томография, где можно посчитать так называемый
Опытный врач распознает кальциноз и с помощью стетоскопа. Он услышит грубый, «шершавый» систолический шум, особенно в области аорты.
ПРИЧИНЫ КАЛЬЦИНОЗА
Возраст — лишь вершина айсберга. Тем не менее кальциноз клапанов — чаще возрастная патология.
Классический пример — пациент старше 80 лет, у которого появилась утомляемость и одышка при минимальной активности. На ЭхоКГ выявляется сужение аортального клапана, после чего проводится операция.
Чтобы было понятно, насколько современная хирургия клапанов меняет продолжительность и качество жизни пациента, я вспоминаю своего пациента Владимира Васильевича, который в 82 года не мог сделать десятка шагов без одышки из-за сужения аортального клапана. Но уже спустя месяц после эндоваскулярной замены клапана отправлял мне на телефон видео, где 5–6 раз ловко поднимал 16-килограммовые гири.
Главная причина кальциноза клапанов сердца — хроническое повреждение тканей: высокое давление, воспаление, диабет. То есть те же причины, что лежат в основе атеросклероза и кальциноза сосудов сердца.
Часто вы слышите совершенно другие версии этой проблемы, после чего звучат призывы для профилактики кальциноза клапанов покупать и потреблять добавки с витамином К
2
и прочее, отказаться от продуктов с повышенным содержанием кальция. Конечно, это не имеет отношения к реальной патофизиологии.
Выше я уже рассказывал, как рождаются такие мифы: берут реальную, но редкую причину болезни и представляют ее как главную. Звучит эффектно, но не объясняет того, что происходит в реальности.
На самом деле среди причин можно назвать как нарушение обмена кальция, так и приём препаратов.
• Нарушения обмена кальция и фосфора при болезнях почек, в первую очередь у пациентов на гемодиализе.
• Избыточное потребление витамина D и кальциевых добавок без контроля.
• Генетическая предрасположенность: у некоторых людей «антиминерализующие» белки (например, матрикс-Gla-протеин/MGP) работают слабее.
• Приём некоторых препаратов, например варфарина, снижает активность белка MGP, так как этот процесс напрямую зависит от витамина К.
К ЧЕМУ ПРИВОДИТ КАЛЬЦИНОЗ?
Сердце адаптируется, пока может. Но когда створки становятся почти неподвижными, развивается сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца. Кальциноз создаёт риск инфекционного эндокардита, потому что бактериям легко закрепиться на неровной, «каменистой» поверхности клапана.
Без лечения прогноз неблагоприятный: даже при умеренном стенозе нагрузка на сердце растёт, а симптоматическая стадия часто заканчивается летально в течение нескольких лет.
МОЖНО ЛИ ЛЕЧИТЬ КАЛЬЦИНОЗ?
Пока кальций не «врос» глубоко, можно замедлить процесс:
• контролировать давление, сахар, лечить атеросклероз, снижать уровень «плохого холестерина» и ЛП (а), контролировать уровень кальция и фосфора;
• избегать бесконтрольного приёма добавок с витамином D;
• следить за функцией почек.
Когда же клапан утрачивает функцию, остаётся два выхода.
1.Хирургическое протезирование (механический или биологический клапан) — операция на «открытом сердце» с вскрытием грудной клетки.
2.TAVI — транскатетерная имплантация клапана через сосуд. Проводится без остановки сердца, через разрез в области бедра, специальные катетеры доставляют упакованный клапан к сердцу, где происходит его раскрытие.
Вариант с открытой операцией подходит пациентам младше 70 лет, тогда как в возрасте старше 70 лет приоритет отдают современным малоинвазивным операциям, в связи с более высокими рисками открытой операции на сердце.
ЧТО ВАЖНО ЗНАТЬ?
• Кальциноз клапанов — результат хронического повреждения и активации процессов, похожих на образование кости.
• Чаще поражается аортальный клапан.
• Ведёт к стенозу, сердечной недостаточности и аритмиям.
• Диагностика — эхокардиография и КТ.
• Лечение заключается в контроле факторов риска, а при выраженных изменениях — в замене клапана.
Кальциноз — не просто «старение» сердца. Это активный процесс, который можно замедлить, если вовремя обнаружить. Вот почему эхокардиография после 60 лет должна стать такой же привычной, как проверка давления.
Болезни клапанов — это не внезапный шторм, а тихая утечка энергии. Сердце может долго молчать, скрывая сбой за привычными ощущениями. Но, если прислушаться, то слышно, что его «двери» уже не закрываются так чётко, как раньше.
