© Мелёхин А. И., текст, иллюстрации, 2025

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

Выражаю искреннюю благодарность своей семье – любимой жене Ирине, моим детям и родителям.

Отдельное спасибо моим пациентам с различными кожными заболеваниями, которые задавали сложные вопросы, ставили в тупик и создавали зону ближайшего развития.

Кожа представляет собой самый большой орган, выполняющий не только защитную, терморегуляторную, иммунную, секреторную и метаболическую функции, но и также является зеркалом внутренних психологических процессов, включая стресс, тревогу и расстройства эмоционального спектра.

Психодерматология представляет собой междисциплинарную область медицины, которая объединяет дерматологию, психиатрию и психологию для исследования сложных ассоциаций между псхоэмоциональным состоянием пациента и проявлениями кожных заболеваний. Данный раздел медицины, несмотря на свою относительную новизну, стремительно прогрессирует и развивается, привлекая внимание специалистов благодаря уникальной способности тонко раскрывать механизмы взаимодействия разума и тела. В условиях современного мира, где человек ежедневно сталкивается с множеством вызовов, которые влекут за собой психоэмоциональные нагрузки, психодерматология становится особенно актуальной. Тем не менее в настоящее время существует проблема недостаточной осведомленности врачей-дерматологов и психиатров о данном научном направлении.

Целью данной монографии является систематизация актуальных современных научных данных и практических рекомендаций для дерматологов, психотерапевтов, а также врачей других специальностей. В ней подробно освещены различные механизмы патогенеза, в частности роль стресса и психоневрологических взаимодействий в развитии кожно-психических заболеваний, включая псориаз, алопецию, атопический и себорейный дерматиты и другие дерматозы. В монографии представлена всесторонняя классификация психодерматологических расстройств, систематизированная на основе их патофизиологических механизмов. Книга изобилует большим количеством опросников, шкал, дневников, тестов и упражнений, помогающих пациентам и врачам фиксировать и замечать различные эмоциональные факторы, приводящие к изменениям в коже. Подробно описана роль внутренних психологических конфликтов в проявлении той или иной локализации высыпаний при различных дерматозах и их рецидивов, а также патофизиологические механизмы психогенного зуда. Кроме того, в книге достаточно детально рассмотрены методы когнитивно-поведенческой терапии и терапии принятия и ответственности, их роль в управлении психоэмоциональными факторами, влияющими на течение дерматологических заболеваний, а также их интеграция с конвенциональными методами лечения в дерматологии, которые смогут помочь пациентам быстрее достичь терапевтического эффекта.

Настоящая монография – результат работы автора, соединившего свои глубокие знания и опыт в области психологии, психиатрии, дерматологии и нейробиологии, которая призвана вдохновить дерматологов на междисциплинарное сотрудничество и углубленное понимание взаимосвязи между психикой и телом, что позволит врачам более эффективно помогать пациентам, уменьшив бремя кожных заболеваний, и тем самым обеспечить им не только физическое, но и психоэмоциональное благополучие.

Я клинический психолог, который каждый день принимает разных пациентов с эмоциональной (психической, душевной) болью, испытывающих страдания, трудности в построении отношений, со спектром различных телесных симптомов. Эмоции вызывают множество кожных проблем, проявлений и усугубляют другие. Современные психотерапевтические подходы, начиная от психодинамической психотерапии и заканчивая когнитивно-поведенческим подходом, помогают сотням людей с кожными расстройствами, которые зачастую после многих лет разочаровались в традиционном исключительно соматическом лечении. Эта книга была написана, чтобы помочь вам лучше понять и себя, и то, что хочет сказать вам кожа. Не поймите меня неправильно. За последние десятилетия дерматология добилась значительных успехов с появлением высокотехнологичных средств, таких как лазеры и криохирургия, а также новых, таких чудодейственных препаратов. Многие кожные заболевания вылечиваются врачами-дерматологами, иммунологами, эндокринологами, но многие почему-то не отвечают на данное лечение. Например, люди с хроническим атопическим дерматитом, экземой, бородавками, псориазом, рецидивирующим герпесом, алопецией обращаются к ряду суперспециалистов, а кремы, лосьоны, лекарства, дерматологические процедуры частично помогают, но потом по каким-то причинам происходят рецидивы.

В течение последних 12 лет я помогаю людям, страдающим от проблем с кожей, применяя «древний», но часто забываемый принцип о том, что наша нервная система, психика, тело, кожа едины. Конечно, кожа – это такой же физический орган, как сердце или печень, а сыпь – физическое явление, как сердечный приступ, но кожа также чрезвычайно чувствительна к эмоциям. Аналогично тому, как стресс заставляет ваше сердце биться быстрее, а кровяное давление повышаться (и в итоге может привести к сердечному приступу), страх может вызвать бледность вашей кожи, смущение – румянец, а эмоциональные конфликты, трудности построения отношений, тревоги и другие стрессы могут спровоцировать или усугубить кожные заболевания. Этой книгой я попробую помочь вам превратить ваш разум в союзника вашей кожи, а не в ее врага. Если бы в начале моей карьеры клинического психолога кто-нибудь сказал мне, что я когда-нибудь стану специалистом в области психодерматологии, я бы не поверил. То, что я узнал, вероятно, было тем, во что вас учили верить: кожные заболевания – это вирусы, бактерии, воспаления и тому подобные медицинские штучки, поэтому они и были вне поля зрения клинических психологов.

Когда я начал работать в Консультативно-диагностическом центре № 2 в г. Москве, моей первой пациенткой была женщина, которую ко мне привел врач-иммунолог по поводу сильного зуда и расчесывания по «неясным причинам». После психологического обследования и ее знакомства с упражнениями из протоколов когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении тревожных расстройств мы с ней добились успеха: цикл зуд-расчесывание был разорван. В результате этого опыта я решил узнать как можно больше о проблемах с кожей и накопить практику работы с «кожными» пациентами. В последующие годы я набрал спектр психологических техник, которые помогают пациентам разобраться в своих конфликтах, связанных с психосексуальностью, идентичностью и взаимоотношениями. «Лицо – зеркало души» – эта древняя пословица применима ко всей коже нашего тела.

Здоровая кожа играет важную роль в физическом и психическом благополучии человека, в то время как изуродованный, травмированный внешний вид вызывает беспокойство по поводу образа тела. По моему мнению, кожа является самым важным выразительным органом тела и чувствительным маркером различных физических и психических состояний. Хронические заболевания кожи на видимых участках могут привести к значительному психосоциальному стрессу и повышенному риску психических заболеваний, таких как депрессия, тревога, чувство стигматизации и социальная изоляция. Образ тела влияет на наши мысли, эмоции, поведение, взаимоотношения и качество жизни. Аналогичным образом эмоциональные или психологические расстройства могут также вызывать кожные заболевания.

Целью этой книги является знакомство с психодерматологией – развивающейся новой областью дерматологии, которая включает дерматологию, психиатрию и клиническую психологию. Она охватывает все аспекты внутри- и межличностных проблем, вызванных кожными заболеваниями, иллюстрирует психосоматические механизмы взаимосвязи кожи, нервной системы и психики. Эта книга особенно актуальна, поскольку дерматологи и иммунологи по большей части недооценивают тяжесть психических состояний, заболеваний у пациентов с кожными проявлениями. Не всегда понимают связь нервной системы, психики и кожных патологий. Психическое благополучие часто остается на втором плане. Врачам-дерматологам не всегда хватает времени учитывать биопсихосоциальную составляющую кожных расстройств и рассказать о ней своим пациентам. Данное издание восполнит этот пробел и поможет лучше понимать психологические факторы, которые привели к развитию кожных расстройств, как самим пациентам, так и врачам-дерматологам, косметологам, иммунологам. На страницах книги вы познакомитесь с психодерматологической классификацией кожных заболеваний, а также узнаете про психофизиологические расстройства, первичные и вторичные психические расстройства с дерматологическими симптомами.

Согласимся, что концепция «психодерматология» не нова, на самом деле это древняя область медицины, но приобрела популярность только в последние два десятилетия. С древних времен философы сообщали о наличии кожно-психических заболеваний. Еще Аристотель предположил, что тело, кожа и разум являются тремя взаимодополняющими сущностями и не отличаются друг от друга. Гиппократ в своих трудах указывал на роль стресса для кожи. Разум и тело, кожа рассматриваются как единое целое, а не как дуализм разума и тела. Ранее была очень популярна биомедицинская концепция болезни, в которой человеческое тело сравнивалось с машиной, а врач был техником, выполняющим ремонт робота. Разумом, психикой, нервной системой полностью пренебрегали, да и сейчас зачастую тоже. Согласно недавним исследованиям в области клинической психологии и нейронауки, разум, наша психическая организация, нервная система играют очень важную роль в поддержании здоровья, выявлении причин заболеваний и исцелении. Поскольку и кожа, и «мозг» (нервная система) происходят из одной и той же эктодермы, кожные заболевания могут влиять на психику, и наоборот.

Бесспорно, кожа – сложная система, состоящая из кровеносных сосудов, нервов, мышечных элементов и желез, многие из которых регулируются вегетативной нервной системой, которая может управляться психологическими факторами, состоянием центральной нервной системы. Они могут вызывать вегетативное возбуждение и способны воздействовать на кожу и ее придатки, развивая различные типы кожных заболеваний. Различные исследования в области дерматологии показали, что психиатрическая заболеваемость колеблется в пределах от 30–40 до 70 % у людей с проявлениями кожных заболеваний. Чаще всего это тревожный спектр расстройств, депрессии, нарушения адаптации и социальная замкнутость. Практически 67 % дерматологических пациентов нуждаются в поддерживающей психологической помощи для преодоления стресса, связанного с состоянием кожи. У некоторых пациентов психологическое состояние усугубляет кожные заболевания, у других приводит к обострению психических проблем из-за сопутствующих кожных заболеваний, а также является первичным психическим расстройством. В целом 85 % пациентов с кожными заболеваниями имеют те или иные психологические проблемы в результате основной причины их заболеваний. В этой книге я познакомлю вас с психонейроиммунологией, так как кожа является частью нейро-иммуно-кожно-эндокринной системы, и стресс может индуцировать, или усиливать, многие патогенные механизмы при различных дерматологических состояниях.

Различные исследования в этой области за последние 30 лет установили тесную взаимосвязь между центральной нервной системой (ЦНС) и иммунной системой. Иммунная система и ЦНС взаимодействуют посредством цитокинов, гормонов эндокринной системы (адреналина и кортикоидов) и нейромедиаторов. Взаимосвязь между ними является двунаправленной, и эти взаимодействия сложны. Нейроны используют различные группы химических сигналов для передачи информации. Они выделяют нейромедиаторы, нейропептиды и газы, такие как оксид азота, и даже каннабиноиды. Нейроны часто вырабатывают один или несколько нейропептидов и обычный нейромедиатор (глутамат гамма-аминомасляной кислоты, глутамат или дофамин). Они регулируют нейронную коммуникацию, оказывая воздействие на специфические рецепторы на поверхности клеток других нейронов. Большинство иммунных клеток имеют поверхностные рецепторы прямого действия нейропептидов, нейромедиаторов и гормонов, или на них могут косвенно влиять цитокины во время активации ЦНС. Было обнаружено, что когнитивно-поведенческие упражнения, позитивные жизненные условия, надежная социальная поддержка, счастливые личные отношения, хорошее настроение и смех повышают количество и активность лимфоцитов и естественных киллеров (NK-клеток), уровень сывороточного иммуноглобулина (Ig) и одновременно снижают уровень гормонов стресса в крови. Стрессовые события могут играть значительную роль в аллергии и аутоиммунных заболеваниях. Чувство беспомощности и негативные эмоции могут спровоцировать рост или распространение злокачественных образований кожи. Нейропептиды, нейромедиаторы, катехоламины и нейротрофины играют важную роль в регуляции иммунного ответа. Как орган, который легко заметить и потрогать, кожа занимает особое место в клинической психологии и психоанализе. Благодаря своей восприимчивости к эмоциональным стимулам и способности выражать такие эмоции, как гнев, страх, стыд и фрустрация, кожа играет важную роль в процессе социализации, который начинается с детства и продолжается во взрослой жизни, а также при построении отношений. Кожа является продолжением разума и важной неотъемлемой частью оценки характера и индивидуальности.

В данной книге будет показано, что стресс и другие психологические факторы провоцируют возникновение и обострение многих дерматологических заболеваний. У каждого человека есть чувствительный к стрессу орган, который определяется экологическими и генетическими факторами, и этим органом является кожа у людей, у которых в условиях стресса проявляются дерматологические симптомы. Я предложил называть дерматологические заболевания, которые активизируются и симптомы которых усугубляются эмоциональными стрессорами, – «дерматологическими стрессовыми расстройствами». Существует много зарубежных исследований, посвященных роли стресса в развитии кожных нарушений. Исследования показали, что субъективное переживание, восприятие стресса важнее, чем сам стресс и условия, которые его вызывают. Согласно трехступенчатой модели стресса, разработанной Г. Селье, «психосоматические дерматологические заболевания» проявляются, в частности, в результате сбоя в процессе адаптации. Известно, что стресс является не только фактором, вызывающим болезни, но и усугубляющим симптомы многих хронических дерматологических заболеваний. К таким заболеваниям относятся атопическая экзема, псориаз и угревая сыпь, которые мы будем подробно разбирать в данной книге. Такие психоаналитики, как О. Фенихель, Д. Винникотт и Д. Анзье, указывали на взаимодействие между кожей и нашим бессознательным и пытались аналитически объяснить взаимосвязь между некоторыми дерматологическими заболеваниями и бессознательными конфликтами как внутри нас, так и с другими людьми. Кожа человека обладает следующими важными характеристиками:

+ помимо того, что кожа является внешним слоем, она защищает от внутренних и внешних раздражителей. Наблюдаются также вазомоторные изменения, такие как неосознанные импульсы, формирующие скованность мышц, что приводит к дерматиту;

+ кожа является важной эрогенной зоной, воспринимающей прикосновение, тепло и боль, а также источником удовольствия. Как правило, садомазохистские наклонности формируют бессознательную основу дерматита. Д. Винникотт объяснил психодинамическое возникновение папулезной крапивницы следующим образом: «Образование папул, которое может быть вызвано психологическими причинами, а также физическими раздражителями, такими как тепло и холод, имеет значение, равное эрекции. Стимуляция, основанная на неосознанных фантазиях и возникающих в результате конфликтах, вызывает образование папул на коже, а поведение, связанное с расчесыванием и пощипыванием, соответствует ручной мастурбации гениталий, а облегчение достигается за счет удовольствия»;

+ кожа видна снаружи и, как таковая, участвует в конфликтах, связанных с эксгибиционизмом. Это связано с нарциссическими потребностями, которые важны для развития чувства безопасности. Таким образом, конфликты, наблюдаемые при фобиях красоты и уродства, эксгибиционизме и социофобии, также проявляются при дерматите;

+ симптомы тревоги также могут быть локализованы в виде кожных проявлений. При тревоге в коже возникает симпатомиметическая стимуляция и появляются некоторые симптомы. Согласно Д. Анзье, отношения матери и младенца, формируемые прикосновениями, включают в себя первые формы ощущений, которые другие органы чувств воспринимают и кодируют в информацию. Это способ для взрослых, находящихся рядом с ребенком, показать, что они понимают его желания, потребности и тревоги. Эта двусторонняя коммуникационная сеть активизирует психологическую энергию (в психоанализе – термин «либидо») в теле ребенка, приводит к созданию общих смыслов и формирует «кожное Я», или Я-КОЖУ, которое является первой версией «Я». Подавленная сексуальность может быть проявлена при особых заболеваниях кожи, таких как хронические расчесы. И еще, при гомосексуальности у мужчин наблюдается расчесывание ануса и промежности, а также вульвы у сексуально заторможенных женщин. Точно так же Д. Винникотт предположил, что одной из причин крапивницы может быть сильное желание, которое не может найти другого удовлетворения. Экзема, дебютирующая в первые годы жизни, является результатом неправильных, дисфункциональных, «аллергических», чрезмерно эмоциональных (например, наполненных тревогой, раздражением, страхами) взаимоотношений матери и ребенка и проблем в отношениях. Появление тревоги, связанной с деформацией или исчезновением собственного «Я», и потребность в том, чтобы ее поддерживали и оберегали, в целом влияют на формирование характера. Люди, выставляющие напоказ свою психическую боль, чтобы удовлетворить свои потребности, сообщают о них телу и получают таким образом помощь. При анализе этих пациентов видно, что их нарциссические потребности не удовлетворяются, и они чрезмерно чувствительны в объектных отношениях. Разочарование матери внешним видом ребенка приводит к деформации его самооценки, и проблемы возникают в «Истинном Я». В данной книге я буду более детально знакомить вас с психодинамическим и психоаналитическим подходами для понимания кожных заболеваний.

Знакомство с книгой мы начнем с того, что я попрошу рассказать историю о том, что с вами произошло, что именно беспокоит, как бы вы объяснили свои симптомы и продолжающееся страдание. Как вы думаете, что поддерживает вашу проблему, почему именно кожа? Помните, сила истории, которую вы рассказываете себе, заключается в ее влиянии не только на ваши эмоции, но и на поведение. Часто именно нерассказанная эмоционально-травматическая история и то, как вы ее рассказываете, удерживала вас в психологическом тупике от начала излечения. Изложите свой рассказ письменно, осознанно обращая внимание на привычные детали. Опишите, каким образом конкретные предположения, допущения приводят к конкретным мыслям, эмоциям, кожным проявлениям. Найдите мысли, эмоции, ситуации, которые причиняют вам больше всего страданий.

Упражнение «Нет необходимости страдать дважды»

Расскажите свою историю по-другому, используя другие предположения или допущения, и закончите ее иначе. Представьте, что через несколько часов вам предстоит пройти собеседование при приеме на работу. Это собеседование пока существует лишь в будущем. Вы можете предложить себе сюжет о том, что провалите это собеседование и никогда не получите работу. Но тогда оказывается, что вы напрасно страдали, рассказывая себе эту печальную историю. Другая возможность состоит в том, что вы действительно не пройдете собеседование, не получите эту работу и вполне обоснованно почувствуете разочарование. Но в этом сценарии вы страдаете дважды: один раз – от беспокойства о будущем результате и еще раз – от фактически достигнутого результата. Если вы собираетесь страдать, то нет нужды делать это дважды. Вы часто ловите себя на ощущении страдания, когда в этом нет необходимости?

Упражнение «Найдите альтернативы»

Представьте себе, что у вас нетворческая работа, которая вам не нравится, и ваши друзья советуют вам сменить ее на занятие, требующее художественной одаренности. Все, кроме вас, признают, что у вас есть необходимые способности, – так начинается история. Вы рассказываете ее своим друзьям в ином варианте. При выполнении данного упражнения замечайте и маркируйте любые свои утверждения и то, как именно вы рассказываете свою историю. Если вам трудно вспомнить, что вы обычно говорите, спросите об этом друзей. Теперь возьмите каждое утверждение и перескажите его в менее абсолютном варианте, но в более опирающемся на факты.

Являются ли ваши первоначальные утверждения «правдой»? Очень легко поддаться убеждению, что прошлый опыт предсказывает ваше будущее, но многие из этих отмеченных вами утверждений не соответствуют действительности – это лишь ваши суждения. Займите безоценочную или непредвзятую к себе позицию – посмотрите «глазами незнайки». Если вы действительно хотите учиться, воспринимайте свою ситуацию, состояние, симптомы без оценивания.

Напишите, какие психологические функции кожи вы знаете.

Центральная роль тесной связи между кожей и психикой в коллективном сознании также выражается в языке. Существует бесчисленное множество психологических высказываний, таких как «человек проникает под кожу», «тонкокожий», «руки чешутся что-то сделать», «толстокожий», «кожа горит от гнева», «красные пятна на коже из-за тревоги, раздражения», «кожей чувствую», «кожа как зеркало психологического благополучия в отношениях со значимым другим человеком», «зуд от человека», «чешусь от работы», «аллергия на мужа/жену». Народная мудрость или житейская психология, по-видимому, дает четкое представление о взаимодействии кожи и психики. Психодерматология не единственная «психологическая» часть медицинской специальности.

Рис. 1

Не только кожа, но и другие органы нашего организма демонстрируют тесную связь с психикой. Аналогичные исследования проводятся и в других областях медицины, где используются сходные психофармакологические и психотерапевтические подходы, хотя и не столь обширные.

В нашем языке также есть выражения, которые подчеркивают важность сердца и пищеварительного тракта в нашем коллективном сознании. Не зря используются такие обороты речи, как «поговорить по душам», «не скрывать своих чувств», «это дорого моему сердцу», «откусывать больше, чем ты можешь прожевать», «мне нужно переварить этот удар судьбы», «всепоглощающий страх» и «внутреннее чутье». Появление таких областей, как психокардиология, психогастроэнтерология, психосоматическая медицина, психоофтальмология, клиническая психология хронической бессонницы, обусловлено тем фактом, что редукционистский подход биологической медицины, несмотря на многочисленные успехи и прорывы, достигает своих пределов при лечении сложных хронических заболеваний с многофакторными причинами, включающими психосоциальные факторы.

Зададимся вопросом: а почему именно кожа? Это такой же жизненно важный орган, как и любой другой, обеспечивающий множество функций, необходимых для выживания человека (например, терморегуляция). Но, в отличие от других органов, от кожи ожидается не просто незаметное и бесшумное функционирование. Кожа – это привилегированный орган в жизни построения и поддержания отношений. Кожа – это «орган такта», наделенный рефлексивным чувством. Этот орган высокоинвестирован с самого рождения и на протяжении всей нашей жизни, начиная с ухода за кожей (крема, косметика) и физического ухода, оказываемого ребенку его матерью через кожный контакт.

Таким образом, кожа участвует в эмоциональной и любовной жизни каждого человека и связана с удовольствием. Она также участвует в соблазнении, красоте: кожу ласкают, ароматизируют, наносят макияж, прибегают к соляриям, иногда несвоевременно… В этом отношении кожа лица, безусловно, занимает особое место у любого человека.

Лицо – это, по сути, первая и основная часть тела, которая подвергается воздействию взгляда других людей. Ощущение красоты создается в основном вокруг лица, на котором также читаются эмоции.

Кожа – это граница всего тела, а также представительница рубежа индивидуального психического пространства, ограничивающая мысли и аффекты. Например, боязнь покраснеть на публике часто сочетается со страхом, что другой угадает его мысли, как будто кожа может не выполнять свою роль границы пространства психического, содержащего мысли и аффекты. Наконец, на коже записано время, которое проходит: вступление в подростковый возраст, старение, старые травмы, признаки принадлежности к полу, социальной группе. В коллективном бессознательном кожное заболевание все еще остается, по сути, синонимом «заразной болезни», «венерического заболевания», «позорной болезни». Кроме того, если это заболевание существует с детства, любое кожное заболевание может нарушить формирование гармоничного образа себя и прочного чувства собственного достоинства. Нелегко расти и строить зрелые эмоциональные отношения, когда ты зависишь от того, чтобы кто-то из твоих близких ежедневно лечил тебя с помощью местных средств по уходу за больной кожей. Не следует также забывать, что кожное заболевание ребенка часто является ужасной нарциссической травмой для родителей. Например, мать может чувствовать себя виноватой в том, что она была недостаточно хорошей матерью, чтобы уберечь своего ребенка от болезни. Это особенно важно, если существует болезненная наследственность. Поэтому важно не осуждать родителей этого ребенка, поддерживать мать в ее способности быть «достаточно хорошей» (разной), помогать ей с помощью простых советов быть более спонтанной и комфортной для своего ребенка (например, чтобы не сводить телесный обмен только к нанесению мазей), освободить место для своего мужа, чтобы он наилучшим образом психологически выполнял роль отца, поощрять занятия ребенка, будь то школьные или внешкольные, спортивные в частности.

Кожные заболевания часто называют «психосоматическими». Поэтому нередко дерматолог, который считает, что делает все правильно, сообщает своему пациенту, что его псориаз или экзема являются психосоматическим заболеванием, или вызваны психологическими причинами, или протекают в структуре непролеченного психического расстройства. При этом такой специалист игнорирует долю всех других этиологических факторов. Такое отношение – это жестокий, а иногда даже агрессивный способ возложить на пациента ответственность за возникновение у него кожного заболевания, не вступая с ним в конфронтацию. Это обязательство требует от дерматолога пересмотреть свои медицинские и психологические убеждения о коже, здоровье. Быть готовым уважать многообразие страданий любого человека, которое сочетается со сложностью его психологических ресурсов и богатств. Отметим в этой связи, что клинический психолог также не застрахован от упрощающего и редуктивного подхода психосоматического порядка, что будет далее изложено более развернуто. Некоторым поражениям кожи способствует доступность кожи для манипуляций. Тогда «первичное» расстройство носит психический характер, но выражается на уровне кожи (от трихотилломании до патомимии, то есть фиктивных заболеваний, вызванных самим субъектом, до так называемых «раздраженных» прыщей). Мы можем поговорить об этом в другой раз, потому что патомимия и, в частности, кожная патомимия – одна из моих любимых тем для размышлений. Важность раннего тактильного обмена для телосложения человека, особенности кожного органа, а также особенности кожных заболеваний объясняют частоту психосоциальных последствий в развитии ряда болезней.

Социально-профессиональное влияние кожных заболеваний объективируется многочисленными исследованиями. У людей, страдающих псориазом, например, по сравнению с населением в целом наблюдается более высокий уровень прогулов и уровень безработицы. Опрос 104 пациентов, страдающих псориазом, показал, что 50 % из них считали, что их псориаз препятствует их эмоциональным и сексуальным отношениям, а 11 % не хотели детей из-за риска передачи заболевания по наследству. Все клинические исследования, касающиеся чрезвычайно обыденных кожных заболеваний (псориаз, экзема, витилиго), опровергают распространенные представления о них. Действительно, даже если эти заболевания не опасны для жизни, они так же приводят к инвалидности и вызывают депрессию, как и соматические заболевания, считающиеся более серьезными (онкологические, сердечно-сосудистые, ревматические и др.). Например, в исследовании популяции людей, страдающих псориазом, опыт инвалидности, связанной с псориазом, прогнозируется двумя дополнительными переменными: показателями подавленного настроения и «опытом стигм». Однако этот опыт стигматизации абсолютно не зависит от клинических характеристик заболевания (видимость или отсутствие поражений, степень, продолжительность и др.).

Напомним, что термин «клеймо» (стигма) был придуман греками для обозначения отметин на коже, предназначенных для того, чтобы выставить на всеобщее обозрение то необычное и отвратительное, что было присуще моральному статусу человека, о котором таким образом сообщается. Эти знаки были нанесены на тело ножом или раскаленным железом и провозглашали носящего их рабом, преступником или предателем – в целом, человеком опозоренным, ритуально нечистым и которого следует избегать, особенно в общественных местах. Таким образом, вина была запечатлена во плоти.

Все эти исследования показывают, насколько условия жизни при кожном заболевании зависят от самого человека, от качества его нарциссизма, от определенных характеристик его личности, от его индивидуальной и семейной истории.

Светлана – великолепная молодая блондинка. Со зрелого возраста она страдает от псориаза, который не очень распространен, но который, по ее словам, мешает ей жить и заставляет ее носить по любому поводу и в любую погоду чрезвычайно закрытую одежду. Фактически с подросткового возраста у нее наблюдались сниженная самооценка, придирчивость к себе, ощущение недостаточности. Появление малейших физических (например, изменения в весе) или психических недостатков (например, тревожности, усталости) воспринималось чрезмерно катастрофически и выступало индикатором того, что она игнорировала свои желания и планы. Она также очень требовательна к себе и другим, что усложняет ее семейную и профессиональную жизнь (она работает в шоу-бизнесе на телеканале). Эти черты характера заставляют ее обращаться к своему дерматологу за все более сложными и радикальными, экспериментальными, даже недоказательными методами лечения. Именно по этой причине вместе с ней ко мне обратился ее дерматолог. Во время своей психотерапии со мной Светлана смогла, в частности, затронуть тему ее подавленной матери (феномен «мертвой матери») и отца, который постоянно конкурировал с матерью и с ней на протяжении всей жизни Светланы. После начала психотерапии, во время своего последнего собеседования перед летом, Светлана приходит с обнаженными руками и начинает собеседование следующими словами: «Мне все равно, что вы обо мне подумаете, скажите прямо, я вам нужна или нет?»

Что касается депрессии, сопровождающейся или не сопровождающейся тревогой и различными функциональными расстройствами, в ряде публикаций указывается, что она возникает у 40 % пациентов с заболеваниями кожи. У людей, страдающих угревой сыпью, злокачественной меланомой, атопическим дерматитом, псориазом, наблюдаются высокие показатели депрессии и тревоги. Кроме того, если мы сравним людей, страдающих кожными заболеваниями, и тех, кто страдает другими соматическими заболеваниями, которые считаются более серьезными, то обнаружим, что у пациентов с псориазом наблюдаются самые высокие показатели депрессии, сразу за ними следуют пациенты с хроническими угрями на лице, плечах и области декольте. Показатели распространенности истинных суицидальных мыслей, обнаруживаемые у больных псориазом и угревой сыпью, выше, чем у пациентов с другими хроническими соматическими заболеваниями, которые считаются более серьезными.

Концепция психосоматической медицины, которая подчеркивает глубокую связь между психологическими процессами и соматическими симптомами, служит основополагающим элементом этого исследования. Исторически сложилось так, что эта область исследований охватывала широкий спектр состояний, при которых психические и эмоциональные факторы существенно влияют на физическое здоровье. В дерматологии эта взаимосвязь особенно актуальна, учитывая очевидный и часто стигматизируемый характер кожных заболеваний. Психодерматологическая парадигма расширяет это понимание, утверждая, что кожные заболевания могут как зависеть от психологических состояний, так и служить источником значительного психологического стресса.

Исследуя психосоматические аспекты сопутствующих патологий, мы выявили сложные механизмы, посредством которых психологический стресс может провоцировать или усугублять физические недуги, включая кожные заболевания.

Первые психоаналитические наблюдения за пациентами с экземой были сделаны Р. Шпицем в 1974 г. Он отмечает, что младенцы, страдающие экземой, не испытывают беспокойства, тревоги на восьмом месяце жизни. Автор определяет последнее как тревогу ребенка по поводу потери матери в тот момент, когда примерно в восьмимесячном возрасте он осознает, что отличается от нее. Мы можем дать другую интерпретацию этого: тревога восьмимесячных – это не тоска по потере матери, а тоска по себе. С одной стороны, это чувство достигает апогея, когда мать оказывается в поле зрения младенца одновременно с незнакомцем, а с другой стороны, тоска возникает, когда ребенок делает шаг в сторону. Он ходит взад и вперед между двумя лицами и таким образом замечает разницу. До опыта с зеркалом у ребенка еще нет лица, у него есть лицо его матери, которое возвращает ему иллюзию идентичности, недифференцированности. У так называемой «аллергической» личности все лица, с которыми она взаимодействует, приравниваются к единственному, неповторимому лицу – матери, не возникает дифференциации.

Кожа является частью этого набора психологических функций наравне с двигательными навыками и сном. Необходимо больше учитывать физиологические реальности, поскольку они организованы историей отношений человека и, таким образом, могут быть объектом потенциальной интерпретации/значения. В нем рассматривается понятие ритма ребенка, имеющего свои собственные ритмы развития, которые необходимо очень быстро согласовать с окружающими, до такой степени, что часто бывает трудно отличить один от другого. Мы объясняем раннюю кожную соматизацию неспособностью ребенка организовать собственный телесный опыт из-за противоречия с окружающими. В возрасте трех месяцев ребенку, страдающему атопическим дерматитом, будет трудно жить в теле, которое ему действительно принадлежит. В ряде исследований сравнивали детей с экземой и без кожных проявлений. Первые испытывают трудности с построением своего эмоционального опыта из-за того, что их матерям трудно переживать и идентифицировать свои собственные эмоции или эмоции своего ребенка, а также общаться с ними при регулярном телесном контакте. Эти младенцы приобретают циркадные ритмы (ритмы день/ночь) раньше, чем другие, что свидетельствует о том, что у таких детей есть склонность быстрее приспосабливаться к ритму общественной жизни. Последующие наблюдения показали развитие у них преждевременного «телесного Сверх-Я» из-за пренебрежительного отношения к признанию конкретных потребностей. Эта слишком быстрая адаптация к окружающему может послужить причиной предрасположенности к соматической патологии и привести к тому, что ребенок перестанет узнавать себя и в итоге свою личность в угоду реалиям взрослых.

Ритмы могут быть источником нашего представления о собственном теле через непрерывное движение к стабильности и прочности, что приводит к разрыву. Любое слишком раннее подчинение ритму, который не является его собственным, может нарушить у ребенка способность распознавать и идентифицировать свой неповторимый ритм и, следовательно, свое собственное тело, ядро его первого чувства идентичности, что может проявиться в трудностях в построении его психологического ритма. В повседневной практике мы видим, что такие люди плохо распознают усталость, трудно понимают, когда они хотят спать (путают сонливость с усталостью), есть.

Последнее время выделяют понятие кожно-психических расстройств (psychocutaneous disorders). Пациенты сообщали о широком спектре эмоциональных воздействий, включая чувство тревоги, депрессии и стыда. Один из пациентов сказал: «Это похоже на цикл – чем больше я испытываю стресс, тем хуже становится моя кожа, и чем хуже становится моя кожа, тем больше я испытываю стресс». Подчеркивается ощутимое влияние стресса на состояние кожи, и многие отмечали обострения и зуд как особенно неприятные.

Механизмы преодоления стресса у людей с кожными расстройствами сильно различались: некоторые находили утешение в методах борьбы со стрессом, в то время как другие в значительной степени полагались на соблюдение режима приема лекарств.

Это оказало глубокое влияние на повседневную жизнь, и одна из моих пациенток как-то отметила: «Моя кожа определяет одежду, которую я ношу, мероприятия, которые я посещаю, и даже работу, на которую я претендую». Многие пациенты признали прямую связь между стрессом и состоянием кожи, указав на четкую взаимосвязь между их эмоциональным состоянием и физическими симптомами. Однако уровень осведомленности и понимания по сей день разный, и некоторые пациенты выражали разочарование из-за отсутствия четкой информации. Взаимодействие с врачами имеет решающее значение, и один из пациентов, мне как-то сказал: «Когда мой врач нашел время, чтобы по-настоящему объяснить ситуацию, я почувствовал в себе силы лучше справляться со своим состоянием». Социальная поддержка стала важнейшим средством защиты от психологических последствий кожных заболеваний, однако, как посетовал один мой пациент: «Не все понимают, каково это. Иногда отсутствие понимания почти так же плохо, как и само заболевание».

Факторы стресса, способствующие возникновению кожных заболеваний, варьировались от стресса на работе до личных отношений, а эмоциональные реакции вызывали широкий спектр чувств – от страха осуждения до оптимизма. Воздействие на психическое здоровье было значительным, и часто распространены такие факторы, как тревожный спектр расстройств и депрессии. Появляются исследования о жизнестойкости (психологической устойчивости) и психологической адаптации, демонстрирующие силу, которую многие пациенты находят в себе, столкнувшись со своим состоянием. Один из пациентов поделился: «Потребовалось время, но я научился воспринимать состояние своей кожи как всего лишь одну из составляющих того, кто я есть, а не как определяющую». Стигматизация и дискриминация, с которыми сталкиваются люди с видимыми кожными заболеваниями, являются постоянной темой, и многие выступают за повышение осведомленности и понимания общественности. Экономические последствия также были значительными, поскольку стоимость лечения и потенциальные проблемы с трудоустройством создают дополнительные факторы стресса.

Психодерматология занимает особое место в медицине, так как занимается исследованием связи между кожей и психикой. Дерма, или кожа, и психика не только имеют общее эмбриологическое происхождение, но и тесно взаимосвязаны функционально. Кожа непосредственно связана с центральной нервной системой, поскольку они обе происходят из одного и того же эмбриологического источника – эмбриональной эктодермы. Несмотря на то что у них есть общий источник происхождения, их разделение происходит постепенно. Кожа будет видна окружающим, в то время как психика останется скрытой. Специфика дерматологической соматизации у человека, в отличие от других форм, заключается в наглядности симптомов. Сама природа этого процесса соматизации основывается на привлечении внимания врача или другого значимого лица, оказывающего помощь, к поражениям кожи. В рамках психоаналитической теории связь между кожей и психики хорошо изучена. В рамках фрейдистской модели, основанной на конверсии, соматический симптом имеет символическое значение, являясь выражением некоторого подавленного психического конфликта. Тело, или сома, становится местом выражения бессознательного, вытесненного психического материала, а повреждения кожи могут иметь символическое значение, уникальное у каждого человека. Качество, состояние кожи и кожного обмена необходимо не только для нормального развития человека, но и для формирования его «Я» и образа тела.

Кожный покров обеспечивает удобное расположение для отображения меток и шрамов как личных свидетельств прошлой и настоящей истории человека, его психобиографии. Их субъективное содержание может иметь значение для человека, а также вызывать внешнюю реакцию. Отметины на теле часто привлекают внимание окружающих как способ узнавания или удовлетворения нарциссических потребностей.

Природа кожных симптомов у человека сама по себе отражает ощутимые и видимые признаки боли и страдания, часто сводя к минимуму лежащую в их основе психическую боль, будь то невротического или психотического характера. Как пишет итальянский психоаналитик Фабиана Вебер, «заболевания кожи отражают молчание и крик». Действительно, кожа с ее повреждениями может стать громким криком о помощи благодаря молчаливым, но тем не менее заметным симптомам. В таких случаях кожа становится объектом пристального внимания. Более того, повреждения, как и при атопическом дерматите, обнаруживают неравномерную поверхность кожи, лишенную целостности. Пораженная область отражает несвязанность и сегментарность органа. То, что показывает кожа, с одной стороны, на самом деле является страданием, благодаря которому человек специфически существует. С другой стороны, взгляд другого человека на поврежденную кожу обладает конфронтационным свойством. Этот аспект демонстрирует глубокие нарушения в отношениях человека с кожными симптомами, а также его/ее слабую конституцию «Я». Некоторые люди с дерматологическими заболеваниями очень чувствительны к другим людям, имеют трудности в построении отношений. Они кажутся проницаемыми в общении с другими, поскольку их психический барьер остается хрупким и чувствительным. Потребность быть замеченным также удовлетворяет потребность слияния с другими людьми, поскольку «Я» таких людей обладает пористостью. «Контакт», по-видимому, является ключевым словом, лежащим в основе дерматологических проблем. Кожный орган с его способностью осязания, «осязания на ощупь» несет в себе символические значения, и повреждения, обнаруживаемые, например при атопическом дерматите, могут служить этой цели, стремясь к другому человеку, к его исцеляющему взгляду и ощущению целостности через кожу, через Я-КОЖУ.

Концепция Я-КОЖА была впервые разработана Дидье Анзье в 1974 г. Идея возникла на основе реальных функций, которые кожа выполняет в развитии человека, будь то физические, психологические или символические. Первые впечатления младенца и матери передаются через кожу, будь то грудное вскармливание, объятия или первичный уход за телом. В опыте младенца обе стороны ощущаются как единое целое, объединяющее и стимулирующее отношения. Частью нормального развития младенца является осмысление внешнего мира, осознание того, что его тело отличается от тела матери, без чувства подавленности или чрезмерного беспокойства из-за угрожающей реальности. Таким образом, кожные переживания запускают развитие Я-КОЖИ. Согласно Д. Анзье, любая психическая активность аналитически зависит от биологической функции. Кожное эго, или Я-КОЖА, находит поддержку в различных функциях кожи. Таким образом, Я-КОЖА служит психическим посредником между человеком и внешним миром. Однако если соответствующие переживания не возникают в нужный момент, структура не усваивается или, что более обычно, искажается. Первоначально Я-КОЖА является тактильной оболочкой с наслоением сонорной и обонятельно-вкусовой оболочек. Мышечная и визуальная оболочки развиваются позднее. Оболочка сновидения есть попытка заменить неполноценную тактильную оболочку визуальной, более тонкой, менее прочной, но также более чувствительной. Люди с хроническими кожными заболеваниями обладают искаженной Я-КОЖЕЙ, или кожным «Я». Существует соответствие между глубиной повреждения «Я» (нарциссическими дефектами) и глубиной поражения кожи. Прослеживается закономерность чередования приступов крапивницы и отсутствия сновидений и, наоборот, отсутствия крапивницы и возобновления тревожных сновидений, кошмаров. Я-КОЖА людей с кожными заболеваниями изрешечена дырами, образовавшимися от вторжений, которым подвергался пациент во время бодрствований. Эти дыры образуются в результате серьезной психологической травмы или вследствие накопления остаточных психологических микротравм бодрствования – развертываются в различных сценариях сновидения. Сновидения у пациентов с дерматологическими проявлениями выполняют функцию ежедневной реконструкции психической оболочки. Сновидения ткут психическую кожу, скрывают неприятный образ тела, маскирует раздраженную и содранную Я-КОЖУ человека. Еще в 1950 г. Ф. Александер предположил, что кожа, составляющая поверхность тела, является соматическим локусом эксгибиционизма. Д. Анзье утверждает, что кожные расстройства часто встречаются у нарциссических личностей для удовлетворения их потребности быть замеченными. Кожа с годами сохраняет шрамы прошлого в буквальном и символическом смыслах. Человеку, который носит на собственной коже свою прошлую историю и, следовательно, кожу, пораженную дерматозами, такими как экзема, возможно, есть что сказать внешнему миру.

Д. Анзье выделял три функции Я-КОЖИ, вдохновленные функциями кожных органов, но в данном случае на психическом уровне. Это функции удержания, или контейнирования, индивидуации и регистрации следов (значимости).

Позже, в 1985 г., Д. Анзье представил в общей сложности девять различных функций, которые выполняет Я-КОЖА.

Хотя охват и обсуждение всех этих функций выходит за рамки данной книги, важно кратко остановиться на трех из них в контексте кожных заболеваний. Из девяти различных функций Я-КОЖИ, разработанных Д. Анзье, мы сосредоточимся на тех, которые, по-видимому, наиболее актуальны для атопического дерматита и других типов дерматологических заболеваний, но также имеют непосредственное отношение к теме данной книги.

+ Контейнирование, или сдерживание. Точно так же, как кожа содержит все внутренние органы и покрывает все тело, Я-КОЖА выполняет аналогичную психическую функцию. Ментальное или психическое представление (репрезентации) о коже возникает в отношениях матери и младенца, во время которых материнская забота и обращение с ней создаст ощущение обволакивания.

Таблица 1. Функции Я-КОЖИ

Благодаря телесным ощущениям и потребностям, а также получаемому за счет этого вниманию у младенца сформировывается мысленный или когнитивный образ собственной кожи как «контейнера», «вместилища» или того, что Д. Анзье называет «психологическим мешком». Хотя Я-КОЖА не охватывает всю психику (психический аппарат), согласно Д. Анзье, она стремится к этому. Неспособность полностью развить сдерживающую функцию приводит к тревожному и рассеянному самоощущению у человека. Поскольку Я-КОЖА остается уязвленной и не может в полной мере выполнять сдерживающую (контейнирующую) функцию, человек пытается подтвердить свое существование и чувствовать себя замкнутым, живя в болезненной, терпимой, хрупкой, ранимой оболочке. Считается, что кожные расстройства могут служить этой цели и обеспечивать некоторую сдержанность, выступать своеобразным психическим контейнером, даже если это болезненно. Эта функция Я-КОЖИ становится важным фактором при кожных заболеваниях и дерматитах, таких как экзема, поскольку она, по-видимому, не функционирует.

+ Индивидуация. Связана с уникальным самоощущением, которое развивается у человека благодаря, например, осознанию собственной кожи, ее цвета, текстуры, запаха и т. д. Это ощущение бытия и индивидуальности впервые возникает, когда ребенок узнает свою кожу, ограничение в отношении того, где он начинается и где заканчивается по отношению к внешнему миру. Внешние агенты должны находиться вне организма, внутрь себя будут допускаться только хорошие инородные тела. Эта функция необходима для идентификации как хороших внешних объектов, так и другого человека как «другого». Согласно Д. Анзье, это самоощущение и индивидуализация также реализуются Я-КОЖЕЙ, обеспечивая человеку уникальное самоощущение. Точно так же, как отпечатки пальцев уникальны для каждого человека на физиологическом уровне, ощущение уникальности может быть достигнуто и на психическом. Неспособность полностью раскрыть кожный Я-потенциал приводит к неустойчивому ощущению себя и единства, а также к ослаблению границ «Я».

ЗАДАНИЕ.Не нужно сравнивать себя с другими, первое, что приходит на ум, – в чем моя уникальность? Инаковость.

+ Регистрация следов памяти или значимых событий в психобиографии человека. Точно так же, как кожный покров часто используется для демонстрации культуры человека и чувства принадлежности к нему (например, татуировки, иссечения, отметины и шрамы и т. д.), эта функция Я-КОЖИ служит ментальной пленкой чувств человека. Другими словами, благодаря «осязанию», которым обладает кожа, в сочетании с другой сенсорной информацией, полученной из внешнего мира, человек способен обрабатывать и интегрировать всю эту информацию и создавать мысленный образ данной реальности. Поступающая сенсорная информация, будучи интегрирована, возвращает обратно зеркальное отражение внешнего мира. Таким образом, Я-КОЖА, согласно Д. Анзье, играет роль психической пиктограммы. Эта функция развивается главным образом благодаря заботе матери, поскольку первая сенсорная информация, которую получает младенец, поступает от кожных покровов. Кожные ощущения являются основными источниками информации, которую младенец получает из внешнего мира. Они, в свою очередь, должны быть обработаны, чтобы обрести когнитивную картину мира. Функция этой когнитивной картины мира служит биологическим целям, поскольку младенец интегрирует сенсорную информацию, а также социальным, так как кожа с ее различными специфическими признаками также принадлежит более широкому сообществу, культуре и религии. Д. Анзье далее описывает, что одной из первых проблем, связанных с этой функцией, будут позорные следы, обнаруженные на теле, на коже. Кроме того, если тревога, связанная с разрушением фантазии о слиянии матери и младенца, то есть фантазии младенца о том, что у него/нее и матери общая кожа, оказывается непреодолимой, Я-КОЖА становится неспособной когнитивно представлять внешний мир и его следы. Таким образом, ребенок будет создавать свои собственные физические метки, подтверждающие его собственное существование. Эти «надписи», будь то сыпь, повреждения, раны или экзематозные симптомы, раскрывают прошлое и настоящее человека в его сообществе и становятся соматической заменой отсутствующих психических репрезентаций. Предполагается, что физические телесные следы заменяют ментальную, или психическую, пленку. Эта функция представляет особый интерес, поскольку предполагает, что человек способен создавать и регистрировать свои собственные физические следы для выполнения психического механизма. По мнению Д. Анзье, Я-КОЖА – это оригинальный пергамент, который, подобно палимпсесту, сохраняет стертые, процарапанные, закрашенные письменами первые очертания «оригинального» дословного письма, состоящего из следов на коже. Любая психологическая травма, в том числе полученная в раннем возрасте, найдет свое отражение в данном случае посредством соматического выражения. Экзема с ее кожными поражениями, следовательно, может рассматриваться как средство фиксации психических следов, поскольку психическая структура человека не может этого сделать либо из-за невыносимой тревоги, либо из-за какой-либо травмы раннего возраста. Эта идея, развитая Д. Анзье, подтверждает, что любое событие в возрасте от рождения до 3 лет, переживаемое как травмирующее, может сохраняться на сенсорном уровне. С обеих точек зрения представляется, что некоторые кожные заболевания могут служить отражением этого события на коже в качестве свидетельства прошлой истории человека. Точно так же, как кожа может свидетельствовать об истории болезни человека или ее части по наличию рубцов, дерматологические повреждения вполне могут свидетельствовать об истории кожного заболевания. Эти кожные симптомы, как предполагается в настоящей книге, одновременно выявляют и скрывают переживания уязвимости человеком, которые требуют проговаривания и дальнейшего исцеления.

Эти функции Я-КОЖИ, особенно последняя из упомянутых, представляют интерес в случаях хронических кожных заболеваний.

«Видимое – невидимое» и кожа. Случай Лизы

Исходя из конверсионной модели понимания психосоматических проявлений, впервые представленной З. Фрейдом и Йозеф Брейером в начале 1900-х гг., симптомы могут иметь значение в своей локализации. Для людей, страдающих кожными заболеваниями, можно предположить символическую, невербальную коммуникацию, подразумеваемую при таких состояниях. Люди посредством хронических кожных симптомов посылают закодированное психологическое сообщение внешнему миру. Большинство людей с кожными заболеваниями проявляют трудности в выражении эмоций, что называется алекситимией. Кожа, согласно конверсионной модели, с помощью симптомов, которые часто видят другие, символически и неосознанно обозначает человека, чьи внутренние конфликты являются остатками прошлых невыраженных эмоций. Следовательно, внутренний, невидимый, неосознанный конфликт должен найти способ выражения через соматические, телесные симптомы, если вербальное, то есть посредством речи, выражение недоступно или дисфункционально. Снятие психического напряжения, опять же в рамках принятой конверсионной модели, должно освободить организм человека от его симптомов. Глагол «выражать» – это перевод латинского exprimere, что буквально означает «вытеснять»; ex – означает «выходить», а premere – «нажимать», «печатать», «наносить удары». В рамках такой перспективы кожа неосознанно используется человеком как видимая поверхность для психологической печати, чтобы раскрыть и показать внешнему миру внутренний невидимый неосознанный конфликт. Она неосознанно становится психическим экраном, который другие видят и читают, как пергамент. На рис. 2 ниже показана дихотомия «видимое – невидимое» (англ. The Visible-Invisible Model) для человека, который вступает в отношения с другим человеком из-за своей болезни и ее кожных симптомов, предложенная Sylvie Marchand (2002).

Рис. 2. Модель «видимое – невидимое» и кожа (The Visible-Invisible Model)

Этот цикл предполагает выражение невидимого внутреннего конфликта через органы тела, например кожу, удовлетворяя, таким образом, нарциссические потребности. Они могут быть в форме поиска одобрения, гарантии, что я нужен, ценен, любим, уникален. Действительно, взгляд другого человека удовлетворяет потребность быть замеченным, узнанным, принятым, любимым, важным, единственным, позволяя сосредоточить внимание на коже пациента и ее кожных симптомах.

ЗАДАНИЕ.Что вы замечаете за собой? Например, есть ли у вас потребность в одобрении, признании?

Другими словами, в данной модели предлагается, что кожные повреждения служат дезадаптивной и/или искаженной Я-КОЖЕ. Во-первых, оставляя следы и, следовательно, выполняя неразвитую функцию «регистрации следов», и, во-вторых, привлекая пристальный взгляд другого человека. Как показано на рис. 2, и кожа, и Я-КОЖА выглядят фрагментированными и дезинтегрированными (то есть с пунктирными линиями), поскольку некоторые функции Я-КОЖИ, такие как контейнирование и регистрация следов, возможно, остались неразвитыми у человека или находятся в дефицитарном состоянии. Пористое «Я», как предлагается в этой модели, заставляет человека определять свое отношение к другому человеку через дерматологические заболевания и одновременно подтверждать свое собственное существование через болезненную кожную оболочку. Таким образом, потребность быть замеченным удовлетворяет также первичную потребность в существовании. Девиз людей с хроническими кожными заболеваниями: «Я страдаю, следовательно, я существую». Стоит отметить, что пристальный взгляд значимого другого человека также играет исцеляющую роль для человека с кожными заболеваниями, чье самоощущение часто искажено. Эта роль сохраняется и преследует тех, кто был неудовлетворен материнской заботой. Поскольку Я-КОЖА, как предполагается, оставалась раскрытой в своих возможностях в младенчестве, пристальный, заботливый взгляд и внимание другого человека еще больше ускоряют процесс ее развития. Таким образом, потребность в контакте может быть удовлетворена с помощью дерматологических симптомов, поскольку для их лечения необходимы взгляды, прикосновения и другие действия, подобные материнским объятиям, которые так желательны для человека. Таким образом, в таком ракурсе кожа становится визуальным объектом, осязаемой почвой для выражения внутрипсихического и межличностного конфликта.

Поэтому именно на этой границе, между «Я» и «не-Я», где находится кожа, становится видимым выражение этого внутреннего конфликта. Некоторым людям с заболеваниями кожи, такими как атопический дерматит, может быть трудно выражать чувства и внутренние конфликты с помощью слов, то есть им трудно буквально описать, что с ними происходит, выразить раздражение, гнев, обиду, враждебность, агрессию. Как упоминалось ранее, слова и эмоции могут быть тесно связаны с дерматозами, потому что и то и другое, по-видимому, остается невыраженным. Таким образом, кожный покров позволяет человеку визуально выразить этот внутренний конфликт и вовлечь другого, часто заботливого человека, в процесс психологического исцеления. Однако может быть и обратное, то есть, когда внимания не хватает или оно не приносит удовлетворения, отсутствие контакта или его низкое качество вполне могут спровоцировать или сохранить кожные симптомы. Поскольку предполагается, что лечение заболеваний кожи включает психотерапевтический компонент, рисуночные упражнения могут облегчить процесс выздоровления, так как эти средства позволяют выразить себя визуально и символически. Прежде чем можно будет выразить внутренний конфликт словами, творческий процесс и задействованные бессознательные механизмы могут запустить новые пути выражения того, что происходит с человеком. Символические, художественные и эмоциональные средства – это неотъемлемая часть творческого процесса и жестов, связанных с художественным самовыражением и созиданием. Как только изображения или любые художественные продукты созданы, они становятся новым средством самовыражения, которое можно исследовать и дать ему название для каждого человека и вместе с ним помочь разрешить невидимый внутренний конфликт. Бумага, как материальный носитель и ограниченная поверхность, может заменить кожу, поскольку она также видна другому человеку. Художественное произведение, а не само дерматологическое повреждение может стать новым осязаемым свидетельством существования пациента и его боли.

Я считаю, что видимые кожные симптомы символически демонстрируют невыразимый, часто неосознаваемый и непризнаваемый внутренний конфликт.

Предполагаю, что в качестве поддержки для выражения конфликта можно было бы запустить и/или усилить лечение кожных симптомов, предлагая пациентам с кожными расстройствами новый способ самовыражения, обладающий определенными сходными качествами по своей природе, то есть являющийся осязаемым и видимым. Таким образом, использование новой психической поверхности, а именно бумаги или любых других художественных средств, в нашем случае данного руководства самопомощи, а не участка кожи, может способствовать выражению внутреннего эмоционального конфликта человека, осознанного или бессознательного. Этот аспект психотерапии имеет решающее значение, поскольку он выполняет контейнирующую функцию, которую можно символически сравнить с той, которую выполняет Я-КОЖА.

На рис. 3 показаны отношения между вами, читателем данной книги, и мной, клиническим психологом, как потенциальный процесс исцеления, в котором объект искусства становится центром внимания, а не телесными симптомами, и поверхностью для символического выражения. Опять же, художественный объект может обеспечить некоторую сдержанность, контейнированность для вашего эмоционального самовыражения. Такая роль желательна, поскольку контейнирующее значение Я-КОЖИ может быть дисфункциональным. Более того, в данных художественно-психотерапевтических отношениях человек может заново научиться вступать в здоровые отношения с самим собой и «другим» вместо дисфункционального слияния как средства существования. Есть надежда, что эмоциональная боль, испытываемая при психотерапии, заменяющая соматическую, будет сопровождаться и сниматься как вербальными, так и невербальными средствами. Цикл, приведенный на рис. 3, аналогичен циклу на рис. 2, поскольку мой взгляд как клинического психолога участвует в вашей психотерапии. В этом контексте взгляд более адаптивно направляется на бумагу (или другую художественную поддержку через текст данной книги), и художественный продукт становится новой осязаемой поверхностью самовыражения человека. Таким образом, внутренний невидимый конфликт может быть показан внешнему миру через художественное средство, например рисунок. Эта новая форма самовыражения может не только удовлетворять нарциссические потребности за счет внимания, но и играть роль, сходную с функцией регистрации следов.

Рис. 3. «Видимое – невидимое» и кожа в психодерматологии. Роль клинического психолога и арт-терапии

Различные факторы, указанные на рис. 2, провоцирующие и/или поддерживающие кожные симптомы, снова представлены на рис. 3, но в более благоприятной для здоровья форме. Наиболее важными компонентами, представленными в обеих таблицах, являются: 1) взгляд другого человека, удовлетворяющий нарциссические потребности, и 2) материальное и символическое выражение внутреннего конфликта в отличие от использования реального кожного органа. Таким образом, эта дихотомия «видимого – невидимого» позволяет по-новому взглянуть на кожные заболевания и понять их, предлагая возможный подход к психотерапевтическому лечению наряду с существующими методами медикаментозного лечения. Модель использует бумагу или данную рабочую тетрадь как возможную замену выражению конфликта, способствуя интеграции Я-КОЖИ посредством использования художественного творчества; в частности, функции Я-КОЖИ, упомянутые ранее в отношении дерматологических заболеваний, а именно функции контейнирования и регистрации следов.

Приведем пример пациентки Лизы 34 лет, которая прожила большую часть своей жизни с атопическим дерматитом. Она регулярно консультируется с дерматологом и принимает кортикостероиды для облегчения кожных симптомов. После второго приступа экземы, охватившего все ее тело и сопровождавшегося полным выпадением волос – феноменом, называемым алопецией, она обратилась ко мне и добровольно решила пройти психотерапию. У Лизы нет психиатрического диагноза, но в анамнезе есть психосоматические эпизоды, а именно аллергия, астма и экзема, известные как атопическая триада. У нее также было два эпизода очаговой алопеции, то есть выпадения волос из-за острого стресса или сильных эмоций, и депрессия в анамнезе. Лиза проявляет нарциссические черты, о чем будет рассказано ниже. Также стоит отметить, что Лиза – близнец. У нее есть сестра-близнец, которая, предположительно, тоже страдала депрессией. Во время нашей первой встречи Лиза определила свои собственные психотерапевтические цели следующим образом: «Хочу лучше контролировать свою экзему, избежать очередного приступа выпадения волос, улучшить самооценку и образ своего тела». Позже я определил еще одну цель – выражение эмоций, поскольку вербальное и невербальное выражение Лизы казалось очень логичным, вполне рациональным, чрезмерно интеллектуализированным, на слух автоматическим. Безусловно, первый образ, созданный в психотерапии, важен, поскольку это единственный образ, который пациент использует сознательно или бессознательно, чтобы представить себя психологу. Напомню, что кожные заболевания – это маска, которую человек надевает на себя для защиты своих прав, и эта страдальческая и болезненная маска спонтанно проявилась во время первой встречи с Лизой. Действительно, на рисунке ниже изображено красное лицо. Во-первых, Лиза не ожидала, что будет экспериментировать с художественным материалом во время первого сеанса. Когда я ее пригласил, чтобы выбрать любой материал и создать образ, она постоянно повторяла: «Я не знаю, что я делаю и куда иду». Нарисованная спонтанно сухой пастелью, Лиза сначала, казалось, играла с изгибами, из которых появлялись глаза и нос, после чего перед нами предстало все лицо целиком. Его красная кожа демонстрирует то, что Лиза назвала «сутью ее проблемы», то есть страдающее и печальное лицо, ее собственное, по ее словам, с красной экзематозной кожей. Рассматривая свой рисунок, Лиза говорила о том, что окружающие люди обращают внимание на ее кожу, и о своей потребности в положительной, одобряющей реакции людей. Она продолжает регулярно спрашивать людей, видят ли они шрамы или повреждения на ее лице, и, естественно, расспрашивала меня по этому поводу. Несмотря на стыд, который она испытывает из-за кожных симптомов, она также чувствует потребность быть замеченной, одобренной, нужной, оцененной другими значимыми для нее людьми. Кроме того, она сообщила, что, с одной стороны, ей было трудно смотреть на себя в зеркало, но, с другой стороны, она искала свое отражение везде, где только возможно. Далее Лиза утверждает, что ей нужно было посмотреть на свое изображение, чтобы увидеть, проявляются ли симптомы. Именно так она вступает в отношения с другими, особенно с мужчинами, то есть через видимые дерматологические повреждения, специально спрашивая других, могут ли они видеть эти повреждения. Лиза сказала, что отец также обеспокоен ее кожными симптомами, которые могут свидетельствовать о роли, которую отец или ее внутренний образ отца могли сыграть в развитии этих симптомов. Уходя с первой сессии, Лиза поделилась своим удивлением от непредсказуемости психотерапии. Рисунок ниже важен не только потому, что это первое изображение, сделанное Лизой в контексте психотерапии, но и потому, что оно отображает, как она заявила, суть ее внутренней дилеммы: носить терпимую и заметную маску, чтобы быть замеченной другими. По ее словам, то же самое относится к нарциссическим потребностям.