Каждый шум — это повод прийти на осмотр, а каждая усталость без причины — намёк на маску. Снять её вовремя — значит сохранить не только клапан, но и саму гармонию кровообращения.
Сердечная недостаточность редко приходит под своим именем. Она не заявляет: «Это я, сердце устало». Она надевает маску — усталости, одышки, кашля, отёков, тревоги. Пациент ходит по врачам, лечит лёгкие, почки, щитовидку, принимает мочегонные «для профилактики», а причина всё время находится в центре — в насосе, который уже не справляется.
Сердечная недостаточность — не болезнь, а финал разных болезней. Это состояние, когда сердце не может перекачивать кровь так, как требует организм. Но пока оно борется, тело мастерски прячет симптомы.
ЧТО ПРОИСХОДИТ НА САМОМ ДЕЛЕ?
Здоровое сердце выбрасывает около 60 % крови из левого желудочка с каждым сокращением. При сердечной недостаточности эта доля снижается, либо камера не может нормально расслабиться и наполниться кровью. В результате кровь застаивается, давление в венах растёт, жидкость выдавливается в ткани, и появляются отёки и одышка.
Но мозг не сдаётся: активирует симпатическую нервную систему, сосуды сужаются, пульс учащается. Организм «маскирует» проблему, поддерживая давление любой ценой. Человек чувствует усталость, но не понимает, что это — цена скрытой борьбы.
КОГДА СЕРДЦЕ ГОВОРИТ ЧУЖИМИ ГОЛОСАМИ?
Одышка — чаще всего первая маска. Её приписывают бронхиту, астме, возрасту. Но если человек задыхается в покое — это не лёгкие, а левый желудочек, которому трудно вытолкнуть кровь.
Отёки. Считается, что их причина — неполадки почек или жара. На самом же деле виноват слабый правый желудочек: вены переполнены, жидкость выходит в ткани.
Усталость. Как правило, списывается на стресс или анемию. А на самом деле мышцы не получают кислорода, потому что сердце не успевает доставить его.
Кашель по ночам. Кажется простудой, но это застой крови в лёгких.
Ночные пробуждения с чувством удушья. Паническая атака? Нет, скорее всего, левое предсердие переполнено кровью и лёгкие не справляются.
ОШИБОЧНЫЕ ДИАГНОЗЫ — ЗЕРКАЛО ОПЫТА
В практике можно встретить десятки примеров, когда сердечная недостаточность была замаскирована.
• «Бронхиальная астма пожилых» — но ингаляторы не помогают.
• «Хроническая болезнь почек» — но креатинин нормальный, а ноги всё равно отекают.
• «Венозная недостаточность» — но отёки симметричные и доходят до бёдер.
• «Невроз, усталость, климакс» — но фракция выброса 35 %.
Такие ошибки неслучайны. Сердце — орган, чьи жалобы часто звучат чужими словами.
ПОЧЕМУ МАСКА ДЕРЖИТСЯ ТАК ДОЛГО?
Организм обладает невероятной способностью к компенсации. Пока сердце слабеет, активируется ренин-ангиотензиновая система, которая повышает давление и задерживает жидкость. На короткой дистанции это помогает, но на длинной разрушает миокард. То же самое делает симпатическая нервная система: ускоряя пульс, она «гонит» сердце, как загнанного коня.
Снаружи всё кажется стабильным — давление есть, жалобы умеренные. Но внутри уже разворачивается процесс истощения.
Как распознать, что под маской — сердце?
Есть простое правило: если жалобы не совпадают с видимыми причинами — ищи сердце.
• Одышка без бронхоспазма — проверь ЭХО-КГ.
• Отёки без нарушения почек — проверь фракцию выброса.
• Кашель без воспаления — послушай лёгкие и сердце вместе.
Эхокардиография «срывает маску» за одну минуту. А анализ крови на NT-proBNP подтверждает: сердце действительно устало.
ЦЕНА ОПОЗДАНИЯ
Пока человек лечит «кашель» или «варикоз», сердце продолжает разрушаться. Когда диагноз наконец звучит вслух, половина резерва уже потеряна. Именно поэтому сердечная недостаточность — один из самых поздно распознаваемых синдромов в медицине.
Помните, в первых главах мы сравнивали кардиологические и онкологические болезни? Так вот, сердечную недостаточность можно назвать «онкологией сердца». Продолжительность жизни без лечения меньше, чем после постановки диагноза большинства «раковых» заболеваний.