Рис. 4

Действительно, поскольку самооценка Лизы кажется низкой, кожные симптомы привлекают к ней внимание окружающих. Те же самые повреждения заставляют ее искать свой образ в любом отражении, которое она может встретить на своем пути. Тот порочный круг, о котором она говорила во время нашей первой встречи, раскрывает ее дезадаптивный образ жизни в отношениях с другими людьми. Лиза, неуверенная в своей состоятельности, уникальности, по-видимому, удовлетворяет потребность быть замеченной и признанной окружающими дерматологическими средствами. Однако эти же кожные повреждения могут символически служить и противоположной цели. Невыносимая психическая (эмоциональная) боль, которую невозможно переварить или символизировать, приобретает конкретную форму на коже, одновременно выявляя и скрывая внутренний невидимый конфликт человека. Неравномерно окрашенная поверхность кожи, возможно, вызывает у нее отвращение и/или стыд, а также приводит к мысли, что она может держать другого человека на расстоянии. Следовательно, кожные симптомы самонаказания могут предотвратить дальнейшее отвержение или причинение боли, поскольку человек изолируется или чувствует себя нежеланным. Человек с хроническими кожными расстройствами, по-видимому, отталкивает другого человека, к которому он на самом деле, как это ни парадоксально, стремится. Эта дихотомия будет проиллюстрирована на следующем рисунке ниже. Важную роль, которую играет взгляд при кожных заболеваниях, как показано в модели «видимого – невидимого», также можно увидеть на рисунке. На этом изображении пристальный взгляд может быть истолкован как свой собственный, когда она смотрит в зеркало, или взгляды других людей, смотрящих на ее кожу, в том числе родительский взгляд. Хотя невозможно подтвердить, чей взгляд изображен на этом рисунке, он подчеркивает «видимость» психосоматического состояния кожи в отличие от любых других форм заболеваний. Более того, полоска под глазами может ассоциироваться с отцом. Как вы увидите, почти все мужские образы или образы отцов на рисунках Лизы были окрашены в синий цвет. Это говорит о том, что, возможно, за этой потребностью во внимании со стороны окружающих Лиза в глубине души просто неосознанно тосковала по своему отцу. Этот вопрос будет рассмотрен ниже. Наконец, стоит обратить внимание на основу, использованную для этого изображения, то есть на бумагу, которую выбрала Лиза. Она выбрала бумагу телесного цвета, лежащую среди белых чистых листов. В целом картина демонстрирует интересную параллель между ее спонтанным движением и реальностью. Первое изображение теперь выглядит как зеркальное отражение, как будто Лиза смотрит на себя в газете, лежащей на столе, лицом к лицу со своей реальностью. Оказавшись в непосредственной близости со своим внутренним конфликтом, Лиза начинает процесс психотерапии. Во время второй сессии она нарисовала «Мизансцену карантина», которая, по ее словам, отражает то, как Лиза часто справляется с экзематозными проявлениями, то есть закрывается в «бункере».

Рис. 5

После раскрашивания оранжевой фигуры на рисунке, изобразив ее, используя акварельную краску, она покрыла ее черной краской, создав над собой бункер, а люди (на правой стороне фотографии) ждали снаружи, когда она выйдет. Позже она рассказала о своих смешанных чувствах к экземе. Лиза объяснила, что в детстве из-за кожного заболевания мать заботилась о ней больше, чем о сестре, и, следовательно, уделяла ей особое внимание, но в то же время заставляла чувствовать себя нежеланной для окружающих. Лиза открыто обсуждала этот «порочный круг», в котором она чувствует себя застрявшей, переходя от изоляции к социализации. Разрываясь между потребностью быть замеченной и поддерживать контакты с другими людьми, она скрывает низкую самооценку и сомнения по поводу своего образа тела. Таким образом, когда Лиза носит видимые повреждения кожи, это является ощутимым подтверждением ее собственных убеждений относительно самооценки. На этом рисунке также показаны поведенческие последствия кожных заболеваний. Лиза может изолировать себя, когда появляются кожные симптомы, препятствующие контакту с другими людьми, которого она жаждет. Другими словами, экземные поражения служат обоим аспектам поведения Лизы, либо привлекая внимание других, либо предотвращая дальнейшие контакты, когда она самоизолируется. Следующее изображение (рис. 6) также было выполнено краской на водной основе, одним из любимых средств Лизы, во время шестой сессии.

Рис. 6

Это изображение демонстрирует ее связь с другими людьми, где она представляет себя и желтой, и красной – «звезды». На трех других «звездах» изображены двое ее детей и мужчина-компаньон, синий. Далее Лиза объяснила, что две ее собственные «звезды» представляют ее саму с кожными симптомами и без них; красная звезда – это экзема. Интересно, что желтая звезда, изображающая ее без дерматологических заболеваний, – единственная, касающаяся других или даже тянущаяся к ним, сливая цвета воедино. Различные ветви желтой звезды, особенно три из них, нарисованы достаточно длинными, чтобы касаться других звезд на картине, возможно, демонстрируя ее потребность в контактах с другими людьми. Наконец, Лиза объяснила, что оранжевые и красные слои, окружающие пять звездочек, являются обгоревшим экземным слоем, покрывающим ее кожу. Хотя изображение было нарисовано горизонтально, позже его перевернули вертикально, чтобы поместить желтую звезду сверху и озаглавить «Моя сияющая душа». Лиза не смогла объяснить, почему этот рисунок стал ее любимым. В конце психотерапии она назвала эту картину самой значимой и позитивной из всех рисунков выполненных в ходе лечения. Это изображение важно, поскольку оно затрагивает взаимосвязанный аспект дерматологических проблем. На него можно взглянуть как на кожу Лизы в разрезе, предполагая наличие экземного слоя, под которым скрываются важные отношения и потребность в слиянии с другими людьми. Этот необычный взгляд предполагает, что, если бы ее поврежденную и фрагментированную кожу снять, можно было бы обнаружить важную взаимосвязанную роль кожных заболеваний. Наконец, само название предполагает ощущение жжения при жизни. Лучи солнца демонстрируют ее стремление к дальнейшему контакту, но эта потребность также символически обжигает ее кожу, ее существо и душу. Рисунок, приведенный ниже, созданный во время девятой сессии психотерапии, представляет попытку Лизы выразить свои эмоции после расставания со своим парнем. На рисунке под названием «Печаль» изображен ансамбль из синих кругов, нарисованных темперой, и красное лицо с открытым ртом в верхней правой части.

Рис. 7

Во-первых, интересный аспект этого изображения заключается в том, что синий цвет постепенно исчезает. Как отмечалось ранее, на ее рисунках злодейские фигуры часто изображались в голубых тонах. Поскольку отношения Лизы с ее спутником-мужчиной прекратились, стоит отметить, что цвет тоже исчез, и в процессе рисования синий цвет сменился белым. Красные точки внизу могут быть интерпретированы как экзематозные пятна, растущие на коже, как способ справиться с потерей. Красное лицо, которое также может восприниматься как смертельно опасное/ядовитое, предполагает механизм преодоления, проявляющийся в виде красных симптомов как крика о помощи. В тот день у Лизы действительно появились некоторые симптомы экземы вокруг губ. Именно во время десятой сессии Лиза сделала коллаж, показывающий, как она воспринимает свое тело (рис. 8).

Рис. 8

На рисунке представлено женское тело с сегментированными и отрезанными частями тела, добавленными к ее собственному. Лиза рассказала о том, что комментарии людей о ее теле не соответствуют действительности. Она объяснила, что видит в себе части тела, которые нужно собрать воедино. Однажды, по ее словам, она сможет приложить здоровую руку, а на днях – воспользоваться рукой, пораженной экземой. Лиза охарактеризовала свое тело как головоломку, состоящую из множества кусочков, которые могут сочетаться друг с другом. По ее мнению, это постоянная физическая боль, с которой она живет, когда говорит о своем теле и его образе. Этот коллаж без названия демонстрирует фрагментарность ее личности. Обладая слабыми границами «Я», как это было предложено ранее для некоторых людей с кожными заболеваниями, она ищет других людей, которые «подпитывали» бы ее «Я» и образ тела. Различные отделенные части тела могут также изображать фрагментированный контейнер, в котором живет все тело и, в частности, поверхность кожи Лизы. Поскольку функция кожи, о которой говорилось ранее, отвечающая за поддержание «Я», могла быть нарушена в процессе развития, поэтому, возможно, телесная ментальная репрезентация так и не достигла своего полного развития в детстве. Теперь, когда пациентка стала взрослой, все тело ощущается ей разобщенным. Кожа, похоже, не покрывает ее тело как успокаивающая оболочка, а скорее, причиняет боль. Тем не менее можно наблюдать попытку Лизы собрать части тела воедино и, следовательно, способствовать сдерживанию функции Я-КОЖА, обводя различные части тела большим желтым контуром. Более того, как упоминалось ранее, Лиза – близнец. Это изображение может быть дополнительно интерпретировано как индивидуализирующая функция неразвитой Я-КОЖИ. Как было показано ранее, эта функция помогает обрести уникальное самоощущение, необходимое для идентификации внешних объектов как «других». На этом рисунке видно, что Лизе, похоже, трудно определить себя и свое тело. У нее дисфункциональная Я-КОЖА является индивидуализирующей функцией, а если это так, то становится трудно определить, что такое «Я» и «не-Я». Рисунок ниже называется «Чудовище». Лиза рисовала пальчиковой краской, что, возможно, привело к ослаблению контроля эго над растущим психическим бессознательным материалом. Рисуя спонтанно, Лиза сделала три рисунка, показывающих ее место в семье.

Рис. 9

На рисунке ниже она изобразила своего отца в синем (центральная фигура), а также маму (маленькая фигурка справа вверху), двух своих братьев (с обеих сторон от рисунка; обратите внимание, что один из них находится за рамкой, так как он не участвовал в семейных торжествах) и себя рядом с сестрой-близнецом (маленькая красная фигурка справа на рисунке, внизу, с красной точкой под ней).

Рис. 10

В целях конфиденциальности роль отца не может быть подробно описана, но по росту персонажа можно ясно увидеть, какое важное место он занимает в жизни Лизы. На рисунке, по ее словам, она изображена монстром. Красная кожистая поверхность экземной кожи делает Лизу похожей на рептилию. Фигура монстра кажется необоснованной и к тому же занимает много места на бумаге. При взгляде на эти рисунки становятся понятными комментарии Лизы о проявлениях экземы. Она признает, что кожные высыпания могут появляться всякий раз, когда она ожидает встречи с отцом или важной, похожей на отца фигурой, например со мной. Она вспомнила, как ей пришлось встретиться с врачом-мужчиной, который запугал ее; и, несомненно, в ночь перед приемом у нее появились кожные симптомы. Еще одним важным рисунком, созданным во время десятой сессии, является коллаж, над которым она работала более трех недель. Различные изображения были склеены, затем вырезаны и снова приклеены на разные поверхности бумаги. Конечный художественный результат можно увидеть на рис. 11, на котором внизу изображено красное лицо в центре толпы.

Рис. 11

Лиза объяснила, что ей приходится выделяться из массы людей, имея красную кожу. Она чувствует, что без видимого лица она осталась бы незамеченной. Этот рисунок пациента кажется важным, поскольку он подтверждает позицию, изложенную ранее в отношении видимого аспекта кожных заболеваний. Вместо того чтобы выглядеть «неинтересной», Лиза, отчасти сознательно, отчасти бессознательно, предпочла бы выделиться благодаря красной заметной экземной коже. Коллаж также подчеркивает важность взгляда для человека с кожным заболеванием. Глаза краснолицего занимают значительное место на всем снимке, а рядом с ним, в левой части коллажа, находится еще одна пара глаз – женских. Как обсуждалось ранее, взгляды других людей могут удовлетворять нарциссические потребности. Несколько недель спустя, в День святого Валентина, был сделан рисунок ниже.

Рис. 12

Используя акрил и материалы для создания коллажей, Лиза попыталась передать свое чувство одиночества. Работая над рисунком, она объяснила, что общество признает и поощряет тех, кто находится в паре. Поскольку в данный момент она одинока, то чувствует себя обделенной и оторванной от людей. Фотография женщины, одиноко сидящей за столом со стаканом в руке, была взята из журнала и наклеена на бумагу. Красные языки пламени, окружающие одинокую женщину, изображающую ее саму, как будто отражают гневные чувства Лизы. Интересно, что в своей интерпретации образа Лиза упомянула, что общество в целом благоволит семейным парам, хотя на самом деле, похоже, именно ее родители уделяют им особое внимание. Однажды она поделилась, что к ее состоящим в браке братьям и сестрам и их супругам в родительском доме относились по-особому, в то время как к ней, незамужней, такого отношения не было. Тем не менее на этом коллаже кажется очевидным, что гнев сжигает ее существо, ее кожу. Чувствуя себя одинокой и игнорируемой людьми, а возможно, и родителями, Лиза не удовлетворяет свою потребность в заметности.

Любовь, изображенная в форме сердца на правой стороне картины, тянется к другим людям, в то время как ее поглощает красный гнев. Изображение осталось без названия.

Одним из последних изображений, созданных Лизой во время психотерапии, был рисунок ниже.

Рис. 13

На нем виден глаз, частично покрытый красным. Нарисованный почти случайно, этот глаз предстал перед Лизой. Это напомнило ей о красном лице на первом рисунке. Когда мы приближались к завершению, она связала эти два изображения, выполненные в ходе психотерапии. Она заявила, что это было похоже на приближение к проблеме, потому что основное внимание было уделено одному глазу и одному из элементов первого образа – красному лицу. Лиза предложила две разные интерпретации акварели. По ее словам, она либо приближалась к проблеме и, следовательно, к ее излечению, либо она была слишком близка к ней, ослеплена ею и не могла видеть ничего другого. Хотя это наблюдение необязательно является осознанным со стороны пациента, оно может быть связано с дихотомической природой симптомов: дерматологические поражения могут помогать держать другого человека на расстоянии, другого, который, как это ни парадоксально, необходим для самопознания. Этот образ в рисунке важен не только потому, что он связан с первым образом, созданным во время психотерапевтического сеанса, но и потому, что он, по-видимому, еще больше раскрывает часть внутреннего конфликта Лизы. Точно так же, как первый рисунок, казалось, раскрывал суть ее проблемы, как она и предполагала, этот последний рисунок фокусируется на глазу, органе, необходимом, чтобы видеть и быть замеченной. Хотя на данный момент остается исключительно спекулятивным предположение о характере внутренней проблемы, о которой идет речь в случае с Лизой. Учитывая короткую продолжительность лечения, это, по-видимому, указывает на эмоциональную проблему, как видно из модели, предложенной ранее в исследовании. Когда Лиза нарисовала «красный глаз», она также выразила гнев и грусть по поводу предстоящего завершения наших терапевтических отношений. Она сказала, что чувствует себя покинутой.

Поскольку Лиза чувствует себя покинутой из-за прекращения психотерапевтического лечения, она также может неосознанно воспринимать это как реальное подтверждение своего чувства никчемности. С таким же успехом она может испытывать гнев по отношению к психологу за то, что ее бросили. В общем, отражают ли покрасневшие глаза выражение ее гнева? Видит ли Лиза красное? Может ли невыраженный гнев также лежать в основе невидимого внутреннего конфликта, влияющего на возникновение и/или продолжительность кожных симптомов, с которыми она живет? Много возможных факторов могут быть связаны с ее дерматологическим состоянием. Как было предложено в рамках дихотомии «видимое – невидимое», представленной ранее, за видимыми симптомами может скрываться невидимый, часто неосознаваемый внутренний конфликт. В кратко описанном выше случае на основе предложенной модели можно выдвинуть две гипотезы. Во-первых, мы должны помнить, что Лиза – близнец. Согласно психоаналитикам, которые исследовали Я-концепцию на рисунках близнецов, показано, что представление о себе, особенно у однояйцевых близнецов, развивается позже, чем у большинства детей. Таким образом, в рамках предложенной модели «видимого – невидимого» этот аспект сам по себе мог повлиять на невидимую часть личности, Я-КОЖУ. Следовательно, выражая свой внутренний конфликт через кожу, дерматологические симптомы выявляют и скрывают наличие внутреннего конфликта.

Если было затронуто развитие Я-КОЖИ, можно легко предположить, что индивидуализирующая функция, описанная выше, будет задействована в частности. Кроме того, в этом же аспекте некоторые люди с кожными расстройствами могут стремиться восстановить на уровне фантазии ту связь, которую они испытывали с матерью в младенчестве. Однако в случае близнецов остается неясным, к какому слиянию стремится младенец – к матери или к партнеру-близнецу. Этот аспект перекликается с мнением психоаналитиков о том, что все младенцы видят свою собственную кожу разорванной на части, когда они разлучены с матерью или, в данном случае, со своим двойником, с которым была «общая кожа». Тем не менее, как видно из модели «видимое – невидимое» и кожа (The Visible-Invisible model, рис. 2), фрагментированная Я-КОЖА, как предполагается в данном случае, вполне может проявляться через болезненность кожи, которая видна окружающим. Из этой модели следует, что пристальный взгляд другого человека на кожные симптомы, по-видимому, приносит утешение, а также осознание его внутренней и внешней боли и страданий. Пристальные взгляды со стороны другого человека не только напитывают видимую часть нашего «Я», и наше тело, но и могут влиять на систему Я-КОЖА, нуждающейся в постоянной интеграции, в дальнейшем постоянном на протяжении жизни развитии ее различных функций. Второе предлагаемое объяснение связано с трудностями, которые Лиза испытывала при выражении эмоций, что наблюдалось на протяжении всего курса психотерапии. Как упоминалось ранее, эти трудности, возможно, связаны с алекситимическим состоянием. Лизе было трудно совладать с чувством гнева и дать ему название. Тем не менее несколько рисунков были связаны с неосознанным или невыраженным гневом, который она испытывала и продолжает испытывать по сей день в связи с конфликтами. Например, на рисунках представлены два образа, созданные Лизой в попытке выразить гневные чувства. Поскольку Лиза стремится избегать конфликтов и, скорее, поддерживает неконфронтационные контакты с другими людьми, многие проблемы остаются нерешенными, оставляя Лизу с невыраженными чувствами и переживаниями. Красный глаз, показанный на рисунке, может указывать на то, что мы на самом деле приближаемся к «сути проблемы» как раз в тот момент, когда психотерапевтические отношения были близки к завершению. Хотя это остается исключительно гипотетическим, предполагается, что в случае Лизы невыраженный гнев лежит в основе ее возможного внутреннего конфликта, который находит выражение через кожу. Эти жгучие ощущения, о которых часто упоминает Лиза, вполне могут выражать внутреннее ощущение гнева. Многие женщины часто обращают свой гнев вовнутрь, тем самым демонстрируя депрессивные состояния, которые социально более приемлемы для женщин, а не проявляют открыто их гнев. Если невыраженный гнев лежит в основе внутреннего конфликта, то, следуя принципу «видимого – невидимого», можно предположить, что эмоция находит свое выражение во внешнем мире через кожное заболевание. Ощущения жжения, которые испытывает Лиза и которые хорошо изображены на ее рисунках, также «обжигают кожу», оставляя ее красной и воспаленной. Пристальный взгляд другого человека может играть успокаивающую и исцеляющую роль, поскольку он распознает одновременно внутреннюю и внешнюю боль и в то же время удовлетворяя нарциссические потребности. Подводя итог, надо сказать, что могут возникнуть различные проблемы, влияющие на то тяжелое состояние, с которым живет Лиза. Помимо аллергической предрасположенности, которой она, по-видимому, обладает – атопической триады (астма, экзема и аллергия), обсуждавшейся ранее, возможно, что невыраженный гнев лежит в основе ее невидимого внутреннего конфликта, способствуя возникновению и/или продолжительности кожных симптомов. Таким образом, следуя модели «видимого – невидимого», психотерапия должна была способствовать снятию внутреннего напряжения и конфликтов, позволяя найти новый психический путь самовыражения у пациентов с кожными проявлениями.

В настоящее время признана психологическая составляющая большинства кожных заболеваний. Но, как мы увидим, для этого потребовалось некоторое время.

Рис. 14

Чаще всего кожные заболевания рассматривались исключительно как медицинское соматическое состояние. Дерматологи были склонны предполагать, что психологические факторы были связаны с поражениями кожи, если только они не были вызваны самими собой из-за психотических или бредовых состояний. Одну из причин, повлиявших на взгляды дерматологов, можно найти в самой основе этой области, то есть в природе симптомов. Высокообъективная, сугубо окулярная специализация, которой занимается дерматология, предполагает работу с ощутимыми, видимыми симптомами. Кожные поражения сами по себе поверхностны – располагаются на поверхности кожи и проникают в глубь тела. Следовательно, физиологическая природа симптомов затрудняла выявление возможных психологических факторов. В 1940-е гг. «психогенными» по этиологии считались только повреждения кожи, нанесенные самим себе. Марион Б. Сульцбергер в своей книге «Дерматологическая аллергия» (Dermatologic Allergy) заявил, что не существует доказательств причинности кожной нервозности или кожных психосоматических заболеваний. Утверждалось, что, когда психологические факторы были вовлечены в развитие или поддержание кожных поражений, их наличие было либо чисто «случайным», либо результатом сопутствующих факторов, таких как «стресс, вызванный данными дерматологическими поражениями». Далее утверждалось, что возможные психологические последствия кожных заболеваний обусловлены самими поражениями. Другими словами, психологическое воздействие или социальные последствия кожных симптомов вызвали психологические расстройства у человека. Психологический компонент был следствием кожных поражений, а не причиной или способствующим фактором. Однако несмотря на то, что до сих пор продолжаются споры о том, что вызывает дерматозы, на сегодняшний день дерматология занимает особое место в области психосоматической медицины, психодерматологии, поскольку в настоящее время признано, что состояние кожи оказывает сильное психологическое воздействие. Принимая во внимание, что первые исследования связывали кожные заболевания с эксгибиционизмом, а также садомазохистскими наклонностями, чувством вины, самонаказанием, сексуальным напряжением, нарциссическими чертами характера, а также невыразимой враждебностью сексуальной дезадаптации, в современных исследованиях проводится связь между дерматозами и стрессом и/или эмоциями. На самом деле различные исследователи показали, что психологические, а точнее сказать, эмоционально-регуляторные факторы играют важную роль в возникновении и поддержании различных кожных заболеваний, таких как псориаз, экзема, крапивница и многих других. Теперь стало очевидным, что эмоциональная жизнь и психологические состояния, осознанные или бессознательные, играют огромную роль в возникновении, течении, продолжительности и прекращении кожных заболеваний и их симптомов.

В 1943 г. психоаналитики предложили объяснение множественной причинно-следственной связи, утверждая, что кожные заболевания могут быть «психосоматическими» по своей этиологии и, следовательно, могут быть вызваны различными психологическими состояниями, тревогой или другими сопутствующими факторами. Эти факторы у каждого человека неповторимы, индивидуальны.

Показано, что дерматозы (кожные проявления) также ассоциировались с сексуальной дезадаптацией, чувствами ненависти, страха и вины, внезапным испугом, конфликтами из-за мастурбации, мазохистскими наклонностями, эксгибиционизмом и «вторичной» выгодой. У людей с кожными проявлениями в некоторых условиях явное содержание их сновидений тесно связано с «поиском одобрения и эксгибиционизмом», то есть значительно выше, чем у лиц с язвами, что, по мнению автора, указывает на склонность к психическому эксгибиционизму среди людей с кожными заболеваниями. В настоящее время этиология экземы рассматривается как многофакторная и учитывает различные факторы: генетические, личностные, биологические, обусловленные, экологические и психологические. В дополнение к этим провоцирующим факторам необходимо учитывать также и другие, которые посредством эмоций и психики оказывают влияние на возникновение и продолжительность кожных симптомов.

В 1950 г. Ф. Александер опубликовал статью под названием «Эмоциональное состояние лица и кожи», в которой признал тесную связь между кожным покровом и эмоциями. Несмотря на то что точная патофизиология экземы еще полностью не изучена, влияние эмоциональных факторов, вызывающих и/или поддерживающих кожные симптомы, в настоящее время хорошо известно. Различные объяснения также были связаны с возникновением кожных заболеваний как оправдания видимой природы симптомов и лежащего в их основе психологического процесса. Например, У. Перри (Perry, 1999), изучая взаимосвязь тела и психики, предполагает наличие мощной связи между кожей, общением и памятью. По его мнению, причина большинства кожных заболеваний кроется в прошлых невыраженных эмоциях во время травматических или значимых переживаний. Автор также предполагает наличие диссоциативного аспекта когнитивно-аффективной памяти, связанного с этим конкретным травматическим или значимым эмоциональным опытом. Это, в свою очередь, влияет на то, как воспоминания о прошлом оказывают воздействие на эмоциональный фон, могут храниться в памяти травматическим грузом. Перри напоминает нам, что все впечатления, чтобы их запомнить, должны сначала пройти через органы чувств. Кожа, будучи самым крупным из всех органов, покрывает все тело человека. Янг Чен и Дж. Лига (Chen Y, Lyga J, 2014) также подтверждают последнее объяснение как возможную причину кожных заболеваний. Они предполагают, что травматические события позволяют сохранять память на сенсорном уровне, особенно когда вербальное выражение было подавлено или недоступно (например, на дословесной/довербальной стадии). Считается, что кожа способна к такой сенсорной памяти. Эти исследования, связывающие эмоции с кожными расстройствами, предполагают форму «диссоциации памяти», возникающую, когда какое-либо значимое событие не может быть выражено словами, потому что произошел травмирующий эпизод или был получен какой-то опыт на довербальной стадии у ребенка. Последнее объяснение также подтверждает точку зрения психоаналитика Д. Макдугалл о том, что психосоматическая уязвимость нарастает у пациентов, которые подвергаются воздействию тяжелых травм во время фазы развития «индивидуация – разделение (сепарация)». Телесная, кожная соматизация иногда является единственным доступным эмоциональным языком. По мнению этих авторов, психосоматические кожные заболевания могут играть символическую роль в выражении того, что было подавлено в прошлом. Кожа, по-видимому, особенно подходит для такой роли. Таким образом, слова и эмоции могут быть тесно связаны с дерматозами, поскольку они остаются невыраженными. Согласно М. ван Мофферту (Van Moffaert, 1992), очевидная выраженность большинства дерматозов может также иметь серьезные психологические последствия. Автор утверждает, что, поскольку кожный орган находится на виду у окружающих, это объясняет как реакции, которые он может вызвать у других, так и отношение человека к своим собственным кожным симптомам. Во-первых, доступность симптомов позволяет пациенту взаимодействовать с ними посредством различных форм поведения, учитывающих усвоенный поведенческий компонент кожных заболеваний, такой как прикосновения, расчесывания или различные манипуляции по уходу за кожей. Этот аспект может усугубить цикл «зуд – расчесывание», что, в свою очередь, увеличивает продолжительность симптомов. Во-вторых, выраженность симптомов, в отличие от других психосоматических заболеваний, также может влиять на психологическое здоровье человека. Дерматологические заболевания часто ошибочно воспринимаются как заразные и/или связанные с нарушением гигиены и вызывают страх или отвращение у окружающих. Негативный оттенок, приписываемый кожным заболеваниям, может привести человека к самоизоляции и ощущению отверженности. В фильмах, например, персонажи с повреждениями кожи или отметинами часто изображаются как злодеи. С другой стороны, утверждает М. ван Мофферт, такая же видимость повреждений вполне может служить эксгибиционистским целям и удовлетворять нарциссические потребности в привлечении внимания окружающих к своим «легко» заметным симптомам. Таким образом, кожные повреждения могут приобретать некоторое символическое значение. Еще в 1948 г. в психоаналитической литературе, посвященной кожным заболеваниям, можно было обнаружить растущий интерес к легко наблюдаемым симптомам, возникновение которых часто ассоциировалось с эмоциональным состоянием пациента. Кожа является самым крупным и наиболее подверженным воздействию органом. В то время как глаза являются органами зрения, кожа функционирует как многофункциональное чувство, часто называемое «чувством осязания». Кожа имеет то же органическое происхождение, что и нервная система. Она развивается первой из всех органов чувств, что свидетельствует о ее решающей роли в развитии человека. Чувство осязания также называют чувством контакта и близости, поскольку, в отличие от глаз, раздражитель должен находиться близко, чтобы вызвать его восприятие. Кожа, включая волосы, покрывает все тело и выполняет многочисленные жизненно важные функции. На страницах данной книги будет описана роль кожи в развитии и общении человека, связь между кожей и психикой, рассмотрены роль и три специфические функции Я-КОЖИ. И, наконец, я познакомлю вас с новым подходом к кожным заболеваниям в контексте арт-терапии, то есть с точки зрения модели «видимого-невидимого».

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Кожа – единственный орган, который полностью виден и, следовательно, может постоянно находиться под пристальным наблюдением человека. Психоаналитик Дидье Анзье был первым специалистом, кто описал психологическое измерение кожи как «психологическую оболочку», введя термин «Кожное Эго», или «Я-кожа». В этой теории Д. Анзье сравнивает физиологические функции кожи с психологическими представлениями о «Я». Согласно этой теории, у детей должно формироваться представление о себе, основанное на поверхности их собственного тела. Психология развития и возрастная психология также признают особую роль кожи в психическом развитии. Эти области анализируют очень раннюю тактильную фазу, которая важна для формирования личности человека. Таким образом, кожные заболевания в ряде случаев могут быть связаны с ранними нарушениями привязанности. Примечательно, что кожные заболевания, которые присутствуют до начала формирования идентичности (например, пятна от портвейна, волосатые родинки), редко приводят к психосоциальным проблемам, поскольку, по-видимому, пациенты могут интегрировать потенциальный дефект в свой образ тела. Это отличается от более поздних повреждений кожи (например, шрамов после несчастных случаев или витилиго), которые приводят к нарушениям внешнего вида тела и которые очень трудно принять, что чревато склонностью к самоубийству. Психологический конфликт между близостью и дистанцированием также может играть важную роль при различных дерматозах. Особенно при атопическом дерматите, «психосоматические» проблемы у данных пациентов неоднократно обсуждались. Психоаналитический подход гласит, что изначально мать (или в более широком смысле – «объект привязанности») будет уделять чрезмерное внимание ребенку из-за неконтролируемого зуда. Однако позже эта гиперопека способна перерасти в истощение, потому что со временем уход за ребенком может привести к переутомлению или, наоборот, гипервозбуждению. Таким образом, измученная мать может столкнуться с хроническим заболеванием своего ребенка, не имея возможности предсказать дальнейшее течение этого заболевания. Все это может способствовать (в большей или меньшей степени) неосознаваемой агрессии со стороны матери. Кроме того, повышенное внимание матери во время приступов зуда/расчесывания у ребенка может привести к когнитивному усилению поведения.

Современная психосоматическая медицина основана на биопсихосоциальной модели понимания кожных заболевания. Согласно этой модели, биологические, психологические и социальные факторы на различных уровнях (от молекул до социума) вносят значительный вклад в патогенез кожного заболевания посредством сложных взаимодействий на протяжении всего его течения. Эта концепция направлена на то, чтобы интегрировать сложность, вариативность, динамичность причинно-следственных связей, что идет вразрез популярному, житейскому пониманию термина «психосоматика», которое предполагает простую монопричинную связь между «психологическими» и «физическими» факторами.

Например, есть «болит живот – значит, это злость», «если синдром сухого глаза – это не хочешь видеть».

В области дерматологии такие заболевания, как псориаз или атопический дерматит, с их сложным психонейроиммунологическим патогенезом многие пациенты и некоторые врачи всегда называли «психосоматическими». Однако обычно «стресс» или «напряженные жизненные события» являются единственной или по крайней мере наиболее важной причиной возникновения болезни. На рисунке ниже нами предпринята попытка показать наиболее важные элементы, участвующие в патогенезе кожных заболеваний, в соответствии с современными психосоматическими представлениями. Действительно, существует множество онтогенетических, анатомических и функциональных связей между кожей, психикой, а также иммунной системой. Например, совместное происхождение из одного и того же зародышевого слоя, густая сеть свободных нервных окончаний в коже.

Рис. 15

Эти связи являются причиной того, что психонейроиммунологические механизмы нередко участвуют в патогенезе дерматозов. Вот почему кожные заболевания классифицируются как «парадигматические» психосоматические заболевания. Мне как автору данной книги необходимо найти для вас компромисс между чрезмерным упрощением («Это вызвано стрессом, доктор?») и описанием психонейроиммунологических механизмов, которые могут более точно объяснить патогенез различных кожных проявлений. Важно уважать вашу индивидуальную модель заболевания, даже если она чрезмерно упрощена или научно неверна, а также скорректировать ее таким образом, чтобы можно было интегрировать ее в научную «реальность» и клиническую практику. Мне важно изучить восприятие вами своего заболевания и модели его течения.

Стресс определяется как состояние психологического напряжения или давления, вызванного неблагоприятной или требующей напряжения ситуацией. Все организмы приспособлены к тому, чтобы справляться с определенным стрессом, но их способность реагировать на психологический стресс зависит от различных факторов, таких как возраст, в котором возникает нервно-психическое напряжение, характер и чрезмерное восприятие ситуаций как стрессовых, а также психическое благополучие человека. Пациенты с хроническими кожными заболеваниями часто испытывают разную степень психосоциального стресса, сталкиваясь с проблемами, изменяющими внешность или уродующими ее. Индивидуальные факторы, влияющие на уровень переживаемого психосоциального стресса у пациентов с кожными заболеваниями, включают в себя характеристики и жизненный опыт самих пациентов, а также культурные установки и стигматизацию, связанные с кожными заболеваниями.

Психологический стресс может способствовать нарушению работы иммунной системы, что приводит к ослаблению защиты кожи и в результате к появлению новых патогенов или реактивации дремлющих патогенов.

В последние десятилетия изучалась связь между стрессом и дерматологическими заболеваниями. Мы помним, что кожа играет решающую роль в поддержании гомеостаза при борьбе с внутренним или внешним стрессом. Там это многогранная, сложная связь между психоневрологическими процессами и общими проблемами качества жизни, с которыми сталкиваются люди, страдающие психодерматологическими заболеваниями. Влияние психосоциального стресса на развитие кожно-психических заболеваний представлено нами на рисунке ниже.

+ Стресс-кожа: кожные заболевания, вызванные психическими заболеваниями (например, делузионный паразитоз, дисморфологические расстройства тела, артефакты). Помимо психодерматологии, диагностикой и лечением этих заболеваний занимается психиатрия.

+ Кожа-стресс: психосоциальный стресс/расстройство (например, реактивная депрессия, расстройство адаптации, тревожное расстройство) является результатом кожных заболеваний (включая серьезные уродующие заболевания, злокачественные новообразования, анафилаксию). Кожные симптомы усиливаются, а психосоциальный стресс – это всего лишь следствие, с которым можно справиться путем адъювантного психосоматического/психотерапевтического лечения, направленного на улучшение качества жизни пациентов.

+ Стресс-кожа – реальная взаимосвязь между психосоциальным стрессом и соматическими аспектами в начале и/или в течение хронических кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз, крапивница, угревая сыпь). Понимание этой взаимосвязи имеет решающее значение не только для обеспечения хорошего качества жизни пострадавших пациентов, но и для стабильного терапевтического успеха. Тесное сотрудничество между психосоматической/психотерапевтической и дерматологической помощью имеет важное значение – все это делается для улучшения качества жизни и облегчения течения заболевания.

Психонейроиммунология фокусируется на взаимодействии поведенческой, нервной, эндокринной и иммунной систем в процессе эффективной защиты от психосоциального стресса. Когда эта многомерная система перегружена или нарушена из-за предполагаемого высокого уровня стресса, это может привести к проявлению болезни, в нашем случае кожных расстройств. Хотя эти системы сами по себе реагируют на стресс, они также взаимодействуют друг с другом, чтобы выработать «адекватную» реакцию организма, нервной системы и психики на стресс, используя ряд нейропептидов, нейротрансмиттеров и нейрогормонов.

Кожа является самым крупным и самым иннервируемым органом, который реагирует наиболее заметным образом на любые изменения в нервной системе.

Мозг и кожа имеют общее эмбриологическое происхождение из одного слоя зародышевых клеток – эктодермы. Специализированная популяция многопотентных клеток, называемых «клетками нервного гребня», выходит из оси нервной и поверхностной эктодермы. Эти клетки могут формироваться в различных формах. Это такие типы клеток, как эпидермальные, симпатической нервной системы, периферические сенсорные нейроны и меланоциты. Под влиянием нейротрофинов обеспечивается рост и разрастание чувствительных периферических нервных клеток и ганглиев. Сложная взаимосвязь между стрессом и состоянием кожи не может быть полностью объяснена, если мы не поймем механизмы, с помощью которых организм реагирует на стресс на более глубоком уровне.

Важно понимать и учитывать, что центральная нервная система модулирует иммунную систему. Реакция на стресс осуществляется с помощью трех различных механизмов: активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (оси стресса) и вегетативной нервной системы (ВНС), а также модуляции микроглии в головном мозге. Активация ВНС и оси стресса приводит к быстрой, но устойчивой реакции на определенные стрессовые стимулы. Обе эти системы работают синхронно, поддерживая равновесие в реакции на стресс и регулируют интенсивность и продолжительность иммунного ответа. Инициирование этих путей также приводит к образованию биологически активных молекул, которые затем могут взаимодействовать с иммунной реакцией на стресс. Большинство органов, включая лимфоидные, иннервируются норадренергическими постганглионарными нервными волокнами, что говорит об активном участии нервной системы. При активации ВНС в коре надпочечников высвобождается норадреналин. Нервные волокна более плотные в Т-клеточных зонах по сравнению с В-клеточными зонами. Эти нервные волокна создают нейроэффекторные соединения с лимфоидными клетками, оказывая воздействие на иммунную систему, и любое нарушение этого пути может привести к нарушению иммунного ответа, что приведет к развитию того или иного кожного заболевания. Функция симпатической иннервации заключается в пропорциональном регулировании врожденного иммунного ответа. Области, иннервируемые норадреналином, в лимфоидных клетках также богаты нейромодулирующими нейропептидами, такими как соматостатин, вещество Р, нейромедиаторы, нейропептид У, опиатные пептиды и вазоактивные кишечные пептиды. Высвобождение норадреналина в лимфоидных клетках может активировать различные рецепторы, такие как бета-адренорецепторы, которые определенным образом влияют на направление, усиление, сохранение реакции на стресс. Показано, что норадреналин модулирует иммунный ответ, митогенез тимоцитов, пролиферацию лимфоцитов, клеточную экспрессию антигенов, реакцию антител, сдерживая активацию комплемента и ингибируя опосредованный макрофагами лизис некоторых раковых или инфекционных клеток. Лимфоидные ткани содержат рецепторы, специфичные к катехоламинам и различным нейропептидам. Катехоламины и другие нейромедиаторы, высвобождаемые из нервных волокон, могут активировать эти рецепторы и модулировать иммунный ответ с помощью внутриклеточных сигналов, влияющих на пролиферацию определенной клеточной линии, выработку антител и цитотоксинов и т. д. Это может привести к расширению сосудов и скоплению лейкоцитов, что еще больше модулирует местную воспалительную реакцию на стресс.

Например, появление кожного зуда, покраснение кожи, сухость кожи, выпадение волос.

Эндокринная система играет жизненно важную роль в поддержании гомеостаза в ответ на острый или хронический стресс. Реакция на стресс запускается гипоталамусом, что приводит к синхронной активации гипофиза и надпочечников. В передней доле гипофиза реакция на стресс стимулируется аргинин-вазопрессином и другими нонапептидами. Кортикотропин-рилизинг-гормон секретируется почти синхронными импульсами, вызывая секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ). Стрессовые триггеры высвобождают кортикотропин-рилизинг-гормон из гипоталамуса, запуская гормональный каскад по оси стресса. Рецепторы кортикотропин-рилизинг-гормона широко распространены в различных нейронных цепях, и как только эти рецепторы стимулируются, это приводит к хорошо скоординированной цепочке событий, включающей психологические и поведенческие эффекты, такие как изменение аппетита, возбуждения, сексуального поведения и уровня активности. Кортикотропин-рилизинг-гормон стимулирует секрецию АКТГ, пик выработки которого приходится на период с 6:00 до 8:00 утра, а самый низкий уровень – на полночь. На суточную импульсную секрецию АКТГ большое влияние оказывает уровень стресса. АКТГ оказывает свое действие, связываясь с рецепторами меланокортина. Обнаруживается во всех трех слоях коры надпочечников, стимулирует аденилциклазу и генерирует циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), который активирует нижележащие ферментные пути стероидогенеза. Синтез глюкокортикоидов в основном происходит в пучковой зоне коры надпочечников. Это, в свою очередь, запускает цикл отрицательной обратной связи, который тормозит реакцию на стресс на уровнях супрагипоталамических центров, гипоталамуса и гипофиза, предотвращая неблагоприятные последствия длительных адаптивных изменений, таких как катаболизм и иммуносупрессия. Когда стресс носит хронический характер, саморегулирующаяся отрицательная обратная связь не возникает, что приводит к постоянной гиперсекреции кортикотропин-рилизинг-гормона, стимулирующей постоянную активацию оси стресса, что проявляется в симптомах нарушения поведения (таких как депрессия, выраженный стресс, тревожность, расстройство пищевого поведения) и системных последствиях (гипертиреоз, остеопороз, иммуносупрессия). Ось стресса является одним из многих нейроэндокринных механизмов, которые играют жизненно важную роль в формировании реакции на стресс. Лейкоциты (первая линия защиты при реакции на стресс) обладают специфическими нейроэндокринными рецепторами, такими как рецепторы гормона роста (ГР), бета-эндорфина, гормонов щитовидной железы, лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона и соматостатина. Дефицит ГР может снижать выработку антител, естественных клеток-киллеров и Т-клеточных лимфоцитов. Пролактин может подавлять клеточную реакцию и реакцию антител, повышая вероятность определенных инфекций. Когда этот нейроэндокринный путь нарушается из-за поражения передней части гипоталамуса, то клеточный ответ селезенки и тимуса может подавляться, а выработка антител и реакция естественных клеток-киллеров снижаются. Любой тип стресса приводит к аллостатической перегрузке, вызывая различные уровни нарушения регуляции – от воспаления до подавления иммунитета. Тучные клетки кожи играют решающую роль в поддержании аллостатического баланса, и их называют «центральным распределительным щитом» иммунной системы – реакция кожи на стресс. Тучные клетки кожи активируют в результате стресса такие медиаторы, как кортикотропин-рилизинг-гормон, АКТГ, фактор роста нервов, вещество Р и фактор стволовых клеток, в то время как глюкокортикоиды и катехоламины могут подавлять активность тучных клеток кожи. Некоторые дерматологические заболевания представляют собой «классическую» модель парадигмы стресса и проявления кожной болезни; некоторыми распространенными примерами являются атопический дерматит, псориаз, нарушения роста волос, крапивница, ангионевротический отек и кожные инфекции. Тучные клетки кожи имеют на своей поверхности специфические нейропептидные рецепторы, что делает их важными в психоиммуно- нейроэндокринной системе, и продуцируют различные вещества, вызывающие воспаление, провоцируют локальные проявления воспаления на коже, инициируя цикл «зуд – расчесывание». Любое стрессовое событие, приводящее к психосоциальному стрессу, может вызвать обострение, сигнализируя и усиливая цикл «зуд – расчесывание», который является центральным для многих кожных заболеваний. Зуд, связанный с кожными заболеваниями, может вызвать стигматизацию, приводящую к тревожности и расстройствам настроения, что приводит к серьезным психиатрическим проблемам. Ось стресса и реакция на стресс показаны на рисунке ниже.

Третий путь, по которому происходит опосредованная ЦНС реакция на стресс, – это микроглия, представляющая собой неактивные или покоящиеся макрофаги, которые воздействуют на головной и спинной мозг и которые активизируются в ответ на стрессовый стимул. Активация микроглии может привести к экспрессии маркеров клеточной поверхности, таких как основной комплекс гистосовместимости, молекулы, рецепторы комплемента и клетки CD4. Затем микроглия морфологически изменяется, превращаясь в активные фагоциты, которые слабы по сравнению с периферическими макрофагами. Однако при чрезмерной активации эти микроглии выделяют определенные провоспалительные цитокины, такие как фактор активации тромбоцитов, активные молекулы кислорода и оксид азота, которые могут привести к повреждению нейронов. Психологический стресс может повлиять на человека на любом этапе жизни. Воздействие стресса может быть разрушительным, если оно происходит на стадии младенчества или раннего детства, когда стресс может нанести непоправимый ущерб психике человека, у которого нервная, гормональная и иммунологическая системы все еще находятся в стадии развития.

Атопический дерматит – это заболевание раннего детства, при котором ранние негативные переживания, такие как пренебрежение, жестокое обращение, заброшенность или ненадлежащий уход, могут сильно повлиять на возникновение стресса у младенцев. Таким образом, контакт «кожа к коже» между младенцами и теми, кто за ними ухаживает, передает любовь. Любовь и ободрение являются важной формой общения для новорожденных и играют важную роль в росте и созревании нейронных клеток. Психологический стресс в первые дни/месяцы/годы жизни может спровоцировать возникновение и закрепление чувства отверженности, заброшенности и беспомощности, что может привести к чрезмерной чувствительности нейроиммунной системы, предрасполагая младенца к некоторому нарушению регуляции иммунных реакций.

При чрезмерном восприятии ситуаций как стрессовых наша симпатическая система вызывает выброс катехоламинов, которые, в свою очередь, могут увеличить выработку гистамина, простагландинов, запускающую цикл «зуд – расчесывание», который усиливает проявления тревожности, приводя к избеганию и замиранию.

Доказательством такой реакции на стресс является то, что установлено: выработка CD8-лимфоцитов увеличивается в ответ на стресс и остается повышенной даже через 1 час после первоначального стрессового события, что позволяет предположить, что повышенная вегетативная реакция на стресс у людей, склонных к кожным нарушениям, может быть важным диагностическим маркером. Мы помним, что наличие различных нейропептидных рецепторов на поверхности кожи помогает тучным клеткам играть центральную роль в этом механизме. Тучные клетки кожи также вырабатывают различные провоспалительные вещества, вызывающие воспаление кожи, которое может спровоцировать и продлить цикл «зуд – расчесывание – ковыряние – выдирание».

Рис. 16

В случае психологической травмы обострение этого цикла может привести к обострению атопического дерматита. У ребенка с хронической гиперактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ось стресса) может наблюдаться повышенная выработка катехоламинов и глюкокортикоидов. Стресс также стимулирует выработку цитокинов и С-реактивного белка. Из эфферентных нервных волокон происходит высвобождение нейропептидов, таких как вещество P, фактор роста нервов и пептид, связанный с геном кальцитонина. Постоянные травмы, вызванные циклом «зуд – расчесывание», могут привести к нарушению эпидермального барьера, что повлечет дальнейшее обострение экзематозных поражений и повторение цикла «зуд – расчесывание». Неослабевающий зуд в области экзематозного поражения и стигматизация внешнего вида поражений могут вызывать значительное беспокойство и нарушение настроения у людей с атопическим дерматитом.

Кожа на самом деле является нашим крупнейшим иммунным органом. Барьерные и иммунологические функции кожи играют центральную роль в объяснении патогенеза кожных заболеваний.

Психонейроиммунология, в частности, предлагает правдоподобные объяснения того, «как стресс проникает в кожу». Легко представить, что определенные иммунные механизмы могут играть решающую роль в этом процессе, главным образом под влиянием эндокринных медиаторов стресса.

Большинство врачей знают, что пациенты интересуются информацией о причинах своих болезней еще до того, как они спросят о вариантах лечения и прогнозе. Классический вопрос: «Доктор, чем это вызвано? Может быть, это был стресс?» – часто задают во время первой консультации с дерматологом. Чтобы показать, что на дерматоз или его клиническое течение влияет стресс, осознаваемый или присутствующий подсознательно, или, другими словами, чтобы объяснить, «как эмоции проникают в кожу», необходимо выполнить следующие условия: надо доказать, что между кожей и эмоциональными центрами в головном мозге существует анатомическая связь и что стресс приводит к иммунологическим изменениям в коже.

Должно быть, на воспаление кожи влияют центрально регулируемые гормональные процессы. Доказательства включают существование связи между С-волокнами в коже и тучными клетками. Стресс модулирует иммунологические реакции в коже, а также приводит к необратимым нейроэндокринным изменениям в коже. У пациентов с псориазом или атопическим дерматитом экспрессия различных нейропептидов и нейромедиаторов отличается от таковых у здоровых людей. Нейромедиаторы могут непосредственно модулировать воспалительные реакции, возникающие при хронических воспалительных заболеваниях кожи, таких как атопический дерматит. Таким образом, стрессовые реакции кожи у больных атопическим дерматитом могут быть объяснены психонейроиммунологическими механизмами.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Психодерматологические расстройства могут быть классифицированы либо на основе комплекса клинических симптомов, либо на базе патофизиологии основного психического заболевания. Первый подход полезен, поскольку знание психопатологических проявлений [тревоги, депрессии, психоза или обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР)] позволяет выбрать наиболее подходящее средство лечения. Диагностика основных психических состояний в психодерматологии включает в себя несколько аспектов. Оценка каждого из них дает нам больше возможностей для разработки эффективного метода лечения. Основу патофизиологии психодерматозов можно в общих чертах разделить на четыре категории, а именно: первичные и вторичные психические расстройства, психогенные дизестезии и психофизиологические расстройства (см. рисунок ниже). К пациентам с первичным психическим расстройствам относятся люди без каких-либо сопутствующих кожных заболеваний, и кожные поражения в этих случаях вызываются самим пациентом. Кожные жалобы могут сопровождаться широким спектром психических расстройств. Бредовые расстройства, такие как паразитозный бред, ОКР (например, трихотилломания и ковыряние в коже), а также расстройства с соматическими симптомами (например, артефактный дерматит) – все это может сопровождаться кожными проявлениями. Вторичные психические расстройства наблюдаются у пациентов с сопутствующим кожным заболеванием, которое может быть опасным для жизни, косметически уродующим или вызывать неприятные симптомы, приводящие к дистрессу пострадавшего. Эти расстройства включают депрессию, тревожное расстройство при болезни (озабоченность мыслью о серьезном заболевании) и соматические симптомы.

Пациенты с психогенными дизестезиями обращаются с чисто сенсорными жалобами, такими как зуд, жжение или боль, при отсутствии сопутствующих медицинских или дерматологических заболеваний, таких как синдром жжения во рту, идиопатическая скротодиния или вульводиния.

Психофизиологические расстройства – это те, при которых кожные заболевания усугубляются эмоциональными факторами, например высыпания на лице или кожное обострение, наблюдаемые при псориазе, витилиго, очаговой алопеции, акне, розацеа, крапивнице, атопическом дерматите, выделениях телогена и кожно-слизистой герпетической инфекции. Таким образом, даже если мы примем в целях лингвистического упрощения термин «психосоматический» для обозначения всех состояний, с которыми дерматолог сталкивается в своей повседневной медицинской практике, эти состояния следует разделить на три группы, которые мы адаптировали к нашей повседневной практике (см. таблицу ниже). В то время как все пациенты из I и II групп изначально относятся к области дерматологии, пациенты из III группы нуждаются в первую очередь в психотерапевтической помощи, но большинство из них сначала обращаются к дерматологу, потому что чувствуют свою кожную проблему, но пренебрегают ею, боятся или отказываются связать ее с психическим дистрессом или расстройством. В этой классификации большое значение придается статистическому фактору заболеваемости и подчеркивается «психосоматический фактор», который влияет на первые две группы состояний (I и II), в то время как психические заболевания в III группе четко различаются. Кроме того, большое значение придается группе психосоматических форм (например, ангиома кожи на лице, не имеющая психосоматических проявлений).

Некоторые из старых теорий о специфических типах личности, применяемых к психосоматическим заболеваниям, являются неопределенными из-за их склонности к упрощению. Важно, чтобы в клинических условиях, насколько это возможно, избегали предвзятых представлений, таких как «это состояние соответствует данной личности, данной психической травме и данному лекарственному средству», всегда отдавая приоритет в повседневной клинической практике «неспецифической теории», которая утверждает, что любой стресс или длительные сильные эмоции могут вызывать патологические и/или психические расстройства.

Упражнение «Барометр телесного дистресса»

Определите, какая часть тела – грудь, живот или какая-то точка между ними – особенно чувствительна к стрессу.

• Когда вы определите эту точку (и), она (они) станет вашим «физическим барометром», вы сможете регулярно настраиваться на нее, прислушиваться к своим ощущениям.

• Физический барометр позволяет заметить напряжение и его интенсивность.

• Настроившись на эту точку, вы можете заметить совсем другие ощущения, применяя более гибкое восприятие стрессовой ситуации.

• Натренировавшись в чтении показателей вашего барометра, вы станете замечать малоощутимые изменения, которые в точности и своевременно информируют вас о том, что вы чувствуете, задолго до того, когда ваш разум узнает об этом.

• Настроившись на свой физический барометр, вы можете использовать техники «СТОП», что поможет вам гибко принять трудную ситуацию или дискомфорт.

Кроме того, у некоторых людей проявляются «психосоматические» функциональные реакции на стресс и травмы в виде сосудистых, мышечных, желудочных или других спазмов.

Таблица 2

Проблемы терминологии в области психодерматологии трудно поддаются поправкам из-за особого положения, которое этот вопрос занимает в мире патофизиологии, между психикой, нервной системой и телом. В психодерматологии нельзя игнорировать тот факт, когда пациент обращается к дерматологу с жалобой на «обоснованное подозрение на психосоматические факторы», это может быть распознано и диагностировано как:

1) психофизиологическое расстройство;

2) первичное психическое расстройство;

3) вторичное психическое расстройство.

Таблица 3

Эти три группы, представенные в последней таблице, сильно отличаются друг от друга, и индивидуальные состояния каждой из них требуют специфического лечения. В первую группу включены дерматозы, в которых задействовано психофизиологическое воздействие как еще один элемент патофизиологии заболевания. Это относится к псориазу, себорейному дерматиту или очаговой алопеции. В целом мы склонны рассматривать психические расстройства как пусковой механизм или отягчающее обстоятельство, а не как единую взаимосвязь. Это относится к заболеваниям второй группы, первичным психическим расстройствам, при которых основным заболеванием является психическое. Парадигматическим расстройством этой группы является бредовая инвазия (ранее известная как синдром Экбома). Третья группа включает дерматологические расстройства с психологическим воздействием, главным образом, путем изменения образа личности. В этом случае патофизиологическое направление идет от кожи к центральной нервной системе, в то время как в первой группе оно идет от мозга к коже. В первой и последней группах есть общие расстройства, такие как псориаз, атопический дерматит и очаговая алопеция, поскольку психологическое расстройство является как причиной, так и следствием заболевания, и трудно отделить один аспект от другого.

Мы подчеркиваем, что взаимосвязь между телом и нервной системой, психикой – это константа, которая совпадает со сложной реальностью человека в состоянии здоровья и болезни. Таким образом, термин «психосоматика» может однажды стать излишним, когда в медицинских науках будет принято фундаментальное единство между телом и разумом для всех заболеваний.

На страницах данной книги неоднократно подчеркивается, что кожа и психика связаны общим эмбриональным происхождением, поскольку развиваются из эктодермы. Психологические факторы, влияющие на кожу, распространены, но недостаточно изучены. Около 35–40 % амбулаторных дерматологических пациентов страдают от психологических симптомов. Важно быть знакомым с психологическим компонентом кожных заболеваний. Основные психопатологии играют важную роль в развитии психодерматологических заболеваний кожи, таких как обсессивно-компульсивный синдром, депрессии, тревожный спектр расстройств и психозы. Любой вид эмоционального стресса также может вызвать обострение различных психофизиологических расстройств, таких как псориаз или атопический дерматит. Аналогичным образом обезображивание кожи у пациентов с витилиго или ихтиозом может привести к значительному снижению самооценки и серьезным психосоциальным последствиям для их жизни. Социальная стигматизация, связанная с обезображивающими поражениями кожи, непонимание пациентом психологического аспекта и подоплеки кожных заболеваний и отказ от обращения к клиническому психологу, а также недостаточные знания дерматолога о психодиагностике часто приводят к тому, что психологические факторы кожных нарушений упускаются из виду.

Дерматологические расстройства превращают психодерматологические расстройства в настоящий кошмар.

Связи дерматологии и психиатрии настолько разнообразны, что для ознакомления дерматолога и других медицинских работников с надлежащей системой классификации крайне важно правильно понимать трудности пациента и решать их, а также формулировать соответствующие рекомендации лечения.

Хотя общепринятой системы классификации не существует, наиболее часто используемая система разделяет психодерматологические расстройства на пять основных групп в соответствии с категорией кожных заболеваний.

Рис. 17

Подведем итоги:

+ Психофизиологические расстройства. В этой категории кожные заболевания усугубляются стрессом. Любая эмоциональная травма может привести к обострению симптомов. Эмоциональный стресс может быть напрямую связан с обострением заболевания. Между стрессом и обострением кожных заболеваний должна быть тесная хронологическая связь. Эти состояния влияют на многих пациентов, которые часто сообщают о различных степенях тяжести, вызванных психосоциальными факторами. В эту группу могут входить различные кожные заболевания, и эти расстройства оказывают значительное влияние на состояние кожи. Расстройства, относящиеся к этой категории, могут включать псориаз, атопический дерматит, розацеа, гиперчувствительность, дерматоз, простой хронический лишай, крапивницу, обыкновенные угри и себорейный дерматит.