Более того, как только мы научились спасать пациентов от инфарктов, нарушений ритма и клапанных болезней, произошла эпидемия сердечной недостаточности. Многие из тех, кто раньше не переживал острую сердечную катастрофу, спустя 10–20 лет переквалифицировались в пациентов с хронической кардиальной патологией, которые страдают сердечной недостаточностью.
На одного пациента, госпитализированного с инфарктом, приходится 10–20 пациентов, госпитализированных из-за обострения сердечной недостаточности. По сути, это настоящая пандемия в кардиологии.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В отличие от онкологии, сердечная недостаточность — не приговор, если маску сорвать вовремя. Современные препараты способны не просто облегчать симптомы, но и продлевать жизнь.
•Бета-блокаторы. Защищают сердце от избыточного стресса.
•Ингибиторы АПФ/АРНИ. Уменьшают перегрузку сердца.
•Ингибиторы SGLT2. Снижают риск госпитализаций даже без диабета.
•Антагонисты альдостерона. Профилактируют сердечный фиброз.
Но главное — лечить не только сердце, а первопричину — то, что его ослабляет: гипертонию, диабет, ожирение, анемию, аритмии.
За последние годы взгляд кардиолога на сердечную недостаточность изменился. Раньше золотым стандартом была Эхо-КГ, которая выявляла снижение сократительной функции или проблемы с клапанами. Теперь врачи видят болезнь иначе: как повышение давления в полостях сердца, диастолическую дисфункцию и рост уровня натрийуретического пептида (BNP). Поэтому лечение начинают как можно раньше, не дожидаясь снижения функции сердца.
Но даже после успешного лечения сердечная недостаточность умеет возвращаться под другими личинами.
РЕЗЮМЕ
• Сердечная недостаточность — не болезнь, а финал множества болезней.
• Она умеет прятаться за симптомами других органов.
• Ранняя диагностика возможна, если помнить, что одышка, кашель и отёки не всегда говорят о лёгких, почках или погоде.
• Лечение эффективно только тогда, когда снята маска.
Каждый день в моей практике я встречаю людей, чьи сердца рассказывают свои особенные истории. Некоторые из них — предостережение, другие — вдохновение.
Сергей — директор фирмы. Он всегда в спешке, всегда в телефоне, ему всегда «некогда». Курит, чтобы «снять стресс», обедает кофе и бутербродами.
Однажды ночью его сердце решило «остановить гонку»: сильная боль в груди, холодный пот. Инфаркт. Сергей выжил благодаря быстрой помощи. Но после этого стал ходить пешком, бросил курить и каждое утро завтракает овсянкой. Его сердце словно получило второй шанс — и стало благодарным за заботу.
У Елены плохая наследственность: мама умерла от инсульта в 58 лет. Когда женщина впервые пришла ко мне на приём, анализы показывали уровень холестерина в два раза выше нормы. Елена испугалась, но не сдалась.
Она стала правильно питаться, похудела, начала бегать трусцой. Через год её анализы стали почти идеальными. Гены можно обмануть. Елена доказала: образ жизни сильнее судьбы.
Виктор — крепкий и выносливый мужчина, всю жизнь работал на стройке. Но после выхода на пенсию стал мало двигаться, быстро набрал вес, появились отёки. Сердце сказало: «Мне тяжело», и у Виктора была диагностирована сердечная недостаточность.
Мы подобрали лекарства, но главное — мужчина вернулся к движению. Пусть это не стройка, а прогулка вокруг дома, но сердце снова почувствовало ритм жизни.
Мария всегда считала, что стресс — это ерунда. Но за годы работы и заботы о семье напряжение накопилось. Стало подниматься давление, появилась аритмия.
Мария научилась уделять время себе: йога, тёплые разговоры с внучкой, книги. После этого сердце стало спокойнее. Иногда лучший рецепт — это не таблетка, а тишина.
Сердце у каждого своё. Но общая истина проста: оно благодарно за внимание, движение, покой и заботу. Каждый пациент — это история, каждая история — это урок. И я, как кардиолог, учусь у своих пациентов не меньше, чем они у меня.
Когда-то сердце было тайной. Его стук воспринимали как дыхание души, а болезни — как приговор. Но XX и XXI века сделали невозможное: мы научились слушать, видеть и даже чинить сердце.
КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ
Есть сердца, которые теряют ритм. Тогда крошечный прибор берёт на себя роль дирижёра. Он посылает импульсы, и сердце снова играет музыку жизни. Пациент чувствует лишь лёгкие удары, но за ними стоит работа умной электроники.