+ Первичные психические расстройства. В этой категории у пациента нет настоящих кожных заболеваний, но все кожные патологии вызваны сами собой. Эти состояния известны как стереотип психодерматологических заболеваний. В основе этих расстройств всегда лежит психопатология, и они часто проявляются вторичными дерматологическими проявлениями. Хотя лечение этой группы заболеваний часто требует участия специалиста в области психического здоровья, дерматологи играют жизненно важную роль в ведении пациентов. Отдельные лица наиболее часто обращаются за дерматологической помощью в связи с физическими повреждениями кожи и по причине того, что они, как правило, не считают себя страдающими психическими расстройствами. Такие пациенты всегда проявляют недовольство, когда дерматолог предлагает им направление к клиническому психологу. Из-за этой ситуации многие пациенты теряются из виду. В эту категорию входят такие расстройства, как бредовый паразитоз, невротические расстройства, расстройства обсессивно-компульсивного спектра, например, трихотилломания и артифициальный дерматит.

+ Вторичные психические расстройства. В таких случаях у пациентов возникают психологические проблемы в результате кожных заболеваний. Чаще всего увечья, вызванные некоторыми кожными заболеваниями, могут вызывать у этих пациентов серьезные последствия. Эти состояния обычно не рассматриваются как угрожающие жизни, но они оказывают значительное влияние на психологическое благополучие пациента, поскольку кожа является самым крупным органом тела, а видимый и хронический характер дерматологических заболеваний предрасполагает к повышенному риску вторичных психических расстройств. Пациенты часто чувствуют себя неловко, обсуждая негативное психосоциальное воздействие хронических кожных заболеваний, приводящих к обезображиванию. Роль дерматолога становится все более важной для решения психологических проблем, связанных с состоянием кожи.

+ Кожные сенсорные синдромы. Это разнородная группа состояний, характеризующихся неприятными ощущениями на коже, такими как покалывание, зуд, жжение, покусывание или ползание мурашек, без очевидной органической этиологии. У этих пациентов могут присутствовать сопутствующие психические симптомы. Психотропные препараты наряду с когнитивно-поведенческой психотерапией играют жизненно важную роль в лечении таких состояний. Эти состояния могут включать глоссодинию, воспаление вульвы, жжение кожи головы и неспецифический зуд.

О психическом здоровье и психологическом благополучии человека можно судить по состоянию кожи. К показаниям о неблагополучии относятся такие соматические симптомы, как покраснение, потливость, сухость, пигментация, воспаление и зуд. Эти симптомы, как и целый спектр других состояний, могут указывать на то, что люди с кожными заболеваниями имеют различной степени выраженности психологические расстройства, распространенность которых составляет от 30 до 68 %.

Кожные заболевания, часто связанные с депрессией:

+ Хроническая рецидивирующая крапивница.

+ Гнездная алопеция.

+ Псориаз.

+ Угри обыкновенные.

+ Зуд/почесывание.

Кожные заболевания, часто связанные с тревожными расстройствами:

+ Атопический дерматит.

+ Нуммулярная экзема.

+ Дисгидрозиформная экзема.

+ Себорейный дерматит.

+ Угри обыкновенные.

+ Розацеа.

+ Рецидивирующий простой герпес.

+ Метастазирующие опухолевые заболевания.

+ Аллергологические заболевания.

Психологические аспекты, изменения в качестве жизни и психологическом климате часто связаны с кожными проявлениями, и практически всегда кожные заболевания также имеют психосоматический компонент, то есть отражают изменения в психическом функционировании. Согласно имеющимся исследованиям, около 39 % всех людей с кожными заболеваниями имеют депрессии, тревожный спектр расстройств, соматоформное расстройство.

Попрошу вас оценить наличие нижеприведенных признаков в течение последнего месяца.

17 % из примерно 3700 пациентов с хроническими кожными проявлениями сообщают о суицидальных мыслях, ощущении пустоты («черной дыры внутри»), дефективности, уязвимости, потери смысла для дальнейшего существования. Из-за тесных анатомических, физиологических связей между кожей и психикой, нервной системой, а также психосоциальных последствий видимости самой кожи и кожных заболеваний как для самого человека, так и других людей (страх опозориться, «увидят и спросят», «увидят и прекратят общаться», «не захочет вступать в интимные отношения», «мое тело уродливо, его никто не должен видеть, поэтому не буду носить привлекательную, облегающую одежду, а вместо нее – мешкообразную») частота психических расстройств возрастает, что является закономерным процессом. У людей с воспалительными заболеваниями кожи часто наблюдаются сопутствующие (коморбидные) психические состояния и расстройства. Термин «сопутствующая (коморбидная) патология» был впервые введен в английскую медицинскую терминологию клиническим эпидемиологом и статистиком Алваном Файнштейном в 1970 г. Он используется, когда у группы пациентов с одним и тем же заболеванием часто наблюдается «второе» заболевание. На самом деле термин сопутствующая (коморбидная) патология (болезни) и его определение проблематичны, особенно в психодерматологии.

Всестороннее обсуждение этой темы вышло бы за рамки данной книги. Тем не менее этот термин является прекрасным примером того, как применение монопричинных, линейных, упрощенных моделей понимания кожных нарушений редко бывает эффективным для диагностики и лечения. Говоря о психодерматологии, также следует различать, используется ли термин «сопутствующая патология (болезни)» в «классическом» эпидемиологическом смысле (например, артериальная гипертензия является сопутствующей патологией псориаза: артериальная гипертензия чаще, чем ожидалось, встречается у пациентов с псориазом), или же термин «сопутствующая патология» используется просто для описания «второго», не связанного с псориазом заболевания. Например, у человека развивается определенная форма тревожного расстройства во время приступа опоясывающего лишая, но нет доказательств того, что тревога встречается чаще, чем ожидалось, у пациентов с опоясывающим лишаем, и является причиной развития данного кожного нарушения.

Тут мы говорим о реакции человека на кожное заболевание, но также следует учитывать, что кожные проявления могут быть: 1) в структуре психических расстройств и состояний; 2) предшествовать возникновению психических расстройств; 3) протекать независимо от психических состояний; 4) усугубляться на фоне психического расстройства.

Существуют два важных механизма, которые могут привести к ассоциации между (воспалительными) кожными заболеваниями и психологическими расстройствами: 1) нарушения образа тела и стигматизация из-за кожных проявлений, приводящие к социальной изоляции, и 2) системное воспаление, поскольку существует много доказательств, что системное воспаление может непосредственно влиять на состояние кожи и вызывать депрессивные настроения.

Можно выделить следующие категории:

+ Психофизиологические, которые связаны с кожными заболеваниями, усугубляемыми негативными эмоциями, такими как псориаз и атопический дерматит, непосредственно не вызваны стрессом, но могут быть им спровоцированы или усугубляться.

+ Кожные заболевании, основной причиной которых являются психологические расстройства, такие как трихотилломания.

+ Вторичные психические расстройства, которые вызваны кожными заболеваниями.

Когда возникает кожное заболевание, клинические симптомы включают покрасневшие, утолщенные участки кожи и ощущение зуда. Такие симптомы могут вызвать негативную реакцию со стороны окружения, такую как отвращение или страх перед инфекцией, что вынуждает других держаться на расстоянии от человека, заставляя его чувствовать себя беспомощным и отчаянно стремиться уйти из жизни. Человек с кожными проявлениями может использовать по отношению к себе самостигматизацию, что приводит к чувству вины и страху быть осужденным другими. Стигматизация, с которой сталкиваются люди с псориазом и атопическим дерматитом, может стать фактором чрезмерного стресса.

Известно, что стрессовые факторы могут спровоцировать и даже ухудшить состояние людей с псориазом или атопическим дерматитом. Если стрессовые условия появляются при отсутствии надлежащего лечения, качество жизни людей может ухудшиться.

Снижение качества жизни зависит не только от стигматизации и характера заболевания, но и от ряда других психологических факторов. Ухудшение качества жизни может начаться с постановки диагноза, поскольку люди с кожными проявлениями должны столкнуться с проблемами, связанными с их заболеванием, и принять их. Кроме того, процесс лечения, который длится всю жизнь, требует особой осторожности. Снижение качества жизни людей характеризуется ухудшением качества сна из-за ощущения зуда, боли. В результате люди с кожными проявлениями уязвимы к одиночеству, а низкая самооценка увеличивает риск возникновения психологических расстройств, таких как депрессия, тревога и суицидальные наклонности. В свете вышеизложенных проблем в процессе лечения лиц с кожными заболеваниями, такими как псориаз и атопический дерматит, участвуют не только дерматологи, но и требуется сотрудничество психиатров или клинических психологов для раннего выявления или скрининга психологических расстройств, таких как депрессия, тревога и накопленный стресс. Преимущество скрининга заключается в том, что он может немедленно обеспечить профилактику или психотерапевтическое вмешательство для уменьшения симптомов или сопутствующих психических заболеваний. Ниже я попрошу вас заполнить шкалу, которая часто используется для раннего выявления психологических расстройств у лиц с кожными проявлениями.

Заполните. Depression, Anxiety and Stress Scale – 21 Items (DASS-21)

Пожалуйста, прочтите каждое утверждение и обведите цифру 0, 1, 2 или 3, которая указывает, насколько это утверждение применимо к вам за прошедшую неделю. Правильных или неправильных ответов нет. Не тратьте слишком много времени на обдумывание какого-либо утверждения.

Индекс тревоги = 2 + 4 + 7 + 9 + 15 + 19 + 20.

Индекс депрессии = 3 + 5 + 10 + 13 + 16 + 17 + 21.

Индекс накопленного стресса = 1 + 6 + 8 + 11 + 12 + 14 + 18.

+ Тревога является одним из наиболее распространенных симптомов, с которыми сталкиваются люди с дерматологическими заболеваниями. Некоторые кожные заболевания вызывают у человека и его близких беспокойство по поводу клинической картины и течения кожного заболевания. Например, когда человеку сообщают о диагнозе меланомы, он и его близкие начинают сильно беспокоиться и нервничать, имея в виду течение заболевания. Оцените наличие нижеприведенных признаков в течение последних 2 недель.

Тревога проявляется по-разному: от простого беспокойства до полномасштабной панической атаки и тяжелой социофобии. Другие распространенные симптомы тревоги, которые могут отмечаться у человека с психодерматологическим заболеванием, включают, но не ограничиваются ими, чувства нервозности, беспокойства, утомляемости, трудности с концентрацией внимания, раздражительность, бессонницу и мышечное напряжение. У человека могут также наблюдаться другие неспецифические тревожные симптомы, такие как головокружение, учащенное сердцебиение, одышка, дрожь в теле, мышечные подергивания и боли, липкие и потные руки, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, затрудненное глотание, боль в животе и диарея. Все эти симптомы, связанные с кожными заболеваниями, значительно ухудшают психосоциальное и функциональное благополучие человека.

+ Депрессия очень часто встречается у людей с психодерматологическими состояниями. Из-за хронического характера кожного заболевания, связанного с ним обезображивания, если таковое имеется, и отсутствия реакции на лечение в сочетании с психосоциальными потрясениями и ухудшением отношений эти люди часто жалуются на подавленное настроение, снижение энергии, отсутствие мотивации, ангедонию, отсутствие очарования в жизни или повседневной деятельности, чувство безнадежности, бесполезность, нарушения сна и аппетита, изменения веса и трудности с концентрацией внимания. Это приводит к значительным личным, семейным, профессиональным проблемам и нарушениям взаимоотношений. Многие люди задумывались о самоубийстве и/или пытались его совершить. Оцените наличие нижеприведенных признаков в течение последних 2 недель.

В большинстве случаев пациенту трудно признать, что он находится в депрессии, из-за социальной стигматизации, связанной с психиатрическими диагнозами. В свою очередь, он может соматизировать свои переживания. Симптомы проявляются в виде различных физических недомоганий, состоянии сна, уровне энергии.

+ Обсессивно-компульсивное расстройство включает в себя как навязчивые идеи, так и различные формы принуждения в поведении. Навязчивые состояния определяются как повторяющиеся и постоянные мысли, побуждения или образы, которые воспринимаются как навязчивые и нежелательные, вызывающие беспокойство или дистресс. Человек пытается игнорировать или подавлять такие мысли или нейтрализовать их какими-то другими мыслями или действиями. Компульсии, с другой стороны, представляют собой повторяющиеся действия, такие как мытье рук (ощущение грязной, неидеальной, зараженной кожи), приведение в порядок вещей или их проверка, или мысленные действия, такие как молитва, подсчет, повторяющиеся слова. Человек чувствует побуждение к действию в ответ на навязчивую идею. Такое поведение или мысленные действия направлены на предотвращение или снижение тревоги или дистресса. Однако эти ментальные действия не связаны реальным образом с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвратить, или являются явно чрезмерными. Следует отметить, что как обсессии, так и компульсии отнимают много времени и вызывают клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности человека. Обсессию не следует путать с бредом, поскольку и то и другое предполагает умственную поглощенность идеей или действием. Ключевым отличием между этими двумя понятиями является наличие или отсутствие «инсайта», или осознания.

ЗАДАНИЕ.Опишите, какие у вас есть навязчивые мысли и действия, связанные с кожей.

Выделите, что замечаете за собой.

Пациенты с ОКР, как правило, осознают свою бессмысленную и странную природу навязчивости или принуждения, но не в состоянии остановить свои навязчивые мысли или компульсивные действия. С другой стороны, пациенты, страдающие бредом, искренне верят в обоснованность своих мыслей и настаивают на том, что мысль или действие являются истинными и реальными. Пациенты с ОКР обычно признают свою неспособность подавить навязчивые идеи и компульсии и демонстрируют беспомощность, и извиняются за свое поведение, но пациенты с бредовыми идеями так не поступают. Существует несколько психодерматологических расстройств, связанных с ОКР, включая трихотилломанию, онихотилломанию, онихофагию, угревую сыпь (выдавливание, ковыряние), хронический простой лишай и некоторые случаи «искусственного» дерматита.

+ Психоз и бредовые идеи. Наиболее распространенным бредовым или психотическим состоянием, встречающимся в психодерматологии, является бред о паразитозе, или бредовые инвазии. Это также известно как моносимптомный ипохондрический психоз. Люди с бредовым паразитозом жалуются на насекомых, ползающих по их коже, несмотря на доказательства обратного. Они твердо верят в это и предъявляют спичечные коробки и другие доказательства с остатками насекомых и других неодушевленных предметов. На их коже будет несколько царапин, покраснение и несколько папул, и пациенты свяжут эти находки с ползающими насекомыми под их кожей. Такие люди очень трудно поддаются лечению и часто теряются из виду, когда речь заходит о психиатрическом компоненте их лечения. Эти пациенты часто отказываются от назначения антипсихотических препаратов или от посещения врача-психиатра.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Согласитесь,отношениязанимают центральное место в нашей жизни, и качество социальных связей, межличностных отношений оказывает сильное влияние на наше физическое и психическое здоровье.

В отношениях конфликты, ссоры, страхи часто связаны с физиологическими изменениями, характерными для реакций «бей, беги, спасайся или убегай», «замри», «уничтожай, вини, стыди себя». Эти физиологические изменения, связанные с поддержкой и напряжением в отношениях, часто упоминаются в качестве ключевых механизмов, объясняющих, как качество близких отношений может «действовать на нервы» и влиять на наше физическое здоровье. Порой мы не задумываемся о том, что кожа является идеальным органом для изучения взаимосвязи между взаимоотношениями с другими людьми и состоянием здоровья. Кожа является вашим индикатором, сообщающим, что происходит в ваших взаимоотношениях, с вашей безопасностью и доверием к другим людям.

Упражнение «Осознанный сбор информации про мои отношения»

Цель этого упражнения – понять, как ваше настроение влияет на ваше восприятие другого человека в отношениях. Научить себя тому, что другой человек и ваши взаимоотношения – это нечто большее, чем то, что вы чувствуете в текущий момент.

Тоска, грусть: помните ли вы моменты, когда вам было грустно в отношениях? Как вы тогда думали об этом человеке? Вспомните ситуации в отношениях, которые приводили к этим эмоциям. Запишите, как вы себя вели, а также свои мысли и эмоции.

Страх, ужас: помните ли вы случаи, когда боялись, что ваш партнер собирается вас бросить? Что вы тогда думали об этом человеке? Снова вспомните и опишите свое поведение, мысли и эмоции.

Злость, раздражение, враждебность: вспомните ситуации, когда вы злились на другого человека. Какие это были ситуации? Опишите свое поведение, мысли и эмоции. Замечаете ли вы, что обесцениваете партнера? Когда-то идеализируете?

Скука: помните ли вы моменты, когда вам было скучно с партерном? Как и в предыдущих случаях, вспомните и опишите ситуации, ваше поведение, мысли и эмоции.

Влюбленность: помните ли вы то время, когда испытывали сильную влюбленность, любовь к партнеру? Опишите эти ситуации, ваше поведение, мысли и эмоции.

Восторг, восхищение: помните ли вы периоды, когда были в восторге от партнера? Вспомните ситуации, как себя вели в этот момент, ваши мысли и эмоции.

Другие эмоции, которые испытываете в отношениях:

Упражнение «Мои типичные реакции при нестабильности, проблемах в отношениях»

Опишите ваше поведение при нестабильности в отношениях. Что за собой замечаете? Например, когда вы раздражены или злитесь, вы замыкаетесь в себе или начинаете нападать на партнера, оскорбляя его? Возможно, появляется страх, что ваш партнер уйдет, вы ему звоните ему и отправляете текстовые сообщения несколько раз в день. Если вам грустно, то вы отстраняетесь, отказываетесь что-то делать с партнером.

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Мои типичные мысли при нестабильности, проблемах в отношениях. Мы помним, что ваше настроение может влиять на ваши мысли, что затем влияет на ваше поведение. Например, если вы раздражены, вы можете подумать, что другой человек тиран или что он ужасен. Если же вы боитесь, что другой человек может уйти, вы можете думать, что вы никчемный, дурной человек, которого никто никогда не сможет полюбить. Когда вам грустно, вы подавлены и начинаете думать, что вам ничего не нужно, все внутри пусто и вы покинуты.

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Напомним, что основная функция кожи заключается в обеспечении защитного барьера для внутренних тканей от внешнего мира с помощью физических, химических и биологических средств. Кожа активно обеспечивается ЦНС и является мишенью для нейроэндокринных факторов, участвующих в реакции на стрессовые жизненные события. Кроме того, химические посредники в иммунной системе, такие как цитокины, играют важную роль в барьерной функции кожи, особенно в восстановлении барьера после повреждения в результате физической травмы. Важно отметить, что накопленный психологический стресс (микро или макро) влияет на кожу. Такие стрессовые факторы, как конфликты на работе, в отношениях, трудности построения отношений, расставания, измены, болезни, предательства, «токсическая зависимость» от другого человека в форме острой тревоги, если «не сразу ответил», «проигнорировал», «не поздравил», связаны с кожными проявлениями, а также с задержкой восстановления кожного барьера после различных воздействий.

Известно, что наличие доверительных отношений, поддержки, качество отношений с партнером связаны с благополучным состоянием кожи. Они влияют на заживление ран на коже, воспалительных реакций на коже, а также на восстановление после кожных косметологических процедур, операций.

В связи с этим можно говорить, что особенности привязанности, качество отношений с партнером, другими людьми влияют на состояние кожи.

Заполните. Шкала привязанности взрослых (Adult Attachment Scale, AAS)

Пожалуйста, прочтите каждое из следующих утверждений и оцените, в какой степени оно описывает ваши чувства по поводу романтических отношений. Пожалуйста, подумайте обо всех ваших отношениях (прошлых и настоящих) и ответьте с точки зрения того, что вы обычно чувствуете в этих отношениях. Если вы никогда не были вовлечены в романтические отношения, ответьте с точки зрения того, что, по вашему мнению, вы бы чувствовали.

Примечание. Пункты 1, 5, 6, 12 и 14 должны быть оценены наоборот: не согласен – 6 баллов, абсолютно согласен – 1 балл.

• Оценка дискомфорта, связанного с зависимостью, вычисляется путем усреднения значений пунктов 2, 5, 7, 14, 16 и 18. Более высокие баллы отражают больший дискомфорт при зависимости от других.

• Оценка дискомфорта от близости вычисляется путем усреднения значений пунктов 1, 6, 8, 12, 13 и 17. Более высокие баллы отражают больший дискомфорт от близости и тесных отношений.

• Оценка тревожности вычисляется путем усреднения значений пунктов 3, 4, 9, 10, 11 и 15. Более высокие баллы отражают более сильный страх быть отвергнутым или нелюбимым.

Термин «привязанность», предложенный психологом Джоном Боулби в 1988 г., относится к эмоциональной связи, которую люди формируют друг с другом. Стиль или тип привязанности относится к различным формам взаимодействия, которые люди используют для формирования и поддержания этих эмоциональных связей. Считается, что стили привязанности начинают формироваться в младенчестве, когда ребенок узнает, какое поведение вызывает желаемую реакцию у тех, кто за ним ухаживает, и подразделяются условно на четыре «основных» типа: безопасный, неуверенный-избегающий, неуверенный-тревожный и дезорганизованный. Когда мы говорим о младенчестве, как видно из рисунка ниже, контакт «кожа к коже» оказывает прямое и косвенное влияние на взаимоотношения матери и ребенка в первые три года развития.

Рис. 18

Объединяющий аспект отношений матери и младенца – это нежная и эмоциональная связь между ними. Кроме того, контакт «кожа к коже» также оказывает влияние на взаимоотношения матери и младенца, в частности, ласковое прикосновение. Это определяется как нежное прикосновение, которое не имеет функциональной цели, а скорее, используется для выражения привязанности. Связь между матерью и младенцем и прикосновения играют центральную роль в социально-эмоциональном развитии в дальнейшем. Большинство людей с атопическим дерматитом отмечают, что им очень важен кожный контакт. Например, воспоминание моей пациентки: «Когда мне было несколько месяцев, я лежала на кровати в своей комнате, а в гостиной через дверной проем в солнечном свете видела женщину и маму. Женщина – это была массажист, которая приходила меня разминать, потому что у меня был мышечный тонус».

Стиль привязанности неизменно связан с лучшими или худшими результатами по целому ряду психологических показателей, определяющих качество жизни у детей и взрослых. К ним относятся специфические психологические проблемы, такие как тревожные расстройства, депрессия и антисоциальное поведение с неуверенной и дезорганизованной привязанностью, сопряженной с повышенным риском развития соматических, психических расстройств.

Я наблюдаю, что у взрослых людей с хроническими кожными проявлениями (атопический дерматит, псориаз) в детстве имелся спектр различных симптомов и в подростковом возрасте их становилось все больше. Например, головокружения, бессонницы, парестезии, регулярные головные боли, температура 37° с небольшим, слабость, озноб, доходивший до судорог, синдром раздраженного кишечника, шум в ушах, тики.

Стиль надежной привязанности был связан с психосоциальными процессами, которые способствуют позитивной адаптации, такой как регулирование эмоций, повышение самооценки, эффективное совладание со стрессом.

Заполните. «История моей ранней привязанности»

Каковы ваши самые ранние детские воспоминания? (Запишите.)

Каким ребенком вы были?

Как бы вы описали свои отношения с отцом?

Как вы бы описали отношения с матерью?

Какие пять слов лучше всего описывают вашу мать?

Какие пять слов лучше всего описывают отца?

Вспомните момент из вашего детства, когда вам было больно или плохо. К кому вы шли за утешением, помощью?

Были ли другие взрослые, которые заботились о вас в детстве?

Какие эмоции были нормальными в семье, а какие нет? Каким эмоциям вы давали названия и реагировали на них?

Как часто члены вашей семьи выражали уязвимые эмоции (грусть, страх, усталость, одиночество и др.)? Как вы реагировали на такого рода эмоции? Каким образом?

Какие эмоции вашим родителям было трудно признать или выразить?

Испытывали ли вы какие-либо симптомы, не имевшие очевидной физической причины в детстве, подростковом возрасте? Как вы думаете, могли ли они быть физическим последствием подавления эмоций?

Какое поведение вы видели у ваших родителей, когда они пытались подавить какие-то эмоции?

Мои раны и шрамы привязанности

Опишите, было ли у вас эмоциональное отвержение, смерть либо потеря родителя(ей), сексуальное или физическое насилие.

Ряд крупномасштабных исследований со взрослыми, страдающими хроническими дерматологическими заболеваниями, выявил связь между стилем привязанности (и рядом переменных заболеваний, таких как дистресс, связанный с внешним видом) и кожными проявлениями. Показано о значительном увеличении частоты проявления неуверенного в себе, избегающего стиля привязанности у взрослых людей с псориазом, что было связано с меньшей социальной поддержкой и более низким эмоциональным самосознанием. Представлены психофизиологические пути, с помощью которых небезопасный, неуверенный стиль привязанности влияет на дерматологические проявления через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ось стресса) и симпатоадреномедуллярную (адреналовую) систему, иммунные реакции из-за неадаптивных, травмирующих реакций на стресс сбоем в регуляции эмоций.

Как мы с вами поняли, стиль привязанности связан с тем, как люди ведут себя в близких отношениях, что, в свою очередь, связано с благополучием, существующим благодаря положительной связи между социальной поддержкой и здоровьем. Выделяют надежную, или безопасную, привязанности и два типа неуверенной, небезопасной привязанности (тревожно-амбивалентная, избегающая).

Эти различные стили привязанности можно определить по признакам трех измерений привязанности:

+ каков мой комфорт в близости с другим человеком;

+ моя способность зависеть от другого человека;

+ наличие и степень выраженности страха быть покинутым(ой).

Людям с надежной, безопасной, привязанностью относительно легко сблизиться с другими людьми и комфортно зависеть от них, они нечасто беспокоятся о том, что их бросят. Люди с избегающим стилем привязанности испытывают некоторый дискомфорт от близости с другими, им трудно позволить себе зависеть от других, и они нервничают, когда кто-то подходит к ним слишком близко. Люди, страдающие от тревожно-амбивалентного стиля привязанности, обнаруживают, что другие неохотно сближаются с ними настолько, насколько им хотелось бы, и часто беспокоятся, что их партнер «на самом деле не любит их» или не хочет оставаться с ними.

У большинства людей с кожными проявлениями наблюдается чаще избегающий и тревожный стиль привязанности. Небезопасная привязанность связана с большими рисками развития тревожного спектра расстройств, депрессий, ощущением безнадежности, пустоты, различными соматизациями в теле, ипохондрическими проявлениями и сниженными навыками совладания с повседневной жизнью.

Как, по вашему мнению, ваш тип привязанности объясняет вашу мотивацию устанавливать взаимоотношения с другими людьми? Как он влияет на ваш страх сближаться с другими людьми или потерять их?

Как, по вашему мнению, ваш тип привязанности влияет на то, как вы к себе относитесь? Перечислите несколько слов, которые можно использовать для описания вашего отношения к другим людям, и напишите немного о том, как эти описания соответствуют вашему типу привязанности.

Как, по вашему мнению, ваш тип привязанности влияет на ваши отношения? Посмотрите на пару своих наиболее значимых и самых случайных отношений сквозь призму вашего типа привязанности. Вели ли вы себя по-другому в случайных отношениях по сравнению с более серьезными?

Опишите, какой самый большой внутренний конфликт вы переживаете в результате вашего типа привязанности. Например, вы чувствуете желание быть ближе к человеку, но боитесь это сделать и поэтому изолируете себя?

Люди с атопическим дерматитом часто имеют неуверенный, небезопасный, стиль привязанности, который связан с высокими рисками ухудшения качества жизни и большей выраженностью кожных симптомов.

При хронической крапивнице было показано, что неуверенный, небезопасный, стиль привязанности сопровождается сниженным качеством жизни и алекситическими чертами в форме сложности понимать, распознавать и выражать собственные эмоции, чувства.

Избегающий стиль привязанности и алекситимия являются важными факторами неудовлетворенности своим телом у людей с кожными проявлениями. Доказано, что связь между небезопасной привязанностью и алекситимией отражает путь развития, состоящий из неблагоприятных ранних переживаний, ран, травм у человека, которые ведут сначала к развитию небезопасной привязанности, а затем к алекситимии.

Например, часто такими переживаниями являются физическое и эмоциональное насилие по отношению к ребенку. Привязанность может быть защитным фактором при накопленном и повседневном стрессе. Психосоциальные и психиатрические факторы часто являются предрасполагающими и поддерживающими факторами кожных заболеваний или могут быть результатом переживания этих состояний. Одним из таких факторов являются психосоциальные стрессы (стрессовые факторы повседневной жизни, стрессовые события в жизни и психологические травмы, нарциссические раны). Небезопасный стиль привязанности связан с характерными физиологическими реакциями на стресс. К ним относятся реакции, в которых участвует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось («ось стресса»), симпатико-надпочечниковая, иммунная системы. Надежная привязанность связана с большим снижением уровня тревожности после воздействия стресса. Люди с устойчивыми моделями привязанности чувствуют себя уверенными в своей способности регулировать эмоции в стрессовых ситуациях с другими людьми, в отличие от людей с небезопасными стилями привязанности.

Люди с кожными проявлениями (псориаз, атопический дерматит) менее способны полагаться на других, чувствуют себя менее комфортно в условиях близости, испытывают высокий уровень тревожности в отношениях. Чувство стыда и стигматизация у людей с псориазом, атопическим дерматитом, витилиго часто приводят к избеганию социальной активности и близости. Связь между избегающей привязанностью и неудовлетворенностью своим телом может быть объяснена влиянием такой модели небезопасной привязанности на самооценку, самокритику и перфекционизм. По сравнению с уверенными в себе людьми избегающие люди имеют сильную склонность к неадаптивному перфекционизму и испытывают большие расхождения между своим представлением о себе и своими самооценочными стандартами. Высокий уровень кожной неудовлетворенности своим телом у людей с неуверенной в себе, избегающей привязанностью может зависеть от их склонности основывать самооценку в большей степени на своем имидже в обществе, который в большей степени зависит от одобрения их партнерами по близким отношениям.

Стиль привязанности активно исследуется среди людей с псориазом, и было обнаружено, что тревожный стиль привязанности (дискомфорт от контроля в отношениях, потребность в одобрении, чрезмерное беспокойство об отношениях), алекситимия, гипертимные черты темперамента являются предиктором более высокого уровня инвалидности и худшего качества жизни, рисками развития хронической усталости, депрессии и тревожных расстройств. У людей с кожными заболеваниями часто нарушены материнские отношения и присутствует феномен «отсутствующего», «психологически» мертвого отца.

Некоторые матери могут проявлять чрезмерную заботу, а другие могут испытывать стресс из-за трудностей в установлении отношений с «трудно контролируемым», «своеобразным» ребенком. Пациенты с атопическим дерматитом часто рассказывают, что в детстве были живыми, артистичными, творческими, веселыми, любознательными, активными, спортивными, нетерпеливыми, фантазирующими, что вызывало определенные эмоциональные реакции у их матерей. Эти отношения способствуют возникновению, поддержанию и обострению сильных эмоций.

Упражнение «Нарисовать руки мамы»

Как бы вы описали ваш кожный контакт.

• С матерью

• С отцом

• Сбратом или сестрой

• Свашим партнером

В случае кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз, акне) меняется внешний вид человека, что вызывает у него ощущение уродства, дефективности или неполноценности. Усиливаются чувство контроля за кожными симптомами, дистанцированность от людей, избегание общественных мест, что может перерасти в неадекватный гнев, раздражительность. Люди с кожными заболеваниями, склонные к избеганию, регулярно реагируют на риск, подавляя или сводя к минимуму свои страдания и не обращаяются за помощью к близким. Чувство стыда часто возникает, когда самоощущение не соответствует тому, каким человек на самом деле хочет себя видеть. Вопрос «что я сделал, чтобы заслужить это заболевание?» часто ассоциируется со всеми составляющими озлобленности – гневом, обидой и несправедливостью. Озлобленность и небезопасная привязанность являются важными предикторами проблем с психическим здоровьем у людей с экземой. Обнаружена связь между началом атопического дерматита в раннем возрасте (до 3-го года жизни) и проявлениями неуверенной, небезопасной привязанности.

Были получены пять отличительных типов привязанности матерей к своим детям, страдающим атопическим дерматитом

+ Чувствительная привязанность.

+ Внимательная тревожность.

+ Отягощенная реактивность.

+ Уверенная в себе отзывчивость.

+ Отстраненная вовлеченность.

Эти типы демонстрируют, что матери детей, страдающих атопическим дерматитом, по-видимому, проявляют сложную и противоречивую привязанность к своим детям. Полученные типы были расширены и обсуждены как с точки зрения «отношения матери к личности ребенка», так и с точки зрения «приверженности к состоянию здоровья своего ребенка».

Пациенты с атопическим дерматитом в целом демонстрируют менее устойчивые модели привязанности. Компонентом, подрывающим привязанность, могут быть начало и развитие атопического дерматита, экземы, витилиго, крапивницы сами по себе. Этот компонент может восприниматься как стресс и реактивно приводить к небезопасным установкам в привязанности («а вдруг…», «а если…», «а что, если…»). Паттерны привязанности могут изменяться в результате болезней, психологических травм. Существует значительная связь между неуверенностью в себе и выраженностью кожных симптомов, а также качеством кожи. С одной стороны, тяжелая форма кожных проявлений с сильным зудом может привести к проблемам в межличностной и интрапсихической системе (например, отвращение и неприятие собственной кожи, аутоагрессия – массированное расчесывание), проблемы в партнерстве, конфликт «близость – расстояние»). С другой стороны, социальные факторы, такие как конфликты в партнерстве, могут влиять на безопасность в привязанности, что, в свою очередь, может привести к усилению тревоги по поводу привязанности и, таким образом, к усилению внутрипсихического стресса. Стресс сам по себе неоднократно нашими зарубежными коллегами был описан как важный психологический посредник при кожных проявлениях. У многих людей с кожными проявлениями (псориаз, атопический дерматит) снижена удовлетворенность партнером. У женщин с атопическим дерматитом значительно снижены частота интимных контактов и способность испытывать оргазм. Стиль привязанности на данный момент является ключевой мишенью психотерапевтического сопровождения людей с кожными заболеваниями.

Упражнение «Декатастрофизация и минимизация деструктивности в отношениях»

В момент конфликта мы будем учиться с вами сосредотачиваться на двух аспектах происходящего, непосредственно связанных с разрушением отношений, – своем поведении и мыслях. Например, сейчас вы очень злитесь на любимого человека, до такой степени, что наносите травмы себе, готовы его разорвать, не можете сосредоточиться ни на чем. Если вы вот-вот начнете вести себя разрушающим отношения образом, я попрошу вас проделать следующие шаги.

• Стоп, или остановитесь, возьмите ручку и нарисуйте на своей руке сердечко, смайлик или медведя.

• Задайте себе вопрос: знакомо, что сейчас с вами происходит? С вашим партнером? В отношениях в целом?

• Спокойно дышите и обращайте внимание на рисунок на вашей руке. Остановитесь, покажите себе, что никуда бежать не нужно.

• Послушайте, что буквально говорит ваш партнер, и замечайте, что вы начинаете с собой делать.

• Воспринимайте и маркируйте свои эмоции по мере их возникновения и начните проговаривать их партнеру. Например: «Я боюсь…», «Я раздражена…», «Я обижена.», «Я растеряна.».

• Услышьте вашего партнера.

• Подтвердите, примите, что у каждого из вас есть психика и может быть своя точка зрения.

• Посмотрите, что еще на данный момент есть в ваших отношениях, помимо ссор, недопонимания, разных точек зрения. Назовите, чем еще наполнены ваши отношения?

Если вы обнаружили, что ситуация в отношениях и сами отношения разрушают ваши мысли, то проделаем следующие шаги:

• Побудьте 10–15 минут «Незнайкой».

• Сделайте вдох, чтобы замедлиться и показать себе, что вас на это время нет.

• Держите свои руки нескрещенными, ладонями вверх.

• Наблюдайте, какие мысли возникают, воспринимайте их как уведомления на телефоне.

• Помните, что вы – это не ваши мысли.

• Прямо сейчас отнеситесь к себе, к своему телу, коже помягче, подобрее, побережнее.

Упражнение по минимизации реального, предполагаемого, пророческого страха быть покинутым

• Начнем вот с чего: если вы ощутили первые признаки подобного страха, найдите место, где можно побыть вдали от любых отвлекающих факторов. Например, я попрошу вас прогуляться, найти тихое уединенное место в квартире, надеть на себя что-то комфортное, приятное и уютное. Взять в руки что-то, что вам тактильно нравится.

• Представьте, как будто вы прожектор, который светит на свои мысли, обратите внимание на то, как они звучат. Например: «он от меня уйдет… если я так сделаю, он меня покинет». Посветите на эти мысли и одновременно на эмоции, которыми они сопровождаются.

• Обратите внимание на желание действовать в соответствии со своим страхом, что вас покинут. Посветите и здесь прожектором: что хочется делать? Я попрошу вас слегка дотронуться до своей руки, как будто вы ее поглаживаете или словно вы легко, заботливо останавливаете себя от выполнения каких-либо действий. Подумайте о том, чтобы выключить телефон, не пользоваться никакими средствами отвлечения внимания в течение нескольких часов, если вы склонны искать утешение через эти действия.

• Посветите на себя, какие конкретные мысли или эмоции заставляют вас страдать?

• Будем с вами учиться использовать маркер (представьте, что у вас есть яркий маркер, который вам по цвету нравится). С помощью этого маркера мы будем выделять свои негативные мысли и эмоции по мере их возникновения. Например, маркируйте то, что вам известно как факты («он не ответил сразу», «он холодно ответил», «он не приехал»), и отдельно маркируйте то, что является вашими предположениями, выводами («значит, он меня не любит», «я ему не нужна», «ему все равно на меня»).

• Не забывайте делать все возможное, чтобы в выборе действий по ситуации придерживаться только ФАКТОВ, даже когда ваша психика и нервная система выдвигают множество предположений.

Итоговые ключевые положения о привязанности

+ У каждого человека есть своя когнитивно-поведенческая модель отношений, которая меняется, обновляется, может быть статичной или динамичной.

+ Каждый человек в течение всей жизни постоянно разрабатывает, конструирует свою модель отношений с другими людьми.

+ Изначально модель отношений во многом основана на опыте детства, первичных отношений со значимыми другими людьми (например, бабушка, папа, мама, дядя, отчим и др.), но пересматривается на протяжении всей жизни в ходе новых отношений.

+ Связь со своими родителями в детстве и ее качество оказывают огромное влияние на будущие социальные, интимные отношения, и даже на взаимоотношения на работе, и к собственному телу. Другими словами, эта ранняя связь создает шаблон или правила для того, как вы строите и интерпретируете отношения во взрослом возрасте.

+ Модель отношений состоит из неповторимого для каждого человека набора оборотов речи, описывающих роли себя («девушка», «женщина», «подруга», «любимая») и другого человека (например, «мой мужчина», «любимый», «партнер», «ухажер», «поклонник»), а также ожиданий, убеждений, страхов, фантазий, целей относительно другого человека, отношений в целом и себя в них. Например, будет ли мой молодой человек отзывчивым, добрым, понимающим, заботливым и достоин ли сам человек любви, нужно ли ее заслужить?

+ Условно выделено четыре типа: тревожный (также называемый «руминирующийся», «беспокоящийся», «настороженный», «суетливый», «взволнованный»); избегающий (также называемый «пренебрежительный», «дистанцирующийся», «уклончивый»); неорганизованный (также называемый «боязливый») и безопасный.

+ С эволюционной точки зрения, развитие прочных отношений и их поддержание имеют преимущества как для выживания, так и для размножения как продолжения рода. У человека есть осознанное и даже бессознательное желание искать контакта, любви, поддержки, одобрения и утешения в других людях, которое называется потребностью принадлежать и быть в контакте с другим человеком.

+ Тем не менее, несмотря на нашу потребность принадлежать и быть в контакте, любовь и отношения редко бывают такими совершенными и беспроблемными, какими мы хотели бы их видеть. Многие межличностные проблемы можно проследить до проблем, связанных с нашими типами привязанностей. Сам тип привязанности – один из факторов, влияющих на отношения.

+ Каждый из стилей привязанности имеет свои типичные черты и характеристики. Тем не менее человек не обязательно может на 100 % вписываться в какую-то одну категорию. Привязанность – это спектр, и вы можете не совсем соответствовать «профилю» определенного стиля.

+ Цель этого раздела состоит в том, чтобы выявить нездоровое поведение и понять, над чем вам, возможно, придется поработать, чтобы улучшить свою межличностную регуляцию.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

Теманарциссизмаи его связи с кожей очень сложна, так как по-прежнему преобладает его чрезмерно упрощенное понимание и сведение к «расстройству». Напомню вам, что нарциссизм – это способность любить, быть любимым, выдерживать любовь. Психоаналитик Жак Лакан в семинаре «Психозы» говорил, что «все, что отрицается в символическом порядке, снова появляется в реальном». И что же отвергается человеком с кожными проявлениями? Экзема – это греческое слово, означающее «пузыриться». Что позволяет услышать долю бурлящего возбуждения, которое присутствует во вспышке кожи, этот прилив специфического наслаждения, который распространяется по телу. «Вся поверхность эпидермиса или кожи является эрогенной», – говорит З. Фрейд и уточняет: «Нельзя отрицать, что либидо (как психическая энергия) имеет соматические источники и что оно распространяется в «Я» из различных органов и мест тела».

До этого нарциссического отношения господствовал аутоэротизм – сфокусированность на себе, своем теле. Напомню, что в теории влечений З. Фрейд указывает нам, что вначале все психическое либидо, вся эротическая склонность, вся способность к любви связаны с самим человеком. Этот абсолютный «первичный» нарциссизм сохраняется до тех пор, пока «Я» не начинает либидинально вкладывать представления об объектах и преобразовывать нарциссическое либидо в объектное либидо, что обычно делается на основе удовлетворения основных жизненных потребностей. Перед угрозой утраты объекта (другого человека) случается, что происходит обращение влечения к «Я». Затем психическое либидо отрывается от объекта и возвращается, чтобы вложить в свое «Я». Именно в своих работах З. Фрейд подчеркивает подвижность психического либидо у человека, забавным образом сравнивает этот механизм с протоплазматической массой, которая выталкивает или удаляет свои псевдоподии. И он писал, что только в состоянии полной любовной страсти большая часть психического либидо-заряда переносится на объект, и последний в определенной степени занимает место «Я». Я часто замечаю, что в ходе психотерапии у моих коллег пациенты начинают соматизироваться кожно еще больше. Как будто благодаря этому своеобразному транзитивизму, заложенному в переносе, во время лечения постепенно сформировывается нарциссический объект, но этот объект не выдерживает нагрузки, что вызывает откат в сторону аутоэротизма. Ж. Лакан говорит нам, что психосоматический симптом – это знание, которое нужно расшифровать, зашифрованное сообщение, которое нужно расшифровать. Кожа, которая горит, – это неразборчивый почерк, который манит. Это то, что появляется на теле, в тишине, на месте означающих. Напомню, что в психоаналитической теории Ж. Лакана означающие (signifiers) играют ключевую роль в структуре психики. Лакан, опираясь на лингвистику и структурализм, рассматривает психику как систему отношений между означающими, которые формируют символическое поле, где происходит образование субъективности и самосознания.

Функция означающего в психике состоит в том, чтобы представлять предмет для другого означающего. При психосоматическом симптоме наблюдается закупорка в цепочке означающих. Психическое функционирование людей с кожными проявлениями очень похоже на гелеобразное состояние в психике, что служит защитой от травм, потери. Потери чего, спросите вы? Потери удовольствия принимать как собственную психику, так и психику другого человека без нападок, функционировать.

Как говорит Ж. Лакан, именно через изувечивающее жертвоприношение здесь заглушается тоска. Действительно, на протяжении трех месяцев, в течение которых одна моя пациентка бегала от врача к врачу, она говорила только об экземе, и то без всякой тревоги. Когда через некоторое время пациентка вернулась и начала постепенно излагать свои соображения по поводу происходящего, то через несколько месяцев она смогла без проблем прекратить лечение, так как экзема прошла. Я бы сказал, что все это было не более и не менее чем одним из способов избавиться от трансферной любви, хотя это может показаться хаотичным. Неспособность отвести взгляд от себя – значит стать объектом наслаждения другого, что является тупиковой ситуацией у пациентов с экземами. Они постоянно ждут одобрения и функционируют в зеркальной логике, поиске зеркал.

С самого начала жизни кожа и слизистые оболочки ребенка получают различные стимуляции при кормлении, переноске, уходе за телом, ношении одежды. Таким образом, кожа, предстаяющая материнскому взору, является объектом ласки, к общему удовольствию матери и ребенка. И в дополнение к простому удовлетворению жизненных потребностей обеспечивается еще одно удовольствие и открытие чувственности. Первое эротическое удовлетворение испытывается при опоре на функции организма, необходимые для жизни. Например, питье из бутылочки для утоления голода влечет за собой удовольствие от кормления грудью, последнее в итоге может быть принято ребенком помимо любого голода, который необходимо утолить, путем сосания его большого пальца. Эти тактильные обмены также являются возможностью для довербального общения, свидетельством любви, которую мать питает к своему ребенку и которой она с ним может поделиться. Психоаналитик Д. Анзье писал, что массаж, который делает мама своему ребенку, становится посланием: я тебя люблю, тут безопасно, отдыхай. Речь рождается из этих первых разговоров с матерью. Наконец, я напоминаю вам, что нежность, одно из двух течений наряду с эротическим течением любви, уходит корнями в отношения заботы, которые устанавливаются между матерью и ребенком, и, следовательно, прикосновение — это их суть. Давайте поспорим, что в зрелом возрасте женщина, которая позволяет себе заботиться о своей коже, воссоединяется с удовлетворительными и счастливыми детскими ощущениями, более или менее забытыми, с материнским характером. Ранние и гармоничные тактильные обмены позволяют ребенку индивидуализироваться и расширять свои возможности в своей собственной «шкуре» и с уверенностью в своих силах. Они хорошо обеспечивают три основные функции:

+ граница между внутренним и внешним;

+ удовлетворительные впечатления, такие как грудное вскармливание;

+ общение с другими людьми.

Тогда ребенок знает, что его тело, его кожа принадлежат ему и что другой не может прикасаться к нему где угодно, любым способом и в любое время. Вот как формируется нарциссизм любого человека: благодаря гармоничным ранним тактильным обменам, связанным, как мы увидим ниже, с визуальными. На самом деле нарциссизм сочетает в себе сильное чувство внутренней безопасности (человек чувствует себя в безопасности в своей «шкуре», кожа хорошо выполняет свою пограничную роль), сильное чувство собственного достоинства и хорошее и приятное представление о себе. Обладание хорошим «нарциссическим капиталом» необходимо для того, чтобы противостоять жизненным невзгодам: несовершенствам кожи и/или тела, болезням, старению, распаду, скорби – и для того, чтобы позволить себе разумно украсить, поддерживать себя. Таким образом, становится более понятно, насколько отношения взрослого человека со своей кожей зависят от истории ранних тактильных обменов от взрослых. Ранние тактильные обмены происходят под пристальным взглядом материнской личности, а забота о внешнем виде при уходе за телом также очень важна для формирования «качественного» нарциссизма и, в частности, хорошей, устойчивой самооценки. Для Д. Винникотта, английского педиатра и психоаналитика, первое зеркало человека – это его мать. Что видит ребенок, когда обращает взгляд на лицо своей матери? Обычно то, что он видит, это он сам. Другими словами, мама смотрит на ребенка, и то, что выражает ее лицо, находится в прямой связи с тем, что она видит. Мать совсем маленькой девочки, страдающей атопической экземой, рассказывала мне, что, когда она давала ей бутылочку, она не могла смотреть на нее и всегда отворачивалась. Кроме того, некоторые автопортреты, такие как, например, Фрэнсиса Бэкона, многое говорят об отношениях художников с их матерями.

Опять же, с удовольствием глядя на себя в зеркало, встречая в нем свой собственный взгляд, удовлетворенное наблюдение за улучшениями и украшениями, которые мы сами внесли в свой образ, – это привилегированные обстоятельства встречи и воссоединения с воспоминаниями и отождествлениями, которые иногда забываются. Например, когда маленькая девочка, позаимствовав косметические средства у своей матери, забиралась на стульчик, чтобы увидеть в зеркале производимый ею эффект, или когда совсем молодой человек, впервые позаимствовав костюм у своего отца, встретил восхищенный взгляд последнего перед выходом на улицу.

В любом случае на протяжении всей жизни кожа формируется под взглядом окружающих. Она вощеная, надушенная, накрашенная, украшенная, отбеленная или, наоборот, загорелая, в зависимости от преобладающей моды и обычаев.

Кроме того, существуют требования и пожелания к коже других людей, навязываемые более или менее тонко: от стрижки, которую хотят видеть родители, до загара, формы губ, ресниц, состояния кожи, волос, который в западных странах и теперь в России является признаком социального успеха.

Заполните. Опросник нарциссической личности (Narcissistic Personality Inventory, NPI-16)

1. а) Когда люди делают мне комплименты, мне иногда становится неловко.

б) Я знаю, что я хороший, потому что все то и дело мне об этом говорят.

2. а) Я предпочитаю смешиваться с толпой.

б) Мне нравится быть в центре внимания.

3. а) Я не лучше и не хуже, чем большинство людей.

б) Я думаю, что я особенный человек.

4. а) Мне нравится обладать властью над людьми.

б) Я не против следовать за другими.

5. а) Мне легко манипулировать людьми.

б) Мне не нравится, когда оказывается, что я манипулирую людьми.

6. а) Я настаиваю на том, чтобы получать должное уважение.

б) Обычно я получаю то уважение, которого я заслуживаю.

7. а) Я стараюсь не выставлять себя напоказ.

б) Я склонен выставлять себя напоказ, если есть такая возможность.

8. а) Я всегда знаю, что я делаю.

б) Иногда я сам не уверен, зачем я что-либо делаю.

9. а) Иногда я рассказываю хорошие истории.

б) Всем нравится слушать мои истории.

10. а) Я многого ожидаю от других людей.

б) Мне нравится что-то делать для других людей.

11. а) Мне на самом деле нравится быть в центре внимания.

б) Я чувствую себя некомфортно, находясь в центре внимания.

12. а) Обладание авторитетом не имеет большого значения для меня.

б) Люди, похоже, всегда признают мой авторитет.

13. а) Я собираюсь стать великим человеком.

б) Я надеюсь, что я буду успешен.

14. а) Люди иногда верят тому, что я им говорю.

б) Я могу заставить любого поверить во все, во что захочу.

15. а) Я более способный, нежели другие люди.

б) Мне есть много чему поучиться у других людей.

16. а) Я во многом такой же, как и все.

б) Я экстраординарная личность.

Согласно иерархической модели А. Пинкуса и М. Луковицкого, патологический нарциссизм относится к дефициту в регуляции самооценки, включающему неадаптивные механизмы восстановления и поддержания собственного «Я» или образа-Я. Характеризуется сочетанием трех психодинамических явлений: дисфункциональной саморегуляцией (например, склонность сосредотачиваться, усиливать и неправильно интерпретировать телесные ощущения), эмоциональной регуляцией и трудностями в межличностных отношениях, которые часто наблюдаются у пациентов с кожными проявлениями (см. рисунок 19).

Также данная форма нарциссизма (см. рис. 19) представлена двумя видами дисфункциональных фенотипов: грандиозность и уязвимость (табл. 4).

Рис. 19. Модель патологического нарциссизма А. Пинкуса и М. Луковицкого

Примечание. Диагностическая оценка уровня функционирования личности основана на структурированной клинической оценке четырех клинически значимых элементов. «Хорошо» (грандиозность – эксгибиционизм; явный) и «плохо» защищенный (уязвимость – чувствительность; скрытый) нарциссизм.

Данная модель (рисунок выше) позволяет расположить патологический нарциссизм в континууме между двумя фенотипами, которые в клинической и исследовательской литературе обозначаются разными терминами. На одном конце спектра мы находим прототип грандиозного, толстокожего, высокомерного/титулованного, бесстыдного, забывчивого нарциссизма («хорошо защищенный нарциссизм»). На другом конце мы видим прототип уязвимого, тонкокожего, склонного к стыду, подавленного/истощенного нарциссизма («плохо защищенный нарциссизм»). Грандиозный и уязвимый нарциссизм может проявляться как открыто, так и скрыто. Таким образом, мы как клинические психологи могли бы диагностировать у пациента грандиозный нарциссизм, при котором некоторые элементы выражаются открыто (поведение, выраженные установки и эмоции), а некоторые остаются скрытыми (способ восприятия, личные фантазии/фантазмы, чувства, мотивы, потребности). При патологическом нарциссизме наблюдается дефицит нейропсихологического ядра, что влияет на способность людей получать доступ к психическому ландшафту, терпеть, идентифицировать и вербализировать эмоции; и то, что мы часто наблюдаем у пациентов с кожными проявлениями, так это выраженную алекситимию. У людей с кожными заболеваниями часто имеется плохо защищенный нарциссизм, при котором они испытывают трудности в регулировании своего поведения и эмоций, особенно в контексте негативных эмоций и социального функционирования. Показано, что пациенты с нарциссической уязвимостью более интенсивно реагируют на боль (физическую и психологическую), более открыты в своих сообщениях о негативных переживаниях, чем грандиозные нарциссы.

Таблица 4. Структурные компоненты патологического нарциссизма по А. Пинкусу и М. Луковицкому

Потенциальная связь между нарциссической грандиозностью, уязвимостью и тяжестью кожных заболеваний по сей день исследуется. Хотя наличие грандиозности может служить психологической защитой как форма маскарада от воспринимаемой слабости или немощи, однако нарциссическая уязвимость (наличие ран) может усугубить физическое самоощущение вплоть до развития истощения и фрагментации, а также выраженных кожных нарушений. Говоря про патологический нарциссизм, стоит упомянуть про синдром Дориана Грея, сам термин был выбран в 2001 г. для объяснения скрытого желания пациента оставаться вечно молодым. Название синдрома взято из названия романа О. Уайльда, в котором главный герой, Дориан Грей, продает свою душу дьяволу, чтобы ему не пришлось стареть. Любовь к себе, искусственность и эгоцентризм нарцисса очевидны. Синдром Дориана Грея – это дисморфологическое расстройство тела, связанное с нарциссической регрессией, социофобией и огромным желанием оставаться молодым. Для достижения этой цели часто используются медикаментозные средства и вмешательства, связанные с образом жизни, прибегают к БАДам, антивозрастной медицине, биохакингу. После выяснения мотивации пациента лечение требует смелого применения интенсивной психотерапии, которая может проводиться в сочетании с антидепрессантами и нейролептиками. У пациентов я часто наблюдаю выраженные садомазохистические тенденции, нарциссические неврозы органов. Нередко наблюдается феномен расщепления, при котором пациент фантазирует о том, что в его собственном теле есть области добра и зла. Пациент считает, что хирург должен удалить вредный орган, чтобы осталось только хорошее. Все эмоциональные и физические повреждения, наносимые организму, приписываются негативной, пассивной части тела. Такие явления диссоциативного расщепления особенно часто встречаются у пациентов, которые ранее подвергались психологическому насилию, что сделало расщепление необходимым для самозащиты. К этому добавляется повышенное стремление пациента к вниманию и заботе, основанное на недостатке поддерживающих эмоциональных отношений, с одной стороны, и стремление к самонаказанию из-за неосознанного чувства вины – с другой. Вовремя оказанная психотерапевтическая помощь позволяет стабилизировать психическое состояние пациента.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Большинство детей и взрослых с кожными проявлениями в той или иной степени страдают от нарушений сна. Более 60 % людей сообщают, что кожные заболевания влияют на качество сна. Например, даже в период клинической ремиссии люди с атопическим дерматитом сообщали о худшем качестве сна. Чаще жалуются на ночные кошмары и ранние утренние пробуждения. Преобладают частые ночные приступы тревоги, меньший объем сна, трудности с пробуждениями. Пациенты жалуются на дневную сонливость, раздражительность и усталость. По-видимому, существует тесная взаимосвязь между повышенной активностью кожного заболевания и нарушением сна, что было продемонстрировано на примере группы маленьких детей, у которых во время обострений атопического дерматита сон нарушался у 89 % в течение соответствующих месяцев. У большинства (59 %) этих детей нарушения сна, о которых сообщалось, проявлялись только в периоды обострения атопического дерматита (АД). Кроме того, нарушения сна чаще отмечались у людей с более тяжелыми кожными заболеваниями, а также с сопутствующей астмой или аллергическим ринитом. Частые ночные пробуждения с эпизодами почесывания, тревожными сновидениями или кошмарами, сниженной эффективностью сна являются частыми спутниками у людей с атопическим дерматитом.

Заполните.

Инструкция: ниже приведены вопросы, касающиеся вашего сна, настроения и времени выполнения повседневных дел. Выберите ответ, который наилучшим образом описывает ваше состояние за последние 2 недели.

Интерпретация.

Пункты 5, 10 и 12 оцениваются в обратном порядке.

Показатели хорошего сна, бодрости по утрам и подавленного настроения рассчитываются путем суммирования баллов по соответствующим пунктам после обратной оценки.

• Пункты хорошего сна: 1,6, 8, 12 (К), 15.

• Пункты утреннего настроения: 2, 4, 10 (К), 11, 14.

• Пункты подавленного настроения: 3, 5 (К), 7, 9, 13.

Взрослые люди с кожными проявлениями часто сообщают о трудностях с засыпанием, ранних утренних пробуждениях, дневной усталости. Хотя было проведено очень мало объективных исследований, два исследования с актиграфией показали более низкий уровень эффективности сна – в два раза больше ночных пробуждений и в два раза больше тревожных движений во сне. Кроме того, усиление тяжести кожного заболевания было связано со снижением качества сна, увеличением времени пребывания в кровати без сна.

На рисунке пунктирные стрелки отражают двустороннюю связь между качеством сна и АД на макроуровне. Большая внутренняя рамка отражает предполагаемые механизмы, которые определяют взаимосвязь между качеством сна и АД и зависят от текущего состояния как сна, так и кожных симптомов. Графы с отдельными предполагаемыми механизмами отражают данные, свидетельствующие о том, что каждый из этих механизмов сам по себе может иметь двунаправленные связи друг с другом.

Рис. 20

Мы предлагаем три механизма, с помощью которых нарушение сна и АД могут быть связаны или даже причинно-следственно обусловлены.

Во-первых, как было продемонстрировано при других хронических состояниях, простой стресс, связанный с АД, может спровоцировать острую бессонницу, которая со временем становится хронической. Ночное почесывание нарушает сон и создает предпосылки для когнитивных и поведенческих факторов, которые усиливают бессонницу как условную реакцию. Когда люди, страдающие бессонницей, бодрствуют в постели, они могут размышлять и/или беспокоиться о стрессовых факторах, своем зуде, повторном засыпании и/или последствиях плохого сна в дневное время. Они также могут вести себя контрпродуктивно (например, оставаться в постели во время бодрствования, чтобы максимально увеличить возможность выспаться, оставаться в постели после обычного подъема и дремать), что снижает потребность в ночном сне и нарушает циркадный ритм. Бессонница может сохраняться даже после того, как сопутствующее заболевание прошло. Напомню, что обнаружено, что дети с АД в стадии ремиссии по-прежнему чаще просыпались в течение часа, чем здоровые. Это говорит о том, что нарушения сна могут частично быть вызваны усвоенными когнитивно-поведенческими моделями, которые сохраняются даже при «чистой» коже.

Во-вторых, широко распространено мнение, что зуд нарушает сон. Зуд является ключевым фактором ухудшения качества жизни и обычно усиливается ночью. Он приводит к расчесыванию, что может нарушить сон. В нескольких исследованиях здоровые участники контрольной группы демонстрировали минимальное расчесывание во время сна, в то время как пациенты с АД тратили на расчесывание до 27 % времени своего сна. Расчесывание было связано с ночными пробуждениями, фрагментацией сна. Цикл «зуд – расчесывание» может привести к повреждению тканей и высвобождению медиаторов воспаления, «зудогенных» факторов, что еще больше усугубляет нарушения сна. К ним относятся: 1) белки эозинофильных гранул, факторы роста нервов и нейропептиды, которые приводят к сенсорной гиперчувствительности; 2) циркадные изменения кожного кровотока, трансэпидермальная потеря влаги и уровни кортизола, которые могут вызывать ночной зуд; 3) повышенная экспрессия цитокинов при поражениях АД, которые могут вызывать зуд, включая ИЛ-4, ИЛ-13 и стромальный лимфопоэтин тимуса. Однако исследования показали противоречивые результаты или лишь слабую корреляцию с зудом, и очень немногие исследовали прямое влияние этих биомаркеров на поведение, связанное с зудом или почесыванием, и, что более важно, на нарушения сна. Уровень ИЛ-31 был связан с субъективной потерей сна и тяжестью кожного заболевания, но не с зудом.

Третья гипотеза о механизмах нарушения сна сосредоточена на циркадных изменениях выработки цитокинов и мелатонина. Как правило, уровень цитокинов, таких как ИЛ-1β, -2, -6, TNF-α и IFN-γ, повышается ночью и способствует засыпанию, тогда как уровень цитокинов, таких как ИЛ-4, -10 и -13, повышается после пробуждения и способствует бодрствованию. Считается, что экспрессия этих цитокинов при АД нарушает нормальные циркадные ритмы. Высокие уровни ИЛ-6, особенно по утрам, были связаны со снижением качества сна у пациентов с АД. Мелатонин, который регулирует сон и циркадный ритм, также может выполнять иммуномодулирующие, антиоксидантные и цитопротекторные функции. У 22 % пациентов с АД наблюдался нормальный уровень секреции мелатонина, но у большинства из них отсутствует нормальный ночной выброс мелатонина.

Помимо зуда, причинами нарушения сна являются боли и тревожные мысли, связанные с кожей. Долгое время считалось, что ЦНС защищена от иммунологических заболеваний специальными барьерами. В последнее время это представление значительно изменилось, поскольку обнаруживается все больше и больше путей связи между ЦНС и иммунной системой.

В здоровом мозге взаимодействие между нейронами, глиальными клетками и иммунной системой связано с такими функциональными свойствами, как когнитивные способности и эффективность обучения.

Это частично подтверждается взаимосвязью между сном и воспалением, изложенной выше, и мы только начинаем понимать потенциальные связи между сном, воспалением, психической дезорганизацией и нервнопсихическими расстройствами. Имеются эпидемиологические данные, подтверждающие связь между АД и синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), депрессией и тревожностью в детском возрасте, а также шизофренией и склонностью к суициду у взрослых. Интересно, что только те дети с АД, у которых нарушается сон, подвергаются повышенному риску развития СДВГ. Тревога и депрессия чаще встречаются у пациентов с АД. Оба этих психических расстройства также могут влиять на сон и нейровоспалительные процессы. Более того, нарушение сна связано с широким спектром психических заболеваний, включая шизофрению, расстройства аутистического спектра, биполярное расстройство и депрессию. В число вовлеченных факторов входят инфаркт миокарда, провоспалительные цитокины, молекулярная мимикрия, антинейрональные аутоантитела, самореактивные Т-клетки и нарушение гематоэнцефалического барьера. Поскольку мы все чаще признаем воспаление ключевой движущей силой психических расстройств, воспаление, вызванное АД, также может быть связано с повышенным риском развития психических расстройств.

Важно пояснить, что при АД уровень Th2 (ИЛ-4, -13 и -31) и различных других воспалительных цитокинов (например, TSLP и ИЛ-22) повышается не только в коже, но и на системном уровне организма. Связь между кожными, системными органными заболеваниями и возможное воспаление головного мозга, по крайней мере частично, может быть вызвано недостатком сна и пролиферацией нейронов, вызванной зудом, ковырянием, расчесыванием кожи.

Воспаление в любом месте организма может влиять на когнитивные функции и поведение. Это подтверждается избегающим поведением, наблюдаемым при острых инфекциях и воспалениях, которые, как считается, были эволюционно защитными. Однако хроническая инфекция и воспаление могут вызывать нейротоксичность и нейродегенерацию. Одним таким примером является ожирение, при котором воспаление низкой степени тяжести приводит к повреждению нейронных цепей и гематоэнцефалического барьера, следствием чего является когнитивная дисфункция. Хотя подобные исследования при АД не проводились, это подтверждает предыдущую гипотезу. Кроме того, было показано, что хронические угрозы для ЦНС, такие как межличностные потери или конфликты в отношениях, повышают уровень провоспалительных цитокинов в слюне людей, что, вероятно, указывает на усиление системного воспаления. Стресс, о котором сообщают сами пациенты, является общепризнанным фактором риска обострения многих психических заболеваний, как и неврологических расстройств, таких как рассеянный склероз, а также АД.

Есть свидетельства того, что стрессовые обострения при психических расстройствах частично обусловлены воспалительными процессами.

Детские психологические травмы приводят к повышению уровней СРБ, ИЛ-6 и TNF во взрослом возрасте. У детей с АД часто присутствует трудное детство из-за плохого контроля симптомов и серьезного снижения качества жизни. Мы предполагаем, что психологические последствия этого заболевания на самом деле могут привести к более тяжелому течению заболевания на протяжении всей жизни пациента. В настоящее время существуют ограниченные рекомендации по лечению нарушений сна у пациентов с кожными заболеваниями. Рекомендации, которые мы приводим в данной книге, в основном направлены на снижение зуда. Наиболее распространенным методом лечения зуда является многоэтапный подход, начиная со смягчающих средств, местных кортикостероидов, местных ингибиторов кальциневрина и переходя к системным иммуномодулирующим средствам. Кроме того, может назначаться кратковременное применение седативных антигистаминных препаратов в ночное время.

Рекомендации по гигиене сна для изменения в поведении также считаются важным методом лечения первой линии.

+ Убрать измерители сна (часы, время, термины, график в том числе и «рекомендации»).

+ Убрать «когнитивную линейку» измерения себя и своего сна: время, «мало-много», «ночь», «не сплю», «недостаточно», «должна» и др.

+ Все индивидуально, и главное, убрать режим «бороться» и «подготавливаться ко сну».

Приведенные ниже рекомендации носят общий характер, не как «уроки».

Таблица 5

Пациентам рекомендуется в одно и то же время ложиться спать, придерживаться сбалансированной диеты и избегать употребления кофеина и «времени у экрана» непосредственно перед сном. Также рекомендуется поддерживать осознанный отход ко сну: войдите в спальню, закройте дверь. Будьте одеты во что-нибудь удобное (пижама) или снимите одежду. Лягте на кровать. Раскинув руки и ноги, закройте глаза. Вдохните полной грудью. Обратите внимание, где в теле вы ощущаете усталость, сонливость, жар, боль или покой. Глубоко вдохните и почувствуйте, как ваши легкие наполняются воздухом. Выдохните, выпуская воздух между губами. Повторите. Потянитесь еще сильнее. Вытяните ноги, пошевелите пальцами на руках и ногах. Отметьте, куда устремляются ваши мысли. Позвольте мыслям улететь, подобно листьям на ветру. Глубоко вдохните и долго с шумом выдыхайте. Прислушайтесь спокойно к звукам в доме, к ощущениям от кровати. Снова глубоко вдохните и долго, с шумом выдохните. Спокойно засыпайте.

Минимизация эмоциональной перегрузки от напряжения и стрессов (перед сном)

• Скажите себе – «СТОП, ПРИСЯДЬ».

• Представьте перед собой чистый альбомный лист бумаги, карандаши, ластик (можно взять буквально эти три предмета).

• Мысленно нарисуйте на листе негативную ситуацию (или напишите ее карандашом), которую необходимо забыть. Это может быть реальная картинка, образная ассоциация, символ и т. д.

• Мысленно (или буквально) возьмите ластик и начинайте последовательно стирать с листа бумаги созданную негативную ситуацию. Стирайте до тех пор, пока с листа не исчезнет картинка.

• Произведите проверку. Для этого закройте глаза и представьте тот же лист бумаги.

• Если картинка не исчезла, снова возьмите ластик и стирайте до ее полного исчезновения.

Было доказано, что техники на усиление осознанности и медитации эффективны при нарушениях сна и улучшают качество жизни пациентов с АД. Поведенческая терапия по коррекции привычек, направленная на сокращение цикла «зуд – почесывание», может улучшить сон и кожные симптомы.

Есть ли сновидение или тема сновидении, которая вам снится очень давно? Если «Да», то опишите ее.

Наблюдаете ли вы связь между вашим сном, сновидениями и кожей? Если «Да», то опишите, в чем она прослеживается.

Татуировка – это боди-арт, при котором некоторые символы, рисунки или надписи наносятся на кожу человека с помощью перманентной краски или чернил. Эти материалы вводятся в кожу татуировщиком или мастерицей по нанесению татуировок. Таким образом, процесс нанесения татуировки включает в себя три основные составляющие: кожу человека, изображение или дизайн и татуировщика. Кожа человека – это холст, который функционирует как инструмент художника. Люди преследуют множество целей, которые обычно включают в себя привлечение других, украшение себя, идентификацию и осознание себя частью определенной группы, в результате приобретая определенный социальный статус и чувство стиля, а также отмечая значимое событие или явление. Таким образом, человек выбирает любой образ или дизайн, который он хочет, а татуировщик является просто исполнителем. Эти изображения на коже могут иметь очень разное значение для людей и отражать различные желания, эмоции и душевные состояния для внешнего мира. На самом деле кожа – это самый большой и единственный видимый орган человеческого тела, и окружающие легко замечают его.

Таким образом, существует взаимосвязь между татуировками на коже человека и его эмоциями, идентичностью и социокультурным окружением. И наконец, в психодерматологии следует принимать во внимание расположение и важность татуировок с точки зрения того, что они говорят об эмоциях и психологическом состоянии.

Я предлагаю вам ниже завести дневник изменений вашей кожи. Данный дневник позволит отойти от монокаузального соматического понимания болезни и ожидания лечения к расширенному психосоциальному пониманию болезни. В дополнение к времени, месту и продолжительности жалоб я попрошу вас отметить место, ситуацию и эмоциональное состояние, а также любые конкретные особенности, которые провоцируют ваши кожные проявления. Главное при этом – научить вас замечать и фиксировать эмоциональные факторы, приводящие к изменению в коже. В психодерматологии данный дневник используется при зуде, расчесывании, дисморфологических расстройствах тела, атопическом дерматите, псориазе.

Человек приобретает уникальную и неповторимую индивидуальность благодаря внешнему виду своей кожи. Например, одним из признаков, по которому люди отличаются друг от друга, является цвет их лица. Таким образом, люди узнают друг друга по видимым признакам, особенности кожи. Однако это всего лишь примеры некоторых психологических функций кожи, а именно ее роли в формировании идентичности.

Кожа также является очень важным инструментом социального общения. Люди выражают пол, расу и даже свое настроение или состояние здоровья при невербальном общении с помощью кожи. Плохое состояние кожи может привести к социальной стигматизации дерматологических пациентов.

Иногда их воспринимают как людей с более тяжелыми инфекционными заболеваниями, и стигматизация приводит ко многим психологическим и социальным последствиям для хронически больных пациентов с дерматозами. Для людей с плохим состоянием кожи, особенно страдающих псориазом и витилиго, характерны, например, более низкая самооценка, избегание социальной жизни, снижение сексуальности и более низкое качество жизни. Эти аспекты хронических дерматозов (кожных нарушений) могут привести к психологическим последствиям (например, депрессии и тревоге), которые могут поддерживать или даже вызывать ухудшение кожных симптомов и волос. Тело является очень важным фоном для создания собственного «Я», и, прежде всего, важной частью «Я» – одним из основных психологических конструктов, описывающих идентичность. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные «Я» и «телесному Я», исследования «кожного Я» или Я-КОЖИ все еще немногочисленны. Я-КОЖА определяется как обобщенное эмоциональное и когнитивное представление о коже. Концепция «Я-КОЖИ» относится к части физического «Я»: когнитивной и эмоциональной репрезентации (представлению) кожи, а также пониманию ее физиологических, психологических и социальных функций у человека. Она формируется на протяжении всей жизни, в процессе развития от детства до зрелого возраста. Согласно психоаналитику Д. Анзье, кожное эго или Я-КОЖА – это теоретическая психологическая конструкция, содержащая субъективное восприятие и переживание кожи как очень важного органа тела, который непосредственно связан с самим собой. Психологическая концепция Я-КОЖИ предполагает, что человеческая идентичность развивается на протяжении всей жизни. Оценить «эго кожи» или «Я-КОЖИ» очень сложно. Часто мы используем специализированные шкалы, которые позволяют оценить эмоциональный, когнитивный аспект репрезентаций кожи.

Заполните. «Моя кожа» – опросник для самопроверкиMy Skin, a self-questionnaire (MSQ)

Цель опросника — изучить, как вы воспринимаете свою кожу на различных участках тела, что думаете о своей коже и что о ней знаете. Пожалуйста, укажите, насколько вам нравится ваша кожа на теле или вокруг него по шкале от 1 до 5. Пожалуйста, обведите кружком один вариант ответа, который описывает, насколько вам нравится ваша кожа. 1 – Мне она совсем не нравится. 2 – Мне она не нравится. 3 – Понятия не имею (трудно сказать). 4 – Мне она нравится. 5 – Мне она очень нравится.

Пожалуйста, укажите, насколько вам нравятся характеристики вашей кожи по следующей шкале: 1 – Мне это совсем не нравится. 2 – Мне это не нравится. 3 – Понятия не имею (трудно сказать). 4 – Мне это нравится. 5 – Мне это очень нравится. Укажите, насколько вам нравится…

Пожалуйста, укажите, насколько вы согласны или не согласны с приведенными ниже утверждениями. Обведите кружком ответ, который наилучшим образом описывает, насколько вы согласны или не согласны по шкале: 1 – Категорически не согласен. 2 – Не согласен. 3 – Нейтральный (ни согласен, ни не согласен). 4 – Согласен. 5 – Полностью согласен.

Тесная связь с нервной системой делает вашу кожу очень чувствительной к эмоциям, которые вы испытываете. Она может быть в большей степени связана с вашими сокровенными потребностями, желаниями, фантазиями и страхами, гневом, чем с вашими сознательными процессами. Возможно, вы не осознаете, что завтрашняя конференция, встреча, рабочий день вызывает у вас глубокое беспокойство, но ваша кожа выражает это напряжение в виде крапивницы или угревой сыпи с зудом. Постоянные кожные симптомы часто являются сигналом вашего внутреннего состояния – призывом о помощи, индикатором, что пора проговорить: «А что со мной происходит?». Расшифровывать это сообщение – все равно что учиться понимать язык тела другого человека, вместо того чтобы просто прислушиваться к его словам.

Что же пытается сказать ваша кожа?

Кожные симптомы могут раздражать, причинять неудобства или даже мучить вас, но часто это попытки получить то, что вам нужно, биологически и эмоционально, для того чтобы испытать психическое благополучие.

Эмоциональные потребности кажутся неосязаемыми по сравнению с биологическими (например, любовь, поиск одобрения, нужность, востребованность, защищенность по сравнению с едой и водой), но они едва ли более обсуждаемы, и трудно сказать, где заканчивается одно и начинается другое. Психоаналитик Рене Шпиц наблюдал за младенцами в детском доме. Все их биологические потребности, по-видимому, удовлетворялись, то есть их кормили, одевали и согревали, но они не получали любви – их редко брали на руки и ласкали, было уделено мало внимания кожному контакту в отличие от более счастливых младенцев в любящих семьях. Многие из этих младенцев, по наблюдениям Р. Шпица, психологически не росли должным образом. Без такого жизненно важного питательного психологического вещества, как любовь, некоторые из них физически увядали, страдали определенной формой депрессии, а некоторые часто болели и даже умирали. Другие исследования в области психологии развития подтвердили необходимость любви и объятий для здорового физического, психического развития. Во-первых, дети, помещенные в специализированные учреждения (детские дома, интернаты), гораздо более подвержены экземе, чем другие. Наши потребности наиболее ярко проявляются в первые годы жизни нашей полной зависимостью от материнской фигуры, но они сохраняются на протяжении всей жизни. Точно так же, как мы никогда не перестаем нуждаться в еде, воде и тепле, мы всегда нуждаемся в трех составляющих эмоционального питания: любви, уважении и защите.

Любовь – это эмоциональный эквивалент пищи, питательный дар мира, который поддерживает психологическую и физическую жизнь. Мы также нуждаемся в уважении. Любовь, еда и все остальное даются нам по мере необходимости, а не произвольно или безлично. Когда мы становимся взрослыми, уважение семьи и друзей подтверждает, что мы независимые люди, заслуживающие признания. Нам нужна защита от экстремальных эмоциональных нагрузок, а также от перепадов температур, если мы хотим расти и психологически процветать. Со временем точно так же, как мы учимся сохранять комфорт в тепле или прохладе, мы учимся защищать себя от эмоциональных перегрузок. Поскольку мир несовершенен, часто возникает конфликт между тем, что нам нужно внутри, и тем, что мы получаем извне. Этот конфликт проявляется на границе – на коже. Неудовлетворенные потребности подчиняются закону «сохранения психической энергии»: стремление к крепкой любви в шесть месяцев отроду или к признанию взрослыми в сорок лет. Если этого нет, мы не удовлетворены и просто исчезаем. Мы пробуем снова и снова – сначала одним способом, потом другим, дабы получить то, что нам нужно. Отчаянный путь к последнему средству – это образование физического симптома, или, как мы говорим, в «соматизации». Если, например, ребенку не хватает любви, он будет плакать, требуя «добавки». Если это не сработает, у него может начаться истерика, затем он станет вялым или, наконец, у него разовьется детская экзема.

Эмоциональное напряжение и боль от неудовлетворенных потребностей напрягают психику ребенка. При экземе все тело психически страдает через кожу.

Даже кожные проблемы, которые поражают ранее здоровых людей в дальнейшей жизни, могут иметь психологические корни в прошлом, когда потребности были сильнее всего фрустрированы. На самом деле есть основания полагать, что корни таких заболеваний могут быть еще до рождения: дети, рожденные с аллергией или экземой, могут быть подвержены наследственному риску или подвергаться специфическому внутриутробному стрессу.

Проблемная кожа подобна верному, но не очень сообразительному слуге, который отказывается уходить, пока он выполняет то, что ему было приказано.

Труднее всего остановить процесс, когда он работает, пусть даже немного. Один из моих пациентов, в детстве испытывавший недостаток эмоциональной поддержки (огромное внимание уделялось брату), во взрослую жизнь перенес неутолимую потребность в заботе в форме множественных эпизодов депрессии. Его грубая, воспаленная кожа получила успокаивающее воздействие, которого жаждал его организм, но дорогой ценой. Нормальная жизнь была невозможна из-за постоянных воспалительных процессов на коже рук. Пока вы не услышите, что ваша кожа пытается вам сказать, она будет просто повторять свое сообщение – голос ваших глубочайших потребностей – снова и снова. Попробуйте заставить его замолчать с помощью лекарств (кремы, БАДы, противоаллергические препараты, пластыри) или стоического безразличия («само пройдет», «отвлекусь», «не буду обращать внимание»), и он может просто заплакать еще громче. Альтернативный вариант – узнайте, чего требует ваша кожа, а когда это невозможно, смело встречайте боль от неудовлетворенных потребностей и работайте над ее устранением напрямую. Это непростая задача, но первый шаг вы можете сделать прямо сейчас с помощью данной книги. Это значит по-новому взглянуть на свою проблему с кожей. Снимите медицинский ярлык, с которым вы привыкли жить, – забудьте, что у вас «опоясывающий лишай», «крапивница», «атопический дерматит», «это не лечится», «я все перепробовал».

Рассматривайте свою кожную болезнь как симптом более глубокой неудовлетворенной потребности. Не позволяйте физической природе вашего симптома, какой бы видимой, осязаемой и болезненной она ни была, заслонять эмоциональный (или психологический) фактор, который, возможно, более важен.

Первым шагом в лечении вашей кожной проблемы является определение ее психологического статуса. Я считаю наиболее полезным спросить, что ваша проблемная кожа пытается сделать для вас? Пытается ли она удовлетворить основные потребности в любви, уважении и защите или решить проблемы, возникшие, когда эти потребности были давно утрачены? Чтобы начать избавлять свою кожу от эмоционального бремени, вы должны определить и понять задачи, которые она с трудом выполняет.

Следующие одиннадцать психологических задач являются наиболее распространенными факторами кожных нарушений.

+ Я нуждаюсь в любви и защите. Удовлетворение основных эмоциональных потребностей настолько важно, что для выполнения этой работы мы создали биологические механизмы. Есть что-то «врожденное», что заставляет нас улыбаться, глядя на ребенка, и хотеть прижать его к себе. Подавляющее большинство родителей делают все, что в их силах, чтобы воспитывать и защищать своих детей, но люди несовершенны, а жизнь в этом мире сложна. Мама может стать жертвой плохого воспитания, которое лишило ее способности дарить любовь как себе, супругу, так и ребенку. Серьезные потрясения (например, смерть в семье или кто-то ее бросил, давление на работе или со стороны собственной матери) могут лишить ребенка достаточной любви и защиты. Многие семьи в 1990-х настолько обнищали, что борьба за хлеб (материальные ценности) насущный сделала невозможным надлежащее воспитание и получение безопасного стиля привязанности. Неспособность удовлетворить эти ранние потребности оставляет внутри пустоту, по сути, «ненасытную пустоту», эмоциональную черную дыру, которая поглощает всю любовь, уважение и защиту, которая ненасытно требует большего. Мы продолжаем пытаться заполнить эту пустоту ошибочными попытками психологически «прокормить» себя или заботясь о себе. Мы покупаем себе новую одежду, когда нам плохо; мы покупаем «правильную» машину или шампунь, который, как говорят в рекламе по телевизору, принесет нам любовь, счастье, удовольствие и безопасность. Например, люди, злоупотребляющие алкоголем и употребляющие наркотические вещества, погрязли в безнадежных и разрушительных попытках психологически «прокормить» себя. Они нуждаются в химических иллюзиях любви, защиты и уважения, потому что все еще страдают от того, что рано лишились комфортного ощущения настоящего, безопасности и уюта.

Мне вспомнился случай моего пациента Даниила. Он был еще младенцем (2 месяца), когда его отец бросил семью. В этот период его мать, эмоционально опустошенная, просто не могла обеспечить своему ребенку достаточной любви, кожного контакта, улыбки и воспитания. Не имея слов, чтобы выразить свои потребности, маленький Даниил условно позволил своей коже «психологически» говорить самой: тяжелая детская экзема выразила его боль и одиночество. Позже взрослый Даниил, женившийся и ставший отцом, по-прежнему страдал от проблем с кожей, которые напоминали ему о дефиците любви и внимания, которых ему недоставало с ранних лет. Временами, когда супруга уходила с подругами в бар, уезжала на работу, он тревожился так сильно, испытывал эпизоды паники, что часто вызывал скорую помощь и обращался к врачам. Пребывание в поликлиниках, на приемах у врачей для Даниила означало возвращение в детство: он был освобожден от требований и обязанностей повседневной жизни, и за ним по-матерински ухаживали врачи, которые «купали и утешали его измученную кожу». Появление небольших кожных и тревожных эпизодов побуждали его начать психологически ухаживать за своей кожей, заботиться о ней с помощью кремов с кортизоном и специальных ванночек. Примечательно, что обострение экземы было особенно вероятно, когда временный отъезд супруги, короткая деловая поездка или же встреча с подругами, напомнили о тяжелой утрате, нанесенной в его жизни отцом.

+ У вас есть гнев, враждебность и агрессия. Гнев – это реакция, которую мы часто испытываем, когда наши фундаментальные эмоциональные потребности не удовлетворяются. Я обнаружил, что когда пары ссорятся, в 85 % случаев гнев, стоящий за разногласиями, означает: «ты меня не любишь», или «не защищаешь меня», или «не уважаешь меня как личность». Гнев – это нормальная, здоровая реакция, но многих из нас учили отрицать, что злиться нормально, главное – не травмировать себя. Злость – это нехорошо, поэтому, если мы выражаем гнев или даже чувствуем его, мы какие-то не такие. У родителей часто есть целый арсенал тонких способов сообщить своим детям, что они «неправильно себя ведут», когда они сердятся. Противоречивые сообщения, поступающие от родителей к ребенку, особенно сбивают с толку – и это далеко не редкость. В крайнем случае родитель бьет своего ребенка, давая ему много поводов для гнева и в то же время запугивая его, заставляя скрывать свой гнев. Ребенок также может быть настолько подавлен приступами гнева своих родителей, что отказывается от любых своих собственных подобных чувств. Вместо того чтобы чувствовать свой гнев и выражать его как можно более открыто (признавая свою ярость по отношению к несправедливому начальнику, не нанося ему пощечин), мы часто подавляем его или обращаем внутрь себя. Суицид и частичное самоубийство – саморазрушение поведения, такое как алкоголизм, склонность к несчастным случаям или отказ от удовольствий, которые помогают нам чувствовать себя живыми, отражает гнев, направленный против нас самих.

Пройдите тестирование, выбрав один ответ из двух вариантов

Гнев – распространенный компонент депрессии. Пассивно-агрессивный человек вообще не испытывает гнева, но развил в себе изощренную способность вызывать его у других. Он удовлетворяет свою потребность выплескивать гнев с помощью провокационного поведения, которое приводит его в бешенство; это не только более эффективно наносит удар, чем любое проявление вспыльчивости, но и побуждает других испытывать к нему гнев. Неощутимый, невыраженный гнев – наиболее распространенный психологический механизм, скрывающийся за проблемной кожей. Поскольку испытывать гнев по отношению к другим небезопасно или неприемлемо, кожа становится объектом избиения – еще один способ направить гнев против себя. С другой стороны, кожа становится голосом гнева, который ребенку внутри взрослого было запрещено выражать. Красная, раздражающая сыпь говорит миру о том, чего не может сказать ее владелец: «Посмотрите, как жестоко со мной обошлись». Это может свидетельствовать о визуальном нападении или о скрытой попытке отомстить равнодушному родителю – способ донести до всего мира правду, скрывающуюся за фасадом спокойствия.

34-летний Антон пришел ко мне на прием раздраженным, с настороженным видом, его правая рука была покрыта слоями болезненных красных бородавок, которые в течение нескольких месяцев сопротивлялись всем усилиям дерматологов. Они появились таинственным образом, неумолимо росли и, казалось, были полны решимости остаться навсегда. В детстве моему пациенту не хватало эмоционального тепла. Его родители были ответственными и исполнительными людьми, но им обоим приходилось много работать. Мама была постоянно занятой, чрезмерно самостоятельной, сдержанной женщиной, которая все роли взяла на себя. Антон не вспоминал о своем «холодном воспитании». На самом деле, он ни на что не обижался. Последний год, по его признанию, был трудным: его друзья, знакомые один за другим уходили в армию, на другую работу, женились. Ему нравилась его работа, пока полгода назад его не перевели в другой отдел. Именно тогда появились бородавки. В начале нашего лечения стало ясно, что Антон пока не может полностью избавиться от бородавок. Обычный детский страх, что гнев опасен, – если он разозлится на кого-то, то причинит ему боль. Повседневные жизненные неудачи не вызывали в нем того гнева, на который, Антон считал, что имеет право. Вместо этого гнев был обращен внутрь, пациент страдал сам, но не причинял вреда никому другому. Важно отметить, что по мере того, как Антон преодолевал свою неспособность выражать гнев и у него исчезали бородавки, появился живой интерес к боксу. Когда его руки смогли наносить удары на законных основаниях, его коже больше не приходилось выражать его ярость.

+ Чрезмерный контроль. Ребенок может получать обильную любовь, но при этом страдать от неудовлетворения другой существенной потребности – в уважении. С самых ранних дней нас должны признавать как самостоятельных (автономных) существ, а не просто как продолжение (в том числе и нарциссическое) наших родителей. Необходимо уважать нашу индивидуальность и признавать границы, отделяющие нас от остального мира. Когда родители дарят любовь и внимание по своему усмотрению, в соответствии со своими потребностями, они отказывают нам в этом уважении. Классический пример – мать, которая натягивает на своего ребенка свитер и протягивает ему стакан теплого молока, когда ей холодно. Отец, который продумывает каждую деталь, заявляя, что «папе виднее», делает то же самое – отказывается уважать самостоятельность своего ребенка. Дети, на которых родители постоянно давят «психологическими бульдозерами», часто сопротивляются. Упрямый независимый ребенок, который упирается и автоматически говорит «нет» всякий раз, когда кто-то другой говорит «да», принципиально настаивая на том, чтобы делать все по-своему, тратит много энергии, превращая повседневную жизнь в череду сражений. Отчаянное упрямство наводит на мысль о борьбе не на жизнь, а на смерть. Человек борется за то, чтобы отстоять свои границы, защитить целостность своей души, психики. Люди, которых не уважали в детстве, могут всю свою последующую жизнь пытаться изменить мир. Из страха быть под контролем может возникнуть страсть контролировать других. Некоторые превращаются в «психологические бульдозеры», как их родители. У других развивается множество способов косвенным образом заставить других делать то, что они хотят. Таких часто называют манипуляторами. Этот уничижительный термин несправедлив, поскольку он игнорирует лежащую в его основе борьбу за сохранение целостности как самостоятельного человеческого существа. Люди, склонные к манипулированию, являются отчаявшимися жертвами, а также «виктимизаторами». Стремясь контролировать окружающий мир, они могут прибегать к словесным аргументам и таким косвенным приемам, как кокетство, запугивание или чувство вины. Хронические или периодически возникающие проблемы с кожей легко могут быть частью этого психологического арсенала.

Даша, 37-летняя лаборантка, страдала аллергией практически на все, и никто из ее друзей или членов семьи не мог игнорировать этот факт. Дети хотели собаку? У Даши была аллергия на собак. Поездка за город? У нее была аллергия на цветочную пыльцу и полевые травы. Ее муж захотел отпраздновать их годовщину во французском ресторане. К сожалению, от запахов готовящейся пищи у нее началась сыпь. Это раздражало, но никто не мог по-настоящему разозлиться. В конце концов, Даша ни в чем не виновата. Она был настолько любезна, насколько могла: «Я бы с удовольствием, но у меня аллергия», – это было ее неизбежным ответом на планы других людей. Во время психотерапии я узнал, что мать Даши тоже страдала аллергией. Она была хрупкой женщиной, которая любила свою дочь, но ей было трудно мириться с ее независимостью, и она жестко контролировала ее поведение. «Контролируй, или контролировать будут тебя» – таков был урок, усвоенный Дашей в детстве. Пока мать управляла ее детством, Даша неосознанно пыталась контролировать мир взрослых с помощью своей аллергии. Как всегда, это была пустая победа. Даша более тщательно контролировала свою аллергию, чем кто-либо другой. В ходе психотерапии кожная аллергия у Даши полностью исчезла. Она по-прежнему контролирует ситуацию на словах, но благодаря чувству юмора, которому я ее обучил, а также самоиронии и иронии по отношению к другим с Дашей легче жить.

+ Изменения в психосексуальности. Для младенца удовлетворение «первичных» потребностей – это немедленное, примитивное побуждение: «Я хочу это сейчас!» Становясь старше, мы учимся откладывать удовлетворение, вежливо просить о чем-то, а не протягивать руку и хватать это. Способность сдерживать свои порывы и откладывать их на потом – это то, что отличает человека от низших животных. Однако этот урок можно усвоить слишком гипертрофированно и травмировать себя. «Внутренний полицейский» (судья, учитель), который удерживает нас от стремления к немедленному удовлетворению (то, что З. Фрейд называл Сверх-Я), может стать настолько сильным, что будет препятствовать удовлетворению совершенно законных потребностей и желаний. Некоторые из нас учатся на примерах и реакциях родителей, что потребности, желания, мечты сами по себе (особенно телесные желания, фантазии) – это плохо, стыдно, «не нужно об этом думать, говорить», «глупости все это». Потребности никуда не денутся, несмотря ни на что. Каким бы репрессивным ни было наше воспитание, что-то внутри нас слепо стремится к любви, уважению и защите, что часто приводит к тупиковому психологическому конфликту между внутренними потребностями, внешними реалиями и совестью (нашим внутренним судьей или полицейским). В обычной ситуации попытки добиться желаемого и в чем-то нуждаться парализуются нерешительностью (стыдом) и тревогой. Конфликт может также проявляться в теле, где кожа играет роль полицейского (судьи) по отношению к нашему «преступному» сердцу. Кожа часто следит за сексуальными желаниями. Когда сердце говорит: «Я хочу свое сейчас», кожа отвечает: «Это плохо – хотеть этого. Это слишком». Поскольку зрелая сексуальность тесно связана с нашими чувствами по поводу самих себя, нашей автономии и отношений с другими, она является главной мишенью для психологических конфликтов. Кожа хорошо подходит для разрешения таких конфликтов. Серьезная проблема с кожей – это эффективный сигнал к отступлению, оповещающий о том, что в сексуальном плане на меня можно не рассчитывать. Сухая или проблемная кожа также может быть защитным барьером от угроз и тревог, связанных со свиданиями и сексуальной близостью.

Мой пациент Андрей, умный, щеголеватый молодой юрист, очень боялся вкладывать всю душу во что-либо – наследие эмоционально обделенного детства. Он утверждал, что бесстрастное, холодное отношение к своей жизни – это способ его выживания. Его отношения с любовницей, с которой он жил, лучше всего охарактеризовать как «слегка преданные». Со своей женой он жил в режиме «так нужно, так мне сказали родители». Ко мне Андрея привели постоянные рецидивы генитального герпеса. Не потребовалось много «детективной» психотерапевтической работы, чтобы обнаружить четкую закономерность: болезнь обострялась всякий раз, когда он или его супруга уезжали из города. Сам он быстро понял, что неосознанно просил «вирус» помочь ему противостоять искушению заняться сексом с любовницей или с другими женщинами. Как только он стал готов самостоятель – но принимать эти сексуальные решения, рецидивы почти полностью прекратились.

+ Накопленный травматический опыт и желание его переписать. Постоянные или новые проблемы с кожей часто являются отголоском эмоциональной битвы, проигранной десятилетия назад, – это неизгладимое наследие детства, в котором родители, несмотря на свои лучшие намерения, не смогли обеспечить любовь, уважение и защиту, необходимые их детям. Когда важная глава в развитии складывается неудачно, например холодный, отстраненный родитель не в состоянии поддержать эмоциональный рост заботливой любовью, возникает мощное желание переписать историю (психобиографию), повторить ту же самую историю, но на этот раз со счастливым концом. Это может показаться иррациональным, но на самом деле это отражает неукротимую жизненную силу, которая неустанно стремится получить то, что ей нужно, ту же силу, которая заставляет травинки пробиваться сквозь асфальт в поисках солнца.

Очевидно, что именно этот процесс привел к тому, что Кирилл, программист компьютерных игр в возрасте под 30, попал в ловушку бесконечной череды приступов крапивницы. Мать горячо любила его, когда он был маленьким, но когда ее 6-летний сын начал превращаться в самостоятельного человека, она просто отстранилась от него («ну ты же взрослый», «ты же такой самостоятельный, зачем тебе какая-то мама нужна»). По какой-то причине она не могла относиться к растущему ребенку с такой же любовью, как к малышу, она чрезмерно отстранилась и ушла в работу. Именно тогда у Кирилла случился первый приступ. Повзрослевший Кирилл придерживался повторяющейся схемы: он всегда выбирал себе подруг, которые были нежными и поддерживали его в первые дни их отношений, но которые быстро остывали, когда он начинал вести себя уверенно и независимо. Затем у него начинался очередной приступ крапивницы. Это было похоже на то, как если бы Кириллу пришлось заново пережить сцену своего «первого поражения», чтобы история могла быть воспроизведена заново – на этот раз, однако, без отчуждения и неудовлетворенной потребности в любви. Конечно, такой же печальный конец был обеспечен выбором Кирилла. Молодые женщины были похожи на его мать и вели себя так же, как она, по принципу навязчивого повторения («невроз Судьбы»), о чем в свое время говорил З. Фрейд. После недолгой психотерапевтической работы со мной состояние кожи Кирилла значительно улучшилось. В ходе более длительной психотерапии у другого психолога он продолжает успешно справляться со своими трудностями в отношениях.

+ Сбой в способности любить, чувствовать любовь и быть любимым. Никто не спасает вас, когда вы плаваете. Если ребенок узнает, что мир дает ему любовь, защиту и поддержку только тогда, когда он страдает, он может неосознанно прийти к выводу, что боль – это способ получить то, что ему нужно. В сознании ребенка, подвергшегося эмоциональному или физическому насилию, происходит более мрачная версия этого процесса: он осознает, что те, кто его любит, причиняют ему боль, и начинает понимать неизбежную связь между любовью и болью. Сочетание любви и боли приводит к бесконечным неприятностям в дальнейшей жизни: «хронические» неудачники, люди, склонные к несчастным случаям, и те, кто боится успеха, оказываются в числе его жертв. Первый урок о том, что любовь можно найти среди боли и жестокого обращения, – это история, лежащая в основе мазохизма. Хронические проблемы с кожей, несомненно, причиняют своим жертвам достаточно страданий, чтобы рассчитывать на чью-либо поддержку. Когда любовь сочетается с болью, кожа может пострадать очень серьезно.

Ирина была настоящей загадкой для своего дерматолога. Глубокие язвы на ее груди, животе и ногах не были похожи ни на одно заболевание, с которым он когда-либо сталкивался. Она не могла вспомнить ни одного контакта с каким-либо раздражителем, который мог бы вызвать эти повреждения. Обсуждение детства Ирины выявило шрамы другого рода. Ее родители, похоже, воспринимали ее здоровый рост и развитие как оскорбление. Это выявляло худшие из их склонностей к насилию. Только когда она была сбита с толку и несчастна или физически больна, они проявляли хотя бы минимальную заботу и поддержку. «Боль приносит помощь» – таков был урок, который Ирина усвоила в детстве. Во время крайне напряженного периода – распада их брака, она обратилась за помощью единственным известным ей способом: она сама повредила себе кожу, как в конце концов призналась Ирина, оставив на теле шрамы от заколок для волос. Ирина все еще проходит курс психотерапии, и ей предстоит еще многое сделать. Однако, если вы твердо придерживаетесь курса психотерапии, шансы на успех высоки.

+ Восприятие себя здоровым и целостным. Обычно наша личность складывается подобно мозаике. Подражая частичкам людей, которые повлияли на нас, мы создаем «внутреннюю библиотеку» стилей, жестов и эмоций. Отношения с людьми интегрируются в наше собственное «Я». Это полезный способ установления связей с теми, кого мы любим и кем восхищаемся. Интонацией голоса или фразой наши мать или отец могут оставаться психологически живы на протяжении всей нашей жизни. Мы часто остаемся верны своим родителям в других отношениях, перенимая их мнение о нас, стараясь быть такими, какими мы были в их глазах. Это может быть позитивным процессом: когда наши родители хорошо о нас думали, верность этой точке зрения означает самоуважение и достижение благополучия. Однако с таким же успехом можно оставаться верным негативной точке зрения, отождествлять себя с представлением о том, что мы «уродливы», «неуспешны», «неудачливы», если наши родители, очевидно, видели нас такими, а также одеваться и вести себя так, чтобы воплотить это видение в жизнь. В эту стратегию можно легко включить проблемы с кожей. Аналогичным образом нормальный, здоровый процесс отождествления с родительскими чертами может привести к неприятностям. Когда родитель эмоционально недоступен или исчез, процесс идентификации может принять отчаянный, жесткий характер: единственный способ почувствовать себя любимым – это «стать» родителем. Дети очень проницательны в определении того, что действительно важно для их родителей. Если папа фанат «Спартака», у ребенка развивается сильный интерес к коллективу, и это будет хорошим способом привлечь к себе позитивное внимание. Точно так же, если отец уделяет много времени и энергии уходу за своей машиной или за собой, ему будет легко донести мысль о том, что собственное тело, состояние машины – это ключ к близости. Некоторые семьи устраивают совместные пикники (встречи), в то время как в других задача по уходу за поврежденной кожей сводится к тому, чтобы все были рядом. Некоторые кожные заболевания действительно имеют наследственный компонент, одним из которых является псориаз. Псевдопередача может преувеличивать этот биологический фактор, превращая предрасположенность в уверенность. «Псевдо» в псевдопередаче очевидно, когда болезнь передается по наследству от человека, который, несмотря на авторитет, не является биологическим родителем. Психоаналитики описывают случай излечения пациента с хроническим псориазом.

Пациент Даниил 37 лет был одиноким, замкнутым человеком, а также отчаянно застенчивым, а тяжелый псориаз, который мучил его последние 15 лет жизни, не улучшил его социальные навыки и отношения с другими людьми. Расстройство развилось вскоре после того, как Даниил бросил колледж. Он вспоминал то время как особенно болезненное, потому что это означало расставание с единственным человеком, который когда-либо поддерживал его и относился к нему по-отечески, – его учителем по вокалу. Только на позднем этапе психоаналитического лечения Даниил вспомнил, что его учитель тоже страдал псориазом. Даниил поддерживал тесную, успокаивающую связь с этим сострадательным человеком, своим учителем. Это также избавило его от риска и беспокойства, связанных с общением с другими людьми.

+ Травматические воспоминания и затопленность. Обычно мы запоминаем то, что с нами происходит, просто записывая слова, образы, звуки и запахи в той части мозга, где они остаются доступными сознанию, но когда что-то настолько травмирует или подавляет, что это не укладывается в голове, мы начинаем осознавать, что происходит. Мировосприятие и самоощущение – это просто слишком сложно для этого механизма. Движимые потребностью в защите от эмоциональных перегрузок, мы пытаемся отрицать это, прятать под «психологический ковер». Экстремальный пример – амнезия. Когда на кого-то слишком сильно воздействует момент, когда речь заходит о сцене, полной ужаса и боли, например о насильственной смерти друга, в сознании может сработать автоматический выключатель, и все воспоминания о ней могут исчезнуть из сознания. Мы также избирательно забываем менее травмирующие события (включая повторяющиеся паттерны переживаний). Это происходит на протяжении всей жизни, но особенно вероятно в случае с событиями, которые произошли слишком рано, чтобы их можно было запомнить устно. И все же воспоминания и особенно связанные с ними болезненные эмоции никуда не денутся – они неумолимо всплывают на поверхность. Таким образом, возникает много невротических форм поведения. Вместо того чтобы смириться с эмоционально неприятным воспоминанием о том, что его мать была эгоистичной, напуганной женщиной, мужчина с кожными проявлениями может вспомнить правду о ней, найдя ряд женщин, которые относятся к нему точно так же. Вот еще одна попытка переписать болезненную историю со счастливым концом. Невыраженные воспоминания могут проявляться в позах и движениях: то, как человек дышит, может свидетельствовать о том, что его «душили» в детстве. Кожный симптом может быть символическим воспоминанием о событии или череде событий, которые слишком тяжелы в эмоциональном плане, чтобы с ними можно было столкнуться напрямую.

В своей книге «Гипноз при кожных и аллергических заболеваниях» дерматолог Майкл Дж. Скотт описывает пилота-ветерана авиакомпании, у которого на лбу появлялись загадочные герпетические волдыри каждый раз, когда он пролетал над определенным каньоном. Во время сеанса гипнотерапии (психотерапии, проводимой в состоянии гипнотического транса) он вспомнил, что каньон имел для него особое эмоциональное значение. Там в авиакатастрофе погиб его друг и коллега-пилот. Он сам совершил бы этот полет, если бы его не удерживала дома болезнь. Вспышки герпеса исчезли по мере того, как пилот постепенно позволял себе вновь пережить скрытую печаль и чувство вины, которые он испытывал из-за смерти своего друга.

+ Запрет, отрицание, подавление. Хотя румянец обычно ассоциируется с невинной девственностью, многие из нас время от времени краснеют. Стереотипный румянец возникает, когда юная девушка слышит неуместное замечание или шутку. Она краснеет, потому что понимает, что знает больше, чем, по ее мнению, должна знать, и прилив крови к лицу выдает ее. Тонкими намеками и знаками многие родители советуют детям не быть такими, какие они есть, и не чувствовать того, что они чувствуют. Потребность в любви и уважении является движущей силой – мы скрываем это или сталкиваемся с угрозой эмоционального истощения. Если стремление притворяться становится образом жизни, мы учимся скрывать правду от самих себя и остального мира: чувство или мысль, которые не соответствуют нашему представлению о себе, исчезают; мы отказываемся позволять себе чувствовать себя более злыми, более нуждающимися или более сексуально возбужденными, чем мы готовы признать, точно так же как мы научились скрывать свое истинное «Я» от наших родителей. Еще раз подчеркну, что ничто в области эмоций не высыхает и не улетучивается просто так. Правда, которую мы отрицаем, часто выходит на поверхность, чтобы выразить себя через тело.

Кожа, самый большой и заметный орган нашего тела, является естественным кандидатом на роль выразителя правды, что проявляется, когда мы краснеем.

Человек, привыкший придерживаться личной партийной линии, согласно которой «все в порядке», «все нормально», может выдать свое внутреннее смятение только измученным лицом, через симптомы розацеа. Иногда, как в случае с Кариной, кожа выдает свою запретную правду.

Карина, 30 лет, перенесла первую вспышку «нейродермита» вскоре после трудных родов своего первого сына. У ребенка были колики, он непрерывно плакал днем и ночью, и ее муж, бухгалтер, не мог помочь ей справиться с этим. В ответ он замкнулся в себе, делая вид, что неурядиц в его доме не существует. Карина не могла преодолеть пассивность своего мужа или получить от него поддержку, в которой она нуждалась, однако ее стремление быть хорошей женой и матерью не давало ей выхода из сложившейся ситуации. У нее появилась сыпь на пальце левой руки. Постепенно проблема стала настолько серьезной, что ей пришлось срезать обручальное кольцо: символическое исполнение запретного, но искреннего желания избавиться от брака и материнства. Карина поняла эмоциональную логику своего дерматита только много лет спустя, когда наконец собралась с силами и осознала, что ее брак не приносит ей удовлетворения.

+ Давление времени и страх времени. Пациентка рассказала, как ее мать восприняла известие о скором рождении ее первого внука: «Как ты могла так поступить со мной? Ты превращаешь меня в бабушку – старую женщину!» Знакомо ли вам это безжалостное причитание? Время – это средство, с помощью которого мы осуществляем свои мечты, но именно во времени мы переживаем потери. По мере того как мы растем, мы становимся старше и в конце концов умираем. Потери времени начинаются рано. Старшие дети теряют ту заботу, которую они получали в детстве. Подростковый возраст приносит независимость и пугающую ответственность. Страх перед течением времени парализует жизнь некоторых людей. Серьезная травма может остановить внутренние часы, пока мы ждем, когда у нас появятся ресурсы, чтобы справиться с этим. Нам не хочется закрывать дверь. Книга о том периоде жизни, когда наши потребности не были удовлетворены. Мы не будем подводить итоги по эмоциональному балансу за ту эпоху, когда в бухгалтерских книгах все еще числятся неоплаченные счета. Все родители испытывают угрызения совести, когда их милые дети взрослеют. Если дети убедительно выражают свое сожаление, они могут неосознанно сделать им одолжение, оставшись «вечно молодыми». Ребенок, которому внушили, что он ничего не добьется в суровом мире «настоящих» взрослых, может быть скован страхом и приступами тревоги. Он может саботировать продвижение по работе, потому что в глубине души чувствует себя достаточно хорошим только для рутинной работы «низкого» уровня. Из-за преувеличенного восприятия, храня верность своим родителям, он может неосознанно отказываться от того, чтобы их старили его собственные взрослые достижения. В таких людях часто присутствует странная, парадоксальная моложавость: их поведение/ вид кажется чрезмерно девчачьим или мальчишеским, возможно, в соответствии с ролью. Участие кожи в этом арьергардном сражении наиболее отчетливо видно на лице мужчины или женщины, страдающих от подростковых угрей, чья «подростковая» кожа показывает, что они все еще борются с конфликтами переходного возраста.

Моя пациента Стелла уволилась с работы, она была врачом-стоматологом. Поэтому, вместо того чтобы снимать свою первую квартиру, она осталась в родительском доме, начала работать продавцом в интернет-магазине. Это был не единственный тяжелый период в жизни Стеллы. Похоже, ей не везло в отношениях: один мужчина за другим казались внимательными и заботливыми, но вскоре становились жестокими и деспотичными. «Я вынуждена жить так, как будто я все еще учусь в 10–11 классе», – говорила Стелла. Ей было не только неловко оставаться дома, но и жить там означало вернуться к своей подростковой роли служанки своей матери, постоянно выступая посредником в спорах между родителями. Во время психотерапии Стелла быстро поняла, что ее кожа на самом деле выполняет функцию удовлетворения как собственных искаженных, так и родительских желаний. Кожа выступает индикатором остановки времени, чтобы избавить Стеллу от испытаний, связанных со зрелыми отношениями, а ее родителей – от мучительных переживаний оттого, что их младший ребенок покидает родительское гнездо. Благодаря этому осознанию и психотерапевтическому лечению кожные проявления быстро исчезли.

+ Неидеальность, несовершенность. Блеск в глазах родителей – это основа самооценки ребенка, прочное, здоровое чувство собственного достоинства. Однако некоторые родители просто не могут испытывать такой гордости и, следовательно, не могут воспитывать чувство собственного достоинства: их дети растут подавленными и относятся к себе свысока (жестко, придирчиво, негативно, неудовлетворенно), не в состоянии оценить свои достоинства и сильные стороны (феномен «недостаточно», «можно лучше»). Может показаться, что родители, которые чрезмерно переоценивают достижения ребенка, поощряют его самооценку, но результат оказывается противоположным, когда такие достижения требуются для того, чтобы поддержать хрупкое самолюбие самих родителей. Настойчивые требования, чтобы она была «идеальной дочерью» с безупречными ногтями и хорошей успеваемостью, или чтобы он был безупречным сыном-спортсменом или ученым, отрицают реальность ребенка. Он и она могут вырасти с ощущением, что если они неидеальны, то они ничто. Но никто не идеален. Дети, неспособные развить в себе здоровую самооценку (Я-концепцию), могут стать взрослыми, которые подделывают то, чего не смогли добиться их родители. Это надоедливые персонажи, которые настойчиво твердят вам, насколько важна их работа, какие умные у них дети, какие у них прекрасные дом и машина. В этом спектакле звучит фальшь. Это карикатура на истинную самооценку. У этих людей также есть потребность тонко показать, что они представляют собой нечто гораздо большее, чем тщательно культивируемый общественный имидж. Кожа в данном контексте начинает передавать определенное послание.

Дана в свои 23 года была очень успешной московской моделью. Однако ее почти идеальное лицо было испорчено прыщами, которые, как назло, появлялись перед «важными проектами, событиями, поездками». Дана была младшей дочерью в семье с несколькими братьями, на каждого из которых мать оказывала давление, пытаясь заполнить эмоциональную пустоту, образовавшуюся после того, как их отец-алкоголик впал в депрессию. Каждый из них потерпел неудачу. Дана доблестно пыталась стать «чемпионкой для мамы», преуспевала в спортивных состязаниях в старших классах и даже выглядела соответствующим образом, но у нее постоянно появлялись прыщи, которые были самым слабым звеном в ее тяжелом эмоциональном состоянии. В то время как мать поощряла ее успехи, она также постоянно выражала невысказанный упрек: «Как ты можешь быть такой счастливой, молодой и успешной, когда твоя бедная разведенная мать так несчастна?» Прыщи Даны словно кричали: «Я тоже неидеальна. Мне больно. Увидь меня».

У всех нас разные эмоциональные потребности, и проблема с кожей, которую можно свести к одному шаблону или задаче, является такой же вымышленной, как и человек, чей характер состоит из одной черты. Реальная сыпь, которой страдает человек, может включать в себя несколько из этих шаблонов. Размышляя о своем собственном симптоме, естественно выбрать одну или две психологические задачи, которые кажутся наиболее актуальными, но не отвергайте ни одну из них как не имеющую значения. Точно так же, как эти паттерны никогда не предполагают взросления или ощущения изоляции, большинство кожных заболеваний лучше всего рассматривать как проблемы в отношениях, а не как болезнь одного мужчины или одной женщины. Например, детская экзема обычно указывает на проблемы между ребенком и его матерью. Во взрослом возрасте роль матери может взять на себя супруг, партнер. Ваше кожное заболевание означает проблему на границе между вами и окружающими: решение основных психических задач потребует изменений в том, как вы взаимодействуете с ними. Однако сначала вы должны научиться видеть себя таким, какой вы есть на самом деле, а также свою кожу и что у вас психологически «под ней».

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Самопознание собственного психического функционирования – амбициозное начинание, но не всегда это тяжелая психологическая работа. В действительности, самое полезное, что вы можете привнести в это задание, – это дух игры. Когда вы используете свое воображение – мечтаете наяву, рассказываете истории, – вы выходите из ограниченного логикой мира в реальность, созданную вашим разумом, где вы, скорее всего, сможете заглянуть внутрь себя. Один из лучших способов раскрыть свой внутренний мир – это игра, в которую играют дети, спрашивая друг друга: «Если бы тебе пришлось стать животным, что бы ты хотел сделать?» Ответ на этот беззаботный вопрос может быть самым откровенным: не всегда легко догадаться, кто хотел бы быть тигром, а кто – милым щенком. Несколько лет назад психолог по имени М. Коул, наслаждаясь утренним воскресным кофе, листал газетное приложение к журналу. В этом выпуске был представлен один из тех популярных опросов, которые предлагают читателям провести мгновенный самоанализ «Каким животным вы хотели бы быть?». Тест предлагал вопросы, предоставляя систему для преобразования ответов в быстрое определение личности. Психолог развил эту идею в кратком, но содержательном психологическом тесте, который стал известен как тест М. Коула. Тест на животных (The Cole Animal Test) состоит всего из двух нижеприведенных вопросов.

Какими тремя животными вы бы хотели быть больше всего? Почему?

Какими тремя животными вы бы хотели быть меньше всего? Почему?

Трудно поверить, что такое простое упражнение может раскрыть большую часть переживаний людей с кожными проявлениями. Это реальный способ решения эмоциональных проблем. С самого зарождения человеческого сознания мы видели отражение самих себя и своей жизни в животных, с которыми мы делим землю. Первобытные люди отождествляли свои племена, своих богов и даже добрые и злые силы жизни с тотемными животными, такими как медведь и лиса. Животные и люди, которые превращаются в зверей, занимают видное место в народных сказках.

Наше глубокое родство с животными выражается в поэзии, знаках зодиака, а также в нашей привязанности к персонажам мультфильмов и отождествлении себя с ними.

Животные, кажется, воплощают наши эмоции, страхи и фантазии. Олень кажется нам не робким животным, а воплощением застенчивости. Тигр – символ чистой энергии и ярости. Слово «символ» может звучать сухо и академично, но на самом деле мы постоянно мыслим символами; способность к этому приходит так же естественно, как и способность мыслить словами. Символы выражают идеи и чувства, которые в противном случае ускользают от нас. Человек, борющийся со сдерживаемым гневом, который он боится выразить (или даже признаться в этом самому себе), может счесть невозможным сказать: «Я хотел бы быть могущественным. Я хотел бы уметь злиться и не бояться последствий». Однако он может сказать это в символической форме: «Хотел бы я быть тигром». В этом прелесть теста «Животные». Внимательный взгляд на фантастические символы открывает канал связи с тем внутренним миром, который, кажется, полон решимости оставаться скрытым (вот почему я подчеркиваю необходимость осознавать сны и грезы наяву).

Тест «Животные» – это приглашение пофантазировать наяву, побродить, как ребенок, по воображаемому миру, где люди превращаются в животных и обратно. Это совсем несложное упражнение. Просто подумайте и запишите ответы, а затем придумайте несколько простых и понятных объяснений своего выбора:

+ Какими тремя животными вы хотели бы быть больше всего?

+ Какими тремя животными вы меньше всего хотели бы быть?

+ Почему вы выбрали каждое из них?

Работа начинается тогда, когда вы садитесь за изучение смысла своих ответов. Вот еще один исходный материал для самоанализа: точно так же, как вы можете поработать над сообщениями, которые несут в себе ваши сны, фантазии и мимолетные чувства, вы можете обратиться к ответам на тест «Животные», чтобы получить ключ к пониманию вашего внутреннего «Я». В этом тесте нет простого ключа для подсчета очков, нет ответов. Какой человек хотел бы быть орлом? Будьте готовы к неожиданностям. Одна из моих пациенток с атопическим дерматитом, жена врача, выбрала только одно животное, которое ей больше всего хотелось бы видеть, – тигра. По ее словам, тигр был сильным, гордым и независимым. У него были когти, которые он мог выпустить. В ее ответе подчеркивалась забота о двух основных потребностях, которые мы обсуждали: уважении и защите. Тигр красив, но не приятен на ощупь – его красоту можно оценить на расстоянии. Возможно, эта потребность в уважении «без посторонней помощи» была «унаследована» от детства, проведенного с властной матерью, которая постоянно навязывала свои потребности и убеждения, не считаясь с границами моей пациентки. Животными, которыми она меньше всего хотела бы быть, были черви и жуки, потому что они такие «маленькие, беспомощные и отвратительные. На них слишком легко наступить и уничтожить». Что здесь поразило, что часто бывает, так это то, как два набора ответов дополняли друг друга. Если тигр символизировал защиту, уважение и эффективный гнев, то черви и жуки наводили на мысль о пугающей жизни, лишенной и того и другого. Положительный выбор в тесте «Животные» (которыми вы больше всего хотели бы быть) – символизирует желания; отрицательный выбор (меньше всего хотелось бы быть) – символизирует страхи. У этой пациентки с атопическим дерматитом было желание защиты и уважения. Она боялась показаться презренной и уязвимой. Позитивный и негативный выбор, как и желания, и страхи, является двумя сторонами одной и той же темы.