СТЕНТЫ И ШУНТИРОВАНИЕ
Когда сосуды сердца зарастают холестерином, мы не сдаёмся. Стент — крошечная металлическая пружинка — раскрывает артерию, возвращая крови дорогу. А при шунтировании хирург создаёт обходной путь, словно мост через разрушенную дорогу.
ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ
Для тех, чьё сердце слишком устало, медицина создала насосы, которые временно берут на себя его работу. Это не чудо и не вечная замена, но шанс дождаться пересадки.
БУДУЩЕЕ: БИОТЕХНОЛОГИИ
Сегодня учёные выращивают сердечные клетки из стволовых, печатают клапаны на 3D-принтерах, создают ткани, которые могут вживляться и становиться частью организма. Может быть, через десятки лет сердце можно будет не только лечить, но и обновлять, словно ремонтировать дом.
СЕРДЦЕ КАК СИМВОЛ
Даже при самых современных технологиях сердце представляет собой больше, чем насос. Это символ жизни, любви, мужества. И потому к нему всегда будет особое отношение: и у врачей, и у пациентов, и у поэтов.
Будущее кардиологии — это союз науки и человечности. Технологии могут продлить жизнь, но настоящая сила сердца — в том, чтобы мы сами берегли его каждый день
1. Контроль факторов риска
•Давление: измеряйте регулярно, стремитесь к норме.
•Холестерин и сахар: следите за анализами крови.
•Курение: полностью исключите.
•Вес и физическая активность: 30–40 минут умеренных упражнений 3–5 раз в неделю.
2. Регулярные обследования
• ЭКГ и Эхо-КГ сердца.
• Суточное мониторирование давления (холтер).
• Консультации кардиолога по индивидуальному риску.
3. Современные методы профилактики
• Медикаменты при необходимости (статины, антиагреганты).
• Биомаркеры: гомоцистеин, вчСРБ — для оценки риска.
• Технологии: трекеры, смарт-часы для контроля пульса и активности.
4. Здоровый образ жизни
• Сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.
• Достаточный сон, управление стрессом.
• Слушайте свое сердце — и живите осознанно.
Таблица 18
Нормы анализов в кардиологии
Это приложение объединяет ключевые референсные значения лабораторных показателей и инструментальных методов диагностики, которые используются в современной кардиологии. Представленные нормы помогают врачу быстро оценить состояние пациента, определить риски и выбрать тактику лечения.
Таблица 19
Норма эхокардиографии сердца
Таблица 20
Норма электрокардиограммы
Таблица 21
Норма ЭКГ при пробе с нагрузкой
ВАЖНО ЗНАТЬ
•Нормы анализов зависят от лаборатории. Всегда сверяйтесь с референсами конкретного учреждения.
•Кардиология опирается на комплексный подход: анализы крови + ЭКГ + ЭхоКГ + функциональные тесты.
•Ни один показатель не оценивается изолированно. Важен клинический контекст!!!
ОШИБКИ ВРАЧА
• Опора только на общий холестерин без оценки ЛПНП и Лп(a).
• Интерпретация ЭКГ без клинических симптомов.
• Переоценка значимости единичного повышения тропонина без динамики.
• Неправильная оценка ЭхоКГ: ФВ ЛЖ (оценка по методу Тейхольц, без оценки по Симпсон и Биплан), размеров левого предсердия (оценка продольных размеров, без индекса объёма предсердия, диастолической дисфункции (тканевой допплер).
ПОДСКАЗКИ КЛИНИЦИСТУ
• Если NT-proBNP в норме, то вероятность сердечной недостаточности крайне низкая.
•При тахикардии QTc обязательно пересчитывать формулой Фридеричиа, а не Базетта.
•При гипертрофии ЛЖ смотрите не только толщину стенок, но и массу миокарда.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Интерпретация анализов в кардиологии требует сочетания данных лаборатории, симптомов пациента и инструментальных исследований. Ни один показатель не используется изолированно.
Как смотреть
• Начинайте с ЛПНП: это главный атерогенный показатель.
• Оценивайте ЛПВП не как цель, а как фактор риска.
• Высокие триглицериды являются признаком метаболического синдрома.
Красные флаги
• ЛПНП 4,9 ммоль/л: подозрение на семейную гиперхолестеринемию.
• Лп(a) 50 мг/дл: генетически высокий риск раннего атеросклероза.
hs-CRP
• 1 мг/л — низкий сосудистый риск.