Девочка 12 лет, страдавшая от акне и расчесов, больше всего хотела быть обезьянкой, «потому что они милые и забавные». Меньше всего она хотела быть свиньей – «они грязные и противные», или лягушкой, чьи прыщи, бородавки «отталкивающие». Здесь мы видим тему привлекательности. Симпатичная обезьянка привлекательна, а свинья и лягушка отталкивают – они отталкивают любовь. Бородавчатая лягушка – это особенно трогательный выбор, который слишком четко отражает представление ребенка о себе. Я нахожу этот выбор показательным для 12-летней девочки, находящейся на пороге подросткового возраста. Обезьяна по-детски привлекательна, в то время как свинья «отталкивающая» в своем приземленном, грязном виде, что наводит на мысль о пугающем взгляде на сексуальность, ожидающую ее. Переход от милого детства к сексуальной зрелости грозит потерей любви. В ответах редко выделяется какая-то одна тема: любовь, защита и уважение обычно сочетаются в таких же уникальных комбинациях, как и люди, которые проходят тест.

Женщина 38 лет, очень успешная бизнесвумен, страдающая от повторяющихся приступов экземы, сказала, что больше всего на свете она хотела бы быть пантерой, «сильной, умной и быстрой»; львом или скаковой лошадью по тем же причинам; или орлом, который «свободно летает и обладает полетами фантазии». Меньше всего она хотела быть обезьяной, «так как я не люблю, когда надо мной смеются или я передразниваю других»; или жирафом, потому что это «неуклюжий и высокий вид». Это выделяется и выглядит забавно. В ее ответах особо подчеркивается проблема уважения. Если вы не будете достойны восхищения, вы станете объектом насмешек. Защита – важная подтема: пантера, лев и орел – могущественные существа, хорошо защищенные когтями, но их выбор свидетельствовал о некотором противоречии в ее стремлении к уважению и защите. Жираф – крупное животное, которое выделяется на общем фоне, как и моя пациентка в своей области, но это был негативный выбор: слишком сильно выделяться или делать это неправильно – значит вызывать смех. Подразумеваемая здесь подтема, которая часто возникает, – это гнев и агрессивность. Женщина 32 лет с атопическим дерматитом и зудом также выбрала своего тигра за его независимость и защиту, по ее словам, но ее акцент на когтях выявил его способность наносить удары. Именно ее неспособность найти в себе тигра привела эту женщину ко мне. Вместо того чтобы дать отпор своей разъяренной матери, она постоянно царапала свою собственную кожу. Интерпретируя свои ответы, не концентрируйтесь на значении в ущерб тематике.

Какие общие аспекты объединяют выбранных вами животных? Это не логическое упражнение: желания и страхи, скрытые за вашими символическими животными, могут быть выражены тонко и даже наоборот, их реализация требует больше творчества, чем рациональности. Человек, который выбирает тигра в качестве «своего» животного, так как тигру позволено злиться и никто не может его остановить, и человек, который хочет быть ягненком, потому что ягнята никогда не злятся, вовсе не противоположны. Вместо того чтобы спрашивать, что тест показывает о ваших желаниях и страхах, более полезным будет вопрос о том, в чем заключается эмоциональное действие. Человек, который боится потерять контроль, и человек, который жаждет свободы, решают одну и ту же проблему, но по-разному. Они оба борются за независимость. Область конфликта и замешательства важнее, чем конкретные желания и страхи, которые ее определяют. Попробуйте перевернуть свои ответы: представьте на мгновение, что животные, которых вы выбрали в качестве наиболее желанных, на самом деле это те, кем вы меньше всего хотели бы быть, и наоборот. Играйте в игру непредвзято, и вы можете наткнуться на некоторые очень интересные сюрпризы. Главный вопрос, конечно, заключается в следующем: почему у человека, прошедшего испытание на животных, который хочет быть собакой, но не хотел бы быть лаской, должны быть такие же проблемы с кожей, как у вас? Соединение ваших фантазийных животных с вашей кожей – это творческий процесс, и я не хочу предписывать жесткий метод. Однако я бы посоветовал действовать систематически.

На первом этапе теста, выбирая животных и спрашивая почему, даже не думайте о том, «что все это значит». Просто будьте спонтанны и честны сами с собой. Размышления о том, правильно ли вы говорите, самостоятельное редактирование тормозят творческий процесс, это может подтвердить любой, кто сталкивался с творческим кризисом. После того как вы запишете исходный материал для своих ответов, поищите темы – способы, с помощью которых позитивный и негативный выбор группируется вокруг одних и тех же проблем. Какие мотивы повторяются? Затем попытайтесь связать эти темы с тремя фундаментальными потребностями – в любви, уважении и защите. Как определяются эти нерешенные потребности? Как ваша кожа может работать для выполнения этих задач?

На практике интерпретация ваших ответов будет не таким простым процессом. Возможно, как только вы начнете размышлять о причинах, побудивших вас выбрать волка, на ум придет необходимость выразить гнев, и вы узнаете это задание и в других своих ответах. Не ожидайте, что все ваши решения будут направлены на удовлетворение чьей-либо потребности или задачи. Они могут исходить из разных уголков вашей сложной личности и, таким образом, выстраиваться параллельными, а не сходящимися линиями. Ваши ответы, вполне возможно, подскажут три, даже четыре задачи. Один из вопросов, который некоторые считают полезным, звучит так: если бы вы были любым из этих животных, с какими задачами вы бы не столкнулись? Животные, которыми вы хотели бы быть, получают то, о чем вы мечтаете (по крайней мере, в фантазиях) – они выигрывают игру, просто будучи орлами или тиграми. Те, кем бы вы не хотели быть, не могут иметь того, чего вы хотите, – муравьев и тараканов нельзя любить, уважать или защищать (по крайней мере, в нашем человеческом сознании), поэтому им не нужно бороться за это. При поиске потребностей и задач в ваших ответах, повторяюсь, помните, что ключ следует искать не в самих животных, а в их символическом значении для вас – «почему», стоящее за выбором. Например, животное частого выбора – это собака. Самое знакомое людям существо популярно как животное, которым мы хотели бы быть больше всего на свете, так и меньше всего на свете. Собака выбрана либо потому, что она привлекательна, ласкова и является лучшим другом человека, либо отвергнута потому, что люди забывают ее покормить, сажают на цепь в конуру, из-за ее озабоченности «поиском любви». Если ее выбрали потому, что она может лаять, кусать и пугать людей, или отвергли из-за того, что ее пинают ногами – неудачник, – выбор собаки указывает на необходимость «бушевать», выражая гнев. Человек, который хотел бы быть сторожевым псом, оберегать людей от неприятностей или который не хотел бы быть псом, раздирающим мусор и справляющим нужду в петунии, может запутаться в задаче контроля над «незаконными» побуждениями, а также использовать свою шкуру в качестве «защитника». Вместо того чтобы просто спрашивать себя, чего вы хотите и чего боитесь, полезнее спросить себя, какие проблемы вызывают как желания, так и страхи.

ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕ ВРАЧИ, ОСМАТРИВАЯ ВАС, ТЩАТЕЛЬНО СОБИРАЮТАНАМНЕЗ. Они спрашивают, когда возникла проблема, когда она обострилась, с какими подобными трудностями вы сталкивались в прошлом. Они также часто хотят знать о вашем здоровье в целом, в том числе и о психическом благополучии. Я попрошу вас заглянуть в прошлое, чтобы понять, что происходит внутри вас. Суть в том, что любое событие прошлого, которое все еще влияет на вашу жизнь, – это не просто история: оно живо, влияет на настоящее и будущее. Нерешенные эмоциональные проблемы, которые усугубляют проблемы с кожей, – это «психологические главы» в вашем личном развитии (вашей психобиографии), которые вы переживаете снова и снова. Здесь мы попытаемся написать историю в широком масштабе, реконструируем историю вашей жизни. Нет, я не предлагаю вам взять 2-летний отпуск и написать свои мемуары. Нам больше подходит нечто более простое: временная линия, подобная той, что есть в школьных учебниках истории. Временная шкала идеальна для нас по той же причине, по которой она была полезна в истории средней школы: она не только позволяет нам увидеть все важные события сразу, но и раскрывает взаимосвязи между ними. Временная шкала позволит выявить определенные закономерности. На вашей собственной временной шкале могут быть выявлены закономерности в вашей истории, которые до сих пор ускользали от вашего внимания. Когда события складываются параллельно, вы, возможно, впервые осознаете, что ваши фурункулы или другие кожные проявления значительно обострились вскоре после того, как ваш отец ушел из дома, или когда ваш брак распался, или кожа начала шелушиться и чесаться в 4 классе в том же году, когда ваша семья переехала в пригород и вам пришлось сменить школу. Ответ на вопрос «Почему сейчас?» – причина появления вашего симптома; год, месяц, день его появления – могут указывать на то, откуда он взялся. Точно так же, как знание того, почему в 1861 г. началась Гражданская война, многое расскажет вам о политических, экономических и социальных силах, которые привели к этому.

Инструкция. Возьмите очень большой лист бумаги – возможно, что-то вроде плотной бумаги ватмана, из которой вы делали плакаты в начальной школе, – и проведите горизонтальную линию (шкала Х). Левый конец линии – это момент вашего зачатия, правый конец – настоящее, а между ними – все годы вашей жизни. Над линией нарисуйте вертикальную шкалу У от одного до ста и на ней график вашей проблемы с кожей, который начинается с ее первого проявления, увеличивается, когда она становится хуже, и уменьшается, когда становится лучше. Сто баллов по шкале – это самое худшее, что когда-либо было; ноль – самое лучшее.

+ Под строкой перечислите все важные события вашей жизни в соответствующие годы. В основном это все, что сделало вас тем, кто вы есть (например, семейные события: рождение братьев и сестер, переезд в дом или отъезд из него, смерть и тяжелая болезнь кого-либо из близких родственников). Если ваши мать или отец какое-то время отсутствовали или кто-то из родителей получил новую работу, был уволен или повышен в должности, укажите это.

+ Укажите даже менее ощутимые события, такие как, например, изменение отношений, если вы помните, что стали ближе к своему брату примерно в то время, когда вам было 15 лет.

+ Добавьте на графике важные события, связанные с работой и учебой: поступление в школу, смена школы, почести, бесчестие и выпускные экзамены. Когда вы начинали и оставляли каждую работу? Перечислите все переводы, повышения по работе и изменения в обязанностях. Если вам запомнились какие-то события на работе, например ссора или особенно благоприятные отношения с начальником или коллегой, укажите их.

+ Укажите важные моменты в спорте и поворотные моменты в дружеских отношениях. Вещи, которые разочаровали вас, события, которых не произошло, так же реальны, как и те, которые произошли, поэтому не забудьте указать время, в течение которого вы не были в команде.

+ Сексуальные события могут быть особенно важными; запишите все основные моменты. Возвращаясь к прошлому, вспомните, когда вы впервые заметили разницу между маленькими мальчиками и маленькими девочками, когда вы впервые играли в «доктора», когда вы впервые занялись мастурбацией или у вас началась менструация. Расскажите о своем первом парне или девушке, первом поцелуе, ласках, половом акте. Любое событие, которое выделяется в вашей сексуальной жизни, заслуживает того, чтобы его отметили, только потому, что вы запомнили это: начало и окончание важных отношений, ссоры, кульминационные моменты и даже оргазмы, которых вы никогда не забудете. Здесь и на протяжении всего упражнения не пропускайте темы, которые вызывают у вас дискомфорт. Они могут быть самыми важными. Если хотите, используйте код на временной шкале для обеспечения секретности. Роды и аборты являются важными составляющими вашей сексуальной жизни.

+ Ваша история болезни имеет большое значение. Укажите в соответствующем месте все перенесенные вами серьезные заболевания, а также любые операции или серьезные медицинские процедуры. Перечислите все дерматологические средства, использовавшиеся при процедурах.

+ Если есть что-то, что впечатляет вас своим эмоциональным воздействием, выделите для этого место на временной шкале, например домашние животные, семейные ссоры, поездки, периоды, когда вы были подавлены и не знали почему, любые значительные перемены или поворотные моменты.

Правило таково: «Если это кажется важным, значит, так оно и есть».

Это упражнение – ваш личный исследовательский проект, над которым вам придется работать неделями, а может быть, и месяцами. По моему опыту, многие люди добиваются впечатляющих результатов довольно быстро – за несколько часов они переходят к основным, возможно, двенадцати самым важным событиям в их жизни. После этого часто наступает длительный период, когда они время от времени возвращаются к проекту, добавляя важные события по мере того, как они вспоминаются, подправляя, заполняя и уточняя график. Попробуйте повесить график на стену в своей спальне или комнате, чтобы вы могли добавлять детали по мере того, как они будут всплывать в памяти. Как только вы настроите свой разум на нужную волну, информация и воспоминания постепенно просачиваются и всплывают на поверхность. Вы, вероятно, обнаружите огромное количество материалов, которые находились в «неактивном хранилище», доступном для вашей памяти, но не вспомнившихся сразу. Важнейшей составляющей всех этих событий являются перемены.

Любые перемены, хорошие или плохие, заставляют ваш разум, психику и ваше тело приспосабливаться. Если от вас требуется слишком много за слишком короткое время, «адаптационная энергия» вашего организма истощается.

С психологической точки зрения любая перемена влечет за собой потерю, например: повышение по работе означает потерю привычных обязанностей, ролей и отношений, а потеря означает эмоциональный и физический износ. Последствия стресса и потери носят кумулятивный характер. В серии исследований людей из разных культур и слоев общества попросили оценить и подытожить, насколько их жизнь изменилась по сравнению с прошлым годом. Наши зарубежные коллеги обнаружили (с удивительным единообразием, учитывая разнородность людей, которых они изучали), что те, кто набрал более 300 баллов за один год, имели 80-процентную вероятность заболеть. Когда количество баллов составляло от 200 до 299, вероятность заболевания составляла 50 %. Люди, набравшие от 150 до 200 баллов, имели 37-процентный риск возникновения проблем со здоровьем.

Можете ли вы увидеть такую закономерность в своем кожном заболевании? Изучите отрезок вашей временной шкалы, который простирается на год, предшествующий появлению вашего симптома, отметьте события, просмотрите таблицу событий в жизни и суммируйте свои оценки. Составьте такую же таблицу для лет, предшествовавших кожным обострениям у вас. Возможно, вы захотите сравнить эти результаты с «обычными» периодами вашей жизни продолжительностью в один год. Однако это только начало. Мы изучали, как люди в среднем реагируют на стрессовые события. Вы уникальны, что важно – к этому мы будем возвращаться снова и снова – так это значение этих событий для вашего сознания и их влияние на ваше тело. Возьмем, к примеру, повседневные проблемы, такие как проблемы с парковкой и ссоры с начальником, которые тоже вызывают стресс. Однако индивидуальные реакции сильно различаются.

Представьте себе двух мужчин в одной и той же дорожной пробке. Один из них кипит от злости, постукивает пальцами, постоянно смотрит на часы и размышляет о потерянном времени. Другой смирился с ожиданием как с непривлекательной, но неизбежной чертой городской жизни: он использует это время, чтобы обдумать проблему, связанную с работой, слушая музыку на своем магнитофоне. На одном и том же шоссе, возможно, в одной и той же машине один человек испытывает стресс, а другой нет.

Точно так же развод вашего друга может сильно отличаться от вашего развода, и 73 балла по шкале, присвоенные этому событию, изменившему жизнь, могут быть неприемлемы для обоих (даже если они соответствуют «среднему» показателю). «Проблемы с начальником» могут иметь одно значение для человека, испытывающего трудности в общении с начальством, и совершенно иное – для другого, который философски относится к компромиссам, на которые мы должны идти, чтобы зарабатывать на жизнь. Для первых такие неприятности «стоят» гораздо дороже, чем 23 балла стресса, присвоенных по шкале; для вторых – гораздо меньше. Чтобы оценить уровень стресса, вернитесь к своему графику и проанализируйте, за сколько лет до того, как у вас начались проблемы с кожей и они значительно обострились, произошел этот стресс. Перечислите еще раз существенные изменения, которые произошли. Снова обратитесь к таблице, но на этот раз увеличьте или уменьшите количество баллов в зависимости от того, что на самом деле значило для вас каждое событие. Существенно ли эти суммарные оценки отличаются от ваших первоначальных результатов? Видите ли вы закономерность? Некоторые люди постоянно оценивают свои реакции менее остро, чем в среднем, что поднимает некоторые полезные вопросы. Не утратили ли они связь со своими чувствами? Отрицают ли они или подавляют свои эмоции сильнее, чем большинство людей? Вы оцениваете определенные события как более стрессовые, чем перемены к лучшему, например повышение по службе или взлеты, и падения в отношениях? Если это так, то, возможно, вы нашли ценный ключ к пониманию своих потребностей, страхов и эмоциональных задач. Вопрос в том, откуда берется ваша повышенная реакция? Почему, скажем, неудача в работе огорчает, но преодолима для Ани и разрушительна для Кати?

В каждый момент, в любой ситуации вы проявляете психологическую индивидуальность, которая частично исходит из вашего «психического наследия», но по большей части сформировалась в результате и формируется на основе опыта, который вы накапливали на протяжении всей своей жизни.

Проще говоря, ваши ранние годы – это не просто часть истории. Эмоционально насыщенные события, с которыми вы так и не смогли полностью смириться, живут в вашей жизни здесь и сейчас, они уязвимы и чувствительны, являются эмоциональной ахиллесовой пятой. Все потери, разочарования и столкновения в вашей жизни связаны, как звенья одной цепи, – если вы нарушите одно из них, то нарушатся и все остальные. Когда вы чувствуете, что слишком остро реагируете на кажущееся «незначительным» событие, это потому, что вы так же реагируете на все предыдущие события, которые всплывают в памяти после пережитого, – не на одно звено в цепи, а на дюжину. Сердце не реагирует слишком остро. Это станет ясно, когда вы поймете события прошлого, которые сохранились, живые и невредимые, в тех частях вас самих, которые ускользают от законов времени. Например, предположим, что серьезное раздражение кожи, по-видимому, было вызвано разрывом случайных отношений, отказом от кого-то, кто не очень много для вас значил. Почему такое разрушительное воздействие на вашу кожу? Интроспективный взгляд назад может показать, что потери и отвержение занимают важное место в истории вашей жизни (психобиографии). Оглянитесь достаточно далеко, и вы можете столкнуться с похожей потерей в детстве, когда вы были наиболее нуждающимися и уязвимыми, – длительное отсутствие родителей или выраженная эмоциональная замкнутость, заставившие вас осознать потери, которые вы испытаете десять, двадцать, даже сорок лет спустя. Если провести аналогию, то человек, страдающий аллергией на пчелиный яд, может получить сильную реакцию и даже умереть, если его ужалят – не в первый раз, а после того, как один или несколько укусов вызовут чувствительность. Если такая реакция возникает, было бы неверно говорить, что триггер вызывает аллергическую реакцию. Неправильно все списывать на укус, который произошел двумя минутами ранее, игнорируя более ранние, которые сделали человека чувствительным. Чтобы понять эту уязвимость, вы должны оглянуться на прошедшие годы; укусы, нанесенные десять, даже двадцать лет назад, все еще живы в антителах, циркулирующих в крови. Стремясь вернуть те ранние годы, которые были смутными и далекими, и в то же время ярко-живыми, вы обнаруживаете, что делает вас тем, кто вы есть на самом деле. Когда вы будете заполнять свою хронологическую таблицу всеми значимыми событиями, которые остались в вашей памяти, обратите внимание на мотивы и закономерности. Многие из этих событий запомнились вам, потому что они связаны с вашими желаниями и страхами. Таким образом, линия – это карта эмоциональных «горячих точек». Выделение событий, связанных с гневом, отвержением, потерей или чувством вины, может привести к новому пониманию эмоциональных задач, из-за которых у вас возникают кожные заболевания.

Травмирующие сексуальные, телесные события могут быть особенно важными; запишите все основные моменты, воспоминания.

Расскажите про свою психосексуальность. Напомню, что в психоанализе понятие «сексуальность» гораздо шире понимается. Это психосексуальность, которая учитывает жизнь нашей души. Даже при условии сексуальной удовлетворенности может существовать неудовлетворенность душевная. Возвращаясь к прошлому, вспомните, когда вы впервые заметили разницу между маленькими мальчиками и маленькими девочками, когда вы впервые играли в «доктора», когда вы впервые занялись мастурбацией или у вас началась менструация. Как исследовали свое тело? Какие страхи, запреты, связанные с телом, у вас появились?

Расскажите о своем первом парне или девушке, первом поцелуе, ласках, половом акте. Любое событие, которое выделяется в вашей психосексуальной жизни, заслуживает того, чтобы его отметили только потому, что вы запомните это: начало и окончание важных отношений, ссоры, кульминационные моменты и даже оргазмы, которых вы никогда не забудете. В том числе отметьте, что вас ранило, обидело.

Здесь и на протяжении всего упражнения не пропускайте темы, которые вызывают у вас дискомфорт, например могут политься слезы, ком в горле. Они могут быть самыми важными. Если хотите, используйте условный для себя код на временной шкале для обеспечения секретности. Роды и аборты, фантазии о беременности, образ беременности и ребенка являются важными составляющими вашей психосексуальной жизни – опишите.

Например, одна из моих пациенток с хроническим рецидивирующим генитальным герпесом отметила, как события детства, а точнее, странное, по ее словам, сексуальное влечение и фантазии занимали особое место в ее жизни. Она вспомнила тревогу своих родителей и свой собственный стыд, когда они застукали ее и маленького соседского мальчика за «игрой в доктора» с ней. Начало менструации было моментом чрезмерного беспокойства, которое снова усилилось из-за реакции родителей, что она не чистая, грязная, что она «быстро взрослеет» и «ей рано еще быть женщиной». Одновременно с тем, как воспоминания того периода становились все более ясными, пришло понимание, что ранние годы и поведение родителей сформировали у нее ощущение, что собственное тело, сексуальные отношения – это все табу, которое сопровождается стыдом и тревогой. Симптом герпеса указывал на то, что пациентка постоянно пребывала в состоянии беспокойства, настороженности, подозрительности и ощущении стыда. Появление герпеса подтвердило ее переживания о том, что ее гениталии были действительно дефектными и нечистыми, как она всегда подозревала, веря словам тревожной мамы.

Герпес для нее был не только физическим дискомфортным заболеванием, но и источником дополнительных страхов и тревог, уходящих корнями в далекое прошлое. Осознание связи между ее постоянным пребыванием в беспокойстве и рецидивирующим герпесом, а также особенностями ее психосексуальности позволило стабилизировать ее состояние, убрав ярлыки, что она «грязная», «не такая», «сумасшедшая». Она могла бы начать выносить эти чувства тревоги, стыда на свет и освобождаться от власти вложенных материнских мыслей. Почему так важны были воспоминания о стыде и тревоге, которые испытала моя пациентка, когда обнаружили, что она «играет в доктора»? Само по себе это событие не повлияло на ее отношение к сексу, но оно демонстрирует влияние детско-родительских отношений, воспитания ее матери, которое сформировало ее личность, и внутреннее патологическое беспокойство, которое овладело ею.

Что говорит психодерматология о хроническом герпесе?

+ Описывается возникновение оральных приступов герпеса после негативного чрезмерного возбуждения, гнева, эмоционально напряженных межличностных ситуаций, а также после воздействия интенсивного физического стресса, накопленного несчастья (неудовлетворенности), низкой социальной поддержки.

+ У женщин с частыми эпизодами герпеса (более четырех в год) было значительно больше негативных стрессовых изменений в жизни, чем у женщин с менее частыми эпизодами.

+ У лиц, сообщавших о выраженных психических симптомах (например, тревоге, депрессии и навязчивом мышлении), в течение тридцати недель наблюдалось значительно больше рецидивов генитального герпеса, чем у лиц с незначительными психическими симптомами.

+ Пациенты с высокой частотой рецидивов генитального герпеса (семь или более эпизодов герпеса в год) страдают большей депрессией покинутости, гневом, тревогой ожидания и социальным отчуждением (одиночество, непонятость).

+ Мужчины с повышенной восприимчивостью к чувству вины и его подавлению сообщали о большом количестве вспышек генитального герпеса.

+ Пациенты с высокой степенью ситуативной и личностной тревожности испытывали более сильную боль при приступах герпеса, в то время как люди с высокой степенью панической готовности и чувства вины страдали от более сильной депрессии и тревоги.

+ Хронический зуд при приступе герпеса может говорить о наличии психосоциального стресса в форме межличностной чувствительности.

«Врачи обещали «чудесное излечение», а мои родители – «чудеса от Бога». Оглядываясь назад, я вижу психосексуальную сторону своей экземы. Я могла трогать свое тело, по-своему играть с ним более открыто, чем большинство детей. Это трудно описать, но для меня кожа и мое тело – это вся «Я». Замечала, что незнакомые люди всегда разглядывали мое тело и хотели трогать его. Мне нужно было натирать себя маслами и лосьонами, что было задачей, которую я выполняла. Особенно нравилось, когда это делал мой отец, в этот момент я чувствовала себя защищенной».

Воспоминания о таких моментах, как этот, являются проблесками озарения, которые показывают, какой на самом деле была жизнь в критические годы становления и какой она остается до сих пор в неподвластных времени уголках вашего сознания. Воспоминания указывают на сексуальность как на вопрос, на который нет ответа, связанный с ее проблемной кожей. Временная шкала и понимание эмоциональных задач, которые вы почерпнули из других упражнений в данной книге, дополняют друг друга. Если вы почувствовали, что, например, проявление гнева и стремление к контролю связаны с вашей проблемой с кожей, уделите особое внимание событиям на временной шкале, которые вызвали у вас гнев. Кажущиеся тривиальными детали могут начать вставать на свои места, например: ваша мать или сестра настояли на том, чтобы проводить вас в школу, в то время как всем остальным детям было позволено ходить туда самостоятельно. Или как вы были в отчаянии, когда ваша учительница в 6 классе публично унизила вас за то, что вы не смогли выучить дроби. Постепенно вы сможете переключаться между деталями и формирующимся у вас представлением о целом, как и многие исторические исследователи. По мере появления закономерностей, они направляют вас туда, где искать будет выгоднее всего. Проще говоря, временная шкала – это еще один способ сосредоточиться на вопросе «Почему у вас?». У всех одни и те же базовые потребности, и они сталкиваются с одними и теми же эмоциональными проблемами. Так почему же эти конкретные потребности и задачи оказались неразрывно связаны с вашим физическим здоровьем? Как мы уже говорили ранее, многие физические симптомы – это способы заново пережить эмоциональное прошлое, отважные, обреченные на неудачу попытки решить одну и ту же проблему снова и снова. «Те, кто не знает своей истории, обречены на навязчивое повторение» – это так же верно в психологии, психоанализе, как и в политике.

Становясь более осведомленными о своей истории, психобиографии, вы можете научиться раскапывать похороненное прошлое и связанные с ним чувства и освобождать свою кожу от его болезненной хватки травм.

Люди с особенно условно «короткой памятью» («я не помню своего прошлого, детства», «не помню себя маленькой») могут верить, что детство – это идиллическая страна, свободная от стрессов, но, несомненно, большинство из нас способны развеять этот миф. Дети могут не беспокоиться о ремонте крыши или уплате налогов, но у них есть свои собственные трудности и тревоги, не менее мучительные, чем у взрослых, – их кожные заболевания. Кроме того, почти все упражнения из данной книги могут быть адаптированы для детей. На самом деле дети особенно хорошо справляются с упражнениями. Они реагируют лучше, чем взрослые, которые годами страдали от стойких проблем с кожей. Как родители ребенка с проблемной кожей, вы находитесь в неприятной ситуации. Возможно, вам хотелось бы принять боль вашего ребенка как свою собственную и быть готовым на любые жертвы, но вы знаете, что ничего не можете сделать, кроме как отвести его к лучшему врачу из имеющихся в наличии. Ваши чувства могут быть осложнены смутным ощущением, что вы сами во всем виноваты; что кожа вашего ребенка – это молчаливое обвинение в ваших родительских усилиях. Давайте посмотрим правде в глаза: что нам нужно, так это ответственность без самобичевания. Каждый родитель делает все, что в его силах. Однако многие из нас просто не могут быть такими хорошими родителями, какими хотели бы быть. Им мешают финансовые проблемы, личные кризисы или собственные неотложные эмоциональные проблемы, и такие трудности могут привести к широкому спектру проблем с кожей. Лучше сделать акцент на положительном: вы в состоянии помочь своему ребенку, понимая его эмоциональные потребности, одновременно отыскивая скрытые причины проблем и, возможно, помогая ему расслабиться и заняться самогипнозом, используя эту книгу в качестве руководства. Следует помнить, что кожные заболевания у детей часто провоцируются или усугубляются обычными жизненными ситуациями, неизбежными стрессовыми семейными событиями, такими как рождение брата или сестры, переезд, наступление половой зрелости или смерть в семье. Используйте временную шкалу, чтобы увидеть, что происходило, когда начались трудности, и выявить серьезные эмоциональные проблемы. Также имейте в виду, что работа с вашим ребенком над его кожными заболеваниями в разном возрасте отличается. Вам нужно работать над собой, даже если у вас младенец или малыш, который еще не научился говорить. Все, что помогает взрослому чувствовать себя открытым, расслабленным и довольным собой, помогает и вашему ребенку. Если ваши собственные потребности не будут удовлетворены, вы не сможете укачивать, успокаивать, поглаживать и петь для вашего ребенка, то есть делать все то, в чем психологически нуждается его кожа.

Можете ли вы выступить в роли психотерапевта для ребенка постарше? Здесь нет простого «да» или «нет». Вы можете сказать своему ребенку, что читали данную книгу о проблемах с кожей. Многим пациентам с кожными заболеваниями нравится заполнять таблицу и ломать голову над вопросом «Почему именно там?», не говоря уже о представленном выше тесте «Животные». Вы можете поделиться со своим ребенком техниками релаксации, которые я привожу на страницах данной книги, а затем разработать «детские варианты» упражнений, таких как «Идеальная воображаемая среда». Большинство детей становятся искусными в такого рода психологических играх, как только они к этому готовы. Один совет от меня: многие молодые люди предпочитают держать глаза открытыми при выполнении заданий на расслабление, так как, когда они закрывают их, это напоминает им о том, что пора ложиться спать.

Женщина, которая рассказывает о своей победе над экземой, также поделилась некоторыми важными наблюдениями, основанными на ее собственном опыте, о том, как родители могут помочь своим детям. Она говорит конкретно об экземе, но многое относится и к другим кожным заболеваниям. Дети с экземой нуждаются в дополнительном уходе перед сном. В тяжелые периоды родителям может потребоваться полежать рядом с ребенком, пока он не заснет, а затем вернуться к нему посреди ночи, чтобы помочь ему снова заснуть. Пение, поглаживания и тихие разговоры помогают.

Ребенку просто нужно знать, что его любят и что он не борется в одиночку, – это залог психического благополучия ребенка. Он также должен чувствовать, что может позвать родителей на помощь в любое время суток.

Ребенку необходимо уединение, поскольку это неприятное заболевание, и он должен побыть один, чтобы поплакать, почесаться или громко поговорить, но не должен чувствовать себя слишком одиноким со своей проблемой. В дополнение к словесным заверениям ребенку требуется много физического контакта. С прикосновениями нельзя переусердствовать. Массаж, пожалуй, лучший способ. Проявляйте физическое согласие с телом ребенка, одновременно успокаивая его. Будьте осторожны, прикасаясь к участкам тела, которые больше всего пострадали от экземы, ваши прикосновения должны быть очень нежными, чтобы избежать раздражения.

Почему именно сейчас? Почему именно сегодня у меня началась вспышка крапивницы? Почему на этой неделе моя экзема стала намного сильнее, чем на прошлой? Почему я внезапно начала чесаться? Тот же самый процесс, который связывает эмоциональное потрясение с болезнью, действует в небольших масштабах, проявляясь изо дня в день, из недели в неделю во время «взлетов и падений». Большинство моих пациентов считают, что психологическая настройка на эти изменения помогает им лучше справляться с проблемами, которые скрываются у них «под кожей»: закономерности легче увидеть, чем годичные контуры линии времени.

В течение года дерматолог Роберт Гриземер уделял несколько минут беседам с каждым из своих пациентов об их жизни. Он спрашивал, какие расстройства произошли в течение нескольких дней или недель, предшествовавших обострению, из-за которого пациент обратился за лечением. Были ли ссоры дома? Давление в школе или на работе? В большом проценте случаев была очевидна четкая связь между многими кожными заболеваниями. Как указано в индексе Р. Гриземера, который приводится ниже, 56 % определенных экзем, по-видимому, были вызваны, к примеру, эмоциональным расстройством и 62 % псориаза сопровождаются стрессовыми ситуациями. Яркие негативные эмоции сыграли роль инициатора почти во всех случаях сильного расчесывания, гипергидроза (повышенной потливости), очаговой алопеции (выпадения волос) и розацеа.

Эмоциональный стресс, безусловно, не вызывает вирусных заболеваний, но может их спровоцировать; связь была очевидна в 40 % случаев вспышек простого герпеса (герпес и генитальный герпес) и в 95 % случаев множественных бородавок.

Во всяком случае, в исследованиях Р. Гриземера недооценивалась важность эмоциональных триггеров. Его исследования были скромными по психологическим стандартам – он не исследовал глубокие проблемы и демонстративно избегал вопросы о сексе (психосексуальности), что, несомненно, является важной областью в понимании кожных расстройств. Многие люди просто не осознают, что вызывает у них стресс, особенно когда их одолевают как физические, так и эмоциональные проблемы. Многие пациенты Р. Гриземера, возможно, не замечали неприятных обстоятельств, которые предшествовали их обострениям, в то время как другие, вероятно, просто не хотели говорить о них.

Являются ли эмоциональные триггеры решающим фактором в состоянии вашей кожи? Ваша временная шкала дает важные подсказки, если она раскрывает запоминающиеся события, произошедшие за год до появления заболевания. Картина может проясниться, однако, с изменением временной шкалы на микроуровне. Если временная шкала – это психологический телескоп, позволяющий вам оглянуться на свою жизнь и по-новому оценить ее отдаленные очертания, то микровременная шкала – это микроскоп для детального изучения небольших отрезков времени. Ежедневные взлеты и падения состояния вашей кожи – это небольшие отголоски серьезных обострений и ремиссий, и они могут отражать их связь с вашей эмоциональной жизнью.

Я вас попрошу в разделе Приложения нарисовать график изменения в состоянии вашей кожи в течение нескольких дней, возможно, недели – в любом случае этого достаточно, чтобы состояние кожи могло улучшиться или ухудшиться (даже минимально) три или четыре раза. Под шкалой Х запишите все остальное, что происходит в вашей жизни, например: хорошие и плохие времена, семейную жизнь, напряженные сроки, а также небольшие победы и неудачи в офисе. Не забывайте добавлять хорошее к плохому и ничего не упускать из виду, только потому что это может показаться тривиальным. Если вы были расстроены новостями, случайно услышанным замечанием или трагедией из мыльной оперы, или же если вы чувствовали себя подавленным из-за дождя, или вы обрадовались, увидев первый весенний цветок, обязательно запишите это. При поиске закономерностей не смущайтесь, если эмоциональные события и изменения на коже будут разделены временным интервалом в несколько дней или дольше. Р. Гриземер обнаружил, что такие «инкубационные периоды» являются обычным явлением. Например, между явным провоцирующим фактором и вспышкой экземы проходил промежуток в несколько дней, а при грибковых и бактериальных инфекциях – до двух недель. С другой стороны, эпизоды гипергидроза и невротического раздражения кожи следовали за стрессом в считаные секунды.

Многие из моих пациентов сочли это упражнение полезным просто потому, что они никогда раньше не осознавали, что их проблемы с кожей так заметно меняются от часа к часу и изо дня в день. После этого осознания можно было сразу же настроиться на определенные события, которые, как им казалось, улучшали или усугубляли проблему. Связь между жизненными событиями и кожей может быть очень очевидной, о чем свидетельствуют пациенты, которые были невольными участниками, лучше сказать, жертвами жестокого эксперимента, проведенного австралийскими армейскими врачами сразу после Второй мировой войны. У одного из них, кто в гражданской жизни был дантистом, но не смог заниматься своей профессией в армии, была сильная экзема на руках. Когда начальство сообщило ему, что его увольнение из армии неизбежно, состояние его рук значительно улучшилось. Затем врачи сообщили ему, что вместо отставки он может рассчитывать на перевод в пехоту. В течение 4,5 часа его экзема дала о себе знать. Симптомы, которые вы обнаружите, вероятно, будут более тонкими. Как и в случае с упражнением с временной шкалой, вы можете получить важную информацию, выяснив, какого рода раздражение, тревога, расстройство или стресс ухудшают состояние вашей кожи. Например, некоторые из моих пациенток с тяжелым рецидивирующим генитальным герпесом научились отличать то, что они называли «пустяковый стресс», и начали понимать, что такое «герпетический стресс». «В некоторые недели моя жизнь превращалась в какой-то зоопарк или даже театр», – сказал мне один мой пациент. «Все вокруг – лихорадка и вспышка герпеса, зуда – ни при чем. Это не тот стресс, который вызывает у меня рецидивы. Другие дни проходят менее беспокойно, но я знаю, что мой герпес будет проявляться, потому что именно происходящее провоцирует вспышки. Это герпетический стресс». Точно так же и вы сами подвержены «стрессу от крапивницы» или «стрессу от псориаза, атопического дерматита». Научившись распознавать, какие из жизненных взлетов, падений и неприятностей вызывают психологические проблемы на вашей коже, вы найдете еще один способ понять, как работает ваша психика и тело за кулисами.

* Robert D. Griesemer, M.D., Assistant Clinical Professor of Dermaology, Harvard Medical School

Когда мы говорим о кожных проблемах, нам нужно поговорить о самосаботаже. Ценность временной линии и микролинии анализа наиболее очевидна, когда они выявляют параллельные закономерности, связывающие жизненные события и состояние кожи. Если неудачи, напряженность и стресс сопровождаются вспышками, вы увидите это на своих временных линиях. Однако не всегда все так просто и логично. Были ли вы разочарованы, не обнаружив очевидной связи между стрессом и симптомами? Казалось ли вам, что ваша кожа была лучше в напряженные недели, когда вас поджимали сроки; что она оставалась чистой во время домашних неурядиц и рабочих перестановок только для того, чтобы огорчать вас, когда все остальные сферы вашей жизни были под контролем, а все остальные системы организма были в норме? Если это так, то вы не какой-то ненормальный. Здесь тоже есть логика, только для ее понимания требуется немного больше усилий и другой вид теста для выявления.

Возвращаясь к главному принципу, для вашего здоровья важно не столько то, что происходит в мире, сколько то, как это воспринимается вашим разумом, психикой и как это воспринимается вашим телом.

Причиной ваших проблем с кожей является не какая-то универсальная формула для борьбы со стрессом, а ваше личное сочетание событий и реакций на них, которые в совокупности приводят к «стрессу от опоясывающего лишая», «стрессу от экземы», «стрессу от стресса» или чему-то еще. История иллюстрирует этот принцип. Врачи снова и снова приходят к выводу, что экстремальный стресс войны не приводит к увеличению числа кожных заболеваний у солдат в бою, гражданских лиц, находящихся в осаде, или военнопленных. Проведенные исследования выявили несколько случаев, когда травматические события, по-видимому, вызывали кожные симптомы (например, у 21-летнего мужчины развилась себорейная экзема через два дня после того, как он был ранен бомбой), но в целом исследователи не наблюдали значительного роста кожных заболеваний независимо от уровня стресса.

Даже в разгар массовых убийств в нацистских концентрационных лагерях стресс остается исключительно личным. Доктор Джейкоб Шанон из Хадассы – Медицинского центра в Израиле – обследовал выживших в лагере, у которых были проблемы с кожей, и обнаружил, что у некоторых из них они действительно развились, особенно экзема, сухость кожи, крапивница и псориаз, во время пребывания в заключении. Но во второй группе картина была иной: у них не было никаких кожных симптомов, несмотря на унижения, лишения и жестокость, которыми была отмечена жизнь в лагерях. Их симптомы, как правило зуд и нейродермит, появились вскоре после освобождения. В чем здесь была логика? Была выдвинута гипотеза о двух категориях симптомов. Те, что явно связаны с трудностями реальной жизни, он назвал «стрессогенными» – они были вызваны болью и лишениями лагерной жизни. Вторую группу он назвал «конфликтогенной»- – источником болезни здесь был внутренний конфликт, вызванный внешним стрессом. В ходе подробных психологических интервью различия между группами стали очевидными. Подверженные стрессу люди могли свободно рассказывать о своих лагерных впечатлениях, в то время как конфликтогенные – нет. Они вели себя так, как будто скрытое чувство вины заставляло их молчать. Действительно, в то время как стрессогенные пациенты, по-видимому, считали себя жертвами, то конфликтогенная группа, казалось, чувствовала свою вину за то, что происходило в лагерях. Такие реакции, хотя и явно нелогичные, встречаются далеко не редко. Чувство вины и гнев часто становятся продолжительным последствием жестокого обращения. «Преступлением» может быть неспособность спасти жизнь любимого человека или дорогого друга, даже если самобичующий себя «преступник» был абсолютно бессилен или просто выжил, в то время когда погибло так много других людей. Симптомы заболеваний, которые впервые появились после выхода из лагеря, периодически наблюдались у конфликтогенных в последующие годы. У этих пациентов не было никаких проблем с кожей. Но они возникали, когда в жизни этих людей наступал период облегчения, отдыха. Казалось, что их кожа играла роль наказания для них, но только когда жизнь не наносила им достаточно сильных ударов, только тогда она должна была напоминать им о происшедшем и что они сделали.

Эта парадоксальная закономерность – кожа портится, когда жизнь хороша, – не ограничивается крайними случаями. Если «самонаказание» звучит слишком сурово, подумайте об этом как о «психологическом самосаботаже» – широко распространенном явлении, получившем заслуженное внимание в последние годы, обычно связанном с так называемым «страхом успеха». Многие люди, с одной стороны, стремятся к успеху, но, с другой стороны, боятся его и бегут от него. В конце концов, «успех» может означать бессознательное чувство вины из-за того, что он превосходит достижения родителей, или беспокойство из-за того, что он становится заметной мишенью для детей. Это означает отказ от привычных ролей и комфортного партнерства ради новых, обременительных обязанностей и должности, которая часто приводит к отчуждению старых друзей и коллег. Следовательно, мы можем саботировать наши собственные усилия, часто неосознанно. Мы цепляемся за что-то во время кризиса, забываем о важных вещах или не используем свой потенциал, чтобы избежать опасностей, связанных с кризисом успеха, к которому мы стремимся сознательно. Состояние кожи может сыграть определенную роль в бегстве от успеха, как вы знаете, если у вас когда-либо был сильный приступ из-за беспокойства накануне важной встречи, но самосаботаж также может удовлетворить множество других эмоциональных потребностей. Многим из нас знаком почти суеверный страх, что мы должны «заплатить по заслугам» в той или иной форме, что, если дела пойдут слишком хорошо, судьба обрушится на нас. Идея о том, что вы должны «пострадать», чтобы спастись, глубоко укоренилась в некоторых религиях наряду с зеркальным представлением о том, что удача сейчас означает неприятности позже: богатому человеку, говорят, будет трудно попасть на небеса. Таким образом, самосаботаж может быть своего рода мерой психологической самозащиты. Состояние кожи, чувствительной и отзывчивой на эмоциональные потребности, может измениться, когда сама жизнь наносит недостаточно сильных ударов. Когда на смену этой работе приходят другие неприятности, такие как разлад в семье или поломка автомобиля, состояние кожи может улучшиться.

Необходимость чередовать удачу со страданиями может быть связана с личной психобиографией человека. Один из моих пациентов вспоминал о своих школьных годах как о драматическом поворотном моменте в своей жизни. В то время он был активным и самостоятельным молодым человеком, популярным, успешным в школе. Затем у него «поехала крыша»: родители развелись, а мать стала психопаткой, и ее пришлось госпитализировать. Позже в жизни его преследовал страх быть «слишком счастливым и преуспевать». Не приведет ли удача к еще одной катастрофе?

В более общем плане самосаботаж может служить эмоциональным задачам, о которых я говорил ранее. Когда приходит понимание того, что боль идет рука об руку с любовью («кожа страдает из-за любви»), жестокая форма самосаботажа становится неизменным источником этой боли. Менее драматично, что самосаботаж кожи может обеспечить лояльность к многострадальному родителю. Я говорю о матери или отце, которые в любой ситуации всегда были настроены на темную сторону, о человеке, который делал зловещую паузу, когда его спрашивали: «Как дела?», или который не мог посмотреть футбольный матч без сурового ворчания по поводу того, что игрокам переплачивают. В детстве единственным способом сохранить близость с таким родителем было поделиться с ним своими мрачными (негативными) видениями, сочувственно кивать на идиотские рекламные ролики, которые постоянно прерывали вечерний просмотр фильма, и воздерживаться от энтузиазма по поводу самого фильма. Однажды усвоенный, этот стиль может сохраниться и во взрослой жизни, а кожные заболевания, которые проявляются, когда жизнь не может предложить ничего более негативного, могут стать пожизненным способом согласия с тем, что «этот мир жесток». Ребенок, выросший с родителями, которые прекрасно справлялись, когда он болел или терпел неудачи, но, как правило, не обращали на него внимания, когда все шло хорошо, возможно, усвоил урок о том, что для надлежащего ухода необходимы хотя бы небольшие неприятности («кожа ищет любви и защиты»). Состояние его кожи может сохраняться вечно. Важно отметить, что ваши кожные симптомы – это один из способов, а не единственный, решить эмоциональные задачи с помощью самосаботажа. Если у вас болит горло, вам не нужно, чтобы экзема мешала вам ходить на работу и позволяла вам чувствовать себя беспомощным, как ребенок.

Ваши кожные симптомы – это всего лишь одна из реальных проблем, которая может вызвать к вам сочувствие, защиту или помочь вам сохранить контроль над окружающими. Боль и неприятности любого рода напоминают миру о том, что вы несовершенны.

Кожные симптомы сами по себе могут меняться, как партнеры в командном соревновании по борьбе. У одного моего пациента были прыщи, и вспышки воспалений на коже проявлялись только в тех случаях, когда у него не было вспышек герпеса; каждая из них заставляла его чувствовать себя неудачником, которого нельзя любить, неспособным добиться успеха в отношениях или карьере. Схема здесь сильно отличается от связи между стрессом и симптомами, о которой я говорил ранее. Здесь это не причина и следствие, а два члена одной команды: когда жизнь трудна, кожные симптомы могут утихнуть; в спокойные времена они с большей вероятностью обострятся. Вернувшись к своему графику времени и применив тест на самосаботаж, вы можете убедиться, что этот процесс работает на вас.

Сначала еще раз просмотрите свой график, на этот раз задавая другие вопросы. Произошло ли что-нибудь поразительно хорошее непосредственно перед тем, как состояние вашей кожи ухудшилось? Случалось ли что-нибудь плохое до того, как оно улучшилось? Вы также хотите применить тест на самосаботаж к своей временной шкале. Чтобы сделать это правильно, вам придется продлить процедуру наблюдения за собой на несколько недель. Внимательно следите за тем, как день ото дня состояние вашей кожи улучшается или ухудшается, а также следите за тем, что происходит в вашей жизни – хорошее или плохое. Помните об «инкубационных периодах», отмеченных Р. Гриземером, и будьте начеку, так как изменения состояния кожи происходят через несколько дней – две недели после событий, произошедших в вашей жизни. Если вы считаете, что ведение дневника – это более естественное занятие, просто подробно записывайте события каждого дня и состояние вашей кожи. Опять же, следует обратить внимание на то, что другие неудачи и несчастья (ссоры, трудности в бизнесе или дорожные пробки) способствуют улучшению состояния вашей кожи. В частности, внимательно следите за тем, что происходит с вашей кожей, если вы заболеваете или выздоравливаете от чего-то, не связанного с кожей. Многие люди обнаруживают, что при других заболеваниях они как бы берут на себя обязанность «платить взносы», и их кожа станет (становится) лучше.

Если вы замечаете тенденцию к самосаботажу, проследите по своей большой временной шкале за событиями в вашей ранней истории, которые могли привести к этому. Например, времена, когда все было «слишком хорошо», а затем быстро рушилось из-за неудач; ситуации, которые научили вас опасностям, связанным с высокими целями и достижениями. Положительный тест на самосаботаж поможет по-новому взглянуть на эмоциональные проблемы, которые скрываются за вашей нездоровой кожей, и на то, как ваши симптомы удовлетворяют этим задачам. Рассматривать данные о вашей жизни с разных точек зрения – сложная работа. То, чем вы здесь занимаетесь, является своего рода исследованием.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Парадокс – это то, что кажется невозможным или противоречивым, но на самом деле является правдой. Мы даже часто говорим о психосоматическом парадоксе. Когда умный человек совершает что-то вопиюще глупое, например убегает с мужчиной или женщиной, которые, как все знают, поверхностны, изворотливы и не слишком умны, – это парадокс. «У сердца есть свои причины, – сказал много веков назад французский философ Блез Паскаль, – о которых разум ничего не знает». Парадокс может раскрыть важную истину, скрытую логикой. Если у вас хроническое кожное заболевание, возможно, вы живете с «психологическим парадоксом». Вероятно, вы ходили от врача к врачу, чтобы избавиться от этого недуга, который разрушил вашу жизнь и планы; вы пробовали витамины, кремы, лосьоны и молитвы. Теперь я прошу вас поверить, что на каком-то уровне вы, возможно, не хотите избавляться от своего заболевания, оно есть скрытая часть вас самих, и эта часть выигрывает от проблемной кожи. Я хочу сказать, что ваша кожа не только делает с вами ужасные вещи, но и помогает вам. Упражнения в этой книге предложены для того, чтобы помочь вам соприкоснуться с тем внутренним «Я», которое вы совсем не знаете. Ваши эмоциональные потребности каким-то образом косвенно удовлетворяются за счет болезни вашей кожи. Здесь мы подойдем к загадке с другой стороны: что, точнее, ваша кожа делает для этого внутреннего «Я»?

Для начала давайте разберемся с этим вопросом напрямую, выполнив простое упражнение. Перечислите десять преимуществ вашей кожной проблемы. Давайте посмотрим правде в глаза: если взглянуть на ситуацию достаточно широко, то практически все – любое затруднительное положение, неудача или катастрофа – в той или иной степени является преимуществом. Если в вас будут стрелять завтра на рассвете, вам не придется беспокоиться о том, что надеть на обед! Основной смысл этого упражнения, как и многих других в этой книге, заключается в том, чтобы встряхнуть черно-белые «хорошие» и «плохие» категории, на которые мы обычно распределяем жизненный опыт. Вы уже слишком хорошо осведомлены о том, во что обходится ваша кожная проблема в виде боли и нервных срывов. Чтобы лучше понять, как она влияет на вас, давайте рассмотрим скрытую выгоду от того, что вы болеете.

Составим карту проблемных зон, используя тест «Животные» (см. раздел «Тест “Животные” в психодерматологии»). Наше внутреннее «Я» часто лучше всего общается с помощью символов, предметов, наделенных эмоциями и значением. Например, олень – это больше, чем просто застенчивое животное, кажется, что застенчивость воплощена в жизнь – это символ застенчивости. Такие символы часто встречаются в искусстве, поэзии и повседневных оборотах речи. Мы живем с нашими телами и посредством их, и в них мы находим символы для всего спектра человеческого опыта. Части тела начинают отождествляться с тем, что они делают, воплощая в себе такие абстракции, как обман («на словах») и преданность («я смотрю только на тебя»). Человек, который отказывается сдвинуться с места интеллектуально или эмоционально, «упорно стоит на своем». Телесные символы прочно вошли в язык повседневной жизни; мы манипулируем предметами и контролируем их своими руками, поэтому в слове, обозначающем то, как мы относимся к себе, другим, своей работе и своей жизни, есть поэтическая логика. Через телесные симптомы внутреннее «Я» выражает свои потребности, желания и страхи. Часто это прагматичные, хотя и ошибочные попытки выполнить эмоциональные задачи, такие, например, когда женщина, у которой вспышка генитального герпеса буквально разрешила ее вопрос «должна Я или не должна Я?» – сексуальный конфликт. Однако симптомы также могут быть символическим выражением этих потребностей и задач.

Ранняя литература по психиатрии полна случаев «истерической конверсии», когда мужчины и женщины становятся слепыми, глухими или даже парализованными без всякой физической причины. Их глаза, уши и все остальное были в идеальном рабочем состоянии, но перестали нормально функционировать, чтобы выразить эмоциональный конфликт в экстремальной форме языка тела. Здесь локализация проблемы была существенной частью психологического сообщения, как существительное в предложении. Женщина, которая ослепла после того, как увидела измену одного из родителей – выражение ее потрясения и ужаса от того, что она увидела, – не собиралась становиться глухой вместо этого. Подобная символика может быть менее драматичной. Например, постоянная напряженная боль в верхней части спины может выражать ощущение того, что человек «несет весь мир на своих плечах» и нуждается в облегчении. Аналогичная логика может проявляться и в том месте, где ваш кожный симптом появляется или усиливается. Ответ на вопрос «Почему там?» часто является ключевой фразой в психологическом сообщении, которое пытается донести ваша кожа. Вопрос иногда кажется бессмысленным. Контактный дерматит развился там, на ваших руках, потому что они соприкасались с ядовитым химическим веществом. Там, на ногах, появилась сыпь, потому что патологический процесс возник в теплом и влажном климате, идеальном для появления грибка или раздражения. Некоторые кожные заболевания проявляются в определенных частях тела. Например, угревая сыпь чаще всего появляется на лице или спине. Однако даже в этом случае вопрос «Почему именно там?» может подсказать вам, почему ваш симптом причиняет боль, сохраняет свою силу и что удерживает его на месте. Чтобы с пользой спросить «Почему именно там?», вам нужен открытый ум, готовый к творческим контактам. Почему у вас появилась экзема вокруг глаз? Какая вам разница, что у вас крапивница на руках, а не на ногах?

Таблица 6

Физическая сцена дерматологического преступления может метафорически указывать на то, где происходит действие в эмоциональном плане.

Одной из моих пациенток двигало неудержимое желание почесать руки – это было ночное мучение (медицинский термин «экскориация»), из-за которого они распухали и кровоточили. В ходе психотерапии стало ясно, что многие проблемы Даши были связаны с ее чувствами к матери, которая казалась любящей, но на самом деле была ограничивающим, манипулирующим человеком. Даша не только не могла выразить свой гнев из-за манипуляций матери, но и чувствовала сильную вину за то, что вообще разозлилась. То, что ее руки стали мишенью нападок Даши на саму себя, не было случайным. Это классические психологические инструменты агрессии, а также проявления привязанности. Не имея возможности в гневе наброситься на свою мать, она набросилась на инструмент, которым могла бы нанести удар. Почесывая руки, она метафорически выражала свой гнев, а также наказывала себя за это. Обратите внимание, что я использовал это слово – «метафорически», чтобы описать, как кожа Даши выражала себя. Метафора обычно означает фигуру речи, которую поэты используют для передачи сложных эмоций в конкретной форме. Внутреннее «Я» Даши, возможно, говорило, как поэт, на языке эмоций, используя сложную, вызывающую воспоминания метафору: «Я выхожу из себя и удерживаю себя от того, чтобы выйти из себя, и наказываю себя за то, что даже думаю об этом».

Чтобы прояснить этот момент, давайте рассмотрим два конкретных способа, с помощью которых вопрос «Почему возникает?» может связывать физический симптом и эмоциональное действие: метафоры «до факта» и «после факта». Когда речь идет о метафоре, а не о факте, то место, где проявляется кожный симптом, является неотъемлемой частью его значения. Как и при истерической слепоте, не было бы смысла проявлять его в другом месте. Мои коллеги-психодерматологи описали случай одной молодой женщины, которую против ее воли поцеловал поклонник, который показался ей отвратительным. На следующий день у нее появилось раздражение кожи вокруг рта, что на языке кожи говорит о том, что она почувствовала после поцелуя. Они описывают другую пациентку, у которой появилась сыпь на одном пальце, вызванная чувством вины, – на том пальце, который она использовала в сексуальных играх после того, как у нее началась внебрачная связь. В данном случае недуг был физическим выражением ее чувства вины. В случае с более «невинной» частью ее тела, которая не была вовлечена в преступление, сообщение о симптоме было бы потеряно. В этих случаях существовала буквальная связь между частью тела, фактическим событием и последующим симптомом. Метафора, предшествующая факту, может возникнуть в результате более образной связи. Те же авторы описывают мужчину, у которого вскоре после смерти матери появилась сыпь на пупке. Именно в этот момент он был «отрезан» от матери при рождении, и именно этой частью своего тела он метафорически выразил свое нынешнее чувство потери. Когда кожный симптом возникает там, где он возник из-за физических факторов, таких как, например, раздражающий контакт, вопрос «Почему именно там?» не расскажет вам о его психологической подоплеке, но может помочь вам понять эмоциональный резонанс, который вызывает у вас особое беспокойство и дает вам силы держаться за него. Однажды выявленный симптом может постфактум стать метафорой: он набирает силу благодаря значению пораженной части тела.

В случае с герпесом сила метафоры очевидна постфактум. Биологически оральный и генитальный герпес схожи. Они вызываются вирусами, настолько похожими друг на друга, что различить их можно только с помощью электронного микроскопа. На самом деле 20 % генитального герпеса вызывается вирусом, который обычно вызывает оральный герпес. Однако с психологической точки зрения это совершенно разные заболевания: оральный герпес обычно воспринимается как небольшая неприятность, в то время как генитальный может стать причиной разрушительных эмоциональных потрясений. Никто не будет спорить с тем, что психологические факторы сами по себе определяют, может ли у вас развиться герпетическая инфекция на губе или гениталиях. Это простой способ заражения, инфекция появляется и, как правило, рецидивирует в том месте, где она попала в организм. Эти два типа герпеса поражают людей по-разному, потому что они связаны с совершенно разными значениями, которые придаются рту и гениталиям. Многие страдания, сопровождающие генитальный герпес, возникают из-за взаимодействия между самим заболеванием и чувствами тревоги, вины и замешательства по поводу любви, которые мы символически связываем с областью гениталий. Понимание того, «почему это происходит», не излечит генитальный герпес, но понимание сложных эмоций, связанных с «этим», может помочь вам изучить эмоциональные задачи или психологические функции, которые вирус герпеса может выполнять при частых рецидивах. Это понимание помогло некоторым моим пациентам прекратить их рецидивы. Такие различия, как «до факта» и «после факта», не всегда ясны или важны, но ответ на вопрос «Почему?» иногда дает существенный ключ к пониманию психологической подоплеки симптома или просто добавляет полезную информацию к подсказкам. Если ваша проблема с кожей сосредоточена на одной или нескольких частях тела, этот вопрос, несомненно, уже приходил вам в голову, и его стоит задать. Чтобы ответить на вопрос «Почему именно там?», надо спросить себя, что значит для вас пораженная часть тела. Мы используем свое тело по-разному, поэтому у нас есть общие ассоциации, которые придают частям тела общее значение. Все разговаривают, целуются и едят ртом, поэтому сыпь в этом месте может свидетельствовать об эмоциональных конфликтах, связанных с общением или привязанностью. Однако, поскольку у нас разные жизни, у нас также возникает свой собственный набор личных ассоциаций: «сыпь на моей руке может означать для меня совсем не то, что сыпь на вашей руке значит для вас». Уникальные детали вашей жизни придадут вашему телу неповторимый символизм. Для человека, которого сердитый родитель часто бил по губам, сыпь на губах будет иметь особое значение.

Ответить на вопрос «Почему именно там?» не означает перевести части тела в эмоции, используя какую-то «книгу кодов» и не превращая клиническую психологию, психоанализ в толкование симптомов. Это означает, что нужно свободно рассуждать о своем собственном опыте с чувствами по поводу пораженных частей вашего тела и ассоциациях с ними. Это означает рассмотрение того, как вы используете свое тело в конкретных практических целях, а также того, что значит для вас ваше тело, какие ассоциации возникают, когда вы думаете о своих руках, гениталиях или других областях, где проявляются ваши симптомы. Это значит думать о своем теле в контексте своей жизни и своих проблем. У Кати, например, было застенчивое, одинокое детство. У нее было более чем достаточно поводов для слез, но ее строгие, нравоучительные родители считали слезы проявлением слабости. Теперь Катя работала с детьми с тяжелой умственной отсталостью и аутизмом, у которых были свои собственные серьезные проблемы. Она обратилась ко мне, когда ее дерматолог мало что мог сделать с постоянной сыпью, которая появились вокруг ее глаз, что сопровождалось зудом. Во время психотерапии стало ясно, что Катя с сочувствием разделяла печаль детей, с которыми работала. В их трудностях она видела боль своих собственных ранних лет. Этого было достаточно, чтобы довести любого до слез, но собственные слезы Кати все еще сдерживались родительскими запретами. Таким образом, печаль выразилась символически, в виде сыпи, которая заменила слезы. По мере того как мы в ходе психотерапии исследовали подавляемый плач, скрывающийся за сыпью, Катя научилась напрямую противостоять своим печальным чувствам. Когда она научилась плакать настоящими слезами, сыпь исчезла.

Я хочу еще раз подчеркнуть личный, сингулярный, индивидуальный, неповторимый характер таких телесных символов. У другого человека подобная сыпь могла бы иметь совершенно другое значение. В психоанализе представлен случай с одной женщиной, которая случайно стала свидетельницей неверности своей матери. У нее появилась сыпь вокруг глаз, из-за которой они почти закрылись, что, возможно, является проявлением чувства вины за то, что она «слишком много видела», сходного с истерической слепотой, о которой мы говорили ранее. Чтобы оценить спектр значений, которые придаются одной части тела, давайте рассмотрим нескольких людей, у которых были кожные проблемы на руках. Мы постоянно пользуемся руками, и кожные симптомы на них могут отражаться на любом из этих способов использования. Мы выражаем гнев руками; мы ласкаем и мастурбируем; если у нас «слабые пальцы», мы воруем руками. Образно говоря, мы управляемся со своей жизнью, работой и отношениями так же, как с предметами: осторожно, изящно, неуверенно или неуклюже. Если дел у нас больше, чем мы можем осилить, у нас «забот по горло». Если наши потребности остаются неудовлетворенными, мы уходим «с пустыми руками».

Карина, девушка 20 с небольшим лет из дружной московской семьи, хотела стать скрипачом, но долг, определяемый (диктуемый) ценностями «старого мира», потребовал от нее остаться дома, чтобы ухаживать за своей пожилой бабушкой. Она все равно поступила в консерваторию, но через семестр вернулась домой, вынужденная бросить учебу из-за сильной экземы на руках. Руки Карины разрывались между долгом и личными устремлениями Она чувствовала себя виноватой, если добивалась самореализации на своих условиях, и злилась, что попадала впросак, если этого не делала. Она не могла позволить себе испытывать эти «неприемлемые» чувства. Конфликт между ее собственными ценностями и ценностями ее родителей был тем более неразрешим, что Карина сама не хотела взрослеть и становиться независимой. Ее руки, которые могли бы играть на скрипке, но должны были ухаживать за бабушкой, стали полем битвы противоречивых потребностей.

Дмитрий был суперисполнительным директором, специалистом по устранению неполадок в компании, нанятым компаниями в кризисе для решения проблем по их спасению. Однако на этот раз было ясно, что он попал на «тонущий корабль»; что бы он ни пытался предпринять, это не могло привести к его обычному чуду. Беда Дмитрия усугублялась беспорядками в семье: у пасынка был особенно трудный подростковый возраст. Сыпь, появившаяся на руках Дмитрия, была загадочной. Дерматологическое обследование показало, что у него внезапно развилась аллергия на обычные чернила и бумагу, но даже когда он их избегал, сыпь оставалась и даже усиливалась. Его руки, как мне показалось, выражали более глубокую проблему: разочарование Дмитрия, что он не смог справиться со сложными ситуациями как в профессиональной, так и в личной жизни. Вместо того чтобы принять этот удар по самолюбию напрямую, этот человек, который, как предполагалось, мог «справиться с чем угодно», получил кожное заболевание – это символично.

Наталья несколько лет занималась психотерапией, когда у нее развилась странная экзема, которая поразила только первый палец ее правой руки и безымянный палец левой руки. Как это часто бывает в психотерапии, эта женщина передала мне сильные эмоции, изначально направленные на других. Она хотела быть частью моей реальной жизни, быть рядом со мной так, как ей никогда не разрешалось быть с ее отцом. Мне показалось, что сыпь на ее безымянном пальце и на «спусковом крючке» указывала на эмоциональные очаги, которые были затронуты, – ее желание близости и гнев из-за его неудовлетворенности. Часть ее хотела психологически выйти за меня замуж, другая часть хотела «застрелить», «убить», «наказать» меня.

Все трое пациентов довольно успешно очистили свою «шкуру», как только открыли для себя эту метафору. Как и они, вы найдете ответ на вопрос «Почему именно там?» только в своем собственном опыте и проблемах, но общее состояние человека, которое мы разделяем, придает определенным областям тела общее значение, о чем свидетельствуют широко распространенные выражения. Этот список телесных ассоциаций призван стимулировать, а не заменять ваш собственный самоанализ. Воспринимайте его как эмоциональную карту, на которой указаны места, на которые стоит обратить внимание, и некоторые вещи, заслуживающие вашего внимания.

Лицо – самый заметный орган. Именно здесь наши эмоции проявляются наиболее ярко, добровольно или вопреки нашим попыткам скрыть их. Униженные, мы «теряем лицо». Спасая свою гордость, мы пытаемся «сохранить лицо». Первоначальное клеймо вины, «Каинова печать», появилось на лбу. Рот находится в центре многих эмоциональных переживаний, таких как разговор, прием пищи и поцелуи. Это чувствительный, выразительный орган, глубоко вовлеченный в сексуальность. Но рот также является инструментом обмана: «на словах» мы воплощаем идеи и чувства, в которые на самом деле не верим, и фальшивые улыбки, и хмурые взгляды, которыми мы обманываем. Как отверстие ваш рот является пограничной станцией между вами и окружающим миром. Вы принимаете пищу через рот, вы вдыхаете и выдыхаете. Следовательно, он часто играет символическую роль в эмоциональных конфликтах, связанных с взаимодействием с другими людьми, особенно когда речь идет о том, чтобы отдавать и получать. Это включает в себя моменты, когда мы получаем больше, чем хотим, когда на нас оказывают чрезмерное влияние и что-то «запихивают нам в глотку». Другие отверстия – уши, глаза, гениталии и прямая кишка – также часто встречаются, когда речь заходит о таких проблемах и возникают симптомы. Глаза являются источником слез и органами, с помощью которых мы иногда видим то, чего бы мы предпочли не видеть. «Зрение» – это частая метафора, обозначающая восприятие и проницательность: мы «теряем из виду вещи», когда забываем, что важно, а что нет. Если мы жадны, чрезмерно амбициозны или хотим большего, чем, по нашему мнению, имеем право, у нас «большие глаза». Пристально вглядываясь в окружающий мир, мы впитываем его глазами – это то место, где мы думаем, и, таким образом, оно является символом как интеллекта, так и беспорядочного мышления, разума и сумасшествия. Говорят, что чрезмерно интеллектуальные типы живут психологически гибко и благополучно. Упрямые люди – это своевольные или твердолобые; безрассудные «идут напролом». Быть чрезмерно гордым – значит иметь «раздутую голову». Проблемы с кожей, которые сосредоточены на голове, могут свидетельствовать о трудностях с самооценкой, с принятием интеллектуальности или с тем, чтобы она не брала верх. Волосы – это та часть тела, которую легче всего потерять, и именно здесь часто выражаются переживания по поводу потери. Библейская история о Самсоне иллюстрирует, как волосы могут быть метафорой «могущества». Поседение волос (появление седины, седых волос) ассоциируется с мудростью, но также и со старением, упадком сил и тяжелым потрясением. Быстрая потеря волос может быть следствием сильного эмоционального напряжения.

Грудь – это дом сердца, и когда у человека разбивается сердце, кожа над ним может лопнуть. Мы ассоциируем грудь с нашим внутренним «Я», поэтому дискомфорт в ней – это психологическая метафора выражения вины. Выпячивание груди – это уверенное самоутверждение. Грудь имеет сексуальный подтекст, а также ассоциируется с воспитанием и материнством. Наша культурная одержимость грудью делает ее символом привлекательности. Ее обычное сокрытие придает ее демонстрации эмоциональный оттенок. Живот расположен ниже грудной клетки, он более мягкий и уязвимый – «мягкое белое подбрюшье». Он, как и грудная клетка, может быть метафорическим «сердцем человека». Во многих культурах нижнюю часть живота называют домом души. Для японцев это средоточие жизненной силы. Когда мы что-то не можем переварить, в прямом или переносном смысле, отвращение может проявляться на коже живота. Пупок может символически поддерживать пожизненную связь с матерью. С пупком связаны сильные эмоции, конфликты и замешательство. Неразрешенные чувства по поводу того, что нужно любить и быть любимым, могут проявляться в проблемах с кожей на гениталиях. Гениталии символизируют сексуальность как таковую и ее отголоски в самоутверждении, привлекательности и креативности. Они могут страдать, когда у нас возникают проблемы с проявлением власти. Многие из нас до сих пор испытывают чувство вины, связанное с гениталиями. В глубине души это остается запретной областью. Проблемы с кожей вокруг ануса или ягодиц могут свидетельствовать о трудностях справиться с раздражением (вспомните выражение «заноза в заднице»). Детские переживания по поводу ощущения нечистоты, которое мы испытываем во время приучения к туалету, все еще остаются в нашей памяти наряду с эмоционально окрашенной проблемой самоконтроля. Проблемы здесь могут быть связаны с конфликтами сексуальной идентичности, такими как страхи гомосексуалистов или импульсы, которые мы считаем слишком болезненными, чтобы признавать. У одного пациента были рецидивирующие бородавки в заднем проходе и вокруг него, которые служили символической защитой от гомосексуальных нападок, которых одна его часть желала, а другая боялась с отвращением. Симптомы в области заднего прохода или выше на спине могут указывать на конфликты по поводу активности и пассивности. Следует ли нам отказаться от своих обязанностей? С радостью нести бремя? Добиваться того, чего мы хотим, или просто сидеть сложа руки? У человека, застрявшего между «активным» и «пассивным», который возмущается своей привычной пассивной ролью, но не может вырваться из нее, могут возникнуть симптомы со стороны спины. Мы агрессивно «брыкаемся ногами». Ноги также являются органами передвижения и опоры: они приковывают нас к земле и дают нам возможность передвигаться дальше, и они могут проявляться в виде сыпи, когда мы не можем с легкостью делать ни то, ни другое. Для одной из моих пациенток движение было ключевой чертой жизни. Она никогда по-настоящему нигде не закреплялась, а постоянно переходила от одного проекта или отношений к другим. Болезненные бородавки на ногах в буквальном смысле лишали ее возможности стоять спокойно и твердо, и она сосредоточила внимание на этой нерешенной проблеме. Опускание ноги является признаком решительности, а проблемы с ногами могут сопровождаться трудностями при принятии решений. Тот факт, что это «нижние органы», заостренные, влажные и иногда пахучие, может сделать их символом гениталий, выражать конфликты и трудности, связанные с сексом. Когда вы задаете себе вопрос «Почему именно там?», нет лучшего руководства, чем ваши собственные ассоциации, воображение. Что психологически означает эта часть вашего тела? Что означает «проблемная кожа»? Чем болезнь в этом месте отличается от болезни в других местах? Все великие кладези метафор и символов – искусство, мечты, язык, которыми мы пользуемся ежедневно, могут дать ключ к пониманию того, что стало частью вашей проблемной кожи.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Зуд, также называемый «чесоткой», – это неприятное кожное ощущение, вызывающее желание почесаться, расчесать, почесать, устранить дискомфорт. Это часто субъективное ощущение дискомфорта, которое приводит к снижению качества жизни при различных психодерматологических состояниях у людей. Зуд в различных частях тела (чаще всего ладони, пальцы, руки, лицо, ступни) является одним из наиболее частых симптомов, наблюдаемых у дерматологических пациентов.

Заполните. Шкала оценки симптомов расчесывания кожи (SP-SAS)

Следующие вопросы направлены на то, чтобы оценить симптомы кожных высыпаний. Пожалуйста, внимательно прочитайте вопросы, прежде чем отвечать.

Если в течение прошлой недели у вас возникало желание почесаться, насколько сильным оно было в среднем? Пожалуйста, обведите кружком наиболее подходящее число.

Сколько раз за прошедшую НЕДЕЛЮ у вас возникало желание почесаться, расчесать? Пожалуйста, обведите кружком наиболее подходящее число.

Сколько часов (суммируйте часы) за прошедшую НЕДЕЛЮ вы были поглощены расчесыванием? Пожалуйста, обведите кружком наиболее подходящее число.

Насколько вам удавалось контролировать свои позывы к расчесыванию в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите кружком наиболее подходящее число.

Сколько примерно времени в течение прошлой недели вы тратили на выдавливание, сдирание кожи, собирание содранной кожи? Пожалуйста, обведите кружком наиболее подходящее число.

В среднем за прошедшую неделю насколько сильно вы были напряжены или взволнованы незадолго до этого вы занимаетесь расчесыванием? Если вы на самом деле ничего не выбрали, пожалуйста, оцените, какое, по вашему мнению, предвкушающее напряжение или волнение, тревогу, раздражение вы бы испытали, если бы выбрали. Пожалуйста, обведите кружком наиболее подходящее число.

В среднем за прошедшую неделю сколько волнения и/или удовольствия вы испытывали, когда расчесывали себя? Если вы на самом деле ничего не испытывали, пожалуйста, оцените, сколько волнения и удовольствия вы получали, когда расчесывали себя. Пожалуйста, обведите наиболее подходящее число.

Расскажите, насколько сильно вы испытывали эмоциональные переживания («душевную боль» или мучение, стыд, вину, смущение) в течение прошлой НЕДЕЛИ, когда начинали расчесывать кожу или ковырять ее? Напишите, что вы испытывали чаще всего.

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Сколько личных проблем (в отношениях, на работе, со здоровьем) возникло у вас за прошедшую НЕДЕЛЮ и это побуждало вас ковырять, расчесывать кожу? Опишите эти проблемы.

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Заполните. Опросник Милуоки для измерения ковыряния кожи у взрослых(The Milwaukee Inventoryfor the Dimensions of Adult % Skin Picking (MIDAS)

Пожалуйста, прочтите каждое утверждение и, используя приведенную ниже шкалу от 1 до 5 баллов, выберите число, которое наилучшим образом отражает то, как это утверждение применимо к вам.

Пожалуйста, обратите внимание, что пункты 3 и 6 оцениваются в обратном порядке. Система расчета рассчитана на получение 2 баллов по подшкалам, а не общего балла. Каждая подшкала состоит из 6 пунктов, а баллы по подшкале могут варьироваться от 6 до 30.

• Сфокусированное расчесывание (просуммируйте баллы по пунктам 1, 2, 4, 7, 10 и 11) =

• Автоматическое расчесывание (просуммируйте баллы по пунктам 3, 5, 6, 8, 9 и 12) =

Используйте обратную оценку для пунктов 3 и 6 в своих расчетах. Например, если вы выберете «1» для пункта 3 – это будет оценено в обратном порядке как «8», что затем будет использовано при расчете «автоматического» расчесывания.

Заполните

Какие еще последствия от зуда наблюдаете?

Сенсорные характеристики зуда. Как бы вы описали зуд, который ощущаете?

Уровень страдания от зуда. Насколько мучительным был ваш зуд за последний месяц (отметьте).

Локализация зуда и как она меняется (изобразите). Какие участки тела чесались за последний месяц?

Сопутствующие психические заболевания, включая депрессию и тревожность, часто ассоциируются с циклом зуда и почесывания. Такие психические состояния, как злость, гнев, страх, обида, усталость, часто также сопровождаются зудом. Часто зуд и почесывание являются системой разрядки и вознаграждения себя из-за длительного напряжения. Взаимосвязь между психикой, состоянием нервной системы и зудом широко изучена. Нейробиология зуда включает в себя сложность специфических медиаторов, нейронных путей, связанных с зудом, и центральной обработки зуда. Хорошо известно, что восприятие зуда усиливается из-за психогенных и эмоциональных факторов.

Связь между зудом и психикой можно разделить на три категории:

+ «зудящие» заболевания с психосоциальными последствиями;

+ «зудящие» заболевания, усугубляемые психосоциальными факторами;

+ психические расстройства, вызывающие зуд.

В большинстве случаев модуляция зуда и боли и провоцируется различными веществами – гистамин, интерлейкины, рецепторы, активируемые протеазой, рецепторы с временным потенциалом, опиоиды и каннабиноиды. Тесное взаимодействие между кератиноцитами и нервными окончаниями, модулирующими боль и зуд, также играет важную роль. Лечение зуда, связанного с его психологическими компонентами, направлено на устранение основной причины и применение целостного подхода, направленного не только на дерматологические и соматосенсорные аспекты, но и на когнитивный, эмоциональный и психосоциальный компоненты. Диагностический критерий психогенного зуда представлен на рис. 21–23.

Существуют различные способы классификации зуда, такие как нейропатологический, клинический и этиологический. Эти модели классификации показаны на рис. 21–23.

Рис. 21. Нейропатофизиологическая классификация зуда

Рис. 22. Клиническая классификация (по IFSI)

Рис. 23. Этиологическая классификация (по IFSI)

Поговорим немного про патофизиологию. Было обнаружено, что некоторые медиаторы (такие как простагландины, гистамин, протеазы, нейропептиды, цитокины, соли желчных кислот и т. д.) играют определенную роль в возникновении и усилении ощущения зуда.

Например, эндогенные опиоиды, такие как эндорфины, действуют периферически и центрально в нашем организме, вызывая зуд. PGE2 – это простагландин, который снижает порог чувствительности и усиливает ощущение зуда. Исследования показывают, что введение гистамина вызывает активацию областей нижней теменной доли, участвующих в запланированном движении по расчесыванию кожи. Желание почесаться опосредовано с помощью синаптической передачи данных из этих областей в моторную кору головного мозга, что говорит о наличии когнитивно-поведенческого цикла расчесывания.

Ощущение зуда также связано с психологическими состояниями, такими как накопленный стресс, пребывание в стрессе и депрессия. Эти измененные психические состояния могут снизить порог зуда за счет гемодинамических изменений, таких как изменение кровотока и температуры тела, которые способствуют периферическому высвобождению гистамина, нейропептидов и медиаторов воспаления. Ряд исследований указывают на связь депрессии с механизмами, повышающими уровень опиатов в центральной нервной системе, что усиливает ощущение зуда. К сожалению, зуд является часто наблюдаемым симптомом у людей с психическими расстройствами, причем у 62 % пациентов наблюдается идиопатический зуд, особенно у людей с повышенной эмоциональностью и трудностями в управлении гневом.

Заполните

Есть ли у вас убеждение, что, «если злишься», то ты плохая?

• Кто вас научил подавлять злость? Гнев? Раздражение?

• Если злость подавляется, она превращается в ярость. Рано или поздно давление ярости начинает зашкаливать

• Злость появляется от необходимости устанавливать здоровые границы

• Ярость появляется тогда, когда эти границы постоянно нарушаются

• Злость – индикатор того, что «с меня довольно»

• Ярость появляется как индикатор необходимости дать отпор, отказать, показать, что для вас совершенно неприемлемо

• Злость, раздражение, гнев – это то те самые эмоции, которые могут подтолкнуть вас к переменам, потому что именно они заставляют вас сопротивляться, если торжествует несправедливость

• Подумайте о том, чтобы начать доверять своему гневу

• Как злость может послужить вам, а как навредить?

Упражнение «Раздражение и гнев»

• Знакомо, что происходит с тобой?

• Убери суетливость.

• Что с вами происходит? Какая эмоция?

• Назовите ее без оценки, без интерпретации, просто: «Я чувствую… Со мной происходит.»

• Вместо того чтобы причинять себе боль, терпите, возьмите в руку кубик льда и сожмите его.

• Нарисуйте красные линии.

• Нарисуйте лица людей, которых вы ненавидите, на бумажках и выкиньте их.

• Напишите в заметках письма людям, которых ненавидите, или людям, которые вас обидели. Расскажите им, что они сделали с вами и почему вы их ненавидите.

• Бросьте мячик, свернутые носки или подушку в стену как можно сильнее.

• Плачьте. Иногда мои пациенты делают что-то другое вместо того, чтобы плакать, кричать, потому что боятся, что если они это делают, то никогда не остановятся. Такого не может быть. Правда в том, что плач и крик заставят вас почувствовать себя лучше, поскольку высвобождают гормоны стресса.

• Используйте самоуспокоение с помощью тех запахов, которые ассоциируются у вас с комфортом, безопасностью, теплом.

Неврологические причины также следует учитывать при диагностике психогенного зуда, поскольку они могут проявляться без признаков поражения кожи. Хотя «психогенный» и «неврологический» зуд могут проявляться в смешанной клинической картине. Можно проанализировать различные признаки каждого из них, чтобы успешно дифференцировать и поставить более конкретный диагноз.

Нейрогенный зуд обычно имеет хроническое течение и отличается большей тяжестью/интенсивностью. Выражается односторонним или двусторонним проявлением; сопровождается такими сенсорными явлениями, как аллодиния, дизестезия и гиперпатия. Может сопровождаться приступообразной постоянной болью в одной и той же области и может нарушать сон. Напротив, психогенный зуд характеризуется тем, что он имеет временную связь с психиатрическими симптомами и носит приступообразный характер с нарастающей тяжестью, а также внезапным появлением/исчезновением или периодами отсутствия симптомов (см. таблицу 7).

Таблица 7

Хорошо известно, что когнитивные способности восприятия ситуаций человеком могут оказывать важное двунаправленное воздействие на восприятие зуда. Например, сосредоточение внимания на телесных ощущениях может усилить восприятие зуда, в то время как отвлечение внимания (аудиовизуальные, температурные, ароматические стимулы) уменьшает зуд.

Нарушение когнитивных функции у человека может также усиливать субъективные ощущения зуда из-за эффекта ноцебо (или отрицательного плацебо). Когда люди ожидают, что зуд будет сильным (феномен тревожного ожидания), они могут ощущать более сильный зуд. Тревога и чрезмерное восприятие ситуаций как стрессовых связаны (катастрофизация) с эффектом ноцебо при болевой гипералгезии, а также могут играть определенную роль в возникновении ноцебо-зуда. В одном исследовании, проведенном среди здоровых людей, эффекты ноцебо и плацебо при зуде были тесно связаны с беспокойством и негативными эмоциями (депрессивное настроение, негативизм, раздражение, обида). С ноцебо-зудом связан феномен контагиозного зуда.

Провоцирование осознания зуда с помощью визуальных сигналов (например, изображений ползающих по коже насекомых или аллергических кожных реакций) может вызвать зуд и расчесывание даже у здоровых людей. В частности, изображения того, как другие чешутся, вызывают ответное почесывание. После просмотра видеороликов, связанных с зудом и царапинами, здоровые люди сообщали о взаимосвязанном усилении как зуда, так и тревоги. Люди с атопическим дерматитом особенно восприимчивы к эффектам заразного зуда, а почесывание было направлено на многие различные неэкзематозные участки тела за пределами места возникновения зуда. Хотя точные причины инфекционного зуда часто до конца неизвестны, накопленный стресс может играть определенную роль в предрасположенности к инфекционному зуду. Это было показано в двух исследованиях о массовом психогенном зуде и расчесывании, которые распространились среди учеников, обеспокоенных сдачей экзаменов на высокие баллы.

При хроническом зуде когнитивные способности восприятия ситуации (механизмы совладания со стрессом, которые пациенты используют для борьбы с тревогой и стрессом) оказывают существенное влияние на восприятие зуда и поведение при почесывании.

Смирение, низкая самоэффективность или отсутствие личной устойчивости могут усиливать зуд, в то время как чувство контроля связано с уменьшением интенсивности зуда и его более низкой периодичностью.

Испытывая высокий уровень ежедневного стресса, люди с псориазом сообщают о более высоких показателях ситуативной тревожности, которая сопровождается дотрагиванием, царапанием, ковырянием кожи. Эта когнитивная и поведенческая реактивность коррелирует с усилением выраженности зуда через четыре недели после перенесенного стресса. Для людей с атопическим дерматитом цикл «зуд – почесывание» (расчесывание, ковыряние) был основной стратегией преодоления стресса, которая связывала воспринимаемый стресс с оценками зуда.

Рис. 24. Зуд и беспокойство образуют порочный круг, который приводит к усилению восприятия зуда и поведения, связанного с почесыванием

Стресс (в том числе стресс, вызванный хроническим зудом) может привести к сенсибилизации нейронных проводящих путей, что усугубляет беспокойство. Кроме того, когнитивные особенности восприятия могут оказывать как положительную, так и отрицательную обратную связь в рамках цикла «зуд – расчесывание». Также следует учитывать перестраховочные ритуалы для минимизации зуда.

Этот тип неадаптивного совладания может объяснить, почему наличие тревожного расстройства связано с повышенным риском простого хронического лишая, который развивается при чрезмерном расчесывании. Каковы шаги по поиску триггеров, приводящих у вас к зуду? (Рис. 25.)

Рис. 25. Шаги по поиску триггеров, приводящих к зуду

+ Тренинг изменения привычек (Habit Reversal Training) требует учета нескольких отличительных особенностей:

а) пациенты могут воздерживаться от расчесывания кожи лишь на короткое время;

б) напряжение и чувство дискомфорта в течение этого времени усиливаются, вызывая у пациента состояние тревоги;

в) через короткое время начинают проявляться сенсорные симптомы, например покалывание или зуд кожи;

г) процесс почесывания кожи меняется, и поведение усиливается возникающим в результате чувством облегчения.

ДНЕВНИК ЦИКЛА «ЗУД – РАСЧЕСЫВАНИЕ»

Учитывая вышеперечисленные особенности, тренинг знакомит пациентов с альтернативными методами борьбы с напряжением и сенсорными симптомами до того, как они начнут чесать кожу; он также предоставляет конкретные рекомендации относительно того, что делать, если люди поддадутся компульсивному поведению.

Тренинг содержит:

Блок по самосознанию, включающий ежедневный мониторинг состояния кожи: места, где произошло расчесывание; оценка потребности в расчесывании по шкале от 1 до 10; уровень осознания конкретного поведения по шкале от 1 до 10; эмоции, которые пациент испытывает во время расчесывания, и мысли, которые сопровождают само действие; телесные симптомы; усилия, необходимые для того, чтобы сопротивляться расчесыванию; субъективная оценка причины расчесывания кожи – вот что, по мнению пациента, приводит его к дисфункциональному поведению.

Блок по тренировке релаксационного ответа включает в себя напряжение и расслабление определенных групп мышц, а также дыхательную тренировку – практику осознанного дыхания 2–3 раза в день в течение недели.

Выработка конкурирующей реакции, которая включает в себя выбор альтернативного поведения, предотвращение сдирания кожи, а также снижение желания делать это, например легкое напряжение мышц предплечья или кисти. Процедура выработки соревновательной реакции такова: поднимите руку прямо перед собой, напрягите мышцы руки на 10 с., перерыв на 5 с. – повторите 3 раза. Затем согните руку в локте под углом 90° и напрягите мышцы на 10 с., перерыв на 5 с. – повторите 3 раза. Затем согните руку под углом 45° и напрягите мышцы на 10 с., сделайте перерыв на 5 с. – повторите 3 раза. Последовательность действий следует повторять до тех пор, пока желание ковырять не исчезнет. Эту процедуру следует выполнять ежедневно в течение недели, прежде чем переходить к следующему этапу.

Ситуационная тренировка соревновательных реакций требует тренировки напряжения мышц в разных местах и ситуациях, когда, вероятно, возникнет желание поковырять кожу. Это желание сильнее всего проявляется дома, в ванной и всякий раз, когда пациент остается один. Часто пациенты ждут, пока все дома уснут, чтобы начать ковырять кожу. Дневной свет и пустая квартира облегчают расчесывание.

Тренировка релаксации в сочетании с тренировкой реакции означает, что пациент должен практиковать глубокое дыхание и расслабление в течение минуты всякий раз, когда у него возникает желание пощипать кожу. Затем они отрабатывают конкурирующую реакцию до тех пор, пока стремление к дисфункциональному поведению не спадет.

Процедура тренинга требует, чтобы определенный этап начинался заново всякий раз, когда пациент становится жертвой навязчивого поведения. Рекомендуется практиковать последовательность смены привычек каждый день, независимо от того, появляется ли желание выполнять компульсивное собирание. Получение социальной поддержки пациентами также очень важно, это побудит их практиковать данные поведенческие рекомендации.

+ Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) была разработана в 1960-х гг., главным образом в ответ на ограничения психотерапии того времени. Сочетание когнитивной и поведенческой терапии сосредоточено по большей части на том, как люди действуют в конкретных ситуациях и как они воспринимают себя, мир и других людей. Когнитивная перестройка конкретного события и влияние негативных автоматических мыслей на поведение, эмоции и физиологические реакции являются ключевыми в КПТ.

Начиная с детства у каждого человека формируются различные убеждения, шаблоны поведения и реакции. Большинство людей переносят стресс на протяжении всей жизни, но некоторые изменяются под влиянием жизненного опыта. Таким образом, человек формирует свою когнитивную схему реагирования, уникальную для каждого.

Когнитивная схема – это структура, которая выбирает, кодирует и оценивает стимулы, действующие на человека. Это целостное и фиксированное знание о человеке, сформированное на основе прошлого опыта. Когнитивная схема извлекает из памяти информацию, соответствующую текущему настроению человека. Таким образом, в неоднозначных ситуациях она помогает интерпретировать поступающую информацию. Эта особенность когнитивной схемы приводит к появлению новых ситуаций и событий и воспринимается и интерпретируется на основе базовых убеждений человека.

Рис. 26

Рис. 27

Базовые убеждения – это фундаментальные представления о себе, других людях и мире. Например, люди, страдающие атопическим дерматитом, псориазом, акне, часто имеют следующие представления о себе: «я некрасивая», «я слабая», «уродлива». О других: «люди осуждают меня», «люди отвергнут меня», «бросят», «покинут», «отвернутся», а о мире: «мир опасен», «мир несправедлив», «мир только для красивых, а не для таких уродин, как я». Пациенты с кожными проявлениями демонстрируют несколько сильных условных убеждений, таких как: «Я уродлива, меня никто не будет любить», «Если у меня есть прыщи на лице, я должна от них избавиться немедленно, любыми способами», «У меня всегда должна быть идеальная, чистая кожа на всем теле». Некоторые части когнитивной схемы у людей с кожными проявлениями искажены когнитивными ошибками, называемыми когнитивными искажениями, такими как «чтение мыслей», «катастрофизация», «избирательное внимание» и «дихотомическое мышление». Чтение мыслей означает, что человек предполагает, что он знает, что о нем думают другие. Примером такого искажения в контексте кожных проявлений может быть: «Он думает, что прыщи, неровности на моем лице отвратительны». Катастрофизация – это создание в своей голове мрачных сценариев и размышление о том, что может произойти: «Я никогда не перестану царапать свое лицо», «Шрамы, как и прыщи, станут такими большими, что их увидят все». Избирательное внимание означает, что нужно получать только ту информацию, которая соответствует видению мира. Информация о конкретном человеке выделяется, а остальная информация опускается или отрицается. Например: «Все смотрят только на мои прыщи и неровности в коже, а не на меня». Дихотомическое мышление включает в себя восприятие конкретных событий только с точки зрения полярных противоположностей: «Либо у меня самое гладкое лицо, либо я самый уродливый человек в мире».

Упражнение «Негативные симптомы как вредные муравьи»

• С сегодняшнего дня ваши кожные симптомы, негативные мысли мы будем представлять как некую разновидность вредных муравьев.

• В связи с этим распечатайте себе изображения муравьев и развесьте их там, где вам будет полезно их видеть, чтобы себе напомнить о них.

• Чтобы истребить их, сначала нам с вами нужно идентифицировать этих муравьев.

• Начните с того, что составьте список, какие муравьи у вас есть, на что обращаете внимание чаще всего (покажите список специалисту).

• Попробуйте самостоятельно написать под каждым видом муравьев, как бы вы его уничтожили (первое, что приходит на ум).

• Помним! Нам с вами не нужно разводить, кормить, подкармливать или спаривать муравьев – у вас не ферма.

• Совместно с вашим клиническим психологом разберите способы, как вы можете уничтожить муравьев.

Виды муравьев у людей, склонных к хроническим кожным проявлениям

+ Мышление по принципу «все или ничего». Вы считаете, что все должно быть абсолютно хорошим, иначе это абсолютно плохое: если вы не сделаете что-то идеально, то вы потерпели неудачу.

+ Мышление «всегда или никогда». Вы превращаете одно негативное событие в часть общего правила. Например, случайно забыв оплатить какой-то счет, утверждаете, что всегда забываете платить по счетам.

+ Чтение мыслей. Вы думаете, что знаете, что люди думают о вас или о чем-то, что вы сделали, не спрашивая их об этом, и обычно это «плохо».

+ Предсказание будущего. Вы уверены, что все будет плохо.

+ Преувеличение и преуменьшение. Вы преувеличиваете значение мелких проблем и в то же время преуменьшаете свои достижения.

+ Самобичевание утверждениями «должен». Вы сосредоточиваетесь на том, как все должно быть, что приводит к жесткой самокритике, а также к чувству обиды на других.

+ Персонализация. Вы принимаете все на свой счет.

+ Фокусирование на негативе. Вы видите только отрицательные стороны любого опыта, переживания или события.

+ Эмоциональное рассуждение. Вы полагаете, что любые ваши негативные чувства отражают реальность. Например, обычное недовольство своей работой для вас будет означать: «я плохо справляюсь, и меня, вероятно, уволят».

+ Сравнительное мышление. Вы сравниваете себя с другими и считаете себя хуже, чем они, даже если сравнение нереалистично.

+ Наклеивание ярлыков. Вы навешиваете негативный ярлык на себя или на кого-то другого.

+ Обвинение. Вы вините кого-то другого в своих проблемах. Всегда виноват кто-то другой.

Заполните

КПТ используется во всем мире, ее часто рекомендуют в качестве исключительной или дополнительной формы психотерапевтического лечения многих расстройств, таких как посттравматическое стрессовое расстройство, ОКР, тревожные расстройства и т. д. Различные модели расстройств и адаптированные к ним протоколы используются на практике. КПТ имеет определенную структуру и временные рамки и ориентирована на достижение поставленных целей. Работая с пациентами, мы, клинические психологи, используем множество техник как когнитивных, так и поведенческих, направленных на изменение дисфункционального мышления, эмоций и поведения, некоторые из которых приведу ниже.

Упражнение «Переоценка восприятия (когнитивный рефрейминг)»

Напишите мысль, которую вы хотите рассмотреть…

Теперь, глядя на вашу мысль, ответьте на следующие вопросы.

• Это правда? (Первое, что приходит на ум.)

• Можете ли вы абсолютно точно знать, что это правда?

• Как вы реагируете, что происходит, когда вы верите в эту мысль?

• Кем бы вы были без этой мысли?

• Теперь переформулируйте эту мысль в противоположную, альтернативную и запишите.

Моя противоположная мысль.

Теперь, глядя на вашу противоположную мысль, ответьте на следующие вопросы.

• Это правда? (Первое, что приходит на ум.)

• Можете ли вы абсолютно точно знать, что это правда?

• Как вы реагируете, что происходит, когда вы верите в эту мысль?

• Кем бы вы были без этой мысли?

• Какая мысль, первоначальная или ее противоположность, кажется вам более правдивой? Исследуйте, какая мысль побуждает вас действовать так, чтобы вы почувствовали себя лучше и чтобы это пошло вам на пользу. Помните, что вопросы направлены не на изменения ваших мыслей, а на их изучение.

Упражнение «Смена канала»

• Представьте, что, когда у вас возникают тревожные, беспокойные мысли или беспокойные симптомы в теле, – это канал или передача, которую вы сейчас смотрите по ТВ.

• Ваши мысли, телесные проявления неприятны? Негативны?

• Скажите себе: «Стоп, не мое… возьму-ка я пульт».

• Представьте, что вы взяли пульт и переключаете канал на другой или на свой канал счастья, спокойствия, удовлетворения и расслабления.

• Представьте, что вы бы хотели смотреть на своем канале? Опишите.

• Теперь каждый раз, заметив, что вы встревожены, представляйте, что вы переключаете канал своего сознания с «канала беспокойства» на «канал счастья, спокойствия, расслабления».

+ Терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy) относится к КПТ третьей волны наряду с когнитивной терапией, основанной на осознанности (MBCT), диалектической поведенческой терапии (DBT) и схемотерапии. Данная терапия развивалась в рамках контекстуальной науки о поведении, которая, по своей сути, близка к философии радикального бихевиоризма Б. Ф. Скиннера. Однако она подчеркивает важность вербальных процессов для регуляции индивидуального поведения. Эта терапия направлена на расширение спектра реакций и действий пациентов в их окружении, а не на уменьшение симптомов.

Конечной целью терапии является повышение психологической гибкости пациентов, то есть предоставление им возможности жить в соответствии с их собственными ценностями, даже если это связано с переживанием внутреннего дискомфорта от негативных эмоций или мыслей.

Считается, что стремление избежать этих неприятных переживаний связано с неспособностью жить полноценной жизнью. Психологическая гибкость – это не только психотерапевтическая цель, но и посредник в изменении терапии и основа психического здоровья. Данный подход предлагает принять эти мысли и чувства вместо того, чтобы пытаться контролировать их, и учит относиться к мыслям как к тому, чем они на самом деле являются, то есть как к продуктам разума, а не реальности. Одним из вербальных процессов, способствующих развитию психопатологии, является когнитивный синтез. Он предполагает, что когнитивное содержание – это объективная истина о человеке и окружающем мире. Примером может служить следующая мысль: «Никто не будет любить меня с такой уродливой кожей на лице». Когнитивное слияние с такой мыслью у человека может привести к сильному эмоциональному отклику и усилить аутоагрессивное поведение, чтобы уменьшить напряжение и негативный эффект, который он испытывает. При когнитивном слиянии человек относится к мыслям, словам и событиям так, как если бы они были реальностью, то есть он реагирует на конструкты своего собственного разума как на конкретную, реальную ситуацию в физическом мире. Когнитивная разрядка используется для обращения вспять этого процесса, что способствует отделению мысли от реальности и учит внимательно и отстраненно относиться к собственным мыслям, не воспринимая их буквально. Эффективность терапии принятия и приверженности была подтверждена многочисленными исследованиями. Этот тип когнитивно-поведенческой терапии, способствующий принятию негативных мыслей и эмоций как элемента человеческого опыта и побуждающий человека задуматься о реакции на эти негативные мысли и чувства в соответствии с индивидуальными ценностями и целями, эффективен у пациентов с различными кожными проявлениями. Действие данного подхода направлено на то, чтобы сломать привычку избегать переживания, представляющие собой попытки изменить частоту или форму нежелательных внутренних переживаний, включая мысли, эмоции, воспоминания или телесные ощущения, даже если такое поведение является источником личных страданий. Человек, страдающий от кожных проявлений, почесывая кожу, пытается уменьшить свои психологические страдания: «Я хочу иметь гладкую кожу, без пятен, только тогда меня примут окружающие, и я буду красивым». Чтобы избавиться от прыщей, завоевать симпатию окружающих и избежать негативных эмоций, внутреннее напряжение требует более частого когнитивного контакта с конкретными переживаниями. Как следствие, человек, который пытается избежать этого переживания, вынужден столкнуться с ним снова.

Принятие – это процесс, альтернативный избеганию переживаний, который на практике понимается как признание текущих мыслей, эмоций и ощущений без попыток изменить их содержание, частоту или форму.

Цель принятия – повысить гибкость действий, предпринимаемых перед лицом ранее ограничивающего опыта. Это увеличивает частоту поведения, соответствующего ценностям и целям человека. Однако мы помним, что тренинг изменения привычек, описанный нами выше, не учит конкурирующей реакции на щипание за кожу. Использование одновременно данного тренинга и терапии принятия ответственности значительно снижает патологическое воздействие на кожу.

Пациенты часто описывают: «Расчесывание настолько сильное, что оно разрывает кожу. Именно это я и делаю каждую ночь, царапая кожу до крови». Люди потрясены, узнав, что невротические расчесывания, зуд, ковыряние в 98 % случаев вызваны эмоциональными трудностями.

За последние несколько десятилетий число аллергических заболеваний заметно возросло. Предполагается, что каждый пятый новорожденный предрасположен к аллергическим реакциям. Аллергии – это иммунологические реакции, которые, согласно психонейроиммунологии, могут регулироваться психологическими воздействиями. У пациентов с аллергией заметно повышается уровень различных нейромедиаторов, например нейротрофического фактора головного мозга (brain-derived neurotrophic factor, BDNF). Несколько лет назад Копенгагенское городское кардиологическое исследование выявило сильную связь стресса с заболеваемостью астмой, количеством связанных с ней госпитализаций, количеством назначений лекарств от астмы, а также частотой аллергического ринита и атопического дерматита. Метаанализ влияния стресса на астму показывает, что в большинстве исследований стресс усугубляет существующие аллергические реакции. Психосоциальные стрессовые факторы чаще встречаются в семьях с детьми-астматиками. В одном перспективном исследовании негативные жизненные события (смена места жительства, развод родителей, проблемы в школе) привели к увеличению числа приступов астмы. В целом, психосоциальный стресс является явным предиктором аллергических заболеваний. В сезон аллергии учащиеся, страдающие сенной лихорадкой, получают заметно более низкие оценки, чем здоровые учащиеся. Это также было отмечено в случае пищевой аллергии.

В повседневной жизни следует учитывать следующие аспекты «психосоматической аллергологии»:

1) Тревога и связанные с ней расстройства.

2) Чрезмерная доступность медицинских тестов для выявления аллергии в сочетании с частыми предупреждениями о возможных анафилактических реакциях, вероятно, способствуют возникновению тревоги.

3) Иногда бывает трудно отличить аллергическую реакцию от приступа паники. Приступы паники чаще возникают из-за чувства отчуждения и нереальности происходящего, а также со «страхом сойти с ума». Анафилактоидные реакции характеризуются «ощущением пушистости» на языке, першением в горле, артериальной гипотензией и в крайних случаях остановкой сердца. Однако в обеих ситуациях могут наблюдаться другие симптомы, такие как тахикардия, боль в груди, страх смерти, головокружение, тремор, приливы жара и одышка.

4) Псевдоаллергии, соматоформные расстройства. Пациенты довольно часто связывают свои соматические симптомы с аллергическими причинами. Это называется «псевдоаллергия», и обычно это соматоформное расстройство.

Признаки соматоформногорасстройства включают: отсутствие четко определенного специфического аллергена; неспецифические, сбивающие с толку симптомы; пациент, который полностью сосредоточен на диагнозе «аллергия»; пациент, который продолжает требовать проведения дополнительных анализов при повторном получении отрицательных результатов; наличие конфликтов; наличие психологических симптомов, таких как тревога и депрессия; отказ от психотерапевтического лечения. Одна из особенностей соматоформного расстройства – например, это псевдоаллергия на сперму. Число пациентов, обратившихся за обследованием с предполагаемой аллергией на сперму, значительно выше, чем тех, у кого может быть подтверждена истинная аллергия на сперму. Пациенты сообщают: «У меня аллергическая реакция на своего партнера». Пациенты, у которых не может быть подтверждена специфическая сенсибилизация, проявляют разнородные расстройства в психосоматической диагностике, включая компульсивную зависимость, «сильную» структуру личности (с высокой потребностью в контроле), вульводинию (соматоформное расстройство), ипохондрическую депрессию, психосексуальные расстройства с расстройством адаптации и конверсией, невротическую ассимиляцию посттравматического стрессового расстройства в состоянии, вызванном пережитым сексуальным насилием. У пациентов с псевдо- или подлинной аллергией на сперму до сих пор не было выявлено типичных эмоциональных расстройств или типичной структуры личности.

Псевдоаллергическая пищевая непереносимость (когда употребление определенной пищи приводит к симптомам, указывающим на возможную аллергию, но без лежащей в ее основе иммунологической причины) также иногда может представлять собой чисто соматоформное расстройство.

Поделюсь с вами, что для меня как клинического психолога атопический дерматит остается во многом загадкой, которая больше подстегивает его исследовать. Например, я, как и мои пациенты, замечаю, что проявления атопического дерматита пропадают в определенные жизненные моменты (время года, даты, день недели, переезд), а также когда человек заболевает каким-то соматическим заболеванием (например, ОРВИ). Цикл «зуд – расчесывание» при атопическом дерматите, с одной стороны, приносит физическое страдание, дискомфорт, а с другой стороны, сами пациенты отмечают, что это способ получить внимание от других, наказать себя, остановить себя или пожалеть.

Сами люди с атопическим дерматитом, как и их кожа, очень чувствительны к оценке других людей, эмоциям. Чаще всего пациенты с атопическим дерматитом следующим образом описывают свое психологическое самочувствие: «Если я начинаю крутить в голове «мыслительную жвачку», раскручивать тревожные мысли по кругу или чувствую себя социально уязвимой, моментально возникает сильный зуд. От этого возникает чувство, как будто я «без кожи», отчего еще сильнее зуд; «Зуд либо вводит меня в транс, я зависаю, не могу ни на чем сконцентрироваться, параллельно с ним погружаюсь, как в болото, в тревожные мысли, либо зуд настолько сильный, что я не могу думать ни о чем другом, кроме как удовлетворить потребность расчесать кожу до такой степени, что зуд пройдет, но появится боль»; «Я понимаю, почему не становится лучше. Лучше становится тогда, когда я чувствую себя уверенно и безопасно, «на коне», самореализовываюсь по всем фронтам, нигде нет «дыр», я чувствую себя абсолютно любимой и успешной, а такие моменты бывают не так часто»; «Я чешу кожу, потому что чувствую себя неуверенно и нервничаю, делаю это, чтобы успокоиться. Но иногда это как будто приносит внутреннее удовлетворение, кайф, когда я слишком загоняю себя, ощущаю себя «не живой» и не могу почувствовать свое живое тело иным образом».

Атопический дерматит – это наглядная модель многофакторной причинно-следственной связи дерматоза с биопсихосоциальной моделью развития болезни. Этот синдром, с которым сталкиваются 3–4 млн пациентов, занимает высокое место по распространенности. Это хроническое незаразное зудящее воспалительное заболевание кожи, приводящее во многих случаях к порочному когнитивно-поведенческому циклу «зуд – расчесывание»- и дальнейшему воспалению, также сопровождается изменениями в стиле привязанности, особенной чувствительности к сфере отношений. Оригинальный термин для АД – «нейродермит» – был введен Л. Броком и Л. Жаке (1891) и выражает интерпретацию, согласно которой психосоциальные и воспалительные факторы играют решающую роль в качестве кофакторов в возникновении и поддержании заболевания.

+ Атопическая экзема (дерматит) частично является нейрогенным воспалительным дерматитом, который реагирует (проявляется) на различные эмоциональные проблемы (состояния) и, наоборот (например, расставание из-за отсутствия достаточного эмоционального контакта, чрезмерная рабочая нагрузка с поиском внимания, поощрения, переезд от материнской фигуры), вызывает психологические проблемы у пациентов, страдающих этим заболеванием.

+ В 1850 г. был опубликован перевод работы Эразма Уилсона «Болезни кожи», в которой в главе, посвященной кожным неврозам, он приписывал «зуд, алопецию и лейкодермит» недостаточной эмоциональной стимуляции (когда человеку не хватает заботы или, наоборот, он испытывает чрезмерную эмоциональность). Однако в другой части текста, посвященной причинам экземы, он утверждает, что «первопричиной являются расстройства нервной системы, изменения в выражении эмоций, специфическая депрессия, которая сопровождается ощущениями грусти, тоски, внутренней дыры».

В ходе психологических исследований неоднократно и воспроизводимо выявлялись повышенные показатели нейротизма, повышенной возбудимости и неадекватного преодоления стресса.

Крупнейшее исследование было проведено после великого землетрясения в 1995 г. в японском городе Кобе. Там у 68 % опрошенных пациентов с АД, проживавших в регионе, пострадавшем от землетрясения, наблюдались рецидивы заболевания. У 17 % участников, проживавших в районах, не затронутых землетрясением, наблюдались новые приступы АД.

Возможной причиной считается психосоциальный стресс, но он также является следствием эпизодов АД и опосредуется нейроэндокринными, иммунологическими и вегетативными регуляторами. Нейропептиды играют ключевую роль в понимании взаимосвязи психики и кожи. Примерно 30 % пациентов с АД отмечают, что обострение заболевания, по-видимому, вызвано стрессовыми ситуациями. Было обнаружено, что критические жизненные события, такие как значительные личные потери, низкий уровень социальных контактов, неудовлетворенность профессиональной ситуацией, трудности на работе, отпуск, разлука и часто типичные для возраста кризисы, связанные с переходом из родительского дома в детский сад и школу, являются факторами, вызывающими проявления АД. У пациентов с АД были значительно более низкие показатели по жизнестойкости (психологической устойчивости), социальному избеганию, а также выражены симптомы депрессии по сравнению с людьми с сахарным диабетом, гипертонией, псориазом. У этих пациентов с кожными проявлениями наблюдается чрезмерное восприятие ситуаций как стрессовых, а также накопленный эмоциональный стресс, спектр избегающего поведения и зависимости от требований, мнений, оценки других людей. Мужчины и женщины, страдающие АД, сообщают о значительно большем количестве проблем в сексуальной жизни, чем пациенты с псориазом.

Имеются доказательства того, что психологические факторы и накопленный воспринимаемый стресс вызывают и усугубляют симптомы кожных заболеваний, таких как зуд, и что чрезмерное восприятие ситуаций как стрессовых (катастрофизация) оказывает соответствующее клиническое воздействие на функцию клеток кожи in vivo. Атопический дерматит выступает идеальной моделью для изучения нейроиммунологических последствий стресса, поскольку восприятие, преодоление стресса играет важную роль в лечении АД, гипергидроза, покраснений, зуда и ряда других кожных симптомов, провоцируемых и модулируемых стрессом. Показано снижение секреции свободного кортизола в ответ на психосоциальный стресс у детей с АД, подвергающихся воздействию стрессовых факторов. По-видимому, у них наблюдается нарушение функции гипоталамуса (повышенная его активность, чувствительность) по сравнению с пациентами, не страдающими АД.

Следовательно, снижение выработки эндогенного кортизола при стрессе может привести к ослаблению противовоспалительного защитного эффекта этого гормона. Сообщается о частичной блокаде бета-адренергической системы у пациентов с АД в ходе исследований лиц, страдающих бронхиальной астмой. Существуют как «прямая» стимуляция с помощью ацетилхолина и норадреналина через ПНС и «непрямая» стимуляция с помощью адреналина и норадреналина через мозговое вещество надпочечников. Затем катехоламины связываются как с альфа-адренорецепторами, так и с бета-адренорецепторами. Когда бета-рецепторы нарушаются или блокируются в своей функции, следствием этого является усиление сужения сосудов (альфа-адренорецепторов). Это приводит к недостаточной перфузии и повреждению эпителия и кожи, что проявляется в виде белого дермографизма. Кроме того, это также снижает уровень аденозин-3’,5’-циклического монофосфата (цАМФ), что, в свою очередь, приводит к повышенной секреции медиаторов воспаления. Симпатические нервные волокна расположены близко к тучным клеткам в дерме. Стрессовая активация симпатической нервной системы может усиливать активацию этих иммунокомпетентных клеток. У пациентов с АД также наблюдается пролиферация специфических Th2-хелперных клеток. Сдвиг в соотношении Th1/Th2 в пользу Th2-хелперных клеток считается механизмом аллерговоспалительной реакции при АД. Для Th2-клеток характерны, в частности, интерлейкины -3, -4 и -5. Повышенная экскреция цитокина ИЛ-3 активирует тучные клетки, вызывающие повышенное выделение гистамина, в качестве немедленной реакции ИЛ-4 также активирует В-клетки и, следовательно, выработку IgE, а ИЛ-5 активирует эозинофильные гранулоциты с соответствующей эозинофилией и выделением эозинофильного катионного белка (ECP).

Да, соглашусь, сложная информация, но это обязательно нужно учитывать, чтобы понимать связь нашей нервной системы с кожей.

Рис. 28

Атопический дерматит сопряжен с депрессией, тревожным спектром расстройств, СДВГ, склонностью к суициду и ОКР. Нарушения сна широко распространены в популяции пациентов (до 60 %): фрагментация сна, нарушения в архитектуре сна. Часто атопические проявления являются иммунорегуляторной реакцией на стресс, вызванный угрозой окружающей среды, причем природа такого нарушения зависит от остроты или хроничности указанной угрозы для пациента. Замечаю у пациентов обилие кошмаров, тревожных сновидений (убивают, теряюсь, потерянность, кто-то преследует, коридор, ножницы/ножи, крик, ссоры, кровать, темнота), а также ночные панические атаки. В сновидениях часто фигурируют бывшие эмоционально значимые люди, которые давали человеку уют, тепло, заботу.

Защитные механизмы у пациентов с АД:

+ регрессия;

+ замещение;

+ компенсация;

+ отрицание.

Дисфункциональные когнитивно-поведенческие схемы у пациентов с АД:

+ эмоциональная депривация;

+ социальная изоляция;

+ недостаточная эффективность;

+ «неудачи», стремление наклеивать на себя ярлыки;

+ зависимость от внимания других людей;

+ уязвимость к причинению самовреда, частое ощущение «(виновности»;

+ подчинение;

+ недостаточный самоконтроль.

Установлено, что влияние депрессии как следствия тяжести АД сильнее, чем влияние депрессии на АД как усугубляющего фактора. У взрослых с АД больше шансов на развитие новых эпизодов депрессии и тревожности, а также при депрессии наблюдалась зависимость «доза – эффект» от тяжести кожных проявлений. У пациентов с АД цикличность зуда, плохого сна, низкой самооценки, психологического стресса, социальной изоляции, депрессии и тревоги может продолжаться бесконечно. При тяжелой форме АД это может привести к суицидальным мыслям, попыткам, а в некоторых случаях и к завершенному самоубийству. Я отмечаю, что у людей с АД присутствуют изменения в самооценке (Я-концепции), часто наблюдаются паническое расстройство, социофобия, расстройство пищевого поведения.

Пациенты с АД чаще испытывали специфическое чувство одиночества, ощущения внутренней дыры, пустоты внутри. Преобладают социальное одиночество и страх быть покинутым.

Как описывают это состояние пациенты: «Не столько вокруг, сколько внутри себя ощущаю одиночество»; «Иногда бывает, как будто вокруг меня невидимый пузырь, шар с вакуумом, который не пускает меня наружу, отделяет от внешнего мира и контакта с ним»; «Я скучаю по окружающим меня людям. Почти всегда по кому-то скучаю. Постоянно хочется какого-то контакта, особенно физического, чтобы обнять кого-то из близких».

Наиболее распространенными признаками самостигматизации были чувство неловкости от того, что к ним прикасаются или их видят другие, травля или поддразнивание, пристальные взгляды других людей, трудности с поиском романтического партнера и нарушения социальной жизни из-за их рекламы. Существует несколько механизмов, лежащих в основе связи АД у взрослых с психическими расстройствами и одиночеством. Пациенты часто испытывают микро-, макростресс, который может влиять на различные патофизиологические процессы, связанные с психическими расстройствами и одиночеством, такие как нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ось стресса). Это может привести к изменению нейромедиаторной и нейроэндокринной систем, которые рассматриваются как фактор риска некоторых психических расстройств (например, депрессии и СДВГ) и одиночества.

Следует отметить, что астма и аллергический ринит, распространенные сопутствующие заболевания, связанные с АД, ассоциируются с психическими расстройствами и одиночеством. Они часто провоцируют приступы паники у пациентов из-за их страха перед одышкой.

Кроме того, связанные с АД нарушения сна, переутомление и изменения в образе жизни (например, повышенная вероятность ожирения) могут способствовать возникновению эмоционального выгорания и расстройств пищевого поведения. Личностные особенности у пациентов с АД: дружелюбность, самоуверенность, активность, чрезмерное доверие, самоэффективность, ответственность, стремление к цели, самодисциплина, тревожность.

Заполните. «Попробуйте поподробнее описать, что наблюдаете за собой» (Психосоматическая шкала атопического дерматита. The Psychosomatic Scale for Atopic Dermatitis)

• Кожная аллергия усиливается при стрессе.

• Из-за аллергии мне становится лень что-либо делать.

• Я не понимаю, почему мне не становится лучше, несмотря на получаемое лечение.

• Зуд усиливается, когда я нервничаю.

• Я чувствую, что из-за аллергии у меня не складываются хорошие отношения с другими людьми.

• Я не понимаю, почему кожная аллергия постоянно усиливается.

• Я чешу кожу, потому что чувствую себя неуверенно и нервничаю.

• Я не понимаю, почему я единственный, кто страдает этим заболеванием.

• Зуд появляется, когда я злюсь, нервничаю или грустен.

• Я чувствую, что ничего не смогу сделать, пока аллергия не пройдет.

• Я сделал все, что мне сказал врач, но я не вижу никаких результатов.

• Меня беспокоит, что другие люди смотрят на меня из-за моей болезни.

Какие кожные обострения, вызванные стрессом, я замечаю?

Чувствую ли свою неэффективность в контроле кожных симптомов?

У людей с АД часто наблюдается алекситимия, трудности в идентификации, выражении и понимании собственных эмоций. Им трудно распознавать и формулировать свои чувства, что усложняет их общение с другими людьми на эмоциональном уровне. Часто замечаю, что они «телеграфно» или «тезисно» выражают свои переживания, эмоции и чувства. Например: «Просто нужен кто-то рядом, мне так одиноко»; «Бесят ученики, которые не стараются»; «Мама хозяйничает с едой»; «Переживала за Костю. Костя надоел нытьем»; «Слава задолбал занудством». Это состояние может влиять на межличностные отношения и может быть связано с различными проблемами психического здоровья. Распространенность алекситимии при АД достигает 67 %.