• 1–3 мг/л — умеренный.
• 3 мг/л — высокий риск.
Как интерпретировать
Используйте только при стабильном состоянии (не при инфекции или травме), когда общий СРБ в норме.
Глюкоза натощак: 3,9–5,5 ммоль/л.
HbA1c: 5,7 %.
Как смотреть
• Если глюкоза нормальная, а HbA1c повышен: скрытая инсулинорезистентность.
• Если HbA1c нормальный, а глюкоза повышена: пересдать анализ.
СКФ — главный показатель.
• 90 — норма.
• 60–89 — начальная стадия нарушения.
• 60 — хроническая болезнь почек.
Почему важно в кардиологии
Почки и сердце — единая система. Снижение СКФ увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.
Калий: 3,5–5,1 ммоль/л.
• Низкий калий: возможность нарушений ритма.
• Высокий калий: угрожающий жизни риск остановки сердца.
Как интерпретировать
Оценивать обязательно вместе с ЭКГ.
Повышение = повреждение миокарда.
Но важно смотреть ДИНАМИКУ через 1–3 часа.
Как интерпретировать
• Низкий: сердечная недостаточность маловероятна.
• Высокий: требует сопоставления с симптомами и Эхо-КГ.
На что влияет: возраст, масса тела, фибрилляция предсердий.
•Сравнивайте с предыдущими результатами, а не только с нормой.
•Используйте набор показателей, а не один.
•Оценивайте в контексте симптомов.
•Всегда проверяйте методику лаборатории.
•Подтверждайте критические значения повторным анализом.
Витаминная смесь для сердца
Содержит изюм, курагу, чернослив, орехи и мёд. Это настоящий кладезь витаминов и минералов, который приносит огромную пользу для сердца.
Количество орехов и сухофруктов в смеси можно выбирать в зависимости от вкуса.
Состав:
•
•
•
•
Сухофрукты замочить в кипятке на 15 минут и высушить на бумажном полотенце. Изюм полезен именно в запаренном виде.
Лимон разрезать дольками и убрать косточки.
Все продукты измельчить в миксере (можно в мясорубке).
Переложить в емкость, хранить в холодильнике.
Стейки из грудки индейки
•
•
•
•
•
С вечера нарезать грудку плоскими кусочками толщиной 1,5 см поперек волокон. Посолить и поперчить.
Луковицу нарезать кольцами, выложить поверх индейки и залить кефиром. Оставить в холодильнике на ночь.
На следующий день обжарить стейки без масла на сковороде с антипригарным покрытием в течение 2 минут с каждой стороны.
Выложить на тарелку, сбрызнуть соком лимона. Украсить зеленью. Подавать с овощами.
Салат с грейпфрутом
•
•
•
•
•
•
Дольки грейпфрута очистить от пленок и разрезать на несколько частей.
Переложить грейпфрут в миску с рукколой.
Нарезать сыр на небольшие кубики.
Соединить все ингредиенты, полить соком лимона, оливковым маслом и посыпать итальянскими травами.
Теплый салат с брокколи и курицей
•
•
•
•
Заправка:
•
•
•
•
•
Для обжаривания:
•
Куриное филе нарезать кусочками небольшого размера (не более 2 см длиной). На сковороде обжарить на большом огне до появления золотистой корочки.
Брокколи выложить в кастрюлю, залить водой так, чтобы соцветия были полностью покрыты жидкостью. Поставить вариться до готовности — это примерно 5 минут с момента закипания.
Огурцы нарезать кубиками. В салатную миску выложить огурцы, руколу. Добавить обжаренные кусочки курицы и отваренные соцветия брокколи.
Приготовить салатную заправку: в отдельной емкости соединить растительное масло, добавить соевый соус, итальянские травы, сок лимона и выдавить чеснок через пресс. Перемешать. Заправка готова.
Готовый теплый салат с брокколи и курицей разложить по порционным тарелкам и подать к столу.
Суп из чечевицы с томатами
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Заранее отварить чечевицу до полуготовности.
2. Мелко нарезать лук и перец, натереть морковь, слегка обжарить прямо в кастрюле.
3. Добавить очищенные измельченные помидоры, специи и чеснок, потушить 5 минут.
4. Влить томатный сок и стакан воды (по консистенции), добавить чечевицу и доварить ее до готовности.
Общий холестерин — не имеет информативности, аполипопротеин В, аполипоротеин А — не нужно анализировать в рамках скрининга.