Пограничная алекситимия также более распространена при АД. По сей день неясно, может ли алекситимия способствовать развитию АД и его тяжести, и если да, то каким образом (исследования ограничены). Сложная нейронно-иммуно-кожно-эндокринная сеть может действовать как независимая локальная система реагирования на воспринимаемый стресс человеком. Алекситимия и субъективно воспринимаемая беспомощность, по-видимому, положительно коррелируют с посттравматическим стрессом у человека, но природа и направление причинно-следственной связи неясны, как и в случае алекситимии и АД. У алекситимичных людей с кожными проявлениями обнаружены более высокая симпатическая активность нервной системы с более высокой частотой сердечных сокращений и электродермальной активностью, а также более низкое потребление кислорода (склонность задерживать дыхание). Алекситимия связана с измененными иммунными реакциями. У чрезмерно восприимчивых людей нейроиммунные вещества, такие как нейропептиды, активируемые стрессом, могут привести к усилению кожного воспаления, нарушению эпидермального барьера и усилению зуда. Недавно была выдвинута гипотеза, что алекситимия может физиологически напоминать состояние хронического стресса с повышенной активностью Т-хелпера 2 (TH2) и ослабленной реакцией Т-хелпера 1 (TH1), в то время как люди эмоционально не осознают своего истинного дистресса. Выявлена положительная связь между сывороточным уровнем интерлейкина-4, цитокина TH2 и повышенными показателями алекситимии, что позволяет предположить, что цитокиновый дисбаланс может способствовать как психологическим, так и соматическим последствиям. И наоборот, нейрофизиологическая причина алекситимии неясна, хотя она по-разному связана с изменением структуры, функционирования или взаимосвязанности областей головного мозга, связанных с эмоциональной регуляцией, таких как островок, передняя поясная кора, миндалевидное тело, префронтальная и орбитофронтальная кора. Дисфункция кожных механорецепторов связана с алекситимией, но влияние зуда, связанного с АД, на алекситимические нервные пути остается неизученным. Дополнительные потенциальные взаимодействия между АД и алекситимией обусловлены другими психологическими проблемами, на которые влияет алекситимия, что, в свою очередь, может повлиять на результаты лечения АД.

К этим проблемам относятся социальная тревожность, избегание общения, депрессивность (негативизм) и межличностные отношения (трудности в построении отношений). Было также обнаружено, что алекситимия, наряду с низкой самооценкой, стигматизацией и низкими ожиданиями межличностных и внутриличностных изменений, коррелирует с низкой мотивацией к психотерапии у людей с АД. Исследования пациентов с АД и псориазом показали, что алекситимия может быть обратима при эффективном лечении кожи и психотерапии. Кроме того, уменьшение алекситимии соотносится с улучшением показателей тяжести заболевания, сопутствующих психологических заболеваний, производительности труда и общего состояния здоровья.

Заполните. «Торонская шкала алекситимии-26» (Toronto Alexithymia Scale-26)

Одиночество, что замечаю за собой? (Опишите.) Шкала одиночества Де Йонга ГирвельдаThe 6-item De Jong Gierveld Loneliness Scale

• Я ощущаю пустоту вокруг себя.

• Я скучаю по окружающим меня людям.

• Я часто чувствую себя брошенной.

• У меня достаточно людей, на которых я могу опереться в случае беды.

• У меня много людей, которым я могу полностью доверять.

• Есть достаточно людей, с которыми я чувствую тесную связь.

Пациенты с АД имеют достоверно более высокие показатели тревожности при установлении близких эмоциональных отношений и при избегании эмоциональной привязанности. Воспринимаемая социальная поддержка со стороны семьи, друзей, партнера у людей с АД была ниже, присутствовали подозрительность, поиск гарантии, собственной уникальности, нужности, полезности, «единственности», страх покинутости и прекращения отношений. Присутствовал эффект недостаточности и придирчивости к поддержке («мало», «не так», «недостаточно», «не так успокоила», «нужно было так»). Не обнаружено существенной корреляции между началом АД в раннем возрасте (до 3-го года жизни) и проявлениями небезопасной привязанности, хотя это можно было бы считать вероятным и логичным с точки зрения теории привязанности по Дж. Боулби. Пациенты с АД в целом показывают менее устойчивые модели привязанности к другим людям. Таким образом, представляется, что время, когда впервые проявляется АД, менее важно, чем тот факт, что у пациента вообще есть заболевание. Продолжительность заболевания также, по-видимому, не имеет особого значения. Еще предстоит выяснить, существует ли особо характерная фаза (скажем, 1 год жизни), на которой одновременное развитие паттернов привязанности и начальное проявление АД приводят к особенно решительным изменениям в развитии личности. Если бы это было так, в этом случае впоследствии должна наступить «компенсация», возможно, в смысле психологической адаптации. Это компенсировало бы любые потенциальные различия между пациентами с АД, проявляющимся в детском и взрослом возрасте. Выявлена четкая взаимосвязь между особенностями привязанности и тяжестью АД и вредом для здоровья кожи. Компонентом, подрывающим привязанность, может быть возникновение и развитие АД само по себе. Это начало и развитие могут восприниматься как стресс и реактивно приводить к небезопасным установкам привязанности к другим людям.

Заполните. Опросник оценки привязанности у взрослыхAdult Attachment questionnaire (AAQ)

Прочтите каждый из этих пунктов и укажите, согласны вы с ними или не согласны, используя предоставленную шкалу. Имейте в виду, что нет «правильных» или «неправильных» ответов.

Пункты 1, 3, 4, 12, 14, 16 и 17 должны быть изменены на обратный ключ перед вычислением следующих баллов:

1. Оценка избегающей привязанности рассчитывается путем усреднения пунктов 1–3 и 5–9. Более высокие баллы отражают большее избегание.

2. Оценка тревожной привязанности (иногда называемая амбивалентной) вычисляется путем усреднения пунктов 4 и 10–17. Более высокие баллы отражают большую тревожность/амбивалентность.

Исследования в области изучения привязанности показали, что паттерны привязанности могут изменяться в результате болезни или травмы. Ранее обсуждалось обратное предположение о том, что у менее надежно привязанных людей с большей вероятностью развивается АД, но считается сомнительным из-за разнородности результатов. С одной стороны, тяжелая форма АД с сильным зудом может привести к проблемам в межличностной и интрапсихической системах (например, отвращение и неприятие собственной кожи, аутоагрессия (массированное расчесывание), а также к проблемам в партнерстве, конфликту между близостью и дистанцией. С другой стороны, социальные факторы, такие как конфликты с партнером, могут влиять на безопасность привязанности, что, в свою очередь, может привести к усилению тревоги по поводу привязанности и, таким образом, к усилению внутрипсихического стресса. Наблюдается связь между удовлетворенностью партнерскими отношениями и надежностью привязанности у людей с АД. Исходя из этого, наличие партнерских гармоничных, стабильных отношений может стать стабилизирующим фактором, обеспечивающим безопасность привязанности у людей с АД.

Заполните. Опросник межличностных проблем

Inventory of interpersonalproblems-circumplex

Инструкция: перед вами список проблем, которые часто возникают при общении с другими людьми. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт (их всего 32) и подумайте, есть ли у вас эта проблема, замечаете ли вы ее за собой. В данной шкале нет «правильных» или «неправильных» ответов.

Кроме того, интенсивность зуда зависит от субъективно ощущаемого стресса и легче вызывается психически при эмоциональном возбуждении (гнев, досада, возбуждение и, реже, радость), что получило название «соматоформного зуда» при АД. Во многих клинических исследованиях была продемонстрирована связь между эмоциональным стрессом и интенсивностью ощущения зуда у людей с АД. Зуд может быть вызван столкновением с личными стрессовыми событиями в прошлом. Более того, было обнаружено, что события, меняющие жизнь, могут вызывать зуд или снижать порог зуда. Цикл «зуд – расчесывание» играет важную роль в поддержании внешнего вида кожи и является индикатором изменений в психическом благополучии пациента. Мы различаем по крайней мере две различные формы расчесывания в зависимости от динамики цикла «зуд – расчесывание»:

+ мягкое растирание ладонями — носит характер беглого действия, которое приводит к уменьшению напряжения;

+ ненасытное, раздражающее расчесывание – это чрезмерное расчесывание, которое приводит к кратковременному уменьшению зуда, что подавляет ощущение зуда. Благодаря этому первоначальному облегчающему эффекту расчесывание условно вознаграждается со стороны нервной системы. Однако позже в коже возникают структурные изменения по мере того, как в результате расчесывания снижается порог зуда и на поцарапанной коже возникают воспалительные реакции, которые, в свою очередь, приводят к еще большему зуду и, как правило, даже к более сильному расчесыванию. Этот порочный круг может быть вызван эмоциональным напряжением, когда расчесывание, которое первоначально использовалось для снятия напряжения, само по себе вызывает зуд. Расчесывание и зуд усиливают друг друга и могут усиливаться по спирали. Таким образом, возникает цикл, который заканчивается эпизодами расчесывания.

С психоаналитической точки зрения цикл «зуд – расчесывание» воспринимается как бессознательный аффект, снижающий напряжение, который с теоретической точки зрения может принимать характер влечения. Пациенты с АД часто проявляют напряженность, неуверенность в себе, агрессивные наклонности или чувство неполноценности, но в ходе продолжающихся исследований пациентов с АД не было обнаружено характерной специфической структуры личности.

Было установлено, что бессмысленно искать индивидуальные, специфические черты характера, которые должны быть присущи всем пациентам с АД. Люди с АД представляют собой гетерогенную группу пациентов.

Преждевременное отлучение ребенка от груди является глубокой травмой в его эмоциональном развитии, которая может привести к серьезным расстройствам и эмоциональной нестабильности. Более ранние исследования показали, что отвергающая мать присутствует у 98 % детей с АД, по сей день продолжаются исследования по специфике отношений с материнской фигурой при АД.

Материнский объект и атопический дерматит: все ли так просто?

+ Важно учитывать изменения в образе тела у пациентов с АД. Они не способны воспринимать свою кожу как защитную, обволакивающую оболочку.

+ Пациенты испытывают выраженные ограничения в отношении своих взаимоотношений с окружающей средой, что приводит к стойкому нарушению контакта с этой средой (повышенная чувствительность).

+ Дети с атопической экземой проявляли больше агрессии по отношению к своим родителям (конфликты, провокации, ссоры, драки).

+ Матери скупы на похвалы своим детям. Обратите внимание на репрезентации матерей у пациентов.

+ Материнская тревога («что-то пойдет не так», «не то»).

+ Дистанцированные позы матерей (держат детей на дистанции).

+ Также может быть и другая траектория: родители чрезмерно опекают своего ребенка, страдающего кожными заболеваниями, и таким образом препятствуют его развитию.

Изучение личностных характеристик в зависимости от уровня IgE в сыворотке крови у пациентов с АД показало значительно более высокий уровень возбуждения и неадекватное совладание со стрессовой ситуацией, что соответствует негативному (пассивному) совладанию у пациентов с общим уровнем IgE > 100 МЕ/мл. В частности, пациенты с депрессивно-раздражительными (гневливыми) чертами демонстрировали значительно более высокий каузативный или реактивный эмоциональный стресс. На данный момент нами активно исследуется вербальная и невербальная негативная коммуникация у пациентов с АД.

Около 20 % пациентов с АД можно было бы отнести к категории эмоционально чувствительных и ранимых. Психологические истории пациентов с АД показали, что почти все они сообщали о нарушенном или ограниченном поведении в отношении контактов с другими людьми. Такие пациенты интерпретировали свою застенчивость и ограниченность в общении как следствие неуверенности в общении с другими, вызванной кожными проявлениями и боязливостью. Борьба с агрессией является важным фактором у людей с АД, связанным со стрессом, из-за присутствующего депрессивного напряжения и раздражительности. Каждый эпизод АД сопровождается психосоциальными реакциями, которые, в свою очередь, влияют на течение заболевания. Постоянно повторяющиеся эпизоды убеждают многих пациентов в том, что у них нет возможности оказать какое-либо влияние на течение болезни, тем самым вызывая у них чувство беспомощности. Видимые изменения кожи часто провоцируют негативные социальные реакции. Среди них, как правило, основные конфликты пациента между близостью и дистанцией, в том числе нарушение сексуальности. Вторичные последствия, связанные с зудом, в основном связаны с недосыпанием, проблемами с концентрацией внимания, усталостью, снижением работоспособности и последствиями в социальной и профессиональной сферах. Это часто приводит к отрешенности, депрессивному настроению и реактивной тревожности, вплоть до самоубийства.

Несмотря на многочисленные достижения в диагностике и терапии, в ближайшее время нельзя ожидать окончательного излечения, поэтому вопрос улучшения качества жизни, в том числе и психического благополучия, является центральной темой.

Из всех кожных нарушений именно АД ассоциируется с большинством ограничений в отношении качества жизни, связанного с физическим и эмоциональным благополучием и социальными отношениями. Заметное снижение качества жизни возникает, в частности, из-за хронического течения заболевания.

На страницах данной книги я познакомлю вас с тренингом изменения привычек как одной из необходимых техник для преодоления цикла «зуд – расчесывание» при АД с целью прерывания автоматизированного процесса расчесывания и достижения ощущения самоконтроля. В основе лежит, во-первых, сознательное распознавание побуждения почесаться и, во-вторых, прерывание процесса почесывания с помощью внутренних предупреждающих сигналов в качестве техники остановки. Процесс состоит из упражнений под наблюдением, которые выполняются следующим образом: сначала рука движется к зудящему участку кожи. Пациент говорит себе: «Помягче, подобрее, побережнее». Затем движение прерывается. Далее пациент думает о том, как будет выглядеть поцарапанная кожа. Он сильно прижимает руку к участку кожи в течение 1 минуты. После этого выполняется краткое упражнение на расслабление: «Аккуратно постучите пальцами по грудной клетке, по задней части ребер и вокруг бедер. Используйте 20 % своих усилий, когда говорите: «Я могу доверять своему телу, я могу чувствовать себя расслабленным».

Контактный дерматит – это локализованная воспалительная реакция кожи на различные химические или физические воздействия. Клиническая картина варьируется в зависимости от различных факторов, таких как характеристики раздражителя, сила, доза, время воздействия, частота, факторы окружающей среды и чувствительность кожи. Наиболее распространенным типом является аллергический контактный дерматит. На его долю приходится 80 % случаев контактного дерматита, он считается наиболее распространенной причиной экземы рук и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Такие дерматозы, как контактный дерматит, экзема и псориаз, относятся к группе психосоматических заболеваний, которые могут обостряться в результате эмоционального стресса. При изучении литературы выясняется, что такие факторы, как тревога, депрессия и накопленный стресс, влияют на тяжесть дерматологических заболеваний. С другой стороны, эти факторы также могут вызывать некоторые кожные заболевания.

Напомню, что в психодерматологии кожные нарушения делятся на 3 категории согласно взаимосвязи между поражениями кожи и психическими расстройствами:

1) психофизиологические расстройства, не связанные с психическими расстройствами (псориаз, экзема);

2) психические расстройства, вызывающие первичные кожные заболевания (трихотилломания);

3) кожные заболевания (ихтиоз, витилиго), которые могут вызывать нарушения телесного восприятия, вторичные психические расстройства, вызывающие тревогу, депрессию, страх и мысли о самоубийстве.

В эту классификацию могут быть включены поведенческие или психические расстройства, связанные с ухудшением качества жизни, у пациентов с хроническим дерматозом. В результате у пострадавших пациентов может развиться избегающее поведение и могут возникнуть проблемы с социальной активностью, например с обменом рукопожатиями с кем-то, кого они встречают в социальных ситуациях. Несомненно, наиболее важной тканью в формировании одного из факторов, влияющих на восприятие человеком образа своего тела, является кожа.

В конечном счете дерматозы, особенно на лице, руках и других видимых местах, могут привести к ослаблению физического и психического здоровья, снижению самооценки и ухудшению социального положения, а также к трудностям в профессиональном взаимодействии.

Тревожное расстройство социального поведения (социальная фобия) – это состояние, характеризующееся сильным иррациональным и постоянным страхом и тревогой в ситуациях, требующих одного или нескольких социальных действий, таких как знакомство с кем-то новым в социальных ситуациях, публичное выступление или в группе, прием пищи или питья в людном месте, где, как кажется, за вами наблюдают. Пострадавшие люди чрезвычайно боятся подвергнуться негативной оценке, унижению со стороны других людей и проявляют иррациональное избегающее поведение, чтобы не допустить подобных ситуаций, что приводит к изоляции от общества. Поражения, которые появляются на видимых частях тела у пациентов с контактным дерматитом, могут вызвать трудности в их жизни, потерю работы, проблемы в социальных отношениях и ухудшение семейных отношений, поскольку они могут стать причиной беспокойства по поводу внешнего вида. Когда мы изучили литературные данные, то не смогли найти ни одной публикации, в которой исследовалось бы тревожное расстройство, связанное с внешним видом в обществе, у пациентов с контактным дерматитом. Было установлено, что уровень тревожности в группе с контактным дерматитом из-за появления в обществе был выше, чем у здоровых людей. Мы определили, что повреждения в видимой области кожи пациентов значительно повысили уровень их социальной тревожности.

Многие дерматологические заболевания могут вызывать психические расстройства в дополнение к физическим проявлениям. Внешний вид кожи важен для самооценки человека и его социального взаимодействия. В дополнение к физическому ухудшению контактный дерматит может быть трудно поддающимся лечению и, как следствие, вызывать беспокойство у пациентов и в итоге приводить к увеличению психосоциальной нагрузки при изменении образа жизни. Было показано, что у людей с повреждениями на видимых участках тела наблюдаются аналогичное снижение самооценки, а также негативное восприятие образа тела. Повреждения кожи у детей старшего возраста, страдающих контактным дерматитом, вызывают насмешки со стороны сверстников и, соответственно, негативно сказываются на самовосприятии детей. Сообщалось, что эти кожные поражения у детей школьного возраста с контактным дерматитом могут быть ошибочно приняты за инфекционное заболевание, которое может мешать им играть с другими детьми и вызывать низкую самооценку и социальную отчужденность. У людей с контактным дерматитом с внешними поражениями значительно выше уровень тревожности из-за их социального облика по сравнению со здоровой группой. Контактный дерматит связан с состоянием нервной системы, а точнее, системой безопасности. По этой причине эти две системы, происходящие из эктодермы, могут влиять или запускать друг друга, и ухудшение состояния одной из систем может вызвать проблемы в другой. 39 % пациентов с кожными заболеваниями в форме дерматита сопровождались психическими расстройствами.

Это можно опробовать в лабораторных условиях, где проще установить органическую связь между стрессом и дерматитом. Психосоциальный стресс может усугубить различные дерматологические заболевания. Реакция ЦНС на стресс запускает ряд механизмов, приводящих к активации симпатической нервной системы и высвобождению стероидных гормонов. Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ось стресса) активируется в результате стресса и отрицательно влияет на кожные заболевания, такие как контактный дерматит, псориаз, крапивница, очаговая алопеция и акне.

В основном поражает женщин в возрасте от 30 до 45 лет, но за последние несколько лет стал распространенным среди молодых мужчин 20–35 лет.

Периоральный дерматит характеризуется эпизодическим появлением небольших воспаленных папул на пятнистой или диффузно покрасневшей коже, обычно в периоральной области. Иногда он также поражает периорбитальную область (периорбитальный дерматит). Периоральный дерматит очень похож на угревую сыпь, но его можно отличить, поскольку он имеет типичную локализацию. В отличие от угревой сыпи для него характерны папулы без комедонов. Было опубликовано всего несколько более ранних исследований, посвященных эмоциональной симптоматике периорального дерматита. Часто выступает симптомом депрессий, тревожного спектра расстройств и повышенного риска суицидальной готовности.

Пациенты с периоральным дерматитом характеризуются следующими особенностями структуры личности и социальных привычек: ухоженные, эмоционально дифференцированные женщины с высокими социальными притязаниями или занимающие высокие профессиональные или социальные должности. У большинства пациентов в анамнезе отмечается повышенная вегетативная лабильность или клинические симптомы, такие как гипотензивный симптомокомплекс, склонность к запорам, головной боли или бессоннице. Список принимаемых лекарств обычно внушителен, постоянная склонность к «оральным» привычкам, как способу самоуспокоения, а также присутствуют ипохондрические фиксации, тревога о здоровье. Дерматит ограничивается или усиливается в центрально-лицевой, обычно периоральной, области. Кожные заболевания часто возникают нерегулярно, иногда в критической связи с конфликтными ситуациями или постоянным стрессом в партнерстве или самоопределении.

С точки зрения психоаналитического подхода основное расстройство большинства пациентов с периоральным дерматитом заключается в выраженном патологическом нарциссизме, который возник из-за недостаточного или более чем обычно внимательного, некомпетентного или даже отсутствующего образа отца (феномен «мертвого отца»), что приводит к компенсационным механизмам идеализации. Компенсация или сверхкомпенсация бессознательного конфликта и импульсивной неудачи объясняют упомянутые положительные черты (независимость, активность, поиск успеха). Эпизод заболевания с его топографически отталкивающим характером должен защитить человека от дальнейших, более глубоких разочарований. Судя как по степени тяжести симптомов, так и по различным жизненным историям, существуют два типа пациентов.

+ С одной стороны, это «пассивный» тип человека с более выраженными кожными симптомами, который в детстве часто оставался без отца, имеет меньше возможностей компенсировать проблемы с партнерством, профессиональным ростом, у него выраженные различные соматизации, фиксация на телесных ощущениях.

+ С другой стороны, это «активный» тип с менее выраженными кожными симптомами, отцом, который присутствовал в детстве, возможностями компенсации, конкуренции в профессиональном росте, где часто можно наслаждаться идентификацией и нарциссизмом, принятием эмоциональных откликов от других людей, большим давлением страданий и жестких стандартов на себя.

Оба типа людей обычно идеализируют отцовскую фигуру в качестве значимой фигуры и постоянно разочаровываются в «реальности» мужчины, что приводит либо к частой смене мнений, идеалов, фигур, которым они могут доверять, либо к крайне неудовлетворительным долгосрочным отношениям с партнером. Кожные симптомы возникают, когда неустойчивое психическое равновесие оказывается под угрозой. У пациентов «активного» типа ситуация, вызывающая интерес, часто возникает только в профессиональной сфере, они любят спорить, достигать, быть эффективными. В более ранних исследованиях эмоциональные факторы, вызывающие интерес, рассматривались в связи с проблемами с самооценкой (Я-концепцией) и с трудностями в реализации собственных потребностей пациента в автономии.

Изобразите, где у вас на теле чаще всего появляются родинки.

Вопрос родинок только начинает исследоваться в психодерматологии из-за их увеличения в определенные жизненные моменты, а также по причине того, что они вызывают умеренный дискомфорт, зуд и боль. Некоторые пациенты страдают от серьезных и потенциально опасных для жизни осложнений, таких как развитие меланомы и патологии ЦНС. Потенциальное влияние родинок как видимых изменений в состоянии кожи действует на различные аспекты качества жизни, включая психологическую адаптацию. При большом количестве родинок пациенты часто сообщали о более низком психосоциальном здоровье по сравнению со здоровой группой населения, а также о значительно более низких показателях эмоционального и социального функционирования. Физическое здоровье, однако, не страдало.

Люди с множеством родинок часто испытывают неприятные социальные реакции на состояние своей кожи, включая пристальные взгляды и навязчивые вопросы, жалость, избегание, поддразнивание и травлю.

Это может вызвать значительные эмоциональные расстройства. Показан повышенный риск нарушений психического здоровья и психологической адаптации у женщин с множеством родинок. Учитывая широкую вариабельность адаптации людей с родинками, важно продолжать исследовать факторы, которые способствуют психологической устойчивости к повседневным стрессам. Частое и обширное образование родинок выступает индикатором сбоя в восстановлении нервной системы, сниженной психологической адаптации и изменении в регуляции эмоций. Пациентам с множественными родинками свойственны изменения в когнитивной реакции на стрессовые жизненные события в форме катастрофизации («а вдруг…», «а если я не.»). Присущи такие когнитивные стратегии, как самообвинение («я виновата», «постоянно чувствую себя виноватой», «меня выставляют виноватой»), тревожные руминации (поток обдумываний, тревог, страхов, давления времени), катастрофизация. Наблюдаются самоуничижение со склонностью наклеивать на себя ярлыки, обвинении себя в «недостаточности», «некомпетентности». Присутствуют ощущение покинутости (одиночество, опустошенность) и страх отвержения (непривлекательность).

Упражнение «Моя "ромашка" самообвинения и давления на себя».

Задание: в центре напишите, каким убеждением давите на себя и насколько вы в него верите. На лепестках ромашки напишите, какими мыслями, фактами вы поддерживаете это убеждение.

Противоядие: назовите, «что с вами так?»

Показано, что чрезмерно позитивная переоценка ситуаций и подавление экспрессии связаны у людей с родинками с негативными последствиями для психического здоровья, такими как депрессия, тревога, стресс и гнев.

Заполните

Русскоязычная версия опросника БИО Дж. Гросса

Ключ к опроснику:

Шкала когнитивная переоценка: 1, 3, 4, 5, 7, 10.

Шкала подавление экспрессии: 2, 6, 8, 9.

Присутствует распространенность эмоциональных проблем и проблем со сверстниками, партнером, родителями. Примечательно, что 47 % людей с множеством родинок получили оценку высокого риска эмоциональных проблем, что в 3 раза выше, чем в популяционных нормах. Распространенность проблем со сверстниками, родителями была в 2,4 раза выше, чем ожидалось из популяционных норм.

Это согласуется с предположением, что социальная поддержка (от родителей, сверстников, партнера) выступает в качестве защитного фактора и приводит к большей жизнестойкости, психологической устойчивости. Примечательно, что социальная поддержка от значимых людей может дать как ощущение того, что тебя принимают, так и уверенность в себе в те моменты, когда люди чувствуют себя уязвимыми.

Индивидуальные эмоциональные и поведенческие реакции на переживания, связанные с состоянием кожи, вероятно, зависят от когнитивных процессов и стратегий регуляции эмоций у данной группы пациентов. Соответственно, мы обнаружили значимую связь между психосоциальным здоровьем, психологической адаптацией с когнитивными стратегиями регуляции эмоций у людей с частым образованием родинок. Примечательно, что самообвинение, тревожная мыслительная жвачка и катастрофизация – все это коррелировало с ухудшением состояния кожи. Эти результаты подтверждают выводы предыдущих исследований в области когнитивной регуляции эмоций и предположение о том, что люди, которые склонны использовать эти стратегии, могут быть более уязвимы к эмоциональным проблемам, чем другие. Полученные данные могут помочь выявить людей с кожными проявлениями, подверженных риску дезадаптивной психологической адаптации, и определить соответствующие цели для психотерапевтического лечения. Это может включать помощь в преодолении воспринимаемой стигматизации, в поиске социальной поддержки и в сокращении использования неадаптивных стратегий когнитивной регуляции эмоций при одновременном приобретении новых, более адаптивных стратегий, что позволит улучшить состояние кожи.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Розацеа – это хроническое кожное заболевание, проявляющееся покраснением кожных покровов (эритемой), телеангиэктазиями (расширением мелких сосудов кожи), а также папулами и пустулами, по внешнему виду напоминающими акне. Нередко розацеа сочетается с заболеванием глаз. Длительная розацеа носа может привести к ринофиме (искажению его формы).

Рис. 29

Проявления розацеа классифицируются в соответствии с тремя степенями тяжести: эритематозная розацеа, папуло-пустулезная розацеа и гиперпластическая розацеа. Различают и другие особые формы из-за нарушений эмоциональной регуляции. Это приводит к дальнейшему усилению вазоактивной реактивности за счет подавления агрессии и социальной тревожности, а также к скрытой эритрофобии, которая, в свою очередь, стимулирует активность сальных желез. В таком случае эмоционально стрессовые ситуации будут способствовать усилению патогенетического эффекта.

Развитие данного кожного расстройства дополнительно усугубляют тревоги и межличностные проблемы пациента. Эмоциональный стресс может оказывать соматическое воздействие на розацеа через вазоактивную реактивность и активность сальных желез. Другие связи с эмоциональным стрессом сопряжены с чувствами отвращения и стыда, обычно сочетающимися с сексуальными проблемами и социальной тревожностью. По сравнению с пациентами с другими кожными нарушения психологические исследования у пациентов с розацеа выявили слабое «Я», аутоагрессию, склонность к самообвинению, чрезмерное чувство ответственности за себя и других, низкий уровень толерантности к фрустрации и большое несоответствие между тем, кем человек является, и тем, кем он хочет быть. Формы тревожности, как ситуативная тревожность, так и тревога как черта личности, имели самые высокие значения у пациентов с розацеа. Аутоагрессия в сочетании с низкой устойчивостью к фрустрации и недостаточной личностной интеграцией взаимосвязана с чувством личной угрозы. Кроме того, стресс от болезни также важен из-за стигматизации, связанной с болезнью. Розацеа часто ассоциируется с социальной тревожностью и особенно с нарушением в установлении контактов, трудностями построения отношений.

Розацеа может также усиливать существующие проблемы, как, например, социальную тревогу пациента, у которого кожное заболевание затем приводит к еще большей социальной замкнутости и изоляции. Качество жизни при розацеа у пациентов ограничено.

Хотя ограничений, по-видимому, значительно меньше, чем у пациентов с атопическим дерматитом, псориазом или акне, они реальны и должны приниматься во внимание.

Рис. 30

Помимо тревожных расстройств, у пациентов с розацеа необходимо проводить дифференциальную диагностику с депрессиями, социальными фобиями и расстройствами личности как сопутствующими заболеваниями, поскольку они требуют различных схем лечения. При розацеа формы нарушений тела, при которых субъективные страдания пациента и нарушения, которые могут быть объективно зафиксированы дерматологом, могут значительно различаться, также должны быть исключены. Согласно современным знаниям, при розацеа следует проводить психотерапию, когда:

+ у пациента развились явные социальные тревоги;

+ усиливается эмоциональный стресс, вызванный розацеа;

+ кожные проявления привели к депрессии или тревоге;

+ наблюдается дисморфологическое расстройство тела, при котором человек испытывает сильное недовольство своей внешностью, часто фокусируясь на мнимых или незначительных дефектах.

Хотя на сегодняшний день нет контролируемых исследований по психотерапии при розацеа, стабилизация качества жизни и совладания с ней, по-видимому, возможна как с помощью психодинамической терапии, так и когнитивно-поведенческой терапии.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Начнем сдисгидротической экземы кистей рук (дисгидроз), при которой обычно наблюдаются рецидивирующие зудящие волдыри, которые периодически появляются на руках и ногах. Изменения кожи, связанные с дисгидрозом, образуют полиэтиологическую группу заболеваний. Преобладающими являются атопический диатез, гиперергические аллергические реакции (грибковые, бактериальные) или лекарственно-аллергические реакции. Кроме того, существуют подгруппы пациентов, для которых характерны дисгидрозоподобные экземы, которые могут быть вызваны ситуациями психосоциального стресса. Дисгидрозиформная экзема чаще всего наблюдается на кистях и стопах. Максимальный вариант дисгидроза проявляется крупными волдырями, которые также называются хеиропомфоликсами на руках или подопомфоликсами на ногах. Дисгидрозиформная экзема кистей рук часто вызвана эмоциональными факторами. В половине случаев пациенты с дисгидрозиформной экземой кистей сообщают, что повседневный межличностный стресс оказывает влияние на течение заболевания.

Детальный анализ показал, что высокая субъективная подверженность стрессу связана с большей тяжестью дисгидроза, усилением зуда, более высокими показателями депрессии и регулярными жизненными напряженными событиями. Это было продемонстрировано особенно у молодых пациентов, которые дополнительно сообщали о повышенной беспомощности. Исследования смогли выделить определенный тип личности по дисгидрозиформной экземе кисти, характеризующийся как чрезмерно добросовестный, серьезный человек, ответственный на всех уровнях. Их жизнь хорошо организована, они работают эффективно и аккуратно, уделяя внимание деталям. Их дни в высшей степени структурированы, они заняты многочисленными обязанностями. Они слишком многого ожидают от своей работы и безжалостны в отношениях с самими собой. Напряжение возникает из-за чрезмерной работоспособности, которую они от себя требуют. Чувство неполноценности и некомпетентности возникает из-за неизбежной неспособности оправдать свои завышенные ожидания. Такие люди чувствуют вину, разочарование и гнев. Согласно психоаналитическому пониманию, дисгидрозиформную экзему кистей рук следует рассматривать как проявление прегенитальной психологической трансформации. Пациенты часто подавляют агрессию и чувствуют себя зависимыми и контролируемыми, но в то же время проявляют склонность контролировать отношения.

Анальная экзема в первую очередь характеризуется дерматитом определенной локализации. Перианальный дерматит – это подострая форма хронической экземы вокруг заднего прохода, сопровождающаяся зудом. Причины возникновения анальной экземы разнообразны. Считается общим термином, который может обозначать несколько основных заболеваний. То есть анальная экзема не является заболеванием особого рода, но ее течение сопровождается различными дерматологическими, аллергологическими, инфекционными, компульсивными или эмоциональными расстройствами, которые обычно поддаются лечению. Таким образом, в первую очередь или предрасположенно могут преобладать пороки развития с воронкообразным анусом, гипергидроз, гипертрихиоз или приобретенный геморрой, а также трещины заднего прохода, анальные свищи, различные инфекции, такие как дрожжевые инфекции, проктит, колит, остроконечные кондиломы, недержание мочи и доброкачественные или злокачественные новообразования, включая рак прямой кишки, – это должно быть обдумано. Более того, необходимо исключить паразитарные инфекции. Раздражающая токсическая экзема, атопический дерматит, псориаз и, наоборот, контактная аллергическая экзема имеют решающее значение в качестве специфических дерматозов. Кроме того, свою роль может играть воздействие кортикостероидов или раздражение, связанное с употреблением чили, цитрусовых или других продуктов, а также системные заболевания, такие как сахарный диабет, лимфома, лейкемия или язвенный колит. Преобладающими являются различные формы острого и подострого дерматита, начиная от хронических форм с мацеративно-эрозивными опрелостями в перианальной области, а также лихенизированные хронические экземы, которые могут иметь острые или полициклически очерченные края при контакте с аллергическими наложениями. Анальная экзема обычно сопровождается циклом избегающего, перестраховочного поведения, когнитивно-поведенческим циклом мониторинга – расчесывания.

Также наблюдается «прокталгия фугакс», аноректальная невралгия, при которой пациент испытывает приступы острых, схваткообразных болей в прямой кишке, длящиеся до 30 минут, которые обычно возникают ночью. Пациенты с анальной экземой формируют группу проблемных пациентов, обычно страдающих депрессией или расстройствами личности, для которых характерны компульсивные симптомы.

При кожном зуде с многофакторными триггерами цикл «зуд – расчесывание» имеет еще одно важное значение: расчесывание приводит к раздражению, экскориации и, как следствие, к экзематизации с «суперинфекцией», которая требует чрезмерного лечения или гигиены заднего прохода, что приводит к возобновлению сильного зуда. При дифференциальном диагнозе сначала должны быть исключены основные заболевания, указанные в качестве патогенеза; анальная экзема – это эпифеномен или коллективный термин. Необходимо рассмотреть возможность развития других специфических дерматозов, таких как обратный псориаз, аллергическая контактная экзема и интертригинозный кандидоз. Лечение должно проводиться в соответствии с основным органическим заболеванием, включая избегание аллергенов и профилактику дополнительных ятрогенных инфекций. Длительное местное применение кортикостероидов противопоказано. Исследования эффективности психотерапии отсутствуют. Описаны отдельные случаи успешного лечения с помощью когнитивно-поведенческой терапии.

Угревая сыпь– это воспаление волосисто-сальных желез, поражающее в основном лицо и туловище и встречающееся в основном у подростков. Угревая сыпь имеет большое значение среди дерматозов у подростков, ввиду ее высокой распространенности в этой возрастной группе и ее влияния на качество жизни, которое становится более выраженным по мере того, как стадия заболевания становится более тяжелой. Это связано с депрессией, а в тяжелых случаях чаще наблюдаются выраженные депрессивные проявления. Кроме того, некоторые препараты имеют побочные эффекты в виде депрессии и суицидальных мыслей. Существует генетическая предрасположенность к угревой сыпи, поскольку большинство людей с тяжелой формой угревой сыпи имеют положительный семейный анамнез. Это заболевание связано с бактериальной колонизацией cutibacterium acnes (ранее известной как propionbacterium) волосисто-сальных желез, расположенных преимущественно на лице и туловище. Хотя в подростковом возрасте угревая сыпь может проходить самостоятельно, у значительной части людей угревая сыпь проявляется и во взрослом возрасте. У взрослых, обращающихся к дерматологам с угревой сыпью, могут быть заметные, глубокие гипертрофические рубцы, приводящие к негативным психосоциальным последствиям. Распространенные сопутствующие психические заболевания включают депрессию, тревогу и социофобию.

В зависимости от преобладающей клинической картины и степени тяжести угревую сыпь можно разделить на комедоническую, папуло-пустулезную, тяжелую форму папуло-пустулезной сыпи или конглобатную угревую сыпь, вплоть до молниеносной угревой сыпи с системными симптомами. Локализация угревой сыпи имеет типичный характер распространения (лицо, шея, спина, подмышечные впадины, грудь). Если угревая сыпь в основном проявляется в перианальной, паховой или подмышечной впадинах, также используется термин «обратные угри», хотя в основном это относится к гнойному гидрадениту. Дифференциальный диагноз должен исключать другие формы угревой сыпи – дерматозы, которые часто возникают в связи с приемом лекарств, пищевых продуктов или эндокринных факторов (стероидные угри). У женщин особое внимание следует уделять синдрому САХА, который включает себорею, угревую сыпь, ожирение и алопецию.

Хроническая идиопатическая крапивница характеризуется рецидивирующими крапивничными высыпаниями неизвестного происхождения продолжительностью 6 и более недель. Это одно из наиболее распространенных и неприятных заболеваний как для пациентов, так и для врачей. Эта болезнь в значительной степени влияет на качество жизни таких пациентов. Физическое и психологическое качество жизни при хронической идиопатической крапивнице заметно снижается, что свидетельствует о серьезном дистрессе, вызванном этим заболеванием.

Патогенез основан главным образом на высвобождении так называемых медиаторных веществ (гистамина, простагландинов, лейкотриенов, серотонина и т. д.) из тучных клеток.

Они вызывают расширение сосудов, повышенную проницаемость сосудов, утечку плазмы из сосудов в ткани кожи и вызывают зуд. Среди многочисленных вызывающих факторов – физические воздействия (холод, жара, давление), аллергены (пищевые продукты, лекарственные препараты) и неаллергические факторы (например, непереносимость лекарств). Однако в 50–65 % случаев причина не может быть идентифицирована, несмотря на тщательное обследование. В таком случае это называется хронической идиопатической крапивницей. Крапивница – это гетерогенный спектр кожных заболеваний, различающихся по продолжительности, частоте и причине возникновения. Тщательный дифференциальный диагноз также включает заболевания, которые по историческим причинам относятся к группе крапивничных заболеваний.

Классификация крапивницы

+ Острая/спонтанная крапивница (продолжительностью менее 6 нед.). Рецидивирующая/хроническая непрерывная крапивница (продолжительностью более 6 нед.).

+ Обычная крапивница.

+ Крапивница при повышенном давлении.

+ Холодовая крапивница.

+ Тепловая крапивница.

+ Вибрационная крапивница / ангионевротический отек.

+ Холинергическая крапивница.

+ Адренергическая крапивница.

+ Крапивница при нефизическом контакте.

+ Крапивничный васкулит.

+ Пигментная крапивница.

+ Наследственный ангионевротический отек.

+ Аквагенная крапивница, для которой также характерны волдыри размером с булавочную головку, следует отличать от холинергической крапивницы. Изменения на коже возникают при контакте с водой, при этом вода, возможно, высвобождает аллерген из рогового слоя эпидермиса и рассеивает его в дерме, так что это не настоящая «аллергия на воду».

Диагностические критерии «эмоциональной», или психосоматической, крапивницы:

+ Повышенная тревожность.

+ Низкая самооценка.

+ Отсутствие способности к самоутверждению.

+ Стрессовое поведение родителей в воспитании детей.

+ Выраженная стрессовая нагрузка на пациента.

+ Склонность к психосоматическим реакциям.

+ Сыпь в основном по ночам и в вечернее время.

+ Неспособность к эмоциональному взаимодействию, которая может быть вызвана другими причинами, кроме крапивницы.

+ Вера пациента в то, что крапивница вызвана эмоциями.

Антигистаминные и психофармацевтические препараты дают противоречивые реакции.

Заполните. «Что за собой замечаю?» Отметьте «+»

(Бейрутский показатель дистресса – 22. Beirut Distress Score-22)

• Я думаю, что жизнь не имеет смысла.

• Я чувствую, что не узнаю себя.

• Я чувствую себя на грани.

• Я в отчаянии.

• Я чувствую пустоту.

• Я изолирую себя.

• Мне не хватает энтузиазма.

• Я не знаю, что делать, чего я хочу.

• У меня пропало желание учиться, работать, развиваться.

• Мои идеи вызывают у меня недоумение, я их обесцениваю.

• Мое настроение быстро меняется из-за мелочей.

• Я злюсь, стал раздражительным, обидчивым.

• У меня часто плохое, сниженное настроение.

• У меня проблемы с памятью.

• У меня трудности с запоминанием, концентрацией внимания.

• У меня бывают приступы паники.

• Я не знаю, как себя на что-то настроить, замотивировать.

• Мне трудно расслабиться.

• У меня запор или диарея.

• У меня спазмы в желудке.

• У меня изжога в желудке.

Клинический опыт показал очевидную возможность психосоматического развития в подгруппе пациентов с острой крапивницей, вызываемой наличием у человека тревожного спектра расстройств. Было обнаружено, что воспоминание о травматическом опыте, чрезмерно эмоциональном событии может привести к приступу острой крапивницы. Более того, холинергическая крапивница особенно часто может возникать при эмоциональном стрессе у определенной чувствительной группы пациентов. Труднее делать выводы о хронических формах крапивницы. По-видимому, не существует типичной структуры личности, страдающей «психосоматической» крапивницей, но есть подгруппа, для которой психосоциальные факторы являются решающими.

Патогенетические, острые повторяющиеся стрессовые ситуации и неразрешенные межличностные конфликты, трудности построения отношений часто вызывают стрессовые реакции в виде крапивницы, которые затем могут привести к повышенному высвобождению гистамина с помощью нейропептидов или психонейроэндокринологических факторов. Аналитические исследования временных рядов продемонстрировали связь между эмоциональным стрессом и крапивницей, а также обратное влияние. Повышенная реактивность на стресс наблюдается у людей, склонных к крапивнице. Наблюдается повышенная вероятность реакции на стрессовые межличностные ситуации с повышенным выделением медиаторных веществ и интенсивными эмоциональными реакциями (крики, слезы, раздражительность). У пациентов с крапивницей распространенные дезадаптивные стратегии совладания со стрессом. Больше преобладает эмоциональная и пассивная реакция, чем активное совладание со стрессом.

Попытка выявить общие и универсально значимые характерные черты личности, такие как скрытая агрессия, тревога или депрессия, у всех пациентов с крапивницей с помощью опросников дали лишь противоречивые результаты.

Пациенты с крапивницей часто демонстрируют выраженные симптомы депрессии и подавление агрессии. Гнев или ярость практически не выражаются. В противовес этому наблюдается выраженная потребность в признании со стороны окружающих (поиск одобрения).

Характерными для пациентов с крапивницей могут быть их межличностные отношения, в которых они чувствуют себя беспомощными во власти партнера и зависимыми от него, воспринимают его как могущественного и ограничивающего их собственную независимость.

С точки зрения психоаналитического подхода следует обратить внимание на так называемые конфликты разделения и зависимости (конфликт в автономии). У некоторых пациентов, страдающих крапивницей, наблюдаются проявлении символической конверсии. Пациенты часто оказываются в ситуациях, из которых не видят выхода. Часто это амбициозные люди, которые хотят достичь своих целей любой ценой. Пациенты оказываются втянутыми в конфликт, в котором их стремление к любви и признанию подавляется табу. Символическое значение припухлости при набухании и детумесценции (уменьшении припухлости) при спадании волдырей может соответствовать контексту наличия определенной динамики внутрипсихического конфликта. У пациентов, которые пытаются защитить себя от сильных желаний зависимости и контролировать свое беспокойство чрезмерной активностью, развивается крапивница, когда эта возможность блокируется. Часто возникает неосознанная враждебность. Пациенты испытывают обиду, потому что с ними действительно обращаются несправедливо или они субъективно чувствуют это, но не могут открыто выразить свое неудовольствие. Тревога, депрессия и компульсивные расстройства часто характерны для пациентов с хронической крапивницей. Ведение дневника/календаря при крапивнице (представлен в конце раздела) помогает выявить неясную взаимосвязь между возможным эмоциональным стрессом и поражениями кожи.

Психотерапия при крапивнице имеет смысл только для пациентов, относящихся к подгруппе «психосоматической крапивницы». С самого начала важно иметь четкие показания, учитывающие сопутствующие заболевания. Поскольку межличностные конфликты с преобладанием гнева и ярости часто являются характерной чертой пациентов с крапивницей, подбираются специализированные протоколы когнитивно-поведенческой терапии. Эмоционально неразрешенные аффекты гнева могут быть прояснены в психотерапевтической обстановке и проработаны как в интерактивном режиме, так и путем интерпретации. Фокальная психотерапия и краткосрочная психотерапевтическая терапия, направленная на устранение возможного вызывающего события, оказались особенно полезными при крапивнице. В качестве дополнительного средства этим пациентам, по-видимому, помогают релаксационные процедуры и поведенческие методы преодоления стресса.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Я часто слышу следующие жалобы пациентов с витилиго на моих приемах:

+ Я не могу смотреть в зеркало на себя без макияжа… я отвратительна… постоянно хочу расчесать эти белые пятна на коже, убрать их, даже пробовала вырезать их, я уродлива.

+ Я не могу принять свою внешность. постоянно расчесываю эти области, хочу убрать их.

+ Эти пятна белые, розовые, красные, коричневые, чувствую себя стремной, не могу ничего надеть, люди, как только видят это, шарахаются от меня, мой парень стесняется даже трогать эти места, у нас из-за этого начались проблемы, не только в сексе, я постоянно думаю, что он от меня уйдет.

+ Глядя на себя, из-за этих маленьких пятен я постоянно чувствую себя ненормальной, больной, не ношу отрытые вещи, постоянно хочу прикрыть эти места.

+ Очень тяжело быть на публике, постоянно смотрят, думают, наверно, что я заразная, от этого я скручиваюсь, замыкаюсь, становлюсь очень раздражительной, начинаю чесаться.

+ Как вы не понимаете, моя самооценка зависит от моей кожи, я устала с ней бороться, постоянно появляются какие-то неровности, пятна, физически устала бороться.

+ У меня бывают моменты, когда я начинаю плакать, прям истерика, и говорить себе ужасные вещи, такие как «я уродливая», «чем я это заслужила» и «я ужасный человек», начинаю скукоживаться, расчесывать себя, бить себя. Особенно это бывает, когда пересматриваю фотографии себя «без пятен».

Витилиго – это депигментарное заболевание, которое в большинстве случаев безболезненно, однако косметическое обезображивание является источником дискомфорта. К сожалению, это также связано с большой социальной стигматизацией. Витилиго протекает хронически и непредсказуемо, требуя длительного лечения, но единой эффективной терапии не существует, и это обычно очень деморализует пациентов. Пациенты обнаруживают признаки значительного психологического дистресса, которые связаны с определенными типами социальных контактов, и эмоционального нарушения. Качество жизни пациентов с витилиго ухудшается, особенно у женщин. На пациентов с витилиго пристально смотрят, о них перешептываются, они подвергаются враждебности, оскорблениям, изоляции, и их встречают по-разному. Большое число пациентов с витилиго страдают от депрессии, и со временем они склонны чувствовать себя все более некомфортно.

Из рисунка ниже видно, что локализация пигментов имеет значение. Мы показали, что длительность заболевания и пораженные участки кажутся наиболее достоверными факторами развития психической симптоматики. Акрофациальное витилиго было связано с максимальным психологическим дистрессом и рисками развития психических расстройств – 87 %.

Рис. 31

Мы помним, что внешний вид кожи сильно влияет на представление о теле и самооценку (Я-концепция). Витилиго может спровоцировать негативные эмоции, такие как стыд или смущение, беспокойство, неуверенность в себе и даже психические заболевания (состояния), такие как изоляция, депрессивность, уязвимость, «дефективность», «инаковость». У 90 % пациентов с витилиго также диагностируется как минимум одно психическое расстройство (состояние). Тревога представляет собой наиболее частое расстройство, но у 40 % пациентов также проявлялись депрессивные и обсессивно-компульсивные симптомы. Часто наблюдаются нарушения сна, а также высокие уровни ситуативной и личностной тревожности. Пациенты с витилиго очень чувствительны к тому, как на них смотрят окружающие, и часто остаются замкнутыми, ожидая отказа (чувство брошенности, ожидание подвоха). Образ тела был нарушен у 57,8 % пациентов. Преобладают следующие защитные механизмы: проекция, аутистические фантазии, отрицание, смещение и соматизация аффекта (репрезентаций).

Если говорить про патогенез, в нем участвуют как врожденные, так и адаптивные ветви иммунной системы. Ни одна из этих предложенных теорий сама по себе не достаточна для объяснения различных фенотипов витилиго у пациентов, и общий вклад каждого из этих процессов все еще обсуждается. Хотя в настоящее время существует консенсус относительно аутоиммунной природы витилиго. Несколько механизмов могут быть вовлечены в прогрессирующую потерю меланоцитов, и они включают либо иммунную атаку, либо клеточную дегенерацию и отслоение. «Теория конвергенции», или «интегральная теория», предполагает, что при витилиго могут работать совместно несколько механизмов, способствуя разрушению меланоцитов, что в итоге приводит к одному и тому же симптоматическому результату. Витилиго возникает как функция аутоиммунной недостаточности, и катехоламины и метаболиты серотонина могут непосредственно влиять на депигментацию. Аутоиммунная и эндокринная системы нарушаются у пациентов с тревогой/депрессией, при этом серотонин играет критическую роль. Интересно отметить, что биологические подсистемы витилиго, депрессии и тревоги имеют четкую взаимосвязь. Поэтому нетрудно представить, что события, вызывающие депрессию или тревогу, могут повлиять на аутоиммунное или серотониновое функционирование, что, в свою очередь, может привести к депигментации и развитию других форм соматизации.

С психоаналитической точки зрения хронические дерматозы можно рассматривать как соматические заболевания, при которых тело является средством или проводником для удовлетворения влечений. Это же тело также становится проводником или средством выражения боли и страдания.

При рождении кожа уже является наиболее совершенным органом восприятия, она чувствует переход от теплого и уютного материнского тела к холодному внешнему миру. Кожа становится средством физического контакта, а также реакции на эмоции, которые испытывает ребенок, как на благополучие, так и на страдания.

Кожа становится источником довербальной коммуникации, так как невыраженные чувства можно не только переживать, но и наблюдать. Мы помним, что наше «Я» прежде всего телесно. Связь между кожей и мозгом / нервной системой основана на том, что они происходят из одной и той же эктодермальной структуры и находятся под влиянием одних и тех же гормонов и нейромедиаторов. Возможно развитие витилиго из-за повышенного (необработанного) накопленного психологического стресса, повышающего уровень нейроэндокринных гормонов, которые активируют иммунную систему и впоследствии повышают уровень нейропептидов. Эти патофизиологические изменения могут быть пусковыми или провоцирующими факторами патогенеза витилиго.

Я замечаю, что у пациентов с витилиго чаще наблюдались потери или тяжелые утраты, больше травм и болезней, а также более значительные изменения в их привычках в еде и сне. Преобладают темы «безопасности – небезопасности», зависимых отношений, переживания процесса расставания. Нередко наблюдаются периоды жизни с интенсивными эмоциональными реакциями, которые люди часто не выражают, не замечают. Более 40 % пациентов с витилиго сообщили о смерти родственника или близкого друга в течение года, предшествовавшего первому проявлению болезни. 25–67 % пациентов сообщили о переезде, изменении жизненных обстоятельств, которое может характеризоваться потерей друзей, семьи и привычного окружения (потеря опоры).

Мне вспоминаемся пациент, который рассказал, что его витилиго началось после переезда от родителей, которые давили на него, что он несамостоятельный. Другой пациент сообщил, что через несколько месяцев после того, как его мать умерла и он покинул свой родной город, он заметил несколько небольших участков депигментации. Они оставались стабильными в течение нескольких лет, но болезнь манифестировала, когда его 9-летний брак распался. Витилиго появилось у пациента как реакция на потерю своих идеалов и той жизни, которую он хотел для себя. Заболевание также служило наказанием, платой за чувство вины, которое он испытывал за то, что не занимался своей жизнью, не любил свою жену и не был тем мужчиной, которым желал видеть его отец. По мере того как эти конфликты со временем нарастали и обострялись, витилиго усиливалось, что только ухудшало его настроение и самооценку.

В течение 2 лет 78,6 % пациентов имели как минимум один из следующих сильных стрессоров:

+ смерть члена семьи;

+ финансовые/рабочие проблемы (новый бизнес, работа);

+ потеря долгосрочных отношений;

+ семейные проблемы;

+ личное унижение;

+ в рамках моей практики были две пациентки, у которых развилось витилиго во время беременности.

Перестраховочное и избегающее поведение при витилиго

+ Пациенты могут пытаться скрыть депигментацию с помощью одежды или макияжа, чтобы избежать комментариев или нежелательного внимания. Это может вызвать стресс и повлиять на самооценку.

+ Некоторые пациенты с витилиго сообщают о сильном чувстве неудовлетворенности своей внешностью, даже когда участки более светлой кожи закрыты.

+ «Мне приходится использовать много косметики на лице, чтобы идти на работу. Я начинаю работать в 8:30. Я должна начать собираться на 3 часа раньше, просто чтобы сделать макияж. А мне 49 лет. Я никогда не пользовалась таким количеством косметики. Иногда я чувствую себя нормально и не наношу макияж так обильно. Иногда мне кажется, что я ношу маску из косметики».

Чувство беспомощности и интолерантность к неопределенности

+ Отсутствие контроля над прогрессированием депигментации.

+Витилиго – одно из многих хронических кожных заболеваний, которое в настоящее время неизлечимо.

+ Хотя некоторые лекарства и варианты лечения могут помочь уменьшить депигментацию, эти методы лечения не предотвращают прогрессирование витилиго.

Цикл «накопленный стресс – сбой в нервной системе – витилиго» у пациентов

+ Витилиго вызывает психологический дискомфорт и негативно влияет на социальные отношения.

+ Высокий уровень депрессии и худшее качество сна у пациентов с витилиго.

+ Количество напряжения и безнадежности у пациентов с витилиго выше.

+ Ощущают себя тревожными, нервными, безнадежными, уязвимыми.

+ Сексуальные трудности и проблемы с партнером.

+10–45 % пациентов считают, что витилиго мешает им общаться с людьми противоположного пола, а также их способности общаться.

+ Создает трудности даже в основных повседневных делах, таких как ношение одежды, еда по своему выбору и посещение общественных мероприятий.

+ Депрессия и тревога наряду с другими проблемами повышают уровень кортизола и снижают уровень дегидроэпиандростерона.

+ Последующий дисбаланс приводит к снижению защитных механизмов и окислительно-восстановительного потенциала.

+ Повышаются процессы местного и системного уровня воспаления с ухудшением и размножением пятен витилиго.

+ При расположении на открытых или интимных участках поражения витилиго приводит к стрессу, беспокойству по поводу внешнего вида, ухудшению симптомов депрессии и тревоги.

Лечение витилиго по-прежнему остается до конца не открытой областью психодерматологии. Психотерапевтические вмешательства часто направлены на преодоление реакций на болезнь. Укрепление позитивного совладания с болезнью изначально является частью первичной психосоматической помощи. В ходе последующей терапии было обнаружено, что групповые дискуссии и дополнительные методы релаксации помогают бороться с тенденцией к абстиненции или социофобией. Может потребоваться фокусная терапия, особенно при хронических формах с выраженными депрессивными расстройствами или социофобией.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Существует всего несколько исследований о психосоматических связях с себорейным дерматитом. Это удивительно, учитывая относительно высокую распространенность этого дерматоза. Себорейный дерматит характеризуется эритематозным, иногда красновато-коричневым воспалением и жирным шелушением желтого цвета, которое появляется в основном в себорейных областях линии роста волос, ретроаурикулярной области, передней потовой борозде и носогубных складках. Иногда поражаются другие себорейные области, такие как центральная часть груди, спина и гениталии (себорейный баланит). Патогенез вызван дрожжевыми грибками (pityrosporum), являющимися инфекционными, и заболевание, как правило, поддается лечению. Было продемонстрировано, что чрезмерное эмоциональное возбуждение, сбой в эмоциональной регуляции возникают примерно у 40 % пациентов с себорейным дерматитом. Стрессовые факторы также могут влиять на тяжесть заболевания, а точнее, пребывание в цикле «взлетов и падений».

Псориаз– это хроническое заболевание кожи, характеризующееся наличием эритематозных чешуйчатых бляшек, которые появляются на коленях, локтях и волосистой части головы. Псориаз имеет бимодальное распространение и обычно наблюдается в возрастной группе 20–30 и 50–60 лет.

Люди также сообщают, что обострение симптомов, вызванных стрессом, в большей степени связано с социальной стигматизацией и косметическим обезображиванием и реже со стрессовыми жизненными событиями.

Ниже я попрошу вас заполнить индекс псориаз-ассоциированного стресса (PLSI), который используется для определения подгруппы пациентов (то есть тех, у кого показатель PLSI>=10 баллов), которые испытывают большую степень стресса в связи со своим псориазом. Важность концепции стресса, связанного с псориазом, заключается в том, что стресс или ежедневные неприятности, возникающие в результате психосоциального воздействия псориаза, в свою очередь, могут неблагоприятно влиять на течение заболевания.

Заполните. Индекс псориаз-ассоциированного стресса(Psoriasis Life Stress Inventory, PLSI)

Стресс, связанный с заболеванием, может привести к значительному снижению качества жизни, а в крайних случаях может стать причиной депрессии или даже самоубийства. Псориатические поражения трудно поддаются лечению, особенно когда они возникают на руках или ногах. У пациентов с псориазом возникновение зуда может быть биомаркером, связанным с отсутствием ответа на получаемую терапию. Системное воспаление при псориазе и нарушение циркадного ритма способствуют сбою в периферической нервной системе. Депрессия – широко распространенное заболевание, характеризующееся аффективными и когнитивными нарушениями и даже мыслями о самоубийстве и попытками совершить его, – является существенным фактором ухудшения качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями.

Существует все больше доказательств того, что псориаз может спровоцировать депрессию, а она, в свою очередь, усугубляет псориаз, что может привести к порочному кругу псориаза и депрессии.

Исследование, в котором изучались 2391 пациент с псориазом, показало, что у 62 % из них были симптомы депрессии. Другие исследования показали, что депрессия, как правило, предшествует началу псориаза, а у пациентов с умеренной или тяжелой депрессией значительно повышен риск псориаза. Следовательно, существует потенциальная связь между псориазом и депрессией.

Мы помним, что кожа активно реагирует на психологический стресс с участием иммунных клеток кожи, гормонов и нейротрансмиттеров. Иммунные клетки кожи активно регулируют воспаление тканей с помощью своих провоспалительных и противовоспалительных эффектов. Стресс-индуцированные кожные реакции в первую очередь включают секрецию цитокинов, например, интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерферона-γ (ИЛ-γ) и активацию периферического кортиколиберина кожи (КРГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), полученного из проопиомеланокортина (ПОМК), меланоцит-стимулирующих гормонов (МСГ) и кортикостероидов, которые противодействуют провоспалительной активности регулируемым образом. Кроме того, нейропептиды, вырабатываемые кожей, могут влиять на часть фракции мозга, которая формирует ось «кожа – нервная система» (Brain-skin axis) (табл.).

Повышенные уровни провоспалительных цитокинов, обнаруженные у пациентов с псориазом, были отмечены у лиц с депрессией без сопутствующих системных воспалительных заболеваний. В аналогичных исследованиях у пациентов с депрессией были обнаружены повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин 1β (ИЛ-1β), ИЛ-6 и С-реактивный белок (СРБ). Эти результаты свидетельствуют о том, что депрессия и псориаз имеют общие патофизиологические пути.

Заполните. Тест из двух вопросов. Краткая методика скрининга депрессии у больных псориазом

The Two Questions Test. Brief screening toolfor depression in psoriasis patients

Нервная система посредством секреции нескольких воспалительных медиаторов играет ключевую роль в патогенезе псориаза. Клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги, тучные клетки) экспрессируют значительное количество рецепторов для нейротрансмиттеров и гормонов, в то время как иммунный ответ может модулироваться нейрохимически. Острый и хронический стресс, тревога и депрессия влияют на врожденные и приобретенные иммунные реакции, включая повышение уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина IL-6. Серотонин, нейромедиатор центральной и ПНС, вырабатываемый в коже, представляет собой связующее звено между нервной, иммунной системами и кожей.

Псориаз тесно связан со стрессовыми факторами и эмоциональными расстройствами, при которых стресс-зависимые гормоны увеличивают синтез серотонина, и, следовательно, кожная серотонинергическая система и метаболизм серотонина могут играть роль в патогенезе псориаза.

Влияние психологических факторов на этиологию и патогенез псориаза давно признано в литературе (рис. 32).

Рис. 32. Психологические факторы, влияющие на возникновение, поддержание псориаза

Еще в 1950-х гг. была установлена четкая корреляция между стрессовыми факторами и псориазом. Этот факт привел к проведению нескольких исследований, которые были направлены как на выявление частоты стрессоров, присутствующих в начале заболевания, так и на проверку влияния стрессора на клиническое течение уже установленного заболевания. Что касается возникновения патологии, то нескольким авторам удалось установить наличие стрессовых факторов, предшествовавших ее первому проявлению. Их процентное соотношение заметно различается: от 30 до 90 % заболевание обостряется в течение месяца после стрессового воздействия и в 2/3 случаев – в течение следующего года.

Заполните

Мое избегающее поведение в связи с псориазом:

Какие ярлыки наклеиваю на себя в связи с псориазом?

Какие трудности в социальной жизни и отношениях испытываю из-за псориаза?

У пациентов с псориазом часто наблюдаются специфические личностные черты, склонность к ипохондрии, ситуативная, личностная тревожность, страхи, сниженные показатели по силе «Я», доминировании (по шкале MMPI-2). По личностному опроснику Айзенка (EPI) наблюдаются высокие показатели нейротизма и низкие баллы по экстраверсии. У 45 % пациентов с псориазом были расстройства личности, у 17 % – капризное настроение, 14 % испытывали тревогу, а 6 % страдали шизофренией. Анализ стрессовых событий позволил нам определить наличие конкретного события в отношениях в 88 % случаев. Псориаз чаще всего протекает в структуре расстройств личности без дополнительных уточнений (Personality disorder not otherwise specified, PD-NOS), а также зависимого, театрального, компульсивного расстройства личности.

Более того, анализ факторов стресса показывает, что их интенсивность, как правило, очень низкая: пациенты с псориазом сообщали, что постороннему человеку это может показаться очень легким стрессором, например ссора с невесткой или возможность того, что брат может расстаться со своей женой. Некоторые пациенты чувствуют себя подорванными как личность, и, таким образом, кожная болезнь становится компенсаторной реакцией, способной подавить тревогу, которую испытывает человек, столкнувшись с кризисом идентичности. Часто структура личности людей с псориазом является довольно неполноценной, неустойчиво сбалансированной, «хрупкой» из-за самых разнообразных факторов. Например, особенно интенсивные и симбиотические отношения с матерью, чувство единства семьи, стабильная и обнадеживающая работа, школьная обстановка.

Когда стресс-фактор ставит под угрозу защитный фактор, с которым пациент связывает свою идентичность, то тогда человек может столкнуться с кризисом, даже если интенсивность стрессора очень мала, потому что на самом деле важно то значение, которое он/она придает этому событию.

Как следствие, семейная ссора или потенциальное расторжение брака одним из членов семьи может быть воспринято как реальный удар по сплоченности, с которой связан пациент. То же самое может произойти после изменений в рабочей обстановке (возможно, просто при смене места работы или обязанностей в той же организации), в школьной среде или при переезде в другое место жительства; очевидно, что люди, которые достаточно здоровы на психологическом уровне, могут легко справиться с событиями такого рода, но не люди с псориазом.

Заполните

55–65 – слабовыраженная социофобия;

65–80 – достаточно выраженная социофобия;

80–95 – сильная социофобия;

больше 95 – очень сильная социофобия.

Ретроспективные данные показывают, что пациенты с псориазом сообщают о более частых травматических переживаниях в детстве и во взрослом возрасте. Было обнаружено, что стресс и беспокойство являются факторами, которые препятствуют очищению от псориатических поражений у пациентов, проходящих лечение с использованием существенно отличающихся методов лечения и плацебо. Озабоченность восприятием их другими людьми и избегание физического контакта с другими людьми с целью предотвращения социального отторжения и стыда являются убеждениями, о которых сообщалось в нескольких качественных исследованиях.

Из-за постоянного шелушения кожи и непомерно длительного лечения, направленного на достижение ремиссии, пациенты могут рассматривать свои поражения как стигматы, что приводит к развитию чувства вины за процесс их заболевания.

Хотя потенциальных факторов, способствующих депрессии при псориазе, много, они в основном развиваются из-за плохого качества жизни и могут включать повышенные показатели зуда, социальную стигматизацию, проявления в суставах и плохое соблюдение лечения – все они были связаны с депрессией в предыдущих исследованиях. Люди с псориазом сообщают о чувстве застенчивости, смущения и беспомощности.

Заполните. «Индекс чувствительности к тревоге – 3» (ASI-3)

И Пожалуйста, оцените каждое утверждение, выбрав один из пяти вариантов ответа. Для каждого утверждения выберите тот вариант ответа, который лучше всего характеризует вас.

Физическая боль и серьезность заболевания, а также его неблагоприятные эмоциональные последствия часто подрываются другими и могут привести к порочному кругу отчаяния для многих больных псориазом. Социальная стигма, связанная с состоянием болезни, в итоге проявляется в виде низкой самооценки и способствует плохой психосоциальной адаптации. Пациенты часто ищут такие механизмы преодоления, как избегание нахождения в общественных местах, переедание и злоупотребление алкоголем. Это может быть причиной усугублять другие серьезные сопутствующие заболевания, а именно ожирение, болезни сердца. Этот цикл продолжается, когда нерешенные проблемы психического здоровья мешают пациентам эффективно справляться со своим заболеванием. Недостаточный доступ к лечению также может привести к депрессии и тревоге. Эти психосоциальные воздействия, таким образом, могут негативно влиять на прогрессирование заболевания, поскольку стресс является документально подтвержденным триггером вспышек как псориаза, так и псориатического артрита.

Неблагоприятные аспекты психического здоровья при псориазе оказывают прямое психологическое воздействие на ухудшение процесса заболевания.

В результате состояние психического здоровья может влиять на способность пациентов придерживаться лечения и реагировать на него.

Рассмотрим псориаз с позиции психоаналитической психосоматики, в которой симптомы обычно понимаются как проявление в психике эмоционального содержания, которое ментально не синтезируется человеком. У человека наблюдается неспособность обработать то или иное психическое содержание (мысли, переживания, воспоминания, образы, стрессовые ситуации), что может быть обусловлено недостаточностью способности человека к символизации, что порождает в теле напряжение, которое носит травматический эффект.

Психоаналитик Мелани Кляйн рассматривала телесные проявления как своего рода «телесный психоз». Для нее основой хорошего развития «Я» является способность к символизации, которая начинает развиваться, по ее мнению, в первые месяцы жизни. В начале жизни «Я» ребенка находится под угрозой тревоги очень примитивного происхождения, заставляющей его прибегать к защите, как, например, отрицание реальности и расщепление на идеализированный «хороший» объект и преследующий «плохой» объект. В этот момент мать и ребенок сливаются в симбиотические отношения, и психические механизмы проекции и интроекции действуют с большой интенсивностью. В отношениях с матерью ребенок проецирует «плохой» объект из себя, а интроецирует «хороший» объект. Если проецируемые агрессивные аспекты очень интенсивны, ребенок имеет тенденцию реинтроецировать их вместо «хороших» объектов. Наблюдение привело М. Кляйн к расширению значения терминов «экстропроекция» и «интроекция», затем называя их проективной идентификацией и интроективной идентификацией. Массивная интроекция «плохого» объекта препятствует развитию «Я» у человека, в то время как интроекция «хороших» аспектов способствует его развитию. Таким образом, характер проективных и интроективных процессов идентификации определяет первоначальное структурирование «Я» человека. М. Кляйн считает важным для психического благополучия наличие у человека приятных впечатлений. Чтобы на раннем этапе развития основные потребности были удовлетворены, он должен иметь возможность интернализовать «хороший» объект (создать ощущение безопасного, положительного, комфортного окружения), который будет способствовать здоровому развитию «Я» и способности к психическому синтезу. М. Кляйн писала, что ребенок в возрасте около 4–6 мес. начинает воспринимать мать как уникальный объект, который не только дает молоко и любовь, но и отсутствует, расстраивает и провоцирует негативные чувства. С этим ребенку нужно научиться совладать и обрабатывать данный эмоциональный опыт. Такое развитие позволяет достичь большей интеграции «Я». Симбиотические отношения подразумевают слияние двух «Я», в котором ни один из них не может точно различить эмоции и чувства принадлежности к одному или другому. Симбиотические отношения можно рассматривать, когда происходит кросс-проективная идентификация, при которой каждый из людей вносит что-то в другого.

Как вы изобразили ваши отношения с матерью?

С партнером (супруг, супруга)?

Симбиотические отношения откладывают друг на друга сильные эмоции, которые, если мы говорим про хронические кожные проявления (псориаз), из-за отсутствия определенной сформированности психического аппарата не могут быть синтезированы, проработаны. В связи с этим развивается «тревога невыносимости», которая часто наблюдается у людей с псориазом, выражающаяся в форме придирчивости, нетерпеливости, желании научить другого чему-то, подавлять другого. Таким образом, в норме отношения взаимной зависимости порождают временное ощущение сдерживания и психического облегчения, но, будучи патологическим балансом, как у людей с псориазом, это облегчение достигается за счет части психического здоровья человека и приводит к трудностям в здоровом развитии. У людей с псориазом наблюдаются трудности в построении, поддерживании симбиотических отношений в форме гибкого понимания неповторимости другого человека, наличии у него не только «хороших», но и «плохих» черт, проявлений, которые не нужно устранять, перевоспитывать. Внезапный разрыв симбиотических отношений у людей с псориазом – это очень эмоционально деликатный процесс и может привести к развитию различных симптомов: от появления страхов, изменения в восприятии собственного тела, возникновения феномена «двойника», самоповреждений, страха смотреть в зеркало, чувства рассеивания до выраженной усталости, физических травм и увеличения очагов псориаза. Когда мы говорим про такие телесные проявления, как псориаз, то во многом они связаны с архаичными психическими процессами, которые закладываются в детских отношениях ребенка и материнской фигуры. Я замечаю, что псориаз часто обостряется у пациента в фазе напряжения, например: частые мелкие ссоры с супругой, нестабильность на работе, смерть значимого человека (бабушки по материнской линии).

Чаще всего псориаз усугубляется, когда наблюдаются проблемы в отношениях.

Люди с псориазом находят психологическое облегчение в отношениях посредством кросс-проективной идентификации, они защищают от тревоги и тоски. Но когда происходит эмоциональная перегрузка в отношениях, которую человек не может обработать (символизировать), то появляется ощущение, что рушится симбиотическая связь.

Процесс соматизации в форме псориаза можно интерпретировать как возможную альтернативу для частичного устранения противоречивого психического содержания и несимволизированных эмоций. Тело, кожа служат опорой для реинтроецированного материала. Это действует как внезапное возвращение подавленного, в случае псориаза реинтроекция протекает на уровне тела, что означает использование тела в качестве буфера, и препятствует изменению баланса напряжения на ментальном уровне. Тело пациента с псориазом служит буфером для определенного необработанного, вытесненного, подавленного психического материала из-за разрыва симбиотических отношений или подведения себя к этому разрыву. Соматизация происходит только тогда, когда чувствует разрыв симбиоза, поскольку раньше сам симбиоз был на службе «Я» человека и защищал от беспокойства. В ряде исследований удалось выявить психодинамические связи между началом псориаза у человека и первоначальным разрывом симбиотических отношений с матерью (материнской фигурой). Люди с псориазом часто являются носителями или хранителями конфликтов матери или со стороны матери, а часто и буферами от этих конфликтов. Это впоследствии переносится в дальнейшие отношения и может приводить к психотической дезагрегации и/или обострению кожных проявлений. В связи с этим при психотерапевтическом сопровождении людей с псориазом обязательно нужно уделять внимание особенностям симбиотической связи, тревогам, связанным с разрывом, трудностям понимания, а также обрабатыванию как собственного психического состояния, так и партнера. В связи с этим активно применяется системная семейная терапия (Systemic Family Therapy) – это психотерапия, которая непосредственно не воздействует на психическое заболевание пациента. Она направлена на то, чтобы помочь человеку мобилизовать сильные стороны своих отношений, чтобы сделать психологические трудности менее проблематичными.

Существует мнение, что психологические трудности обусловлены прошлыми и настоящими проблемами в отношениях и развиваются в контексте семейных и социальных отношений. Кроме того, на проблемы влияют взаимные изменения в системе отношений.

Например, один человек в отношениях может научиться нивелировать стресс, сдерживать тревогу или гнев. Сосредоточение на семейной динамике взаимоотношений в процессе психотерапии может снизить уровень стресса у человека с псориазом (см. рис. 33).

Рис. 33. Системная семейная терапия пациента с псориазом

Одна из идей данного направления психотерапии заключается в том, что проблемы имеют двойственную структуру, они существуют не только внутри отдельного человека, но, скорее, являются продуктом взаимодействия между людьми и более широкими системами, такими как сообщества и культуры. В рамках психодерматологии этот подход связывает историю болезни пациента с тем, как на него часто влияют мнения других людей (т. е. проблема стигматизации в обществе). На рис. 34 показан случай пациентки с псориазом через призму системной семейной терапии.

Рис. 34. Концептуализация случая пациентки с псориазом в рамках системной семейной терапии

Психологический дистресс пациентки был вызван неблагоприятным прошлым опытом, увековечен негативными мыслями и был спровоцирован и поддерживается негативной динамикой отношений в прошлом и настоящем. У нее была травмирующая история сексуального насилия, травли и неприятия со стороны родителей или первого мужа. Когда она призналась своему первому мужу, что подверглась жестокому обращению, он ее бросил, и это увековечило ее стыд и усугубило псориаз.

Как следствие, на протяжении всей жизни у нее были сложные взаимоотношения из-за недостатка доверия к другим и скрытого гнева по отношению к тем, кого она любила. Она переживала периоды депрессии и стыда, которые сопровождались воспалением псориаза. С помощью семейной системной терапии были устранены трудности, с которыми она сталкивалась в своих взаимоотношениях. Это помогло ей справиться со сложными эмоциями и наладить взаимодействие в семье и в системе отношений в целом, что оказало косвенное положительное влияние на состояние ее кожи (учитывая связь между стрессом и состоянием кожи).

Упражнение «Осознанность в отношениях»

Это упражнение необходимо вам для построения здоровых отношений на протяжении всей жизни. Как я старался вам показать на страницах данной книги, вы настолько заняты и постоянно отвлекаетесь на прошлое, давите на себя жесткими требованиями, что не уделяете полного и безраздельного внимания людям, с которыми разговариваете. Вы спешите, как будто работаете, выполняете задание, делаете все на «автопилоте». Предложенные ниже шаги помогут вам остановиться, «включить глаза» новичка и подумать, начать видеть, а не работать в конкретных отношениях (взаимодействиях), а также улучшить вашу способность быть осознанными в этих отношениях. При выполнении упражнений под фразой «любимый человек» понимайте того конкретного человека, с которым вы находитесь в общении, отношениях, связи, или эти упражнения можно выполнять относительно воображаемых будущих отношений.

Шаг 1. Осознанное слушание и присутствие для достижения эмоционального контакта с другим человеком.

1. Прекратите делать то, что вы делаете в данный момент, и полностью присутствуйте в общении со своим любимым человеком – непосредственно или в своем воображении. Слушайте его. Посмотрите ему в глаза. Улыбнитесь ему. Уделите ему безраздельное внимание. Дайте ему знать, что вы считаете его просто потрясающим. Избегайте осуждения. Покажите ему свою безусловную любовь и одобрение. Подумайте обо всем, что вам в нем нравится.

2. Обратите внимание на то, какие мысли или чувства возникают у вас, когда вы думаете о любимом человеке. Признайте их наличие и примите эти мысли или чувства, а затем отпустите их.

3. Спросите себя: «Что сейчас нужно от меня любимому человеку?» Задумайтесь о том, как вы могли бы дать ему свою безусловную любовь и одобрение. Настройтесь на его потребности, а также на свои.

4. Попробуйте посмотреть на мир с точки зрения любимого человека. Какие факторы стресса у него есть? Как бы вы себя чувствовали, если бы были на его месте?

5. Запишите свои ожидания от ваших отношений. Ваши ожидания реалистичны? Входят ли они в круг приоритетных интересов вашего любимого человека? А ваших?

6. Научитесь принимать любимого человека таким, какой он есть. Любите его безоговорочно. Пусть он знает, что вы любите его, несмотря ни на что. Научитесь видеть не только его сложное поведение, но и прекрасную личность, которая скрывается за этим. Он уже достаточно хорош.

7. Понимайте, что чувствует ваш любимый человек. Принимайте его чувства.

8. Избегайте ловушки – постоянно говорить любимому человеку, что и как ему делать. Старайтесь отвечать за себя, а не за него.

9. Когда вам нужно представить себя с любимым человеком, делайте это с любовью. Используйте местоимение «я», чтобы сказать «я думаю, я чувствую, я хочу…». Говорите «мне нравится, когда…». Будьте позитивны, понятны и добры.

10. Регулярно практикуйте сострадание и любящую доброту. Позвольте себе побыть в тишине. Помолчите. Подумайте обо всем, за что вы благодарны своему любимому человеку, что вы любите и что вы цените в нем. Сосредоточьтесь на позитиве.

Шаг 2. Эмоциональный контакт с партнером, другим человеком (с собеседником).

• Чувство эмоционального контакта можно определить следующим образом: это ощущение, что кто-то другой действительно знает вас, понимает вас и заботится о ваших интересах. Это ощущение, что он понимает тебя.

• Подумайте, как помочь другому человеку почувствовать, что у вас есть эмоциональный контакт с ним?

• Будьте любопытны, заинтересованы и открыты для этого человека.

• Пусть он знает, что вы заботитесь и помните о нем.

• Проводите с ним время.

• Уделяйте ему все свое безраздельное внимание. Устанавливайте с ним зрительный контакт. Когда вы с ним, игнорируйте любые отвлекающие факторы, такие как телефонные звонки, текстовые сообщения и т. п.

• Практикуйте осознанное присутствие с ним.

• По-настоящему слушайте его, принимая его и не осуждая.

• Повторяйте то, что вы только что услышали от этого человека, и это поможет ему почувствовать себя услышанным и понятым.

• Запомните, что он рассказал вам о себе, и упомяните об этом, говоря с ним в другой раз.

• Найдите время, чтобы узнать, какие ощущения испытывает этот человек, слушая вас, в диалоге с вами о его чувствах.

• Будьте готовы стать уязвимым, делясь с этим человеком своими чувствами, мечтами, симпатиями и антипатиями.

• Настраивайтесь на то, как ваши зеркальные нейроны входят в резонанс с ним. Например, обратите внимание на то, как вы себя чувствуете, когда вы с ним. Какие изменения вы можете заметить в своем эмоциональном ландшафте, телесных ощущениях или энергии?

• Покажите ему своими действиями, что вы на его стороне, в его команде.

• Помогайте этому человеку, когда ему нужна помощь в чем-то.

• Будьте осознанны, когда вы с ним, и замечайте, что он любит есть, какой его любимый цвет, каковы его привычки.

• Будьте заслуживающими доверия, чтобы он чувствовал себя в безопасности рядом с вами.

• Храните его секреты и не делитесь ими с другими, пока он не позволит вам этого.

Мой дневник

• Как вы думаете, кто помнит о вас?

• Перечислите несколько случаев, когда вы находились в эмоциональном контакте с другим человеком.

• С кем вы чувствовали или чувствуете эмоциональный контакт?

• Что в этом человеке привлекло вас?

• Что вы ощущаете, когда устанавливаете с кем-либо эмоциональный контакт?

• Что вы заметили в своих эмоциях, когда почувствовали эмоциональный контакт?

• Перечислите несколько случаев, когда вы не чувствовали эмоционального контакта.

• Почему вы так это воспринимали?

• Что можно было бы сделать по-другому, чтобы вы почувствовали наличие эмоционального контакта?

• Определите эмоции, которые возникали, когда вы не чувствовали эмоционального контакта.

• Кто может чувствовать, что у вас с ним установлен эмоциональный контакт?

• Что вы можете делать по-другому, чтобы улучшить то, как другие ощущают эмоциональный контакт с вами?

• Есть ли что-то, что вы можете сделать, чтобы другим было проще установить эмоциональный контакт с вами?

Жалобы пациентов с алопецией:

+ Прислушиваюсь к состоянию волос, тревожные мысли: «они выпадают, все плохо… я не справляюсь». Повышенная суетливость, сканирование «все ли хорошо с волосами».

+ Замечаю, что с подросткового возраста, когда нервничаю, у меня выпадают волосы, комплексую из-за этого.

+ После последних родов выпадают волосы (андрогенная алопеция), трихолог назначил препараты. Появились мысли: «я не хочу жить, не хочу вставать, ничто не радует». Повышенная бдительность. Сильнее выпадают волосы, фиксация на этом: «а если буду лысой». Не хочу смотреться в зеркало. Страх, что утром встану и все будет хуже: увижу в зеркале, что я лысая.

+ С самого утра проверяю состояние моих волос и если вижу, что выпали, то очень болезненно реагирую. Когда расчесываю волосы и вижу на расческе целые пучки волос, то появляются страх и чувство неполноценности.

+ Как начала жить с мужем, из-за частых ссор выпадают волосы и седеют… такого не было давно.

+ Из-за стресса на работе, переработок – просто убивала себя на работе – начала замечать, что лезут волосы и появляются проплешины на голове, испугалась.

Очаговая алопеция обычно представляет собой округлую область выпадения волос без рубцов на волосистой части головы, в области бороды или на других покрытых волосами частях тела. Это происходит остро. Очаговая алопеция наблюдается во всем мире. В дерматологической практике этот диагноз ставится почти у 2 % пациентов, а в стационарных дерматологических клиниках – 1–4 %. Распространенность этого заболевания в России составляет 0,1–0,2 % от общей численности населения. Причина заболевания по сей день неясна. Аутоиммунные заболевания считаются одним из факторов, способствующих развитию заболевания, в дополнение к наследственности. Аутоиммунологические аспекты в настоящее время находятся на переднем плане гипотезы о возникновении заболевания. Выделение нейропептидов, также связанное с жизненными событиями и стрессом, играет еще одну роль, правдоподобно объясняющую влияние психосоциальных расстройств на состояние кожи, волос. Сами люди часто скептически воспринимают связь нервной системы, выпадения волос и состояния кожи и больше делают акцент на «органической» причине.

Обычно это круглые безволосые участки с сохраненными отверстиями фолликулов. Клинические проявления варьируются от минимальных вариантов до полного выпадения волос на голове при тотальной алопеции или же полного выпадения волос на всем теле при всеобщей алопеции. При дальнейшем распространении и слиянии может образоваться несколько выпуклых, дугообразных, ограниченных залысин размером с ладонь. Серьезные жизненные события и стресс могут быть продемонстрированы в связи с очаговой алопецией. В исследовании с использованием стандартизированного перечня жизненных стрессовых событий у пациентов с очаговой алопецией и пациентов с грибковыми инфекциями было выявлено значительное количество жизненных стрессовых событий в группе с очаговой алопецией. У 29 % пациентов авторы обнаружили, что острая эмоциональная травма (накопленные жизненные стрессовые ситуации, потери, неудачи, ощущения нереализованности) существовала еще до начала облысения. Таким образом, при очаговой алопеции следует выявлять подгруппы людей, чрезмерно реагирующих на стресс (склонных к застреванию, катастрофизации), и лиц с тревожным спектром расстройств.

Стрессовые жизненные события (переезд, давление родителей, смена работы, расставание с партнером, утрата близкого человека, эмоциональное выгорание на работе с ощущением нереализованности, неудовлетворенности), по-видимому, часто предшествуют очаговой алопеции.

Постарайтесь вспомнить все события, случившиеся с вами в течение последнего года (отметьте ниже).

«Борьба» с алопецией часто приводит к тревожным и депрессивным реакциям (грусть, подавленность, слезливость, негативизм). Несколько исследований показали, что связь между психическими заболеваниями и очаговой алопецией четко прослеживается. 74 % пациентов с очаговой алопецией ранее имели психиатрический диагноз (особенно частыми были депрессии, паническое расстройство, социальная фобия). Данная группа пациентов имеет более высокий риск развития психических заболеваний. У пациентов с очаговой алопецией депрессии, страхи, социальные фобии и параноидные состояния были значительно более частыми, чем в общей популяции. Кроме того, качество жизни пациентов значительно ухудшается из-за постоянной фиксации на состоянии волос.

Упражнение «Нарисуйте, чего вы боитесь в связи с выпадением волос»

Мое избегающее поведение в связи с выпадением волос:

Мое перестраховочное поведение в связи с выпадением волос.

Мое перепроверяющее, сканирующее, отслеживающее поведение:

Какие ярлыки на себя наклеиваю в связи с выпадением волос?

Пациенты отмечают: их раздражает, что «волосы продолжают выпадать», «оказался в такой ситуации», «не могу жить полноценной жизнью и ограничен из-за выпадения волос». Борются «с желанием смотреть в зеркало с целью проверки волос», «с навязчивыми мыслями насчет волос» (рис. 35).

Рис. 35

Со стороны эмоциональной регуляции у пациентов наблюдаются косвенная агрессия, раздражение, вербальная агрессия, обида и чувство вины. Присутствует часто дополнительная соматизация в форме проблем со сном, чувства усталости, проблем желудочно-кишечного тракта, головных болей. Преобладают следующие дисфункциональные когнитивно-поведенческие схемы: «подавление эмоций», «жесткие стандарты», «поиск одобрения», «уязвимость», «негативизм», «покинутость». Непредсказуемость выпадения волос приводит к ограничениям в жизни, циклам «надежды и отчаяния».

Интересно, что наличие негативных эмоций и психологического стресса не зависит от тяжести заболевания. Пациенты с легкой формой очаговой алопеции страдают в той же степени, что и пациенты с тяжелой формой выпадения волос. В некоторых случаях дифференциально-диагностическое определение трихотилломании может быть очень сложным. Дифференциация также важна для разработки соответствующих терапевтических подходов. По этой причине всегда следует выполнять трихограмму. В норме 80 % корней волос находятся на так называемой стадии анагена, когда корни прочно прикреплены к корневой оболочке, и 20 % – на стадии телогена, когда корни поднимаются к поверхности кожи и выпадают. В очагах облысения в основном имеются телогенные волоски. У трихотилломании, напротив, преобладает анагенная доля в состоянии корней волос, поскольку телогенные волоски уже были вырваны. Биопсия полезна для определения различий между этими двумя заболеваниями.

Пока нет научных доказательств того, что психотерапевтические процедуры оказывают какое-либо определенное влияние на рост волос при очаговой алопеции.

Исходя из имеющихся данных, выявление, диагностика и терапия стрессоустойчивых и депрессивных расстройств или расстройств адаптации в рамках первичной психосоматической помощи при очаговой алопеции имеют первостепенное значение.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Резкий рост числа вирусных инфекций в ближайшие годы станет серьезной медицинской и психосоциальной проблемой. Растущая распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, о которых не требуется сообщать, включая вирус простого герпеса (ВПГ), вирус папилломы человека (ВПЧ) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), приведет к появлению новой венерологии по сравнению с классическими венерическими заболеваниями (сифилис, гонорея). ВПГ-инфекции (ВПГ-1, ВПГ-2) характеризуются болезненными волдырями и эрозиями, которые в 40 % случаев повторяются возникающими пузырьками вокруг губ (обычно ВПГ-1) и гениталий (обычно ВПГ-2). У подростков возможна передача инфекции половым путем. У детей передача инфекции может быть вызвана зараженными руками. Сексуальное насилие также должно приниматься во внимание. Отвращение и стрессовые ситуации были описаны как эмоциональные факторы, вызывающие рецидивы лабиального и генитального герпеса. Часто возникают депрессивные расстройства и ухудшается качество жизни.

За последние несколько лет в России наблюдается увеличение количества обращений к врачам-дерматологам пациентов с жалобами на специфический по ощущениям кожный зуд, повторяющееся выдергивание (трихотилломания) и/или поедание волос (трихофагия) с разных частей тела, ковыряние, расчесывание кожи (психогенная экскориация) на различных участках тела, кусание щек, губ, ногтей, поедание кутикул, кожи на пальцах (онихофагия, дерматодаксия или «волчий укус»). По последним данным на 2023 г., более 19 млн жителей США страдают от данных поведенческих особенностей и часто обращаются за помощью только к дерматологу из-за повреждения своей кожи.

Такие пациенты могут жаловаться на зуд, жжение, боль, выделения и кровотечение. Например, «давлю кожу перед зеркалом»[1], «выдавливаю шарик с выделениями, и мне становится эмоционально легче», «когда расчесываю до крови себя, становится спокойнее и получаю какое-то странное удовольствие». Могут жаловаться на то, что симптомы не дают им спать по ночам, и именно поэтому они становятся такими «уставшими» и «лишенными» сна. Состояние зуда, специфического дискомфорта часто усиливается у пациентов вечером, перед сном, когда обостряется ощущение «недостаточного дня», «неэффективности», «неудовлетворенности». Такое поведение может быть целенаправленным, можно говорить о его преднамеренности. Распространенные триггеры включают зуд кожи, заусенцы или, возможно, седые или раздражающие волосы. Однако у многих людей такое поведение живет своей собственной жизнью и осуществляется автоматически. Это означает, что подобное поведение часто бывает неосознанным.

Некоторые пациенты указывают на то, что их симптомы постоянно присутствуют в их мыслях и что очень трудно игнорировать симптомы и желание поковырять кожу, присутствует давящий на них стыд. Другие пациенты (довольно часто) говорят, что они обнаруживают, что ковыряют свою кожу неосознанно, а когда понимают, что делали это (или друг или родственник указывает им на это), то уже довольно сильно повреждают свою кожу. За тем это приводит к чувству стыда и потере чувства контроля. Эти эмоции заставляют их отдаляться от окружающих, например из-за залысин на голове или неприглядных ногтей. Они также могут избегать повседневных социальных ситуаций, таких как рукопожатие. В частности, ковыряние кожи может оставить шрамы, а навязчивое откусывание ногтей может вызвать воспаление, которое, в свою очередь, может ухудшить рост ногтей. Выдергивание волос может привести к проблемам с их отрастанием.

Однако многим пострадавшим людям часто недостаточно просто знать об этих возможных последствиях, чтобы избавиться от своей дисфункциональной привычки. Многие пациенты чувствуют, что находятся во власти своего поведения. Размеры поражений могут варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они могут возникать на любой части тела, но чаще встречаются на лице и видимых участках кожи (руки, бедра, живот, грудь). Иногда пораженная часть тела может иметь особое значение (например, грудь и гениталии у пациентов, подвергшихся сексуальному насилию). Иногда доминирующая рука пациента может иметь значение (например, левая сторона тела может быть более активно задействована у правшей, а середина спины может быть обойдена вниманием из-за ее относительной недоступности). Морфология варьируется от поверхностных эрозий до глубоких изъязвлений и даже изменений лицевых и других структур кожи (рис. 36).

Рис. 36. Спектр клинических проявлений повторяющегося травмирующего поведения, направленного (сфокусированного) на тело

Можно увидеть рубцы, поствоспалительную или гиперпигментацию и все стадии процесса заживления. Характерным признаком может быть повреждение кожных придатков с облысением и потерей потливости. Рубцы могут быть обширными, и пациенты могут обнаружить, что у них сильно изменилась кожа и есть очень четкие видимые различия. Данное поведение приводит к специфическому для пациентов удовольствию, которое им трудно сравнить с чем-то, к самоуспокоению, собранности («быть внимательной»), минимизации скуки, «возвращению к реальности от мыслей», что также является индикатором повышенной личностной гипербдительности.

В зарубежной психиатрии и клинической психологии эти проявления получили общее название повторяющегося травмирующего поведения, направленного (сфокусированного) на тело (Body-Focused Repetitive Behaviors), или расстройства травмирования кожи (Skin Picking Disorders), как гетерогенного заболевания, сопровождающегося большим спектром часто рецидивирующих, деструктивных, нефункциональных форм поведения (рис. 2), которые могут быть одиночными или смешанными, часто предназначены для «удаления чего-то» и/или «избавления от…», являются индикатором сбоя в эмоциональной регуляции пациента («интенсивные эмоции», «страсти», «совершила ошибку», «захлестнули сильные эмоции», «негативизм к себе» и «ненавижу себя и не знаю, что с этим делать»), а также присутствия режима излишней придирчивости к себе («нужно быть хорошей», «ответственной», «нормальной», «нравиться»), пунитивности («какого фига ты не работала сегодня»), самопожертвования (не говорю, не выражаю), поиска точки опоры («дает мне связь с реальностью»).

Повреждающее поведение на коже выступает психологическим маркером:

+ состояния запутанности, неразвитой идентичности;

+ токсического стыда: испытывая стыд, пациенты верят, что все их «Я» ущербно, и ощущают повышенный уровень уязвимого самосознания;

+ субъективного чувства одиночества и покинутости (социальная отчужденность);

+ «эмоциональной затопленности» и «сгорания» (часто наблюдается у балерин, студентов, школьников 9-го и 11-го классов);

+ деструктивного способа «наказать себя» и снизить эмоциональную боль.

Таким образом, данная форма поведения является симптомом дефицита эмоциональной регуляции, характеризующегося трудностями управления эмоциональными переживаниями. Из-за отсутствия эффективных стратегий совладания с эмоциями эта форма поведения заимствуется извне (например, пациентка увидела в интернете, «подруга так делает»), часто используется для ослабления определенных эмоциональных переживаний.

Рис. 37. Спектр форм повторяющегося травмирующего поведения, направленного на тело, кожу

Уменьшая аверсивные и яркие эмоции, травмирующее поведение действует посредством негативного подкрепления и сохраняется с течением времени.

Повторяющиеся формы травмирующего поведения, сфокусированного на теле, часто характеризуются:

+ чувством напряжения, беспокойства или скуки перед совершением действия. Например, вид или ощущение предпочтительного типа волос или несовершенства («неровность») вызывает эпизоды данного поведения;

+ наличием специфической сенсорно-тактильной чувствительности у пациента (склонность к высокой тактильной стимуляции), при которой сорванные или вырванные кусочки волос, кожи и ногтей подвергаются манипуляциям (например, перекатываются между пальцами, гладятся по губам) или проглатываются (нюхаются). Стоит отметить, что у некоторых пациентов присутствует опыт употребления ПАВ, постоянный поиск впечатлений;

+ присутствием склонности к поиску интенсивных сенсорных впечатлений, например просмотр фильмов с демонстрацией извращений интенсивных страстей;

+ тем, что часто данное поведение пациенты оберегают, защищают, скрывают, пробуют маскировать одеждой и косметическими средствами;

+ проявлениями жестких стандартов по отношению к себе и другим людям, стыда, перфекционизма и алекситимии (отсутствие эмоциональной ясности). Часто сосредотачиваются на определенных типах дефектов кожи (неровности, выпуклости и др.);

+ удовлетворением или облегчением во время осуществления поведения и последующим чувством раскаяния или вины. Поведение приводит к пагубным последствиям, таким как проплешины, язвы, раны, инфекции в пораженных областях, а также переживание стыда и психосоциальные нарушения (спектр избегающего, перестраховочного, косметического поведения);

+ присутствием нечувствительности к боли: останавливаются, когда «слишком много крови».

Наблюдая данных пациентов и обследуя их с помощью опросника дезадаптивных схем Дж. Янга (YSQ-S3R), мы прослеживанием наличие покорности, самопожертвования, уязвимости, недоверия, ожидания жестокого обращения и негативизма/пессимизма.

Повторяющееся травмирующее поведение, направленное на тело, рассматривается как часть континуума обсессивно-компульсивного спектра расстройств (по DSM-V), а также похоже на тик и может быть частью спектра тиковых расстройств. Оба действия являются частично произвольными и демонстрируют сходные триггерные поведенческие профили у пациента, приносят облегчение от ощущений и включают сенсорную стимуляцию. При обоих расстройствах наблюдаются сенсомоторная активация и аналогичные профили метакогнитивных триггеров оценки ситуации.

Однако при повторяющемся травмирующем поведении, направленном (сфокусированном) на тело, присутствует проблема многослойности триггера и выявления корневого триггера, в связи с чем пациентов знакомят с первичными и вторичными эмоциями. Все дело в том, что то, что зарождается как триггер, может превратиться в симптом, и наоборот. Тут же хочется отметить, что триггером может быть просто получение определенного специфического удовольствия, облегчения, возбуждения от процесса.

Следует учитывать, что:

+ триггеры могут проявляться очень медленно;

+ существуют опасные и непредсказуемые триггеры (например, провоцирующие «незнакомые люди»);

+ триггеры могут быть непосредственными и предсказуемыми;

+ триггеры меняются;

+ серьезные триггеры – это стрессы, связанные с работой, учебой; смерть или болезнь значимого человека; обязательства, которые необходимо выполнять в сжатые сроки; напряженные личные отношения; переезд; вступление в брак; повышение на работе; рождение ребенка; общественная жизнь.

Любые попытки обуздать желание (не ковырять, не расчесывать) могут привести к усилению психологического напряжения у пациента, спровоцировав компульсивный акт. Синдром компульсивного сдирания кожи – это повторяющееся, иногда «ритуальное» поведение, возникающее через регулярные промежутки времени в течение дня и в продолжение длительного периода времени. Пациенты чувствуют побуждение действовать и находят облегчение в этой деятельности. Попытки контролировать это желание приводят к росту дискомфорта.

Импульсивное поведение (в психодерматологии и клинической психологии) состоит из изолированных или повторяющихся актов неконтролируемого стремления манипулировать кожей (феномен «что-то делать», «что-то поправить»), иногда без навязчивого компонента, и быстрого, но непродолжительного облегчения. Контролируемое осознание своего поведения может варьироваться, но пациенты могут заниматься этим типом травматизации в диссоциативных состояниях, и впоследствии у них может не быть полного осознания своего поведения или воспоминаний о нем. Также могут быть обнаружены другие факторы, такие как злоупотребление ПАВ (психоактивными веществами), рискованное поведение и расстройства пищевого поведения (например, недовольство собственным весом, телом, постоянные нападки на него).

Импульсивные формы расстройства с повреждением кожи можно назвать «несуицидальным самоповреждением», когда нет сознательного суицидального намерения, а есть желание облегчить эмоциональное состояние.

Это могут быть укусы, порезы, царапины, удары и ожоги. Однако «умеренные» и «тяжелые» формы могут быть связаны с суицидальными мыслями и суицидальными попытками. Импульсивная форма этого состояния может не подпадать под категорию ОКР и может возникать в контексте расстройств личности, например эмоционально неустойчивого расстройства личности. Классификация DSM-5 относит самоиндуцированные дерматозы к диагностической группе, называемой «обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства». В рамках этой системы классификации импульсивная форма повреждения (сдирания, расчесывания кожи) была отделена от компульсивных проявлений в структуре ОКР.

Следует отметить, что повторяющееся травмирующее поведение, направленное на тело, немного отличаются от ОКР тем, что когнитивный (мыслительный) компонент редко предшествует ему, но вместо этого может предшествовать сенсорным переживаниям (ощущение дискомфорта, зуда, стянутости). Эпизоды часто носят идиосинкразический характер и следуют определенной поведенческой последовательности. Например, одна из моих пациенток вырывала себе волосы, когда ждала кого-то или «чувствовала, что тратит время по выходным впустую». Она смогла определить разочарование и нетерпение как доминирующие эмоции, присутствующие во время данного травмирующего поведения, и выявить триггерные дисфункциональные мысли, такие как «я недостаточно быстро делаю» и «я плохо справляюсь». Эти мысли увеличивали уровень ее напряжения и провоцировали травмирующее поведение, направленное на тело.

Хотя этиология, лежащая в основе данного расстройства, неясна и сложна, генетическая предрасположенность может быть фактором, приводящим к большему количеству дисфункциональных форм поведения у ближайших членов семьи. Текущие исследования зарубежных коллег направлены на выявление генетических маркеров, которые могут пролить свет на происхождение этих поведенческих проблем. Несколько путей передачи нервных импульсов посредством глутамата, дофамина и серотонина были вовлечены в патогенез через модель глутаминергического возбуждения. Факторы окружающей среды могут играть значительную роль в развитии этих расстройств, особенно если такое повреждающее поведение в отношении кожи наблюдается у других значимых для пациента людей. Подростковый возраст часто является периодом начала возникновения подобных расстройств: сочетание факторов психологической уязвимости создает благоприятное время для «идеального шторма» изменения кожи, при котором гормональные изменения повышают уязвимость к данному расстройству. По мере того как меняется их тело, подростки все больше заботятся о своей внешности и общественном мнении. В то же время возрастают академические требования и социальное давление. Могут начать проявляться сопутствующие психические расстройства. Любой из вышеперечисленных факторов может бросить вызов системе эмоциональной регуляции.

Здесь хотелось бы уделить внимание стыду в патогенезе данного расстройства.

Стыд – это когнитивно сложная эмоция, которая возникает в результате негативной самооценки после того, как наши действия, чувства или поведение нарушили моральные или социальные стандарты.

Были предложены конкретные измерения, включая стыд из-за наличия психического заболевания, из-за личностных характеристик или общего поведения, стыд, основанный на симптомах, и телесный стыд. Объект стыда различается у пациентов, страдающих повреждением кожи и/или перееданием. Они, по-видимому, страдают сходным образом как с точки зрения стыда, вызванного симптомами, так и с точки зрения трудностей в управлении этой эмоцией, что потенциально способствует неадаптивному поведению, наблюдаемому при каждом из этих расстройств. Стыд за свое тело и физическая озабоченность являются неотъемлемыми чертами данного расстройства. Чувство стыда также может возникать после эпизодов переедания, проявляясь в ощущении вздутия живота и тошноты или в увеличении веса. Показано, что стыд за свое тело является предиктором переедания и повреждения, направленного на тело и кожу. Кроме того, стыд за свое тело может возникать в результате физических последствий, вызванных ковырянием или расчесыванием, но такое поведение также может быть вызвано стыдом в стремлении исправить физические недостатки своего тела. В целом негативные последствия, связанные с различными аспектами стыда, по-видимому, играют важную роль в сохранении этих состояний.

Повторяющееся травмирующее поведение, направленное на тело, может выступать в качестве автоматического выключателя для управления уровнем стресса, связанного с жесткими требованиями у лиц с психологической уязвимостью или нарциссической хрупкостью. Как только такое поведение начинается, привычки поддерживаются с помощью классического и оперантного обусловливания. Данное расстройство обычно усиливается и ослабевает в течение жизни. Вот почему (забегая вперед) основная цель лечения – предоставить пациентам индивидуальные стратегии распознавания такого поведения и управления им на протяжении всей их жизни.

Предполагается, что эти усвоенные пациентом поведенческие привычки служат постоянной функцией эмоциональной саморегуляции и самоуспокоения. Они обычно возникают, когда пациенты испытывают скуку, недостаточную стимуляцию или же чрезмерно стимулируются, чтобы успокоиться или избежать этих состояний. Кроме того, задействована успокаивающая функция, поскольку пациенты удовлетворяют свои сенсорные потребности с помощью данных форм поведения в различных областях: тактильной, визуальной, слуховой или оральной. Может возникнуть желание получить определенное тактильное качество при прикосновении, поглаживании, дергании за волосы или кожу. Другие пациенты сосредотачиваются на определенном внешнем виде, размере, цвете волос, дефекте. Потребности полости рта сосредоточены на ощущении прикуса кожи или волос, луковицы или волоска на губе или на ощущении жевания между зубами.

На рис. 38 нами представлен диагностический алгоритм психологического обследования.

Мы предлагаем три вопроса, которые помогают специалисту правильно классифицировать дисфункциональное поведение, приводящее к повреждению кожи.

Рис. 38. Диагностический алгоритм распознавания повторяющегося травмирующего поведения, направленного (сфокусированного) на тело, или расстройства травмирования кожи

+ Отрицается ли пациентом поведение, ответственное за соматический ущерб, или оно держится в секрете, утаивается, скрывается?

+ Если ответ на первый вопрос «да», существуют ли какие-либо внешние осознаваемые провоцирующие стимулы?

+ Если ответ на первый вопрос «нет», то является ли поведение компульсивным или импульсивным?

Оценка психосоциальных факторов (рис. 39), таких как стрессовые жизненные события и психологические травмы, важна, поскольку было доказано, что эти факторы оказывают прямое влияние на барьерную функцию кожи и иммунные реакции. Простое лечение кожных поражений не устраняет психологических страданий.

Рис. 39. Психологический подход к оценке и начальному лечению психосоциальных стрессоров у пациентов в дерматологической практике

Существует множество шкал, которые могут быть специфичными для оценки данного расстройства (специфика стресса, воздействия на кожу), например: Generic BFRB Scale-8 и Skin Picking Scale. Мы предлагаем применять следующий диагностический алгоритм и в то же время учитывать при обследовании пациента наличие и степень выраженности расстройств пищевого поведения (рис. 40).

Рис. 40. Специфика психологического обследования пациента с повторяющимся травмирующим поведением, направленным на тело

Примечание. Дополнительно можно применять Massachusetts General Hospital HairPulling Scale (MGH-HPS), National Institute of Mental Health Trichotillomania Impairment Scale (NIMH-TIS).

Если говорить об особенностях коммуникации с данной группой пациентов, то неосведомленность пациентов о психологических причинах, ответственных за их симптомы, может стать проблемой при ведении таких пациентов. Упрощенное обсуждение стрессовых реакций кожи и активации кожных нервов было бы хорошей отправной точкой, чтобы побудить пациента рассмотреть системный клинико-психологический подход к лечению. Рекомендуется четкое заявление о сложности, а не о трудностях, с которыми сталкивается пациент. Также может быть полезно объяснить, что, хотя фактическая причина симптомов до конца не ясна, существуют когнитивно-поведенческие стратегии, которые могут быть использованы и которые могут изменить способ обработки кожей и мозгом поступающих сигналов. Как и при всех психодерматологических состояниях, с пациентами следует обращаться неконфронтационно. Вряд ли будет полезно, если пациентам предложат просто прекратить вредное для кожи поведение, поскольку они часто уже пытались этому сопротивляться. Членам семьи также следует посоветовать не пытаться просто прекратить такое поведение в случае, если пациент и семья не пришли к соглашению по этому поводу.

Важно отметить, что ни один препарат еще не был одобрен для лечения данного расстройства, а несколько существующих исследований потенциальных препаратов дали противоречивые результаты, поэтому представленные ниже методы на данный момент можно считать «золотым стандартом».

Следует учитывать, что необходимо:

+ лечить кожу и психологические заболевания, сопутствующие психологическое проблемы одновременно;

+ лечить психиатрический и психологический компоненты данного расстройства в рамках фармакологических и нефармакологических подходов одновременно, где это уместно и приемлемо для пациента, поскольку комбинация подходов может привести к более эффективному лечению.

Лечение основывается на степени тяжести симптомов. Например, если возникает зуд, могут быть полезны препараты, содержащие ментол, смягчающие средства или крем. Прохладные компрессы могут быть полезны для удаления корки и успокоения кожи. Также могут быть предложены смягчающие средства (следует учитывать предпочтения пациента) с антисептиками или без них для улучшения увлажнения и, таким образом, уменьшения ощущения зуда. Здесь следует отметить, что принятие «позитивного подхода» к решению проблем с кожей чрезвычайно помогает, поскольку пациенты неизменно расстраиваются, если упускается из виду этот компонент их состояния. Местные интраоперационные стероиды, тейп для устранения воспалительного компонента существующих поражений могут использоваться в качестве дополнения при хронических или незаживающих поражениях. Комбинации антибиотиков и глюкокортикоидов также могут применяться в уменьшающейся дозе в течение нескольких дней или недель.

Обсессивно-компульсивные симптомы, наблюдаемые при расстройствах с расчесыванием кожи, были связаны с нервными путями, опосредованными серотонином. Антидепрессанты, избирательно блокирующие поглощение серотонина (СИОЗС), будут полезны пациентам с этой проблемой. Также могут быть использованы антидепрессанты, обладающие мощной антигистаминной активностью.

Нейролептики «второго» и «третьего» поколений иногда используются при тяжелом ОКР, связанном с нанесением себе повреждений кожи, под наблюдением врача-психиатра. Противосудорожные препараты обычно используются при биполярном расстройстве в психиатрии. Они могут быть полезны при определенных состояниях, связанных с нанесенными себе повреждениями кожи, когда поведение вызвано быстрой сменой настроения, но потребуется также участие врача-психиатра. Бензодиазепины могут очень редко применяться у пациентов с тревожностью, но побочные эффекты и зависимость означают, что эти препараты часто используются только в качестве крайнего средства или в особых обстоятельствах (обычно при проблемах с зависимостью). В некоторых обзорах рекомендуются СИОЗС или N-ацетилцистеин для лечения данного расстройства.

За последние несколько лет «золотым стандартом» психотерапевтического лечения повторяющегося травмирующего поведения, направленного на тело, являются поведенческая терапия переобучения привычек (Habit Reversal Training – HRT) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая основывается на комплексной поведенческой модели (A Comprehensive Model for Behavioural Treatment, ComB, Mansueto, Stemberger, 1997), модели дисрегуляции эмоций (Shusterman et al., 2009) и модели изменений в регуляции восприятия стимулов (Stimulus Regulation Model, Penzel, 2002).

Целью КПТ при данном расстройстве является уменьшение повышенной сенсомоторной активности, повышение гибкости в перфекционистских убеждений по отношению к себе и другим людям и лежащего в их основе стиля чрезмерного планирования действий.

Протокол включает в себя от 8 до 10 сессий (1 раз в неделю по 60 мин.); перед психотерапией и в конце нее проводится психологическое обследование пациента.

«Классическая» тактика КПТ первоначально делает акцент на изменении (угашении) поведенческих привычек (HRT). Она включает в себя несколько этапов: осознание (повышение осведомленности), поведенческое снижение гипермобилизации, обучение гибким поведенческим реакциям на случай непредвиденных обстоятельств (контроль стимулов с метафорой «лежачего полицейского») и позитивное подкрепление – и является ключевым элементом отработки конкурентной антагонистической реакции (обучение замене нежелательного поведения несовместимой реакцией, такой как сжать руки в кулаки, намазать руки кремом). Также делается акцент на принятие без негативных оценок (ярлыков) позывов к выдергиванию, кусанию. Данная тактика на начальных этапах эффективна при трихотилломании, травматизации кожи и грызении ногтей. В основе данного подхода лежит ABC-модель изменения привычек при расчесывании кожи (A-B-C Model of Habit Reversal for Skin Picking):

+ А – регуляция аффекта и эмоций;

+ В – поведенческая зависимость;

+ С – когнитивная гибкость и контроль.

На основе комплексной поведенческой модели (ComM, Mansueto, Stemberger, 1997) исследуются мультимодальные триггеры и фасилитаторы-ингибиторы, предшествующие выполнению привычек, усиливающие последствия на повседневное функционирование. Пациенты сообщают, что желание ковырять (травмировать), тянуть или кусать возникает чаще при определенных условиях и что это поведение вызывают различные внешние или внутренние сигналы.

+ Внешние триггеры для эпизодов включают инструменты (например, расческу, пинцет) и обстановку (спальню).

+ Сенсорные триггеры включают в себя физические ощущения, такие как ощущение грубых волос между пальцами, текстура твердого струпа или грубый край заусенца.

+ Двигательные триггеры относятся к такому поведению, как вождение автомобиля или разговор по телефону.

+ Когнитивные и метакогнитивные триггеры – это мысли или убеждения, которые провоцируют желание тянуть, кусать или травмировать кожу. Например: «Почему у меня такие густые брови?» и «Я никогда не смогу перестать грызть ногти, так зачем пытаться?».

+ Аффективные триггеры – разочарование, депрессия, скука, тревога или напряжение.

+ Эмоции (опустошенность, скука, тревога, недовольство) могут непосредственно спровоцировать эпизод травмирования тела. Альтернативное побуждение к участию в таком поведении может быть вызвано внешним сигналом или сигналом окружающей среды, а усилие контролировать побуждение (то есть не ковырять/кусать/тянуть) может спровоцировать дальнейшие сложные эмоции, создавая порочный круг эмоций и травмирующего поведения.

+ Фасилитаторы и ингибиторы – это объекты, места, люди, мысли и эмоции, которые, соответственно, поощряют эпизод травмирования тела или препятствуют ему. Например, наличие зеркала, экрана телефона, вечернее время, желание «остаться одной, сама с собой».

Как только у пациента возникает эпизод травматизации тела, положительное и отрицательное подкрепление увеличивают вероятность продолжения вытягивания, кусания или травмирования кожи. Удовольствие или облегчение сразу после этого поведения обеспечивают сенсорное положительное подкрепление, а удовлетворение и чувство достижения, полученные от удаления определенного типа волос (например, кудрявых, секущихся, неправильного цвета), кожи (например, грубой или покрытой струпьями) или ногтей (например, сломанных, грубых, слишком длинных), обеспечивают аффективное и когнитивное подкрепление. Удовольствие или удовлетворение, которые следуют за выдернутым волосом или выковыриванием струпа или ногтя, также могут вызвать облегчение от негативных эмоций. Облегчение является мощным негативным подкреплением, и травмирование тела может постоянно использоваться для сдерживания негативных эмоций у пациента.

В ходе психотерапии выделяют ситуации с высоким риском возникновения травмирующего поведения, направленного на тело; включают действия и контексты, в которых пациент чувствует осуждение, стеснение, разочарование или неудовлетворенность; в то время как ситуации с низким риском выявляют существующие сильные стороны для перехода в ситуации с высоким риском, чтобы предотвратить возникновение поведения. Следует делать акцент на понимании различий в том, как сам пациент оценивает ситуации высокого и низкого риска и гибко в плане реакций подходит к ним.

На рис. 41 показано, что тактика психотерапевтического лечения носит мультимодальный характер. «Классический» протокол КПТ является недостаточным методом лечения, т. к. не в состоянии помочь пациенту справиться с внутренними переживаниями, такими как эмоции и эмоциональная дисрегуляция. Учитывая когнитивно-психофизиологическую модель лечения травмирующего поведения, направленного на тело (Cognitive Psychophysiological Treatment Model, CoPs, Roberts, O’Connor, 2015), делается акцент на метакогнитивные особенности восприятия ситуации, регуляции импульсивности, дезадаптивный перфекционизм, часто вызывающие напряжение и негативные эмоции, с которыми пациенту трудно совладать.

Следует учитывать, что неадаптивное поведение, ориентированное на тело, может использоваться для предотвращения или изменения неприятных психологических переживаний, таких как болезненные мысли, эмоции или побуждения. Использование неадаптивного поведения для избегания сложных личных событий является основной мишенью, известной как эмпирическое избегание, которое следует минимизировать в ходе психотерапии с акцентом на пересмотр когнитивных схем (жесткий внутренний стандарт, поиск одобрения, покинутость, стыдливость, дефектность) и личностных ценностей.

Рис. 41. Специфика проведения когнитивно-поведенческой терапии повторяющегося травмирующего поведения, направленного на тело

Имеющиеся исследования показывают, что КПТ оказывает наибольшее влияние на травмирующее поведение, направленное на тело, по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Ряд пациентов демонстрируют значительное улучшение после лечения, но только 35–40 % сохраняют результаты при длительном наблюдении (в среднем 3 года 11 мес. спустя). Таким образом, КПТ обладает потенциалом для эффективного лечения данного расстройства, но для улучшения поддержания эффекта требуются дополнения или изменения в протоколах с большим акцентом на специфику повышения навыков эмоциональной регуляции и персонификацию для каждой формы данного расстройства. Прогноз зависит от нескольких факторов. Возможно, потребуется обратить внимание на предрасполагающие факторы, например: тревогу, депрессию, зависимости от ПАВ и другие сопутствующие психические расстройства. Возможно, потребуется устранить другие провоцирующие факторы, такие как стрессовые жизненные события. Исследования доказывают, что средняя продолжительность болезни составляет около 5–8 лет с рецидивами и ремиссиями, которые происходят параллельно стрессовым ситуациям.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Чем мне оказалась полезной данная книга? Какие вопросы обо мне подсветила?

Запишите, как ваша кожа, волосы в последнее время реагировали на…

Стрессовые ситуации (опишите, какие)

Усталость

Раздражительность, гнев

Нарушение сна

Трудности в отношениях, ссоры, конфликты

Запишите свои сновидения, без интерпретации на протяжении 7–14 дней. Буквально, что вы помните вам снилось? Когда вы проснулись, какой эмоциональный осадок у вас был?

График изменения состояния кожи

Дневник:Как моя кожа реагирует в различных ситуациях

Примечание. В кавычках приведены примеры высказываний о собственном состоянии пациентов с повторяющимся травмирующим поведением, направленным (сфокусированным) на тело (body-focused repetitive behaviors), или расстройством травмирования кожи.